CLINICA DE NUTRIO UNIDADE GUARULHOS

Anamnese adulto
Data: ____/_____/_____

Supervisora:____________________________

DADOS PESSOAIS
Nome:
Sexo
( )F ( )M
Endereo
Bairro
Telefone (
)
e-mail:
Naturalidade
Motivo da consulta?

Data Nascimento

Idade

CEP
Celular (

Estado Civil
Cidade:

Estado
Etnia/Religio

Nacionalidade

DADOS PROFISSIONAIS
Grau de escolaridade

Profisso

Cargo

Horrio de trabalho

DADOS SCIO ECONMICO

Renda familiar aproximada

Saneamento bsico

N de pessoas na residncia

N de pessoas que trabalham

Residncia (
cedida

) prpria (

) alugada (

Tempo de residncia no endereo

DADOS CLNICOS
Antecedentes Pessoais: ( ) DM ( )Hipertenso (

) IAM

( )AVC

) Hipercolesterolemia

( ) Hipertrigliceridemia ( ) outros

Antecedentes familiares (DCV, DM, Cncer e outras relatadas pelo paciente)

Pai:
Me:
Outros familiares (irmos e tios)
Cirurgias realizadas
MEDICAO OU SUPLEMENTO
descrio do medicamento

quantidade

horrio

indicao

CONDIES GERAIS DE SADE ATUAIS (avaliar a adequao relatada ou observada)

Dentio:( )Completa ( )Incompleta ( ) Prtese Parcial ou Total

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Mastigao: (

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) rpida ( ) adequada ( ) lenta Deglutio: __________________________

Apetite: ( ) Bom ( ) Regular

Digesto: (

) Ruim / Horrio de maior apetite: ______________________

) Boa ( ) Regular ( ) Difcil ( ) Nuseas ( ) Azia ( ) Gases

Produo/eliminao de gases: ( ) normal ( ) aumentada horrios: _____________________

Hbito intestinal: ( )Dirio ( )Alternado ( )2-3dias ( )4-5dias ( ) > 5 dias
Consistncia das fezes:( )Ressecada ( )Past. ( ) Liq.
Sensao de esvaziamento completo ( ) sim ( ) no
Cor urina:( )clara ( )escura Odor: ( )normal (

)forte

Ingesto gua: ( )< 2copos/dia ( ) 2-4copos/dia ( ) 5-6copos/dia ( ) 7-8copos/dia ( ) > 8 copos/dia

Tabagismo: ( ) Sim ( )No / Quantidade/dia:__________________________________________
Etilista: (

) sim ( ) No / Quantidade e frequncia:

ATIVIDADE FSICA
Prtica atividade fsica ( ) sim ( ) no Quais?
Quantas vezes por semana?
Disposio fsica: ( ) Boa (

Qual durao?
) Regular ( ) Ruim

Estuda? ( ) Sim ( ) no / Horrio:

Descrio das atividade fsica /trabalho: (no esquecer fim de semana)

Atividade/tipo

Horas /dia

Freq./semana

Atividade/tipo

Horas /dia

Freq./semana

INQURITOS ALIMENTAR
Local refeies: ( ) Casa ( )Trab. ( ) Escola ( )Lanchonete ( ) Delivery ( ) Restaurantes
Local e frequncia de compra de alimentos (no perecveis, carnes, FLV)?
____________________________
_________________________________________________________________________________
Quem cozinha? ( ) Me ( ) empregada ( )outro ____________________
Quais
so
os
condimentos
utilizados?
_________________________________________________________
Tipo de leo que utiliza: _____________________ Utiliza: ( )Acar ( ) Adoante ( )
Acar light
Consumo mensal de leo, sal e acar:___________________________________________________
Tema averses ou restries alimentares:__________________________________________________
Tem
alergias
ou
intolerncias
alimentares?
____________________________________________________
Quais
preferncias
alimentares?
______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
J fez algum tipo de dieta? ( )No
( )Sim ( )Conta prpria
( )Nutricionista (
)Mdico
( )Revista
Beliscos entre as refeies: ( )sim ( ) no/ (
) antes (
) depois ( ) aps
Tipo:_______________________
Lquidos nas refeies: ( ) sim ( ) no / Quantidade: _______________Tipo:_______________
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Lquidos durante o dia: ( ) sim ( ) no / Quantidade: _______________Tipo:_______________

REFEIO
(HORARIO)

DIETA HABITUAL
ALIMENTOS / PREPARAES

QUANTIDADE
(MEDIDA USUAL)

VET: ___________Kcal
CHO:_______ g _____ %
AGS: ______
________

PTN: _______ g ____ %

MUFA: _________

Ca _______ mg
Fe_______ mg
Sdio:_________mg

LP: ________ g ____ %

PUFA: ______

Colesterol:

Fibras _____ g

Nmero
de
refeies
__________
Modificao
nos
finais
de
semana________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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AVALIAO ANTROPOMTRICA
Estatura (cm):
P. Pulso (cm):
Compleio:
Peso habitual (kg):
Perda ou ganho de peso/tempo:
Exame fsico (hidratao, sinais de deficincias nutricionais):

DATA
___/___/___
Peso atual (kg)
IMC (kg/m2)
Classificao
Circ. Brao (cm)
% adequao (P50)
Percentil
DCT (mm)
% adequao (P50)
Percentil
CMB (cm)
% adequao (P50)
Percentil
AMB (mm2)
% adequao (P50)
Percentil
Circ.abdominal (cm)
Classificao
Circ.cintura (cm)
Classificao
Circ. Quadril (cm)
Classificao
(R
C/Q)
DCB (mm)
DCSE (mm)
DCSI (mm)

___/___/___

___/___/___

P. atual (kg):

___/___/___

___/___/___

DIAGNSTICO E
EVOLUO
NUTRICIONAL

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AVALIAO BIOQUMICA
PRINCIPAIS

REFERNCI
A

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

REFERNCI
A

___/___/___

___/___/___

___/___/___

___/___/___

Hematcrito
Hemoglobina
Linfcitos
Leuccitos
Glicemia
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicrides
Sdio
Potssio
cido rico
COMPLEMENTA
R
Ferritina srica
Hemoglobina
glic.
Uria
Creatinina
Albumina srica
T3
T4
TSH
PCR
TGO
TGP

OUTROS EXAMES APRESENTADOS

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Evoluo seguir os itens abaixo:

Objetivo, dieta prescrita, caractersticas da dieta, orientaes de alteraes de hbitos,
retorno x metas. Assinar e colocar a data, elaborar o plano alimentar.
EVOLUO NUTRICIONAL (assinar e datar)
DATA

CONDUTA

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