FUNDAMENTOS

DE
CLNICA
NEUROLGICA

LUIZ BRAZ MAZZAFERA

MARLIA - SP

CONSIDERAES INICIAIS

A coleta e a transmisso das impresses, das sensaes, dos estmulos

nervosos enfim, feita atravs de um emaranhado de fios neuronais e que so
levadas aos centros nervosos para reconhecimento e de onde emana uma resposta,
uma ordem, correspondente a excitao. Esse circuito feito a uma velocidade at
ento incomensurvel.
Trata-se de uma obra prima de engenharia da Divindade e, sobre esta
realidade que repousa a neurologia.
Localizado o acometimento, haver sempre ocorrer uma resposta na sua
exata correspondncia.
Fundamentada neste valor que se assenta a clnica neurolgica.
Aps um acurado exame neurolgico, exames complementares nos daro
outros valores tais como, a extenso de um processo expansivo ou o tipo do
acometimento infeccioso, muscular, degenerativo etc.
Assim. a neurologia objetivamente considerada, nosso desiderato leva-la,
de maneira simples, sem quaisquer rebuscamentos, ao generalista, ao residente, ao
estudante e aos colegas que de uma ou de outra forma necessitarem de informao
sobre a clnica neurolgica

Marlia, SP, 2008

Luiz Braz Mazzafera

LIVRO I
SEMIOLOGIA

1- HISTRIA CLNICA DO PACIENTE

EXAME CLNICO GERAL
Queixa
Ao recebermos o paciente para o exame neurolgico, torna-se prudente
iniciarmos com o tradicional: O que voc sente?
partir da, j teremos uma vaga idia das localizaes, da urgncia. Assim,
o paciente nos dir:
Tenho dores de cabea h muito tempo ou, sofro ataques, ou ainda,
minhas pernas no tem mais foras, etc.
Eis a a queixa principal, o motivo da consulta
Histria da doena atual
A queixa nos d a informao do porqu fomos procurados e os dados da
histria da doena colhida nos seus detalhes nos fornecem preciosos valores
clnicos.
Uma histria detalhada fundamental para o diagnstico.
Desse modo, devemos iniciar sempre o exame pela queixa e nunca pela
histria.
Averiguaremos ento, quando e de que modo a doena comeou, se seu incio
foi lento e progressivo, se no seu curso ocorreram perodos de melhora, isto , se
evoluiu por surtos (pousses, impulsos dos franceses), ou ento se sua instalao
ocorreu de modo sbito.
Os acidentes vasculares cerebrais tm instalao abrupta, as doenas
degenerativas evoluem lenta e insidiosamente (traioeiramente), a nevralgia do
trigmeo tem como de suas caractersticas a incidncia por surtos enquanto os
tumores cerebrais evoluem progressivamente e o paciente refere sua constante
piora.
Importante ento anotar a seqncia do aparecimento dos sintomas.
Resumindo, desde a instalao dos sintomas at o momento do atendimento,
todos os elementos devem ser historiados e obedecida sua cronologia.
No nos esqueamos do que colegas mais experientes nos transmitem: uma
boa histria meio diagnstico e, se associado a um bom exame clnico,
estaremos dentro do ideal.

Antecedentes pessoais
Vamos aqui procurar colher dados pessoais que possam correlacionar-se com
a afeco atual. Assim, um epilptico pode reconhecer a origem de seu problema
na informao fornecida por sua me sobre um parto traumtico ou numa cianose
ocorrida num parto a termo. Verificaremos a poca do incio da marcha, da fala e
do aprendizado escolar. Doenas prprias da infncia e suas complicaes como
encefalites, a presena de convulses com ou sem febre, so dados importantes.
Fumo, alcoolismo, trabalho com defensivos e venenos, chumbo, mercrio, doenas
venreas (sfilis), explicaro srias patologias. No nos esqueamos tambm dos
traumas de crnio e das afeces cardiovasculares.
Antecedentes familiares
Esses informes se revestem de importncia face ao nmero de doenas com
carga heredofamiliar.
Exemplos: doena de Friedreich, doena de Wilson, coria de Huntington etc.
Exame geral
Presso arterial, pulso, temperatura, ausculta crdiopulmonar, sistema sseo,
palpao de nervos, edemas, gnglios, so valores que devem ser pesquisados no
exame clnico geral e que nem sempre foram anteriormente vistos.
Desse modo, deve v-los o neurologista e disso poder decorrer o pedido de
um eletrocardiograma ou mesmo de um exame de fezes, de urina ou um
hemograma.
Exame psquico
atinente ao psiquiatra, mas dele o neurologista no pode se abster, porque
alteraes neurolgicas podem reconhecer manifestaes da esfera psquica.
Exemplos: coria de Huntington, sndrome talmica etc.
Torna-se, pois, importante, a verificao do estado de conscincia, da
memria, do riso e do choro imotivados, da megalomania, dos comportamentos
etc.
Fcies e atitude

No momento em que o paciente adentra o consultrio ou no momento em

que visto no leito, sua expresso facial, sua postura, sua atitude, podem nos
induzir ao diagnstico.
A expresso facial dentro da neurologia somente perde importncia para a
endocrinologia. Assim, expresso congelada, dura, fixa, (fige dos autores
franceses), a sialorreia, a pele seborreica, tornam extremamente simples o
diagnstico do mal de Parkinson.
Um paciente sonolento demais nos sugere encefalite.
O desencadeamento da dor ao tocarmos as chamadas zonas de gatilho ,
fazem com que o portador da nevralgia de trigmeo demonstrem a expresso de
medo ao ameaarmos tocar sua face.
Quanto a atitude, ela pode ela pode ser avaliada em funo do equilbrio
esttico, ou seja, com o paciente parado, ou, dinmico, isto , em movimento.
O equilbrio cintico nada mais que o movimento de parte ou de todo o
corpo que ficar numa nova posio onde se fixar. Fixo, est em equilbrio
esttico novamente. Se desejarmos mover um membro inferior, estaremos dentro
da motricidade voluntria a qual subordinada a um sistema neurolgico
denominado sistema piramidal que adiante estudaremos.
Se porm, quisermos dar um passo, o membro deslocado ter que se fixar na
nova posio para que o outro inicie sua movimentao. O membro que se
adiantou fixado na nova posio por um fenmeno reflexo que age sobre os
msculos, tendes e articulaes e que se chama tono muscular.
Estudando ento, a atitude do doente, torna-se importante observar e
analisarmos sua posio, seja em p ou no leito.
O meningtico toma a clssica posio em gatilho de fuzil, ou seja, deita-se
lateralmente, nuca em extenso, pernas fletidas sobre as coxas e coxas fletidas
sobre o tronco.
A contratura de msculos dorsais colocam o tetnico em opisttono, quer
dizer, fica numa posio como se fosse um arco sobre o leito. No emprosttono
contraem-se os msculos flexores e no pleurosttono haver contratura lateral.
Estando todo o corpo rijo, duro como um bloco, estaremos em orttono.
No acidente vascular cerebral instala-se, em princpio, uma hemiplegia
flcida. Depois, gradativamente, a hemiplegia torna-se espstica e o paciente toma
a clssica atitude de Wernicke-Mann.
Praxia
Abotoar a camisa, fazer o sinal da cruz, pentear os cabelos, acender o cigarro,
so atos prticos, coordenados e que objetivam um determinado fim.
A praxia a coordenao de movimentos para um determinado fim.

Na pesquisa da praxia, pode-se ou no usar objetos como um pente, um lpis

etc. Se por exemplo o movimento do paciente para pentear-se ou fazer o sinal da
cruz, realizado corretamente diz-se que ele euprxico; se no, diremos ser
aprxico e, quando realiza incorretamente, disprxico.
A consecuo do fim colimado exige:
1- que se reconhea o objeto usado, por exemplo, o pente;
2- que se decida em pentear-se e que se tenha memorizados os movimentos
para o pentear-se e,
3- finalmente, que os movimentos sejam executados.
Se o paciente no reconhece o objeto (pente) haver agnosia.
O no reconhecimento do que seja um pente no implica haver propriamente
uma apraxia, exatamente porque ele desconhece seu fim determinado, sua
utilidade prtica. Se, porm, o reconhece, se sabe para que serve o pente, mas no
consegue executar os movimentos para pentear-se, estaremos efetivamente diante
de um paciente aprxico.
Qual a fisiologia disso?
Em uma exposio muito simples diremos que o hemisfrio cerebral esquerdo
abriga um centro prxico. Prximo dele, mais acima, est um centro motor e mais
abaixo o centro gnstico. A incitao nervosa reconhecida pelo centro gnstico
atinge o centro prxico e, a partir da, o centro motor (hemisfrio esquerdo). Em
seguida, pode atingir o ncleo motor da medula, cruzando para o lado oposto ou,
atingir o centro motor do hemisfrio direito, atravessando o corpo caloso e deste,
retornar ao hemisfrio esquerdo, percorrendo um trajeto igual quele que partiu do
centro motor do hemisfrio esquerdo.
Pela explicao acima, deduz-se haver necessidade de pesquisa da praxia de
cada lado do corpo.
Por qu ?
Vejamos: o acometimento do centro euprxico esquerdo determina apraxia
bilateral, enquanto as leses do corpo caloso determinam apenas acometimento do
lado esquerdo.
Exame da praxia
Ordena-se ao paciente que abotoe e desabotoe a camisa, que faa o sinal da
cruz com a mo direita e depois com a esquerda. Podem ocorrer trs fatos:
1. Se o paciente entende, mentalmente concebe o ato e o explica, mas o
membro que deveria execut-lo no o realiza, estamos diante de uma apraxia
motora.

2. Se, porm, ele no concebe o ato, no o entende e seus membros

movem-se bem, falta-lhe, ento, o comando mental. Estamos diante de uma
apraxia ideatria.
3. Em caso de hemiplgicos, observa-se a apraxia ideomotora, ocorrendo em
um s dos lados do corpo.

2-MOTRICIDADE
Compreende:
1) Motricidade voluntria
Movimentos da cabea, tronco e membros
Fora muscular Manobras deficitrias
Coordenao dos movimentos (taxia)
Dismetria didococinesia
2) Motricidade passiva
Tono muscular
3) Motricidade automtica
Marcha
4 Motricidade involuntria
a-Espontnea
Convulses mioclonias balismos etc.
b-Reflexa
1.1 MOTRICIDADE VOLUNTRIA
Vimos anteriormente que, no deslocamento de um membro, temos uma fase
cintica (deslocamento) e outra, esttica (fixao na nova posio).
Na fase cintica, ocorrem as contraes clnicas e na fase esttica as
contraes tnicas.
A movimentao de todo ou de parte do corpo pode ocorrer pela ao direta
de nossa vontade. Nesse caso trata-se de uma motricidade voluntria . Assim
quando desejar abro minha mo, movo um dedo etc. Na ocorrncia de uma crise
convulsiva, os movimentos no ocorrem por minha vontade; trata-se ento de uma
movimentao involuntria, ou melhor, de motricidade involuntria.
Tambm consigo andar de bicicleta ou dirigir um carro, conversando com um
companheiro sobre um assunto que nada tem a ver com aquilo que fao, isto ,
no estou me dando conta de que pedalo ou que dirijo o carro. Fao-o
automaticamente. a motricidade automtica.

10

Ordeno a um paciente que relaxe. Mudo ento a posio de um de seus

membros, que ficar na nova posio.
Significa isso que, passivamente, ele admitiu o movimento e acabou por fixar
o membro deslocado para nova posio. Estamos, ento, diante da motricidade
passiva (dependente do tono muscular).
Estudemos melhor estes aspectos.
Quando intentamos um movimento motricidade voluntria - , a ordem
parte da crtex cerebral, rea motora, e, atravs dos cilindro-eixos das clulas
nervosas, cruza no bulbo e chega s pontas anteriores da medula. Da, via nervos
perifricos, atinge os msculos prprios onde se efetua a contrao.
Esta via que preside os movimentos regidos pela nossa vontade uma via
superior, pois ela governa movimentos precisos, discretos, tambm chamados
fsicos e compreende a denominada via motora direta ou via piramidal.
Mas, se ando sem me dar conta do que fao, ou, se ao andar balano os
braos sem perceber, automaticamente, estaremos diante da motricidade
automtica. Para essa movimentao, a via no mais a piramidal, embora as
incitaes nervosas tambm acabem nas pontas anteriores da medula e levados
pelos neurnios motores perifricos atinjam os msculos.
Esta forma de funcionamento ocorre, tambm, com a motricidade esttica. Os
centros e vias nervosas, cujas incitaes no dependem de nossa vontade
constituem-se na chamada via motora indireta ou via extra-piramidal.
Concluindo:
Via piramidal: - sob nossa vontade.
Via extra-piramidal:- fora de nossa vontade.
O sistema piramidal, ligado a motricidade voluntria contm, refreia, inibe a
ao das motricidades automtica e reflexa.
Entendamos melhor.
Na medida em que a criana se desenvolve, percebe-se que pouco a pouco,
ela vai realizando movimentos mais precisos, de sorte que um sistema vai
sobrepujando o outro e assim, se antes a criana se desequilibrava, passa a andar
bem e finalmente, andar de bicicleta e chegar a automatizar seu deslocamento
com esse veculo.
O caminho inverso ocorre no acometimento do sistema piramidal por uma
patologia qualquer quando ento libertam-se os sistemas que lhe so subjacentes,
assunto para o qual retornaremos posteriormente.
Desse modo, no acidente vascular cerebral por exemplo, o paciente, com o
tempo, adquire a espasticidade muscular, a hipertonia, o exagero de reflexos e os
sinais que aparecem como conseqncia da leso do piramidal so chamado sinais
neurolgicos de libertao. Na ocorrncia de um acidente vascular cerebral, por
exemplo, o paciente vai mostrar que tem seus movimentos limitados, exatamente

11

porque seu sistema piramidal foi lesado. A tais limitaes mostradas pelo
paciente chamamos sintomas de dficit.
O estudo da via motora voluntria (piramidal) mostra que as fibras descem
desde as clulas corticais de Betz, cruzam pelas pirmides bulbares e atingem os
ncleos das pontas anteriores da medula.
Sobre isso j nos referimos, anteriormente, e seus detalhes foram vistos no
estudo da neuranatomia, de sorte que essa referncia tem apenas o significado de
recordao.
Vimos, ento, que a leso do sistema piramidal acarreta:
1) Sintomas neurolgicos de dficit;
2) Sintomas neurolgicos de libertao.
Quais so esses sintomas?
Veja o quadro sintico abaixo;
1) Sintomas de dficit
a. Atitude de Wernick-Mann
b. Diminuio ou perda, transitria ou permanente, dos reflexos superficiais
(abdominais, por exemplo)
c. Hiperextensibilidade muscular
d.Atrofia por desuso
2) Sintomas de libertao
a. Sinal de Babinski
b. Hipertonia
c. Exaltao de reflexos
d. Movimentos associados anormais (sincinesias)
EXPLORAO DA MOTRICIDADE VOLUNTRIA
Os movimentos, os deslocamentos, so possveis graas s articulaes.
Assim, se ordenarmos ao paciente que execute movimentos como levantar os
braos, dobrar os joelhos ou erguer os ps, ele mostrar nos seus movimentos a
energia com que os executa, sua amplitude, sua velocidade e sua pronta
execuo.
Essa observao dever obedecer a um determinado critrio e,
principalmente, dever-se- comparar os dois lados do corpo.

12

Se o movimento no puder ser realizado haver uma paralisia. Se o

movimento realizado abaixo do que seria considerado normal haver uma
paresia.
Explicando melhor: se o movimento no for executado por uma causa de
ordem muscular, teremos uma paresia ou paralisia mioptica, mas se a causa
estiver no trecho compreendido entre o ncleo motor das pontas anteriores da
medula ou entre os centros motores dos pares cranianos e os msculos, portanto
nos nervos perifricos, diremos que h uma paresia ou paralisia perifrica.
Quando ocorre a paralisia do hemicorpo (ou dimdio), damos o nome de
hemiplegia.
Podemos, ainda, encontrar monoplegia, diplegia ou tetraplegia.
diplegia dos membros inferiores chamamos de paraplegia crural (ou
paraparesia crural se houver apenas diminuio dos movimentos).
FORA MUSCULAR
Para a pesquisa da fora muscular, ordena-se um movimento e nos opomos a
sua realizao. A pesquisa sempre feita comparativamente de um lado e de outro.
Assim, o paciente tentar fletir o cotovelo e opomos resistncia no seu
antebrao; tentar fletir o joelho e, com a mo espalmada sobre ele, verificaremos
sua fora.
Sempre, relembramos, comparando um lado com o outro.
Alm desse critrio para pesquisa da fora muscular, contamos com as
manobras deficitrias que melhor evidenciam as alteraes procuradas.
MANOBRAS (OU PROVAS) DEFICITRIAS)
Mais sensveis, as manobras evidenciam at as discretas paresias, que
veremos a seguir:
a. Nos membros inferiores
1. Prova de Mingazzini
Paciente em decbito dorsal. Coxas fletidas em ngulo reto com a bacia e
pernas em ngulo reto com as coxas. Membros superiores estendidos ao lado do
corpo. O paciente em questo, dever permanecer nesta posio em torno de 1
minuto.
Observar-se- se h oscilaes, queda lenta ou queda abrupta.

13

2. Prova de Barr
Paciente em decbito ventral. Pernas em ngulo reto com as coxas. A prova
pode ser senbilizada, diminuindo o ngulo para 45 graus. Poderemos
observar oscilaes e queda.
3. Prova do p
Paciente em decbito dorsal. Havendo deficincia dos rotadores internos da
coxa, o p cai em abduo (lado externo). o chamado p de cadver.
b. Membros superiores
1. Prova de Raimiste
Paciente em decbito dorsal. Antebraos e mos em linha reta que se
colocam em ngulo reto com o brao.
Sensibilizando, o ngulo poder ser de 45 grus.
Haver oscilaes e queda.
2. Prova dos braos estendidos
Sentado, o paciente estende os membros superiores na horizontal. Observarse-o oscilaes e queda de um deles nas hemiparesias e hemiplegias.
PARALISIAS: CENTRAL E PERIFRICA
Diferenas
a. Por leso do neurnio motor central
1. Acometem vrios msculos. Nunca um msculo individualmente.
2. hipertonia ou contratura
3. Atrofia por desuso
4. Reflexos steo-tendneos conservados ou exaltados
5. Sinal de Babinski presente
b. Por leso do neurnio motor perifrico
1. Pode acometer msculos individualmente

14

2. Flacidez ou atonia
3. Atrofia muscular
4. Reflexos steo-tendneos diminudos ou abolidos.
5. Ausncia do sinal de Babinski
COORDENAO DOS MOVIMENTOS
Taxia
Analisamos por diversas vezes, o sistema piramidal e o controle de
movimentos ditos fsicos, movimentos finos, precisos como o conserto de um
aparelho ou at de uma neurocirurgia. Mas, para a consecuo desses movimentos,
vrios msculos ou grupos de msculos intervm, numa perfeita conjugao para a
obteno da finalidade proposta. Diz-se ento que o movimento coordenado.
atravs dessa coordenao da atividade muscular que a criana respira,
suga, que andar e um dia dirigir um automvel.
Determinadas patologias porm, podem comprometer essa coordenao,
ocasionando uma alterao a que se denomina ataxia a qual, uma vez instalada,
tornar os movimentos inadequados, desordenados ou inseguros.
Formas de ataxia
1. Ataxia esttica
2. Ataxia dinmica
1. Ataxia esttica
O paciente, em p, oscila como um brio, porque os msculos que intervm
na sua postura, no agem em sincronismo, isto , sinergicamente.
2. Ataxia dinmica
Observada durante a execuo dos movimentos, mostra erros de direo ou
de medida deles.
Provas para constatao das ataxias
A. Dinmica
1. Membros superiores

15

Paciente abre ambos os membros superiores lateralmente ao corpo at

atingir a horizontal. Tocar com a ponta do indicador, a ponta do nariz, primeiro
com a mo direita, depois, com a mo esquerda, em seguida, chegando as duas
juntas e, por fim, alternadas. A prova ser sensibilizada se realizada com os olhos
fechados.
O paciente mostrar erro de direo e oscilaes ao chegar prximo
ao nariz.
Pode-se tambm pedir que desabotoe e abotoe a camisa, que desenhe
nmeros no espao etc.
2. Membros inferiores
Em decbito dorsal, o paciente coloca o calcanhar sobre o joelho da outra
perna e o deslizar sobre a crista da tbia chegando at ao p. Observa-se que,
quando o paciente vai colocar o calcanhar sobre o joelho, ocorre oscilaes ou a
queda do calcanhar para o lado.
B. Esttica
Sinal de Romberg
Pede-se ao paciente que permanea em bpede estao com os ps juntos.
Observar-se- que ele oscila, que tem dificuldade para assumir esta posio.
Fechando os olhos poder at cair ou oscilar demais.
Diz-se ento que h Romberg positivo.
Com o fechamentos dos olhos, o quadro piora, porque a correo de
postura feita pela viso, isto , o paciente apia sua posio na viso, da falar-se
em muletas pticas.
A alterao est ou nas vias da sensibilidade profunda, como nas polineurites
perifricas (hipoestesia em bota) ou no labirinto (labirintopatias).
Classificao das ataxias
1.Sensitiva
2.Cerebelar
3.Sensitivo-cerebelar
4.Labirntica
1.Ataxia sensitiva
a. H predomnio no erro de direo
b. Agrava com o fechamento dos olhos

16

c. Romberg presente
Patologias: tabes, polineurites perifricas, afeces medulares.
2. Ataxia cerebelar
a. Predomnio no erro da medida (dismetrias)
b. O fechamento dos olhos no influi muito
c. No h sinal de Romberg
Observa-se que o paciente ao segurar um copo com gua, este oscila e
derrama. Ainda, observa-se que quando ao tentar pegar o copo ou um objeto, um
lpis por exemplo, o ultrapassar ou ento no chegar at ele (hipermetria
hipometria). Acrescente-se, ainda, que o cerebelopata marcha como um brio (vide
marcha).
3. Ataxia sensitivo-cerebelar (mista)
Tem as caractersticas das alteraes j vistas
4.Ataxia labirntica
A leso est no sistema labirntico.
Observa-se:
a. Presena do sinal de Romberg
b. Ausncia de dismetria
c. Marcha em estrela
d. A movimentao da cabea agrava o equilbrio
1.2 - Motricidade passiva
Prosseguindo com o exame neurolgico segundo uma ordem determinada,
uma sistematizao, vimos no captulo anterior a motricidade voluntria e nela, en
passant, analisamos a fora muscular, manobras deficitrias, coordenao dos
movimentos etc.
Aqui importante que se verifique o estado das articulaes, isto , a
presena de anquiloses, se h limitao dos movimentos devido a problemas
articulares, significando problemas atinentes ou no a neurologia.
Normalmente, quando se faz a palpao da musculatura, estando o paciente
em repouso, nota-se, percebe-se que ela mostra um estado de semicontrao.
A este estado de semicontrao dos msculos denomina-se tono muscular,
que a base da motricidade esttica.
Trata-se de um fenmeno reflexo.

17

Imaginemos que um paciente desloque um membro mudando-o portanto de

posio; por exemplo, em p, desloca um membro inferior para a frente,
executando um passo. O membro na nova posio, ter que a se fixar para que
aquele que ficou para atrs execute o mesmo movimento.
Temos ento uma motricidade esttica que permitir a fixao das
articulaes na nova posio.
Numa segunda situao, os outros grupos articulares do membro que ficou
atrs se contraem cinticamente e a marcha tem continuidade.
Os estmulos para que o reflexo do tono se desencadeie, partem do prprio
msculo, de sorte que cada msculo mantm o seu tono individual e seu estmulo
mais importante a distenso passiva.
Chamou-se a isso de reflexo miottico (ou de trao), pois verificou-se que,
se um msculo distendido passivamente, reflexamente ele se contrai.
O peso do corpo, a bpede estao, determina incitaes que partem dos
msculos, articulaes ou de rgos da sensibilidade profunda e, no total, teremos
assegurado o tono muscular que somado s impresses tteis, de presso e
labirnticas, corroboram para uma perfeita postura e, portanto, para a motricidade.
1.2 - Explorao do tono muscular
a. Inspeo
Observemos se h a presena de sulcos delimitando os msculos; se forem
ntidos, temos hipertonia, pois esto aumentados, mas se forem apagados ou novisveis, poderemos estar diante da hipotonia.
b. Palpao
Os msculos so palpados com a mo espalmada.
Se estiverem rijos, so hipertnicos. Se forem moles, flcidos, sero
hipotnicos.
c. Movimentao passiva
Balana-se o p erguendo-o, segurando-se a perna prxima a articulao
tbio-trsica. Do mesmo modo, segura-se o pulso e balana-se a mo.
Se a mo e antebrao ou perna e p formam um bloco rijo, estaremos diante
da hipertonia, mas se a mo ou o p ficam soltos , teremos hipotonia ( o
chamado balano passivo das articulaes).
Ocorrncia
1. Hipotonia

18

A hipotonia encontrada nas leses do neurnio motor perifrico, em casos

de polineurites, tabes, poliomielites, seo de medula etc.
2. Hipertonia
encontrada em leses centrais como nos casos de hemiplegias (A.V.C.),
esclerose lateral, compresses medulares, mal de Parkinson etc.
1.3 - Motricidade automtica
Logo aps o nascimento, alguns animais comeam a andar depois de algumas
tentativas para ficarem em p.
o caso dos bovinos, eqinos etc.
Para o homem chegar a andar, requer-se um longo aprendizado, ao final do
qual, ele passa a andar automaticamente e, num aprendizado mais sofisticado e
especializado, dirige automveis, pedala uma bicicleta, enquanto sua ateno fica
totalmente desviada para outra coisa, s vezes fazendo at clculos matemticos.
Essa automao exige uma conjugao, uma inteirao, verdadeira associao
harmnica de trabalho muscular resultante de incitaes nervosas.
Essa inteirao, entre trabalho muscular e incitaes nervosas, constitui o que
denominamos sinergia.
O andar, o balano coordenado dos membros superiores demonstram uma
seqncia de novas posies; tambm, durante a marcha, os membros ora esto
frente ora atrs, alternadamente, numa continuidade lgica de movimento. A isto
denominados diadococinesia e sua alterao disdiadococinesia.
Por derradeiro, a marcha exige que os passos na sua seqncia, sejam
aproximadamente iguais na sua medida para se atingir o fim proposto. H a
exigncia de eumetria.
O cerebelo, com as modificaes do tono muscular, o coordenador da
sinergia, diadococinesia e da noo de medida (eumetria).
Exame da marcha
O lugar onde se far o exame, deve ser amplo; o paciente despido caminhar
segundo uma reta. Observar-se-o os desvios, oscilaes, perdas de equilbrio,
modo de colocar os ps no cho (calcanhar ou ponta do p).
Se o paciente bate o calcanhar no cho (marcha talonante), podemos estar
diante de um tbido. Se porm, apia a ponta dos ps, tal como o casco do cavalo,
a marcha ser escarvante (polineurite). Se caminha como um bloco, inclinado
para a frente como se andasse atrs de seu centro de gravidade, certamente ser um
parkinsoniano.

19

Observar-se- tambm, o erguer-se da cadeira, sua parada, seu controle

pelos olhos etc.
Tipos de marcha
1. Partica
2. Espstica
3. Atxica
4. Mista: espstico-partica, atxico-partica, atxico-espstica.
1. Marcha partica
Paresia uma paralisia incompleta. Ocorre quando um ou mais msculos no
perdem inteiramente suas funes.
Na marcha partica ocorre a paresia dos msculos dos membros inferiores
que podem ser acometidos de flacidez ou contratura. Podem ser, uni ou bilaterais,
resultado de acometimentos do sistema piramidal e razes das pontas anteriores da
medula.
Uma vez lesado o sistema piramidal ocorrer hipertonia (sinal de
libertao). Estando nesse estado, os msculos hipertnicos acarretaro
justamente a dificuldade para a marcha a paresia.
2. Marcha espstica
O espasmo muscular a contrao muscular involuntria, persistente, de um
ou de um grupo de msculos. Este tipo de marcha observa-se no acidente vascular
cerebral (hemiplegia capsular), onde h leso do piramidal e portanto, hipertonia e
paresia muscular.
A marcha seria ento pareto-espstica, embora predomine a espasticidade.
Neste tipo de marcha, o paciente ergue o p por deslocamento da bacia e o
impulsiona para a frente fazendo-o roar sua ponta interna, a qual descreve um
arco no cho.
Constitui a chamada marcha ceifante, helicpode, ou marcha de Todd.
3. Marcha atxica
Diferentemente das marchas partica e espstica, aqui o que est alterado a
coordenao e no o tono.
Os membros inferiores se afastam, h oscilaes do tronco e altera-se a
eumetria (ocorre a dismetria).
Observa-se a marcha atxica nos acometimentos dos cordes posteriores da
medula, nas leses cerebelares e nas labirintopatias. No primeiro caso, nas leses
dos cordes posteriores da medula (ex. tabes), o paciente ergue mais o p e, com
violncia, bate o calcanhar no cho (taco) a marcha talonante. Nas leses

20

cerebelares, o paciente no caminha em linha reta, mas como um bbado a

marcha ebriosa.
Finalmente, nas labirintopatias, observa-se que, se pedirmos para o
paciente, estando de olhos fechados, por diversas vezes caminhar alguns passos
para a frente e retornar de fasto, acabar inscrevendo no cho uma estrela a
marcha em estrela.
Outros tipos de marcha
4. Marcha de pequenos passos Observada na doena de Parkinson.
5. Marcha de pato Observada nas doenas musculares, como na distrofia
muscular progressiva. O paciente anda balanando os ombros para os lados como
um pato.
6. Marcha de clown (palhao) Observada na coria. O paciente faz
caretas, joga os ombros abruptamente, descoordenadamente ou oscilando.
1.4 MOTRICIDADE INVOLUNTRIA
Compreende os movimentos realizados involuntariamente, independentes
portanto, de nossa vontade.
Pode ser:
a. Espotnea Efetiva-se independentemente de excitao:
Transitria (convulses)
Permanente (corias)
b. Reflexa

- Responde a uma excitao.

a. Motricidade involuntria
Aqui os movimentos so geralmente patolgicos e transitrios (paroxsticos),
podendo porm, serem permanentes,
Na motricidade voluntria , atua o sistema piramidal, j na motricidade
involuntria deparamos com o sistema extra-piramidal. Sua leso se correlaciona
com o aparecimento das corias, atetoses, balismos, mioclonias, parkinsonismo
etc.

21

Os sistemas extra-piramidais no so bem definidos pela neurofisiologia.

Sabe-se porm, serem fundamentalmente eferentes e neles se considera o crtex
cerebral e os ncleos da base, profundamente situados no crebro.
Do exposto acima, deduz-se que as leses extra-piramidais sero
fundamentalmente motoras e, atualmente tem-se que interferem no aparecimento
de alteraes do tono muscular e nos movimentos automticos associados.
Como movimentos automticos, temos como exemplo, o andar de bicicleta
sem nos darmos conta do ato de pedalar, ou os movimentos instintivos de recolher
violentamente a mo ao tocar inadvertidamente em algo muito quente ou a
tendncia de correr, de se afastar ao ouvir uma exploso.
Em verdade, so movimentos defensivos.
No caso de balanar os braos, trata-se de um movimento associado ao
movimento voluntrio de andar.
Resumo:
Sistema extra-piramidal
a. Tono: -Hipertonia
b. Motricidade automtica: -Mmica (fcies congelada no parkinsonismo.
Hipercinesias (tremor), coria, distores, balismos, atetoses, mioclonias,
espasmos, convulses etc.
c. Associada.
Consideraes sobre os sistemas piramidal e extra-piramidal
O ser humano somente chega a andar, aps passar por diferentes fases de
aprendizado que, em verdade, se constituem numa superposio de valores, de
sistemas neurolgicos, e termina com a realizao de movimentos finos, fsicos,
submetidos ao sistema piramidal , ou seja, sua vontade.
Por outro lado, o inverso dessa caminhada evolutiva dar-se-, quando,
acometido o sistema piramidal, libertam-se certos sintomas at ento inibidos,
como que contidos, e que fazem parte do sistema imediatamente inferior o extrapiramidal.
Nesta mesma escala, piramidal e extra-piramidal, atuam inibidoramente sobre
o tono muscular.
Estes sistemas tero ento que trabalhar concomitantes e harmonicamente,
para que no ocorram os excessos, os exageros, que cada um deles pode

22

desencadear no paciente uma vez libertos do sistema imediatamente superior.

Assim, se forem lesados, liberta-se o tono com seu exagero a hipertonia
muscular, isto porque as incitaes dos dois sistemas superiores, partindo dos
centros nervosos corticais e subcorticais, atingem os ncleos motores dos nervos
cranianos e raquidianos e da, por esses nervos, chegam aos msculos.
Da mesma forma, na hemiplegia capsular (acidente vascular cerebral),
acometido o sistema piramidal, liberta-se o extra-piramidal e observar-se- a
hemiplegia, a marcha ceifante e, pela espasticidade, a contratura. Nota-se ento,
que o antebrao flete-se sobre o brao, a mo se fecha, parecendo que os ltimos
quatro dedos seguram o polegar.
Por sua vez, ao contrrio do membro superior, o membro inferior distende-se
e parece querer se apoiar na ponta interna do p.
Esta a atitude de Wernicke-Mann.
Se o lesado for o sistema piramidal, observaremos a presena da hipertonia
muscular, olhar fixo, pele seborreica, exagero dos reflexos profundos, sialorria
etc. Estaremos ento diante da doena de Parkinson.
Movimentos involuntrios mais encontradios na clnica diria
Corias
Aqui os movimentos involuntrios so bruscos, violentos, descoordenados e
sem uma finalidade definida.
1.Encontramos esses valores clnicos na Coria de Sydenhann (ou doena
de S. Guido ou coria minor), de origem reumtica e que acomete crianas.
2.Na coria crnica progressiva de Huntigton, os movimentos so menos
intensos e a doena possui carga heredofamiliar. Acomete adultos (ao redor dos 25
anos) com transtornos psiquitricos que terminam na demncia.
3.Coria gravdica.
Atetoses
Nas atetoses os movimentos involuntrios podem se limitar aos dedos e aos
artelhos. So lentos e contnuos. Com a execuo de um movimento voluntrio,
eles se acentuam. Diferem dos movimentos coreicos pela lentido.
Mioclonias
So contraes musculares bruscas, involuntrias e acometem um ou grupos
musculares, mas no chegam a determinar movimentos.

23

Convulses
Sero estudadas, dada sua importncia clnica, com as epilepsias.
Motricidade involuntria reflexa.
Na motricidade involuntria reflexa estuda-se os reflexos.
A toda incitao ocorre uma resposta reflexa, que por sua vez, pode se
traduzir em uma atividade motora, secretria ou nutritiva.
Diremos ento que:
Reflexo a resposta motora, secretora ou nutritiva independente da vontade,
provocada imediatamente pela aplicao de um estmulo, podendo ou no, ser
consciente.
Assim, se percutirmos o tendo rotuliano a perna se estende; ao chegar ao
estmago o alimento provoca a secreo gstrica (reflexo de Pavlov); o olho
lacrimeja ao entrar em contato com a fumaa, poeira etc. A incitao recolhida
percorre uma via aferente, ganha o centro nervoso e retorna pela via eferente.
Tal o arco reflexo simples.
No nos esqueamos porm, de pesquisarmos os reflexos de cada lado e
comparativamente.
Reflexos
1. Profundos
2. Superficiais
1. Reflexos profundos (steo-tendneos)
Ao se percutir um tendo obtm-se como resposta, a contrao muscular
involuntria, imediata e de curta durao. S a medula intervm na sua produo,
no alcanando ento, nveis superiores. Trata-se de um reflexo simples.
No exame o paciente dever ficar calmo, sem se preocupar com o que ser
feito, mantendo relaxada sua musculatura.
Para a pesquisa usa-se o martelo de reflexos (existem vrios modelos no
mercado) e, na sua ausncia, pode-se usar o dedo em forma de martelo, uma colher
ou mesmo o estetoscpio.
a. Reflexos profundos dos membros inferiores
Reflexo Aquileu (ou aquiliano)

24

Pode ser pesquisado com o paciente deitado, sentado ou em p, com a

perna fletida e apoiada sobre uma cadeira.
Se deitado, dobra-se uma perna, colocando-a apoiada sobre o outro joelho.
Segura-se o p da perna fletida e percute-se o tendo de Aquiles. Se o paciente
estiver sentado, as pernas ficaro pendidas. Apia-se ligeiramente o p e percutese o tendo.
A resposta ser sempre a extenso do p.
Reflexo patelar
O paciente fica em decbito dorsal. Ergue-se seu joelho pelo cavo poplteo e
percute-se o tendo rotuliano. Estando sentado, com as pernas pendentes, percutese o tendo.
A resposta ser a extenso da perna.
b. Reflexos profundos dos membros superiores
Reflexo estilo-radial
Coloca-se o paciente com o antebrao em flexo sobre o brao descansando
sua borda cubital sobre a mo do examinador.
Percute-se sobre a apfise estilide do rdio.
Resposta: flexo do antebrao.
Centro: regio cervical
Reflexo bicipital
Percute-se o tendo do bceps, na dobra do cotovelo onde se sobrepe o
polegar do examinador.
Resposta: flexo do antebrao
Centro: regio cervical
Reflexo tricipital
Apia-se o brao deixando o antebrao pendente em ngulo reto. Percute-se o
tendo do trceps.
Resposta: extenso do antebrao.
C- Reflexos profundos do tronco
Reflexo mdio-pubiano
Coloca-se o paciente em decbito dorsal. As pernas ficam fletidas sobre as
coxas e os joelhos afastados.
Percute-se a snfise pubiana.

25

Resposta: aproximao das coxas, por ao reflexa de seus adutores.

Centro: regio dorso-lombar.
d. Reflexos profundos da cabea
Reflexo nasopalpebral
A percusso da regio da raiz do nariz (frontal), com os olhos suavemente
fechados, produz a contrao do msculo orbicular das plpebras.
Via: trigmio (sensitiva) facial (motora).
Centro: ponte.
Reflexo masseterino
Coloca-se o paciente com a boca entreaberta. Polegar do mdico sobre o
mento.
Percute-se sobre o dedo do mdico.
Resposta: elevao da mandbula.
Via: trigmino-trigeminal.
Centro: ponte.
2. Reflexos superficiais
Explorados os reflexos profundos (steo-tendneos), explorar-se-o os
reflexos superficiais (cutneo-mucosos).
Por estes reflexos, obtm-se contraes de um ou de um grupo de msculos
atravs de excitaes na pele ou na mucosa correspondente. Para isso, pode-se usar
algodo, alfinete, cabo do martelo etc.
Reflexo superficial do membro inferior
a. Reflexo plantar Sinal de Babinski
A excitao da parte externa da planta do p provoca a flexo dos artelhos.
Este o reflexo plantar.
Se, pelo contrrio, observar-se a extenso do grande artelho e a flexo dos
demais ou ento eles que eles se abrem em leque, estaremos diante do que se
denomina Sinal de Babinski.
O que significar este sinal?
Nos primeiros um ou dois anos de vida, a existncia desse sinal pode ser
considerada normal pela inocorrncia da mielinizao das fibras nervosas. Sua
presena significa sempre acometimento do sistema piramidal e ele aparece na
medida em que a medula recobra seu automatismo.
, portanto, um sinal de conhecimento obrigatrio pelo clnico.

26

b. Reflexo superficial do tronco

Reflexo cutneo abdominal
O paciente posiciona-se em decbito dorsal. Estimula-se a pele do abdome
com uma ponta romba (lpis por exemplo), nas regies supra, infra e umbelical. A
resposta o desvio da cicatriz umbelical para o lado estimulado.
Centro: regio dorsal.
c. Reflexo superficial da cabea
Reflexo crneo-palpebral
Excita-se a crnea ou a conjuntiva com um fiapo de algodo e o orbicular da
plpebra se contrai.
Via: Trigmino-trigeminal
Centro: ponte.
3. Sincinesias
Ao se consumar um movimento, no geral voluntrio ou passivo, pode-se
observar que um outro movimento se lhe associa. A este fenmeno denominamos
sincinesia, que difere do reflexo, porque, neste, h uma incitao e naquele um
movimento voluntrio ou passivo.
Sua explicao, sua fisiopatologia, no est bem aclarada, poder-se-ia dizer
tratar-se de uma leso do sistema piramidal com suas conseqncias no sistema
liberado no lado paralisado.
As sincinesias no so pesquisadas rotineiramente e trs so suas formas:
a. Sincinesia de imitao
Exemplo: um hemiplgico fechando fortemente a mo do lado so, faz com
que a mo do lado paralisado imite esse movimento. Isoladamente, ele no
conseguir fechar a mo do lado hemiplgico.
b. Sincinesia global
Exemplo: ordena-se ao hemiplgico (espstico) que efetue um movimento do
lado so e nos opomos ao movimento determinado.
Observaremos que enquanto o membro superior flexiona, o inferior
distende.
c. Sincinesia de coordenao

27

O hemiplgico, deitado, tenta sentar-se no leito (flexionar o tronco sobre

os membros inferiores). Observar-se- a elevao do membro inferior partico.

28

3- SENSIBILIDADE
A sensibilidade d ao organismo o conhecimento das modificaes que o
cercam. Pela sensibilidade protegemo-nos do calor, frio ou de algo que possa nos
molestar e est presente at nos animais inferiores, mesmo os mais simples na
escala biolgica evolutiva. Assim, toque-se uma ameba e ela recuar. A isso
chamamos sensao.
Estmulos sensveis colhidos so levados aos centros superiores (via aferente)
que os reconhecem, havendo um retorno, (via eferente ou efetora), que nos
protege.
Mas nem sempre o organismo tem conscincia do estmulo, pois h os que
no atingem a conscincia ou, se o fazem, de modo impreciso, difuso. Esta a
sensibilidade inconsciente, ou no consciente, que produz a ao reflexa e que
interessa a nossa clnica.
Poderamos, ento compreender a
1. Sensibilidade superficial consciente (pele)
2. Sensibilidade profunda (muscular e steo-tendnea)
RECEPTORES ESPECIAIS
Na sensibilidade ttil encontramos os corpsculos de Meissner.
Na sensibilidade trmica, os corpsculos de Krause (para o frio) e Ruffini
(para o calor).
Na sensibilidade dolorosa (no h receptor especial)
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL CONSCIENTE (Pele)
Esta sensibilidade compreende:
Sensibilidade ttil;
Sensibilidade trmica e
Sensibilidade dolorosa
As incitaes dolorosas se efetuam na pele atravs de receptores especiais:os corpsculos de Meissner recebem as incitaes tteis, os corpsculos de Krause,
as incitaes pelo frio e os corpsculos de Ruffini, as de calor.
A dor se inicia pela excitao das terminaes nervosas da epiderme e da
derme e que pode ser desencadeada por aes mecnicas, trmicas, qumicas,
fsicas, dependente da intensidade.

29

No h portanto, estmulo prprio para a dor.

Pesquisa da sensibilidade ttil
Roa-se a pele com um pedao de papel, algodo ou simplesmente com os
dedos. O paciente dir se sente ou no ou se mais ou menos intensamente.
Nas polineurites perifricas, a sensibilidade diminui nas extremidades dos
membros tal como, se calassem botas ou luvas.
Lembramos que a perda da sensibilidade ttil ou barestsica1 na planta dos
ps ocasiona o sinal de Romberg, j estudado.
Pesquisa da sensibilidade trmica
Estando o paciente com os olhos fechados, usa-se dois tubos de ensaio com
gua quente e fria. Descontinuamente toca-se sua pele e inquirimos se tem a
sensao de frio ou quente.
Pesquisa da sensibilidade dolorosa
Toca-se o paciente com uma agulha e ele acusar a picada. Poder at
discriminar se foi tocado pela ponta metlica ou pela ponta do dedo do
examinador.
2. SENSIBILIDADE PROFUNDA CONSCIENTE
(Muscular e steo-tendnea)
a sensibilidade iniciada com incitaes localizadas ao nvel de msculos,
tendes, articulaes e ossos.
Temos:
a. Barestsica
O paciente, alm da presso, poder avaliar tambm o peso (barognosia2)
sobre parte do corpo. Os receptores so os corpsculos de Paccini.
b.Palestsica (Sensibilidade vibratria)
pesquisada com o diapaso.

1
2

Barestesia=sensibilidade a peso ou presso

Barognosia= capacidade de reconhecer o peso

30

Faz-se vibrar o diapaso (128 vibraes) e assenta-se seu p sobre partes do

corpo onde h revestimento direto do osso pela pele, tal como no meio do nariz,
sobre a apfise estilide do rdio, sobre o crnio, malolos, rtula, testa etc. e o
paciente nos dir se sente ou no as vibraes.
Batestsica
Com os olhos fechados, o paciente nos dir a posio em que est parte de
seu corpo. Entra em ao o sentido das atitudes segmentares.
ESTEREOGNOSIA
Deve ocorrer o reconhecimento, atravs das sensibilidades ttil, trmica,
barestsica etc, de objetos seguros pelo paciente e estando com os olhos fechados.
Usa-se lpis, borracha ou uma caneta e ele descrever o objeto que segura.
Sensibilidade visceral
O paciente acusar dor pela compresso dos olhos, msculos etc.

31

PARES CRANIANOS
I

- PAR NERVO OLFATIVO

II - PAR NERVO PTICO

III - PAR NERVO CULO-MOTOR
(OU MOTOR OCULAR COMUM)
IV - PAR NERVO TROCLEAR (OU PATTICO)
VI - PAR NERVO ABDUCENTE (OU MOTOR OCULAR
EXTERNO)
V

- PAR - NERVO TRIGMEO

VII - PAR - NERVO FACIAL

VIIIPAR NERVO VESTBULO-COCLEAR
(OU ESTTO- ACSTICO)
IX - PAR - NERVO GLOSSOFARNGEO
X - PAR - NERVO VAGO (PNEUMOGSTRICO)
XI - PAR - NERVO ACESSRIO
XII - PAR - NERVO HIPOGLOSSO
------------

32

I PAR NERVO OLFATIVO

Este nervo mostra variaes olfativas que vo desde a diminuio at a
ausncia ou as perverses e alucinaes olfativas.
A diminuio da capacidade olfativa denomina-se hiposmia e sua ausncia,
anosmia. As perverses olfativas constituem as parosmias. Lembramos que
alucinaes olfativas so sempre de origem cortical enquanto que a perverso
olfativa, que torna agradvel odores ftidos, constitui a cacosmia.
Em sua grande parte, reconhecem-se como causas das anormalidades
olfativas, os traumatismos e os tumores da face inferior dos lobos frontais. Eles
podem acarretar a fratura da lmina crivosa do etmide, quando ento as fibras
provenientes da mucosa olfativa so lesadas e alteram a transmisso das sensaes.
Os tumores por sua vez, tambm agem sobre os bulbos e fitas olfativas por
compresso direta, mecnica. Em outros casos, as meningites, diabetes ou
alcoolismo, entre outras doenas, podem ser causa de anosmia.
Em nossa clnica tivemos oportunidade de observar, com freqncia cada vez
mais acentuada, a anosmia psquica. Por ltimo, lembramos que determinadas
crises epilpticas tem como aura, sensaes olfativas tais como cheiro de chifre
queimado, sensaes odorfcas indefinidas, mas no geral so sensaes
desagradveis. Essas crises so denominadas crises uncinadas.
Explorao
Com os olhos fechados aproxima-se do paciente determinados odores, um de
cada vez, tapando-se ora uma e outra narina, e ele ir identific-los.
Durante a explorao clnica, no se usaro irritantes para no excitar as
terminaes nervosas do trigmeo.
II PAR NERVO PTICO
Impresses luminosas colhidas na retina pelo nervo ptico se dirigem ao
quiasma ptico onde, em parte cruzam para o lado oposto e, afinal, pelos tratos
pticos, terminam no crtex cerebral (cisura calcarina).
Muito resumidamente, sabemos que esta a anatomia das vias pticas.
Importante no estudo deste segundo par o conhecimento da campimetria,
que nos oferece preciso na determinao do campo visual.
A campimetria nos d ainda o conhecimento de escotomas (viso de manchas
fixas sobre o campo visual), alm das hemianopsias (viso da metade do campo).

33

Este exame realizado pelo oftalmologista, entrementes, o neurologista e o

clnico geral podem obter, por pesquisas mais simples, dados absolutamente
importantes para seu diagnstico.
O exame do fundo de olho (fundoscopia), rotina oftalmolgica, tambm pode
ser efetuado pelo clnico, sobre isto falaremos mais adiante.
Explorao
O mdico posiciona-se diante do paciente de sorte a ficarem na mesma altura.
O examinado olhar fixamente em um ponto (raiz do nariz do mdico) e da
no desviar o olhar nem mover a cabea.
Em seguida, o examinados distender, lateral e horizontalmente, seus braos e
perguntar se o paciente percebe a movimentao de seus dedos.
Depois, distender os braos na vertical, primeiro para cima, em seguida, para
baixo, e perguntar sobre a movimentao de seus dedos.
Outra maneira pedir ao paciente que fixe o olhar no examinador, que
deslocar, devagar, um lpis para a direita, depois, para a esquerda, para cima e
para baixo.
O examinado dir, na medida do deslocamento do lpis, se est ou no
continuando v-lo.
No havendo viso em metade do campo dizemos que h hemianopsia. Se,
porm, a hemianopsia se verificar em ambos os lados, esquerdos ou direitos,
diremos que h uma hemianopsia homnima. Se a hemianopsia for encontrada
em uma metade direita e em outra metade esquerda dizemos haver uma
Hemianopsia heternima.
Se o paciente no enxerga as metades dos lados do nariz, a hemianopsia dita
bitemporal (porque a cegueira atingiu os lados temporais das retinas); caso
contrrio, se a cegueira acomete as retinas do lado temporal, teremos a
hemianopsia binasal.
A hemianopsia em quadrante observada quando acometido do campo
visual e as leses sero retroquiasmticas (radiao ptica).
O campo visual nos permite, ento, localizar a situao da leso orgnica, se
pr-quiasmtica, se est no quiasma (regio hipofisria) ou se retro-quiasmtica.
O diagnstico de tumores hipofisrios, em geral feito partindo-se de
alteraes do campo visual em decorrncia do acometimento do quiasma, que
como que empurrado pelo tumor (craniofaringeoma).
Exame de fundo de fundo de olho (fundoscopia)
um exame de extrema importncia e feito com o oftalmoscpio .

34

Para o neurologista, fundamental o reconhecimento do estado das papilas

pticas, pois inmeras patologias acarretam alteraes papilares, em especial a
hipertenso intracraniana causadora do edema de papila (papiledema), a
congesto venosa e, num estgio mais avanado, hemorragias retinianas.
So de enorme interesse para o neurocirurgio que busca o reconhecimento
dos tumores cerebrais (processos expansivos de modo geral), notadamente os da
fossa posterior, que mais precocemente produzem alteraes fundoscpicas.
A atrofia de papila vista no oftalmoscpio como uma papila esbranquiada,
descorada, e de limites nitidamente desenhados, enquanto que no edema, a retina
mostra veias congestas em oposio a artrias finas com a papila de bordos
borrados, pouco ntidos (borramento papilar).
Seja por neurite ptica ou por hipertenso, em estgio posterior ao edema, a
papila poder chegar atrofia, isto , irreversvel cegueira.
III PAR OCULOMOTOR (OU MOTOR OCULAR COMUM)
IV PAR - TROCLEAR (PATTICO)
VI PAR - ABDUCENTE (MOTOR OCULAR EXTERNO)
Estes trs nervos so estudados em conjunto, porque so os responsveis pela
inervao dos msculos extrnsecos do olho. So, por isso denomimados nervos
oculomotores.
O acometimento da inervao extrnseca do olho faz com que, em
determinadas situaes, haja diplopia (viso dupla).
Temos uma viso binocular com a sensao de unicidade, porque, sendo as
pupilas simtricas, a imagem de um objeto projetada simtricamente nas retinas.
Se, porm, a posio das pupilas desigual, as imagens projetar-se-o em pontos
no simtricos e, disso advm ento, a viso dupla ocasionada pela paresia dos
msculos ora em estudo.
Deste modo, se taparmos um dos olhos, a sensao da viso ser normal.
Dependendo do estado do msculo paresiado (ou paralisado), o olho pode
mover-se, mas somente o faz para o lado acometido, pois o msculo age como se
puxasse o olho para si, fazendo o equilbrio tensional entre os msculos
antagnicos.
Explorao
Examinar:
Movimento dos olhos

35

Pupilas
Nistagmo
1. MOVIMENTO DOS OLHOS
III PAR CULOMOTOR
A ptose palpebral se d pela paralisia do elevador da plpebra e, portanto, o
olho no se abre contrariamente ao acometimento do VII par, por isso o olho no
oclui.
No estrabismo externo, o msculo reto externo traciona o olho para fora,
porque o reto interno est paralisado; associado a ele ainda h oftalmoplegia com
midrase paraltica (perda do reflexo fotomotor e acomodao).
Vamos lembrar que o culomotor contrai a pupila e o simptico dilata-a.
Portanto, o dimetro da pupila depende desse equilbrio.
IV PAR TROCLEAR
A paralisia por leso desse nervo rarssima e seu reconhecimento muito
difcil; alm disso, na clnica dificilmente, esse acometimento se apresenta de
forma isolada.
VI PAR ABDUCENTE (MOTOR OCULAR EXTERNO)
Este par inerva o msculo reto externo. Quando este msculo paralisa, o reto
interno o traciona. Por isso, ocorrer um estrabismo convergente (para o lado
nasal) e, quando o paciente tenta olhar para o lado lesado com o olho so, surgir a
diplopia.
Pupilas
A alterao da forma das pupilas denominada discoria. Quando elas so
iguais dizemos isocricas e, quando desiguais, anisocricas.
A dilatao pupilar corresponde a midrase e a contrao, miose.
A miose espasmdica provocada pela excitao do nervo culomotor;
por outro lado, a miose paraltica provocada pelo simptico.
Como distingui-las?
A diferenciao se faz instilando atropina no saco conjuntival; se for
espasmdica, a pupila ir se dilatar, porque o simptico ficar bloqueado. Deduz-

36

se, portanto, que a isocoria est no equilbrio entre o culomotor (que contrai) e
o simptico (que dilata).
a. Reflexo fotomotor
Na presena de luz, as pupilas se contraem.
Este o reflexo fotomotor que se verifica com o auxlio de uma lanterna e
cujo exame se faz em cada olho, separadamente, com o paciente tapando um olho,
depois o outro.
b. Reflexo consensual
Observa-se que quando a luz incide sobre um olho a pupila do outro se
contrai.
c. Reflexo acomodao
Quando o paciente olha um objeto prximo, a pupila se contrai (miose),
porque o msculo ciliar se contrai e o cristalino aumenta sua convexidade. Ao
dirigir o olhar para um ponto distante e em seguida para um objeto prximo: a
pupila se contrai.
d. Reflexo de Argyl Robertson
no geral, o sinal que traduz neurolues e consiste em perda do reflexo
fotomotor (pode haver miose) conservando a reao a convergncia e a
acomodao.
A patogenia deste reflexo no est bem elucidada.
Patologias com acometimento do III par (oculomotor): acidentes
vasculares, meningites, tumores do tronco cerebral, encefalites, esclerose lateral,
traumatismos (com os demais oculomotores), avitaminoses, miastenias etc.
Patologias com acometimento do IV par (troclear): so dificilmente
observveis.
Patologias com acometimento do VI par (abducente): hipertenso
intracraniana, meningites, diabetes.
Nistagmo
Consiste em tremores ou oscilaes involuntrias dos globos oculares, em
geral bilaterais e simtricos.
Estas oscilaes podem ser horizontais (forma mais comum) ou verticais
(pendular). O nistagmo rotatrio, combinao de ambas as formas, de difcil
observao.
Determinam o aparecimento de nistagmo as leses vestibulares e cerebelares.
Explorao

37

Explora-se o nistagmo ficando o paciente com a cabea imvel e

acompanhando com o olhar o deslocamento da mo ou de um objeto do
examinador, para a direita e para a esquerda, para cima e para baixo.
V PAR TRIGMEO
um nervo misto e, dentre os doze pares cranianos, o que tem maior
volume.
Compreende os nervos:
Oftlmico
Maxilar superior e
Maxilar inferior (mandibular)
um nervo misto, porque se une ao mastigador (motor). Portanto a
investigao do trigmeo compreende a parte sensitiva e os reflexos (Vide
distribuio sensitiva do trigmeo na pele).
a. Sensibilidade
Ser ttil, trmica e dolorosa na pele e mucosa.
Na rotina pesquisa-se somente a ttil, usando um pedao de algodo, que
roar a pele na face e as mucosas nas plpebras.
b. Motricidade
O paciente abrir e fechar a boca, fazendo movimentos de mastigao e de
deglutio.
Lembramos que o nervo mandibular inerva os 2/3 anteriores da lngua.
Nevralgia do trigmeo (tic doloroso)
Nesta patologia surgem dores intensas de acometimento sbito, mais
freqentes no territrio do infra-orbitrio e mandibular. Em geral acometem
pessoas idosas. Nunca a vimos em jovens.
Elas so despertadas a partir de determinados pontos-chaves, ou pontosorigens (pontos de Valleix).
Assim, se roarmos o dedo pelo superclio, asa do nariz ou lbios,
desencadeia-se a dor. Estas zonas so, por isso, denominadas zonas de gatilho
(trigger zone).
A nevralgia do trigmeo sempre unilateral.
s vezes, a dor to intensa que o paciente nos diz que, ao falar, o simples
toque da lngua na gengiva ocasiona a dor, tal como uma descarga eltrica.
No nos esqueamos de que a nevralgia trigeminal peridica.

38

VII PAR FACIAL

Este par tambm nervo misto.
Ao estudarmos o trigmeo, percebemos a predominncia sensitiva.
Aqui a
predominncia motora e a parte sensitiva representada pelo nervo
intermedirio de Wrisberg (N. intermedirio).
O facial inerva, praticamente, todos os msculos superficiais da face, dandolhes a movimentao necessria para determinar expresses faciais (da ser
chamado de nervo da mmica ou da expresso) e seu ramo sensitivo (N.
intermedirio) colhe as sensaes gustativas dos 2/3 anteriores da lngua, do
conduto auditivo externo e parte do pavilho da orelha.
Explorao
Sua explorao inicia-se pela observao que ir demonstrar a ausncia ou
diferena entre os sulcos nasolabiais de cada lado, a ausncia de piscamento de um
olho, como tambm a ausncia de sulcos em uma das metades da testa.
Temos que distinguir ento, a paralisia facial central (ou ausncia de sulcos
supra nucleares), e a perifrica (compreendida pela ausncia de sulcos nucleares e
infra-nucleares).
a. Paralisia facial perifrica
Acometido o facial na sua poro perifrica, isto , desde sua origem bulbopontina, ocorrer:
1.Desaparecimento das rugas da fronte. O paciente no ergue o superclio.
2.A fenda palpebral fica entreaberta no lado paralisado, quando se tenta
fechar os olhos.
3.O paciente refere correr lgrimas pelo ngulo externo do olho paralisado
(epfora).
4.Ao tentar fechar os olhos, o globo ocular move-se para cima, chegando a
esconder-se atrs da plpebra (Sinal de Bell).
5.Ao tentar olhar para cima, nota-se que o olho paralisado fica mais alto que
o do lado so (Sinal de Negro).
6.O paciente queixa-se de que, ao tentar beber gua ou tomar sopa, o lquido
sai pelo canto da boca e, como recurso, ele comprime a bochecha.
7.Ao abrir a boca, a rima bucal desviada. O paciente no consegue assobiar.
8.Dependendo da localizao da leso, haver perda da gustao nos 2/3
anteriores da lngua. O paciente acusa no sentir o gosto do alimento, quando
mastiga do lado paralisado.
A paralisia facial perifrica era denominada paralisia a frigore, pois
pensava-se ser devida ao frio. Embora reconheamos que possa no ser esta a

39

causa, temos que admitir, tambm por observao em nossa clnica, que sua
incidncia se d, preponderantemente, na poca fria do ano. Na maior parte dos
casos desconhece-se sua origem.
De qualquer modo, no nos esqueamos das neurites, diabetes, lues,
leucemia, do herpes etc.
b.Paralisia facial central
Aqui o paciente enruga a testa, fecha os olhos e no so observados os sinais
de Bell e de Negro. Entrementes, observa-se que o fechamento dos olhos no
conseguido com fora do lado paralisado e tambm no possvel o piscamento
isolado.
Podemos encontrar a paralisia facial central nos casos de abcessos, tumores e
hemorragias cerebrais.
VIII PAR VESTBULOCOCLEAR
AUDITIVO OU ACSTICO)

(ESTATOACSTICO,

um nervo exclusivamente sensitivo que se liga ao equilbrio e a audio.

Como o nome diz, composto pelo nervo coclear (ligado a audio) e pelo nervo
vestibular (ligado ao equilbrio).
Atualmente, o uso de aparelhos mais sensveis nos da maior preciso
diagnstica (exame otoneurolgico), porm na clnica diria, o diapaso de 128
vibraes nos dar uma boa idia da audio, porque, para o clnico, o som emitido
pela vibrao deste instrumento servir como base de pesquisa da audio em cada
ouvido.
O nervo vestibular conduz as sensaes labirnticas e d orientao espacial,
bem como o equilbrio do corpo. O paciente revelar ainda, sensaes de vertigem
e zumbidos. A primeira uma sensao desagradvel produzida pelas alteraes
do equilbrio e o examinado relata a sensao de que seu corpo roda (vertigem
subjetiva) ou de que os objetos circundantes o fazem (vertigem objetiva), enquanto
ele fica parado. s vezes, essas duas sensaes se associam. O resultado final o
paciente sentir nuseas, vmitos, sudorese, apresentar palidez e at queda.
Ainda, nas leses vestibulares podem ocorrer o nistagmo, anteriormente
estudado.
importante verificar a postura nas leses labirnticas mais graves, em que o
paciente inclina a cabea para o lado doente e dirige o olhar para o lado so.
Existem provas especiais para a verificao do nistagmo como a da cadeira
rotatria, a prova calrica feita com gua quente e fria etc., mas, que sobretudo,
interessam ao especialista.
J nas leses irritativas ocorre postura inversa.

40

Sinal de Romberg (labirntico)

O examinado estando em bpede estao, ps juntos, mos junto s coxas
(posio militar de sentido) ao fechar os olhos oscila lateralmente.
Esta prova pode ser sensibilizada, colocando-se um p frente ao outro.
Marcha em estrela ou Marcha cega - (vestibular)
No acometimento vestibular, o paciente caminha para frente e para trs numa
extenso de aproximadamente trs a quatro metros (sensibilizao: olhos fechados)
momento em que se observa que vai se desviando na trajetria descrevendo no
cho a figura de uma estrela (vide exame da marcha).
Patologia do VIII par Nervo perifrico
No acometimento perifrico do vestibular registram-se: labirintites, alteraes
vasculares do labirinto (Sndrome de Menire), aterosclerose, traumatismos,
tumores.
Patologia do VIII par central
No acometimento central do vestibular, verificam-se as seguintes patologias:
hipertenso intracraniana, tumores, esclerose em placas etc.
IX PAR GLOSSOFARNGEO
O IX par um nervo misto com funes sensitivas, motoras, secretora e vaso
dilatadora. o nervo mais importante do sentido do gosto.
Suas fibras motoras relacionam-se a alguns movimentos da faringe e vu do
paladar enquanto as sensitivas relacionam-se com o tero posterior da lngua.
A recepo de estmulos gustativos feita nos 2/3 anteriores pelo nervo
mandibular.
Explorao
A explorao desse nervo far-se- pesquisando a sensibilidade da lngua no
seu tero posterior. Consiste em tocar-la com algodo embebido com sabores doce,
salgado, azedo e amargo.
Esta pesquisa no feita rotineiramente.
Nevralgia do glossofarngeo
Este nervo pode acusar: dores de curta durao, freqentes, que se
manifestam com o deglutir, tossir ou ao fazer movimentos com a cabea.
Suas causas podem ser encontradas nas neurites, traumas e tumores.

41

X PAR VAGO (PNEUMOGSTRICO)

Trata-se tambm de um nervo misto. Sua explorao semiolgica complexa
e de difcil acesso. Assim, deve-se explorar a sensibilidade da parede posterior da
faringe, laringe e vu do paladar.
O vago relaciona-se com a freqncia do pulso, modificaes dos batimentos
cardacos e dos movimentos respiratrios.
No exame do vu do paladar, abre-se a boca do paciente, baixa-se a lngua e
observa-se sua simetria e a vula. Se acusar voz rouca, nasalada e bitonal, significa
que h acometimento da laringe quando o exame dever ser feito com o
laringoscpio.
XI PAR ACESSRIO (ESPINHAL)
Chamado acessrio do vago um nervo essencialmente motor e destinado
aos msculos esternocleidomastoideo e trapzio.
So causas de seu acometimento: neurite, traumatismos, tumores, aneurismas
etc.
XII PAR HIPOGLOSSO
Dele depende a movimentao da lngua. Portanto, um nervo motor.
Na sua explorao deve-se verificar a presena de fibrilaes e atrofias da
lngua. Para demonstrar isso, o paciente mover a lngua para fora, para cima e
para os lados. Se houver atrofia, a palpao da lngua mostrar ser mole e atnica.
Acometem o hipoglosso certas patologias como neurite, aneurismas, tumores,
esclerose mltipla e traumatismo.

42

LQUIDO CFALORRAQUIDIANO
(LIQUOR)
PROGRAMA DE ESTUDO
PARTE GERAL
Anatomia
Punes
Laboratrio
a. Exame fsico
b. Citologia
c. Bioqumica
d. Reaes de fixao de complemento e de floculao
e. Bacteriologia
f. Eletroforese
PARTE ESPECIAL
Interpretao clnica do Exame do LCR
a. O LCR normal
b. Sndromes liquricas

43

PARTE GERAL
1.

Anatomia

Sabemos de neuroanatomia, que o sistema nervoso central (SNC) envolto

pelas meninges (duramter, piamter e aracnride) as quais, entre outras, tm a
funo de protetoras do neuroeixo.
Aderente ao tecido nervoso, e altamente vascularizada, encontramos a
piamter e, subjacente duramter a aracnide. O espao subaracnideo
preenchido pelo lquido cfalorraquidiano (LCR), o qual atinge tambm as
cavidades constitudas pelos ventrculos laterais (onde chegam atravs do orifcio
de Monro), terceiro e quarto ventrculos (pelo aqueduto cerebral (Sylvius) e,
atravs os orifcios de Luschka e Magendie, fica aberto o caminho para a
circulao liqurica entre as cavidades centrais e o espao subaracnide.
Nervos cranianos, nervos raquidianos, artrias e veias atravessam o espao
subaracnide, mas no entram em contato com o LCR por estarem revestidos por
estas estruturas que se transformam em verdadeiros canais para suas passagens.
Sabemos que a medula chega at o nvel da 1 ou 2 vrtebra lombar, mas o
canal raquidiano se prolonga at ao sacro, que contm a cauda eqina e forma o
chamado saco dural.
Facilmente compreensvel se torna ento, que o maior volume de LCR se
encontre no espao subaracnide.
As cavidades enceflicas, por sua vez, so revestidas, forradas, por um
epitlio ependimrio o epndima.
Se observarmos um pouco mais as cavidades enceflicas e o espao
subaracnide, nos ventrculos laterais e no 4 ventrculo encontraremos estruturas
vasculares, verdadeiros enovelados de vasos sanguneos, os quais como que
empurram para dentro da cavidade seu epitlio de revestimento, o conhecido
epndima.
Esses enovelados vasculares constituem-se nos chamados plexos coriides,
onde se admite que ocorra a produo do LCR.
Mas, se for a que se opera a produo do LCR, para onde iria todo o excesso
de sua produo?
Esse excesso, ou o LCR, cuja funo j tenha sido cumprida, seria ento,
reabsorvido ao nvel dos chamados corpsculos de Pachioni, vilosidades
pioaracnideas dos seios venosos e, tambm atravs das bainhas dos nervos
cranianos e raquidianos.
Este o conceito existente sobre a circulao liqurica.
Com o advento dos istopos, mostrou-se que tal circulao no ocorre de
modo to simples como nos referimos. De qualquer forma porm, no parece

44

haver dvidas de que a maior parte do LCR seja produzida na altura dos plexos
coriides e, para ns, na clnica diria, o importante sabermos que h uma
produo e uma reabsoro do lquor produzido, ou seja, h uma circulao de um
lquido que desempenha funes vitais.
Melhor atentando-se para essa movimentao, para essa troca sangue-lquor e
liquor-sangue, pergunta-se: porque ento, todos eles no tm a mesma
composio?
Significa isso dizermos que essa passagem no feita indiscriminadamente,
isto , nem todos os elementos que se encontram no sangue so livremente
franqueados para o lquor. H, pois, entre eles uma espcie de alfndega (se
assim podemos comparar) que seleciona os elementos que entram e saem do
sistema nervoso.
Trata-se da chamada barreira hematoliqurica ou hemoliqurica.
O conhecimento de sua existncia essencial, pois que, apenas para realar
sua importncia, lembramos que nem todos os medicamentos, principalmente
antibiticos, a atravessam e, por conseguinte, nem todos os antibiticos podem ser
usados no tratamento das meningites.
O volume do LCR oscila nos adultos, em torno de 130 a 160 ml, nos lactentes
entre 40 e 60 ml e, nas crianas maiores entre 60 e 120 ml. So portanto valores
aproximados.
2. Punes
O LCR, para exame, obtido atravs de um puno que pode ser realizada
nos ventrculos laterais, na cisterna magna (puno suboccipital) e na regio
lombar.
a. Puno ventricular
Em se tratando de crianas de pouco idade, pode-se puncionar os ventrculos
laterais atravs da fontanela bregmtica (brgma) seguindo suas margens
externas. importante este detalhe, uma vez que puncionamos nas proximidades
do seio sagital superior.
Com esta puno, pesquisa-se tambm a existncia de possveis colees
subdurais, ou pode-se proceder ao estudo da hidrocefalia e outros acometimentos.
Tratando-se de paciente adulto, a puno s ser factvel atravs de orifcio de
trpano.
b. Puno suboccipital (sod = suboccipital deitado)

45

feita com o paciente em decbito lateral. Oferece a vantagem de ser mais

fcil nos obesos, de no causar cefalia ps puno e, portanto, pode ser feita
ambulatorialmente. Alm disso, no oferece dificuldades em pacientes portadores
de anciloses3, desvios e outras anormalidades da coluna cervical.
Por outro lado, exige experincia, segurana, e muito cuidado, pois no
totalmente isenta de riscos.
Devido a essa argumentao, nem todos os servios de neurologia a adotam
como rotina.
c. Puno lombar
Usada principalmente nas patologias medulares e perifricas.
A puno praticada preferentemente na altura de L4-L5, ou L5-S1 com o
paciente sentado ou em decbito lateral, pernas fletidas sobre as coxas e estas,
sobre o tronco.
Aps a puno dever permanecer deitado, sem travesseiro ou com
travesseiro baixo, durante pelo menos 1 ou 2 dias, tempo que ocorrer o
fechamento do orifcio causado pela puno e terminado o gotejamento extradural
do LCR causador de variao de presso liqurica e subsequente cefalia.
importante lembrar que a puno raquiana nunca deve ser feita em casos
de hipertenso intracraniana, tal como ocorre nos tumores, exatamente porque a
retirada do LCR acarretar um desequilbrio de presso porque sendo a presso do
canal raquidiano menor que a do espao intracraniano (devido a um tumor), haver
a tendncia de descida do contedo intracraniano. Essa descida converge para o
forame magno, onde as estruturas cerebrais sero comprimidas contra as bordas do
orifcio (engasgamento das amgdalas cerebelares, com compresso do tronco
cerebral) e morte imediata.
3. LABORATRIO
a. Exame fsico
O LCR lmpido e incolor. clssico at dizer-se que como gua de rocha,
pode porm, apresentar-se turvo, opalescente e at purulento. Estes aspectos
dependem do nmero de clulas que contenha. Assim, pode tomar desde o aspecto
de gua com suco de limo e at mesmo tornar-se purulento quando ento muito
alto o nmero de clulas que contenha (meningite).

Acampsia=ancilose

46

Liquor hemorrgico
O LCR pode tomar o aspecto hemorrgico em duas situaes:
Numa primeira, por decorrncia um acidente de puno quando ento o LCR
fluir hemorrgico. Movendo-se porm a agulha puncionante, ou simplesmente
deixando-o fluir livremente, o gotejamento, pouco a pouco, vai clareando. Se isso
no ocorrer podemos lanar mo de duas provas:
1. Prova dos 3 tubos
Colhe-se em seqncia o LCR em 3 tubos de ensaio. Se os tubos mostrarem
diferenas de colorao (cada vez mais claros), tratar-se- de acidente de puno.
Se porm, a colorao permanecer sempre a mesma porque houve uma
hemorragia antes da puno.
2. Prova da centrifugao
Centrifuga-se o LCR hemorrgico colhido. Se o sobrenadante for lmpido e
incolor, trata-se de acidente de puno, mas se ocorrer o contrrio ou for
xantocrmico, a hemorragia ter ocorrido anteriormente puno.
Xantocromia
A xantocromia pode ocorrer nas meningites, hemorragias em fase de
reabsoro do sangue, nos casos de estase conseqente a bloqueios do canal
raquiano.
Ela resulta, na maior parte dos casos, da desintegrao hemoglobnica, mas
pode decorrer de outros casos como a encefalopatia bilirrubnica dos recm-natos,
nos chamados lquidos de estase.
Por ltimo, a cor do LCR pode tomar uma tonalidade esverdeada, observada
nas afeces pneumoccicas ou azulada, quando da ocorrncia do bacilo
piocinico.
Manometria
Feita a puno, inicia-se o gotejamento do LCR. Imediatamente aps o incio,
adapta-se um manmetro agulha puncionante e teremos o valor da presso
inicial (PI).
Sempre preferimos puncionar com o paciente em decbito lateral, tal como
vimos anteriormente. Colhem-se ento 10 ml de LCR (seja por gotejamento ou por
aspirao com seringa) e mede-se a presso final (PF).
O manmetro mais usado para estes casos o aneride, tipo Claude, mas
pode-se usar o manmetro de tubos, tipo Strauss, ambos graduados em
centmetros de gua.

47

O paciente permanecer calmo, pois o choro, a contrao abdominal ou

qualquer esforo, modificaro os valores.
Valores normais de presso liqurica
1. Presso inicial (obtida de imediato aps a puno)
5 a 20 cm de gua (paciente em decbito lateral)
Valores mdios:
Puno ventricular....................................0 a 5 cm de gua
Puno SOD (sub-occipital deitado)........10 cm de gua
Lombar......................................................15 cm de gua
2. Presso final (aps retirada de 10 ml)
A presso deve cair em torno da metade da presso inicial
Ateno !!!
PI (presso inicial) alta
PF (presso final) alta, significam aumento da massa slida.
Causa provvel: tumor
Provas manomtricas
1.
Prova de Queckenstedt-Stookey
(Rotineiramente: Prova de Stookey)
Praticada a puno lombar (paciente em decbito lateral), conecta-se agulha
o manmetro e obtm-se o valor da presso inicial (PI). Em seguida, comprimemse as duas jugulares durante 10 segundos (conta-se de 1 a 10) e verificaremos se,
durante a compresso houve aumento de presso (cerca do dobro da presso
inicial) com retorno, aps a descompresso, com aproximadamente a mesma
velocidade ao do valor inicial.
Isto significa que, ao comprimirmos as jugulares, ocorre um aumento de
presso intracraniana que se transmite para todo o canal raquiano. Se, por
exemplo, existir um tumor bloqueando o canal, a presso no se transmitir e,
portanto, no haver variao da presso no manmetro. Se o canal raquiano,
estiver parcialmente bloqueado, observaremos uma subida e uma descida lenta de
presso.

48

Nestes casos, rotineiramente, pratica-se um contra-prova que consiste na

compresso do abdome e se observar que com esse expediente, a presso se
elevar.
Temos ento que, pela compresso da jugulares a presso no se eleva, mas
pela compresso abdominal, o manmetro mostrar aumento da presso. Isto
ocorre face estase que se determina ao nvel dos plexos venosos lombares.
Finalmente, se entendermos que os valores no foram convincentes, retiramse 7 ml (convencionalmente) e repete-se a prova.
2. Prova de Tobey-Ayer
(Rotineiramente: prova de Tobey)
Aps a puno, comprime-se isoladamente cada jugular. No ocorrendo
modificao da presso, digamos pela compresso da jugular direita, significar
comprometimento do seio venosos esquerdo e vice versa. Esta prova importante
no estudo das tromboses
b. Citologia
Quando se colhe o LCR, pode-se proceder a uma contagem rpida
contagem global dos seus elementos celulares, tendo-se ento mo, valores
que nos auxiliam a entrar com a teraputica que a urgncia requer, ou ento, podese esperar pela contagem especfica que exige mais tempo para sua realizao, e
feita em esfregaos, usando-se tcnicas especiais de colorao e, onde, em termos
percentuais, so expressos os tipos celulares identificados.
Normalmente, encontramos clulas no LCR, cujo nmero varia de 0 a 8 por
mm3, mononucleados, na maioria linfcitos, mas no encontramos hemcias.
Esses linfcitos representam de 80 a 90 % das clulas contadas e os moncitos se
constituem no restante das clulas.
Alguns autores do como valores normais de 0 a 3 clulas/mm3, outros de 0 a
4 , Brock e Krieger de 0 a 5, enquanto A. Bacells admite de 0 a 8.
Ficamos com essa ltima alternativa.
O aumento do nmero de clulas no LCR denomina-se pleocitose ou
hipercitose se preferirem.
Podemos encontrar no LCR outras clulas, tais como eosinfilos, neutrfilos
etc. Nas meningites o aspecto do LCR pode variar desde o lmpido, embora com
150 a 200 clulas, at a formao de uma delicada rede de fibrilas (retculo de
Mya), observada nas meningites tuberculosas e micticas. (polinucleose
neutrfila) onde os neutrfilos se degeneram, tomando o aspecto de picitos, ou
seja, de pus. Metstases podem ser evidenciadas pelo encontro de clulas

49

neoplsicas. A presena de clulas eosinfilas referem-se a presena de

neurocisticercose.
Num rpido retrospecto teremos ento:
Hipercitose neutrfila
= meningite bacteriana (meningoccica
pneumoccica).
Hipercitose linfomonocitria = meningite tuberculosa lues micose
vrus.
Presena de eosinfilos
= meningite cisticerctica.
Presena de clulas neoplsica = metstase
Presena do retculo de Mya = meningite tuberculosa.
1.

Cloretos

Valores normais: 700 a 750 mg/100 ml.

Diminuem nas meningites bacterianas e micticas.
Seus valores permanecem normais nas meningites virticas e parasitrias.
2.

Glicose

Valores normais: 40 a 80 mg/100 ml.

Hiperglicorraquia: hiperglicemias
Hiperglicorraquia: meningites bacterianas, principalmente tuberculosas e
neste caso, os valores de glicose indicaro a evoluo da doena. A tendncia para
a normalizao da glicorraquia indica melhora do quadro clnico deste tipo de
meningite.
3.

Teor protico

a.
Protenas totais
Valores normais: at 40 mg/100 ml.
Valores altos de protenas, no acompanhados do aumento do nmero de
clulas
constitui dissociao proteino-citolgica, patognomnica da
polirradiculoneurite ou sndrome de Guillain-Barr.
b. Pesquisa de Globulinas
realizada atravs das reaes de Pandy, Nonne Appelt-Schunn, Weichbrodt,
Ross-Jones, Noguchi, Kafka etc.
A positividade da pesquisa expressa em cruzes (+).

50

Uma, duas ou trs cruzes correspondero maior ou menor positividade da

reao.
Esta pesquisa pode nos informar sobre um processo inflamatrio, quando
ainda permanecem normais as taxas de protenas totais.
c.Reaes coloidais
Entre ns, as reaes mais usadas so a reao do benjoim coloidal e a reao
de Takata-Ara (fucsina bsica).
A reao do benjoim coloidal feita em 15 (ou 16) tubos nos quais se faz a
diluio sucessiva do LCR, e a cada tubo se adiciona a mesma quantidade de
colide de benjoim.
18 a 24 horas depois, observa-se ou no a ocorrncia de floculao nos tubos.
O tubo que no apresentar floculao receber o valor 0 (zero); o tubo com
floculao total receber o nmero 2 e o meio termo, o nmero 1 (parcial).
O resultado ser dado ento, por uma seqncia de 15 algarismos (ou uma
vrgula e mais um), contados da direita para a esquerda.
Exemplo: 00000 22000 00000
Os cinco primeiros sero os da faixa esquerda, os cinco ltimos, os da faixa
da direita, e os cinco intermedirios constituem a faixa mdia.
Normalmente no ocorre floculao, ou floculam apenas alguns tubos da
faixa mdia.
Ocorrendo a destruio do parnquima nervoso, haver floculao nos tubos
da esquerda e do meio (reao tipo parenquimatoso). Na irritao menngea
(processos inflamatrios) flocularo os tubos da direita e mdia (reao tipo
meningtico).
Reaes ditas inespecficas so aquelas onde ocorrem floculaes nas trs
faixas (zonas, como querem alguns).
A reao de Takata-Ara feita em um s tubo, colocando-se o LCR
carbonatado na presena de fucsina bsica. De imediato, observa-se o
aparecimento de uma cor roxa que se mantm por horas.
Nos processos inflamatrios agudos (meningite), haver alterao para a cor
vermelha (Reao positiva tipo vermelho); nos processos inflamatrios crnicos
no haver mudana de cor, mas floculao (Reao positiva tipo floculante).
A mudana de cor para o vermelho com floculao ser a reao do tipo
misto.
d. Reaes de fixao do complemento e de floculao
1.

Reao de fixao do complemento

51

e.Reao de Wassermann-Steinfeld
f.Reao de Weinberg
2.Reao de floculao
V.D.R.L. (Venereal Disease Research Laboratory)
Essas reaes buscam a positividade nos casos de lues, da mesma maneira
que a V.D.R.L., que uma reao de floculao.
Bittencourt alertava que, pelo menos, uma reao de floculao deve ser
realizada ao lado da reao de Wassermann.
Por derradeiro, vamos salientar a Reao de Weinberg, que uma reao de
fixao de complemento para o diagnstico da neurocisticercose. Esse diagnstico,
na atualidade, vem sendo extremamente facilitado pela tomografia axial
computadorizada.
g. Bacteriologia
Procura a identificao de microorganismos, seja pela pesquisa direta
(lminas), seja pela cultura complementada pelo antibiograma.
Eletroforese
Em nosso meio a eletroforese das protenas no feita de rotina. Em seu
lugar, usamos o benjoim coloidal e a Reao de Takata-Ara.

52

RESUMO DA INTERPRETAO CLNICA DO EXAME DE

LQUOR
A. O LQUOR NORMAL
Trata-se de um lquido incolor, com valores manomtricos compreendidos
entre 5 e 20 cm de gua (manmetro de Claude e Strauss), obtido atravs de
puno realizada com o paciente em decbito lateral.
Clulas
0 a 8 clulas por mm3, linfomononucleares.
No h hemcias.
Cloretos
700 a 750 mg/ml
Glicose
40 a 80 mg/ml
Protenas totais
At 40 mg/100 ml
Reaes de fixao do complemento e floculao
Lues:
Wassermann-Steinfeld (fix. do complemento)
V.D.R.L. (floculao)
Cisticercose:
Reao de Weinberg fix. do complemento
Exame bacteriolgico
Lmina
Cultura
Antibiograma
Patologia liqurica
1.

Xantocromia

53

Degradao de eritrcitos (hemoglobina) hemorragia. Tambm observada

em recm-nascidos, ao lado de discreta pleocitose. Desaparece com o tempo.
2.
Diabetes
Hiperglicorraquia
3.
Lquor hemorrgico
Acidente de puno:
Provas: gotejamento, tubos, centrifugao
Acidente vascular cerebral hemorrgico:
A hemocaterese tinge o lquido sobrenadante aps centrifugao
4.
a.
b.

Dissociao proteino-citolgica
(hiperproteinorraquia + nmero normal de clulas)
Patognomnica de polirradiculoneurite (Sindrome de Guillain-Barr).
Sndrome de Froin: composto da trade xantocromia + dissociao
proteinocitolgica + bloqueio na raquimanometria.

5.

Dissociao cito-protica
(pleocitose + protenas normais)
Processos inflamatrios (encefalites mielites)
Meningites a vrus aracnoidites

6.

Meningites
LCR hipertenso - turvo
Pleocitose
Hiperproteinorraquia
Glicose diminuda: tuberculose
Meningite a vrus: pleocitose linfomononulear, podendo as protenas
totais serem normais.
Reaes coloidais: tipo inespecfico.

7.

Meningites bacterianas
Pleocitose (neutrfilos picitos)
Agente identificado pelo exame de lmina - cultura
Protenas elevadas
Reaes coloidais tipo meningtico

8.

Meningites asspticas

54

Conseqente a punes, exames neuro-radiolgicos e contrastes.

Cloretos e glicose normais
9.

Meningite tuberculosa
LCR lmpido ou pouco turvo
Possvel presena de retculo de fibrina (Mya)
Pleocitose pouco intensa linfomononuclear.
Cloretos e principalmente glicose diminudos.
Hiperproteinorraquia (Reaes coloidais tipo misto ou meningtico)

10.

Meningite cisticerctica
Pleocitose
Hiperproteinorraquia
Presena de clulas eosinfilas

55

LIVRO II
PATOLOGIA

56

1 - DOENAS MUSCULARES
DISTROFIAS
Trata-se de patologias de origem gentica ligadas ao sexo, e que acometem
msculos esquelticos. Reconhecem-se hoje, cerca de trinta delas e que se
diferenciam por seus incio, evoluo e gravidade.
O homem genticamente representado pelos cromossomas XY e ter um de
seus genes defeituoso o qual transmitido pela mulher (XX). Pelo cruzamento,
me e as filhas estaro protegidas, mas so as transmissoras do gene defeituoso ao
filho varo.
Os primeiros sintomas podem se manifestar desde infncia at a idade
madura.
Caracterizam-se por um progressivo dficit muscular, evidenciado
inicialmente por uma marcha claudicante, facilidade para queda e dificuldade em
subir degraus.
Outra caracterstica da doena demonstrada pela dificuldade do paciente
para erguer-se estando em decbito ventral quando ento, pe-se em posio de
prece maometana, para em seguida, partir do apoio das mos nos tornozelos que
vo mudando alternadamente de posio chegando afinal a erguer-se totalmente.
Diz-se ento que o paciente sobe sobre si mesmo.
De forma evidente, observa-se as atrofias musculares nas cinturas escapular e
plvica que se acentuam mais e mais no decorrer do tempo, sobressaindo-se os
omoplatas.
Esses pacientes para se manterem eretos, afastam os ps, o que lhes confere
maior base de sustentao e, ao andar, oscilam de um lado para outro, tal como um
pato (marcha de pato).
A lordose se acentua.
A facies apresenta a expresso mioptica: ptose palpebral e boca de tapir (no
assobia).
CLASSIFICAO
(Disposio de Kffer)
1- Distrofias Musculares
Formas: -Pseudo hipertrfica de Griessinger-Duchnne e de Becker
-Escapulo-umeral de Erb (Tipo cinturas)
-Fascio-escpulo-umeral de Landouzy e Djerine

57

2- Miotonia congnita (Doena de Thonsen)

3- Distrofia miotnica (Doena de Steinert)
4- Miastenias
5- Paralisia peridica familiar
6- Polimiosite
1-DISTROFIAS MUSCULARES (MIOPATIAS)
FORMAS DE DUCHNNE E DE BECKER
Doena descrita pela primeira vez pelo francs Guillaume Benjamin Amand
Duchnne na dcada de 1860.
Trata-se de uma afeco com carter hereditrio e acometimento masculino,
transmitida de forma recessiva ligada ao sexo, ou seja, transmitem-na mulheres
sadias aos filhos masculinos.
Os primeiros sintomas exteriorizam-se partir de 3, 4 ou at aos 10 anos,
evoluindo at a idade adulta, quando ento o paciente torna-se fsica e
psicologicamente debilitado.
A criana tem dificuldade para correr e subir escadas, mostra queda fcil, e as
atrofias comeam a aparecer nas cinturas escapular e plvica.
Por outro lado, observa-se primeiramente a hipertrofia dos msculos da
panturrilha em oposio aos demais msculos dos membros inferiores.
Acentua-se a lordose e a marcha oscilante de pato se manifesta.
Deitado no cho, somente consegue pr-se em p subindo sobre si mesmo
como anteriormente visto.
Com a acentuao da lordose, aumento da panturrilha em detrimento dos
msculos da coxa e da cintura escapular, ocorrendo a proeminncia das escpulas
(escpula em asa) mais o acometimento dos msculos dos membros superiores, o
paciente termina por permanecer na cama, aps um perodo na cadeira de rodas.
Os msculos peitorais tambm se atrofiam, e o trax toma a forma de quilha.
Na medida que o processo clnico evolui, os reflexos profundos tendem ao
desaparecimento, enquanto mantm-se os reflexos superficiais.
Normalmente, na distrofia de Duchnne, em 90% dos casos, o miocrdio
tambm aumenta de volume acarretando distrbio do ritmo cardaco, o que
detectado pelo ECG.
O diagnstico:

58

- Exame clnico
- Dosagem da creatinofosfoquinase
- Bipsia muscular
---------------------------------------A distrofia muscular de Becker (Peter Emil Becker, mdico alemo),
descrita pela primeira vez na dcada 1950-, uma forma menos grave daquela
descrita por Duchnne, pois seu incio ocorre em geral na adolescncia, o
desenvolvimento mais lento, podendo, alguns pacientes, andar aos 50 anos
porm, queixam-se de dores musculares e cimbras aps exerccios.
A fisioterapia ocupa aqui importante papel, levando o paciente uma vida
normal.
Saliente-se que os filhos de um portador de distrofia muscular, forma de
Becker, nunca sero afetados pela doena, mas todos eles sero portadores
assintomticos dos genes e podero transmitir a doena aos descendentes
masculinos com de 50% de probabilidade.
A me e as irms de um paciente com DMB podero tambm ser portadoras
do gene defeituoso e transmitir aos filhos homens.
FORMA JUVENIL ESCPULO-UMERAL DE ERB.
OU DISTROFIA MUSCULAR DO TIPO CINTURAS
Esta patologia pode ocorrer na infncia, adolescncia e na idade adulta, mas
em geral ocorre na puberdade.
No h preferncia por sexo.
Vrias formas j foram identificadas, da a necessidade em conhecer-se seu
mecanismo de herana.
A marcha da doena lenta e progressiva, com aparentes perodos de melhora
ou de estabilizao Os msculos afetados so aqueles da cintura plvica (quadril e
coxas) atingindo posteriormente a cintura escapular, parte superior dos braos,
bceps, trceps, peitorais mas, curiosamente os deltides so preservados.
Sem maiores conseqncias funcionais, os msculos plvicos podem ser
acometidos.
DISTROFIA FASCIO-ESCPULO-UMERAL DE LANDOUZY E
DJERINE
Reconhece tambm origem gentica, mas sem preferncia por sexo.
Atinge os msculos da face e da cintura escapular (ombros e braos).

59

a mais benigna das formas de distrofia muscular, pois seu

comprometimento leve e lenta sua evoluo.
Um tero dos pacientes no apresenta queixas no incio, embora j se observe
alguma fraqueza: dificuldade para sorrir ou assoviar.
Inicialmente atinge a cintura escapular de forma assimtrica, de onde a
dificuldade para erguer os braos. As escpulas tornam-se salientes (aladas).
Tem-se que, apenas 10% dos pacientes vo para a cadeira de rodas.
(Observao: Outras formas de DM foram descritas, porm o exame clnico e
o conhecimento das formas descritas sero suficientes para o reconhecimento da
doena).
2- MIOTONIA CONGNITA (DOENA DE THOMSEN)
Trata-se de patologia pouco freqente. Tem incio nos primeiros anos de vida,
e se caracteriza por contraes musculares de tipo tnico, prolongadas e seguidas
de relaxamento lento.
Tais acometimentos que levam os pacientes consulta mdica,
principalmente pela dificuldade no relaxamento muscular. Assim, aps um aperto
de mo, sentem dificuldade em relax-la; segurando um objeto demoram em soltlo pela dificuldade em solucionar o tnus muscular. o chamado fenmeno
miotnico, comum na miotonia como tambm na doena de Steinert, que a seguir
veremos.
Difere tambm da miastenia grave pois que nesta patologia as dificuldades
vo se acentuando na seqncia dos movimentos, enquanto na miotonia a
facilitao dos movimentos vai sendo sentida na medida de sua repetio.
Chama ateno nestes pacientes a hipertrofia muscular harmnica, embora,
por vezes, perceba-se o desenvolvimento localizado em determinados grupos
musculares.
As emoes, o frio, ao contrrio do calor, acentuam as contraes musculares.
O msculo miotnico percutido revela intensa contrao a qual se propaga
por todo o feixe muscular (reao ideomuscular).
Outra caracterstica da doena observa-se aps o espirro, quando o
paciente mostra dificuldade em abrir os olhos, pela dificuldade do relaxamento do
orbicular das plpebras.
3-DISTROFIA MIOTNICA DOENA DE STEINERT
Aqui tambm encontramos o fenmeno miotnico, tal como na doena de
Thomsen, mas aqui, acresce-se a presena de catarata, calvcie e atrofia testicular.

60

Pode ocorrer em qualquer idade, mas em geral inicia-se ao redor de 15-30

anos, havendo casos de incio posterior e o paciente procura o mdico movido
pelas mesmas causas da doena de Thomsen. Seu exame clnico semelhante,
diferindo nas atrofias mais seletivas: orbicular das plpebras (ptose palpebral),
mastigadores com queda da mandbula, sendo intensa a atrofia dos msculos
esternocleidomastideos.
Observa-se ainda atrofias nos membros superiores mais intensamente que nos
inferiores. A fora muscular pode estar conservada. Pode tambm, ocorrer
dificuldade de abrir as mos depois de segurar um objeto. Ptose palpebral.
Em resumo: atrofias musculares seletivas, presena de catarata, atrofia
gonadal, calvcie precoce e diabetes fecham o diagnstico em uma doena de tipo
hereditrio, com carter dominante e se transmite de pais a filhos.
Tal como na miotonia congnita (D. de Thomsen) observa- se o fenmeno da
anteposio, significando que em cada gerao o fenmeno se apresenta mais
precocemente.
4- MIASTENIA GRAVE
As primeiras descries da miastenia datam do sculo XVIII com Willis. Em
1878, Erb a considerou como sendo de origem bulbar seguindo-se aos estudos de
Goldflam.
A doena origina-se na placa mioneural com acometimento de msculos,
notadamente culomotores, fonadores e encarregados da deglutio. Trata-se
portanto de uma doena neuromuscular, hoje entendida como doena auto-imune.
Com o uso da prostigmine e da eserina por Mary Walker, por volta de 1935, o
prognstico da doena teve seus primeiros e bons resultados.
Ataca preferentemente pessoas do sexo feminino, no perodo da puberdade ou
da juventude, embora tenha se descrito sua ocorrncia em todas as idades.
Raras so as formas familiares, como rara tambm a forma transitria neo
natal quando a me miastnica.
Sua evoluo compreende perodos de melhora e piora. Temos porm que
distinguir a crise miastnica da crise colinrgica: decorrncia da falta ou excesso
de drogas, o que por vezes torna-se um srio problema clnico pois pode levar o
paciente a bito. Na dvida, -falta ou excesso de dosagem-, usar doses pequenas e
fazer o test com Tensilon- : havendo remisso dos sintomas de forma imediata, a
crise ser miastnica.
A crise colinrgica piora com as drogas anticolinrgicas
A fisiopatologia da miastenia ainda motivo de muita discusso: ora baseiase na conduo neuromuscular, ora na atuao qumica ou ento em problemas
glandulares (timo).

61

Clinicamente a doena se manifesta por fadiga muscular, sendo que o

paciente sente-se melhor no perodo da manh, piorando na medida do entardecer.
As emoes agravam os sintomas.
Os msculos mais afetados so os culo-palpebrais, mastigadores e os
dependentes do IX e X pares cranianos, de onde a disfagia.
Por vezes a ptose palpebral e o acometimento do nervo facial (diparesia) so
os nicos sintomas, pois conferem ao paciente o caracterstico fcies miastnico.
Nos casos graves a voz torna-se nasalada e visvel a fraqueza dos msculos
da cabea e da respirao, podendo levar a insuficincia e at parada respiratria.
Apesar das complicaes geradas pelo acometimento muscular, e pares
cranianos como culo-motores (diplopia), pode-se observar tambm cansao,
dificuldade na deglutio, mastigao e fonao, queda da cabea para frente ou
para trs, mas o que efetivamente chama ateno do examinador a ptose
palpebral, uni ou bilateral, que freqentemente se acompanha de paralisia dos
msculos extrnsecos do olho, chegando-se at a oftalmoplegia total.
Em miastnicos no tratados pode-se observar sinais cerebelares em
decorrncia da hipotonia muscular.
Evoluo e Tratamento
A evoluo varivel alternando fases de melhora e piora.
agravao sbita denomina-se crise miastnica.
Pode-se usar o tratamento medicamentoso isolado ou em conjunto com a
cirurgia do timo.
Os medicamentos anticolinestersicos atuam de sorte a facilitar a transmisso
neuro-muscular : Prostigmina, Mestinon e a Mytelase.
As dosagens variam com as drogas, pacientes, evoluo dos sintomas etc.
No geral inicia-se com pequenas doses acompanhando-se a remisso dos
sintomas. Com o tempo o prprio paciente encontra sua dose ideal.
Medicao noturna, no geral, no necessria, mas se preciso, usar o
Timespan-mestinon.
O tratamento objetiva a diminuio da degradao da acetilcolina na placa
mio-neural.
Pelo tratamento cirrgico (timectomia), segundo alguns, obtm-se bons
resultados embora no imediatos pois podem demorar at 2 anos para ocorrerem.
O relacionamento miastenia timo ainda no est bem esclarecido.
Tem-se usado a piridostigmina com corticides e ou imunosupressores
(azotioprina).
5- PARALISIA PERIDICA FAMILIAR

62

um tipo de paralisia que se manifesta por surtos de durao varivel e

precedida por prdromos em seu incio e em surtos com carter paroxstico e
familiar
Instala-se progressivamente e o paciente apresenta acentuada hipocalemia.
A sintomatologia instala-se geralmente a noite tendo como dados clnicos
iniciais cefalia, diarria, palpitaes, sudorese e vmitos seguidos de paralisia
proximal dos membros.
O acometimento dos msculos respiratrios, embora raros, pode atingir o
diafragma o que requer atendimento de urgncia.
Os reflexos profundos esto diminudos. Sinal de Babinsbi, ausente e pode
ocorrer reteno urinria.
O nico tratamento consiste na administrao oral de cloreto de potssio
durante a crise a dieta dever procurar a reposio de potssio e clcio e ser pobre
em carbohidratos.A continuidade da medicao no impede novas crises.
6- POLIMIOSITE
Barraquer4 nos d a polimiosite como uma colagenose associada ou no a
dermatomiosite (apresenta erupo cutnea) ou a outras colagenoses. Atualmente
compreendida como doena auto-imune.
Seu diagnstico pode oferecer alguma dificuldade com a distrofia muscular,
porm a bipsia muscular ser esclarecedora.
Barraquer ainda acrescenta que em um determinado nmero de casos, a
poliomiosite ou a dermatomiosite, podem se acompanhar de neoplasia maligna no
se encontrando nenhum nexo patognico entre tais enfermidades.
Desta maneira temos que considerar tratar-se de um processo inflamatrio, autoimune dos msculos e da pele, ou seja, estamos diante de uma patologia idioptica
que acomete msculos de forma simtrica, proximal (no ergue os braos
dificuldade para subir e descer escadas) e difusa, associada ou no ao
acometimento da pele ou a neoplasias malignas, e que responde a altas doses de
corticides.
Em alguns casos observa-se disfagia que poder levar o paciente pneumonia
por aspirao e ainda apresentar dores articulares e febre.
A doena predomina no sexo feminino, surge com freqncia entre 5 e 14
anos, mas a maioria dos casos ocorre entre 50/60 anos.

Barraquer-Bordas, Luis. Neurologia Fundamental. Ediciones Toraya S.A.Barcelona, 1963 p.20

63

Os casos agudos comeam com febre, dores, mal estar que evoluem
mostrando alteraes cutneas (dermatomiosite) e impotncia muscular
(proximais). O tratamento ser fundamentado nos corticoides.
Prognstico: reservado.

64

2- NEUROPATIAS PERIFRICAS
1- SNDROME DE GUILLAIN BARR - STROHL

Dentro do grupo das doenas denominadas polineurites colocamos aquelas

que se caracterizam por alteraes dos nervos perifricos determinando
conseqncias motoras, sensitivas e trficas.
As causas podem ser txicas, infecciosas, dismetablicas etc e ocasionam
como conseqncia leses nos nervos perifricos com seqentes transtornos
motores e sensitivos tais como, dores, parestesias ou alteraes topogrficas da
sensibilidade.
A polirradiculoneurite ou sndrome de Guillain, Barr e Strohl foi descrita em
1916 e caracterizada por uma dissociao proteino-citolgica, ou seja,
hiperalbuminorraquia com normalidade celular.
Admite-se hoje seu carter auto-imune: paciente produz anticorpos contra sua
prpria mielina, de onde a dificuldade na transmisso dos influxos nervosos
centrais e na resposta muscular, tato, dor e calor.
Conclui-se assim pela perda da sensibilidade: hipostesias, anestesias com
distribuio topogrfica, dores e parestesias.
Deste modo, o que mais chama ateno so as dores e parestesias coexistindo
com reas de hipo ou anestesias.
Por outro lado, a explorao da sensibilidade demonstra maior intensidade
na medida da aproximao das extremidades dos membros, figurando a chamada
anestesia em bota e em luva.
A sensibilidade profunda, no geral no demonstra transtornos em contraste
com as sensibilidades ttil, trmica e dolorosa.
O exame neurolgico mostra paresias flcidas e hipotonia notadamente nos
membros inferiores, hipo ou arreflexia profunda (patelar e aquileu).
Os sinais e sintomas distribuem-se geralmente de forma simtrica, mas as
alteraes so mais evidentes nos membros inferiores.
Ainda, pode-se encontrar alteraes da deglutio por acometimento dos XI,
X e IX pares cranianos e at paralisia facial (VII par).
Alteraes da presso arterial (alta ou baixa) podem ser encontradas, aumento
da freqncia cardaca e at arritmia cardaca.
O alteraes na movimentao dos olhos mostram acometimento do III, IV e
VI pares cranianos.
Fisiopatologia

65

Encontramos:
- inflamao e desmielinizao das fibras perifricas (sensitivas e motoras);
- a patologia nos leva a concluso de que o sistema auto-imune gera
anticorpos contrrios s clulas de Schwann, sendo que nos casos mais srios a
desmielinizao to intensa que os axnios subjacentes tambm se degeneram.
A desmielinizao das clulas de Schwann acaba por impedir a conduo dos
impulsos eltricos atravs das vias sensoriais e motoras do sistema perifrico.
- Sndrome de Fisher: oftalmoplegia, ataxia e arreflexia profunda.
Tratamento
1- Cuidados respiratrios
2- Sonda gstrica para alimentao
3- Plasmafrese (uso discutvel)
4- Imunoglobulinas (I.V.) - podem diminuir a ataque imunolgico ao SN.
Este tratamento pode ser utilizado em substituio ao plasmafrese pela facilidade
de sua administrao (no se conhece bem o mecanismo de ao)
5- Movimentao passiva (cinesioterapia)
Prognstico
Na maioria dos casos observa-se a recuperao, entrementes, pode-se, em
casos, observar-se seqelas e bito por insuficincia respiratria.
Se em trs semanas no ocorrer melhora funcional, o prognstico piora.
2- POLINEUROPATIA ALCOLICA
Entre ns a neuropatia mais comum. Comea com alteraes de ordem
sensitiva ou sensitivo-motora que se manifestam por sensaes de formigamento
ou queimadura (parestesia) notadamente na planta dos ps em um ou mais
membros, mas principalmente nos membros inferiores.
Essas sensaes irradiam-se para a perna como uma hiperestesia cutnea e
que pode levar um quadro agudo de paraplegia flcida.
A paraparesia ou paraplegia (por vezes a tetraplegia, mais rara) ao exame
neurolgico demonstra hipo ou arreflexia profunda, p pndulo e a marcha em
estapage (semelhante ao cavalo que ergue a pata deixando o casco pndulo).
No exame da sensibilidade encontramos hipostesia em bota e em luva.
Nos casos mais graves palidez e cianose distal.
Discute-se a patogenia da doena: toxidez? Aquilia gstrica alcolica?
Dficit nutricional (complexo B)?

66

Prognstico: bom com a absteno do uso do lcool, apoio psicolgico,

complementao vitamnica e dieta alimentar.
3- POLINEUROPATIA DIABTICA
Patologia extremamente freqente, pode manifestar-se sob vrias formas
dependendo do estgio de sua evoluo com dores e parestesias, notadamente nos
membros inferiores. Pode-se ento encontra-la sob a forma de uma
mononeuropatia ou polineuropatia.
Tal como na demais polineurites vistas, ao exame neurolgico demonstra a
presena de hipotonia muscular , notadamente distal, hipoestesia distribuda em
bota e em luva, arreflexia profunda e atrofias musculares.
Normalmente a doena acomete aps idade adulta e dever-se- pensar sempre
na complicao representada pela retinopatia diabtica, que pode levar a cegueira.
Suas formas clnicas podem evoluir de maneira assintomtica, aguda ou de
forma crnica.
O tratamento deve dirigir-se com extremo cuidado pelas eventuais outras
complicaes.
4 -MONONEURITES
Os acometimentos mais comuns encontram-se nos nervos: radial, mediano,
cubital, citico, fmuro-cutneo e a costela cervical.
A- N. RADIAL
o mais extenso nervo do plexo braquial. No seu trajeto torna-se mais
superficial na metade do antebrao da atingindo e inervando a regio dorsal da
mo e grande parte dos dedos.
clssica a descrio da mo cada ou mo pndula entre os alcolatras
deitados sobre o trajeto superficial do nervo. Entrementes o nervo pode ser
atingido por armas de fogo ou branca ou pelo uso de algemas, braceletes muito
apertados e por traumatismos em qualquer parte de sua extenso.
B- N. MEDIANO
O comprometimento do n. mediano leva ao atrofia dos msculos tenares da
mo, deixando com aspecto plano, simiesca, e portanto sem fora de oposio.
A atrofia leva a dificuldade da abduo do polegar.

67

A maioria das leses ocorrem ao nvel do canal do carpo, embora tambm

possa ocorrer em outros locais.
A cura da leso demonstrada atravs de provas como a de Pitres e de
Claude, citadas por Barraquer-Bordas5
a- Prova de Pitres
Apoiar a palma da mo sobre superfcie plana da mesa e, com a unha do
indicador roar a superfcie da mesa sem mover o punho.
b- Prova de Claude
Fechar a mo com flexo completa dos dedos, apertando o polegar a
superfcie dorsal da segunda falange do dedo mdio.
C- N. ULNAR
As causas de seu acometimento, em geral, so encontradas nos traumas, e
embora as neurites no possam ser descartadas, as causas mais freqentes
encontram-se nos traumas do cotovelo e nas artroses. A paralisia do adutor do
polegar caracterstica e observa-se a chamada mo em garra como um sinal
clnico, observvel da seguinte maneira:
Roga-se ao paciente que segure uma folha de papel mantendo-o entre o
polegar e o indicador com ambas as mos. Observa-se que do lado doente o
polegar flexiona por falta de ao do adutor, enquanto do lado so o polegar
mantm-se estendido. Tal o chamado sinal de Froment.
D- N. FMURO-CUTNEO
(MERALGIA PARESTSICA EXTERNA)
Em nossa clnica temos observado com certa recorrncia a presena desse
tipo de acometimento na regio ntero-externa da coxa que, por ser considerado
raro, tem sido olvidado, de onde a enorme dificuldade diagnstica e a aflita queixa
do paciente.
Assim, o atendimento procurado pela dor, as vezes desencadeada
pelo
simples roar da pele e pela insensibilidade ttil em uma considervel rea da
regio da coxa tendo como limite inferior o joelho e superior a parte mdia da
coxa. A pesquisa da sensibilidade ttil e dolorosa e trmica revela uma rea de
acometimento de forma ovalada.

Barraquer, Luis Bordas. Neurologia Fundamental. Barcelona: Ed. Toray S.A. 1963 p.55

68

3- DOENAS DA MEDULA ESPINHAL

(PATOLOGIAS MAIS FREQENTES)
Introduo
Para o estudo das patologias medulares espinhais necessrio compreende-la
em duas partes porque o acometimento de cada delas tem um significado clnico
diferente.
Assim, teremos que considerar a metade anterior da medula, asas ou cornos
anteriores e as asas ou cornos posteriores.
Os influxos nervosos que descem das pores superiores do sistema nervoso
para se dirigirem aos msculos, tero que passar pelas pontas anteriores da medula
que so essencialmente motoras.
Ora, se o influxo nervoso for interrompido nessa rea, evidentemente que
ocorrer uma paralisia flcida pela falta do tnus, observando-se ento uma
hipotonia.
Como a via nervosa descendente est interrompida, o estmulo da percusso
no tendo da rtula vai at os centros superiores, mas ao descenderem em busca do
msculo quadrceps da coxa para sua contrao encontraro seu percurso
interrompido de onde, a hipo ou a arreflexia.
Conseqentemente os msculos se atrofiam e as reaes de estimulo eltrico
se modificam totalmente.
Conclui-se assim que as pontas anteriores da medula tem uma finalidade
motora, enquanto as posteriores carreiam para os nveis superiores as impresses
sensitivas.
Quando um s membro, superior ou inferior afetado diremos estarmos
diante de uma monoplegia, braquial ou crural.
A hemiplegia paralisia de um lado, enquanto a paralisia dos membros
inferires denomina-se paraplegia.
A tetraplegia a paralisia dos quatro membros.
Quando as paralisias no so completas diz-se tratar-se de paraparesias,
braquial, crural, de membro superior, inferior etc,
A paralisia do 7 par craniano, nervo facial,
tambm
denominada
prosoplegia ou prosopoplegia.
1- MIELITES OU MIELOPATIAS AGUDAS
Trata-se de acometimento da medula espinhal, envoltrios e razes nervosas
que reconhecem inmeras causas: inflamatrias, alrgicas, traumticas,
parasitrias, neoplsicas, txicas, etc.

69

O acometimento pode fazer-se sentir de sorte a representar a seco total da

medula, atingir vias medulares, ascendentes ou descendentes e, dependendo da
rea atingida, teremos as conseqncias clnicas com seus sinais e sintomas.
Por outro lado, o acometimento pode variar quanto a intensidade, ou seja,
pode ocorrer de forma aguda ou sub aguda.
De qualquer forma, quanto maior a rea atingida mais rica ser a
sintomatologia seqente.
Na maioria dos casos a mielite se instala de forma aguda, at em horas,
demonstrando clinicamente um quadro de hemiseco ou de seco total da
medula.
Se a clnica demonstrar um quadro de seco total da medula notvel o
nvel de sensibilidade pesquisado e, com o tempo, o aparecimento de escaras
decorrentes da hipotonia muscular.
Em outros casos, em alguns dias ou at ms comea-se a observar a melhora
dos sintomas com o reaparecimento dos reflexos enquanto a flacidez muscular
comea a ser substituda pela hipertonia.
Kfer complementa afirmando que, se a leso localizou-se inicialmente na
medula lombo-sacra a paraplegia ser permanente e flcida devido a destruio das
clulas dos cornos anteriores da medula neste nvel.
Se o acometimento for em nvel cervical, evidentemente, o prognstico ser
grave diante das complicaes pulmonares decorrentes.
Afinal, se o acometimento ocorrer na forma de hemiseco da medula a
paralisia ser assimtrica com os sintomas decorrentes dos cordes medulares
atingidos.
A hemiseco da medula nos d o clssico quadro da Sndrome de BrownSquard, onde se observa:
a- Do lado da leso: Sndrome piramidal (paralisia ou paresia)
Sndrome cordonal posterior (apalestesia e abatiestesia)
Paralisia ataxia (cordo posterior)
b-Do lado oposto: Perturbaes da sensibilidade superficial (trmica e
dolorosa)
As mielites representam um quadro agudo com representao de seo
medular transversa total ou parcial
Sndrome de Landry
(Paralisia ascendente aguda)
Trata-se de um dos mais graves e dramticos quadros neurolgicos.
Trata-se de acometimento agudo ou sub agudo, ascendente, podendo associarse a fenmenos menngeos, dando-nos ento o quadro de uma meningomielite
aguda podendo at tornar-se um gravssimo quadro de encfalo mielite.

70

Um dos dramticos casos que tivemos constituiu-se no acometimento de

uma jovem, de aproximados 15 anos que comeou com sensaes de dormncia
nos membros inferiores at o nvel dos joelhos. A hipostesia e a paralisia muscular
rapidamente ascenderam alcanando em horas os intercostais, diafragma, com
dispnia de esforo tendo sido preparada a traqueotomia de urgncia.
Depois de um dia de luta desesperada, eis que, noite, os sintomas
comearam a regredir e, com o tempo, associando-se cuidados fisioterpicos, a
paciente retornou a andar deixando uma mnima seqela mostrada ao andar e
representada por um ligeiro p direito pndulo.
Em uma considervel parte desses acometimentos desconhece-se as causas,
de onde o nome de Sndrome de Landry.
2ACOMETIMENTOS EXPANSIVOS MEDULARES
Os processos patolgicos medulares acometem alm da medula, seus
envoltrios e razes. Esses processos, com seu crescimento, passam ento a ocupar
novos espaos de sorte a exercerem compresses em decorrncia da qual, surgem
os sinais e sintomas neurolgicos.
Assim, o canal raqueano pode ser sede de blastomas, processos tumorais
parasitrios, abcessos e at de processos inflamatrios como as aracnoidites.
Dependendo ento de sua natureza, localizam-se na prpria estrutura medular
ou fora dela, acometendo seus envoltrios e, conseqentemente, exercendo uma
ao de ordem mecnica, cujas representaes clnicas correspondero s suas
localizaes.
Assim, os processos expansivos raquianos podem ento se localizar na
estrutura da medula ou fora dela determinando compresses medulares, radiculares
ou ambas. As compresses mistas, podem reconhecer seu incio na raiz e evoluir
para a regio central ou, se a localizao inicial foi central o quadro evolutivo,
evidentemente, ser diferente pois aqui os sintomas iniciais sero motores ou
sensitivos.
De qualquer modo, jamais devemos nos esquecer dos valores liquricos e das
provas da permeabilidade do canal medular atravs da compresso da jugulares
(Prova de Stookey).
Sabemos, os cordes medulares anteriores so condutores de impresses
neurolgicas havidas nas partes mais altas do S.N. e as conduzem aos msculos
efetores.
Assim, leses que determinam o aparecimento de paresias ou paralisias
correspondentes aos metmeros medulares sero paralisias do tipo flcido e
obedecem a uma distribuio por zona. Se o acometimento atingir vrias razes o
reflexo resultante do influxo eferente estar diminudo ou ausente e a hipotonia
presente.

71

A compresso das razes posteriores mostra uma sintomatologia mais rica

face as dores, parestesias e hipostesias e at reas de anestesia.
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas obedecem aos nveis segmentares da medula ou aos seus
cordes longitudinais, ascendentes ou descendentes.
Expressa bem Barraquer-Bordas6 :
A medula , ao mesmo tempo, um rgo segmentrio e um sistema cordonal
ou funicular e seu sofrimento pode constituir-se fisiopatolgicamente atravs
desses dois aspectos.
Entretanto como a maioria dos processos expansivos so extra medulares os
sinais e sintomas tornam-se assimtricos e at demonstrarem-se unilaterais.
Fato raro a presena da sndrome de Brown-Sequard que consiste em uma
sndrome piramidal abaixo da leso (via cruzada) e sndrome cordonal posterior
(sensitivo) homolateral abaixo da leso (no h cruzamento at atingirem o
ncleos bulbares).
Ento: hipoestesia, analgesia e atermoestesia contra lateral abaixo da leso.
Os tumores da medula do sinais e sintomas variveis conforme sua
localizao.
muito importante na raquimanometria a prova de Queckenstedt-Sttokey e o
exame tomogrfico.

Luiz Barraquer-Bordas. Neurologia Fundamental. Barcelona: Ed.Toray, 1963 p.113.

72

4- INFECES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E

MENINGES
SNDROME MENNGEO
Esta sndrome constituda por um conjunto de sinais e sintomas resultantes
do acometimento de natureza inflamatria das leptomeninges (pia-mter e
aracnide).
Seu sinal clnico principal a rigidez de nuca ocasionada pela contratura
dos msculos extensores da cabea e pelos sinais de Brudzinski e de Kernig.
O sinal de Brudzinski pesquisado com o paciente deitado dorsalmente
quando tenta-se fletir a cabea.
Como resposta observa-se a flexo dos membros inferiores ao nvel dos
joelhos
Pesquisa-se o sinal de Kernig com paciente deitado.
Ao erguer-se o membro inferior estendido observa-se flexo dos joelhos na
tentativa do paciente evitar a trao muscular. Assim, o paciente no mantm o
membro estendido.
Um segundo sinal de Kernig seria mand-lo sentar-se. Ele no conseguir
sem flexionar ao mesmo tempo ambos os joelhos.
Num estdio mais avanado o paciente adota a tpica posio em gatilho de
fusil: cabea em extenso, flexo dos membros inferiores, contratura da
musculatura da nuca e raquialgia.
Estes so os sinais mais gritantes da infeco, mas jamais esquecer a
hipertermia, a intensa cefalia, confuso mental, fotofobia, nuseas as vezes com
vmitos (hipertenso intra craniana) e hiperestesia cutnea a ponto do paciente no
suportar o roar das roupas.
As causas mais comuns, segundo estatsticas, so decorrentes de:
-BacteriasaHemophilus influenzae (crianas)
bNeisseria meningitidis (meningococco) (jovem adulto)
cStreptococcus penumoniae (adulto mais idoso)
-VrusaEnterovirus
bHerpes simples
cHIV
-FungosCriptococcus neoformans
-Outras causas-:
Clulas neoplsicas infiltradas e presena de sangue (sndrome
mengeo).

73

5- DOENAS DESMIELINIZANTES
Como o prprio nome diz, trata-se de acometimentos que tm como principal
caracterstica a destruio das bainhas mielnicas e, eventualmente, dos
cilindroeixos.
Atingem todo o encfalo e medula espinhal e no se tem conseguido
classifica-las.
As neurofibras so recobertas por uma bainha de mielina o que facilita a
propagao dos impulsos nervosos com a velocidade e a preciso exigidas.
Recm natos no apresentam total mielinizao de suas fibras nervosas razo
porque mostram incoordenao motora.
Nas doenas de Tay Sachs, Niemann Pick e de Gaucher o desenvolvimento
das bainha mielnicas encontram-se comprometridas, da mesma forma que pode
ocorrer no alcoolismo, no acidente vascular cerebral e nos distrbios auto-imunes
1- ESCLEROSE MLTIPLA, ESCLEROSE EM PLACAS OU
ESCLEROSE DISSEMINADA
J admitiu-se uma srie de causas para seu aparecimento, inclusive, o fator
hereditrio, ainda discutvel.
Estatisticamente tm-se verificado sua maior incidncia no hemisfrio norte e
baixa incidncia nas regies equatoriais.
O incio pode ocorrer em qualquer idade, mas notadamente entre 20 e 40
anos. Quanto a hereditariedade, presume-se haver certa predisposio familiar.
Seus sinais clnicos iniciais podem evidenciar-se atravs de transtornos
motores ou alteraes visuais tipo diplopia ou embaamento da viso. Ainda, os
pacientes podem inicialmente queixarem-se de formigamentos, picadas ou ento
de regies dormentes.
De qualquer modo a maioria dos pacientes referem inicialmente transtornos
motores.
O exame clnico mostra a presena de sinais piramidais (sinal de Babinski e
hiperreflexia profunda), clnus e hipertonia muscular.
Observa-se tambm desde o incio sinais sensitivos (parestesias, dores ou
disestesias (tato) ).
Pode-se no incio da doena observar a necessidade freqente de urinar
sem alteraes do esfnter anal, mas posteriormente poder ocorrer incontinncia
como reteno urinria.
Por final pode-se ainda observar alteraes visuais decorrentes de neurite
ptica,nuseas, vmitos, disartria e, menos frequentemente, hemiparesias e crises
convulsivas. O prognstico da doena sempre reservado.

74

2 ESCLEROSE LATERAL AMIOTRFICA

DOENA DE CHARCOT
Trata-se de uma doena progressiva, degenerativa, que acomete
fundamentalmente os neurnios das pontas anteriores da medula, ncleos motores
dos pares cranianos, feixes piramidais e, por final poder chegar a chamada
paralisia bulbar progressiva, havida como uma forma clnica da doena. Afinal
pode paralisar os centros nervosos dos nervos hipoglosso, espinhal,
pneumogtrico, trigmio e facial com todas as suas conseqncias.
A marcha da doena progressiva e a morte sobrevm por paralisia
respiratria ou cardaca por acometimento do pneumogstrico.
Assim, o paciente no poder falar, comer ou sequer mover-se, lembrando-se
de que esse acometimento inicia-se com atrofia dos msculos das mos e
dificuldade para abotoar-se, dar um n, seguindo- da atrofia dos msculos das
regies tenar e hipotnar o que levar a deformidade das mos.
A paralisia atrfica dos membros superiores com hiperreflexia profunda de
importncia capital para o diagnstico.
Com a implacvel evoluo o paciente atinge a incapacidade respiratria
permanecendo em estado de conscincia de modo que vivencia seu acometimento
permanecendo lcido, no lhe sendo possvel a comunicao pela escrita ou pela
fala.
No h tratamento.
3 - MIELITE
Trata-se de uma sndrome e no de uma entidade nosolgica especfica.
Ocorre quando da interrupo transversal, total ou parcial da propagao dos
neuro-impulsos. H ento um bloqueio agudo e impediente das incitaes
ascendentes e descendentes.
Inicia com formigamento ou dormncia nos ps com alteraes da
sensibilidade. O nvel do comprometimento carrega a gravidade.
Tem-se observado em usurios de herona e anfetaminas I.V.. Admite-se
tambm um comprometimento de fundo alrgico.
Causa: desconhecida
4 - POLIRRADICULONEURITE
Quadro descrito por Guillain-Barr-Strohl onde se observa o acometimento
das razes raqueanas e seus nervos, de instalao rpida, podendo, inclusive atingir
pares cranianos. Guillain-Barr descreveram o quadro caracterizado por uma

75

sndrome perifrica, que acomete as quatro extremidades, de aparecimento

agudo ou sub agudo, acompanhada de reao menngea, com dissociao
albumino-citolgica no lquido cfalo-raqueano. Os casos clssicos acompanhamse de paralisia facial e em geral tem curso favorvel.
O uso dos corticides representou um grande avano no tratamento.
No se trata porm de um acometimento neurolgico com leso exclusiva de
nervos perifricos com destruio de mielina.
Nos casos em que assume a forma da paralisia ascendente aguda de
Landry pode atingir os pares cranianos e levar o paciente a bito.
Esta sndrome mostra uma evoluo extremamente rpida. Inicia-se nos
membros inferiores e ascende rapidamente atingindo tronco, membros superiores,
diafragma e at pares cranianos.
Entre as causas que eventualmente a desencadeaiam citam-se a
polirradiculoneurite, a sndrome de Guillain-Barr-Strhl, as ps vacinaes antirbica e antivarilica.

76

6- DOENAS DEGENERATIVAS DO SISTEMA NERVOSO

1 - DOENA DE ALZHEIMER
O mdico alemo, Alois Alzheimer (1.864/1915)- ao praticar uma necropsia
observou um crebro que apresentava um- quadro inusitado: uma degenerao
cerebral constituda em placas (sens).
Estava constatada a doena de Alzheimer que se caracteriza por ser uma
doena senil que evolui com perda da memria, da concatenao de idias e do
pensamento.
Desconhece-se sua causa, mas tem-se buscado sua explicao atravs de
estudos genticos atravs dos gens carreadores da doena, em combinao com
outros gens..
A tomografia computadorizada mostra aumento das cavidades ventriculares,
o que tambm encontrado em outras patologias.
Trata-se de uma doena senil (incio entre 50 e 60 anos), embora tenha se
verificado sua presena em jovens de 40 anos, que mostra uma lenta evoluo para
a piora.
De incio os sintomas so at relegados, pois se manifestam pela dificuldade
em lembrar de nomes e palavras. Essas alteraes so seguidas de esquecimentos e
a reduo das atividades sociais.
Aps essa fase a perda da memria se agrava e manifesta-se a impacincia, as
agresses verbais e chega-se ao delrio e por vezes a perda do controle
esfincteriano da bexiga.
Numa terceira fase vem a repetio de frases, ditos desconexos, apraxias e a
apatia. O paciente prefere ento o leito ou acomodar-se numa cama, chegando a
no mais reconhecer seus familiares.
No h tratamento.
2 - NEUROFIBROMATOSE
(DOENA DE VON RECKLINGHAUSEN)
Trata-se de patologia transmitida atravs de autossomo (ou seja, qualquer
cromossomo diferente do cromossomo sexual), com caracterstica de dominncia e
com expresso clnica varivel.
uma neuroectodermose cujas manifestaes clnicas so marcadas pela
presena de tumores perifricos (cutneos ou subcutneos) e tambm por
alteraes cutneas tipo discromias, semelhantes a manchas de caf com leite, que
surgem principalmente na idade escolar , poca em que se denota tambm baixo
rendimento.

77

As manifestaes neurolgicas no so as importantes nem as mais

freqentes, mesmo porque a base diagnstica est no acometimento dos nervos
perifricos e deles os mais acometidos so o ulnar, radial, mediano e os
intercostais.
Curiosamente, esses acometimentos podem permanecer assintomticos apesar
do tamanho do tumores.
De outra forma, podem demonstrar sintomas resultantes da compresso
radicular ou radiculomedular
com
manifestaes
de ordem
central
acometendo a medula nos neurinomas de razes e tambm do tronco enceflico,
agora ento j em situao intracraniana e atingindo principalmente o VIII par,
(acstico).
A cifoescoliose pode tambm derivar do comprometimento de razes
nervosas e pela compresso medular.
O acometimento de nervos intracranianos podem originar a sndrome de
hipertenso intracraniana, inclusive atingir o X par.
Tem-se descrito manifestaes epilpticas.
Atualmente compreende-se duas formas da doena: a primeira, forma
clssica, mais encontradia, a doena de Von Recklinghausen e uma segunda
forma, a neurofibromatose central com acometimento bilateral do VIII par
craniano. As diferenas decorrem fundamentalmente da origem gentica, ou seja,
os cromossomas 17 e 22 respectivamente.

78

7- DOENAS DO CEREBELO
1. DOENA DE FRIEDREICH
(ATAXIA ESPINO CEREBELAR DE FRIEDREICH)
O estudo desta patologia de ordem hereditria foi iniciado por Nicholaus
Friedreich, que em 1863 descreveu esse acometimento em trs famlias e
consistente em uma incoordenao motora, progressiva, diferente da tabes.
Trabalhos outros seguiram-se at que em 1996 Massimo Pandolfo chegou ao
gene causador do mal e ao test especfico para o diagnstico.
SINTOMAS
A patologia em tela mostra, como vimos, caractersticas heredo-familiares e
seu incio observado notadamente na infncia e na adolescncia, tendo-se porm
observado casos aos 2 e aos 25 anos, ocorrendo a maior incidncia entre 6 e 15
anos.
Caracteriza-se pela presena de leses cerebelares e medulares cordonais
posteriores, incluindo-se a via piramidal cruzada e sua seqente sintomatologia.
De qualquer forma, os primeiros sintomas aparecem sob a forma da perda do
equilbrio e da coordenao dos membros (ataxia) e tambm de disartria.
Os sintomas cerebelares podem ser grupados em: distrbios da marcha, como
dos primeiros sinais clnicos a serem evidenciados, h assim uma marcha de tipo
ebrioso com aumento da base de sustentao, mas a queda do p se faz de forma
mais violenta, talonante (marcha talonante pelo acometimento do cordo
posterior). a marcha tabeto-cerebelar.
Observa-se ainda nistagmo, em decorrncia da leso cerebelar e conexes
cerebelo-vestibulares, disartria e hipotonia generalizada.
O acometimento do cordo posterior afetar tambm a sensibilidade
profunda.
Curiosamente observa-se o sinal de Babinski, tpico do acometimento
piramidal.
P cavo e cifoescoliose cervical ou torcica completam o quadro clnico.
Resumindo: inicio da doena ao redor dos 15 anos, associao de sinais
piramidais, cerebelares e cordo posterior da medula com antecedentes familiares,
p cavo e desvio de coluna, fecham o diagnstico.
Ainda pode-se observar miocrdiopatia e diabete mellitus.
Evoluo
piora dos sintomas pode juntar-se ainda a atrofia ptica, com a cegueira
decorrente, e tambm a perda da audio. No h tratamento. Cuidados especiais
podem prolongar a vida do paciente.

79

2- PARAPLEGIA ESPASMDICA FAMILIAR DE STRMPELLORRAIN

uma afeco rara, degenerativa, hereditria que acomete a medula espinhal
(os sinais piramidais podem ser os nicos ou prevalecerem) e o cerebelo.
Trata-se portanto de uma heredo-degenerao espino-cerebelar caracterizada
por uma paraplegia progressiva, sendo que os sinais piramidais podem ser os
nicos ou pelo menos os predominantes.
Acomete ambos os sexos, em qualquer idade. Inicia-se com discretas
perturbaes da marcha, tomando a forma de vrias afeces, na maioria dos casos
em idade ao redor de 7 a 20 anos, em geral, antes dos 35.
No incio assemelha-se a vrias afeces de gravidade variada e pode ser
compatvel com as atividades profissionais do paciente, pois inicia-se com uma
ligeira claudicao que, aos poucos vai sendo substituda por hipertonia espstica,
com clnus, sinal de Babisnki e hiperreflexia profunda (libertao piramidal).
No sem razo que Strmpell, em 1880, caracterizou o acometimento pela
presena dos sinais piramidais, podendo atingir o cerebelo.
De qualquer forma a perturbao da marcha revela a afeco, mas difcil
falar-se no exato incio evidenciando-se a rigidez muscular ou a falha na
flexibilidade pois que os ps tendem a arrastar-se e a bater.
O cansao torna difcil o andar. H um dficit muscular dos membros
inferiores, mesmo porque h hipertonia dos extensores.
Quanto mais tardios os sintomas, mais severa a evoluo.
No repouso pode-se encontrar o tnus freqentemente normal, o que ser
desfeito por ao da temperatura, stress e fadiga, aparecendo ento a espasticidade.
O diagnstico freqentemente difcil. A ressonncia magntica nos mostra
atrofia medular ou cerebelar moderada e isolada.
Somente o exame neurolgico mostrar a degenerao piramidal de origem
desconhecida.
A evoluo portanto lenta e progressiva.

80

8- DOENAS EXTRA-PIRAMIDAIS
1- DOENA DE PARKINSON PARKINSONISMO
Doena descrita pela primeira vez por James Parkinson em 1917.
Necessrio que se faa uma distino entre doena de Parkinson e
parkinsonismo.
Parkinsonismo compreende um conjunto de sinais e sintomas encontradas nas
diversas formas de acometimento: doena de Parkinson enquanto que no
pakinsonismo encefaltico ou no aterosclertico essas alteraes referem-se a
motricidade, neurovegetativas, psquicas, alteraes musculares, do turgor da pele
etc.
Assim podemos afirmar que a doena de Parkinson a forma mais freqente
do parkinsonismo. Ela reveste-se de um carter degenerativo do sistema nervoso
central, trata-se de uma enfermidade progressiva que acomete pessoas, em geral,
ao redor de 50 anos e no tem nenhuma relao com o sexo.
Mostra tremor constante de repouso com hipertonia e rigidez muscular e
perda dos movimentos automticos.
Observem que o parkinsoniano no balana os membros superiores ao andar,
assim, h perda dos movimentos automticos e instabilidade postural.
A consulta ocorre sempre devido ao tremor constante, a fixidez facial, ou
melhor, ausncia da mmica (fcies fige = fcies congelada dos franceses) e a
instabilidade postural.
Os reflexos profundos e superficiais tornam-se em geral vivos ou exaltados e
a forca muscular diminuda.
Em sntese: os valores clnicos a serem valorizados no diagnstico da doena
de Parkinson so: rigidez e perda da fora muscular, tremor constante e rtmico,
ausncia dos movimentos automticos associados, sialorria, lentido dos
movimentos (bradicinesia), fcies congelada, marcha de pequenos passos, reflexos
vivos e, por final um estado psquico bem alterado onde alterna depresso com
choro as vezes imotivado e estado de excitao.
Como forma do parkinsonismo podemos encontrar o parkinsonismo
encefaltico.
2- COREIA DE SYDENHAM
(DANA DE SAN VITO, CORIA REUMTICA, CORIA MENOR)
COREIA DE HUNTINGTON

81

Em geral acomete jovens de 5 at aproximados 15 anos de idade.

Relacionam-se com as infeces estreptoccicas de onde a Coria, artrite
reumtica e a cardiopatia.
Insidiosa, caracteriza-se por movimentos bruscos, involuntrios, sem
finalidade e que predominam nas extremidades, porm pode-se observa-los
tambm na cabea, face e tronco
Dada sua origem reumtica ou infecciosa, devem ser procurados todos os
provveis focos de infeco: dentes, otorinolaringolgicos principalmente, no se
olvidando o exame cardiolgico.
Quanto a coreia de Huntington de causa hereditria, suas hipercinesias
comeam na idade adulta e se agravam progressivamente levando o paciente a
deteriorao mental. Por outro lado, seus movimentos so mais lentos e mais
amplos.
3 ATETOSES
Os movimentos atetticos, diferentemente da coria de Sydenhan so mais
amplos e mais lentos, predominando nas extremidades, da serem de maior
amplitude e no mostram finalidade aparente. Ondulantes, atingem com mais
freqncia as mos do que os ps.
Nas mos, alm do movimento tipo flutuante observa-se a hiper-extenso dos
dedos e se iniciam mais precocemente. Pode ocorrer o acometimento de um ou os
dois membros superiores e enquanto o cotovelo mantm-se em semi-flexo o
punho flexiona e os dedos se distendem.
Esta hipercinesia estende ainda suas conseqncias na posio esttica, na
marcha e na fonao do paciente
Entre outros sintomas presentes, encontramos ainda a disartria, movimentos
atetticos, sinal de Babinski e hiperreflexia profunda.
A forma mais freqente a denominada creo-atetose ou atetose congnita.

82

9- ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Tambm denominado ictus apopltico significando afeco cerebral
envolvendo inclusive a hemorragia cerebral, ou derrame cerebral.
(Ictus -<latim>- ataque sbito.
Apoplexia- acometimento cerebral repentino (hemorrgico ou isqumico).
Deste modo, ao estarmos diante de um acidente vascular cerebral
caracterizado pela subitaneidade, quando hemorrgico, o ser diferente do acidente
isqumico que, em geral, ocorre de forma no to sbita.
Esta uma das grandes diferenas entre o acidente hemorrgico e o
isqumico, o que tem extrema importncia na instituio do tratamento.
O AVCH, geralmente, acomete pessoas entre 50/60 anos e hipertensos,
diferentemente dos acidentes emblicos ou trombticos nos quais a P.A. pouco se
modifica.
Se o paciente mostra antecedentes de acometimento cardaco, principalmente
se jovem, a embolia o diagnstico mais provvel.
O exame esclarecedor a puno raquidiana cujo lquor mostrar-se-
hemorrgico e que aps a centrifugao mostrar um sobrenadante de aspecto
xantocrmico.
Ainda de se lembrar que o acidente hemorrgico desencadeia o edema
cerebral.
Nos acidentes hemorrgicos decorrentes da rutura de aneurismas ou mal
formaes, pode ocorrer uma forte dor de cabea, aguda, semelhante uma
pancada, seguindo-se a rigidez dos msculos da nuca, diferente dos acometimentos
meningticos devido a subitaneidade do acometimento.
A importncia da puno est, principalmente na instituio do tratamento
que consistem, dependendo do caso, em antiedematosos cerebrais, corticdes,
antibiticos, vaso dilatadores e o uso do oxignio

83

10- SNDROME DA HIPERTENSO INTRA CRANIANA

O crnio mostra-se como uma caixa ssea revestida internamente pelas
meninges e que permite, atravs de pertuitos especiais, a sada dos chamados
nervos cranianos.
Seus componentes internos, magistralmente bem colocados, gozam, alm da
proteo ssea, das meninges e do lquor.
Assim, qualquer aumento de volume, seja de ordem inflamatria ou de seu
contedo, conduz a um aumento de presso interna.
Teremos instalada ento a hipertenso intra craniana.
Este aumento tensional leva ao comprometimento do contedo craniano que
se manifesta sob a forma de uma sndrome, a sndrome da hipertenso endo ou
intra craniana, que compreende os seguintes sinais e sintomas:
1.Cefalia
Intensa e persistente. Autores descrevem sua maior intensidade no perodo da
manh.
Pode ou no ser localizada ou espalhando-se por toda a cabea.
Em determinadas condies pode ser to intensa que o paciente se mantm
inerte e sua dor expressa somente por sua expresso facial.
A variabilidade da intensidade poder estar relacionada com sua causa: nos
processos expansivos (tumores) a dor segue em um crescendo constante; enquanto
nas infeces meningeanas ela intensa desde o incio.
De qualquer modo, a cefalia intensa, crescente ou no, um dado clnico
que sempre, em todas as eventualidades, deve ser considerada como fator relevante
para o diagnstico.
2 Edema de papila
Diagnosticada pelo exame de fundo de olho (fundoscopia) mostrada atravs
do borramento de suas bordas.
Seu aparecimento mais precoce nos acometimentos da fossa posterior e do
III ventrculo.
Importantssima sua presena de forma bilateral pois exclui a compresso
de somente um dos ramos do nervo oftlmico. A gravidade pode ser ainda
complementada pela presena de hemorragias retinianas.
A permanncia do edema leva a atrofia da papila e, portanto, cegueira.

84

Devemos lembrar outrossim, que o edema de papila no um sinal

patognomnico de processos expansivos intracranianos mesmo porque pode estar
presente em alguns processos renais (nefrites).
3- Nuseas e vmitos
Clinicamente j se valorizou os vmitos cerebrais ou seja, vmitos no
precedidos de nuseas e que se segue a um esforo ou a uma crise de cefalia ou a
cefalia e vertigem.
O vmito um mecanismo de defesa orgnico pois pela perda hdrica
ocorrer a diminuio da tenso intracraniana.
Embora seja mais chamativo o processo expansivo que se localiza na fossa
posterior, dever ser norma clnica valorizar-se o edema de papila e os vmitos,
sejam ou no precedidos de nuseas.
4- Bradicardia
Ocorre em considervel nmero de processos expansivos cerebrais,
principalmente nos casos de elevada hipertenso intracraniana.
5-Convulses
A localizao dos tumores nas proximidades do sulco lateral zona motora
dos hemisfrios cerebrais - um dado importante no desencadeamento das crises
convulsivas.
6- Paralisias oculares
A hipertenso intracraniana pode determinar ainda o comprometimento do
VI par craniano, geralmente de forma unilateral , podendo tambm acometer o III
par.
Concluindo: lembramos que em presena na hipertenso intracraniana seja
causada por tumores ou por cisticercos deve-se contra-indicar punes
raquidianas, exatamente porque as amgdalas cerebelares, por se situarem nas
bordas do forame occipital, tero a tendncia de se insinuarem nesse forame pelo
desequilbrio de presso ocasionado pela retirada do lquor.
Instala-se ento o chamado engasgamento das amdalas, o que requer
imediata e grave ao cirrgica, sem o que, fatalmente, o paciente ser levado
bito por compresso dos centros vitais do tronco cerebral.

85

11- EPILEPSIAS
CONSIDERAES GERAIS
Pela sua representatividade, a epilepsia, por suas mltiplas formas clnicas,
constitui-se no s em um problema mdico como tambm social.
Seu conhecimento remonta poca de Hipcrates, Galeno e Csar, o
imperador romano, era um de seus portadores.
partir de Hughlings Jackson e de William Gowers, reconheceu-se afinal
tratar-se de descargas neuronais excessivas, concluindo-se ento pela existncia de
um limiar de excitabilidade partir do qual a crise se desencadeia.
Nem sempre porm possvel, histopatolgicamente, descobrir-se suas
causas como as parasitoses, processos expansivos etc, querendo com isso afirmarse que no h um fator hereditrio determinante , mas sim a aquisio da
predisposio hereditria para a doena.
Por outro lado, h a considerar-se os traumas e as anxias cerebrais inclusive
ocorridos durante o parto.
FISIOPATOLOGIA
Pelo que nos foi perceber acima, a unidade neuro celular tem a capacidade de
emitir descargas, que so captadas pelo eletrencefalograma, mas o fazem de forma
assncrona.
A ritmicidade e a assincronia so suas caractersticas de normalidade.
Quando porm, as descargas tornam-se sncronas e de alto potencial,
estaremos diante de uma crise, cujas caractersticas remontam sua intensidade
alm do local de sua origem.
Surgem ento as formas clnicas das crises: grande mal, pequeno mal,
Bravais-Jackson, uncinadas, mioclnicas, distnicas, versivas, uncinadas
(olfativas), dj vu, afsicas, gustativas, visuais, etc.
Vejamos algumas formas:
1- Crise Grande Mal
Tem o incio sbito, as vezes precedido de um grito (grito epilptico). Ocorre
perda da conscincia e queda. Aps alguns instantes de rigidez e tremor o paciente
entra em violentas contraes tnico-clnicas, podendo ferir-se, morder a lngua,
mostrar intensa sialorria e ocorrer relaxamento de esfncteres.

86

Aps, a intensidade das contraes vo diminuindo, tornam-se mais

clnicas, sobrevm uma respirao ofegante e, aos poucos consegue-se um
aparente repouso, por vezes seguido de sono.
Pacientes podem ter a percepo da proximidade da crise pela viso de sinais
visuais tipo riscos ou ponto brilhantes (aura visual) ou ento de odores estranhos
(crises uncinadas).
As crises deste tipo podem se suceder, sem qualquer sinal de recuperao da
conscincia, com durao e intervalos variveis. Este o chamado estado de mal
epilptico que pode levar o paciente a bito.
2- Crise de Pequeno Mal - (Petit Mal)
Sua forma clnica manifesta-se pela ausncia sem qualquer outra
manifestao prodrmica. Alguns pacientes queixam-se de dores abdominais, ou
podem demonstrar perdas muito rpidas da conscincia (segundos) ou ainda
mioclonias.
Ainda podem demonstrar estarem ausentes, aparentemente olhando fixamente
para um determinado ponto, ou ento apresentam movimentos mastigatrios.
Em todos os casos o acometimento rpido, mas no infreqente a
evoluo para a convulso generalizada.
3- Crises mioclnicas
Apresentam-se sob a forma de contraes involuntrias, bruscas, simtricas
ou no, com a participao grupos isolados ou de msculo individualmente, com
ou sem comprometimento da conscincia.

87

CLASIFICAO DAS EPILESIAS

OBJETIVAS
Crises tipo grande mal

Motoras

Autnomas

mioclonias
crises Bravais-Jackson
crises versivas
crises distnicas
afasia
espasmos em flexo
distrbios esficterianos

vasomotores

secretrios

pupilares
automatismo verbal

Psicomotoras

oral
mastigatrio
de deglutio

SUBJETIVAS
Sensitivo-sensoriais

smato-sensitiva
crises visuais
auditivas
vertiginosas
olfativas
gustativas
macropsia
emoes micropsia
hiperacusia
hipoacusia
nunca visa (dj vue)
j visto
iluso de distncia

Psquicas

Autnomas

Iluses visuais
auditivas
alegria
tristeza
Alucinaes
angstia
raiva
medo
solido
idias obsessivas
......................................................
Ceflicas Cardacas Pulmonares - Abdominais
Generalizadas

Assis, Lus Marques. Simpsio Sobre Epilepsia. S. Paulo: Ayerst. 1962. p.283

88