Declarao de Ausncia de Boletim de Ocorrncia Policial

N do Sinistro

Eu,__________________________________________________________________abaixo assinado, portador da Carteira de

Identidade

___________________,

inscrito

no

CPF

__________________,

residente

no

endereo

____________________________________________________________________, declaro que no foi lavrado qualquer

registro de ocorrncia pelos rgos regulamentares de trnsito e/ou autoridade policial para o acidente ocorrido em
___/___/____, envolvendo o veculo abaixo discriminado.
Marca/Tipo Veculo

Modelo

Ano

Placa

Chassi

Para sinistros de Indenizao Integral por Danos faz-se necessria apresentao do relato detalhado da ocorrncia e
croqui.

Este documento s ter validade com reconhecimento de firma por autenticidade.

Local e Data

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