Genética e o Rol de Procedimentos: Uma Análise das Diretrizes de Utilização

Realização:
• Genética e o Rol de
Procedimentos
• Questões práticas da auditoria/consultoria em Genética
Patrocínios:
| Jornada de Auditoria Médica |

• Genética e o Rol de Procedimentos
Conflito de Interesse
Patrocínios: realização:

40501051 – cariótipo de sangue com bandas
• Plano PAC, sem DUT – 01x “na vida”
40503043 – cariótipo de medula com bandas
• Plano PAC, sem DUT – a cada 90 dias, para
controle de tratamento ou doença residual
mínima
40503372 – Pesquisa de JAK-2 por PCR
• Plano PAC, sem DUT – 01x “na vida”, para
diagnóstico de policitemia vera, mielodisplasia ou
trombocitose

PCR
nem todo PCR é procedimento para análise da
consultoria em genética

Grau de parentesco
• parentes de primeiro grau
– mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão;
• parentes de segundo grau
– avó, avô, neta, neto, tia, tio, sobrinha, sobrinho,
meia-irmã, meio-irmão
• parentes de terceiro grau
– bisavó, bisavô, tia-avó, tio-avô, prima de primeiro
grau, primo de primeiro grau, bisneta, bisneto,
sobrinha-neta, sobrinho-neto

1. ACILCARNITINAS – PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO

Cobertura obrigatória quando um dos seguintes critérios:
• crianças de qualquer idade com um episódio ou episódios
recorrentes de hipoglicemia hipocetótica ou deterioração
neurológica rápida precipitada por jejum prolongado;
• crianças de qualquer idade com síndrome de Reye ou “Reye-like;
• pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou
hipertrófica sem diagnóstico etiológico;
• pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética ou
doenças neuromusculares.
• 40301206 - qualitativo
• 40301214 - quantitativo

8. BRAF (40503780)
19. EGFR (40503763)
28. HER-2 (40308235 ou 40501159)
43. KRAS (40503771)
Diagnóstico de pacientes com indicação terapêutica
Procedimentos não estão na NT 876. Não há necessidade de

geneticista para solicitação.

24. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE (40301982)
Quando preenchido um dos seguintes critérios:
• recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para
galactosemia (concentração sanguínea de galactose
aumentada);
• pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da
galactose, especialmente galactosemia clássica.
Não há cobertura para “teste do pezinho” ou “teste do

pezinho ampliado” ou investigação “ortomolecular”

54. SUCCINIL ACETONA (40302431)

Quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
• recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo
para tirosinemia (concentração sanguínea de tirosina
aumentada);
• pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da
tirosina, especialmente tirosinemia hereditária tipo I.
Não há cobertura para “teste do pezinho” ou “teste do

pezinho ampliado” ou investigação “ortomolecular”

18. DÍMERO-D (40304906)
a. avaliação de pacientes adultos com sinais e
sintomas de trombose venosa profunda dos membros
inferiores – laudo do ecoddopler
b. avaliação hospitalar ou em unidades de emergência
de pacientes adultos com sinais e sintomas de
embolia pulmonar – laudo do raio-x de tórax
Não há cobertura para investigação de

infertilidade/esterilidade, controle do uso de
anticoagulante, indicação da prescrição/proscrição
de anticoncepcional hormonal oral

23. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO (40314057)
51. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO (40319326)
• trombose venosa recorrente;
• trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;
• gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose
venosa ;
• sexo feminino com idade inferior a 50 anos eInfarto Agudo do
Miocárdio (IAM);
• idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose
venosa ;
• Familiares com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
Não há cobertura para investigação de infertilidade/esterilidade

49. PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR

FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) (40501159)
Nota Técnica 876 GGRAS/DIPRO/ANS, de 04 de dezembro de

2013
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA, PESQUISA DE

MICRODELEÇÕES E MICRODUPLICAÇÕES POR FISH -
FLUORECENCE IN SITU HYBRIDIZATION E
INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO
POR PCR

2. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA

Rol de 2016 – 39 diretrizes
Quando for solicitado por um geneticista clínico, puder

ser realizado em território nacional e for preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios:
• na assistência/tratamento/aconselhamento das
condições genéticas contempladas nas Diretrizes de
Utilização disponibilizadas através de Nota Técnica (NT
876) quando seguidos os parâmetros definidos nestas
diretrizes;

• na assistência/tratamento/aconselhamento das condições

genéticas não contempladas nas Diretrizes do item a, quando o
paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual
ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do
diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise
de heredograma e exames diagnósticos convencionais.
Não há cumprimento da diretriz se não for solicitado por

geneticista clínico; se não houver investigação prévia à
investigação molecular; se não houver sinais clínicos
indicativos de doença atual ou história familial – Logo, não há
cobertura para investigação molecular de cônjuge
assintomático.

Solicitação em “PAINEL”

Solicitação de sequenciamento do EXOMA

Notas: (pagina 23)
2. Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR
Multiplex, CGH-Array, MLPA e Sequenciamento completo de todos os éxons do
Genooma Humano, não estão contemplados no item “b” das Diretrizes de
Utilização dos procedimentos Análise Molecular de DNA e Pesquisa de
Microdeleções/Microduplicações por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization),
conforme Anexo II da Resolução Normativa no 338/2013.
3. Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR

Multiplex, CGH-Array, MLPA somente possuem cobertura obrigatória quando
preencherem os critérios do item “a” das Diretrizes de Utilização dos
procedimentos Análise Molecular de DNA e Pesquisa de
Microdeleções/Microduplicações por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization),
conforme Anexo II da Resolução Normativa no 338/2013, conforme listado no
Anexo da Nota 876/2013.

Distrofia Muscular de Duchenne/Becker
• Indivíduos sintomáticos do sexo masculino
• Aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino em
risco, apenas a partir do resultado do teste no caso índice ou
se tiver sido testada a mãe do afetado; ou nos casos com
elevação dos níveis de creatinofosfoquinase (CK), alteração do
padrão de atividade elétrica na eletroneuromiografia (ENMG) ou
com biópsia muscular com análise imunohistoquímica suspeita de
distrofia.
Investigação escalonada:
1) PCR multiplex para éxons selecionados (pelo menos 18) - 40503054
2) MLPA para todos os 79 éxons - 40503151
3) sequenciamento completo bidirecional (convencional, Sanger) -
40503100

1. ADRENOLEUCODISTROFIA
• Pacientes do sexo masculino com clínica e diagnóstico
bioquímico (dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa).
• Pacientes do sexo feminino com manifestações clínicas de
adrenomieloneuropatia com diagnóstico bioquímico
inconclusivo.
• Aconselhamento genético de mulheres assintomáticas, com o
diagnóstico molecular de adrenoleucodistrofia no caso
índice na família.
1) Pesquisa da mutação específica – PCR – 40503062
2) Sequenciamento bidirecional por Sanger do gene ABCD1 para
ambos os sexos - 40503100

2. ATAXIA DE FRIEDREICH
• Diagnóstico de pacientes de ambos os sexos com ataxia
progressiva e sem padrão de herança familiar autossômica
dominante, quando preenchido pelo menos dois dos
seguintes critérios:
Perda de propriocepção; Arreflexia; Disartria; Liberação piramidal
(Babinski); Miocardiopatia; Alterações eletroneuromiográficas;
Resistência à insulina ou diabetes; Atrofia cerebelar em
ressonância nuclear magnética.
Pesquisa da expansão de trinucleotídeos GAA no íntron 1 do
gene FXN por PCR – 40503062
Não deve ser solicitado ou liberado como sequenciamento

3. CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENE
BRCA1/BRCA2
Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de
mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
• Com dois parentes de 1º ou 2º graus com diagnóstico de
câncer de mama abaixo de 50 anos
• Com três parentes de 1º ou 2º graus com diagnóstico de
câncer de mama abaixo de 60 anos;
• Com quatro parentes com qualquer grau com diagnóstico
de câncer de mama em qualquer idade
Do mesmo lado da família e sempre 1 parente de 1º grau

Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário

em qualquer idade nas seguintes situações:
• com diagnóstico de câncer de mama na mesma paciente em
qualquer idade;
• com um parente de 1º ou 2º graus com diagnóstico de câncer de
mama abaixo de 50 anos;
• com dois parentes de 1º ou 2º graus do mesmo lado da família
com diagnóstico de câncer de mama abaixo dos 60 anos;
• com um parente em qualquer grau de parentesco com
diagnóstico de câncer de ovário em qualquer idade;

• Homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de
mama em qualquer idade nas seguintes situações:
– com um parente de 1º ou 2º graus com diagnóstico de câncer de
mama abaixo de 50 anos;
– com dois parentes de 1º ou 2º graus do mesmo lado da família
com diagnóstico de câncer de mama abaixo dos 60 anos.
• Pacientes de origem judaica Ashkenazi com diagnóstico
atual ou prévio de câncer de mama com menos de 50 anos
ou ovário em qualquer idade e com parente de qualquer grau
com de câncer de mama ou ovário em qualquer idade.
• Pacientes assintomáticos independente do sexo, quando
tiver sido identificada a mutação causadora da doença no
caso índice

1) Nos casos de pacientes dos itens 1, 2 e 3: Sequenciamento
bidirecional por Sanger do gene BRCA1 - 40503100
– Se negativo, Sequenciamento por Sanger do gene BRCA2 –
40503100
– Se negativo, MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe
Amplification) nos dois genes – 40503151
Para homens com diagnóstico de câncer de mama ou pacientes de
qualquer sexo com tumor triplo negativo (para receptor de
estrógeno, progesterona e HER2), realizar inicialmente o
sequenciamento de BRCA2

2) Nos casos de pacientes enquadradas no item 4:
- Análise das mutações 6174delT no gene BRCA2 e 185delAG,
5382insC no gene BRCA1.
Se negativa e a(o) paciente atender a um dos outros critérios de
indicação da diretriz, realizar a análise dos genes BRCA1 ou BRCA2.
3) Nos casos de pacientes enquadradas no item 5:

- Realizar apenas a pesquisa da mutação específica já
detectada.

4. DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA

Pacientes com diagnóstico de DPOC ou doença hepática
crônica ou paniculite necrosante ou vasculite com ANCA
positivo ou bronquiectasia, quando preenchido pelo menos
um dos seguintes critérios:
• níveis plasmáticos diminuídos de Alfa-1 Antitripsina;
• inclusões intra-hepáticas positivas para Schiff (PAS);
• enfisema localizado em lobos inferiores em pacientes
com menos de 45 anos.
Método de análise:
Pesquisa das variantes S e Z por Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR) do gene SERPINA1 – 40503062

5. DISPLASIA CAMPOMÉLICA
Recém-nascidos e crianças que apresentem displasia óssea e
encurtamento de membros, quando preenchido pelo menos um
dos seguintes critérios:
• alterações nos achados clínicos e radiológicos;
• sexo reverso ou genitália ambígua.
Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos
três éxons e das regiões de transição éxon/íntron do gene SOX9.
Pesquisa ou exterior realização:

Patrocínios:

6. DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II (40503348)
Pacientes com fraqueza muscular ou miotonia com forma clássica
ou tardia, com ou sem história familiar, quando preenchido pelo
menos um dos seguintes critérios:
• Alterações eletroneuromiográficas; Alterações
eletrocardiográficas; Alterações nos níveis de CK sérica;
Intolerância a glicose ou diabetes; Hipogonadismo; Catarata.
Pacientes com fraqueza muscular ou hipotonia grave sugestivos da
forma infantil ou congênita, com história materna de Distrofia
Miotônica.
Familiar assintomático de caso confirmado com diagnóstico
molecular, quando houver previsão de procedimento cirúrgico
com anestesia.

1) Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de
trinucleotídeos CTG no gene DMPK por PCR ou Southern Blot -
40503062 ou 40503160
2) Diagnóstico não confirmado - pesquisa de mutação dinâmica
por expansão de repetições CCTG no ZNF9 por PCR - 40503062

7. HEMOCROMATOSE (40503453)
Confirmação diagnóstica em pacientes nos quais as causas
secundárias de sobrecarga de ferro tiverem sido excluídas e
haja persistência de índice de saturação de transferrina
maior que 45% em pelo menos duas dosagens.
Detecção de mutações C282Y e H63D do gene HFE por
PCR ou PCR multiplex.
Não há cobertura para três ou cinco mutações.

8. HEMOFILIA A (40503399)
• Aconselhamento genético de pacientes do sexo masculino e com
diagnóstico bioquímico de hemofilia
risco, apenas a partir do diagnóstico molecular do caso índice.
1) pesquisa da mutação específica - 40503062
2) forma grave de hemofilia - PCR longa ou PCR inversa para a
detecção da inversão do íntron 22; Sequenciamento por Sanger dos 26
éxons do gene F8.
3) forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento por
Sanger dos 26 éxons do gene F8.

9. HEMOFILIA B (40503402)
• Aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e
com diagnóstico bioquímico de hemofilia
risco, apenas a partir do diagnóstico molecular do caso
índice.
1) pesquisa da mutação específica.
2) Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger
dos 8 éxons do gene F9.

10. MUCOPOLISSACARIDOSE
• Pacientes de ambos os sexos com diagnóstico enzimático de
mucopolissacaridose I (alfa-L-iduronidase- gene IDUA) para
aconselhamento genético de parentes de 1º e 2º graus
• Pacientes do sexo masculino com diagnóstico enzimático de
mucopolissacaridose II (iduronato-2- sulfatase/gene IDS) para
aconselhamento genético de parentes da linhagem materna
• Aconselhamento genético de mulheres assintomáticas com
história familiar de parentes de 1º, 2º e 3º graus do sexo
masculino com mucopolissacaridose II e mutação patogênica
identificada.
• Feto de ambos os sexos em risco para mucopolissacaridose tipo
I, quando a mutação do caso índice for conhecida.

1) Pesquisa de mutação específica.
2) Para os casos do item 1, realizar o Sequenciamento por
Sanger dos éxons do gene correspondente à
mucopolissacaridose de acordo com análise enzimática
identificada.
3) Para MPS II, caso o Sequenciamento seja negativo,
realizar MLPA
4) Para mulheres em risco de serem portadoras de MPS II,
com Sequenciamento e MLPA normais, realizar pesquisa de
rearranjo entre o gene IDS e o pseudogene IDS2.

11. NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA – MEN2 (40503445)
• Pacientes com diagnóstico de câncer medular de tireóide com ou
sem história familiar.
• Pacientes que preencham pelo menos um dos critérios do
Grupo I e do Grupo II *:
– Grupo I - Pacientes com diagnóstico de: Feocromocitoma; Neuroma
da mucosa oral (boca ou língua); Adenoma de paratireóide; Hábito
marfanóide.
– Grupo II - Parentes de 1º e 2º graus com diagnóstico de: Carcinoma
medular de tireóide; Feocromocitoma; Neuroma da mucosa oral
(boca ou língua); Adenoma de paratireóide; Hábito marfanóide.
• Aconselhamento genético de familiares de 1º e 2º graus após o
diagnóstico molecular do caso índice.

1) Pesquisa da mutação específica jea identificada.
2) Sequenciamento por Sanger dos éxons 5, 8, 10, 11,
13, 14, 15 e 16 do gene RET.

12. OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
Aconselhamento genético de pacientes sintomáticos, com ou sem
histórico familiar, com dosagem sérica de cálcio e fósforo normais
e fosfatase alcalina normal ou aumentada quando os seus
genitores ou o indivíduo sintomático tenham desejo de engravidar.
1) Pesquisa da mutação única c-14C-T por PCR do gene IFITM5,
apenas quando houver calcificação da membrana interóssea do
antebraço ou perna, deslocamento da cabeça do rádio ou calo
ósseo hiperplásico.
2) Sequenciamento Sanger do gene COL1A1. Se negativo,
Sequenciamento Sanger do gene COL1A2.

13. POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR
• Pacientes com a forma não clássica caracterizada pela
presença de menos de cem pólipos, quando:
– o diagnóstico diferencial com Polipose Adenomatosa associada ao
MUTYH (autossômica recessiva) não for conclusivo a partir de
critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos;
– o diagnóstico diferencial com Síndrome Lynch não for conclusivo a
partir de critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos.
• Aconselhamento genético de pacientes com a forma clássica
em que o diagnóstico molecular seja necessário para avaliação
de risco da prole.
• Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de
familiares de 1º e 2º graus após o diagnóstico molecular de
mutação patogênica no caso índice. realização:
Patrocínios:

1) Pesquisa da mutação específica jea identificada.
2) Nos casos não enquadrados no item acima, realizar o
Sequenciamento Sanger do gene APC.
3) Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do
item anterior, realizar MLPA

14. POLIPOSE ASSOCIADA AO MUTYH

• Paciente com menos de 60 anos com múltiplos adenomas
sincrônicos colorretais quando o diagnóstico diferencial de
Polipose Adenomatosa Familiar (padrão de herança autossômica
dominante) não for conclusivo a partir de critérios clínicos,
endoscópicos e histopatológicos.
• Aconselhamento genético de irmãos de pacientes que já tenha
mutação patogênica identificada no gene MUTYH.
1) pesquisa da mutação específica já identificada.
2) Sequenciamento Sanger do gene MUTYH.

15. SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI

(40503461)
• Pacientes de ambos os sexos com atraso do desenvolvimento e
suspeita clínica de Síndrome de Angelman ou Síndrome de
Prader-Willi, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
– apresente cariótipo normal;
– manifestações clínicas da doença (fenótipo).
• Aconselhamento genético de familiar de 1º grau assintomático
do caso índice com diagnóstico molecular de mutação no gene
UBE3A (para Síndrome de Angelman).

1) Pesquisa da mutação específica já identificada (somente
UBE3A).
2) Teste de metilação:
3) Se metilação alterada, realizar FISH ou MLPA ou Análise
de Microssatélites;
4) Se FISH ou MLPA forem normais, realizar Análise de
Microssatélites.
5) Para confirmação diagnóstica em pacientes sintomáticos
com suspeita de Síndrome de Angelman e teste de
metilação normal, realizar sequenciamento por Sanger do
gene UBE3A

16. SÍNDROMES DE DEFICIÊNCIA INTELECTUAL ASSOCIADA À
ANOMALIA CONGÊNITA NÃO RECONHECIDA CLINICAMENTE
Pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e suspeita
clínica de anomalias cromossômicas submicroscópicas quando
preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:
• Deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor;
• Presença de pelo menos uma anomalia congênita maior ou pelo
menos três menores;
• Baixa estatura ou déficit pondero-estatural.
• SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS

SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE
(ARRAY)

• Pacientes de ambos os sexos com cariótipo alterado

quando preenchidos um dos seguintes critérios:
– Cromossomo marcador;
– Translocações ou inversões cromossômicas aparentemente
balanceadas identificadas pelo cariótipo com fenótipo
anormal;
– Presença de material cromossômico adicional de origem
indeterminada.
• Aconselhamento genético dos pais em que tenha sido
identificada uma variação no CGH-Array por provável micro-
rearranjo no caso índice.

Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2:
1) Realizar CGH- Array do caso índice.
2) Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a
cobertura será obrigatória de CGH-Array dos pais do caso índice.
Nos pacientes enquadrados no item 3:
1) Realizar cariótipo.
2) Nos casos em que o diagnóstico não for confirmado através do
item anterior, realizar FISH (Hibridação In Situ Fluorescente).
Lembrar que os laboratórios que realizam CGH-array da
criança, comprometem-se a confirmar a alteração nos pais,
com FiSH e/ou CGH – sem custo

CGH-array – 40503224 ou 40503240 – CBHPM 2010

• Não é FiSH em metáfase ou núcleo interfásico, por
sonda - 40501159
• Não é análise de DNA com enzimas de restrição,
por enzima utilizada, por amostra – 40503011
• Não é análise de DNA por sonda, ou PCR por locus,
por amostra - 40503062
• Não é análise de DNA pela técnica multiplex por
locus, por amostra - 40503054
• Não é seqüenciamento gênico por seqüências de
até 500 pares de bases - 40503100

17. SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS
CLINICAMENTE - 40501159
• Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com
suspeita clínica de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat
(del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-Magenis (del17p11) ou Deleção
22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR (del11p13), quando
preenchidos os seguintes critérios:
– cariótipo normal e manifestações clínicas da doença
(fenótipo).
• Aconselhamento genético de familiar assintomático com
cariótipo normal e que possuam parentes de 1 e 2 graus com
diagnóstico molecular ou citogenético das doenças acima
1) FISH ou MLPA da região crítica
2) Se negativo: CGH- Array

18. SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA

Aconselhamento genético de pacientes sintomáticos com
quadro clínico e radiológico compatível com alguma das
formas de apresentação da doença, com ou sem histórico
familiar, com dosagem sérica de fosfatase alcalina diminuída,
quando os seus genitores ou o indivíduo sintomático
desejarem uma gestação.
Método analítico:
Sequenciamento por Sanger do gene TNSAP.

19. SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO

POLIPOSO HEREDITÁRIO (HNPCC)
Critérios de Bethesda: câncer colorretal com menos de 50 anos;
presença de tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou
outras neoplasias extracolônicas associadas a HNPCC em
qualquer idade; paciente diagnosticado com câncer colorretal
com instabilidade de microssatélites de alto grau (MSI-H) com
menos de 60 anos; paciente com câncer colorretal com 1 ou mais
parentes de 1º grau acometidos por neoplasias associadas a
HNPCC, sendo uma destas antes dos 50 anos; paciente com
câncer colorretal com 2 ou mais parentes de 1º grau acometidos
por neoplasias associadas a HNPCC independente da idade.

Para pacientes com diagnóstico de câncer de colorretal,

reto, endométrio, trato urinário, intestino delgado, trato biliar,
ovário ou estômago desde que preenchidos todos os
critérios de Amsterdam II para a história familiar: 3 membros
do mesmo lado da família, 2 dos quais sejam parentes de 1º
grau, com câncer câncer colorretal, reto, endométrio, trato
urinário, intestino delgado, trato biliar, ovário ou estômago; 2
gerações sucessivas acometidas; 1 desses familiares com
câncer antes dos 50 anos; excluído o diagnóstico de
polipose adenomatosa familiar.
Para o aconselhamento genético de familiares de 1º e 2º
graus após o diagnóstico molecular de mutação patogênica
no caso índice.

• Pesquisa da mutação específica. Já identificada
• No caso de pacientes enquadrados no item 1:
1) Pesquisa de Instabilidade de Microssatélites;
2) Se positivo, imunohistoquímica;
3) Sequenciamento Sanger do gene responsável pela produção da
proteína ausente segundo a imunohistoquímica;
4) Se imunohistoquímica negativa, realizar o Sequenciamento
Sanger do gene MSH2 (40503623);
5) Se negativo, realizar o Sequenciamento Sanger do gene MLH1
(40503623);
6) Se negativo, realizar o Sequenciamento Sanger do gene MSH6
(40503631).

No caso de pacientes enquadrados no item 2:

1) Iniciar com a realização de imunohistoquímica;
2) Conforme o resultado, realizar o Sequenciamento Sanger do
gene responsável pela produção da proteína ausente;
3) Se imunohistoquímica negativa, realizar o Sequenciamento
Sanger do gene MSH2 (40503623);
4) Se negativo, realizar o Sequenciamento Sanger do gene MLH1
(40503623);
5) Se negativo, realizar o Sequenciamento Sanger do gene MSH6
(40503631).

20. SÍNDROME DE NOONAN
Pacientes de ambos os sexos com ou sem histórico familiar da
doença, quando restar dúvida diagnóstica após avaliação clínica,
quando preenchidos todos os seguintes critérios:
• cariótipo normal;
• manifestações clínicas da doença (fenótipo).
Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger
dos éxons do gene PTPN11 (40503488) => SOS1 => RAF1 =>
RIT1 => KRAS

21. SINDROME DE WILLIAMS-BEUREN

Pacientes com suspeita de Williams-Beuren (del7q11) que
apresentem manifestações clínicas da doença (fenótipo).
1) Preferencialmente por MLPA ou FISH quando o MLPA
não estiver disponível.
2) No caso em que o diagnóstico não tenha sido confirmado
através da FISH, realizar MLPA

22. DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X

FRÁGIL, SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL -
FXTAS E FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA - FOP) (40314235)
• Pacientes de ambos os sexos com deficiência intelectual, atraso
do desenvolvimento neuropsicomotor ou autismo apresentando
pelo menos um dos seguintes critérios:
– história familial positiva de deficiência intelectual na linhagem
materna;
– características físicas ou comportamentais sugestivas da síndrome
do X frágil.

• Pacientes do sexo feminino com falência ovariana antes

dos 40 anos
• Pacientes de ambos os sexos, com mais de 50 anos, com
quadro de ataxia cerebelar progressiva e tremor de
intenção com história familiar positiva de doenças
relacionadas ao FMR1 e cujas causas comuns não
genéticas de ataxia tenham sido excluídas.
• Familiar assintomático de 1º, 2º ou 3º grau de caso
confirmado através de diagnóstico molecular

1) Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de
trinucleotideos CGG no gene FMR1 por Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR) por polimorfismo de comprimento dos
fragmentos de restrição em gel de agarose ou por eletroforese
capilar. 40314235
2) Em caso de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
sugestivo de mutação completa ou pré-mutação grande,
confirmar por Método de Southern blot. 40503160

Realização:
• Problemas Comuns
Patrocínios:

Laudo PARCIAL – não existe!

40503062 – análise de DNA por técnica de PCR –

pesquisa de mutação(ões) no gene da MTHFR
• Segundo diretrizes da ANS para a investigação
molecular de doenças genéticas, é necessária a
informação de quantas perdas gestacionais
ocorreram, os laudos da investigação para
síndromes de anticorpos antifosfolípedes, das
dosagens de ácido fólico e homocisteína, do
cariótipo do casal e das perdas e do anatomo-
patológico das mesmas


• Na tentativa de cumprimento às diretrizes da RN

338, necessário enviar o laudo do cariótipo,
descrição detalhada do quadro clínico-
dismorfológico e informação de qual a
microdeleção ou microduplicação ou mutação a ser
analisada pela técnica de DNA.
• CGH-array - 40503240



Procedimento sem registro na ANVISA, sendo um "apanhado"

de genes/marcadores tumorais eleitos pelas diretrizes da
Sociedade Americana de Oncologia e foi baseado em dois
estudos que completam cerca de 900 mulheres. Existe um
estudo no Brasil com 17 médicos e 89 pacientes.
Não há dados suficientes de medicina baseada em evidência
para avaliação da efetividade/aplicabilidade do teste.
Se considerarmos o rol vigente, da RN 338, a nota técnica
876 informa que a solicitação e a realização da investigação
molecular "em painel", seja por MLPA, PCR, sequenciamento,
NGS ou CGH não está coberta pelo novo rol.



• A intolerância à lactose tem seu diagnóstico

baseado na clínica e nos exames laboratoriais
(bioquímicos), não havendo indicação de
investigação molecular
• Não há cumprimento à diretriz 2, pois não foram

esgotadas as possibilidades diagnósticas
previamente à solicitação de análise de DNA e a
solicitação é feita por médico não geneticista.


• Investigação de azoospermia com

solicitação de sequenciamento do gene
CFTR
– Cariótipo?
– USG de bolsa?
– Exame físico?
– Dosagens hormonais?
– Sorologias?

• Da série “a gente se f@de mas se diverte”


• Cariótipo de banda larga

• TEP de reflexo
• História familiar positiva
• Fator V de Leiden, sexo masculino, justificativa:
abortamento recorrente
• "paciente com doença mista do tecido conjuntivo
(LUES), necessita análise de DNA para investigação de
SAAF”
• "Necessita genotipagem para hepatite C pois tem
história de familiar afetado por hepatite C”

• "Solicito cariótipo de sangue periférico para pesquisa de

risco de câncer de mama"
• "Paciente teve fator V de Leiden por PCR positivo ano
passado. Fez tratamento com anticoagulante. Necessito
saber se houve negativação do exame”
• "beneficiaria precisa realizar o fator V de Leiden e informa
que está menstruada. Médico assistente orientou coletar o
exame durante a menstruação”
• “Mãe é portadora da mutação A1298C, necessito saber
‘status’ de portador da criança”. Laudo do exame
materno: homozigose para a mutação A1298C






“Dra Gisele, favor verificar se existe codigo

similar para investigação de 'corpo de útero', por
DNA"

• "Você trabalha com o quê?"

• Penso e reflito: “Não são todas as situações nas
quais você deve falar que é médica.”
• Respondo: "Com auditoria"
• "Nossa! Que diferente! Sempre quis saber como
fazem pra colocar o alto-falante dentro daqueles
aparelhinhos pra surdos”

Obrigada

Genética e o Rol de Procedimentos: Uma Análise das Diretrizes de Utilização

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Realização:

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1. ACILCARNITINAS – PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO

| Jornada de Auditoria Médica |

19. EGFR (40503763)

28. HER-2 (40308235 ou 40501159)

43. KRAS (40503771)

Diagnóstico de pacientes com indicação terapêutica

Procedimentos não estão na NT 876. Não há necessidade de

| Jornada de Auditoria Médica |

Não há cobertura para “teste do pezinho” ou “teste do

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54. SUCCINIL ACETONA (40302431)

Não há cobertura para “teste do pezinho” ou “teste do

| Jornada de Auditoria Médica |

Não há cobertura para investigação de

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49. PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR

Nota Técnica 876 GGRAS/DIPRO/ANS, de 04 de dezembro de

ANÁLISE MOLECULAR DE DNA, PESQUISA DE

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2. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA

Quando for solicitado por um geneticista clínico, puder

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• na assistência/tratamento/aconselhamento das condições

Não há cumprimento da diretriz se não for solicitado por

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Solicitação de sequenciamento do EXOMA

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3. Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR

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Mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário

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3) Nos casos de pacientes enquadradas no item 5:

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4. DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA

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Pesquisa ou exterior realização:

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