Diretriz TE

iii Diretrizes da Sociedade Brasileira
de Cardiologia Sobre Teste

Ergomtrico
iii Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Sobre Teste Ergomtrico
ReaLiZao
Departamento de Ergometria, Exerccio e Reabilitao Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia
(DERC/SBC)
cooRdenadoR
de
noRmaTiZaes
diReTRiZes
da
sBc
Jadelson Pinheiro de Andrade (BA)
cooRdenadoR GeRaL
ediToR
Romeu Sergio Meneghelo (SP)
coediToR
Ricardo Vivacqua Cardoso Costa (RJ)
GRUPos
de TRaBaLHo
Introduo
Iran Castro (RS); Jadelson Andrade (BA)
Indicaes e Contraindicaes do teste Ergomtrico
Fabio Sandoli de Brito (SP); Jorge Ilha Guimares (RS); Josmar de Castro Alves (RN); Pedro Ferreira de Albuquerque (AL)
Ricardo Vivacqua Cardoso Costa (RJ); Salvador Manoel Serra (RJ)
Implicaes mdico-Legais do teste Ergomtrico
Antnio Felipe Simo (SC); Iran Castro (RS)
metodologia
Fernando Drummond Teixeira (MG); Humberto Jorge Isaac (SP); Ricardo Quental Coutinho (PE)
Interpretao
Artur Haddad Herdy (SC); Japy Angelini Oliveira Filho (SP)
teste Ergomtrico Associado com Outros mtodos
Luiz Eduardo Mastrocolla (SP); William Azem Chalela (SP)
teste Cardiopulmonar de Exerccio
Cludio Gil Soares de Arajo (RJ); Ricardo Stein (RS); Salvador Manoel Serra (RJ); Artur Haddad Herdy (SC)
RevisoRes
Cludio Gil Soares de Arajo (RJ); Luiz Eduardo Mastrocolla (SP); Pedro Ferreira de Albuquerque (AL); Ricardo
Stein (RS); Salvador Manoel Serra (RJ)
Esta diretriz dever ser citada como: Meneghelo RS, Arajo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra
SM et al/Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste
Ergomtrico. Arq Bras Cardiol 2010; 95(5 supl.1): 1-26
Correspondncia:
Romeu S. Meneghelo
Av. Dante Pazzanese, 500 CEP 04012-909 So Paulo SP
E-mail: meneghelo@cardiol.br
Recomendaes
Classe I: Condies para as quais h evidncias conclusivas e, na sua falta, consenso geral de que o procedimento
seguro e til/eficaz.
Classe II: Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana e utilidade/
eficcia do procedimento.
Classe IIa: Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb: Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecidas, no havendo predomnio de opinies a favor.
Classe III: Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns
casos, pode ser prejudicial.
Evidncias
Nvel A: Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de meta-anlise
robusta de estudos clnicos randomizados.
Nvel B: Dados obtidos a partir de meta-anlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de
estudos no randomizados (observacionais).
Nvel C: Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de /

Cardiologia Sobre Teste Ergomtrico
Diretrizes
Declarao obrigatria de conflito de interesses
Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergomtrico
Nomes Integrantes
da Diretriz
Participou de
estudos clnicos e/
ou experimentais
subvencionados pela
indstria farmacutica
ou de equipamentos
relacionados diretriz
em questo
Foi palestrante em
eventos ou atividades
patrocinadas
pela indstria
relacionados diretriz
em questo
Foi () membro
do conselho
consultivo ou
diretivo da indstria
farmacutica ou de
equipamentos
Participou
de comits
normativos de
estudos cientficos
patrocinados pela
indstria
Antonio Felipe Simo
NO
NO
NO
Recebeu
auxlio
pessoal ou
institucional da
indstria
Elaborou textos
cientficos em
peridicos
patrocinados
pela indstria
Tem
aes da
indstria
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Sanofi-Aventis e
Sankyo
Suntech Inc, Inbrasport

e Micromed
Inbrasport
NO
NO
Inbrasport,
Micromed e
Suntech
Ach
Farmacutica
NO
Fabio Sandoli de
Brito
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Fernando Drummond
Teixeira
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Humberto Jorge
Isaac
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Iran Castro
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Jadelson Pinheiro de
Andrade
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Japy Angelini Oliveira

Filho
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Jorge Ilha Guimares
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Josmar de Castro
Alves
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Luiz Eduardo
Mastrocolla
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Pedro Ferreira de
Albuquerque
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Ricardo Quental
Coutinho
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Ricardo Stein
NO
Micromed e Inbrasport
NO
NO
NO
NO
NO
Ricardo Vivacqua
Cardoso Costa
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Romeu Sergio
Meneghelo
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Salvador Manoel
Serra
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
William Azem Chalela
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Artur Haddad Herdy

Claudio Gil Soares de
Arajo
III Diretrizes da Sociedade Brasileira de

Diretrizes
1 - Introduo
O Teste Ergomtrico mtodo hoje universalmente aceito
para o diagnstico das Doenas Cardiovasculares, sendo
tambm til na determinao prognstica, na avaliao da
resposta teraputica, da tolerncia ao esforo e de sintomas
compatveis com arritmias ao exerccio. Seu baixo custo no
Brasil e alta reprodutibilidade possibilitam sua disseminao
por todas as regies do pas, tornando-o instrumento
importante na tomada de deciso, em vrias situaes clnicas.
As suas indicaes vm sendo progressivamente ampliadas,
precedendo ou em associao a mtodos de imagem e de
anlise de gases expiratrios, o que pressupe a necessidade
de atualizao peridica das recomendaes e diretrizes
para a sua utilizao na prtica clnica, baseada nas melhores
evidncias cientificas disponveis. O termo Teste de Exerccio
tem sido sugerido por especialistas da rea como a expresso
mais adequada para substituir o termo Teste Ergomtrico,
que entendido como limitado para designar o exame. Essa
denominao a preferida por alguns elaboradores desta
diretriz. Entretanto o leitor poder utilizar-se da denominao
que desejar, uma vez que ambas empregam a abreviao TE
que ser utilizada no texto que se segue.
2 - Histrico
O TE em cicloergmetro foi introduzido no Brasil em
1960, no Instituto de Cardiologia do Estado da Guanabara,
atual Instituto Estadual de Cardiologia Aloyzio de Castro, e
as duas primeiras comunicaes na rea encontram-se nos
anais do XVIII Congresso Brasileiro de Cardiologia de 1962,
realizado em Belo Horizonte, e so de autoria dos doutores
Eugnio da Silva Carmo, Emlio L. Eirin e Fbio Maciel..
Entretanto, sabido que somente a partir de 1972, com a
criao do Servio de Reabilitao Cardiovascular do Instituto
Dante Pazzanese de Cardiologia, pelos doutores Jozef Fehr
e Hlio M. Magalhes, que treinaram outros pioneiros na
rea, o TE passou a ser incorporado prtica clnica, sendo
utilizado na rotina de diversos servios em todo o pas. Os
dois primeiros trabalhos cientficos, a partir dessa difuso do
mtodo, foram apresentados tambm em 1972, como temas
livres, no congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia,
pelos autores principais, os doutores Fehr e Magalhes,
respectivamente. Em 1978 o Dr. Gilberto Marcondes publicou
o primeiro livro texto sobre ergometria no pas1. Na sequncia
surgiram outros excelentes compndios, entre os quais os
editados pelos doutores Claudio Gil Arajo2, Washinton B.
Araujo3, Luiz Eduardo Mastrocolla4, Raimundo Hespanha5
e Ricardo Vivacqua C. Costa, conjuntamente com a Dra.
Maria ngela M. Q. Carreira6, que contriburam de forma
significativa para divulgao do mtodo entre os cardiologistas
brasileiros. A formao do Grupo de Estudos em Ergometria
e Reabilitao, inicialmente coordenado pelo Dr. lvaro Jos
Bellini e sua posterior evoluo para o atual Departamento
de Ergometria, Exerccio e Reabilitao Cardiovascular (SBC/
DERC), com seu congresso anual, configurou-se em marco
relevante para consolidao definitiva do mtodo em nosso
meio. Em 1994, foi realizado na cidade de Florianpolis,
SC, sob a coordenao do Dr. Luiz Eduardo Mastrocolla, o
Consenso Nacional de Ergometria, publicado em agosto de
Arq Bras Cardiol 2010; 95(5 supl.1): 1-26
1995 nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia7. Em novembro

de 2000 na cidade de Recife, PE, sob a coordenao do
Dr. Jadelson Andrade, ocorreu a reviso e atualizao do
Consenso de 1995, tendo sido elaboradas ento as II Diretrizes
da SBC/ DERC (2001). Elas receberam nova formatao,
obedecendo aos princpios que regiam as Normatizaes e
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, bem como
ao modelo dos consensos internacionais e foram publicadas
nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em 20028. Essas
diretrizes tornaram-se, a partir de ento, fonte permanente de
referncia e consultas dos cardiologistas brasileiros, de forma
especial por aqueles com interesse na rea de Ergometria e
Reabilitao Cardaca. A presente reviso, denominada III
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste
Ergomtrico, atualiza o estado da arte nesse campo, segundo
o consenso dos especialistas que dela participaram. A despeito
de terem sido formados grupos para relatarem tpicos
especficos, todos os participantes tiveram a possibilidade de
opinar sobre todo o documento e as eventuais divergncias
foram solucionadas por meio de votao, considerando-se
aprovadas as posies defendidas pela maioria simples de
todos os membros.
3 - Indicaes e contraindicaes
O TE um procedimento onde o indivduo submetido
a um esforo fsico programado e individualizado com a
finalidade de se avaliar as respostas clnica, hemodinmica,
autonmica, eletrocardiogrfica, metablica e eventualmente
ventilatria ao exerccio. Essa avaliao possibilita: detectar
isquemia miocrdica, reconhecer arritmias cardacas e
distrbios hemodinmicos induzidos pelo esforo; avaliar
a capacidade funcional e a condio aerbica; diagnosticar
e estabelecer o prognstico de determinadas doenas
cardiovasculares; prescrever exerccio; avaliar objetivamente
os resultados de intervenes teraputicas; demonstrar ao
paciente e aos seus familiares as suas reais condies fsicas e
fornecer dados para percia mdica. Alm dessas indicaes
genricas reconhecem-se indicaes em grupos e situaes
especficas que sero a seguir pormenorizadas. Considerandose a realidade social de vrios municpios do pas, o mesmo
poder ter outras indicaes alm daquelas que so descritas
nestas diretrizes.
.
3.1 - Recomendaes para o diagnstico da doena
arterial coronria obstrutiva pelo TE
Classe I
Pacientes com probabilidade pr-teste intermediria

para doena arterial coronria obstrutiva (DAC), baseada
em idade, sexo e sintomas, incluindo aqueles com bloqueio
de ramo direito ou depresso <1 mm do segmento ST no
eletrocardiograma (ECG) de repouso (Nvel B).
Pacientes com Sndromes Coronrias Agudas considerados
de baixo risco, aps completa estabilizao clnica e
hemodinmica, sem sinais de isquemia eletrocardiogrfica
ativa, sem sinais de disfuno ventricular ou arritmias

Diretrizes
complexas e com marcadores sorolgicos de necrose normais
(Nvel B).
Pacientes com doena coronria antes da alta hospitalar,
para avaliar risco e prescrever atividade fsica (Nvel B).
No diagnstico diferencial de pacientes admitidos em
unidade de dor torcica com sintomas atpicos e com
possibilidade de doena coronria. (Nvel B)
A qualquer momento no auxlio da avaliao do prognstico
em pacientes com doena cardiovascular estvel (Nvel C).
Classe IIa
Pacientes com suspeita de angina vasoespstica.

Pacientes aps a realizao de cinecoronariografia para a
tomada de deciso em leses intermedirias (Nvel B).
Avaliao seriada de pacientes com DAC em programas
de reabilitao cardiovascular (Nvel B).
Avaliao de indivduos assintomticos com mais de dois
fatores de risco clssicos (Nvel B).
Avaliao de teraputica farmacolgica (Nvel B)..
Classe IIb
Pacientes com alta probabilidade de DAC baseada em idade,

sexo e sintomas (Nvel B).
Pacientes com baixa probabilidade de DAC baseada em
idade, sexo e sintomas (Nvel B).
Pacientes com critrios eletrocardiogrficos para hipertrofia
ventricular esquerda com depresso do segmento ST <1 mm
(Nvel B).
Avaliao prognstica aps interveno coronria percutnea
e aps cirurgia de revascularizao miocrdica (Nvel B).
Avaliao prognstica e evolutiva de DAC, anual, de acordo
com a condio clnica (Nvel B).
Investigao de alteraes de repolarizao ventricular no
ECG de repouso (Nvel C).
Complementao de outros mtodos que tenham
evidenciado suspeita de DAC (Nvel B).
Avaliao de risco em cirurgia no cardaca, em pacientes
com baixo risco cardiovascular (Nvel C).
Percia mdica: pesquisa de DAC obstrutiva para fins
trabalhistas ou de seguro (Nvel C).
Classe III
Diagnstico de DAC em pacientes com bloqueio de ramo

esquerdo (BRE), Wolff-Parkinson White (WPW), ritmo de
marcapasso (MP), depresso do segmento ST> 1 mm no ECG
de repouso, hipertrofia ventricular esquerda no ECG de repouso
e teraputica com digitlicos (Nvel B).
Em pacientes com Sndromes Coronrias Agudas no
estabilizados clnica ou hemodinamicamente ou ainda com
alteraes eletrocardiogrficas persistentes ou marcadores de
necrose no normalizados (Nvel B).
Na presena de leso de tronco de coronria esquerda ou
equivalente conhecida (Nvel B).
3.1.1 - Probabilidade pr-teste de DAC

A anlise clnica pr-teste fundamental para a correta
interpretao do TE. Para tanto necessrio determinar a
probabilidade da presena de DAC significativa baseando-se
na anlise de dados pessoais, idade e gnero, e a avaliao
conjunta da histria clnica, dos fatores de risco e dos
dados do exame fsico. Nessa fase uma das prioridades a
caracterizao da dor torcica que pode ser: tpica, atpica
ou dor provavelmente no cardaca. A dor torcica tpica
reconhecida como desconforto ou dor retroesternal,
desencadeada por exerccio ou estresse e aliviada com
repouso ou nitratos de ao rpida. A dor torcica atpica
aquela que no preenche todos os critrios acima. A dor
torcica provavelmente no cardaca caracteriza-se pela
presena apenas de uma das caractersticas da dor tpica ou
ausncia de todas elas. Em relao aos fatores de risco os mais
importantes so: diabete melito, hipertenso arterial sistmica,
tabagismo, dislipidemia, histria familiar de DAC precoce
(presena de eventos em parentes de primeiro grau antes
dos 55 anos em homens e antes de 65 anos em mulheres)
e sedentarismo. Alm disso, outros dados relevantes podem
ser obtidos do exame fsico e dos exames laboratoriais, como
achados clnicos compatveis com pericardite, valvopatias,
hipertrofia miocrdica, doena arterial perifrica, doena
da aorta, entre outros. Deve-se considerar tambm que a
presena de terceira e quarta bulhas, ritmo de galope, sopro
mitral, hipotenso arterial e de sinais de congesto pulmonar
indicam maior gravidade e por si j estratificam a DAC como
sendo de alto risco. Outros achados como sopro carotdeo,
pulsos perifricos diminudos, aneurisma da aorta, ndice
tornozelo-braquial alterado e disfuno ertil aumentam a
probabilidade de DAC. A anlise de exames laboratoriais
como a glicemia de jejum, o perfil lipdico com dosagem do
colesterol total, HDL, LDL e dos triglicrides podem ajudar no
reconhecimento dos fatores de risco. A probabilidade pr-teste
de DAC pode ser determinada pela tabela derivada do estudo
de Diamond-Forrester9 onde se comparam dados clnicos
como as caractersticas da dor, idade e sexo com os achados
angiogrficos (Tabela 1). A American Heart Association
tambm estabeleceu uma tabela combinando alguns estudos
relacionados estimativa de probabilidade (%) em pacientes
sintomticos de acordo com sexo, idade e caractersticas da
dor10 (Tabela 2.) Em pacientes assintomticos, na ausncia
de dados referentes populao brasileira, o risco pr-teste
pode ser estimado pelo escore de Framingham, levando-se em
conta os fatores de risco11. A experincia clnica do executor
do teste tambm faz parte da avaliao pr-teste, podendo
auxiliar na acurcia diagnstica do mtodo.
3.1.2 - Sensibilidade, especificidade e valor preditivo do
TE para DAC
A maioria dos estudos realizados12-15 demonstrou sen
sibilidade entre 50% e 72% (mdia de 67%) e especificidade
entre 69% e 74% (mdia de 71%). importante, no entanto,
ressaltar as limitaes desses valores uma vez que o padroouro de comparao foi a cineangiocoronariografia que
identifica apenas a anatomia da rvore arterial coronria e no a
isquemia miocrdica que est associada a uma menor frao de
reserva de fluxo coronrio. O TE capaz de identificar a presena

Diretrizes
Tabela 1 Estimativa da probabilidade (%) de DAC em pacientes sintomticos de acordo com o sexo, a idade e as caractersticas da dor
torcica
DOR NO ANGINOSA
IDADE
Homem
ANGINA ATPICA
Mulher
Homem
ANGINA TPICA
Mulher
Homem
Mulher
30-39
34
12
76
26
40-49
13
51
22
87
55
50-59
20
65
31
93
73
60-69
27
14
72
51
94
86
DAC = doena arterial coronria.; Fonte: Adaptado de Diamond e Forrester.
Tabela 2 Comparao da probabilidade de DAC (%) em pacientes sintomticos de baixo risco com pacientes sintomticos de alto risco
DOR NO ANGINOSA
IDADE
Homem
ANGINA ATPICA
Mulher
Homem
ANGINA TPICA
Mulher
Homem
Mulher
BR
AR
BR
AR
BR
AR
BR
AR
BR
AR
BR
35
35
19
59
39
30
88
10
78
AR
45
47
22
21
70
43
51
92
20
79
55
23
59
25
45
79
10
47
80
95
38
82
65
49
69
29
71
86
20
51
93
97
56
84
DAC = doena arterial coronria; BR = baixo risco (sem tabagismo, diabete ou dislipidemia); AR = alto risco (com tabagismo, diabete ou dislipidemia). Fonte: Adaptado
de Gibbons et al.10)
de isquemia com mais propriedade do que o percentual

de obstruo da luz da artria coronria, dependente da
experincia do observador. conhecimento vigente que
estgios iniciais de DAC podem determinar disfuno
endotelial e desencadear respostas anormais da vasculatura
coronariana, mesm o na ausncia de doena obstrutiva
significativa. Outra dificuldade a grande diversidade
das populaes estudadas, nem sempre superponveis16.
Acrescente-se ainda que os valores mdios de sensibilidade
se originam de meta-anlises nas quais, comumente,
populaes muito heterogneas so includas.
O valor preditivo do TE est diretamente relacionado
prevalncia da doena na populao estudada17-19. Caso
a prevalncia para DAC seja de 5%, com sensibilidade de
50% e especificidade de 90%, o valor preditivo para um
TE positivo para isquemia ser apenas de 21%. No entanto,
se a prevalncia de DAC for de 50%, em condies iguais
de sensibilidade e especificidade, o valor preditivo positivo
passar para 83% (Tabela 3).
3.2 - Indicaes do TE em Indivduos assintomticos ou

atletas
Embora exista uma correlao fraca entre as alteraes
eletrocardiogrficas observadas nos diferentes testes de
exerccio com leses obstrutivas detectadas pela arteriografia
coronria nessa populao, dados sugerem que pacientes
com risco intermedirio pelo Escore de Framingham11,
podem se beneficiar com a realizao do exame. Resposta
hemodinmica inadequada, baixa capacidade funcional,
comportamento anormal da frequncia cardaca (FC) no
esforo e na recuperao e ectopia ventricular significativa

ocorrida durante um teste podem ser superiores ao escore
de Framingham para evidenciar DAC11. Estudo prospectivo
envolvendo 25927 homens assintomticos e saudveis, de
20 a 82 anos, seguidos em mdia por 8,4 anos, revelou
que o teste considerado anormal evidenciou um risco
relativo de morte por DAC de 21 para aqueles sem fatores
de risco, de 27 para os com um fator de risco e de 54
e 80, respectivamente, para os que tinham dois e trs
fatores de risco 20. Entretanto a U.S. Preventive Services
Task Force declara no existirem suficientes evidncias
para recomendar, rotineiramente, o TE em adultos
assintomticos21.
Classe I
Avaliao de indivduos com histria familiar de DAC

precoce ou morte sbita (Nvel B).
Indivduos classificados como de alto risco pelo escore
de Framingham (Nvel B).
Avaliao de indivduos com histria familiar de DAC
a serem submetidos a cirurgia no cardaca com risco
intermedirio a alto (Nvel C).
Classe IIa
Avaliao de candidatos a programas de exerccio

(homens acima de 40 anos e mulher acima de 50 anos)
(Nvel C).
Avaliao de indivduos com ocupaes especiais
responsveis pela vida de outros como pilotos, motoristas
de coletivos, embarcaes etc. (Nvel C).

Diretrizes
Tabela 3 TE no Diagnstico da DAC Prevalncia da doena x valor preditivo
Prevalncia
Nmero de pacientes
Sensibilidade
Especificidade
TE +
TE -
500com DAC
Sensib. 50%
250
(VP)
250
(FN)
9500 sem DAC
Especif 90%
950
(FP)
8550
(VN)
5000 com DAC
Sensib. 50%
2500
(VP)
2500
(VP)
5000 sem DAC
Especif 90%
500
(FP)
4500
(VN)
5%
50%
Valor Preditivo do TE +
250/(250+950)=21%
2500/(2500+500)=83%
TE + = teste positivo; TE - = teste negativo; VP = verdadeiro positivo; FN = falso negativo; FP = falso positivo; VN = verdadeiro negativ
Classe IIb
Avaliao inicial de atletas de competio (Nvel B).

Avaliao funcional seriada de atletas para ajustes de cargas
de exerccios (Nvel B).
Deve-se ressaltar que os objetivos principais do TE
nessa populao so: avaliao funcional; motivao para
mudana de hbitos de vida; prescrio otimizada do
treinamento; complementao de avaliao clnica rotineira
e identificao de indivduos sob risco de morte sbita na
atividade desportiva22-24. Recomenda-se, preferencialmente,
para avaliao funcional, seguimento evolutivo e prescrio
do treinamento em atletas, a utilizao do TE com medidas
diretas dos gases expirados (Teste Cardiopulmonar de
Exerccio) devido s mensuraes mais acuradas do consumo
de oxignio, dos limiares ventilatrios e das demais variveis
ventilatrias e cardiovasculares obtidas que podem ser teis
para a programao do treinamento.
.
3.3 - Indicaes de TE na hipertenso arterial sistmica
A hipertenso arterial sistmica (HAS) continua sendo
um fator de risco maior para o desenvolvimento de doena
cardiovascular e, principalmente, cerebrovascular. O TE,
alm de poder confirmar o diagnstico de DAC em pacientes
com sintomas sugestivos de isquemia miocrdica, permite
uma avaliao de maior acurcia e mais segura para a prtica
de atividade fsica regular. Entretanto, em hipertensos com
alteraes no ECG de repouso compatveis com sobrecarga
ventricular esquerda (SVE), o valor preditivo positivo do TE
para diagnstico de DAC pode ser prejudicado devido a
maior incidncia de infradesnivelamento do segmento ST,
mesmo na ausncia de obstruo coronria significativa. Em
pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda
e alterao da repolarizao ventricular tipo strain
possvel encontrar infradesnvel adicional do segmento ST ou
cancelamento do desnvel de repouso. Tais achados so usuais
em pacientes sem leso obstrutiva significativa, podendo ser
atribudos a desequilbrio entre oferta e consumo de oxignio
ou desarranjo de fibras miocrdicas. Nesses pacientes
recomendvel a associao de mtodo de imagem para
investigao de isquemia miocrdica25. Deve-se ressaltar
que quando o exame indicado para diagnstico de DAC,
este dever ser realizado aps interrupo de medicaes

que reduzem resposta isqumica (bloqueadores dos canais
de clcio e nitratos) ou que interferem no comportamento
da frequncia cardaca como os betabloqueadores. Em
hipertensos leves possvel a suspenso da medicao antes
do TE, entretanto, em hipertensos moderado e graves, a
suspenso prolongada dos frmacos poder impossibilitar
a realizao do exame devido elevao significativa da
presso arterial, seja na fase de repouso ou na fase de
esforo. Nesses casos recomendvel o uso de inibidores
da enzima conversora da angiotensina ou antagonistas dos
receptores de angiotensina II, que no interferem nas variveis
eletrocardiogrficas e na frequncia cardaca. Pacientes
com hipertenso arterial limtrofe ou lbil, que apresentam
resposta exagerada ao esforo, apresentam maior risco de
desenvolver hipertenso arterial em cinco anos (40% dos
pacientes)26. Aumentos da presso sistlica e diastlica
no segundo estgio do protocolo de Bruce e a presso
arterial sistlica (PAS) do terceiro minuto de recuperao
foram os melhores preditores para o desenvolvimento de
hipertenso arterial, segundo estudo de Framingham27. No
entanto, cabe salientar que o TE no constitui o mtodo
de escolha para o diagnstico de hipertenso arterial. Nos
ltimos anos a Monitorizao Ambulatorial da Presso
Arterial (MAPA) e a Monitorizao Residencial da Presso
Arterial (MRPA) estabeleceram-se como mtodos mais
eficazes para o diagnstico e avaliao teraputica da
HAS. Entretanto o TE pode contribuir significativamente
na avaliao prognstica para o desenvolvimento de
hipertenso, na escolha da teraputica adequada, na
avaliao teraputica e na prescrio de atividade fsica nos
pacientes hipertensos. A cuidadosa observao da resposta
da presso arterial ao esforo poder identificar pacientes
que necessitam investigao complementar ou otimizao
de conduta teraputica. Considerando-se que inmeros
estudos clnicos comprovam os benefcios da atividade
fsica para os pacientes com HAS, a realizao do TE pode
permitir a otimizao da prescrio da carga de trabalho..
Classe I
Investigao de DAC em indivduos hipertensos ou com

mais de um fator de risco (Nvel A).

Diretrizes
Classe IIa
Estudo do comportamento da PA frente ao exerccio em

indivduos com histria familiar de HAS ou com suspeita de
sndrome metablica (Nvel B).
Estudo do comportamento da presso arterial em
pacientes diabticos (Nvel C)..
Classe IIb
Investigao de HAS em pacientes com evidncia de

comportamento anmalo da presso arterial (Nvel B).
Diagnstico de DAC em pacientes com HAS e SVE no
ECG (Nvel B).
Diagnstico de DAC em pacientes com HAS em
uso de frmacos que alteram a resposta cardiovascular
(betabloqueadores, bloqueadores do canal de clcio e nitratos)
(Nvel B).
Avaliao de pacientes idosos hipertensos para programa
de atividade fsica (Nvel B).
Classe III
Avaliao de pacientes com HAS descompensada (PA >

240/120mmHg) (Nvel C).
.
3.4 - Indicaes do TE em valvopatias
sintomas questionveis, a avaliao da resposta de sintomas

e/ou frao de ejeo durante o exerccio, atravs do TE, com
ou sem ventriculografia radioisotpica ou ecocardiografia
de esforo, pode contribuir para identificar insuficincia
ventricular esquerda mais precoce. Se o paciente tem
insuficincia artica grave, sedentrio ou apresenta sintoma
mal definido, o TE pode ser til para avaliar a capacidade
funcional, presena de sintomas e resposta hemodinmica
ao esforo. O TE no est recomendado rotineiramente em
paciente sintomtico com funo sistlica preservada, a no
ser quando for necessrio o estabelecimento da capacidade
funcional.
O TE pode ser de grande utilidade nos pacientes com
estenose mitral, especialmente quando existir divergncia
entre o sintoma encontrado e os dados hemodinmicos obtidos
atravs do ecocardiograma de repouso, j que a indicao
cirrgica para essa leso depende, fundamentalmente, do seu
impacto na capacidade funcional33. O aumento acentuado
da FC, resposta inadequada da presso arterial e induo
de dor torcica podem representar comprometim ento
hemodinmico grave, secundrio obstruo da via de
entrada do ventrculo esquerdo.
O comprometimento da capacidade funcional tam
bm um dos principais critrios para indicao cirrgica
na insuficincia mitral. Em pacientes com insuficincia
mitral grave ao ecocardiograma e com poucos sintomas, a
demonstrao objetiva da capacidade funcional reduzida e a
queda da presso arterial sistlica ao exerccio podem auxiliar
na deciso teraputica.
A principal interveno do cardiologista na histria

natural das valvopatias, juntamente com o tratamento clnico
otimizado, a definio do momento da indicao cirrgi
ca. O TE pode fornecer informaes valiosas nos pacientes
com doena cardaca valvar, especialmente naqueles onde
a quantificao da sintomatologia de difcil definio. Os
avanos da ecocardiografia tm permitido maior acurcia na
quantificao no invasiva de leses valvares. Em paciente
com grande limitao funcional, a deciso pode ser simples,
mas em pacientes com sintomas atpicos ou que limitam
naturalmente sua atividade fsica, a quantificao objetiva da
classe funcional atravs do TE pode ser de grande utilidade.
Nas valvopatias, a investigao de doena arterial coronria
objetivando as alteraes do segmento ST limitada e se
disponvel, uma associao com a cintilografia prefervel28. Na
estenose artica grave sintomtica, o TE est contraindicado.
No entanto, em pacientes com estenose artica moderada a
grave, sem sintomas ou com sintomas atpicos, ele pode ser
til e tem se mostrado seguro. A ocorrncia de sintomas e
sinais de baixo dbito como tontura, precordialgia, plat ou
queda da presso arterial sistlica, e o infradesnivelamento
significativo do segmento ST podem indicar maior incidncia
de sintomas na evoluo, maior probabilidade de cirurgia e
menor sobrevida29-31. Recomenda-se que esses testes sejam
feitos em ambiente hospitalar por mdicos experientes no
mtodo, com rigorosa monitorizao eletrocardiogrfica e
da presso arterial32 e com recuperao ativa.
Avaliao de pacientes com estenose mitral leve (rea entre

1.5 e 2.0 cm2), sintomticos (classe funcional III/V) quando
associado ao ecocardiograma (Nvel B).
Pacientes com insuficincia artica (IAo) conseguem

manter a capacidade funcional preservada mesmo em fases
avanadas da doena33. No entanto, em pacientes com
Avaliao do comportamento hemodinmico para

determinar os efeitos da troca valvar na funo ventricular
(Nvel B).
Classe I
Avaliao da capacidade funcional e de sintomas em

pacientes com IAo com sintomas duvidosos ou de origem
no esclarecida (Nvel B).
Classe IIa
Avaliao da capacidade funcional de pacientes com

valvopatia leve a moderada para esclarecer sintomas (Nvel
B).
Avaliao da capacidade funcional para auxlio na
indicao cirrgica (Nvel B).
Avaliao da capacidade funcional antes da participao
em atividades fsicas (Nvel B).
Avaliao em pacientes com IAo para detectar piora na
capacidade funcional (Nvel B).
Avaliao de pacientes com estenose artica moderada a
grave, assintomticos ou com sintomas atpicos (Nvel B).
Classe IIb

Diretrizes
Avaliao prognstica antes da troca valvar em pacientes
com IAo e insuficincia ventricular esquerda (Nvel B).
Classe III
B).
Diagnstico de DAC em pacientes com valvulopatia (Nvel
Avaliao da capacidade funcional em pacientes

sintomticos com estenose artica ou mitral grave (Nvel C).
3.5 - Indicaes do TE em pacientes com insuficincia
cardaca e cardiomiopatias
Nas ltimas dcadas houve grande avano no conhe
cimento da fisiopatologia do exerccio na IC = insuficincia
cardaca (IC) com o acmulo de grande experincia na
realizao de TE nesse cenrio. O mtodo se mostrou til na
avaliao objetiva da capacidade funcional e na avaliao
de sintomas como dispnia e fadiga, consolidando-se
como de grande utilidade no manejo de pacientes com IC,
quando realizado simultaneamente com a anlise dos gases
expirados, no teste cardiopulmonar de exerccio (TECP). O
mtodopermite: diagnstico de isquemia como fator etiolgico
na IC; avaliao objetiva da capacidade funcional34; avaliao
prognstica para indicao de transplante cardaco; avaliao
para programas de exerccio e diagnstico diferencial da
dispnia ao esforo. A classificao da New York Heart
Association (NYHA), obtida facilmente atravs da anamnese
do paciente, permite a avaliao da gravidade da IC, apesar
da baixa reprodutibilidade. Entretanto, a classificao
objetiva da capacidade funcional, atravs da medida direta
do VO2 no TECP fundamental quando implicarem decises
importantes, como a indicao de transplante cardaco.
Em pacientes com qualquer tipo de cardiomiopatia, o TE
utilizado para determinao da vulnerabilidade e avaliao do
comportamento de arritmias desencadeadas pelo esforo35. A
capacidade funcional avaliada pelo TE tem-se mostrado um
bom preditor de mortalidade. Na disfuno sistlica ventricular
esquerda, no se observa relao entre o grau de disfuno
avaliada em repouso, pela frao de ejeo, e a tolerncia ao
esforo, a qual pode ser influenciada pelas modificaes na
captao perifrica de oxignio. Na cardiomiopatia idioptica
dilatada, as aplicaes so semelhantes quelas para IC.
No entanto, na cardiomiopatia restritiva e na hipertrfica
com obstruo da via de sada do VE, o TE pode ser
contraindicado36. A despeito de existirem pesquisas nacionais
sobre o assunto, ainda no h elementos, definitivamente,
conclusivos para a segurana dos testes nessa situao. Nas
formas no obstrutivas, os protocolos convencionais podem
ser aplicados com cuidados especiais para o aparecimento de
sinais de obstruo dinmica como: queda da PAS e sinais
de baixo dbito (tontura, alteraes visuais, etc.), alm da
ocorrncia de arritmias. Na cardiomiopatia chagsica, o TE
poder ser realizado com protocolos convencionais, sendo
que a presena de arritmias ventriculares no ECG de repouso
no contraindica de modo absoluto o exame.
Existe uma forte correlao entre o VO2 no pico do
exerccio e o prognstico da IC, valorizando o resultado do
exame como um excelente marcador prognstico individual e
utilizado na seleo para transplante cardaco. Classicamente,
o VO2 tem sido expresso em unidades de volume (L ou mL)

em relao massa corprea (kg) em funo do tempo
(minutos). Pacientes com VO2 de pico > 18 ml.kg-1. min-1 tm
excelente prognstico e os com VO2 pico < 10 ml.kg-1.min-1
tm prioridade para transplante. Aqueles com o VO2 entre
11 e 18 ml.kg-1. min-1, entretanto, esto em uma zona onde
o VO2, pelo menos na forma como tem sido avaliado, no
parece ser o melhor marcador prognstico. A maneira como
habitualmente se expressa o VO2 (ml.kg-1. min-1) pode no
permitir correo para diferenas de idade ou sexo, podendo
refletir graus diferentes de gravidade nos extremos das faixas
etrias. Um VO2 de 15 ml.kg-1. min-1 pode representar um
pior prognstico em um jovem de 20 anos de idade quando
comparado ao mesmo valor em um indivduo de 50 anos.
Apesar das limitaes mencionadas, a Sociedade Internacio
nal de Transplante de Corao e Pulmo recomenda que
pacientes com VO2 pico < 14 ml.kg-1. min-1 sejam aceitos em
listas de transplante. Em pacientes usando betabloqueadores
esse limite pode ser mais baixo, < 12 ml.kg.min-1. J foi
publicado algoritmo nacional com o intuito de otimizar a
estratificao de risco para fins de transplante cardaco na IC
de diferentes etiologias37. A recomendao que o VO2 seja
expresso nas duas formas: em referncia a um valor previsto
por equaes, para idade, peso e sexo (% do previsto) e em
relao ao peso (ml.kg -1.min-1). Outras variveis do TECP
podem ser teis em muitos casos e so comentadas na seo
especfica destas diretrizes.
Classe I
Investigao de DAC como causa da IC em pacientes sem

etiologia indefinida (Nvel B).
Seleo de pacientes para transplante cardaco atravs do
teste com anlise dos gases expirados.
Classe IIb
Elaborao da prescrio de exerccio (Nvel B).

Determinao do nvel necessrio de superviso e
monitorizao do programa de exerccio (Nvel B).
Avaliao da gravidade da sndrome (Nvel B).
B).
Avaliao da resposta a intervenes teraputicas (Nvel
Identificao de mecanismos fisiopatolgicos e

esclarecimento de sintomas (Nvel B).
Classe III
Miocardite e pericardite aguda (Nvel C).

Seleo para transplante cardaco, com base nos valores
de VO2 estimados e no medidos (Nvel B).
Diagnstico de insuficincia cardaca (Nvel C).
Miocardiopatia hipertrfica com obstruo na via de sada
o VE (Nvel C).
Apesar de o ideal ser a realizao do exame acompa
nhado da anlise dos gases expirados e da ventilao,
o TE convencional pode ser empregado com as devidas

Diretrizes
restries e adequaes. A principal delas diz respeito a
no valorizao das estimativas de VO2 por frmulas, que
podem apresentar grandes variaes quando comparadas s
medidas diretas. Tambm deve ser observada a adequao
dos protocolos de esforo, com incrementos iguais ou
menores que 1 MET por minuto, idealmente em protocolos
em rampa. A III Diretriz de Insuficincia Cardaca da SBC
contm maiores informaes sobre avaliao funcional
em IC38. Alguns aspectos parecem ser fundamentais na
avaliao funcional na IC: realizar TE apenas em pacientes
clinicamente estveis; individualizar os protocolos (preferir
protocolos em rampa ou protocolos atenuados); aplicar
pequenos incrementos de carga (<1 MET por minuto);
estabelecer como durao ideal entre 8 e 12 minutos;
preferir testes com medida direta do consumo de oxignio.
3.6 - O Teste Ergomtrico na avaliao das arritmias
cardacas
Avaliao de adultos com arritmias ventriculares que

apresentam uma probabilidade intermediria ou alta de doena
coronria, considerando-se o sexo, idade e sintomas (Nvel B)..
3.6.2 - Recomendaes para o uso do TE na
estratificao do risco para morte sbita cardaca,
nas sndromes arritmognicas e sndromes eltricas
primrias
Reconhecem-se hoje algumas sndromes arritmognicas
com potencial para produzir arritmias ventriculares e morte
sbita cardaca. O TE, em vrias situaes, nessas sndromes,
pode ter papel fundamental na estratificao de risco para a
morte sbita.
Classe I
A interferncia do exerccio no ritmo cardaco se

faz por modificaes neurohumorais representadas
pelo aumento do tnus adrenrgico, com reduo da
influencia vagal, alteraes eletrofisiolgicas, em especial
as que modificam as propriedades eltricas das clulas de
conduo e formao do estmulo cardaco e atravs do
reequilbrio hemodinmico determinado pelas alteraes
de presso arterial, frequncia cardaca, consumo de
oxignio do miocrdio, alteraes no inotropismo, alm
de outras 39,40. A interao desses mecanismos neurohumorais, eletrofisiolgicos e hemodinmicos se faz em
intensidades variveis a cada caso, explicando as diferentes
respostas do ritmo cardaco, em indivduos aparentemente
com condies cardiolgicas semelhantes. A extrema
variabilidade que se observa na modulao autonmica do
corao de um mesmo indivduo, em momentos diferentes,
explica tambm o comportamento heterogneo e baixa
reprodutibilidade das arritmias cardacas quando estudadas
pelo teste de esforo. A arritmia induzida pelo esforo
seja durante ou imediatamente aps o exerccio, pode ser
totalmente assintomtica, sendo detectada fortuitamente por
um exame clnico ou se manifestar por sintomas que podem
variar desde simples palpitao transitria at uma sncope..
Adultos com arritmias ventriculares e que apresentem

probabilidade intermediria ou elevada de doena arterial
coronria (Nvel B).
3.6.1 - Indicaes do TE na investigao das arritmias

induzidas pelo esforo ou sintomas que possam ser
dependentes de arritmias
Avaliao de pacientes com miocardiopatia hipertrfica

sem obstruo grave para avaliao do potencial arritmognico
e liberao e programao de atividade fsica (Nvel C).
Classe I
Palpitao, sncope, pr-sincope, equivalentes sincopais,

mal estar indefinido ou palidez relacionada a esforo fsico
(Nvel B).
Assintomticos que tiveram constatada ou suspeitada
arritmia de qualquer natureza durante ou imediatamente
aps esforo fsico (Nvel B)..
Classe IIa
Avaliao da teraputica antiarrtmica mdica ou ablao

que tenha sido eventualmente instituda em casos de arritmias
induzida pelo esforo (Nvel B).
Indivduos com arritmias ventriculares conhecidas ou

suspeitadas durante o esforo, incluindo a taquicardia
ventricular catecolaminrgica, independentemente da idade
(Nvel C).
Avaliao da teraputica com betabloqueadores e possvel
indicao de cardiodesfibrilador implantvel em casos de
taquicardias ventriculares catecolaminrgicas (Nvel C).
Classe IIa
Avaliao de pacientes recuperados de parada

cardiorespiratria antes da liberao para vida normal e para
programao da atividade fsica recreacional e da vida diria
(Nvel B).
Classe IIb
Avaliao de pacientes com sndrome de WPW para

estudo do comportamento da conduo pela via anmala e
do potencial arritmognico induzido pelo esforo (Nvel C).
Avaliao para estratificao de risco, potencial

arritmognico e liberao para atividades fsicas em casos de
displasia arritmognica do ventrculo direito com diagnstico
firmado por mtodo de imagem (Nvel C).
Avaliao para estratificao de risco, potencial
arritmognico e de teraputica com beta bloqueador em
pacientes com a sndrome do QT longo (Nvel C).
Avaliao de pacientes com sndrome do QT longo
assintomticos, mas com antecedentes familiares de morte
sbita ou sncope (Nvel C).
Avaliao peridica de pacientes com arritmias conhecidas
em programas de reabilitao (Nvel C).
Adultos com baixa probabilidade de doena coronria e

Diretrizes
que tenham arritmia ventricular conhecida (Nvel C).
Investigao de pacientes de meia idade ou idosos com
extrassstoles ventriculares isoladas (Nvel C).
.
Classe III
Arritmia no controlada, sintomtica ou com

comprometimento hemodinmico (Nvel C)..
3.6.3 - Recomendaes para o uso do TE na avaliao
de pacientes com fibrilao atrial permanente
A fibrilao atrial (FA), a mais prevalente arritmia aps a
sexta dcada da vida, ocorre na presena de cardiopatias como
tambm em pessoas com corao estruturalmente normal. O
teste pode ser indicado nesses pacientes para avaliao de
eventual isquemia miocrdica, preferentemente associado a
mtodo de imagem, uma vez que os infradesnivelamentos
do segmento ST podem ocorrer em funo da prpria
arritmia, sem interferncia possvel nas demais variveis, a
menos que haja FA com resposta ventricular no controlada
ou insuficincia cardaca no compensada. A avaliao do
comportamento e grau de controle da frequncia ventricular
aparece, no entanto, como a indicao mais importante
do TE para os pacientes com fibrilao atrial crnica.
Este controle feito no n atrioventricular e seu perodo
refratrio efetivo determinar a quantidade de impulsos que
alcanam os ventrculos. comum no teste de pacientes
com FA ocorrer uma rpida e desproporcional elevao da
frequncia cardaca frente a baixas cargas de exerccio. O
tempo de persistncia da resposta elevada aps a interrupo
do exerccio tambm varivel que deve ser considerada.
A grande maioria dos pacientes em FA, no entanto,
mesmo sob a ao teraputica medicamentosa apresentar
frequentemente respostas cronotrpicas anormais durante o
teste. Tambm relevante ser o comportamento clnico e a
tolerncia desses pacientes durante a realizao do esforo,
elementos estes muito importantes para a programao de
atividade fsica e reabilitao. Considera-se que um caso
de FA estar tanto melhor controlado quanto mais seu
comportamento cronotrpico se aproximar daquele esperado
para o paciente sem FA. Ajustes na terapia farmacolgica se
faro necessrios caso a frequncia cardaca mxima atingida
ultrapasse 110% em relao frequncia mxima prevista.
Classe IIb
Avaliao da resposta de frequncia ventricular frente a

esforo fsico para adequao da teraputica farmacolgica
e programao de atividade fsica ou reabilitao (Nvel C)..
3.6.4 - Avaliao de pacientes com disfuno do n
sinusal, bradiarritmias e marcapasso cardaco
O TE de grande utilidade para o estudo de bradicardia
quando significativa e importante em repouso. A resposta
cronotrpica normal esperada em esportistas, atletas bem
treinados e indivduos vagotnicos e anormal nos pacientes

com disfuno sinusal que podem apresentar resposta
cronotrpica deprimida. De um modo geral, a resposta da FC
ao TE apenas um dos elementos para o diagnstico preciso
da disfuno do n sinusal, mas seguramente o de maior
importncia na escolha do tipo e caractersticas do sensor,
caso haja a indicao para o implante de MP. Nos casos de
bloqueio atrioventricular total (BAVT) congnitos, a avaliao da
resposta da frequncia do foco juncional que comanda o ritmo
ventricular fundamental para a escolha do momento ideal da
indicao do implante do MP. O TE ainda til na indicao
do tipo de MP a ser implantado em pacientes com bloqueio
atrioventricular total. Se durante o esforo fsico do teste a
ativao atrial se faz de modo habitual, a melhor indicao
ser um marcapasso de dupla cmara (DDD), com estimulao
sincronizada ao ritmo atrial do paciente. Quando a ativao
atrial no aumenta com o esforo deve-se indicar um dispositivo
com a elevao da frequncia de estimulao comandada por
biossensores. O teste pode tambm ser til na avaliao do
paciente com marcapasso objetivando o funcionamento do
prprio dispositivo, incluindo a presena de arritmias, perdas
de comando, programaes, como tambm na adequao
do marcapasso com biossensores s atividades fsicas. No
incomum a necessidade da realizao de novo exame para
avaliao de uma reprogramao dos biossensores. Cuidado
especfico deve ser tomado com portadores de desfibriladores
implantveis, pois o aumento da frequncia cardaca durante
um TE nesses pacientes pode atingir nveis de deflagrao do
disparo do desfibrilador. necessrio conhecer o limiar de
ativao do desfibrilador para que o esforo fsico possa ser
interrompido 10 a 20 batimentos abaixo.
Classe I
Avaliao da resposta cronotrpica ao exerccio em

portadores de BAVT congnito (Nvel B).
Avaliao da resposta cronotrpica da ativao atrial, em
portadores de BAVT congnito (Nvel C).
Avaliao da resposta cronotrpica ao exerccio em
portadores de doena do n sinusal (Nvel B).
Classe IIa
Avaliao funcional de portadores de marcapasso com

biossensores (Nvel B).
Classe IIb
Avaliao de portadores de desfibrilador cardaco

implantvel (Nvel B)..
Grau III
Avaliao de pacientes com marcapasso de frequncia

fixa. (Nvel B).
B).
BAVT com baixa resposta da frequncia ventricular (Nvel

Diretrizes
3.7- TE em sala de emergncia
O TE pode ser indicado na avaliao de pacientes que
procuram o setor de emergncia de um hospital em decorrncia
de dor torcica ou de algum potencial equivalente anginoso41.
Pacientes com dor torcica, estratificados inicialmente como
de baixo risco podem ser submetidos a TE, cujo resultado
normal confere risco muito baixo de eventos cardiovasculares
em um ano. Isso permite alta hospitalar mais precoce e segura,
justificando o emprego do TE nessa situao42. Entretanto,
para a sua realizao devem ser afastadas as situaes de
sndrome coronria aguda de moderado e alto risco, doenas
agudas da aorta, tromboembolismo pulmonar, miocardite e
pericardite. Essas condies habitualmente cursam com dor
torcica e so contraindicaes absolutas para a realizao do
TE43. A suspeita da possvel origem da dor torcica por doenas
agudas que contraindicam o TE necessria investigao com
mtodos propeduticos adequados a cada condio.
As seguintes condies so pr-requisitos para realizao
do TE na sala de emergncia: .
1) Duas amostras normais de marcadores de necrose
miocrdica (Troponina I) em seis e 12 horas aps o incio
dos sintomas
2) Ausncia de modificaes do traado do ECG de re
pouso da admisso e imediatamente anterior ao TE.
3) Ausncia de modificaes do ECG imediatamente antes
do esforo, em relao ao prvio.
4) Ausncia de sintomas no intervalo entre a coleta e
resultado da segunda amostra dos marcadores
5) Ausncia de dor torcica sugestiva de isquemia no
momento do incio do esforo.
6) Completa estabilidade hemodinmica
Os protocolos indicados devem ser os que se iniciam
com baixa intensidade de exerccio, em relao condio
fsica do paciente, sendo recomendveis os protocolos que
atendem a condio em rampa, embora a maioria dos estudos
publicados sobre o assunto tenha utilizado o protocolo de
Bruce e o de Bruce modificado. A despeito de interferirem
na resposta hemodinmica, o uso de alguns medicamentos,
como betabloqueadores e antagonistas dos canais de clcio,
parece no interferir no valor do TE na estratificao de
risco dos pacientes com dor torcica na emergncia 44.
So consideradas contraindicaes para a realizao do
TE na sala de emergncia45:
.
Alteraes do segmento ST no ECG de repouso, novas
ou em evoluo..
Marcadores sricos de necrose miocrdica acima dos
valores normais..
Incapacidade ou limitao para o paciente se exercitar..
Piora ou persistncia dos sintomas de dor torcica
sugestiva de isquemia at a realizao do TE. .
Perfil clnico indicativo de alta probabilidade para
realizao de coronariografia ..
Arritmia complexa..
Sinais de disfuno ventricular..
Considerando-se todos os cuidados, restries e
contraindicaes anteriormente relatados, a indicao do
TE em sala de emergncia Classe I (Nvel B).
3.8 - Indicaes especiais
A despeito das amplas indicaes j relatadas so
reconhecidas situaes onde possvel a realizao do teste,
notadamente no nosso meio, em condies em que se deseja
realizar uma avaliao funcional. Entre elas podemos citar:
Cardiopatias congnitas46.
Doenas no cardacas.
Crianas com sopro ou disfunes leves, arritmias ou
ps-operatrio de cardiopatias congnitas..
3.9 - Contraindicaes gerais
So consideradas contraindicaes a presena das
seguintes situaes47,48.
Embolia pulmonar.
Enfermidade aguda, febril ou grave.
Limitao fsica ou psicolgica.
Intoxicao medicamentosa.
Distrbios hidroeletrolticos e metablicos no
corrigidos.
3.10 - Contraindicaes relativas
So situaes que determinam a adoo de precaues
adicionais para a realizao do TE:
Dor torcica aguda, exceto quando os protocolos
disponveis em unidades de dor torcica forem seguidos.
Estenoses valvares moderadas e graves em
assintomticos.
Insuficincias valvares graves.
Taquiarritmias, bradiarritmias e arritmias ventriculares
complexas.
Afeces no cardacas capazes de agravamento
pelo TE e/ou de impedimento para realizao do TE (ex:
infeces, hipertireoidismo, insuficincia renal, heptica ou
respiratria, obstruo arterial perifrica, leses musculares,
sseas ou articulares, deslocamento da retina e afeces
psiquitricas).
3.11 - Condies de alto risco para o TE
Consideram-se condies de alto risco para o TE
aquelas que determinam a realizao do mesmo sob
cuidados especiais,obedecidos os parmetros da relao
risco/benefcio49-51. O TE deve ser realizado somente em
ambiente hospitalar, com retaguarda cardiolgica adequada,
obrigatoriamente com consentimento escrito, depois
do adequado esclarecimento ao paciente e/ou de seus
responsveis sobre a indicao do exame. So elas:

Diretrizes
IAM no complicado52-54.
Angina instvel estabilizada55,56.
Dor torcica aguda em sala de emergncia segundo
recomendaes na seo 3.7.
Leso conhecida e tratada de tronco de coronria
esquerda ou equivalente.
Arritmias ventriculares complexas.
Arritmias com repercusses clnicas e hemodinmicas
sob controle.
Sncopes por provvel etiologia arritmognica ou
bloqueio atrioventricular de alto grau.
Presena de desfibrilador implantado.
Insuficincia cardaca compensada avanada (classe III
NYHA).
Leses valvares estenticas moderadas e graves em
indivduos assintomticos e nas insuficincias valvares graves.
Hipertenso pulmonar.
Cardiomiopatia hipertrfica no obstrutiva.
Insuficincia respiratria, renal ou heptica.
4 Implicaes mdico-legais do TE
A despeito do baixo risco inerente realizao do TE
em populaes no selecionadas, menor que uma morte
a cada 10.000 exames57 e de mnima morbidade, deve-se
conhecer as possveis implicaes jurdicas relacionadas ao
procedimento. O tema abordado no Cdigo de tica Mdica
(Resoluo do Conselho Federal de Medicina N 1931/2009
publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seo I,
p. 90), no Cdigo Civil Brasileiro e no Cdigo de Proteo ao
Consumidor, nos artigos abaixo relacionados e mencionados
na lei 8.078 de 11/09/1990.
condies de trabalho e ser remunerado de forma justa..

4.2 Artigo pertinente do Cdigo Civil Brasileiro
Art. 159 Aquele que, por ao ou omisso voluntria,
negligncia ou imprudncia, violar direito, ou causar prejuzo
a outrem, fica obrigado a reparar o dano.
4.3 Artigos pertinentes do Cdigo de Proteo ao
Consumidor
Art. 6.1 So considerados direitos bsicos do consumidor:
a proteo da vida, sade e segurana contra os riscos
provocados por prticas no fornecimento de produtos e
servios considerados nocivos ou perigosos.
Art. 6.3 obrigao de o fornecedor informar adequada
e claramente sobre os produtos e servios prestados,
com especificao correta de quantidade, caractersticas,
composio, qualidade e preo, bem como os riscos que
apresentam.
Art. 14 O fornecedor de servios responde, independente
da existncia de culpa, pela reparao dos danos causados
ao consumidor, por defeitos relativos prestao de servios,
bem como por informaes insuficientes ou inadequadas
sobre sua funo e riscos.
4.4 Recomendaes relacionadas aos aspectos mdicolegais do TE
4.1 Artigos pertinentes do Cdigo de tica Mdica
Considerando as informaes anteriormente expostas

como verdadeiras, sob o ponto de vista legal e, portanto,
passveis de serem aplicadas a um servio prestado, h
necessidade de se definir as responsabilidades mdicas
bsicas. Estas podem ser traduzidas de duas maneiras: 1)
o paciente deve ser informado e conscientizado dos riscos
previsveis do procedimento e consentir a sua realizao; 2)
o procedimento deve ser realizado cuidadosamente e todas
as providncias tomadas para minimizar os possveis riscos.
Adicionalmente recomenda-se que as medidas explicitadas
a seguir sejam tomadas:
Art.2 vedado ao mdico delegar a outros profissionais

atos ou atribuies exclusivos da profisso mdica.
1) O TE somente deve ser realizado com a solicitao

mdica escrita.
Art.3 vedado ao mdico deixar de assumir

responsabilidade sobre o procedimento mdico que indicou
ou participou mesmo quando vrios mdicos tenham assistido
ao paciente.
2) Recomenda-se a obteno prvia de termo de

consentimento livre e esclarecido assinado pelo paciente ou
seu representante legal, no caso de menores de 18 anos de
idade.
Art. 22 Deixar de obter consentimento do paciente

ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o
procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente
de morte.
Art.32 vedado ao mdico deixar de utilizar todos os
meios disponveis de diagnstico e tratamento ao seu alcance
em favor do paciente.
Art. 87 Deixar de elaborar pronturio legvel para cada
paciente.
Princpios fundamentais, Item III. Para exercer a
medicina com honra e dignidade, o mdico deve ter boas
3) Recomenda-se que, em se tratando de menores de

idade, o seu representante legal deva permanecer na sala
de exame.
4) O TE deve ser realizado, em todas as suas etapas,
exclusivamente por mdico habilitado e capacitado para
atender a emergncias cardiolgicas, incluindo parada
cardiorrespiratria, portanto, torna-se imprescindvel, para
tal, sua presena fsica na sala.
5) O esforo fsico s deve ser realizado, conforme solicitado,
aps histria clnica, exame fsico e eletrocardiograma de
12 derivaes em repouso que no contraindiquem a sua
realizao.
10

Diretrizes
6) Os registros eletrocardiogrficos e a monitorizao das
demais variveis devero ser realizados tambm no perodo
ps esforo.
7) O paciente deve ser liberado da sala de exame
aps o restabelecimento das suas condies de repouso
adequadas.
8) A emisso de laudo dever ser precedida de
interpretao clnica, hemodinmica, metablica, autonmica
e eletrocardiogrfica, alm de orientao do indivduo para
retorno ao mdico assistente.
9) A remunerao do profissional deve contemplar
honorrios mdicos justos e custo operacional.
10) Na eventualidade de acidentes de natureza grave ou
fatal decorrentes do procedimento, sugere-se a comunicao
e solicitao de parecer da comisso de tica e do Conselho
Regional de Medicina.
11) Se arguido pelo paciente ou seu representante legal,
o mdico obrigado a informar de forma clara o resultado
do teste.
5 - Mtodos
A aplicao do TE objetivando avaliar respostas
clnicas, hemodinmicas, metablicas, autonmicas e
eletrocardiogrficas, necessita, obrigatoriamente, de
rigorosa obedincia s condies metodolgicas bsicas do
procedimento. Somente assim podem ser obtidos resultados
vlidos e reprodutveis.
5.1 - Condies bsicas para a programao do teste
As referidas condies bsicas contemplam aspectos
relacionados a: a) equipe executora; b) ambiente; c)
equipamentos da sala de ergometria; d) material e
medicamentos para eventuais emergncias; e) orientaes
ao paciente.
a) Equipe executora: A equipe que executar o TE deve
ser composta de mdico com experincia no mtodo,
responsvel pela conduo da prova, devendo ser auxiliado
por pessoal tcnico, especificamente treinado, para o exame
e auxlio ao mdico em atendimento de emergncia. Cabe
ao mdico executante, aps conhecer as informaes do
paciente fornecidas pelo mdico solicitante, realizar uma
breve e dirigida anamnese e exame fsico, com a finalidade de
classificar o risco pr-teste e tambm de identificar eventuais
contraindicaes absolutas e relativas e fazer a escolha do
protocolo. O mdico ainda deve, em poucas palavras e de fcil
entendimento, esclarecer o paciente sobre o procedimento,
informando que o esforo inicialmente baixo, gradativo e
sempre adaptado sua situao e vontade, de forma que lhe
transmita segurana e tranquilidade.
b) Ambiente: deve ser adequado quanto luminosidade,
ventilao e dimenses suficientes para acomodao da
aparelhagem necessria e permitir circulao de pelo menos
trs pessoas, com temperatura ambiente entre 18 e 22C e
umidade relativa em torno de 40% a 60 %.
c) Equipamentos: 1) cicloergmetro de frenagem
mecnica ou eletromagntica com resistncias variveis
11
e/ou esteira rolante, com velocidade e inclinao variveis.

O cicloergmetro para membros superiores permitir
a realizao de testes em indivduos que no possam
pedalar ou caminhar; 2) monitor para observao contnua
do ECG e avaliao do comportamento da frequncia
cardaca; 3) sistema para registro em papel do traado
eletrocardiogrfico; 4) esfigmomanmetro calibrado e
estetoscpio; 4) cronmetro, se esse no fizer parte do sistema
especfico computadorizado.
d) Material e medicamentos para eventuais emergncias:
devero estar disponveis para o adequado tratamento de
emergncias todos os materiais includos no suporte bsico e
avanado de vida. A equipe de apoio deve ter treinamento
em suporte bsico de vida.
e) Orientaes ao cliente: cabe ao mdico assistente a
solicitao por escrito do teste, o motivo para a sua realizao
e a deciso se o exame ser feito com a medicao habitual
ou com sua suspenso. Na Tabela 4 sugere-se o tempo
de suspenso de alguns frmacos que podem interferir no
resultado de testes diagnsticos quando o mdico solicitante
deseja que a suspenso seja feita58-60. Ao laboratrio cabem
as recomendaes sobre no fumar trs horas antes do teste,
utilizar vestimenta adequada e absteno de esforo fsico
no habitual por no mnimo 12 horas antes do teste, alm
de outras de ordem operacional.
Tabela 4 Tempo para suspenso dos medicamentos para a
realizao do TE quando a finalidade diagnstica
Medicao
Dias de suspenso prvia
Amiodarona58-60
60
Betabloqueadores
Bloqueadores dos canais de clcio
Digoxina
Antiarrtmicos
Nitrato
Metildopa e clonidina
O fenmeno de rebote pode ocorrer com a suspenso de betabloqueadores e

dealguns agentes anti-hipertensivos, sendo minimizado com a retirada gradual
dos frmacos.
5.2 - Registros eletrocardiogrficos

Os registros devem obedecer a uma sequncia lgica com
a obteno dos seguintes traados: repouso, durante cada
estgio de exerccio, em protocolos em rampa a cada um ou
dois minutos, recuperao, por tempo mnimo de 6 minutos;
na presena de arritmias documentando e relatando sua
provvel origem, complexidade, frequncia e momentos de
aparecimento e desaparecimento. Recomenda-se que a presso
arterial e a frequncia cardaca devem ser registradas quando
o paciente referir incio de dor torcica ou outra manifestao
de possvel origem isqumica, no intuito de identificar o
duplo produto que possibilitar inferir o consumo de oxignio
miocrdico do limiar isqumico durante o exerccio graduado..
5.3 - Sinais e sintomas
Observao e anotao dos sinais e sintomas, tais co
mo palidez, tonturas, sudorese, estafa fsica e dispnia,

Diretrizes
relacionando-os condio hemodinmica e resposta
eletrocardiogrfica frente ao esforo. H necessidade de
caracterizao pormenorizada do sintoma dor torcica (se
angina ou dor atpica), seu modo de aparecimento, momento,
intensidade, evoluo, carter, fenmenos associados e
irradiao. As auscultas cardaca e pulmonar, alm de
obrigatrias no exame clnico inicial devem ser repetidas no
ps-esforo imediato.
5.4 - Sensao subjetiva de cansao
A percepo subjetiva da intensidade do esforo pelo
cliente pode ser expressa atravs de valores numricos,
contribuindo significativamente para a interpretao dos
resultados. Mais comumente se emprega uma das duas
escalas de Borg, que variam entre zero e 10 ou de 6 a 20,
representando respectivamente, sensao subjetiva de esforo
do muito, muito fcil at exaustivo. O questionamento ao
paciente sobre a sensao de esforo a cada minuto ou estgio
e no pico do exerccio deve ser considerado.
5.5 - Critrios de interrupo do esforo
A deciso para interromper ou no o esforo dever
ser tomada pelo mdico executante, ponderando riscos
e benefcios. Em linhas gerais, podem ser considerados
critrios relativos para sugerir o trmino do exerccio:
elevao da presso arterial diastlica (PAD) at 120mmHg
nos normotensos; elevao da PAD at 140mmHg nos
hipertensos; queda persistente da PAS maior que 10mmHg
com o incremento de carga, elevao acentuada da PAS at
260mmHg; manifestao clnica de desconforto torcico,
exacerbada com o aumento da carga ou que associada a
alteraes eletrocardiogrficas de isquemia, ataxia, tontura,
palidez, cianose e pr-sncope; dispnia desproporcional
intensidade do esforo; infradesnvel do segmento ST de 0,3
mV ou 3 mm, adicional aos valores de repouso na presena
de DAC suspeita ou conhecida; supradesnvel do segmento
ST de 0,2mV ou 2 mm em derivao que observe regio
sem presena de onda Q; arritmia ventricular complexa;
aparecimento de taquicardia supraventricular no sustentada
e sustentada, taquicardia atrial, fibrilao atrial, bloqueio
atrioventricular de segundo ou terceiro graus; sinais sugestivos
de insuficincia ventricular esquerda, com ateno especial
no indivduo idoso, uma vez que o achado de estertores
crepitantes ausculta pulmonar no infrequente, mesmo
na ausncia de sintomas; falncia importante dos sistemas de
monitorizao e/ou registro.
5.6 - Escolha do ergmetro e do protocolo
A escolha do ergmetro e do protocolo a ser aplicado deve
sempre levar em considerao as condies especficas do
indivduo. Na escolha do tipo de ergmetro a ser empregado
deve-se considerar que a resposta fisiolgica diferente
para a esteira e o cicloergmetro. O cicloergmetro pode
ser mais adequado para os indivduos com determinadas
limitaes ortopdicas, neurolgicas, com dficit de
equilbrio, com alteraes vasculares perifricas e quando
se deseja adquirir, durante o esforo, o ecocardiograma ou
imagens cintilogrficas para estudo da funo ventricular.
Esse ergmetro ainda indicado para aqueles indivduos

que praticam ciclismo ou que participam, regularmente, de
aulas de spinning. Entretanto, h, por vezes, uma precoce
interrupo do esforo por exausto dos membros inferiores,
especialmente nas pessoas que no tem hbito de pedalar,
como o caso de muitos brasileiros. A escolha do protocolo
deve ser individualizada, de tal forma que a velocidade e a
inclinao da esteira ou a carga do cicloergmetro possam
ser aplicadas em acordo com a capacidade do indivduo
testado e tendo como objetivo terminar o esforo com o
tempo ideal de 10 minutos, com variaes entre oito e 12
minutos61. Para isso, podem ser utilizados diferentes protocolos
escalonados de cargas crescentes ou protocolos em rampa.
Nos escalonados de cargas crescentes, os incrementos, de
menor ou maior intensidade ocorrem a cada um ou mais
minutos e nos em rampa os incrementos so pequenos, mas
aplicados a intervalos curtos de tempo, variando de segundos
at um mximo de um minuto61.
5.6.1 - Protocolos para cicloergmetro
a) Protocolos escalonados: uma sugesto de protocolo
escalonado a ser utilizado em cicloergmetro o protocolo
de Balke com incremento de cargas de 25 watts (w) a cada
2 minutos. Em nosso meio existem servios que utilizam o
intervalo de 3 minutos em cada estgio. Em homens sadios
recomenda-se iniciar com 50 w, e em mulheres e pacientes
em geral, com 25 w. Em indivduos limitados sugere-se iniciar
com o cicloergmetro no oferecendo qualquer resistncia
ao movimento dos pedais.
b) Protocolos em rampa: os protocolos em rampa em
cicloergmetro geralmente utilizam incrementos de 5 a 50
w a cada minuto, dependendo da capacidade funcional
do cliente. recomendvel que esses incrementos possam
ser subdivididos em valores iguais e aplicados em intervalos
regulares, menores que 60 segundos. Uma das frmulas
recomendadas para se calcular o incremento da rampa a cada
60 segundos a de Wasserman et al.62:
Incremento em w a cada minuto para homens= [(altura
em cm idade em anos) x 20] [150 + (6 x massa corporal
em kg)]/100
Incremento em w a cada minuto para mulheres= [(altura
em cm idade em anos) x 14] [150 + (6 x massa corporal
em kg)] /100.
O incremento obtido, para cada sexo, pode ser dividido
pela metade quando o indivduo a ser testado tem limitao
funcional importante e multiplicado por 1,5 a 2 quando se
trata de atletas.
Sistemas computadorizados que permitem o controle
automtico do cicloergmetro so de melhor acurcia
e facilitam a aplicao do protocolo em rampa. Nos
cicloergmetros de frenagem mecnica ou de frenagem
eletromagntica, mas sem mecanismo de compensao
de cargas, a velocidade de pedalagem preconizada de
60 rpm, para que se possam empregar as frmulas para se
estimar o consumo de oxignio. Quando h mecanismo
de compensao de cargas a velocidade recomendada o
intervalo definido pelo fabricante do equipamento.
O consumo de oxignio pode ser estimado no
12

Diretrizes
cicloergmetro pela frmula:
VO2 (ml/(kg min)) = 1,8 (carga em kpm)/massa corporal
em kg + VO2 de repouso (3,5 (ml/(kg min)) + pedalagem sem
carga (3,5 (ml/(kg min))63
O VO2 pico mensurado no cicloergmetro menor que
o medido na esteira61,64-66
Assim, para a comparao do VO2pico obtido em esteira e
em cicloergmetro pode-se utilizar a seguinte frmula: MET
em esteira = (0,98 x MET em cicloergmetro) + 1,85 67.
O resultado deve ser multiplicado por 3,5 ml/kg min, para
se obter o VO2 pico equivalente na esteira. Os protocolos para
cicloergmetros de manivelas so indicados em situaes
especiais como em atletas que utilizam predominantemente os
membros superiores ou indivduos que apresentem limitaes
fsicas nos membros inferiores. Nesses ergmetros a aplicao
do esforo se faz atravs dos braos. Quando no existem
ergmetros especficos, pode-se posicionar o cicloergmetro
de tal modo a permitir a realizao do exerccio com os braos.
So utilizados os mesmos protocolos de cicloergmetros
para realizao dos exerccios com as pernas, sendo que os
incrementos de cargas so reduzidos metade.
5.6.2 - Protocolos para esteira rolante
a) Protocolos escalonados:
Protocolo de Bruce: o mais utilizado em nosso meio e
apresenta aumentos progressivos da velocidade e da inclinao.
O incremento de trabalho no linear, com grandes e sbitos
aumentos entre os estgios, devendo ser usado com prudncia
em indivduos clinicamente limitados. Preferencialmente
indicado para estabelecimento de diagnstico e ou avaliao
da capacidade funcional, em indivduos que possuam algum
grau de condicionamento fsico. A estimativa do VO2 mximo
para esse protocolo pode ser calculada pelas frmulas:.
homens (2.9 x tempo em minutos) +8,33
mulheres - VO2 = (2,74 x tempo em minutos) +8,03
Protocolo de Bruce modificado: A mais conhecia
modificao do protocolo de Bruce a sugerida por Shefield
que estabelece o primeiro estgio com a velocidade de 1,7
MPH ou 2,7 Km/h, a mesma do Bruce original, mas sem
inclinao, por 3 minutos. O segundo estgio constitudo
da velocidade de 2,7 Km/h, com inclinao de 5 %. A partir
do estgio trs segue-se o protocolo original. Existem servios
que utilizam como Bruce modificado um estgio inicial com
velocidade de 1 milha/hora (1,61 km/h) e 5% de inclinao pelo
fato do 1 estgio do protocolo clssico ter gasto energtico de
5 METS, o que demasiado para pacientes com insuficincia
cardaca. As modificaes do protocolo de Bruce objetivam
atender a pacientes com capacidade mais baixa e idosa..
Protocolo de Ellestad: possui aplicao semelhante ao
de Bruce, mas com menor utilizao na prtica; emprega
aumentos expressivos de carga a partir do estgio 3 e s
pode ser indicado para indivduos fisicamente ativos, jovens
aparentemente saudveis ou para pessoas que tenham a
capacidade de correr. Para que o esforo dure, pelo menos
13
os 8 minutos recomendados, deve-se atingir o quarto estgio

que corresponde velocidade de 8 km/h e inclinao de 10%..
Protocolo de Balke: aplica velocidade constante
e inclinao com aumentos de 1% a cada minuto.
Indicado para indivduos com baixa capacidade funcional..
Protocolo de Naughton: tem aumentos de carga equivalente
ao incremento de 1 MET por estgio. Est indicado para indivduos
com limitaes fsicas importantes, especialmente idosos e
sedentrios, bem como aqueles com insuficincia cardaca
compensada ou com infarto agudo do miocrdio recente..
Protocolo em rampa: com a introduo dos sistemas
computadorizados que permitem o comando automtico
da esteira, o protocolo em rampa, teve sua utilizao
incrementada em nosso meio, especialmente no TCPE, por
permitir um aumento constante e gradativo do trabalho, o
que se aproxima mais do comportamento do consumo de
oxignio frente ao exerccio gradativamente crescente. A
grande dificuldade na sua utilizao a estimativa do limite
mximo do esforo suportado pelo paciente, embora os
programas possuam equaes que facilitam o trabalho do
mdico executor do exame. Existem questionrios americanos
que podem tambm estimar a capacidade funcional
mxima do cliente como escala de atividade de Duke ou o
questionrio Veterans Specific Activity Questionaire - VSAQ.
Entretanto, a correta aplicao desse tipo de protocolo
depende da experincia do mdico executor do teste..
Protocolo de Bruce modificado em rampa: outra
modificao do protocolo original, que permite grande
aplicabilidade, reduzindo os grandes incrementos de carga, com
maior durao do tempo de exerccio e adequao ao ergmetro..
Protocolos para pacientes desabilitados: o uso de esteiras
rolantes adaptadas para cadeirantes e modalidades de esforo
com os braos (por exemplo, a bicicleta que pode ser acionada
com os membros superiores, ou ergmetros de manivela)
permitem que o TE possa ser realizado em indivduos que no
podem fazer o exame convencional. Entretanto, os mesmos
princpios j descritos para os protocolos anteriores devem
ser seguidos.
6 Interpretao do TE
A interpretao do TE deve ser baseada em dados
clnicos, metablicos, hemodinmicos, autonmicos e
eletrocardiogrficos, analisados luz do quadro clnico e
dados epidemiolgicos. Nos testes que tm como objetivo
principal o diagnstico de doena arterial coronria devese levar em conta os valores preditivos positivo e negativo
das variveis, que dependem da prevalncia da doena
na populao estudada, bem como a sensibilidade e a
especificidade do exame. Como se afirmou na seo
3.1.1, a probabilidade pr-teste pode ser estabelecida
pelos dados do trabalho de Diamond e Forrester9 ou pelo
escore de Framingham 11 em indivduos assintomticos.

Diretrizes
6.1 Variveis clnicas
Os sintomas e sinais relatados e constatados durante
o TE devem ser descritos minuciosamente e se possvel
correlacionados com achados sumrios do ECG
correspondente. A ocorrncia de dor implica na descrio
do seu carter, localizao, irradiao, fatores de agravamento
e alvio, durao, demais sintomas concomitantes e as fases
do teste em que ela ocorreu. Recomenda-se que se descreva
tambm se a dor foi limitante ou no e a frequncia cardaca
do seu incio e presso arterial sistlica com a identificao
do duplo produto correspondente.
Os sinais clnicos tais como sudorese, palidez, cianose,
estertores pulmonares, novos sopros, agravamento de sopros
preexistentes tambm devem ser mencionados. A ocorrncia
de angina tpica, por si s considerada como compatvel
com resposta isqumica ao exerccio. As intercorrncias que
levaram interrupo da fase de exerccio do TE devem ser
mencionadas com o respectivo grau de percepo do esforo,
pela escala de Borg, permitindo-se aferir o grau de esforo
realizado.
6.2 - Eletrocardiograma no esforo e na recuperao
Na interpretao eletrocardiogrfica do teste devem ser
observadas as eventuais modificaes durante o esforo e
na fase de recuperao. As modificaes da recuperao
tm o mesmo significado diagnstico daquelas ocorridas
durante o exerccio. Na deteco de isquemia miocrdica,
valorizam-se as modificaes do segmento ST e da onda U.
As alteraes do segmento ST incluem infradesnivelamento
e supradesnivelamentos aferidos em relao linha de base.
A linha de base considerada no esforo no pode ser aquela
observada em repouso, geralmente entre o final da onda T ou
U e a onda P seguinte devido ao seu desaparecimento com
frequncias cardacas mais elevadas. Assim considerada
como linha de base, a linha que une as junes PQ (final
do segmento PR e incio do complexo QRS), levando-se em
considerao, pelo menos, quatro complexos sucessivos,
no mesmo nvel horizontal e sem artefatos. Consideram-se
anormais e sugestivas de isquemia induzida pelo esforo, as
seguintes alteraes do segmento ST, na fase de exerccio ou
recuperao:
1) Infradesnivelamento com morfologia horizontal ou
descendente (1 mm, aferido no ponto J);
2) Infradesnivelamento com morfologia ascendente 1,5
mm, em indivduos de risco moderado ou alto de doena
coronria; > 2 mm em indivduos de baixo risco de doena
coronria; aferido no ponto Y, ou seja, a 80 ms do ponto J:
Os infradesnivelamentos de ST traduzem isquemia
subendocrdica eletrocardiogrfica. Geralmente, consideramse menos relevantes para diagnstico de isquemia miocrdica
induzida pelo esforo os infradesnivelamentos de convexidade
superior durante o esforo. Em indivduos sem cardiopatia e
assintomticos, este achado provavelmente um resultado
falso positivo para leso arterial coronria obstrutiva e
implica em bom prognstico68. Entretanto, pode no ser essa
a evoluo de pacientes com miocardiopatia hipertrfica.
Uma publicao recente relatou que nos pacientes com essa
patologia e que tiveram infradesnivelamento com convexidade
superior durante TCPE, morte sbita ocorreu em 19% deles

durante um seguimento mdio de 5,3 anos e nenhuma no
grupo sem essas caractersticas69. Os supradesnivelamentos
do segmento ST so infrequentes, podendo traduzir a
ocorrncia de grave isquemia miocrdica, espasmo coronrio
ou discinesia ventricular70,71. Na ausncia de onda Q, salvo
em aVR e V1, os supradesnivelamentos de ST representam
isquemia transmural, sendo achados pouco prevalentes
nos laboratrios de ergometria, mas, associam-se a doena
coronria grave, leses de tronco de coronria esquerda
ou leses graves proximais, frequentemente envolvendo a
artria descendente anterior, ou a espasmo coronariano. O
supradesnivelamento de ST associado a leses coronrias
graves ocorre em localizaes especficas: V2 a V4 (artria
descendente anterior), derivaes laterais (artria circunflexa)
e DII, DIII e aVF, (artria coronria direita). Quando ocorre em
derivaes com onda Q resultante de infarto do miocrdio
prvio, o significado do supradesnivelamento do segmento
ST controverso. Tem-se sugerido que a sua ocorrncia
se deve anormalid ade da contratilidade ventricular
(discinesia, acinesia ou presena de zona aneurismtica)
ou ento, presena de viabilidade miocrdica residual71.
Mais recentemente, algumas publicaes destacaram que
o supradesnivelamento na derivao aVR pode se associar
com uma maior probabilidade de leso obstrutiva da artria
descendente anterior, especialmente quando ele ocorre,
concomitantemente a um infradesnivelamento na derivao
V572,73. O desaparecimento de infradesnivelamento do
segmento ST basal e ou a normalizao de onda T invertida
(pseudonormalizao de onda T e/ou de segmento ST) podem
ocorrer durante episdios anginosos ou durante o exerccio em
alguns pacientes com doena coronria obstrutiva. Este evento
infrequente e ocorre devido ao efeito de cancelamento de
vetores, situao na qual, a normalizao do infradesnvel
prvio do ST na verdade sua elevao associada isquemia
transmural74. Essa pseudonormalizao pode ser melhor
valorizada se ocorre em presena concomitante de dor
anginosa ou equivalente anginoso. A existncia de prvio
infradesnivelamento do segmento ST reduz a correlao
entre o infradesnivelamento adicional desencadeado pelo
esforo e doena arterial coronria obstrutiva. Entretanto,
na sua mensurao, do valor mximo observado durante
o esforo ou na recuperao deve ser subtrado o valor do
infradesnivelamento de repouso.
Consideram-se anormais, mas inespecficos para o
diagnstico de isquemia miocrdica, a ocorrncia de arritmias
cardacas complexas, bloqueios de ramo, dor torcica atpica,
hipotenso e incompetncia cronotrpica.
As seguintes situaes ou condies podem classificar o
teste como inconclusivo quando seu objetivo correlacionar
os dados obtidos com isquemia miocrdica: persistncia de
bloqueio de ramo esquerdo existente previamente, sem outros
comemorativos; sndrome de WPW nos traados de controles,
com sua persistncia no esforo e na recuperao; ausncia
de alteraes do segmento ST em pacientes que no atingiram
85% da frequncia cardaca mxima preconizada, e traados
eletrocardiogrficos com qualidade tcnica insatisfatria.
Na vigncia de bloqueio de ramo direito, no deve ser
valorizada a anlise do segmento ST nas derivaes V1, V2
e V3.
14

Diretrizes
No contexto da doena arterial coronria, so considerados
sugestivos de mau prognstico e ou doena multiarterial, na
presena de: 1) Incapacidade de realizar exerccio com gasto
energtico estimado de pelo menos cinco MET, a no ser que
o indivduo seja um idoso sedentrio; 2) Incapacidade de se
atingir presso arterial sistlica 120mmHg; 3) Segmento
ST infradesnivelado com morfologia descendente 2 mm,
com durao igual ou superior a 5 minutos na recuperao,
em cinco ou mais derivaes, em indivduo com capacidade
funcional menor que 6 MET; 4) Hipotenso igual ou maior
que 10mmHg em relao aos nveis de repouso; 5) Elevao
de segmento ST, na ausncia de infarto prvio com onda
q; 6) Sintoma de angina tpica limitante; 7) Taquicardia
ventricular sustentada (mais que 30 segundos), reprodutvel
ou sintomtica.
A onda P torna-se apiculada durante o esforo. O aumento
da fase negativa da P nas derivaes V1 e/ou V2 tem sido
considerado indicativo de disfuno ventricular esquerda.
O segmento PR tem sua durao diminuda, tornando-se
infradesnivelado por influncia da onda Ta representativa da
repolarizao atrial, que pode tambm interferir no segmento
ST.
A observao do complexo QRS pode fornecer tambm
informaes adicionais segundo vrias publicaes disponveis.
A deflexo Q aumenta de amplitude durante esforo em in
divduos normais na derivao MC5, mas em coronariopatas,
mais frequentemente, ela no se modifica ou at diminui75.
O comportamento da onda R considerado normal quando
ocorre diminuio da sua amplitude durante nveis mximos
de esforo; os coronariopatas mantm a mesma amplitude
mais comumente, ou apresentam um incremento76,77. A
resposta normal da onda S, tambm na derivao MC5, re
presentada pelo aumento de sua amplitude com o exerccio,
ocorrendo, em geral, uma diminuio nos coronariopatas.78.
A medida da amplitude das ondas Q, R e S torna-se mais
difcil quando ocorrem grandes modificaes morfolgicas
decorrentes da postura e dos movimentos respiratrios, preco
nizando-se utilizar a mdia de vrios complexos nesses casos.
O emprego dessas variveis na interpretao dos testes no
tem ainda aceitao unnime79.
A inverso de onda U de ocorrncia rara, est relacionada
doena coronria80 e se associa leso de tronco de
coronria esquerda ou leso proximal de artria descendente
anterior81. Estudos adicionais amplos sugeridos como neces
srios no final da dcada de 1970 para esclarecer o seu real
papel na interpretao dos testes ergomtricos ainda no
foram publicados82. O que limita o emprego desse critrio
o fato de que, durante o esforo, ocorre o desaparecimento
da onda U na maioria dos pacientes, quando do aumento da
frequncia cardaca.
A relao entre o infradesnivelamento do segmento ST e a
elevao da frequncia cardaca tem sido estudada por diver
sos autores, mas sua utilizao pouco difundida. Embora o
emprego da razo entre o segmento ST e frequncia cardaca
possa ter melhorado a sensibilidade e especificidade nos testes
em mulheres83, ela no foi incentivada, pelo menos para pa
cientes sintomticos, por ser equivalente interpretao con
vencional dos testes, segundo um relato84. Outra publicao,
15
entretanto, indica que o ndice ST/FC maior que 1,6 V/

bpm pode indicar reestenose aps angioplastia coronria85.
A disperso do intervalo QT, diferena entre o maior e o
menor valor dos intervalos QT encontrados, nas 12 derivaes
do eletrocardiograma, em repouso e durante o esforo pode
estar ligada a aumento de sensibilidade e especificidade do
teste ergomtrico86,87. Numa investigao de Stoletniy et al.86,
considerando-se a disperso de QT maior que 60 ms como
indicativa de isquemia miocrdica por DAC, a sensibilidade foi
de 85% e a especificidade de 100%. Nessa mesma populao,
a presena de depresso do segmento ST a 1,0 mm mostrou
sensibilidade de 55% e uma especificidade de 63%. Apesar de
esses resultados serem promissores, h um nmero limitado
de estudos com pequeno nmero de pacientes. Existe ainda a
limitao tcnica na aferio exata do intervalo QT em todas
as derivaes e em todas as fases do esforo, especialmente
com frequncias cardacas mais elevadas.
Os bloqueios de ramo, especialmente o de ramo direito,
dependentes da frequncia cardaca, podem surgir em indi
vduos sem cardiopatia detectvel. Dois estudos recentes88,89
foram realizados a partir de amostra de mais de 8.400
veteranos americanos seguidos por mais de oito anos. Neles,
foram avaliadas a prevalncia e o prognstico dos bloqueios
de ramo direito e esquerdo induzidos pelo esforo. Em
ambos os estudos, aps ajustes para idade e comorbidades
cardiovasculares (doena coronria e insuficincia cardaca),
a ocorrncia de bloqueio de ramo induzido pelo esforo
no foi varivel independente para morte cardiovascular
e por outras causas. No entanto os autores consideraram
que os pacientes que apresentam esses achados merecem
investigao adicional.
As arritmias cardacas e os transtornos de conduo do
estmulo no nvel da juno AV e dos ventrculos no cons
tituem resposta isqumica especfica do miocrdio, mas
indicam presena de potencial anormalidade cardiovascu
lar. Ressalta-se, entretanto, que a presena de extrassstoles
supraventriculares e ventriculares, quando raras, durante o
esforo, no implica a coexistncia obrigatria de cardio
patia. As extrassstoles ventriculares polifocais, bigeminadas,
trigeminadas, em salva e a taquicardia ventricular, quando
surgem no TE devem ser valorizadas, pois podem ter impor
tante implicao prognstica, especialmente quando surgem
na fase de recuperao90.
6.3 - Variveis hemodinmicas
6.3.1 Frequncia cardaca
A FC aumenta linearmente com a intensidade do esforo
tal como o consumo de oxignio, na faixa entre 50% e 90%
do consumo de oxignio mximo. A FC pode ser considerada
mxima para um indivduo quando, durante o esforo,
atingida a exausto. Entretanto, na prtica, a situao de
exausto no fcil de ser reconhecida e a demoninao
de FC pico mais adequada para a FC atingida ao final do
esforo. A FC mxima predita, mas que apresenta elevado
desvio padro e que pode ser inadequada para um paciente
individual pode ser determinada pelas frmulas: [FCMAXIMA
PREDITA = 220 idade (DP = 11 bpm]. Outra maneira de

Diretrizes
se aferir a FC mxima predita a utilizao da equao de
regresso obtida a partir de uma meta-anlise realizada por
Tanaka et al.91 envolvendo 351 estudos [FCMAXIMA PREDITA = 208
0,7 x idade]. A elevao exacerbada da FC, desproporcional
carga de trabalho, usualmente encontrada em sedentrios,
em pacientes com elevado grau de ansiedade, na distonia
neurovegetativa, no hipertiroidismo, nas condies que redu
zem o volume vascular ou a resistncia perifrica, na anemia,
nas alteraes metablicas, alm de outras. Esse achado pode
estar presente em testes precoces realizados em pacientes
aps infarto e/ou cirurgia de revascularizao. A reduo do
incremento da frequncia cardaca frente ao esforo pode ser
resultante do treinamento fsico, aumento do volume sistli
co, doenas que afetam o n sinusal, hipotiroidismo, doena
de Chagas, e pelo uso de drogas como os betabloqueadores,
bloqueadores do canal de clcio, amiodarona e outras. Des
cartadas as situaes possveis de reduzir a elevao da fre
quncia cardaca, esse comportamento deve ser considerado
como anormal e preditor de eventos futuros. Denomina-se
essa condio de incompetncia cronotrpica. Ela pode ser
definida quando: 1) A FC atingida est abaixo de dois desvios
padro da FC mxima prevista92,93; 2) No se atinge 85% da FC
prevista pela idade92,94. 3) O ndice cronotrpico for inferior
a 0,80, definido pela frmula95.
ndice
cronotrpico =
FC atingida FC de repouso
X 100
FC mxima (220-idade) FC de repouso
A queda da FC com a progresso do esforo, apesar

de rara, apresenta alta correlao com doena isqumica,
sendo critrio absoluto para interrupo do esforo. A
reduo lenta da FC na fase de recuperao do TE pode
ser relacionada diminuio da atividade vagal e tem sido
associada maior mortalidade94,96. Entretanto, a queda da FC
na recuperao varia, de acordo com o protocolo utilizado.
Assim, so encontrados valores de corte de normalidade
diferentes e que devem ser levados em considerao. No
h estudos relevantes disponveis na populao brasileira.
Quando de recuperao ativa, na velocidade de 1,5 MPH
ou 2,4 KPH e 2,5% de inclinao, o valor da recuperao da
FC (RFC) no primeiro minuto (FC pico FC no 1 minuto)
deve ser igual ou maior que 12 bpm, para ser considerado
normal94. Se a recuperao for passiva, com o indivduo
sentado ele deve ser igual ou maior que 22 bpm, no final do
segundo minuto97. Com o paciente deitado aps o esforo,
o valor da RFC deve ser superior a 18 no primeiro minuto98.
6.3.2 - Presso arterial
A avaliao da resposta da presso arterial permite estimar
o desempenho ventricular esquerdo frente ao esforo fsico.
Em condies normais, durante o TE, a PAS aumenta com
a intensidade crescente do trabalho aplicado (em geral at
220 mmHg) e a PAD mantm-se constante ou oscila cerca
de 10 mmHg. No existe consenso sobre os valores normais
de variao da PA com esforo. Conceitua-se resposta
hiperreativa ao esforo o achado de valores de PAS >220
mmHg e/ou elevao de 15 mmHg ou mais de PAD, partindose de valores normais de presso em repouso. Sugere-se
que indivduos que apresentam resposta hiperreativa frente
ao esforo tm probabilidade futura quatro a cinco vezes
maior de se tornarem hipertensos, em relao aqueles com
curvas normais de presso arterial27,99,100. Considera-se a
resposta da PAS deprimida quando o incremento durante
o TE inferior a 35 mmHg, na ausncia de acentuada
queda na PAD, podendo, em indivduos com suspeita ou
diagnstico de cardiopatia isqumica, representar disfuno
contrtil do miocrdio99. A queda do componente sistlico
da PA durante o esforo tem valor preditivo para doena
cardaca grave. Quando os valores de PAS no exerccio
caem a nveis inferiores aos de repouso podem indicar mau
prognstico. Hipotenso sistlica discreta no esforo mximo
pode ocorrer em jovens bem condicionados. A hipotenso
arterial ps-esforo em indivduos aparentemente sadios, a
despeito de aumentar a incidncia de arritmias, no tem as
sociao com morbimortalidade cardiovascular, sendo mais
frequente em indivduos jovens exercitados at a exausto.
A elevao da PAS nos trs primeiros minutos ps-teste,
acima dos valores mximos atingidos durante a fase de
esforo (resposta paradoxal), e a recuperao lenta da PAS
ps-esforo tm sido correlacionadas presena de DAC101.
Esta resposta paradoxal caracterizada quando a razo entre
o valor da PAS no terceiro minuto ps-esforo pelo valor
do primeiro minuto ps-esforo igual ou maior que um.
As mulheres apresentam variaes da PAS no esforo sensi
velmente menores que os homens. Nveis fixos ou comporta
mento em plat e eventualmente queda da PAS podem ser
registrados em mulheres, sem outras evidncias de cardio
patias, inclusive em casos com boa tolerncia ao esforo.
Crianas e adolescentes tambm podem apresentar resposta
deprimida ou em plat da PAS sem significado patolgico..
6.4 - Escores
Nos ltimos anos, particular interesse existe, no
estabelecimento do prognstico do paciente, principalmente
em relao ocorrncia de eventos cardiovasculares e
mortalidade, aps a realizao de uma prova de esforo.
Esse conhecimento permite o estabelecimento de estratgias
mais ou menos agressivas objetivando otimizar os recursos
disponveis para a melhor prtica mdica. Os estudos
realizados geralmente envolvem nmero expressivo
de pacientes e utilizam tcnicas estatsticas avanadas,
resultando em equaes simplificadas com variveis derivadas
exclusivamente do TE ou em associao com outros dados
clnicos. No Brasil essas equaes so denominadas de
escores. Entre mais de trinta escores publicados84, o mais
citado na literatura mdica o da Universidade de Duke
dos Estados Unidos102. Esse escore calculado pela frmula:
Escore da Duke = tempo de exerccio (5 X infra de ST)
(4 X ndice de angina)
O tempo de exerccio medido em minutos para o
protocolo de Bruce, o segmento ST medido em sua maior
depresso ou elevao em milmetros, em qualquer derivao,
com exceo de aVR, e o ndice de angina segue a escala: 0
= sem angina, 1 = angina surgida no teste, mas que no de
16

Diretrizes
terminou a interrupo do exerccio, 2 = angina limitante que
determinou a interrupo do esforo. Se o protocolo de Bruce
no foi utilizado deve-se empregar o tempo do protocolo de
Bruce corresponde ao gasto energtico em MET atingidos no
protocolo utilizado. O escore varia de - 25 (alto risco) a + 15
(baixo risco). Habitualmente so classificados trs nveis de
risco: baixo, intermedirio e alto. Esto sob baixo risco os pa
cientes com escore igual ou superior a cinco, que so os que
apresentam mortalidade anual estimada de 0,5%. Em risco
intermedirio esto aqueles com escore entre 5 e -11, com
mortalidade anual estimada entre 0,5% e menor que 5%. E
o grupo de alto risco so os que tm escore 11. Para esse
grupo, a mortalidade anual estimada 5%. A populao
estudada para o estabelecimento da equao proposta e as
dos estudos para sua validao foram constitudas predomi
nantemente de homens, permitindo supor que a validade do
escore nas mulheres deveria ser verificada. Alexander et al.103
avaliaram o escore da Universidade de Duke em uma popula
o incluindo grande nmero de pessoas do sexo feminino
(979 mulheres e 2.249 homens). Todos os indivduos foram
submetidos angiografia coronria em um perodo mximo
de trs meses aps a realizao do teste. O protocolo utili
zado foi tambm o de Bruce original. Os resultados encon
trados foram diferentes para ambos os grupos. As mulheres
apresentaram uma prevalncia de doena coronria de 32% e
os homens de 72%. A mortalidade global em dois anos foi de
1,9% para as mulheres e de 4,9% para os homens. A taxa de
mortalidade em dois anos para as mulheres, de acordo com o
risco estabelecido, foi de 1% para aquelas classificadas como
baixo risco, 2,2% para risco intermedirio, e 3,6% para alto
risco. Para os homens, elas foram, respectivamente, de 1,7%
para baixo risco, 5,8% para risco intermedirio e de 16,6%
para alto risco. A frequncia de angina foi semelhante entres
os dois grupos, porm a correlao com coronariopatia foi
menor para as mulheres. A frequncia de doena triarterial ou
doena de tronco de coronria esquerda foi de 3,5%, 12,4%,
e 46% para baixo, moderado e alto risco, respectivamente,
nas mulheres, e de 11,4%, 38,7% e 71,5%, nos homens. A
capacidade de excluso da doena foi mais significativa nas
mulheres com baixo risco do que nos homens com baixo risco.
Essa investigao demonstra a utilidade do emprego do escore
da Universidade de Duke em ambos os sexos, desde que se
considerem os riscos menores, do que estabelece a publicao
original, para o sexo feminino. Os valores prognsticos podem
tambm no ser os mesmos para subgrupos como diabticos
e idosos. Outra limitao para aplicao do escore em nosso
meio o numero ainda pequeno de publicaes validando a
sua utilidade104-106. Uma tendncia atual tambm a obteno
de escores que determinam a probabilidade pr-teste doena
coronria e a probabilidade diagnstica aps uma prova de
esforo107-110.
A utilizao dos escores na interpretao do TE considerada Classe IIb (Nvel C)..
7 Testes associados a outros mtodos

Os mtodos complementares no invasivos associados
ao TE que fazem parte da metodologia de avaliao dos
cardiopatas, so a cintilografia de perfuso miocrdica, a
ventriculografia radioisotpica, a ecocardiografia com estresse
17
farmacolgico ou com o exerccio e o teste cardiopulmonar

de exerccio (ergoespirometria). Sua utilizao permite obter
informaes adicionais s do TE, quer por condies inerentes
ao mtodo, quer por caractersticas peculiares da populao
estudada.
Classe IIa
Testes anormais por infradesnivelamento do segmento

ST na vigncia de boa capacidade funcional, sem outros
comemorativos, em indivduos com doena cardaca valvar;
doena cardaca congnita; cardiomiopatias e hipertrofia
ventricular esquerda, incluindo a dos atletas.
Situaes em que no possvel utilizar os critrios
eletrocardiogrficos: BRE; sndrome de WPW; variantes da
sndrome de pr-excitao; supradesnvel do segmento ST em
rea eletricamente inativa; utilizao de frmacos especficos
(compostos digitlicos, hormnios femininos).
Situaes em que preciso definir anatomicamente a
zona isqumica: na presena de sintomas sugestivos de DAC,
em pacientes submetidos revascularizao do miocrdio
incompleta, cirrgica ou por interveno percutnea.
Situaes em que o TE no revelou alteraes do segmento
ST em pacientes com incompetncia cronotrpica e/ou
capacidade funcional < 5 METS e/ou queda progressiva
da presso sistlica ao exerccio e/ou arritmias complexas
induzidas pelo esforo.
Classe IIb
Situaes em que h discordncia entre a probabilidade

pr-teste e o resultado: em indivduos com alta probabilidade
de DAC pr-teste e TE normal ou baixa probabilidade pr-teste
de DAC e TE anormal (Nvel B).
7.1 - Cintilografia do miocrdio
A cardiologia nuclear tem j o seu papel estabelecido na
avaliao diagnstica, funcional e prognstica dos pacientes
com suspeita ou com cardiopatias. Ao longo dos anos e em
especial nos indivduos com DAC, as imagens da perfuso
miocrdica pelas tcnicas de medicina nuclear tm contribudo
importantemente para o conhecimento e avaliao da doena
isqumica do corao. As informaes adicionais provenientes
da funo ventricular global, da deteco de alteraes na
contratilidade segmentar e da reserva funcional ventricular
esquerda esto tambm consolidadas. Esses dados integrados
possibilitam o melhor manejo de pacientes em investigao
ou tratamento nos quais a perfuso coronria e a funo
cardaca possam estar afetadas direta ou indiretamente. A
realizao complementar da cintilografia miocrdica associada
ao estresse fsico ou farmacolgico est indicada na avaliao
pr e ps-procedimentos de revascularizao miocrdica;
como complementao de TE no conclusivo em indivduos
com probabilidade intermediria de DAC111 na caracterizao
da intensidade dos defeitos de perfuso e da extenso da
rea isqumica112 em situaes em que fica prejudicada a
identificao dos sinais de isquemia, como as reas extensas
de necrose113, pesquisa de viabilidade miocrdica, entre

Diretrizes
Tabela 5 Tcnicas radioisotpicas para o diagnstico da doena coronariana crnica
Indicao
Sintomticos e assintomticos selecionados
Estudo da funo do VE (R / E)
Deteco de viabilidade miocrdica em pacientes com

disfuno do VE para cirurgia de RM
Procedimento
Classe
Nvel
CPM - R / E
VR - R / E
IIb
CPM - 201 Tl (E / Re)
CPM - 201 Tl (E / R /
Rei)
FDG
IIb
VR - (E ou
Dobutamina.)
CPM - (R / E)
VR - (R / E)
I
IIb
B
C
Estratificao de risco pr-operatrio (cirurgias

no cardiovasculares) com probabilidade pr-teste
intermediria ou alta de DAC
CPM - (R / E)
Estratificao de risco pr-operatrio (cirurgias

vasculares)
CPM - (R / E)
Assintomticos com baixa probabilidade de DAC
CPM - (R / E)
VR
III
III
A
A
Identificao de isquemia pr ICP
CPM - cintilografia de perfuso do miocrdio - tomogrfica e sincronizada com o ECG (Gated - SPECT); VE = ventrculo esquerdo; R = repouso; E = estresse; VR =
ventriculografia radioisotpica; Re = redistribuio; Rei = reinjeo; FDG = flor-deoxiglicose; DAC = doena arterial coronria; ICP = interveno coronria percutnea.
Tabela 6 Tcnicas radioisotpicas para estratificao de risco da doena coronria crnica

Indicao
Procedimento
Classe
Nvel
Estudo da funo VE
VR
CPM - (R / E)
I
IIa
A
B
Identificao da localizao, extenso e intensidade da isquemia
CPM - (R / E)
VR = ventriculografia radioisotpica; VE = ventrculo esquerdo; CPM = cintilografia de perfuso do miocrdio, tomogrfica e sincronizada com o ECG (Gated - SPECT);
R = repouso; E - Estresse.
Tabela 7 Tcnicas radioisotpicas para o diagnstico, estratificao de risco e triagem teraputica em pacientes com sndromes
isqumicas miocrdicas instveis
Indicaes
Procedimento
Classe
Nvel
Triagem do paciente na vigncia de dor torcica aguda e

ECG no diagnstico
CPM - R
Triagem do paciente aps evento recente de dor torcica

aguda e ECG no diagnstico
CPM - R
CMP - R / E
II b
II a
B
B
CPM - R
CPM - R / E
II a
CPM - R / E
CPM - R / E
VR
I
II b
B
C
Localizao, avaliao da extenso e identificao do

territrio vascular culpado pelo evento agudo
Estratificao de risco no paciente com SIMI aps
estabilizao do quadro clnico e avaliao da eficcia das
medidas teraputicas
Avaliao do valor prognstico aps quadro de IAM
Determinao da funo do VE, avaliao conjunta de
viabilidade miocrdica
VR - ventriculografia radioisotpica; ECG = eletrocardiograma; CPM = cintilografia de perfuso do miocrdio, tomogrfica e sincronizada com o ECG (Gated - SPECT);
R = repouso; E = Estresse
18

Diretrizes
Tabela 8 Tcnicas radioisotpicas para o diagnstico de infarto agudo do miocrdio
Indicaes
Procedimento
Classe
Nvel
Infarto de VD
VR Pirofosfato99m
Tc
II b
II a
B
B
IAM no diagnosticado por exames convencionais apresentao precoce

com reperfuso
CPM- R - MIBI99m
Tc
II a
Pirofosfato
99m
- Tc
II a
CPM- R - MIBI99m
Tc
II a
IAM no diagnosticado por exames convencionais apresentao tardia com

reperfuso
Diagnstico de rotina
VD - ventrculo direito; VR = ventriculografia radioisotpica; IAM = infarto agudo do miocrdio; CPM = cintilografia de perfuso do miocrdio, tomogrfica e sincronizada
com o ECG (Gated SPECT); MIBI 99mTc = 2-metoxi-isobutil-isonitrila marcada com tecncio 99 meta estvel.
Tabela 9 Tcnicas radioisotpicas para a estratificao de risco, prognstico e avaliao da teraputica aps infarto agudo do miocrdio
Indicaes
Funo de VE e VD em repouso
Deteco e Quantificao de
isquemia induzida por estresse
Procedimento
Classe
Nvel
Gated - SPECT R
IIa
IIb
IIb
A
A
B
B
B
B
II a
II a
II a
B
B
II a
99m
CPM - R / E - MIBI-
Tc
Deteco de viabilidade
miocrdica
Tl
CPM 99m
CPM - R - MIBI- Tc
123
I - BMIPP
Determinao do tamanho do
infarto
CPM - R - MIBI-
201
99m
99m
Avaliao do miocrdio em risco
CPM R - MIBI123
I-BMIPP
Avaliao do miocrdio salvo
CPM R - MIBI-
Tc
Tc
99m
Tc
I
II a
VR - ventriculografia radioisotpica; CPM = cintilografia de perfuso do miocrdio, tomogrfica e sincronizada com o ECG (Gated - SPECT); 123I - BMIPP = cido betamethyliodophenylpentadecanoic marcado com iodo 123; MIBI-99mTc = 2-metoxi-isobutil-isonitrila marcada com tecncio 99 meta estvel; R = repouso; E = Estresse.
outras. Os graus de recomendao e nveis de evidncias que

suportam as principais aplicaes da cintilografia miocrdica
de perfuso e funo encontram-se descritos nas diretrizes
nacionais da especialidade114, 115 exemplificados nas Tabelas
5, 6, 7, 8 e 9 onde so consideradas situaes especiais como
a doena arterial coronria crnica, as sndromes isqumicas
miocrdicas instveis e a avaliao aps infarto do miocrdio.
7.1.1 - Aspectos metodolgicos e acurcia
Os radiofrmacos disponveis para injeo intravenosa
no pico do esforo ou durante hiperemia coronria mxima
por frmacos so o tlio 201 (201Tl) e os agentes marcados
pelo tecncio 99m (99mTc) como a 2 - metoxi - isobutil
-isonitrila (MIBI), o Tetrofosmin e o Teboroxime, todos
com acurcia similar para a caracterizao dos defeitos de
perfuso miocrdica na DAC. Na pesquisa de viabilidade
miocrdica h preferncia pelo tlio 201 em relao ao MIBI.
O estresse fsico deve ser sempre o preferido, desde que
possvel, realizado em esteira rolante ou em cicloergmetro,
segundo critrios anteriormente definidos. Em situaes de
impedimento fsico ou mdico ao exerccio, a associao da
cintilografia miocrdica com dipiridamol ou adenosina a
alternativa de escolha, reservando-se a dobutamina quando
h doena pulmonar obstrutiva116. As principais indicaes
para o estresse farmacolgico so: a doena vascular perifrica
sintomtica ou cerebral ( acidente vascular cerebral ocorrido
19
h mais de seis meses); ; distrbios msculoesquelticos e

neurolgicos; baixa capacidade funcional; HAS moderada a
grave; vigncia de frmacos que limitam a resposta funcional
ao esforo (betabloqueadores, bloqueadores do canal de
clcio). Na presena de bloqueio do ramo esquerdo ou
de marcapasso eltrico artificial a maior especificidade
encontrada quando a associao com o dipiridamol ou
adenosina. As contraindicaes para o uso de dipiridamol
ou adenosina so: asma brnquica, DPOC dependente de
derivados das xantinas, hipotenso arterial sistlica (<90
mmHg), bradicardia significativa, bloqueio atrioventricular
de segundo e terceiro graus no protegidos por marcapasso
eltrico artificial, angina instvel, leso obstrutiva grave bilateral
das artrias cartidas ou unilateral grave e contralateral
moderada; e para o uso de dobutamina: angina instvel,
fase aguda do IAM, cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva,
arritmias complexas, HAS no controlada, disseco de aorta
e aneurismas arteriais.
Na avaliao global da acurcia da cintilografia de perfuso
do miocrdio extensa reviso de literatura117 evidenciou
sensibilidades para imagens planares variando de 67% a
96% e para a tomografia de 83% a 98%; as especificidades
variaram de 40% a 100% e de 53% a 100% respectivamente.
No foi includa na anlise a potencial melhora de acurcia
implementada pelos programas de quantificao das imagens,
no estudo mencionado. Quanto vasodilatao farmacolgica

Diretrizes
com adenosina, as evidncias esto predominantemente
ligadas cintilografia tomogrfica do miocrdio com 201Tl,
evidenciando-se sensibilidade e especificidade mdias
de 88% e 85% respectivamente118,119. Quando o mtodo
foi comparado ao exerccio associado cintilografia
nos mesmos pacientes, em dias separados, observou-se
elevado grau de concordncia, com acurcia de 81%
para o exerccio e 84% para a adenosina120. A presena
de defeitos transitrios ou reversveis reflete isquemia,
que por si s associa-se maior incidncia de eventos
futuros, quando so comparadas imagens normais ou
com defeitos persistentes de perfuso. Da mesma forma,
em pacientes com suspeita ou doena coronria crnica
comprovada, a estimativa da quantidade de miocrdio em
risco, avaliada por anlises semi e quantitativa do nmero,
extenso, intensidade e grau de reversibilidade dos defeitos
existentes, bem como a medida da frao de ejeo psestresse fsico ou aps provas farmacolgicas provocativas,
tm valor prognstico, indicando risco de eventos no
seguimento clnico121. Outros marcadores cintilogrficos de
gravidade podem ainda ser destacados, como a dilatao
transitria do ventrculo esquerdo, induzida ou acentuada
por exerccio ou provas farmacolgicas e ou hipercaptao
pulmonar que podem traduzir disfuno ventricular
esquerda. Mais recentemente, o aumento da captao
em parede ventricular direita em pacientes multiarteriais
com predomnio de leses em territrio de coronria
esquerda tem sido considerado marcador de gravidade,
sugerindo desbalano das perfuses entre os ventrculos122.
Para a comparao dos mtodos no invasivos de maior
utilizao prtica no diagnstico de DAC, importante metaanlise123 avaliou 82 trabalhos, comparando adenosina,
dipiridamol e dobutamina associados cintilografia do
miocrdio ou ecocardiografia, para caracterizao da
acurcia diagnstica. As sensibilidades e especificidades
do dipiridamol e cintilografia comparado com dipiridamol
e ecocardiografia foram de 89% x 70% e 65% x 90%,
respectivamente, ressaltando-se a melhor sensibilidade,
mas limitada especificidade, para a cintilografia associada
vasodilatao farmacolgica. Para a adenosina, em
nove estudos envolvendo 1207 pacientes, a sensibilidade
foi de 90% e a especificidade de 75%. Ainda, nessa
meta-anlise, a melhor combinao entre sensibilidade
e especificidade foi encontrada para a ecocardiografia
associada dobutamina, 80% e 84% respectivamente..
7.2 - Ecocardiografia de estresse
Mtodo eficiente para a avaliao da funo sistlica global
e segmentar do VE, na pesquisa de isquemia miocrdica124 e
para a avaliao funcional de cardiomiopatias e valvopatias.
considerado equivalente quele disponibilizado pela
cardiologia nuclear, com sensibilidade e especificidade
similares. Pode ser associada tanto ao esforo fsico quanto
utilizao de drogas, seguindo os mesmos critrios j
descritos para a cintilografia. Atualmente, alguns centros
esto utilizando contrastes, o que permite a avaliao
conjunta da perfuso miocrdica e da contratilidade.
Ainda no existe consenso sobre a utilizao de contraste
na ecocardiografia.
Classe I
Avaliao de viabilidade miocrdica (Nvel B).

Avaliao de reas de risco no ps-IAM (Nvel B).
ECG basal com alteraes significativas (hipertrofia
ventricular esquerda, BRE) (Nvel B).
TE de indivduo assintomtico com marcadas alteraes no
ECG de esforo (Nvel B).
Classe IIa
Avaliao de valvopatias (Nvel B).

Avaliao de miocardiopatias (Nvel B).
TE de indivduos sintomticos e com ECG de esforo normal
(Nvel B).
Classe IIb
Avaliao pr-operatria de grandes cirurgias em pacientes

idosos e/ou incapazes de realizar exerccio (uso do eco de
estresse com drogas) (Nvel B).
7.3 - Teste cardiopulmonar de exerccio
O teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE), ou
ergoespirometria, resulta da adio de medida e anlise de
gases expirados ao TE e possibilita obter valores do consumo
de oxignio (VO2), gs carbnico (VCO2) e da ventilao por
minuto (VE). A partir da relao entre essas variveis e de
outros dados hemodinmicos, como a relao entre o consumo
de oxignio e a FC, conhecida como pulso de oxignio,
possvel obter informaes complementares que contribuem
para a avaliao funcional, o diagnstico e o prognstico de
determinadas afeces cardiovasculares e pulmonares e para
uma prescrio otimizada e individualizada de exerccio fsico.
Embora o TCPE possa ser utilizado nas mesmas indicaes
do teste ergomtrico convencional, objetivando a melhor
relao custo/efetividade, esse procedimento tem sido mais
frequentemente indicado em nosso meio nas seguintes situaes:.
Classe I
Avaliao de pacientes com (estratificao de risco e

indicao de transplante cardaco) (Nvel B).
Classe IIa
Prescrio otimizada de exerccio atravs das determinaes

dos limiares ventilatrios (anaerbico e ponto de compensao
respiratria), assim como da razo de troca respiratria igual a
1125 no s de atletas, mas em indivduos normais, cardiopatas e
pneumopatas que vo iniciar programa de exerccios regulares
(Nvel B).
Diagnstico diferencial da etiologia da dispnia (Nvel B)..
Classe IIb
Avaliao funcional de cardiopatas e de pneumopatas

(Nvel C).
20

Diretrizes
7.3.1 - Consumo mximo ou pico de oxignio
Umas das principais vantagens na utilizao do TCPE
a drstica reduo da margem de erro menor do que 5%
versus cerca de 20% a 30% no TE convencional para a
determinao do VO2 mximo. Considerando o significado
clnico, diagnstico e prognstico do VO2 mximo, esse erro,
que equivale melhora que pode ser obtida aps alguns
meses de participao em programas de exerccio fsico
regular, pode ser eliminado pela medida direta dessa varivel.
Nesse particular e no outro extremo em se tratando de
sade, quando se avaliam atletas de modalidades desportivas
predominantemente aerbicas, medidas mais precisas do
VO2 mximo se tornam relevantes, especialmente quando o
que se busca a melhora no desempenho e uma otimizao
do treinamento. Classicamente, o VO2 tem sido expresso em
unidades de volume (L ou mL) em relao massa corprea
(kg) em funo do tempo (min), utilizando-se a unidade
mL.kg-1. min-1 . Classicamente o maior consumo de oxignio
denominado de mximo apenas quando no h aumento
ou ocorre um acrscimo inferior a 150mL.min-1 ou 2,1mL.
kg-1.min-1 em decorrncia do aumento da intensidade de
exerccio, contudo, possvel que esse conceito e valores no
se apliquem quando utilizado um protocolo em rampa, com
pequenos e sucessivos incrementos de carga ou intensidade de
esforo. Embora no seja consensual em nosso meio, existem
especialistas que preferem o termo VO2 pico para o maior
valor observado no teste onde os critrios de VO2 mximo
no so preenchidos.
7.3.2 - Limiar anaerbico
Uma das vantagens do TCPE a identificao no invasiva
do limiar anaerbico e do ponto de compensao respiratria.
Baseado no princpio fisiolgico de que o tamponamento da
acidose metablica induzida pela mobilizao do metabolismo
anaerbico do exerccio afeta o controle ventilatrio,
desencadeando um incremento desproporcionalmente maior
na ventilao pulmonar, a anlise das curvas ventilatrias
permite caracterizar dois limiares. O primeiro limiar ou limiar
anaerbico, pode ser identificado pela tcnica ventilatria
ou pela tcnica da troca gasosa, tambm denominada de
mtodo do V slope. Pela tcnica ventilatria, utiliza-se a
exponenciao da ventilao pulmonar ou a plotagem do
equivalente ventilatrio de oxignio, ou seja, a relao VE/
VO2 (mdia de 10 ou 20 segundos), a partir do incio do
exerccio, ao longo do tempo. O nadir, ou o ponto mais
baixo desse traado que coincide com o nadir da PET O2 o
momento do limiar anaerbico. Em pacientes com IC pode
no ser fcil a identificao do limiar anaerbico por esse
mtodo, especialmente naqueles que apresentam oscilaes
ventilatrias significativas durante o esforo. O clculo do
limiar anaerbico empregando-se a tcnica das trocas gasosas
ou V slope feito pela plotagem do VCO2 (y) contra o VO2
(x) em mL.min-1 ou L.min-1, como mdia de cinco a oito
respiraes ou 10 a 15 segundos. Recomenda-se desprezar
as medidas iniciais do exerccio e as obtidas aps o ponto de
compensao respiratria. Traa-se a melhor reta a partir dos
pontos esquerda e outra, a partir dos pontos mais direita.
A interseco das duas identifica o ponto do limiar anaerbico
que geralmente menor ou equivalente ao obtido pela tcnica
ventilatria126. Esse mtodo quando utilizado em pacientes
21
com sofre menor influncia das oscilaes ventilatrias, por

vezes caractersticas desses indivduos. Alguns programas de
interpretao efetuam os clculos da equao de regresso
entre o VCO2 e o VO2 automaticamente, entretanto os
resultados devem ser confrontados com aqueles de uma
anlise visual127. O segundo limiar ou ponto de compensao
respiratria para acidose metablica calculado pela tcnica
ventilatria. Utiliza-se a plotagem do equivalente ventilatrio
de gs carbnico, ou seja, a relao VE/VCO2 (mdia de 15
a 20 segundos), a partir do incio do exerccio, ao longo
do tempo. O nadir, ou o ponto mais baixo desse traado
que coincide com o ponto de maior valor da PET CO2 o
momento do ponto de compensao respiratria ou segundo
limiar. Os valores de consumo de oxignio e de frequncia
cardaca obtidos nos limiares so muito frequentemente
utilizados para a prescrio de programas de exerccios
dinmicos.
7.3.3 - Variveis Prognsticas do TCPE na IC
So diversas as variveis provenientes do TCPE que tm
sido utilizados como ferramentas prognsticas, alm do VO2
mximo ou de pico, cuja valorizao implica em se atingir
nveis mais intensos de esforo. Assim, outras variveis obtidas
em nveis submximos tm sido valorizadas com o decorrer
dos anos. Isso ocorre pelo fato delas sofrerem menos influncia
dos diferentes mecanismos que podem comprometer o real
esforo mximo quando da realizao de um TCPE no cenrio
da IC de diferentes etiologias128. Dados recentes indicam
que a quantificao do valor mximo ou do percentual do
mximo previsto efetivamente alcanado do pulso de oxignio
contribui para a estratificao de risco do paciente com IC129,
130
. A inclinao do VE/VCO2 (VE/VCO2 slope), que mede a
eficincia ventilatria do paciente, um dessas variveis de
grande importncia, sendo ela muito utilizada na estratificao
de pacientes avaliados para transplante cardaco131-133. Como
o verificado em relao a outras variveis, existe um contnuo
de pontos de corte com valores de inclinao entre a VE e
o VCO2, os quais servem para delimitar valores com nveis
prognsticos diferentes. Recentemente, foi proposta uma
classificao ao se dividir a inclinao VE/VCO2 em quatro
grupos distintos, de acordo o risco: muito baixo risco:< 30;
baixo risco: 30 a 35,9; moderado risco: > 36 a 44,9; alto
risco: > 45134,135. Outro estudo37, com o objetivo de agrupar
as diversas variveis prognsticas obtidas a partir de um TCPE,
props um fluxograma visando conferir uma maior abrangncia
e um maior poder de estratificao para os pacientes com IC.
Nesse particular podemos citar o VO2 no limiar anaerbico,
a potncia circulatria, expressa pelo produto do VO2 pico
pela presso arterial sistlica mensurada no final do esforo,
a presena de ventilao peridica, a inclinao da eficincia
do consumo de oxignio (OUES), assim como a cintica do
consumo de oxignio na recuperao. Todos esses dados
derivados do TCPE potencialmente adicionam informaes
relevantes e auxiliam o clnico na tomada de decises
teraputicas de impacto real para os pacientes com IC.
7.3.4 - Deteco de isquemia atravs do TCPE
O TE convencional nos fornece informaes clnicas
e eletrocardiogrficas relevantes para a identificao de
isquemia, contudo possvel que algumas informaes
exclusivamente do TCPE possam aumentar o poder para o
diagnstico de isquemia miocrdica. Nesse particular, a curva

Diretrizes
do pulso de O2, varivel obtida de forma no invasiva pela
simples razo entre o VO2 e a FC e que estima o inotropismo
do ventrculo esquerdo pode estar atenuada ao esforo de
intensidade progressivamente crescente e ser um indicativo
indireto de isquemia136, decorrente, por exemplo, de uma
obstruo severa ou de uma reestenose aps angioplastia137,138.
No entanto, se observam algumas dificuldades no que diz

respeito acurcia do pulso de oxignio na deteco de
isquemia leve e moderada, sendo, no entanto, o achatamento
do pulso em intensidades mais altas, mais frequentemente,
em conjunto com outras variveis, um potencial indicador de
isquemia miocrdica grave139.
8 - Siglas utilizadas no texto e nas tabelas

AR = alto risco
BAVT = bloqueio atrioventricular total
BR = baixo risco
BRE = bloqueio de ramo esquerdo
Classe = classe de recomendao
CPM = a de perfuso do miocrdio - tomogrfica
sincronizada com o eletrocardiograma
DAC = doena arterial coronria obstrutiva
DDD = um marcapasso de dupla cmara
E = estresse
ECG = eletrocardiograma
Evidncia = nvel de evidncias.
FA = fibrilao atrial
FC = frequncia cardaca
FDG = flor-deoxiglicose
FN = falso negativo
FP = falso positivo
Gated SPECT = cintilografia de perfuso do miocrdio tomogrfica e sincronizada com o eletrocardiograma
HAS = hipertenso arterial sistmica
IAo = insuficincia artica
IAM = infarto agudo do miocrdio
IC=insuficincia cardaca
ICP = interveno coronria percutnea
MAPA = Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial
MIBI = 2 - metoxi - isobutil - isonitrila
Min = minuto
MP = marcapasso
MRPA = Monitorizao Residencial da Presso Arterial
NYHA = classificao da New York Heart Association
OUES = inclinao da eficincia do consumo de oxignio
PAD = presso arterial diastlica
PAS = presso arterial sistlica
RFC = recuperao da frequncia cardaca
R = repouso
Re = redistribuio
Rei = reinjeo
SVE = sobrecarga ventricular esquerda
201Tl = tlio-201
99mTc = tecncio-99m
TCPE = teste cardiopulmonar de exerccio
TE = teste ergomtrico ou teste de exerccio
TE + = teste positivo
TE - = teste negativo
VO2 = consumo de oxignio
VCO2 = gs carbnico
VE = ventilao por minuto
VN = verdadeiro negativo
VP = verdadeiro positivo
VE = ventrculo esquerdo
VR = ventriculografia radioisotpica
VD = ventrculo direito
W = watts
WPW = Wolff-Parkinson White
22

Diretrizes
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de Cardiologia Sobre Teste

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Romeu Sergio Meneghelo (SP)

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de /

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Antonio Felipe Simo

Suntech Inc, Inbrasport

Japy Angelini Oliveira

Jorge Ilha Guimares

William Azem Chalela

Artur Haddad Herdy

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1995 nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia7. Em novembro

Pacientes com probabilidade pr-teste intermediria

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Pacientes com suspeita de angina vasoespstica.

Pacientes com alta probabilidade de DAC baseada em idade,

Diagnstico de DAC em pacientes com bloqueio de ramo

3.1.1 - Probabilidade pr-teste de DAC

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DAC = doena arterial coronria.; Fonte: Adaptado de Diamond e Forrester.

de isquemia com mais propriedade do que o percentual

3.2 - Indicaes do TE em Indivduos assintomticos ou

Arq Bras Cardiol 2010; 95(5 supl.1): 1-26

esforo e na recuperao e ectopia ventricular significativa

Avaliao de indivduos com histria familiar de DAC

Avaliao de candidatos a programas de exerccio

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de

9500 sem DAC

5000 com DAC

5000 sem DAC

Avaliao inicial de atletas de competio (Nvel B).

este dever ser realizado aps interrupo de medicaes

Investigao de DAC em indivduos hipertensos ou com

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III Diretrizes da Sociedade Brasileira de

Estudo do comportamento da PA frente ao exerccio em

Investigao de HAS em pacientes com evidncia de

Avaliao de pacientes com HAS descompensada (PA >

sintomas questionveis, a avaliao da resposta de sintomas

A principal interveno do cardiologista na histria

Avaliao de pacientes com estenose mitral leve (rea entre

Pacientes com insuficincia artica (IAo) conseguem

Avaliao do comportamento hemodinmico para

Arq Bras Cardiol 2010; 95(5 supl.1): 1-26

Avaliao da capacidade funcional e de sintomas em

Avaliao da capacidade funcional de pacientes com

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de

Diagnstico de DAC em pacientes com valvulopatia (Nvel

Avaliao da capacidade funcional em pacientes

o VO2 tem sido expresso em unidades de volume (L ou mL)

Investigao de DAC como causa da IC em pacientes sem

Elaborao da prescrio de exerccio (Nvel B).

Avaliao da resposta a intervenes teraputicas (Nvel

Identificao de mecanismos fisiopatolgicos e

Miocardite e pericardite aguda (Nvel C).

Arq Bras Cardiol 2010; 95(5 supl.1): 1-26

III Diretrizes da Sociedade Brasileira de

Avaliao de adultos com arritmias ventriculares que

A interferncia do exerccio no ritmo cardaco se