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Gesto em Redes:

prticas de avaliao, formao


e participao na sade

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19/09/2006, 16:20

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO


Reitor: Nival Nunes de Almeida
Vice-reitor: Ronaldo Martins Lauria
INTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
Diretor: Ruben Araujo de Mattos
Vice-diretora: Jane Araujo Russo
LABORATRIO DE PESQUISAS SOBRE PRTICAS DE INTEGRALIDADE EM SADE
Coordenadora: Roseni Pinheiro
Coordenador adjunto: Ruben Araujo de Mattos
CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM SADE COLETIVA
Presidente: Jane Dutra Sayd
ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
Presidente: Paulo Ernani Gadelha Vieira (Fiocruz)

Conselho Editorial
Alcindo Antnio Ferla (UCS)
Alusio Gomes da Silva Jnior (UFF)
Emerson Elias Merhy (UNICAMP)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (UERJ)
Madel Therezinha Luz (UERJ)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Mary Jane Spink (PUC-SP)
Roseni Pinheiro (UERJ)
Ruben Araujo de Mattos (UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)

Srie Sade Participativa


Editores responsveis: Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos

Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva - CEPESC


Rua So Francisco Xavier, 524 7 andar
Maracan - Rio de Janeiro RJ CEP 20550-900
Telefones: (xx-21) 2587-7303 ramais 252 e 308
Fax: (xx-21) 2264-1142
URL:www.lappis.org.br / www.ims.uerj.br/cepesc
Endereo eletrnico: lappis.sus@ims.uerj.br

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Organizadores
Roseni Pinheiro
Ruben Araujo de Mattos

Gesto em Redes:
prticas de avaliao, formao
e participao na sade

IMS/UERJ CEPESC ABRASCO


Rio de Janeiro 2006

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Gesto em Redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade


Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos (Orgs.)
1 edio / outubro 2006
Copyright 2006 dos organizadores
Todos os direitos desta edio reservados aos orgqanizadores

Capa: S. Lobo
Reviso e preparao de originais: Ana Silvia Gesteira
Editorao eletrnica: Mauro Corra Filho
Superviso editorial: Ana Silvia Gesteira

Esta publicao contou com apoio de CEPESC-IMS/UERJ, que tem resultados de pesquisas
realizadas com auxlio de CNPq e Faperj.
Indexao na base de dados LILACS
Ficha catalogrfica elaborada por UERJ/REDE SIRIUS/CBC

G393

CATALOGAO NA FONTE
UERJ / REDE SIRIUS / CBC
Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade /
Roseni Pinheiro, Ruben Araujo de Mattos, organizadores. Rio de
Janeiro : CEPESC, 2006.
484 p.

ISBN: 85-89737-32-2

1. Sistema nico de Sade (Brasil). 2. Sade pblica Administrao Brasil. 3. Sade Planejamento Brasil. 4. Poltica de sade Brasil. de Brasil. I. Pinheiro, Roseni. II. Mattos, Ruben Araujo de. III. Centro de
Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva.
CDU 614.008.5(81)

Impresso no Brasil
Direitos exclusivos para esta edio dos organizadores. Todos os direitos reservados. Nenhuma
parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem autorizao expressa dos organizadores.

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SUMRIO
Gesto em Redes: prticas de avaliao,
formao e participao na sade
Apresentao ...............................................................................................9
ROSENI PINHEIRO
RUBEN ARAUJO DE MATTOS
O FIO DA MEADA
Implicaes da integralidade na gesto da sade ...............................11
ROSENI PINHEIRO
RUBEN ARAUJO DE MATTOS
Demanda em sade: construo social no campo multidisciplinar da
sade coletiva .............................................................................................27
MADEL THEREZINHA LUZ
PARTE 1 - PRTICAS DE AVALIAO
Um olhar sobre prticas avaliativas em descentralizao
do sistema de sade: construindo uma abordagem
analtica para atuao em rede ....................................................................35
ALCINDO ANTNIO FERLA
MARIANA BERTOL LEAL
ROSENI PINHEIRO
Avaliao de redes de ateno sade:
contribuies da integralidade ....................................................................61
ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR
LUS CLUDIO DE CARVALHO
VALRIA MARINHO NASCIMENTO SILVA
MRCIA GUIMARES DE MELLO ALVES
MNICA TEREZA MACHADO MASCARENHAS
Desafios e possibilidades de prticas avaliativas de sistemas universais
e integrais de sade .......................................................................................91
JAIRNILSON SILVA PAIM
LGIA MARIA VIEIRA DA SILVA

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Necessidades e prticas na desinstitucionalizao da clientela


de longa permanncia institucional: notas sobre a anlise
da demanda a partir do perfil dos pacientes internados
no Hospital de Jurujuba, Niteri-RJ ............................................................113
ANA PAULA GULJOR
ROSENI PINHEIRO
ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR
O SUS e as novas prticas de avaliao para
gesto em redes: possvel conciliar a viso clssica
de avaliao com novas prticas? .............................................................135
ANA LUIZA DVILA VIANA
REGINA FARIA
HUDSON PACFICO
Prticas de avaliao e formao profissional em polticas pblicas
voltadas para consolidar a esfera pblica no SUS ..................................151
MARIA HELENA MAGALHES DE MENDONA
Linha de Cuidado: a imagem da mandala na gesto
em rede de prticas cuidadoras para uma
outra educao dos profissionais de sade .............................................165
RICARDO BURG CECCIM
ALCINDO ANTNIO FERLA
A construo e avaliao da clnica na perspectiva
da integralidade: uma rede complexa de palavras
e coisas e de saberes e prticas ............................................................185
CSAR AUGUSTO ORAZEM FAVORETO
Avaliando a gesto do cuidado, respeitando suas peculiaridades: o
caso da homeopatia no servio pblico de sade .................................205
WALCYMAR LEONEL ESTRLA
ROSENI PINHEIRO
Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica .................223
KENNETH ROCHEL DE CAMARGO JUNIOR
ESTELA MRCIA SARAIVA CAMPOS
MARIA TERESA BUSTAMANTE TEIXEIRA
MNICA TEREZA MACHADO MASCARENHAS
NEUZA MARINA MAUAD
TLIO BATISTA FRANCO

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PARTE 2 PRTICAS DE FORMAO


As prticas de avaliao da formao e do cuidado orientadas pela
integralidade: uma aproximao necessria .......................................245
LLIAN KOIFMAN
GILSON SAIPPA-OLIVEIRA
Avaliao e formao em sade: como romper com uma imagem
dogmtica do pensamento? ..................................................................261
MARIA ELIZABETH BARROS DE BARROS
A constituio do Frum Nacional de Educao das Profisses
da rea da Sade e a avaliao da formao
no contexto de implantao das Diretrizes Curriculares
Nacionais para a Graduao em Sade ...............................................289
ADRIANA CAVALCANTI DE AGUIAR
REGINA LUGARINHO
Possibilidades de a avaliao produzir conhecimento para a formao
em sade ..................................................................................................297
ISABEL BRASIL PEREIRA
A importncia da clnica na ateno primria: a estratgia de formao
da Universidade Federal do Acre .........................................................321
RODRIGO SILVEIRA
OSVALDO LEAL
A experincia do Hospital Sofia Feldman na construo da rede servioensino no contexto da sade perinatal ...............................................333
ELYSNGELA DITTZ DUARTE
ERIKA DA SILVA DITTZ
LLIA MARIA MADEIRA
TATIANA COELHO LOPES
Integralidade na formao do psiclogo: avaliando uma experincia
pioneira ....................................................................................................345
CLARICE CRISTINA ANDRADE BENITES
MARIA CLIA ESGAIB KAYAT LACOSKI
VERA LCIA KODJAOGLANIAN
VERA NICE ASSUMPO NASCIMENTO

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PARTE 3 PRTICAS DE PARTICIPAO


Participao poltica e cotidiano da gesto em sade: um ensaio sobre
a potencialidade formativa das relaes institucionais ........................369
FRANCINI LUBE GUIZARDI
ROSENI PINHEIRO
Redes em rede: dimenses intersticiais no
sistema de cuidados sade ................................................................385
OCTAVIO BONET
FTIMA REGINA GOMES TAVARES
Cticos e esperanosos: perspectivas da literatura sobre participao
e governana na rea da sade ............................................................401
SORAYA VARGAS CRTES
O mapa da comunicao e a rede de sentidos da sade .......................427
INESITA SOARES DE ARAJO
As redes participativas da sociedade civil no enfrentamento dos
problemas de sade-doena .................................................................445
ALDA LACERDA
VICTOR VINCENT VALLA
MARIA BEATRIZ GUIMARES
CARLA MOURA LIMA
As redes na micropoltica do processo
de trabalho em sade ...........................................................................459
TLIO BATISTA FRANCO

Sobre os autores .....................................................................................475

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APRESENTAO
Gesto em redes: as prticas como nexo
constituinte da integralidade em sade
Esta coletnea aborda o tema gesto em redes como nexo constituinte das prticas de integralidade na ateno e no cuidado em sade, a
partir de diferentes dimenses analticas sobre a experincia do Sistema
nico de Sade (SUS) e de suas repercusses nas prticas de avaliao,
formao e participao na sade.
Inserido na srie Sade Participativa, promovida pelo Grupo de Pesquisa do CNPq LAPPIS, sob a coordenao dos organizadores, este livro
visa a contribuir para o debate acerca do campo da gesto em sade, a
partir da reflexo sobre essas prticas e os saberes que as sustentam. So
reflexes construdas numa perspectiva transdisciplinar, com a qual propomos uma convivncia dialgica de diferentes concepes forjadas no
cotidiano de pesquisas desenvolvidas pelos integrantes do prprio grupo
de pesquisa nas reas de ensino, pesquisa e servio na sade, alm de
pesquisadores convidados.
Busca-se oferecer um conjunto de idias, evidncias e olhares que identificam nos atores sociais do SUS os autores de experincias concretas que
expressam a diversidade, pluralidade e riqueza de suas aes, ao mesmo
tempo em que revelam desafios e criam possibilidades para garantia do
direito sade. Neste sentido a integralidade, como prtica social, tem nas
experincias desenvolvidas no SUS o solo frtil para pensar as prticas de
gesto como uma idia-fora prenhe de sentidos, potncia produtora de
saberes singulares. Para reconhec-los, torna-se mister apreender, das experincias vivenciadas na gesto das redes de servios de sade, as repercusses de um modo de produo do cuidado que tem na avaliao, formao
e participao a trade constitutiva de possibilidades para a construo de
um sistema pblico de sade justo e universal.
Os 25 trabalhos aqui reunidos foram agrupados em trs eixos temticos,
que buscam delimitar as principais questes que tensionam os elementos
constitutivos da integralidade em sade, as quais nucleamos com o tema da
gesto em redes. Discutimos as implicaes da integralidade na gesto da
sade, propondo repensar o prprio movimento de reforma sanitria bra-

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sileira luz das experincias inovadoras no SUS, contra o desperdcio da


experincia dos autores sociais do SUS. Indicamos dimenses analisadoras
das implicaes a organizao da rede de servios, os conhecimentos e
prticas dos trabalhadores em sade e a participao nas polticas de sade.
Em seguida, nesse mesmo fio, longe de esgotar a discusso acerca do
tema, apostamos no encontro auspicioso das contribuies tericometodolgicas para realizar um movimento reflexivo que se inicia com o
fio da meada da discusso promovida pela professora Madel Luz, ao nos
ensinar como a categoria demanda em sade configura uma construo
social no campo multidisciplinar da sade coletiva, indicando-nos sua potncia como solo epistemolgico e metodolgicos para pensar o modo de
produo da gesto em sade.
No primeiro eixo propriamente dito, foram reunidos alguns textos que
tematizam as prticas de avaliao que emprestam diferentes olhares sobre
as reformas, a clnica e o cuidado na integralidade em sade.
No segundo eixo, as prticas de formao so analisadas como potentes
transversalidades inovadoras das prticas de avaliao em sade, cujo pensamento, produo de conhecimento e redes de servios, como territrios
de prticas de ensino, so problematizados a fim de superar os limites de
qualificar o cuidado integral.
Por fim, o terceiro eixo concentra os trabalhos concernentes s prticas de participao na construo de redes participativas, capazes de produzir sentidos, circuitos e formao poltica para construo da
integralidade em sade.
Entendemos que o leitor ter, nesta coletnea, assim como no VI
Seminrio do Projeto Integralidade: saberes e prticas no cotidiano das
instituies de sade, que oferece seu lanamento, uma pequena gora
para uma debate coletivo, crtico e dialgico sobre os processos histricos
e experincias vividas pelo atores/autores do SUS. Interessa-nos, a partir
desses dois encontros coletnea e seminrio nuclear um conjunto de
questes e desafios na produo de conhecimento em sade, cuja noo de
gesto em redes sob o eixo da integralidade possa ser compreendida como
um dispositivo instituinte de inovaes, pautado pela tica, responsabilidade
e pluralidade de saberes e prticas de afirmao do direito sade.
ROSENI PINHEIRO
RUBEN ARAUJO DE MATTOS

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GESTO DE REDES

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Implicaes da integralidade
na gesto da sade1
ROSENI PINHEIRO
RUBEN ARAUJO DE MATTOS

Pensar as implicaes da integralidade na gesto do SUS requer


que repensemos o prprio movimento de reformas no sistema de
sade brasileiro, pronunciado a partir da segunda metade do sculo
passado, o que gerou a incorporao de princpios e diretrizes na
Constituio brasileira de 1988 e na legislao infraconstitucional,
com a qual constituram o arcabouo legal do Sistema nico de
Sade (SUS). Esse processo de reformas procurou desencadear
mudanas no sistema nacional de sade, com base em um conjunto
de elementos de natureza doutrinria e organizacional. Conforme o
que j procurava definir a Norma Operacional Bsica n 01/93:
A expresso nico de que falam a Constituio e a Lei n. 8.080 deve
ser entendida como um conjunto de elementos de natureza doutrinria
ou organizacional, comuns aos diversos modelos ou sistemas de sade
existentes ou que possam vir a existir. Do ponto de vista doutrinrio,
estaria englobando a universalidade, a eqidade e a integralidade, e, do
ponto de vista organizacional, a descentralizao, a regionalizao e o
controle social (BRASIL/Ministrio da Sade, 1993).

Como se pode verificar, o desenho das mudanas pretendidas no


estava associado implementao de um modelo organizacional nico,
mas de arranjos institucionais, com base na realidade e nas potencialidades
locais. Alis, a Norma Operacional j citada expressa tal inteno, ao
esclarecer que o conceito de unicidade do sistema no deveria ser
entendido como forma nica de organizao em todo o territrio nacional, sendo necessrio levar em considerao as enormes desigualdades identificadas no pas (BRASIL/Ministrio da Sade, 1993).

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Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos

Os desdobramentos da implementao de modelos ideais na organizao de aes, servios, redes e sistemas de sade so objeto de
inmeras reflexes no campo da sade coletiva. Segundo Pinheiro e
Luz (2003), h uma conseqncia prtica importante na escolha de
modelos ideais como dispositivos para a implementao de iniciativas: eles requerem condies tambm ideais para sua efetivao:
um modelo somente alcanar o xito estabelecido mediante a existncia de condies devidamente previstas (calculadas) que, atravs
de atos predeterminados, favorecero a realizao do trabalho e,
conseqentemente, seu resultado (PINHEIRO; LUZ, 2003, p. 7).

Diante dessa afirmao, parece-nos evidente que as prticas consistem no principal ncleo de investigao acerca dos desafios, possibilidades e limites para reverso do modelo tecnoassistencial no
sistema de sade brasileiro, que, marcado pela fragmentao de
suas aes e pela hegemonia do modelo biomdico centrado no
procedimento, reduz o sujeito a objeto, e o cuidado incorporao
crescente de tecnologias duras (MERHY, 2002). Tal proposio se
ancora em grande medida na constatao da busca por cuidado
como uma das principais demandas por ateno sade pela sociedade civil brasileira, cujas respostas aos usurios vm requerendo
prticas humanizadas, capazes de fornecer tratamento digno, respeitoso com qualidade, no sentido da sade como direito de cidadania (PINHEIRO, 2004). Isto exige de ns, pesquisadores, gestores,
profissionais de sade, estudantes e participantes de movimentos
sociais, a inveno de padres tico-polticos de atuao do cotidiano da gesto em sade, para afirmao da vida dos cidados do
nosso pas.
nesse sentido que convidamos o leitor a pensar as implicaes
da integralidade na gesto do SUS, a partir da anlise das experincias inovadoras na sade, nas seguintes dimenses: organizao de
rede de servios de sade; conhecimentos e prticas dos trabalhadores nesses servios; elaborao e implementao das polticas com a
participao da sociedade civil. Entendemos que desse modo possvel identificar os nexos constitutivos entre os componentes da gesto
da integralidade em sade, com os quais os diferentes nveis de
ateno do sistema de sade efetivem o direito sade como expresso ltima de uma sociedade mais justa no nosso pas.

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Implicaes da integralidade na gesto da sade

Experincias inovadoras na sade e integralidade: contra o


desperdcio das experincias dos autores sociais2 do SUS

Com freqncia observamos a recorrente afirmao de que as


experincias pouco ou nada tm de substantivo a oferecer como
fonte de conhecimento cientificamente vlido em diferentes reas no
campo da sade. Sob o rtulo de relato, a experincia vem sendo
considerada por muitos especialistas sem a devida qualificao capaz
de conferir atributos habilitadores como produtora de conhecimento
sobre as praticas e os saberes na sade coletiva. Mas o que entendemos por experincia? Afinal, do que se trata? Essa a primeira
pergunta a ser respondida, por isso se torna necessrio qualific-la.
Entendemos experincia no como um estudo de caso, do tipo
mltiplo ou nico, para determinar se uma teoria est correta ou no.
Tambm no um ato de experimentar cujo controle sobre os eventos comportamentais constitui condio, ainda que tal instrumento
seja indicado ao estudo de impacto de determinadas medidas no
campo da sade. Tampouco no corresponde noo empirista de
cognio, que entende na experincia a aquisio do conhecimento
e, mediante estabilidade e reproduo, se concretiza em saber com
base na experincia. Entendemos experincia3 no sentido foucaltiano
do termo (FOUCAULT, 2000), o qual compartilhamos com a leitura
de Lopes (2002), de que no apreendida para ser apenas repetida,
passivamente transmitida; ela acontece para migrar, recriar,
potencializar outras vivncias, outras diferenas. H uma constante
negociao para que ela exista, no se isole. Aprender com a experincia sobretudo fazer daquilo que no somos, mas poderamos
ser, parte integrante de nosso mundo. A experincia mais vidente
que evidente, criadora do que reprodutora.
Com essa compreenso podemos encontrar na experincia as bases
de uma tica particular e concreta, em que a obra e vida se nutrem,
sem se reduzirem uma outra. Poder-se-ia dizer mais, que a tica
seria o desdobramento da politizao dos sujeitos em suas lutas e
conquistas no presente, no mundo em que vivemos.
De modo anlogo, concebemos a idia de inovao,3 apoiados em
Boaventura de Sousa Santos (2001), como as tenses, rupturas e transio com o paradigma institudo. Inovaes que se constituem como
um conjunto de saberes e prticas social e historicamente construdas, num dado
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Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos

espao-tempo, no plano molecular ou seja, nas relaes/interaes entre sujeitos


em suas prticas no cotidiano das instituies, com as quais se comporia o
solo epistmico dos planos micro e macropolticos. Com efeito, o
plano molecular evidencia o grau de porosidade das instituies aos
impulsos da sociedade por cidadania social e a permeabilidade aos
valores democrticos para sua organizao e efetivao.
justamente nesse plano que a gesto do cotidiano da sade
tem-se configurado como lugar de fabricao das prticas (MERHY,
2001), na medida que se insere no contexto da sade coletiva como
um espao de disputa e constituio de polticas, mltiplo, desenhado a partir da ao de distintos atores-sociais, que conforme interesses e capacidades de agir; aliam-se ou confrontam-se, na tentativa de
afirmar ou impor, uma certa conformao de um bem social a
sade objeto de ao intencional. Prticas que forjam inovaes
vividas e tornam as experincias fonte de recriao do novo.
Para analis-las, propomos a integralidade como um traador importante de inovaes na gesto do cotidiano da sade, na medida
em que constitu um dispositivo poltico, de crtica de saberes e poderes
institudos, por prticas cotidianas que habilitam os sujeitos nos espaos pblicos, a engendrar novos arranjos sociais e institucionais
em sade (PINHEIRO; GUIZARDI, 2003).
Ferla e colaboradores (2002) consubstanciam essa definio, quando
nos ensinam que a integralidade, como eixo de poltica, exige dois
movimentos recprocos a serem desenvolvidos pelos sujeitos implicados nos processos organizativos na sade: a) superao de obstculos e b) a implantao de inovaes no cotidiano dos servios de
sade, nas relaes entre os nveis de gesto do SUS e nas relaes
destes com a sociedade.
Quando se toma o universo de referenciais e pressupostos tericos ampliado como esse, os estudos sobre as polticas de sade, os
saberes e prticas que as sustentam nos evidenciam a diversidade e
a pluralidade das principais temticas que podem ser abordadas. Com
efeito, as pesquisas que desenvolvemos tm identificado os diferentes desafios a serem enfrentados pelos gestores, profissionais e tcnicos na busca de solues para os problemas de sade prioritrios
da populao. Nesse sentido tornou-se possvel observar, ao menos,
dois movimentos importantes no enfrentamento desses problemas:
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Implicaes da integralidade na gesto da sade

um primeiro, que se refere expanso e qualificao da ateno bsica, e


o segundo, que diz respeito ao fortalecimento da capacidade de gesto do
SUS, fruto da criatividade dos seus autores sociais.
Em relao expanso e qualificao da ateno bsica, observamos o desenvolvimento de novas tecnologias assistenciais, com a
produo de experincias que vm resultando em transformaes no
cotidiano das pessoas que buscam e oferecem cuidados de sade.
As aes de promoo da sade, incorporadas como tecnologias
de gesto do cuidado, que na maioria das vezes eram compreendidas
como um conjunto de tecnologias simplificadas, surgem nesse
contexto como uma prtica caracterizada por elevada densidade
tecnolgica, na qual a amplitude e a interdisciplinaridade dos conhecimentos envolvidos evidenciam a alta complexidade das aes. Essa
compreenso da promoo da sade vem reforar a importncia da
ateno bsica na oferta de servios pblicos, como um dos loci mais
importantes para a consolidao dos princpios do SUS, no qual a
integralidade da ateno o amlgama dos demais princpios e fundamenta o cuidado como uma tecnologia de sade.
importante enfatizar que o cuidado na ateno sade, nessa
perspectiva, tomado como uma tecnologia assistencial complexa,
presente em todos os nveis de ateno do sistema, pois, ao praticlo, se buscariam estabelecer relaes de sade e relaes sociais. Ou seja,
ao garantir as relaes entre a epidemiologia, as cincias humanas e
as cincias biomdicas, contribui para a construo de conceitos e
estratgias assistenciais mais ricas e eficazes.
Observamos nas experincias que o cuidado, como tecnologia,
apresenta trs aspectos importantes: o primeiro se refere democratizao do processo de trabalho na organizao dos servios participao dos usurios e dos diferentes profissionais nas decises sobre a
gesto do cuidado nos servios; o segundo diz respeito renovao
das prticas de sade numa perspectiva de integralidade da ateno
com a oferta de novas praticas teraputicas e o terceiro se volta
valorizao do cuidado como uma tecnologia complexa em sade.
Tal complexidade no se define pela sofisticao tecnolgica ou
pelo custo do equipamento utilizado na prestao do cuidado, mas
pelo reconhecimento da existncia de diferentes dimenses que envolvem os sujeitos ou seja, sociais, econmicas, polticas e culturais,
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bem como pela capacidade de trnsito transversal entre os diferentes


ncleos de conhecimento biomdico, j que a expresso dos problemas de sade, nesse mbito da ateno, torna francamente insuficiente o conhecimento organizado por especialidades. Nesse contexto,
as abordagens que envolvam distintas naturezas tecnolgicas4 tornam-se
fundamentais, o que expressa um novo plano de inovaes, no uso
dos conhecimentos e habilidades profissionais.
Afirmaes dessa natureza esto fortemente embasadas na emergncia de experincias inovadoras, particularmente no mbito dos
sistemas locais de sade, que mostram capacidade para superar os
limites contextuais e expressar padres crescentes de integralidade,
como se tem documentando nos ltimos anos. Experincias5 dessa
natureza se caracterizam por forte associao entre tecnologias de
cuidados e de gesto, que tm na raiz de suas concepes a idiafora de considerar o usurio como sujeito a ser atendido e respeitado em suas
necessidades, buscando garantir autonomia no cuidado de sua sade.
A partir de uma lgica sistmica, inerente gnese do SUS, as
questes aqui destacadas apresentam estratgias de melhoria do acesso a servios e medicamentos, assim como o desenvolvimento de
prticas integrais do cuidado s populaes consideradas especiais e
de riscos de sade. Observamos experincias que tratam de
capacitaes voltadas para a humanizao do atendimento e para a
promoo da solidariedade social, at a realizao de estudos operativos
destinados avaliao e registro de projetos ou segmentos especficos da gesto ou mesmo do cuidado em sade.
Algumas dessas propostas esto associadas incorporao de
tecnologias computacionais (criao de softwares e sistemas
informacionais), destinadas modernizao da relao entre profissionais e servios, e entre estes e os usurios. Mas todas elas esto
relacionadas com a promoo e a gesto do cuidado em sade,
mediante a valorizao do profissional e do usurio, garantindo sua
autonomia, de modo a estabelecer uma relao democrtica entre
demanda e oferta, com aes integrais na ateno.
Outro aspecto interessante dessas experincias diz respeito
pluralidade dos temas abordados, que refletem a especificidade e a
complexidade dos contextos em que esto inseridos. Muitas delas
traduzem a historicidade de movimentos sociais que, ao longo do
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Implicaes da integralidade na gesto da sade

tempo, vm buscando o atendimento de suas reivindicaes e demandas. Entre eles, destacam-se aqui os movimentos das reas de
sade reprodutiva e sade mental.
As duas reas se relacionam com antigas lutas sociais, com uma
identidade prpria e ancorada em demandas de movimentos coletivos especficos, como os movimentos de mulheres e da reforma
psiquitrica, para os quais as reformas das instituies de sade so,
at os dias de hoje, questo central de suas reivindicaes. Embora
a origem desses movimentos preceda a prpria implantao do SUS,
a incorporao de tecnologias em sade nas duas reas legitima a
capacidade que esse sistema de sade tem, de promover transformaes sociais, sobretudo quando suas aes so potencializadas.
No entanto, h de se ter claro que os limites dessas aes, assim
como a construo da integralidade, estaro relacionados em grande
medida permeabilidade das instituies polticas e sociais aos valores
democrticos defendidos no texto constitucional. possvel afirmar,
segundo alguns estudos, que o estilo de gesto, a cultura poltica e os programas
de governo, quando porosos a esses valores, elevam as possibilidades de
surgimento de um agir em sade capaz de renovar e recriar novas prticas, mediante a incluso de diferentes conhecimentos, fruto de uma
mesma interao, construda na relao entre usurio, profissional de
sade e gestor. Essas prticas so nada menos que estratgias concretas
de um fazer coletivo realizado por indivduos na afirmao da vida
(CRTES, 2006; PERLA, 2002; PINHEIRO, 1995, 2000, 2002a e 2002b).
Nesse sentido, a ateno bsica cumpre papel estratgico na dinmica de funcionamento do SUS, porque propicia a construo
contnua com a populao. Essa proposta inova na medida em que
redefine a idia de redes de aes e servios de sade, como uma
cadeia de cuidado progressivo em sade, no qual se considerem a
organizao e o funcionamento horizontal dos recursos, das
tecnologias e da disponibilidade dos trabalhadores em sade, para
garantir a oportunidade, a integralidade e a resoluo dos processos
de ateno sade, da gesto, do controle social e da produo
social de conhecimento.
Por outro lado, o desenvolvimento de novas prticas de ateno
sade e o aprendizado institucional que essas experincias podem suscitar
na relao entre os trs nveis de gesto do SUS tm nas experincias
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municipais iniciativas de desenvolvimento de tecnologias de gesto.


Embora tenhamos percebido a coerncia entre as diretrizes municipais/estaduais com as diretrizes nacionais, no que concerne s polticas
de sade, fica evidente a importncia do espao local como locus privilegiado e eficaz de materializao de uma poltica de sade.
Analisando essas experincias, constata-se que o fortalecimento da
capacidade de gesto tem suscitado um debate rico, no qual os temas
candentes, como responsabilidade sanitria, controle social, interface sade, trabalho e educao e gesto em redes contribuem para uma auto-anlise do prprio
movimento de reforma. Seus conceitos, definies e noes vm sendo
repensados, reconstrudos e renovados, mantendo uma dependncia
recproca com a efetivao da integralidade da ateno, como um valor
democrtico, a fim de se tornar um verdadeiro amlgama dos demais
princpios norteadores do SUS. Para analisar esses temas, apresentaremos
as dimenses propostas no incio deste texto, de forma sucinta.
Organizao da rede de servios, conhecimentos e prticas dos
trabalhadores e a participao na sade: as dimenses analisadoras
das implicaes da integralidade

Ceclio (2001, p. 106), considerando a categoria necessidades de


sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e eqidade na ateno sade, aponta para a importncia, na organizao
dos servios de sade, da identificao das implicaes da integralidade
na gesto do SUS. Afirma que o modo concreto de articular aes,
dizendo-as integrais no cuidado, define o patamar tico e de programao e avaliao da qualidade da assistncia, dimenses situadas no
ncleo duro do planejamento e gesto em sade.
A primeira pergunta que surge : de que forma se daria esse
modo? Partimos do entendimento de que o modo concreto de articulao requer a construo coletiva de ferramentas e tecnologias
inovadoras no cotidiano das prticas de gesto em sade. Prticas
essas voltadas para a negociao de diferentes pactos e acordos entre
instncias da poltica setorial e a sociedade civil. Ou seja, um processo dinmico de inovao na gesto pblica.
A idia de inovao da gesto pblica em sade decorre da compreenso de sua estruturao em dois eixos principais: o tipo e contedo das polticas (novas polticas) e a gesto dessas polticas (novas
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formas de gesto, novos processos de decisrios e novas formas de


proviso de servios). Por esse ngulo, a inovao consistiria na incluso de novos atores na formulao, gesto e proviso dos servios
pblicos em sade.
Nesse contexto, a solidariedade pode ser incorporada como um
dispositivo institucional, uma nova prtica, na medida em que se
identifica como um valor democrtico que ganha significado de
ao social, potencializando a responsabilizao dos atores-autores
envolvidos com a formulao e implementao poltica de sade,
na qual a integralidade se tornaria eixo prioritrio. Como eixo
prioritrio, a integralidade nos mobiliza para a solidariedade do
conhecimento da prticas dos trabalhadores em sade, evocando
esta ltima como outra dimenso de anlise.
Com relao a esta dimenso, identificaramos a capacidade dos
trabalhadores de gerarem acolhimento e desfragmentarem o atendimento prestado. Nessa dimenso, a integralidade entendida como um
processo de construo social, que tem na idia de inovao institucional
grande potencial para sua realizao, pois permitiria inventar novos
padres de institucionalidades. Estes devem ser entendidos como experincias que podem conferir maior horizontalidade nas relaes entre
os seus participantes gestores, profissionais e usurios do sistema de
sade, no que concerne autoria de novos conhecimentos a partir das
prticas dos sujeitos implicados no cuidado em sade.
O trabalho em sade sob o eixo da integralidade reveste de complexidade e riqueza quando se trata de produzir conhecimentos e prticas, tendo em vista a variedade e heterogeneidade de seus componentes. Essa afirmao consubstanciada pela afirmao de Gomes, Pinheiro e Guizardi (2005), ao destacarem que, com o aumento da complexidade da organizao do servio e com a presena de diferentes
profissionais, faz com que este no se organize a partir de um nico
processo de trabalho, mas a um coletivo de produo em sade
(CECCIM, 2005) o qual exige apreenso de seus elementos constituintes. Com isso, imprimiramos outros modos de produo do cuidado
em sade numa perspectiva integradora, ao mesmo tempo em que se
forja uma crtica matriz hegemnica de organizao das prticas no
trabalho na sade, na qual saberes disciplinares que tendem a neutralizar a histria atual e local atuando como dispositivo de poder na
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determinao dos saberes dos sujeitos sobre os saberes das pessoas (FOUCAULT, 2000). Essa determinao tem provocado, no processo de trabalho em sade, uma forma de anomia cultural dos trabalhadores implicados na produo do cuidado, dessujeitando-os, como se
pode observar em alguns estudos sobre a participao do agente comunitrio de sade no trabalho da equipe de sade da famlia.
Diante dessa constatao, compartilhamos do entendimento de
que a prtica no pode ser concebida como apenas um espao de
verificao de idias, mas de autoria de novas teorias, mais potentes
enfim, um campo de reflexo capaz de fortalecer a gesto, permitindo transversalidades inovadoras. justamente nessas transversalidades
que se ancora um certo modo de formular e efetivar polticas governamentais, o qual denominamos de gesto compartilhada. Um modo de
fazer poltica fundado no compromisso poltico-tico de efetivar
concretamente a integralidade na ateno sade da populao. Da
nasce a terceira dimenso analtica sobre as implicaes da integralidade
na sade; qual seja, a dimenso da participao da populao na
elaborao de polticas governamentais na sade.
Essa dimenso se relaciona em grande medida com a capacidade
de as polticas governamentais ordenarem os sistemas de sade, com
destaque para proposies e fomento a novos arranjos descentralizados, resolutivos e solidrios e permeveis participao desde o
sistema local de sade. Tal capacidade se refere a um conjunto de
prticas de gesto que confere democraticamente aos atores implicados na formulao efetivao das polticas governamentais um tipo
de insero que garante o protagonismo dos autores sociais do SUS
na construo de respostas s demandas de sade da populao. A
esse conjunto de prticas denominamos de gesto compartilhada em
sade, que compreendida como um espao institucional de construo de prticas solidrias que incorporem os diversos atores envolvidos com a poltica de sade, mediante o estabelecimento de
mecanismos participativos e permanentes de deciso, nos diferentes
nveis do sistema (PINHEIRO et al., 2002, p. 59).
Observamos, em nossas pesquisas, que esse tipo de gesto somente se materializa quando possibilitamos as transformaes dos
espaos singulares dos atores no cotidiano da gesto dos servios de
sade. Contudo, necessidade de transformao dos espaos singu20

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lares dos servios de sade deve corresponder uma necessidade de


transformao na macropoltica setorial. Nessa direo, defende-se
aqui repensar o processo de construo do SUS ora em curso. Essa
perspectiva, mais do que permitir a transformao da micropoltica
setorial, tem o poder de recobrar a unidade dialtica existente entre
sade e democracia que permeou o processo de formulao da
reforma sanitria brasileira.6
Relacionamos a concepo de integralidade para alm das prticas
sanitrias em seus sentidos estritos, em direo ao iderio de liberdade individual e coletiva, prpria autonomia dos sujeitos nos seus
modos de andar a vida e, portanto, ao ideal de uma sociedade mais
justa e solidria. Defendemos uma reforma da reforma sanitria,
significada a partir do princpio da integralidade em sade, no excluindo os aspectos histricos e sociais que se inserem, mas repensando-os de forma crtica, luz dos avanos e desafios da construo
do SUS. Isto implica considerar sua diversidade, pluralidade e riqueza
de seus processos, que exige uma atitude propositiva dos atoresautores sociais na luta cotidiana contra as desigualdades sociais, culturais e econmicas, sobretudo no que concerne garantia de um
Estado de direito democrtico e cidadania social.
A criao de novos espaos pblicos de participao capazes de configurar novos arranjos institucionais coletivos e participativos, cuja noo
de policy community (comunidade orgnica de atores-politicos) parecenos pertinente para explicitar sua idia principal, ou seja, reposicionar
as elites de reformadores em sade, tornando os planejadores
gestores do cotidiano de sade, em aliana com lideranas dos
movimentos popular e sindical. Essa perspectiva traz uma novidade
na concepo de participao nos processos decisrios em sade,
com a qual no se reduz a prtica de participao exclusivamente s
prticas de controle social, caracterizada pelo alto grau fiscalizatrio
dos usurios sobre as aes de sade, ao invs de efetivar seu
protagonismo na formulao e deciso sobre as polticas de sade.
Com esse giro conceitual, poderamos refletir sobre a centralidade
das prticas dos policy makers (formuladores de polticas) e dos saberes que os sustentam, para traduzir a complexidade das demandas
por sade, assim como na definio de solues para respond-las.
Identificamos algumas experincias de formulao de polticas que
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expressam a configurao de uma comunidade orgnica poltica, com


as quais encontramos alguns sentidos da integralidade em sade
(MATTOS, 2001 e 2003), criam e ampliam os espaos pblicos na
sade, produzindo novos padres de sociabilidades e novos tipos de
humanidades, nos quais as regras de sociabilidade sejam fundamentadas na democracia, e suas instituies sejam permeveis aos valores
democrticos. Espaos pblicos que tm a capacidade de inspirar e
reinventar significados novos para a igualdade, a liberdade e para o
prprio sentido do pblico (PINHEIRO, 2005).
Pensar as implicaes da integralidade: algumas consideraes finais
acerca das prticas de gesto do cotidiano nas instituies da sade

Buscamos apresentar uma compreenso das implicaes da


integralidade na gesto em sade, a partir das prticas. Defendemos a
integralidade como importante eixo organizativo de prticas de gesto
das aes, que tm na garantia do acesso aos nveis de ateno de maior
complexidade no sistema seu principal desafio (PINHEIRO, 2001).
um desafio que requer uma ao social e solidria, resultante da interao
democrtica entre atores no cotidiano de suas prticas na oferta da
ateno em sade, nos diferentes nveis de ateno do sistema.
nesse sentido que as prticas de gesto se revelam campo frtil
para a construo da integralidade numa dinmica concreta da arena
poltica, da qual participam gestores pblicos de diferentes esferas de
governo, prestadores privados, trabalhadores de sade e sociedade
civil organizada.
Ao apontar a insuficincia dos modelos ideais, em funo de
seus excessivos graus de abstrao e formalizao, inadequao e
dificuldade de avaliao de sua factibilidade nos servios de sade,
buscamos destacar sua insuficincia em dar respostas s demandas
em sade. Estas se caracterizam pelos altos graus de subjetividade,
imprevisibilidade e complexidade de processos, tornando-se imperceptveis aos insensveis aos olhos da racionalidade da economia
poltica vigente. Isto implica repensar as questes mais relevantes do
processo de trabalho, da gesto e do planejamento em sade, buscando uma viso construtivista de conceber novos saberes e prticas em
sade. Uma viso compartilhada entre sujeitos, seja na adoo ou
criao de novas tecnologias de gesto do cuidado integral em sade.
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Afinal podemos perceber, ao analisarmos as experincias inovadoras no desenvolvimento de novas tecnologias em sade, a importncia
da descentralizao, universalidade e integralidade da ateno como
uma trade de princpios que expressam o processo de consolidao
das conquistas do direito sade como uma questo de cidadania.
Novos atores foram incorporados ao cenrio nacional e, com a universalidade do acesso, estes vm possibilitando o surgimento de experincias centradas na integralidade da ateno (PINHEIRO et al., 2002).
As novas tecnologias de gesto devem ser construdas a partir de
uma perspectiva emancipatria e democrtica, tendo no controle social
e na participao poltica seus principais instrumentos. Assim como
as tecnologias assistenciais tm nas prticas seu potencial transformador no cotidiano das pessoas que buscam e oferecem cuidado em
sade, as tecnologias de gesto devem considerar em suas prticas as
potencialidades de sua prpria transformao. Ou seja, tecnologias
de gesto devem garantir condies democrticas de inter-relaes
dos diferentes conhecimentos relativos sua constituio, dentre os
quais se destacam a epidemiologia, as cincias biomdicas e as cincias humanas e polticas, no sentido de contribuir para a construo
de conceitos e estratgias assistenciais mais ricas e eficazes de
enfrentamento de problemas prioritrios de sade da populao.
Pensar as implicaes da integralidade na gesto do cotidiano na
sade exige ao menos dois movimentos reflexivos:
 um repensar das instituies da sade sobre sua capacidade de
estabelecer projetos polticos integradores e organizativos de prticas locais em sade, sejam elas de ensino, pesquisa ou servios;
 analisar criticamente, e de forma reflexiva, as instituies de sade
e universitrias, buscando identificar o projeto de sociedade que
se defende e se valores como emancipao, autonomia e alteridade
com sujeitos sejam requisitos para uma abertura conceitual e
cientifica em relao ao modelo hegemnica da sade: a
biomedicina. H de nos posicionarmos no sentido de interagir
saberes e prticas em sade, numa postura desfragmentadora da
assistncia, ou seja, uma equipe que tenha em seu trabalho a
interao de saberes e prticas de ncleos especficos.
Pensar as implicaes da integralidade na gesto na sade, a partir
de uma prxis entendida como dupla ao do intelecto, ou seja, como
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entender e sentir, implica compreender os saberes e prticas como


uma teoria viva, que, segundo Gramsci (1991), reflete desde sua constituio, a experincia concreta da vida real e d origem, na atividade
prtica, a uma iniciativa de vontade, um dilogo de transformao.
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Implicaes da integralidade na gesto da sade

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Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos

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Sade Pblica, Rio de Janeiro, 1991.

Notas
1 Este texto resulta da reflexo dos autores em participaes em seminrios, congressos,
oficinas, bancas de concluso de cursos de ps-graduao stricto e lato sensu e da anlise e
apresentao dos resultados de estudos realizados no mbito do grupo de pesquisa do CNPq
LAPPIS Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade, acerca das
experincias inovadoras na sade, cujos saberes e praticas no cotidiano das instituies de
sade tem sido objeto de reflexo.
2 A idia de autores e no somente atores nasce da afirmao de Mattos (2001), de consideramos a potencia de autoria dos atores sociais que constroem o SUS, cuja responsabilidade
pela garantia dos valores que merecem ser defendidos os quais a integralidade renem um
conjunto de sentidos de afirmao da vida e de luta por uma sociedade mais justa
3 Mais informaes sobre a noo de experincia, ver PINHEIRO, CECCIM e MATTOS (2006).
4 Inovao definida no sentido atribudo por Santos (1997), como tenses, rupturas e a
transio de um paradigma moderno, com reconfigurao de saberes e poderes.
5 Referimo-nos categorizao de tecnologias proposta por Merhy (2002), que aponta
tecnologias duras, tecnologias leve-duras e tecnologias leves como necessrias para tornar o
trabalho em sade cuidado efetivo e centrado no usurio.
6 Em 2000 e 2002, o Projeto Experincias Inovadoras no SUS, apoiado pelo Ministrio da
Sade e Banco Mundial, selecionou 42 experincias inovadoras em cinco regies do pas. Os
principais produtos gerados por esse grupo foram anlises documentadas em trs coletneas
editadas pelo Ministrio da Sade em 2002, quais sejam: Experincias Inovadoras no SUS: relatos
de experincias/novas tecnologias assistenciais; Experincias Inovadoras no SUS: relatos de experincias/
gesto de rede servios de sade e Experincias Inovadoras no SUS: produo cientfica. Alm dessa
sistematizao, podemos conferir diferentes experincias com essa envergadura em eventos
especficos promovidos pelo Ministrio da Sade desde 2002, entre os quais destacamos:
Prmio Sergio Arouca, Premio Galba Arajo, Mostra Sade da Familia, Expogeste, Rede
Cooperasus e aqueles promovidos pelo CONASEMS, com apoio deste em diferentes atividades de premiao e mostra de experincias.
7 Para maior aprofundamento, ver Fleury (1989).

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Demanda em sade: construo social no


campo multidisciplinar da sade coletiva
MADEL THEREZINHA LUZ

Introduo

Uma observao preliminar nos imposta quando pretendemos


tratar do termo demanda: necessrio situar sua origem no campo
disciplinar, para que de categoria analtica ele no se torne mera
expresso polissmica, uma palavra que se presta a usos e desusos de
projetos tericos ou polticos de outros campos de saberes e prticas
disciplinares. Atualmente diversas disciplinas das cincias humanas,
alm de mltiplos saberes aplicados, do campo da gesto e planejamento, adotaram a categoria demanda como parte de seu conjunto
de ferramentas tericas. No apenas a sociologia, a poltica, a psicologia social, mas a administrao, a educao, o servio social, bem
como a rea gerencial do planejamento em sade, no campo da
sade coletiva tm na demanda um instrumento conceitual considerado til e freqentemente empregado.
Sabemos, entretanto, que o conceito de demanda, juntamente com
outros, como os de oferta, circulao, e mesmo de trabalho, so
macrocategorias fundadoras da Economia Poltica, e que se referem
anlise da produo econmica (na perspectiva clssica de Marx,
definida como produo social, ou mais teoricamente como produktion
weise, modo de produo social) capitalista.
Aplicadas ao contexto da economia em micronvel, por outro
lado, essas categorias tm por funo descrever, analisar e explicar o
funcionamento cotidiano da vida econmica, de acordo com o que
se convencionou designar na cincia econmica, leis do mercado. No

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Madel Therezinha Luz

contexto da macroeconomia, entretanto, pretendem tornar claras as


tendncias conjunturais e estruturais da economia como um todo em
movimento. No processo do desenvolvimento do capitalismo atual
isto significa poder esclarecer, prever e mesmo retificar, se necessrio,
atravs de interveno estatal ou privada, as tendncias do movimento global da economia isto , da economia mundial como totalidade, cujos parmetros bsicos podem estar se dirigindo nessa ou naquela direo. Vista deste ponto de vista, a demanda um importante instrumento conceitual de um campo especfico de saberes e prticas ou, se preferirmos, de uma disciplina cientfica especfica.
O campo das cincias sociais vem, por seu lado, desde as anlises
de seus autores clssicos, tentando demonstrar o carter cultural e
socialmente construdo da demanda. Nesta perspectiva, ao se ignorar
como fruto de construo histrica, a categoria perderia seu carter
analtico, epistemolgico, e ganharia carter ideolgico. Em outras
palavras, acabaria tendo funo mais poltica (justificativa de situaes ou de tomada de decises) que explicativa.
Considerando que o papel socialmente atribudo cincia moderna tem sido esclarecer e explicar, ou interpretar (papel mais adequado
s cincias humanas e sociais) conjuntos especficos de fenmenos,
eventos, e o encadeamento ou repetio dos mesmos, a categoria
demanda no pode, sobretudo no campo das cincias sociais e
humanas, ser naturalizada isto , tratada como dado em si, como
abstrao auto-explicativa, sem perder contedo analtico, conceitual.
Sade coletiva, encruzilhada de saberes e prticas
com lgicas distintas

Foi tendo como objetivo uma advertncia terica prvia que fizemos esta observao introdutria. Acreditamos que ela plenamente
aplicvel ao campo da sade coletiva. Esse campo de saberes e prticas
definido aqui como multidisciplinar, por ser constitudo por um
amplo leque de disciplinas, que abrangem desde as cincias da vida,
sobretudo a medicina, passando pelas fsicas (aquelas envolvendo sobretudo o meio ambiente), chegando at as humanas e sociais, profundamente imbricadas com os sujeitos, e as relaes sociais, no que
dizem respeito vida, sade e morte humanas, bem como s condies que afetam essa trade. Essas disciplinas esto, por fora dos
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Demanda em sade

temas que abordam, em comunicao ou dilogo freqente, mesmo


que s vezes no reconhecido ou assumido. A prtica da investigao
no campo da sade coletiva se constri, portanto, de modo interdisciplinar,
na medida em que tenta conciliar marcos conceituais e metodologias
de investigao de diferentes disciplinas, em torno de objetos
construdos de modo transdisciplinar. Ou seja, superam, a partir de
questes estratgicas colocadas ao tema da investigao, os marcos e
modos tradicionais de construo de objetos de pesquisa.
Resumindo: o campo da sade coletiva , no que concerne a sua
constituio de saberes, multidisciplinar; sua prtica de pesquisa com
freqncia crescente interdisciplinar, a partir de uma construo terico-metodolgica de objetos tpica do campo, que , por sua vez,
muitas vezes transdisciplinar, face natureza no-convencional das
questes que coloca aos seus objetos, construdos j de modo pouco
convencional em termos dos cnones vigentes em cada uma das suas
disciplinas constitutivas.
Ao mesmo tempo esse campo tenta conciliar, em sua prtica de
pesquisa, no sem dificuldades de ordem metodolgica e conceitual,
duas lgicas de produo de conhecimento: a de ratificao de proposies hipotticas, lgica tpica da cincia, e a de eficcia na
interveno na ordem da vida coletiva, no sentido de repar-la ou de
prevenir danos a essa ordem, o que a lgica tpica da medicina,
mais prxima da arte. A essas lgicas de produo de conhecimento deve ser acrescida a da eficcia poltica, isto , a do efetivo resultado
das aes em termos de sade pblica.
Isso implica necessariamente a presena e a presso do poder na
exigncia dessa eficcia, sobretudo do poder pblico, socialmente
materializado no Estado. De fato, a gerao histrica da demanda em
sade est profundamente imbricada, em especial a partir do sculo
XX, nas relaes entre o poder pblico e o poder de outros atores
polticos: os poderes corporativos em termos de profisso, sobretudo
o mdico, os poderes das grandes corporaes ligadas s aes
mdicas, como as indstrias farmacutica e de equipamentos hospitalares, denominados no campo de complexo mdico-industrial, e a sociedade civil, com suas contnuas reivindicaes, atravs dos sindicatos
e, mais recentemente, de outras formas socialmente menos densas de
organizao, como as associaes de doentes.
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Madel Therezinha Luz

Entretanto, esses atores coincidiram historicamente num ponto


em suas posies: a demanda por sade tem girado sempre em torno
da oferta de ateno mdica ou de cuidados teraputicos, pelo menos da
segunda metade do sculo recm-findo aos dias presentes.
Construindo a demanda em sade coletiva na teoria e na prtica

A questo que necessita ser colocada a fundo no campo da sade


coletiva, com todas as suas conseqncias nos planos terico e poltico, justamente esta: a demanda em sade necessariamente uma
demanda por ateno mdica?
Em termos de economia da sade, j sabido na rea que a
demanda assim formulada gera oferta de servios, que por sua vez
acabar gerando uma demanda por mais servios, geralmente diferenciados, que gerar oferta de mais servios especializados (traduo
social concreta da diferenciao de servios na lgica da medicina
atual). Por sua vez, isso gerar uma demanda diferenciada na populao para aquela oferta e assim por diante, numa ciranda infindvel,
em que o oramento pblico, assim como o das famlias estar continuamente tensionado e sem resultados aparentes em termos de
resolutividade. Em outras palavras, as questes relativas sade das
pessoas individualmente, e da coletividade como um todo, no estaro necessariamente equacionadas. Em termos operativos de
racionalidade, essa lgica tende a criar outros problemas, nocivos
sade coletiva, como decorrncia mesmo de seu funcionamento.
As dimenses social e institucional implicadas no funcionamento
dessa complexa ordem social mdica, no satisfatoriamente atendidas
como a da acessibilidade, eqidade, universalidade, direito dos
pacientes e das populaes , assim como aquelas relativas ao regime
de trabalho dos profissionais de sade envolvidos, e de suas relaes
entre eles mesmos e com os usurios, nem sempre livres de conflitos
(para dizer o mnimo dessa questo, e de maneira eufmica), geram
continuamente tenso, stress, instabilidade e fragilizao da sade para
todos ou quase todos implicados nesta ordem...
Sabemos todos que o advento do Sistema nico de Sade, com
seus princpios e diretrizes de descentralizao, universalizao, participao/controle social, eqidade e integralidade na ateno dos
servios pblicos de sade modificou essa situao, em parte, a partir
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Demanda em sade

dos anos 90. Mas tal modificao se insere mais no quadro da oferta
dos servios pblicos de sade que da demanda. Do ponto de vista
da demanda, sobretudo a demanda social, aquela oriunda da sociedade
civil, de nosso ponto de vista resta quase tudo a fazer... Pois, historicamente, a demanda no campo da sade coletiva se construiu, como
afirmamos no incio, em torno das corporaes profissionais e daquelas ligadas aos interesses do complexo industrial da sade o que
resultou sempre em oferta de mais servios, e mais diferenciados, de
ateno mdica. A prpria populao se habituou a pensar em oferta
de sade como oferta de ateno e de medicamentos, e por causa
disso tem-se batido continuamente.
Na verdade a sade associada na cultura presente, de dominncia
da ordem mdico-social, doena e sua ateno portanto, demanda
por remdios e cuidado mdico. Enquanto a demanda por sade for
socialmente construda em funo da doena e do seu combate ou
preveno, acreditamos ser impossvel aceder a uma demanda efetiva
por sade, no sentido positivo e propositivo do termo. Isto no nos
impede, certo, de tentar, a partir da presena da sociedade civil nos
servios, principalmente atravs das instncias institucionais de controle social e participao, de tentar ouvir, no interstcio dos reclamos da
populao, o que buscado por ela em termos de sade.
Ou o que de fato a sade est desempenhando como papel, para
alm de suas funes institucionais explcitas. Mas isto supe mudar uma
cultura presente h dcadas nas prprias instituies de sade. Supe
modificar a formao atual dos profissionais de sade; supe modificar
a mentalidade produtivista de grande parte dos gestores; supe estabelecer dilogo efetivo em todos os setores sociais implicados no campo
da sade coletiva. Em outras palavras, supe construir uma cultura efetivamente interdisciplinar no campo da sade, tanto na pesquisa como
na ao/interveno profissional e de administrao/gesto.
Isto nada mais do que reconhecer a natureza transdisciplinar da
sade coletiva, como a definimos acima, como a de um campo de
saberes e prticas imbricado de lgicas, discursos e prticas diferentes. Diferentes, mas que podem ser complementares. Abre-se para
esse campo a possibilidade de construo histrica de uma demanda
em sade mais positiva, mais ampla, mais complexa que a que se
apresenta no contexto atual. Cabe-nos aproveitar essa possibilidade.
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PARTE 1
Prticas de Avaliao

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Um olhar sobre prticas avaliativas em


descentralizao do sistema de sade:
construindo uma abordagem analtica para
atuao em rede
ALCINDO ANTNIO FERLA
MARIANA BERTOL LEAL
ROSENI PINHEIRO

Introduo

Nos diversos pontos da rede que compe o Laboratrio de


Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS), os
estudos das prticas no cotidiano dos servios de sade com base no
princpio tico-poltico da integralidade tm mobilizado pesquisadores vinculados a diversas instituies de ensino e aos servios. So
metodologias hbridas de racionalidades, nmades de referenciais
tericos, mas uniformemente densas no que se refere ao compromisso tico de prudncia e poltica de produo de condies de maior
decncia para a vida e a sade da populao. Prudncia e decncia so atributos com os quais Boaventura Santos (1989, 2001 e
2004) tece crticas cincia moderna e com os quais Ruben Mattos
(2004) j desenvolveu robusta reflexo acerca da integralidade com
a qual operamos nessa rede. No contexto dessas referncias, as prticas de integralidade assumem dimenso de inovao (FERLA, 2002).
No bojo das investigaes sobre a inovao nos sistemas, redes e
servios de sade, vimos, mais recentemente, tomando o desafio de
analisar e identificar prticas avaliativas de integralidade em diversos
mbitos do sistema de sade, em particular na ateno bsica. Mais do
que o efeito desse recorte particular, das prticas, necessrio atentar
para um eixo de direcionalidade dessas prticas avaliativas de integralidade,
qual seja, a reorientao da modelagem tecnoassistencial, com o objetivo
de fortalecer o cuidado integralizado, conforme problemtica j desenvolvida por Aluisio Gomes da Silva Jnior e Mnica Mascarenhas (2004).

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Alcindo Antnio Ferla, Mariana Bertol Leal e Roseni Pinheiro

Ou seja, originalmente no buscamos adentrar o universo dos


modelos de avaliao e suas teorias, mas identificar prticas sistemticas e inovadoras no cotidiano dos servios, de tal forma que
sua anlise e sistematizao possam constitu-las como tecnologias
compartilhveis em rede. Boaventura Santos (2001, p. 111) fala-nos
do desafio de construir arquiplagos de solues locais (Quanto mais
global for o problema, mais locais e mais multiplamente locais
devem ser as solues). Com base nessa metfora, propomos redes de
prticas avaliativas de integralidade para o desafio de constituir avanos
locais ainda necessrios para a implementao do Sistema nico de
Sade (SUS).
Esta proposio se insere no escopo da pesquisa Estudos
multicntricos integradores sobre tecnologias avaliativas de
integralidade em sade na ateno bsica, que conta com pesquisadores da rede LAPPIS, de cinco instituies de ensino e pesquisa na
diferentes regies do pas1 (PINHEIRO et al., 2006).
No contexto dessas reflexes sobre prticas avaliativas, a professora Zulmira Hartz, durante oficina de trabalho da pesquisa, ofereceu
novos subsdios para o encontro com uma dimenso das reflexes
sobre avaliao com a qual originalmente no pareceu possvel dialogar: o desafio atual da avaliao, de tornar-se, em si, uma prtica
capaz de produzir efeitos no contexto em que se realiza e, mais do
que isso, pretender-se uma prtica de interveno (LAPPIS, 2006).
Esse argumento, alm da influncia j confessada, nos permitiu,
ainda mais, a liberdade de propor uma reflexo que no estivesse
pautada pela esttica fixa da produo cientfica moderna, como nos
lembra Madel Luz, em excelente reflexo sobre a cultura do livro
(LUZ, 2005). Na verdade, preciso confessar uma certa rebeldia do
desejo de escrita dos autores a essa esttica fixa, normatizada pelas
hierarquias valorativas e pelo estilo hegemnico da cincia normal.
Mais ainda quando temas como integralidade, descentralizao e
cuidado se oferecem para o estudo, na sua dimenso de prticas.
Assim, constituiu-se a condio para que o texto fosse composto,
com o objetivo de compartilhar idias produzidas pelo exerccio da
inteligncia mais do que propor verdades ao estilo do pensamento
racional-explicativo (CECCIM; FERLA, 2005). Mais que isso, essa
perspectiva possibilita a potncia de se desenvolver uma tecnologia
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Um olhar sobre prticas avaliativas em descentralizao do sistema de sade

avaliativa da integralidade em sade como proposio inovadora de


reconfigurao das praticas avaliativas no modo de produzir cuidado
em sade (PINHEIRO et al., 2006). Nesse sentido, destacamos o
tema da descentralizao, que nos permite identificar um campo de
reflexes interessante para cumprir esse objetivo.
Para tanto, dispusemo-nos a organizar uma construo conceitual
da descentralizao no restrita s aes e servios de sade, como
tradicionalmente se traduz essa expresso, quando tomada numa
dimenso simplificada da diretriz legal do sistema de sade. Optamos
por denominar de plano complexo da descentralizao o conceito
tomado nas suas mltiplas interfaces, que transcendem em muito a
organizao descentralizada de aes e servios de sade, com
referncia tradicional assistncia mdico-hospitalar. Tomamos,
ento, todo o sistema de sade (a gesto, a ateno e o controle
social) como objeto de anlise. Alm dessa abordagem conceitual,
procuramos descrever uma abordagem metodolgica, que utilizamos
em estudo anterior e alguns resultados que ilustram parcialmente os
achados desse estudo (FERLA et al., 2006). A disposio demonstrar uma prtica de pesquisa e produo de conhecimentos.
A descentralizao como atributo da poltica de sade2

A descentralizao do sistema de sade princpio tico-poltico


do processo de reformas institucionais que vem sendo implementado
no Brasil, principalmente a partir do final da dcada de 1980, com
a criao do SUS. Conforme prev o texto da Constituio brasileira
de 1988, trs vetores compem as diretrizes que devem orientar esse
processo: a descentralizao da gesto, a integralidade da ateno e
a participao da populao (BRASIL, 1988).
Apesar do status de texto constitucional, o momento atual do
sistema de sade brasileiro ainda de implementao do arcabouo
tico, poltico e operacional previsto nesse documento legal. Muitos
desafios se apresentam cotidianamente aos atores do sistema, apesar
de grandes avanos, distribudos pelo territrio nacional, j descreverem parte significativa do caminho percorrido. Expressam-se dificuldades na produo de tecnologias de co-responsabilidade institucional
entre as trs esferas de governo, assim como no desenvolvimento de
relaes que possibilitam a participao social nos processos de saGESTO EM REDES

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Alcindo Antnio Ferla, Mariana Bertol Leal e Roseni Pinheiro

de. Por outro lado, alguns indicadores e experincias evidenciam a


grande capacidade local de produo de arranjos assistenciais para a
ateno sade.
O complexo contexto do processo de descentralizao no mbito do SUS implica considerar um conjunto de questes interrelacionadas. A primeira delas relativa ao modelo constitucional
de Estado e relao entre as esferas de governo; a segunda
relativa relao entre o Estado e os indivduos; uma terceira
relativa construo conceitual da sade; e, por ltimo, a modelagem da descentralizao no arcabouo jurdico brasileiro. Essas
consideraes so importantes pela necessidade de firmar um
referencial de anlise, j que a simples identificao de mecanismos,
dispositivos e polticas para orientarem processos de descentralizao
nem sempre garantem coerncia com os referenciais tico-polticos
e mesmo legais, desse processo.
A identificao de marcadores que possam evidenciar o estado da
arte em relao organizao dos servios e sistema de sade, considerando as trs questes apontadas, torna-se instrumento essencial
para um processo de avaliao. Considerar a descentralizao como
atributo da poltica de sade implica repensar as relaes entre as
esferas de gesto, a organizao dos servios, a orientao das prticas de ateno, a organizao do controle social, a participao
social e a insero do controle e avaliao no cotidiano da gesto.
Estado federativo, autonomia e responsabilidade
das esferas de governo

A Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 1988) estabelece que o


Estado brasileiro uma Repblica Federativa democrtica e de direito, formada pela unio indissolvel entre estados, distrito federal
e municpios (Art. 1). Segundo o mesmo diploma legal, a Repblica
Federativa do Brasil tem organizao poltico-administrativa composta pela Unio, pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios,
todos autnomos entre si e submetidos a um conjunto de normas e
princpios fundamentais. Na teoria poltica, a caracterizao do Estado federal envolve, entre muitas e complexas questes, um eixo de
relao do governo com a sociedade e outro eixo de relao entre
diferentes nveis de governo.3 No mbito dessas formulaes, o
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Um olhar sobre prticas avaliativas em descentralizao do sistema de sade

surgimento do Estado Nacional est associado a um movimento


poltico e cultural que gerou, como resultados no desejados e no
previstos, a centralizao (com enorme concentrao de poder no
Estado burocrtico), a integrao nacional (com o atenuamento e a
supresso de vnculos entre os sujeitos e comunidades menores e
maiores do que as naes) e um nacionalismo fechado e belicoso
(BOBBIO; MATTEUCCI; PASQUINO, 2000). Interessa aqui apontar uma construo conceitual-legal e poltico-institucional inovadora4 no arcabouo constitucional brasileiro, que define um modelo de
Repblica Federativa formada pela unio indissolvel entre as esferas de governo que tm, ao mesmo tempo, autonomia entre si e
dependncia com princpios e diretrizes legais, a que passaremos a
designar de autonomia relativa das trs esferas de governo.
Especificamente no que se refere ao sistema de sade, essa autonomia relativa tem duas dimenses fundamentais: a co-responsabilidade entre as esferas de governo e o dever de assegurar o direito
social de sade populao. Essas dimenses emergem do texto
constitucional na definio da sade como direito social (Art. 6), na
atribuio de competncia municipal de prestar atendimento sade
com cooperao tcnica e financeira da Unio e dos estados (Art. 30,
Inciso VII) e, finalmente, como explicitao mxima, a disposio de
que sade um direito de todos e dever do Estado (Art. 197).
Temos, assim, que essa relativizao da autonomia est dada pelo
compartilhamento da responsabilidade e, entre outras disposies, pelo dever
de assegurar a sade populao. Refora essa definio constitucional a
disposio contida na Lei Federal n 8.080/90: A sade um direito
fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies
indispensveis para o seu pleno exerccio (Art. 2).
Evidentemente que a aproximao com o contedo das disposies contidas na Constituio brasileira e o contexto terico-poltico
em que foi formulado no esgota a complexidade do problema das
relaes entre as esferas de governo, como j identificado em diversos estudos.5 Tenses polticas entre os governantes, heterogeneidade
social e cultural, questes fiscais, a prpria cultura centralizadora e
inmeros outros recortes tm gerado anlises sobre as dificuldades
da implementao de um efetivo pacto federativo, que implemente a
matriz conceitual registrada na Constituio brasileira.
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Direito sade como direito de acesso e de participao

Outra questo que se destaca diz respeito s relaes entre Estado


e sociedade civil6 no campo da sade. Sem inteno de esgotar a
reflexo terico-conceitual, apontam-se apenas algumas questes que
influenciam na construo tico-legal do SUS. Para tanto, j delineadas
algumas questes da teoria do Estado que configuram muito genericamente a relao deste com os indivduos e a noo de direito
sade, parece oportuna a caracterizao desse direito e da participao da populao no sistema de sade. Com essa escolha se pretende
eleger uma categoria analtica que absorve parte significativa da construo histrica e social da relao entre as prticas de sade e as
prticas de governo, tomadas como prticas sociais, bem como da
prpria construo das polticas sociais, tais como so concebidas na
contemporaneidade.7 O direito sade, segundo as disposies legais
vigentes no pas, um duplo direito: direito de acesso s aes e aos
servios de sade e direito de participao na formulao e no acompanhamento das polticas para esse setor.8
A primeira dimenso desse direito visvel no Artigo 196 da
Constituio Federal, j citado. A segunda a diretriz constitucional de participao da comunidade no sistema de sade, definida
no Inciso III do Artigo 198 e parcialmente regulamentada por meio
da Lei Federal n 8.142/90. Essa lei cujo escopo a participao
da populao na gesto do SUS e as transferncias financeiras entre as
esferas de governo na rea da sade define que as Conferncias
e os Conselhos de Sade so instncias colegiadas que devem existir e operar em cada esfera de governo para propor diretrizes, formular estratgias e controlar a execuo das polticas de sade.
Uma leitura cuidadosa das disposies constitucionais da cidadania
como fundamento da Federao (Art. 1, Inciso II), do direito
informao, liberdade de expresso e associao e igualdade
perante a lei (Art. 5), bem como das demais disposies da
Seguridade Social (Ttulo VII, Captulo II), identificar outras dimenses da idia da participao na sade que no esto abrangidas
pelos conceitos de Conferncias e Conselhos de Sade. A literatura
na rea da sade coletiva aponta diferentes potencialidades para os
sentidos possveis da participao da populao no sistema de sade, com maior ou menor potencialidade de inovao.9 Para esta
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Um olhar sobre prticas avaliativas em descentralizao do sistema de sade

anlise, fundamental o registro de que a participao da populao uma dimenso do direito sade.
Talvez aqui devssemos acrescentar a existncia de duas vertentes
principais de sentidos em relao idia da participao: um campo
de sentidos que aponta para o protagonismo na configurao das
aes e dos servios de sade do sistema de sade em suas partes
ou no seu todo e um segundo campo de sentidos, em que a
participao da sociedade referida ao compartilhamento, com o
poder pblico, da execuo de aes no mbito dos direitos sociais.
Este segundo campo de sentidos tem uma afirmao tnue na legislao e forte na histria das polticas sociais, em particular da sade.
No que diz respeito legislao, a Constituio brasileira refere,
na definio do conceito da seguridade social, iniciativas da sociedade civil destinadas a assegurar os direitos relativos s reas que a
compem (Art. 194). No h referncia similar nos artigos da Constituio que descrevem especificamente a rea da sade. Somente na
legislao infraconstitucional, em particular na Lei Federal n 8.080/
90, essa questo referida, por meio do registro de que o dever do
Estado de garantir a sade no exclui o das pessoas, das famlias, das
empresas e da sociedade (Art. 2, 2). Na histria da sade pblica,
entretanto, o compartilhamento de atribuies de ateno sade e
mesmo a delegao, sociedade civil, da responsabilidade de executar essas aes, aparecem com alguma freqncia, principalmente na
modernidade em perodos de crise poltica e social (CARVALHO;
PETRIS; TURINI, 2001; CRTES, 2002; FERLA, 2002 e 2004).
No se trata, aqui, de analisar as aes desenvolvidas autonomamente
no mbito dos grupos sociais e das instituies, seno aquelas que
tm o status formal de pertencer ao mbito dos sistemas de sade.
No mbito do processo de reforma do setor sade no Brasil,
necessrio assinalar que as disposies que mobilizaram amplos
setores da sociedade civil foram a afirmao do dever do Estado
em garantir o direito sade da populao, bem como de assegurar
que a idia da participao estivesse associada ao campo de sentidos que marcam a idia de protagonismo na configurao e controle de aes e polticas implementadas pelo Estado. Tanto que h
separao clara entre o que se pode chamar de campo da execuo
de aes de sade e da formulao das polticas. No primeiro, que
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caracteriza o que se passou a denominar de funo de prestao de


servios, podem-se encontrar entidades e organizaes diretamente
ligadas ao poder pblico ou a ele formalmente vinculadas, em carter suplementar, por meio de contratos e convnios. Existem,
ainda, prestadores que no esto vinculados ao sistema pblico de
sade e constituem seu componente complementar. importante
registrar, em relao aos rgos e entidades que se caracterizam
como prestadores de servio, responsveis pela execuo das aes
e servios de sade no pas, que esto submetidos regulamentao, fiscalizao e ao controle do poder pblico, por decorrncia
das disposies de contratos e convnios (quando compem o sistema pblico de sade) e, antes disso, por decorrncia da disposio constitucional que caracteriza toda e qualquer ao e servio de
sade como de relevncia pblica (Art. 197).
No mbito da formulao das polticas de sade, onde o sentido
atual de participao da populao est afirmado, o controle exercido tambm pela sociedade,10 por meio dos Conselhos e Conferncias de Sade. Vale destacar o vetor de definio do sentido da
expresso do controle: de um lado, o vetor colocado no sentido
do Estado para a sociedade civil e, no outro, no sentido da sociedade civil para o Estado.11 No contexto do movimento de reforma
do setor sade no Brasil, a separao clara entre a prestao de
servios e a formulao da poltica e controle do sistema de sade
foi motivada, entre outros fatores, pela identificao de interesses
diversos entre as duas funes, que parcialmente encontrada tambm na literatura internacional sobre o tema. Para os espaos de
participao da populao no sistema de sade, esto desenhados
mecanismos de articulao entre o governo e a sociedade civil que
configuram uma espcie de esfera pblica hbrida (SANTOS, 2001),
onde diferentes setores da sociedade exercem protagonismo no
controle e da orientao das polticas pblicas. Nesses espaos, h
atuao prevista para os vrios atores que compem o cenrio da
sade, de acordo com a funo que exercem no sistema de sade
(governo, prestadores pblicos e privados de servio, trabalhadores
e usurios), pelo entendimento corrente de que essa funo
aglutinaria plos de interesses, com capacidade de configurar a
atuao dos atores.12
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Um olhar sobre prticas avaliativas em descentralizao do sistema de sade

O conceito ampliado de sade no mbito das polticas atuais

A configurao do direito das pessoas de acesso a aes e servios de sade implica melhor definio do termo, quer porque os
sentidos atribudos sade so social e historicamente construdos,
ou porque h um sentido especfico registrado nos documentos legais que definem o sistema de sade brasileiro e, em particular, os
atributos para o vetor de descentralizao desse sistema. Segundo a
Constituio brasileira de 1988, o direito sade deve ser garantido
pelo Estado mediante polticas sociais e econmicas que visem
reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Art. 196).
O conceito ampliado de sade, assim definido, gera algumas conseqncias prticas relevantes no contexto do desenvolvimento das
aes de sade. Compreende-se a insuficincia das prticas de sade
tradicionalmente biomdicas, ampliando-se o enfoque das aes e servios de sade, atravs da proposio de um fluxo ininterrupto entre
as aes de promoo e proteo, tradicionalmente denominadas de
sade pblica, e as aes de recuperao da sade.13 Essa proposio,
que instiga a mudana da concepo de sade, abre um campo de
embates polticos nas arenas que se formam no sistema de sade,
produzindo tenses potentes para impulsionar as mudanas necessrias para a transio de valores e prticas ainda vigentes.14
O conceito ampliado de sade coloca ao sistema de sade brasileiro, de forma particularmente aguda, dois problemas relevantes: a
necessidade de produo de tecnologias especficas para a organizao da gesto do sistema de sade, incluindo-se aqui prticas de
avaliao que sejam instrumentos de gesto e auxiliem nos processos
decisrios, e de organizao da ateno sade propriamente dita.
Em relao s tecnologias de gesto, uma primeira questo, de
mbito conceitual, foi abordada pela Norma Operacional Bsica n
01/1996, onde se define o conceito de gesto como a atividade e
a responsabilidade de dirigir um sistema de sade [...], mediante o
exerccio de funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria (NOB/
96). Esse conceito, que somente na aparncia dissocia a dimenso
poltica da dimenso operacional, busca separar dois mbitos de atuaGESTO EM REDES

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o diferentes, ambos com as duas dimenses citadas: o dos sistemas


e o dos servios de sade. Ao reservar a designao de gesto para
os sistemas e de gerncia para os servios de sade, define distintos campos de atuao para os dirigentes de ambos.
Campos de atuao diferentes supem a subordinao a diferentes estratgias normativas: para os servios de sade, pblicos e privados, pertencentes ou no ao sistema pblico de sade, devem-se
observar normas e mecanismos de regulao definidos pelo poder
pblico, conforme determina o Artigo 197 da Constituio brasileira;
j os sistemas de sade se orientam pelos princpios e diretrizes
doutrinrios e organizacionais, conforme j havia definido a Norma
Operacional Bsica n 01/1993:
O conceito de unicidade do sistema de sade preconizado na legislao no deve ser entendido como forma nica de organizao em
todo o territrio nacional. preciso levar em considerao as enormes desigualdades identificadas no pas, sejam elas de natureza
cultural, econmica ou social. [...] A expresso nico, de que falam
a Constituio e a Lei n. 8.080, deve ser entendida como um conjunto de elementos de natureza doutrinria ou organizacional, comuns aos diversos modelos ou sistemas de sade existentes ou que
possam vir a existir. Do ponto de vista doutrinrio, estaria englobando a universalidade, a eqidade e a integralidade e, do ponto de
vista organizacional, a descentralizao, a regionalizao e o controle social (BRASIL/Ministrio da Sade, 1993).

Portanto, mais do que propor tecnologias uniformes para a gesto


dos sistemas de sade, essas definies colocam um problema particular para os gestores: buscar a regulao dos recursos existentes
com base nas particularidades de cada local e nos princpios doutrinrios e organizacionais nicos para o sistema de sade brasileiro. De
outra forma, no teria a Constituio brasileira definido a direo
nica em cada esfera de governo como uma diretriz do sistema de
sade (Art. 198, Inciso I). A essa diretriz foram associadas instncias
de articulao e pactuao entre os gestores.15
O problema da organizao da gesto, abordado conceitualmente
pelos dispositivos citados, tambm foi tratado de forma operacional,
com algumas tecnologias propostas de forma transversal no pas como
um todo em diversos instrumentos legais: o processo de planejamento,
que deve ser materializado num plano de sade; a pactuao de investi44

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mentos, materializada num plano diretor de investimentos; as prioridades de sade, firmadas numa agenda e com efeitos monitorados por
meio de metas firmadas em pactos de gesto; as prestaes de contas,
que devem ser apresentadas em relatrios de gesto etc. A bibliografia
aponta a necessidade de rever a quantidade desses instrumentos definidos na legislao atual, apresentados como bsicos e que incidem
particularmente sobre os municpios, que parece retornar a uma concepo que substitui a prerrogativa e a responsabilidade de dirigir o
sistema de sade no mbito local pela capacidade de cumprir instrumentos e normas (FERLA; MARTINS JR., 2001).
Em relao a um dos aspectos do problema colocado pelo conceito ampliado de sade, a prpria Constituio Federal define que
haja integrao de aes e servios de sade numa rede de base
regional e hierarquizada, capaz de absorver as diretrizes da
descentralizao da gesto, da integralidade da ateno e da participao da populao (Art. 198). Tambm em relao a esse aspecto,
a bibliografia aponta para um excesso de normas, em particular no
mbito federal, que acaba por definir uma lgica predominantemente
burocrtica aos processos de induo de modelagens territorializadas
de organizao da ateno (FERLA; MARTINS JR., 2001).
Apesar de identificar o excesso normativo e a tendncia de relaes verticais entre as esferas de governo, indiscutvel que h esforos para produzir mudanas necessrias na modelagem da ateno
oferecida nos servios de sade. A prpria proposio do conceito
de modelo tecnoassistencial16 para designar os arranjos dos sistemas de sade em cada local surgiu de uma nova concepo de organizao das aes e servios de sade. Diversas iniciativas locais
apontam tensionamento com os princpios e diretrizes do SUS, o que
mostra a necessidade de uma rede de vigilncia e controle. Mas, de
uma forma geral, as iniciativas buscam ampliar e qualificar as portas
de entrada do sistema, procurando induzir os fluxos de demanda a
se concentrarem na ateno bsica e organizando fluxos especficos
para os quadros de urgncia e emergncia.
Ainda assim, preciso destacar o enorme esforo de pesquisa e
de produo de conhecimentos e de tecnologias, realizado nos servios, na gesto e em instituies de ensino e pesquisa, para produzir
novos patamares tecnolgicos, a fim de que a rede de aes avance
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na direo do conceito ampliado de sade. Tal conceito, nessa perspectiva, gera um padro para a orientao de mudanas, que dever
se verificar no mbito local. Deve, portanto, ser acompanhado de
polticas descentralizadoras do sistema de sade, com transferncia
efetiva de poder e de recursos para as esferas de gesto mais prximas dos locais de vida e de circulao da populao.
A descentralizao do sistema de sade no arcabouo
jurdico-legal brasileiro

No contexto das questes colocadas at agora, fica evidenciado


que a descentralizao do sistema de sade um movimento processual e envolve mudanas. Na Norma Operacional Bsica n 01/1993
conceituada como um processo de transformao que envolve
redistribuio de poder e de recursos, redefinio de papis das trs
esferas de governo, reorganizao institucional, reformulao de prticas, estabelecimento de novas relaes entre os nveis de governo
e controle social (NOB/93).
Para a ocorrncia desse processo, segundo alguns autores, concorrem ao menos trs dimenses: uma poltica, relativa autonomia de
formular e proceder s escolhas; uma financeira, relativa liberdade
para alocao de recursos e de critrios de aplicao; e uma administrativa, relativa liberdade para a adoo de princpios e de diretrizes
para a organizao da mquina administrativa (ELIAS, 2001).
Minayo (2001) ressalta outra dimenso relevante do processo de
descentralizao: a percepo dos atores envolvidos. Segundo a autora,
a implementao das disposies do processo de reforma sanitria
brasileira , ao mesmo tempo, fato e sentimento, retrica e prtica,
realizao e utopia; sendo uma simultaneidade de construes reais e
imaginrias, passando pelas subjetividades em busca de objetivao
portanto, tem atores, propostas, metas e representa interesses (MINAYO,
2001). As consideraes da autora pontuam a criao de um ethos
especfico, que caracteriza uma percepo particular dos processos de
mudana desencadeados, deixando visveis disputas.
Para alm dessa questo, do modo de perceber o processo e as
dimenses da mudana na rea da sade, Silva (2001) chama a ateno para um problema conceitual, relativo ao uso da categoria
descentralizao para a anlise de situaes concretas. Segundo o
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autor, centralizao e descentralizao so atributos sempre presentes, em alguma medida, na organizao do Estado e cuja atribuio
de sentidos tem padres histricos, sociais, ideolgicos e de convenincia. Na histria recente de descentralizao das polticas sociais
na Amrica Latina, esses padres estariam ligados combinao de
duas lgicas de significao distintas: a poltica e a econmica (SILVA, 2001). Assim,
Enquanto em uma das dimenses predomina a lgica da
descentralizao como proposta poltica de deslocamento dos eixos
de poder para as instncias locais, ampliando, como conseqncia, os
mecanismos institucionais de democracia formal e promovendo a
participao direta da sociedade, na outra predomina a lgica da
racionalidade econmica, na qual se descentraliza para cobrar maior
racionalidade e eficincia nas polticas setoriais (SILVA, 2001, p. 53).

Para utilizar a capacidade analtica das lgicas assinaladas em situaes concretas, Silva (2001) identifica uma tipologia para a
descentralizao, com duas naturezas de operao diferentes: as
intragovernamentais e as interinstitucionais. Na primeira categoria,
aconteceriam movimentos de deslocamento de responsabilidades
classificados como desconcentrao, caracterizada como a transferncia
de responsabilidades pela execuo de determinados servios a nveis
hierrquicos inferiores, ou como descentralizao funcional ou autrquica,
quando h transferncia de responsabilidades de execuo para estruturas jurdico-administrativas diferentes dentro da mesma estrutura
de governo. Nos processos interinstitucionais, pode haver devoluo
ou descentralizao territorial, quando h transferncia de poder e de
recursos para outras esferas de governo, e delegao, quando as responsabilidades do poder pblico so transferidas para instituies ou
entidades da sociedade civil (SILVA, 2001).
Assim sendo, poder-se-ia designar como movimento de
descentralizao compatvel com o iderio da reforma do sistema de
sade brasileiro um processo que garanta os princpios e diretrizes
do SUS nas suas diversas dimenses. Isso ocorreria atravs do olhar
ampliado para a concepo social de sade, organizando e avaliando
as aes e servios de sade, da perspectiva da integralidade e da
garantia desse direito constitucional, e produzindo espaos que possibilitem protagonismos da participao de outros atores aos processos de gesto. Da mesma forma, um processo de descentralizao
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pressupe a co-responsabilizao entre as trs esferas de governo no


desenvolvimento das aes de sade, possibilitando a atuao de
uma esfera pblica hbrida no acompanhamento e controle das polticas
pblicas. Outro ponto importante o fortalecimento da organizao
de redes regionalizadas e hierarquizadas, com base nas particularidades de cada territrio e nos princpios doutrinrios e operacionais do
SUS, enquanto estratgia de organizao do sistema que busca considerar as mltiplas diversidades territoriais e populacionais.
A poltica de Aids como marcador da descentralizao e a
identificao de prticas avaliativas de integralidade no interior
do sistema estadual de sade do Rio de Janeiro

A partir dessa compreenso das diferentes dimenses e sentidos


da descentralizao no caso concreto do sistema de sade brasileiro,
buscamos construir uma abordagem analtica capaz de avaliar o estado da arte no sistema estadual de sade do Rio de Janeiro, tomando o componente de ateno s pessoas vivendo com HIV/Aids
como marcador. No contexto dessa investigao, de carter
exploratrio, foram buscadas prticas avaliativas dos diferentes atores. A pesquisa foi desenvolvida no segundo semestre de 2005.
A escolha desse componente do sistema de sade para abordar a
anlise da descentralizao foi motivada pelo desafio criado pelo
convite da Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA) para
a pesquisa, bem como pela avaliao de que a ateno s pessoas
com HIV/Aids apresenta-se como uma situao que expe de forma
aguda limites e condies de efetividade do SUS. Em relao ao
primeiro aspecto, a encomenda, por identificar evidncias no sistema
de sade para a organizao de uma agenda de parcerias entre as
organizaes da sociedade civil para a mobilizao em torno da defesa
do SUS, mostrou a relevncia que os temas da integralidade e da
avaliao vm tomando no contexto do sistema de sade.17 Pareceunos um convite para o fortalecimento da idia de formao de redes
de prticas avaliativas de integralidade que vinha nos mobilizando h
algum tempo.
Em relao ao segundo aspecto, o custo dos procedimentos, a
rapidez com que o desenvolvimento cientfico e tecnolgico oferece
novos insumos e procedimentos, a enorme rede social de acompa48

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nhamento, a politizao da preveno e sua conexo com a assistncia, as tenses de ordem moral e poltica na sociedade e no prprio sistema de sade, as respostas que o SUS vem oferecendo18 e
um conjunto de outros fatores sugerem a importncia desse componente. Na verdade, trs categorias de questes foram sistematizadas
para caracterizar esse componente como marcador do sistema de
sade no projeto: a capacidade poltica do Estado e da sociedade
civil para produzir respostas relativas ao conjunto de direitos de
sade assegurados constitucionalmente; a capacidade tcnica de pesquisa, produo e oferta de novas tecnologias em sade, bem como
sua regulao; capacidade administrativa do Estado e dos servios
para organizar as respostas (FERLA et al., 2006).
Um desenho metodolgico em ato

Na construo do desenho metodolgico, algumas referncias


freqentes nas pesquisas realizadas pela rede LAPPIS: diversidade de
fontes, combinao de olhares interpretativos e mtodos e tcnicas,
interdisciplinaridade, contemplao de multiplicidade de aspectos e
compromisso tico-poltico com o cotidiano investigado. Interessava,
ao mesmo tempo, a constituio da avaliao como um objeto
transdisciplinar, caracterstica do campo da sade coletiva (LUZ, 2006),
capaz de permitir aproximaes sucessivas em perspectivas de vrios
ngulos, e uma pratica investigativa interdisciplinar de matriz
cartogrfica (CECCIM; FERLA, 2005), que permitisse registrar e
analisar o contexto e suas transformaes.
Para implementar as diretrizes do desenho metodolgico, a primeira iniciativa foi buscar registros de prticas avaliativas realizadas
pela ABIA e pelos parceiros na rede de participao. Duas situaes
foram apresentadas inicialmente, como resposta a essa busca: uma
srie de seminrios sobre o tema da descentralizao de polticas
pblicas em Aids, inclusive com registros documentais, e um certo
saber fazer em avaliao, particularmente evidentes num conjunto de
atores da rede de participantes, responsveis por exerccios de sistematizao das atividades desenvolvidas pelas ONG que atuam no
segmento de DST/Aids. Para absorver essas situaes, realizou-se
anlise documental e observao dos seminrios, alm de se propor
um grupo focal.
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No decorrer das primeiras anlises, tambm com dados secundrios dos sistemas de informao em sade de base nacional (relativos
capacidade instalada de servios, produo de aes ambulatoriais
e hospitalares, avaliao e acompanhamento da poltica de DST/
Aids, dados epidemiolgicos e populacionais), foram identificadas
evidncias de situaes polares em desempenho positivo e negativo
da atuao de sistemas e de servios de sade. Foram desenhadas
abordagens mais profundas sobre essas situaes consideradas extremas na avaliao preliminar, que pudessem identificar evidncias em
termos do desenho avaliativo da integralidade (PINHEIRO; FERLA;
SILVA JNIOR, 2004) ou seja, em relao organizao dos
servios, aos conhecimentos e prticas dos trabalhadores da gesto e
da ateno envolvidos e porosidade participao de outros atores
na formulao de polticas. A tcnica de coleta de dados que pareceu
mais adequada e factvel foi a de entrevistas com informantes-chave
indicados pelos gestores das trs esferas de governo, feitas a partir de
roteiro semi-estruturado, incluindo a discusso das evidncias obtidas nas anlises preliminares. Os atores da rede de conselhos de
sade e de entidades no-governamentais tiveram expressiva participao nos seminrios.
A abordagem analtica: prticas de avaliao da
integralidade construindo traadores

Para a anlise dos dados, interessava identificar conhecimentos e


prticas dos sujeitos, percepo sobre o contexto, evidncias com
capacidade de descrio do contexto e evidncias de efeitos da participao. Optamos por desenhar um modelo analtico composto pelas
trs dimenses apontadas como diretrizes pela Constituio brasileira, que sero descritos e acrescidos de alguns resultados mais relevantes para sua ilustrao. preciso destacar que, embora a
descentralizao da gesto seja uma das diretrizes, tomamos o conceito ampliado da descentralizao, que a refere ao sistema de sade
e, portanto, para efeitos da anlise, englobou como traadores a
organizao descentralizada da ateno, a gesto descentralizada e a
participao da populao.
1 Organizao descentralizada da ateno: esta diretriz, transformada em categoria analtica, procurou sistematizar evidncias e
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registros de mudanas na modelagem tecnoassistencial no estado


do Rio de Janeiro. Questes relativas regionalizao da assistncia,
articulao entre a assistncia e a promoo e preveno, existncia
de aes intersetoriais, integrao dos servios em redes de ateno
etc., com nfase no componente de ateno s pessoas vivendo
com HIV/Aids, foram buscadas nos dados secundrios, nos registros do grupo focal, nos documentos analisados e nas entrevistas.
As diferentes fontes de informao no apresentaram divergncia
nos resultados que demonstram a inexistncia de um modelo
tecnoassistencial capaz de oferecer padres mnimos de integralidade
no territrio de abrangncia do sistema estadual de sade, tanto nas
questes gerais, quanto especificamente em relao Aids, evidenciada pela diversidade de indicadores de oferta e demanda, expressiva heterogeneidade nos indicadores epidemiolgicos, dficits na
capacidade de acolhimento e vinculao da clientela, uma grande
variao nos fluxos assistenciais e nos indicadores de qualidade das
aes. Alguns municpios, isoladamente, tm evidncias de um
contexto bastante mais favorvel do que a mdia estadual, bem
como algumas iniciativas mais recentes das trs esferas de gesto
tm reforado a percepo de mudanas no conjunto dos atores
envolvidos, ainda sem capacidade de mudanas substantivas no
contexto geral da sade.
2 Gesto descentralizada do sistema de sade: nesta categoria
analtica foram sistematizados registros da relao entre as trs
esferas de governo, em particular no que diz respeito poltica de
Aids, relao entre os gestores e os servios de sade e gesto
de componentes especficos do sistema de sade (relaes de
trabalho, informao e comunicao, administrao e finanas da
sade, regulao de aes e servios etc.). As informaes obtidas
apontam, com algum grau de dissenso quanto perspectiva de
atuao dos participantes da pesquisa, para uma deficincia na
relao entre as trs esferas de governo, em particular no que se
refere aos mecanismos e fluxos formais;19 para uma cultura de
gesto centralizadora nas trs esferas de governo, para dficits na
gesto de componentes especficos (descritos como insuficincia
e indisponibilidade de informao e de veculos de comunicao,
desarticulao entre setores e rgos responsveis pelo controle e
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oferta de aes especficas, indisponibilidade de insumos, deficincia na capacidade de regulao de servios etc.), entre outros.
Tambm apontam a existncia de novos mecanismos de articulao entre os gestores (educao permanente em sade20, fruns
informais de discusso e consensuamento entre os gestores
particularmente em relao aos programas de DST/Aids), hbridos com a sociedade civil em particular com organizaes nogovernamentais, porm com algum risco de fortalecerem ainda
mais a fragmentao da relao intergestores.
3 Participao da populao: esta categoria analtica procurou
sistematizar evidncias e a avaliao da relao entre Estado e
sociedade civil na sade e da participao da populao no sistema de sade. As informaes sistematizadas apontam para uma
baixa permeabilidade dos rgos de gesto participao da
populao, inclusive em relao implementao de proposies
firmadas nas Conferncias e nos Conselhos de Sade, a necessidade de fortalecimento poltico dos Conselhos de Sade (ampliao do leque de articulaes interinstitucionais e redesenho da
agenda de atuao dos colegiados, ampliando a interface com
entidades de atuao especfica em Aids e com as coordenaes
dessa poltica), bem como certo atenuamento da interveno
poltica das entidades com atuao especfica, pelo grande
envolvimento no planejamento e/ou na execuo de aes
finalsticas financiadas por rgos governamentais. Por outro lado,
as anlises demonstram tambm a emergncia do que se poderia
denominar de esfera pblica hbrida (SANTOS, 2001): fruns ampliados, com participao de entidades governamentais e no-governamentais para avaliao, planejamento e controle de polticas e
projetos prioritrios, tanto em relao s DST quanto em questes mais gerais do sistema de sade, e espaos de educao
permanente em sade com composio hbrida.
Por um fio da meada: constituindo uma agenda como dispositivo
para uma rede de prticas avaliativas de integralidade

A descentralizao do sistema de sade um processo poltico,


tcnico e administrativo que envolve mudanas, de reorganizao das
prticas administrativas nas instituies e entre as instituies,
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reacomodao de poder e novas relaes entre saberes constitudos


e o poder de interveno. Sem uma orientao clara e sem uma
conduo poltica eficiente, por parte do conjunto dos atores envolvidos, esse processo tende a fragmentar-se. nessa perspectiva que
a atuao da sociedade civil organizada pode contribuir para esse
processo. Mas preciso explicitar um suposto que, embora verdadeiro no contexto atual, no constitutivamente associado: o fortalecimento da descentralizao do sistema de sade somente possvel se
tomado nessa dimenso, ou seja, do sistema como um todo. A fragmentao, que fratura o conceito de unicidade do sistema, formulada
e desenvolvida na poltica de sade por diversas instituies e em
diversos territrios, no endossa a promessa solidria, humanizada e
ambiciosa do SUS e nem o processo de mudanas sociais que o
mesmo representa.
Na pesquisa realizada, alguns temas mostram mais potencialidade
como traadores que permitem tanto a anlise como interveno
nesse cenrio, podendo compor uma agenda dos diversos setores,
avanando para a construo do processo avaliativo realizado em ato
por uma rede de atores, traduzindo uma avaliao capaz de interferir
e inovar positivamente no processo de descentralizao tomado na
sua dimenso complexa:
1 Uso da informao e da comunicao em sade: a qualificao do processo informacional uma reivindicao constante. H
evidncias que mostram dficits importantes no processo
informacional, em particular nos seus extremos: na coleta e no
uso. As informaes existentes apresentam dficits de qualidade
evidentes, no suficientes para explicar o pouco uso. No s o
controle social subutiliza a informao, mas a prpria academia
pouco investiga e subsidia tais processos comunicacionais. A anlise
em maior profundidade e o compartilhamento de experincias
pode ser um dispositivo importante. A potencialidade de tal postura qualifica os processos de gesto, disparando o olhar para a
organizao da gesto e ateno, bem como para o processo de
participao social.
2 Politizar o processo da descentralizao: ao considerar a
descentralizao como estratgia poltica, deve-se atentar para a
dimenso tcnico-operacional, marcada constantemente por
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idealizaes que fogem aos limites da possibilidade objetiva de


produzir mudanas. Entretanto, iniciativas informais continuam
reescrevendo a potncia poltica do processo de regionalizao do
sistema de sade e acabam dando consistncia ao processo
descentralizador. Alguns aspectos so potencializados nesse processo. preciso implicar a gesto nas trs esferas de governo com
o processo de descentralizao, associar as perspectivas e os recursos do conjunto de atores da esfera pblica hbrida na configurao desse processo e a produo de mudanas, com o desenho
de novos arranjos de saberes e poderes. A produo dessas mudanas precisa ser reconhecida como necessria pela sociedade
civil, inclusive nas formas de organizar as aes e os servios, nas
tecnologias utilizadas para a gesto e na abertura participao.
3 Qualificar as tecnologias da integralidade luz do direito
sade: embora com avanos conceituais importantes, as discusses
sobre prticas de integralidade ainda esbarram na produo de
tecnologias compatveis com o sistema de sade. Algumas dimenses relevantes ainda pouco foram avaliadas: a politizao da preveno e do direito ateno integral, como estratgia de mudana
nas prticas de ateno e de gesto; a politizao da idia do direito
sade, como direito de acesso ao conjunto de bens e servios, das
vrias naturezas tecnolgicas, e de participao na definio de
polticas para orientar esse acesso e controlar sua implementao;
a reorganizao das aes de sade e dos saberes que as fundamentam; a organizao de redes de apoio e autonomia ao usurio, que
permitam diminuir a dependncia dos servios de sade e ampliar
o protagonismo no andar a vida de cada um.
4 Fortalecer uma esfera pblica hbrida no entorno das polticas pblicas de sade: para alm da idia do controle sobre os
recursos, que parece ter aprisionado boa parte da potncia dos
espaos formais de participao da populao no sistema de sade, necessrio fortalecer as iniciativas de uma esfera pblica
hbrida e ampliada em torno das polticas pblicas de sade. A
publicizao do Estado (por meio da defesa intransigente de uma
tica de defesa da vida no exerccio da regulao das instituies
e prticas de sade com base no interesse pblico pelos organismos estatais) e a ampliao dos espaos e da permeabilidade desses
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organizamos participao da sociedade, de escuta qualificada


vocalizao de demandas e de ampliao das condies de oferta
de aes e servios pautados pela integralidade parecem indicar
esse caminho.
A anlise de um processo concreto relativo descentralizao,
que ajudou a identificar questes capazes de fortalecer redes a partir
da identificao e anlise de prticas avaliativas de integralidade no
interior de um sistema de sade, mostrou ser tambm uma prtica
avaliativa comprometida com mudanas no caso, o adensamento
de um processo que se mostra fragilizado em diversos aspectos.
Para finalizar, sem perder o eixo do compromisso tico e poltico
com a produo de mudanas e transformaes no sistema de sade
em direo integralidade, preciso registrar que a pesquisa tambm
destacou questes para uma agenda das redes de produo de
tecnologias para as prticas avaliativas em rede. Depois das contribuies de Zulmira Hartz, j destacadas, podemos afirmar que essa agenda tambm pertence avaliao que se pretende prtica de interveno: o desenvolvimento de instrumentos capazes de ampliar o olhar
sobre os processos de organizao da ateno e gesto dos servios e
sistemas locorregionais de sade; a definio dos marcadores que
colaboram para a compreenso dos pactos de co-responsabilidade entre
gestores no mbito locorregional; o fortalecimento da cultura de avaliao do sistema sob a perspectiva da sua organizao poltica.
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Um olhar sobre prticas avaliativas em descentralizao do sistema de sade

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Alcindo Antnio Ferla, Mariana Bertol Leal e Roseni Pinheiro

________. Pela mo de Alice: o social e o poltico na ps-modernidade. So Paulo:


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SCHNEIDER, A. Os Consrcios Intermunicipais de Sade no Estado do Rio de
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Janeiro e o processo decisrio. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 161170, jan./fev. 2001.
SILVA, S. F. Municipalizao da sade e poder local: sujeitos, atores e polticas. So Paulo:
Hucitec, 2001.
SOUZA, C. governos e sociedades locais em contexto de desigualdades e de
descentralizao. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 431-442, 2002.
________. Governos e sociedades locais em contexto de desigualdades e de
descentralizao. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 431-442, 2002.
VIANNA, A. L. D.; LEVCOVITZ, E.; DAL POZ, M. O SUS no Estado do Rio
de Janeiro. Physis: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 1, p. 11-17, 2001.

Notas
1 Os pesquisadores que participam do projeto so: Alcindo Ferla (Ncleo de Pesquisa em Sade
Coletiva da Universidade de Caxias do Sul), Aluisio Gomes da Silva Jnior (Laboratrio Universitrio de Planejamento da Universidade Federal Fluminense), Maria Anglica Spinellie e
Fatima Ticianel (Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso), Angelica
Fonseca, Mrcia Valeria, Gustavo Matta e Carlos Mauricio (Laboratrio de Educao Profissional em Ateno em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, da Fiocruz),
Juliana Lofego e Rodrigo Silveira (Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Acre).
2 O texto deste item tem como base o relatrio da pesquisa Descentralizao e polticas
pblicas para DST/AIDS: estudo do sistema de sade no estado do Rio de Janeiro, realizada
no ano de 2005, com patrocnio da Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS ABIA
(FERLA et al., 2006).
3 A construo do Estado moderno, as tenses de ordem ideolgica e poltica, a associao
entre os conceitos de Estado e nao e outras questes fundamentais da teoria poltica so
tematizadas em publicaes especficas. Para esta anlise, procuramos recortar dessas formulaes especificamente as questes citadas, uma vez que dialogam com o modelo institucional
de descentralizao previsto no mbito da sade. Entre outras fontes, uma reviso sobre
esses temas pode ser encontrada em: Bobbio, Matteucci e Pasquino (2000). Ver, particularmente os verbetes Estado contemporneo, Federalismo, Nao e Nacionalismo.
4 A expresso inovadora diz respeito, conforme formulao de Boaventura de Sousa Santos
(2001), a tenses, rupturas e transio com o paradigma institudo. No caso do modelo de
Estado brasileiro, essa designao dever chamar a ateno para a idia de reconhecimento
e autonomia legal das esferas subnacionais e, como se ver a seguir, com a idia de protagonismo
da sociedade civil.
5 O problema das relaes federativas no contexto brasileiro foi objeto de anlise de diversos
estudos, em particular durante os anos da dcada de 90 (AFFONSO; SILVA, 1996;
JOVCHELOVITCH, 1993; HEIMANN et al., 2000). Souza (2002) realiza interessante reviso
histrico-poltica, destacando as polticas sociais e a questo da heterogeneidade do pas.
6 Entre as referncias tericas utilizadas na teoria poltica, optamos pela formulao marxista,
que se embasa numa dicotomia entre sociedade civil e Estado, designando pela primeira a

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Um olhar sobre prticas avaliativas em descentralizao do sistema de sade

relao entre os indivduos, por ser a mais comumente utilizada em nosso meio (BOBBIO;
MATTEUCCI; PASQUINO, 2000).
7 A reviso, no mbito da teoria poltica, das principais caractersticas das relaes entre
Estado e sociedade civil, pode ser encontrada em Bobbio, Matteucci e Pasquino (2000). Uma
reviso terica das principais questes que envolvem polticas de cuidado sade e polticas
de governo pode ser encontrada em Ferla (2002).
8 Formulaes atuais acerca do direito de acesso, luz das discusses sobre a integralidade,
podem ser localizadas em publicao recente do LAPPIS (PINHEIRO; MATTOS, 2005).
9 Diversas publicaes tm-se debruado sobre a reviso das questes da participao da
populao nas polticas pblicas, em particular nas polticas sociais (PINHEIRO, 2001;
CRTES, 2002; FERLA; JAEGER, 2002; FERLA, 2004).
10 A prpria legislao que cria Conselhos e Conferncias no exime desse controle os rgos
do Executivo, do Legislativo e do Judicirio que so responsveis pelo controle das aes
governamentais.
11 A mudana de sentido da expresso controle social, de um conjunto de dispositivos de
disciplinamento da sociedade para um conjunto de dispositivos de controle das polticas pela
populao, pode ser revisada em produes anteriores (FERLA, 2002; FERLA, 2004).
12 Estudos sobre a participao da populao nas polticas pblicas, em particular nas polticas
sociais, demonstram que um conjunto mais ampliado de interesses, mais suscetvel a contradies do que essa compreenso indica, so necessrios para explicar a dinmica e os efeitos
dos processos participativos (CRTES, 1999; CRTES, 2002. FERLA; JAEGER, 2002).
13 Como aponta Parker (2002), a dimenso de integralidade assinalada no arcabouo jurdicolegal; tambm no tico-poltico, afirma esse continuum, no pela lgica liberal de diminuio
de curtos da assistncia, mas pela garantia de qualidade de vida das pessoas, que descreve de
forma mais adequada o direito assegurado pela legislao. Essa ressalva fundamental na
medida em que politiza a questo da preveno e, assim, recompe o status dessas aes,
atualmente seqestradas por um plo de racionalidade tcnica, facilmente transformado em
critrio de deciso. As aes assim colocadas buscam primar no pela adequao populao
a que se destinam, ou mesmo pelos seus efeitos reais ou potenciais, mas simplificao
tecnolgica e de baixo custo.
14 As formulaes feitas atualmente sobre prticas de integralidade, conforme demonstram
as produes do LAPPIS, so uma boa evidncia da mudana potencial de perspectivas que
esse conceito permite em relao a uma situao tpica onde o discurso tcnico e a racionalidade
burocrtica ainda tm, em muitos locais, a franca predominncia para desencadear a ao
acerca do cuidado.
15 No mbito federal, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) foi criada por meio da
Portaria Ministerial n 1.180/91, como comisso tcnica assessora do Ministrio da Sade,
com o objetivo de discutir e elaborar propostas para implantao e operacionalizao do
Sistema nico de Sade, incluindo as questes de gerenciamento e financiamento do SUS
(Art. 1). J as Comisses Intergestores Bipartites (CIB), no mbito dos estados e do distrito
federal, foram criadas pela Norma Operacional Bsica n 01/93, com o objetivo de articulao e pactuao entre os municpios e estados.
16 Esse conceito designa o modo como a produo de aes e servios, a partir de determinado arranjo de saberes da rea, bem como de projetos de aes sociais especficas, como
estratgia poltica para determinado agrupamento social (MERHY et al, 1992), politiza a
modelagem da ateno e da gesto, no sentido de reconhecer arranjos de saber, de poder e
de tecnologias de organizao dos processos de trabalho na definio das melhores alternativas possveis para a organizao de cada sistema. Fugindo da lgica dos modelos ideais e
dos seus padres de racionalidade (PINHEIRO; LUZ, 2003), essa designao refora a necessidade de capacidades locais identificarem necessidades e potencialidades e, portanto, dos
melhores arranjos possveis.

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Alcindo Antnio Ferla, Mariana Bertol Leal e Roseni Pinheiro

17 importante referir que a ABIA j desenvolve o tema da avaliao h alguns anos, tendo,
inclusive uma srie editorial chamada Fundamentos da avaliao, com diversos nmeros
publicados em meios impresso e eletrnico (www.abiaids.org.br).
18 Diversos estudos tm-se ocupado da anlise dos efeitos da epidemia de AIDS na formulao e respostas especficas das polticas pblicas (GALVO, 2000; PARKER, 2000;
GUILHEM, 2005). A revista Divulgao em Sade para Debate, do Centro Brasileiro de Estudos
de Sade (CEBES), publicou nmero temtico (n 27, agosto de 2003) sobre o tema A
resposta brasileira ao HIV/AIDS.
19 As relaes intergestores so caracterizadas a partir da percepo de um esgotamento
dos mecanismos e fluxos formais e pela indicao do que definido como um dilema (diante
da evidncia de esgotamento dos mecanismos de co-responsabilidade, parece emergir uma
tenso para dividir atribuies formais sem considerar o contexto em que se opera a
descentralizao, em particular a arrecadao de recursos e a acumulao tecnolgica).
20 Tomando como base o conceito de educao permanente em sade, que considera o
cotidiano das prticas potenciais para processos de transformao, nesta anlise se configura
importante para o sistema, para o desenvolvimento de prticas de avaliao que possam
relacionar o contexto das aes com o processo de repensar o cotidiano em prticas eficazes.

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Avaliao de redes de ateno sade:


contribuies da integralidade
ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR
LUS CLUDIO DE CARVALHO
VALRIA MARINHO NASCIMENTO SILVA
MRCIA GUIMARES DE MELLO ALVES
MNICA TEREZA MACHADO MASCARENHAS

Introduo

O Ministrio da Sade (MS) vem promovendo um movimento de


institucionalizao da avaliao da poltica de sade e dos servios.
Muito se tem avanado no que tange estruturao dos sistemas de
informao e indicadores que monitorem os pactos firmados com os
municpios e estados na assistncia populao. Entretanto, o esforo de monitoramento da poltica tem sido insuficiente para perceber
as mudanas qualitativas nos servios de sade requeridas pelas mudanas de desenhos organizacionais da assistncia, movidas pelo
iderio do SUS.
Alguns autores apontam a necessidade de construir abordagens
avaliativas, conceitos, instrumentos e indicadores que possam no s
perceber as mudanas, mas tambm instrumentaliz-las (HARTZ,
2000; CONILL, 2004; SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004).
A integralidade como diretriz do SUS vem suscitando interessante debate na tentativa de transform-la em conceito(s) operacional(ais)
que sirva(m) avaliao dos progressos assistenciais do sistema de
sade (GIOVANELLA et al., 2002; HARTZ, 2004; CONILL, 2004;
SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004).
Os sentidos da integralidade atribudos na literatura internacional
apresentam atributos como acesso, capacidade dos profissionais de
perceber os usurios em suas dimenses biopsicossociais, articulao
da equipe multiprofissional nos servios, oferta de servios que com-

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Alusio Gomes da Silva Jnior et al.

preendam desde a promoo da sade reabilitao de seqelas e a


possibilidade de articulao de servios em nveis crescentes de sofisticao tecnolgica para resoluo dos problemas da populao.
As experincias de avaliao usando a integralidade como eixo ainda so incipientes, mas levantam algumas questes que merecem reflexo. Diferentemente da literatura internacional, o conceito de
integralidade no Brasil agrega significados e contextos prprios: a luta
pela instituio, manuteno e ampliao de direitos sociais recmadquiridos; enormes desigualdades socioeconmicas e culturais; redes
assistenciais insuficientes; modelos de gesto centralizados e verticais;
descompasso entre as necessidades de ateno e os servios.
A contribuio do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de
Integralidade em Sade (LAPPIS) no debate brasileiro sobre a
integralidade tem ampliado o sentido desta, na tentativa de responder
s singularidades de nosso contexto (PINHEIRO; MATTOS, 2001,
2003, 2004 e 2005). Esperamos neste texto destacar e refletir sobre
alguns conceitos que permitam avaliaes qualitativas mais adequadas ao contexto brasileiro e ao processo de mudana no modelo
assistencial do SUS.
A integralidade na literatura de avaliao

Conill (2004) levantou experincias internacionais e nacionais


utilizando a integralidade em avaliao de sistemas e/ou servios de
sade. Verificou que, no Reino Unido, a integralidade se refere
oferta de uma gama de servios, onde ocorre integrao de prticas
preventivas, curativas e reabilitadoras, em nveis crescentes de complexidade. Esse espectro de aes nos remete discusso de Leavell
e Clark (1976), sobre a histria natural das doenas e a possibilidade
de atuao em vrios nveis de preveno.
Entretanto privilegiou-se, na avaliao do sistema de sade daquela regio, o acesso e a eqidade (acesso de minorias tnicas). J no
Canad, em Quebec, identificaram-se cinco dimenses: a dimenso
pessoal e familiar do cuidado, seu carter completo (gama de servios), contnuo (seguimento no tempo, no domiclio e no sistema) e
coordenado (relaes entre os servios). Essas dimenses foram
avaliadas com indicadores especficos, obtidos atravs de observao
direta, entrevistas e documentos.
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Avaliao de redes de ateno sade

Conill ressalta que existiam duas tendncias nas prticas de Quebec.


De um lado, um entendimento ampliado significando a incorporao
de aes preventivas, sociais e comunitrias, com introduo de aes
da esfera da sade coletiva nos servios tradicionalmente dominados
pelo cuidado mdico. De outro, a garantia de maior continuidade de
uma ateno mdica de primeira linha, agora mais completa.
Em experincias de outros pases, destaca-se a contribuio de
Starfield (1979 e 2002) para avaliar a ateno primria, que prope
anlise de estrutura e processos de ateno a partir de quatro elementos principais: o atributo do primeiro contato, o carter coordenado
ou integrador (seguimento ou continuidade do atendimento), o carter amplo ou integral (oferta completa de servios biopsicossociais,
referncia) e a longitudinalidade (vnculo no tempo).
O primeiro contato refere-se ao acesso facilitado e referncia de
orientao para o paciente em situao de doena.
A coordenao tem a ver com a continuidade da assistncia, em
articulao com outros nveis de densidade tecnolgica para a soluo de problemas de usurios (referncia e contra-referncia). Incluise a a articulao entre profissional e equipe, entre outras equipes e
o compartilhamento de informaes sobre o paciente.
A integralidade vista como a capacidade de oferecer uma variedade de servios para suprir as necessidades mais freqentes da
comunidade.
Por fim, a longitudinalidade a relao pessoal que se estabelece,
em longo prazo, entre profissionais e pacientes na busca pelo atendimento. Essa relao acontece atravs do conhecimento do paciente, inserido em seu contexto, com suas caractersticas socioeconmica
e culturais.
No Brasil as experincias de avaliao vm utilizando o conceito
de integralidade com o sentido de oferta de aes articuladas de
promoo, proteo, recuperao e reabilitao (CARVALHO, 1991;
SILVA JUNIOR, 1998; ORTIGA, 1999; CONILL, 2002). As noes
de acesso, vnculo e continuidade das aes aparecem em algumas
dessas experincias.
Giovanella et al. (2002) operacionalizaram o conceito de
integralidade para avaliar sistemas municipais de sade por meio de
quatro dimenses: a primazia das aes de promoo e preveno; a
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Alusio Gomes da Silva Jnior et al.

garantia de ateno nos trs nveis de complexidade da assistncia


mdica; a articulao das aes de promoo, preveno e recuperao; e a abordagem integral do indivduo e famlias.
Embora utilizando uma boa sntese da literatura internacional sobre
integralidade e elaborando uma potente proposta de avaliao, essa
experincia teve como foco de anlise as estruturas assistenciais existentes e os processos de gesto municipal, deixando de fora a avaliao do cuidado individual. Os autores partiram do pressuposto de
que alguns avanos qualitativos na assistncia seriam percebidos a
partir da adoo de algumas modalidades assistenciais, como programa de sade da famlia, centros de ateno psicossocial e outros.
Infelizmente, a anlise da difuso de algumas dessas modalidades
assistenciais revelou uma diversidade qualitativa que impede generalizaes (MERHY; FRANCO, 2002 e 2003; FAVORETO, 2002). Por
exemplo, sob o nome de programa de sade da famlia encontraramse desde piores prticas de pronto-atendimento simplificado, passando por atendimento mdico tradicional, at experincias realmente
inovadoras na assistncia. Isto nos obriga a construir abordagens que
verifiquem os processos de trabalho desenvolvidos pelas equipes de
sade, os resultados obtidos e a percepo do cuidado pelos usurios, para emitirmos algum juzo de valor sobre a qualidade assistencial.
Ampliando os sentidos da integralidade na avaliao

Os debates promovidos pelo LAPPIS sistematizaram os sentidos


em uso da integralidade e problematizaram e incorporaram novos
sentidos (MATTOS, 2002; PINHEIRO, 2003).
Pinheiro, Ferla e Silva Junior (2004) tm a compreenso de que
assumir a integralidade como eixo prioritrio de uma poltica de
sade significa entender sua operacionalizao a partir de dois movimentos recprocos a serem desenvolvidos pelos sujeitos implicados
nos processos organizativos em sade: a superao de obstculos e
a implantao de inovaes no cotidiano dos servios de sade, nas
relaes entre os nveis de gesto do SUS e nas relaes destes com
a sociedade. A partir da observao de experincias em diferentes
estados e municpios brasileiros, pode-se identificar atributos da
integralidade emergentes das prticas inovadoras na organizao da
ateno (PINHEIRO, 2001).
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Avaliao de redes de ateno sade

Essas inovaes so construdas cotidianamente com permanentes interaes democrticas dos sujeitos nos e entre os servios de
sade, sempre pautadas por valores emancipatrios. Valores como
garantia de autonomia, exerccio da solidariedade, reconhecimento da
liberdade de escolha do cuidado e da sade que se deseja obter. Os
servios de sade so compreendidos como espaos pblicos onde
vivem sujeitos coletivos (resultantes da intersubjetividade que somos) ainda carentes de um agir poltico, compartilhado e sociabilizado
(AYRES, 2001).
A integralidade tomada como bandeira poltica, indissocivel da
universalidade e da eqidade, e materializada, no cotidiano, em prticas de gesto, de cuidado e de controle pela sociedade. Prticas estas
que produzam espaos de dilogo entre os vrios atores que interagem
nos servios, desenvolvam melhor percepo das necessidades de usurios e trabalhadores da sade, medeiem negociao e pactuao de
aes articuladas de cuidado em diferentes nveis de ateno.
O cuidado aqui referido no entendido como um nvel de
ateno do sistema, nem como um procedimento simplificado, mas
como uma ao integral, que tem significados e sentidos voltados
para a compreenso de sade como o direito de ser (PINHEIRO;
FERLA; SILVA JUNIOR, 2004). A ao integral tambm entendida como a entre-relaes das pessoas (CECCIM, 2004), ou seja,
ao integral como efeitos e repercusses de interaes positivas
entre usurios, profissionais e instituies, que traduzida em atitudes como: tratamento digno respeitoso, com qualidade, acolhimento
e vnculo. O cuidado traduz-se tambm na escolha tica e poltica das
tecnologias a serem utilizadas na resoluo dos problemas de sade
(MERHY, 1997 e 2002).
O controle pela sociedade construdo com mecanismos de
participao social, vocalizao de atores em assimetrias de poderes
e capacidade coletiva de avaliar o desempenho das polticas pblicas.
Preocupados em avaliar as prticas de cuidado, Silva Junior e
Mascarenhas (2004) propuseram uma operacionalizao de
integralidade pelos conceitos de acolhimento, vnculoresponsabilizao e qualidade da ateno sade. Acolhimento, para
os autores, incluiria as noes de acesso, referncia, capacidade de
escuta e percepo das demandas e seus contextos biopsicossociais,
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a discriminao de riscos e a coordenao de um trabalho de equipes


multiprofissionais, numa perspectiva interdisciplinar, e um dispositivo de gesto para ordenamento dos servios oferecidos. Vnculo e
responsabilizao englobariam no s a noo de longitudinalidade,
mas a instituio de referncias teraputicas e a responsabilidade do
profissional ou da equipe em articular aes e encaminhamentos aos
outros recursos disponveis para resoluo dos problemas de sade
da populao.
A qualidade da ateno sade pressupe a referncia de um
modelo idealizado que leva em conta um conjunto articulado de
aes, com efetividade comprovada em determinadas situaes de
sade e doena, desenvolvida dentro de uma relao humanizada
entre a equipe e os usurios, sendo percebida satisfatoriamente por
estes ltimos em termos de suas expectativas (SILVA JUNIOR;
MASCARENHAS, 2004).
Esses conceitos operacionais podem ser observados por meio de
observao participante, entrevistas com gestores, profissionais e
usurios, pesquisa de documentos e pronturios. Condies traadoras,
como ateno pr-natal e hipertenso arterial ajudam a entender a
cadeia produtiva do cuidado e as escolhas tecnolgicas. A proposio
foi testada inicialmente na tese de doutorado de Mascarenhas (2003),
que comparou o processo de trabalho de uma equipe tradicional de
unidade bsica de sade com aquele desenvolvido por uma equipe
do Programa Mdico de Famlia em Niteri, estado do Rio de Janeiro. Foi tambm levada para os Estudos de Linha de Base do Projeto
de Expanso e Consolidao do Programa de Sade da Famlia
PROESF (LOTE 1, Sudeste: Minas Gerais e Esprito Santo), desenvolvido pelo Ministrio da Sade (CAMARGO JUNIOR et al., 2005).
O grupo formulador, composto por pesquisadores do Instituto
de Medicina Social (IMS-UERJ), Instituto de Sade da Comunidade
(ISC-UFF) e o Ncleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em
Sade (NATES-UFJF) se debruou sobre o terceiro componente
(monitoramento e avaliao), cujo objetivo subsidiar o aperfeioamento e a consolidao das atuais prticas de avaliao no mbito da
ateno bsica em sade no SUS (ABS-SUS) e unificar um conjunto
de estratgias que contribuam com a institucionalizao da avaliao
nos municpios ligados ao PROESF.
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Avaliao de redes de ateno sade

Os estudos avaliativos produzidos abordam trs dimenses, que


deveriam orientar o olhar sobre os servios a serem avaliados: poltico-institucional, desempenho, cuidado integral e organizao da
ateno.
Na dimenso do cuidado integral e organizao da ateno, avalia-se a integralidade, valorizando os conceitos: acolhimento, vnculoresponsabilizao e qualidade de ateno, conforme preconizado por
Silva Jnior e Mascarenhas (2004).
Para a definio das ferramentas de anlise e indicadores, o grupo
contou tambm com a participao do conjunto de gestores do
Programa de Sade da Famlia (PSF).
A ferramenta de anlise escolhida foi o fluxograma analisador, que
descreve o processo de trabalho da equipe de sade, abordando a
integralidade no mbito da garantia de um olhar integral da equipe e
de complexidade do cuidado (MERHY et al., 1997; FRANCO, 2003).
Na segunda dimenso, poltico-institucional, utiliza-se como
referencial terico Carlos Matus (1983) e seu tringulo de governo
(projeto, capacidade de governo e governabilidade). O mtodo, nesta
abordagem, parte da construo de um grupo de discusso composto pelos gestores do sistema pblico municipal e coordenadores da
ateno bsica, do PROESF, PSF, supervisores de equipes da ateno
bsica, de unidades com e sem PSF e demais profissionais do nvel
central envolvidos com o trabalho na ateno bsica.
Prope-se que nos encontros regulares do grupo seja utilizado
um roteiro contendo uma lista de marcadores para orientar o processo de avaliao do trabalho dos profissionais envolvidos na
operacionalizao da ateno bsica (unidade bsica de sade (UBS)
com PSF e sem PSF). Tais marcadores se dividem em cinco categorias e so representativos do cotidiano das funes das equipes de
coordenao da ateno bsica:
 Financiamento.
 Gesto: acesso e clareza sobre a receita da ateno bsica (AB) e
PSF; trabalho integrado entre os programas / aes programticas
da AB; superviso das UBS; estratgias de acesso e de acessibilidade para usurios; integrao ensino-servio; mecanismos de
regulao e auditoria; relao entre a AB e demais departamentos
da Secretaria Municipal de Sade (SMS) (processos cotidianos e
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organograma); divulgao do PSF; fluxo do processo de trabalho/decisrio; relao nvel local com nvel central; articulao
com os conselhos municipal, regional e local; instrumentos de
acompanhamento fsico-financeiro; relao com o fundo municipal de sade (definio, controle e execuo financeira).
 Gesto/Planejamento: papel / funo do PSF na rede de servios de sade; conhecimento e clareza dos objetivos e metas do
projeto PROESF; sustentabilidade da expanso do PSF; participao dos comits (p. ex. mortalidade materna, tabagismo) nos
processos de gesto e planejamento; gerenciamento de recursos;
mecanismos de acompanhamento e avaliao da AB; conhecimento e clareza dos objetivos, das metas da poltica da ateno
bsica; conhecimento e utilizao do pacto da ateno bsica.
 Intersetorialidade: elaborao e coordenao conjunta de projetos/programas sociais municipais e nacionais; intersetorialidade
no territrio da UBS (associao de moradores, organizaes nogovernamentais, organizaes comunitrias e escolas).
 Planejamento: monitoramento de metas definidas para AB e PSF;
protocolos de organizao dos servios e clnicos; anlise dos relatrios do Sistema de Informao sobre Ateno Bsica (SIAB) e
dos demais Sistemas de Informaes em Sade (SIS), como instrumento de planejamento; manejo, atualizao, anlise de infra-estrutura e descentralizao dos Sistemas de Informaes em Sade
(SIS); emisso e anlise de relatrios dos SIS para as coordenaes
AB e PSF e UBS; avaliao do sistema de informao (SI) prprio; racionalizao dos registros e formulrios dos SIS.
Existem tambm no roteiro pontos de discusso sobre recursos
humanos, abordando composio das equipes de sade da famlia
(ESF) e da AB; rotatividade/contratao de profissionais; plano de
cargos, de carreiras e salrios; relao com o Plo de Educao
Permanente (participao, apoio nas capacitaes); programa municipal de educao permanente (para equipes e gestores); estratgia de
apoio s ESF para o enfrentamento da complexidade da realidade.
H ainda anlise de documentos orientada pela lista de marcadores
e pontos de discusso, e pela identificao de informaes como
finalidade do documento; quem o ator/autor poltico do documento; e outras. Outra atividade desta dimenso o levantamento siste68

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mtico de indicadores, a partir de informaes secundrias dos principais bancos de dados em sade do municpio, permitindo o
monitoramento e a avaliao da ateno bsica.
Na terceira e ltima dimenso, avalia-se o desempenho do sistema
de sade segundo dois aspectos: a qualidade das bases de dados dos
principais SIS e a avaliao da plausibilidade, segundo Habicht, Victora
e Vaughan (1999).
Essas contribuies e a experincia relatada por Conill (2002)
ofereceram subsdios para o estudo da integralidade materializada
por processos de trabalho. Entretanto, suas observaes se restringiram ao nvel primrio de assistncia, que, embora seja considerado o
melhor para o desenvolvimento da integralidade em seus sentidos
mais amplos, no capaz, isoladamente, de dar todas as respostas s
demandas da populao.
Assim o conceito de integralidade remete ao de integrao de
ser vios por meio de redes assistenciais, reconhecendo a
interdependncia dos atores e organizaes, em face da constatao
de que nenhuma delas dispe da totalidade dos recursos e competncias necessrias para a soluo dos problemas de sade de uma
populao em seus diversos ciclos de vida, como assinalavam Hartz
e Contandriopoulos (2004). Mecanismos de cooperao e coordenao prprios de uma gesto eficiente e responsvel dos recursos
coletivos, a qual responda s necessidades de sade individuais em
mbitos local e regional, fazem-se necessrios.
Silva Junior, Alves e Alves (2005) sistematizaram a discusso sobre
redes de cuidado e a integralidade como eixo estruturante. Destacaram a organizao de malhas de cuidado ininterrupto e progressivo,
bem como a necessidade de negociaes e pactuaes no mbito da
gesto e do cuidado, para garantir os fluxos efetivos dos pacientes na
busca de recursos para soluo de seus problemas nos diversos nveis
de ateno. Fizeram contraponto s prticas usuais de referncia e
contra-referncia baseadas em aspectos apenas normativos, transferindo ao usurio a responsabilidade pela busca dos recursos. Novamente, acolhimento, vnculo, responsabilizao e coordenao do
cuidado so conceitos teis para avaliar a integralidade na rede de
ser vios. Esses conceitos vo ao encontro de Hartz e
Contandriopoulos (2004), que afirmam que a integrao propriaGESTO EM REDES

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mente dita dos cuidados uma coordenao durvel das prticas


clnicas destinadas a algum que sofre com problemas de sade, para
assegurar a continuidade e a globalidade dos servios requeridos de
diferentes profissionais e organizaes, articuladas no tempo e no
espao, conforme os conhecimentos disponveis.
Esses autores, referindo-se a uma comunicao pessoal de Mendes, atribuem muitas dificuldades na implantao dos sistemas de
referncia e contra-referncia dos pacientes, ao quase desconhecimento de tecnologias de microgesto da clnica como a gesto da
utilizao de procedimentos, perfilizao clnica, gesto da patologia,
gesto de casos, lista de espera e procedimentos expectantes, reviso
do usurio, protocolos clnicos e sistema integrado de informao.
As novas possibilidades que se apresentam constituem o que Merhy
(2002) denomina de reestruturao produtiva na sade, marcada muito
mais pela modelagem que opera a produo das aes de sade,
atravs das chamadas tecnologias leves ou no dependentes dos
equipamentos, do que pelas mudanas resultantes da introduo de
novos equipamentos no setor. Esse movimento j foi compreendido
e reinterpretado, por exemplo, pela proposta de ateno gerenciada
(managed care) desenvolvida nos EUA, desde a dcada de 80, como
parte do projeto do capital financeiro para reformar a sade, inventando tambm novas formas de trabalhar a gesto, atravs da
otimizao da relao custo versus qualidade (UG et al., 2002;
IRIART, 2000 e 2003).
Mas a estratgia da ateno gerenciada (AG) no o nico caminho trilhado nesta direo. J podem ser identificadas experincias
pblicas e privadas que tambm tm apostado nesse novo desenho
para a rea de sade, atravs da priorizao do territrio das tecnologias
leves numa perspectiva mais ampla e centrada na lgica do beneficirio.
Mehry (2002) constata que algumas dessas prticas podem ser aproveitadas no para o aprisionamento do trabalho mdico e maior
controle deste, como preconizado pela AG, mas para a implementao
de novas formas de operar, centradas nas tecnologias leves do trabalho em sade.
Resolvemos nos debruar sobre as experincias voltadas para
avaliao da assistncia sade no mbito privado, como as propostas da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), no Brasil, e
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acreditao de planos de sade do National Committee for Quality


Assurance (NCQA), nos EUA.
Algumas pistas de integralidade na avaliao do setor privado

A ANS uma autarquia especial do MS, criada no ano 2000, com


a misso de promover a defesa do interesse pblico na assistncia
suplementar sade, regular as operadoras setoriais, inclusive quanto
s suas relaes com prestadores e consumidores e contribuir para o
desenvolvimento das aes de sade no Pas (Lei n. 9.961/2000).
Ao propor uma poltica de qualificao para o setor, a partir de
2004, o rgo regulador pretendeu instituir um novo marco no processo de macrorregulao. A nova perspectiva de regulao do mercado
privado de planos de sade significa o reconhecimento da sade suplementar como um local de produo da sade e induo a uma transformao profunda de todos os atores envolvidos: as operadoras de planos em gestoras de sade; os prestadores de servio em produtores de
cuidado de sade; os beneficirios em usurios com conscincia sanitria e o prprio rgo regulador qualificando-se para corresponder
tarefa de regular um setor, com o objetivo de produzir sade.
Dentre os aspectos avaliados, prioriza-se a ateno sade, o
impacto das aes de sade na populao usuria, realizando essa
avaliao de forma sistemtica e progressiva. Trabalha-se com a perspectiva de um monitoramento contnuo da qualidade da ateno
prestada por operadoras e, por afinidade, pelos prestadores.
De acordo com pesquisa feita pela ANS sobre os modelos
assistenciais desenvolvidos pelas operadoras (ANS, 2005b), pode-se
identificar que as operadoras de planos de sade, cada uma com suas
especificidades, representam certos modelos de organizao de servios de sade que podem ser regulados pelo Estado, de forma a
darem maiores garantias assistenciais a seus beneficirios.
Foram identificadas como perspectivas reais nesta pesquisa duas
possibilidades: a transformao das operadoras em promotoras e gestoras
do cuidado em sade e a regulao dessa nova forma de operar.
Usando uma combinao de mtodos (ANS, 2005a), a agncia
prope focalizar, neste momento, a ateno em funo dos segmentos de assistncia oferecidos pelas diferentes modalidades de operadoras de planos privados de assistncia sade, em quatro grandes
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linhas de cuidado na sade suplementar: a linha materno-neonatal, a


das doenas crnicas no-transmissveis, subdivididas no grupo das
neoplasias e das doenas cardiovasculares, para os segmentos mdico-hospitalares com ou sem planos odontolgicos, e a da sade bucal
para o segmento odontolgico em geral. A escolha dessas linhas de
cuidado no foi aleatria, mas baseada no perfil de morbidade e/ou
mortalidade da populao usuria dos planos privados de sade.
No conjunto de indicadores utilizados para avaliar cada uma dessas
linhas de cuidado, encontram-se indicadores no mbito da preveno, da morbidade e da mortalidade, preconizados pelo MS e definidos aps discusso e validao por especialistas de cada uma das
reas contempladas, de forma a compor retratos da ateno integral
pela articulao das aes de preveno (diagnstico precoce) e sua
influncia no adoecimento e morte da populao. O conjunto desses
indicadores gera ndices de desempenho utilizados no monitoramento
das operadoras pela ANS.
Os ndices de Desempenho na Sade Suplementar (IDSS)1 so
obtidos por meio da anlise ponderada de quatro dimenses das
operadoras: ateno sade (50%), econmico-financeira (30%),
estrutura e operao (10%) e satisfao do beneficirio (10%). A
pontuao das operadoras obtida em funo de metas a serem
alcanadas, usando como referncia os parmetros utilizados pelo
setor pblico.
O ndice elaborado por indicador, dimenso, conjunto de operadoras por segmentao assistencial (mdico-hospitalar e exclusivamente odontolgico), classificao e porte, bem como no geral do
setor da sade suplementar. Outros detalhes podem ser observados
no texto-base de Poltica de Qualificao da ANS (ANS, 2005a).
Alm do monitoramento dos indicadores a partir dos sistemas de
informao institudos pela ANS, prevista a realizao de uma
pesquisa quali-quantitativa junto aos usurios, a fim de avaliar o conhecimento sobre a agncia e a satisfao dos mesmos com as operadoras e com a ANS. Tambm est prevista uma investigao
multicntrica pela rede de centros colaboradores da ANS, de natureza qualitativa, por meio de estudos de casos, sobre o processo de
trabalho na assistncia sade e a articulao dos diversos atores, em
todas as regies do pas.
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A pesquisa referida apontava uma matriz analtica para caracterizao do modelo tecnoassistencial das operadoras, sugerida e adaptada aos estudos multicntricos (ANS, 2005b), cujas dimenses so:
 Objetivos: a serem trabalhados segundo a misso institucional.
 Poltica: atores implicados, em cada segmento e seus interesses
disputantes; sua forma de operar junto aos demais atores em
cena; sua relao com a ANS (ressarcimento ao SUS, regulao,
segmentao) e com o SUS; sua relao com os usurios (informaes, participao e avaliao); as outras parcerias utilizadas
(trabalho social desenvolvido); as disputas no mercado (como a
incorporao de novas tecnologias) e as relaes com os
prestadores.
 Saberes tecnolgicos: compreende-se que os modelos
assistenciais incorporam uma dimenso articulada de saberes e
tecnologias na sua configurao; pretende-se apontar quais saberes sustentam e direcionam essa organizao e identificar se a
sustentao ocorre a partir dos pressupostos da clnica moderna,
da sade coletiva, da promoo da sade ou de outros.
 Organizativa: a forma de gesto e gerncia, caractersticas de
rede existente, abrangncia geogrfica, coberturas, acesso, acolhimento do cliente, sistemas de informao utilizados, fluxos e
direcionamento dos usurios atravs das portas de entrada e outros
mecanismos.
 Assistencial: prticas assistenciais estabelecidas pela operadora, a
existncia de aes de promoo e preveno sade, a concepo da integralidade da ateno sade, a existncia de projetos
de desenvolvimento tcnico-cientfico ou de capacitao, adoo
de prticas de gerenciamento do cuidado case management, follow
up e como so constitudas ou direcionadas as aes nas linhas
do cuidado da mulher, a criana, a cardiologia e sade bucal,
assistncia farmacutica, internao domiciliar, alta complexidade,
assistncia sade mental, sade do trabalhador e outros.
Durante sua implementao, o programa, cuja proposta est disponvel no stio eletrnico da ANS, tem sido discutido com as representaes de todos os segmentos operadoras de planos privados de
sade, prestadores de servios de sade e beneficirios representados
pelos rgos de defesa do consumidor. Com o desenvolvimento da
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poltica de qualificao, esperado que o setor de sade suplementar


compartilhe e articule sua agenda com o sistema pblico.
Acreditao de planos de sade pelo NCQA

O National Committee for Quality Assurance (NCQA) Comit Nacional para Garantia de Qualidade uma organizao americana
privada, sem fins lucrativos, fundada em 1990, que tem como misso
a melhoria da qualidade do cuidado de sade (NCQA, 2006a).
Em 1991, iniciou a atividade de acreditao das Managed Care
Organizations (MCO) organizaes que gerenciam a utilizao e o
financiamento de planos de sade como resposta necessidade de
informao padronizada e objetiva sobre a qualidade do cuidado
(NCQA, 2006b).
O NCQA produz e divulga informaes sobre planos de sade
para subsidiar o consumidor e o empregador em suas escolhas. As
informaes so geradas a partir de padres de qualidade e medidas
de desempenho, que tambm auxiliam os diversos atores ligados ao
sistema de sade a identificar oportunidades de melhoria e realizar
mudanas que possam aperfeioar a qualidade do cuidado oferecido
ao paciente (NCQA, 2006b).
O mrito da acreditao do NCQA reconhecido por mais de
30 estados americanos, pelo governo federal e pelo Programa
Medicare. Em conseqncia, os planos acreditados so dispensados
de muitos ou de todos os elementos de auditorias estaduais e federais (NCQA, 2006c).
Quando solicitado para uma acreditao, o NCQA designa uma
equipe de peritos treinados da rea de sade para conduzir uma
avaliao rigorosa, dentro e fora da MCO, de mais de 60 padres e
indicadores. Os avaliadores analisam os sistemas e processos e combinam as informaes coletadas no local da avaliao com informaes dos registros dos planos de sade e de pesquisas junto aos
consumidores (NCQA, 2006d).
A participao nos programas de acreditao voluntria e o
plano precisa ter bom desempenho em trs reas distintas, que juntas
informam sobre a qualidade do cuidado oferecido aos usurios
(NCQA, 2006c): em suas estruturas e processos (medidas pelos padres de acreditao do NCQA); na clnica (medida pelo Health Plan
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Employer Data and Information Set (HEDIS) e a satisfao dos usurios


(medida pelo Consumer Assessment of Health Plan Survey (CAHPS), que
integra o HEDIS.
Os padres de estrutura e processo se subdividem em cinco dimenses, que so avaliadas a partir da reviso de registros do plano,
entrevistas com funcionrios e pontuao dos resultados das pesquisas dos consumidores conduzidas por organizaes independentes
de avaliao. So elas:
 Acesso e servio: avalia o quanto o plano garante a seus usurios
acesso aos cuidados de sade e bons servios (NCQA, 2006e).
 Provedores qualificados: avalia como o plano de sade se assegura de que cada provedor (credenciado) esteja licenciado e treinado apropriadamente para praticar a medicina e se os usurios
esto satisfeitos com seus mdicos (NCQA, 2006f).
 Permanecendo saudvel: analisa se as atividades do plano de
sade estimulam as pessoas a manter uma boa sade e evitar as
doenas (NCQA, 2006g).
 Melhorando: avalia atividades do plano que auxiliam o usurio a
se recuperar de uma doena (NCQA, 2006h).
 Vivendo com a doena: avalia as atividades do plano de sade
que ajudam o usurio a controlar a doena crnica (NCQA, 2006i).
O HEDIS uma ferramenta de coleta padronizada de dados que
gera comparaes sobre a qualidade do cuidado e dos servios
oferecidos pelos planos de sade (NCQA, 2006j). Conta com
inmeros indicadores divididos nas dimenses (NCQA, 2006k):
 Efetividade do cuidado: avalia a qualidade clnica do cuidado
prestado pelas operadoras nos aspectos relativos a servios de preveno e diagnstico precoce, tecnologias utilizadas para tratamento de episdios agudos e ao tratamento de doenas crnicas.
 Acesso e disponibilidade do cuidado: observa os possveis
acessos dos usurios aos servios oferecidos pelas operadoras.
 Satisfao com a experincia do cuidado/CAHPS: mede a
satisfao do usurio por meio de pesquisas.
 Estabilidade do plano de sade: mensura a estabilidade do
plano (tempo de existncia no mercado/ total de usurios).
 Uso dos servios: mede a utilizao de servios oferecidos pelo
plano.
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Custo do cuidado.
 Seleo informada sobre opes de tratamento.
 Informaes descritivas do plano de sade: tem indicadores
como certificao do plano, registro por linha de produto e registro por estado.
O resultado da avaliao de um plano comparado s mdias
nacionais dos planos de sade e utilizado para determinar o resultado
geral da acreditao. Um comit nacional avalia esse resultado e atribui ao plano um selo, referente ao nvel atingido. Podem ser atribudos trs nveis de acreditao (NCQA, 2006d): a) excelente a organizao recebe um selo com quatro estrelas.; b) recomendvel a organizao recebe um selo com trs estrelas; c) acreditado a organizao recebe um selo com duas estrelas.
O consumidor pode conferir o desempenho das organizaes de
sade nos websites www.healthchoices.org e www.usnews.com
(NCQA, 2006c). O modelo de acreditao descrito o utilizado para
as MCO que contam com planos dos tipos Health Maintenance
Organizations (HMO) e Point of Service (POS).


Refletindo sobre as experincias

No quadro 1 tentamos sintetizar a observao das trs experincias relatadas: PROESF, qualificao da sade suplementar e
acreditao de planos de sade pelo NCQA. Antes de discutirmos as
experincias, necessrio fazer algumas advertncias e ponderaes.
A primeira diz respeito ao cuidado necessrio ao analisar o quadro: um mesmo atributo pode estar relacionado a mais de uma dimenso. As relaes entre usurios, prestadores e operadoras na sade suplementar so consideradas relaes de mercado. Os usurios
so percebidos como consumidores com direitos assegurados no
consumo, diferentemente das relaes no sistema pblico de sade,
onde so cidados com direitos de cidadania, garantidos pelo Estado.
Esta perspectiva reduz a integralidade no setor suplementar a um
conjunto de servios discriminados em contrato e sua garantia a de
cumprimento desse contrato.
Antes da regulao do setor, existiam contratos com coberturas
de servios diversas, na maioria das vezes parciais, definidas por
clculos atuariais e pelo risco de utilizao (sinistralidade), o que
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limitava a gama de servios oferecidos capacidade de pagamento


dos usurios. Tal situao gerava e ainda gera, em contratos anteriores regulao, muitos conflitos na hora de maior necessidade dos
usurios, que se vem cerceados no acesso s tecnologias no momento de uma complicao de sua doena.
A regulao introduzida pela Lei n. 9.656/1998 e a criao da
ANS instituram coberturas mnimas mais amplas, aumentando a
proteo aos usurios em seus contratos. A anlise pela ANS das
prticas assistenciais das operadoras revelou possibilidades de ampliao de cobertura sem onerar substantivamente os usurios.
A adoo de modelos assistenciais mais cuidadores e a
microrregulao tm mostrado resultados na difcil equao de ampliar cobertura e controlar custos na assistncia. Isto nos leva a crer
que a discusso da integralidade no setor suplementar funciona como
um tensionador na expanso do acesso a recursos tecnolgicos para
a soluo de problemas da populao, na mesma proporo que
ocorre no desenvolvimento do sistema pblico de sade.
Cabe lembrar que o setor suplementar tambm padece dos problemas gerados pelo modelo hegemnico de prestao de servios
de sade, como excessiva medicalizao, uso irracional de tecnologias,
predomnio das tecnologias duras nas relaes com os usurios e at
mesmo uma desumanizao revestida de ambientes mais confortveis e promessas de melhor atendimento (SILVA JUNIOR; MERHY;
CARVALHO, 2003). Como conseqncia, algumas questes focadas
pela avaliao tanto da ANS quanto do NCQA so frutos de tenses
produzidas pela sociedade em suas reclamaes dos servios de sade. Vale ressaltar que, mesmo no sistema pblico, o fato de o acesso
ser universal no exclui a necessidade de uma avaliao crtica da
utilizao dos recursos em qualquer nvel do sistema.
Observa-se nas trs experincias que existem semelhanas e diferenas nos atributos das diversas categorias de anlise. Entretanto,
um mesmo atributo encontrado em todas elas pode ter sido identificado em dimenses com distintas classificaes e coerentes com
seu contexto.
No que diz respeito s prticas de gesto e organizao de servios, todas
procuram caracterizar a rede de servios em sua estrutura. No contexto brasileiro, com grandes disparidades na locao de recursos,
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necessrio verificar a real existncia de uma rede, como alertavam


Hartz e Contandriopoulos (2004, p. S333).
Na abordagem do NCQA acrescida uma avaliao qualitativa
dos recursos existentes (fsicos, humanos, equipamentos, capacitao,
certificao, entre outras estruturas). Numa perspectiva futura, podese investir nisso no Brasil com uma tica e contedo mais adequado
ao iderio do SUS.
A existncia e o uso de sistemas de informao nas experincias
revelam uma preocupao com dados cadastrais, econmico-financeiros, de cobertura e de resultados. Pensamos que a observao de
sistemas de informao que disponibilizem dados sobre os usurios
em qualquer ponto de atendimento da rede ajude a construir a
integralidade.
Facilitando o acesso s informaes do usurio, evita-se a necessidade de recontar sua histria em cada atendimento encaminhado e
possibilita-se o dilogo entre os profissionais e equipes envolvidos
nos atendimentos. Lembramos que a informatizao importante,
porm no imprescindvel para a circulao de informaes na rede
de servios. O uso burocrtico da informtica pode, inclusive, se
tornar uma barreira de acesso populao.
A adoo de mecanismos de controle de acesso pode ser til para
a regulao, ampliao de acesso e incremento de eqidade. importante ter em mente que no setor suplementar, s vezes, esses mecanismos so restritores de acesso.
A existncia de centrais de regulao dos recursos assistenciais
(leitos, vagas em especialidades, exames sofisticados, entre outros)
pode significar um esforo da gesto em otimizar a utilizao e ampliar
o acesso pela populao. Entretanto, h uma lacuna na verificao da
articulao entre os vrios pontos da rede.
Dispositivos de gesto colegiada de recursos parecem bons espaos para discusso, negociao e pactuao entre gestores e trabalhadores. Deve-se verificar, entretanto, se so espaos participativos, de
fato, ou apenas de legitimao de gestores ou corporaes.
Quanto aos conhecimentos e prticas dos trabalhadores de sade, h um
foco de evidenciao de prticas promocionais e preventivas numa
perspectiva no s de ampliao dos leques de servios ofertados,
mas como diretriz de nfase das aes desenvolvidas.
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Avaliao de redes de ateno sade

As prticas em geral so orientadas por diretrizes e protocolos


clnicos baseados na melhor evidncia cientfica, cuja observao
denota o aspecto racionalizador no sentido da eficcia/eficincia no
uso das tecnologias.
A existncia de programas de capacitao e educao permanente
articula-se idia do melhor uso das tecnologias. As tecnologias
mencionadas so, na sua maioria, conhecimentos e prticas articulados voltados para problemas estruturados (doenas), abordando insuficientemente problemas no estruturados ou manifestaes de
sofrimento inespecfico e singulares dos usurios. Ou seja, no se
avalia a capacidade das equipes ou servios no uso de tecnologias de
relao (leves).
O contraponto oferecido pelo PROESF, ao preocupar-se com
os processos de trabalho, o acolhimento, o vnculo e a
responsabilizao, vistos como territrios de tecnologias leves, onde
as relaes entre profissionais e usurios, profissionais e gestores,
profissionais e profissionais, gestores e gestores e gestores e usurios
so analisados e ressignificados.
Ainda nesse territrio, parece interessante destacar a noo de
coordenao de cuidado (STARFIELD, 1979) exercida por profissionais de sade, que, no nosso entender, tem sua nfase na capacidade de perceber necessidades de usurios e articular os arranjos
tecnolgicos necessrios para atend-las, em qualquer nvel de densidade tecnolgica, produzindo pactos cuidadores e fluxos entre
equipes (referncia/contra-referncia), vnculos e responsabilizao
temporrias (no local de encaminhamento) e sensao de ser cuidado no usurio.
Esse tipo de prtica exercido por alguns profissionais como
caracterstica pessoal quando se deparam com situaes de seus pacientes que necessitam da interveno de outros profissionais ou
servios e, ao encaminhar o paciente, contatam esses outros recursos
alternativos, relatam o histrico do paciente, falam de suas dvidas
ou de suas indicaes de interveno e marcam a ida do paciente.
Com o paciente so discutidas suas necessidades e esclarecidas
suas possibilidades de interveno e/ou encaminhamento. Por fim,
recebem orientao sobre a referncia a ser procurada e como se
estabelecer o contato dos profissionais envolvidos naquela ateno,
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para assegurar a continuidade do cuidado. Todas as referncias pessoais so nominadas e os fluxos de encaminhamento e informao
estabelecidos.
Chamamos a ateno para esse tipo de prtica, exercida como
diretriz pactuada de um servio, como um dos focos de gesto
para assegurar a continuidade do cuidado. O desenvolvimento dessa
prtica como parte do processo de trabalho requer investimentos de
capacitao e educao permanente na ampliao da clnica e no
domnio de tecnologias de relao.
Os recursos ou arranjos tecnolgicos no se restringem aos tradicionais (consultas, exames, internaes ou cirurgias), mas incluem
aqueles provenientes da gesto da clnica como gesto de casos,
gesto de doena, ateno domiciliar e outras modalidades assistenciais.
Quando pensamos em recursos tecnolgicos, tanto mencionamos
os do setor sade, stricto sensu, quanto os de redes sociais de apoio
(VALLA et al., 2004; LACERDA; VALLA, 2004), ou de outros setores (intersetorialidade). Observa-se que na experincia do PROESF
h preocupao com a articulao intersetorial no nvel local.
A coordenao do cuidado pode ser verificada por meio do fluxograma analisador. Na proposta do PROESF, o uso do fluxograma
restringiu-se observao do trabalho da equipe no nvel bsico, mas
Meneses (1998) utilizou a ferramenta para analisar uma rede
hierarquizada e o percurso de um paciente e sua me na busca de
resoluo do seu problema.
A percepo por parte do usurio um componente importante de
processos avaliativos da qualidade do cuidado (STARFIELD, 1998 e
2002; MASCARENHAS, 2003; SILVA JUNIOR e MASCARENHAS,
2004). A noo de satisfao de usurios problemtica, pois carrega
componentes subjetivos, s vezes, contraditrios.
Em populaes de maior poder aquisitivo e escolaridade, a satisfao do usurio expressa um conjunto de expectativas de direito.
Entretanto, em algumas comunidades de menor poder aquisitivo e
escolaridade, alguns servios so percebidos como ddivas de um
Estado paternalista e os profissionais so uma espcie de agentes
caridosos distribuidores das ddivas. A satisfao dos usurios, nestes
casos, a expresso de uma gratido ou uma forma de assegurar a
continuidade do servio, pois se criticarem podem perd-lo.
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Avaliao de redes de ateno sade

Essas vises foram percebidas por Mascarenhas (2003) em comunidades socioeconomicamente parecidas, cuja diferena entre elas era
a modalidade de servio de sade que as atendia (unidade bsica
tradicional ou mdulo de mdico de famlia). Na primeira modalidade, observou-se certo conformismo com a qualidade do atendimento
e, no segundo, onde a associao de moradores (em convnio com
a fundao municipal de sade) o empregador dos profissionais de
sade, o posicionamento dos usurios mais exigente e reivindicador.
Nas experincias da ANS e do NCQA, a satisfao do usurio
avaliada em diferentes situaes: como volume de reclamaes que
geraram autuaes e penalizaes, como opinies sobre o atendimento recebido em situaes agudas e crnicas, entre outras.
importante incluir a percepo da qualidade da assistncia dos
usurios e dos trabalhadores na avaliao da integralidade. Algumas
experincias municipais tm oferecido servios ampliados e da boa
qualidade, s vezes percebidos pela populao, s custas de um esforo sobre-humano dos trabalhadores, o que gera muitos reclamaes
por parte destes.
Possibilitar a vocalizao dessas vises e o dilogo entre elas e a
gesto nos parece uma forma de conduzir a integralidade como
poltica. Entrevistas semiabertas, grupos focais e outros procedimentos de coleta e sistematizao dessas vozes tm trazido muitas luzes
na compreenso dessas relaes.
Por fim, como prticas de controle pela sociedade, no percebemos
nenhuma abordagem especfica. Na ANS e NCQA h uma preocupao de prestao de contas sociedade, no sentido de prov-la
de informaes para melhores escolhas dos planos de sade. Algumas operadoras de planos de sade (autogesto) j estruturam
conselhos de usurios em seus processos de gesto (SILVA JNIOR;
HADDAD; MELIN, 1999).
O setor pblico tem avanado mais sobre esse aspecto, em vrios
nveis de gesto, no mbito dos conselhos de sade. Furtado (2001)
j mencionava a importncia da avaliao servir ao controle pela
sociedade e sugeria comits de avaliao formados por avaliadores
externos, gestores, profissionais e usurios. Ressaltava que a instaurao de processos avaliativos que garantam a incluso dos vrios
grupos de interesses nos programas ou servios avaliados instituiria
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Alusio Gomes da Silva Jnior et al.

uma rede de compromissos e certo controle sobre a efetivao de


alteraes definidas durante o processo.
A gerao de informaes e a incorporao de outros pontos de vista
no processo avaliativo so importantes, mas no suficientes para produzir mudanas nas prticas institucionais. O processo avaliativo deve ser
um dispositivo para as negociaes entre os vrios interesses atuantes e
construo de novos sentidos e significados na ateno sade.
Consideraes finais

Observando as trs experincias luz das dimenses de prticas de


gesto e organizao de servios; conhecimentos e prticas dos trabalhadores de
sade e prticas de controle pela sociedade, foi possvel destacar alguns
conceitos e noes teis na avaliao da integralidade de redes de
servios de sade.
Acolhimento, vnculo-responsabilizao, processo de trabalho, qualidade da ateno, coordenao do cuidado, percepo da qualidade
da ateno pelos usurios e trabalhadores, estrutura, articulao da
rede, intersetorialidade, sistema de informao para o cuidado, eqidade e mecanismo de controle de acesso, gesto participativa, processo avaliativo como dispositivo de controle pela sociedade possibilitam novos olhares e perspectivas de avaliao dos servios de
sade. Nestes a integralidade vista como uma ao social que resulta da interao democrtica entre os atores no cotidiano de suas
prticas na oferta do cuidado de sade nos diferentes nveis de ateno do sistema. (PINHEIRO, 2003).
Essa perspectiva vai ao encontro do que Vieira da Silva (2005) chamou de ampliao do conceito de avaliao de Contandrioupoulos et al.
(1997), um julgamento sobre prticas sociais ou qualquer de seus componentes, com o objetivo de auxiliar na tomada de decises, tomando as
prticas de sade como um caso particular, cujo sentido de julgamento
pode variar desde a formulao de juzo de valor qualitativo ou quantitativo, at uma anlise que envolva o significado do fenmeno.
Julgar para decidir pressupe acmulo e compartilhamento de
conhecimento, negociao entre vises e interesses, e acmulo e
compartilhamento de poder. Partir do cotidiano das prticas na sade
parece um caminho mais interessante na institucionalizao de processos avaliativos no sistema de sade.
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Atributos das
prticas de gesto
e organizao de
servios

Contexto

Categorias de
anlise

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- Dimenso desempenho do sistema


de sade:
sistemas de informao (anlise da
cobertura, completitude e confiabilidade
dos registros, e plausibilidade)

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- Dimenso provedores qualificados


polticas de avaliao da qualificao tcnica e
da idoneidade dos mdicos / provedores
caracterizao da rede assistencial
certificao, licenciamento e treinamento da
rede assistencial
avaliao da satisfao do usurio
programa de melhoria contnua
sistema de informao
gesto junto aos prestadores

- Dimenso acesso e servio:


mecanismos de controle de acesso
gesto junto aos prestadores
sistemas de informao
polticas de comunicao sobre direitos e
deveres do usurio
polticas de assistncia farmacutica
avaliao da satisfao do usurio
programa de melhoria contnua

- Dimenso da ateno sade (***):


- Dimenso organizativa (*):
caracterizao da rede assistencial
mecanismos de controle de acesso
sistemas de informao
gesto junto aos prestadores
gesto interna / modelo de gesto

- Dimenso poltico-institucional:
financiamento
gesto: mecanismos de controle de
acesso e outros
recursos humanos
gesto/planejamento: caracterizao da
rede assistencial e outros
intersetorialidade
planejamento: sistemas de
informao e outros

- Planos de sade nos EUA

Acreditao

- Operadoras de planos de sade


no Brasil

Qualificao da Sade
Suplementar

- Ateno bsica dos municpios


brasileiros

PROESF

Quadro 1 Sntese das trs experincias que utilizam a integralidade na avaliao

Avaliao de redes de ateno sade

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Atributos de
controle pela
sociedade

Atributos dos
conhecimentos e
prticas dos
trabalhadores de
sade

- Dimenso do cuidado integral e


organizao da ateno:
integralidade da ateno sade
(acolhimento, vnculoresponsabilizao, qualidade da ateno
sade)

- Pesquisa nacional qualiquantitativa (**)


- Dimenso Satisfao do
Beneficirio (***)

- Dimenso da ateno sade (***):


- Dimenso saberes tecnolgicos (*)
- Dimenso assistencial (*):
promoo da sade
projeto de desenvolvimento
tcnico-cientfico / capacitao
integralidade da ateno sade gerenciamento do cuidado
adoo de case management
linhas do cuidado: mulher,
criana, cardiologia, sade bucal
assistncia farmacutica
internao domiciliar
alta complexidade
sade mental
sade do trabalhador; outros

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- Dimenso acesso e servio:


avaliao da satisfao do usurio
- Dimenso Provedores Qualificados
avaliao da satisfao do usurio
- HEDIS - dimenso Satisfao com a experincia
do cuidado:
pesquisas junto aos usurios

- Dimenso vivendo com a doena:


promoo da sade
gerenciamento da doena: diabetes, sade
mental, cardiovascular e demais doenas crnicas.
polticas de assistncia farmacutica
programa de melhoria contnua
utilizao de diretrizes clnicas

- Dimenso melhorando:
promoo da sade
programa de melhoria contnua
utilizao de diretrizes clnicas
monitoramento da qualidade do cuidado em
condies agudas

- Dimenso permanecendo saudvel:


utilizao de diretrizes clnicas
polticas de comunicao sobre direitos e
deveres do usurio e dos mdicos
promoo da sade
preveno
programa de melhoria contnua

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- Sistemas de informao da ANS


(***): Sistema de Registro de
Produtos (RPS); Sistema de
Informaes de Beneficirios (SIB);
Sistema de Informao de Produtos
(SIP); Sistema Integrado de
Fiscalizao (SIF); Informaes
Peridicas de Operadoras de Planos
de Sade (DIOPS); Informaes
Peridicas das Seguradoras (FIP);
Ressarcimento ao SUS e Cadastro
de Operadoras (CADOP).- Estudos
multicntricos de casos (*)-Pesquisa
nacional quali-quantitativa (**)

- Fluxograma analisador
- Sistemas de informao em Sade:
SIAB, SIM, SIOPS, SIG-RH, SIA-SUS,
SIH-SUS, SINASC, Sistema de
avaliao do Programa de Humanizao
no Pr-Natal e Nascimento (PHPN),
do SUS (SIS-Pr-natal), Sistema de
Cadastramento e acompanhamento de
hipertensos e diabticos (Hiper-Dia)
- Relatrio municipal de gesto
- Projeto: PROESF, PSF
- Programa Nacional de Imunizao
- Pacto de Ateno Bsica
- Programao Pactuada Integrada
- Epidemiologia e Controle de Doenas
(PPI-ECD)

- Interactive Survey System (ISS)


- ferramenta on-line de avaliao (http://
www.ncqa.org/Programs/ISS/overview.htm)

- Indicadores de uso de procedimentos


preventivos em diversos grupos etrios
- Indicadores de precocidade de diagnstico e
tratamento
- Indicadores de qualidade de assistncia em
episdios agudos de doenas
- Indicadores de avaliao do acesso
- Indicadores de avaliao da estabilidade do plano
- Indicadores que mensuram utilizao do servio
- Indicadores descritivos do plano

Dimenses, categorias, fontes e instrumentos correlacionados entre si:


(*) Estudos multicntricos de caso; (**) Pesquisa quali-quantitativa; (***) Monitoramento da Qualificao da Sade Suplementar

Fontes/
instrumentos

Indicadores

- Dimenso da Ateno Sade (***):


indicadores de resultado para cada
linha de cuidado
indicadores sobre exames para
preveno secundria
indicadores de morbidade
indicadores de mortalidade
proporo de permanncia de
beneficirios
taxa de internao de beneficirios
na rede hospitalar pblica
variao da rede hospitalar
taxa de contratualizao da rede
hospitalar

- Indicadores demogrficos
- Indicadores de mortalidade
- Indicadores de oferta, utilizao e
cobertura (das linhas de cuidado
materno-infantil, hipertenso arterial,
tuberculose e de imunizao e do PSF)
- Indicadores de impacto de linhas de
cuidado especficas (hipertenso,
diabetes mellitus e peditrica)

Avaliao de redes de ateno sade

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Avaliao de redes de ateno sade

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Nota
1

O IDSS calculado pela razo entre a pontuao obtida (O) e a pontuao estabelecida (E)
pela ANS, utilizando-se a frmula O/E. Para mais detalhes, ver ANS (2005a).

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Desafios e possibilidades de prticas


avaliativas de sistemas universais e
integrais de sade
JAIRNILSON SILVA PAIM
LGIA MARIA VIEIRA DA SILVA

Introduo

Ao se pensar em prticas avaliativas de sistemas de sade, fazemse necessrias algumas reflexes sobre aspectos conceituais e
metodolgicos da avaliao e sobre a natureza e historicidade da organizao social dos servios de sade. Desse modo, possvel utilizar
a expresso sistema de sade apenas como terminologia e no
como teoria, posto que os princpios da universalidade e integralidade,
enquanto conquistas histricas, no podem ser explicados pela abordagem sistmica.
A avaliao em sade tem crescido como objeto de pesquisa e
temtica do debate sobre polticas de sade (AYRES, 2000; ALMEIDA
et al., 2000; LEVCOVITZ et al., 2003). De um lado, as restries
econmicas tm levado organismos financiadores a exigirem estudos
de avaliao numa perspectiva eficientista. De outro, a conscincia de
responsabilizao (accountability) exige prticas avaliativas pertinentes
que expressem o carter democrtico, tcnico e tico do trabalho em
sade. Alm disso, a ampliao e complexidade dos objetos de avaliao requerem distintas teorias, abordagens, estratgias, desenhos,
mtodos e tcnicas de pesquisa (PAIM, 2005).
Nessa perspectiva, as prticas avaliativas de sistemas universais e
integrais de sade no podem deixar de considerar a historicidade dos
mesmos. Diante das articulaes que se estabelecem entre a sade e
a estrutura social nas suas instncias econmica, poltica e ideolgica,
cada sociedade engendra, historicamente, seu sistema de servios de

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sade, ainda que influenciada pelas relaes internacionais. Em tempos de globalismo (IANNI, 1997), essas influncias tendem a crescer, no tanto pela atuao de organizaes vinculadas s Naes
Unidas (OMS, OPS, UNICEF etc.), como ocorreu no boom do capitalismo depois da Segunda Guerra Mundial, possibilitando a expanso do Welfare State, mas, fundamentalmente, pela difuso da ideologia neoliberal e pelo poder das agncias multilaterais vinculadas ao
capital financeiro (Banco Mundial, BID, FMI etc.).
Pases desenvolvidos tm lidado com distintos projetos de reforma em sade que se movem em diversas direes desde a crise do
capitalismo do incio da dcada de 70 e suas repercusses no Welfare
State. Na Europa, houve tentativas de retrocesso promovidas contra
o National Health Service (NHS), enquanto na Espanha e Portugal, que
passavam por processos de redemocratizao, observaram-se propostas progressistas (JUAN, 1995; ALMEIDA, 1995). A Itlia, cuja
Reforma Sanitria arrastava-se desde 1948, quando foi reconhecido
o direito sade, teve sua lei do Sistema Nacional de Sade aprovada
trinta anos depois (BERLINGUER; TEIXEIRA; CAMPOS 1988).
Na Amrica do Norte, alm da reforma do sistema de sade canadense (DUSSAULT, 1995), surgiu no primeiro governo Clinton uma
proposta de reorganizao dos servios de sade para assegurar a
ampliao do acesso (USA, 1993), mantendo a lgica individualista e
de mercado (QUINHOES; FLEURY, 2005).
Na dcada de 90, o Banco Mundial e a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), inspirados no Consenso de Washington,
promoveram reformas setoriais nos pases da Amrica Latina, tendo
o Chile (LABRA, 2002) e a Colmbia (HERNNDEZ, 2002; OPS,
2002) como referncias centrais. Apenas Cuba conseguiu manter seu
sistema de sade universal, que, junto Costa Rica, apresentava a
maior proporo de gasto pblico (GIOVANELLA, 2003), embora
faltem elementos para qualificar de integral o seu sistema, luz das
reflexes produzidas no Brasil sobre a noo de integralidade (PINHEIRO; MATTOS, 2001; GIOVANELLA et al., 2002; MATTOS,
2003), como ser discutido adiante.
O Brasil construiu, ao longo das ltimas dcadas, seu prprio
caminho a Reforma Sanitria Brasileira (RSB) justamente no
perodo em que a ordem capitalista internacional e os respectivos
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Desafios e possibilidades de prticas avaliativas...

Estados pareciam prescindir da legitimao advinda da implantao


de sistemas universais de sade. Tem resistido s presses internacionais no processo de construo do Sistema nico de Sade (SUS),
que deve ser universal e integral, conforme seu arcabouo legal.
Entretanto, a anlise concreta do SUS que temos parece indicar
uma situao ainda muito distante da imagem de um sistema universal
e integral de sade, quando se constata um sistema segmentado buscando caminhos para a construo da integralidade (PAIM, 2004).
Vrios estudos sobre reformas em sade nos pases desenvolvidos (WEIL, 1993; MAYNARD; BLOOR, 1998; DONELAN et al.,
1999; SOUZA et al., 2000; WILD; GIBIS, 2003) e na Amrica
Latina (INFANTE et al., 2000; HERNNDEZ, 2002;
BELMARTINO, 2002; MITJAVILA et al., 2002; PEGO; ALMEIDA,
2002) apontam para suas caractersticas e tendncias (ALMEIDA,
2002), ainda que no avancem no que diz respeito avaliao da
universalidade e integralidade.
Muitas das mudanas dos sistemas de sade dizem respeito ao
financiamento e prestao de servios. Inquritos realizados na
Austrlia, Canad, Nova Zelndia, Reino Unido e Estados Unidos
apontam diferentes problemas no desempenho dos servios. Assim,
nos sistemas de sade universais aparecem as questes do financiamento, da administrao e das filas, enquanto nos EUA o problema
maior o acesso (DONELAN et al., 1999). Mesmo nos pases com
acesso universal e financiamento pblico, aumentam as presses
econmicas para novas polticas governamentais que racionalizem os
recursos da ateno sade (VAN DER HORST, 1992) e se observam dificuldades na continuidade da ateno (WEIL, 1993).
Nessa perspectiva, o presente ensaio tem como objetivos rever o
estado da arte sobre a avaliao de sistemas de sade e discutir certos
desafios e possibilidades para o desenvolvimento de prticas avaliativas
que reconheam as diretrizes da universalidade e da integralidade.
A avaliao de sistemas de sade

Pensar a avaliao de sistemas de sade requer tomar por objeto


uma totalidade. A primeira dificuldade est no fato de ser essa totalidade uma abstrao, raramente tendo uma existncia material objetiva. A teoria dos sistemas que informa esse objeto tem suas origens
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na biologia, a partir de analogia com os sistemas orgnicos, os quais


apresentam como caractersticas a harmonia, a articulao entre as
partes e a existncia de mecanismos de auto-regulao e equilbrio
(feedback e homeostase). Essas caractersticas so dificilmente encontradas em sistemas sociais concretos. A segunda questo est nas
estratgias de abordagem de fenmenos complexos e na dificuldade
de encontrar indicadores e medidas capazes de sintetizar o todo.
Tem-se tambm a diversidade observada na organizao social dos
servios de sade, que dificulta as comparaes entre pases, pois
cada um tem sua histria, enquanto formao social. At mesmo em
um s pas, as diferenas so considerveis entre estados e municpios, particularmente em situaes de organizao federativa do
Estado, como ocorre no Brasil. Por ltimo, existe o problema da
complexidade da determinao do processo sade-doena e da dificuldade em estabelecer relaes causais entre os servios de sade e
as modificaes no estado de sade das populaes (EVANS, et al.,
1994; WILKINSON, 1996).
Apesar dessas dificuldades, os servios de sade, pblicos e privados, articulados ou no, constituindo redes ou no, e apresentando
complexidades variveis, tm sido avaliados e comparados, principalmente a partir de iniciativas de organismos internacionais como OMS
e OPAS. Nos documentos tcnicos produzidos, os pases so comparados a partir de alguns indicadores demogrficos do tipo curva de
Moraes, natalidade e esperana de vida ao nascer e por meio de indicadores de morbi-mortalidade referentes a agravos considerados
prioritrios, como mortalidade infantil, mortalidade materna, incidncia de doenas de notificao compulsria, entre outros (PAHO, 2006).
A partir do Relatrio Mundial da Sade da OMS, de 2000, que
avaliou o desempenho de 191 pases, estabelecendo um ranking entre
os mesmos (WHO, 2000), verificou-se um debate intenso em relao
a essa temtica (NAVARRO, 2000; ALMEIDA et al., 2001;
BRAVEMAN et al., 2001; MURRAY; FRENK, 2001; NORD, 2002).
Grande parte das reaes decorreu do resultado artificial da avaliao
com base num indicador global do desempenho do pas que
correspondia sntese de outros indicadores referentes a trs dimenses do sistema: efetividade, responsividade1 e justia no financiamento. Alm disso, a comparao foi feita entre pases com diferen94

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tes histrias, contextos, valores e sistemas de sade (NORD, 2002).


Tambm foram apontadas inconsistncias conceituais, polticas
(NAVARRO, 2000) e metodolgicas (ALMEIDA et al., 2001) em
relao aos trs componentes utilizados. Em relao efetividade, os
indicadores selecionados correspondiam a uma no-valorizao dos
determinantes sociais da sade-doena. Como conseqncia, o relatrio relacionou as diferenas nos nveis de sade encontrados aos
gastos em sade e a outros indicadores de desempenho (NAVARRO,
2000). Entre os problemas metodolgicos identificados, constatou-se
que, embora os informantes-chave tenham sido de apenas 35 pases,
todos os demais foram classificados. Alm disso, as referncias bibliogrficas da metodologia eram procedentes de trabalhos no submetidos a reviso por pares (ALMEIDA et al., 2001). Crticas tambm
foram direcionadas ausncia de correspondncia entre a medida
utilizada no relatrio para aferir as desigualdades e a magnitude das
desigualdades registradas na literatura internacional (HOUWELING
et al., 2001). Para outros autores, o relatrio retirava a eqidade da
agenda da sade pblica, ao ignorar as desigualdades sociais relacionadas s disparidades na sade (BRAVEMAN et al., 2001).
Nesse debate, pouca nfase foi dada aos determinantes histricos
que incidiram na configurao dos diferentes sistemas. Assim, as
prticas avaliativas adotadas no superaram a abordagem caixa preta, ignorando as propostas atuais de valorizar o contexto e os passos
intermedirios necessrios ao alcance de produtos e resultados
(HARTZ; VIEIRA-DA-SILVA, 2005).
Antes de discutirmos algumas estratgias existentes para a avaliao de sistemas universais e integrais, convm apresentar algumas
consideraes preliminares sobre as concepes de avaliao de sistemas, de desempenho e de qualidade. Tanto o termo desempenho
quanto qualidade tm sido usados para designar as diversas possibilidades de avaliar o sistema de sade. Sob a denominao de qualidade
tem-se avaliado a eficcia, efetividade, eficincia, acesso e equidade.
Por essa razo certos autores consideram a qualidade como conceito
complexo e composto (VUORI, 1982; DONABEDIAN, 1990). Da
mesma forma, desempenho tem sido usado como sinnimo de
efetividade, eficincia, cumprimento de objetivos, resultados, qualidade. Em outras palavras, a polissemia de ambas as noes as torna
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sem utilidade analtica. Por essa razo ser discutida aqui a avaliao
de sistemas de sade, sem adjetivos, suas possibilidades e limites.
A noo de avaliao tambm requer explicitao, tendo em vista
que o objeto e escopo do trabalho podem variar de acordo a opo
feita. Para certos autores, todas as atividades que envolvessem a coleta
sistemtica de informaes sobre as atividades, caractersticas e resultados dos programas para subsidiar o processo de tomada de decises (PATTON, 1997), seriam considerados como avaliao. Para
outros, a avaliao teria que se limitar s pesquisas avaliativas (ROSSI
et al., 2004). Numa outra perspectiva, pode-se admitir que a avaliao
um julgamento que se faz sobre uma interveno direcionada a um
problema de sade (CONTANDRIOPOULOS, 1997). Essa definio pode ser adotada quando o objeto da avaliao se restringe
dimenso instrumental da ao, tendo em vista a noo de interveno utilizada por este autor.2 Interessa, na discusso sobre sistemas
universais e integrais, ainda que considerados como imagens-objetivo a serem alcanadas, alm da avaliao das intervenes voltadas
para a resoluo dos seus problemas de sade, o atendimento de
necessidades no redutveis a problemas, como o caso do ideal de
sade presente na noo de qualidade de vida. Dessa forma, necessrio ampliar o conceito de interveno de Contandriopoulos de
forma a englobar as diversas dimenses das prticas sociais (VIEIRADA-SILVA, 2005).
Mesmo em sistemas universais, a institucionalizao da avaliao
ou pelo menos sua realizao de forma sistemtica no foi produto
de uma maior racionalidade na gesto daquelas organizaes, mas
uma resposta ao aumento dos custos com a ateno mdica. Este foi
o caso do sistema de sade ingls (NHS), que, embora criado em
1948, foi introduzir a avaliao apenas na dcada de 80, baseada em
indicadores de desempenho (ARAH et al., 2003). Em 1998, foi
proposta uma abordagem metodolgica (framework) para avaliao e
monitoramento daquele sistema com base em seis dimenses: 1)
melhoria da sade; 2) acesso fcil; 3) cuidado de sade efetivo; 4)
eficincia; 5) experincia da relao paciente/cuidador; 6) resultados
de sade relacionados com o cuidado do NHS, alm de quatro reas
de desempenho dos cuidados a situaes agudas (efetividade clnica,
eficincia, relao paciente/cuidador, capacidade e potencialidad)e3
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(NHS, 2002). A partir dessas dimenses, foram propostos 49 indicadores que foram submetidos a uma consulta pblica que envolveu os
gestores e as associaes profissionais.
A partir de 1999, a avaliao passou a ser realizada e seus resultados divulgados periodicamente. Os servios tm sido classificados
com base nos escores atingidos em relao aos indicadores, num
sistema de estrelas de desempenho. H incentivos financeiros relacionados aos melhores desempenhos. Por exemplo, os servios trs
estrelas tm liberdade para alocao de recursos, j aqueles classificados como duas estrelas requerem aprovao do escritrio regional dos seus planos de aplicao. Os servios classificados como
zero e uma estrela so objeto de um programa de melhoria da
qualidade desenvolvido por uma agncia de modernizao, que se
articula com os escritrios regionais para essa finalidade. Essas intervenes so periodicamente analisadas por pesquisadores e pela agncia, e seus resultados so difundidos como exemplos de boas prticas
(ARAH et al., 2003). Para dar conta da complexidade do sistema,
alm dos indicadores gerais relativos s dimenses selecionadas, foram elaboradas matrizes nacionais (National Service Frameworks) visando avaliao especfica de alguns programas tais como: sade mental,
idosos, doenas cardiovasculares, diabetes e guias clnicos para avaliao da qualidade de tecnologias (ARAH et al., 2003). Os resultados
dessa avaliao tm sido divulgados anualmente (NHS/DH, 2002) e
enviados aos usurios e ao parlamento. A populao tem sido envolvida atravs de consulta pblica, do acesso aos resultados e de pesquisas nacionais de sondagem de opinio.
No caso da abordagem do sistema ingls, existem diversos aspectos positivos relacionados com o fato de o modelo proposto procurar dar conta da complexidade do seu objeto, a partir da seleo de
dimenses diversas para avaliao e de um sistema articulado de
pontuao, com indicadores para o nvel local e nacional. Alm disso,
seus resultados vm sendo utilizados para a gesto e o aperfeioamento dos servios de sade. Contudo, existem algumas limitaes,
relacionadas sobretudo com a nfase dada ateno mdico-sanitria
e s aes setoriais, no existindo nenhuma dimenso relacionada
com as aes intersetoriais e com a promoo da sade. Em virtude
de ser elaborada a partir dos sistemas de informao existentes e no
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decorrer de um quadro conceitual coerente, diversas reas ficam sem


avaliao (SMITH, 2005).
O Canad, que tambm possui sistemas universais em algumas de
suas provncias, particularmente no Qubec, desenvolveu, a partir de
1998,4 uma estratgia metodolgica para avaliao desses sistemas e
do pas como um todo. Em 1999 uma primeira Conferncia de
Consenso foi organizada pelo Instituto Canadense de Informao de
Sade, que iniciou um projeto denominado Indicadores de Sade,
cujo objetivo era produzir informaes de apoio s autoridades sanitrias regionais no acompanhamento do estado de sade da populao e do funcionamento do sistema de sade (CANAD, 2003).
Os indicadores que integram o modelo canadense foram elaborados
a partir de um quadro conceitual que engloba dimenses relacionadas com o estado de sade, os determinantes no-mdicos da sade,
o rendimento do sistema de sade e com caractersticas contextuais
da comunidade e do sistema de sade (CANAD, 2003). Em 2004
foi realizada uma segunda conferncia, visando a validar os indicadores adotados na primeira, discutir mtodos que permitissem incorporar o princpio da eqidade e identificar futuros indicadores a desenvolver e estabelecer prioridades. Essa conferncia incorporou indicadores de determinantes no-mdicos como taxa de criminalidade,
auto-estima, atitude de deciso quanto ao trabalho, entre outros
(CANAD, 2005).
O processo se desenvolveu concomitantemente com a Iniciativa
sobre a sade da populao canadense, do Instituto Canadense de
Informao sobre a Sade, tambm de 1999, cujos objetivos eram de
investigao sobre os determinantes da sade e fatores relacionados
com o impacto dos servios de sade. Indicadores comparveis esto
disponveis on-line para os anos de 2002, 2004 e 2006 (CANAD,
2006). Portanto, esse modelo apresenta como contribuio a incorporao dos determinantes no-mdicos e contextuais em relao ao
sistema de sade. Seu principal problema se relaciona com o fato de
ser uma estratgia para monitoramento de alguns eventos e problemas ao longo do tempo. Anlises do seu significado tm confirmado
achados da literatura internacional segundo os quais as variaes no
estado de sade da populao se relacionam mais com os
determinantes no-mdicos do que com aqueles relacionados ao
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rendimento do sistema de sade (ARAH; WESTERT, 2005). Contudo, falta uma estratgia de anlise assentada no modelo lgico proposto, relacionando os diversos componentes para a avaliao de
uma situao concreta.
Integralidade e historicidade: duas dimenses negligenciadas na
avaliao de sistemas de sade

A reviso da literatura internacional sugere que a integralidade


no se encontra presente como orientao para a organizao de
sistemas de sade e, conseqentemente, no se apresenta como dimenso privilegiada das prticas avaliativas. Este, porm, no o
caso do Brasil, em que a integralidade constitui uma das diretrizes do
SUS segundo a Constituio de 1988. Essa noo derivada do
movimento preventivista (AROUCA, 2003), quando buscava articular os cinco nveis de preveno (promoo, proteo, diagnstico
precoce, limitao do dano e reabilitao), ainda que insinuando uma
vinculao da promoo e proteo da sade s agncias estatais e
uma destinao das demais aes para a iniciativa privada.
Mas a Constituio e a Lei Orgnica da Sade, ao valorizarem a
promoo e a proteo da sade, reforaram a concepo de
integralidade da ateno (BRASIL, 2003) e a ampliaram para contemplar os distintos nveis de complexidade do sistema de servios de
sade (continuidade da ateno). Portanto, a RSB concebeu a
integralidade em pelo menos quatro perspectivas: a) como integrao
de aes de promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade,
compondo nveis de preveno primria, secundria e terciria; b)
como forma de atuao profissional abrangendo as dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais; c) como garantia da continuidade da
ateno nos distintos nveis de complexidade do sistema de servios
de sade; d) como articulao de um conjunto de polticas pblicas
vinculadas a uma totalidade de projetos de mudanas (Reforma
Urbana, Reforma Agrria etc.) que incidissem sobre as condies de
vida, determinantes da sade e dos riscos de adoecimento, mediante
ao intersetorial (PAIM, 2004). Todavia, no processo de construo
do SUS, diferentes sentidos e significados passaram a ser atribudos
a esta noo: a) como atitude diante das formas de organizar o processo de trabalho (MATTOS, 2001); b) como acordo em torno do
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propsito de estabelecer princpios organizadores da assistncia


(CAMARGO JR., 2001); c) e como articulao de quatro conjuntos de
necessidades de sade boas condies de vida, acesso a tecnologia
capaz de melhorar e prolongar a vida, vnculos (a) efetivos entre
usurio e equipe/profissional de sade e graus crescentes de autonomia no modo de levar a vida (CECLIO, 2001).
Constata-se, assim, um esforo de reflexo terica (PINHEIRO;
MATTOS, 2001; MATTOS, 2003) e de realizao de pesquisas
empricas voltadas para o estabelecimento de critrios que privilegiem a integralidade da ateno (VIEIRA-DA-SILVA et al., 2006). Assim,
os sistemas de servios de sade organizados na perspectiva da
integralidade adotariam as seguintes premissas: a) primazia das aes
de promoo e preveno; b) garantia de ateno nos trs nveis de
complexidade da assistncia mdica; c) a articulao das aes de
promoo, preveno, cura e recuperao; d) a abordagem integral
do indivduo e famlias (GIOVANELA et al., 2002). Em sntese, o
princpio da integralidade
implica dotar o sistema de condies relacionadas s diversas fases
da ateno sade, ao processo de cuidar, ao relacionamento do
profissional de sade com os pacientes [...] Portanto, no exclui
nenhuma das possibilidades de se promover, prevenir, restaurar a
sade e reabilitar os indivduos (CAMPOS, 2003, p. 577).

Alm desses estudos, desenvolve-se no Brasil um conjunto de


iniciativas voltadas para ampliar o espao de interveno na perspectiva da integralidade, a exemplo da proposta da vigilncia da sade,
das mudanas no mbito da ateno bsica, do Programa de Sade
da Famlia (PSF) e da Poltica Nacional de Promoo da Sade (CAMPOS, 2002; PAIM, 2003; BRASIL, 2006). Se os sistemas de sade
comprometidos com a universalidade no tm levado em conta o
princpio da integralidade na organizao dos servios na redefinio
das prticas de sade e no desenvolvimento de prticas avaliativas,
esta no deve ser a posio do Brasil.
Quanto historicidade, embora muitos dos sistemas de sade disponham de uma historiografia significativa, os estudos comparados no
tm valorizado a dinmica social que conforma determinada organizao de servios de sade. A Histria implica descontinuidades, lutas e
distintos projetos poltico-ideolgicos, no se reduzindo a uma suces-

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so linear de fatos, datas e nomes (PAIM, 2006). Assim, os modos


pelos quais as sociedades identificam seus problemas e necessidades de
sade, buscam sua explicao e se organizam para enfrent-los variam
historicamente e dependem de determinantes estruturais econmicos,
polticos e ideolgicos (PAIM, 2002). A sade constitui uma prtica
que no livre das determinaes da estrutura social (DONNNGELO,
1976), estando submetida dinmica das relaes sociais predominantes num dado contexto, particularmente no que se refere s lutas entre
classes e grupos sociais (THERBORN, 1989). E na medida em que as
prticas de sade compem a estrutura social, enquanto prticas sociais
estruturadas, tendem a contribuir para a expanso e reproduo do
modo de produo capitalista (DONNNGELO, 1976; MENDESGONALVES, 1979; 1988; 1992).
A organizao social dos servios de sade encontra-se, pois,
assentada na histria e na estrutura de cada formao social que a
constitui. No caso da Amrica Latina, ainda que possam ser
identificadas semelhanas na situao dos seus pases de capitalismo
subdesenvolvido e dependente (TESTA, 1992), bem como na sua
subordinao cultural e cientfica em relao aos pases de capitalismo avanado, h diferenas que no podem ser ignoradas. Mesmo
com as tentativas de homogeneizao das anlises e intervenes de
organismos internacionais (Banco Mundial, OPS/OMS, BID, FMI
etc.), as reformas setoriais levadas a cabo nas dcadas de 80 e 90
(OPS, 2001; ALMEIDA, 2002) apresentam especificidades no desprezveis. O Brasil, por exemplo, apesar de toda uma situao adversa
durante essa conjuntura, sob influncia do Consenso de Washington
e do neoliberalismo, conseguiu implementar parte significativa do
seu projeto da Reforma Sanitria. No entanto, os componentes estruturais (a capitalizao da sade atravs do complexo mdico-industrial-financeiro indstrias farmacutica e de equipamentos
biomdicos, empresas mdicas, seguros de sade etc.) sobre os quais
se erguem o modelo mdico hegemnico (MMH) e a ideologia mdica
correspondente que orienta a ao dos profissionais de sade, polticos e da prpria populao, continuam dando as cartas no jogo
poltico da reorientao dos servios de sade.
Portanto, para alm da busca de racionalidade e de eficincia ou
mesmo da proclamao do direito universal sade, as sociedades
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enfrentam contradies e lutas no que tange sade e seus


determinantes, constituindo espaos onde se disputam diferentes
projetos de classes, grupos e de movimentos sociais. Esta historicidade
tende a marcar cada sistema de sade como singular e distinto.
Conseqentemente, estudos comparados de sistemas de sade e,
especialmente, prticas avaliativas supostamente neutras que tenham
a pretenso de estabelecer ranking entre pases no podem ignorar
essa dimenso da realidade, a no ser que pretendam ocultar o real
e transformar a avaliao em mera ideologia.
Integralidade e promoo da sade: virtualidades para
inovao e mudana

A promoo da sade aproxima-se da noo de integralidade enquanto nova viso capaz de orientar a organizao dos servios de
sade. Entretanto h que considerar as determinaes estruturais
mencionadas e, ao mesmo tempo, agregar valores, vontades e aes
polticas que permitam a redistribuio do poder no setor sade para
viabilizar as mudanas necessrias. Ao se utilizar o setor sade como
conceito operacional (TESTA, 1992) e mbito de prticas, no se pode
perder de vista que as mudanas pretendidas esto voltadas, em ltima
anlise, para a sociedade. Assim, a promoo da sade como nova
viso se insere no setor para introduzir mudanas no seu interior,
embora a natureza dessa proposta exija uma ao intersetorial no conjunto das polticas pblicas econmicas e sociais (segurana, educao,
ambiente, seguridade social etc.). O desafio, portanto, seria criar dispositivos institucionais que facilitem certos deslocamentos de poder tcnico, administrativo e poltico, no sentido de alterar os modos
tecnolgicos de interveno na situao de sade e, simultaneamente,
construir pontes de articulao e pactuao com outros setores para
assegurar polticas pblicas voltadas para a qualidade de vida.
No caso brasileiro, em 1998 o Ministrio da Sade instituiu o
Projeto Promoo da Sade, em cooperao tcnica com a OPAS
e o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD),
objetivando elaborar e desenvolver uma poltica nacional de promoo da sade pautada pelo princpio da integralidade da ateno. Essa
poltica foi aprovada recentemente (BRASIL, 2006) e representa um
dos componentes do Pacto pela Vida (BRASIL, 2006).
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Desafios e possibilidades de prticas avaliativas...

J no Canad, a promoo da sade passou por distintas nfases:


nos anos 70 estilo de vida; nos 80 ambiental/socioecolgica, quando o
governo listou as reas que deveriam ser trabalhadas e criou o Departamento Federal de Promoo da Sade; nos 90 foco populacional.
O governo federal diminuiu a fora e as influncias sobre os governos provinciais, interessando-se pelos determinantes de sade e suas
aes, produo de evidncias, estratgias mltiplas, envolvendo o
pblico no processo (mtodos e conceitos que apontem evidncias
de efetividade e acesso). Foi criado o Instituto Canadense de Sade
junto ao governo federal, coletando informaes confiveis, contando com um Frum Intersetorial com participao da comunidade.
Reestruturou o sistema de pesquisa e os processos de fundos com
trs institutos, um dos quais o Instituto Canadense de Sade Pblica,
com pesquisa na rea intersetorial. As iniciativas realizadas naquele
pas com vistas avaliao da promoo da sade talvez construam
pontos de encontro com as prticas avaliativas do sistema de sade.5
Desafios e possibilidades das prticas avaliativas

Sistemas de sade integrais, comprometidos com a promoo da


sade, ensejam grandes expectativas e certo entusiasmo pela possibilidade de desencadearem processos politicamente relevantes, ainda que
nem sempre passveis de controle e avaliao. Tal superao envolve,
dialeticamente, desafios e possibilidades. Alguns esforos recentes nessa
perspectiva tm sido desenvolvidos mediante a expanso da avaliao
de prticas, programas e sistemas de sade, considerando distintas
dimenses: eficcia, efetividade, impacto, eficincia, qualidade, satisfao/percepo dos usurios, acessibilidade, eqidade, cobertura etc.
Essa pauta de investigaes poder contribuir na produo de conhecimentos tericos, metodolgicos, operativos e tecnolgicos sobre sistemas de servios de sade que contemplem a universalidade e a
integralidade, alm da descentralizao, regionalizao, participao,
eqidade e intersetorialidade (PAIM, 2005).
O potencial instituinte, crtico e problematizador do movimento
da promoo da sade vem sendo valorizado pelos que apostam no
otimismo da prtica, apesar das possveis tendncias estabilizadoras,
neo-higienistas e domesticadoras. O exerccio da crtica pode ser
fundamental, at mesmo para evitar repetir a Histria e discutir a
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avaliao da promoo da sade pode ser um bom caminho. A promoo da sade atravessa um ciclo que parte de uma idia, passa por
uma proposta e chega a um movimento (PAIM, 2006). Sua transformao em polticas e prticas, traduzidas em intervenes planejadas, cria
condies para o exerccio da avaliao. Essas prticas, enquanto processo de transformao de determinados objetos em certos produtos, tendo em vista finalidades previamente estabelecidas e necessidades sociais a serem satisfeitas, se realizam sob determinadas relaes
sociais (econmicas, polticas, ideolgicas e simblicas) e interaes.
Cada um desses elementos ou combinaes dos mesmos pode ser
alvo de avaliao. A partir desse referencial terico, no parece haver
antinomias entre uma avaliao tecnicamente estruturada e a incorporao, enquanto objeto analtico, da poltica e da ideologia que se
encontram entranhadas nas relaes sociais.
Portanto, os sistemas de sade universais e integrais que valorizam polticas de promoo da sade podem ser avaliados de diferentes modos, sendo explorados distintos caminhos (WARREN et al.,
2001; POTVIN, 2004; CARVALHO et al., 2004). Os desafios no
parecem se restringir complexidade nem se limitam a opes
metodolgicas por abordagens quali-quanti. Resultam dos mltiplos olhares teoricamente orientados e tendem a transcender mtodos e tcnicas. Considerando o postulado de coerncia (TESTA,
1992), os mtodos da avaliao devem ser coerentes com os propsitos
(crescimento, mudana e/ou legitimao) do sistema de sade universais e integrais, enquanto os conceitos e mtodos precisam ser
contextualizados.
A avaliao tem sido impregnada pela ao teleolgica orientada
para fins. Ao perseguir o xito ou o sucesso, concentra-se na ao
instrumental e, eventualmente, na ao estratgica (HABERMAS, 1987).
Todavia, a natureza relacional e interativa de muitos trabalhos desenvolvidos nos sistemas de sade universais e integrais, a exemplo da
promoo da sade, pode estar exigindo abordagens que, tambm,
incluam o agir comunicativo tal como teorizado por esse filsofo alemo. A utilizao de mtodos descontextualizados e sem coerncia
com os propsitos (mudana, por exemplo) pode no contribuir para
a autonomia, crtica e interveno dos sujeitos ou empowerment. Nessas condies, em vez da mudana, pode favorecer o status quo, a
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conservao, a estabilidade e o equilbrio no globalismo e na difuso


da ideologia neoliberal.
Ainda que valores e crenas estejam presentes nas prticas sociais,
inclusive nas prticas avaliativas, o exerccio permanente da crtica,
do dilogo e da discusso, de um lado, e a explicitao de categorias,
conceitos, teorias, modelos tericos, mtodos e tcnicas de investigao, de outro, representam caminhos produtivos para que a avaliao
no desconhea, mas procure superar o senso comum. No caso das
avaliaes que contemplem a integralidade e a promoo da sade,
para alm do manuseio das regularidades de relaes meios-fins aferindo o xito tcnico, as intervenes implicam um encontro entre
sujeitos, apontando para uma avaliao formativa. Aparecem desse modo
outros horizontes filosficos para as prticas avaliativas como espao
para a mtua reconstruo de identidades, concepes, valores e
projetos positivos de felicidade e sade (AYRES, 2004, p. 585).
Assim, a definio de estratgias de avaliao supe um conjunto
de opes relacionadas com a seleo de questes, identificao de
critrios, estabelecimento de mtodos, tcnicas indicadores e padres
que apontam os desenhos possveis em cada situao (VIEIRA-DASILVA, 1999). Como o sistema de sade corresponde a uma totalidade complexa na qual o campo da sade possui uma autonomia
relativa (BOURDIEU, 1989), cabe considerar outros campos relevantes como o do poder. Assim, a avaliao dever contextualizar e
descrever de que forma as diversas redes de relaes constitutivas
desses campos interferem nas prticas de sade (VIEIRA-DA-SILVA, 1999). Com efeito, alguns autores tm proposto estratgias noestruturadas, nas quais todos os momentos e componentes da avaliao so definidos em negociao entre o facilitador e os sujeitos
para os quais a avaliao se destina empowerment evaluation, ou seja,
uma avaliao que auto-fortalece (FETTERMAN, 1997) ou avaliao de quarta gerao ou construtivista (GUBA; LINCOLN, 1989).
No caso brasileiro, propostas metodolgicas para a avaliao de
sistemas de sade vm sendo feitas tanto para o nvel municipal do
SUS (VIEIRA-DA-SILVA, 1999; VIEIRA-DA-SILVA et al., 2006),
como para o pas como um todo (VIACAVA et al., 2004). A incorporao da anlise de caractersticas como governabilidade, projeto e
capacidade de governo (MATUS, 1993) pode contribuir para a comGESTO EM REDES

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preenso da situao concreta e conjuntural de desenvolvimento das


prticas (VIEIRA-DA-SILVA et al., 2006). Contudo, diante da escassez de evidncias quanto existncia de sistemas de servios de
sade universais e integrais, aspectos fundamentais do funcionamento de um sistema de sade relacionados ao campo do poder e a sua
historicidade requerem o aporte de outros referenciais para sua incorporao como componente da avaliao.
A sade coletiva no Brasil, ao articular movimentos ideolgicos e
sociais, bem como prtica cientfica e poltica, tem dado seu testemunho de que a construo do saber e a constituio dos sujeitos
epistmico, avaliador e pblico (TESTA, 1997) podem ser realizadas
por vias alternativas, mediante prxis contra-hegemnicas. O dilogo
cientfico norte-sul no mbito da avaliao, ainda que necessrio e
justificvel no contexto das relaes internacionais vigentes, no deve
cercear a criatividade dos pesquisadores desse campo na Amrica
Latina e Caribe, muito menos inibir a articulao daqueles que defendem a construo de sistemas de sade universais, integrais e de
natureza pblica. Nesse particular, a sade coletiva encontra-se em
condies de contribuir com princpios e estratgias para o desenho
dos referidos sistemas, bem como para o desenvolvimento de prticas avaliativas.
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Notas
1

A responsividade, anglicismo derivado de responsiveness, uma noo introduzida na


literatura a partir do relatrio da OMS (2000). Diz respeito capacidade do sistema em
responder s expectativas da populao.
2 Para Contandriopoulos, a interveno constituda pelo conjunto dos meios (fsicos, humanos, financeiros, simblicos) organizados num contexto especfico, em dado momento, para

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produzir bens ou servios com o objetivo de modificar uma situao problemtica


(CONTANDRIOPOULOS, 1997, p. 31).
3 Essa dimenso tem sido avaliada a partir dos seguintes indicadores: junior doctors hours Vacancy rate - Qualified Allied Health Professionals;Vacancy rate - Qualified nursing, midwifery & health
visiting staff;Vacancy rate Consultants;Sickness absence rate;Clinical negligence; Data quality (NHS,
2002).
4 Em 1998, cerca de 500 pessoas (gestores da sade, pesquisadores, profissionais de sade,
representantes governamentais e consumidores) reuniram-se a fim de estabelecer as necessidades de informao em sade.
5 Comunicao de Dra. Suzanne Jackson (Centre for Health Promotion, Toronto, Canad.),
na mesa-redonda Desafios da construo de polticas de promoo da sade nas Amricas,
durante o Seminrio Desafios da Promoo da Sade: implementao e avaliao de polticas, promovido pelo Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia, 20 a 21 de
maio de 2002.

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Necessidades e prticas na
desinstitucionalizao da clientela de longa
permanncia institucional: notas sobre a anlise
da demanda a partir do perfil dos pacientes
internados no Hospital de Jurujuba, Niteri/RJ
ANA PAULA GULJOR
ROSENI PINHEIRO
ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR
Introduo

O processo de reforma psiquitrica brasileira encontra na


desinstitucionalizao seu pressuposto mais rduo, ou seja, o que tem
apresentado maiores obstculos em sua implementao, tanto do ponto
de vista econmico quanto do mbito tcnico e de estruturao da
organizao de servios. Sendo a desinstitucionalizao um movimento
de desconstruo/reconstruo de saberes e prticas, no restringimos
sua definio a sinnimo de desospitalizao, como o considerava a
psiquiatria comunitria americana.1 Desta forma, o foco deste artigo,
para alm da conceituao desse processo que j foi contemplado em
artigo anterior (AMARANTE; GULJOR, 2005) aponta para a discusso inicial dos resultados da pesquisa desenvolvida no mbito do LAPPIS.2
Utilizando a pesquisa avaliativa, prope-se realizar um levantamento da demanda de cuidado e suporte de ateno em sade necessria clientela de longa permanncia internada em hospital psiquitrico da rede pblica de sade. Ao estabelecer critrios para a
anlise do que precisa ser contemplado no campo da assistncia em
sade mental e suporte psicossocial, busca-se discutir os impasses
encontrados, potencializando a ampliao dos processos de reinsero
comunitria. Em outras palavras, a anlise da demanda constitui o
primeiro passo para o planejamento das estratgias em sade, no que
concerne gesto da poltica especifica da rea de sade mental
neste caso, o aprofundamento do que hoje podemos caracterizar
como necessidades num processo de desinstitucionalizao.

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Ana Paula Guljor, Roseni Pinheiro e Alusio Gomes da Silva Jnior

Deste modo, compreendemos as necessidades de sade a partir


da taxonomia adotada por Ceclio (2001, p. 114-115), a qual aponta
para uma subdiviso destas em quatro grandes conjuntos. O primeiro
aponta para a necessidade de se ter boas condies de vida, seja no
que diz respeito s questes ambientais externas, determinantes do
processo sade-doena ou aos espaos/lugares ocupados pelo sujeito
na sociedade. O segundo conjunto a garantia de acesso a tecnologias
de sade capazes de melhorar e prolongar a vida. O terceiro conjunto: a criao de vnculo entre usurios e equipe de cuidado diz respeito a uma formulao crucial no campo da sade mental, pois sua
viabilizao permite abrir um espao de interlocuo possvel entre
o sujeito em sofrimento e o processo de reabilitao psicossocial. Por
fim, o quarto conjunto preconiza a necessidade de cada pessoa ter
graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida.
Desta forma, parece til a conceituao proposta pelo autor, na
medida em que permite, no plano conceitual, superar a viso reducionista
de um processo de desinstitucionalizao, circunscrito oferta de
tecnologias mdico-biolgicas e lugar de moradia. De outro lado, a
questo da demanda considerada aqui uma construo cotidiana,
fruto da interao usurio/ profissional de sade/instituio (PINHEIRO et al. 2005, p. 12), que no se limita identificao da doena, mas
abarca a compreenso do sujeito em sua complexidade.
No contexto dos avanos da reforma psiquitrica brasileira, apresentamos notas sobre a pesquisa supracitada, cujos resultados analisados parcialmente tm, no perfil da clientela internada e em seu
diagnstico social, os apontamentos para contribuir para a discusso
acerca dos desafios a serem superados. Ao mesmo tempo,
desmistificam elementos importantes daquilo que por vezes tem sido
apontado como caracterstica dessa populao-alvo.
A reforma psiquitrica brasileira e a demanda por cuidado
na ateno sade mental

Nos ltimos anos, a poltica oficial do Ministrio da Sade (MS),


de desativao de leitos psiquitricos e constituio de uma rede
substitutiva com base na ateno psicossocial, tem gerado importantes avanos na lgica da assistncia (ruptura com o paradigma
hegemnico do racionalismo positivista/modelo mdico psicolgi114

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co). Se por um lado aponta para um caminho que busca a


desconstruo do manicmio, voltando-se para o cuidado no territrio, por outro essa trajetria traz novos desafios.
Delgado (1999, p. 117) postula, em relao ao cuidado psicossocial,
que o servio s ser possvel se puder dar uso prtico ao conceito
de territrio e complementa:o territrio no (apenas) o bairro de
domiclio do sujeito, mas o conjunto referncias socioculturais e
econmicas que desenham a moldura de seu cotidiano, de seu projeto de vida, de sua insero no mundo. Desta forma, o territrio
o ponto central na reorientao das polticas de sade mental e,
como conseqncia, se apresenta como norte nas estratgias de
desinstitucionalizao.
A reabilitao psicossocial dos usurios de longa permanncia
institucional perpassa intervenes e intersees de vrios campos,
pois a integralidade do cuidado implica, alm da desospitalizao e
da moradia: reconstruo de histrias de vida, rede social, emprego,
lazer entre outras necessidades que se superpem ateno possvel
apenas atravs da reorganizao de servios. Ou seja, a reorientao
do modelo assistencial com base no marco terico da ateno
psicossocial aponta para um processo de desinstitucionalizao que
contemple o sujeito em sua existncia-sofrimento (ROTELLI, 2001).
A realidade da ateno em sade mental se depara com um importante quantitativo de pessoas internadas em hospitais psiquitricos por
um perodo maior que um ano, mas que no contexto de seu perfil
clnico-social demandam estratgias de interveno particulares a cada
sujeito. Os CAPS so hoje a principal estratgia na vertente da organizao de servios para ateno clientela portadora de graves transtornos psquicos. No entanto, o cuidado universalizante discutido na
reforma psiquitrica prope a cobertura de uma clientela diversificada,
mesmo no que diz respeito variedade de comprometimentos psquicos e suas origens, sinalizando para todos a possibilidade de cuidado
no espao do territrio. Desta forma, amplia-se o olhar para contemplar sujeitos que, para alm do desmoronamento impetrado pelo quadro psquico, se depararam com a deteriorao imposta pela excluso
massificante do hospcio e seus efeitos na perda da identidade e potncia autonomizadora. A partir do ano 2000, no campo das polticas
de governo, esse desafio se constitui numa nova etapa qual seja,
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estabelecer condies de possibilidade para a desconstruo dos grandes depsitos humanos ainda existentes no pas.
Apesar da reduo de 38% dos leitos psiquitricos no pas num
perodo de 13 anos,3 observa-se que grande parte da populao internada hoje constituda por uma clientela de longa permanncia.
A clientela longamente institucionalizada herana de dcadas de
uma poltica de sade hospitalocntrica uma massa de moradores
de instituies psiquitricas pblicas e privadas marcada pela misria
e destituda, em sua maioria, de seu poder contratual.4
Desta, uma parcela significativa mantida em grandes instituies
psiquitricas com mais de 400 leitos cadastrados, tendo o Ministrio
da Sade, de acordo com seu coordenador nacional de sade mental,
contabilizado a existncia de 14 instituies desse porte. A estruturao
da rede de Centros de Ateno Psicossocial, com seu crescimento
exponencial nos ltimos anos, mesmo sendo considerado o principal
instrumento no cuidado aos portadores de transtornos mentais, ainda no logrou reverter esse quadro.
uma realidade que a reduo do nmero de internaes da
clientela assistida pelos CAPS de ordem superior a 80%, se comparada ao nmero de internaes anteriores insero desta nesses
dispositivos.5 No entanto, preciso tambm reconhecer que, ao
considerarmos o quantitativo de egressos de internaes de longa
permanncia regularmente inseridos nos servios, o nmero ainda
reduzido. Ou seja, a poltica de desinstitucionalizao demanda intervenes para alm da implantao de Centros de Ateno Psicossocial.
Esse um novo desafio.
Utilizando a definio de Amarante (2003) sobre as quatro dimenses que envolvem o processo da reforma psiquitrica, consideramos que, no mbito jurdico poltico, paralelamente regulamentao dos CAPS, tambm foram publicadas as portarias que regulamentam os Servios Residenciais Teraputicos (SRT) e definem a
forma de remunerao suas aes.6 Mais recentemente foi sancionada, pelo presidente da Repblica, a lei que institui o Programa De
Volta Pra Casa.
A lei n. 10.708, de 31 de julho de 2003, sancionada pelo presidente da Repblica, instituiu o auxlio-reabilitao psicossocial para portadores de transtornos mentais egressos de internaes. O auxlio
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consiste no pagamento de um valor fixo em reais aos egressos de


instituies hospitalares psiquitricas onde tenham permanecido por
um perodo igual ou superior a dois anos na poca da publicao da
lei. Em alguns municpios tambm so encontradas legislaes especficas instituindo auxlios financeiros clientela com vrios anos de
internamento, como no caso do municpio do Rio de Janeiro, com
verbas de reorientao das autorizaes de internaes hospitalares
(AIH) todos vinculados ao acompanhamento dos contemplados
pelos CAPS. Essas medidas oferecem as bases para o suporte extrahospitalar de uma clientela cujos laos sociais foram marcadamente
comprometidos pelo tempo de institucionalizao.
importante destacar que as condies estruturais por si s no
determinam o sucesso do processo de desinstitucionalizao. Sendo
assim, estamos nos referindo ao conceito de desinstitucionalizao
descrito por Rottelli (2001, p. 29-30):
A desinstitucionalizao um trabalho prtico de transformao
que, a comear pelo manicmio, desmonta a soluo institucional
existente para desmontar (e remontar) o problema. [...] O processo
de desinstitucionalizao torna-se agora reconstruo da complexidade do objeto. A nfase no mais colocada no processo de
cura mas no projeto de inveno de sade e de reproduo
social do paciente. [...] O problema no a cura (a vida produtiva),
mas a produo de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilizao
das formas (dos espaos coletivos) de convivncia dispersa.

Neste sentido, aponta-se para a potncia da dimenso tcnicoassistencial e da dimenso cultural da reforma psiquitrica citada por
Amarante (2003). Nenhuma das duas pode existir isoladamente na
constituio de um projeto voltado para a desconstruo dos grandes
hospitais psiquitricos que busque a efetiva reinsero social dos
sujeitos envolvidos. Enfatizamos ser determinante tal articulao, sob
pena de reduzir este conceito desinstitucionalizao ao sentido
utilizado pela psiquiatria preventiva americana (que cunhou o termo,
na dcada de 50, pela primeira vez), restringindo-o a um sinnimo de
desospitalizao. Ou seja, no ampliando as aes em relao ao
direito ao trabalho, moradia ou mesmo ao estabelecimento de laos
de solidariedade na comunidade onde se insere o louco.
A articulao dos diversos recursos, em paralelo vontade poltica dos gestores, precisa somar-se ao exerccio de uma clnica comGESTO EM REDES

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prometida com as diretrizes da reforma psiquitrica e a um processo


de transformao cultural dos atores envolvidos, quais sejam, a comunidade/sociedade, os profissionais, os portadores de sofrimento
psquico e suas famlias. O conhecimento e a implementao das
noes e conceitos bsicos da clnica da ateno psicossocial
determinante na conduo dessa trajetria. preciso enfrentar o
desafio do fechamento dos manicmios, mas ter a clareza de que o
fechamento no ir sepultar seus valores nos escombros.
Desta forma, como afirmado anteriormente, h de se refletir sobre
os motivos da morosidade da reduo do quantitativo de pacientes
de longa permanncia. Apesar da reduo de leitos psiquitricos,
ainda premente a dificuldade dos programas de sade de sade
mental para efetivar a reinsero social dessa clientela. Assim, apontamos para a estruturao de instrumentos de anlise do perfil e
demanda da clientela de longa permanncia, bem como a avaliao
da adequao da oferta de cuidado de forma regionalizada. Esse eixo
nos permite pensar tanto no ponto de vista do planejamento e gesto
(implantao de servios, priorizao oramentria, demanda de recursos humanos etc.), quanto do cotidiano do cuidado no campo
assistencial (processo de trabalho, menu de atividades, fluxo, vnculo,
acolhimento etc.).
Ao apresentar as discusses preliminares deste estudo de caso,
buscamos, a partir da realidade da rede assistencial em sade mental
do municpio de Niteri-RJ, analisar as caractersticas de uma populao de longa permanncia institucional. Voltaremos, posteriormente, para a construo de uma metodologia de avaliao da demanda
e da adequao da oferta de cuidado atravs da pesquisa avaliativa.
Analisar a demanda considerando-a dispositivo7 do cuidado parece pertinente para compreender os impulsos da reforma psiquitrica brasileira, cujos desdobramentos, no que tange reduo da
clientela de longa permanncia institucional, ainda so insuficientes
apesar das diferentes iniciativas de insero comunitrias em curso.
Da mesma forma, as estratgias de avaliao da adequao do cuidado oferecido precisam ser ampliadas, no sentido da construo
de uma metodologia comum.
As iniciativas de reinsero comunitria tm sido desenvolvidas
de forma particular em cada localidade. Atravs das portarias minis118

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teriais, e respaldados pela lei n. 10.216, os municpios tm criado


programas de desinstitucionalizao, nos quais o processo de preparo
de sada da clientela institucionalizada acompanhado pela
estruturao de uma rede de cuidados territoriais. No entanto, apesar
do reconhecimento da demanda por unidades de tratamento extrahospitalar e moradia,8 ainda no esto claramente estabelecidas as
especificidades do cuidado a uma clientela cuja conseqncia dos
vrios anos de internao foi o esmaecimento de vnculos sociais e
perda de uma identidade como cidado, ou melhor, uma excluso
quase total dos recursos sociais. Poderamos dizer que a demanda
especfica do tipo de cuidado no se apresenta definida e/ou socializada de forma equnime entre todos os atores envolvidos no processo de desinstitucionalizao. Apontamos para a dificuldade de
anlise da adequao e efetividade das aes desenvolvidas exceto
por alguns indicadores j estabelecidos que, no entanto, reduzem a
avaliao a critrios de autonomia pautados em escalas de comportamento padronizadas ou nmero de internaes subseqentes.
Sem desconsiderar o papel de tais indicadores, apontamos para a
importncia de uma ampliao dos mesmos, de forma a contemplar
as peculiaridades regionais e tambm singulares a cada sujeito envolvido, permitindo ao mesmo tempo balizar estratgias da macropoltica.
O processo complexo de desinstitucionalizao demanda uma gama
de intervenes concretas e subjetivas, da ordem da clnica, do planejamento e gesto e tambm da cultura da sociedade ainda em
construo, principalmente no mbito da avaliao e monitoramento.
Defendemos a utilizao da anlise da demanda como dispositivo
de cuidado. Esta, ao ser entendida como fruto da inter-relao dos
atores envolvidos, se coloca como facilitador na implementao de
estratgias que contemplem as diversas facetas do sujeito
institucionalizado. Assim, no primeiro momento de anlise, apresentamos os resultados do levantamento do perfil clnico e social da clientela, destacando a importncia da metodologia escolhida, qual seja a
pesquisa avaliativa. Esta possibilita uma aproximao com o campo, de
forma a estabelecer durante seu percurso, novos focos de anlise a
partir do consenso existente sobre a configurao do cuidado em
sade mental (ALVES; GULJOR, 2004; BOFF, 2000), relacionando-o
com as necessidades encontradas e estratgias em curso.
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O desenho da pesquisa, o cenrio de investigao


e os procedimentos metodolgicos

O desenho da pesquisa consiste no desenvolvimento em duas


etapas, com as quais delineamos sua trajetria em prol do cumprimento dos objetivos propostos.
A primeira etapa da pesquisa foi realizada utilizando como campo
o hospital psiquitrico de Jurujuba. Consistiu na aproximao do
campo atravs a interlocuo com os atores institucionais e a circunscrio da populao a ser analisada, alm da reviso bibliogrfica
sobre o tema (avaliao, desinstitucionalizao). A clientela-alvo incluiu todos os pacientes internados nessa instituio h mais de um
ano, utilizando como marco referencial o ms de fevereiro de 2006.
Foram considerados os pacientes transinstitucionalizados de outros hospitais psiquitricos que contabilizavam no somatrio o mesmo perodo de internamento. No total foram encontrados 43 pacientes que preenchiam tal critrio. Os dados obtidos foram coletados
atravs das informaes registradas em pronturio e complementados
com informaes fornecidas pelos profissionais das equipes assistentes. Foi utilizado um instrumento elaborado pelos pesquisadores
submetidos a pr-teste por amostragem. Do quantitativo geral de
pacientes selecionados houve o falecimento de trs pessoas (dois
homens e uma mulher) durante a fase de anlise dos dados. Duas
pessoas (mulheres) foram inseridas nos servios residenciais
teraputicos.
A segunda etapa da pesquisa constituiu da aplicao de entrevistas semi-estruturadas com os profissionais dos setores do hospital
que possuam usurios de longa permanncia institucional e da rede
extra-hospitalar. Estes foram definidos a partir do perfil desses servios, ou melhor, foram selecionados os servios que possuem uma
clientela significativa de pacientes com histrico de longa permanncia institucional. Sendo assim, os profissionais entrevistados exerciam
suas funes nos dois CAPS II do municpio, nos servios residenciais
teraputicos e no ambulatrio do HPJ. No total foram entrevistados
29 profissionais.
Cabe ressaltar que os CAPS so responsveis pelo tratamento da
clientela desinstitucionalizada que retornou para a famlia, que residem nos servios residenciais teraputicos municipais e tambm al120

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guns internados no setor do HPJ, denominado albergue. O ambulatrio do HPJ, devido peculiaridade de sua localizao, acolhe um
quantitativo de pacientes ainda internados no albergue e outros com
histria de longa permanncia que j residem na comunidade. Alguns
freqentam paralelamente o Centro de Convivncia anexo. Para tanto, foi realizado um recorte de profissionais por amostragem devido
ao grande quantitativo que traria dificuldades em relao ao perodo
determinado para durao da pesquisa. Deste modo, foram escolhidos um profissional por categoria existente em cada setor hospitalar
e o mesmo com os profissionais dos servios extra-hospitalares. A
anlise do material emprico coletado nas entrevistas no ser objeto
deste trabalho, tendo em vista sua no-concluso. As impresses do
campo foram utilizadas como auxiliares nas idias aqui propostas.
Niteri: o desenho da rede

A escolha do campo de pesquisa se deve a caractersticas do


municpio proposto e da instituio-alvo. O municpio de Niteri se
localiza na regio metropolitana do Rio de Janeiro e possui uma
populao de aproximadamente 500.000 habitantes. Possui uma rede
de sade mental pblica municipal estruturada no marco da reforma
psiquitrica, cujo processo foi iniciado na dcada de 80. Na dcada
de 90 foi criada uma porta de entrada nica para as internaes
psiquitricas municipais, localizada no Hospital Psiquitrico de Jurujuba
a qual permitiu a coordenao de sade mental local exercer o
controle das emisses de autorizaes de internao hospitalar (AIH).
De acordo com dados do relatrio de gesto anual referente ao
ano de 2005, a rede de sade mental composta por: rede de cuidado extra-hospitalar: dois Centros de Ateno Psicossocial II para
portadores de transtornos mentais graves, um Centro de Ateno
Psicossocial para usurios de lcool e outras drogas (CAPS AD), um
Centro de Ateno Psicossocial Infantil (CAPSI), um Centro de
Convivncia, seis Ambulatrios de Sade Mental regionalizados, sendo um localizado no hospital psiquitrico municipal, e dois servios
residenciais teraputicos. O programa mdico de famlia (PMF) realiza atendimentos em sade mental com estratgia conjunta aos servios especializados em sade mental e superviso especfica aos
mdulos por regio de cobertura.
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Ainda na rede extra-hospitalar, encontramos um dispositivo denominado Programa de Acompanhamento Domiciliar, que consiste
em no mnimo dois profissionais de nvel mdio lotados nos servios
de sade mental (CAPS e ambulatrios), os quais realizam a
intermediao dos usurios da rede com o territrio, atravs de visitas
domiciliares e acompanhamentos em aes especficas do cotidiano do
cuidado. Com relao rede hospitalar, o municpio de Niteri possui
duas clnicas conveniadas ao SUS, sendo uma para internaes masculinas com 80 leitos e uma para internao de ambos os sexos com 120
leitos e um hospital psiquitrico prprio, com 120 leitos.
Nos dados especficos da clientela de longa permanncia
institucional, os documentos institucionais consultados descrevem a
existncia de uma equipe multiprofissional responsvel pela superviso da rede hospitalar contratada, cujas funes prioritrias esto
referidas como auxiliar a alta planejada para os pacientes de longa
permanncia institucional e a articulao com o tratamento ps-alta
na rede extra-hospitalar (FMS, 2006).
No que diz respeito populao-alvo da pesquisa, existiam em
dezembro de 2005 200 pacientes moradores de hospitais psiquitricos na cidade. Os mesmos se encontravam distribudos da seguinte
forma: 40 pacientes na clnica conveniada contratada masculina, 45
pacientes no Hospital Psiquitrico de Jurujuba (dado que no perodo
definido como marco da pesquisa contabilizava 43 pessoas) e 115
pacientes na clnica conveniada com leitos femininos. No perodo de
2004-2005 foram desinstitucionalizados 33 pacientes e 12 residem
em dois servios residenciais teraputicos (CSM, 2006).
O campo da pesquisa: Hospital Psiquitrico de Jurujuba

O Hospital de Jurujuba (HPJ) localiza-se no bairro de Charitas,


no municpio de Niteri e foi fundado na dcada de 50 do sculo
passado. J chegou a possuir mais de mil leitos at a dcada de 70.
Com o processo de reforma psiquitrica, estes foram sendo reduzidos progressivamente e hoje possui 120 leitos cadastrados. Em suas
dependncias se localiza o servio de recepo integrada SRI - setor
de emergncia psiquitrica com seis leitos de observao. O mesmo
constitui porta de entrada para as internaes da rede hospitalar
prpria e contratada. Possui uma equipe multiprofissional e em al122

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guns casos so realizadas internaes curtas de at 72 horas em


mdia. O HPJ possui ambulatrio especializado com equipe
multiprofissional e conta com oficinas teraputicas. Em espao anexo
externo est localizado um centro de convivncia, que atende pacientes desse ambulatrio e de outros servios da rede.
O hospital subdividido em cinco setores de internamento
enfermaria feminina para internao de pacientes agudos (32 leitos),
enfermaria masculina (29 leitos), setor de internao para usurios de
lcool e outras drogas (12 leitos), albergue atualmente com 17 pacientes e 14 no setor de longa permanncia. Os dois ltimos so
destinados a pacientes moradores e diferenciam-se entre si pela intensidade do suporte necessrio clientela assistida.
Apesar de a diretriz norteadora do programa de sade mental
coadunar com estratgias que contemplam o cuidado territorial, no
estudo realizado encontramos uma realidade onde cerca de um tero
dos pacientes (43 pessoas) se encontravam internados h mais de um
ano. Estes estavam localizados em quase todos os setores da instituio, qual seja, de agudos (masculino e feminino), de cuidados intensivos (longa permanncia) e de preparo para reinsero comunitria
(albergue).
O hospital conta com uma residncia mdica em psiquiatria e um
curso de especializao em sade mental (estgio multiprofissional em
nvel de residncia) em parceria com a Universidade Federal Fluminense,
alm de ser campo de estgio de graduao. Sendo assim, se caracteriza
por ser um campo de desenvolvimento de novas prticas de cuidado
em sade mental, alm do ensino voltado para a formao de recursos
humanos para o SUS. No entanto, preserva caractersticas peculiares a
todos os hospitais psiquitricos: sua grande clientela institucionalizada
(percentualmente, se comparada ao total de leitos).
A partir desses pressupostos, a insero do pesquisador se apresenta como natural ao perfil da instituio, alm de contribuir para
repensar das estratgias de cuidado em curso.
Resultados preliminares: anlise descritiva do
perfil dos pacientes internados

Conforme descrito anteriormente, o Hospital Psiquitrico de


Jurujuba possua 43 pacientes internados com tempo de permanncia
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igual ou superior a um ano de internao hospitalar, dos quais 60,46%


(26 pacientes) eram do sexo feminino e 39,53% (17 pacientes) do
sexo masculino, divididos de forma assimtrica entre quatro setores.
Nas enfermarias destinadas a pacientes agudos, encontravam-se
quatro homens e trs mulheres que preenchiam esse critrio. No
setor de longa permanncia e albergue, todos os pacientes se encontravam no hospital h mais de um ano. No albergue havia 22 pacientes divididos igualitariamente por sexo (50%). No setor de longa
permanncia havia um predomnio do sexo feminino com 85,7% (12
pacientes).(Grfico 1)
GRFICO 1: Proporo de pacientes por setor de internao por sexo

Destaca-se um paciente do setor de agudos feminino


transinstitucionalizada de uma das clnicas privadas conveniadas com
tempo de internao no HPJ de dez meses. Entretanto, contabilizava
22 anos de internao ininterrupta se somado o tempo na instituio
anterior. A transinstitucionalizao foi uma caracterstica encontrada
em 6,9% da clientela e em sua totalidade advindos de clnicas
conveniadas. Podemos ressaltar, nessa instituio, a inverso de um
movimento que durante dcadas foi observado na dinmica de
internaes psiquitricas, onde pacientes, aps alguns anos de
internamento, eram transferidos para hospitais conveniados com
caractersticas macroasilares, sem perspectiva de reinsero social.
Observou-se, no caso dos pacientes analisados, sua absoro com
vistas a um processo de reintegrao comunitria. Um destes, duran124

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te a anlise, foi inserido num servio residencial teraputico e outro


tem freqentado o CAPS regularmente durante a internao.
Aspecto importante encontrado foi a confiabilidade de informaes sobre dados de identificao dos pacientes. No foi possvel obter
a confirmao do nome completo de 37,2% dos pacientes, tendo sido
essa informao fornecida pelo prprio ou por algum informante
poca da internao. Destes, 75% so mulheres. Alm de 4,6% terem
seus nomes e datas de nascimento cunhados pela equipe, por impossibilidade na obteno de qualquer informao fidedigna.
Em relao idade, no total da amostra, 41,86% se encontram na
faixa de 31 a 50 anos. Esse o predomnio ao considerarmos o sexo
masculino, onde verificamos 58,82% da populao. Encontra-se um
diferencial relativo ao sexo na faixa etria entre 51 e 60 anos onde
se concentram 38,5% do sexo feminino. Acima de 60 anos observouse um total de 18,6% dos pacientes. Ao aprofundarmos a anlise por
faixas etrias mais estreitas, no universo geral teremos 4,6% dos
pacientes na faixa entre 18 e 30 anos (mulheres na totalidade). Entre
51 e 60 anos, o quantitativo geral da amostra de 34,9%.
GRFICO 2: Proporo de pacientes por faixa etria por sexo

Podemos sinalizar para uma realidade na qual a maior parte da


clientela internada se encontra ainda na faixa etria produtiva, principalmente ao cruzarmos os dados com o tempo no qual se enconGESTO EM REDES

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tram internados. Em sua maioria, estes nunca foram inseridos no


mercado formal de trabalho e como conseqncia no so contemplados com auxlios previdencirios por doena. Sendo assim, o
percurso da desinstitucionalizao perpassa a necessidade de gerao
de renda, seja atravs de iniciativas de insero laborativa ou benefcios previdencirios. Ainda nesta discusso caracterizamos outro
impasse: a existncia de registros em pronturio de documentao de
apenas 55,8% dos pacientes.
No que tange aos dados sociais, analisamos que 72,1% da clientela possuam referncia de moradia anterior internao. Destes,
25,8% residiam em casa prpria ou alugada, 51,6% residiam com a
famlia, 3,2% residiam em casa de amigo e o mesmo quantitativo
tinha a referncia de um endereo residencial sem especificao; 16%
no estavam informados no pronturio.
GRFICO 3: Proporo de pacientes que
possuam moradia poca da internao

GRFICO 4: Proporo de pacientes por


tipo de moradia poca da internao

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Destacamos que, dos 27,9% (12) que no possuam residncia, 25%


(3) residiam em abrigos pblicos, 16,6% (2) em hotis e 41% (5) eram
moradores de rua. Um dos pacientes do grupo foi transferido de um
hospital clnico e outro no tinha especificao no pronturio. Ao realizarmos o cruzamento por sexo, entre a populao de rua, quatro eram
do sexo feminino, sendo apenas um do sexo masculino. Alm disso,
66% dos pacientes que no possuam residncia eram do sexo feminino.
Esta caracterstica nos faz refletir que, no caso estudado, a clientela de
longa permanncia institucional no constituda majoritariamente da
chamada populao em situao de rua, apesar de possuir pequeno
quantitativo com tal caracterstica. No contexto geral, a maioria possua
alguma forma de vnculo familiar e residia em moradias fixas.
Quanto referncia ao local de moradia, 39 dos 43 pacientes
investigados eram do estado do Rio de Janeiro. Os demais no possuam tal informao. Destes, 54% eram oriundos do municpio de
Niteri, sendo os 32% restantes oriundos de municpios vizinhos da
regio metropolitana (Rio de janeiro, So Gonalo e Itabora), cidades da Baixada Fluminense (Duque de Caxias e Nova Iguau) ou
interior do estado (Maca e Itaocara). Podemos perceber que a
institucionalizao ocorreu, em sua maior parte, em pessoas da prpria regio, o que nos faz repensar as estratgias de sade mental
adotadas na localidade poca do internamento.
Sobre a documentao, encontramos que 55,8% (24) possuem
documentao, sendo que apenas 44,1% (19) possuem carteira de identidade (RG). Quanto ao cadastro de pessoa fsica (CPF), havia o registro em 30,2% (13) dos casos. Do universo geral, 20,9% tinham certido de nascimento. Chama ateno o fato de no haver informao em
pronturio sobre documentao em 25,58% dos casos investigados.
Destaca-se um quantitativo maior de pacientes do sexo feminino sem
identificao e/ou com dados sobre tal dado no informado.
GRFICO 5: Proporo de indivduos com algum tipo de identificao

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Ana Paula Guljor, Roseni Pinheiro e Alusio Gomes da Silva Jnior

GRFICO 6: Proporo de indivduos que possuem documentos por sexo

No que diz respeito a atividades laborativas, observamos que 62,8%


dos pacientes j haviam exercido alguma forma de trabalho remunerado e 32,5% no possuam histria de trabalho produtivo anterior
internao. Em 4,6% dos casos no havia informao em pronturio. No cruzamento por sexo do dado histria de trabalho produtivo anterior internao, encontramos 70,5% de trabalhadores entre
os homens e 57,6% entre as mulheres. Quanto ao tipo de atividade
exercida, no quantitativo geral, encontramos o predomnio de atividades do setor informal ou do setor tercirio (servios) com 66,6%
entre os homens, sendo que 50% exerciam atividades com algum
tipo de qualificao profissional. Apenas um paciente masculino
exerceu atividade com formao de 3 grau. Entre as mulheres, a
atividades mais freqente foram profisses ligadas aos cuidados do
lar (empregada domstica, lavadeira e bab), com 58,8%. Entre as
pacientes do sexo feminino, 17,6% j haviam exercido funes com
qualificao profissional especfica. Nenhum paciente que compunha
a amostra possua algum tipo de ocupao laborativa no momento da
coleta de dados para a pesquisa.
No que diz respeito aos rendimentos, observou-se que, do quantitativo geral de analisados (43), apenas 32,5% (14) possuam alguma
forma de recurso financeiro, subdividido nas seguintes modalidades:
aposentadoria - 9,3%; benefcio de prestao continuada - 18,6%;
pensionistas - 4,6%.
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Necessidades e prticas na desinstitucionalizao da clientela...

Em relao existncia de famlia foi observado que 74,4% (33)


possuam algum familiar com parentesco de 1 grau vivo. Destes
78,12% (25) possuam como familiares irmos, 42,4% (14) possuam
filhos, 24,2% possuam me e 15,5% (5) possuam pai. H relato de
esposa em 3% (1) dos analisados. No quantitativo geral em 18,6% (8)
no constavam referencias a familiares e 7% (3) no havia informao disponvel sobre este item. No que se refere ao vnculo com a
famlia - neste item a pergunta formulada era conta com a famlia?
- os resultados apontaram que em apenas 27,9% dos casos este
vnculo existia. Em 65,1% dos casos no havia qualquer vnculo com
os familiares descrito. Em 7% no havia informaes disponveis
sobre a questo. Ao ser formulada a questo com quem conta, os
resultados obtidos demonstraram que 60,4% do universo de pacientes pesquisados no possuam qualquer vnculo externo. Entre os
27,91% (12) do universo geral que contam com algum vnculo externo, 23,26% (10) contavam com familiares com parentesco de 1 grau
e 4,65% (2) conta com amigos.
GRFICO 7: Proporo de indivduos que possuem famlia

GRFICO 8: Proporo de indivduos que contam com


suporte familiar entre os que possuem famlia

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Ana Paula Guljor, Roseni Pinheiro e Alusio Gomes da Silva Jnior

guisa de concluso

Na anlise inicial dos dados coletados observamos, no contexto


dos novos servios estruturados a partir da reforma psiquitrica, a
clientela internada apresenta um diferencial no que diz respeito diviso por sexo: ao ser comparada clientela dos Centros de Ateno
Psicossocial, encontramos predomnio do sexo feminino. Esse predomnio mais marcado no setor de longa permanncia, onde permanecem pacientes com maior grau de comprometimento psquico.
Em relao idade, podemos observar que h predomnio da
faixa etria entre 31 a 50 anos para o sexo masculino, sendo o predomnio de mulheres em uma faixa entre 51 e 60 anos, mas ainda
assim com um quantitativo importante destas na faixa etria anterior,
se comparada aos homens. Abaixo de 30 anos apenas foram encontrados pacientes do sexo feminino e em nmero reduzido. Podemos
considerar que, apesar de se encontrarem em sua maioria na faixa
produtiva, a maior concentrao no est localizada numa faixa de
maior facilidade de absoro pelo mercado de trabalho.
Outro aspecto relevante que a maioria dos pesquisados j havia
exercido atividade laborativa e o desdobramento da anlise dos dados poder sinalizar uma avaliao quanto interrupo de seu processo produtivo se no perodo da irrupo do quadro psiquitrico
ou a partir do perodo de internamento prolongado.
Ainda considerando este item, observamos precariedade da qualificao profissional, o que sinaliza a necessidade de criao de
mecanismos de suporte social efetivo que permitam a gerao de
renda. Ao considerarmos o papel da produo em nosso meio, a
precariedade da insero laborativa encontrada justifica no apenas o
esmaecimento do vnculo mas tambm o lugar marginal ocupado
por essa populao.
Esta ponderao se torna mais premente ao resgatarmos que o
valor social de cada indivduo no atual sistema determinado por
seu papel no mercado produtivo. Desta forma, a clientela em foco
tem seu lugar reposicionado para um lugar de excluso. Como uma
outra nuana desta discusso, os resultados obtidos quanto ao rendimento destacam que apenas um tero da clientela possui alguma
forma de rendimento que em sua maioria oriundo do benefcio de
prestao continuada (BPC) do Ministrio da Previdncia Social.
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Necessidades e prticas na desinstitucionalizao da clientela...

Consideramos ainda a questo da documentao como crucial no


processo de cuidado voltado reinsero social da clientela. marcada
a dificuldade na sua operacionalizao, fato confirmado ao
contabilizarmos que menos da metade do universo pesquisado possui
registro geral (carteira de identidade). De forma objetiva foi percebido
que mesmo no que diz respeito ao registro da existncia de tais documentos no havia clareza nas fontes oficiais. Deste modo, acreditamos
que este aspecto se apresenta como um dos principais impasses da
assistncia clientela de longa permanncia institucional, pois grande
parte da populao estudada no possui sequer a certido de nascimento.
Isto nos faz refletir se esses sujeitos, que at a consolidao do
movimento de reforma psiquitrica ficaram esquecidos por dcadas,
em algum momento fizeram parte dos que oficialmente so considerados brasileiros. Sem a inteno de discorrer por um discurso revolucionrio, sinalizamos que, para o exerccio amplo de cidadania,
necessrio o primeiro passo, que seria existir perante a lei. Num
mbito mais pragmtico, a ausncia de documentao implica impossibilidade de acesso aos recursos da seguridade social e em alguns
casos at a obteno de determinados procedimentos de sade.
Dentre as questes levantadas na anlise, outro ponto a ser destacado a existncia de familiares vivos de mais de dois teros da
clientela. Este fato, entretanto, no se reflete na existncia de vnculos efetivos, e a maior parte dos pacientes de longa permanncia
institucional no conta com qualquer suporte externo. Em sua larga
maioria este est restrito ao cuidado oferecido pela equipe de sade
mental. A deteriorao de laos relacionais circunscreve a fragilidade
da sustentao desses sujeitos na sociedade de trocas qual pertencemos. Assim, a necessidade de construir redes sociais se apresenta
como um norteador das estratgias de reinsero psicossocial e, no
caso estudado, sinaliza a premncia da construo de um movimento
neste sentido.
As questes at o momento levantadas nos conduzem a diversos
desafios. Estes no so novos se considerarmos a populao brasileira e seus bolses de misria. No entanto, as estratgias a serem
traadas no campo da sade mental em relao clientela de longa
permanncia institucional consistem num trabalho intersetorial e diz
respeito no apenas sade e/ou ao SUS.
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Ana Paula Guljor, Roseni Pinheiro e Alusio Gomes da Silva Jnior

No decorrer deste ensaio, sinalizamos para a questo das necessidades da clientela de longa permanncia institucional, apontando
que a anlise da demanda pode ser um dispositivo orientador do
cuidado a ser oferecido. Entendemos este aspecto da avaliao como
um potente instrumento de conduo clnica. Deste modo, destacamos a noo da avaliao como uma estratgia de interveno um
fenmeno de ao a qual se constitui em instrumento para tomada
de deciso e produo de conhecimento que no se restringe a um
lugar passivo de julgamento. Considerando a demanda como um
construto dos atores envolvidos, sua anlise aprofundada permite
reconhecer os sujeitos envolvidos, incluindo o que diz respeito ao
processo de trabalho em curso.
Sendo assim, levantar aspectos como o perfil social dessa clientela, para alm de uma estatstica epidemiolgica, busca circunscrever
questes que delimitam importantes impasses da desinstitucionalizao.
Agradecimentos

Agradecemos a Jaqueline Robaina, psicloga e doutoranda de


Epidemiologia, no Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva do
IMS-UERJ, por sua colaborao fundamental no tratamento dos dados.
Referncias
ALVES, D. S.; GULJOR, A. P. O cuidado em sade mental. In: PINHEIRO, R.;
MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro:
IMS-UERJ, 2004, p. 221-240.
AMARANTE, P.; GULJOR, A. P. Reforma psiquitrica e desinstitucionalizao: a
(re)construo da demanda no corpo social. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A.
(Orgs.). Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe, participao
e espaos pblicos. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2005. p. 65-76.
AMARANTE, P. A clnica e a reforma psiquitrica. In: AMARANTE, P.(Coord.).
Archivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: NAU, 2003. p. 45-65.
BASAGLIA, F. Um problema de psiquiatria institucional: a excluso como categoria
sociopsiquitrica. In: ______. Escritos selecionados em sade mental e reforma psiquitrica.
Rio de Janeiro: Garamond Universitria, 2005. p. 35-59.
BOFF, L. Cuidado: o ethos do humano. In: FERREIRA, G; FONSECA, P. (Orgs.).
Conversando em casa. Rio de Janeiro: 7 Letras, 2000. p.73-78.
BRASIL. Ministrio da Sade. Legislao em Sade Mental 1990-2004. Braslia: Ministrio da Sade, 2004a.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Mental no SUS: Informativo da Sade Mental, n
13, fevereiro/2004b.

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Necessidades e prticas na desinstitucionalizao da clientela...

BRASIL. Ministrio da Sade. De Volta para Casa: Manual do programa. Braslia:


Ministrio da Sade, 2003.
CARDOSO, C. S. et al. Factors associated with low quality of life in schizophrenia.
Cadernos de Sade Pblica, v. 21, n. 5, p. 1.338-1348, set-out. 2005.
CECLIO, L. C. O., As necessidades de sade como conceito estruturante na luta
pela integralidade e eqidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS,
R. A. (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro:
IMS-UERJ, 2001. p.113-126.
COORDENAO DE SADE MENTAL. Relatrio de Gesto 2005 do Programa de
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DELGADO, P. G. Atendimento psicossocial na metrpole: algumas questes iniciais. Cadernos do IPUB, Rio de Janeiro, n. 14, p. 113-121, 1999.
FUNDAO MUNICIPAL DE SADE DE NITERI. A Sade Mental em
Niteri: uma experincia de Reforma Psiquitrica. Mimeo. Niteri, maio-2006, 02p.
FOUCAULT, M. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1998.
FURTADO, J. P. Um mtodo construtivista para avaliao em sade. Cincia &
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CAPS-SMS/RJ: Consolidao de servios municipais de ateno psicossocial nas
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KINOSHITA, R. T. Em busca da cidadania. In: CAMPOS, F. C. B.; HENRIQUES,
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MEDINA, M. G. et al. Uso de modelos tericos na avaliao em sade: aspectos
conceituais e operacionais In: HARTZ, Z.; VIEIRA-DA-SILVA, L. M. (Orgs.).
Avaliao em sade: dos modelos tericos prtica na avaliao de programas e
sistemas de sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 41-63.
PINHEIRO, R. et al. Demanda sade e direito sade: liberdade ou necessidade?
Algumas consideraes sobre os nexos constituintes das prticas de integralidade.
In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construo social da demanda: direito
sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: IMSUERJ, 2005. p. 65-76.
ROTELLI, F. Desinstitucionalizao uma outra via: a reforma psiquitrica italiana
no contexto da Europa Ocidental e dos pases avanados. In: ROTELLI, F.;
LEONARDIS, O.; MAURI, D. (Orgs.). Desinstitucionalizao. 2 ed. So Paulo:Hucitec,
2001. p. 17-59.
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PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade.
Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2004. p. 241-257.
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Ana Paula Guljor, Roseni Pinheiro e Alusio Gomes da Silva Jnior

VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Conceitos, abordagens e estratgias para a avaliao em


sade. In: HARTZ, Z.; VIEIRA-DA-SILVA, L. M. (Orgs.). Avaliao em sade: dos
modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 15-39.
VASCONCELOS, E. M. Complexidade e pesquisa interdisciplinar: epistemologia e
metodologia operativa. Petrpolis: Vozes, 2002.

Notas
1

Ver mais sobre o tema em Amarante e Guljor (2005) e Alves e Guljor (2004).
A pesquisa Necessidades e prticas na desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia institucional: avaliao da demanda e adequao da oferta de cuidado desenvolvida
pelo grupo de pesquisa do CNPq LAPPIS, que conta com a participao e apoio de pesquisadores de diferentes instituies no pas, entre as quais se destacam o IMS-UERJ e o
Instituto de Sade da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (ISC-UFF) e Hospital Psiquitrico de Jurujuba-FMS Niteri, com financiamento FAPERJ.
3 Em 1996 existiam 85.037 leitos psiquitricos no pas (COSAM/DAPS/SAS/MS, 1996). Em
2004 o Ministrio da Sade contabilizou um total de 52.406 leitos (BRASIL, 2004b).
4 De acordo com Kinoshita (1996), o poder contratual o valor atribudo a cada indivduo
dentro do universo social, sendo este o pressuposto para o processo de trocas sociais.
5 Dados do relatrio semestral do Instituto Franco Basaglia (2002).
6 Respectivamente, portarias MS/106, de 11/02/2000 e MS/1.220, de novembro de 2000.
7 Utilizamos aqui a noo de dispositivo descrita por Foucault (1998, p. 244): conjunto
decididamente heterogneo que engloba discursos, instituies, organizaes arquitetnicas,
decises regulamentares, leis, medidas administrativas, enunciados cientficos, proposies
filosficas, morais, filantrpicas. Em suma, o dito e o no dito so os elementos do dispositivo. O dispositivo a rede que se pode estabelecer entre estes elementos. Deste modo,
o autor ainda acrescenta que o dispositivo, entre outras coisas, pode funcionar como
reinterpretao de uma prtica antes negativa, [...] dando-lhe acesso a um novo campo de
racionalidades.
8 Os servios residenciais teraputicos regulamentados pela lei GM n 106/2000, como
substitutivos internao prolongada, possuem como determinao que a clientela residente
seja vinculada a um Centro da Ateno Psicossocial, o qual seria responsvel por seu acompanhamento e cuidado.
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O SUS e as novas prticas de avaliao


para gesto em redes: possvel conciliar
a viso clssica de avaliao com novas
prticas?
ANA LUIZA DVILA VIANA
REGINA FARIA
HUDSON PACFICO

Introduo

A partir dos anos 70, a anlise sobre polticas pblicas e funcionamento do Estado introduz fortemente a idia de sistema e regulao,
acentuando a avaliao como mecanismo essencial para o cumprimento das tarefas de regulao e para o bom funcionamento dos
sistemas.
A idia de sistemas organizados complexos visando resoluo
de problemas coletivos colocou em destaque as noes de rede e de
elos de interdependncia e coeso, unindo diferentes atores e servios do sistema. Sobretudo, ressaltou a emergncia de elos informais,
sem base jurdica especfica e sem processos institucionalizados de
negociao de interesses.
Cabe salientar que a noo de redes sociais contempla no somente
as relaes entre agentes pblicos, mas tambm as complexas relaes
e interdependncias entre gestores e representantes da sociedade.
A idia de que as redes de ao social so suscetveis de melhorar
a eficcia da governana de determinada poltica estimulou recentemente uma srie de estudos empricos sobre os modos de funcionamento das redes de polticas pblicas em diversos setores. Por outro
lado, o intenso processo de descentralizao que aconteceu em diferentes pases, como diretriz estruturante da ao pblica, atualizou e
colocou em maior relevo os estudos sobre redes de ao social e
introduziu novos parmetros e prticas para as atividades de avaliao e regulao.

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Ana Luiza Dvila Viana, Regina Faria e Hudson Pacfico

No Brasil, esses estudos proliferaram mais na rea social e a sade


talvez tenha sido um campo por excelncia dessas investigaes, tendo
em vista o prprio desenho da poltica da sade, onde se combinam
de forma complexa as diretrizes da descentralizao e de constituio
do sistema. Nesse setor, um grande nmero de estudos sobre o tema
das redes e das formas de representao da sociedade na poltica
contribuiu para desenvolver novas teorias sobre o modo de operao
dos complexos sistemas de prestao de servios pblicos. Entretanto,
as exigncias atuais para gesto do Sistema nico de Sade (SUS)
demandam a tarefa complexa de combinar saberes e prticas de avaliao, com formao e participao na sade, pois a partir desses
novos processos de avaliao e tomada de deciso que ser possvel
efetivar a integralidade na sade (PINHEIRO; MATTOS, 2001).
SUS, sistema e redes

O SUS conforma um conjunto amplo de aes e servios de


sade prestados por rgos e instituies pblicas dos trs nveis de
governo (federal, estadual e municipal), da administrao direta e
indireta (fundaes, autarquias etc.) e, ainda, por um grande nmero
de prestadores privados que participam do sistema mediante
contratao ou convnio, especialmente na rea hospitalar. Alguns
dados relativos capacidade instalada, produo de servios e financiamento permitem verificar a dimenso do SUS enquanto poltica
pblica de mbito nacional:1
 rede composta por mais de 63 mil unidades ambulatoriais, sendo
que 75% pertencem aos municpios, e cerca de 5.800 hospitais
(pblicos, privados e universitrios), com aproximadamente 440
mil leitos distribudos em todas as especialidades;
 produo anual de 11,4 milhes de internaes hospitalares e de
mais de 2 bilhes de procedimentos ambulatoriais, sendo 1,1 bilho
em procedimentos de ateno bsica, 725 milhes de procedimentos ambulatoriais especializados e 323 milhes de atendimentos ambulatoriais de alta complexidade;
 recursos pblicos alocados no montante de R$ 53,6 bilhes, sendo R$ 27,2 bilhes (50,7%) provenientes do governo federal, R$
12,2 bilhes (22,7%) dos estados e R$ 14,2 bilhes (26,5%) dos
municpios.
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O SUS e as novas prticas de avaliao para gesto em redes

Como se pode inferir pelos dados apresentados, uma


multiplicidade de atores, pblicos e privados, localizados em todos
os nveis da ateno, dentro e fora do sistema, participam, so
afetados ou esto interessados no processo de implementao do
SUS, incluindo desde gestores, profissionais de sade e usurios,
at empresas que conformam o complexo industrial da sade, produzindo e vendendo medicamentos, vacinas, hemoderivados,
reagentes para diagnstico, equipamentos mdicos, prteses e rteses,
materiais de consumo etc. Isso significa que o SUS, enquanto poltica pblica, constitui uma arena de conflitos onde atuam diversos
grupos de interesse, que ora contribuem para dar sustentao e
legitimidade poltica, ora estabelecem ns crticos responsveis
por tensionar sua implementao.
Sendo assim, um primeiro ponto a ser destacado diz respeito
implementao de polticas sociais complexas em Estados democrticos e federativos, nos quais os diferentes nveis de governo so
dotados de autonomia poltica e fiscal. o caso do Brasil, onde
estados e municpios desempenham funes de gesto de polticas
pblicas por adeso a algum programa proposto pela esfera federal,
embora tambm possam desempenhar essas funes por iniciativa
prpria ou, ainda, por expressa imposio constitucional.
Como se sabe, os princpios do SUS, assim como suas diretrizes
de organizao, foram definidos na Constituio de 1988 e regulamentados em legislao posterior, constituindo uma poltica nacional. No entanto, sua implementao depende, em grande medida, da
adeso de estados e municpios s estratgias e programas formulados no nvel central. Vale dizer, o SUS, enquanto poltica pblica de
mbito nacional, s pode ser implementado pelo estabelecimento de
relaes intergovernamentais e, por isso mesmo, demanda a formulao de uma adequada estrutura de incentivos capaz de induzir os
diversos atores a um comportamento cooperativo. Essa estrutura de
incentivos se faz necessria porque estados e municpios, que so os
agentes implementadores do SUS nos nveis regional e local, tendem
a manter relaes marcadas por disputas predatrias por recursos e
ausncia de comportamentos cooperativos.
A descentralizao das aes e servios de sade para as esferas
locais, associada diretriz de gesto nica em cada esfera de governo,
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Ana Luiza Dvila Viana, Regina Faria e Hudson Pacfico

implica uma dificuldade adicional na implementao da poltica de


sade a conformao de trs arranjos institucionais no mbito do
SUS: os sistemas municipais de sade, os sistemas estaduais e o
sistema nacional. Isso porque o Brasil conta com mais de 5.600
municpios, a maioria com populao at 20 mil habitantes, com
limitada capacidade fiscal, administrativa, tcnica e poltica para gerir
programas sociais complexos, conformando sistemas municipais de
sade atomizados e com baixa resolutividade. Ao mesmo tempo,
verifica-se grande diversidade de respostas municipais na proviso de
servios de sade, decorrente das profundas disparidades regionais e
locais, associadas a formas pretritas de organizao dos servios, ao
padro de financiamento e gasto local com sade, s estruturas de
governana existentes etc.
Dentro desse contexto, no qual estados e municpios devem garantir o atendimento integral para seus habitantes e conformar redes
regionais de sade, cabe indagar, como o fazem Viana et al. (2002),
como possvel a convivncia pacfica de uma poltica cujo perfil
incorpora uma proposta fortemente descentralizadora e, ao mesmo
tempo, exige um pacto federativo mais cooperativo, como o SUS,
com relaes intergovernamentais marcadas por incessantes conflitos
e embates sobre recursos, centralizao excessiva, fragmentao
institucional, frgil capacidade reguladora e inexpressiva tradio
participativa da sociedade.
certo que o SUS representa um caso bem-sucedido na criao
de espaos de representao, negociao e articulao de interesses,
constituindo inclusive um modelo paradigmtico de organizao para
outras polticas setoriais. Entretanto, necessrio reconhecer que
esse modelo, pelas caractersticas j apresentadas, no logrou superar
as contradies e os conflitos inerentes s relaes intergovernamentais
geradas num quadro de federalismo predatrio.
A adoo de normas operacionais, por sua vez, embora tenha
contribudo para estabelecer as regras bsicas de funcionamento do
sistema, constitui um modelo que parece ter-se esgotado, seja pela
dificuldade de impor normas gerais num pas de grande extenso
territorial e enormes desigualdades regionais, seja pela complexidade
e detalhamento das normas tcnico-operacionais editadas para essa
finalidade.
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O SUS e as novas prticas de avaliao para gesto em redes

A constatao desse esgotamento e das dificuldades no processo


de implementao da poltica de sade, especialmente pelo fato de
que o SUS representa um sistema que funciona de forma complexa
como rede, levou os gestores dos trs nveis de governo a discutir e
rever vrias dimenses do funcionamento do SUS. Como resultado
da discusso conjunta, os gestores assumiram o compromisso pblico da construo do chamado Pacto pela Sade 2006, conjunto de
prioridades integradas e articuladas em trs componentes Pacto
pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS.
Entre as novidades trazidas pela nova pactuao, destacam-se
(CONASS, 2006): a instituio de acordos anuais obrigatrios; a mudana do foco de gesto, da nfase nos processos operacionais para
resultados de sade; a instituio de Termos de Compromisso de Gesto,
firmados pela Unio, estados e municpios, contendo metas e objetivos
a serem alcanados nos indicadores de sade; a extino do processo
de habilitao para estados e municpios, conforme estabelecido pela
NOB-SUS/96 e pela NOAS-SUS 2002; o reforo descentralizao
das atribuies do Ministrio da Sade para estados e municpios; o
reforo territorializao como base para organizao dos sistemas,
estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto
regional; alocao de recursos federais em cinco blocos ateno
bsica, ateno de mdia e alta complexidades, vigilncia em sade,
assistncia farmacutica e gesto do SUS.
Como se pode notar, as mudanas caminham no sentido de destacar a interdependncia existente no mbito do SUS, reconhecendo
as inmeras dificuldades de implementar uma poltica pblica descentralizada num pas com as caractersticas do Brasil e, sobretudo,
sem que se leve em considerao as noes de rede e da necessidade
de democratizar o processo de deciso pblica.
Por isso mesmo, as atividades de avaliao no SUS requerem
novos paradigmas, de forma a combinar vises mais ortodoxas de
avaliao com aquelas que auxiliem na formao e democratizao
do sistema, sem o qual os prprios sujeitos do sistema estaro alienados dos propsitos da ao pblica e a prpria gesto em redes
pode ser comprometida. A criao de novos modelos e desenhos
avaliativos, nos quais a nfase recai na criao de espaos
institucionalizados de gerao de informao e aferio de resultaGESTO EM REDES

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Ana Luiza Dvila Viana, Regina Faria e Hudson Pacfico

dos, na formao de profissionais aptos a tomar decises no somente baseados em informaes, mas sobretudo em processos de negociao, e em novas formas de integrao entre servios e instituies
acadmicas, pode contribuir para o desenvolvimento de novas prticas de gesto em redes e para a efetivao da integralidade na sade.
A seguir traaremos um quadro terico-histrico do desenvolvimento da avaliao, com o intuito de propor uma reflexo que evidencie no s os mritos de cada prtica de avaliao, mas que
reforce a possibilidade de existir tipos harmoniosos de convivncia
entre prticas positivistas e integrativas no processo de avaliao.
A avaliao na viso clssica

A poltica pblica constitui um conjunto de decises de diferentes nveis jurdicos para a produo de aes coerentes e dirigidas
para objetivos constantemente (re)desenhados por atores privados,
corporativos ou governamentais, com o intuito de resolver um problema social (BUSSMANN et al., 1998). Uma poltica pblica geralmente compreende um programa administrativo que fixa as bases
jurdicas para a definio dos objetivos, dos instrumentos de interveno e das caractersticas institucionais, organizacionais, financeiras
e operacionais da administrao social e/ou poltica da poltica pblica. Participam de uma poltica pblica diversos atores que, graas
a seus prprios recursos e repartio de competncias, podem exercer influncia sobre um ou vrios processos de deciso envolvidos
na poltica.
Embora possa variar quanto aos fundamentos e quanto ao seu
contedo concreto, a viso da boa governana atribui ao Estado e s
polticas pblicas papel fundamental na promoo de bem-estar social ao alcance de todos e na construo de sociedades mais justas
e menos desiguais. De acordo com essa concepo, as polticas pblicas so, por excelncia, os instrumentos que concretizam a ao do
Estado, e sua anlise configura rea profissional de carter
multidisciplinar.
A anlise sociopoltica das polticas pblicas utiliza instrumentos
tericos e tcnicos que, subordinados a escolhas paradigmticas
(marxismo crtico, estrutural-funcionalismo, novo institucionalismo
etc.) tratam de verificar e desenvolver teorias explicativas dos proces140

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sos polticos envolvidos no campo das polticas pblicas (sistema


poltico, Estado, administrao pblica). Esta modalidade de anlise
envolve, prioritariamente, o concurso de cientistas sociais.
A anlise instrumental das polticas pblicas visa a gerar resultados
teis para a identificao de problemas e fundamentao de escolhas
estratgicas voltadas para a formulao, implementao e avaliao
das polticas pblicas. Esta modalidade de anlise envolve profissionais de diferentes reas e , eminentemente, multidisciplinar.
nesse cenrio que ganha expresso e se faz necessria a atividade de avaliao das polticas pblicas e seus respectivos programas.
As concepes quanto natureza e caractersticas dos estudos de
avaliao so variadas, dinmicas, convergentes ou divergentes.
A tradio tcnico-cientfica da avaliao de polticas pblicas

A emergncia de um campo de pesquisa especializado em avaliao de polticas pblicas ganhou expresso, enquanto rea de conhecimento tcnico-cientfico, em virtude dos estudos de educadores
norte-americanos desenvolvidos na segunda metade da dcada de 60.
No Brasil, tanto a relao entre polticas pblicas e governana, quanto
o reconhecimento do papel das avaliaes tcnico-cientficas como
elementos propulsores da qualidade da ao do Estado so recentes
e datam de meados dos anos 70. Os estudos que propiciaram o
crescimento (metodolgico e substantivo) das pesquisas avaliativas
de polticas estiveram inseridos num quadro de referncia intelectual
que, nas dcadas de 60 e 70, configurou duas abordagens: de um
lado, a chamada modernizao terica empiricamente orientada, de
inspirao positivista e, de outro, o quadro de referncia intelectual
de tipo criticamente orientado, identificado, de alguma maneira, com
o marxismo cientfico em suas diferentes verses. Em diversos trabalhos, Faria (2001) chamou essa situao de consenso polarizado
dos anos 70. Embora prevalecentes no perodo 60-70, as duas abordagens conviveram com o trabalho de autores2 que justificaram, do
ponto de vista terico, filosfico e epistemolgico, as novas prticas
de avaliao que vm ganhando vigor desde incio dos anos 90.
Enquanto tradio tcnico-cientfica de inspirao positivista, a avaliao de polticas pblicas ganhou expresso graas aos debates e estudos estruturados em torno de pelo menos trs eixos (FARIA, 2000):
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O primeiro tratou de distinguir a avaliao ou pesquisa avaliativa,


propriamente dita, de outras prticas assemelhadas, incluindo a pesquisa social acadmica e as auditorias destinadas a credenciar programas e instituies. Os esforos para delimitao das fronteiras
tiveram por conseqncia o ganho de autonomia do campo de
conhecimento e a conquista do status de avaliadores profissionais
por seus realizadores, distinguindo o avaliador profissional do policy
maker e ambos do cidado participante.3 A motivao do pesquisador
social e a contribuio de seus achados apontam para a formulao e a comprovao de hipteses que confirmam, ou no, abordagens tericas que lhes do sustentao. Resultados com essas caractersticas so orientados para a concluso. O avaliador, ao contrrio,
tem sua principal motivao na possibilidade de oferecer, aos
decisores e formuladores da poltica e dos programas, recomendaes e pareceres que justifiquem a prioridade de metas, a utilizao
de recursos e o estabelecimento de fluxos e procedimentos de
implementao; que permitam redimensionar ou confirmar as aes
planejadas; que viabilizem a manuteno ou correo do curso das
aes implementadas ou em processo de elaborao. Resultados
assim caracterizados so voltados para a deciso. O quadro 1 resume
as caractersticas das atividades analisadas.
Quadro 1 Pesquisa e Avaliao: Afinidades e Especificidade
Caractersticas

Pesquisa

Avaliao

dimenso
metodolgica

resultados x hipteses
teste de hipteses
confirmao/infirmao

resultados x objetivos
aprimoramento e
recomendaes

papel e meta

Conhecer / comprovar

Conhecer / formar / aprimorar

funo

Descrever / analisar

Descrever / analisar / informar

orientao do
resultado

concluso: comunidade
cientfica

deciso: processo decisrio

Fonte: Faria (2001).

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O segundo eixo estruturante consolidou a especificidade e autonomia das pesquisas avaliativas, ento consideradas atividades
metodolgicas que produzem e comparam dados de desempenho com
um conjunto de objetivos; justificam e validam instrumentos e metas,
atribuindo valores aos programas que visam a alcan-los. Em funo
de seu papel e sua finalidade, as pesquisas avaliativas podem informar
o processo decisrio quanto aos seguintes aspectos: caracterizao do
cenrio no qual o programa dever ser implementado, ampliando a
possibilidade de administrar efeitos introduzidos pela mudana e
no antecipados na etapa de formulao; acompanhamento da
implementao, de modo a verificar a adequao entre os procedimentos e recursos previstos e os de fato necessrios para o bom desempenho programtico; identificao dos aspectos do programa que podem
ser ou que precisam ser aprimorados, bem como confirmao dos
aspectos satisfatrios que devem ser mantidos; julgamento de valor
resultante de avaliaes comparativas, de modo a permitir a opo por
maiores eficincia, eficcia e efetividade. O quadro 2, a seguir, resume
os aspectos contemplados neste eixo estruturante.
Quadro 2: Tipologia das pesquisas avaliativas
DIAGNSTICOS E PROSPECO
Avaliaes ex-ante que orientam a formulao, o desenho e o desenvolvimento do
programa. Este tipo de avaliao define os parmetros da factibilidade.
MONITORAMENTO GERENCIAL
Acompanhamento das atividades, de modo a verificar a adequao entre os recursos de
implementao planejados e realizados. O monitoramento gerencial est voltado para a
avaliao da eficincia: fazer mais com menos (fazer certo as coisas)
AVALIAO FORMATIVA
Confirmar os acertos e corrigir os erros do programa em desenvolvimento, de modo a
viabilizar o alcance dos objetivos estabelecidos. Avalia, neste sentido, a eficcia dos
programas avaliados (fazer as coisas certas)
AVALIAO SOMATIVA
Avaliao comparativa destinada a escolher o melhor programa, em termos de sua
efetividade: alcanar o mximo de metas com o mximo de eficincia (fazer o melhor).
Fonte: Faria (2001).

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O terceiro eixo estruturante contemplou a necessidade de desenhos de investigao com caractersticas metodolgicas capazes de
imprimir s pesquisas avaliativas o carter de cientificidade. Independentemente da natureza qualitativa ou quantitativa do desenho
da pesquisa, o debate conduzido nos anos 60 sugeriu que os estudos de avaliao observassem algumas exigncias da pesquisa cientfica: objetivos observveis e/ou mensurveis; resultados possveis
de replicao por diferentes pesquisadores; amostragem com garantia de resultados inferenciais e possibilidade de generalizao. Alm
disso, o fortalecimento da rea de avaliao de polticas pblicas foi
beneficiado pela utilizao de desenhos experimentais. Originalmente publicado no livro de Gage (1963), o trabalho de Campbell
e Stanley (1969) transformou-se num clssico e foi o responsvel
pela introduo da estratgia experimental nas avaliaes de programas educacionais, em funo da possibilidade de manipular variveis e observar seu efeito sobre outras [...] By experiment we refer to
that portion of research in which variables are manipulated and their effects
upon other variables observed. Algumas assertivas dos estudos experimentais podem ser assim resumidas:
 a estratgia adotada deve comparar grupos que esto submetidos
ao programa avaliado com grupos que no esto submetidos ao
mesmo programa, respeitados os requisitos para constituir dois
grupos (experimental e controle) identicamente heterogneos;
 necessrio conhecer e medir as condies de entrada no programa, comumente chamadas de pr-teste ou linha de base;
 entre o momento inicial da implementao de um programa
(pr-teste ou linha de base) e o momento de sua avaliao (intermediria ou final), ocorrem mudanas. As mudanas ocorridas so consideradas fatores internos e externos de invalidao
dos resultados.
O quadro 3 resume as caracterstica de alguns estudos quaseexperimentais e verdadeiramente experimentais quanto s possibilidades que tm de controlar as fontes de invalidao dos resultados.
Os estudos de caso e aqueles que traduzem estudos pr/ps-teste
sem grupo de controle so considerados quase-experimentais (1 e 2).
Os demais (3, 4 e 5) so estudos experimentais propriamente ditos.

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Quadro 3 Estudos experimentais e quase-experimentais

Legendas
O sinal menos (-) indica fraqueza absoluta; o sinal mais (+) indica controle do fator; o sinal
de interrogao (?) indica uma possvel fonte de preocupao e a ausncia de sinal indica
que o fator no relevante.
a. histria (tempo cronolgico decorrido); b. maturao (maturidade biolgica); c. teste (contaminao do resultado pelo efeito do aprendizado com o pr-teste); d. instrumentao (mudanas autnomas no instrumento de medida, que dependem das condies de sua aplicao fadiga, stress); e. regresso estatstica (efeito devido a uma correlao imperfeita entre a medida
inicial e a medida final); f. seleo (efeito devido a problemas com o recrutamento das pessoas
entrevistadas ou testadas que compem o grupo e podem j ter tido algum contato com o
programa); g. mortalidade (efeito devido desero de membros do grupo); h. interao entre
duas ou mais fontes de invalidao.
0 Dados iniciais e finais (antes e aps o tratamento); X = tratamento.

Novas prticas: os modelos de avaliao voltados


para aprendizagem e a democratizao da deciso

Identificamos como novas prticas de avaliao um tipo especfico de avaliao, recentemente desenvolvido em algumas pesquisas
nacionais, cujo foco no to somente conhecer os condicionantes
e mritos de uma poltica, mas criar um processo contnuo de interao
entre avaliadores, pesquisadores e decisores, de forma a gerar processos contnuos de negociao que auxiliem a gesto em redes.
A avaliao que privilegia a participao e interao recomendvel quando os resultados da poltica so altamente dependentes das

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atitudes de cooperao/integrao entre os atores, com fortes caractersticas de confluncia e associao. A avaliao interativa prev
uma associao permanente entre decisores e investigadores, porque
est apoiada na hiptese de que a integrao/interao o elementochave que responde pela qualidade e quantidade de mudanas no
processo de conduo da poltica.
Essa interao permite visualizar como os grupos e indivduos
atuam em contextos culturais, sociais e polticos especficos, constantemente interpretados pelos atores segundo suas situaes particulares e formas de interao.
A avaliao interativa definida por um conjunto de procedimentos interativos, por um lado, e um processo de negociao permanente,
por outro (BUSSMANN et al., 1998). Esse modelo de avaliao introduz uma viso construtivista da realidade: a construo da realidade
resultado da interao entre observador e observado. Nesse sentido,
importante tanto incorporar o princpio de pluralidade de valores junto
ao conceito dos stakeholders, como, alm disso, enriquecer o processo
analtico com novos elementos conceituais, relativos intermediao.
o papel dos intermediadores, a ser realizado pelos avaliadores no
processo de formulao da poltica, tendo em vista o desenho proposto de integrao permanente entre a equipe de deciso e os avaliadores.
A avaliao, nessa proposta, vista de diferentes formas: como
um processo social e poltico; como um processo de aprendizado
para os atores participantes; como mtodo para identificar como
cada grupo especfico apreende a realidade e constri objetivos; e,
finalmente, como um processo no qual diferentes objetivos so confrontados num processo de negociao, em que o investigador se
configura como mediador. Observe-se que no mtodo proposto a
prpria realidade social configura processo de negociao.
Outro aspecto importante desse tipo de avaliao o fato de ela
ser orientada para o aprendizado. Nesse tipo especfico de avaliao,
ateno especial dada aos elementos de processo (tanto da formulao, quanto da implementao), de maneira que os mesmos so to
importantes quanto os indicadores de resultado. A avaliao que visa
ao processo de aprendizado tem como base o estudo dos elos de
interao no interior de uma poltica, dado que esta possui trs caractersticas centrais: crculo difuso de pblico-alvo potencial; proli146

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ferao de atores oficiais em diferentes nveis (federais, estaduais e


municipais) e de formas e espaos (no-)institucionalizados de deciso; e, por fim, um crculo imenso de atores sociais, como grupos de
interesses e movimentos sociais.
Os modelos recentes de avaliao de polticas pblicas, como o
que ora apresentamos, foram desenhados tendo em vista os mecanismos complexos das sociedades modernas, com seus diferentes
subsistemas (econmico, cultural, social etc.), diferentes polticas
setoriais segmentadas (industrial, meio-ambiente, sade etc.), variados nveis de deciso governamental (federal, regionais, municipais
etc.), diferentes atores sociais (movimentos, grupos, loobies etc.) e
pblico-alvo difuso. Dessa forma, imperativo conhecer como os
objetivos so negociados e redesenhados e se constroem intervenes sobre problemas transversais, a partir da negociao permanente entre diferentes objetivos desenhados por diversos atores, conformando o domnio da interpolicy e da construo de redes.
O conceito de redes sociais, como desenvolvido pela sociologia
relacional, destaca a perspectiva de explicar e compreender os fenmenos sociais mais pelo ponto de vista das relaes sociais e menos
pelo das categorias sociais ou atributos. Como afirma Marques (2003),
dados de atributo dizem respeito a caractersticas ou qualidades de
indivduos ou grupos, enquanto dados relacionais envolvem contatos, vnculos e conexes que relacionam agentes entre si, e no podem
ser reduzidos s propriedades dos agentes individuais.
Dentro dessa linha de anlise, o estudo das estruturas das redes
posies na rede, forma como as redes constrangem os movimentos, alteram preferncias, restringem e moldam a realidade, auxiliam
na construo de identidades e, ao mesmo tempo, so transformadas
continuamente pelos atores e pelos fenmenos sociais o eixo
central que orienta a construo de variveis e indicadores.
Esse tipo de avaliao pode contribuir para a institucionalizao
de prticas e tecnologias avaliativas no SUS, pois introduz a preocupao com a formao de profissionais, com a democratizao dos
processos de deciso e com a criao de espaos de interao entre
decisores e avaliadores.
A relao bipolar entre decisores e avaliadores, isolados pelas
dinmicas prprias de seu trabalho, pode ser complementada por um
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novo tipo de relao multipolar, na qual determinadas atividades da


avaliao podem ser compartidas e outras executadas de forma isolada e, mais do que isso, a avaliao estimule a democratizao da
deciso.
Esse processo ainda incipiente nas prticas de avaliao no SUS
e pouca ateno vem sendo dada a essas novas formas, e a seu
alcance, para cumprir os preceitos da integralidade na sade.
Consideraes finais

A viso mais positivista ou ortodoxa da avaliao, apesar do espao considervel que possui no mundo acadmico, ter sempre alcance reduzido, caso se considere imprescindvel influenciar mudanas substantivas na gesto do sistema, justamente porque pouco dialoga com os sujeitos do sistema e no foi desenhada para a formao de novas prticas de gesto.
Como o ttulo do trabalho sugere, consideramos que possvel
combinar diferentes prticas avaliativas, desde que saibamos distinguir com clareza os alcances de cada uma das prticas e fujamos da
ditadura de modelos exclusivos. A avaliao mais positivista, obviamente, no se props a gerar uma srie de objetivos expostos pelas
novas prticas e nem por isso deixa de ter papel de relevo na identificao dos problemas que circundam as decises pblicas. No
entanto, como pretendemos evidenciar, o momento atual requer a
adoo e experimentao de novas prticas, tendo em vista que a
prpria divulgao de resultados e a apropriao das evidncias pelos
gestores e decisores dependem hoje da formao de novos tipos de
profissionais mais familiarizados com as prprias tcnicas avaliativas
e a criao de espaos de interlocuo e negociao permanentes.
necessrio que a discusso da avaliao seja feita de maneira
no s puramente tcnica, mas passe a incorporar novos paradigmas,
sem os quais dificilmente sero cumpridos os requisitos de uma
sade voltada para os interesses da populao e para o cumprimento
dos preceitos da integralidade.

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Referncias
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FAUSTO, A. (Org.). Desenvolvimento e integrao na Amrica Latina e Caribe: a contribuio das Cincias Sociais. Braslia: IPRI/FUNAG, 2002. p. 65-81.
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contexto: lies do caso brasileiro. Revista Cincia e Sade Coletiva, v. 7, n. 3, 2001.
WEISS,C. H. Evaluation: Methods for Studying Programs and Policies. Upper Saddle
River: Harvard University, 1998.

Notas
1 Fonte: www.datasus.gov.br (acesso em 30/07/06). Os dados relativos capacidade instalada
e recursos financeiros so de 2003; os dados de produo de servios so de 2005.
2 Jean-Franois Lyotard (The Postmodern Condition: A Report on Knowledge, 1984); Gilles Deleuze
(Nietzsche and Philosophy. New York: Columbia University Press, 1983); Michel Foucault (Madness
and Civilization: A History of Insanity in the Age of Reason.R New York: Random House, 1965).
3 Essa distino no levada em considerao na literatura contempornea sobre formulao,
implementao e avaliao da poltica de sade, principalmente nos trabalhos que abordam
a questo dos recursos humanos e sua participao na formulao da poltica de educao
para o SUS.

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Prticas de avaliao e formao


profissional em polticas pblicas voltadas
para consolidar a esfera pblica no SUS
MARIA HELENA MAGALHES DE MENDONA

Introduo

Para contribuir com o debate em torno da gesto em redes, que


trata de analisar novas racionalidades e prticas de avaliao de polticas pblicas, este texto aborda a consolidao da esfera pblica no
que diz respeito interveno no campo da sade pblica.
Parte da anlise das polticas de sade formuladas para a organizao do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil nos anos 90 e das
exigncias que elas aportam para a formao profissional especfica
no novo campo que se abre no mbito da sade coletiva. Constatase que, na ltima dcada, ampliou-se a informao que nutre as
polticas pblicas, seja pelo desenvolvimento de pesquisa cientfica
autnoma, seja pelo fortalecimento de sistemas de produo de dados oficiais, atravs de inquritos, pesquisas de opinio etc.
Esse conjunto de fontes diversificadas e difusas ofertado para uso
na e pela sociedade amplia a capacidade de discernir e compreender
os contextos em que os indivduos vivem, trabalham e lutam. Ajuda
na constituio e diferenciao de pontos de vistas junto opinio
pblica, formando-a no sentido da ao social, o que apia a
estruturao da esfera pblica e potencializa a cidadania universal.
Por fim, traz o relato de experincia recente de interao entre
pesquisadores e gestores no processo de estudo de linha de base do
projeto de expanso da estratgia da sade da famlia no estado do
Rio de Janeiro. Reflete sobre as possibilidades e os limites do estabelecimento de parceria entre intelectuais orgnicos posicionados em

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Maria Helena Magalhes de Mendona

diferentes espaos de interveno para o enfrentamento das questes


sociais e sanitrias que afligem ambos os grupos, no esforo em
responder a necessidades especficas. Este relato feito com base em
documentos e relatrios gerados pela pesquisa realizada na Escola
Nacional de Sade Pblica.
SUS: cenrio de novas prticas

As polticas pblicas representam o poder de barganha entre a


sociedade e o Estado para satisfao de suas necessidades bsicas e
dependem de um espao para a vontade e deciso democrtica de
todos. A carta constitucional de 1988 consagrou o direito social universal sade. Sua garantia pelo SUS faz parte da ao do Estado
brasileiro na produo e regulao das atividades econmicas voltadas
para resolver problemas de sade e de adoecimento que afetam a
massa da populao, segundo uma nova tica social baseada em princpios como universalidade, eqidade, integralidade e solidariedade.
O SUS, em sua regulamentao, constituiu instrumentos especficos de poder e deciso sobre os rumos da poltica de sade, que
abrem cada vez mais possibilidades para a consolidao da esfera
pblica e prticas sociais democrticas fundos de sade, conselhos
de sade e conferncias de sade nas trs esferas de poder.
Nos ltimos 15 anos, a construo/implementao do SUS, do
ponto de vista institucional, foi marcada pela descentralizao com
nfase na municipalizao, pela integrao e unificao das instituies
responsveis pela assistncia sade, pela criao dos instrumentos de
gesto e controle social mencionados de forma descentralizada e pela
organizao de sistemas municipais com foco na ampliao da oferta
de servios pblicos de sade orientados para os cuidados bsicos.
O processo poltico conduzido pelo nvel central do sistema sustentou-se na forte mobilizao poltica, a partir das bases sociais do
sistema presentes na organizao ascendente das quatro Conferncias
Nacionais de Sade ao longo do tempo, pela resistncia da estrutura
do SUS e da sociedade organizada s tentativas de desfinanciamento
do SUS, indicadas pela poltica econmica de sucessivos governos
dos anos 90, pela reviso das bases de financiamento do SUS, com
a responsabilizao de cada esfera de governo pela prestao de
servios de sade e sua viabilidade material.
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Prticas de avaliao e formao profissional em polticas pblicas...

Esse processo se insere num contexto mais amplo, onde se observa o crescimento do interesse pela rea das polticas pblicas no
Brasil, na medida em que as mudanas recentes da sociedade brasileira aumentaram a autonomia local, favoreceram a forte competio
eleitoral, introduziram programas de reforma social marcados pela
proposta de controle social e poltico das polticas sociais setoriais e
aumentaram a responsabilidade dos gestores pblicos numa ordem
marcada pela descentralizao poltico-administrativa e pela transformao das formas de interveno estatal.
Nos anos 1980-90, a cincia poltica se ocupou principalmente da
emergncia de novos atores sociais fora da tradicional concepo de
Estado e mercado de intermediao de interesses, onde se configura
a triangulao entre poltica / grupo de interesse / burocracia. Pensou-se ento na constituio de redes sociais, com papel diferenciado
na relao entre a poltica e a solidariedade social no mbito da
sociedade fortemente estratificada.
No caso da poltica social e, em especial, a sade no Brasil, a
discusso sobre o projeto de reforma sanitria, iniciado na dcada de
1970, retomou a discusso do paradigma de sade pblica e da sade
coletiva, questionando o modelo hegemnico de ateno sade que
garantia assistncia mdica aos trabalhadores do mercado formal pela
previdncia social, enfatizando a necessidade de ampliar a abrangncia
dessa poltica. Tal proposio considerou tanto a concepo de sade
como direito social como sua permanente afirmao dentro de um
escopo da seguridade social.
A definio de seguridade social um conjunto integrado de
aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas
a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia
social (Constituio Federal, Ttulo VII, Captulo II, Seo I, art.
194, 1988) foi uma resposta efetiva questo social, naquele
momento. Pautava-se pela redemocratizao do Estado e da sociedade brasileira, que procurava alargar a esfera pblica e garantir direitos
sociais prprios cidadania (MENDONA, 2006)
Ao longo dos anos 90, essa idia-fora apresentou uma base frgil
de sustentao e a regulamentao da seguridade social no obedeceu
aos princpios que a nortearam, comprometendo a meta de uma
proteo social integral universal, alm de se observar a permanncia
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de sua fragmentao institucional. Hoje a complexificao da realidade social caracterizada pelo aprofundamento da pobreza e desigualdades sociais, que segmentam a sociedade brasileira e dificultam sua
coeso; e pela desmobilizao de relevantes atores polticos para o
exerccio democrtico, o que desafia a consecuo do pacto social
que promoveu a elaborao da Constituio.
O desejo de se constituir um Estado de Bem-Estar, presente no
processo constituinte, quando esse modelo j sofria, no cenrio internacional, fortes presses para reduo de seu carter inclusivo e da
abrangncia de seus programas de integrao de renda e assistncia
pblica, apontado especialmente por neoliberais como um equvoco. Contudo, ao se olhar para os sistemas de proteo social dos
pases desenvolvidos, no se v seu desmantelamento. Pelo contrrio,
as mudanas buscam a reestruturao nos planos nacionais da proteo social que faam frente aos efeitos da crise econmica e da
globalizao econmica que minam sua base material de sustentao.
A luta social tem sido travada em cada conjuntura, no sentido de
preservar essa montagem indita de trabalho e proteo, refazer o
pacto de solidariedade, trabalho e cidadania e criar condies de
incluso para restabelecer as condies de trocas sociais (CASTEL,
1995, p. 20-21).
As proposies polticas observadas nos anos 90 vo ao encontro
da necessidade de articular poltica econmica e poltica de bem-estar
para modificar a estrutura de produo e criar possibilidades reais de
emprego estvel; descentralizar as polticas pblicas, dimensionandoas para direitos especficos, com nfase no carter preventivo, para
refazer a nao ou a solidariedade e responder a novas necessidades sociais; alm de refazer o apoio das camadas mdias ao sistema
de transferncias universalistas (ESPING-ANDERSEN, 1991), responsveis pela socializao dos custos da famlia, baseado no ideal de
capacitar a independncia individual.
As anlises polticas da proteo social brasileira e dos avanos
efetuados nos anos 90 na garantia dos direitos sociais sade, assistncia pblica e previdncia social refletiram as polmicas sobre o
cenrio desenhado de crise econmica do Estado de Bem-Estar Social
e dos gastos excessivos dos modelos de proteo social vigentes no
mbito do capitalismo internacional, entre as dcadas 1970-80.
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Prticas de avaliao e formao profissional em polticas pblicas...

Nos anos 90 prevaleceu a tenso pelo controle poltico e financeiro na rea social, foco das disputas polticas na conduo das
polticas pblicas em diferentes conjunturas, como a reviso constitucional de 1993-94 e a reforma da previdncia nos anos 1995-97, j
na perspectiva da estabilizao econmica. Tal fato reduz o mpeto
do princpio de solidariedade, ordenador de polticas pblicas, de
forma a reduzir a estigmatizao e focalizar na satisfao de necessidades sociais.
Nesse jogo temos perdas e ganhos, tais como (MENDONA, 2006):
 A sade pblica perdeu os recursos da seguridade social, mas, fiel
ao conceito de sade inscrito na Constituio de 1988, criou,
atravs de aes normativas instncias de gesto nas esferas municipal, estadual e federal em respeito ao pacto federativo, espaos
para discusso dos limites financeiros e administrativos impostos
ao setor nesse perodo.
 Os fundos de sade e os conselhos de sade fortaleceram a democratizao das aes setoriais, estimulando a efetivao do direito sade a todos, a partir de novas parcerias entre os entes
governamentais e com a sociedade civil, que realizam o controle
e a participao social na gesto compartilhada e na formulao
da poltica de sade do Estado.
 A ateno bsica de sade responde ao compromisso do SUS
com o exerccio da cidadania e prov servios bsicos e outras
aes coletivas de forma descentralizada. Sua efetivao deve
avanar no sentido de integralidade, pela necessria
desmercantilizao dos nveis de ateno mais complexos ou por
certo equilbrio nas relaes entre o mercado e a esfera pblica na
proviso ao conjunto da populao.
 Novos atores se integram construo social da sade como
direito social. Sua atuao se d na rea do movimento social e
especialmente do direito juzes, procuradores e advogados ligados ao Ministrio Pblico tornam-se agentes pblicos voltados
para recuperar a noo de integralidade dos cuidados garantindo
tratamento completo e eficaz para agravos em sade pelo acesso
universal ao servio de sade, a medicamentos e procedimentos
que porventura sejam negados aos usurios do SUS. Essa aproximao entre as instncias jurdicas e a sociedade civil se d na
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Maria Helena Magalhes de Mendona

lgica do direito pblico e avana na institucionalizao de uma


atuao civil em defesa do direito sade, quando busca solucionar conflitos no campo das prticas de sade. Ela ocorre localmente, mas sinaliza ainda algum vigor na reorganizao das estratgias de luta na sociedade civil contra as desigualdades que perpassam o direito sade no pas.
Conclui-se esta anlise da poltica pelo reconhecimento de que a
noo de seguridade social, mesmo esvaziada, segue norteando os
movimentos e lutas sociais, atravessa a burocracia pblica, na defesa
dos direitos sociais universais e resiste s conjunturas adversas.
A solidariedade social a base necessria preservao do carter
integral e universal da proteo social, constitutivo do direito social
sade e assistncia pblica populao. Seu fortalecimento se d
pela expanso da esfera pblica, ampliao dos espaos de debates e
informao constituintes de uma opinio pblica favorvel ao sistema de proteo social universal e do exerccio de cidadania ativa que
garantem o apoio s reivindicaes sociais da populao por servios
pblicos de sade resolutivos e de carter integral e outros bens
necessrios recuperao de agravos.
O palco para o estabelecimento de novas parcerias

A perspectiva de ampliar o acesso da populao aos servios de


sade teve atualizao recente, na qualidade da ateno, com a incorporao de novas prticas voltadas para o cuidado das pessoas em
bases humanitria e solidria. Essas novas formas de cuidado suscitam a concepo de sujeitos sociais e se expandem em novas questes trazidas pela incluso de grupos tnicos e minorias, anteriormente tutelados pelo Estado e mantidos em isolamento no mbito
das aes do SUS.
Os novos padres de funcionamento da poltica social ou prticas
polticas precisam ser vistos a partir de exame crtico pautado em
noes desenvolvidas na esfera da cincia poltica e da sociologia
como formas de Estado, estruturas polticas, democracia participativa,
integrao social, incluso social etc., transportadas para a poltica de
sade e suas instituies (MENDONA; GIOVANELLA, 2006).
Ou seja, como analisar as formas com que o Estado regula hoje as
aes pblicas, considerando a interao entre interesses, valores e
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Prticas de avaliao e formao profissional em polticas pblicas...

normas, assim como constrangimentos tcnicos e oramentrios.


Como o Estado age para assegurar a proviso de bens pblicos: por
sua produo direta, distribuda pelo setor pblico, ou por sua
contratao em outras organizaes sociais?
Quais as formas de interao entre o agente pblico e outros
atores sociais na formulao e implementao de polticas? Como
implementar os princpios orientadores da ao pblica
universalismo, eqidade (como afirmao de igualdade e das diferenas), integralidade, que justamente operacionalizam a dimenso da
cidadania e apontam para a necessidade de um olhar ampliado para
as formas de organizao da sociedade. Para todas essas abordagens,
coloca-se a exigncia de ampliar o debate sobre a produo acadmica no campo da sade coletiva, que atrai para si um segmento expressivo de cientistas sociais e polticos. Tambm na esfera normativa,
cresce a demanda por investigaes que respondam agenda comprometida com os princpios organizativos e operacionais do SUS.
As respostas s questes mencionadas exigem troca permanente
entre os diversos grupos em processo de educao recproca, que
construa uma nova especializao segura e especfica, produo de
conhecimento e da informao com iseno e autonomia em face dos
interesses postos pelos que conduzem e executam a poltica de sade.
No se podem realizar anlises mais sistemticas do processo de
implementao de polticas, projetos e programas de sade, sem
expandir e difundir estudos dedicados a esses processos sociais e
aprofundar metodologias de avaliao de polticas que induzam a
utilizao da avaliao como instrumento de planejamento setorial e
gesto pblica e apoio na resoluo de conflitos e na busca de maior
cooperao social.
Um palco para esse processo o contexto do projeto de expanso da estratgia de sade da famlia, no mbito da poltica de reorganizao da ateno bsica do Ministrio da Sade, que se constituiu por diferentes componentes que implicam poltica de investimentos fsicos, desenvolvimento de recursos humanos e
institucionalizao de processos de avaliao e monitoramento das
aes, envolvendo relaes complexas entre os gestores de diversas
esferas de governo e instituies de pesquisa e ensino do campo da
sade coletiva.
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Maria Helena Magalhes de Mendona

Os estudos de linha de base (ELB), entre os quais o realizado no


estado do Rio de Janeiro, voltado para os 22 municpios com mais
de cem mil habitantes, se inserem neste ltimo componente, como
uma ao estratgica e fundamental para a anlise crtica da realidade,
proposio de eventuais mudanas na poltica nacional de ateno
bsica e apoio aos estados e municpios para a transformao dos
sistemas locais e das prticas de ateno sade (ENSP, 2006).
As diversas tcnicas e instrumentos de pesquisa aplicados para
efetuar o ELB-RJ estiveram comprometidos com a institucionalizao
da avaliao da ateno bsica nas esferas de governo estadual e
municipal, j que a equipe atuou em interao permanente com os
representantes das mesmas, buscando informaes primrias ou derivadas de fontes secundrias, que indicassem a capacidade de gesto
das secretarias estaduais e municipais, compartilhando decises sobre
organizao e realizao dos estudos de caso.
Acredita-se que o desenvolvimento, discusso e disseminao do
ELB e a proposta metodolgica desenvolvida pela equipe responsvel pode estimular a poltica de sade regional, no sentido de seu
aperfeioamento gerencial e do processo de trabalho nas unidades de
sade. O conhecimento apreendido nesse processo resultou, por um
lado, da observao da gesto municipal no nvel central da SMS, das
prticas de sade desenvolvidas nas unidades de sade estudadas e
de desempenho do sistema de sade e levantamento de dados secundrios relativos situao de sade e das famlias, alm de dados
primrios do inqurito domiciliar e grupos focais e conseqente
processamento, anlise e sistematizao dos dados.
Por outro lado, os contatos, mesmos que intermitentes por 18
meses, entre os gestores e pesquisadores, objetivaram estreitar o
conhecimento da realidade dos municpios a partir da percepo dos
seus representantes; levantar subsdios para o desenvolvimento
metodolgico; promover interao entre os gestores municipais e
mobiliz-los para participar do esforo de fortalecimento do sistema
de avaliao e monitoramento.
Houve trs momentos-chave desse processo: a realizao de uma
primeira oficina macrorregional para apresentao da proposta do
estudo (fevereiro de 2005), o trabalho de campo junto s secretarias
municipais e a oferta de uma capacitao no formato de curso de
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Prticas de avaliao e formao profissional em polticas pblicas...

aperfeioamento em informao e avaliao em ateno bsica realizada em dois momentos presenciais (uma semana em outubro de
2005 e outra em agosto de 2006) e um curso distncia (novembro
de 2005 a fevereiro de 2006).
Os objetivos do curso foram:
 capacitar os gestores a avaliar, de forma crtica, as polticas pblicas
que embasam as propostas da ateno bsica em sade, as demandas de informao e suas implicaes na gesto da sade, na gerncia de sistemas, redes e unidades de sade e no controle social;
 desenvolver habilidades que contribuam para ampliar a utilizao
de mtodos de investigao e das informaes como subsdio ao
processo decisrio em sade, atravs da construo de indicadores de sade e da capacidade para visualizao e condensao dos
dados, com a finalidade de transformar dados brutos em informaes teis para o monitoramento/avaliao da situao da ateno
bsica em sade.
Para instrumentalizar esse processo de aprendizagem, enfatizouse a conceituao de polticas pblicas de sade com enfoque na
ateno bsica, situando, historicamente, as origens da lgica que
orienta, at hoje, a organizao dos servios de ateno bsica em
sade no Brasil. Apresentaram-se, ainda, mtodos de aquisio, tratamento, padronizao, modelagem e visualizao de dados grficos
e no-grficos entre si e mtodos de desenvolvimento de indicadores
para avaliao em sade. Mostrou-se a contribuio da informao
em sade na gerncia dos servios de sade e na gesto de organizaes de sade. Por fim, buscou-se reconhecer as articulaes entre
os conceitos, os mtodos de investigao, que ampliam a capacidade
crtica e reflexiva e potencializam sua aplicao na gesto.
A primeira semana presencial dedicou-se a trabalhar os eixos
conceitual e metodolgico da poltica pblica de sade, com foco na
ateno bsica de forma mais expositiva. Os mesmos temas seriam
retomados na etapa distncia, a partir de tecnologia especfica de
ensino-aprendizado, que supe exerccios e tcnicas de interao. A
segunda semana voltou-se a apresentar e discutir os dados resultantes
do estudo, atravs de dinmicas de grupo em que todos os envolvidos eram responsveis por discutir e refletir sobre as dimenses de
anlise propostas.
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Maria Helena Magalhes de Mendona

Para os pesquisadores envolvidos, a proposta da ateno bsica se


baseia na reorientao do modelo assistencial e na organizao do
sistema municipal de sade. Nela, a unidade bsica de sade tem a
funo primordial de ser a porta de entrada do sistema para uma
populao adscrita aos programas de sade e a principal fonte de
dados dos usurios do sistema de ateno bsica de sade (ESCOREL
et al., 2005). A obteno e organizao desses dados dependem da
existncia de um sistema de informao de nvel local que contemple
os registros dos usurios e do seu contexto socioeconmico, acompanhamento das aes dispensadas e resultado desses pacientes para
que se possam avaliar os impactos obtidos e o alcance das metas
definidas pelos programas de sade, seja no nvel local quanto nos
nveis superiores.
As informaes geradas a partir desse sistema podem subsidiar as
equipes de sade na identificao dos grupos de maior risco, dotando
os servios de meios para produzir estatsticas de maneira mais efetiva,
mais acurada e com maior agilidade e oportunidade. No contexto de
um sistema de informao predominantemente local e regional, um
sistema de informao orientado ateno bsica deve ter como objetivo principal o monitoramento e gerenciamento dos dados, com
vistas construo de indicadores e produo de informaes de
sade de populaes delimitadas geograficamente, tendo como marco
de trabalho a microespacializao dos problemas de sade.
Tal concepo de sistema de informao deve habilitar os profissionais de sade, os gestores e a sociedade civil organizada na avaliao das intervenes realizadas, de modo a permitir que se identifiquem os subgrupos mais vulnerveis para uma interveno de
forma eficiente na reduo de danos e melhoria das condies de
sade dessas populaes.
A produo desses indicadores deve cobrir todo o ciclo de organizao das aes de sade, a partir da identificao de problemas e
consolidao progressiva da informao, partindo de nveis menos
agregados para os mais agregados. Os limites do sistema de informao da ateno bsica esto relacionados, principalmente, realizao
de anlises de dados desagregados, s limitaes quanto generalizao dos achados de suas anlises pela restrio do escopo dos
dados s unidades bsicas de sade onde atuam equipes de sade da
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famlia, a problemas de natureza tecnolgica do sistema informatizado


e ao fato de apresentar um elenco muito extenso de variveis a serem
coletadas em diversos formulrios.
No tocante ltima questo, vale ressaltar que esse um problema
que acomete a maioria dos sistemas de informao do Ministrio da
Sade e reflete a organizao histrica do prprio sistema de sade e
de seus efeitos sobre os sistemas de informao (VASCONCELLOS;
MORAES; CAVALCANTI, 2002). A multiplicidade de formulrios
preenchidos nas unidades de sade, para atender s demandas dos
diferentes sistemas, a inexistncia de uma cultura institucional de anlise e a pouca qualificao dos profissionais de sade no manejo de
informaes tm implicado a pouca utilizao de dados pelos diferentes nveis do sistema. Cria-se uma enorme contradio, na medida em
que o esforo para produo da informao em sade se sustenta na
possibilidade de sua efetiva utilizao para o conhecimento da realidade e para o processo de deciso.
Os profissionais de sade necessitam de um espao de discusso
crtica e reflexo sobre as principais questes relacionadas poltica
de sade, ao papel dos sistemas de informao, a construo de
indicadores e sua relevncia para a gesto de sade que enfoque a
proposta da ateno bsica. Considera-se que o curso respondeu
necessidade de desenvolver e consolidar a capacidade de interveno
em contextos sociais em mudana, atravs da articulao das experincias prticas dos profissionais-alunos com os conhecimentos
atualizados, a contextualizao poltica e a anlise da situao de
sade a partir das informaes locais.
A introduo de novas tecnologias de informao na gesto e nas
prticas de ateno sade vem acarretando importantes mudanas
no processo de trabalho, impondo a necessidade de intensas e geis
estratgias de atualizao dos profissionais j inseridos no setor.
O modelo pedaggico adotado explorou a recuperao da vivncia
do gestor, com dinmicas que incorporassem as experincias particulares ao contedo programtico por meio de recursos interativos.
Visou a favorecer a articulao dos contedos didticos com o processo de trabalho no qual o aluno est inserido, de forma que o
resultado final se caracterize pelo desenvolvimento de competncias
adequadas e aplicveis nas instituies de origem.
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Maria Helena Magalhes de Mendona

As estratgias interativas contempladas no mdulo distncia


foram a oferta de material didtico especialmente elaborado que
contemplou hipertextos, fornecendo abertura para outros recursos
de hyperlink na Web; o acesso a um professor/tutor que medeia os
usos dos recursos de comunicao da Internet, como salas de chat,
grupos de discusso e correio eletrnico e a interao com os pares,
atravs dos recursos de comunicao da Internet, como as salas de
chat, os grupos de discusso e o correio eletrnico.
Algumas consideraes preliminares para refletir sobre redes

Ao final do desenvolvimento do projeto ELB-RJ, algumas consideraes podem ser retiradas do processo que visa a integrar os
momentos de investigao, com vistas ao monitoramento e avaliao
da ateno bsica, e capacitao de gestores estaduais e municipais da
ateno bsica e sade da famlia.
Para os pesquisadores/professores, ficou evidente a necessidade de
avanar na qualificao dos profissionais de sade dos diversos nveis
e na integrao de projetos e programas na gesto da sade. Para os
gestores municipais da ateno bsica e sade da famlia, o gestor
municipal deve oferecer mais recursos aos profissionais da ateno
bsica e sade da famlia em face das novas exigncias para o desempenho funcional junto sociedade. preciso desenvolver novas competncias para o trabalho das equipes de sade responsveis pela ateno sade, independentemente do modelo de ateno dominante no
nvel municipal. O gestor municipal deve criar condies para os
municpios reproduzirem formas de educao permanente que considerem o fazer cotidiano dentro de um servio de carter pblico.
Constatou-se que os objetivos dos estudos avaliativos como ELB,
promovidos pelo Ministrio da Sade, se somam s preocupaes
dos gestores estaduais e municipais, e que os resultados dos diferentes recursos metodolgicos podem ser usados para discutir o processo de trabalho.
Uma preocupao perceptvel entre os gestores, quanto atual
poltica, o descompasso entre a estratgia de expanso dos servios
induzida pelo financiamento fechado ao programa, por parte do nvel
central, e a condio do gestor municipal, de manter a nova estrutura
com qualidade e implementar outros nveis de ateno que ofeream
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Prticas de avaliao e formao profissional em polticas pblicas...

continuidade aos cuidados, sempre que necessrio. Enfatizaram a


importncia de pensar a necessidade de essa rede se constituir com
mais qualidade.
Em relao ao municpio do Rio de Janeiro, capital do estado, ainda
surgiram questionamentos relativos s grandes cidades, qual seja, o
risco social e a segurana pblica, que dificultam a fixao espacial dos
profissionais de sade nos interregnos entre a harmonizao e os
conflitos por que passam as comunidades a que servem. Este seria um
dos fatores que fazem questionar a adequao do modelo de sade da
famlia para os centros urbanos com mais de cem mil habitantes; outro
seria a existncia de outros modelos de ateno j estabelecidos que
provm a populao de certo leque de servios. O problema tambm
relevante em outros municpios da regio metropolitana.
Quanto s atividades de formao, os gestores municipais e estaduais da ateno bsica e sade da famlia consideraram a primeira semana do curso pouco produtiva, e a segunda, em funo das dinmicas
propostas, como um momento de interao possvel e debate construtivo dos resultados alcanados. Ainda apontaram que, na primeira semana, faltaram a poltica e sua avaliao como instrumento de gesto
e que se sentiram pouco valorizados, o que no ocorreu na segunda
semana. Tambm indicaram que ficaram mais propensos troca entre
os pares, vislumbrando nos dados consolidados dos 22 municpios do
estado do Rio de Janeiro a possibilidade de identificar fatores positivos
e negativos para o processo de expanso do PSF vivenciado.
Para os pesquisadores, os dois momentos no se separam apenas na
segunda semana. Os dados produzidos pela investigao aparecem
como pano de fundo para o cotejamento da prtica social real. Apesar
do tempo decorrido e pelo fato de poucos gestores da ateno bsica
e sade da famlia aderirem e completarem integralmente a etapa
distncia, os pesquisadores consideraram que houve apropriao dos
contedos conceituais e operacionais pelos gestores da ateno bsica
e sade da famlia que permitiram um desfecho satisfatrio.
Ambos os grupos concluram a atividade desenvolvida, resgatando o estranhamento presente nos dois primeiros encontros a oficina macrorregional e a primeira semana presencial do curso , quando os posicionamentos defensivos de cada um criaram tenses que
reificaram as clssicas dicotomias entre teoria e prtica, poltica e
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ao, academia e burocracia. Fica como questo relevante para os


pesquisadores que a apresentao dos dados empricos o espaochave da interao, ao permitir uma reflexo sobre a prtica da gesto
e da execuo da ateno.
Por fim, os gestores da ateno bsica e sade da famlia declararam romper sua percepo da instituio de pesquisa e ensino
responsvel pela investigao, em seu conjunto, como crtica estratgia da sade da famlia, relacionando essa reao desconfiana
quanto ao desejo dos gestores envolvidos de produzir sade e ao
compromisso de substiturem as prticas responsveis pela produo
por procedimentos.
Tal preconceito dificulta a percepo da instituio como autnoma e impede de olhar o conjunto dos dados, especialmente no que se
refere aos resultados do inqurito populacional e do estudo ecolgico,
que do base populacional ao estudo como isentos e passveis de
apropriao. As reflexes metodolgicas sobre amostragem e seleo
de indicadores sociais foram momentos de inflexo do debate.
Percebe-se, no entanto, mudana expressiva na relao entre a
instituio de pesquisa e ensino e os gestores na ltima semana,
indicando que a parceria pode e deve progredir.
Referncias
CASTEL, R. Les mtamorphoses de la question sociale. Paris: Fayard, 1995.
ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA. Fundao Oswaldo Cruz. Relatrio-sntese do Estudo de Linha de Base do Projeto de Expanso da Sade da Famlia no Estado
do Rio de Janeiro, Lote Sudeste 2. Rio de Janeiro: ENSP-FIOCRUZ, maro 2006.
ESCOREL, S. et al. Sade da famlia e a construo de um novo modelo para a
ateno bsica no Brasil. Panamerican Journal of Public Health, Washington DC, 2006.
ISSN 10204989 (no prelo).
ESPING-ANDERSEN, G. As trs economias polticas do Welfare State. Lua Nova,
n. 24, p. 85-116, set.1991.
MENDONA, M. H. M. Seguridade social e direito sade: uma conquista da cidadania. IN: CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA, 8., Rio de Janeiro, Abrasco, 2006.
MENDONA, M. H. M.; GIOVANELLA, L. Formao em poltica pblica de
sade e domnio da informao para o desenvolvimento profissional. Revista Cincia
e Sade Coletiva, 2006 (no prelo).
VASCONCELLOS, M. M.; MORAES, I. H.; CAVALCANTE, M. T. Poltica de
sade e potencialidades de uso das tecnologias de informao. Rev. Sade em Debate,
n. 61, p. 219-235, 2002.

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Linha de cuidado: a imagem da


mandala na gesto em rede de prticas
cuidadoras para uma outra educao dos
profissionais de sade1
RICARDO BURG CECCIM
ALCINDO ANTNIO FERLA

Introduo

Entendemos a proposta de linha de cuidado atada a uma noo


de organizao da gesto e da ateno em sade que toma em referncia o conceito de integralidade na sua traduo em prticas cuidadoras.
Isto , trata-se de inventar uma proposta que efetive uma organizao da gesto setorial e das prticas assistenciais capaz de responder
por uma concepo de sade no centrada somente no tratamento
das doenas, mas na incluso de pessoas em uma rede de prticas cuidadoras
em sade e de afirmao da vida.
A produo do cuidado2 (MERHY, 2002) e a afirmao da vida
(CECCIM, 1997) trazem consigo um processo de desenvolvimento
de aes e de servios de sade implicados com a construo das
respostas possveis s dores, angstias e aflies, assim como aos
aborrecimentos, sofrimentos e problemas (falamos de sensaes e
no s de constataes) que chegam aos servios de sade. Como
resposta, h necessidade de que no apenas se produzam consultas,
atendimentos e procedimentos, mas que o processo de consultar,
atender e prestar procedimentos seja capaz de produzir, alm da
teraputica, conhecimento e sensao de cuidado, assim como autonomia e desejo de vida em cada usurio (CECCIM, 2004b; CECCIM;
CAPOZZOLO, 2004; FERLA, 2004). Falamos de uma rede que seja
a traduo de uma prtica cuidadora e que, comprometida com a
afirmao da vida, tenha capacidade de abrir mo das representaes
que a constituem, nomadizando-se em resposta efetiva ao contexto

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Ricardo Burg Ceccim e Alcindo Antnio Ferla

detectado no encontro usurios aes e servios (FERLA, 2002;


CECCIM, 2004b).
imprescindvel, em cada encontro considerado, aproximar-se
das pessoas e tentar conhec-las: suas condies de vida e de trabalho; as concepes que tm acerca da sade, da doena, dos fatores
que beneficiam a sade, dos fatores que prejudicam a sade e dos
recursos que buscam em caso de doena ou abalos sade; as concepes de escuta, tratamento, cura e cuidado; seus hbitos e as
providncias que tomam para resolver seus problemas quando adoecem ou no se sentem bem, assim como o que fazem para evitar
adoecimentos (CECCIM, 1998/1999; CAMARGO JR., 2005). Ser
com esse conhecimento que se poder dar provimento ao fluir pelas
linhas de cuidado; as linhas intensificam projetos teraputicos individuais e no simples encaminhamentos de menor maior
tecnicalidade da ateno.
O ordenamento da ateno e de uma rede de servios em linha
de cuidado implica, necessariamente, tanto para gestores e trabalhadores quanto para usurios, o conhecimento dos fatores que beneficiam ou prejudicam, condicionam e/ou determinam os estados de
sade e os recursos existentes para sua preveno, promoo e
recuperao, assim como para o engendramento da afirmao da
vida, do cuidado de si e das conexes em redes sociais (CECCIM;
FERLA; PELEGRINI, 2003; MERHY, 1998; FRANCO; MAGALHES JR., 2003).
Para a organizao de linhas de cuidado, fundamental que sejam
planejados fluxos que impliquem aes resolutivas das equipes de
sade, centradas no acolher, informar, atender e encaminhar por
dentro de uma rede cuidadora (sistema de referncia e contra-referncia como um tramado do cuidado e no uma racionalizao de
hierarquia vertical e burocrtica do uso dos recursos assistenciais),
onde o usurio, mediante um acesso que lhe d incluso, saiba sobre
a estrutura do servio e da rede assistencial e, a partir da sua vivncia
nele como uma pessoa que o conhece e se sente parte dele seja
capaz de influir em seu andamento (CECCIM; FERLA; PELEGRINI,
2003; MERHY, 1998; FRANCO; MAGALHES JR., 2003).
Uma hierarquia horizontalizada e uma organizao em linha de
cuidado desenha diagramas singulares (RIGHI, 2002a) rede de
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Linha de Cuidado: a imagem da mandala na gesto em rede...

servios de sade, enlaando-se, inclusive, com prticas que no


compem o sistema formal de ateno sade. Em lugar da tradicional pirmide de porta de entrada nica e mobilidade padronizada,
atada num trnsito somente formal e tcnico-racionalista (serviocentrados; profissional-centrados), uma malha de cuidados ininterruptos,
organizados de forma progressiva. Numa malha no h maior e menor,
anterior e posterior, partida e chegada, topo e base; tudo o que h
o tramado, as ligas, as conexes: rizoma. Por entre as ligas e conexes, correm as linhas de cuidado que devem assegurar a satisfao
das demandas dos usurios (diagramas singulares). assim que devem organizar-se os fluxos e mecanismos de acesso que ampliam o
universo e a natureza das unidades de produo da sade em sua condio de conectadas em rede para o cuidado.
A linha de cuidado implica, tambm, um redirecionamento permanente do processo de trabalho, onde o trabalho em equipe se
constitui como de fundamental importncia para a ampliao das
compreenses e interpretaes, pois no uma patologia ou um
evento biolgico o que flui por uma linha de cuidado, mas uma
pessoa, um processo de subjetivao, uma existncia encarnada num
viver individual. Assim, ao longo do percurso, nuanas, sutilezas e
transformaes podem e devem encontrar acolhida e projeto
teraputico, inclusive abrindo outros fluxos na grande malha de cuidados de uma rede de sade.
H que nos lembrarmos, permanentemente, o que efetivamente
consta no artigo 198 da Constituio Federal: as aes e servios de
sade integram uma rede, que constitui um sistema nico, organizado
pelas lgicas da descentralizao da gesto, integralidade da ateno
e dependncia da participao. Portanto, regionalizao e hierarquizao
devem expressar linhas de fluxos no gerenciais, mas de qualidade do
acesso (loco-regional) e da resolutividade (cadeia de cuidado progressivo). Regionalizao e hierarquizao, como referidas pela Carta
Magna, devem atender aos atributos de estarem integradas, em rede,
constituindo um sistema nico, atendendo aos interesses locais, cumprindo ateno integral e correspondendo s necessidades e anseios
dos usurios. Desse modo, a regulao gerencial se constitui como
dispositivo de monitoramento e melhoramento permanente da qualidade da ateno cuidadora em rede.
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Constituda em sintonia com o universo dos usurios, uma linha


de cuidado ter mecanismos de acolhimento em todos os servios da
rede, no importando se portas de entrada ou elos da cadeia de
referncia e contra-referncia. Em ltima instncia, uma linha de
cuidado tem como pressuposto sua extenso intersetorialidade e,
por seu potencial de resolutividade, deve possibilitar o surgimento de
laos de confiana entre servios, gesto setorial, instncias de controle social e redes sociais, indispensveis para melhorar a qualidade
e a resolutividade das aes de sade (FERLA, 2004).
Em conseqncia, os profissionais da equipe devem desenvolver
a capacidade de propor alianas, seja no interior do prprio sistema
de sade (armar uma rede de matriciamento e apoio interservios),
seja nas aes desenvolvidas com as demais reas de polticas pblicas (intersetorialidade) e, ainda, junto s redes sociais (CECCIM et al.,
2002). Cabe lembrar que a entrada na linha de cuidado se relaciona
com o acesso e acolhimento, mas a sada com a resolutividade
(responsabilizao pela cura) e autodeterminao dos usurios. Em
ltima instncia, a porta de entrada so as aes e servios de sade,
a sada so as redes sociais, mas Campos (1994, p. 60-61), ao desafiar
que recoloquemos a discusso sobre o significado do cuidado em
sade e sobre o sentido do processo de cura, diz pensar no objetivo
de todo processo teraputico como ampliao da capacidade de
autonomia dos usurios. Leva-nos a entender que a doena ou o
risco de adoecer podem cobrar das instituies um apoio crnico, de
longo curso exatamente com o objetivo de que a autonomia se
cumpra. Para o autor, a construo dessa autonomia o paciente
curado depende de uma combinao de tcnicas de apoio individual com outras de feio mais sociocultural.
Campos exemplifica as tcnicas de apoio individual como os
frmacos, a ateno clnica, o aceso s informaes, a reabilitao
fsica, a referncia em crises etc. e sugere as de apoio sociocultural
como a socializao, a capacitao para o trabalho e gerao de
renda e o desenvolvimento de convivncias e capacidades para viver
num mundo de conflitos e de disputas. O autor, por fim, defende
que se pense fortemente sobre a desmedicalizao e a
desisntitucionalizao para pensar em servios abertos ao comando dos
usurios, mas que os apiem com padres de plasticidade, adequan168

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do tcnicas, polticas e diretrizes administrativas aos projetos de


cuidados teraputicos que se apresentem necessrios para cada cidado singular. Cabe gesto do sistema de sade prever relaes
formais de promoo da sade, concebendo-as na sua proposio
de linha de cuidado com participao popular.
No mbito da assistncia, essas propostas apontam, fundamentalmente, para a ampliao e qualificao da ateno bsica sade, por
sua presena direta e detida em territrios de organizao da vida.
Devem possibilitar o acesso de todas as faixas etrias e todos os
segmentos sociais (incluso do conjunto da populao e no de grupos programticos) e tambm a oferta de tantos mais servios quantos
se faam necessrios quanti e qualitativamente, por extenso de cobertura ou por inovao.
De outra parte, os sistemas municipais de sade devem assegurar o conjunto de atendimentos que sejam demandados e, necessariamente, expandir os mbitos secundrio e tercirio, no
represando a demanda absorvida/construda por uma ateno
bsica sade em expanso. para ampliar a absoro de problemas sob cuidado que se regula uma linha de cuidado, porm a
regulao no atributo apenas da oferta de servios. O conjunto
do sistema e seu controle social devem estar prontos a desenvolver servios alternativos e substitutivos aos modelos tradicionais
de modo a buscar, no cotidiano, todo dia, a integralidade da ateno (CARVALHO-SANTOS, 2006).
As principais contribuies produo conceitual sobre a linha
de cuidado, como metfora para uma reorganizao cuidadora das
aes, servios, redes e sistemas de sade, incluem a anlise e interveno em servios (CECLIO; MERHY, 2003), em sistemas e redes
municipais (MERHY, 2003; FRANCO et al., 2004) e como recurso
analtico para o estudo do componente suplementar do sistema nacional de sade (MALTA et al., 2005).
A proposio de linhas de cuidado parece-nos muito promissora
reverso da organizao e regulao burocrticas para formatos
criativos e atuais. A linha de cuidado pode ser tomada como o fio
da integralidade que trama regionalizao e hierarquizao em reconhecimento do poder local e segundo o elevado acolhimento dos
usurios.
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A integralidade como um eixo orientador: a imagem da mandala

A integralidade como eixo orientador para a afirmao do Sistema nico de Sade (SUS) associa a superao do reducionismo das
prticas de sade organizao dos processos de trabalho e do sistema scio-sanitrio, formulao das polticas de ateno a problemas e populaes especficas, s necessidades das pessoas e suas
condies de vida, escolha das tecnologias de ateno e s interrelaes subjetivas e de produo da autonomia (MATTOS, 2001;
CECLIO, 2001).
generalizada a noo de que necessria uma ressingularizao
da clnica e novas formulaes tm sido concebidas, ao longo dos anos
1990 e incio dos 2000, oriundas do campo da sade coletiva, da
educao em sade e da sade mental, decorrentes da denncia de
degradao da clnica que no se orienta mais pelos usurios, mas pela
utilizao de recursos de apoio diagnstico e teraputico. Ousadas e
inventivas expresses-sntese vm nomeando as propostas de transformao da clnica, reorientadas aos usurios: clnica ampliada, clnica
antimanicomial, clnica no plural, clnica da sensibilidade, clnica nmade, clnica da resistncia e criao, clnica do cuidado, clnica da alteridade,
clnica da cidade e clnica em movimento, entre outras.
Nesse contexto, Fagundes (2006) relaciona Florianita Campos
(1992), Gasto Campos (1994), Ana Marta Lobosque (1997), Jonas
Melman (2001), Emerson Merhy (2002), Ricardo Ceccim (CECCIM,
2004b; CECCIM; CAPOZZOLO, 2004) e Alcindo Ferla (2002 e
2004) como autores referncia para o tema. Benevides e Passos (2004)
so pesquisadores na clnica e sade coletiva, afirmando-a como
transdisciplinar (2000) e autopoitica (2004). Benevides e Passos (2004,
p. 168) afirmam que definir a clnica em sua relao com os processos de produo de subjetividade implica, necessariamente, que nos
arrisquemos numa experincia de crtica/anlise das formas institudas, o que nos compromete politicamente.
A construo da integralidade inclui rede de servios, prticas
cuidadoras, propostas de gesto, exerccio da participao e controle
social e as propostas de formao e educao permanente em sade
(CECCIM, 2004/2005; CECCIM, 2005a). O acoplamento das propostas de malha de cuidados ininterruptos (CECCIM, 2005) e de redes
quentes de produo de subjetividades (BENEVIDES; PASSOS, 2004)
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dialogam com a integralidade e expressam a resolutividade necessria


para o SUS. A proposta de malha inclui a conectividade entre os ns,
viabilizando o acesso ao sistema a partir de qualquer um dos pontos
de conexo (unidades produzidas e produtoras de linhas e fluxos de
cuidados). O trabalho regionalizado, intercomplementar e em equipe
para a efetiva resolutividade inova redes com a caracterstica de
maleabilidade e plasticidade produtora de autonomia (escuta dos
usurios e entre os profissionais), com acesso informao e direito
inveno (de tecnologias, de vida e de existncias), geradora de
responsabilizao frente ao criado (CECCIM, 2005b).
Fagundes (2006) lembra que as redes quentes so geradoras de efeitos de diferenciao pela dinmica de conectividade ou de conjuno, so redes heterogenticas, nas quais a experincia do coletivo, do
pblico ou mesmo da multido constituem planos de produo de
novas formas de existncia, que resistem serializao e ao
assujeitamento prprios do capitalismo mundial integrado, na formulao de Guattari (1981), produtor de redes frias. A aposta clnicopoltica que a experincia clnica, assim como a vida, no contemporneo, a um s tempo de incidncia dos mecanismos de biopoder
e um ponto de resistncia biopoltica (BENEVIDES; PASSOS, 2004).
A produo de redes quentes em malhas de cuidados ininterruptos exige
usurios e trabalhadores encarnados. Usurios e trabalhadores, como
expressou Ferla (2004), singulares, marcados histrica e socialmente,
com cicatrizes visveis e invisveis dos processos de disciplinamento e
de subjetivao, que, ao mesmo tempo, nas dobras do corpo, so
constitudos por movimentos, foras, afetos e devires (potncias de
vida). Potncias que precisam ser escutadas e enxergadas para o
agenciamento de vidas que podem vingar ou de uma nova sade,
mais forte, mais tenaz, mais alegre, constantemente conquistada, como
props Nietzsche (2001, p. 286) na grande sade.
Campos (1994) props a substituio do modelo da pirmide de
regionalizao e hierarquizao, proveniente da racionalidade gerencial
hegemnica, pela imagem do redemoinho de ponta cabea,
microfuraces com a base em movimento sobre o solo. Ceclio (1997)
props a superao da pirmide pelo crculo como uma possibilidade
a ser explorada na estruturao de modelos tecnoassistenciais de
sade, tendo como orientao as prticas cuidadoras. Righi (2002a,
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2002b, 2005) entremeou os temas da rede, territrio, poder local e


complexidade, na constituio de sistemas de sade e, embasada em
Ceclio e Ceccim, desmontou a pirmide em diagramas de rede local para
alcanar a integralidade. Ceccim (2005b) props a imagem da malha
de cuidados ininterruptos, tramando servios e linhas de integralizao
dos cuidados, uma imagem que publicizou na IV Conferncia Municipal de Sade de Porto Alegre (2003), preparatria para a XII Conferncia Nacional de Sade. Silva Jnior et al. (2005) retomam o tema
das tramas e redes para enfocar o cuidado e a integralidade, quando
se trata de um sistema de sade. Gasto Campos afirma que, em lugar
de uma estrutura ossificada pelo concreto das normas e programas,
um fluxo estruturado, fluxo alimentado pelas necessidades e anseios
dos usurios (1994, p. 61).
Em 2004, Ceccim comps o diagrama de uma mandala como
expresso da disruptura com as racionalidades administrativas e
gerenciais hegemnicas quanto hierarquizao e regionalizao
propostas para o SUS. A hierarquizao seria o desenho dos eixos de
comunicao, das linhas de cuidado e do matriciamento do trabalho em
rede. A regionalizao seria o desenho de zonas em torno dos pontos
de contato e cruzamento onde ocorrem pactos entre gestores e laos
com redes sociais, tendo como orientao os usurios sob prticas
cuidadoras (CECCIM, 2005b, p. 165).
Diagrama bsico de uma mandala

Uma linha de cuidado orientada pela integralidade tem porta de


entrada no acesso ao sistema de sade e desfecho na retroalimentao
do sistema de sade. Seu traado deve ocorrer dentro de uma rede,
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que integra um sistema nico, gerido segundo o interesse particular


dos usurios. Como um jogo de articulao em forma de mandala,
a organizao do sistema de sade a organizao de linhas de
cuidado sensveis ao seu controle social. Uma linha de cuidado requer primeiramente que se tenha acesso s aes e aos servios de
sade como expresso fundamental do direito de todos (e dever do
Estado) ao provimento de sade.
O passo seguinte o acolhimento em servios com responsabilidade pela proposio, monitoramento e avaliao de prticas de
interao com usurios, ou seja, ser efetivamente includo e pertencer afetivamente ao servio e rede de produo de sade. A partir
da, obter o conjunto de intervenes em sade que venham a ser
demandadas, engendrando as aes programticas em formas mais
abrangentes de linguagem, interpretao e ao (tocadas pela
integralidade e alteridade), capazes de construir projetos teraputicos
individuais (oferecer a ateno requerida em cada caso). A continuidade horizontal da ateno pelo ordenamento em rede dos servios
como uma cadeia de cuidados progressivos sade (CECLIO, 1997)
permitir obter o conjunto dos cuidados necessrios, mas sempre
e em qualquer caso trabalhar pela autodeterminao do usurio. A
extenso e o prolongamento do cuidado continuam no desenvolvimento de aes intersetoriais de afirmao da vida, e no pela dependncia aos servios ou profissionais de sade.
A gesto participativa da proposio, monitoramento e avaliao,
seja na equipe de sade, ou junto ao controle social, ampliar a
implicao do sistema para com o usurio, fim ltimo das prticas de
sade (MERHY, 1997, p. 91-100).
Por fim, cabe desvelar em informao em sade a qualidade e o
conhecimento sobre a resposta do sistema de ateno e deteco de
novas necessidades como alimentao da gesto do sistema de sade
no interesse da maioria da populao.
Pressupostos de projetos de integralidade
em linha de cuidado: a mandala do cuidado

O Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade


(Conasems), no documento Teses e Plano de Ao 2005-2007, apresenta
o produto de planejamento elaborado por sua diretoria e aprovado
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pelo Conselho Nacional de Representantes (Conares), no ms de


junho de 2005 (CONASEMS, 2005). No documento, as Teses devem
ser compreendidas como pressupostos, explicadas como sentido e
interpretao do contexto atual e dos cenrios futuros, enquanto o
Plano de Ao constitudo pelas grandes diretrizes que devem orientar e fundamentar a ao poltica da entidade. Dentre cinco temas,
um o Modelo de Ateno Sade, donde a tese de que a
integralidade da ateno sade ainda no foi alcanada e a assistncia fragmentada compromete a resolutividade, impedindo a adoo
das chamadas Linhas de Cuidado (p. 21-22). Cada temtica arrola
seus problemas e oportunidades, dimensionando operaes e estratgias relacionadas.
Quanto aos 13 problemas arrolados, merecem destaque em nossa
abordagem as referncias de que h pouca integrao entre estrutura e
processos organizacionais nas redes de ateno bsica e tambm entre a ateno
bsica sade e as outras organizaes do sistema de sade e de que h
ineficincia dos setores de informao e regulao. Quanto s oportunidades,
foi arrolado que deve haver uma aposta na educao permanente em
sade (nos moldes da construo nacional pactuada pela Comisso
Intergestores Tripartite: poltica nacional), assim como deve haver
uma aposta nos pactos de gesto na agenda do SUS (na perspectiva
de maior integrao entre servios e nveis de ateno). Aponta-nos,
de um lado, a acumulao de experincia das gestes municipais em
sistemas locais de sade resolutividade em redes locorregionais ou
poder local, como nomeia Righi (2002a) e, de outro, a existncia de
processos e apoios integralidade (citando, como exemplo, o LAPPIS).
Quanto s operaes e estratgias dimensionadas, a educao permanente de gestores municipais surge como caminho discusso sobre
os determinantes do processo sade-doena e disseminao da adoo de estratgias de ateno integral sade, enquanto a reduo da
medicalizao surge como incentivo a uma clnica que articule protocolos clnicos, linhas de cuidado, aes de promoo e preveno.
A mandala do cuidado como imagem administrao e gerncia
do sistema de sade articula linhas de cuidado da integralidade e no
fluxos ascendentes e descendentes da pirmide da ateno3, assim o
compromisso de qualificao da ateno bsica sade, implica garantir-lhe qualidade e resolutividade, articulando a sua organizao
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com toda a rede de servios e como parte indissocivel do tramado


em rede da ateno integral sade. Esse pressuposto articula, ainda,
o individual ao coletivo, a promoo e a preveno com o tratamento
e a recuperao da sade nas populaes, no descuidando da necessria ateno a qualquer cidado em situao de urgncia, construindo a extenso do cuidado pelas redes sociais que assegurem a autodeterminao dos usurios e no sua dependncia dos profissionais
ou dos servios.
A atual organizao da ateno sade, reconhece o Conasems,
vem-se dando pela oferta de servios e no pelas necessidades da populao
(CONASEMS, 2005, p. 21), gerando aumento das desigualdades regionais e dificuldade de acesso das populaes mais vulnerveis. A utilizao da epidemiologia e das informaes sobre as unidades
populacionais a serem consideradas deveria subsidiar a planificao e
a busca de que as aes sejam precedidas de uma anlise de situao
de sade das populaes, conhecendo as relaes que se estabelecem
nos locais onde se desenvolvem as prticas de sade. O conhecimento
e o acompanhamento do impacto das aes de sade devem ser
viabilizados por meio de indicadores adequados, o que implica a existncia de registros locais fceis, confiveis e contnuos. Mas h, tambm, a necessidade de prticas contnuas de avaliao e acompanhamento tanto dos riscos, danos e determinantes do processo sadedoena, como da atuao intersetorial e das aes de promoo da
sade e qualidade de vida em cada unidade populacional considerada.
A organizao das aes e dos servios de sade de forma usuriocentrada, garantida por equipes multiprofissionais de carter
interdisciplinar, orientada por atos de escuta, acolhimento, atendimento e acompanhamento, deve elevar a resolutividade das prticas de
cuidado, dos servios e do sistema de sade. Mas a educao permanente em sade como poltica de formao e desenvolvimento dos
trabalhadores em sade, com o objetivo de implementar projetos de
mudana no processo de trabalho e na educao dos profissionais, que
colocar o cotidiano e sua qualificao como objeto da integralidade.
Uma agenda de pesquisa com o objetivo de investigar os principais problemas relativos sade, bem como desenvolver novos produtos e tecnologias necessrios expanso das aes dos servios
pblicos de sade em todos os mbitos de ateno, inclusive redes
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substitutivas de todos os tipos de servios hoje conhecidos, precisa


estar em curso. Da mesma forma, a responsabilidade entre as esferas
de governo deve incluir mecanismos de cooperao tcnica, financeira e operacional que apiem linhas de cuidado inventivas e singulares
s cidades e no s aes programticas invariantes.
Uma poltica de financiamento para o desenvolvimento de aes
visando s inovaes nas estratgias de ateno e de gesto e a gesto
participativa da poltica de sade, que assegure a participao de
usurios, trabalhadores, gestores, formadores e estudantes da sade,
completariam os sentidos e a interpretao da imagem da mandala
do cuidado.
Princpios norteadores para linhas de cuidado

As linhas de cuidado devem servir ampliao e qualificao da


assistncia, organizando o processo de trabalho de forma a garantir
os procedimentos mais dependentes de protocolos clnicos fortemente estruturados
ou de equipamentos e mais conclusivos, de forma a resolver a necessidade
que motivou a procura da assistncia. Para isso, os servios precisam
disponibilizar ofertas suficientes e adequadas complexidade das
situaes vividas.
Para que linhas de cuidado se desenhem num ordenamento como
o da proposta de imagem da mandala do cuidado, deve-se estabelecer
um processo de trabalho orientado pela discusso e pactuao no
interior das equipes, entre as equipes e os gestores, entre as equipes
e os usurios, entre os gestores e os usurios; deve haver a garantia
de dignidade no trabalho para profissionais e usurios e alta qualidade nos servios prestados. fundamental que a linha de cuidado seja
amplamente conhecida e apropriada (com implicao) por todos os
trabalhadores e todos os gestores de todos os servios que integram
a rede assistencial, assim como do Conselho Municipal de Sade.
A resolutividade de uma linha de cuidado difere da expectativa de
resolutividade da ateno bsica sade apenas pelo reconhecimento
e uso de uma cadeia interservios ou inter-unidades de produo da
sade, mas igualmente se define por acolhimento, responsabilidade
pela cura e desenvolvimento da autodeterminao dos usurios.
O acolhimento pode ser traduzido como a busca do acesso universal assistncia e de dar ateno a toda demanda expressa ou
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reprimida, desenvolvendo aes coletivas a partir de situaes individuais e vice-versa, assumindo a responsabilidade por todos os problemas de sade da populao sob atendimento (acolhimento em
linha e no por servio).
A responsabilizao pela cura o implicar-se com os problemas e
demandas dos usurios, garantindo respostas resolutivas, tornando-se
co-responsvel pelo enfrentamento dos fatores associados com o processo sade-doena. Corresponde ao desenvolvimento de prticas profissionais embasadas no respeito ao usurio, conhecimento do contexto de vida e trabalho (famlia; cultura; insero produtiva; inseres
sociais de gnero, etnia, gerao, classe, escolaridade, sexualidade, outras), disponibilizando o tempo necessrio escuta da queixa, ao atendimento e s providncias pertinentes, criando suportes para a ateno
integral sade e s necessidades dos diferentes grupos populacionais.
O desenvolvimento da autodeterminao dos usurios implica
responsabilizar as equipes e os servios de sade pela soluo dos
problemas em sua rea de interveno por meio da oferta de aes
qualificadas, eficazes e que permitam o controle, pelo usurio, no
momento de sua execuo, como tambm autonomia na conduo
de seu andar a vida. Se a linha de cuidado atravessa vrios servios,
ela ter sempre seu fio terminal em outras redes teraputicas, as da
prpria vida em coletividade e suas tramas de afirmao da existncia
em projetos de vida.
Experincias com linhas de cuidado

A experincia concreta de linhas de cuidado tem histria na organizao/regulao da ateno cuidadora por ciclo vital (criana,
adolescente, adulto, idoso), por grupo de agravos de impacto sade
pblica (hipertenso arterial, diabetes, tuberculose, asma, sade bucal, sade mental, sade ocular), por grupo social de vulnerabilidade
especfica (materno-infantil, mulheres, portadores de necessidades
especiais, sob risco ocupacional), entre outras.
Para diferir das aes programticas simples, cabe aos gestores a
disponibilizao responsvel dos recursos que alimentem uma linha
de cuidado e a coordenao dos mecanismos de gesto colegiada,
envolvendo os gestores dos servios responsveis pelo cumprimento
da assistncia sob ordenamento.
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Em todos os casos, tem ficado acordado que:


 os fluxos assistenciais devem viabilizar de maneira facilitada a
mobilidade (o trnsito) dos usurios na malha;
 as equipes das unidades bsicas de sade devem ser responsveis
pela gesto do projeto teraputico global, responsabilizando-se,
ento, pelo andamento seguro dos usurios na malha e pela sua
insero em recursos prprios de sua coletividade afetiva (famlia,
bairro, trabalho, escola, entidades etc.).
No bojo da organizao dos programas de humanizao, tambm
surgiram linhas de cuidado. Seu sentido busca a articulao entre
humanizao e integralidade, entre ateno ambulatorial e hospitalar.
As mais freqentes so:
1) programas de ateno integral ao ciclo grvido-puerperal, como a
Linha de Cuidado Me-Beb: pr-natal, maternidade, puerprio e
puericultura (a linha pode comear no pr-natal ou na maternidade);
2) programas de alta hospitalar precoce com acompanhamento domiciliar (a linha comea no hospital);
3) programas de volta para casa na pediatria, geriatria e psiquiatria (a
linha comea na internao peditrica ou na internao ou
asilamento em sade mental e atendimento de idosos);
4) programas de atendimento social e vnculo provisrio, com o
pedido de retorno de usurios com vulnerabilidades e sem referncia regular a um servio de sade, onde se interpem pedido
de exames preliminares, atendimento e agendamento de retorno
com o servio social (a linha pode comear em servios que no
se ocupam no acompanhamento horizontal como a emergncia
ou o pronto-socorro).
A proposta nessas experincias tem sido identificar um
ordenamento programtico de servios dentre as diversas aes de
cuidado demandadas. Os gestores de servios ou o gestor municipal
propem sejam ordenados, em linha de cuidado, procedimentos,
consultas, atendimentos, de forma que seja assegurado o aceso
resolutivo por entre vrias unidades/equipes de sade. Compondo
grupos de trabalho de organizao e regulao das linhas de cuidado
(comits gestores) para as pactuaes necessrias implantao de
um acordo assistencial que garanta referncia segura aos diversos servi178

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os da rede de sade e contra-referncia para as equipes de ateno


bsica sade, possvel um ordenamento aplicvel a cada caso com
o mximo de continuidade, com o mximo de controle de qualidade
nos encaminhamentos e o mximo rigor tcnico na regulao do sistema. Por outro lado, tambm se torna possvel o mximo rigor tico na
regulao, para colocar o sistema de acordo com os usurios e no
apenas com indicadores estatsticos ou de filtro automtico das informaes, assim como estruturas de acolhimento na ateno secundria que
dignifiquem os usurios, informem o sistema de sade e operem o
melhoramento de qualidade da rede cuidadora.
Um dado fundamental a ser destacado que a gesto por linhas de
cuidado deve gerar a mxima credibilidade dos usurios em geral no
sistema de sade como um sistema de ateno cuidadora. Por isso o
conjunto dos trabalhadores deve se perceber trabalhando na linha, ter
tranqilidade de falar sobre a existncia das mesmas e confiar na sua
composio, tranqilizando o usurio sobre sua qualidade e
confiabilidade. Sobretudo dar ingresso aos usurios e proporcionar sua
incluso (confiana) deve ser tarefa de qualquer ponto do sistema de
sade, especialmente ao detectar vulnerabilidades. Por isso a existncia
de linhas de cuidado deve permitir fluir atendimentos que ampliam a
segurana dos profissionais, ampliando e qualificando a assistncia e
participao, assim como maior acolhimento, responsabilidade pela cura
e desenvolvimento da autodeterminao dos usurios.
Dentre os servios substitutivos ao modelo unidade bsica  ambulatrio de especialidades  hospitalizao  agendamento de retorno, a fim de compor linhas de cuidado, tm sido ofertados o trabalho
de acompanhantes teraputicos, programas de redutores de danos, projetos cuidadores de idosos, oficinas de criao/criatividade e arte-terapia (com dana, msica, teatro, artes plsticas e artes visuais),
diversificadas atividades de educao popular em sade, programas de
internao e de acompanhamento domiciliar, casas de parto, centros de
parto normal, academia da cidade, Centros de Ateno Psicossocial,
clnicas de quimioterapia e radioterapia, Centros de Especialidades
Odontolgicas, penses protegidas, moradias teraputicas, centros ou
abrigos de convivncia, Casa da Gestante, diversos Centros de Ateno Integral Sade e Centros de Orientao, Testagem e
Aconselhamento. Nessas aes e servios encontram-se prticas
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Ricardo Burg Ceccim e Alcindo Antnio Ferla

cuidadoras, integralidade e um ordenamento original da teraputica em


linhas projetadas no interior de uma mandala do cuidado.
Concluses

A construo de linhas de cuidado como gesto em rede de prticas


cuidadoras para outra educao dos profissionais de sade traz tona
o ensino sobre a rede de sade, sua assuno tcita da hierarquia em
pirmides da assistncia e, por meio dessa imagem piramidal, a
manuteno da viso biologicista do cuidado. A introduo da imagem da mandala como novo recurso didtico para ordenar campos
de aprendizagem da integralidade estabelece a integrao ensinotrabalho-cidadania e consolida as noes de apoio matricial e de
educao permanente em sade, radicais inverses do modelo tradicional de ensino da sade, mais coerente com o esprito das Diretrizes Curriculares Nacionais em vigor.
A noo de linhas de cuidado se prende noo de organizao
da ateno sade que toma em referncia o conceito de prticas
cuidadoras. Assume, na ordem da gesto dos sistemas de sade, que
os servios se mostrem encadeando uma rede de servios cuidadores,
uma trama de linhas singulares entrelaadas para a construo da
resolutividade assistencial e do acolhimento de pessoas em rede. A
produo de linhas de cuidado traz consigo um processo de desenvolvimento de aes e de servios de sade implicados com a construo com integralidade das respostas possveis s vivncias
individuais do processo sade-doena.
A noo de linha de cuidado est sendo apresentada como concepo de rede de prticas para o trabalho em sade. Nesse sentido,
imprescindvel que projetos teraputicos individuais (singulares)
estejam articulados com uma noo de cadeia do cuidado progressivo sade e com uma organizao/regulao da ateno cuidadora
que constitua um sistema de sade cuidador. Em lugar da imagem da
pirmide, recurso didtico usado para ensinar e montar hierarquias
de complexidade embasadas no uso de equipamentos e recursos
tecnificados para o diagnstico e a teraputica uma imagem da
ordem da racionalidade gerencial hegemnica , propomos a imagem
da mandala, configurando linhas singulares: diagramas de linhas e
no fluxos verticais de referncia e contra-referncia, uma mandala
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Linha de Cuidado: a imagem da mandala na gesto em rede...

de linhas de cuidado e no uma pirmide de complexidade crescente


do uso de tcnicas e equipamentos tecnolgicos: integralidade! A
linha de cuidado se mostra til para a construo de conceitos, experincias e habilidades para o apoio matricial entre servios; para o
estabelecimento, em equipe, de projetos teraputicos singulares; para
problematizar processos e condutas na forma da educao permanente em sade e para participar de uma avaliao e regulao da
rede de sade que consiga pens-la como nica e orientada pelos
interesses dos usurios.
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Linha de Cuidado: a imagem da mandala na gesto em rede...

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Ricardo Burg Ceccim e Alcindo Antnio Ferla

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Notas
1 Texto finalizado com as contribuies dos participantes da unidade de produo pedaggica
Linha do Cuidado, no Curso de Especializao e Residncia Integrada em Sade Coletiva da
Universidade Federal de Sergipe e Secretaria Municipal de Sade de Aracaju (novembro de
2005) e da oficina A construo de Linhas de Cuidado como caminho para a integralidade, no VII
Congresso Nacional da Rede Unida (julho de 2006).
2 Falar em produo do cuidado falar no trabalho em sade; todo trabalho tem uma ao intencional demarcada pela busca da produo de bens ou produtos. No caso da sade, no
necessariamente bens ou produtos materiais objetos, artefatos ou coisas objetificveis
com valor de uso ou de troca, mas bens ou produtos imateriais, que tambm portam valor
de uso, mas que somente existem nas sensaes de quem os usufrui. O trabalho em sade
produtor de cuidado trabalho e gera bens ou produtos: a sensao do cuidado, certo tipo
de ateno, satisfao de necessidades reais (materiais para aqueles que as portam). Falar em
produo do cuidado ocupar-nos com a qualidade do que produzimos no trabalho em
sade: produo de atos tcnicos (soma de procedimentos) ou produo da sensao do
cuidado (proporcionar o atendimento s necessidades vivenciadas).
3 Gasto Campos nos lembra que a adoo mais ou menos mecnica do ordenamento do
sistema de sade em regionalizao e hierarquizao das aes e dos servios tomaram a
forma de pesadas pirmides, que esmagam com seu peso as necessidades expressas pela
demanda por ateno e as possibilidades de agir criativo dos profissionais. Para o autor, essa
forma, sem dvida, ajuda no planejamento, mas ao mesmo tempo estabelece um irresistvel
elemento de burocratizao e fechamento dos servios pblicos. Tratar-se-ia, agora, de
relativizar a sua potncia, de restringir a sua onipresena na imaginao e na prtica dos
agentes de sade (CAMPOS, 1994, p. 61).

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A construo e avaliao da clnica na


perspectiva da integralidade: uma rede
complexa de palavras e coisas e de
saberes e prticas
CSAR AUGUSTO ORAZEM FAVORETO

As transformaes polticas, ideolgicas e tecnoassistenciais ocorridas com a reestruturao da ateno sade e, em especial, da ateno
primria sade (APS) em vrios pases, assim como no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), trouxeram para o debate vrias questes
e contextos que tm servido de combustvel e contribudo para caminhar, nos dias atuais, no sentido de operar mudanas na prtica clnica.
Entre essas transformaes, Bury (2001) ressalta a relevncia
epidemiolgica das doenas crnicas que implicam mais intensamente rupturas do modo de andar a vida (usando a expresso de Georges
Canguilhem) e do mais evidncia necessidade da clnica em lidar
com perspectivas como manejo e cuidado, no lugar de se limitar ao
tratamento e cura.
Pelo lado do planejamento dos servios de sade, somam-se as
crticas ao crescente custo das intervenes mdicas, e a preocupao
de reduzi-los tem centrado a ateno no modo como vem ocorrendo
a incorporao desenfreada das tecnologias mdicas. Nesse caso, tem
sido proposta a revalorizao da ateno ambulatorial, em particular,
na implantao e qualificao de estratgias de ateno primria.
A nfase na ampliao e na qualificao do campo da ateno
primria sade tem provocado o fortalecimento do papel e das
funes dos mdicos generalistas. Entre esses profissionais, devido a
seus processos e cenrios de trabalho, cresce a discusso sobre a
medicina holstica, a importncia da fala do paciente1 e a ampliao
de suas concepes ideolgicas.

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Csar Augusto Orazem Favoreto

A despeito das resistncias inerciais do poder mdico, tem ocorrido aumento da capacidade de informao e argumentao dos
pacientes em relao s prticas a eles dirigidas, obrigando a novos
direcionamentos do cuidado, de modo que este se torne mais democrtico, acessvel e amigvel. Para alcanar essa qualidade no cuidado,
a autoridade e o paternalismo mdico tm que ser relativizados, legitimando a perspectiva promovida pela narrativa do paciente e a
necessidade de os profissionais se capacitarem para negociar suas
opinies e intervenes.
Contudo, mesmo com as transformaes ocorridas nos modelos
assistenciais, nas prticas e nas relaes entre profissionais e usurios
dos servios de sade, ainda so grandes as dificuldades de abordar,
mais profundamente, a temtica do cuidado individual nas reformas
dos sistemas e das prticas em sade. Neste sentido, apesar de muito
ter sido discutida a ampliao da clnica, para alm de um modelo
restrito aplicao da biomedicina, ela persiste como uma caixa preta
para seus praticantes e um desafio para implementar os conceitos da
integralidade nas aes sanitrias.
No campo das cincias sociais em sade e da medicina de famlia,
vm-se constituindo bases conceituais que compreendem a clnica
como um saber e uma prtica construda socioculturalmente, que se
instrumentaliza de um conjunto de conhecimentos e tcnicas
biomdicas homogneas e homogeneizantes utilizadas para dar
respostas singulares s necessidades e s demandas em sade das
pessoas. A clnica passa a se configurar como um momento de interpretao, de percepo de signos e significados e de criao de novas
representaes e significados teraputicos para os pacientes
(FAVORETO, 2004; CAMARGO JR, 2003; CAMPOS, 2003).
Da abordagem que amplia o campo terico e prtico na clnica,
vislumbra-se a necessidade de formar um novo estilo de pensamento
de seus praticantes, mas emerge o questionamento de como faz-lo,
como incorporar um modo de pensar e agir que avance para alm
das alteraes fisiopatolgicas existentes na biomedicina. Essa mudana de foco, fundada na integralidade, aponta para diferentes objetivos e processos de trabalho a serem perseguidos. Representa um
novo arranjo e uma nova relao entre as palavras e as coisas e entre
os objetos e os sujeitos na clnica.
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A construo e avaliao da clnica na perspectiva da integralidade

Podem existir diferentes focos para abordar a construo da clnica integral, formas de desenvolv-la e avali-la. No entanto, este
ensaio se fixar nos aspectos referentes constituio do saber e do
pensar na clnica, abordar as questes que envolvem a competncia
narrativa e interpretativa do mdico,2 propondo, como base para anlise, a formao e interpretao da narrativa do adoecimento.
A competncia narrativa e interpretativa na clnica

No campo da prtica clnica hegemnica, a dicotomia entre doena e o doente ou entre o saber tcnico-cientfico e o saber prtico
esto presentes no discurso dos mdicos. Estes, se perguntados sobre os aspectos envolvidos na clnica, certamente apontaro como
elementos avulsos de suas prticas, a presena da subjetividade e das
relaes sociais, alm das tradicionais alteraes fisiopatolgicas.
Do mesmo modo, os livros e manuais que so referncia para a
formao mdica apresentam captulos discorrendo sobre os aspectos sociais e psicolgicos que envolvem as pessoas adoecidas; entretanto, quando abordam as doenas se limitam descrio de seus
fenmenos fisiopatolgicos, de seus sinais e sintomas e das alternativas de tratamento. Portanto, os discursos e as referncias tericas
para o saber mdico ao discorrer sobre a doena esquecem a pessoa
adoecida e, ao falar da pessoa e de suas circunstncias de adoecimento,
a doena est ausente.
Assim, tanto os discursos como as teorias mdicas na clnica
reafirmam, como uma caracterstica central de sua racionalidade, a
fragmentao e compartimentalizao dos aspectos biopsicossociais
(DEVEZA, 1983). Desta forma de pensar a clnica decorrem muitas
das dificuldades de um ver integrador e de uma percepo ampliada
do processo de adoecimento. Dela emerge uma narrativa mdica que,
para Good e Good (1981) representa, na clnica, uma perspectiva
indiscutivelmente reducionista, particularmente em relao dimenso do cuidado.
Na racionalidade biomdica a tarefa do praticante seria, fundamentalmente, decodificar o discurso do paciente para buscar nos
sinais e sintomas apresentados evidncias de doenas. Esta ao
cognitiva do clnico procura relacionar as ocorrncias relatadas e os
sintomas identificados pelos pacientes s referncias biolgicas,
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Csar Augusto Orazem Favoreto

objetivando diagnosticar ou excluir uma doena e, neste ltimo caso,


classificar as situaes de sofrimento como questes psicolgicas ou
sociais (CAMARGO JR., 2003b).
O diagnstico restringe-se, portanto, a um processo explicativo
que converte as evidncias observadas dados do exame clnico
em nomes de doenas (GOOD; GOOD, 1981; KLEIMMAN, 1988,
RODRIGUES, 1980). Constitui-se todo um empreendimento
cognitivo e discursivo, centrado no diagnstico das doenas e em
suas respectivas leses, que busca dar cada vez maior visualizao s
alteraes patolgicas explicativas do adoecer e, por conseguinte,
reduz a importncia da escuta da narrativa do paciente pelo mdico.
Essa racionalidade permite que os mdicos, alm de limitarem o
desenrolar da narrativa, desenvolvam uma escuta seletiva que busca
na estria apenas os dados que se enquadrem numa histria da doena
(HEATH, 2002). Conseqentemente, as habilidades de escuta e interpretao das estrias dos pacientes se tornam cada vez menos
relevantes e menos desenvolvidas. O resultado dessa abordagem a
dificuldade de os pacientes exporem seus sintomas e, principalmente,
os significados do adoecimento, devido s precoces interrupes a
que so submetidos nas entrevistas clinicas (SLOBIN, 2000).
Com o objetivo de ampliar o papel cuidador na clnica, Good e
Good (1981) propem a reformulao da racionalidade clnica atravs
de uma reconceitualizao profunda das relaes entre o ordenamento
das palavras e das coisas mdicas. A base dessa mudana seria a compreenso do adoecimento humano como uma questo fundamentalmente semntica ou significante e que a clnica passe a ser compreendida e valorizada como uma ao implicitamente interpretativa.
No modelo clnico interpretativo proposto Good e Good (1981),
a escuta e a capacidade interpretativa mdica incorporariam a noo de
que um sintoma ou molstia condensa uma rede de significados para
quem o sofre. Nessa trama esto envolvidos enredos variados como o
estresse da vida, medos e expectativas sobre o adoecimento, as reaes
sociais dos amigos e parentes, as experincias teraputicas prvias, entre
outras questes que do especificidade e pessoalidade ao adoecer.
Tal capacidade de escuta e interpretao dos casos denominada,
por Rita Charon, de competncia narrativa do mdico. Para a autora,
essa idia compreenderia a modelagem da prtica mdica com carter
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A construo e avaliao da clnica na perspectiva da integralidade

mais humano e efetivo e envolveria a maior habilidade do mdico em


lidar com as situaes narrativas da clnica como a que ocorre entre
o mdico e o paciente, entre o mdico e si prprio e seus colegas e
do mdico com a sociedade (CHARON, 2001).
A competncia narrativa representaria, portanto, a capacidade do
mdico para entender e interpretar o significado e a importncia das
estrias, a habilidade para discernir e analisar os elementos inconscientes que podem estar refletidos nas formulaes narrativas dos
pacientes e a possibilidade de direcionar as intervenes a partir das
perspectivas dos pacientes (JONES, 1997).
Em relao organizao do trabalho clnico, a competncia
narrativa possibilitaria ao mdico usar melhor o tempo da consulta,
sendo capaz de mais rpida e adequadamente ouvir e interpretar o
que o paciente tenta dizer e identificar suas demandas. Por outro
lado, essa competncia compreenderia a aplicao do conhecimento
biomdico a partir do que dito e da forma como percebido o
adoecimento e no o contrrio (CHARON, 2004).
Ampliando sua competncia narrativa, o mdico se capacitaria para
observar que h padres diferentes de expressar uma mesma doena
ou um mesmo sintoma e que uma mesma doena pode ser representada de diferentes formas e intensidades, dependendo do significado
assumido por quem a sofre. Permitiria perceber que a partir de um
mesmo corpo de sensaes pode existir uma grande variabilidade nas
narrativas do adoecimento construdas pelas pessoas.
Ao seguir a proposta de Good e Good (1981), de promover uma
reconceitualizao das palavras e das coisas na clnica, busca-se conciliar sua dimenso tcnico-biomdica a uma dimenso prtica do
cuidado em sade. Neste sentido, preciso repensar os objetivos e
as intencionalidades dessa prtica que, para Ayres (2001), no devem
se limitar s intenes de curar, tratar, controlar, visto que todas estas
aes/intenes supem, no fundo, uma relao esttica, individualizada e individualizante e objetificadora dos sujeitos-alvo das intervenes. Como mudana, o autor prope uma prtica pautada na
necessidade de incluir, na escuta e interpretao da clinica, os textos
e perspectivas dos sujeitos e no apenas as normas ou desejos predeterminados pelo conhecimento biomdico e seus ideais de controle das doenas.
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A competncia narrativa do mdico implica, portanto, uma mudana no estilo de pensamento mdico, promovendo um olhar e uma
escuta capazes de incorporar e integrar as dimenses socioculturais
e pessoais ao discurso biomdico. Neste caso, a narrativa do paciente
se torna uma unidade integradora dessas vrias dimenses do sofrer
e do adoecer, possibilitando a contextualizao temporal e vivencial
do adoecimento. Na narrativa a doena no excluda; pelo contrrio, procura-se o sentido que ela assume em cada situao. A doena,
seu significado e as transformaes que produz norteiam a compreenso do sofrimento e a definio das estratgias teraputicas.
O estilo de pensamento mdico na ampliao da
competncia narrativa da clnica

O modo do mdico se aproximar desta competncia narrativa


compreende um pensar que no est limitado a um raciocnio linear
e causal cujos elementos se restringem s conceituaes biomdicas
da doena, seus sinais e sintomas. Torna-se necessrio desenvolver
um pensamento configuracional e sistmico, gerado a partir da incorporao do contexto e do significado do adoecer, que compreende
no apenas o que comunicado, mas, tambm, a forma como a
pessoa organiza e expe sua narrativa de modo a dar corpo, sentido
e movimento s situaes de adoecimento.
Atravs de uma percepo tridimensional, o adoecer deixa de ter
uma caracterstica esttica ou de mera determinao causal. Ao ser
percebido como uma imagem em movimento, o adoecer adquire
forma e identidade prprias a partir da sua unidade e singularidade
e no pelos elementos isolados que o compem.
Outra dimenso da competncia narrativa do mdico seria sua capacidade de estabelecer o dilogo a partir da compreenso dos contextos
e significados socioculturais que envolvem a narrativa do paciente. Essas
precondies facilitam a exposio pelo paciente no s dos elementos
constituintes do adoecimento mas, tambm, de uma narrativa que expresse e organize os significados do adoecer e das demandas.
Cabe destacar que a competncia mdica para promover o dilogo muitas vezes compreendida como uma habilidade nata e pessoal
e considerada uma dimenso arte e diferenciada da tcnica
(SCHRAIBER, 1993). Tal viso no valoriza ou desenvolve habilidades e atitudes necessrias para organizar um novo estilo de pensa190

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mento e ao que oportunize uma relao dialgica entre mdicos e


pacientes (HAIDET; PATERNITI, 2003; PLATT et al., 2001).
Percepo e valorizao dos enredos que compem
as narrativas do adoecimento

Promover o dilogo e ampliar a capacidade de interpretar a narrativa dos pacientes implica a incorporao de novos enredos e novas
questes ao universo interpretativo do profissional. Neste caso, a
narrativa na medicina passa a ter o papel de ser uma estria contada
pelo paciente e que outros recontam, para dar coerncia a eventos
distintos pertencentes ao curso do sofrimento vivido. Entretanto,
essa narrativa pessoal no reflete meramente a experincia do
adoecimento, mas pode contribuir para a prpria constituio dos
sintomas e do sofrimento experienciados (KLEINMAN, 1988).
Em sua dimenso pessoal, a narrativa seria um elemento de ligao entre o adoecimento e o significado que ele assume para a pessoa
em determinado momento e lugar. Para cumprir esse papel, a narrativa se instrumentaliza de uma linguagem na qual a palavra, as
enunciaes e as formas de comunic-las tm o papel de expressar
o material da vida semitica interior. Deste modo, a narrativa pode
ser entendida como formas de linguagem que trazem tona o mundo interior e a conscincia individual sobre o significado do
adoecimento construdo no contexto social em que o indivduo se
realiza como pessoa (BAKHTIN, 2004).
Como expresso externa do mundo interior, a narrativa constitui
uma expresso ideolgica, isto , parte de uma tomada de conscincia, de um discurso, um estilo e uma entoao interior que d significado, valor e hierarquiza determinado fato ou situao. Assim, a
narrativa pode ser capaz de explicar e dar significado ao sofrimento
e, como um signo, interagir na percepo e formao de novos signos interiores (BAKHTIN, 2004).
Neste sentido, a narrativa do adoecimento capaz de articular e
transformar os sintomas e as rupturas produzidas pela doena numa
totalidade temporal e espacial, isto , num todo compreensvel, criando o mundo do adoecimento. Ao desenvolver um sentido para o
adoecimento atravs das narrativas, as pessoas reestruturam suas
identidades, o ambiente em seu entorno e seu corpo, buscando dar
sentido ao adoecimento em relao vida (HYDN, 1997).
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Ao se falar em narrativa na medicina, dirige-se o foco para o


narrador e sua ao como sujeito na construo de suas estrias
sobre o adoecimento, de suas demandas e das formas de compreendlas e respond-las. O narrador, ao ordenar e organizar sua estria, faz
escolhas que esto envoltas e orientadas pelo contexto de onde a
pessoa fala e pelos objetivos que os indivduos tm ao cont-las para
um determinado auditrio.
Na escuta, anlise e compreenso das narrativas, alm do que
dito, ganha relevncia a forma como a narrativa organizada e apresentada. Esses aspectos refletem, tambm, a auto-imagem que o
narrador espera transmitir aos outros. (GREENHAULGH;
HURWITZ, 2002; HYDN, 1997). Logo, para capturar e perceber
os significados, passam a ser valorizados e analisados os elementos
constituintes da narrativa, isto , aqueles que compem a forma e o
sentido da comunicao, como: o estilo lingstico usado, a escolha
e manejo da cronologia dos fatos, os gestos ou atitudes apresentados,
entre outros. Esses elementos e seus arranjos individuais representam o desejo de como a pessoa quer ser ouvida, a audincia a que
se dirige e as expectativas de respostas que pretende encontrar3.
O quadro 1 expe a relao entre precondies da narrativa do
adoecimento e alguns dos elementos que caracterizam sua estruturao:
Quadro 1: Relao dos elementos formadores das narrativas e a clnica integral

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A construo e avaliao da clnica na perspectiva da integralidade

Narrativa em seu contexto sociocultural

A pessoalidade da narrativa mediada e est envolvida por um


contexto, isto , os smbolos que interagem a partir do meio
sociocultural e se exteriorizam na narrativa no so apenas meras
expresses, instrumentos ou coisas correlatas de uma existncia biolgica, psicolgica e social; eles so os pr-requisitos da narrativa
pessoal (GEERTZ, 1983; HUNTER, 1996a; DONALD, 2002).
Em outras palavras, no apenas a narrativa que faz a mediao,
expressa e define a cultura, mas tambm a cultura define a narrativa.
Isso torna ainda mais difcil definir a narrativa como tal, isolada dos
contextos de discurso nos quais ela inserida por diversas convenes culturais (BROCKMEIER; HARR, 2003).
Para Bakhtin (2004), toda estria e cada palavra so polifnicas e
seus significados so determinados por incontveis contextos em que
elas foram previamente utilizadas. Logo, o discurso est envolto numa
dialogia na qual cada palavra, enunciado ou narrativa carregaria consigo os traos de todos os sujeitos, possveis e reais, que j empregaram tal palavra, enunciado ou narrativa.
pertinente considerar que a partir dos contextos onde as
pessoas esto inseridas que so constitudas suas representaes sobre a sade e a doena. Entretanto, para Herzlich (2005), a dinmica
entre as representaes sociais e as condutas individuais no pode ser
entendida como um processo de determinao ou causalidade entre
essas dimenses.
Ao negar tal percepo mecanicista, a autora prope que a representao social no seja vista como um simples reflexo do real,
mas como uma construo que ultrapassa cada um individualmente e chega ao indivduo, em parte, de fora dele (HERZLICH,
2005, p. 62).
Assim, o papel das representaes sociais no processo de adoecer seria o de poder evidenciar os cdigos a partir dos quais se
elaboram significaes ligadas s condutas individuais, ajudando a
compreender como se formam e se constituem os focos das condutas mltiplas e complexas adotadas pelos indivduos
(HERZLICH, 2005).
O padro cultural pode ser percebido nos enunciados apresentados pelos falantes atravs da linguagem por eles usada e na bagagem
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de enunciaes construdas social e temporalmente4, assim como pelos


posicionamentos assumidos em relao ao prprio enunciado. Contudo, trabalhar a compreenso da narrativa pessoal no nvel da produo de sentidos implicaria, alm de contextualiz-la culturalmente,
observar a linha da histria que lhe d sentido (SPINK, 1999).
Contudo, as narrativas, ao serem criadas, no deixam claro o caminho percorrido; reconhecem-se apenas as imagens que foram criadas e elas passam a ser consideradas como uma imagem real. Uma
vez produzidas, as narrativas ganham materialidade, permitem a criao de novas realidades, novas estrias para viver, novas categorias
normativas, mesmo quando no perceptvel o caminho percorrido
na formulao desses atos criativos (DONALD, 2002). Cabe a quem
as escuta, analisa e com elas interage dialogicamente, articular narrativas gerais e particulares, a partir de pontos de vista particulares e
localizados em vozes singulares (BROCKMEIER; HARR, 2003).
Esta relao entre o contexto das narrativas e suas expresses (seus
textos particulares) se torna relevante quando se pensa a escuta mdica
das narrativas individuais. A escuta pode se instrumentalizar do que
Jordens e Little (2003) denominam de gneros tcnico-polticos (policy
genres) da narrativa, mas, por outro lado, necessitam perceber os diferentes significados individuais percebidos e expressos pelos pacientes.
A narrativa do adoecimento como uma ao
instituda intersubjetivamente

Mais do que ver a narrativa como uma unidade de discurso ou


como uma performance virtuosa de um orador, Loewe et al. (1998)
compreendem que a narrativa mutuamente construda pelos participantes do encontro, de acordo com as regras estabelecidas entre
eles, configurando-se, assim, como uma conversa interativa ou uma
interao pessoal.
Este enfoque dialgico da narrativa ressalta seu carter dinmico e
as interaes que produz no narrador e no ouvinte. no dilogo que
a narrativa do paciente interage e cria novas formas e significados ao
que narrado e compreendido, gerando, a partir da interao dos
sujeitos no ato da clnica, novos fatos e novas formas de cont-los.
Para Foucault (1987), a produo de significados e de novas realidades discursivas conseqente interao de formas de
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A construo e avaliao da clnica na perspectiva da integralidade

subjetivao, e no simplesmente de sujeitos; por sua vez, essas formas seriam responsveis por produzir novos objetos e novos sujeitos, atravs dos discursos e das prticas discursivas.
O dilogo entre o paciente e o mdico representa uma interao
social em que os sujeitos esto buscando criar um enredo. Sendo
assim, as narrativas produzidas nesse encontro esto em constante
mudana, so continuamente negociadas e influenciadas pelas perspectivas e modificaes que ocorrem no processo sade-doena. Neste
sentido, o encontro clnico, como produto da interao das narrativas
de mdicos e pacientes, assume o carter de uma contnua negociao visando construo de um novo e diferente desfecho capaz de
explicar e articular a doena a um sentido mais amplo da vida
(HYDN, 1997).
A organizao temporal da narrativa do adoecimento

Referir-se narrativa como uma construo e constituio da


realidade a partir da experincia no mundo e aplic-la ao campo das
prticas e saberes da clnica implica observar e valorizar, de modo
diferente, a dimenso temporal das estrias ou seja, consider-la
como uma dimenso transcendente ao mero ordenamento ou
seqenciamento de fatos.
A noo de totalidade temporal e espacial construda e observada
na narrativa representa um elemento analtico importante na interpretao e compreenso de seu significado (HURWITZ, 2000). Esta
importncia decorre, principalmente, da incorporao da subjetividade noo temporal presente na narrativa. Como a narrativa ordena
os eventos subjetiva e cronologicamente ela sustenta algumas
relaes causais entre os eventos, explora o caminho onde causa e
efeito esto enredados e confusos com as variveis do carter humano e da motivao aos atores (HUNTER, 1989).
Contudo, a histria clnica tradicional limita-se ao tempo presente, no explora as relaes com o futuro ou com as interpretaes do
passado e restringe o foco da escuta aos aspectos factuais surgidos
a partir da doena e seus sintomas presentes. Para Greenhaulgh
(2002a), a narrativa pode ser mais profunda que a histria porque vai
alm da evidncia temporal objetiva da doena, ao incorporar a experincia sobre os fatos.
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A atribuio de causalidade na formao das narrativas

Nas narrativas dos pacientes, a atribuio de causalidade considera e integra diferentes aspectos da sua experincia como pessoa e
como doente. Na explicao causal, o indivduo procura compatibilizar
suas crenas e seus conhecimentos sobre os fatos que influenciam o
aparecimento do adoecimento, a forma como os sintomas emergiram, as experincias anteriores de sensaes semelhantes e seus efeitos imediatos ou tardios sobre o corpo, sua identidade e outros
aspectos da vida.
Com freqncia, na interpretao das causas do adoecer, os pacientes integram o discurso mdico-cientfico ao senso comum e
suas expectativas em relao ao cuidado (BURY, 2001). Realizam um
movimento de associar a viso tpica do modelo biomdico perspectiva pessoal e social do adoecimento, onde a diferenciao entre
doena e molstia (disease and illness) se torna uma questo de intensidade e definida em funo do processo cultural e social (BURY,
2001; OLIVEIRA, 2002).
Essa integrao, por vezes, to intensa que torna difcil perceber
as fronteiras entre o modo de pensar leigo e profissional nas narrativas. Contudo, o fluxo seguido para explicar o adoecimento tem
como fator determinante maior a busca das pessoas em preservar a
auto-estima e sua identidade como pessoa cultural e socialmente
competente.
Os itinerrios assistenciais na construo de
significados e demandas

Frente s situaes de sofrimento, as pessoas percorrem itinerrios assistenciais que incluem cenrios e contextos assistenciais (servios e suas prticas), ou seja, onde e como prestada a ateno
sade. Nesse percurso, os indivduos se expem a situaes em que
suas falas so negadas ou obstrudas pelo discurso biomdico ou
onde se submetem a determinados procedimentos que influenciam
sua prpria imagem corporal e o significado do adoecimento.
As experincias prvias com os servios de sade, com as prticas
e intervenes mdicas, tornam-se bagagens interpretativas que podem compor a narrativa do adoecimento. Esses itinerrios influem
na produo de novas representaes corporais, na medicalizao de
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A construo e avaliao da clnica na perspectiva da integralidade

aspectos da vida, na demanda por exames e nas expectativas em


relao a futuras intervenes. Portanto, as questes criadas a partir
das vivncias com os servios de sade podem ser co-responsveis
na formao da narrativa do adoecimento, nas demandas e/ou na
aceitao de estratgias teraputicas.
Os valores morais no direcionamento das narrativas

Na formao das narrativas, a dimenso moral compreenderia o


movimento feito de atribuio de valor ao processo de adoecimento,
tendo como balizamento sua insero, como uma pessoa adoecida,
no contexto social em que vive.
As construes morais das narrativas voltam-se manuteno de
uma aparncia externa de normalidade e de preservao de um tipo
de virtuosismo como indivduo social, logo tm como parmetros as
perspectivas e representaes socioculturais do adoecer (ROOT;
BROWNER, 2001).
Neste sentido, as pessoas procuram adaptar suas falas de modo a
dar um sentido mais aceitvel s relaes que estabelecem socialmente (BURY, 2001) e lidar com questes como a culpa, o preconceito,
as restries econmicas e sociais, a auto-estima ou a expectativa de
ajuda. Como exemplo, pode-se pensar a organizao de narrativas
que assumam uma noo de virtuosismo ao tentar responder ao
contexto atual de culpabilizao das pessoas, crescente no bojo da
cultura da promoo da sade, onde o adoecimento seria percebido
como fruto de comportamentos inapropriados.
Vrias questes morais podem direcionar as narrativas, como as
relativas ao medo das pessoas de se tornarem dependentes, de serem
consideradas desabilitadas, perderem sua autonomia, de no serem
vistas como capazes de cumprir suas responsabilidades sociais, entre
outros sentimentos e expectativas que podem estar associados s
situaes de adoecimento.
Por outro lado, Frank (1997) aponta a possibilidade de existncia,
a partir do adoecimento e das relaes estabelecidas com os profissionais, de uma dimenso moral positiva. Atravs dela as pessoas se
capacitariam a superar os obstculos, aprenderem com o sofrimento
e, conseqentemente, desenvolverem seus valores pessoais e o senso
de autonomia.
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A linguagem e as metforas dando sentido ao adoecer

Sentimentos experimentados pelas pessoas, como o medo de uma


doena mais grave (a cefalia ser o mesmo tumor cerebral que ocasionou a morte de uma vizinha), a culpa por no seguir o estilo de
vida recomendado, a ira por ter sido escolhido por uma infeco, o
desamparo produzido pela perda da autonomia ou a repulsa pela
deteriorao da imagem causada por leses dermatolgicas so exemplos de sensaes que podem formar metforas usadas nas narrativas
pessoais do adoecimento.
A competncia narrativa dos mdicos pode ser ampliada quando
estes so capazes de perceber essas projees imaginativas baseadas
em metforas produzidas pelos pacientes. Essas projees so condies narrativas que ajudam a sustentar a coerncia e a lgica do
pensamento dos pacientes, tornando-os capazes de compreender os
fatos e situaes de adoecimento vividos (MABECK; OLESEN, 1997;
ARRALIGA; NEWMAN; LONGWORTH, 2002). O mdico, portanto, precisaria estar atento aos recursos imaginativos (as metforas)
que permitem ao paciente dar sentido ao adoecer e s explicaes
mdicas. Por outro lado, o mdico pode adequar suas explicaes s
projees metafricas trazidas ao encontro clnico e, assim, responder mais diretamente s questes como: O que est errado comigo?
O que aconteceu? O que significa para mim? Como isto vai influenciar minha vida?.
A narrativa como unidade de anlise na construo-avaliao
da clnica integral

Os enredos constituintes das narrativas do adoecimento acima


discutidos constituem elementos que possibilitam influir no olhar,
escuta e interpretao dos profissionais de sade nos encontros clnicos. Eles representam a disposio de velhos e novos objetos com
novos objetivos so uma convergncia de fatos mdicos, pessoais,
sociais, institucionais e mesmo econmicos a serem incorporadas
narrativa da clnica e s suas formas de interpretar o processo de
adoecimento e estabelecer o dilogo com a pessoa adoecida
(JORDENS; LITTLE, 2004). Estes seriam elementos contextuais e
semiticos que transformam o adoecer numa imagem tridimensional
que possui movimento.
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A construo e avaliao da clnica na perspectiva da integralidade

Ao propor a ampliao da competncia narrativa na clnica e a


incorporao de novos elementos e novas maneiras de pens-la,
procura-se alcanar maior efetividade ao cuidado prestado. Nessa
busca h necessidade de se ir alm das consideraes em relao aos
cenrios e aos modelos de ateno, dos modos de organizao do
processo de trabalho das equipes de sade e dos objetivos
institucionais que esto em jogo nos servios de sade.
Estas so condies estruturais que podem ou no oportunizar
mudanas de enfoque e a constituio de novos saberes no interior
da prtica clnica. Entretanto, importante que tambm sejam pensados espaos, mais especficos, de construo e avaliao contnua
da prtica e do saber clnico. Espaos de dilogo e de educao
capazes de potencializar a produo de novas competncias narrativas entre os profissionais de sade, sobretudo na APS.
Esses espaos se caracterizariam por uma dialogia fundada na
valorizao pelos profissionais de sade da linguagem produzida pela
sabedoria prtica do paciente a partir do prprio contexto onde ela
se constitui como um saber. O reconhecimento desse saber prtico
permitiria aos praticantes perceber e dialogar com as estruturas lingsticas, as metforas, o psiquismo e os significados que formam as
narrativas do adoecimento e, por conseguinte, compreender suas
demandas. Por sua vez, a maior compreenso do significado das
narrativas pode implicar maior compartilhamento e plausibilidade
das intervenes a serem realizadas. Os espaos buscariam integrar,
dialgica e dialeticamente, os saberes e os sujeitos envolvidos na
prtica clnica, constituindo-se como um processo contnuo e circular de participao/ao/educao/avaliao daqueles nela inseridos.
Estas so bases de uma abordagem sistmica do processo educao/
construo/avaliao na clnica que compreende que o saber est
sempre em elaborao e se caracteriza como um conhecimento-projeto (HARTZ, 2002). Esta abordagem se coaduna perspectiva da
clnica integral como um contnuo vir a ser seja pela incerteza e a
circunstancialidade de uma clnica baseadas nos sujeitos em ao ou
devido necessidade de criao continuada de novas formas de
subjetivao e de novos objetos por elas criados.
Portanto, o processo construo/avaliao da clnica integral
dependente do potencial dialgico entre os sujeitos envolvidos na
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prestao do cuidado. O dilogo compreenderia no apenas uma


interao dos saberes tcnicos dos diversos atores, mas, principalmente, o encontro de seus diferentes saberes prticos e das narrativas
por eles constitudas. Esse encontro de saberes capacita as pessoas
(profissionais e pacientes) a criarem um sincretismo que envolve
conceitos do mundo da cincia e das vivncias, facilitando a compreenso das experincias coletivas e individuais de adoecimento e a
organizao das estratgias biomdicas, subjetivas, sociais e culturais
para enfrent-lo.
Neste sentido, ao pensar o processo de construo/avaliao da
clnica integral na APS, podem ser identificadas algumas questes
norteadoras, como a capacidade de:
 gestores e gerentes oportunizarem espaos de dilogo que dialoguem com as equipes de sade, integrando o cotidiano dos servios e das comunidades com o planejamento dos modelos
assistenciais;
 produzir indicadores de qualidade da ateno que reflitam e avaliem as experincias das equipes na formulao das estratgias de
acolhimento, vnculo, adeso e efetividade do cuidado;
 superviso das equipes criar espaos de dilogo e de educao
baseados na problematizao das situaes de adoecimento com
que elas se defrontam;
 incorporar saberes das cincias sociais como referncias para
abordar e interpretar o significado do comportamento coletivo e
pessoal envolvidas no adoecimento e nas estratgias preventivas
e teraputicas da clnica;
 a equipe fazer pontes entre as questes culturais e sociais que
envolvem o risco sade e a dimenso singular do adoecimento;
 as equipes estabelecerem, nas discusses internas e de superviso
de casos, a integrao entre o saber prtico dos profissionais com
a tecnocincia biomdica;
 os profissionais construrem espaos e aes de acolhimento que
valorizam a escuta e a interpretao do senso comum e das vozes
singulares dos pacientes;
 lidar com as incertezas inerentes ao processo de adoecimento e
desenvolver canais de negociao na implementao das intervenes em sade.
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A construo e avaliao da clnica na perspectiva da integralidade

Longe de pretender esgotar a discusso do processo de construo/avaliao da clnica integral, este texto pretendeu sinalizar a
necessidade de uma abordagem dos saberes e das prticas que a
envolvem, de modo a produzir novas formas de pensar e agir que
integrem as dimenses coletivas e individuais, os saberes tcnicocientfico e prtico, a eficcia e a efetividade das aes, tendo como
referencial os sujeitos e suas narrativas no encontro clnico.
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A construo e avaliao da clnica na perspectiva da integralidade

LOEWE, R. et al. Doctor talk and diabetes: towards an analysis of the clinical
construction of chronic illness. Social Science & Medicine, v.47, n. 9, p. 1.267-1.276,
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SPINK, M. J. P. (Org.). Prticas discursivas e produo de sentidos no cotidiano: aproximaes tericas e metodolgicas. So Paulo: Cortez, 1999.

Notas
1 Na literatura que questiona o saber mdico baseado biomedicina e que enfatiza a abordagem
da narrativa na medicina, assim como da relao mdico-paciente, predominam trabalhos
oriundos de pesquisadores vinculados a departamentos ou servios de APS e de medicina de
famlia.
2 Esse foco no saber mdico no significa a inexistncia de outras prticas, realizadas por
outros profissionais de sade, que tambm compreendem uma prtica clnica. As diferentes
formas e sujeitos envolvidos na ateno sade configuram variadas expresses da clnica,
como argumentado por Merhy (1998, p. 107) todos os trabalhadores de sade fazem
clnica, sendo este o campo principal no qual operam as tecnologias leves, como articuladoras
das outras configuraes tecnolgicas.
3 Os elementos constituintes das narrativas (a cor, o foco e as nuanas do retrato/situao)
so expressos e precisam ser percebidos, na maioria das vezes, de maneira indireta: na comunicao no-verbal; na nfase dada a alguns aspectos do processo de adoecimento em detrimento de outros; no desenvolvimento dos fatos relacionados trajetria de vida que situam
temporalmente a narrativa (na sua historicidade); na forma da comunicao verbal (na entonao
da voz, nas pausas e silncios); nas analogias usadas para descrever seus sintomas; na utilizao da cultura mdica (seus termos e suas ameaas); ou nas representaes sociais que
esto implcitas em seu discurso (FAVORETO, 2004, p. 216).
4 Spink (1999), para trabalhar com o contexto discursivo, se apropria da noo de tempos,
procurando observar os contextos discursivos atravs de trs tempos: o tempo longo - que
marca os contedos culturais, definidos ao longo da histria da civilizao; o tempo vivido
- compreendido pelas linguagens sociais aprendidas pelos processos de socializao e o tempo curto - marcado pelos processos dialgicos.

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Avaliando a gesto do cuidado,


respeitando suas peculiaridades: o caso da
homeopatia no servio pblico de sade1
WALCYMAR LEONEL ESTRLA
ROSENI PINHEIRO

Este trabalho discute a avaliao do cuidado como uma prtica


de gesto cotidiana, luz do principio da integralidade. Pensando
em possveis abordagens e modos de avaliao do cuidado realizado em unidades de sade pblica, com nfase na integralidade
na ateno, buscou-se construir um desenho avaliativo capaz de
oferecer subsdios para a produo de novos saberes e prticas
mdicas. Para tanto, desenvolvemos uma pesquisa avaliativa acerca da resposta teraputica ao tratamento homeoptico, a fim de
identificar as concepes e sentidos atribudos pelos pacientes e
profissionais cuidadores nos diversos nveis da ateno, dentro do
servio pblico.
A integralidade no cuidado: os usos do termo e a
relao com as prticas homeopticas

Nos ltimos anos, a integralidade tem sido um termo muito presente nos debates no campo da sade, ao qual so atribudos diferentes sentidos e significados, configurando sua caracterstica
polissmica e polifnica (PINHEIRO; MATTOS, 2001, 2003, 2004).
A integralidade pode vir a ter diversas significncias e vozes, quando
aborda de forma diferenciada a demanda e modula a oferta para tal,
seja na atuao por meio das redes sociais de apoio, na questo do
direito ao acesso, ou ainda nas mais diversas formas de abordagens
que atendam s demandas dos usurios do sistema. Essa abrangncia
de representaes permite compreender a integralidade em diferen-

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Walcymar Leonel Estrla e Roseni Pinheiro

tes dimenses, a partir de um conjunto de sentidos e significados


inerentes aos contextos nos quais se insere.
preciso definir com qual sentido ser utilizada a expresso
integralidade neste artigo. Apropriamo-nos desse vocbulo em seu
sentido de amplido e abrangncia, em consonncia perspectiva holista
e vitalista2 da abordagem do cuidado do ponto de vista homeoptico.
A homeopatia , dentro da perspectiva das racionalidades mdicas, um sistema mdico complexo, tendo como base doutrinria o
pensamento vitalista, contemporaneamente atualizado pela teoria dos
sistemas complexos, em que sade e doena so considerados um
fenmeno social total, vivenciado de forma singular pelo sujeito (LUZ,
1988; MARTINS, 2003). Isto equivale dizer que a doena no est
parte do indivduo e de seu contexto social. Citando Martins, a
sintomatologia apresentada por um indivduo doente
vista como sintoma da vida social do doente, o que implica em
consideraes complexas entre a natureza e a sociedade, entre os
modos como se relacionam instituies como famlia, trabalho, lazer,
religio, meio ambiente, dentre outras (MARTINS, 2003, p. 271).

Tal perspectiva nos leva a pensar que a demanda social por cuidado
em sade em muito ultrapassa a possibilidade de resposta que a oferta
de servios de sade que enfoca a doena como alterao biopatolgica
do organismo, segundo a perspectiva biomecanicista, pode dar. Neste
sentido, admitindo que h uma mudana paradigmtica nas discusses
sobre sade, adoecimento e cuidado dentro das polticas pblicas para
a sade brasileira na ltima dcada, muitas iniciativas inovadoras tmse feito presentes para responder nova demanda.
Em maio deste ano foi publicada pelo Ministrio da Sade a
Portaria n. 971, que trata da Poltica Nacional de Prticas Integrativas
e Complementares em Sade (PNPIC), incluindo a oferta de prticas
teraputicas que no as da medicina hegemnica no SUS, dentre elas
a homeopatia. Desta forma, torna-se relevante e necessrio avaliar e
compreender qual a contribuio dessas prticas para o cuidado
integral a partir do entendimento sobre sua utilizao tanto pelos
praticantes quanto pelos usurios. O objetivo contribuir para a
pesquisa social sobre tais prticas, para destacar a real contribuio
destas para a integralidade no cuidado e sua efetiva institucionalizao
no sistema pblico de sade no pas.

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Avaliando a gesto do cuidado, respeitando suas peculiaridades

Foram pontos fundamentais no trabalho e, portanto, considerados objetivos especficos: 1) buscar compreender qual era o entendimento que pacientes e mdicos tinham em relao resposta ao
tratamento homeoptico a partir de suas falas, visando a identificar
a existncia ou no de relao deste com os sentidos da integralidade
do cuidado; 2) identificar a existncia de nexos entre as respostas dos
usurios e as evolues prognsticas3 escolhidas pelos homeopatas,
no sentido de estabelecer relao do grau de importncia destas
categorias de anlise para o acompanhamento dos casos; e 3) mapear
a presena de fatores facilitadores e obstaculizadores da evoluo do
paciente ao tratamento, objetivando estabelecer sua relao com a
integralidade do cuidado.
A arte, o cenrio e os atores da pesquisa

O trabalho teve por base uma pesquisa avaliativa, de natureza


qualitativa, com carter exploratrio, adotando, como informanteschave, o paciente e o profissional homeopata, e utilizando o pronturio como fonte de informao secundria com a finalidade de complementar as informaes.
O campo de investigao composto por trs tipos distintos de
atendimentos: dois deles so realizados em servios pblicos, onde o
profissional adotava uma abordagem exclusivamente homeoptica (nos
municpios de Juiz de Fora e Rio de Janeiro), e o ltimo no PSF de
Volta Redonda. A finalidade dessa escolha teve por objetivo contemplar a diversidade de modalidades de atendimento homeoptico hoje
presentes no SUS, desde aquele realizado por equipe multidisciplinar,
com fornecimento do medicamento manipulado exclusivamente para
aquele paciente, com programa de educao em sade, at o que se
restringe somente consulta mdica homeoptica.
O primeiro tipo de atendimento se constitui num servio de
homeopatia, inserido na ateno secundria constitudo de uma equipe multidisciplinar, incluindo assistncia farmacutica, programa de
educao para sade e participao dos usurios nas decises locais,
situado na cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais.
O segundo, na cidade do Rio de Janeiro, embora tambm fosse
um programa completo e tradicional, oferecendo ateno em carter multidisciplinar, medicao e atividade de educao em sade
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em algumas das unidades, apresentava heterogeneidade entre as


unidades. Isso permitiu que fosse eleito para fazer um contraponto
ao anterior, pois, na unidade escolhida, o servio prestado se restringia ao atendimento ambulatorial mdico, sem fornecimento de
medicao, nem prestao de outros servios e estava inserido em
unidade de complexidade diferente dos demais (ambulatrio em
unidade hospitalar).
O terceiro e ltimo campo da pesquisa correspondeu ao atendimento homeoptico que ocorre dentro de uma unidade de PSF na
cidade de Volta Redonda, onde o profissional mdico de famlia
tambm homeopata e dispe de um horrio semanal para realizar os
atendimentos homeopticos em meio s suas funes estabelecidas
no programa do PSF.4
Os critrios que levaram escolha desses municpios foram a
presena de programa de homeopatia pertencente ao SUS, a
longevidade do programa, sua notoriedade e a possibilidade de diferentes modalidades da ateno homeoptica.
Com relao aos dois primeiros critrios o tempo de existncia
e a vinculao ao SUS o Rio de Janeiro o mais antigo dos trs
e um dos primeiros estabelecidos na rede pblica, ainda na poca do
ex-INAMPS. Os demais tm mais de dez anos de funcionamento e
esto consolidados em seus municpios na rede SUS.
No que se refere notoriedade, os trs servios j foram alvo de
publicaes e teses (PINHEIRO; MATTOS, 2001; MACHADO, 2004;
LUZ, 1996; MIRANDA, 2001; LOYOLA, 1987). So servios que se
destacam ou j se destacaram pela organizao da assistncia, pela
consolidao do processo de institucionalizao local, pela amplitude
da assistncia e pelo recebimento de premiaes do Ministrio da
Sade. Os procedimentos metodolgicos utilizados foram a realizao das entrevistas com os pacientes e com os profissionais envolvidos na pesquisa, a partir de roteiros semi-estruturados e pesquisa
nos pronturios mdicos.
As entrevistas com os profissionais e pacientes foram realizadas
pela primeira autora deste trabalho e se davam logo aps a consulta
(no caso do mdico) ou na proximidade de sua realizao (paciente), tendo sido gravadas em meio digital e transcritas logo aps sua
realizao.
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Quanto coleta de dados, contamos com a participao de um


entrevistador externo para a realizao das entrevistas no servio
de Juiz de Fora, do qual fazamos parte. Como este servio referncia nacional e foi o padro adotado para outras pesquisas,
houve a deciso de mant-lo no estudo devido sua importncia.
O colaborador foi um profissional homeopata que atuava na esfera
privada e no desfrutava de proximidade com as pessoas entrevistadas, nem mesmo com o servio, sendo previamente treinado no
roteiro para a realizao das entrevistas luz dos objetivos e das
estratgias metodolgicas da pesquisa. Houve o cuidado de se discutir com ele, antecipadamente, cada uma das perguntas que seriam
realizadas na entrevista, no sentido de faz-lo compreender o objetivo de cada uma delas e a correspondncia que possuam entre
si (tanto as direcionadas aos pacientes com a dos mdicos). A
gravao digital do colquio se deu de forma semelhante s demais
entrevistas realizadas.
O critrio de escolha dos pacientes e mdicos a serem entrevistados obedeceu aos seguintes requisitos: tempo mnimo de tratamento de um ano; paciente aderente ao tratamento (que no
tenha incorrido em interrupes recorrentes no perodo do tratamento); caso eleito pelo profissional como boa evoluo (aquele
que o profissional entenda que houve resolutividade ou at mesmo a cura); paciente sem uso concomitante de tratamento aloptico,
a no ser sintomtico espordico. Os mdicos foram escolhidos
entre as duas grandes escolas homeopticas a unicista e pluralista5
de forma que acompanhassem o paciente selecionado pelo
mesmo tempo mnimo exigido como critrio para seleo do
paciente e que tenham mais de cinco anos de prtica homeoptica
no SUS.
Foram selecionados trs pacientes de cada campo, totalizando
nove. A seguir, apresentaremos cada um deles, utilizando um nome
fictcio para garantir o sigilo das informaes, respeitando sua privacidade e anonimato.6 Os profissionais foram em nmero de cinco e
tambm esto representados por um codinome, pelos mesmos motivos. A relao de correspondncia entre o profissional e o paciente,
a procedncia dos mesmos e os principais dados encontram-se igualmente explicitados no quadro a seguir:
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Quadro 1: Relao de pacientes e mdicos entrevistados

Cinco pacientes vieram ao tratamento homeoptico por livre


demanda, enquanto os demais foram encaminhados por outros profissionais.
Trabalhos anteriores que estudaram o comportamento dos pacientes sob tratamento homeoptico demonstraram um perfil que se
confirma neste estudo. Luz (1996) e Campello (2001) reportam-se a
uma classificao de Loyola (1987), tendo em vista a origem dessa
relao com a especialidade. Assim, eles foram classificados em trs
categorias: os tradicionais, os modernos e os intermedirios.
No primeiro caso esto os pacientes que se tratam com a
homeopatia desde a infncia, por um costume familiar. J no segundo estariam os que aderiram ao tratamento aps serem recomendados por pessoas externas ligao familiar ou seja, o vizinho, um
colega de trabalho ou pessoas do crculo de relao social. Por ltimo, os intermedirios seriam os pacientes que tambm vm para o
tratamento homeoptico por uma indicao de parentes que esto
em tratamento na especialidade, quer classificados como tradicionais
ou modernos. As autoras citadas apontam para os dois ltimos grupos como prevalentes. Nesta pesquisa tambm encontramos, predominantemente, os dois ltimos tipos de pacientes, em acordo como
os autores anteriores.
Um atributo levantado na pesquisa de Campello (2001) e tambm
encontrado em Estrla (1997) apresenta como caracterstica do paci210

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Avaliando a gesto do cuidado, respeitando suas peculiaridades

ente que procura o tratamento homeoptico como egresso de tratamentos alopticos, a insatisfao com o tratamento tradicional. Neste
trabalho, todos os casos, exceo do primeiro, vm encaminhados
homeopatia por insucesso teraputico na biomedicina. Em alguns
casos, os pacientes encontravam-se em situao classificadas por eles
mesmos como desesperadora, comprometendo grandemente sua
qualidade de vida.
Com relao predominncia de sexo e classe social entre os
entrevistados, tambm no h surpresas com relao aos estudos j
realizados (CAMPELLO, 2001; ESTRLA, 1997; LOYOLA, 1987;
GALVO, 1999). H predominncia do sexo feminino, particularidade tradicional na procura por servios pblicos de sade. Ainda
segundo Estrla (1987), quanto ao perfil socioeconmico dos pacientes em servio pblico de homeopatia, predominam as classes
sociais menos favorecidas (popular e mdia baixa).
Quanto ao nvel de ateno onde esto inseridos os atendimentos
pesquisados, vale ressaltar que os pacientes de Volta Redonda Tiago
e Pedro so provenientes da ateno bsica; as pacientes de Juiz de
Fora (Maria e Tereza; Soraia e Fernando, de Volta Redonda, do nvel
secundrio de ateno; e os pacientes do Rio de Janeiro (Severino,
Adelaide e Cludia), do nvel tercirio. Fernando foi encaminhado
para a odontloga homeopata proveniente de atendimento de PSF
no sistema de referncia e contra-referncia.
No que se refere aos profissionais homeopatas, todos tm mais
de dez anos de atuao na especialidade, com exceo da Dra. Regina, que terminou sua formao em homeopatia h cinco anos e
no teve, como os demais, um perodo prvio de desempenho de sua
profisso como alopata. Ainda fazendo exceo essa mdica, os demais
tm, em comum o fato de migrarem para a especialidade
hahnemanniana por insatisfao com a biomedicina, episdio descrito em Campello (2001). interessante ressaltar como o tema buscar
a homeopatia motivado pela insatisfao com a biomedicina um
ponto de concordncia entre pacientes e mdicos, contedo que
aparece espontaneamente nas falas.
Tanto Anselmo como Mrcio utilizam uma linha pluralista na
prescrio, mesmo que no de forma obrigatria. Ou seja, poder, em
algum momento do tratamento, trabalhar com a perspectiva da prescriGESTO EM REDES

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o de apenas um medicamento por vez. Outros se apresentam como


seguidores da linha unicista, o que pode ser observado a partir da
anlise dos pronturios.
Foram realizadas ao todo 18 entrevistas, havendo necessidade de
complementar algumas delas com os mdicos posteriormente. Outros encontros foram necessrios, a fim de esclarecer pontos dbios
ou respostas que ficaram vagas, quando no nos era possvel analislas perfeitamente.
No caso das crianas e dos adolescentes includos na pesquisa, a
entrevista foi realizada com a me. No caso de Tiago, 9 anos, com
a presena dele durante todo o tempo da entrevista e contando com
sua colaborao que se reduziram a acenos de cabea e discretas falas
curtas. A criana era muito tmida e ficou bastante acanhada com a
situao, tendo tido dificuldades para colaborar.
Com os dois adolescentes de 15 anos, Pedro e Fernando, tivemos
condutas diferentes. Como Pedro mais desenvolto, vai consulta
sozinho e tem mais autonomia, no seu caso, a entrevista foi realizada
com ele mesmo. J Fernando vai consulta acompanhado pela me
e tem mais dificuldades para se expressar, fazendo com que a mesma
participe muito de sua consulta. Neste caso, optamos por entrevistar
a me, na presena dele.
Entretanto, mesmo tendo o paciente Pedro mais autonomia, a
entrevista foi muito difcil, devido s respostas curtas e excessivamente objetivas do paciente. No verbalizava bem a respeito dos
questionamentos feitos, e mesmo quando a pergunta era repetida,
reformulada, no obtivemos o xito esperado. Embora exibisse um
comportamento simptico e demonstrasse estar aparentemente confortvel, no conseguia descrever uma situao questionada, muitas
das vezes limitando-se a repostas curtas como normal, isso a,
foi bom, bom tipo bom mesmo, linguagem considerada caracterstica dessa faixa etria. Foi uma entrevista bastante difcil, embora
tenha atingido o objetivo: evidenciar o resultado de seu tratamento.
Aps a realizao de todas as entrevistas, as mesmas foram transcritas com certa facilidade, pois o nvel sonoro das gravaes foi
muito satisfatrio, com aproveitamento de praticamente 100% dos
contedos.

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Avaliando a gesto do cuidado, respeitando suas peculiaridades

A etapa seguinte consistiu na anlise dos pronturios. So pontos importantes na realizao de uma anamnese a capacidade do
mdico homeopata ouvir e incentivar seu paciente a falar, interferindo o mnimo possvel com perguntas e interrupes da narrativa
do paciente, bem como registr-la da forma mais fidedigna possvel, usando as palavras do paciente, evitando interpretaes, snteses, redues (HAHNEMANN, 1992; PASCHERO, 1988; NASSIF,
1995; DIAS, 2001).
Outra observao pertinente diz repeito natureza do pronturio.
No servio de Juiz de Fora, o pronturio exclusivo da homeopatia,
visto tratar-se de um centro de referncia. Nas outros dois campos,
o pronturio nico, pertencente unidade de atendimento, e as
consultas homeopticas podem estar entremeadas por anotaes
provenientes de outras consultas com outras abordagens ou especialidades. Todos os pronturios, com exceo do referente paciente
Tereza, tiveram as consultas homeopticas registradas apenas por um
mdico assistente ou seja, o paciente foi acompanhado pelo mesmo mdico do incio ao fim de seu processo teraputico. A paciente
Tereza foi acompanhada por trs profissionais numa seqncia de
substituies, por motivo de sada dos mdicos do programa.
Fazia parte do trabalho, aps cada entrevista, consultar e analisar
os pronturios dos respectivos pacientes. Para proceder s anlises
dos pronturios, foram elencados alguns critrios para outorgar aos
documentos graus diferenciados de qualidade. Esses critrios foram
sistematizados a partir da leitura dos cnones e da literatura j
referenciada para o tema (HAHNEMANN,1992; PASCHERO,1988;
NASSIF, 1995; DIAS, 2001).
Os critrios institudos para analisar o grau de qualidade do pronturio foram: 1) descrio da narrativa na linguagem do paciente, na
primeira pessoa do singular; 2) registro das evolues prognsticas,
segundo o modelo kentiano (principalmente as citadas na entrevista);
3) concordncia com as informaes contidas nas entrevistas; 4)
registro de exame fsico; 5) registro de exames complementares; 6)
registro da repertorizao.
A anlise est sintetizada no quadro a seguir:

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Quadro 2: Anlise dos pronturios

Legenda: Reg=regular; Min=mnimo; Mui=muito; =no encontrado.

Observou-se uma diversidade considervel na qualidade de preenchimento dos pronturios. H desde relatos extremamente minuciosos das primeiras consultas de cada paciente at lacnicas anotaes com siglas quase incompreensveis em outros documentos.
Geralmente a primeira consulta goza de maior importncia do ponto
de vista da anotao em pronturio, enquanto os retornos carecem
de anotaes mais detalhadas. H tambm certa distino quanto ao
profissional que o preenche. Os profissionais Regina (4) e Anselmo
(3 e 5), ambos do mesmo servio, e Diana (2 e 6), que atua no PSF,
apresentam pronturios mais completos, contemplando razoavelmente os critrios de qualidade estabelecidos no pargrafo anterior.
O tratamento do material emprico: uma observao atenta

Na fase de anlise de dados, foi utilizado o programa analisador


de texto LOGOS (CAMARGO JR, 2005), para sistematizao do
material emprico coletado.
Com relao s categorias operatrias de anlise, utilizou-se a
proposta de evolues prognsticas postuladas por Kent (1998) e
modificada por Elizalde (1976).
Alm dessas categorias, relacionaram-se os resultados encontrados
segundo o modelo kentiano (avaliaes prognsticas) com as categorias da integralidade identificadas no discurso dos entrevistados, a saber:
a integralidade em si, a autonomia do paciente e o cuidado (LACERDA;
VALLA, 2004; MACHADO, 2004), bem como as relaes que estas
ltimas categorias possam manter entre si: por exemplo, saber se sujeitos bem cuidados podem se tornar autnomos.
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Avaliando a gesto do cuidado, respeitando suas peculiaridades

O sentido em que nos apropriamos da integralidade do cuidado


(PINHEIRO; MATTOS, 2001) est na propriedade da evoluo que
pacientes apresentam durante um tratamento homeoptico com relao
a mudanas de qualidade de vida, na perspectiva da sensao de bemestar. Buscamos identificar como se sentem cuidados, qual a magnitude
que atribuem ao efeito do tratamento, pesquisando a presena de sensao subjetiva de bem-estar geral (SSBEG),7 se houve mudana na
atitude vital do paciente na acepo do modo singular como o indivduo
reage aos estmulos, tanto na dimenso fsica quanto na psquica. Essas
categorias foram cotejadas com o material emprico coletado nas entrevistas com os informantes-chave. Posteriormente, na anlise, tratou-se da
concordncia e da discordncia entre as falas do mdico e do paciente,
a respeito do tratamento e das correlaes que estas pudessem ter com
as unidades de anlise balizadas pelo referencial terico.
Outra estratgia utilizada foi o caderno de anotaes de campo,
no intuito de registrar fatos e impresses significativas colhidas no
momento da permanncia no local das entrevistas, o que muito
auxiliou na descrio dos cenrios.
Em sntese, trabalhamos com dois grandes grupamentos de contedos distintos: por um lado, com o material emprico coletado na
pesquisa entrevistas com os informantes-chave, pronturios e anotaes de campo (representado no fluxograma abaixo em verde) e,
por outro, com grupos conceituais, como as categorias prognsticas
do modelo kentiano e da integralidade ( direita), tendo como pano
de fundo os sentidos e vozes da integralidade ( esquerda).
Quadro 3: Fluxograma da relao entre o material emprico e o conceitual

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Buscamos orientao na obra de Mary Jane Spink (1994), para


a conduo do processo de anlise do material produzido pelas
entrevistas, sem contudo explor-la como o metodologia desta
pesquisa.
Ao finalizar as entrevistas, no perodo da transcrio, j se observavam, nas narrativas dos pacientes, pontos de convergncia e algumas contradies, ora entre as diversas categorias dos atores envolvidos, ora dentro da fala do mesmo paciente. Realizou-se, assim, uma
leitura flutuante do material, intercalando a leitura da transcrio
com a escuta do material gravado. Assim, os temas foram-se delineando frente de quem escrevia.
O segundo passo, segundo a orientao de Spink, consiste na
volta aos objetivos da pesquisa e a reflexo sobre a relao do material temtico encontrado com o objetivo estabelecido. As respostas
de todos os envolvidos foram agrupadas por cada questo formulada, de modo a facilitar a aproximao temtica, criando-se, assim, um
primeiro quadro de respostas.
Como o objetivo principal era estabelecer a compreenso que
os atores envolvidos mdicos e pacientes fazem a respeito da
resposta ao tratamento homeoptico e a possvel identificao de
relao com as evolues prognsticas, a integralidade, a autonomia e o cuidado, deixamos vir tona os temas relacionados a
essas caractersticas, a fim de que categorias comuns s falas
pudessem esboar-se naturalmente. Desse ponto em diante, iniciou-se um processo de categorizao sucessiva, que se deu em
trs etapas distintas.
A primeira delas foi uma leitura das entrevistas de forma mais
crtica, em busca de pontos de aproximao e divergncia, sendo
possvel observar que alguns conceitos se apresentavam de forma
recorrente nas falas dos pacientes e dos profissionais. Denominamos
esses conceitos recorrentes de palavras-chaves. Os de maior freqncia foram relativos mudana no emocional, tudo, cuidado,
autoconhecimento, pessoa melhor, cura, voltou a sade
retornava menos. Outros, em menor freqncia, tambm foram
citados: velocidade do tratamento, mdia que desqualifica, equilbrio, segurana.

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Avaliando a gesto do cuidado, respeitando suas peculiaridades

Definidos os conceitos, as respostas dos pacientes foram


reagrupadas pelas palavras-chave, construindo um segundo quadro,
com uma coluna para as palavras-chave e, na segunda coluna, as
falas que correspondiam s categorias discriminadas. O mesmo procedimento foi realizado com as entrevistas dos profissionais responsveis pelos atendimentos. Alm das duas primeiras colunas,
outras foram agregadas, sinalizando, com exatido, a autoria da fala
(paciente e profissional); a correspondncia com a pergunta que a
gerou e a localizao no texto de transcrio (nmero da pgina),
possibilitando a recuperao e a confirmao da informao sempre que necessrio.
A partir dessa organizao do material, foi possvel perceber que
algumas categorias eram comuns aos pacientes e mdicos enquanto
outras no, ficando mais claras aquelas que tinham alguma de contradio e de confirmao nas colocaes de cada paciente em comparao consigo mesmo, entre eles (os pacientes) e com relao aos
profissionais que os atenderam. At esse ponto, o critrio de escolha
das palavras-chave foi a freqncia da ocorrncia das respostas.
A segunda etapa ocorreu a partir de um processo de significao
dos dados encontrados. Foram definidas categorias intermedirias
que seriam palavras que melhor representassem as palavras-chave.
Significados comuns que perpassam os vrios discursos que conformam uma categoria. Esta etapa foi necessria para evitar que o
pano de fundo (conceitual) interferisse no mtodo de anlise, criando-se, assim, um vis no trabalho. Somente numa terceira etapa
foi realizada nova correspondncia de significados entre as categorias intermedirias j definidas com as categorias da integralidade,
chegando-se a verbetes, tais como autonomia, cuidado e
integralidade.
Tanto na segunda quanto na terceira fase, o critrio operacional
foi semntico. Dessa forma, o trabalho de significaes teve a direo de baixo para cima, ou seja, partindo das falas, do material
emprico, em direo ao marco conceitual.
Esta dinmica de trabalho pode ser esquematizada da seguinte
forma:

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Walcymar Leonel Estrla e Roseni Pinheiro

Quadro 4: Fluxograma do trabalho executado

guisa de concluso

Embora os resultados e as concluses da pesquisa possam ser


mais abrangentes, o foco deste artigo, como est afirmado no incio,
foi evidenciar a metodologia desenvolvida e apresentar a contribuio que a mesma pode trazer para a avaliao do cuidado no tratamento homeoptico.
Uma questo importante diz respeito metodologia de observao dos resultados encontrados num tratamento homeoptico. Diferentemente de outros mtodos cientficos tradicionais de avaliao
da resposta teraputica, corre-se o risco de reduzir a anlise dos
resultados focando apenas na patologia observada, desconsiderandose o indivduo e seu processo singular de adoecimento. A metodologia
aplicada possibilitou o respeito s particularidades da abordagem e
dos resultados da racionalidade mdica homeoptica. Apostamos que
essa estratgia metodolgica possa ser til no estudo de outros programas e servios que possuam caractersticas semelhantes quanto
natureza do cuidado que promovem, sobretudo as prticas teraputicas com abordagem centrada no usurio.
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Avaliando a gesto do cuidado, respeitando suas peculiaridades

Por fim, estas concluses nos levam a pensar na possibilidade de


serem as categorias evidenciadas aqui integralidade, autonomia e
cuidado campos possveis de serem includos em fichas clnicas,
onde o profissional, juntamente com o paciente, seria convidado a
refletir em cada etapa do tratamento e sinalizar em que direo a
resposta teraputica est se dando, registrando suas observaes de
forma objetiva e contribuindo, assim, para a anlise e a avaliao da
integralidade no tratamento homeoptico.
Encerramos com o desejo de contribuir para a ampliao das
possibilidades de avaliao capaz de dar visibilidade dimenso integral do tratamento homeoptico com todo o leque semntico e
dialgico evidenciado aqui; no sentido de proporcionar avanos no
processo de institucionalizao no sistema pblico de atendimento
sade. Sendo a avaliao a etapa final deste processo, esta se d
medindo seus resultados e conferindo-lhe validao; e ainda possibilita ao binmio mdico-paciente envolvido no processo, uma oportunidade de crtica e avaliao permanente sobre o processo teraputico
que se est experimentando.
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Walcymar Leonel Estrla e Roseni Pinheiro

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Notas
1 Derivada da dissertao de mestrado intitulada Integralidade no cuidado nas medicinas naturais:
a resposta dos usurios ao medicamento homeoptico (ESTRLA, 2006), defendida no Instituto de
Medicina Social da UERJ, sob orientao da profa. Roseni Pinheiro.
2 Holstico ser usado aqui no sentido de total, completo, universal; e vitalismo, no sentido
da doutrina que afirma a necessidade de um princpio irredutvel ao domnio fsico-qumico
para explicar os fenmenos vitais (Ferreira, 1975).
3 Evolues prognsticas so as diversas possibilidades que os pacientes podem apresentar
como resposta teraputica a partir de um ato medicamentoso homeoptico. Elas foram sistematizadas por alguns autores e so listadas em uma seqncia numerada e reconhecidas por
esta numerao. Para melhor compreenso consultar o anexo 1 da dissertao que d sustentao a este texto (Estrela, 2006).
4 Para maior detalhamento ver Estrela (2006).

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Avaliando a gesto do cuidado, respeitando suas peculiaridades

5 A especialidade encontra-se dividida basicamente em duas grandes escolas, as quais na


realidade, consistem muito mais em correntes poltico-institucionais: a Unicista, que adota o
princpio da utilizao de um nico medicamento por vez, e a Pluralista, que no o considera
este fato como um princpio, podendo utilizar mais de um medicamento de cada vez
(PASCOAL, 2005).
6 Esta pesquisa contou com aprovao do Comit de tica em Pesquisa do Instituto de
Medicina Social da UERJ, conforme disposto na Resoluo n 196/96, da CONEP/Conselho
Nacional de Sade/Ministrio da Sade.
7 A Sensao Subjetiva de Bem-Estar Geral (SSBEG) utilizada desde Hahnemann no 253
do Organon (1992) para apontar uma evoluo na qual o paciente relata estar sentindo-se
muito bem, independente do fato de apresentar piora inicial e discreta dos sintomas clnicos
recentes ou, mesmo, que suas queixas da consulta inicial estejam inalteradas. Indica uma
tima evoluo, acerto na indicao da medicao e indcios de que a cura est a caminho
(direo centro-periferia).

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Aspectos metodolgicos da
avaliao na ateno bsica1
KENNETH ROCHEL DE CAMARGO JUNIOR
ESTELA MRCIA SARAIVA CAMPOS
MARIA TERESA BUSTAMANTE TEIXEIRA
MNICA TEREZA MACHADO MASCARENHAS
NEUZA MARINA MAUAD
TLIO BATISTA FRANCO

Este texto apresenta uma proposta de avaliao da ateno bsica,


implementada como parte de uma pesquisa com financiamento do
Ministrio da Sade durante o ano de 2005. Trata-se de uma anlise
de implantao das intervenes, conforme a classificao proposta
por Contandriopoulos et al. (1997). Esta exige que se estabelea um
julgamento de adequao e integridade do funcionamento de um
programa, obtido pelos indicadores de cobertura, da qualidade das
estruturas e dos processos envolvidos, coerentes com os princpios
de avaliao da qualidade utilizados por Kessner (1973).
As definies da avaliao so numerosas e sua taxonomia extensa. Nossa referncia principal neste aspecto o j mencionado texto
de Contandriopolous e colaboradores:
Avaliar consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a
respeito de uma interveno ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decises. Este julgamento
pode ser resultado da aplicao de critrios e de normas (avaliao
normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento cientfico (pesquisa avaliativa) (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997, p. 31).

No estudo que deu origem a este texto utilizamos ambas as abordagens: a da avaliao normativa e a da pesquisa avaliativa. A avaliao normativa uma atividade comum numa organizao ou num
programa e corresponde s funes de controle e acompanhamento,
assim como aos programas de garantia de qualidade. Essa forma de
avaliao se apia na construo de critrios e normas, que podem

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Kenneth Rochel de Camargo Junior et al.

ser derivados dos resultados da pesquisa avaliativa ou de outro tipo


de pesquisa. Hartz (1997, p. 35) destaca que todas as avaliaes
normativas se apiam no postulado de que existe relao forte entre
o respeito aos critrios e s normas escolhidas e os efeitos reais do
programa ou da interveno.
A construo e validao de critrios permitem a apreciao dos
diversos componentes de um programa. Trata-se de saber em que
medida os servios so adequados para atingir os resultados esperados.
A apreciao do processo de uma interveno, visando a oferecer
servios para determinada clientela, pode ser decomposta em trs dimenses: a tcnica, a das relaes interpessoais e a organizacional. A
dimenso tcnica dos servios focaliza sua adequao s necessidades
dos clientes e a qualidade dos servios; a dimenso das relaes
interpessoais observa a interao psicolgica e social entre os clientes
e os produtores de cuidados, no apoio aos pacientes e na satisfao
destes; a dimenso organizacional do processo diz respeito acessibilidade aos servios, extenso de cobertura dos servios oferecidos.
A pesquisa avaliativa, ainda de acordo com Contandriopoulos et
al. (1997, p. 37), um procedimento que consiste em fazer julgamento ex-post da interveno, analisando a pertinncia, os fundamentos
tericos, a produo, os efeitos e o rendimento de uma interveno,
assim como as relaes entre a interveno e o contexto, ajudando
na tomada de decises.
A interveno estudada foi a reestruturao da ateno bsica em
sade no Brasil. Esse processo, orientado pela implementao do
Programa de Sade da Famlia numa perspectiva de converso do
modelo, vem sendo acompanhado atravs de um conjunto de indicadores e de metas estabelecidas num processo de pactuao. Em
que pesem a relevncia e as caractersticas inovadoras desses processos, eles por si s no so suficientes para institucionalizar as prticas
de monitoramento e avaliao da reestruturao do modelo. Por um
lado, tal institucionalizao envolve um processo de apropriao pelos
gestores municipais (e nos referimos aqui no apenas figura do
gestor do SUS, mas ao conjunto de gestores que atuam no mbito
do SUS em um municpio, incluindo e enfatizando os gestores que
se ocupam do PSF no mbito municipal) das ferramentas conceituais
e metodolgicas das pesquisas avaliativas, de modo a inserir tais
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Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica

prticas no seu cotidiano de trabalho. De outro, o elenco de indicadores utilizados na pactuao no conseguem por si s apreender as
mudanas qualitativas que se espera que aconteam em decorrncia
da reorientao do modelo assistencial. Essa limitao particularmente evidente quando se indaga sobre o impacto das aes empreendidas no que tange realizao dos princpios da integralidade, da
universalidade e eqidade no acesso s aes e servios de sade, na
resolutividade, na intersetorialidade e na participao popular.
A perspectiva de avaliao que apresentamos neste texto foi desenhada com o objetivo de dar conta das limitaes acima; alm das
questes terico-metodolgicas j mencionadas, tnhamos em mente
alguns princpios fundamentais: (a) o desenho de uma estratgia
metodolgica exeqvel para adoo em larga escala pelos servios;
(b) a necessidade de incorporao das estratgias avaliativas gesto
em sade, de forma ampla e (c) a adoo de um processo participativo,
em que gestores, profissionais e usurios sejam parte integrante do
processo de avaliao.
O desenho original foi aperfeioado ao longo da pesquisa. A
proposta avaliativa resultante contou com a participao do conjunto
de gestores do PSF (secretrio municipal de Sade, coordenadores da
ateno bsica e/ou de sade da famlia e profissionais das equipes
de sade da famlia), vistos como protagonistas privilegiados no seu
desenvolvimento e posterior institucionalizao, o que implicou vrios momentos de compartilhamento da equipe de pesquisa com as
representaes municipais. Efetuamos alguns ajustes e modificaes,
em particular por termos nos defrontado com um obstculo no campo,
de certa forma antecipado, mas no na intensidade com que se
manifestou, que foi o carter extremamente negativo que a palavra
avaliao carrega. Com freqncia assume-se que uma proposta de
avaliao visa a estabelecer punies, disciplinar ou retaliar aes
indesejadas, e assim por diante. E foroso reconhecer que, do
ponto de vista institucional, o histrico por vezes turbulento de
relaes entre os vrios nveis hierrquicos da administrao pblica
parece dar razo a essa interpretao.
A partir do termo de referncia elaborado pelo ministrio, a
pesquisa foi elaborada em trs dimenses: a do cuidado integral e
organizao da ateno; a dimenso poltico-assistencial e a do deGESTO EM REDES

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sempenho do sistema de sade. Neste captulo apresentaremos


apenas as duas primeiras, que foram trabalhadas com base em tcnicas qualitativas.
Cuidado integral e organizao da ateno

O desenho metodolgico da abordagem desta dimenso se apoiou


em Mascarenhas (2003), que toma como ponto de partida uma das
diretrizes do Sistema nico de Sade, fundada na integralidade como
conceito abrangente, que instiga a organizao de novos servios de
sade, e a reviso das prticas sanitrias e seus processos de trabalho:
atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo
dos servios assistenciais (BRASIL, 1988).
Segundo a autora, alguns conceitos como acolhimento, vnculoresponsabilizao e qualidade da ateno se articulam na construo
dos processos de trabalho e dos modelos tecnoassistenciais. Essa
concepo nos permite pensar formas de operacionalizar a avaliao
dos programas e servios de sade.
Acolhimento definido por Silva Jnior (2001, p. 91), como:
Tratar humanizadamente toda a demanda; dar respostas aos
demandantes, individuais ou coletivos; discriminar riscos, as urgncias e emergncias, encaminhando os casos s opes de tecnologias
de interveno; gerar informao que possibilite a leitura e interpretao dos problemas e a oferta de novas opes tecnolgicas de
interveno; pensar a possibilidade de construo de projetos
teraputicos individualizados.

Acolhimento um dos dispositivos disparadores de reflexes e


mudanas a respeito da forma como se organizam os servios de
sade, de como os saberes vm sendo ou deixando de ser utilizados
para a melhoria da qualidade das aes de sade. Podemos pensar no
acolhimento em trs dimenses: como postura, como tcnica e como
princpio de reorientao de servios.
Como postura, o acolhimento pressupe a atitude, por parte
dos profissionais e da equipe de sade, de receber, escutar e tratar
humanizadamente os usurios e suas demandas. estabelecida,
assim, uma relao de mtuo interesse, confiana e apoio entre os
profissionais e os usurios. A postura receptiva solidariza-se com
o sofrimento ou problema trazido pelo usurio, abrindo perspectivas de dilogo e de escuta s suas demandas. A dimenso aco226

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Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica

lhimento, como postura, abrange ainda as relaes intra-equipe e


equipe-usurio.
O acolhimento como tcnica instrumentaliza a gerao de procedimentos e aes organizadas. Tais aes facilitam o atendimento na escuta,
na anlise, na discriminao do risco e na oferta acordada de solues ou alternativas aos problemas demandados.
Como organizao de servios, o acolhimento representa um projeto
institucional que deve nortear todo o trabalho realizado pelo conjunto dos agentes e a poltica de gerenciamento dos trabalhadores e da
equipe. A proposta de trabalho para o servio orienta desde o padro
da composio de trabalho na equipe, o perfil dos agentes buscados
no processo de seleo, de capacitao, os contedos programticos
e metodolgicos dos treinamentos, at os contedos e as caractersticas operacionais da superviso e da avaliao de pessoal.
Optamos tambm por incorporar a idia de acessibilidade
organizacional para complementar o conceito de acolhimento. No
campo da sade, acesso pode ser definido por aquelas dimenses que
descrevem a entrada potencial ou real de um dado grupo populacional
num sistema de prestao de cuidados de sade. A acessibilidade
entendida como o conjunto de circunstncias, de diversa natureza,
que viabiliza a entrada de cada usurio ou paciente na rede de servios, em seus diferentes nveis de complexidade e modalidade de
atendimento. Representa as dificuldades ou facilidades em obter tratamento desejado, estando, portanto, intrinsecamente ligada s caractersticas da oferta e disponibilidade de recursos
Outro aspecto fundamental da ateno integral o vnculo, definido como:
o profissional de sade ter relaes claras e prximas com o usurio, integrando-se com a comunidade em seu territrio, no servio,
no consultrio, nos grupos e se tornar referncia para o paciente,
individual ou coletivo, que possa servir construo de autonomia
do usurio (MERHY, 1997, p. 138).

Assim, podemos pensar no vnculo em trs dimenses: como


afetividade, como relao teraputica e como continuidade. Na primeira
dimenso, o profissional de sade deve ter um investimento afetivo
positivo tanto na sua atuao profissional quanto no paciente, construindo, assim, um vnculo firme e estvel entre ambas as partes, o
que se torna um valioso instrumento de trabalho.
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A idia de vnculo como uma relao teraputica pe em relevo a


palavra teraputica, tomada em um sentido especfico, relacionado com
o ato de dar ateno. Logo, uma nova forma de cuidado, em que
cuidar mais que um ato, uma atitude. Portanto abrange mais que
um momento de ateno, zelo e de desvelo. Representa uma atitude
de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento
afetivo com o outro (BOFF, 1999, p. 34).
A continuidade fator importante de fortalecimento do vnculo
e do mtuo conhecimento/confiana entre profissional e paciente.
Vnculo tambm implica responsabilizao, que o profissional assumir a responsabilidade pela conduo da proposta teraputica, dentro
de uma dada possibilidade de interveno, nem burocratizada nem
impessoal.
A reflexo terica apontada anteriormente define um conjunto de
critrios de referncia, que devem ser considerados no processo de
avaliao, em especial no que diz respeito qualidade de ateno
sade, ou seja,
quanto as necessidades de sade, existentes ou potenciais, esto
sendo atendidas de forma otimizada pelos servios de sade, dado
o conhecimento atual a respeito da distribuio, reconhecimento,
diagnstico e manejo dos problemas e preocupaes referentes
sade (STARFIELD, 2002, p. 419).

Esses princpios tericos se materializam nas prticas concretas dos


profissionais de sade, no seu processo de trabalho. Este configurado por um fluxo que percorre as microunidades de produo, onde
esto os trabalhadores produzindo o cuidado aos usurios. Para produzir o cuidado, o trabalhador se utiliza de recursos tecnolgicos expressos em trs diferentes tipos de tecnologias, classificadas por Merhy
(1997) da seguinte forma: tecnologias duras, aquelas inscritas nos
instrumentos; leve-duras as que se referem ao conhecimento tcnico
e as leves, que dizem respeito s relaes. A tipologia de Merhy
enfoca o plo do profissional de sade; o processo de trabalho numa
unidade de sade, contudo, s existe em funo dos usurios.
O usurio no um ser passivo diante de tudo o que acontece
na unidade de sade e em especial com ele mesmo. Ele reage aos
atos assistenciais e, se houver uma relao acolhedora e uma forma
de agir sobre o seu problema de sade que seja satisfatria, ele

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Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica

poder se motivar para tambm atuar, ser sujeito do seu prprio


processo assistencial, assumir certo protagonismo no cuidado
sade. Partimos do pressuposto de que se o processo de trabalho
for dominado, ou seja, hegemonizado pelas tecnologias leves e leveduras, utilizando os instrumentos apenas na medida da sua real
necessidade, possvel que haja uma dinmica de maior implicao
do usurio com seu prprio processo assistencial. O uso preferencial das tecnologias leves faz com que o trabalhador utilize todo o
seu potencial relacional, criativo e subjetivo, atuando com o usurio
no plano do problema concreto que se apresenta, mas tambm na
esfera da sua subjetividade, atuando para que o usurio faa uma
aposta na vida e desta forma produza o autocuidado. Processos
como o de educao sade, aes programticas, por exemplo, s
sero eficazes se conseguirem atuar no mbito da angstia e da
baixa auto-estima das pessoas que buscam os servios de sade e,
para isto, necessrio acolher, demonstrar solidariedade, operar
tecnologicamente as relaes para produzir no usurio a idia de
sujeito cidado, autnomo e protagnico.
Como vimos, processo de trabalho determina o perfil da assistncia que se oferece, isto , o tipo de cuidado que prestado ao
usurio, se cuidado-cuidador ou cuidado no-cuidador. Isso
definido pela forma como se organizam o trabalho e a presena das
tecnologias na produo da sade, em especial o seu uso. Outro
aspecto importante a implicao dos trabalhadores com o problema de sade do usurio, isto , seu envolvimento, interesse em resolver, responsabilizao.
Tendo em vista o acima exposto, percebe-se o papel estratgico
desempenhado pela anlise da organizao do trabalho. A forma que
nos pareceu mais adequada de implement-la como parte da rotina
de avaliao dos municpios a confeco do Fluxograma Descritor
do Processo de Trabalho (FRANCO, 2003).
Demonstramos a seguir como pode ser aplicado o fluxograma
descritor, para anlise de processos de trabalho em sade. O fluxograma uma representao grfica de todas as etapas do processo de trabalho. uma forma de olhar a organizao das prticas
assistenciais em sade, no trabalho cotidiano da equipe. Consideremos a descrio hipottica de um usurio que chega unidade de
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sade em busca de assistncia. Se seguirmos esse usurio no seu


itinerrio, anotando todos os lugares que ele percorre e as aes
que so realizadas pelos trabalhadores de sade, com o objetivo de
atend-lo (perguntas, orientaes, procedimentos, etc.), temos ao
final uma descrio do seu caminho teraputico dentro da unidade. O fluxograma a representao grfica desse caminho, que
vai indicar o processo de trabalho, isto , como o trabalho est
organizado no servio e ao mesmo tempo capaz de apontar os
problemas verificados no cuidado ao usurio. como se, atravs
dele, tirssemos uma foto do processo de trabalho, que vai revelar
o tipo de servio de sade que se tem ali.
O fluxograma representado por trs smbolos, convencionados
universalmente: a elipse demarca a entrada ou sada do atendimento; o losango indica o momento em que deve haver uma deciso
para a continuidade do trabalho; e um retngulo diz respeito ao
momento de interveno, ao sobre o processo assistencial. O
fluxograma deve ser elaborado com a equipe da unidade de sade
ou do Programa Sade da Famlia, pois ela quem melhor pode
falar e revelar seu processo de trabalho. Alm disso, quando a
equipe elabora seu fluxo de trabalho, ela percebe situaes que no
conseguem ver no cotidiano do servio de sade. H, no ato de
elaborao do fluxograma, tambm um momento de reflexo sobre
as prticas de cuidado e as relaes que se estabelecem com os
usurios, possibilitando assim um exerccio de auto-anlise. Isso
o pressuposto para a superao dos problemas existentes no servio avaliado, que o momento seguinte ao fluxograma, isto , ele
contribui para o planejamento da equipe.
Reproduzimos a seguir, como exemplo, um fluxograma-resumo
do processo de trabalho de uma unidade bsica de sade.
Exemplo: Este fluxograma retrata a entrada de uma unidade
bsica de sade, de tipo tradicional. Se pensarmos esta unidade bsica de sade, dividida em micro-unidades de produo de servios,
temos nesta etapa representados os fluxos da unidade de recepo, a
unidade de consulta mdica e a unidade de pronturios (FRANCO, 2003, p.
166-168).

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LUZ - MG: Fluxograma analisador da Clnica Mdica da UBS Central

Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica

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Descrio do fluxograma

O primeiro problema evidente no fluxograma diz respeito fila


que se forma na madrugada, s vezes na noite anterior, de usurios
em busca da ficha (uma senha) que d acesso consulta mdica.
Aps enfrentar a fila (chamada aqui de 1a. fila), os usurios entram
na unidade s 7 horas (horrio em que se iniciam os expedientes) e
se dirigem recepo para receber a ficha e agendar a consulta
mdica, por ordem de chegada.
Aps conseguir agenda para efetivamente acessarem a consulta
que se realiza tarde, ser necessrio enfrentar uma segunda fila (
tarde), tambm por ordem de chegada. O processo burocrtico de
acesso consulta, a inexistncia de dispositivos como o acolhimento e a baixa oferta, excluem a maioria dos usurios da assistncia.
Para a consulta tarde, o usurio tem de estar previamente agendado
(o que deve ter sido feito pela manh). Verificada a existncia de
vagas, os usurios so encaminhados para a consulta. (Aqueles que
ficam excludos da consulta, se estiverem debilitados, questo
que verificada pela auxiliar de enfermagem da recepo, esta tenta
encaix-lo no horrio do mdico ou encaminhado para o servio
de urgncia do pronto-socorro. Caso contrrio, esse usurio tem
que voltar, na madrugada, para a primeira fila, a fim de tentar
conseguir agenda no dia seguinte). Depois dos procedimentos de
rotina, em torno da providncia de pronturios, se realiza a consulta mdica (FRANCO, 2003).
Anlise do Fluxograma Descritor

Assim como um fotgrafo precisa conhecer as tcnicas de fotografia para revelar o que foi capturado da realidade, para analisar o
fluxograma e perceber tudo o que ele capaz de revelar da produo
do cuidado por determinada equipe de sade, preciso conhecer o
processo de trabalho. Quanto mais se debrua sobre o fluxo, mais a
realidade vai ganhando contorno e nitidez, a foto do processo produtivo da sade vai ficando clara equipe.
Essa anlise vai-se dando a partir da entrada. A primeira percepo importante, por exemplo, saber se existe uma ou mais entradas,
se esta se d na porta da unidade de sade ou no domiclio, muitas
vezes lugar onde se inicia um processo de agendamento no PSF.
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Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica

Nesse lugar vale a pena investigar um pouco as possveis barreiras de


acesso, se que existem.
Na recepo importante perceber as perguntas que so feitas ao
usurio, o grau de burocratizao que existe ou no e os fluxos que
so disparados a partir desse lugar. H fluxos j determinados antecipadamente: por exemplo, a clientela que j chega com agendamento
para programas, procedimentos, farmcia etc. e h fluxos que so
normatizados, mas os usurios vo acess-lo a partir da recepo,
como o fluxo normal da demanda espontnea. Essa sempre uma
questo sensvel ao usurio e muitas vezes um n crtico para a
equipe de sade.
H muitos servios sendo ofertados pela unidade de sade e cada
um tem um fluxo especfico; portanto, como j foi mencionado
anteriormente, o fluxograma deve retratar cada um especificamente,
quando isso por possvel.
Por fim, o itinerrio que o usurio faz na unidade de sade ou
junto sua equipe de sade da famlia vai demonstrando o quanto
as diretrizes do modelo assistencial esto presentes na linha de cuidado que operada pelo processo de trabalho.
Dimenso poltico-institucional

de fundamental importncia a anlise do contexto de


implementao da estratgia de monitoramento e avaliao da ateno bsica, atravs da compreenso e acompanhamento das caractersticas do arranjo institucional e da poltica municipal de sade, por
entender que tais caractersticas definem um campo de possibilidades
e de limites para os resultados da consolidao do novo modelo de
reordenamento da ateno bsica, em especial do PSF.
Uma das formas de apreender essa dimenso poltico-institucional
a ferramenta conceitual proposta por Carlos Matus (1983), conhecida como tringulo de governo. Para esse autor, qualquer perspectiva de governo envolveria trs dimenses-chave: a do projeto de
governo, ou seja, a relativa ao conjunto de propostas que caracterizam a perspectiva de ao, do ator social em questo (ex.: plano
municipal de sade, projeto PSF, projeto PROESF); a da capacidade
de governo, relativa ao arsenal de ferramentas terico-metodolgicas
que o ator social dispe para tentar implementar seu projeto (portaGESTO EM REDES

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Kenneth Rochel de Camargo Junior et al.

rias, resolues etc.); e a governabilidade, que diz respeito ao grau de


controle que determinado ator social tem sobre as variveis e os
recursos mais fundamentais para realizar seu projeto. Nesse sentido,
a definio de algumas variveis, que denominamos marcadores,
auxilia no estabelecimento de um processo de acompanhamento e
avaliao da ateno bsica.
Tomando como referencial terico o tringulo de governo de
Matus (1983), buscou-se construir uma proposta metodolgica
orientadora para a avaliao da dimenso poltico-institucional na
ateno bsica. Entendemos que, para a apreenso de uma realidade
a ser avaliada preciso a integrao de tcnicas que possam tanto
dimensionar e quantificar (abordagem quantitativa), quanto compreender e captar (abordagem qualitativa) a anlise de componentes
tanto da estrutura, como dos processos e dos resultados de um
projeto/plano de ao neste caso, a proposta de reordenao da
ateno bsica, especialmente do PSF.
Para evidenciar os aspectos ligados dimenso poltico-institucional
como parte do processo de avaliao, propomos a realizao de discusses em grupo formado por coordenadores da ateno bsica, do
PROESF, do PSF; supervisores de equipes da ateno bsica, de
unidades com e sem PSF, e demais profissionais do nvel central
envolvidos com o trabalho na ateno bsica. No projeto de pesquisa
utilizamos entrevistas como tcnica de coleta de dados; em funo da
experincia no campo e da observao das associaes persecutrias
da palavra avaliao. Levando em conta, ainda, as dificuldades de
realizao de entrevistas efetivamente reveladoras em situaes onde
demarcaes hierrquicas de poder so claras e importantes (como
o caso das organizaes pblicas de sade), a discusso em grupo
surgiu como a alternativa exeqvel de acesso s informaes necessrias. A dinmica da reunio deve contar com anotaes dos pontos
identificados como problemas para que possam nortear essa e outras
avaliaes.
Essa discusso deve se dar em intervalos regulares, a serem definidos pelo prprio grupo, pois, como afirmamos anteriormente, a
avaliao est intimamente relacionada dinmica de trabalho de
cada municpio e visa a subsidiar a tomada de deciso. Dessa forma,

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Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica

os processos avaliativos identificam problemas que precisam ser resolvidos. A partir da planos de interveno so elaborados e
implementados e s ento tem sentido uma nova avaliao. A realizao de um nmero excessivo e desnecessrio de reunies de avaliao banaliza e desvaloriza o prprio instrumento.
A sistematizao do roteiro em marcadores tem objetivo pedaggico, ao elencar pontos para discusso que so representativos do
cotidiano das funes das equipes de coordenao da ateno bsica.
Os marcadores apresentados esto imbricados na dinmica do
trabalho de gestores e profissionais de sade e a identificao e
problematizao desses aponta de forma mais objetiva, para a tomada de deciso nos aspectos que apresentem fragilidade. A lista apresentada no precisa necessariamente ser seguida em sua totalidade a
cada reunio, podendo-se enfatizar determinados aspectos, e em
particular pontos de discusso, de acordo com as prioridades da
gesto. De qualquer modo, importante que, mesmo que em perodos mais espaados, os gestores possam eventualmente percorrer
todo o roteiro.
O produto da reunio deve ser um relatrio sinttico no qual a
situao de cada marcador e ponto apresentada; a sucesso de
relatrios permite identificar a trajetria temporal destes indicadores
qualitativos.
Tabela 1: Marcadores e pontos para discusso
Marcadores* Pontos para discusso
F
Percentual da receita municipal destinada ao SUS (anual)
F
Evoluo dos gastos municipais em sade
F
Percentual dos gastos em AB no total do gasto em sade do
municpio
F
Percentual de receita do municpio para o PSF
G
Visibilidade da receita da AB e PSF
G
Trabalho integrado entre os programas/aes programticas
da AB (mulher,sade bucal, sade do trabalhador etc.)
G
Superviso das UBS (caractersticas)
G
Estratgias de acessibilidade para usurios (demanda espontnea
e programada, fluxo do usurio na rede)

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Integrao ensino-servio (estratgias de viabilidade, organizao


de campos de estgios)
Composio da equipe gestora (categoria profissional)
Prioridades (como so definidas, quem define, plano de
interveno)
Mecanismos de regulao e auditoria
Relao entre a AB e demais departamentos da SMS (processos
cotidianos e organograma)
Divulgao do PSF
Fluxo do processo de trabalho/decisrio (mecanismos de gesto)
Relao nvel local com nvel central
Articulao com os conselhos municipal, regional e local
Instrumentos de acompanhamento fsico-financeiro
Relao com o fundo municipal de sade (definio, controle e
execuo financeira)
Papel/funo do PSF na rede de servios de sade
Projeto PROESF (conhecimento e clareza dos objetivos)
Sustentabilidade da expanso do PSF
Participao dos comits (p.ex. mortalidade materna, tabagismo)
nos processos de gesto e planejamento
Gerenciamento de recursos (insumos, manuteno de servios,
recursos humanos)
Mecanismos de acompanhamento e avaliao (relatrios,
instrumentos, periodicidade)
Poltica da ateno bsica (conhecimento e clareza dos objetivos)
Intersetorialidade (elaborao e coordenao conjunta de
projetos/programas sociais municipais e nacionais)
Intersetorialidade no territrio da UBS (associao de
moradores, ONG, organizaes comunitrias, escolas)
Monitoramento de metas definidas para AB e PSF
Protocolos de organizao dos servios e clnicos (coordenao
da elaborao, aprovao, acompanhamento, atualizao)
Anlise dos relatrios do SIAB como instrumento de
planejamento
Manejo e atualizao dos SIS (alimentao)

G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
GP
GP
GP
GP
GP
GP
GP
I
I
P
P
P
P

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Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica

P
P
P
P
P
P
P
P
RH
RH
RH
RH
RH
RH

SIS usado como instrumento de planejamento


Emisso e anlise de relatrios dos SIS para as coordenaes
AB e PSF e UBS
SIS descentralizados
Anlise de infra-estrutura dos SIS (equipamento, material de
consumo, RH)
Avaliao do SI prprio (manejo, utilizao, aplicabilidade,
compatibilizaao dos SIS)
Racionalizao dos formulrios dos SIS
Racionalizao dos registros (organizao de pronturios,
formulrios, livros de registros)
Estratgias de articulao da rede (conhecimento da rede,
elaborao de protocolos conjuntos)
Composio das ESF e AB
Rotatividade/contratao de profissionais
Plano de cargos, carreira e salrios
Relao com o Plo de Educao Permanente (participao,
apoio nas capacitaes)
Programa municipal de educao permanente (para equipes e
gestores)
Estratgia de apoio s ESF para o enfrentamento da
complexidade da realidade local

* Marcadores
F Financiamento
G Gesto
GP Gesto/Planejamento

P Planejamento
RH Recursos Humanos
I Intersetorialidade

Acompanhamento de dados secundrios

Consiste no levantamento sistemtico de alguns indicadores que


permitam o acompanhamento e avaliao da ateno bsica, a partir
de dados secundrios tomados dos principais bancos de dados em
sade existentes no municpio. A proposta a seguir apresenta alguns
indicadores considerados essenciais; no entanto, outros indicadores
podem ser agregados, atendendo s especificidades de cada municpio e as caractersticas dessa dimenso avaliativa poltico-institucional.

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Tabela 2: Indicadores de acompanhamento e avaliao dimenso


avaliativa poltico-institucional

Anlise de documentos

A anlise de documentos um instrumento importante no processo


de avaliao. A lgica que os pontos que orientaram a discusso em
grupo, com os integrantes da gesto da ateno bsica, e os documentos
fazem parte de um mesmo processo discursivo que se materializa em
diferentes formas. Dessa forma, orienta a anlise de documentos, tanto
a tabela de Marcadores e pontos para discusso como a identificao
de algumas informaes, tais como: a) finalidade do documento; b)
quem o ator poltico que o autor do documento; e c) a quem se
dirige (pblico interno da secretaria ou programa, escales superiores da
administrao municipal, Ministrio da Sade, pblico em geral etc.).
Sugerimos a anlise de alguns documentos considerados essenciais, os quais devem ser representativos de um perodo pr-definido
(no mnimo dois anos).
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4.
5.

a) Obrigatoriamente:
plano municipal de sade;
caso exista, relatrio consolidado da conferncia municipal de sade;
plano de cargos, salrios e carreira da AB (c/PSF e s/PSF);
atas do Conselho Municipal de Sade e ata dos Conselhos Locais
de Sade, quando existir;
projetos/acordos de cooperao intersetorial;
Programao Pactuada Integrada (PPI);
documentao geral da Secretaria Municipal de Sade
(organograma, relatrios, normas, resolues, informes tcnicos),
onde propostas de poltica so explicitadas; e
documentos da SES que orientam a AB existentes no municpio
(plano de monitoramento e avaliao da AB, poltica de incentivo).
b) Para complementar informaes, se necessrio:
plano plurianual (PPA);
plano/projeto de governo;
lei oramentria;
lei do Fundo Municipal de Sade; e
projeto do Plo de Educao Permanente.

Observaes finais

A proposta de metodologia de avaliao que apresentamos foi


desenhada tendo-se em mente alguns objetivos bsicos, que acreditamos alcanados:
 capacidade de captar adequadamente os fenmenos relevantes
para o processo de avaliao;
 exeqibilidade nos contextos de aplicao (secretarias municipais
de Sade);
 possibilidade de incorporao rotina de gesto das SMS;
 potencial de envolvimento dos participantes na tarefa.
Este ltimo objetivo, em particular, fundamental para as tcnicas descritas, em particular a discusso em grupo e o fluxograma do
cuidado. Ambas partilham uma caracterstica importante, que a de
serem ao mesmo tempo um instrumento de coleta de dados, que
produz informaes relevantes, e um momento de facilitao do
trabalho coletivo. O fluxograma, em especial, mostrou-se nos estuGESTO EM REDES

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dos-piloto tambm interessante analisador institucional, que pe em


relevo para os prprios participantes toda uma dinmica de interaes
que se passa despercebida para os atores envolvidos.
Acreditamos, finalmente, que a efetiva consecuo dos objetivos
do SUS em sua plenitude depende tambm da incorporao dos
processos de avaliao sua dinmica de funcionamento. S com a
reflexo embasada e cuidadosa sobre o que se faz e como se faz
possvel de fato alcanar cobertura, resolutividade e acesso, e, mais
importante, com efetivo controle social.
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Ambulatory Care Sensitive Conditions. (AHRQ Pub. No. 02-R0203) Rockville, MD:
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Aspectos metodolgicos da avaliao na ateno bsica

FEKETE, M. C. Estudo de acessibilidade na avaliao dos servios de sade. In:


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STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e
tecnologia. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

Nota
1Este

trabalho representa a sistematizao de ferramentas conceituais e metodolgicas utilizadas no Projeto de Desenvolvimento Institucional de Processos de Avaliao do Programa
de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (PROESF), no que concerne ao desenvolvimento de estudos avaliativos linhas de base, realizado pelo grupo de pesquisa composto
por Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade
Federal Fluminense e Ncleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Sade (NATES), da
Universidade Federal de Juiz de Fora, com financiamento do Ministrio da Sade.

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PARTE 2
Prticas de formao

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As prticas de avaliao da formao e do


cuidado orientadas pela integralidade: uma
aproximao necessria
LILIAN KOIFMAN
GILSON SAIPPA-OLIVEIRA

Introduo

Nossa inteno neste texto pensar, no mbito do processo de


formao e do cuidado em sade, uma perspectiva que leve em
considerao a centralidade de um processo avaliativo orientado pela
integralidade. Temos como objetivo oferecer tanto aos atores que se
debruam sobre o processo de reviso, reconstruo e implementao
do Projeto Poltico-Pedaggico das Escolas, quanto aos atores do
campo do cuidado, maior articulao e sinergia entre esses dois elementos, visando a consolidar estratgias que possibilitem avaliaes
no campo da sade que incorporem a centralidade do usurio e do
sujeito avaliador nesse processo.
importante salientar que tais processos so, na nossa concepo
de formao e de construo de linhas de cuidado, intimamente
interdependentes; portanto, nosso esforo aqui tambm o de
luz da literatura do campo educacional e da sade buscar uma
aproximao de intenes, para instaurar um debate aproximativo e
dialgico entre ambos.
Tomamos como pressuposto que os debates sobre os mtodos
e estratgias de ensino e do cuidado so interdependentes. Por
conseguinte, o debate sobre a avaliao dos processos que busquem superar os modelos tradicionais de formao e do cuidado,
que no considerem a importncia relativa da insero das escolas
e das unidades produtoras de cuidado nos seus contextos
socioculturais e institucionais, tendem a manter-se aprisionados

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Llian Koifman e Gilson Saippa Oliveira

numa concepo dicotomizante deste, que para ns so igualmente interdependentes.


A busca da superao das limitaes ou aprisionamento impostos
pelos modelos tradicionais de avaliao so os pressupostos que
acreditamos que devem orientar, no cotidiano das instituies de
ensino e do cuidado, a efetivao dos preceitos institucionais e ticos
do Sistema nico de Sade (SUS).
Nessa direo, as abordagens e as energias dos diversos atores
vinculados ao processo de formao e do cuidado, que concentrem
suas atenes apenas na finalidade ltima de suas instituies (formao e produo do cuidado), so entendidas aqui como de baixo
potencial para alterar a lgica hegemnica de organizao do trabalho educacional em sade particularmente aqueles que se inscrevem em cenrios mltiplos de ensino-aprendizagem. Portanto, se
distanciam de seu objetivo fundamental: trabalhar a partir da lgica
da integralidade em sade.
Nosso desafio , portanto, buscar ampliar o sentido da avaliao
para alm de meros recursos medidores de competncias e habilidades do profissional de sade e do discente em formao. Observamos, ento, que a competncia a ser avaliada no de uso esttico,
anistrico ou desconectado dos interesses organizacionais,
institucionais e tico-polticos, pois devemos sempre perguntar: competncia para que e em que circunstncias?
Por sua vez, emerge outro conceito todas as vezes que nos orientamos pela lgica da avaliao de competncias: o conceito da
habilidade que, considerado de maneira menos abrangente que o primeiro, no se restringe a ele, pois uma mesma habilidade pode contribuir para a realizao de competncias distintas, em momentos
distintos. Por exemplo, um mesmo profissional que atua de maneira
diversa quando desempenha aes, quando trabalha no servio pblico e no servio privado ou conveniado ao SUS.
Assim, ao avaliarmos, devemos considerar sempre que avaliao
significa muitas coisas, apresenta-se de muitos modos e busca cumprir
diversas finalidades. No podemos compreend-la apenas como um
instrumento tcnico porque ela produz sentidos, consolida valores,
afirma interesses, provoca mudanas, transforma (DIAS SOBRINHO,
2002). No h um modelo nico de avaliao, uma s concepo ou
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As prticas de avaliao da formao e do cuidado...

prtica. Falar de avaliao necessariamente tratar de avaliaes.


A avaliao atravessa o ato de planejar e de executar e, por isso,
contribui em todo o percurso da ao planificada. Ou seja, a avaliao, como crtica de percurso, uma ferramenta necessria ao ser
humano no processo de construo dos resultados que planificou
produzir, assim como no redimensionamento da direo da ao.
A avaliao um ato de pesquisar a qualidade dos resultados
intermedirios ou finais de uma ao, subsidiando sempre sua melhora. O ato de avaliar, por sua constituio mesma, no se destina
a um julgamento definitivo sobre alguma coisa, pessoa ou situao,
pois no um ato seletivo. A avaliao se destina ao diagnstico e,
por isso mesmo, incluso (LUCKESI, 2005). Para que possamos
observar a avaliao como uma perspectiva emancipatria, temos que
entender avaliao como ato subsidirio do processo de construo
de resultados satisfatrios. A atividade de avaliar caracteriza-se como
um meio subsidirio do crescimento (LUCKESI, 1984).
Do ponto de vista histrico, sabemos que existe um grande conflito com relao a como e quando avaliar. Isto ainda pior quando se
fala do que avaliar. Se tratarmos de olhar os resultados da avaliao,
raramente vemos que existe alguma correlao entre o avaliado e o
que se queria medir e conseguir em relao ao produto profissional.
Isto , no sabemos a validade das ditas avaliaes.
Nesse sentido, a avaliao chamada de normativa voltada para
avaliar aes ou produtos j realizados. Por parecerem mais simples,
pois seus resultados so cifras que podem ser multiplicadas, divididas
e transformadas em valores estatsticos, tm tido ampla aceitao.
Mas na verdade difcil dizer que um estudante seja melhor profissional do que outro estudante, baseando-se somente nos dcimos de
diferena de sua nota com relao do outro.
Na avaliao normativa procura-se estudar os componentes da
interveno em relao a normas e critrios, apoiando-se no fato de
que existe uma relao forte entre o respeito aos critrios das normas
escolhidas e os efeitos reais do programa ou da interveno. J a
pesquisa avaliativa se preocupa em examinar ex-post, atravs de procedimentos cientficos, as relaes existentes entre os diferentes componentes de uma interveno, com o fim de orientar a tomada de
deciso (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
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Llian Koifman e Gilson Saippa Oliveira

A realizao de uma avaliao deve ir alm do objetivo estritamente somativo (determinar os efeitos de uma interveno para decidir se ela deve ser mantida, transformada de forma importante ou
interrompida) e permitir um julgamento no s sobre a eficcia de
uma interveno, mas tambm sobre os fatores explicativos dos resultados obtidos, tendo em vista modificaes posteriores (DENIS;
CHAMPAGNE, 1997). Entretanto, a avaliao no pode assegurar a
qualidade, nem melhorar a ateno de sade e da formao, a menos
que seja parte integrante do sistema de prestao de servios, um
agente permanente das transformaes que se faam necessrias e
uma ferramenta para garantir que tomadores de deciso, profissionais
de sade e usurios compreendam as vantagens e os inconvenientes
desse sistema (KESSNER; CAROLYN; SINGER,1992).
As anlises sobre a avaliao dos servios e do cuidado em sade,
a partir dos anos 1980, passaram a considerar e a desenvolver processos que no se limitavam anlise dos custos das atividades no
campo da sade, mas enfatizaram, tambm, o controle de qualidade
e a satisfao dos usurios e as implicaes do papel do sujeito
avaliador sobre o processo avaliativo e o que se pretende avaliar
(DONABEDIAN:1982).
Donabedian (1982, p. 384), como um dos maiores referenciais do
perodo, ao analisar a qualidade dos cuidados mdicos, afirma:
As estimativas se fundamentam em consideraes como o grau de
adequao, integralidade e minuciosidade da informao obtida mediante a histria clnica, exame fsico e provas diagnsticas; da justificativa do diagnstico e do tratamento, a competncia tcnica na
aplicao de procedimentos diagnsticos e teraputicos, incluindo a
os cirrgicos, as provas do manejo preventivo do paciente em condies de sade e de enfermidade; a coordenao e continuidade da
ateno; o grau de aceitabilidade para o paciente e muitas outras.

Para Hartz (1997, p. 20), nesse contexto emerge a importncia de


incluir o observador (sujeito) na observao. Assim, existiria um
movimento que coloca em primeiro lugar a opinio do usurio como
aspecto determinante no julgamento da qualidade em sade e a
centralidade do papel do sujeito avaliador, no processo de escolhas
dos referenciais, instrumentos e seleo de recortes de anlise que
este mesmo busca avaliar.

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Observa-se, no entanto, que mesmo nessa direo, mantm-se as


dificuldades de definir, a magnitude e a centralidade do sujeito avaliador para alm das discusses sobre a definio dos mtodos apropriados para a avaliao da qualidade dos servios em sade, da
padronizao e a construo de indicadores especficos que possam
traduzir todas as dimenses envolvidas.
Donabedian (1982) destaca os aspectos relacionados aos indicadores que devem ser seguidos para que uma maior aplicabilidade seja
alcanada: objetividade para que no ocorra variao na interpretao
do indicador; verificabilidade isto , possibilidade de verificao,
podendo ser feita atravs de documentos; especificidade o indicador
deve ser especfico para cada tipo de procedimento a ser analisado;
uniformidade o indicador deve ser independente de fatores como
tamanho do hospital; pertinncia deve relacionar-se ao objetivo do
cuidado que est sendo avaliado; e aceitabilidade o indicador deve
estar de acordo com os padres de boa qualidade normalmente aceitos nos livros-texto ou nos estudos cientficos.
De acordo com Rossi e Freeman (1982), avaliao uma aplicao dos procedimentos de pesquisa social na determinao da
conceitualizao, desenho, implantao e utilidade de programas de
interveno social.
Os objetivos de uma avaliao podem ser de quatro tipos:
 ajudar no planejamento e na elaborao de uma interveno;
 fornecer informao para melhorar uma interveno no seu
decorrer;
 determinar os efeitos de uma interveno para decidir se ela deve
continuar, ser modificada ou ser interrompida;
 contribuir para o progresso do conhecimento.
A avaliao pode resultar da aplicao de critrios e de normas
(avaliao normativa) ou se elaborar a partir de um conhecimento
cientfico (pesquisa avaliativa) (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
Trivins (1987, p. 122), ao analisar a constituio dos diversos
campos de pesquisa em educao, sintetiza de maneira abrangente
nossos pressupostos:
Por isso, as tentativas de compreender a conduta humana isolada do
contexto no qual se manifesta criam situaes artificiais que falsificam a realidade, levam a engano, a elaborar postulados no adequa-

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dos, a interpretaes equivocadas. A isto, deve-se, por exemplo, o


escasso impacto que tm tido na escola as teorias clssicas da aprendizagem que foram elaboradas longe do mbito escolar, sem considerar o espao natural onde se realizava o processo educativo.

Seguindo tais pressupostos, o processo avaliativo tende a ser: (a)


instrumental (servir como instrumento para a tomada de deciso);
(b) conceitual ou esclarecedora (iluminar a concepo que uma comunidade tem de uma parcela da realidade educativa, trazendo informaes relevantes e elementos de reflexo acerca da mesma); e (c)
ser persuasiva (funo eminentemente argumentativa a servio do
discurso poltico, tanto de governo como de oposio) (TIANA
FERRER, 1997).
Portanto, falar de avaliao em educao significa falar de avaliao de processo e falar de qualidade significa igualmente falar da
qualidade do que se pode considerar com produto final desse processo to especfico e que est representado, muitas vezes, pelo aluno, futuro profissional de sade. Trata-se de um complexo sistema,
integrado por diversos sistemas, todos envolvidos com as tarefas de
ensinar, pesquisar, administrar e liderar (GONALVES, 1998).
Avaliao como perspectiva emancipatria do e no processo
de formao em sade

Por outro lado, no campo educacional, no caso da denominada


avaliao da aprendizagem ganhou um espao to amplo nos processos de ensino que nossa prtica educativa passou a ser direcionada
por uma pedagogia de exame, onde a prtica pedaggica est
polarizada pelas provas e exames.
O sistema de ensino est interessado nos percentuais de aprovao e reprovao do total dos educandos. Os professores se utilizam
permanentemente dos procedimentos de avaliao como elementos
motivadores dos estudantes, por meio da ameaa. Os estudantes esto
sempre na expectativa de virem a ser aprovados ou reprovados
(LUCKESI, 2005).
Dessa forma, o ato de avaliar no tem sido usado como pausa
para pensar a prtica, mas como um meio de julgar a prtica e tornla estratificada. De fato, o momento avaliativo deveria ser um momento de flego para, em seguida, retomar o processo de forma

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mais adequada. No se trata de um ponto definitivo de chegada,


especialmente quando o objeto da ao avaliativa dinmico como,
no caso, a aprendizagem. Atravs da excessiva preocupao com as
provas, a relao entre sujeitos professor e aluno passou a ser
uma relao entre coisas: as notas.
A dicotomia educao e avaliao uma falcia e por isso
necessrio refletir a respeito da compreenso equivocada de avaliao
como julgamento de resultados que se transformou numa perigosa
prtica educativa (HOFFMAN, 1993). A atual prtica de avaliao
est mais articulada com a reprovao do que com a aprovao.
Estipulou, como funo do ato de avaliar, a classificao e no o
diagnstico, o que contribui para a seletividade social.
Com a funo classificatria, a avaliao constitui instrumento
esttico, que freia o processo de crescimento. Com a funo
diagnstica, ao contrrio, ela um momento dialtico do processo de
avanar no desenvolvimento da ao, do crescimento para autonomia, do crescimento para a competncia etc. Como diagnstica, ela
ser um momento dialtico de senso do estgio em que se est e
de sua distncia em relao perspectiva que est colocada como
ponto a ser atingido frente. A funo classificatria subtrai da
prtica da avaliao aquilo que lhe constitutivo: a obrigatoriedade
da tomada de deciso quanto ao, quando se est avaliando a ao.
Segundo Luckesi (1996), devemos pensar as diferenas entre verificao e avaliao. A primeira opera de maneira estanque, onde o
docente avaliador obtm a informao sobre at onde o aluno chegou, seja uma competncia adquirida ou uma habilidade demonstrada, estipula um valor. E estabelece, a partir de parmetros definidos
a priori, sua aprovao ou reprovao. A verificao terminativa,
definida a partir de um retrato da realidade. Por sua vez, a avaliao
dinmica, processo e est permeada por valores de qualidade, a
determinado ato ou curso portanto, ela se orienta pela idia de
movimento, de vir a ser. Aqui ganha centralidade a figura do agente
avaliador, que no caso do processo educacional o docente. Ento
a escolha do processo avaliativo deve considerar como determinante
as concepes de mundo desse docente.
Nesse sentido, entendemos o saber docente como definidor das
perspectivas de formao e elaborado em consonncia com os coGESTO EM REDES

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nhecimentos que se considera fundamental enfatizar e, por conseguinte, pelo tipo de aprendizagem que ele mesmo vai tomar como
parmetro para avaliar o desempenho do aluno. Sendo assim, o que
pretendemos valorizar aqui no se esgota no chamado momento
pedaggico propriamente dito, mas no contedo cultural implicado
no seu saber/fazer, muitas vezes despercebido por esse mesmo
professor.
A avaliao essencial educao. Inerente e indissocivel quando concebida como problematizao, questionamento, reflexo sobre
a ao. Um professor que no avalia constantemente a ao educativa,
no sentido investigativo do termo, instala sua docncia em verdades
absolutas, pr-moldadas e terminais (HOFFMAN, 1993).
A avaliao da aprendizagem existe propriamente para garantir a
qualidade da aprendizagem do aluno. Ela tem a funo de possibilitar
uma qualificao da aprendizagem do educando. Para que a avaliao
assuma seu verdadeiro papel de instrumento dialtico para o crescimento, ter de se situar e estar a servio de uma pedagogia preocupada com a transformao social e no com sua conservao. E, para
que isso ocorra, o educador que estiver afeito a dar um novo encaminhamento para a prtica da avaliao educacional dever preocupar-se em definir os rumos de sua ao pedaggica, pois ela no
neutra. Ento o primeiro passo assumir um posicionamento pedaggico claro e explcito, de modo a orientar a prtica pedaggica no
planejamento, na execuo e na avaliao.
A metodologia tradicional nos cursos de sade tem utilizado
uma avaliao de repeties de dados, uso de tcnicas no relacionadas com a realidade profissional, no fomento de um pensamento analtico nem facilitador da aquisio de destrezas profissionais fundamentais. E, apesar de sua antigidade, no conseguiu
demonstrar sua eficincia.
Srios esforos tm sido feitos nas novas tendncias educacionais
e nos programas inovadores centrados no estudante, integrados, de
grupos pequenos e que usam metodologias de aprendizagem inovadoras. A validade dos programas inovados se expressa tanto pelo
meio ambiente mais fraternal e conducente com a aprendizagem,
como as avaliaes demonstram que seus objetivos se cumpram de
forma muito favorvel.
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As avaliaes de contedo no tm podido medir nem facilitar a


formao dos objetivos fundamentais dos profissionais de sade, tal
como so descritos nos perfis a formar.
As tcnicas de avaliao usadas para os aspectos no baseados na
repetio de dados vm evoluindo. Elas tm contribudo com uma
ferramenta fundamental: dar retro-alimentao constante, formativa
(que permite implementar-se imediatamente e corrigir a deficincia
identificada) e favorecer que o educando amadurea e desenvolva
suas prprias tcnicas de avaliao de seus atos e trabalhos. E, ainda,
isso se produz num marco no que est inserido e porque est constantemente ligado a problemas similares aos encontrados na vida
profissional.
Com a avaliao formativa, almeja-se consagrar a regulao das
aprendizagens, capaz de orientar o aluno, para que ele prprio possa
situar suas dificuldades, analis-las e descobrir procedimentos que
lhes permitam progredir. O erro, portanto, no seria uma falha a ser
reprimida, mas uma fonte de informao, tanto para o professor
quanto para o aluno (HADJI, 2001). A avaliao pesa enormemente
na qualidade do trabalho de docentes e estudantes.
A sociedade espera cada vez mais de seus profissionais de sade.
Alm de promover o nvel mais alto e humanizado nos cuidados, do
profissional tambm se espera que seja capaz de estabelecer comunicaes diretas, compreensveis e francas com seus pacientes e familiares. Que possam prover cuidados no terreno da sade, no
somente aos indivduos, mas tambm s populaes. Espera-se que
seja um educador, que domine e aplique os conceitos de ateno
primria e que a ateno em sade se transforme num direito universal. E que tenha capacidade de participar de pesquisas cientficas,
com capacidade de aprender a aprender. Com tantas habilidades a
serem desenvolvidas, cada vez fica mais claro a inadequao da utilizao de apenas um mtodo de avaliao durante todo o curso.
Existe uma srie de formas de avaliao desenvolvidas nos programas educacionais inovados. fundamental lembrar que em geral
o processo de avaliao determina, principalmente, os mtodos de
aprendizagem que os estudantes utilizem. As avaliaes tradicionais,
nas quais os estudantes so estimulados a passar nas provas, tm
desvirtuado o objetivo central da aprendizagem, pois so feitas de
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forma prtica para corrigir (muitas vezes mltipla escolha), em curto


prazo e sem a viso das necessidades profissionais do educando.
A avaliao que no serve para o estudante alcanar as metas
fixadas dentro do contexto educacional e de um perfil profissional
no qual se insere no pode ser aceita como uma boa avaliao. A
avaliao deve ajudar o estudante a alcanar seus objetivos pessoais
e profissionais e, ainda, ajudar a reconhecer suas qualidades e estabelecer o princpio de auto-avaliao como parte da rotina profissional, dando-se conta de suas reas dbeis e ajudando a encontrar os
caminhos para se corrigir.
A avaliao no deve frustrar nem destruir a quem a receba.
parte do processo e seus objetivos so de retroalimentao do processo educacional, para facilitar o trabalho dos estudantes e ajudar a
alcanar os objetivos educacionais e de formao profissional.
No basta apontar as deficincias. [...] A educao deve ser um
largo processo intersubjetivo de afirmao de valores primordiais e
de construo da sociedade como comunidade de cidados competentes no simplesmente na acepo do mercado, mas do ponto de
vista da complexidade humana (DIAS SOBRINHO, 2002, p. 41).

Perrenoud (1997), ao constatar a ligao entre o processo avaliativo


e a viso de mundo do docente, prope que devemos nos lanar na
direo de mudar os processos avaliativos e, com isso, mudar a escola.
Assim, a avaliao um instrumento ativo que envolve os atores do
processo formativo, principalmente docentes e discentes. Esse processo de dialogicidade nos afastaria daquilo que Paulo Freire denominou
de educao bancria, que uma educao autoritria monolgica,
vertical, na qual o docente visto como o nico que pensa reflete e
tem algo a dizer, e os alunos devem apenas receber de maneira passiva
os ensinamentos e diretrizes do primeiro (FREIRE, 1985).
Segundo Gadotti (1991, p. 151), a educao bancria
domesticadora porque busca controlar a vida e a ao dos alunos,
proibindo-os de exercer seu poder criativo e transformador. A superao desse modelo de formao e, por conseguinte, de avaliao,
passa a ser uma das estratgias potencializadoras na direo da construo de momentos de formao orientados pela integralidade.
A partir desses elementos e da centralidade do ponto de vista do
usurio e do sujeito avaliador, tem-se um exemplo da perspectiva de

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interconexo entre os atores sociais e os sistemas de sade e de


formao, particularmente aqueles que ocorrem a partir de uma
perspectiva inovadora do processo de formao.
Aqui o processo de aprendizagem nesses cenrios de natureza
participativa, e tem como eixo central o trabalho coletivo motivando
a compreenso crtica da realidade. Isso porque precisamente no
mbito das reflexes coletivamente produzidas que se consolidam os
comportamentos e formas de atuao profissional individuais e coletivas. Seu processo pedaggico centrado no compartilhar de experincias e vivncias, geralmente atravs de superviso dialogada,
oficinas de trabalho, efetuadas nos mesmos ambientes de trabalho,
buscando como resultado: mudana institucional, apropriao ativa
de diversos saberes e fortalecimento das aes em equipe.
Sendo assim, podemos entender que as prticas de formao e do
cuidado se operam em cenrios mltiplos como uma alternativa que
pode contribuir na transformao dos processos de trabalho e na
construo de modos de produo em sade e da formao inovadores , na medida em que se assenta sobre os problemas da qualidade dos servios, aqui entendida em seu sentido mais amplo, de
traduo do direito de cidadania sade (SAIPPA-OLIVEIRA;
MARINS; PIRES, 2000)
Abordar a diversificao nessa dimenso significa coloc-la como
parte do processo de gesto do trabalho coletivo nos servios, voltado construo de um novo contrato tico e poltico dos profissionais e a populao.
Deve haver relao mais estreita entre os contedos trabalhados
no currculo e as necessidades dos estudantes, de maneira que possam ser utilizados em diferentes contextos e situaes profissionais
cotidianas. Para isso necessrio trabalhar com os estudantes a capacidade de estabelecer relaes entre as informaes que recebem
e as que trazem consigo ou constroem entre si, e relaes de aprendizagem que estimulem trocas, confrontos e exposies (SAIPPAOLIVEIRA; KOIFMAN, 2006).
Compreendendo os desafios vividos pela interseo de intenes e de aproximaes entre as culturas organizacionais e
institucionais no campo da formao em sade e do cuidado, onde
os cenrios de prtica (da formao e do cuidado) se ampliam e se
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retraduzem em perspectivas entendidas como emancipatrias, descreveremos alguns desafios que, no momento do trabalho vivo em ato
da produo do cuidado e da formao nesses cenrios, emergem
como indicativos de aes amistosas e sinrgicas na direo da
consolidao de perspectivas que tomem como fundamento a busca da integralidade do e no currculo.
A colaborao e a cooperao, a investigao do meio e o trabalho de campo, a pesquisa-ao, o mtodo cientfico, o construtivismo,
o dilogo, a formulao e resoluo de problemas relevantes, os
grupos de discusso e reflexo etc. so estratgias de claro contedo
inovador utilizadas em vrios cursos de graduao em sade. Mas
no se devem desprezar outras formas as ditas tradicionais , como
a aula expositiva, a leitura silenciosa e outras. O mais importante
saber com que finalidade ser utilizada, com que freqncia e em que
contexto. Um professor inovador no deve restringir-se a um mtodo
determinado, mas aplicar diversas estratgias metodolgicas de acordo com as situaes educativas apresentadas.
Alm dos marcos terico-metodolgicos, devemos orientar nossa
reflexo na direo de cenrios que busquem consolidar incessantemente currculos integrais que levem em considerao as questes
pessoais (formao, realidade onde se d o processo de aprendizagem, estmulos para o envolvimento em questes da realidade). Alm
disso, necessrio saber como os atores refletem suas prticas (conhecimento tcito sobre problemas a serem enfrentados e conhecimento na ao sobre esses conhecimentos) e como esses dois movimentos criam sinergia, elevando as perspectivas de formao na
direo de prticas integrais ou integralizadoras (do currculo e no
currculo), que sejam capazes de criar espaos agradveis de ensino
aprendizagem. Isso se dar atravs da:
1) busca permanente de ajustes entre ensino e necessidade dos alunos, do entendimento da continuidade do cuidado (que ajudem
os pacientes a navegar no sistema de sade);
2) valorizao de aspectos que envolvam o papel do profissional
como defensor dos direitos do paciente durante todo o processo teraputico;
3) valorizao de habilidades e realizao de procedimentos centrados
em problemas ligados ao dia-a-dia;
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4) valorizao de tomadas de deciso dos profissionais, orientada


para a soluo de problemas centrados em necessidades reais e
valorizando a continuidade do cuidado over time;
5) aprendizagem orientada a espaos mltiplos de atuao (comunidade, famlia, aparelhos sociais mltiplos), ensino orientado para
os problemas dos pacientes (cuidado clinico), que experimentem
a continuidade do processo atravs de visitas domiciliares e outros tipos de vnculos;
6) existncia de espaos inter-institucionais de negociao (pedaggica e clnica) permanente e entre gestores dos servios de sade,
instituies formadoras, docente, discentes e usurios do sistema
de sade.
Esses desafios representam uma nova maneira de pensar a organizao do conhecimento e das prticas (cuidado e formao), como
alternativa s crticas do cdigo disciplinar e fragmentao e isolamento do conhecimento. Esse enfoque menos uma resposta
metodolgica e estratgica de trabalhar o conhecimento e mais uma
nova concepo e atitude de aproximar-se dele (CARBONELL, 2002).
O estilo de ensino inovador, fundamentado na trade sujeito docente/aluno/contedo, supe a modificao do modelo didtico e de
sua organizao, de tal maneira que os propsitos, os contedos, as
estratgias, os recursos, o papel que desempenha o docente, o papel
do aluno e, sobretudo, o sistema de relaes entre esses componentes sejam afetados (LUCARELLI, 2000, p. 64).
Assim, a pedagogia enquanto teoria da educao, e a didtica, enquanto teoria do ensino, vinculada primeira, ficam restritas aos
mtodos e aos procedimentos compreendidos como aplicao dos
conhecimentos cientficos e traduzidos em tcnicas de ensinar (PIMENTA; ANASTASIOU, 2002, p. 46).

E mais:
Nessa perspectiva de processo-produto, no cabe didtica questionar os fins do ensino, uma vez que j esto previamente definidos
pela expectativa que a sociedade (dominante) tem da escola: preparar
para o mercado de trabalho. Esse passa a ser o critrio de avaliao
do sistema escolar (PIMENTA; ANASTASIOU, 2002, p. 47).

Conceber esse processo de infertilizao dos campos de prticas


do cuidado e da formao inclui aprendizagens com acesso a uma
variedade de recursos, como: livros, filmes, laboratrios, oficinas,

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visitas, excurses, vivencias etc. Assim, possvel verificar com clareza as implicaes sociais da formao profissional e do conhecimento produzido pela instituio acadmica. Tudo que os alunos
aprendem determinado, tambm, por variveis sociais, polticas e
culturais. O mesmo pode ser organizado no s em torno de disciplinas, mas de ncleos que ultrapassam os limites das disciplinas,
centradas em temas, problemas, tpicos, instituies, perodos histricos, espaos geogrficos, grupos humanos, idias...
O conhecimento deve receber tratamento multidimensional, permitindo a compreenso complexa da realidade, circulao de diferentes valores, ideologias, interesses, enfoques, pontos de vista presentes
nas questes humanas, cientficas e sociais. Deve haver relao mais
estreita entre os conhecimentos que so trabalhados na formao e
as necessidades dos estudantes, de maneira a serem utilizados em
diferentes contextos e situaes profissionais cotidianas. Para isso
necessrio trabalhar com os estudantes a capacidade de estabelecer
relaes entre as informaes que recebem e trazem e entre os conhecimentos que vo adquirindo e reconstruindo ((PIMENTA;
ANASTASIOU, 2002).
Os contedos e os processos avaliativos orientados a partir da
realidade social traduzem as funes que se deseja que o aluno cumpra em relao vida cotidiana, aos indivduos, cultura e sociedade, contextualizadas numa perspectiva histrica e crtica. Neste
sentido, as formataes de currculos no campo da sade que se
pretendam inovadores, e no apenas modernizadores, devem ser articuladas e entendidas como espao de embates constantes entre as
escolhas polticas, ticas e pedaggicas, elevando o grau de importncia do papel de todos os atores presentes no processo de formao,
na determinao dos possveis caminhos a serem adotados pela poltica
de sade e de formao de pessoal (APPLE, 1982, p. 65).
O ato de avaliar, por sua constituio mesma, no se destina a um
julgamento definitivo sobre alguma coisa, pessoa ou situao, pois
que no um ato seletivo. A avaliao se destina ao diagnstico e, por
isso mesmo, incluso; destina-se melhoria do ciclo de vida. [...].
Mas... fica o convite a todos ns. uma meta a ser trabalhada, que,
com o tempo, se transforma em realidade, por meio de nossa ao.
Somos responsveis por esse processo (LUCKESI, 2005, p. 180).

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Agradecemos as contribuies das acadmicas de Enfermagem da UERJ,


Carla Franca Salustiano e Tatiana Cavalcanti Santos Cruz para o tema
Avaliao emancipatria, durante a participao como bolsistas da Pesquisa
EnsinaSUS no ano de 2004.
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Avaliao e formao em sade: como


romper com uma imagem dogmtica do
pensamento?
MARIA ELIZABETH BARROS DE BARROS

Como pensar a questo da formao e da avaliao em sade no


ritmo do nosso tempo e de suas vertigens? Como apreender as
mutaes em curso hoje, sem cair no desnimo, na descrena, nos
fatalismos, no fascnio complacente da globalizao? Como nos lanar na ousada tarefa de criar instrumentos conceituais e metodolgicos
para lidar com o que est se constituindo no contemporneo? Como
reencantar o concreto (VARELA, 2003, p. 11) das prticas de
formao e avaliao em sade? Como inventar prticas de formao
que produzam modos de subjetivao, jeitos de ser trabalhador, que
resistam ao que est institudo e se aliem ao desafio de afirmar os
princpios do SUS, que demandam mudanas dos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade? As formas atuais de pensar,
de subjetivar-se, de existir, pedem novas ferramentas conceitualmetodolgicas que nos arranquem de posturas que, em alguns momentos, nos paralisam, para construirmos meios para lidar com o
que est em curso na atualidade sem cair em posturas imobilistas.
Pensamos que uma forma de abordar a temtica proposta nesse
debate, que se instale nessa multiplicidade, nessa riqueza que constitui o contemporneo, criar meios concretos de ao que nos
permitam avanar nas nossas anlises sobre os processos de formao e avaliao em sade. Eis um desafio que nos convoca a produzir
estratgias metodolgicas em consonncia com essa realidade que
nos cutuca e nos lana num movimento de (re)existncia aos
imobilismos e descrena de diferentes ordens. Tal construo no

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Maria Elizabeth Barros de Barros

tem um sentido de apenas recusar o que est construdo hoje no


campo da sade e que no se alia com as diretrizes do SUS. Resistir
significa, tambm, mais do que enfrentar, opor-se, conceber meios
concretos que permitam expressar, fazer ganhar voz e visibilidade os
processos que fortalecem o SUS como poltica pblica1. Resistncia
que se configura como a criao de espaos de troca, busca de condies para enfrentar os impasses que vivemos hoje no mbito das
polticas pblicas em sade, ou seja, desenhar vias que afirmem a
plasticidade e inventividade inerente vida.
O texto que aqui est sendo proposto movido, portanto, por
essa condio: pensar e fazer pensar, fazendo-nos vibrar. Pretende
constituir um plano sociopoltico para uma viagem imvel (FONSECA, 2006), criando possveis e vos do pensamento que nos ajudem nessa tarefa de construir estratgias de formao e avaliao em
sade que permitam sustentar um pensamento que se efetive em
modos de operar que no dissociem a problemtica cientfica e
cognitiva do plano do qual as prticas emergem. Buscamos nos aliar
com alguns princpios conceituais, metodolgicos e, sobretudo, tico-polticos, com vistas a produzir passagens para a produo de um
conhecimento em sade conectado vida e que, por conseguinte,
tambm supere os paradigmas da cincia pautados numa racionalidade
exclusivamente tcnica e objetivista.
Podemos dizer que perseguimos a construo de redes de conceitos como redes de resistncia, como mquina de guerra contra uma
imagem dogmtica do pensamento (DELEUZE, 2000) que produz
pensamento criador, prticas poiticas produtoras de diferena.
preciso privilegiar o regime das redes em sade (nos seus mltiplos
sentidos), das cumplicidades, das redes de resistncia, j que as redes
podem resistir e criar.
Esse percurso se construir na produo de contgios com outros
domnios das cincias, das artes e da filosofia, afirmando nossa postura
transdisciplinar e nosso engajamento tico que se coloca na tarefa de
pensarmos estratgias metodolgicas que se aliem a uma perspectiva
de integralidade em sade. Quando se trata de produzir contgios,
contagiar pela crtica e resistncia inventiva, um caminho pode ser a
produo de um texto como mquina e agenciar movimentos na
direo das transformaes necessrias aos processos em curso nas
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Avaliao e formao em sade

prticas de formao e avaliao em sade. preciso conectar conhecimento e vida, de forma a fertilizar o plano das cincias que,
muitas vezes, seco, rido, infrtil.
Como nos diz Fonseca (2006, p. 3), vivemos um tempo importante em que alguns paradigmas se desmancham e valores tradicionais
nos convocam a novas construes. Sentimo-nos interpelados, diante
dos impasses vividos hoje, a formular perguntas sobre o que estamos
fazendo, no como preocupaes privativistas, mas, sobretudo, pela
construo de prticas pautadas num carter tico, que nos faa
sentir alegria sempre que possamos reafirmar a vida, encorajar a
vontade de viver construindo caminhos que nos faam derivar, abrir
passagens no labirinto do tempo (FONSECA, 2006, p. 4).
Ao aceitar o convite para essa aventura construtivista que o contemporneo nos convoca, optamos por reunir algumas reflexes que
tm como eixo um pensamento que se sustenta numa resistncia
afirmativa e criadora, que torne possvel outros efeitos e
problematizaes que interroguem nossos modos de operar. Prticas
de pensamento que no devem ser reduzidas representao da
realidade. A proposta , ento, fazer abalar o que seria prprio do
bom senso vigente dos modos de pensar e agir em sade e afirmar
prticas de formao e de avaliao que no separem as formas que
so produzidas nesse agir do seu processo de constituio. Trata-se
de uma posio que, como nos indicou Deleuze (2000), crtica
produtora de crise, de desestabilizao, potencializadora de linhas
que possibilitem novos encaminhamentos para as tenses vividas
hoje no campo da sade. Precisamos fazer tremer certas formas
dogmticas de pensar e agir, que esto pautadas em paradigmas
biomdicos, hierarquizantes e cientificistas, para dar passagem quilo
que ainda impensado e no experienciado.
Para a efetivao desse projeto tico-poltico, partimos de uma
provocao feita por Deleuze (2000, p. 9), ao considerar que preciso
destruir a imagem de um pensamento que se pressupe a si prprio,
gnese de ato de pensar no prprio pensamento. Tal projeto crtico,
na sua radicalidade, pretende subtrair todos os pressupostos, explcitos
ou implcitos, subjetivos ou objetivos, de forma a afirmar que pensar
no um processo inato, mas engendrado no pensamento. No se
trata de aplicar um pensamento preexistente por natureza e de direito,
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mas fazer com que nasa aquilo que ainda no existe. Pensar criar,
no h outra criao, mas criar , antes de tudo, engendrar, pensar no
pensamento (DELEUZE, 2000, p. 268). Ainda conforme o filsofo,
continuamos escravos enquanto no dispusermos dos prprios problemas, de uma participao nos problemas, de um direito aos problemas, de uma gesto dos problemas (p. 269).
Nessa linha de anlise, o que seria formar e, conseqentemente,
avaliar os resultados desse processo? Se recusamos uma imagem
dogmtica do pensamento, no podemos nos apoiar em aspectos
para pr-julgar o que deveria ser o mais elevado no pensamento
isto , a gnese do ato de pensar e o sentido do verdadeiro e do falso.
Se for assim, avaliar significa pensar no pensamento, criar e no prjulgar. Mas como faz-lo?
De acordo com Santos Filho (2005, p. 12), a avaliao uma
atividade que acompanha a histria dos humanos e inerente ao
processo de aprendizagem e que, na atualidade, tem assumido carter polissmico em sua conceituao, abrigando mltiplas realidades e mltiplos referenciais de anlise. Sinaliza, ainda, que avaliar
pode ser um processo de negociao entre os atores envolvidos na
interveno a ser avaliada e, na medida em que se efetiva num dado
contexto, envolvendo diferentes dimenses de uma situao, leva
modificao de um cenrio e, no mesmo movimento, modifica os
atores envolvidos.
Na medida em que entendemos a avaliao em sade como sistemas de atividades humanas, o processo de avaliao trata de situaes nas quais esto implicados diversos atores que no tm papel
passivo de conhecer concluses, mas de elabor-las coletivamente,
como co-autores do processo, integrando as diferentes dimenses de
uma situao. Arriscaramos dizer, portanto, que a criao de indicadores para um processo de avaliao no pode se reduzir mensurao
de resultados, mas, principalmente, a processos que engendram determinados produtos, o que significa enfatizar nas aes de avaliao
o plano micropoltico de constituio desse bloco produtivo-econmico-subjetivo.
Nossa aposta-proposta , portanto, partir de princpios, mtodos,
dispositivos e ferramentas que possam conduzir processos de formao e avaliao2 que afirmem os princpios3 do SUS. A integralidade,
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como um desses princpios, se efetiva num movimento que interroga


saberes e poderes institudos, que constri prticas cotidianas nos
espaos pblicos onde os sujeitos engendram novos arranjos sociais
e institucionais em sade, pautados num dialogismo que produz efeitos de polifonia quando essas vozes se deixam escutar (GUIZARDI;
PINHEIRO, 2004).
Integralidade, portanto, como movimento de mudana de modelos de ateno e gesto, que conforme Mattos (2001, p. 41), no
apenas uma diretriz do SUS definida constitucionalmente. uma
bandeira de luta, [...] um enunciado de certas caractersticas do sistema de sade, de suas instituies e de suas prticas. Segundo o
autor, a integralidade se refere a um conjunto de valores pelos quais
vale a pena lutar, j que esto relacionados a uma forma de funcionamento social mais solidria, forjada desde um lugar de oposio
(MATTOS, 2001, p 43), de uma crtica radical s prticas, instituies
e a organizaes de sade que no tenham como marca especfica
modos de operar que se efetivam quando se estabelece uma relao
com o outro, reconhecido como verdadeiro outro.
Para transformar os modos de construir polticas pblicas de sade
na direo da integralidade, impe-se enfrentar um modo de fazer no
campo da sade, com prticas de formao, processos efetivos de
transformao e criao de mundos que no sejam fragmentados e
fragmentadores e marcados pela lgica dos especialismos. apostar
num movimento de mudana da lgica da racionalidade tcnicoburocrtica nas prticas de sade e recusar processos de trabalho
pautados na verticalizao e na hierarquizao de saberes.
Desta forma, o princpio da integralidade, como um anseio que
o SUS elege como uma das direes-norte do sistema de sade,
precisa se efetivar como poltica pblica de sade no concreto das
prticas. Afirmamos que o projeto do SUS no pode existir de forma
descolada do plano das experincias concretas no qual o movimento
instituinte da Reforma Sanitria fez valer a aposta em mudanas nas
prticas de sade. neste sentido que os princpios do SUS no se
sustentam numa mera abstrao, s se efetivando por meio da mudana nos modos de fazer sade (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Assim sendo, como operar processos formativos-avaliativos que
tenham como eixo a integralidade nessa direo? Que mtodo afirmar
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na conduo do processo de formao e avaliao em sade? Que


dispositivos utilizar para se efetivar nas prticas concretas dos processos de formao e avaliao em sade na direo da integralidade?
O texto visa a fazer esta discusso partindo do princpio da
indissociabilidade entre cuidado e modos de gesto do trabalho.
Perseguimos um debate sobre as questes formuladas, construindo
um percurso que se efetivar em trs momentos. No primeiro discutimos o conceito de aprendizagem que norteia as prticas de formao-avaliao. No segundo, vamos apresentar uma proposta
metodolgica para as prticas formativo-avaliativas pautadas no mtodo da incluso dos sujeitos envolvidos no processo de formao,
tendo como referncia a proposta de construo de um regime de
produo de saberes pautado nas Comunidades Ampliadas de Pesquisa. E no ltimo, partindo do conceito de aprendizagem inventiva,
apresentamos a proposta de pensar formao-avaliao como arte.
O tempo nos estudos sobre a cognio e os processos
de formao e avaliao em sade

A partir dos pressupostos apresentados, consideramos que h,


necessariamente, uma concepo de aprendizagem que est na base
dos processos de formao e avaliao em sade. Tal concepo
implica, a nosso ver, uma certa poltica, pois envolve escolhas pautadas em valores ticos. Portanto, um debate sobre formao e avaliao no pode se reduzir a um debate psicopedaggico ou tcnicometodolgico. Nosso objetivo , portanto, articular a questo da
formao e avaliao em sade com o que vamos chamar, a partir de
Kastrup (1997) de polticas de cognio.
Dessa forma, aceitamos o desafio proposto por Deleuze (2000, p.
270), de pensar diferente, recusando uma imagem dogmtica do
pensamento. Isso implica, no nosso entendimento, trazer ao debate a
questo do tempo nos processos de aprendizagem, para que possamos
produzir uma mudana radical nos modos de operar os processos de
formao-avaliao em sade, uma vez que, reafirmamos, qualquer
projeto de formao-avaliao est pautado numa poltica cognitiva.
Para a efetivao desse projeto, os trabalhos de Kastrup (1999,
1997 e 2004), a partir de autores como Bergson, Deleuze e Guattari,
so contribuies importantes. A autora traz, para o debate sobre os
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processos de aprendizagem, a questo do tempo, comparando duas


concepes acerca das transformaes temporais da cognio aquela
das teorias do desenvolvimento, entendida sob o signo da convergncia e do fechamento; e uma outra pautada nas idias de divergncia e
diferenciao. As primeiras trazem o conceito de tempo cronolgico,
um regime de filiao das estruturas e a idia de ultrapassar as diferentes formas de conhecimento na direo de formas definidas como
superiores por um cientificismo tecnocrtico (KASTRUP, 2004).
A partir da concepo bergsoniana de coexistncia dos tempos, a
autora afirma a tendncia inventiva que permanece presente como
virtualidade em toda formao cognitiva que caracteriza a cognio
contempornea. Nesse sentido, o conceito de aprendizagem que
subsidia os debates sobre os processos de formao-avaliao no
pode se isentar de trazer a questo do tempo para a temtica aqui
proposta. Vejamos.
A palavra formao constantemente invocada a partir de diversas
concepes que coexistem e aparecem, dentre outros aspectos, como
apenas a transmisso e aquisio de informaes. o que legitima o
trabalhador, dicotomizando o apto e o inapto, o competente e o
incompetente, o saber e o no-saber; como aquisio de um saber
tcnico-instrumental, utilizado principalmente para motivar e desafiar
o aluno ao conhecimento; como modelagem de sujeitos; como processo evolutivo com etapas progressivas (formao inicial x formao continuada) mediadoras para a reflexo crtica (OLIVEIRA;
DRUMOND, 2003). A formao fica, assim, reduzida aquisio de
conhecimentos por meio de um curso oficializado, que autoriza o
aprendiz a realizar seu trabalho e, ento, consider-lo formado.
Essa linha de anlise torna verdadeiro/naturalizado, que no qualquer um que pode dizer qualquer coisa a qualquer outro em qualquer
lugar e sob qualquer circunstncia (CHAU, 1995, p. 45) e implica,
assim, a construo de um programa de formao que se baseia na
transmisso de conhecimentos a alguns, que, capacitados, seriam
alocados num lugar de saber superior aos demais, mostrando-se eficientes, pautados nos especialismos.4 O que pode decorrer desse
modelo, ento, a produo da incompetncia e da inferioridade de
alguns que devem se submeter a um conhecimento considerado
superior e que poucos esto autorizados a transmitir. Esse modo de
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funcionamento, pautado nos especialismos, produz formas de ao que


classificam / hierarquizam / desqualificam os sujeitos em processo
de aprendizagem.
Mas qual a novidade que a introduo do problema do tempo nos
processos cognitivos pode produzir quando nos jogamos no debate
sobre formao e avaliao? Como a questo do tempo pode operar
uma outra direo para pensarmos os processos de formao e avaliao, questionando as prticas pautadas em especialismos?
Trata-se de, inicialmente, recusar um tempo cronolgico, que
afirma uma construo segundo a qual o processo de aprendizagem
est pautado em estruturas cognitivas numa ordem sucessiva. Segundo Kastrup (2004), a noo de desenvolvimento dos processos
cognitivos assume caractersticas prximas e derivadas da noo
biolgica de evoluo, onde as idias-chave so as de modificao
e genealogia. A evoluo diria respeito s transformaes das formas ao longo do tempo, enquanto a genealogia organiza tais formas em linhagens, por elos de filiao e descendncia. O processo
de aprendizagem , ento, entendido por meio de formas ou estruturas especficas de conhecer, definidas a priori, que teria um alvo,
um ponto de chegada, considerado um ideal a ser alcanado. Essa
noo de desenvolvimento da aprendizagem traz a idia de progresso, que tem o sentido de aumento de complexidade ou de
eficincia dos seres para patamares mais evoludos, sempre pautados numa imagem dogmtica do pensamento.
Em outras palavras, a transformao temporal, que indica movimento no curso de um tempo histrico, seqencial e cronolgico,
afirma a existncia de uma sucesso marcada pelo progresso. Se
partirmos dessa forma de pensar o tempo nos processos de formao-avaliao, afirmamos aes pautadas num conceito de aprendizagem que considera que certas estruturas intelectuais tendem a ser
integradas e subordinadas ao modo de conhecer que se impe por
meio de uma imagem do pensamento colocada como natural e
inquestionvel. Busca-se encontrar as estruturas de pensamento ideais, identifica-se uma pr-lgica ou semilgica, que evidencia um
dficit ou uma falta, que ser ultrapassada no curso do processo de
aprendizagem, pelo modo certo de conhecer. Ou seja, uma formao
pautada exclusivamente num cientificismo objetivista, de forma que
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a aprendizagem se daria numa seqncia de estruturas construdas


numa ordem fixa, sucessiva e hierrquica.
A questo ser: o que falta a um sujeito (aluno, trabalhador) para
pensar como um profissional eficiente e eficaz? Resulta da uma
caracterizao da cognio a partir de categorias negativas que se
referem aos processos de formao, com base na idia de inexistncia
de pensamento adequado e desenvolver-se. , deste ponto de vista,
superar deficincias cognitivas, completar lacunas, deixar para trs
estruturas cognitivas imperfeitas que impedem o conhecimento imposto por uma prtica de representao da realidade. A adoo dessa
perspectiva epistemolgica faz com que o problema das transformaes necessrias formao dos profissionais de sade seja colocado
sob a gide do progresso e da previsibilidade e, assim, a formao se
pauta na recognio.5
Cabe notar, ainda, que a aprendizagem na direo de um processo
evolutivo e hierrquico toma o desenvolvimento como um movimento
de fechamento do sistema cognitivo (KASTRUP, 1999 e 1997). A
possibilidade de serem desestabilizadas e, portanto, modificadas, tende
a desaparecer, em funo do equilbrio mvel que possuem. Concluise que, sob tal tica, progressivamente fechada, ao longo do desenvolvimento, a possibilidade de inveno de outras formas de conhecer,
distintas daquelas determinadas por um cientificismo rido.
Entendemos, diferentemente dessa direo hierarquizante e progressiva, que o conhecimento no intermediao; ele imediatamente produtor de realidade. O ato de pensar criao do prprio pensamento e do mundo pensado. Ou seja, o conhecimento no est entre
um sujeito e um mundo a ser descoberto; ele produz sujeito e mundo.
Propomos, portanto, outra direo da anlise proposta por Deleuze, a
partir de Bergson (2006), que uma concepo de tempo distinta do
tempo cronolgico e se apresenta como coexistncia de todos os tempos. Trata-se de uma concepo que Deleuze (2004) denomina paradoxal, uma vez que presente, passado e futuro no se sucedem nem se
perdem, mas subsistem como coexistncia virtual (KASTRUP, 2000).
Tal abordagem problematiza a noo de desenvolvimento cognitivo
por estgios, ao mesmo tempo em que abre possibilidades para um
conceito positivo de conhecimento, que evita pens-lo como um modo
de aprender ultrapassado em favor de formas e estruturas mais avanGESTO EM REDES

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adas. Uma concepo de tempo com direes para pensar o conhecimento que no est sob a gide do dficit ou da falta.
A evoluo criadora prpria dos viventes humanos no segue
uma s direo, no possui um caminho nico e necessrio, mas
efetiva-se de modo rizomtico. A vida seria uma fora explosiva
marcada por um equilbrio instvel das tendncias (BERGSON, 2005).
Sob tal perspectiva, como nos afirma Kastrup (2004), toda transformao ao longo da evoluo ocorre sob o signo da divergncia e da
diferenciao, de forma que o lan vital se bifurca em duas tendncias divergentes tendncia repetitiva e tendncia inventiva que se
misturam nas formas atualizadas, que guarda uma abertura e encontram-se sujeito instabilizao.
Numa filosofia que considera a coexistncia das tendncias e dos
tempos, os modos de conhecer no so algo a ser ultrapassado nem
indicativo de um dficit em relao s formas cognitivas terminais,
mas um modo de conhecer que assegura a abertura da cognio e
persiste como virtualidade. No contexto de uma evoluo criadora,
onde as tendncias divergentes mantm-se em equilbrio instvel,
coexistem no interior da cognio e a dimenso vai-se destacar
como uma tendncia sempre virtual, capaz de fazer divergir as formas
e estruturas constitudas (KASTRUP, 2000, p. 11).

De todo modo, o caminho outro em relao ao perseguido por


algumas abordagens sobre a cognio que orientam as prticas
formativo-avaliativas, pautadas na noo de etapas a serem superadas
e com a subsuno de modos menos evoludos aos modos considerados mais avanados no aprender. Na realidade, estamos incessantemente fazendo escolhas, o que implica, no mesmo movimento,
deixarmos de lado outras. Afirmamos, ento, a partir de Kastrup
(2004), que a vida dispe de um nmero incalculvel de vias, no se
restringindo a um caminho necessrio, mesmo que em toda bifurcao existam escolhas ou seleo de caminhos, o que implica abandonar outras possibilidades. No concordamos com a idia de uma
perda irreversvel de devires, pois so eles que asseguram a abertura
para o novo e a possibilidade de inveno de novas formas de conhecer. Se este fosse o caso, perderamos a possibilidade de sair de
nosso modo predominante de conhecer; estaramos afirmando uma
nica forma de aprender e de pensar. Nossa aposta que nos processos de formao e avaliao em sade possamos recusar uma
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Avaliao e formao em sade

imagem dogmtica do pensamento que se impe na aprendizagem e


que seria um obstculo inveno.
Ento, falamos, a partir dos autores citados, de duas formas de
pensar o processo de conhecimento: um sob o signo da convergncia
e do fechamento e outra pautada nas idias de divergncia e diferenciao. Acreditamos que na segunda maneira de pensar que se
encontram elementos para conceber um processo de inveno da
cognio como virtualidade, no limitando as transformaes temporais a um nico regime considerado o mais fecundo. Segundo Kastrup
(2004), talvez as abordagens baseadas no modelo gentico-estrutural
e na idia do dficit nos deixem de mos vazias para o entendimento
da cognio contempornea. Considerar o tempo como virtual, como
coexistncia de duraes distintas e heterogneas, seria um princpio
de realidade prpria ao devir.
A colocao do problema das transformaes temporais da
cognio numa perspectiva de tempo cronolgico tem como o horizonte uma forma de conhecer cuja conseqncia a idia de um
processo marcado por um dficit. Pergunta-se, ento, o que falta
cognio para que chegue a um ideal e, a, estamos no terreno da
recognio e no de inveno. Recognio de um mundo j dado,
reconhecimento de uma situao desde sempre constituda. Dessa
forma, se admitimos que o vivente humano se define por uma potncia ativa e dinmica, de estar sempre em atividade, a concepo de
aprendizagem que vai nortear os processos formativo-avaliativos
precisa assumir esse carter de constante inveno de novos domnios, de renormatizao, na direo que nos oferece Georges Canguilhem
(2000). Sujeito e objeto, sujeito e mundo, no domnio cognitivo so
inventados e marcados pelo inacabamento e pela experimentao.
Uma formao que se opera em rede, que tenha como estratgia o
dialogismo e no os especialismos, o que no significa negar que
existam saberes formalizados, mas reconhecer que ningum pode ser
competente pelo outro, no lugar do outro.
Esse o caminho que estamos propondo: pensar vias metodolgicas
que ouam aqueles que efetivamente vivem o cotidiano dos ambientes
de trabalho em sade e fazer deles aliados na construo de conhecimentos e processos de formao e avaliao que privilegiam a inveno. Formao como construo coletiva e cotidiana de conhecimenGESTO EM REDES

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tos a partir da aliana entre a experincia de trabalho e o saber acadmico; como processo inacabado que supe construes e
desconstrues de saberes, valores, concepes e sujeitos.
Cognio, portanto, entendida no como um conjunto de faculdades isoladas, tais como pensamento, memria, percepo etc., como
reconhecimento de contedos j formulados, e que tem sua riqueza,
exclusivamente, na potncia para a resoluo de problemas, mas,
antes de tudo, como possibilidade de inveno e de colocao de
problemas (KASTRUP, 1999). Problemas que se constituem como
mquinas de guerra contra uma imagem dogmtica do pensamento.
Problemas que possam liberar a vida, que tem aqui o sentido de no
deixar a vida minguar (ROLNIK, 1996).
Estamos, nessa trilha de pensamento, nos referindo a uma concepo de aprendizagem que possa sustentar os processos de formao-avaliao pautados na potncia interrogativa que a dimenso
cognitiva porta e que no pode ser reduzida cognio como um
conjunto de leis invariantes sobre o que se pretende ensinar ou como
previso de resultados ou metas definidas a priori, que no contemplem o processo de formao em dilogo permanente.
Essa abordagem de produo de saberes/conhecimento, portanto, nos remete a uma certa concepo de humano adotada neste
texto. Uma abordagem pautada na inventividade, que, sendo experimentada por humanos ser, necessariamente, marcada pela
imprevisibilidade, variabilidade, plasticidade, expressando-se sempre
de forma singular. Assim, destacamos que a dimenso cognitiva que
buscamos imprimir nos processos de formao e avaliao em sade
no pode se reduzir a uma aquisio ou aprendizagem de regras e
conceitos, mas se refere a um co-engendramento de sujeito e mundo.
essa a direo que afirmamos quando nos colocamos a tarefa
de pensar processos de formao e avaliao: movimentos de criao
que no se efetivam quando estamos pautados em formas de pensar
a aprendizagem / formao / avaliao que tm como ponto de
partida uma perspectiva temporal que se impe como seqencial,
previsvel e, portanto, esvaziada do seu carter inventivo. Como fazer
da formao-avaliao um processo de criao? Como contagiar as
prticas formativo-avaliativas de um modo artista que tenha a
integralidade como eixo?
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Avaliao e formao em sade

Da atividade como princpio para pensar os processos de


formao em sade na direo da integralidade

Na esteira do que estamos afirmando, no h como mudar os


modos de atender populao num servio de sade pautados na
integralidade sem que se alterem tambm a organizao dos processos de trabalho, a dinmica de funcionamento das equipes profissionais, os mecanismos de planejamento, de deciso, de avaliao e de
participao dos sujeitos implicados no e com esse processo. Para
tanto, necessrio construir arranjos e dispositivos que interfiram
nas formas de relacionamento dos servios e nas outras esferas do
sistema. Essa forma de funcionamento s se operar se garantirmos
uma tomada de posio que considere o grau de abertura dessas
prticas de forma a aumentar os graus de transversalidade ou seja,
formas de superar modos de organizao do trabalho marcados por
prticas verticalizadas que hierarquizam gerentes, trabalhadores e
usurios. Pensar integralidade, a nosso ver, ampliar o grau de
transversalidade, produzir uma comunicao multivetorializada.
Assim sendo, as tcnicas e os mtodos utilizados nos processos
formativo-avaliativos se conformaro na medida da concepo de
processos de trabalho, de produo de conhecimento e, principalmente, de humano e de vida que afirmamos. Partindo do que foi dito
at o momento, diramos que o conceito de humano que forjamos
considera que este um vivente dinmico, em processualidade, e que
no encontro com o outro, no dilogo com esse outro, que se
constitui e ao mundo, num movimento de co-engendramento. O
humano um ser industrioso, o que tem o sentido de que um ser
em atividade, e a vida tem carter de imprevisibilidade, plasticidade
e criao (CANGUILHEM, 2000). Abordagem que considera os
humanos em seu movimento de inveno e expanso, uma abordagem do vivo como um ser em constante atividade. Humanos que se
caracterizam por sua capacidade de produzir novas normas no e com
o meio, num movimento contnuo e dinmico de criao.
Partindo de Canguilhem, Schwartz (2000, p. 644) afirma que o
prprio do vivo produzir a si e ao mundo, compondo com esse
mundo. A vida entendida como atividade de oposio inrcia e
indiferena. Para os humanos, o mundo percebido orientado por
sua experincia pragmtica e por seus valores, marcados por um
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olhar que questiona o mundo, por uma capacidade de explorar


ativamente o espao por meio de movimentos de orientao produzidos no em resposta s estimulaes do meio, mas em funo dos
projetos do sujeito. 6
Trabalhar com o conceito de atividade humana significa, assim,
considerar essa dimenso da experincia ou singularidade, das
renormatizaes, a infiltrao do histrico, dessa habilidade de lidar
com o imprevisto, com as variabilidades da vida. Diz dos saberes do
corpo, de um corpo si que se constri ao fabricar o mundo, da
imerso na experincia, na vivncia concreta das situaes. Podemos
afirmar que a atividade humana tem caractersticas de transversalidade
e de circulao e est articulada com o sentido que os humanos lhe
atribuem. Implica dramticas de usos de si por si e pelos outros
(SCHWARTZ, 2000, p. 648), debate de valores e normas que so
utilizados nas aes. arte do Kairs.7
Assim, afirmamos que imprescindvel construir um mtodo de
trabalho que inclui os sujeitos em formao. Utilizar a atividade
humana como eixo de anlise significa, portanto, partir da impossibilidade de pensar em processos de formao que se pautem na idia
de que possvel transmitir ao outro saberes sobre o trabalho em
sade, como se fosse possvel um processo de aprendizagem como,
apenas, aquisio de conhecimentos por parte dos profissionais. Desde que se trate da vida e das atividades humanas, que integram o
projeto do conhecimento, valores, saberes e atividades se mesclam
num processo incessante que no pode ser desprezado.
Esses princpios nos convocam a construir planos de formao e
avaliao que tenham como eixo a atividade industriosa em sade.
Um programa de formao pautado numa discusso ampliada entre
os trabalhadores e a equipe de formadores, em que todos so considerados pesquisadores e produtores de novas formas de pensar e
agir no cotidiano dos servios. Ao invs de no considerar ou mesmo desqualificar a experincia dos trabalhadores nos processos de
formao, importante colocar em sinergia os saberes formalizados
pelas cincias e o saber daqueles que, cotidianamente, constroem os
mundos do trabalho. Busca-se, assim, conhecer as estratgias j existentes, as atividades industriosas em curso, que os trabalhadores criam no curso da atividade para lidar com os imprevistos.
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Para a implementao de um projeto nessa direo, propomos um


mtodo que consiste em criar grupos de trabalhadores que devem falar
sobre sua atividade, isto , o que fazem no seu trabalho, o que no
significa, simplesmente, instrumentaliz-los com metodologias e/ou
tecnologias inovadoras no campo da sade, mas, sobretudo, investir na
produo de subjetividades.8 Privilegiar a nucleao de trabalhadores,
que falam das dramticas de usos de si (Schwartz) e dos debates de
normas e valores que so referncia para a construo do meio de
trabalho. Buscamos conhecer a sinergia das relaes (HELDER et
al., 2004), a forma como lidam com os usurios, com os colegas, com
as gerncias das unidades e com a secretaria de Sade, atentos ao que
singular em cada situao. Ou seja, um programa de formao que
permita conhecer como os trabalhadores articulam conceitos e tcnicas aprendidos com as situaes singulares que exigem adaptaes e
transformaes desses instrumentos. Partir da atividade industriosa,
atentos aos movimentos que se operam nas unidades para, juntos
trabalhadores e formadores construrem novas montagens nos/para
o trabalho em sade. Tal proposta metodolgica pode se efetivar por
meio de um regime de produo de conhecimento/saberes que denominamos Comunidades Ampliadas de Pesquisa, 9 baseado na construo de uma rede de encontros de saberes que passamos a relatar.
Formao e avaliao: a CAP como estratgia para
reencantar o concreto10

Tomando a atividade como eixo dos processos de formao e


avaliao, propomos neste texto tomar a histria da organizao dos
trabalhadores na luta por mudanas nos locais de trabalho como
indicao para uma prtica formativa. Estamos nos referindo a um
regime de produo de conhecimentos/saberes pautado na experincia dos trabalhadores, colocando em debate os plos dos saberes
formalizados e a da experincia dos mundos do trabalho.
Trata-se de uma estratgia que se efetiva no esforo coletivo,
incorporando produo de conhecimento o saber que os trabalhadores desenvolvem a partir da experincia de trabalho nos servios,
transformando-o em rico material para a formao. Uma perspectiva
que considera que no encontro e no dilogo com o outro que o
humano se constitui a si e ao mundo.
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Nesse contexto, a linguagem emerge de um viver junto, que,


entrelaado com as emoes, o que Maturana (2002) chamou de
conversar. Segundo esse autor, todo viver humano se constitui
nessa prtica cotidiana de rede de conversaes. O humano se constitui nesse movimento de viver e conversar. no conversar que
acontece o viver humano, na convivncia com o outro, e nesse
espao de conversa que emerge a possibilidade de mudar os modos
de viver, amar, trabalhar e pensar.
Nessa linha de anlise, preciso construir estratgias metodolgicas
que buscam acompanhar esse movimento plstico dos humanos para
produzir um regime de produo de conhecimentos/saberes e coloclo em movimento. Diramos que preciso construir uma caixa de ferramentas conceituais e metodolgicas que crie condies que viabilizem
o encontro e o dilogo entre os atores envolvidos nos processos de
formao. Esse regime, quando priorizado, deve contemplar esse carter
do vivo em movimento, em atividade. preciso construir um conjunto
de mtodos e estratgias que se alie a essa concepo de humano, que
acompanhe seu movimento construtivista, inventivo, incorporando, assim, aos processos de formao a dinmica do vivo.
A este tipo de relao, de encontro, confronto, dilogo crtico
entre o plo dos conhecimentos presentes nas disciplinas cientficas
e o plo dos saberes colocados em prtica e desenvolvidos no cotidiano de trabalho, nomeamos, conforme j sinalizado, Comunidade
Ampliada de Pesquisa (CAP).
Esse um processo que implica co-responsabilidade. Trata-se de
uma situao que exige o reconhecimento de que cada plo de saber
o conhecimento sistematizado das cincias e o saber da experincia
dos trabalhadores possui uma cultura especfica, no abarca a totalidade dos saberes e, portanto, preciso considerar a riqueza presente em cada plo, 11 reconhecendo e admitindo a incultura de
cada plo em relao ao saber e a competncia que vem do outro.
Enfim, reconhece que ningum pode ser competente pelo outro, no
lugar do outro; preciso no s conviver de forma colaborativa na
diferena, como desenvolver estratgias para dar respostas concretas
s prticas em sade.
Na direo aqui proposta, o conhecimento cientfico tem seu
modo especfico de funcionar, tem limites e potencialidades e no
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Avaliao e formao em sade

pode se impor de forma incontestvel. Com relao a tudo o que


humano, fica algo sempre enigmtico ou invisvel para a cincia: algo
que emerge no dilogo e confronto com os protagonistas dos processos de trabalho (ATHAYDE et al., 2003). A experincia de aes
no mbito da formao no campo da sade tem mostrado que, num
espao como o que chamamos Comunidade Ampliada de Pesquisa,
podemos avanar nos processos de formao e avaliao em sade.
Quanto cincia, trata-se de um tipo de conhecimento, uma forma
de procurar conhecer, inventada pelos seres humanos. Os humanos
inventaram a cincia no momento em que quiseram um tipo de
conhecimento diferente do saber comum. O que no significa que
seja um saber superior ao outros e, que, portanto, possa desqualificar
outras formas de saber. De fato, em nossa sociedade corrente
pensar no conhecimento cientfico como o nico e verdadeiro, como
algo indiscutvel. Mas a cincia, na busca permanente de compreenso da realidade, produz verdades sempre provisrias, pois a realidade dinmica e complexa (ATHAYDE et al., 2003).

No mbito da sade coletiva, fundamental pensar em formao-avaliao como esse dilogo dinmico e construir estratgias de
formao condizentes com os princpios de uma poltica pblica de
sade, entendida como o plano coletivo que, no nosso entendimento, refere-se experincia concreta dos coletivos, construdo a partir
das experincias de cada um dos humanos. A proposta , portanto,
de pr em ao um modo de formao em parceria, uma co-elaborao, num espao onde cada plo de saber pode ampliar seus
horizontes, reformular suas prprias questes, suas formas de colocar as questes, fortalecendo-os, para recolocar novas questes
um para o outro.
Reafirmamos: a relao do ser vivo com o mundo ativa.
prprio do ser vivo (re)fazer, compor o seu mundo e, nesse movimento, se constituir. A vida se faz presente em seu movimento, em
sua variabilidade, mostrando sua infidelidade a qualquer prescrio.
Entendemos que todas as pessoas so capazes de produzir saber e
que o fazem freqentemente. As CAPs buscam inventar essas formas
de aprender e, principalmente, de multiplicao do conhecimento
produzido no encontro, no dilogo, gerando informaes e
viabilizando um debate rico entre os diferentes conhecimentos sistematizados e saberes da experincia.
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O trabalhador torna-se elemento fundamental no processo de


formao-avaliao, que visa afirmao da experincia que constroem cotidianamente. A CAP envolve processos essencialmente
participativos em que o trabalhador se percebe como integrante
ativo do processo de formao, aspecto imprescindvel para a afirmao dos trabalhos pautados nos princpios do SUS.
Cada trabalhador que participar desse processo formativo, apropriando-se criticamente dos conceitos e saberes cientficos, pode
construir e consolidar saberes/conhecimentos sobre o fazer em sade, apresentando suas produes e participando das discusses da
CAP. Fazer circular os saberes socializar as informaes e os debates, o essencial dessa estratgia, de forma a ampliar a comunidade, construindo laos com outros trabalhadores e redes de comunicao permanente sobre as questes referentes ao trabalho em
sade, gerando sempre novas informaes e incorporando novos
olhares, conhecimentos e experincias.
A formao-avaliao em sade precisa ser uma contnua e mtua
construo e reconstruo dos saberes que vm da experincia, de
construo do cotidiano e da pesquisa cientfica, de forma a aquecer
esse processo formativo em rede, que, como j afirmamos, o signo
de nossa poca. Para tanto, necessrio o dilogo crtico partilhar
saberes, experincias e a prpria crtica.
Dialogando aprende-se a ouvir, entender e discordar; exercitando
o debate e a crtica de modo que neste movimento afirmamos, inventamos e ampliamos conhecimentos e saberes. Convocar o saber presente no plo das disciplinas cientficas no necessariamente se
subordinar a esse saber. O que se prope que se proceda a uma
discusso pautada num acordo sobre valores comuns, sobre a diferena entre saberes, sobre a capacidade de criar novos modos de
trabalhar, enfim, com-viver, negando os especialismos desqualificadores.
As CAP esto alianadas com uma direo de formao e avaliao que afirma a importncia de se produzir saberes com os humanos e no sobre eles, ampliando nossa capacidade de escuta e nosso
reconhecimento do outro como possuidor e produtor de saberes. A
relao dialgica presente nas experimentaes das CAP est pautada, portanto, numa postura de desconforto intelectual (SCHWARTZ,
2002), que diz de uma disposio de conviver com o outro apren278

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dendo sobre o que ele faz, como faz, por que faz, conhecendo seus
valores e suas possveis renormatizaes.
Um programa de formao que opere nessas bases pode contribuir com as prticas formativas, com destaque para o fato de que a
avaliao passa, tambm, por esse processo dialgico, recusando modos
de operar que impem estratgias avaliativas e definem, a priori, o que
certo ou errado, o que no significa desconsiderar alguns protocolos consolidados no curso dos processos de trabalho em sade ao
longo da histria. Quem pode gerar mudanas nas formas de produo de sujeitos, do agir em sade, o movimento de vida, esse
movimento expansivo que se afirma nas atividades industriosas dos
humanos. Como j foi dito, somos seres capazes de mudar, e dessa
capacidade j mobilizada que preciso comear, pois no se trata de
partir do nada ou da vontade de algum que se acha competente pelo
outro, negando a autonomia e a potncia autopoitica dos vivos.
preciso partir do que as pessoas trazem e do que esto gerando
incessantemente. Nessa direo de anlise, a estratgia metodolgica
da CAP pode colaborar na inveno e na proposta de outras formas
para serem experimentadas, de maneira a produzir outros /novos
modos de ser trabalhador de sade.
No entanto, acompanhando Botechia (2006, p. 127), diramos que
ao operarmos com as CAP, um
risco que se corre de, na nsia da construo situada de mtodos
e instrumentos, tornar-se um regime meramente operacional e
tecnicista. [...] entendemos que a tambm est presente um jogo
emocional e amoroso que tem sido muito pouco desenvolvido nas
anlises sobre tal regime. Percebemos, desta forma, uma fragilidade de anlises da dimenso cognitivo-afetiva presente nessas experimentaes.

Ento, podemos dizer que estamos propondo um processo


formativo que se efetive num movimento que se d sempre entre,
no processo, sem comeo nem fim. Um dilogo efetivo entre os
diferentes saberes no qual os contedos, conhecimentos e experincias circulem em espiral [...] uma postura que implica a abertura de
um espao de convivncia e aceitao legtima do outro
(BOTECHIA, 2006, p. 131), uma forma que visa a ampliar nossa
capacidade de escuta compreensiva do outro.

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Construir estratgias de formao partindo da atividade industriosa


afirmar uma forma de aprendizagem que, ao no partir de uma
imagem dogmtica do pensamento, aceita o desafio de colocar na
pauta dos processos formativo-avaliativos a experincia dos trabalhadores que devem entrar em dilogo com os conhecimentos produzidos pela cincia. Trata-se de uma atitude poltico-filosfica associada
a um esforo de abordar as formas de problematizao que organizam
nossas relaes com as coisas, com o outro e com ns mesmos e os
modos de autoria da vida como obra de arte. Esse direcionamento
busca interrogar como nos constitumos hoje no mbito das prticas
em sade como sujeitos do saber que podem viabilizar a criao artstica de novos estilos de vida ou modos singulares.
Do hbrido arte-formao

O espao de formao e avaliao em sade se apresenta, portanto, como um instrumento importante no que se refere possibilidade
de produzir anlises sobre a constituio dos sujeitos e dos processos
em sade, buscando a construo de aes a partir da integralidade,
o que significa pautar-se num mtodo de trplice incluso, entendido como:
1) incluso dos diferentes sujeitos (gestores, trabalhadores e usurios) no sentido da produo de autonomia, protagonismo e coresponsabilidade; 2) incluso dos analisadores sociais ou, mais especificamente, incluso dos fenmenos que desestabilizam os modelos tradicionais de ateno e de gesto, acolhendo e potencializando
os processos de mudana; 3) incluso do coletivo,12 seja ele em sua
verso social seja subjetiva (PASSOS, 2006, p. 1).

Tal mtodo, a nosso ver, se alia aos anseios da integralidade em


sade, na medida em que a assumimos como sendo uma ao
social resultante da permanente interao dos atores na relao
demanda e oferta, em planos distintos de ateno sade [...] (onde
se garante a integralidade das aes na rede de servios) (PINHEIRO, 2001, p. 65).
Assim, a formao-avaliao em sade se expressa por uma aposta tico-esttico-poltica. tica no sentido do comprometimento e
co-responsabilidade dos gestores, trabalhadores e usurios. Esttica
porque inova na produo e valorizao das mltiplas formas de

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subjetividade e da autonomia, procurando no protagonismo sua marca.


Poltica porque permeia a relao desses trs atores no processo de
produo de sade. Se assim , como construir estratgias para processos de formao-avaliao como obra de arte? Formao-avaliao que parta de experimentaes como as construdas no campo
das artes, como encontro que se efetiva pela possibilidade de abertura e ateno ao que nos passa. Formao-avaliao como arte, na
medida em que possa desconstruir modelos que buscam sobrecodificar
modos de aprender e de pensar e co-construir modos novos de
aprendizagem e pensamento que se recusam aos sobrevos regulatrios
e a um metro-padro (BENEVIDES; PASSOS, 2005).
Realizar mudanas dos processos de produo de sade na direo da integralidade exige, portanto, mudanas nos processos de
subjetivao, ou seja, mudanas que s se encarnam no concreto da
experincia a partir de sujeitos que se transformam em sintonia com
a transformao das prprias prticas de sade, como processos de
mudana subjetiva. Formao e avaliao como produo de sujeitos
que nos remete, assim, a um modo artista de subjetivao, que se
expressar na sua abertura para dar ouvidos s diferenas intensivas que vibram em nosso corpo, o que implica especial intimidade
com o enredamento da vida e da morte (ROLNIK, 1996). Mas por
que a arte pode nos ajudar a criar outros novos modos de formaravaliar? A arte constitui, nessa direo, campo privilegiado de
enfrentamento do trgico, entendido como esse entrelaamento, essa
tenso vida-morte. atravs da criao que o artista enfrenta o malestar da morte de seu atual eu,
causada pela presso de eus larvares que se agitam em seu corpo.
[...]. A Arte assim uma reserva ecolgica das espcies invisveis
que habitam nosso corpo em sua generosa vida germinativa, manancial de coragem de enfrentamento do trgico [...]. Artista e obra
fazem-se simultaneamente, numa inesgotvel heterognese
(ROLNIK, 1996, p. 47).

Trata-se, assim, de um processo de criao que no considera


cada morte de uma figura do humano, de um territrio existencial,
de um modo de vida, de um modo de trabalhar, como aniquilamento
de tudo. Busca-se viver os desmanchos das figuras, mas, tambm,
encontrar vias de existencializao, pois, do contrrio, as diferenas

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que abalam nossas formas subjetivas, acabam sendo abortadas; tica


e esttica dissociam-se: desativa-se o processo de criao experimental da existncia, a vida mngua (ROLNIK, 1996).
Num mundo marcado por formas subjetividades mercadolgicas
(ROLNIK, 1996) como estratgia de produo dessa indstria e suas
linhas de montagem subjetiva, cujos efeitos sentimos na prpria pele,
ou seja, a competitividade e os individualismos exacerbados, se reduz
a permeabilidade para ouvir o apelo da criao, e a que se coloca
a questo da formao-avaliao no campo da sade. Como incitar
usurios, trabalhadores, gerentes dos diferentes estabelecimentos de
sade coragem de se expor ao desafio de dar ouvidos s diferenas intensivas que nos provocam e nos convocam a aceitar o desafio
de afirmar a morte de formas habituais de agir em sade e fazer
emergir modos larvares de trabalhar?
As crises podem nos colocar numa posio de recusa, ressentimento, mgoa em relao aos modelos de vida que se propem
como universais e inquestionveis, naturais, normais, mas, ao mesmo
tempo e, primordialmente, podemos assumir tais crises de forma a
nos abrir para um novo campo poltico potencialmente produtivo.
Os trabalhadores da sade no deixam de produzir acontecimentos
que fogem, que escapam, a todo momento, ao olhar totalizante, ao
olhar sobrecodificante das formas capitalsticas de produo dos
sujeitos e de mundos. O que torna isso possvel? Como usurios e
trabalhadores da sade produzem essa existncia artstica? Que prticas ticas, estticas e polticas a perpassam? Como certos processos
de subjetivao emergem minoritrios, ou seja, irredutveis aos modelos e aos cdigos morais que se tenta impor? Como produzir
subjetividades menores que recusam o metro-padro?
A formao de trabalhadores da sade precisa questionar radicalmente a abstrao na qual os saberes maiores se fundam. Ao mesmo tempo
(e com mais nfase) precisa reconhecer, autorizar e investir na explorao das singularidades potenciais produzidas por saberes-fazeres outros
no salto em que as experimentaes que desdobram os alam num
exerccio sempre indefinido de liberdade. Procura fazer-nos capazes de
utilizar as foras que criamos em revoluo, com a diferena a favor das
transformaes que conseguimos fabular como possveis, simultaneamente, para alm das condies dadas (FONSECA, 2006).
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Esse o desafio que se coloca na atualizao da proposta de


formao-avaliao em sade que tem como norte a integralidade,
uma vez que se pauta no incitamento da experincia de
desmanchamento de nosso contorno, para que possamos nos aventurar pela processualidade fervilhante que se impe no curso da vida.
A direo formativo-avaliativa no tem nada a ver com expresso ou
recuperao de uma forma correta de trabalhar, nem com a descoberta de alguma suposta unidade ou interioridade prpria dos trabalhadores, em cujos recnditos se esconderiam fantasias, primordiais
ou no, para traz-las conscincia. Muito pelo contrrio, tem o
sentido de nos fazer diferir de ns mesmos. O hbrido arte-formao-avaliao explicita a transversalidade existente entre essas prticas. E a temos uma dimenso esttica da formao-avaliao.
A dimenso tica tem o sentido de ter como um dos alvos a
produo de uma toro radical no princpio constitutivo das formas
da realidade que predominam no contemporneo. Como nos diz
Rolnik (1996, p. 45), significa desfazer-se do apego s formas-mortalhas como referncia, para poder constituir-se no entrelaamento
vida-morte, para que tudo na realidade seja processo. A dimenso
poltica explicita-se na medida em que se constitui como fora de
resistncia contra a esterilizao do poder disruptivo das formas
constitudas, resistncia ao que tenta impedir a criao de outras/
novas formas subjetivas, sendo, assim, re-existncia.
Como nos diz Deleuze (2005): artistas, cineastas, msicos, matemticos, filsofos, toda essa gente resiste. Mas resistem a que exatamente? Eles resistem antes de tudo ao treinamento e opinio corrente, ou seja, a todo tipo de interrogao imbecil. Eles tm realmente a fora para exigir seu prprio ritmo.
Acho que um dos motivos da arte e do pensamento uma certa
vergonha de ser homem. [...] A vergonha de ser homem no significa que somos todos iguais, comprometidos etc. Acho que quer
dizer muitas coisas. um sentimento complexo e no unificado. A
vergonha de ser um homem significa: como alguns homens puderam fazer isso, alguns homens que no eu, como puderam fazer
isso? E, em segundo lugar, como eu compactuei? No me tornei
um carrasco, mas compactuei para sobreviver. Acho que, na base da
arte, h essa idia ou esse sentimento muito vivo, uma certa vergonha de ser homem que faz com que a arte consista em liberar a vida

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que o homem aprisionou. O homem no pra de aprisionar a vida,


de matar a vida. A vergonha de ser homem... O artista quem
libera uma vida potente, uma vida mais do que pessoal. A arte
liberta a vida dessa priso, dessa priso de vergonha. muito diferente da sublimao. A arte ... realmente uma resistncia
(DELEUZE, 2005, p. 35).

Para o autor, a arte uma liberao da vida, uma libertao da


vida, uma exagerao da vida e no uma exagerao da arte. A arte
a produo dessas exageraes. Liberar a vida das prises resistir.
Quer dizer, no h arte que no seja uma liberao de uma fora de
vida. No h arte da morte (DELEUZE, 2005, p. 36).
Portanto, essa formao/avaliao em sade, que aspira produzir
mutaes no campo da subjetividade, precisa se tornar arte. Ou seja,
uma formao/avaliao que possa produzir efeitos semelhantes ao
do processo de criao artstica. Nessa direo, a criao no se
refere ou melhor, no se reduz histria individual, mas ao que
rompe com uma trajetria individual, possibilitando o desmanchar
do eu habitual e ser sensvel aos eus larvares. Nossa proposta
construir um processo formativo/avaliativo que persiga a construo
de outros-novos modos de vida/trabalho em sade, nos quais o tico
e esttico adquiram lugar preponderante, recusando os processos que
tentam fazer a vida minguar.
Dessa forma, no se trata de usar a arte como meio, como instrumento para o processo de formao/avaliao. Seu alcance e
importncia revolucionrios no advm da aplicao e manejo de
qualquer tcnica e tampouco devem ser avaliados segundo um duvidoso juzo de eficcia pedaggica em contexto clnico/ biomdico.
O que buscamos , justamente, disputar esse conceito de aprendizagem, formao e avaliao com a tradio no mbito das abordagens sobre a cognio, tom-lo dessa tradio, e apresent-lo com
a acepo, o sentido e a densidade que a idia de aprendizagem
inventiva porta. Uma idia potente, que produz uma modificao
radical nessa tradio que identifica/reduz a aprendizagem recognio
e a atividade de pensar comeando, apenas, com a procura de solues (DELEUZE, 2000, p. 267). Potente para servir de combate
conceitual, uma luta que temos que levar adiante em nome da vida
mesma, para que esta, em todas as suas formas, possa ser liberada da

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Avaliao e formao em sade

colonizao de uma imagem dogmtica do pensamento, que regula/


sobrecodifica os modos de aprender e pensar.
Acompanhando Deleuze, diramos: Nunca se sabe de antemo
como algum vai aprender que amores tornam algum bom em
latim, por meio de que encontros se filsofo, em que dicionrios
se aprende a pensar (DELEUZE, 2000, p. 278).
Referncias
ATHAYDE, M.; BRITTO, J.; NEVES, M. Y. (Orgs.). Cadernos de mtodo e procedimentos. Joo Pessoa: Editora Universitria, 2003.
BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas pblicas de sade. Cincia & Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561571, 2005.
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BERGSON, H. A evoluo criadora. So Paulo: Martins Fontes, 2005.
________. Memria e vida. So Paulo: Martins Fontes, 2006.
BOTECHIA, F. R. O desafio de compreender-desenvolver um regime de produo de saberes
sobre o trabalho e suas relaes: a Comunidade Ampliada de Pesquisa. 2006. Dissertao
(Mestrado em Psicologia Social) Programa de Ps-Graduao em Psicologia Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.
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Maria Elizabeth Barros de Barros

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Notas
1 O sentido de pblico que estamos utilizando se refere ao plano coletivo no qual a poltica
se consolida como experincia pblica ou res pblica. O pblico diz respeito experincia
concreta dos coletivos, ele est em um plano diferente daquele do Estado [...]. O plano do
pblico aquele construdo a partir das experincias de cada homem (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 570).

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Avaliao e formao em sade

2 Vamos usar o formato formao-avaliao aqui, por acreditarmos que formar e avaliar so
processos indissociveis, uma vez que em todo processo de formao esto presentes valores.
3 Entendemos por princpio como o que causa ou fora determinada ao ou dispara
determinados movimentos no plano das polticas pblicas (PASSOS, 2006, p. 1).
4 Especialismos referem-se s prticas que autorizam alguns iluminados a saberem o que
melhor para o outro, qual sua verdade, invalidando o saber-fazer desse outro.
5 Recognio refere-se a um modo de aprender que privilegia o conhecimento de um mundo
j dado, a solues de problemas, o que reduz a aprendizagem ao reconhecimento de uma
situao desde sempre constituda, esvaziando a potncia inventiva do aprender.
6 Mesmo de uma perspectiva das neurocincias, afirma-se que o crebro no uma
mquina reativa, uma mquina pr-ativa que projeta sobre o mundo suas interrogaes
(SCHWARTZ, 2000, p. 643). O crebro seria um centro permanente de reconfigurao das
condies do exerccio das faculdades vitais, ele tem necessidade de criar. Alain Berhoz
(apud SCHWARTZ, 2000) considera que o ato perceptivo no pode ser reduzido aos cinco
sentidos; necessrio articular sobre esses o sentido do esforo, do si, centro de deciso,
iniciativa e responsabilidade.
7 Os gregos chamavam de arte do kairs, a escolha pertinente de ao diante da conjuno
localmente particular e indita de processos considerados, cada um por seu lado, controlveis
e programveis (SCHWARTZ, 2000, p. 644). Trata-se, assim, da ao que surge da capacidade de discernir, em cada situao, qual o instrumento da caixa de ferramentas a ser utilizado e que ser o mais adequado.
8 O conceito de subjetividade utilizado na pesquisa no tem o sentido de identidade ou
personalidade, refere-se a modos de existncia produzidos no marco da histria.
9 A expresso Comunidades Ampliadas de Pesquisa foi inspirada na experincia do Movimento Operrio Italiano de Luta pela Sade, denominada Comunidades Cientficas Alargadas.
Essa estratgia de formao recebeu no Brasil a denominao Comunidades Ampliadas de
Pesquisa, cunhada por pesquisadores do Rio (UERJ, ENSP) e Joo Pessoa (UFPb) e est
baseada na construo de uma rede de encontros de saberes, e trocas de experincias.
10 Reencantamento do concreto a expresso usada por Varela (2003), no livro do mesmo
nome, que visa a falar de experimentaes, estratgias, meios concretos que permitam lidar
com o que vivemos hoje no contemporneo, de forma a no sucumbir ao fatalismo ou a
posturas desvitalizadoras em todos os planos da existncia.
11 O sentido de plo aqui utilizado o que atribumos propriedade do im (ATHAYDE
et al., 2003).
12 Por coletivo social entende-se os movimentos sociais, como, por exemplo, o Movimento
da Reforma Psiquitrica ou o MST. Por movimentos sensveis, entendem-se as alteraes na
sensibilidade (mudana dos perceptos e dos afetos), como, por exemplo, as que podem estar
ligadas prtica mdica quando esta, no campo da sade indgena, se deixa afetar pelas
diferenas tnicas e culturais (um mdico que, por se tornar sensvel s prticas tnicas, passa
a identificar toda uma semitica no usurio indgena at ento negligenciada) (PASSOS,
2006, p. 1).

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A constituio do Frum Nacional de


Educao das Profisses da rea da Sade
e a avaliao da formao no contexto de
implantao das Diretrizes Curriculares
Nacionais para a Graduao em Sade
ADRIANA CAVALCANTI DE AGUIAR
REGINA LUGARINHO

Introduo

O presente trabalho visa a contribuir para o debate sobre o estabelecimento de redes estratgicas para a construo da integralidade
na formao e na ateno sade. Apresenta o Frum Nacional de
Educao das Profisses na rea de Sade (FNEPAS) e
problematiza aspectos da avaliao educacional implicados na implantao de prticas multiprofissionais nas universidades brasileiras.
Criado em 2004, o FNEPAS um espao de articulao de entidades de formao1 que, ao adotar perspectiva multiprofissional
acerca do processo de mudana na graduao, orienta-se para a produo de conhecimento e desenvolvimento de prticas voltadas para
a integralidade na formao e na ateno sade. No site do FNEPAS
a temtica da avaliao destacada:
O FNEPAS vem-se configurando como ator social comprometido
com as transformaes da educao na sade no Brasil. A articulao das entidades que o constituem pode contribuir para ultrapassar
a fragmentao herdada da viso positivista de cincia e possibilitar
uma educao onde a regulao por meio da avaliao possa valorar
o compromisso social e com as polticas pblicas de sade, alm da
relao intercursos e as experincias de ensino-aprendizagem criativas, para que se construa uma educao permanente, intersetorial
e multiprofissional (www.fnepas.org.br).

Elegendo como seu objetivo geral contribuir para o processo de


mudana na graduao das profisses da rea de sade, tendo como
eixo a integralidade na formao e na ateno sade, o FNEPAS

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Adriana Cavalcanti de Aguiar e Regina Lugarinho

definiu alguns dos objetivos especficos a serem alcanados, entre os


quais, contribuir para mobilizao de docentes e estudantes para
mudana na graduao das profisses da rea de sade, promover
a troca de experincias entre os diversos cursos de graduao na rea
de sade e acompanhar a poltica do Ministrio da Educao para
a formao profissional em nvel superior (www.fnepas.org.br).
Sob tal tica, trs vertentes da avaliao se destacam: a avaliao
de programas educacionais, podendo ser realizada pelos prprios
cursos (auto-avaliao) ou instituies externas (por exemplo, a avaliao que o Ministrio da Educao efetua regularmente), e ainda a
avaliao do ensino-aprendizagem, ou seja, aquela que permite acompanhar mais diretamente o trabalho de professores e o desenvolvimento de competncias pelos alunos. O presente ensaio enfatiza as
duas ltimas.
Avaliao educacional na rea de sade: consideraes

No contexto atual faz-se necessrio avanar na expertise avaliativa


das prprias escolas, para que utilizem todos os mecanismos possveis de auto-avaliao e reflexo sobre sua misso, currculos, estratgias de ensino-aprendizagem e avaliao discente. grande a insatisfao com os atuais recursos utilizados, porm aproximar-se desta
temtica significa articular elementos tcnicos, bem como questes
ticas e polticas. Quer se pretenda avaliar um programa ou curso,
quer o foco seja o desempenho do aluno, questes como validade
das medidas, confiabilidade entre avaliadores, premissas, variveis,
indicadores e instrumentos so chamados a desvelar uma coerncia
que sofisticada e cuja pactuao define a legitimidade e
sustentabilidade das aes (AGUIAR 2004).
A tarefa da avaliao na educao de uma dada profisso da sade
ainda vista como espinhosa por muitos, e enfoc-la sob o prisma
da multiprofissionalidade, como se prope o FNEPAS, traz tona
contradies. Estas incluem os conflitos gerados pela diviso social
do trabalho e pela hierarquia entre os saberes (RIBEIRO 2001), e
mobilizam dificuldades histricas e intolerncias, obstculos ao desenvolvimento das competncias demandadas pela construo da
integralidade na sade. O momento histrico, por outro lado, favorvel em funo da convergncia entre a poltica de sade e a
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definio de Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de


Graduao (DC), pelo Ministrio da Educao (Brasil 2001).
Competncias profissionais e a
avaliao do processo ensino-aprendizagem

A partir da homologao das DC, novo impulso foi dado para


que os cursos de graduao inovem na oferta de atividades
multiprofissionais e em diversos cenrios de ensino-aprendizagem.
No contexto de implantao da Reforma Sanitria, foram estabelecidas
competncias gerais que devem ser desenvolvidas por todos os profissionais de sade.
Estas incluem a ateno sade, destacando a aptido para o desenvolvimento de aes de preveno, promoo, proteo e reabilitao da sade, tanto em nvel individual quanto coletivo [...] de forma
integrada e contnua com as demais instncias do sistema de sade,
e ainda a capacidade de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade, organizando aes para solucion-los. A competncia de tomada de decises salienta o uso apropriado, eficcia e custoefetividade, da fora de trabalho, [...] de procedimentos e de prticas, o que implica possuir competncias e habilidades para avaliar,
sistematizar e decidir as condutas mais adequadas, baseadas em evidncias cientficas; a comunicao adequada deve dar-se na relao
com outros profissionais de sade e o pblico em geral; a liderana
inclui bom desempenho no trabalho em equipe multiprofissional
[...] tendo em vista o bem-estar da comunidade, [o que] envolve
compromisso, responsabilidade, empatia, habilidade para tomada de
decises [...] de forma efetiva e eficaz. A competncia geral de
administrao e gerenciamento implica que os profissionais devem estar
aptos a ser empreendedores, gestores, empregadores ou lideranas na
equipe de sade, e a de educao permanente demanda que os profissionais devem ser capazes de aprender continuamente, tanto na sua
formao, quanto na sua prtica, [...] inclusive, estimulando e desenvolvendo a mobilidade acadmico/profissional, a formao e a cooperao atravs de redes nacionais e internacionais (BRASIL, 2001).
Belos discursos, porm, no se traduzem necessariamente em novas
prticas. Alis, enfocar o ensino e a avaliao de competncias enseja
questionar a relao entre teoria e prtica. Uma atividade profissional
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tica e comprometida, em equipe multiprofissional, demanda experincias de cooperao ao longo da formao, e avaliaes coerentes. No
entanto, a avaliao da aprendizagem em geral se concretiza na realizao de provas escritas ou de mltipla escolha, orientadas para a
memorizao de fatos muitas vezes isolados, descontextualizados, e na
aquisio de conceitos, numa moldura disciplinar do conhecimento.
Tem carter classificatrio e se coloca como medida comparativa do
que foi apreendido pelo grupo de alunos (avaliao referenciada
norma). A complementaridade e a interdependncia entre os trabalhos
especializados (PEDUZZI, 2001) no so enfatizadas, nem tampouco
problematizada a diviso tcnica e social do trabalho.
O dinamismo requerido pela necessidade de mudar o modelo
assistencial em vigor, caracterizado pela fragmentao do trabalho e
pelo pronto atendimento, impe que o aparelho formador amplie o
isomorfismo entre o que oferece no processo de qualificao e aquilo que o futuro profissional vai vivenciar no mundo concreto do
trabalho (RIBEIRO 2001).
Um processo educacional que revalorize a prtica e o trabalho
deveria prover mltiplas representaes da realidade [e] evitar a
simplificao dos problemas, representando a complexidade do mundo
real (DEPRESBITERIS, 2001, p. 36). Sendo assim, torna-se improdutivo fragmentar a realidade em mltiplos componentes para fins
de estudo e avaliao, sem em seguida buscar recompor a totalidade.
Os alunos precisam lidar, na medida de sua autonomia crescente,
com situaes crticas e contextos inusitados, caractersticos do processo de trabalho em sade, que estimulem uma prtica reflexiva
(DEPRESBITERIS, 2001, p. 36). Tal reflexo inclui a importncia
das relaes interpessoais e da subjetividade na comunicao, e na
construo de objetivos comuns e de novos modelos de ateno.
Os critrios ou variveis orientadores das avaliaes de competncias podem ser pactuados pelos diversos interessados, a partir do
debate sobre as peculiaridades do trabalho em diferentes contextos,
operacionalizando-se em indicadores, que servem como evidncias
que permitem decidir se o(s) indivduo(s) atenderam aos critrios
preconizados.
Vianna (2001, p. 18) salienta que um bom sistema de avaliao
aquele que promove e desenvolve diferentes metodologias de ava292

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liao e que capaz de us-las adequadamente de acordo com propsitos definidos. Assim, a tarefa do FNEPAS complexa e
instigante, e avana para o desenvolvimento de modelos que superem a moldura do modelo biomdico, o ensino-aprendizagem reduzido dimenso instrumental do conhecimento, e a rigidez da diviso tcnica do trabalho. Implica estmulo constituio de grupos de
estudiosos da avaliao nas escolas, formulando processos formativos
e democrticos que envolvam gestores, docentes, alunos, parceiros
dos servios de sade e organizaes sociais, bem como os usurios,
nos diversos cenrios onde a educao ocorre.
Avaliao institucional no contexto do SINAES

Outra vertente de atuao do FNEPAS se refere ao dilogo com


o Ministrio da Educao, atravs da interlocuo com o Instituto de
Estudos e Pesquisas Ansio Teixeira (INEP), rgo responsvel pela
operacionalizao do Sistema Nacional de Avaliao da Educao
Superior (SINAES), acerca da adequao dos instrumentos de avaliao de cursos utilizados pelo governo, em verses posteriores
homologao das DC.
Num pas imenso e complexo como o nosso, lideranas comprometidas com a transformao das graduaes acompanharam a
promulgao, em 2004 pelo Congresso Nacional, da Lei n 10.861,
de 14 de abril, que institui o SINAES, apresentado por seus autores
como um sistema orientado para a participao ampla dos atores
sociais implicados na avaliao da educao superior (BRASIL, 2004).
Grandes expectativas emergiram da possibilidade de que a nova legislao viesse a fomentar um aparelho formador mais sensvel s
necessidades da sociedade.
A importncia estratgica da avaliao realizada pelo governo
significativa para a sensibilizao de tantas e diversas instituies de
educao superior. Desde sua criao, em 2004, o FNEPAS acompanhou o trabalho das Comisses Assessoras da rea da sade,2 e as
entidades que o compem realizaram inmeras reunies para subsidiar o trabalho em curso, de modo a produzir instrumentos de avaliao de cursos legitimados desde sua gnese (AGUIAR, 2006).
Em maio de 2006, o INEP finalmente divulgou um documento
que dever orientar as comisses de avaliadores de cursos. Sua estruGESTO EM REDES

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tura bastante semelhante ao instrumento anterior s DC. Causou


perplexidade o fato do mesmo ser nico para todas as reas do
conhecimento, desconsiderando as especificidades da rea da sade
e outras. A responsabilidade social das escolas da rea da sade no
foi enfatizada, pois o documento privilegia a coerncia dos projetos
pedaggicos e currculos com os projetos institucionais das Universidades, sendo pouco enftico na garantia de coerncia dos programas com as Diretrizes Curriculares.
Em reunio posterior divulgao do documento pelo INEP
(julho/2006), o FNEPAS decidiu manter a mobilizao e interlocuo
com os Ministrios de Educao e de Sade, at que seja possvel
construir uma estratgia de fortalecimento das DC da rea da sade,
garantindo sua implementao em territrio nacional. Entre outras
iniciativas, como a institucionalizao das residncias multiprofissionais,
o acompanhamento de programas do Ministrio da Sade para incentivo implantao das DC, as oficinas regionais sobre integralidade
e educao permanente, e o apoio formao de especialistas na
Ativao de Processos de Mudana nas graduaes em sade, o
FNEPAS buscar ocupar seu devido espao e atingir seus objetivos,
fortalecendo de modo solidrio as entidades que o compem.
Consideraes finais

Em artigo sobre prticas de sade orientadas para o cuidado,


Ayres (2004) aponta razes para otimismo derivadas do surgimento
de propostas e prticas inovadoras, que superam a conformao individualista na direo da pluralidade dialgica. A criao do FNEPAS
como interlocutor poltico agrega tal otimismo, atravs da consolidao de um canal de pactuao e legitimao de processos avaliativos,
na convergncia das polticas de sade e educao superior.
O pleno desenvolvimento da reforma sanitria depende da adequao do aparelho formador s demandas de novas competncias para o
trabalho no Sistema nico de Sade (SUS). Novos modelos de ensinoaprendizagem e avaliao incluem o trabalho multiprofissional visando
construo de identidades profissionais orientadas para a cooperao
e para o trabalho em rede. Para tal, a agenda longa e inclui desconstruir
preconceitos mtuos, incentivando a tolerncia com a diferena, na
priorizao dos interesses da sociedade.
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A constituio do Frum Nacional de Educao...

A aprendizagem com a diversidade intrnseca s diferentes culturas e prticas profissionais permitir a ampliao do FNEPAS e sua
articulao com outras iniciativas recentes, promovendo o enriquecimento recproco, atravs da troca de experincias sobre prticas de
gesto, ensino-aprendizagem e avaliao. Transcender as amarras do
modelo biomdico e da diviso social do trabalho, avanando no
sentido da integralidade implica quebrar tabus corporativistas, o que
pode refletir na construo de currculos, novas prticas e ambientes
de trabalho mais adequados.
Do ponto de vista acadmico, a produo do conhecimento sobre
novos modelos informa a avaliao formativa das instituies e subsidia a troca de experincias interinstitucionais, a capacitao docente
e a educao permanente. O canal de divulgao dessa rede j existe,
construdo na parceria entre o FNEPAS e a linha editorial da Associao Brasileira de Educao Mdica, e se chama Revista Virtual de
Educao Permanente em Sade.
Do ponto de vista poltico-institucional, o momento histrico
atual, de implantao das DC e do SINAES demanda papel ativo da
comunidade acadmica. A avaliao de cursos no pode eximir-se de
garantir compromissos setoriais, como no caso da sade. Embora
frustradas pelo encaminhamento dado pelo governo, na verso final
do documento de avaliao de cursos, as entidades organizadas em
torno do FNEPAS devero debater o significado poltico e acadmico da situao atual. As DC continuam atuando como norte para a
transformao dos cursos e existe importante articulao entre lideranas docentes, discentes, e comunitrias, para impedir que caiam no
esquecimento.
Ao qualificar, atravs do FNEPAS, a contribuio do setor sade
na avaliao educacional, a sociedade civil organizada oferece sua contribuio para o cumprimento do preceito constitucional que atribui ao
SUS papel ordenador da formao de recursos humanos em sade.
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2, 2006.

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Notas
1 O FNEPAS composto pelas seguintes instituies: Associao Brasileira de Educao
Mdica (ABEM), Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn), Associao Brasileira de
Ensino Odontolgico (ABENO), Associao Brasileira de Ensino de Fisioterapia
(ABENFISIO), Associao Brasileira de Ensino de Psicologia (ABEP), Associao Brasileira
de Ensino e Pesquisa em Servio Social (ABEPSS), Rede UNIDA, Associao Brasileira de
Hospitais Universitrios e de Ensino (ABRAHUE), Associao Brasileira de Ps-Graduao
em Sade Pblica (ABRASCO), Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa) e Rede Nacional de Ensino de Terapia Ocupacional (RENETO).
2 O art. 19, Seo II, Portaria 2051 (MEC), de julho de 2004, estabeleceu que os instrumentos de avaliao dos cursos de graduao teriam seus contedos definidos com o apoio das
Comisses Assessoras de rea designadas pelo INEP.

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Possibilidades de a avaliao produzir


conhecimento para a formao em sade
ISABEL BRASIL PEREIRA

Avaliao como conhecimento educacional e formao humana

A finalidade deste estudo avaliar experincias e possibilidades


de formao em sade, enfocando os conhecimentos que essas avaliaes produziram, na medida em que, como nos diz Hartz (2006),
o que deve ser analisado a influncia e no o uso da avaliao
problematizando a prtica avaliativa e o que se faz com os resultados da avaliao. Neste sentido, comecemos afirmando que toda avaliao
educacional, nos seus diversos nveis (institucional at o processo/
ensino aprendizagem) deve ser constituda de uma anlise do processo formativo, a ser apreciada com os atores envolvidos, a fim de no
apenas chegar a um veredicto mesmo que provisrio - que elucide,
mas que tambm produza conhecimento, apontando desdobramentos.1 Trata-se de afirmar a avaliao na sua vertente crtica, como
processo, mediadora, e no como medida, quer seja na sua dimenso
diagnstica, formativa ou qualquer outra forma didtica de se nomear os processos avaliativos. Entendam-se ento resultados da avaliao no s, ou muito menos como, um julgamento de valor, mas
principalmente como produtor de conhecimento.
Qualquer avaliao no produzir verdades absolutas ou comprovar hipteses de maneira irrefutvel, como colocado pela herana
positivista. Dito isso, este estudo se dedica anlise de duas questes
significativas, atualmente, na formao dos trabalhadores da sade:
a) a avaliao de experincias de formao dos trabalhadores de
nvel mdio e fundamental da sade;

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Isabel Brasil Pereira

b) a avaliao diagnstica das (im)possibilidades da formao de


trabalhadores em sade pblica no mbito da graduao.
As questes acima sero analisadas a partir da historicidade das
idias que colocam o homem com suas instituies sociais , a
formao humana, como sujeito das prticas educativas.
A partir de um olhar histrico, podemos dizer que, como pretendia Protgoras, o homem a medida de todas as coisas. Como
ento medi-lo, sobre que parmetro avali-lo? Essa afirmativa est
inserida na histria do conceito de democracia: a ela se referia
Protgoras, quando colocava o homem como medida, substituindoo ordem cosmolgica da ontologia. Lembremos que o pensamento
tradicional mede o homem e pode avali-lo, a partir de uma medida
transcendental, referindo-o existncia de um ser imutvel e atemporal,
imagem da perfeio qual o homem deve aspirar: os deuses, ordem
csmica, o Deus cristo, a cincia. Cada vez que a medida foi pensada como ideal regulador, superior ao homem, foi preciso fazer
apelo a uma razo ontolgica, to marcada no caso do pensamento
cristo, e velada no caso do racionalismo triunfalista.
Com heranas de pensamentos/idias como os citados acima, e
acrescidos de concepes mais contemporneas, pode-se afirmar que
este estudo tem conscincia da provisioriedade do conhecimento
produzido pela avaliao.
Ao refletirmos sobre a construo do sentido da avaliao voltada
a processos de formao humana, no podemos nos esquecer de que:
para o pensamento crtico sobre a Educao, a questo do sentido,
na vida social e histrica, central. Desde Marx, passando para
todos os ramos da Teoria Crtica, sabemos todos que o mundo da
linguagem, dos sentidos e representaes sociais nunca neutro,
transparente, diretamente acessvel conscincia do sujeito. Ou seja,
toda representao ou sentido social passa necessariamente pela
Ideologia. Cabe ao educador fazer a crtica da ideologia, relacionando-a de forma dialtica, aos sentidos, s representaes e suas estruturas formais. Portanto, no se trata de isolar, fetichizando, nenhum plo: nem o formal-objetivo, nem o individual-subjetivo (PEREIRA., 2002p.28.).

Isso posto, importante frisar, com Mikhail Bahktin (1988), que


o sentido se constri de forma conflitual e dialgica. A comear pela
prpria palavra e seus possveis sentidos, e chegando s vozes sociais
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em dilogo, quer no discurso, nos currculos, nas formas de avaliao. Crucial para o referido autor, portanto, a concepo crtica da
linguagem, do dialogismo, da polifonia, da heteronomia. Concepo
muito rica, til para a prtica educativa, a anlise de discurso, a crtica
da cultura e a literatura. A imaginao dialgica, aberta e no-estvel,
crtica e conflituosa, ope-se reduo monolgica, fechada, que
interrompe o dilogo, suprime os conflitos, e quer tornar os sentidos
permanentes e imutveis. Pensando com Bahktin, educar, nesse sentido, formar para a autonomia, com mtodos qualificados e bem
estruturados, visando no-formao de personalidades autoritrias,
formadas para o monlogo, a heteronomia e a aceitao passiva de
regras e valores, como bem mostrou Adorno (1995) Cabe ainda
enfatizar a crtica ao positivismo, ao formalismo, ao cientificismo
que congelam e fetichizam as trocas, as interaes, a intersubjetividade
e o dilogo formativo das vozes sociais. No toa, Bahktin pode nos
ajudar a pensar a avaliao formativa fundada no dilogo.
Se por um lado fundamental para o processo avaliativo da
construo humana tomar como premissa de que s homem ser
definido pela sua liberdade, igualmente essncia entender que essa
liberdade sofre cerceamento pelas condies de existncia, econmicas, culturas e sociais.
A referncia construo de sentido adotada neste estudo permite partir das seguintes premissas:
 o combate herana positivista presente nas aes dos educadores, que reflete na avaliao com o iderio de falsa neutralidade;
 a recusa da compreenso do carter regulador e de transformao
da avaliao como um ajuste, para adaptar instituies, programas,
currculos e pessoas ao existente;
 a necessidade de se levar em conta a anlise da experincia e das
culturas vividas dos trabalhadores na sua relao com o conhecimento cientfico e o modo como concebida de acordo com as
concepes sobre o conhecimento escolar.
A respeito do conhecimento educacional/escolar, podemos observar que suas reflexes e inflexes sobre a avaliao nos levam a
construes histricas nas quais, na tradio educacional do sculo
XX, as representaes do conhecimento escolar foram influenciadas,
em primeiro lugar, pelo ideal enciclopdico, que o transformaram em
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Isabel Brasil Pereira

um dogma, e no num instrumento de saber; e pelas urgncias capitalistas, que o faziam mero pretexto para sua ao disciplinadora de
corpos e mentes. Nesse contexto, o ato de produo do conhecimento escolar nico: tudo se passa como reproduo sistemtica e
infindvel, at o esvaziamento mais completo.
A crtica a esse modelo, em seguida, faz do conhecimento escolar
uma questo eminentemente emprica. Aprender a aprender ganha,
entretanto, no concerto do Estado assistencialista que ento se compunha, uma implicao inesperada. O conhecimento escolar torna-se
assunto da escola, engendra seus prprios especialistas, em meio a
um conhecimento social que explode nas mltiplas especialidades
estanques, abrindo para polticas pblicas setoriais e compartimentadas.
Se, a partir da, o conhecimento escolar rompe com o sentido clssico da antiga paidia fornecido, em definitivo, pela prtica poltica
que no se d na escola, mas na plis seria injusto culpar, como se
fez to repetidamente, os educadores e a prpria escola. A especializao no era uma opo entre outras possveis nesse horizonte de
montagem do capitalismo: apenas deve-se lamentar que os educadores tenham trocado, muito facilmente, o desconforto aparente de sua
posio de co-participantes de um movimento mais amplo, no qual
o conhecimento comum prtica de criao da sociedade e tambm
de deciso sobre seu destino, por aquela, talvez mais consoladora, de
um monoplio assegurado sobre um conhecimento parcelarizado,
setorizado, individualizado.
Assim, o tecnicismo retrata as conseqncias da opo ditada
pelo capitalismo: o saber , assumidamente, poder. O conhecimento
escolar se fratura em seu prprio interior, reproduzindo as clivagens
sociais que hierarquizam conhecimentos, prticas, destinos. Porm j
no mais a escola que o produz: a cincia e a tcnica engendram
seus prprios especialistas, seu saber inacessvel, e em vo a escola
busca adequar-se ao progresso, introduzindo, bem ou mal, o que a
vulgarizao lhe permite apropriar desse avano.
A dcada de 70 do sculo XX lanou um veredicto fatal, via
leitura sobretudo de Althusser, Bourdieu e Passeron: todo conhecimento escolar reproduo. Por um lado, isso levou a interpretaes
de que no h, estritamente falando, produo desse conhecimento,
mas apenas farsa de um aparato inteiramente ideolgico e realidade
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de um mecanismo concreto de dominao social. Por outro, possvel, porm, que a a escola tenha comeado a despertar de seu sono,
descobrindo indagaes sobre seu significado poltico, sobre as formas de avaliar.
A resposta que se seguiu pretendeu recolocar a questo em termos menos derrotistas: a escola passou a preocupar-se, mais uma
vez, com a formao do cidado, e a questionar-se sobre sua contribuio na instituio da cidadania. Nesse contexto, o conhecimento
escolar aquele que interessa realidade do trabalho, experincia
cultural das comunidades locais, aquele fornece as chaves de leitura
e de criao da realidade. Assim, as formas de avaliar a transmisso
desse conhecimento tanto em avaliao dos cursos, de contedos
curriculares, quanto do prprio processo ensino-aprendizagem, ganham mais chances de serem pensadas como processo, como anlise,
como produtora de conhecimento
Numa outra face, devemos tentar cair em armadilhas criadas pela
crena de que a educao se resume aos problemas relativos avaliao, demonstrando influncia de um racionalismo controlador sobre
a prtica educacional. Nesta voc teria a resposta sobre o planejamento ideal, os mtodos ideais, os contedos ideais.
Feitas essas consideraes, passamos a avaliar questes a que o
estudo se prope, ressaltando a construo de conhecimento advindo
do processo avaliativo.
Avaliao da formao de trabalhador de nvel mdio
e fundamental da sade

No temos dvida de que a formao de trabalhadores na sade


composta por projetos contraditrios, interessados, conflitantes e em
luta por tipo de construo societria. Como afirma Pereira (2006, p.7).
O que se pode notar que, apesar da hegemonia da herana de uma
poltica de educao profissional que tem, pelo menos desde essa
formao histrica chamada capitalismo, um iderio de educao
com o objetivo da adaptao dos trabalhadores ao existente e s
condies objetivas da manuteno e transformao do capital, existe
um projeto contra-hegemnico de formao dos trabalhadores da
sade que luta por uma educao que tenha como finalidade a
transformao dessa sociedade, para outra mais humana e solidria,
onde a diviso social do trabalho possa ser superada.

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Dito de outra maneira, para avaliar processos de educao profissional e suas possibilidades, necessrio perceber esta formao no
embate capital e trabalho. No h dvida de que, nesse embate, os
arautos do capital vo defender uma formao profissional voltada
ao aumento da produtividade do trabalho, competitividade e demais finalidades e meios, visando ao acmulo do capital e a sua
prpria sobrevivncia, atravs das metamorfoses j presenciadas ao
longo da histria. Por outro lado, espaos gerados pelas contradies
tm permitido aos defensores de uma educao voltada aos trabalhadores, no uma formao a eles destinadas de maneira inexorvel
pelo capital, mas que contribua para melhorar as condies de vida
da populao e, portanto, ao encontro do iderio capitalista. Repetitivo
lembrar, porm necessrio, o fato de que nessa luta h apropriaes
de discursos, confuses na anlise do sentido construdo a respeito
da formao profissional.
A construo e a avaliao de processos vividos na educao
profissional2 em sade, particularmente no que tange a profissionais
de nvel fundamental e mdio, enfrentam dificuldades, dentre elas, o
fato de ser um campo de pesquisa ainda pouco analisado e traduzido
na linguagem articulada de um estudo crtico. No estranho a esse
problema um componente que pode ser pensado a partir da posio
de classe desses trabalhadores, oriundos em sua ampla maioria das
camadas populares ou de estratos da pequena classe mdia urbana,
aos quais a estrutura excludente, ou de incluso social forada, da
sociedade brasileira, destina, no mximo, uma qualificao tcnica
baseada nos termos de simultnea desvalorizao do trabalho e do
trabalhador. Para uns, a maioria, a mera insero subalterna no sistema social e no mundo do trabalho. Para outros, por certo uma
minoria, o prestgio conferido por ttulos e diplomas, por uma formao mais qualificada, resultando em vantagens prticas e simblicas, materiais e imaginrias (PEREIRA, 2002).
Ainda que pesem as perdas inerentes a qualquer tentativa de classificao, o processo de avaliao experincias de formao do trabalhador de nvel mdio e fundamental da sade teve como um dos
resultados traar concepes que podem ser percebidas no pensamento educacional na sade em relao aos processos de qualificao
desses trabalhadores.
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Concepes adaptativas ao existente podem ser percebidas


em correntes de pensamento que tomam a sociedade capitalista como
um dado a ser melhorado. educao cabe adaptar os indivduos a
esse tipo de sociedade. A formao dos trabalhadores na sade
concebida sem analisar as relaes sociais concretas que comandem
o processo de trabalho, as relaes de produo e as polticas voltadas a esse fim (o que pode se configurar como uma concepo
ingnua) ou fazendo essa anlise e se constituindo como arauto do
capital, transformando em mercadoria o trabalho humano.
Algumas caractersticas podem ser apontadas nessas correntes de
pensamento educacional na sade, tais como:
 naturalizao das aes feitas pelos trabalhadores de nvel mdio
e fundamental da sade, reduzindo a sua formao profissional a
meros treinamentos;
 adaptao diviso social do trabalho;
 presena hegemnica do iderio cientificista e tecnicista na formao em sade;
 comunho com a teoria do capital humano e a ideologia da
empregabilidade;
 excessiva crena nas tcnicas pedaggicas para resolver problemas
na formao em sade;
 quando muito, a preocupao com a qualificao do trabalho, em
que o trabalhador um mero apndice que deve ser ajustado e
reciclado, e o estabelecimento de anlises que estabelecem uma
relao linear entre educao e mercado de trabalho.
Concepes de superao ao existente entendem que na
sociedade capitalista h contradies geradas pelo embate capital x
trabalho. educao cabe, nesse contexto, promover a emancipao
do trabalhador, quer na relao que tenha com o pensamento
como combate heteronomia quer em relao a uma ordem social
e econmica imposta e conseqentemente ter como meta a transformao dessa sociedade. Outras caractersticas podem ser apontadas
nessas correntes de pensamento educacional na sade:
 o trabalhador de nvel mdio e fundamental da sade desenvolve
trabalho complexo, 3 e que portanto, precisa de formao
qualificada;combate naturalizao das aes desenvolvidas pelos
trabalhadores de nvel mdio e fundamental da sade;
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defesa da escola e da escolaridade como poltica pblica e condio para formao dos trabalhadores de nvel mdio e fundamental da sade;
 defesa da explicitao da dimenso poltica e tcnica da prtica
educativa;
 crtica ao positivismo, ao cientificismo e ao tecnicismo;
 denncia da diviso social do trabalho como inerente ao iderio
do capital;
 entendimento do trabalhador de nvel mdio e fundamental como
intelectual;
 a idia da qualificao como construo social depende de
fatores como o costume e a tradio socialmente construda. Nela
jogam papel importante no apenas os aspectos tcnicos, mas os
aspectos de personalidade e os atributos do trabalhador. Tambm
so diferencialmente valorizveis segundo o contexto societrio,
as condies conjunturais e a experincia histrica dos distintos
grupos profissionais;
 o trabalho como princpio educativo e/ou o trabalho como princpio pedaggico chama-se ateno para o fato de que o trabalho como princpio educativo no se reduz ao trabalho como
princpio pedaggico. Porm, algumas correntes na educao profissional em sade, que buscam a superao do existente, ainda
no conseguiram, na prtica, tal diferenciao, mas j fazem a
crtica da reduo do trabalho como princpio educativo ao trabalho na sua dimenso pedaggica.
Sem pretenso de esgotar que tipos de concepes fazem parte
das chamadas concepes adaptativas e sem almejar abarcar todas as
dimenses voltadas formao profissional desse trabalhador, que
fazem parte das concepes que compem as correntes crticas, vamos
nos deter nesta ltima, que tem como premissa ser esse trabalhador
um intelectual. Isto significa que analisaremos experincias pedaggicas que se traduzem em luta poltica e tcnica a favor da educao
profissional tcnica de nvel mdio em sade, numa vertente de
formao crtica e qualificada do ensino na sade.
Neste sentido, as concepes aqui analisadas so: o processo
pedaggico centrado na relao ensino e servio e a concepo
politcnica. Essas experincias so realizadas no cenrio histrico e


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social do capitalismo tardio, um cenrio contraditrio e complexo.


Nele se confrontam as posies progressistas, defendendo a sade
como um direito universal extensivo a todos os cidados do pas,
sem distines, e a realidade da formao recente do capitalismo em
nosso pas, que faz da sade uma mercadoria, um privilgio daqueles
capazes de pagar por planos e seguros de sade ou ento, minoria da
minoria, daqueles capazes de pagar diretamente pelo bom atendimento mdico nos melhores centros do Brasil. No vrtice, uma
contradio forte, pondo em tenso o pblico e o privado, o direito
e o privilgio, a incluso e a excluso social, o corpo humano e a
sade como um valor humano, a ser protegido, versus a reduo do
corpo e da sade a meras mercadorias, num sistema baseado em
valores de troca, abstratos e impessoais.
A concepo ensino-servio

Ainda que a histria da educao profissional em sade (PEREIRA; RAMOS, 2006) nos mostre outras experincias significativas que
levam em conta a relao ensino e servio, a experincia aqui avaliada
diz respeito a um projeto de formao profissional que tem incio
com a criao do projeto Larga Escala. Nos espaos gerados pelas
contradies existentes numa sociedade capitalista, educadores comprometidos com a profissionalizao dos trabalhadores da sade
inseridos nos servios vislumbraram brechas na Lei n. 5.692/71,
atravs do ensino de suplncia, para que se viabilizasse uma qualificao profissional por meio de centros formadores, as escolas tcnicas do sistema de sade, o que daria a esta qualificao uma caracterstica de formao profissional.
O projeto Larga Escala foi criado na dcada de 80 do sculo XX
e, como j mencionado, possibilitou estratgias que vieram avanar
na viabilizao de escolas e centros formadores do SUS:
Diante da necessidade de promoo e melhoria da formao profissional de trabalhadores de nvel mdio e fundamental da sade,
que era realizada majoritariamente, pelas instituies de sade, surge, no incio da dcada de 80, o projeto de Formao em Larga
Escala. Trata-se de projeto de cooperao interinstitucional, oriundo do Acordo de Recursos Humanos firmado entre o Ministrio
da Sade, o Ministrio da Educao e Cultura, o Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social e a Organizao Pan-americana da

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Sade (OPS), que tem por objetivo a formao profissional de trabalhadores de nvel mdio e fundamental inseridos nos servios de
sade (PEREIRA, 2002, p. 182)

O projeto Larga Escala entendido pelo Ministrio da Sade


como proposta que alia pontos positivos da for mao
profissionalizante realizada tanto pelos servios de sade, quanto
pelas instituies educacionais. Segundo documento do MS, esse
projeto combina trs elementos essenciais:o ensino supletivo dirigido a indivduos( j admitidos, ou em processo de seleo), que
realmente optaram pelo engajamento na sade; treinamento em servio que proporciona melhor ajustamento entre o tipo de qualificao e as necessidades operacionais das instituies de sade; habilitao oficialmente reconhecida pelo sistema educacional, facilitando
a promoo profissional e o acesso a outros nveis de formao
(BRASIL, 1982, p. 19).
A descrio da metodologia do projeto Larga Escala apresenta a
experincia do ensino supletivo como instrumento que valida as
diferentes etapas de uma educao continuada. Na poca da sua
criao, a proposta do Larga Escala afirma que imprescindvel para
a implementao do projeto a existncia de um centro formador, em
cada estado, que seja reconhecido pelo sistema de ensino. Esses
centros de formao cumpririam duas funes: uma administrativa
(fazendo registro de matrculas, emitindo certificados, dentre outras
atividades), que forneceriam as condies formais de validade, e outra
pedaggica, preparando os supervisores (instrutores da rede de servios, elaborando e fazendo a seleo de material educativo, acompanhando e avaliando o aluno e o processo como um todo. Esse
centro formador atuaria de maneira descentralizada.
Sem dvida, o projeto Larga Escala, apesar das crticas pertinentes
sobre sua concepo, aliado importante contra a naturalizao das
aes de sade feitas por trabalhadores de nveis mdio e fundamental,
certamente influenciado pela Reforma Sanitria e outros movimentos
sociais. Hoje, no ano de 2006, so 36 escolas tcnicas do SUS, sob a
herana do Larga Escala. Seus estudantes so trabalhadores de nveis
mdio e fundamental inseridos nos servios de sade.
Nas dcadas de 80 e 90 do sculo XX, essas escolas desenvolviam, principalmente, os seguintes cursos: auxiliar e tcnico de enfer306

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magem; atendente de consultrio dentrio; tcnico de higiene dental;


tcnico de administrao e citotcnico. Atualmente, acrescenta-se a
formao inicial ou continuada de agentes comunitrios de sade,
sob a perspectiva do itinerrio formativo, e poucas escolas j desenvolvem o curso tcnico de ACS.
Numa avaliao da proposta poltico-pedaggica das ETSUS, sob
a herana deixada pelo Larga Escala em relao ao currculo, tornase necessrio afirmar que, conivente com o olhar progressista da
educao, os currculos voltados formao profissional em sade
no podem ser simples reparties, estanques e isoladas, dessa e
daquela rea de conhecimento, resultando em prticas de ensino
mecnicas, burocrticas que trabalham pela simples repetio de frmulas e esquemas vazios, nas quais se perdem o processo dinmico,
o conhecimento crtico, as mediaes entre as partes e o todo, a
prpria construo do conhecimento a partir do cotidiano.
Para o pensamento crtico, trata-se de jamais confundir conhecimento com privilgio, com usos exclusivos e excludentes do conhecimento, e sim, como legado humano, que deve apontar, sempre, a
emancipao de toda a humanidade.
No caso das ETSUS, num processo de avaliao, destacaramos :
 Preocupao com a cultura trazida pelo aluno/trabalhador, para
efeito do processo ensino aprendizagem, e seus efeitos na assistncia sade da populao, assim como a cultura institucional de
cada unidade dos servios de sade, aparecem nas discusses
pedaggicas como contraponto a currculos centrados somente
nos conhecimentos tcnicos, cujos tericos de referncias, como
j mencionamos, seriam Bobbitt e Tyler.
 A inegvel influncia do pensamento de Paulo Freire na equipe
pedaggica, principalmente pela sua concepo alternativa educao bancria, atravs do conceito de educao
problematizadora, onde o ato de conhecer envolve
intercomunicao, intersubjetividade, mediada pelos objetos do
conhecimento e pela preocupao de uma prtica curricular
centrada na experincia dos educandos (no caso, a cultura e o
cotidiano de trabalho vividos pelos alunos), tomada como ponto inicial e fonte para a busca de temas significativos ou temas geradores.
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Uma excessiva preocupao das concepes e mtodos de aprendizagem. Evidencia-se, porm, a preocupao de uma aprendizagem significativa, com o conhecimento prvio do aluno. Como
nos ajuda a entender Ausubell (1982, p.78):
Esses conhecimentos podem ser resultados de experincias educacionais anteriores escolares ou no ou de aprendizagem espontneas. O aluno que inicia uma nova aprendizagem escolar, o faz a
partir de conceitos, concepes, representaes e conhecimentos
que constituem em sua experincia prvia, utilizando-os como instrumentos de leituras e interpretao que condicionam o resultado
da aprendizagem.

igualmente perceptvel que as questes pertinentes s aprendizagens significativas, intrinsecamente ligadas s experincias cotidianas, includas a as do mundo do trabalho, abrem espaos para pensarmos os saberes tcitos dos trabalhadores como ponto de partida
para o aprimoramento desses saberes, mas tambm para a apropriao desses conhecimentos produzidos pela classe trabalhadora. Essa
apropriao sob a gide do capitalismo usada para aumentar a maisvalia e para aperfeioar tecnologias transformadas em mercadoria.
Uma forte herana e resgate do aprender a aprender, concepo
j explicitada anteriormente, como herana do pensamento
escolanovista (via Ansio Teixeira/Dewey).
O currculo correlacionado4 e o currculo integrado, na abordagem feita pelas ETSUS, nos seus cursos tcnicos, se traduz em avano significativo no combate fragmentao do contedo. Chamamos
ateno para o fato de que, apesar de merecer crticas construtivas
para superar a compreenso de conceitos, o sentido de integralidade
abordado nos currculos das ETSUS diz respeito articulao entre
conceitos expressos ou no em disciplinas. O currculo integrado
entendido como um plano pedaggico e sua correspondente organizao institucional articula dinamicamente trabalho e ensino, prtica
e teoria, ensino e comunidade. As relaes entre trabalho e ensino,
entre os problemas e suas hipteses de soluo devem ter sempre,
como pano de fundo, as caractersticas socioculturais do meio em
que esse processo se desenvolve. Utilizando a mesma concepo que
embasa o currculo integrado, o currculo correlacionado faz relao entre os conceitos, para que as disciplinas tenham canais umas
com as outras. Portanto, a organizao curricular ocorre sob a forma
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de disciplina, mas h a preocupao com uma interdisciplinaridade


baseada na correlao de conceitos.
A induo ao iderio das competncias5 fez com que o processo
de implementao e avano nas reflexes sobre o currculo integrado
e ou correlacionado ficasse prejudicado, visto que as ETSUS precisavam ajustar seu currculo a este modelo;
Estudos como o de Ramos (2001), que tm como objeto de
reflexo a qualificao e formao profissional, destacam as tentativas de construo de um novo profissionalismo, no qual o desenvolvimento da noo de competncia, quer na dimenso cognitiva,
quer na socioafetiva, dever dar conta das situaes de mudanas
de tipo de trabalho, geradas pelo desemprego causado pelo modelo
capitalista vigente. Mais uma vez, a educao deve cumprir a funo adaptativa.
Convm chamar ateno para o fato de que a integrao entre
ensino e trabalho poder ser facilitada ao se ter a sala de aula no
servio. Porm, isto por si s no vai garantir a mesma integrao,
visto que o processo ensino-aprendizagem no se reduz a uma adaptao realidade. O processo ensino-aprendizagem deve trabalhar o
real e o possvel. Para lidar com a realidade, como acontece com os
servios de sade, se essa realidade se apresenta de maneira no
satisfatria, necessrio desenvolver possibilidades de mudana. No
podemos esquecer que o raciocnio abstrato, fundamental para a
criao do novo, deve ser desenvolvido, no s mediante o visvel.
A realidade do cotidiano institucional deve ser trabalhada. Porm,
para que a viso utilitria, instrumental, pragmtica, no nos leve a uma
adaptao s circunstncias, deve-se ao mesmo tempo tomar uma certa
distncia desse cotidiano e, claro, a ele sempre retornando. Talvez a
esteja um ponto que deva ser constantemente discutido, com base em
investigaes que elejam o cotidiano como categorias permeadas de
singularidades e contradies. Pensando com Agnes Heller, sabemos
que o cotidiano sempre histrico, no um cenrio inerte, atravessado
em abstrato pelo esprito hegeliano, rumo a sua realizao, ou pelas
foras tambm abstratas da tcnica e do progresso.
Portanto, uma teoria crtica da educao, e da sociedade precisa
pensar as formaes histricas a partir do cotidiano, para tomar distncia em relao ao prprio cotidiano, mas a ele sempre retornando.
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Sem dvida, a relao entre trabalho e ensino est presente na


formao em sade feita pela maioria das ETSUS. Chama-se ateno
para o fato de que o pensamento marxiano j alertava que o trabalho
transcende sua dimenso didtico-pedaggica (FRIGOTTO, 1985).
Essa afirmao, no toa, est aqui colocada, pois na tentativa de
avaliarmos a formao feita pelas escolas voltadas a formao tcnica
na sade, percebe-se a influncia da escola nova (j mencionada).
A noo de trabalho est colocada muito mais no seu carter
pedaggico de mtodo ativo e pode levar a uma reduo da concepo de trabalho como princpio educativo, no qual, dentre outras
premissas, a relao educao/trabalho muito mais do atendimento
da dita necessidade do mercado. Segundo Frigotto(1985), reconhecer
a dialtica do trabalho como base do conhecimento humano, tem
como decorrncia imediata a negao das concepes sobre a incapacidade da classe trabalhadora se autogerir, bem como as concepes educativas que so impostas margem dessa prxis.
As ETS, mais recentemente, reconhecem a necessidade do desenvolvimento de pesquisas pela instituio, como ponto significativo
para a melhoria da qualidade da sua atuao na formao em sade.
Concepo politcnica na sade

Talvez uma maneira de iniciar a avaliao de uma experincia da


concepo politcnica na formao em sade seja relembrando que,
como nos diz Frigotto (1985, p.3), que tal concepo est implicada
no movimento da criao das condies histricas de uma sociedade onde o homem total e todo homem se humanizem pelo trabalho.
O carter politcnico do ensino decorre da dimenso de um desenvolvimento total das possibilidades humanas, onde, como afirma Marx,
na Ideologia Alem, os pintores sero hombres que adems pintem.
A noo de politecnia, como traduz Saviani (2003), postula que
o processo de trabalho desenvolva uma unidade indissolvel e os
aspectos manuais e intelectuais, pois so caractersticas do trabalho
humano. A separao dessas funes um produto histrico-social
e no absoluta, mas relativa. Essas manifestaes se separam por
um processo-forma, em que os elementos dominantemente manuais
se sistematizam como tarefa de determinado grupo social (EPSJV,
2005, p. 11). Podemos ainda afirmar que:
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A idia de politecnia implica uma formao que, a partir do prprio


trabalho social, desenvolva a compreenso das bases de organizao
do trabalho de nossa sociedade [...] trata-se da possibilidade de
formar profissionais em um processo onde se aprende praticando,
mas, ao praticar, se compreendem, os princpios cientficos que
esto direta e indiretamente na base desta forma de se organizar o
trabalho na sociedade (EPSJV, 2005, p. 11).

A avaliao de experincia de uma concepo de formao politcnica na sade teve como foco, neste estudo, a Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio, da Fiocruz. sempre bom ressaltar que,
assim como a avaliao feita de experincia na concepo ensinoservio, no temos a pretenso de abarcar todas as atividades e concepes ali desenvolvidas.
De inspirao predominantemente baseada em autores como Marx,
Gramsci e de educadores atuais como Gaudncio Frigotto e Dermeval
Saviani, a EPSJV traz para o cenrio atual, a relao entre trabalho,
educao e sade, conforme traduzem seus documentos: A EPSJV
concebe a educao como um projeto de sociedade [...] defensora
de uma concepo politcnica que dialoga com as circunstncias
societrias atuais (EPSJV, 2005, p. 7).
Assim como as ETSUS, a EPSJV tem como preocupao formar
trabalhadores para o SUS, na rea de educao profissional em sade.
Acrescente-se a isso a formao de jovens para o SUS e C&T.
Sob a gide da Lei n. 5.692/71, a EPSJV conseguiu evitar o
aprofundamento da fragmentao dos conhecimentos que a referida
lei induzia, no abrindo mo de ter nos currculo contedos e prticas que articulassem a formao geral aos conhecimentos especficos. Em histria recente, a escola se deparou com o iderio das
competncias, que, se fosse implementado na perspectiva do mundo
da produo capitalista e de abordagem condutivista, traria um retrocesso ao projeto voltado emancipao. Mais uma vez, a escola no
compromete os seu projeto e consegue, atravs de deslocamento de
sentido, manter e avanar no seu projeto de educao politcnica.
Ao abraar a concepo politcnica e do trabalho como princpio
educativo, ou seja, reconhecer a prxis humana como a base do
conhecimento humano, a EPSJV apresenta como decorrncia a negao das concepes sobre a incapacidade da classe trabalhadora se
autogerir. Tem como meta a possibilidade de formar trabalhadores
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Isabel Brasil Pereira

para serem dirigentes comprometidos com um projeto de sade


pblica ampliado, com o processo de humanizao dos servios de
sade e a construo de sociedade justa e igualitria.
A EPSJV apresenta eixos norteadores para seu projeto educativo,
tais como:
I) A noo de politecnia, aqui adotada, [...] postula que o processo
de trabalho desenvolva, em uma nica unidade indissolvel, os aspectos manuais e intelectuais, caractersticas intrnsecas ao trabalho.
[...] implica uma formao que, a partir do prprio trabalho social,
desenvolva a compreenso das bases de organizao do trabalho de
nossa sociedade. Trata-se da possibilidade de formar profissionais
no apenas terica, mas ao praticar, se compreendam os princpios
que esto direta e indiretamente na base desta forma de se organizar o trabalho na sociedade; II) O materialismo histrico, como
abordagem e mtodo [...]; III) O entendimento do sujeito como
indivduo singular e ao mesmo tempo como conscincia geral [...];
IV) Afirmar na formao tcnica a Educao dos sentimentos, da
sensibilidade e dos sentidos a partir da eleio da arte e do pensamento filosfico como inerentes integrao dos conhecimentos
cientficos, e destes com a vida cotidiana; V)O trabalho como princpio educativo; VI) A pesquisa como princpio educativo. (EPSJV,
2005, cap. IV).

A pesquisa, como princpio educativo, se materializa na EPSJV


em aes como: o projeto Trabalho, Cincia e Cultura, no qual alunos dos cursos tcnicos, orientados por professores da EPSJV e de
outras unidades da Fiocruz, fazem iniciao cientfica que culmina
com o desenvolvimento de monografias; o desenvolvimento do Programa de Aperfeioamento do Ensino Tcnico (PAETEC), em que
projetos de pesquisa so desenvolvidos por professores da EPSJV, de
modo a formar e consolidar a figura do professor-pesquisador; o
trabalho pedaggico com metodologias de ensino que inserem nas
disciplinas fases de trabalho de campo e de anlise do material.
H que se destacar, nos eixos norteadores j referidos, a preocupao com uma formao que leve em conta as tenses e presses
sofridas ou que iro sofrer no cotidiano de trabalho, visto que o
trabalhador da sade:
[...] precisa de uma qualificao tcnica especfica, muitas vezes
adquirida no dia-a-dia do servio, sem muito estmulo para absorver
novas qualificaes; que vive sob presso, tanto das horas de traba-

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Possibilidades da avaliao de produzir conhecimento...

lho, quanto dos baixos salrios e do imaginrio de massa, negativo


em relao a toda instituio pblica, o que s favorece sua baixa
auto-estima; que lida, todos os dias, durante muitas horas, com a
dor, o sofrimento e a morte, muitas vezes em condies degradantes, sem ter recebido qualificao ou formao, humanista e psicolgica, para lidar e elaborar essas dimenses difceis e extremas da
condio humana. No incomum, portanto, que esses profissionais de nvel mdio, para suportar a presso, se apiem na indiferena, no embrutecimento, na fria funcionalidade burocrtica e tcnica do trabalho. Sobretudo, no pode escapar anlise materialista
e dialtica a dimenso ao mesmo tempo objetiva e subjetiva desses
processos, ou seja, as condies materiais e objetivas de trabalho, de
aprendizagem, de formao e de qualificao tcnica como algo
inseparvel da dimenso subjetiva desses trabalhadores (PEREIRA;
STAUFFER, 2006, p.35).

A EPSJV, no seu projeto de formao dos trabalhadores da sade,


afirma, conforme consta em documentos por ela produzidos:
A educao profissional como parte significativa de um projeto
nacional baseado em um conceito democrtico de nao e de formao dos trabalhadores da sade pautada pelas relaes sociais [...]
O que significa discutir e refletir formas de profissionalizao em
dimenses de legalizao e valorizao das profisses. Trata-se ainda da defesa de que para todo trabalhador deve ser garantida a
Educao Bsica. Este projeto nacional deve contemplar a defesa
da Escola Pblica (EPSJV, 2005, p. 63).

Articulada s atividades de ensino e de pesquisa j relatadas, a


EPSJV produz material didtico e livros e revista voltados difuso
de conhecimento na interface trabalho, educao e sade. Sedia a
Secretaria Tcnica da RET-SUS e partilha com elas projetos de ensino e pesquisa. Protagonistas na defesa da escola pblica voltada
formao de trabalhadores de nvel mdio e fundamental da sade,
as escolas tcnicas e os centros formadores do SUS, junto com a
EPSJV, tm construdo caminhos significativos na histria da formao dos trabalhadores da sade nas ltimas dcadas.
Ainda numa avaliao do processo de formao de trabalhadores
de nvel fundamental e mdio da sade feito pela referida EPSJV
destacaramos:
 A busca incessante por aes com base no entendimento da
dialtica do trabalho ou a prxis humana como a base do conhecimento humano.
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O entendimento de que o profissional da sade educado no


conflito e na contradio.
O currculo integrado como meta o currculo integrado desenvolvido pela EPSJV se caracteriza no s, mas principalmente,
como um projeto de ensino mdio integrado ao ensino tcnico
em sade, tendo como eixos o trabalho, a cincia e a cultura. Para
tanto, afirma Ramos (2005, p. 76): deve buscar superar o histrico
conflito existente em torno do papel da escola, de formar ou para
o trabalho produtivo, e assim, o dilema de um currculo voltado
para as humanidades ou para a cincia e tecnologia.
A busca pela necessidade de superar o currculo por competncia,
superar a dicotomia entre contedos e competncias. Segundo
Ramos (2005, p 77. ), compreendendo que o currculo integrado
aquele que tem como base a compreenso do real como totalidade histrica e dialtica, no ser a pedagogia das competncias
capaz de converter o currculo em um ensino integral. Isto porque os pressupostos epistemolgicos que a fundamentam opemse radicalmente ao que sustentamos em nossa abordagem.
A busca por sistemas democrticos de avaliao e tomadas de
deciso do ponto de vista de gesto da educao, a EPSJV
possui cmaras tcnicas de ensino e pesquisa e desenvolvimento
tecnolgico, onde situaes institucionais, de projetos de cursos e
pesquisas so analisadas. Essas anlises so encaminhadas para
um outro espao coletivo, denominado de Conselho Deliberativo
(CD), onde encaminhamentos so deliberados. As discusses da
Cmara Tcnica de Ensino so alimentadas pelos conselhos de
classes, reunies de coordenadores de cursos e outros espaos
possveis de construo democrticas j consagrados e que fazem
com que situaes sejam analisadas/deliberadas.
A busca de uma formao dos trabalhadores, no que tange educao dos sentimentos, sentidos e sensibilidades, como potencial de
desenvolver a criao. Isso no pode se confundir com o iderio de
competncia do saber ser que tambm menciona a educao da
sensibilidade dos trabalhadores, mas voltada a adaptao ao existente.
A compreenso de que o trabalho como princpio educativo, no
movimento de repens-lo na vida contempornea, no se reduza
somente ao trabalho como princpio pedaggico, que, por sua vez
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no se confunda como o ativismo do aprender fazendo. igualmente uma procura, de superao do princpio do trabalho com
o entendido e proclamado pelo escolanovismo. Uma das tradues dessa busca, na prtica, diz respeito a encarar esse trabalho
como um mtodo de investigao e conhecimento.
A adoo da concepo gramsciana de que a escola se estrutura
a partir da luta de classes inscrita nas relaes sociais.
A concepo terico-metodolgica de que partir da realidade do
aluno, da realidade dos servios de sade, s ter validade no
processo educativo se forem abordados criticamente, sem idealismo.
Dentro dessa postura metodolgica, o senso comum e a realidade
complexa e diferenciada sempre sero o ponto de partida para se
construir uma viso crtica da realidade. O senso comum e suas
representaes precisam ser submetidos a uma crtica rigorosa, aprendendo assim sua aparncia de coisa natural e verdadeira. Isso
no significa desconsiderar ou desqualificar as diversas culturas, das
classes e grupos sociais que vivem o cotidiano histrico, quer na
cidade, quer na escola e nos servios de sade. Implica ir alm do
senso comum, articulando teoria e prtica em nveis mais exigentes.
No se conclua, porm, que a crtica do senso comum e das representaes da vida cotidiana deva caminhar, de forma exclusiva, para
uma teoria que se queira apenas cientfica, excluindo da experincia
humana a cultura, a tica enfim, a variedade da vida social.
A interlocuo com centros de excelncias das reas temticas
abordadas.
As tentativas incessantes de ajudar a construir polticas pblicas
de educao, de educao profissional em sade e de trabalho
junto s entidades governamentais.
O carter instituinte da iniciao cientfica no ensino tcnico de nvel
mdio, como fator a favor de um ensino qualificado, o fato da EPSJV
estar inserida numa instituio