MINISTRIO DA SADE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO
DA ATENO BSICA PARA
A ATENO ESPECIALIZADA

Volume I
Endocrinologia e Nefrologia
1 edio revisada
Braslia - DF
2016

MINISTRIO DA SADE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO
DA ATENO BSICA PARA
A ATENO ESPECIALIZADA

Volume I
Endocrinologia e Nefrologia
1 edio revisada
Braslia - DF
2016

2015 Ministrio da Sade. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena
4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
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Tiragem: 1 edio revisada 2016 verso eletrnica
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Colaborao:
Lcio Roberto Requio
Coordenao Editorial:
Marco Aurlio Santana da Silva

Projeto grfico, design, diagramao e capa:

Luiz Felipe Telles

Normalizao:
Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI
Reviso:
Khamila Silva Editora MS/CGDI
Tamires Alcntara Editora MS/CGDI

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade.
Endocrinologia e nefrologia [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Sul 1. ed. rev. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
26 p.: il. (Protocolos de encaminhamento da ateno bsica para a ateno especializada; v. 1)
Modo de acesso: Wold Wide Web: <www.saude.gov.br/svs>
ISBN 978-85-334-2346-6
1. Planejamento em sade. 2. Equidade em sade 3. Regulao assistencial. I. Universidade Federal do Rio Grande do Sul II. Ttulo. III. Srie.
CDU 614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0039
Ttulo para indexao:
Endocrinology and Nephrology

SUMRIO

APRESENTAO

INTRODUO

ENDOCRINOLOGIA ADULTO

1.1

Bcio Multinodular

1.2

Diabetes Mellitus

1.3 Hipertireoidismo
1.4 Hipotireoidismo
1.5

Ndulo de Tireoide

1.6 Obesidade
2

NEFROLOGIA ADULTO

2.1

Cistos/Doena Policstica Renal

2.2

Diabetes Mellitus

2.3

Doena Renal Crnica

2.4

Hipertenso Arterial Sistmica

2.5

Infeco Urinria Recorrente

2.6

Litase Renal

REFERNCIAS
ANEXO - QUADROS AUXILIARES

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

APRESENTAO

ateno Bsica (AB), que se caracteriza, entre outras coisas, como porta de entrada
preferencial do SUS e como lcus privilegiado de gesto do cuidado dos usurios,
cumpre papel estratgico nas redes de ateno, servindo como base para o seu
ordenamento e para a efetivao da integralidade. Para isso, fundamental que a AB tenha
alta resolutividade, o que, por sua vez, depende da capacidade clnica e de cuidado de suas
equipes, do grau de incorporao de tecnologias duras (diagnsticas e teraputicas) e da
articulao da Ateno Bsica com outros pontos da rede de sade.
Sabemos, por outro lado, que o servio especializado, sobretudo seu componente
ambulatorial, um lugar marcado por diferentes gargalos, em especial no que se refere ao
acesso a ele. Isso decorre de elementos como o modelo de ateno adotado, o dimensionamento
e organizao das ofertas e tambm do grau de resolutividade da Ateno Bsica nos diversos
lugares. Os gargalos, anteriormente mencionados, requerem, para a sua superao, que se
constituam estratgias que impactem na Ateno Bsica, nos processos de regulao do
acesso (desde os servios solicitantes at as centrais de regulao), bem como na organizao
da ateno especializada.
Neste material, toma-se como foco a Ateno Bsica, em especial alguns aspectos
presentes no processo de referenciamento de usurios para outros servios especializados,
que so abordados sob a forma de protocolos de encaminhamento. bem verdade que tais
protocolos, para se efetivarem e terem maior potncia, precisam ser articulados a processos
que aumentem a capacidade clnica das equipes que fortaleam prticas de microrregulao
nas Unidades Bsicas de Sade (tais como gesto de filas prprias da UBS e dos exames e
consultas descentralizados/programados para cada UBS, por exemplo) e que propiciem a
comunicao entre UBS, centrais de regulao e servios especializados (pactuao de fluxos
e protocolos, apoio matricial presencial e/ou a distncia, entre outros). Um dos destaques
que merecem ser feitos a considerao e a incorporao, no processo de referenciamento,
das ferramentas de telessade articulado s decises clnicas e aos processos de regulao do
acesso.
Neste contexto, os protocolos de encaminhamento so ferramenta, ao mesmo tempo, de
gesto e de cuidado, pois tanto orientam as decises dos profissionais solicitantes quanto se
constituem como referncia que modula a avaliao das solicitaes pelos mdicos reguladores.
com esta clareza, e contando com a parceria de um grupo de profissionais fundamentais
do SUS vinculados Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o Ministrio da Sade (MS)
oferta os protocolos de encaminhamento para os gestores e trabalhadores do SUS. Esperamos
que esta seja mais uma das estratgias que caminham no sentido de aumentar a resolutividade, a
capacidade de coordenao do cuidado e a legitimidade social da Ateno Bsica. Mos obra!

Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS

Departamento de Regulao, Avaliao e Controle/SAS/MS
Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande do Sul/SES-RS

MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

INTRODUO

regulao da assistncia sade tem a funo primordial de ordenar o acesso s aes

e aos servios de sade, em especial alocao prioritria de consultas mdicas e
procedimentos diagnsticos e teraputicos aos pacientes com maior risco, necessidade
e/ou indicao clnica oriundos dos diversos servios de sade em tempo oportuno.
Complementarmente, a regulao deve servir de filtro aos encaminhamentos desnecessrios,
devendo selecionar o acesso dos pacientes s consultas e/ou procedimentos apenas quando eles
apresentem indicao clnica para realiz-los. Essa ao de filtro deve provocar a ampliao
do cuidado clnico e da resolutividade na AB (Ateno Bsica), evitando a exposio dos
pacientes a consultas e/ou procedimentos desnecessrios (preveno quaternria)1 . Alm
disso, otimiza o uso dos recursos em sade, impede deslocamentos desnecessrios e traz
maior eficincia e equidade gesto das listas de espera.
O cumprimento dessas funes depende, entretanto, do conhecimento de informaes
mnimas do paciente para determinar a necessidade da consulta no servio ou do
procedimento especializado, incluindo a respectiva classificao de risco do problema de
sade em questo. Neste sentido, o desenvolvimento de protocolos para os principais motivos
de encaminhamento de cada especialidade ou para os principais procedimentos solicitados
facilita a ao da regulao.
Importante ressaltar a necessidade de se estabelecer fluxo institucional de comunicao
(referncia e contrarreferncia) entre as equipes de Ateno Bsica com outros pontos de
ateno. Ao ser encaminhado para cuidados especializados temporrios ou prolongados,
interessante que as equipes de Ateno Bsica possam compartilhar informaes sobre o
itinerrio de cuidado do usurio na Rede de Ateno Sade.
Os protocolos de encaminhamento tm por objetivo responder a duas questes
principais ao mdico regulador e orientar os profissionais que atuam na AB. As duas questeschave so:
1. O paciente tem indicao clnica para ser encaminhado ao servio
especializado?
2. Quais so os pacientes com condies clnicas ou motivos de encaminhamento
que devem ter prioridade de acesso?
Para responder primeira pergunta, fundamental que a gesto, em parceria com
a regulao e com os pontos de ateno envolvidos, estabelea quais so, dentro de cada
especialidade ou de cada motivo de encaminhamento, os pacientes que precisam ser avaliados
pelo servio especializado e aqueles que no tm necessidade de atendimento em outro nvel
de ateno e podem ser manejados na AB.

Preveno quaternria foi definida como a deteco de indivduos em risco de tratamento excessivo para proteg-los de novas
intervenes mdicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitveis (NORMAN; TESSER, 2009).
1

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

Como exemplo, podemos utilizar o hipertireoidismo na especialidade Endocrinologia.

Aps definir que pacientes com hipertireoidismo devem ser encaminhados para tratamento
especializado definio de condio clnica que indica necessidade de encaminhamento , o
protocolo de encaminhamento deve exigir do mdico solicitante um conjunto de informaes
com base na anamnese, exame fsico e exames complementares (contedo descritivo mnimo).
Esse conjunto de informaes deve servir para que o mdico regulador confirme a suspeita
ou diagnstico do hipertireoidismo. E deve, quando indicado, conter outras informaes
relevantes, como tratamentos realizados pelo paciente, comorbidades, medicaes em uso etc.
O recomendado que os protocolos de encaminhamento sejam adaptados realidade
regional. Sua utilizao deve iniciar pelas especialidades mdicas com tempo de espera mais
prolongado, os chamados pontos de estrangulamento da regulao ambulatorial. A elaborao
dos protocolos deve ser pautada pela melhor evidncia cientfica disponvel e pelas diretrizes
de organizao da rede de servios de sade regional/local. fundamental a reviso peridica
dos protocolos, ou quando do surgimento de novas evidncias cientficas.
A ao regulatria deve permitir a possibilidade de esgotamento de todos os recursos
do manejo clnico na AB, ampliando ao mximo a resolutividade. Para isso, fundamental
a definio dos motivos de encaminhamento com maior frequncia, cujo diagnstico e/
ou tratamento sejam sensveis s aes clnicas da AB e sua atual capacidade de resposta
(resolutividade). A maior resolutividade depende da estrutura dos servios e do processo
de ateno (incluindo o acesso de primeiro contato), e pode ser fortalecida ao aliarmos ao
processo regulatrio atividades educacionais, uso de protocolos clnicos para AB e maior
oferta de recursos de maior densidade tecnolgica, tanto diagnsticos como teraputicos.
As informaes clnicas exigidas nos protocolos de encaminhamento devem ser sucintas e objetivas,
compondo um conjunto de informaes necessrias e suficientes para a prtica da regulao.
Algumas condies clnicas so do campo de atuao de mais de uma especialidade.
Nesses casos, o mdico regulador deve conhecer as caractersticas dos servios de referncia
e, na medida do possvel, redirecionar os encaminhamentos para as especialidades com maior
resolutividade e/ou menor demanda. A, por suposto, desde que atendido o princpio de
responsabilizao clnica, economia de escala e resolutividade do servio de referncia diante
do problema encaminhado e, num plano posterior, o conforto de deslocamento do paciente.
A identificao de encaminhamentos fora dos protocolos ou imprecisos (com definio
duvidosa) deve ser acompanhada, quando possvel, de atividades de apoio matricial, a partir
dos ncleos de telessade e outras aes pedaggicas. Nesses casos, identificamos um momento
oportuno para o aprendizado e auxlio dos profissionais, por meio de teleconsultoria dirigida
ao diagnstico e/ou manejo corretos. A recusa do encaminhamento equivocado, aliada
discusso do caso clnico em questo, pode ser timo instrumento de desenvolvimento
profissional contnuo. Isso porque tal recusa centrada na observao de uma necessidade
concreta de aprendizado do mdico da AB, com potencial de aumentar sua resolutividade no
caso discutido e em questes futuras semelhantes.

MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Com o objetivo de desenvolver metodologia voltada elaborao de protocolos de

encaminhamento para aes e servios especializados, elaboramos um passo a passo visando
produo desses protocolos localmente. As orientaes, descritas a seguir, envolvem sete
etapas. necessrio:

1.

identificar a especialidade/procedimento especializado com demanda reprimida (identificada por

tempo de espera prolongado), cujos motivos de encaminhamento so sensveis s aes clnicas
em AB e sua capacidade de resposta (resolutividade);

2.

realizar diagnstico de demanda nas listas de espera das especialidades clnicas previamente
escolhidas. Dada a incongruncia comumente encontrada entre a histria clnica e a categorizao
baseada na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade
(CID), fundamental a avaliao da descrio subjetiva contida no encaminhamento;

3.

selecionar os motivos de encaminhamento mais frequentes para cada especialidade/procedimento;

4.

revisar evidncias e protocolos cientficos sobre o manejo clnico mais indicado em AB e em outros
nveis de ateno dos principais motivos de encaminhamento. Atentar para necessidade de esgotar
todos os recursos disponveis na AB. Identificar quais so as contribuies do servio especializado
na avaliao e tratamento da condio clnica em estudo;

5.

definir os motivos de encaminhamento que devem e que no devem ser encaminhados para
especialidade/procedimento especializado;

6.

definir quais so os motivos que caracterizam maior risco/necessidade, para prioridade no

acesso especializado. Em casos de dvida da necessidade do encaminhamento, recomendamos
a solicitao de informaes adicionais ou a manuteno do encaminhamento com inteno de
proteger o paciente;

7.

elencar conjunto mnimo de informaes que devem ser fornecidas pelo mdico solicitante.
Obtidas por meio da anamnese, exame fsico e exames complementares, essas informaes
constituiro o protocolo de encaminhamento de cada motivo de encaminhamento. Por isso, devem
ser suficientes para definir o diagnstico/suspeita diagnstica e a conduta do mdico regulador
(condutas essas j definidas a priori protocolos de regulao). Os critrios de encaminhamento
devem ser objetivos e disponveis. Em funo da impossibilidade de prever todas as circunstncias
passveis de encaminhamento, algumas informaes clnicas complementares, no previstas em
protocolo, podem auxiliar na deciso da regulao.

Para exemplificar, relatamos, a seguir, o processo de desenvolvimento de protocolos

para Endocrinologia. A escolha dessa especialidade decorreu da existncia de tempo de espera
prolongado. Realizamos diagnstico de demanda e listamos os seis motivos mais comuns de
encaminhamento. So eles: diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertireoidismo, ndulo de
tireoide, bcio de tireoide e obesidade. Revisamos a literatura para identificao do manejo
clnico adequado em cada situao, determinando os papis da AB e do servio especializado.
Definimos, por exemplo, que todos os casos de hipertireoidismo deveriam ser avaliados por
mdico endocrinologista, e quase todos os casos de hipotireoidismo poderiam ser manejados
na AB (uma das excees o hipotireoidismo central).

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

A partir da, elaboramos os protocolos de encaminhamentos para cada uma dessas especialidades.
No hipertireoidismo, o protocolo compreende cinco informaes resultado do exame de TSH srico
com data; resultado do exame de T4 srico com data; sinais e sintomas; medicaes antitireoidianas
em uso; e outras medicaes em uso. Com elas, podemos inferir se o paciente tem hipertireoidismo, se
apresenta sintomas e se j est fazendo uso de alguma medicao para controle dos sintomas.
Para os casos que no possuem indicao clnica para encaminhamento, como o
hipotireoidismo, complementamos o trabalho da regulao ambulatorial com a promoo,
pelo ncleo de Telessade, de teleconsultoria com o mdico assistente. O objetivo auxiliar na
identificao e manejo corretos dos casos sensveis s aes clnicas da AB.
Esperamos que os protocolos de encaminhamento ofertados pelo Ministrio da Sade
possibilitem melhor organizao do acesso s aes e aos servios de sade especializados e
maior resolutividade da AB.

MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

1 ENDOCRINOLOGIA ADULTO

s motivos de encaminhamento selecionados so os mais prevalentes para a

especialidade Endocrinologia. As informaes solicitadas nos protocolos so de
presena obrigatria. Tm como objetivo determinar se o paciente necessita de
encaminhamento para o especialista e definir a prioridade no encaminhamento.

Ressaltamos que outras situaes clnicas, ou mesmo achados na histria e no exame

fsico dos pacientes, podem justificar a necessidade de encaminhamento e podem no estar
contempladas nos protocolos. Solicitamos que todas as informaes consideradas relevantes
sejam relatadas.

Pacientes com diagnstico e suspeita de hipertireoidismo e diabetes mellitus tipo 1 devem

ter preferncia no encaminhamento ao endocrinologista quando comparados com outras
condies clnicas previstas nestes protocolos.

1.1 Bcio Multinodular

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:

TSH diminudo (suspeita de ndulo quente) (na ausncia de valores de referncia do

laboratrio, ver quadro 1 no anexo); ou

ndulo com indicao de PAAF (ver quadro 2 no anexo); ou

sintomas compressivos ou suspeita de malignidade atribuveis ao bcio (ver quadro 3 no

anexo); ou

indicao de tratamento cirrgico ou iodo radioativo (bcio grande, bcio que est
crescendo).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;
2. resultado de exame TSH, com data;
3. resultado de ecografia de tireoide, com descrio do tamanho, caracterstica dos ndulos
e volume do bcio, com data;
4. paciente com alto risco para cncer de tireoide (sim ou no). Se sim, descreva o motivo
(ver quadro 3, no anexo);
5. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

1.2 Diabetes Mellitus

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Endocrinologia:

paciente em uso de insulina em dose otimizada (mais de uma unidade por quilograma
de peso); ou

doena renal crnica (taxa de filtrao glomerular (TFG) < 30 ml /min/1,73m2 (estgio 4
e 5) (ver quadro 4 no anexo); ou

paciente com DM tipo 1 (uso de insulina como medicao principal antes dos 40 anos).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. resultado de exame de hemoglobina glicada, com data;
2. resultado de exame de creatinina srica, com data;
3. insulina em uso (sim ou no), com dose e posologia;
4. outras medicaes em uso, com dose e posologia;
5. peso do paciente em quilogramas (kg);
6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.
O clculo da taxa de filtrao glomerular pode ser realizado com o aplicativo Taxa de Filtrao
Glomerular CKD-EPI disponvel no site do TelessadeRS/UFRGS.
Clique aqui para baixar <http://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-servicos/aplicativos-telessauders-ufrgs/aplicativos-telessauders-ufrgs>

1.3 Hipertireoidismo
Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento:

todos os pacientes. (na ausncia de valores de referncia do laboratrio, ver quadro 1 no anexo)

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;
2. resultado de exame TSH, com data;
3. resultado de exame T4 livre ou T4 total, com data;
4. uso de metimazol ou propiltiouracil, com dose e posologia;
5. outras medicaes em uso, com posologia e dose;
6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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1.4 Hipotireoidismo
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:
suspeita de hipotireoidismo central (TSH normal ou baixo e T4 livre ou total baixo)
(na ausncia de valores de referncia do laboratrio, ver quadro 1 no anexo); ou

paciente com hipotireoidismo usando mais de 2,5 mcg/kg de levotiroxina, quando

j avaliada adeso e uso de medicaes ou condies que cursam com alterao de
metabolismo/absoro de T4.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;
2. resultado de exame TSH, com data;
3. resultado de exame T4 livre ou T4 total, com data;
4. uso de levotiroxina (sim ou no), com dose;
5. outras medicaes em uso, com posologia e dose;
6. peso do paciente em quilogramas (kg);
7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1.5 Ndulo de Tireoide

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:

TSH diminudo (suspeita de ndulo quente) (na ausncia de valores de referncia do

laboratrio, ver quadro 1 no anexo); ou

ndulos com indicao de PAAF (ver quadro 2, no anexo) ; ou

pacientes com sinais e sintomas sugestivos de malignidade atribuveis ao ndulo.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;
2. resultado de exame TSH, com data;
3. resultado de ecografia de tireoide, com descrio do tamanho e caracterstica do(s)
ndulo(s), com data;
4. paciente com alto risco para cncer de tireoide (sim ou no). Se sim, descreva o motivo
(ver quadro 3, no anexo);
5. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

1.6 Obesidade
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para endocrinologia:

pacientes com suspeita de obesidade secundria (provocada por problema

endocrinolgico).
*No necessrio encaminhar ao endocrinologista pacientes com obesidade secundria
a medicamentos (glicocorticide, antipsicticos (tioridazina, risperidona, olanzapina,
quetiapina, clozapina), estabilizadores do humor (ltio, carbamazepina), entre outros),

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para cirurgia baritrica:

pacientes com IMC acima de 35 kg/m2 e alguma comorbidade1 ou IMC acima de 40 kg/
m2 com ou sem comorbidades.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;
2. IMC;
3. breve descrio do tratamento clnico longitudinal (realizado por, no mnimo, dois anos2)
para pacientes encaminhados para cirurgia baritrica;
4. risco cardiovascular3 (em %), ou doena cardiovascular (sim/no). Se sim, informar qual
doena cardiovascular;
5. diabetes mellitus de difcil controle (sim/no). Se sim, informar medicaes em uso, com dose;
6. hipertenso arterial de difcil controle (sim/no). Se sim, informar medicaes em uso,
com dose;
7. apneia do sono (sim/no). Se sim, informar como foi o diagnstico;
8. doenas articulares degenerativas (sim/no). Se sim, informar qual;
9. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.
O clculo do risco cardiovascular pode ser realizado com o aplicativo Calculadora de Risco
Cardiovascular disponvel no site do TelessadeRS/UFRGS.
Clique aqui para baixar <http://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-servicos/aplicativos-telessauders-ufrgs/aplicativos-telessauders-ufrgs>

Comorbidades: risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos, doena cardiovascular, hipertenso arterial de difcil controle, diabetes
mellitus de difcil controle, sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (apneia do sono), doena articular degenerativa.
2
Conforme a Portaria n 424, de 19 de maro de 2013, o conceito de tratamento clnico longitudinal inclui: orientao e apoio para mudana
de hbitos, realizao de dieta, ateno psicolgica, prescrio de atividade fsica e, se necessrio, farmacoterapia, realizado na Ateno Bsica
e/ou ateno ambulatorial especializada por no mnimo dois anos e que tenham seguido protocolos clnicos. (BRASIL, 2013b)
3
Para clculo do risco cardiovascular, acesse o Caderno de Ateno Bsica n37. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica:
hipertenso arterial sistmica.
1

13

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NEFROLOGIA ADULTO

s protocolos foram desenvolvidos para os motivos de encaminhamento mais comuns

para a especialidade Nefrologia. Entretanto, algumas condies clnicas podem
estar sobrepostas. Na presena de doena renal crnica associada a outro motivo de
encaminhamento, sugerimos a aplicao de protocolo especfico.
As informaes solicitadas nos protocolos so de presena obrigatria. Tm como
objetivo determinar se o paciente necessita de encaminhamento para o especialista e definir a
prioridade no encaminhamento.
Ressaltamos que outras situaes clnicas, ou mesmo achados na histria e no exame fsico
dos pacientes, podem justificar a necessidade de encaminhamento e podem no estar contempladas
nos protocolos. Solicitamos que todas as informaes consideradas relevantes sejam relatadas.
Pacientes com taxa de filtrao estimada < 30 /min/1,73m2 (estgio 4 e 5) devem ter
preferncia no encaminhamento ao nefrologista quando comparados com outras condies
clnicas previstas nestes protocolos.

2.1 Cistos/Doena Policstica Renal

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para Nefrologia:

suspeita de doena policstica renal (ver quadro 5 no anexo).

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Urologia:

cistos com alteraes sugestivas de malignidade (achados ecogrficos como paredes

espessas e irregulares, septaes, calcificaes ou resultado de tomografia com classificao
de Bosniak maior ou igual a 2F (ver quadro 6 no anexo); ou

cistos simples sintomticos (dor lombar, hematria persistente, obstruo de via urinria).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas (descrever presena de dor lombar ou outros achados relevantes);
2. resultado de exame de imagem (ecografia ou tomografia), com data. O exame deve
descrever tamanho dos cistos, nmero e localizao;
3. resultado de exame de creatinina srica, com data (se suspeita de perda rpida de funo renal,
colocar dois resultados da creatinina srica com no mnimo seis meses de diferena entre eles);
4. cor de pele (preta ou no), idade e sexo (ambas as informaes podem ser encontradas no
sistema informatizado de regulao, quando existente);
5. resultado EQU/EAS/urina tipo 1, com data (quando alterado, dois exames com oito
semanas de diferena entre eles);
6. presena de histria familiar para doena policstica renal (sim ou no), e parentesco com o paciente;
7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

2.2 Diabetes Mellitus

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Nefrologia:

pacientes com taxa de filtrao glomerular < 30 ml /min/1,73 m2 (estgio 4 e 5) (ver

quadro 4 no anexo) ; ou

proteinria (macroalbuminria) (ver quadro 7 no anexo); ou

perda rpida da funo renal (> 5 /min/ 1,73 m2 em um perodo de seis meses, com uma
TFG < 60 /min/1,73 m2, confirmado em dois exames); ou

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. resultado de exame de creatinina srica, com data (se suspeita de perda rpida de funo
renal, colocar dois resultados da creatinina srica com no mnimo seis meses de diferena
entre eles);
2. cor de pele (preta ou no), idade e sexo (ambas as informaes podem ser encontradas no
sistema informatizado de regulao, quando existente);
3. resultado de microalbuminria em amostra, albuminria em 24 horas ou relao
albuminria/creatinria, com indicao do tipo de exame e data;
4. alteraes em exames laboratoriais ou de imagem, se presentes;
5. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

2.3 Doena Renal Crnica

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para nefrologia:
1. taxa de filtrao glomerular (TFG) < 30 ml /min/1,73m2 (estgio 4 e 5) (ver quadro 4 no anexo); ou

proteinria (ver quadro 7 no anexo); ou

hematria persistente (confirmada em dois exames de EQU/EAS/Urina tipo 1, com 8

semanas de intervalo entre os mesmos e pesquisa de hemcias dismrficas positiva. Se
hemcias dismrficas negativa ou indisponvel, encaminhar para urologia); ou

2. alteraes anatmicas que provoquem leso ou perda de funo renal (ver quadro 8 no anexo); ou

perda rpida da funo renal (> 5 /min/1,73 m2 em seis meses, com uma TFG < 60 ml /
min/1,73 m2, confirmado em dois exames); ou

presena de cilindros com potencial patolgico (creos, largos, graxos, epiteliais, hemticos
ou leucocitrios).

O clculo da taxa de filtrao glomerular pode ser realizado com o aplicativo Taxa de Filtrao
Glomerular CKD-EPI disponvel no site do TelessadeRS/UFRGS.
Clique aqui para baixar http://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-servicos/aplicativos-telessauders-ufrgs/aplicativos-telessauders-ufrgs

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para urologia:

hematria persistente (confirmada em dois exames de EQU/EAS/Urina tipo 1, com 8 semanas de

intervalo entre os mesmos e pesquisa de hemcias dismrficas negativa); ou

alteraes anatmicas que provoquem leso ou perda de funo renal (ver quadro 8 no anexo).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. resultado de exame de creatinina srica, com data (se suspeita de perda rpida de funo
renal, colocar dois resultados da creatinina srica com no mnimo seis meses de diferena
entre eles);
2. resultado de microalbuminria em amostra, albuminria em 24 horas ou relao
albuminria/creatinria, com indicao do tipo de exame e data;
3. resultado de EQU/EAS/urina tipo 1 (quando alterado, dois exames, com oito semanas
de diferena entre eles) e pesquisa de hemcias dismrficas, com data, quando realizado
(para investigao de hematria)4 ;
4. resultado de ecografia de vias urinrias, quando realizada, com data;
5. cor de pele (preta ou no), idade e sexo (ambas as informaes podem ser encontradas no
sistema informatizado de regulao, quando existente);
6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

2.4 Hipertenso Arterial Sistmica

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Nefrologia ou
Cardiologia ou Endocrinologia (conforme a principal suspeita clnica de hipertenso
secundria):

suspeita de hipertenso secundria (ver quadro 9 no anexo); ou

falta de controle da presso com no mnimo trs medicaes anti-hipertensivas em dose

plena, aps avaliao da adeso.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;
2. medicaes em uso, com dose e posologia;
3. duas medidas de presso arterial, em dias diferentes;
4. alteraes em exames laboratoriais ou de imagem, se presentes, com data;
5. avaliao clnica da adeso ao tratamento (sim ou no);
6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.
Pesquisa de hemcias dismrficas importante para definir se a origem glomerular. Hematria, cuja origem no glomerular, deve
ser avaliada por urologista.
4

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

2.5 Infeco Urinria Recorrente

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para Nefrologia:

ITU recorrente (trs ou mais infeces urinrias no perodo de um ano) mesmo com
profilaxia adequada (ver quadro 10 no anexo), aps excluso de causas anatmicas
urolgicas ou ginecolgicas.

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para Urologia:

alterao anatmica no trato urinrio que provoque ITU recorrente.

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para Ginecologia:

alterao anatmica ginecolgica que provoque ITU recorrente.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. nmero de infeces urinrias nos ltimos 12 meses;
2. resultado de exame de creatinina srica, com data (se suspeita de perda rpida de funo
renal, colocar dois resultados da creatinina srica com no mnimo seis meses de diferena
entre eles);
3. cor de pele (preta ou no), idade e sexo, informaes que podem ser identificadas no
sistema informatizado de regulao, quando existente;
4. resultado de ecografia das vias urinrias, com data;
5. descrever se foi realizada profilaxia para infeco urinria recorrente, e como foi feita,
medicamento dose e posologia;
6. em mulheres, descrever se h alteraes anatmicas como cistocele, retocele ou prolapso
uterino;
7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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2.6 Litase Renal

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para Nefrologia:

Nefrolitase recorrente com causa metablica identificada e com indicao de tratamento

farmacolgico que no pode ser realizado na APS.

impossibilidade de investigar etiologia dos clculos com exame de eletrlitos na urina de

24 horas e exames sricos.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Urologia:

clculo ureteral maior que 10 mm; ou

clculo ureteral maior que 4 mm que no foi eliminado aps seis semanas de tratamento
clnico (ver quadro 11 no anexo); ou

clculo vesical; ou

clculo renal sintomtico (episdios recorrentes de dor, hematria ou infeco trato

urinrio); ou

clculo renal assintomtico maior que 10 mm.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;
2. resultado de ecografia urinria ou de Raio X, com data (para clculos ureterais menores que
10 mm, so necessrios dois exames, com no mnimo seis semanas de diferena entre eles);
3. resultado de exame de creatinina srica, com data (se suspeita de perda rpida de funo
renal, colocar dois resultados da creatinina srica com no mnimo seis meses de diferena
entre eles);
4. cor de pele (preta ou no), idade e sexo, informaes que podem ser identificadas no
sistema de informatizao de regulao, quando existente;
5. tratamentos em uso ou j realizados para litase renal;
6. investigao de causas tratveis de litase renal (sim ou no). Se sim, descrever achados
nos exames sricos e de eletrlitos da urina de 24 horas;
7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

REFERNCIAS

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BARROS, E. et al. Nefrologia: rotinas, diagnstico e tratamento. 3. ed. Porto Alegre:
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BARROS E.; FOCHESATTO, L. F. (Org.). Medicina interna na prtica clnica. Porto Alegre:
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Bsica. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: diabetes mellitus.
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
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______. Ministrio da Sade. Secretria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
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______. Ministrio da Sade. Portaria n 424, de 19 de maro de 2013. Redefine as
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<http://www.uptodate.com/contents/definition-and-staging-of-chronic-kidney-disease-in-adults>.
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RHODEN, E. L., et al. Urologia: no Consultrio. Porto Alegre: Artmed, 2009.
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consenso brasileiro. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 57, n. 4, p.
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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

ROSS, D. S. Cystic thyroid nodules. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2014. Disponvel em:
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<http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-goiter-inadults>. Acesso em 26 maio 2015.
______. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. Waltham (MA):
UpToDate, Inc., 2014. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/diagnosticapproach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules>. Acesso em: 25 maio 2015.
______. Diagnostic of hyperthyroidism. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2014. Disponvel
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<http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypothyroidism>. Acesso em: 26 maio 2015
ROVIN, B. H. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non
nephrotic proteinuria in adults. Waltham (MA): UpToDate Inc. 2014. Disponvel em:
<http://www.uptodate.com/contents/assessment-of-urinary-protein-excretion-andevaluation-of-isolated-non-nephrotic-proteinuria-in-adults>. Acesso em: 26 maio 2015.
SOARES, J. L. M. F. et al. Mtodos diagnsticos: consulta rpida. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2012.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertenso. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 95, n. 1, supl. 1, p. 1-51,
2010.
TORRES, V. E.; BENETT, W. M. Diagnosis of and screening for autosomal dominant
polycystic kidney disease. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2014. Disponvel em:
<http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-and-screening-for-autosomal-dominantpolycystic-kidney-disease>. Acesso em: 26 maio 2015.
WALD, R. Urinalysis in the diagnosis of kidney disease. Waltham (MA): UpToDate Inc.,
2014. Disponvel em:
<http://www.uptodate.com/contents/urinalysis-in-the-diagnosis-of-kidney-disease>.
Acesso em: 26 maio 2015.
WALLACH, J. B., WILLIAMSON, M. A., SNYDER, M. Interpretao de exames
laboratoriais. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

ANEXO - QUADROS AUXILIARES

Quadro 1 - Exames laboratoriais da funo tireoidiana (na ausncia de valores de referncia
estabelecidos pelo laboratrio)
Exame

Valor de referncia

TSH

0,5 a 4,12 mcUI/ml

T4 total

6,09 a 12,23 mcg/dl

T4 livre

0,58 a 1,64 ng/dl

Fonte: WALLACH (2013) e ATA (2014).

Quadro 2 - Ndulo de tireoide com indicao de PAAF

Ndulo slido > 1 cm.
Ndulo slido > 0,5 cm em paciente de alto risco de
malignidade. 1
Ndulo slido-cstico > 1,5 cm
Ndulo espongiforme > 2 cm
Ndulo > 0,5 cm com caractersticas ecogrficas2 suspeitas e com linfonodo cervical
aumentado.
Pacientes de alto risco de malignidade so: pacientes com histria pessoal ou em familiares
de primeiro grau de cncer de tireoide, radioterapia da linha mdia ou exposio radiao
ionizante na infncia ou adolescncia, captao de glicose em PET-TC, mutao em genes
associados a cncer medular familiar.
2
So caractersticas ecogrficas de maior risco de malignidade: ndulo hipoecico, com
microcalcificaes, com vascularizao aumentada (central principalmente), margens
infiltrativas, mais alto do que largo na viso transversal.
1

Fonte: ATA (2014).

Quadro 3 Sintomas compressivos ou suspeita de malignidade atribuveis ao bcio

Ortopneia (piora da compresso traqueal ao decbito dorsal)
Disfagia alta
Rouquido
Sinais de compresso na radiografia cervical/torcica
Bcio com crescimento rpido
Linfonodos cervicais palpveis, endurecidos e aderidos.
Fonte: TelessadeRS/UFRGS (2015).

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Quadro 4 Estgios da Doena Renal Crnica

Estgio de Funo Renal

Taxa de Filtrao Glomerular (mL/min/1,73m2)

> 90 com proteinria

60 a 89 com proteinria

3a

45 a 59

3b

30 a 44

15 a 29

< 15 ou em dilise

Fonte: Duncan (2013).

O clculo da taxa de filtrao glomerular pode ser realizado com o aplicativo Taxa de Filtrao
Glomerular CKD-EPI disponvel no site do TelessadeRS/UFRGS.
Clique aqui para baixar <http://www.ufrgs.br/telessauders/nossos-servicos/aplicativos-telessauders-ufrgs/aplicativos-telessauders-ufrgs>

Quadro 5 - Suspeita de doena policstica renal

Histria Familiar Positiva e
Pacientes com idade entre 15 e 39 anos com trs ou mais cistos uni ou bilaterais
Pacientes com idade entre 40 e 59 anos com dois ou mais cistos em cada rim
Pacientes com idade igual ou superior a 60 anos com quatro ou mais cistos em cada
rim

Histria Familiar Negativa e

10 ou mais cistos em cada rim, na ausncia de achados sugestivos de outra doena
renal cstica, principalmente se rins aumentados bilateralmente ou presena
concomitante de cistos hepticos, pancreticos ou esplnicos.
Fonte: BARROS (2013).

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

Quadro 6 Classificao tomogrfica de Bosniak para cistos renais

Categoria

Descrio

Risco de
Malignidade (%)

Cistos simples: contedo hipoatenuante

homogneo de 0 a 20 UH, contornos
regulares. Ausncia de calcificaes,
espessamento parietais, septaes ou realce
pelo contraste.

II

Cistos minimamente complicados: septaes

finais (<1 mm), pequenas calcificaes lineares
parietais ou septais, cistos hiperdensos (>
20 UH) menores que 3 cm, sem realce pelo
contraste.

Prximo a 0

II F

Cistos minimamente complicados que

requerem seguimento: Maior n de septaes
finas, septos ou paredes minimamente
espessados, porm regulares, calcificaes
espessas ou nodulares, cistos hiperdensos
intra-renais > 3 cm.

III

Cistos indeterminados: espessamento

parietal ou septaes espessas e irregulares,
com realce pelo contraste, com ou sem
calcificaes.

45 a 60

IV

Neoplasias csticas: espessamento parietal ou

septal grosseiro e nodular, tecido slido junto
s paredes ou septos.

90 a 100

Fonte: POMPEO (2006).

Quadro 7 Valores de referncia para albuminria

Exame

Normoalbuminuria

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

Amostra de
urina nica

< 17 mg/L

17 a 173 mg/L

> 174 mg/L

Amostra de
urina de 24
horas.

< 30 mg

30 a 299 mg

> 300 mg

Relao
Albuminria/
Creatinria
(em amostra)

< 30 mg/g

30 a 299 mg/g

> 300 mg/g

Fonte: Duncan (2013).

Encaminhar pacientes com Macroalbuminuria, independente da taxa de filtrao glomerular.

Se TFG entre 30 e 60 ml/min/1,73m2, encaminhar pacientes com Microalbuminuria (exceto
diabticos, que devem ser encaminhados somente se apresentarem Macroalbuminuria)

24

MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Quadro 8 Alteraes anatmicas que provoquem leso ou perda da funo renal.

Doena Policstica Renal (ver quadro 5)
Estenose de Artria Renal
Assimetria Renal sem causa estabelecida (diferena de 1,5 cm entre os rins)
Fonte:TelessadeRS/UFRGS (2015).
Alteraes como Hidronefrose, cisto simples que produz obstruo e massas renais ou tumores devem ser avaliadas inicialmente
pelo Urologista.

Quadro 9 Caractersticas que sugerem hipertenso secundria

Suspeita Clnica

Alterao

Hipertenso grave ou com leso em rgo alvo de evoluo rpida ou resistente ao

tratamento (mal controle pressrico a despeito de uso adequado de trs medicamentos
anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo uso de diurtico).
Elevao sbita persistente da presso em pessoas com idade superior a 50 anos.
Incio antes dos 30 anos em pessoas sem fatores de risco (obesidade, histria familiar).

Doena renovascular

Sopro abdominal, alterao da funo renal por medicamentos

que bloqueiam o sistema renina-angiotensina (inibidor da
enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor
da angiotensina). Suspeita-se quando houver diminuio de
30% da taxa de filtrao glomerular aps iniciar a medicao ou
incremento na creatinina basal em 0,5 a 1 mg/dL.

Doena do
parnquima renal

Elevao da creatinina, ureia, proteinria, hematria.

Coarctao da aorta

Pulsos femorais reduzidos ou retardados, presso sistlica em

membros superiores pelo menos 10mmHg maior que nos membros
inferiores, sopro sistlico interescapular ou sopro sistlico amplo
em crescendo-decrescendo em toda parede torcica.

Sndrome da
Apneia e Hipopneia
Obstrutiva do Sono

Ronco, sonolncia diurna, apneia noturna.

Hipertireoidismo

Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hipertenso

sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia.

Hiperparatireoidismo

Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia, fraqueza muscular.

Hiperaldosteronismo

Hipocalemia e/ou com ndulo adrenal

Feocromocitoma

Hipertenso paroxstica com cefaleia, sudorese e palpitaes.

Sndrome de
Cushing

Face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas,

obesidade central.

Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010).

Na ausncia de suspeita clara de hipertenso secundria, deve-se avaliar:

medida inadequada da presso arterial;

no adeso ao tratamento;

presena de comorbidades;

hipertenso do avental branco;

interao com medicamentos.

tratamento inadequado;

progresso das leses nos

rgos-alvo da hipertenso;

25

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

Quadro 10 Profilaxia para Infeco de Trato Urinrio recorrente em mulheres

Pode ser fornecida durante 3 a 12 meses de maneira contnua (todas as noites ou 3
vezes por semana), ps-coital ou administrao intermitente quando h sintomas.
Uma semana antes de iniciar profilaxia, deve-se solicitar urocultura para confirmar
erradicao de ITU prvia.
Escolha do antibitico baseada em antibiograma prvio:
Sulfametoxazol + Trimetoprima (1 comprimido de 200 mg/40mg); ou
Nitrofurantona (1 comprimido de 50 a 100 mg); ou
Cefalexina (1 comprimido de 250 mg); ou
Norfloxacino (1 comprimido de 400 mg).
Fonte:TelessadeRS/UFRGS (2015).

Quadro 11 Tratamento clnico para Clculo ureteral entre 4 a 10 mm

Analgesia (anti-inflamatrio no esteroide e/ou opiide)
Terapia medicamentosa expulsiva por 4 semanas:
- Bloqueador alfa-adrenrgico (doxazosina de 2 a 4 mg/dia); ou
- Bloqueador dos canais de clcio (nifedipina 30mg/dia).
Fonte:TelessadeRS/UFRGS (2015).

26

ISBN 978-85-334-2346-6

9 788 533 42346 6

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
Atendimento para mdicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil
para esclarecer dvidas ligue:

0800 644 6543

PROJETO DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL