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Uso Racional Medicamentos Temas Selecionados
Uso Racional Medicamentos Temas Selecionados
ISBN 978-85-334-1897-4
Ouvidoria do SUS
136
Uso Racional de
Medicamentos
temas selecionados
BRASLIA DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos
Uso Racional de
Medicamentos
temas selecionados
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
BRASLIA DF
2012
Colaborao:
Amilton Barreto de Souza
Kelli Engler Dias
Marcela Amaral Pontes
Projeto grfico:
Gustavo Lins
Normalizao e reviso:
Editora MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
_______________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Uso racional de medicamentos: temas selecionados / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
156 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1897-4
1. Uso racional de medicamentos. 2. Condutas baseadas em evidncias. 3. Ateno Primria Sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 354.53:005.21:5/6
_______________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0062
Ttulos para indexao:
Em ingls: Rational use of medicines: selected subject
Em espanhol: Uso racional de los medicamentos: temas selecionados
Sumrio
Prefcio
Apresentao
15
21
31
41
51
63
73
83
91
103
115
123
131
137
149
Prefcio
A produo cientfica caracteriza-se por seu crescente volume e rpida acumulao, dificultando sua
integrao na prtica profissional, tendo em vista a necessidade dos profissionais em analisar criticamente
a confiabilidade das informaes em tempo hbil. Assim, preciso desenvolver capacidade para localizar e
ter acesso a informaes com evidncia atualizada, de forma gil, concreta e confivel.
Neste sentido, este livro traz uma coletnea de temas avaliados criticamente, que so resumos das
produes cientficas relevantes para a Ateno Primria em Sade. Esses temas organizam, resumem,
integram e transformam conhecimentos clnicos, com base em evidncias, os quais auxiliam os profissionais
nas tomadas de decises de forma eficiente para a prtica assistencial, a fim de obter o mximo benefcio
para a resolutividade em sade.
Os temas possuem uma abordagem multidisciplinar e multiprofissional, fornecendo conhecimentos aos
profissionais sobre questes relacionadas utilizao de medicamentos, com vistas a contribuir na resoluo
de problemas em sade e a evitar gastos desnecessrios e exposio dos usurios a riscos sade.
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Ministrio da Sade
Apresentao
O sucesso teraputico no tratamento de doenas depende de bases que
permitam a escolha do tratamento, medicamentoso e/ou no medicamentoso,
a seleo do medicamento de forma cientfica e racional, considerando sua
efetividade, segurana e custo, bem como a prescrio apropriada, a disponibilidade
oportuna, a dispensao em condies adequadas e a utilizao pelo usurio de
forma adequada. Dessa forma, as decises clnicas e as relaes estabelecidas
entre os profissionais e usurios so determinantes para a efetividade teraputica.
No intuito de contribuir para a tomada de deciso teraputica, este documento
tcnico apresenta uma compilao das Condutas Baseadas em Evidncias sobre Medicamentos Utilizados
em Ateno Primria Sade, constantes no Mdulo de Informaes do HRUS Sistema Nacional
de Gesto da Assistncia Farmacutica, desenvolvido e disponibilizado pelo Ministrio da Sade aos
municpios brasileiros com vista ao aperfeioamento da gesto da Assistncia Farmacutica e qualificao
do atendimento prestado aos usurios.
Esta publicao, destinada aos profissionais de sade, foi organizada em parceria com a Organizao
Pan-Americana de Sade. Os textos constantes nesta obra foram elaborados no perodo de setembro de
2010 a maio de 2011, em continuidade aos Temas Selecionados publicados entre 2003 e 2007.
As condutas aqui descritas foram elaboradas sob a ptica do paradigma da sade baseada em evidncia,
abrangendo manifestaes clnicas frequentes e doenas prioritrias. Renem informaes sobre indicao,
seleo, prescrio, monitoramento de benefcios e riscos, bem como potenciais interaes com medicamentos
e alimentos, baseados em conhecimentos slidos, independentes e atualizados. Dessa forma, vislumbra-se
que orientem as prticas a fim de contribuir para a racionalidade na utilizao dos medicamentos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Ministrio da Sade
Tema
Se voc quiser comear amanh a mudar a prtica e implementar a evidncia, prepare-se bem: envolva
o pblico pertinente; desenvolva uma proposta de mudana que seja baseada em evidncia, factvel
e atraente; estude as principais dificuldades para o sucesso da mudana e selecione um conjunto de
estratgias e medidas em diferentes nveis ligados ao problema; sem dvida, trabalhe dentro de seus
recursos e possibilidades. Defina indicadores de medida de sucesso e monitorize o progresso continuamente ou a intervalos regulares. Finalmente, satisfaa-se com um trabalho que leva a cuidado mais
eficaz, eficiente, seguro e amistoso para seus pacientes.
Grol R. e Grimshaw J.1
Ministrio da Sade
SOBRE
MEDICAMENTOS
UTILIZADOS
EM ATENO PRIMRIA SADE com
informaes sobre o uso de medicamentos na
ateno primria. Vinculadas aos processos
de prescrio, dispensao, administrao e
monitoramento, tais informaes podero ser
acessadas pela equipe de sade para fundamentar
indicao e seleo de medicamentos essenciais
que atendam s prioridades da ateno primria
em sade pblica.
Para realizar uso racional de medicamentos,
preciso selecionar informaes provenientes
de conhecimentos slidos e independentes e,
por isso, confiveis. Essa postura corresponde
ao paradigma conceituado por David L. Sackett4
como o uso consciente, explcito e judicioso da
melhor evidncia disponvel para a tomada de
deciso em pacientes individuais.
Esse constitui um processo sistemtico e
contnuo de autoaprendizado e autoavaliao,
sem o que as condutas se tornam rapidamente
desatualizadas e no racionais.
As decises em sade pblica tomadas
por vrios atores gestores, financiadores,
profissionais, pblico crescentemente se
fundamentam em evidncias. Para isso,
necessrio filtrar eficientemente a informao
relevante para uma prtica em particular ou uma
determinada poltica, por meio de anlise e sntese
dos mltiplos esforos de pesquisa.5
A ferramenta de ensino aqui proposta representa
a opinio de quem capta a informao atualizada e
disponvel em slidas e ticas pesquisas cientficas,
analisa e interpreta criticamente seus resultados e
determina sua aplicabilidade e relevncia clnica
no contexto da ateno primria nacional. Tal
reviso se guia pela hierarquia da evidncia,
internacionalmente estabelecida e aceita. Tem por
base a farmacologia clnica que objetiva caracterizar a
eficcia e a segurana de frmacos no homem a partir
da investigao farmacolgico-clnica que integra
conceitos de epidemiologia e clnica e quantifica
benefcios e riscos.
Em sade, a avaliao de condutas racionais
passa por um procedimento-chave: a comparao
entre diferentes estratgias (tratar versus no tratar,
novo procedimento teraputico versus procedimento
usual, medicamento versus placebo, medicamento
novo versus medicamento j existente). Estudos de
interveno focados em comparaes e com alta
validade metodolgica so os melhores instrumentos
para orientar condutas. Mesmo assim, persiste a
incerteza que permeia os melhores estudos cientficos.
O grande desafio do paradigma das evidncias que
fundamentam condutas a transio entre a pesquisa
10
Glossrio9
Nveis de evidncia referem-se hierarquia
dos desenhos dos estudos que so agrupados por
sua suscetibilidade a vieses.
Fora da evidncia corresponde
combinao de desenho do estudo, qualidade do
estudo e preciso estatstica (valor de P e intervalos
de confiana).
Magnitude da evidncia refere-se ao tamanho
do efeito estimado, significncia estatstica e
importncia (clnica ou social) de um achado
quantitativo. A significncia estatstica um clculo
numrico, mas o julgamento da importncia de um
efeito medido relaciona-se ao contexto da deciso.
Poder do estudo probabilidade de detectar
diferena realmente significativa entre elementos
em comparao.
Caracterizao
II
III
IV
VI
Sries de casos
Caracterizao
11
Ministrio da Sade
corresponde
a
parmetro
fisiolgico,
fisiopatolgico,
comportamental ou de outra natureza que se
associa de forma causal com o desfecho primordial
(Ex. Nveis de presso arterial representam
desfechos intermedirios para eventos primordiais
cardiovasculares decorrentes de hipertenso arterial).
Desfecho Substituto corresponde a
desfecho mais facilmente afervel e passvel de
espelhar o efeito da interveno sobre o desfecho
primordial. Difere do desfecho intermedirio por
no estar associado produo do desfecho
primordial (Ex. Frequncia de internao
hospitalar bom desfecho substituto para
controle de sintomas de uma dada doena).
Medidas de Associao
Risco relativo (RR) corresponde ocorrncia
do evento nos expostos comparada do grupo
controle. Calcula-se pelo risco absoluto do evento
nos expostos / risco absoluto nos no expostos.
Se o risco de sofrer o evento for igual nos dois
grupos, o RR 1 (sem diferena); se o RR for >
1 no grupo exposto, o fator de exposio lesivo;
se RR < 1, protetor.
Razo de Chances, Razo de Odds, Risco
Relativo Estimado (OR) a medida de associao
dos estudos de casos e controles. Avalia a chance
de exposio entre os casos comparativamente
chance de exposio entre os controles.
12
Erros Aleatrios8,10
H duas possibilidades de acerto em teste
estatstico: (a) os grupos estudados so realmente
diferentes ou (b) os grupos realmente se
comportam de forma semelhante. H tambm duas
possibilidades de erro:
Erro alfa (erro tipo I) ocorre quando o
teste detecta diferena entre grupos que, na
realidade, so similares, propiciando concluso
falsamente positiva. Assim, erro alfa a
probabilidade de ser apontada diferena entre
grupos, inexistente na populao.
Portanto, s deve ser considerado em estudos
que concluem pela diferena entre grupos.
Erro beta (erro tipo II) ocorre quando o teste
estatstico conclui pela no diferena entre
grupos que so, de fato, diferentes, levando
concluso falsamente negativa. Erro beta
a probabilidade de dizer que no h diferena
entre os grupos, quando, na realidade, ela existe.
S pode ser cogitado quando no h diferena
estatisticamente significativa entre os grupos
estudados, tendo maior risco de ocorrncia
em experimentos com pequena amostragem.
Os estudos devem ser planejados com poder
suficiente para evitar erro beta, o qual usualmente
superior a 80% (0,8). Isso conseguido com
tamanho de amostra adequado magnitude da
associao que se espera observar.
Nvel de significncia do teste estatstico
corresponde taxa de erro de tipo I ou alfa
que o estudo se prope a tolerar. Usualmente
estabelecido em 0,05 ou 0,01, ou seja, a
probabilidade de afirmar que h diferena
Erros sistemticos10
Consistem em desvios da verdade que distorcem
os resultados de pesquisas. No acontecem pelo
acaso, mas por erros em amostragem, aferio de
exposio ou eventos, anlise e interpretao dos
dados, entre outros. Apesar de haver mais de 70
vieses j catalogados, os trs principais so vieses
de seleo, aferio e confuso.
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Ministrio da Sade
Referncias
6 VAN, Weel C. Translating research into
practicea three-paper series. The Lancet,
London, v. 362, n. 9391, p. 1170, 2003.
2 W O R L D H E A LT H O R G A N I Z AT I O N .
Medicines: rational use of medicines. Fact
sheet n 338. May 2010. Disponvel em: <http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs338/en/
print.html> Acesso em: 02 set. 2010.
8 FERREIRA, M. B. C. Fundamentos de
Bioestatstica: contribuio Leitura Crtica
da Informao Cientfica. In: FUCHS, F. D.;
WANNMACHER, L. (Eds.). Farmacologia Clnica:
Fundamentos da Teraputica Racional. 4 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010, p. 26-41.
14
Tema
15
Ministrio da Sade
Eficcia
Segurana
Convenincia para o paciente
Qualidade assegurada
Custo comparativamente favorvel
Cada pas utiliza a lista modelo da OMS de modo
flexvel e adaptvel s suas condies. A deciso
sobre quais medicamentos essenciais sero
selecionados permanece uma responsabilidade
nacional. Nessa perspectiva, a seleo leva
em conta as doenas de relevncia para a
populao, as condies organizacionais dos
servios de sade, a capacitao e experincia
dos profissionais, a qualidade dos medicamentos
registrados e disponveis no pas e os recursos
financeiros alocados para a sade.
Na prtica clnica, trabalhar com nmero limitado
de medicamentos essenciais favorece a qualidade de
ateno sade, melhor gesto de medicamentos,
mais fcil auditoria, mais fcil treinamento do
prescritor e melhor informao ao paciente, o que
foi verificado inclusive em pases ricos.8
A lista de medicamentos essenciais deve
orientar e racionalizar o suprimento de
medicamentos no setor pblico, a produo
local de medicamentos e as aes no mbito da
assistncia farmacutica.
A estratgia de emprego de medicamentos
essenciais importante vertente para o uso racional
de medicamentos.
A lista de seleo de medicamentos essenciais
deve ter extenses, como um formulrio teraputico
e protocolos clnicos, tudo isso influenciando positivamente a preveno e o tratamento de doenas
prevalentes e relevantes para o pas (Figura 1).
Propsito e consequncias de
seleo e uso de medicamentos
essenciais
Trabalhar com conceito e lista de
medicamentos essenciais faz parte das dez
recomendaes que melhoram o uso de
medicamentos em pases em desenvolvimento. 7
Aquele conceito foi criado com a viso de que
as pessoas, em qualquer lugar, tenham acesso aos
medicamentos prioritrios para a sade pblica
quando deles necessitarem, os quais devem ser
eficazes, seguros e de qualidade assegurada,
sendo prescritos e usados racionalmente.
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Ministrio da Sade
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Ministrio da Sade
Referncias
1. KAR, S. S.; PRADHAN, H. S.; MOHANTA, G. P.
Concept of essential medicines and rational use in
public health. Indian. J. Community. Med., [S.l.],
v. 35, n. 1, p. 10-13, 2010.
20
Tema
Introduo
A associao entre o uso de antimicrobianos
e o desenvolvimento de resistncia bacteriana
conhecida desde a introduo da penicilina,
tendo sido, a partir de ento, sistematicamente
confirmada aps o lanamento de diversos
representantes de cada uma das diferentes
classes farmacolgicas.1 O perodo necessrio
para a ocorrncia desse fenmeno mostrou-se
surpreendentemente curto para muitos frmacos,
enfatizando a imensa capacidade de adaptao
dos
micro-organismos a ambientes hostis,
artificialmente criados pelo homem.2
Embora essas observaes devessem
intuitivamente soar como um sinal de alerta
para a necessidade de se promover emprego
teraputico mais racional desses insumos, o
que tem ocorrido, na verdade, exatamente
o oposto. Em alguns pases, antimicrobianos
so utilizados sem receita mdica em at
dois teros das ocasies. Mesmo quando
formalmente prescritos, sua indicao pode
ser desnecessria em at 50% dos casos. 3
No existem evidncias claras sobre as mais
importantes causas implicadas nesse consumo
desmedido, mas se acredita que diversos
fatores contribuam de forma crucial, tais como a
expectativa do paciente em receber tratamento
eficaz, o tempo cada vez mais exguo das
consultas mdicas (demanda elevada e baixa
remunerao), o medo de litgio e as presses
da indstria farmacutica e dos planos de
sade (para reduo do nmero de reconsultas
e de pedidos de exames diagnsticos). 3,4 Alm
disso, talvez por falta de informao, muitos
profissionais encaram o risco de induo de
resistncia como algo essencialmente terico
ou pouco provvel. 5 O atual texto versa sobre o
emprego ambulatorial de antimicrobianos, onde
se concentram 80% do consumo humano. 6
A promoo do uso racional de antimicrobianos
neste contexto fundamental, j que infeces
causadas por bactrias comunitrias resistentes
so de mais difcil tratamento e se associam a
maior morbidade.7 O crescimento no nmero
de pacientes imunocomprometidos e com
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Ministrio da Sade
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23
Ministrio da Sade
Micro-organismo avaliado
Resultado da restrio
da classe sobre a
reduo da resistncia
Eritromicina
S. pyogenes
(estreptococo grupo A)
Positivo
Eritromicina
S. pneumoniae
(pneumococo)
Negativo
Sulfametoxazol
E. coli
Negativo
Positivo
Ciprofloxacino
E. coli
Comentrio
Demora superior a dois anos
para o efeito ser observado.
24
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Ministrio da Sade
CPM
CIM
**
Tempo
*
f
(free):
frao
de
frmaco
livre
de
ligao
proteica.
**
Para
preveno
de
emergncia
de
resistncia
substituir
o
CIM
dos
diferentes
parmetros
pela
CPM.
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Ministrio da Sade
Comentrio
importante
utilizar
as
estratgias aqui discutidas que apresentam
evidncia de benefcio, tais como prescries por
prazos mnimos eficazes, manuteno de certa
heterogeneidade de uso e eventual aplicao de
conceitos farmacocinticos e farmacodinmicos.
Isto fundamental para no se perder
rapidamente a batalha contra as infeces.
Antibioticoterapia apropriada significa no usar antimicrobianos na ausncia de indicao, nem em esquema errado ou por tempo demasiado. Ao escolher um antibitico, os prescritores devem preocuparse com os interesses presentes (cura da infeco) e futuros (reduo de resistncia adquirida) dos
pacientes e das comunidades.3
28
Referncias
12. BRESSER, P. et al. Effectiveness of discontinuing
antibiotic treatment after three days versus eight
days in mild to moderate-severe community acquired
pneumonia: randomised, double blind study. BMJ,
London, v. 332, p. 1355, 2006.
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Ministrio da Sade
24. BRATU, S. et al. Rapid spread of carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae in New York City: a
new threat to our antibiotic armamentarium. Arch.
Intern. Med., [S. l.], v. 165, p. 1430-1435, 2005.
30
Tema
Interaes de Medicamentos
Rogrio Hoefler e Lenita Wannmacher
31
Ministrio da Sade
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Agente precipitante
tetraciclina
Absoro
naproxeno
tolbutamida
anestsicos locais
Barbitricos
Suco de pomelo
(grapefruit)
varfarina, antidepressivos
albendazol, antagonistas do
clcio, ciclosporina,
hipolipemiantes, sildenafila,
benzodiazepnicos
induo enzimtica
inibio enzimtica
Carbamazepina
Tabaco
Alopurinol
Dissulfiram
fenitona
teofilina
azatioprina
lcool etlico, metadona,
claritromicina
lcool
contraceptivos orais
propranolol, quinidina,
teofilina, fenobarbital,
carbamazepina, varfarina
imipramina, triptanas
alfentanila
glibenclamida, teofilina
loratadina
varfarina, contraceptivos
orais, ciclosporina,
teofilina, glicocorticoides,
cetoconazol, itraconazol,
quinidina, nifedipino,
midazolam, digoxina,
digitoxina, verapamil,
inibidores de protease,
zidovudina
induo enzimtica
induo enzimtica
inibio enzimtica
metabolismo diminudo
barbitricos, cido
acetilsaliclico
ltio
penicilinas
ltio
ltio
Distribuio
Metronidazol
Isoniazida
Cimetidina
Propofol
Biotransformao Ciprofloxacino
Nefazodona
Rifampicina, rifabutina
Bicarbonato de sdio
Excreo
Diurticos osmticos
Probenecida
Tiazidas
Inibidores da ECA
Agente afetado
micofenolato mofetila
vitamina A
paracetamol
contraceptivos orais
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Mecanismo proposto
quelao, diminuio da ao
antimicrobiana
(no determinado)
(no determinado)
acelerao do esvaziamento gstrico
alterao de flora e menor
absoro, com falha na
contracepo
metabolismo diminudo
induo enzimtica
induo enzimtica
retardo na depurao
inibio enzimtica
inibio enzimtica
induo enzimtica (para todos)
Ministrio da Sade
Agente afetado
Interao resultante
Mecanismo proposto
Trimetoprima
sulfametoxazol
sinergia
Aminoglicosdeos
pancurnio
sinergia
sensibilizao de receptor
Neostigmina
suxametnio
sinergia
Naloxona
morfina
antagonismo
Flumazenil
benzodiazepnicos
antagonismo
Ondansetrona
tramadol
antagonismo
bloqueio de receptores
34
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Ministrio da Sade
Altamente provvel
Barbituratos, carbamazepina,
clordiazepxido, colestiramina,
griseofulvina, nafcilina, rifampicina,
sucralfato, alimentos ricos em vitamina
K (abacate e nutrio enteral)
Provvel
Dicloxacilina
Antirretrovirais
A escolha racional de combinaes de
antirretrovirais no incio do tratamento da infeco
pelo HIV importante porque a magnitude e a
durao da resposta so maiores nesse momento.
Mais de 20 medicamentos individualizados ou em
combinaes em doses fixas foram aprovados
para tratamento de HIV/aids. Essas combinaes
so selecionadas em funo de sua demonstrada
eficcia e tolerabilidade. Dentre os fatores que
reduzem a efetividade de tratamento em longo prazo,
encontram-se as interaes de medicamentos.
Porm interaes de antivirais entre si e com
outras classes farmacolgicas podem potencializar
benefcio teraputico, atingir maiores concentraes
plasmticas, favorecer tolerabilidade e aumentar
eficcia clnica.25 Pacientes
acometidos
dessa sndrome apresentam comorbidades,
principalmente infeces oportunistas propiciadas
pela imunodeficincia. Dentre elas, salienta-se
a tuberculose que, em pacientes infectados pelo
HIV, tem histria natural, apresentao clnica
e efeitos adversos diversificados. O manejo
da coinfeco complexo devido toxicidade
e interaes dos frmacos.26 Considerando a
concomitncia de infeco por HIV e tuberculose,
importante lembrar que rifampicina ajuntada a
alguns no anlogos de nucleosdeos, em especial
nevirapina, e inibidores da protease pode reduzir
Antineoplsicos
Nos EUA, cerca de 60% dos pacientes
com cncer tm idade igual ou superior a
65 anos, e at 80% deste grupo apresentam
comorbidades. Estas comorbidades podem
levar prescrio de mltiplos medicamentos
em adio aos antineoplsicos. 23
Adicionalmente, os parmetros farmacocinticos
podem
estar
alterados
em
razo
do
comprometimento da absoro por mucosites,
aumento do volume de distribuio devido a
edema e m nutrio e alterao da excreo
por disfuno orgnica. Um estudo de interaes
reais demonstrou que 2% dos pacientes
hospitalizados com cncer tiveram uma IM
como causa da admisso.10
O
baixo
ndice
teraputico
dos
quimioterpicos e as disfunes orgnicas
relacionadas idade so fatores agravantes.23
Alm disso, muitos pacientes com cncer
usam medicamentos isentos de prescrio e
tratamentos alternativos ou complementares.24
Anticonvulsivantes,
antidepressivos
e
antifngicos associam-se ocorrncia de
interaes relevantes.24 Exemplos de frmacos
frequentemente empregados como suporte
em pacientes com cncer so os analgsicos
opioides,
antiemticos,
corticosteroides,
antidepressivos e antimicrobianos.
36
Interaes de medicamentos
com alimentos
A via preferencial escolhida para a
administrao de medicamentos a oral, entre
outras razes, por sua comodidade e segurana.
Assim, de importncia fundamental conhecer
os frmacos cuja velocidade de absoro e/ou
quantidade absorvida podem ser afetadas na
presena de alimentos.28 Nesse caso, a interdio
de alguns alimentos ou a definio de horrio de
administrao longe da ingesto de alimentos
so medidas cruciais. Frmacos, incluindo
antimicrobianos, anticidos e laxativos, podem,
por sua vez, afetar a absoro de nutrientes.9
A absoro dos nutrientes e de alguns
frmacos ocorre por mecanismos semelhantes
e frequentemente competitivos e, portanto,
apresentam como principal stio de interao o
trato gastrintestinal.29
Alimentos atrasam o esvaziamento gstrico
e reduzem a absoro de muitos frmacos; a
quantidade total absorvida de frmaco pode ser
ou no reduzida. Contudo alguns frmacos so
preferencialmente administrados com alimento,
seja para aumentar a absoro ou para diminuir o
efeito irritante sobre o estmago.2
H muitos frmacos para os quais as interaes
com alimentos so inexistentes ou negligenciveis.28
Interpretao e interveno2
frequentemente difcil detectar uma IM,
sobretudo pela variabilidade observada entre
pacientes. No se sabe muito sobre os fatores de
predisposio e de proteo que determinam se
uma interao ocorrer ou no, por isso, na prtica
ainda muito difcil predizer o que acontecer
quando um paciente individual fizer uso de dois
frmacos que teoricamente interagem entre si.
Uma soluo prtica para esse problema
selecionar frmaco com baixo potencial de
interao (p. ex: substituio de cimetidina por
outro antagonista H2). Contudo, se no houver
alternativa, possvel administrar medicamentos
que interagem entre si sob cuidados apropriados.
Se os efeitos so bem monitorados, muitas vezes a
associao pode ser viabilizada pelo simples ajuste
de doses. Muitas interaes so dependentes de
dose; nesses casos, a dose do frmaco indutor
da interao poder ser reduzida para que o
efeito sobre o outro frmaco seja minimizado. Por
exemplo, isoniazida aumenta as concentraes
37
Ministrio da Sade
Orientaes gerais
Embora ocorram muitas interaes entre
medicamentos, somente uma pequena parte delas
clinicamente relevante. Tratamento com mltiplos
medicamentos est associado com a ocorrncia
de IMs, reaes adversas, erros de medicao
e aumento do risco de hospitalizao, e muitos
estudos sugerem que as IMs podem ser a causa
de at 3% de todas as admisses hospitalares.
Habitualmente, quando inevitvel o uso de
mltiplos medicamentos, os potenciais benefcios
das associaes devem ser cotejados com o risco
da ocorrncia de IMs clinicamente relevantes,
considerando a disponibilidade de alternativas. A
verificao de prescries, manualmente ou com
o auxlio de programas informatizados, permite
38
Referncias
1. DOUBOVA, S. V. et al. Potential drug-drug
and drug-disease interactions in prescriptions
for ambulatory patients over 50 years of age
in family medicine clinics in Mexico City. BMC
Health Services Research, [S. l.], v. 7. n.
147, p. 1-8, 2007.
39
Ministrio da Sade
23. CHAN, A. et al. Clinically significant drugdrug interactions between oral anticancer agents
and nonanticancer agents: a delphi survey of
oncology pharmacists. Clin. Ther., [S. l.], v. 31,
p. 2379-2386, 2009.
40
Tema
Introduo
A inflamao , antes de tudo, processo til e
benfico para o organismo, compensando quebra
de homeostasia e repondo normalidade tissular.
Esse processo de defesa e reparao s deve
ser combatido quando as manifestaes clnicas
agudas (classicamente tumor, calor, rubor e dor) so
intensas e desconfortveis, e se o processo adquire
maior repercusso sistmica e carter subagudo
ou crnico, com manifestaes sintomaticas
incapacitantes e danos tissulares cumulativos,
como deformidades e perdas funcionais.1
Do ponto de vista farmacolgico, deve
haver cautela no tratamento da inflamao.
Processos
inflamatrios
localizados
e
autolimitados merecem apenas medidas no
medicamentosas sintomticas (gelo, repouso,
imobilizao) ou analgsicos no opioides.
Quando h comprometimento sistmico, o
tratamento pode incluir anti-inflamatrios
no esteroides e esteroides e outras classes
farmacolgicas com especificidade contra
elementos do processo inflamatrio. 1
No vasto armamentrio de frmacos com ao
no processo inflamatrio, existe a classe de antiinflamatrios no esteroides (AINEs) composta
por grupos quimicamente heterogneos, mas que
compartilham propriedades analgsica, antitrmica,
anti-inflamatria e antitrombtica. Esses agentes
tm apenas efeito sintomtico nas doenas ou
processos inflamatrios em que esto indicados.1
AINEs classificam-se em inibidores no
seletivos e seletivos de COX-2. Estes ltimos
incluem agentes mais antigos (etodolaco,
meloxicam e nimesulida) e coxibes.
A Relao Nacional de Medicamentos
Essenciais
(Rename)
2010
inclui
dois
representantes do grupo dos AINEs: cido
acetilsaliclico (AAS) sob forma de comprimidos
(500mg) e ibuprofeno sob forma de comprimidos
(200, 300 e 600mg) e soluo oral (50mg/ml). 2
No Brasil, vrios AINEs so facilmente
encontrados ao alcance de todos em farmcias.
Inclusive naproxeno, ibuprofeno e cetoprofeno
constam da lista de Medicamentos Isentos de
41
Ministrio da Sade
42
Esquema de administrao
Prodose oral
1.000mg
5.000mg
6 horas
CIDO ACETILSALICLICO
Adulto
Criana
No recomendado
IBUPROFENO*
Adulto
Criana > de 3 meses
300 600mg
2.400mg
6 horas
5 10mg/kg/dose
40mg/kg/dia
68 horas
* Formas farmacuticas disponveis no mercado brasileiro: comp. 200, 300, 400 e 600mg; suspenso oral 20 ou 30 ou 50 ou 100mg/ml; suspenso
oral gotas 50mg/ml; soluo oral 20 ou 40 ou 50 ou 100 ou 200mg/ml.
Efeitos adversos
43
Ministrio da Sade
Riscos cardiovasculares e
trombticos
A deciso de iniciar tratamento com AINEs
deve sempre ser precedida de avaliao
individual do risco cardiovascular do paciente,
considerando cuidadosamente o balano entre
benefcios e riscos. Tanto coxibes quanto AINEs
no seletivos tm diferentes graus de segurana
cardiovascular.
Particularmente rofecoxibe e
diclofenaco associam-se a mais acentuadas
morbidade e mortalidade cardiovasculares. Por
isso, devem ser prescritos com muita cautela,
inclusive a indivduos sadios, j que so frmacos
vendidos sem prescrio mdica.24
Meta-anlise quantificou, ao combinar estimativas
diretas e indiretas, o risco relativo de ocorrncia de
evento vascular em pacientes sob uso de AINEs
no seletivos e inibidores seletivos de COX-2. Em
comparao a placebo, inibidores seletivos de COX2 associaram-se significativamente a aumento de
42% na incidncia de eventos cardiovasculares
(P = 0,003), principalmente infarto do miocrdio
(P = 0,0003), sem significativa heterogeneidade
44
Riscos renais
A inibio da produo de prostanoides
vasodilatadores pelos AINEs pode comprometer o
fluxo sanguneo renal e exacerbar leses isqumicas.
Estudo de casos e controles aninhado em
uma coorte 33 avaliou a associao entre AINEs
e insuficincia renal aguda (IRA). Em usurios
correntes de AINEs (40% de prescries
com diclofenaco e 29% com ibuprofeno), o
risco relativo para IRA foi de 3,23 (IC95%:
1,795,82) em comparao a no usurios
na populao geral, tendo declinado com a
suspenso do tratamento. Esse aumento de
risco ocorreu em terapia curta e prolongada,
mas foi discretamente maior com uso de altas
doses de AINEs. Diclofenaco apresentou
maior risco (RR= 3,1; IC95%: 1,47,0) do que
ibuprofeno (RR = 2,6; IC95%: 1,06,9). Histria
de insuficincia cardaca (IC), hipertenso,
diabetes e hospitalizaes no ano anterior
associaram-se a maior risco de IRA. Sugeriuse modificao de efeito de AINEs em pacientes
com hipertenso ou IC. Por isso, AINEs devem
ser usados com cautela nesses pacientes.
O uso de AINEs deve ser evitado em pacientes
com depurao plasmtica de creatinina menor que
20ml/min ou em uso concomitante de outros frmacos
nefrotxicos (p. ex.: aminoglicosdeos, diurticos,
inibidores da enzima de converso de angiotensina
IECA e antagonistas de receptores de angiotensina
ARA-II). Em pacientes com insuficincia renal moderada
(DCE 5010ml/min), deve-se usar a menor dose efetiva
e monitorar a funo renal. Esse monitoramento deve
ser feito em 1 a 2 semanas aps incio ou aumento
da dose de AINEs, particularmente em pacientes em
uso de IECA, ARA-II, diurticos de ala e poupador de
potssio ou com funo renal alterada.34
45
Ministrio da Sade
Interaes
AINE e paracetamol so frequentemente
prescritos simultaneamente. Coorte retrospectiva
de base populacional (1,2 milho de pacientes)
comparou os riscos da associao de ibuprofeno
e paracetamol com os do uso dos frmacos
separadamente. No se identificaram diferenas
entre uso concomitante e isolado dos dois frmacos.42
Apesar de evidncias ex-vivo demonstrarem
interao entre cido acetilsaliclico e ibuprofeno,
no existem evidncias clnicas adequadas sobre
perda do efeito cardioprotetor do primeiro quando
administrado concomitantemente com ibuprofeno.43
O National Institute for Health and Clinical
Excellence reconhece que todo AINE pode
antagonizar os efeitos cardioprotetores do cido
acetilsaliclico. Assim, recomenda que a paciente
com osteoartrite que necessite usar cido
acetilsaliclico em baixa dosagem deva ser prescrito
outro analgsico que no AINE para o adequado
manejo de dor.44
A FDA recomenda aos profissionais de
sade o espaamento de tempo entre as
administraes desses dois frmacos. Tambm
destaca haver risco mnimo de diminuio do
efeito antiplaquetrio do cido acetilsaliclico
com uso ocasional de ibuprofeno. Entretanto,
sugere que pacientes em uso de cido
acetilsaliclico de liberao imediata usem a dose
de ibuprofeno (400mg) pelo menos 30 minutos
(ou mais) aps a ingesto daquele ou ento 8
horas antes de sua administrao para evitar a
possvel reduo dos efeitos antiplaquetrios. 45
Pacientes em tratamento anti-hipertensivo
com diurticos de ala, antagonistas de
receptores de angiotensina II (ARA-II)
e inibidores da enzima de converso da
angiotensina (IECA) e betabloqueadores alfa
no devem receber AINEs pelas interaes
medicamentosas desvantajosas (reverso do
efeito anti-hipertensivo) que se estabelecem.
Pequeno estudo controlado por placebo
demonstrou que AINEs (piroxicam e ibuprofeno)
elevaram a presso sistlica em pacientes que
46
menor
gastrotoxicidade e aumento discreto de risco
cardiovascular absoluto. A sequncia decrescente
de AINEs no seletivos relativa ao potencial de
risco cardiovascular : diclofenaco, ibuprofeno (ver
observao no texto), naproxeno.
preciso estar atento para interaes
medicamentosas entre AINEs e desses com
outros frmacos, especialmente alguns antihipertensivos, diurticos retentores de potssio
e antidepressivos (ISRS).
47
Ministrio da Sade
Referncias
11. LEMANSKE JR., R. F.; BUSSE, W. W. Asthma:
clinical expression and molecular mechanisms. J.
Allergy Clin. Immunol., [S. l.], v. 125, p. 95-102, 2010.
7. LANDS, L. C.; STANOJEVIC, S. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy for lung
disease in cystic fibrosis. Cochrane Database of
Systematic Reviews. The Cochrane Library, [S. l.],
n. 9, 2010. Art. No. CD001505.
8. TOPOL, E. J. Arthritis Medicines and
Cardiovascular Events: House of Coxibs. JAMA,
[S. l.], v. 292, n. 24, p. 22-29, 2004.
48
31. HUERTA, C. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and risk of first hospital
admission for heart failure in the general
population. Heart, [S. l.], v. 92, n. 11, p. 1610-1615,
2006.
25. KEARNEY, P. M. et al. Do selective cyclooxygenase-2 inhibitors and traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs increase
the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of
randomised trials. BMJ, London, v. 332, n. 7553,
p. 1302-1308, 2006.
49
Ministrio da Sade
50
Tema
Tratamento de Enxaqueca:
escolhas racionais
Lenita Wannmacher
Introduo
Enxaqueca um distrbio neurovascular
comum, caracterizado por episdios recorrentes
de cefaleia, disfuno autonmica (nusea,
vmito) e, em alguns pacientes, sintomas
neurolgicos de aura (foto e fonofobias). 1
Usualmente unilateral e pulstil, de intensidade
varivel, sendo agravada por atividade fsica
rotineira. Em mdia, o nmero de crises de 1,5
por ms, e a durao varia de 2 a 48 horas. 2 Sua
prevalncia varia de 10 a 20% na populao,
sendo as mulheres acometidas cerca de quatro
vezes mais do que os homens. 3 Predomina em
pessoas com idade variando entre 35 e 45 anos.
Aps 4550 anos, o predomnio em mulheres
tende a cair. Nessas, a prevalncia maior na
idade reprodutiva, o que consistente com a
relao entre menstruao e enxaqueca. 4
Ocorre em 3 a 10% das crianas, afetando
igualmente ambos os gneros antes da
puberdade, mas com predomnio em meninas
aps 10 anos de idade. A apresentao da
enxaqueca influenciada pela idade da criana.
Por vezes, a cefaleia se acompanha de palidez,
nusea e vmito e alivia com o sono. Aura e
sintomas neurolgicos prolongados so incomuns
em crianas. Em adolescentes, a apresentao
de enxaqueca similar a dos adultos.
Mais de um tero dos pacientes apresenta
aura causada por vasoconstrio cerebral (rara)
e disfuno neuronal. A cefaleia associada ocorre
na vigncia de fluxo cortical reduzido.5
A enxaqueca pode assumir carter crnico,
com cefaleias dirias que ocorrem por 15 dias ou
mais por ms, durante trs meses consecutivos,
sem patologia subjacente. Afeta 2 a 4% e 0,8 a 2%
dos adolescentes de sexo feminino e masculino,
respectivamente.6 Estima-se que crianas com
enxaqueca percam uma e meia semana de
escola por ano em comparao a controles.
Profilaxia deve ser considerada em crianas com
episdios frequentes e incapacitantes.7
So fatores condicionantes de enxaqueca:
predisposio familiar, estresse, ingesto de
lcool, fumo, falta de alimentao e sono, mudana
51
Ministrio da Sade
Medidas no medicamentosas
A identificao e a possvel remoo
de
condicionantes
eliminam ou minimizam a
necessidade de medicamentos.
Na crise de enxaqueca, repouso em quarto
escuro e silencioso por vezes suficiente para
abortar a dor. Em pacientes com dor leve e
sintomas iniciais, compararam-se acupuntura,
52
Medidas Medicamentosas
53
Ministrio da Sade
54
Tratamento sintomtico em
emergncias
Crises de enxaqueca graves, prolongadas
e no responsivas automedicao so
tratadas em servios clnicos ou de emergncia
com di-hidroergotamina (via intravenosa ou
intramuscular) ou sumatriptana (via subcutnea).
Se houver insucesso teraputico, utilizam-se
metoclopramida (10mg, por via intravenosa),
proclorperazina (10mg, por via intravenosa) ou
clorpromazina (trs injees intravenosas de
0,1mg/kg, uma a cada 15 minutos). Fenotiazinas
so eficazes no manejo da hemicrnea aguda,
realizado em ambiente hospitalar.38
Meta-anlise de sete estudos (n=742) avaliou
administrao de dexametasona em adio aos
demais medicamentos usados em emergncia.
Dexametasona mostrou modesta, porm significativa
reduo na taxa de pacientes com moderada a
intensa cefaleia nas 2472 horas de seguimento
(RR = 0,87; IC95%: 0,800,95; reduo de risco
absoluto = 9,7%). Efeitos adversos associados
administrao de dose nica foram infrequentes,
leves e transitrios. Logo, dexametasona eficaz
em prevenir a recorrncia da enxaqueca no
atendimento de emergncia.39
Raramente h necessidade de hospitalizao
em estados enxaquecosos. Neles se emprega
di-hidroergotamina intravenosa, por trs a
quatro dias, suspendem-se todos os outros
frmacos e administram-se lquidos intravenosos,
especialmente se houver desidratao associada.
Reviso sistemtica40 qualitativa de 14 estudos
analisou o tratamento dado a crianas tratadas
em servio de emergncia por enxaqueca
aguda e estado migranoso. Um estudo analisou
pacientes em quem outros tratamentos falharam.
Proclorperazina foi mais eficaz do que cetorolaco
em aliviar a dor em uma hora. Outros frmacos
55
Ministrio da Sade
frmacos h evidncias
consistentes
sobre
eficcia na preveno de enxaqueca. Se alguns
desses frmacos em monoterapia no se mostram
eficazes, combinaes deles devem ser tentadas,
antes de substituir por medicamentos de segunda
escolha. A eficcia profiltica de
magnsio,
riboflavina e coenzima Q10 baixa. Porm,
muitas vezes, so usados pela ausncia de efeitos
adversos. Magnsio pode ser particularmente til
durante a gravidez. Ensaios clnicos controlados
no evidenciaram que acupuntura se diferencie do
placebo. Toxina botulnica A no eficaz na
profilaxia da enxaqueca.41
Reviso sistemtica Cochrane42 de 15 estudos
comparou 11 frmacos a placebo na preveno
de enxaqueca em crianas. Propranolol reduziu
em dois teros a frequncia da cefaleia (NNT
= 1,5; IC95%: 1,152,1). Flunarizina superou
significativamente o placebo (P < 0,001).
A indicao de profilaxia se faz para pacientes
com as condies descritas no Quadro 2.
Profilaxia da enxaqueca
A profilaxia pode reduzir a gravidade e a frequncia
das crises, mas no as elimina por completo. Assim,
o tratamento sintomtico sempre necessrio. A
abordagem teraputica inclui mudanas de estilo
de vida (afastando desencadeantes) e emprego de
frmacos, tais como betabloqueadores (atenolol),
antidepressivos tricclicos (imipramina), antagonistas
dos canais de clcio (verapamil) e anticonvulsivantes
(topiramato). Na profilaxia, a eficcia dos
medicamentos avaliada por diminuio de durao
e intensidade das crises e seu espaamento num
perodo de dois a trs meses. Apenas para alguns
56
Prescrio
57
Ministrio da Sade
Via de administrao
A: 1.000mg
Oral
6 horas
Paracetamol
A: 1.000mg
C: 15mg/kg at 1.000mg
Dose mxima: 60mg/kg/d
Oral
4 6 horas
Ibuprofeno
A: 400600mg (comp.)
C > 3 meses: 510mg/kg
(comp. ou sol. oral)
Dose mxima: 40mg/kg/d
Oral
6 8 horas
Oral
Intranasal
Tratamento de crises
cido acetilsaliclico
A: 100mg
10mg (5mg/narina
Dose mxima: 40mg/d
Succinato de sumatriptana* 6mg
Metoclopramida **
Subcutnea
Intranasal
A: 1020mg
C > 10kg: 0,10,2mg/kg
A: 40mg
C > 2 anos: 1020mg
Dose mxima: 4mg/kg/d
Oral
812 horas
A: 25mg/dia (comp.)
C: 0,251mg/kg/dia
Oral
24 horas
Profilaxia de enxaqueca
Cloridrato de propranolol
***
Amitriptilina
* Para pacientes que no respondem a analgsicos e AINEs; sumatriptana como exemplo de triptanas.
** Para pacientes com nusea e vmito. Cautela em crianas e adolescentes devido s reaes motoras.
Administrar preferencialmente 1015 minutos antes do analgsico para aproveitamento do efeito
procintico, j que h gastroparesia durante a crise de enxaqueca.
*** Propranolol como exemplo de betabloqueadores.
Evidncias contemporneas
sobre manejo medicamentoso
de enxaqueca
58
Referncias
14. MILLICHAP, J. G.; YEE, M. M. The diet factor
in pediatric and adolescent migraine. Pediatr.
Neurol., v. 28, p. 9-15, 2003.
1. HEADACHE CLASSIFICATION
SUBCOMMITTEE OF THE INTERNATIONAL
HEADACHE SOCIETY. The International
Classification of Headache Disorders. 2 ed.
Cephalalgia, v. 24, supl. 1, p. 8152, 2004.
59
Ministrio da Sade
60
61
Tema
Introduo
Cardiopatia isqumica doena crnica
de origem multifatorial, tendo como causa
predominante a aterosclerose coronariana,
associada ou no trombose. Os fatores
predisponentes dessa condio so hipertenso
arterial sistmica, diabetes melito, insuficincia
cardaca, consumo de cigarro, obesidade e
hiperlipidemia. Manifesta-se sob variadas
formas (angina de peito estvel, angina instvel
e infarto do miocrdio) em indivduos adultos,
usualmente a partir dos 40 anos.1
Cardiopatia isqumica permanece como
importante causa de morte, embora esta tenha
declinado metade nos Estados Unidos, de
1980 a 2000. Tal queda tem sido atribuda ao
controle dos fatores de risco, verificando-se
que a preveno primria (procedimentos com
intuito de evitar a ocorrncia em indivduos
livres da doena) e a preveno secundria
(procedimentos que visam evitar a recorrncia
dessas sndromes e morte por cardiopatia
isqumica) contriburam para menor mortalidade
em 251.170 (79%) indivduos assintomticos
e 64.930 (21%) pacientes com cardiopatia
isqumica, respectivamente.2
No
Brasil,
em
2005,
as
doenas
cardiovasculares foram responsveis por 24%
dos bitos. Indicadores nacionais demonstraram
que mortalidade e incidncia de doena arterial
coronariana encontravam-se estveis na ltima
dcada, mas com distribuio distinta entre as
diferentes regies do pas: algumas com reduo
semelhante observada nos Estados Unidos e
outras em franca ascenso.3
A interveno sobre a histria natural
da cardiopatia isqumica pode ser feita
em trs nveis. Primeiramente, possvel
fazer preveno primria com medidas no
medicamentosas ou frmacos. Em segundo
lugar, tratam-se as manifestaes clnicas da
doena arterial coronariana com medicamentos
ou procedimentos (tratamento cirrgico ou
63
Ministrio da Sade
Terapia indicada
>30% ao ano
(diabetes e colesterol >320mg/dl)
Dieta + estatina
2030 %
1019%
<10%
64
Estatinas
Estatinas regulam a velocidade de sntese
do colesterol, reduzindo seus nveis em
maior proporo que os dos demais lipdeos.
Possivelmente, alm do efeito hipocolesterolemiante,
tenham aes anti-inflamatrias (demonstradas
por reduo de concentraes sricas de protena
C reativa) e redutora de presso arterial. Existem
diversas estatinas testadas e comercializadas para
uso em preveno cardiovascular. Na Rename
2010, a estatina escolhida foi sinvastatina em
comprimidos de 10mg, 20mg e 40mg.13
Meta-anlise de 75 estudos fez comparaes
diretas entre diferentes estatinas. Doses dirias
de atorvastatina 10mg, fluvastatina 80mg,
lovastatina 4080 mg e sinvastatina 20mg
podem reduzir LDL-colesterol em 3040%,
e fluvastatina 40mg, lovastatina 1020mg,
pravastatina 2040mg e sinvastatina 10mg o
fazem em proporo de 2030%. As nicas
estatinas que reduziram LDL-colesterol em mais
de 40% foram rosuvastatina e atorvastatina em
dose diria igual ou superior a 20mg. A metaanlise indicou diferena estatisticamente
significante, mas clinicamente pouco relevante
(<7%), entre estatinas com relao ao efeito
hipocolesterolemiante.
Comparaes
em
preveno de doena arterial coronariana e
segurana dos frmacos no foram feitas por
haver insuficincia de dados. Logo, em doses
equivalentes, as estatinas so terapeuticamente
equivalentes na reduo de LDL-colesterol.14
Meta-anlise de 19 estudos de preveno
primria (n=63.899) verificou que pessoas tratadas
com estatinas (lovastatina, pravastatina, fluvastatina,
atorvastatina) tiveram risco relativo de 0,93 (IC95%:
0,870,99; P=0,03) para mortalidade de todas as
causas. Dados agrupados de 18 estudos (n=59.469)
mostraram risco relativo de 0,89 (0,810,98; P=0,01)
para morte cardiovascular. Dados de 17 estudos
mostraram risco relativo de 0,85 (0,70,95; P=0,004)
para eventos vasculares maiores e de 0,77 (0,63
0,95; P=0,01) para infarto do miocrdio.15
65
Ministrio da Sade
66
Medidas no medicamentosas
Em preveno secundria de cardiopatia
isqumica,
dentre
as
medidas
no
medicamentosas, destaca-se o abandono do
tabagismo que pode reduzir em at 50% a
incidncia de novo infarto. Exerccios dinmicos
(caminhar, correr e nadar) aumentam a
capacidade funcional, proporcionam sensao
de bem-estar e ajudam a combater a depresso
que acomete alguns pacientes aps o infarto. 29
Na preveno secundria, tambm cabem as
orientaes dietticas discutidas previamente.
Estatinas
Nos ltimos 15 anos, 17 grandes ensaios
clnicos e controlados evidenciaram que
estatinas diminuem LDL-colesterol e previnem
eventos cardiovasculares e morte em pacientes
com doena coronariana e alto risco para
eventos ateroesclerticos.
Meta-anlise de sete ensaios clnicos
randomizados e controlados (29.395 pacientes)
comparou diferentes intensidades da terapia com
estatinas. Comparativamente a regimes menos
intensivos, os mais intensivos reduziram mais os
nveis de LDL-colesterol e os riscos de infarto do
miocrdio e de acidente vascular enceflico. No
entanto, no houve maior reduo em mortalidade
cardiovascular. Comparativamente aos regimes de
menor intensidade, os mais intensos associaramse a aumento na suspenso de tratamento (2,5%),
elevao de aminotransferases (1%) e miopatia
(0,5%). As baixas propores expressam a boa
tolerabilidade das estatinas e seu favorvel perfil
de efeitos adversos.30
67
Ministrio da Sade
68
porm com risco, s se justifica quando h indicao clnica bem definida, evidncia de benefcio
clnico incontestvel, razovel segurana e custo suportvel pelo indivduo e comunidade.
Preveno primria de eventos coronarianos com estatinas em pacientes com diabetes de tipo 2
Dada a similaridade de eficcia e segurana de diferentes estatinas, o mais baixo custo unitrio
A maioria dos pacientes pode ser manejada com doses moderadas de estatinas, reservando-se
regimes mais intensos para pacientes com muito alto risco para ocorrncia de eventos cardacos.
reduo de risco cardiovascular com doses moderadas de estatinas, com NNT de 13 a 14.
No h ainda estudos de grande porte e com validade interna que avaliem desfechos de real
interesse com novas estatinas. Por isso, essas no devem ser preferidas em detrimento daquelas
que j evidenciaram ntidos benefcios.
69
Ministrio da Sade
Referncias
10. FORD, E. S. et al. Trends in obesity and
abdominal obesity among adults in the United
States from 1999-2008. Int. J. Obes., London,
sep. 2010. [Epub ahead of print]
70
71
Tema
Introduo
A propriedade antitrmica tem sido
imputada inibio de ciclo-oxigenases no
crebro, levando ao bloqueio de sntese de
prostaglandinas no hipotlamo.
Tais medicamentos tambm atuam sobre
a enzima ciclo-oxigenase 1 (COX-1), a qual
expressa constitutivamente na maioria
dos tecidos e catalisadora da formao de
prostaglandinas com funes homeostticas,
tais como proteo de mucosa gstrica, autorregulao de fluxo sanguneo renal, ativao
de agregao plaquetria e regulao de
homeostase vascular. A inibio de COX-1,
interferindo nessas funes, condiciona algumas
das reaes adversas desses frmacos,
exceo de paracetamol que no produz
dano gastrintestinal ou efeitos cardiorrenais
indesejveis. Isso se explica por paracetamol
exercer fraca inibio sobre COX-1 e COX-2
perifricas, tendo ao basicamente central, o
que tambm ocorre com dipirona.
Os analgsicos no opioides constantes na
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
(Rename 2010)3 e suas apresentaes esto
listados no Quadro 1.
Apresentao
Concentraes
cido acetilsaliclico a
comprimido
500 mg
Dipirona sdica b
soluo injetvel
500 mg/ml
Ibuprofeno c
comprimido
soluo oral
200 mg e 300 mg
50 mg/ml
Paracetamol c
comprimido
soluo oral
500 mg
200 mg/ml
Neste contexto no se encontra o comprimido de 100mg porque o frmaco no usado comumente em crianas.
A soluo injetvel destinada ao tratamento de hipertermia em pacientes hospitalizados sem disponibilidade da via oral.
c
Ibuprofeno e paracetamol existem em diferentes formas farmacuticas e concentraes.
a
b
73
Ministrio da Sade
Seleo
74
75
Ministrio da Sade
Prescrio
Em dores leves, inicia-se pela menor dose
teraputica do agente selecionado, a qual pode
ser dobrada ou triplicada quando h necessidade
de maior efeito analgsico. Nesta eventualidade,
deve-se cotejar o benefcio da advindo com o
maior risco de reaes adversas. Analgsicos
no opioides apresentam efeito teto, ou seja,
aps determinada dose, a eficcia analgsica
no aumenta, apenas os efeitos indesejveis o
fazem. Como h variao individual de respostas
a diferentes dosagens, uma forma de no induzir
toxicidade considerar como doses mximas
Prodose (mg)
Intervalo (h)
cido acetilsaliclico
A: 500-1000
Paracetamol
Ibuprofeno
A: 500-1000
A: 200-400
4
4-6
4(3,35)a
1,2-2,4b
76
Forma farmacutica
Dose
Paracetamol
10 a 15mg/kg
Ibuprofeno
Dose mxima
Intervalo
50-75mg/kg/dia*
4-6 h
40mg/kg/dia
6-8 h
Faixa etria
2,7-4,9
Paracetamol
Ibuprofeno
Prodose (mg)
Intervalo (h)
Prodose (mg)
Intervalo (h)
0-3 meses
40
6-8
5-8
4-11 meses
80
6-8
50
6-8
8,1-10,9
12-23 meses
120
4-6
75
6-8
11-15,9
2-3 anos
160
4-6
100
6-8
16-21,9
4-5 anos
240
4-6
150
6-8
22-26,9
6-8 anos
320
4-6
200
6-8
27-32,9
9-10 anos
400
4-6
250
6-8
33-43
11 anos
480
4-6
300
6-8
Em manejo de febre
77
Ministrio da Sade
Seleo
pela
gravidade
e
pela
imprevisibilidade de seus potenciais efeitos
78
Prescrio
79
Ministrio da Sade
Todos os analgsicos no opioides tm igual eficcia no tratamento de dores agudas e crnicas de intensidade leve
moderada. Sua escolha baseia-se em segurana, convenincia de uso e facilidade de acesso.
Para dores leves e moderadas, doses nicas de anti-inflamatrios no esteroides tm atividade analgsica
comparvel de paracetamol. Dentre eles, ibuprofeno a primeira escolha devido ao melhor perfil de segurana.
Considerando a similar eficcia dos analgsicos no opioides no controle de dor e febre, escolher os que apresentam risco potencial mais previsvel consequentemente mais fcil de ser prevenido atende aos preceitos do
uso racional de medicamentos.
Febre sintoma, no doena, s precisando ser controlada quando compromete o estado geral do paciente.
Antipirticos no previnem o aparecimento de convulses ou sua recorrncia.
Informaes adequadas a pais e cuidadores podem evitar a fobia da febre.
Esponjas mornas so sinrgicas com os medicamentos em relao eficcia antitrmica, especialmente durante a latncia do frmaco.
Dipirona, por seus potenciais efeitos adversos, no deve ser primeira escolha em pacientes febris que possam
ter acesso a alternativas igualmente eficazes e mais seguras.
Doses teraputicas de paracetamol so seguras em indivduos normais, hepatopatas e alcoolistas.
80
Referncias
13. DERRY, C. et al. Single dose oral
ibuprofen for acute postoperative pain in
adults. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10,
2010. Art. No. CD001548.
8. ROELOFS, P. D. D. M. et al. Non-steroidal antiinflammatory drugs for low back pain. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 10, 2010. Art. No. CD000396.
21. IBANEZ, L. et al. Population-based druginduced agranulocytosis. Arch. Intern. Med., [S.
l.], v. 165, n. 8, p. 869-874, 2005.
81
Ministrio da Sade
82
Tema
Introduo
Aspectos sociais no podem ser esquecidos,
tais como pobreza, isolamento social, mau
funcionamento familiar e negligncia ou abuso
infantis. Em levantamento norte-americano,
baixo
estado
socioeconmico
associouse a pobres desfechos ps-tratamento de
depresso, atribudos a diferenas em qualidade
de atendimento, alm de outros fatores de
contraposio eficcia dos tratamentos, como
presena de estresse crnico.2
Identificar distrbios de humor reveste-se de
importncia, na medida em que so comuns, srios,
incapacitantes e tratveis. Costumam ocorrer
mais em mulheres do que em homens, embora
a diferena tenha se estreitado, provavelmente
devido ao maior compartilhamento de papeis
sociais entre homens e mulheres.3
Dentre as consequncias da depresso
maior, encontram-se aumento de morbidade,
absentesmo e reduzido desempenho laboral
e escolar, diminuindo significativamente a
produtividade dos indivduos acometidos. Isso
representa nus econmico, acrescido do custo de
consultas, gasto com medicamentos e eventuais
hospitalizaes. A mais grave consequncia o
suicdio, geralmente no fatal.4
Aspecto a considerar que os pacientes
acometidos so frequentemente vistos por
mdicos generalistas, que devem estar alertas
para a exteriorizao dos distrbios, desenvolver
habilidade diagnstica e reconhecer adequadas
estratgias de tratamento.
O tratamento de distrbios depressivos envolve
medidas no medicamentosas e medicamentosas.
Modalidades Teraputicas
Em
depresso
grave,
recomenda-se
eletroconvulsoterapia (ECT), nica interveno
capaz de, aguda e emergencialmente, contraporse depresso em pacientes que tentam
suicdio ou tm grande risco de perpetr-lo.5
Nessa condio, tal procedimento supera a
farmacoterapia, pois os antidepressivos tm
latncia prolongada.6
83
Ministrio da Sade
comparativos
com
antidepressivos
usuais
(tricclicos e inibidores seletivos de recaptao de
serotonina ISRS) foram mais homogneos, no
se evidenciando diferena de eficcia, mas menor
suspenso de tratamento devida a efeitos adversos.
Meta-anlise13 de 13 estudos controlados por
placebo comparou eficcia e tolerabilidade de
Hypericum perforatum com inibidores seletivos de
recaptao de serotonina (ISRS), no mostrando
diferenas significativas em relao resposta
clnica (RR= 0,99; IC95%: 0,911,08; P=0,83),
remisso (RR=1,1; IC95%: 0,901,35; P=0,35),
reduo mdia de escores de escala de Hamilton
em relao aos valores basais (RR=0,32; IC95%:
-1,280,64; P=0,52) e efeitos adversos (RR= 0,85;
IC95%: 0,71,04; P=0,11).
Massagem, como estratgia usada em
indivduos deprimidos, tambm foi avaliada por
meta-anlise14 de 17 estudos (n=786) de moderada
qualidade, a qual mostrou significativa eficcia
da terapia em relao ao controle de sintomas
depressivos. No entanto, a heterogeneidade dos
estudos no permite generalizar resultados.
Medicamentos antidepressivos classificam-se em
tricclicos; atpicos; inibidores seletivos de recaptao
de serotonina (ISRS), norepinefrina, serotonina e
norepinefrina, serotonina, norepinefrina e dopamina;
inibidores da monoamina oxidase A; ltio.15
Desses, a Rename 2010 contempla cloridrato
de amitriptilina, cloridrato de clomipramina e
cloridrato de nortriptilina, como representantes
dos tricclicos (ADT). Inclui fluoxetina, inibidor
seletivo da recaptao de serotonina. Ainda
lista carbonato de ltio, predominantemente
considerado como medicamento antimania, mas
que tambm usado em depresso de pacientes
com distrbio bipolar. Os demais frmacos
selecionados (carbamazepina e cido valproico)
so estabilizadores do humor, geralmente
coadjuvantes da terapia antimania. Todos so
medicamentos sujeitos a controle especial.16
Seleo
Os antidepressivos de uso corrente tm similar
eficcia quando comparados entre si, bem como
similar velocidade de incio de resposta clnica
(duas a trs semanas de latncia). Diferem
quanto incidncia de efeitos indesejveis, a qual
costuma ser menor nos agentes mais seletivos
(ISRS, por exemplo).
A escolha de um antidepressivo leva em conta
eficcia, segurana, tolerabilidade, toxicidade em
superdosagem, resposta prvia do paciente ou de
um familiar a um determinado agente, experincia
do mdico no manejo de um dado representante,
ocorrncia de situaes especiais que exijam
antidepressivos isentos ou com menor grau de
84
mas apresentou mais efeitos adversos. Comparativamente aos ISRS, foi menos bem tolerada, com
consequente maior abandono de tratamento.
Reviso sistemtica Cochrane20 evidenciou
diferenas estatisticamente significativas de
eficcia e tolerabilidade entre fluoxetina e outros
antidepressivos seletivos, porm sem implicaes
definitivas na prtica clnica. Fluoxetina foi mais bem
tolerada do que ADT como grupo, particularmente
em relao amitriptilina e imipramina.
Em casos mais graves, ADT tm maior
indicao. Esses agentes tambm so utilizados
em distrbios de ansiedade, como o obsessivocompulsivo e as manifestaes fbicas. Em
casos de depresso maior leve e moderada, so
preferidos ISRS porque apresentam mais favorvel
perfil de efeitos adversos.
Como qualquer frmaco, os antidepressivos
apresentam efeitos adversos, dos quais o risco de
suicdio tem sido muito discutido. Meta-anlise21 de
372 ensaios clnicos randomizados, duplo-cegos
e controlados por placebo (n= 99.231 adultos)
verificou que antidepressivos prescritos para
indicaes no psiquitricas muito raramente se
associaram a comportamento e ideao suicidas.
Em pacientes sob uso de antidepressivos para
indicaes psiquitricas, o risco se associou
idade, declinando medida que esta avanava.
Comparativamente ao placebo, o risco de ideao e
de comportamento suicida foi maior em adultos com
menos de 25 anos. Provavelmente a neutralizao
do risco em idades mais avanadas se relacione
com maiores cuidados de proteo.
Uso em adultos
Reviso sistemtica Cochrane18 de 14 estudos
controlados por placebo avaliou eficcia e
segurana de antidepressivos (ADT e ISRS)
em pacientes deprimidos at 65 anos de idade,
atendidos em servios de ateno primria.
Ambas as classes de antidepressivos superaram
o placebo, com NNTs mdios de nove e sete,
respectivamente, para ADT e ISRS. Efeitos
adversos foram previsivelmente maiores com os
frmacos, com NND de 4 a 30 para ADT e 20 a
90 para ISRS. Isso mostra a similar eficcia entre
eles, com maior perfil de segurana de ISRS.
Outra reviso Cochrane19 verificou que
amitriptilina foi to eficaz quanto os demais
antidepressivos (ADT, ISRS e compostos novos),
85
Ministrio da Sade
Uso em idosos
A incidncia de depresso alta em idosos,
caracterizando-se por mltiplas e frequentes
queixas fsicas, irritao e tendncia a iluses. A
inconformidade com as limitaes impostas pela
idade pode induzir seu desenvolvimento. Nessa
faixa etria, a depresso se associa a situaes
e estilos de vida (diminuio de atividades dirias,
morte de pessoas prximas, abandono ou falta
de solicitude de familiares, moradia em casas
geritricas). Tambm influenciam doenas prprias
da idade e medicamentos usados por elas.
No Brasil, a prevalncia estimada de depresso
em idosos alta. Meta-anlise29 de 17 estudos
(n= 15491 idosos) mostrou taxas de 7% para
depresso maior, 26% para sintomas depressivos
clinicamente significativos (SDCS) e 3,3% para
distimia. As duas primeiras condies se associaram
significativamente com doenas cardiovasculares.
Meta-anlise30 de 24 estudos transversais e sete
coortes prospectivas, realizados em pessoas a partir
de 60 anos, verificou associao entre depresso
e acidente vascular cerebral, doena cardaca ou
pulmonar crnicas, perda de audio e de viso.
Outra meta-anlise31 mostrou que idosos com
doena crnica tiveram maior risco de depresso
em comparao queles sem doena crnica (RR=
1,53; IC95%: 1,20-1,97).
86
Prescrio
Uma vez selecionado o antidepressivo, preciso
definir seu esquema de administrao.
Tricclicos (ADT)15
Inicia-se o tratamento com pequenas doses,
incrementando-as gradualmente, por esquema de
tateio. Resposta prvia do paciente pode servir de
guia para o tratamento em curso.
Os nveis sricos s se tornam estveis aps
vrios dias de uso, mesmo que as doses sejam
constantes. Embora isso acontea, concorrendo
para a latncia observada em relao resposta
antidepressiva, efeitos adversos podem ser
precoces. Seu surgimento, aliado ausncia
de resposta positiva, pode levar a abandono
do tratamento. Evitam-se efeitos adversos
iniciais com fracionamento da dose diria.
Incrementos iniciais se fazem a cada dois dias
e, depois, semanalmente, pois h que esperar
o estado de equilbrio plasmtico. Com ADT,
geralmente o efeito ideal obtido com doses
dirias no inferiores a 150mg. Nos idosos, mais
87
Ministrio da Sade
Referncias
1. BENAZZI, F. Classifying mood disorders
by age-at-onset instead of polarity. Prog.
Neuropsychopharmacol Biol. Psychiatry, [S. l.],
v. 33, p. 8693, 2009.
88
89
Tema
10
Introduo
A anticoncepo amplamente realizada
no mundo inteiro. No Brasil, o uso de mtodos
anticoncepcionais cresceu acentuadamente ao
longo das ltimas dcadas, alcanando, em 2006,
80,6% no grupo de mulheres com idades entre 15
e 44 anos (8.707 entrevistas em 2006), segundo
a terceira edio (2006) da Pesquisa Nacional de
Demografia e Sade (PNDS). Apenas dois mtodos
a plula e a esterilizao feminina responderam
por mais de dois teros da contracepo. Dados
da PNDS 2006 revelaram aumento na prevalncia
do uso de anticoncepcionais e de outros mtodos
contraceptivos (como vasectomia e preservativo) e
reduo significativa da prevalncia da esterilizao
feminina em comparao aos dados da PNDS 1996.
Em 2006, a escolha do mtodo contraceptivo mostrase influenciada pela renda. Na classe de mais baixa
renda e nas mulheres de menor escolaridade, ainda
predominam o no uso de qualquer mtodo (26,3%)
e a esterilizao feminina (32,3%). O uso de anticoncepcionais ocorreu em 27,4% de todas as mulheres
em conjunto. Outros mtodos (DIU, diafragma,
injees e outros) foram escolhidos por 7%.1
Entretanto, em faixas etrias mais jovens,
o controle da natalidade ainda um problema.
Em 2005, do total de 3.030.211 nascidos vivos
no Brasil, 21,82% correspondiam a mes com
idade entre 10 e 19 anos de idade, comprovando
a falta de orientao e de adeso aos mtodos
anticoncepcionais entre adolescentes.2
A eficcia da contracepo (resultado obtido
quando o uso ocorre em condies ideais) e
sua efetividade (resultado do uso corrente, tanto
correto como incorreto) podem ser expressas
por meio do ndice de Pearl, correspondente ao
nmero de gestaes (falha) ocorridas em 100
mulheres que utilizaram sistematicamente o
mtodo durante um ano.
Os anticoncepcionais orais (AO) tm sido objeto
de contnua investigao, pois constituem o mais
efetivo mtodo reversvel e o de maior prevalncia
de uso dentre as medidas medicamentosas.
A eficcia e a continuidade de uso, verificadas
em ensaios clnicos controlados, costumam ser
91
Ministrio da Sade
Benefcios no contraceptivos
dos AOCs
Em reduo da dismenorreia
Dismenorreia queixa ginecolgica comum.
Postula-se que a mesma responda favoravelmente
inibio da ovulao, por afinamento do
endomtrio e menor produo de prostaglandinas,
com reduo de contratilidade uterina e clica.
Estudos epidemiolgicos sugeriram que AOC
(em doses menores do que 35g) poderiam
tratar efetivamente essa condio. Reviso
Cochrane11 de dez estudos bastante heterogneos
(6 comparando diferentes AOC a placebo e 4
comparando diferentes concentraes de AOC)
evidenciou melhora das clicas com uso de AOC em
baixa e mdia dosagem de estrgeno (7 estudos;
n=497 mulheres; OR= 2,01; IC95%: 1,32-3,08) em
comparao a placebo. Anlise de sensibilidade,
removendo estudos com problemas metodolgicos,
manteve a significncia do benefcio do tratamento
(OR= 2,99; IC95%: 1,76-5,07). No se evidenciou
Em reduo de menorragia
Menorragia (intenso sangramento menstrual)
condio benigna, apesar de ser debilitante do
ponto de vista de sade e social. Medicamentos
para reduzir sangramento excessivo incluem
92
Nvel de evidncia
Grau de Recomendao
III
Reduo de menorragia
II
IV
IV
IV
IV
Melhora de acne
93
Ministrio da Sade
94
ACOG
OMS
< 15 cigarros/dia: frequentemente risco >
benefcio (Categoria 3)
> 15 cigarros/dia: risco inaceitvel (Categoria 4)
Risco aumentado para AVE e IAM
Categoria 2
- No controlada
(PAS >160mmHg e PAD > 100mmHg
Risco inaceitvel
Risco inaceitvel
Estados de hipercoagulabilidade
Diabetes melito
Hipercolesterolemia
Enxaqueca
Sem aura**:
< 35 anos benefcio > risco (Categoria 2)
> 35 anos risco > benefcio (Categoria 3)
Com aura, independente da idade: risco
inaceitvel (Categoria 4)
Risco inaceitvel
Cirrose
Compensada - Categoria 1
Descompensada - Categoria 4
Hepatite viral
95
Ministrio da Sade
Prescrio de AOC
96
com
15
97
Ministrio da Sade
Anticoncepcionais s Progestognicos
MINIPLULAS
Indicao e seleo
Progestgenos
usados
isoladamente
(miniplulas) so acetato de noretisterona e
levonorgestrel. Miniplulas tm maior ndice de
falha (ndice de Pearl de 0,5 em 100 mulheres/
98
Prescrio
Contracepo de Emergncia
Anticoncepo de emergncia tem emprego pscoital para prevenir gravidez aps relao sexual
que ocorreu na ausncia de contracepo. Uso
incorreto dos mtodos anticoncepcionais e violncia
sexual seriam outras indicaes de uso dessa plula.
Tem sido subutilizada em todo o mundo,
contribuindo para a manuteno das taxas de
abortamentos provocados. Este procedimento tem
gerado controvrsias internacionais. No por sua
eficcia, que inconteste. Nem por sua segurana,
que aceitvel quando adequadamente administrada.
As polmicas so mais de ordem ideolgica e poltica,
e muitas decises tm sido tomadas sem o suporte
das evidncias cientficas.34
99
Ministrio da Sade
100
Referncias
10. FARQUHAR, C.; BROWN, J. Oral contraceptive
pills for heavy menstrual bleeding. Cochrane
Database of Systematic Reviews, Oxford, Issue
10, 2010. Art. No. CD000154.
101
Ministrio da Sade
102
Tema
11
Introduo
Hipertenso arterial sistmica causa de
cardiopatia hipertensiva e fator de risco maior
para doenas decorrentes de aterosclerose
e trombose, as quais se exteriorizam por
acometimento isqumico cardaco, cerebral,
vascular perifrico e renal. Em decorrncia do
comprometimento cardaco, hipertenso tambm
leva insuficincia cardaca. tambm fator de
risco para Alzheimer e demncia senil. Por tudo
isso, a doena se caracteriza como uma das
maiores causas de reduo em expectativa e
qualidade de vida dos indivduos.
Os riscos decorrentes da elevao da presso
arterial (PA) so diretamente proporcionais aos
valores pressricos usuais dos indivduos, no
existindo ponto que delimite claramente valores
normais e anormais de presso arterial. 1 O risco
para eventos cardiovasculares aumenta de
forma constante a partir de valores de 75mmHg
e 115mmHg para presses diastlica e sistlica,
respectivamente, dobrando a cada 10mmHg do
primeiro valor e a cada 20mmHg do segundo. O
diagnstico de hipertenso firmado com PA
140/90mmHg, ponto no qual os riscos aumentam
mais intensamente, por partirem de valores
basais maiores (associao exponencial).
Valores de PA entre 120 e 139mmHg para a PA
sistlica ou 80 e 89mmHg para a PA diastlica
(pr-hipertenso) se associam com risco
aumentado para eventos cardiovasculares,
especialmente em pacientes com doena
cardiovascular prvia ou diabetes, e tambm
com risco elevado para hipertenso plena. 2
Aproximadamente a metade dos infartos e 2/3
dos acidentes vasculares cerebrais decorrem de
PA superior a 120/80mmHg, independentemente
de outros fatores de risco cardiovasculares.
Preveno primria e tratamento de hipertenso
podem ser feitos por meio do controle de fatores
de risco para hipertenso arterial, promovendo
a mudana de estilo de vida dos indivduos
(tratamento no medicamentoso). Controles de
excesso de adiposidade e consumo abusivo de sal
so as medidas mais eficazes. Restrio do abuso
de bebidas alcolicas e dietas ricas em produtos
103
Ministrio da Sade
Seleo de Anti-hipertensivos
Magnitude do benefcio
A documentao da eficcia de antihipertensivos na preveno de incidncia de
doena cardiovascular provavelmente a mais
volumosa e consistente entre as referentes a
intervenes que visam combater fatores de
risco. Mais de 50.000 pacientes com hipertenso
leve e moderada foram randomizados em quase
duas dezenas de ensaios clnicos controlados por
placebo, inicialmente com pacientes mais jovens
e posteriormente em idosos e muito idosos. Metaanlise de praticamente todos os ensaios clnicos
que compararam anti-hipertensivos a placebo
demonstrou claramente que o tratamento era
eficaz em prevenir eventos primordiais em todas
as faixas etrias.6 A magnitude da preveno
foi a prevista pela meta-anlise de coortes,1 ou
seja, para a reduo de 5mmHg na PA diastlica
ou 10mmHg na PA sistlica, houve reduo
aproximada de 25% na incidncia de cardiopatia
isqumica e de 40% na incidncia de AVC. Essa
reduo ocorreu mesmo em pacientes com
104
Trials Eventos
DAC
AVC
Trials Eventos
Diurticos*
15
2255
BB*
13
2004
6026
I-ECA*
17
2951
10
2744
BRA *
07
1643
21
6288
BCC*
25
4981
Diurticos*
15
4229
0.99 (0.91-1.08)
BB*
10
2182
I-ECA*
21
BRA *
BCC*
0,7
* vs outros
1,0
1,4
0,7
* vs outros
Risco relativo
1,0
1,4
Risco relativo
105
Ministrio da Sade
Hipertenso na gestao
Presso elevada durante a gestao pode
decorrer de hipertenso crnica, hipertenso
gestacional e pr-eclmpsia. Para a primeira, a
reviso Cochrane20 (n= 3.081 gestantes) de 26
ensaios clnicos comparativos com placebo ou no
tratamento demonstrou tendncia reduo de
mortalidade fetal (RR= 0,73; IC95%: 0,50-1,08).
Em 19 estudos (2.409 pacientes), houve reduo
de 50% na incidncia de hipertenso grave, mas
no na preveno de eclmpsia e mortalidade
materna. Apesar de ainda no se demonstrarem
benefcios inequvocos na preveno de desfechos
primordiais, indica-se incio ou manuteno de
tratamento anti-hipertensivo em pacientes com
hipertenso crnica. Em 19 ensaios clnicos, com
1.282 gestantes, betabloqueadores se mostraram
mais eficazes do que metildopa para reduzir a
incidncia de hipertenso grave. Inibidores da
ECA esto contraindicados na gestao por serem
teratognicos. Diurticos no so usualmente
empregados, devido a antigos relatos de efeitos
indesejveis em pr-eclmpsia e a raciocnio
fisiopatolgico (diminuiriam volemia, j reduzida
nestas pacientes), limitaes incorporadas
prtica assistencial. Aceita-se que pacientes j em
uso de diurticos, quando da concepo, possam
ou at devam mant-los durante a gestao.
Na hipertenso gestacional, recomendase abordagem no medicamentosa, com
monitorizao de sinais de pr-eclmpsia. A
hipertenso da pr-eclmpsia cura-se com o
parto. Mas se este for precoce, h prejuzos para
o concepto. Tratamento anti-hipertensivo est
indicado ante valores acentuadamente elevados
de presso arterial (diastlica superior a 105 ou
110mmHg ou sistlica superior a 160mmHg),
visando principalmente prevenir AVC na me e
evoluo para eclmpsia e sndrome HELLP. No
h estudos de qualidade que comparem tratamento
a no tratamento ou frmacos entre si, objetivando
a preveno daqueles desfechos. Hidralazina,
labetalol, metildopa, nifedipino e nimodipino se
mostraram equivalentes no efeito hipotensor e
incidncia de efeitos adversos.21
Presso-alvo
A presso-alvo no tratamento anti-hipertensivo
no est claramente delimitada, mas se aceita
que deva ser inferior a 140/90mmHg em pacientes
no diabticos. Para esses, as diretrizes
recomendam PA inferior a 130/80mmHg. Antigos
estudos e meta-anlises de ensaios clnicos
(com quebra da randomizao) sugeriram que
acentuada reduo da PA, particularmente
diastlica, associava-se com aumento de risco
para eventos coronarianos, o fenmeno da curva
J.5 O valor da inflexo do J estaria entre 80 e
85mmHg para a PA diastlica. Ensaio clnico foi
desenhado para investigar essa questo, com a
inteno de randomizar pacientes com presso
diastlica inferior a 90, 85 e 80mmHg, nveis que
no chegaram a ser atingidos.18 Houve discreta
vantagem com a tentativa de reduzir mais
intensamente a presso arterial em pacientes
com diabetes. Recente ensaio clnico,19 realizado
em pacientes com diabetes, reacendeu o
interesse nessa questo, testando a eficcia de
estratgias que reduziam a PA sistlica a menos
de 140mmHg versus a 120mmHg, valores que
foram efetivamente atingidos durante o estudo. A
reduo de incidncia de eventos coronarianos
no grupo de tratamento intensivo foi inferior
predita pelos estudos de coorte (13%, no
significativa). Por outro lado, a preveno de
AVC foi de 41%, como previsto pelos estudos de
106
107
Ministrio da Sade
DIURTICOS
Hidroclorotiazidaa
Clortalidonaa
Indapamidaa
Furosemida
Espironolactona
Triantereno
Amilorida
12,5-50
12,5-50
1,5-5,0
20-320
12,5-100
50-150
2,5-5
24
24-48
24
24
24
24
24
ANTAGONISTAS ADRENRGICOS
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Metildopa
Clonidina
40-240
100-400
25-100
500-2.000
0,1-1,2
12
12
24
12-24
12
20-60
2,5-10
5-20
10-40
2,5-10
120-480
120-360
24
24
24
24
12
12-24
12-24
25-150
10-40
5-40
10-40
1,25-20
4-8
25-100
150-300
8-16
40-80
80-160
12
12
24
12-24
12-24
24
12-24
24
24
24
24
50-200
2,5-40
0,5-1,0g/kg/min
8-12
12-24
infuso IV contnua
VASODILATADORES DIRETOS
Hidralazina
Minoxidil
Nitroprusseto de sdio
Efeitos teraputicos
So monitorizados pelos valores de PA, que
devem ser reduzidos a menos de 140/90mmHg
em pacientes no diabticos e a menos de
130/80mmHg nos que apresentam diabetes. A
administrao de anti-hipertensivos a normotensos
com doena cardiovascular ou diabetes melito
no se orienta por objetivos pressricos. Por
108
Efeitos Adversos
Os anti-hipertensivos so geralmente bem
tolerados, apresentando incidncia de efeitos
adversos pouco diferente da visualizada com
placebo em ensaios clnicos randomizados. O
efeito nocebo (evento adverso), entretanto,
comum. Cerca de 1/3 dos doentes atribuem
sintomas a frmacos anti-hipertensivos quando
em tratamento de longo prazo.23 Reconhecimento dessas queixas e adequada orientao
so necessrios, pois eventos indesejveis so
causa frequente de falta de adeso a tratamento.
Os
efeitos
adversos
dos
diversos
grupos
farmacolgicos,
classificados
por
frequncia, esto apresentados no Quadro 2.
Betabloqueadores podem exacerbar doena
pulmonar obstrutiva crnica, especialmente em
casos de asma, distrbios de conduo atrioventricular e insuficincia circulatria perifrica.
Sua contraindicao relativa em diabticos do
tipo 1 decorre de mascaramento dos sinais
de hipoglicemia e bloqueio da glicogenlise.
Diurticos tiazdicos podem acentuar quadros
de hiperuricemia e expoliar potssio. A
hipopotassemia reduz a eficcia preventiva
109
Ministrio da Sade
De ala
Hipopotassemia, hipovolemia
(podendo incluir sncope)
Poupadores de potssio
Hiperpotassemia
Bloqueadores centrais
Antiadrenrgicos
Bloqueadores alfa
ANTAGONISTAS ADRENRGICOS
Bloqueadores betaa
Verapamil e Diltiazem
INIBIDORES DA CONVERTASE
Nitroprusseto de sdio
Betabloqueadores seletivos produzem efeitos menos intensos sobre brnquios e circulao perifrica. Fonte: (Adaptado da Referncia 5)
110
Poupadores de potssio
Frmacos
Efeitos
Digitlicos
AINEs
Ltio
Inibidores de convertase e
suplemento de potssio
Hiperpotassemia
ANTAGONISTAS ADRENRGICOS
Bloqueadores beta
Insulina e hipoglicemiantes orais
Cimetidina
Lidocana
Vasoconstritores nasais
Diltiazem e Verapamil
Antidepressivos tricclicos
Bloqueadores alfa
AINEs
Digoxina
Bloqueadores H2
Bloqueadores centrais
Indutores microssomais
(fenobarbital,rifampicina,
carbamazepina)
Verapamil
ANTAGONISTAS DO SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA
Diurticos poupadores de
Hiperpotassemia
potssio e suplementos de potssio
Hiperpotassemia
Anticidos
Reduo da biodisponibilidade
Ltio
111
Ministrio da Sade
112
Referncias
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usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61
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2. MOREIRA, L.B. et al. Incidence of hypertension
in Porto Alegre, Brazil: a population-based study.
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3. FUCHS, F.D. Blood pressure-lowering drugs:
essential therapy for some patients with normal
blood pressure. Expert Review of Cardiovascular
Therapy, London, n. 2, p. 771-775, 2004.
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the management of hypertension. Expert Review
of Cardiovascular Therapy, London, n. 7, p. 591598, 2009.
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WANNMACHER, L. (Ed.) Farmacologia clnica:
fundamentos da teraputica racional. Rio de Janeiro:
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6. LAW, M.R.; MORRIS; J.K., WALD, N.J. Use of
blood pressure lowering drugs in the prevention
of cardiovascular disease: meta-analysis of 147
randomised trials in the context of expectations
from prospective epidemiological studies. BMJ,
London, n. 338, p. B1665, 2009
7. FUCHS, F.D. Prehypertension: the rationale for
early drug therapy. Cardiovascular Therapeutics,
[S.l.], v. 28, n. 6, p. 339-343, 2010.
8. FUCHS, F.D. The corporate bias and the molding
of prescription practices: the case of hypertension.
Brazilian Journal of Medical and Biological
Research, Ribeiro Preto, n. 42, p. 224-228, 2009.
9. THE ANTIHYPERTENSIVE and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).
Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomized to angiotensin-converting enzyme
inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic.
JAMA, Chicago, n. 288, p. 2981-2997, 2002. The
ALLHAT Collaborative Research Group.
10. RAHMAN, M. et al. Renal outcomes in
high-risk hypertensive patients treated with an
angiotensinconverting enzyme inhibitor or a calcium
channel blocker vs a diuretic: a report from the
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Archives of
Internal Medicine, Chicago, n. 165, p. 936-946, 2005.
113
Ministrio da Sade
114
Tema
12
Introduo
Inibidores da bomba de prtons (IBP) so
medicamentos antissecretores de cido clordrico,
por isso esto indicados em lcera pptica
associada a H. pylori ou a uso continuado de
anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) e cido
acetilsaliclico, dispepsia no associada lcera,
doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) e
esofagite de refluxo, alm de participarem dos
esquemas de erradicao de Helicobacter pylori.
So especialmente indicados em pacientes com
hipergastrinemia, sndrome de Zollinger-Ellison
(gastrinoma) ou lceras ppticas duodenais
refratrias a antagonistas H2.1
O tratamento medicamentoso dos distrbios
ppticos objetiva alvio de dor, promoo de
cicatrizao da leso e preveno de recorrncia
e complicaes. Manejo de dor e acelerao de
cicatrizao so logrados com uso de agentes
antissecretores. Havendo infeco por H. pylori,
usam-se combinaes de antimicrobianos e
antissecretores, independentemente de consumo
crnico de AINEs. Nos usurios de AINEs sem
infeco por H. pylori, os frmacos indutores
devem ser suspensos, sempre que possvel,
paralelamente ao tratamento com antiulcerosos.1
A classe de IBP abrange omeprazol,
pantoprazol,
lanzoprazol,
rabeprazol,
esomeprazol, tenatoprazol e ilaprazol, suprimindo
a secreo de cido gstrico por meio de
inibio especfica e irreversvel da bomba H+/
K+-ATPase presente na superfcie luminal da
clula parietal gstrica. Em regimes de dose
diria nica, nmero significativo de bombas
(70%) s irreversivelmente inibido entre dois a
cinco dias.2 Isso justifica a no indicao de IBP
como sintomticos (uso por demanda), sendo
prefervel, neste caso, o emprego de antagonistas
H2 ou anticidos comuns.
Os IBPs so bem tolerados, mesmo em
tratamentos prolongados. Em ensaios clnicos
controlados, no houve diferena significativa
entre eles e placebo no que se refere a efeitos
adversos. Segurana de uso por longo prazo
(superior a 15 anos) est mais bem estabelecida
para omeprazol (ver adiante).3
115
Ministrio da Sade
Para preveno de lceras gstricas e duodenais em usurios crnicos de AINEs, IBP mostram
eficcia semelhante s de misoprostol e de doses duplas de antagonistas H2, mas aqueles so
mais utilizados para tal fim por serem mais bem tolerados.
116
Em DRGE
117
Ministrio da Sade
Eficcia
Representantes dessa classe so similares
entre si quando utilizados em doses equipotentes,
reduzindo em 95% a produo diria de cido.26
Omeprazol o mais usado IBP para erradicao
de Helicobacter pylori. Reviso sistemtica e metaanlise27 de quatro estudos compararam a eficcia
de esomeprazol versus omeprazol em esquema
de erradicao de H. pylori, no encontrando
diferena significativa entre os dois IBPs (taxas de
erradicao de 85% e 82%; OR = 1,19; 95%CI =
0,81-1,74), respectivamente.
Meta-anlise28 de 12 estudos avaliou
esquemas trplices
de erradicao contendo
pantoprazol (534 pacientes) versus outros IBPs
(603 pacientes). As taxas de erradicao foram
de 83% e 81%, respectivamente.
Subanlise que comparou pantoprazol a
omeprazol ou pantoprazol a lansoprazol tambm
no
encontrou
diferenas
estatisticamente
significativas. Meta-anlise de seis estudos em que
se prescreveram doses equivalentes de todos os
IBPs demonstrou similares resultados entre eles.
Ensaio clnico randomizado29 confirmou a
similaridade entre omeprazol (20mg, duas vezes
ao dia), pantoprazol (40mg, duas vezes ao dia),
rabeprazol (20mg, duas vezes ao dia) e esomeprazol
(40mg, duas vezes ao dia), adicionados a
claritromicina e amoxicilina por sete dias. Porm,
os efeitos adversos foram significativamente mais
comuns no esquema que continha esomeprazol
em relao aos outros grupos (P < 0,05).
Em outro estudo,30 rabeprazol e esomeprazol
mostraram comparveis eficcia e segurana na
erradicao da infeco por H. pylori.
A evidncia demonstra similar eficcia entre diferentes IBPs no tratamento de esofagite de refluxo.
118
Prescrio
Os esquemas para adultos38 e crianas
podem ser vistos no Quadro 1. Reviso
sistemtica39 investigou o uso peditrico de IBP.
Os dois representantes encontrados nos estudos
foram somente omeprazol e lansoprazol. Pela
consolidada experincia e menor custo, o agente a
ser preferencialmente prescrito omeprazol.
Dosagem
Adultos
Omeprazol
Esomeprazol
Rabeprazol
Pantoprazol
Lansoprazol
119
Ministrio da Sade
Referncias
10. CALVET, X. et al. A meta-analysis of short versus
long therapy with a proton pump inhibitor, clarithromycin
and either metronidazole or amoxycillin for treating
Helicobacter pylori infection. Alimentary Pharmacology
and Therapeutics, Oxford, v. 14, n. 5, p. 603-609, 2000.
120
33. HO, K.Y. et al. Randomized, parallel, doubleblind comparison of the ulcer-healing effects of
ilaprazole and omeprazole in the treatment of gastric
and duodenal ulcers. Journal of Gastroenterology,
Tokyo, v. 44, n. 7, p. 697-707, 2009.
27. GISBERT, J.P.; PAJARES, J.M. Esomeprazolebased therapy in Helicobacter pylori eradication:
a meta-analysis. Digestive and Liver Disease,
Roma, v. 36, n. 4, p. 253-259, 2004.
29. CHOI, H.S. et al. Double-dose, newgeneration proton pump inhibitors do not improve
Helicobacter pylori eradication rate. Helicobacter,
Cambridge, v. 12, n. 6, p. 638-642, 2007.
121
Tema
13
Introduo
Diabetes induz graves complicaes crnicas
que comprometem vasos, olhos, ps, rins e
nervos perifricos, para cuja preveno se exigem
diagnstico e intervenes precoces.2
No diabetes de tipo 1, decorrente da deficincia
absoluta de insulina pancretica, a reposio se
faz com insulina exgena. O elenco atual desse
antidiabtico engloba as clssicas insulinas humanas
e os anlogos sintticos de insulinas. Todos so
classificados pela sua durao de ao (Quadro 1).3
Em pacientes com diabetes tipo 1, as respostas
teraputicas ocorrem com terapia basal (insulinas
de durao intermediria), por vezes coadjuvada por
terapia de bolus (insulinas de curta ao) ou pela adio
de sensibilizadores de insulina (p. ex. metformina).4
Incio (Min)
Pico (H)
Durao (H)
Indicaes
30-60
imediato (IV)
1,5-4
-
5-8
0,5 (IV)
Lispro
25
0,5-1,5
2-5
Aspart
25
0,6-0,8
3-5
Glulisina
15
0,6-0,8
1-2,5
De ao rpida
Regular ou cristalina
De ao Intermediria
NPH ou isfana
1-2
6-12
18-24
Lenta
1-2
6-12
18-24
1,5
20-24
Ultralenta
4-6
16-18
20-36
IPZ
4-6
14-20
24-36
Glargina
2-5
5-24
18-24
Detemir
De ao prolongada
123
Ministrio da Sade
Apresentao
cloridrato de metformina
glibenclamida
comprimido 5mg
gliclazida
Condio de uso
124
Comparao de insulinas
de ao rpida
Comparao de insulinas de ao
intermediria e prolongada
Quando se examina o Quadro 1, parece lgico
que as comparaes devam ser feitas entre
insulina NPH e o anlogo detemir (ambas de ao
intermediria), assim como entre o anlogo glargina
e as insulinas convencionais de ao prolongada. No
entanto, so inmeros os estudos que compararam
insulina NPH glargina, principalmente com
respeito hipoglicemia noturna. Parece lcito supor
que o alvo seria favorecer glargina, cujo pico de
ao ocorre alm daquele correspondente NPH.
Meta-anlise11 que incluiu 49 estudos que
compararam anlogos de insulina de longa ao a
insulinas convencionais em pacientes com diabetes
de tipos 1 e 2 e diabetes gestacional mostrou
diferenas marginais entre insulina NPH e os
anlogos. Assim, em relao a diferenas mdias de
HbA1c, detemir apresentou o valor de -0,06% (IC95%:
-0,13% a 0,02%) para adultos com diabetes tipo 1 e
de 0,13% (IC95%: 0,03% a 0,22%) em pacientes
com diabetes tipo 2. Os valores para insulina glargina
comparada NPH foram, respectivamente: -0,11%
(IC95%: -0,21% a -0,02%) e -0,05% (IC95%: -0,13%
a 0,04%). Os benefcios relacionados reduo de
hipoglicemia foram inconsistentes.
125
Ministrio da Sade
126
Sulfonilureias
So os antidiabticos de eleio nos
diabticos de tipo 2 no obesos e que no se
beneficiam exclusivamente de dieta e exerccio.
Todos os representantes tm eficcia similar,
diferindo apenas em suas caractersticas
farmacocinticas. H limitada experincia com
seu uso em crianas. Sulfonilureias incluem
glibenclamida (sulfonilureia de longa ao),
glicazida, glimepirida, gliburida e glipizida.
Glibenclamida associa-se a maior risco de
hipoglicemia, sobretudo em idosos.
Estudo espanhol de pequena durao20 analisou
a substituio de glibenclamida por glicazida em
pacientes com diabetes tipo 2 hospitalizados. Ambos
os grupos mostraram efeitos similares sobre os
nveis glicmicos em trs dias (P = 0,14), porm, ao
fim de seis dias, os valores mdios foram 142,1mg/
dl 36,0 e 172,8mg/dl 28,2, respectivamente nos
grupos glibenclamida (manuteno) e glicazida
(substituio) (P = 0,01). A ocorrncia de eventos
hipoglicmicos no foi medida.
No se evidenciou diferena significativa entre
glimepirida e glibenclamida relativamente a nveis de
Biguanidas
127
Ministrio da Sade
128
Referncias
11. SINGH, S.R. et al. Efficacy and safety
of insulin analogues for the management of
diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ:
Canadian Medical Association Journal, Ottawa, v.
180, n. 4, p. 385-397, 2009.
129
Ministrio da Sade
130
Tema
14
Introduo
cair sobrepuja o de quedas e fraturas na qualidade
de vida relacionada sade (QVRS). O impacto
negativo da fratura sobre a QVRS pelo menos
duas vezes superior quele associado a quedas, o
que se expressa nos custos: quedas que levam a
fraturas de quadril custam cerca de 15 vezes mais
do que quedas sem fraturas.3
Fraturas de quadril e vertebrais so frequentes
e intensamente estudadas. Na Sua, entre 2000
e 2007, por exemplo, aumentou o nmero de
mulheres e homens com mais de 45 anos em
11,1% e 14,6%, respectivamente. No mesmo
perodo, o nmero de hospitalizaes por fraturas,
predominantemente aquelas no de quadril, foi de
15,9% em mulheres e 20% em homens. As fraturas
de quadril permaneceram estveis.4
A densitometria mineral ssea tem baixa
sensibilidade para predio do risco de fraturas,
no sendo capaz de identificar indivduos sob
esse risco. Em mulheres de 50 anos, com padres
de osteoporose na densitometria ssea, o risco
de fratura nos prximos 10 anos de 45%. A
maioria das fraturas de quadril, vrtebras ou
punho ocorrer em mulheres sem osteoporose
detectada nessa idade. Apesar de tal evidncia,
ainda se observa a crena de que quaisquer
alteraes visualizadas na densitometria ssea
exijam intervenes nesse cenrio.
Para quantificar a probabilidade de fratura
osteoportica dentro dos prximos 10 anos, a
Organizao Mundial da Sade produziu uma
ferramenta (algoritmo FRAX), especificamente
destinada ateno primria, na qual se
consideram idade, gnero, etnia, prvia fratura
de fragilidade pessoal e familiar, tabagismo,
uso de lcool e corticosteroides, densidade
mineral ssea, artrite reumatoide e osteoporose
secundria. Ainda se analisam dados de fraturas e
mortalidade especficos por pas. Indivduos com
fraturas vertebrais decorrentes de trauma pouco
intenso devem ser investigados para identificar
causas subjacentes de osteoporose, responsveis
por 40% e 60% dos casos em mulheres e homens,
respectivamente. A ferramenta aplicvel a
mulheres ps-menopusicas e homens com idade
131
Ministrio da Sade
Medidas no medicamentosas
Ingesto diria de clcio e outras
medidas dietticas
A ingesto de clcio na dieta varia de pas para
pas, recomendando-se, em mdia, 1.200mg/
dia (aproximadamente supridos por meio de
400ml de leite desnatado, dois potes de iogurte
desnatado e uma fatia grossa de queijo minas ou
prato) para indivduos j com condies de risco.
Idosos sadios com ingesto de clcio de 700mg/
dia e exposio solar regular no necessitam de
suplementao de clcio e vitamina D. Os nveis
aceitveis variam de acordo com os estudos,
sendo, em geral, considerada insuficiente uma
ingesto diria inferior a 400mg.7
Tambm se avaliaram os efeitos de dieta com
baixo teor de gorduras e rica em frutas, vegetais
e gros sobre DMO e incidncia de fraturas em
48.835 mulheres ps-menopusicas com idade
entre 50 e 79 anos. Aps seguimento mdio de
8,1 anos, 215 mulheres no grupo interveno
(modificao diettica) e 285 mulheres no grupo
de comparao (dieta usual) apresentaram fratura
de quadril (HR: 1,12; IC95%: 0,941,34; P = 0,21).
132
Outros cuidados
Cuidados com pisos deslizantes, tapetes
soltos e fios de aparelhos eltricos mostra,
adequada iluminao no interior da casa,
posio dos mveis, corrimo em escadas
e barras de apoio em banheiros so medidas
contemporizadoras
que
evitam
quedas,
principalmente de idosos.
Medidas medicamentosas
Suplementao de clcio e vitamina D
A suplementao combinada de clcio e
vitamina D tem sido considerada na preveno de
fraturas em pacientes idosos, institucionalizados
ou no. Estudos sugerem que a combinao
eficaz quando administrada nas doses de, ao
menos, 1.200mg e 800UI por dia, respectivamente
de clcio e vitamina D. A eficcia, porm,
afetada pela adeso do paciente. Tal interveno
componente-chave na preveno e no tratamento
da osteoporose, a menos que a ingesto de clcio
e o status da vitamina D sejam timos. Sugere-se
que a concentrao srica tima de 25-hidrxi
vitamina D seja ao menos 50nmol/L (20ng/mL)
em todos os indivduos. Para atingir esse nvel,
a ingesto de vitamina D deve ser ao menos de
20g/dia. A dose recomendada de 800 UI/dia prov
a quantidade necessria e apresenta pequeno
risco de toxicidade.
A literatura no esclarece adequadamente a
eficcia e a segurana dessa interveno, devido
insuficiente qualidade dos estudos. Em geral, essa
combinao parece reduzir a incidncia de fraturas
no vertebrais e de quadril. A suplementao
de clcio e vitamina D aparece adicionada
aos medicamentos usados para tratamento de
osteoporose em muitos estudos, porm os nveis
de vitamina D se mostram inadequados em mais
da metade das mulheres tratadas para osteoporose
nos Estados Unidos e na Europa.
A variabilidade de resultados pode ser explicada
pela metodologia de investigao, bem como
pelas propriedades dos diferentes sais de clcio.
Por exemplo, a absoro em jejum de citrato de
clcio maior do que a dos sais carbonato e
lacto-gliconato. Citrato de clcio tomado entre as
refeies causa menos distenso abdominal e
flatulncia, bem como minimiza o risco de formao
de clculos renais e otimiza a adeso do paciente.
Portanto, citrato de clcio apresenta vantagens ao
ser combinado vitamina D.13
133
Ministrio da Sade
Concluso
Visualizando as evidncias contemporneas
sobre o papel de clcio e vitamina D na
preveno de fraturas sseas, fazem-se
algumas recomendaes.
1. Em preveno primria de pessoas com
baixo risco, deve-se insistir na adoo de medidas
no medicamentosas.
2. Quando h necessidade de terapia
medicamentosa, a associao de clcio e vitamina D
(1000mg + 800UI/dia) deve ser indicada para prevenir
fraturas osteoporticas de quadril e outras localizaes
no vertebrais, principalmente em pacientes idosos,
institucionalizados, com estado de deficincia de
vitamina D e sem histria prvia de fratura.
3. Tal escolha se justifica por apresentar
eficcia quando h adeso medida, razovel
segurana e menor custo. Os efeitos adversos da
suplementao de clcio (principalmente como sal
citrato) so distrbios gastrintestinais e constipao,
ainda minimizados se aquela for administrada
entre as refeies. Na dose preconizada, o risco
de litase renal se mostra pequeno. Em indivduos
sem doena renal ou de paratireoides, o risco de
hipercalcemia/hipercalciria e de sintomas clnicos
pequeno. Calcitriol associa-se incidncia
aumentada de hipercalcemia.
4. No Brasil, existem colecalciferol isolado ou
em associao a carbonato de clcio, carbonato
de clcio isolado, citrato de clcio isolado ou
associado vitamina D e calcitriol e alfacalcidol, os
dois ltimos com custo mais alto. Os preos variam
e no h genricos.23
5. Nos pacientes que fogem ao perfil
comentado (por exemplo, os com risco para
fraturas vertebrais), ou apresentam risco mais
grave, melhor ser indicar a terapia com outros
medicamentos definidamente mais eficazes.
Ainda h carncia de estudos de qualidade que
definam a eficcia da associao clcio e vitamina
D na preveno de fraturas, como comentado
em revises sistemticas e meta-anlises
contemporneas. Futura investigao necessria
nesse cenrio, pois hoje os ensaios clnicos
randomizados so graduados como geradores de
baixa ou moderada evidncia.
134
Referncias
1. CUMMINGS, S.R.; MELTON, L.J.
Epidemiology and outcomes of osteoporotic
fractures. Lancet, London, v. 359, n. 9319, p.
17611767, May 2002.
135
Tema
15
Introduo
Asma brnquica doena resultante
de complexa interao entre obstruo,
hiperresponsividade e inflamao brnquicas.
Caracteriza-se por episdios recorrentes de
obstruo brnquica, de reverso espontnea
ou consequente a tratamento. Tais episdios
podem ser eventuais (asma intermitente) ou
repetidos frequentemente (asma recorrente),
manifestando-se clinicamente por tosse,
sibilncia, opresso no peito e dispneia,
particularmente noite e ao despertar pela
manh. Os componentes fisiopatognicos
da sibilncia caracterstica so constrio da
musculatura lisa, edema da mucosa e excesso
de secreo dos brnquios.
A causa definitiva do processo inflamatrio que
leva asma ainda no foi estabelecida. Contudo,
o desenvolvimento da doena parece envolver
vrios fatores, dentre os quais a suscetibilidade
gentica, a exposio ambiental e seus efeitos na
resposta imunolgica.
A doena afeta pessoas de todas as raas e
grupos tnicos, da infncia velhice, com pequena
preferncia por meninas e mulheres em relao a
homens na fase adulta.1
Segundo estimativas da Organizao Mundial
da Sade (OMS), 300 milhes de pessoas so
afetadas por asma, sendo a doena crnica mais
comum entre crianas e se relacionando a mais de
250 mil mortes por ano.2
A prevalncia da asma na populao dos
Estados Unidos, avaliada por meio de autorrelato
no National Health Interview Survey (NHIS) entre
2006 e 2008, foi estimada em 7,8%, sendo mais
alta em crianas (9,3%) do que em adultos (7,3%),
em mulheres (8,6%) do que em homens (6,9%),
entre pobres (11,2%) versus os prximos pobreza
(8,4%) e no pobres (7,0%).3
No Brasil, estima-se que 11,4% das pessoas
tenham asma. Em 2007, ocorreram 273.000
internaes por essa doena. Asma constituiuse na quarta causa de hospitalizao pelo SUS
(2,3% do total) e na terceira causa entre crianas
e adultos jovens, gerando um custo aproximado de
361 reais por internao.4,5
137
Ministrio da Sade
Persistente
Intermitente
Leve
Moderada
Grave
Sintomas
Dirios
Do comeo ao fim
do dia
Despertar noturno
(>5 anos de idade)
3-4x /ms
> 1x /semana,
mas no todas
noites
Frequente:
7x /semana
Impairment
Despertar noturno
(>5 anos de idade)
1-2x /ms
3-4x / ms
>1x /semana
ltimas 2-4
semanas
Necessidade de
agonista beta-2
Diariamente
Interferncia com
atividades normais
Nenhuma
Limitao leve
Alguma
limitao
Limitao extrema
Funo pulmonar
(>5 anos de idade)
Normal entre
exacerbaes
> 80% do predito
ou melhor marca
pessoal
60-79% do
predito ou
melhor marca
pessoal
Exacerbaes
necessitando
corticoide oral
(>5 anos de idade)
0-1/ano
> 2/ano
0-1/ano
Risco
Exacerbaes
necessitando
corticoide oral
(<5 anos de idade)
138
Tratamento
com
medicamentos
direcionados ao broncoespasmo e
inflamao
Grupo
Representantes
SIMPATICOMIMTICOS
Durao intermediria
Durao prolongada
salmeterol, formoterol
BRONCODILATADORES Outros
ANTI-INFLAMATRIOS
epinefrina
XANTINAS
teofilina, aminofilina
PARASSIMPATICOLTICOS
CORTICOIDES
omalizumabe
aerossol oral 100g/dose, soluo inalante 6mg/mL (equivalente a 5mg de salbutamol/mL), soluo injetvel 0,5mg/mL
Brometo de ipratrpio
Dipropionato de beclometasona
Agentes sistmicos
Succinato sdico de hidrocortisona
Prednisona
139
Ministrio da Sade
Evidncias
sobre
a
segurana
broncodilatadores em adultos e crianas
de
140
Medicamentos
indicados
tratamento de manuteno
evitar novas crises
no
para
141
Ministrio da Sade
de
142
Quadro 4 - Equivalncia de doses entre corticoides inalados que usem CFC e HFA
Nvel de dose (dose diria em g)
Frmaco
Baixa
Mdia
Alta
200-500
>500-1000
>1000-2000
100-250
>250-500
>500-1000
Budesonida
200-400
>400-800
>800-1600
143
Ministrio da Sade
Concluso
Com base nas evidncias contemporneas,
algumas recomendaes podem ser feitas no
mbito da ateno primria sade, sendo
algumas delas diferentes para adultos e crianas.
144
1. Prticas de controle ambiental para preveno primria e secundria de asma devem sempre ser estimuladas para reduzir a ocorrncia e a gravidade das exacerbaes da doena.
2. O controle sintomtico das crises de asma em adultos e crianas se faz mediante uso por demanda pela
via respiratria de agonistas beta-2 adrenrgicos de ao curta. No h vantagem com o uso contnuo
desses frmacos.
3. O tratamento de crises graves de asma aguda em crianas e adultos recebidos nos servios de emergncia deve associar brometo de ipratrpio a beta 2-gonista por inalao, oxignio e corticoide sistmico, o
que reduziu a admisso hospitalar.
4. A frequncia de doses desses broncodilatadores deve ser monitorada, pois as reaes adversas so
dose-dependentes.
5. O tratamento de manuteno para evitar novas crises faz uso regular de corticosteroides por inalao
(CI), em doses moderadas, havendo pequena diferena de eficcia entre os diversos representantes. Os
efeitos adversos em crianas no contraindicam seu uso.
6. Corticosteroides sistmicos, orais e injetveis so usados nas exacerbaes graves, especialmente em
asma aguda atendida em ambiente hospitalar e em pacientes no responsivos terapia com beta 2-agonista. H evidncia de que a administrao oral pode ser to eficaz quanto a injetvel.
7. Monoterapia com agonistas beta-2 de longa durao (B2LD) reduz a frequncia de episdios de asma,
mas aumenta a gravidade de novas crises, com letalidade potencial. Sua associao com CI resulta em
modesto aumento de benefcios e reduo do risco de hospitalizao comparativamente monoterapia
com B2LD.
8. Crianas com menos de 12 anos no devem receber essa associao, que no apresenta significativo
benefcio e, ao contrrio, tende a aumentar o risco de exacerbaes e hospitalizaes.
145
Ministrio da Sade
Referncias
1. PEARCE, N. et al.; THE ISAAC PHASE THREE
STUDY GROUP. Worldwide trends in the prevalence
of asthma symptoms: phase III of the International
Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
Thorax, London, GB, v. 62, p. 758-766, 2007.
146
147
Ministrio da Sade
56.
WEATHERALL, M. et al. Meta-analysis of
the risk of mortality with salmeterol and the effect
of concomitant inhaled corticosteroid therapy.
Thorax, London, GB, v. 65, n. 1, p. 39-43, 2010.
148
Tema
16
Introduo
Antiplaquetrios so utilizados terapeuticamente
na preveno de eventos cardiovasculares
como infarto do miocrdio e de eventos
cerebrovasculares como acidente vascular
enceflico
(AVE)
isqumico,
frutos
da
hiperatividade de um complexo sistema fisiolgico
que exerce hemostasia e mantm o fluxo
sanguneo. Essa hiperatividade se manifesta
por trombose arterial ou venosa, da qual
resultam diversas sndromes cardiovasculares,
constituindo a principal causa de morte em
pases industrializados e em desenvolvimento. A
obstruo vascular pode decorrer diretamente de
formao de trombo ou de sua liberao, parcial
ou total, com formao de mbolos que ocluem
o vaso. Microtromboses consecutivas ao longo
dos anos contribuem tambm para a evoluo de
vasculopatia perifrica crnica aterosclertica1
Plaquetas participam de passos iniciais de
aterognese, por meio de liberao de fator
de crescimento intimal (fator de crescimento
derivado da plaqueta). Alm disso, a formao
e a incorporao de microtrombos sobre placas
so aceitas como formas de crescimento de
placas aterosclerticas. A adeso constitui o
incio da ativao plaquetria, desencadeada por
contato com colgeno ou fator de Von Willebrand
e seguida de agregao de mais plaquetas.
Na ligao de duas plaquetas formam-se
pontes de fibrinognio entre receptores IIb-IIIa,
processo denominado de coeso plaquetria.
Sobre o agregado plaquetrio atua o sistema de
coagulao proteica do plasma, formando rede
de fibrina que fixa e estabiliza o trombo.2
A
preveno
primria
das
doenas
tromboemblicas pode ser feita pelo controle de
fatores precipitantes de trombose (aterosclerose e
insuficincia venosa). H consistentes evidncias
de que tratamentos de hipercolesterolemia e
hipertenso arterial sistmica e abandono do hbito
de fumar diminuem a incidncia de aterosclerose
e morbimortalidade cardiovascular. O controle
de obesidade e sedentarismo previne ou reduz
a insuficincia venosa. Exerccio fsico regular
associa-se a aumento de atividade fibrinoltica do
plasma e t-PA, diminuindo fibrinognio no plasma.
O uso de meias elsticas em indivduos normais,
durante viagem de avio com durao maior de
4 horas, preveniu a formao de microtrombos
identificados por Doppler em vasos dos membros
inferiores,
indicando
potencial
benefcio
desse procedimento na preveno de embolia
pulmonar. A preveno primria tambm pode
ser feita por medicamentos. 3
A preveno secundria de fenmenos
tromboemblicos feita predominantemente com
frmacos. Cirurgia e angioplastia so alternativas
teraputicas eficazes para obstrues arteriais
coronariana, cerebral, renal e vascular perifrica.
Outras medidas no medicamentosas, como
compresso pneumtica de membros inferiores,
aumento de atividade fsica e abandono do cigarro,
tm papel importante em tratamento e preveno
secundria de doenas tromboemblicas.1
Frmacos antiplaquetrios aprovados pelo FDA
so cido acetilsaliclico, dipiridamol, ticlopidina,
clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cilostazol e
inibidores de receptores IIb-IIIa (lamifibana,
tirofibana, xenlofibana, abciximabe, epifitibatida
integrelina). Dentre eles, a Rename 2010 inclui
cido acetilsaliclico como medicamento essencial.4
cido acetilsaliclico em
preveno primria
Eventos cardiovasculares e cerebrovasculares
Repetidas doses de cido acetilsaliclico
produzem efeito cumulativo sobre funo de
novas plaquetas. Em longo prazo, o benefcio
parece tambm se dever a aumento de atividade
fibrinoltica do plasma e reduo de produo de
trombina. Esse antiplaquetrio foi primeiramente
testado em ensaios clnicos realizados com mdicos
norte-americanos e ingleses com vista preveno
primria de eventos cardiovasculares. Em anlise
conjunta, evidenciou-se reduo de 12% de eventos
vasculares maiores, independentemente de faixa
etria, gnero ou perfil de risco cardiovascular. O
benefcio absoluto foi pequeno. Para risco absoluto
basal de 0,5%/ano, o NNT foi de 2.500, e para
risco basal de 2%/ano, o NNT caiu para 410. Por
outro lado, observou-se aumento de sangramento
gastrintestinal e extracraniano (0,10% vs. 0,07%
por ano). Entretanto, alguns efeitos indesejveis
de cido acetilsaliclico no ocorrem em preveno
primria, pois dependem de uso crnico de doses
anti-inflamatrias (salicilismo). Outros so menos
149
Ministrio da Sade
cido acetilsaliclico em
preveno secundria
Eventos cardiovasculares e cerebrovasculares
O uso de cido acetilsaliclico em preveno
secundria de eventos cardiovasculares determina
reduo de infarto do miocrdio e mortalidade
cardiovascular, independentemente do grau de
risco da maioria dos pacientes.
Em atualizao da meta-anlise de 2002 da
Antiplatelet Trialists Collaboration, avaliaramse os benefcios de cido acetilsaliclico
isoladamente na preveno secundria de
diferentes tipos de doenas trombticas arteriais
(cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular
e doena arterial perifrica). Comparativamente
a placebo, o cido acetilsaliclico reduziu
significativamente o risco de morte por todas
as causas nos pacientes com cardiopatia
isqumica e doena cerebrovascular (OR =
0,80; IC95%: 0,75-0,86 e 0,91; IC95%: 0,850,98, respectivamente), o mesmo acontecendo
com o risco de infarto do miocrdio no fatal
(OR = 0,59; IC95%: 0,53-0,67 e 0,63; IC95%:
0,48-0,84, respectivamente). Tambm ocorreu
reduo de eventos vasculares e do risco
de acidente vascular cerebral no fatal em
sequncia a todas as patologias consideradas.
O risco de sangramento maior praticamente
dobrou com o uso do antiplaquetrio (OR =
1,87; IC95%: 1,51-2.32 quando usado em todas
as indicaes clnicas). 11
Pacientes que apresentam um episdio isqumico
transitrio tm incidncia anual de 10% de AVEs
completos ou morte por doena cardiovascular. Metaanlise5 de 16 estudos de preveno secundria
(17.000 indivduos com alto risco, 43.000 pessoasanos, 3.306 eventos vasculares graves) comparou
o uso prolongado de baixas doses de cido
acetilsaliclico a controle. O antiplaquetrio associouse reduo significativa de eventos vasculares
graves (6,7% vs. 8,2% por ano; P < 0,0001) e AVE
(2,08% vs. 2,54% por ano; P=0,002).
realizada
pelos
mesmos
Meta-anlise12
pesquisadores
revisou
287
estudos
que
compararam terapia antiplaquetria versus controle
(n=135.000 pacientes) e diferentes esquemas
150
151
Ministrio da Sade
Concluso
Em consonncia com as evidncias
contemporneas, apontam-se as indicaes dos
antiplaquetrios correntes, com nfase no papel
do cido acetilsaliclico na preveno de eventos
vasculares no atendimento primrio sade.
Em preveno primria
1. cido acetilsaliclico em baixas doses para preveno primria de eventos cardiovasculares exerce
benefcio, mas o risco de sangramento no negligencivel, sendo contrabalanado somente quando o
risco anual do evento cardiovascular estiver acima de 1%.
2. Ainda no se estabeleceu o benefcio de baixa dose de cido acetilsaliclico em indivduos com diabetes, relativamente preveno primria de eventos trombticos cardiovasculares.
3. Uso prolongado de cido acetilsaliclico no evidenciou significativo benefcio em preveno primria
de eventos cerebrovasculares, no se justificando seu emprego.
4. Em artroplastia total de joelho, o uso de cido acetilsaliclico mostrou menor risco de tromboembolismo venoso em comparao varfarina, mas similar eficcia comparativamente s terapias injetveis.
Em preveno secundria
152
Referncias
Vascular Disease Interdisciplinary Working Group;
Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology
Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism
Council; and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group. Circulation,
Dallas, v. 113, n. 24, p. e873-923, Jun. 2006.
153
Ministrio da Sade
154
Autores
Andry Fiterman Costa
Mdico formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Medicina Interna pela
Santa Casa de Porto Alegre. Mestre em Cardiologia e doutorando em Cardiologia pela Universidade Federal
do Rio Grande do Sul.
Flvio Danni Fuchs
Professor Associado de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pesquisador IA do CNPq.
Jaqueline Neves Lubianca
Professora Adjunta de Ginecologia e Obstetrcia da UFRGS. Doutora em Medicina pela UFRGS. Membro
da Comisso Nacional Especializada de Anticoncepo da Federao Brasileira de Ginecologia e
Obstetrcia Febrasgo.
Lenita Wannmacher
Professora de Farmacologia inativa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e da Universidade de
Passo Fundo, RS. Mestra em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Consultora em
Farmacologia do Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz,
Rio de Janeiro. Membro do Comit de Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da
Organizao Mundial da Sade, Genebra.
Rafael Mota Pinheiro
Professor da Universidade de Braslia. Farmacutico. Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal
de Santa Catarina. Doutor em Medicina: Cincias Mdicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Ricardo Ariel Zimerman
Mdico Infectologista do Controle de Infeco da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre.
Rogrio Hoefler
Farmacutico formado pela Universidade Catlica de Santos. Ps-graduado em Farmcia Hospitalar pelo
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro da Comisso
Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Rename (Comare), da Comisso Tcnica Executiva do Formulrio
Teraputico Nacional (FTN) e da equipe tcnica do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos
(Cebrim), do Conselho Federal de Farmcia, Braslia, DF.
Esta obra foi impressa em papel couch fosco (iolo) 115g/m2 e papel supremo duo design, com laminao
fosca bopp (capa) 300g/m2 pela Athalaia Grfica e Editora, em Braslia/DF - Brasil, em fevereiro de 2012.
MINISTRIO DA SADE
ISBN 978-85-334-1897-4
Ouvidoria do SUS
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Uso Racional de
Medicamentos
temas selecionados
BRASLIA DF
2012