ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE EDUCAO

SUPERINTENDNCIA REGIONAL DE ENSINO DE JANURIA

Requerimento de Autorizao para Lecionar Escola Estadual

Ateno: Preencher por extenso com letra de forma
C.P.F.: _______________________ - _________
Requerente: ________________________________________________________Sexo: ________________
Filiao: ____________________________________e___________________________________________
Data de nascimento: _____/____/________ Naturalidade: ____________________________ UF: ________
Nacionalidade: ___________________ Cart. Ident. n _______________rgo Exp. _______UF: ________
Ttulo de eleitor n ________________________ Zona: ______________Seo: ______________________
Certificado Militar n ______________________________Email:___________________________________
Endereo: _________________________________________________ Bairro: ________________________
Cidade: ____________________________________________CEP: ___________________UF: __________
Tel. Residencial:_______________ Tel. Comercial: _______________ Celular: ________________________
CONTEDOS QUE PRETENDE LECIONAR
Educao Bsica (Ensino Fundamental Sries Finais e Ensino Mdio)
(Trs Contedos)
123-

Documentao original apresentada:

(
(
(
(
(
(

) Histrico escolar integral

) Histrico escolar parcial
) Declarao de matrcula e freqncia
) Declarao de concluso de curso
) Diploma de concluso de curso
) Certificado de curso

(
(
(
(
(
(

) Documento de identidade
) CPF
) Ttulo de eleitor
) Certido de quitao eleitoral
) Certificado militar
) Comprovante de endereo

Icara de Minas/MG; _____/_______/2014

____________________________________________
Assinatura - Requerente

Documentao analisada:
Formao acadmica:

Campo
reservado
para
anlise

Curso superior:

( ) Licenciatura plena

( ) Bacharel

Perodo de escolaridade:
Contedo Concludo:

Curso (s) na rea:

Experincia:

Uso da
SRE

( ) Licenciatura curta

Base legal:

( ) Sim
( ) Sim

( ) No
( ) No

Contedo(s):

Validade de _____/______/_______ a _____/______/_______

Anlise:

Concluso:
Data: ____/____/2014 - Tcnico responsvel: __________________________________________________