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Coletivo Empresarial
Contrato n 0058.0043.0497
Cd. 545
SulAmrica Sade
Cd. 545
Coletivo Empresarial
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
ndice
SulAmrica Sade Empresarial
Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
18. Carncias................................................................................................................... 21
19. Doenas e Leses Preexistentes .............................................................................. 22
20. Atendimento de Urgncia e Emergncia ................................................................... 24
21. Reembolso................................................................................................................. 25
22. Rede Referenciada .................................................................................................... 29
23. Validao Prvia de Procedimentos VPP ............................................................... 30
24. Divergncias Mdicas ................................................................................................ 31
25. Coparticipao ........................................................................................................... 31
26. Prmio Mensal ........................................................................................................... 31
27. Reajuste do Prmio do Seguro .................................................................................. 33
28. Variao do Prmio por Mudana de Faixa Etria .................................................... 40
29. Extenso de Cobertura Assistencial para demitidos e aposentados ......................... 40
Cd. 545
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
1.
Terapias ..................................................................................................................... 62
2.
3.
4.
5.
Check-Up ................................................................................................................... 63
6.
Vacinas ...................................................................................................................... 63
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Concierge .................................................................................................................. 66
8.
9.
Cd. 545
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Plano Clssico........................................................................................................... 93
Plano Especial 100 .................................................................................................... 95
Plano Executivo ......................................................................................................... 98
Plano Prestige ......................................................................................................... 101
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Condies Gerais
SulAmrica Sade
Cd 545
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SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Aplice
Estipulante:
Endereo:
CNPJ/ME:
Condies Gerais
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Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
1.
Qualificao da Seguradora
Sul Amrica Companhia de Seguro Sade., pessoa jurdica de direito privado,
legalmente autorizada a operar Seguros de Assistncia Sade, registrada sob o
n. 006246 na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, classificada como
Seguradora Especializada em Seguro Sade, inscrita no CNPJ n.
01.685.053/0001-56, situada Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio
de Janeiro, RJ, CEP 20.211-903.
2.
Qualificao do Contratante
Pessoa Jurdica devidamente identificada e qualificada na Proposta de Seguro, que
o documento preenchido com informaes que qualificam o Estipulante e atravs
do qual expressa a sua inteno de contratao do seguro. A Proposta de Seguro
parte integrante das Condies Gerais.
3.
Objeto do Contrato
O objeto deste contrato, em conformidade com a Lei 9.656/98 a cobertura de
custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistncia sade pela
faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou no
a rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. Os custos
assistenciais correspondem aos servios mdico-hospitalares, na segmentao
Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia, previstos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS,
vigente na poca do evento, para o tratamento de todas as doenas da
Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com
a Sade da Organizao Mundial de Sade.
4.
Natureza do Contrato
Trata-se de um Contrato de Seguro regido pela Lei n. 9.656, de 1998. contrato
de adeso e bilateral, que gera direito e obrigaes, a ele se aplicando o Cdigo
Civil Brasileiro, bem como o Cdigo de Defesa do Consumidor, de forma
subsidiria.
Cd.545
Condies Gerais
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5.
Tipo de Contratao
O Seguro Sade SulAmrica tem, como tipo de contratao de que tratam as
Resolues Normativas n. 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo
Empresarial.
6.
7.
8.
Formao do Preo
A formao do preo deste seguro preestabelecido, ou seja, o valor do prmio
calculado antes da utilizao das coberturas contratadas.
9.
9.1
Planos de Seguro
O plano est devidamente registrado na Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANS, e est especificado na clusula de Caractersticas Essenciais do Plano
SulAmrica Sade Coletivo Empresarial que parte integrante destas Condies
Gerais na Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia.
9.2
9.3
9.4
Transferncia de Planos
O Estipulante dever optar por um ou mais planos disponveis pela Seguradora, no
momento da contratao, e durante a vigncia do seguro poder ocorrer a
transferncia de um ou mais Segurados para outro plano conforme descrito a
seguir.
Cd.545
9.4.1
9.4.2
Condies Gerais
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9.4.3
Coletivo Empresarial
10.
10.1
11.
Contratao do Seguro
11.1 Este seguro destina-se a Grupos Segurados a partir de 100 (cem) vidas.
11.2 O Estipulante dever indicar na proposta de seguro o Grupo Segurado, conforme
descrito na clusula anterior, bem como o Grupo Segurvel.
11.3 O Grupo Segurvel definido para este seguro so pessoas vinculadas pessoa
jurdica contratante por relao empregatcia ou estatutria, podendo abranger
ainda:
11.4
a)
b)
c)
d)
Cd.545
Condies Gerais
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Coletivo Empresarial
11.8
11.9
Incluso de Segurados
O Segurado includo dentro do prazo de 30 (trinta) dias da data da contratao,
admisso, casamento, ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, ter
como data de incio de vigncia a mesma data do evento que caracterizou sua
condio de proponente ou dependente segurvel e/ou o mesmo dia de vigncia
do seguro, e estar isento do cumprimento dos prazos de carncia e cobertura
parcial temporria para doenas e/ou leses preexistentes.
12.2
12.3 O filho natural e/ou adotivo recm-nascido do Segurado Titular, includo no seguro
em at 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoo, estar isento do cumprimento
dos prazos de carncia e cobertura parcial temporria para leses e doenas
preexistentes, desde que o Segurado Titular tenha iseno ou cumprido a carncia
Cd.545
10
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12.5 O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade do Segurado Titular, poder ser
includo no seguro com aproveitamento dos perodos de carncia j cumpridos pelo
Segurado adotante, desde que a incluso ocorra em at 30 (trinta) dias da adoo,
guarda ou tutela e estar isento de cobertura parcial temporria para doenas e/ou
leses preexistentes.
12.6
O filho menor de 12 (doze) anos cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial
ou extrajudicialmente pode ser includo no seguro em at 30 (trinta) dias do
reconhecimento, e ter aproveitamento dos prazos de carncia cumpridos pelo
Segurado Titular pai, e estar isento de cobertura parcial temporria para doenas
e/ou leses preexistentes.
12.7
Cd.545
11
Condies Gerais
SulAmrica Sade
f)
Coletivo Empresarial
j)
Formas de Incluso
Cd.545
12
Condies Gerais
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15.
Coletivo Empresarial
Cd.545
13
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Cd.545
14
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Cd.545
15.3.7.1
15.3.7.2
15
Condies Gerais
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Coletivo Empresarial
b)
c)
16
Condies Gerais
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no
Rol
de
d) Hemoterapia;
e) Nutrio parenteral ou enteral;
f)
j)
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17
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Diagnstico
Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso
de substncia psicoativa.
Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos
delirantes.
Transtornos do Humor.
Transtornos globais do desenvolvimento.
Cd.545
18
Condies Gerais
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Coletivo Empresarial
Excluses de Cobertura
Esto expressamente excludas da cobertura deste seguro, as despesas
relacionadas a seguir:
16.1
16.2
16.3
16.4
16.5
16.6
Cd.545
19
Condies Gerais
SulAmrica Sade
16.7
Coletivo Empresarial
quaisquer
outros
Cd.545
20
Condies Gerais
SulAmrica Sade
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17.1
17.2
17.3
Sempre que este seguro for renovado, no haver cobrana de qualquer taxa no
ato da renovao.
18.
Carncias
Perodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prmio mensal
pelo Estipulante, o Segurado no tem direito a determinadas coberturas.
A carncia somente ser aplicada aos segurados elegveis para esta
condio.
21
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19.
Grupo de carncia 5:
180 (cento e oitenta) dias da data de vigncia do segurado para
internaes psiquitricas, dilise peritoneal, hemodilise e cirrose
heptica, cirurgias de refrao em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia
e obesidade mrbida.
19.1
19.2
19.3
Caso o proponente opte por ser orientado por mdico no pertencente lista
de profissionais da rede referenciada da Seguradora, poder faz-lo, desde
que assuma o nus financeiro dessa orientao.
19.4
Cd.545
22
Condies Gerais
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19.5
19.6
19.7
19.8
19.9
23
Condies Gerais
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20.1
20.2
20.3
Cd.545
24
Condies Gerais
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20.4
20.5
20.6
20.7
20.8
20.9
25
Condies Gerais
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Coletivo Empresarial
Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado dever solicitar com
antecedncia realizao do evento, a validao prvia da Seguradora, exceto
para urgncia e emergncia.
21.3
21.4
b)
c)
Cd.545
a)
b)
c)
d)
e)
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21.6
Medicamentos e Materiais
O reembolso de medicamentos e materiais cirrgicos ser efetuado com base nos
preos negociados na rede referenciada do plano, vigentes na data de sua
utilizao, de forma a garantir o que determina a CONSU 08, alterada pela CONSU
15.
21.7
Cd.545
27
Condies Gerais
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Cd.545
28
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Rede Referenciada
22.1
22.2
22.3
22.4
22.5
A Rede Referenciada poder ser alterada, em qualquer poca, por iniciativa dos
prprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critrios estabelecidos na
legislao vigente, em especial o Art. 17 da Lei n. 9.656/98.
22.6
22.7
Cd.545
29
Condies Gerais
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22.8
22.9
23.
23.1
b)
Cd.545
30
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23.3
24.
Divergncias Mdicas
As divergncias e dvidas de natureza mdica relacionadas aos servios cobertos
no seguro sero resolvidas por Junta Mdica. A Junta Mdica ser constituda pelo
profissional solicitante, ou nomeado pelo usurio, por mdico da Seguradora, e por
um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados,
cuja remunerao ficar a cargo da Seguradora.
25.
Coparticipao
25.1
25.2
25.3
25.4
25.5
25.6
25.7
25.8
25.9
Prmio Mensal
Cd.545
31
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26.2 O prmio mensal inicial ser constitudo pela soma dos prmios individuais de
cada segurado de acordo com a faixa etria, acrescidos dos encargos previstos na
legislao vigente.
26.3 O valor do prmio inicial mensal relativo a cada segurado definido na vigncia do
contrato, est expresso na proposta comercial, que parte integrante deste
contrato de seguro.
26.4
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
26.6
Cd.545
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26.7
26.8
26.9
33
Condies Gerais
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30 (trinta) dias aps a sua aplicao. Para os contratos com at 29 ( vinte e nove)
vidas, alm de informar a ANS, o percentual de reajuste a ser aplicado ser
divulgado at o primeiro dia til do ms de maio de cada ano no Portal Sul Amrica
Sade Online, rea logada, e ser informado se a Empresa Contratante integrou o
agrupamento de contratos, conforme dispes a Resoluo Normativa RN n 309.
27.1 Reajuste para Contratos com at 29 (vinte e nove) vidas
De acordo com a Resoluo Normativa RN 309, de 24/10/2012, editada pela
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, os contratos que
contemplem at 29 (vinte e nove) vidas, sero agrupados e o percentual de
reajuste ser nico para todos, independente do plano contratado e ser
aplicado no perodo que compreende o ms de maio, da divulgao do
percentual, a abril do ano subsequente. Os critrios para o clculo do
percentual de reajuste esto definidos a seguir.
27.1.1 Reajuste Financeiro do Prmio
O prmio ser reajustado com base na Variao dos Custos MdicoHospitalares - VCMH, e de outras despesas incidentes sobre a operao
do seguro, alm de incorporaes tecnolgicas e coberturas adicionais.
a)
b)
c)
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34
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/ 0,65
Prmios
Em que:
IRS
Em que:
PRU = Percentual de Reajuste nico;
IVCMH = ndice de Variao dos Custos Mdicos Hospitalares;
Cd.545
35
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IRS = ndice de Reajuste por Sinistralidade dos contratos que fazem parte
do agrupamento.
27.2 Reajuste para Contratos de 30 (trinta) a 99 (noventa e nove) vidas
Sero considerados todos os contratos que contemplem de 30 (trinta) a 99
(noventa e nove) vidas no ms que antecede a apurao do reajuste, e os critrios
para o reajuste esto definidos a seguir.
27.2.1 Reajuste Financeiro do Prmio
O prmio ser reajustado com base na Variao dos Custos MdicoHospitalares - VCMH, e de outras despesas incidentes sobre a operao
do seguro, alm de incorporaes tecnolgicas e coberturas adicionais.
27.2.2 Reajustes do Prmio em Funo da Sinistralidade
O prmio do seguro ser reajustado sempre que o ndice de sinistralidade
apurado no grupo de empresas
estiver
acima de 0,70 (setenta
centsimos).
a) Na apurao do ndice de sinistralidade sero considerados os valores
de prmios pagos e sinistros pagos, mais sinistros avisados e no
pagos dos ltimos 12 (doze) meses, que compreende o ms
imediatamente anterior data de apurao.
b) No sero considerados prmios e sinistros dos trs primeiros meses
de vigncia dos contratos
c) Os contratos que integraro a base de clculos devem ter mais que
cinco meses de vigncia dos contratos
d) No sero considerados os impostos e comisses incidentes sobre o
valor do prmio pago.
e) Os prmios sero reajustados em funo da sinistralidade, caso o
ndice da frmula abaixo seja maior que 1 (um). Caso o ndice seja
menor que 1 deve ser utilizado 1 como resultado do IRS, que ser
utilizado na frmula abaixo para compor o percentual de reajuste.
Sinistros
/ 0,70
IRS =
Prmios
Em que:
IRS
Sinistros
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R=
Em que:
R = Reajuste
IVCMH = ndice de Variao dos Custos Mdicos Hospitalares;
IRS
27.3 Reajustes para Contratos de 100 (cem) a 499 quatrocentos e noventa e nove)
vidas.
Sero considerados todos os contratos que contemplem de 100 (cem) a 499
(quatrocentos e noventa e nove) vidas no ms que antecede a apurao do
reajuste e os critrios para o reajuste esto definidos a seguir.
27.3.1 Reajuste Financeiro do Prmio
O prmio ser reajustado com base na Variao dos Custos MdicoHospitalares - VCMH, e de outras despesas incidentes sobre a operao
do seguro, alm de incorporaes tecnolgicas e coberturas adicionais.
27.3.2 Reajustes do Prmio em Funo da Sinistralidade
O prmio do seguro ser reajustado sempre que o ndice de sinistralidade
apurada estiver acima de 0,70 (setenta centsimos).
a) Na apurao do ndice de sinistralidade sero considerados os valores
de prmios pagos e sinistros pagos, mais sinistros avisados e no
pagos dos ltimos 12 (doze) meses, que compreende o ms
imediatamente anterior data de apurao. considerando 50%
(cinquenta por cento) do resultado de todos os contratos coletivos
empresariais que contemplem de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e
noventa e nove) vidas e, 50% (cinquenta por cento) do resultado do
prprio contrato.
b) No sero considerados os impostos e comisses incidentes sobre o
valor do prmio pago.
c) No sero considerados os prmios e sinistros dos trs primeiros
meses de vigncia dos contratos
d) Os contratos que integraro a base de clculos, devem ter mais de
cinco meses de vigncia
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Coletivo Empresarial
Em que:
IRS = ndice de Reajuste de Sinistralidade
Sinistros ca = soma dos sinistros pagos da carteira dos ltimos 12
(doze) meses imediatamente anterior a data de apurao.
Prmios ca = soma dos prmios pagos da carteira dos
(doze) meses imediatamente anterior a data de apurao.
ltimos 12
Em que:
R = Reajuste
IVCMH = ndice de Variao dos Custos Mdicos Hospitalares;
IRS = ndice de Reajuste por Sinistralidade dos contratos que fazem parte
do agrupamento. Caso o ndice seja menor que 1 deve ser utilizado
1 na aplicao da frmula.
27.4
Cd.545
38
Condies Gerais
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Coletivo Empresarial
O prmio ser reajustado com base na Variao dos Custos MdicoHospitalares - VCMH, e de outras despesas incidentes sobre a operao do
seguro, alm de incorporaes tecnolgicas e coberturas adicionais.
27.4.2 Reajuste do Prmio em funo da Sinistralidade
O prmio do seguro ser reajustado sempre que o ndice de sinistralidade
apurada estiver acima de 0,70 (setenta centsimos).
a) Na apurao do ndice de sinistralidade sero considerados os valores
de prmios pagos e sinistros pagos, mais sinistros avisados e no
pagos dos ltimos 12 (doze) meses, que compreende o ms
imediatamente anterior data de apurao.
b) No sero considerados prmios e sinistros dos trs primeiros
meses de vigncia dos contratos
c) Os contratos que integraro a base de clculos devem ter mais que
cinco meses de vigncia dos contratos
d) No sero considerados os impostos e comisses incidentes
sobre o valor do prmio pago.
e) Os prmios sero reajustados em funo da sinistralidade, caso o
ndice da frmula abaixo seja maior que 1 (um). Caso o ndice seja
menor que 1 deve ser utilizado 1 como resultado do IRS, que ser
utilizado na frmula abaixo para compor o percentual de reajuste.
Sinistros co
IRS=
/ 0,70
Prmios co
Em que:
IRS = ndice de Reajuste da Sinistralidade;
Sinistros co = Soma dos sinistros pagos do contrato dos ltimos 12
39
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
28.1 O valor do prmio mensal ser adequado quando os Segurados mudarem de faixa
etria, aplicando o percentual indicado na Tabela de Percentual por Mudana de
Faixa Etria sobre o valor do ltimo prmio individual. A adequao do prmio
ocorrer no ms subsequente ao aniversrio do Segurado.
28.2 Os percentuais esto definidos de acordo com as regras da Resoluo Normativa
n 63, Artigo 3, Incisos I e II, instituda pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar ANS, e esto especificados na clusula de Caractersticas
Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial.
28.2.1 O valor fixado para a ltima faixa etria no poder ser superior a seis
vezes o valor da primeira faixa etria;
28.2.2 A variao acumulada entre a stima e a dcima faixa no poder ser
superior variao acumulada entre a primeira e a stima faixa.
28.2.3 As variaes por mudana de faixa etria no tero percentuais negativos.
28.2.4 A readequao por mudana de faixa etria no considerada como
reajuste nos termos do artigo 22 da RN 195, instituda pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar ANS.
29.
40
Condies Gerais
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Coletivo Empresarial
b)
Cd.545
41
Condies Gerais
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Coletivo Empresarial
42
Condies Gerais
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Coletivo Empresarial
como contribuio para um nico plano privado de assistncia sade, ainda que
ocorra resciso do contrato de trabalho.
29.5 Comunicao ao Segurado
Ser de inteira responsabilidade do Estipulante, oferecer a Extenso de Cobertura
do seguro-sade ao ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa e ao
aposentado, que contriburam a qualquer tempo com o benefcio, de acordo com os
critrios definidos neste documento e na Cartilha de Extenso de Benefcio do
Seguro Empresarial aos Segurados Contributrios Demitidos ou Exonerados Sem
Justa Causa e/ou Aposentados. Esta Cartilha est disponibilizada no Portal
SulAmrica Sade (www.sulamerica.com.br/saudeonline), mdulo Empresa.
29.5.1 O Estipulante tambm dever comunicar os dependentes do aposentado
que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer, antes de
ter adquirido o benefcio, o direito manuteno do seguro-sade, desde
que continuem pagando integralmente o prmio mensal.
29.5.2 O ex-empregado, demitido ou exonerado sem justa causa, o aposentado
e/ou os seus dependentes, nos casos descritos na clusula anterior,
podero optar pela manuteno da condio de Segurado, no prazo
mximo de 30 (trinta) dias, em resposta comunicao do Estipulante,
formalizada no ato da resciso contratual ou da data do bito do
aposentado.
29.5.2.1
Cd.545
43
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
29.6.2.2
Cd.545
a)
b)
c)
Condies Gerais
SulAmrica Sade
d)
Coletivo Empresarial
30.
Excluso do Segurado
Cd.545
45
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
30.3
30.4
Cancelamento do Seguro
31.1
Cd.545
46
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
b)
c)
d)
e)
f)
Cd.545
47
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Sinistralidade
Igual ou inferior a 0,70 (setenta
centsimos)
2,0 (faturas)
3,0 (faturas)
b)
c)
d)
Disposies Gerais
32.1
32.2
Cd.545
48
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
32.4
32.5
32.6
O Estipulante ser responsvel pelo pagamento de todas as despesas mdicohospitalares efetuadas indevidamente aps o desligamento do Segurado ou
cancelamento do seguro, corrigidas pelo IGPM acumulado no perodo.
32.7
32.7.1.2
49
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
33.1
Cd.545
50
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
34.1
Objeto
Garantia aos Dependentes Remidos da continuidade no Seguro Sade
contratado pelo prazo de 2 (dois) anos, desobrigados do pagamento dos
Prmios, em decorrncia do falecimento do Segurado Titular.
34.2
Dependentes Remidos
34.2.1 Sero considerados como Dependentes Remidos exclusivamente o
cnjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado
Titular menores de 24 (vinte e quatro) anos ou invlidos, o enteado e o
menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por
determinao judicial, includos no seguro at o dia anterior ao falecimento
do Segurado Titular.
Cd.545
51
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
b)
c)
d)
e)
f)
34.5
Comunicao Seguradora
O Estipulante dever comunicar o falecimento do Segurado Titular Seguradora
por escrito, em at 30 (trinta) dias da data, anexando cpia da Certido de bito.
34.6
Incio de Vigncia
O incio de vigncia da Remisso do Pagamento dos Prmios ser sempre o 1
(primeiro) dia do ms subsequente da comunicao formal Seguradora do
falecimento do Segurado Titular.
34.7
35.
Cd.545
a)
b)
c)
d)
Condies Gerais
SulAmrica Sade
35.1
Coletivo Empresarial
Incluses;
b)
Excluses;
c)
Alterao de Sexo;
d)
Alterao de Nome;
e)
f)
g)
h)
i)
Alterao de Plano;
j)
k)
Transferncia de Empresas;
l)
Reabertura de Matrcula.
Cd.545
53
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
54
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
55
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
b)
c)
d)
e)
35.2.16.2
56
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
36.
Glossrio
36.1
Abrangncia Geogrfica
Regio estabelecida pela Seguradora para atendimento mdico-hospitalar ao
Segurado.
36.2
Acidente Pessoal
Evento com data e ocorrncia caracterizadas, exclusivo e diretamente externo,
sbito, involuntrio e violento, causador de leso fsica que, por si s e
independentemente de qualquer outra causa, torne necessria a internao
hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do Segurado.
36.3
36.4
Atendimento Ambulatorial
Regime de atendimento mdico caracterizado por no exigir complexidade da
assistncia hospitalar.
36.5
Carncia
Perodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prmio mensal pelo
Estipulante, o Segurado no tem direito a determinadas coberturas.
36.6
Carto Proposta
Documento que formaliza a inteno de ingresso do proponente ao seguro
contratado, que dever ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo
representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.
36.7
36.8
Categoria Funcional
Conjunto de pessoas que faam parte de um mesmo cargo funcional na empresa.
36.9
57
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
36.11 Coparticipao
a parte efetivamente paga pelo Segurado destinada a custear parte da realizao
de um determinado procedimento.
36.12 Corretor de Seguros
Profissional autnomo ou pessoa jurdica, habilitado pela Superintendncia de
Seguros Privados - SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A
escolha do corretor da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante,
conforme previsto na Lei n 4.594/64, Decreto-lei n 73/66 e Decreto n 60.459/67.
36.13 Dependentes Segurveis
Grupo Familiar : exclusivamente o cnjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros
ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou invlidos.
Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do
Segurado Titular por determinao judicial.
36.14 Doenas e Leses Preexistentes
Aquelas, inclusive as congnitas, que o Proponente ou seu responsvel legal saiba
ser portador ou sofredor na poca de adeso ao seguro.
36.15 Emergncia
Evento que implique em risco imediato de vida ou leso irreparvel para o
Segurado.
36.16 Entrevista Qualificada
a entrevista realizada por profissional mdico, disponibilizado pela Seguradora
ou escolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do carto
proposta/declarao de sade.
36.17 Estipulante
Pessoa jurdica, legalmente constituda, que contrata o seguro com a Seguradora,
responsvel pelo pagamento dos prmios mensais, investida dos poderes de
representao dos Segurados perante a Seguradora.
36.18 Grupo Segurado
Conjunto de pessoas efetivamente includo no seguro.
36.19 Grupo Segurvel
Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vnculo concreto
empregatcio mantido com o Estipulante. O vnculo mantido com o Estipulante
poder abranger os scios, administradores/diretores, estagirios, aprendizes e
seus respectivos dependentes segurveis, passvel de aderir ao seguro.
36.20 Hospital-Dia
Regime de internao caracterizado pela permanncia do Segurado em unidade
hospitalar, por perodo no superior a 12 (doze) horas dirias, para realizao de
procedimentos cobertos pelo seguro.
Cd.545
58
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
b)
59
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
36.30 Reembolso
Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas mdico-hospitalares cobertas
pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus
Dependentes Segurados, com profissionais ou instituies que no faam parte da
Rede Referenciada. O ressarcimento ser de acordo com a Tabela SulAmrica
Sade e plano contratado.
36.31 Segurado
Pessoa fsica a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Seguro
Sade Coletivo Empresarial, sendo:
a)
Segurado Titular
Pessoa com vnculo concreto empregatcio, bem como o scio, o
administrador/diretor, o estagirio e o aprendiz, devidamente includa no
seguro,
responsvel
pelas
informaes
prestadas
no
Carto
Proposta/Declarao de Sade.
b)
Segurado Dependente
Dependente Segurvel efetivamente includo no seguro.
36.32 Seguradora
Sul Amrica Companhia de Seguro Sade., pessoa jurdica de direito privado,
legalmente autorizada a operar Seguros de Assistncia Sade, registrada sob o
n. 006246 na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, classificada como
Seguradora Especializada em Seguro Sade, inscrita no CNPJ n.
01.685.053/0001-56, situada Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio
de Janeiro, RJ, CEP 20.211-903
36.33 Sinistralidade
Resultado da diviso do valor total dos sinistros pelo total de prmios cobrados
durante o perodo de apurao.
36.34 Sinistro
Toda despesa mdico e/ou hospitalar efetuada pelo Segurado e coberta pelo
seguro.
36.35 Subestipulante
Pessoa jurdica que, direta ou indiretamente, controle o Estipulante, ou que, direta
ou indiretamente, seja controlada pelo Estipulante, ou ainda, esteja sob o controle,
direto ou indireto, da(s) mesma(s) pessoa(s) fsica(s) ou jurdica(s) que controle(m)
o Estipulante.
36.36 Validao Prvia de Procedimentos - VPP
Registro formal na Seguradora do pedido mdico para a realizao de
determinados procedimentos mdico-hospitalares.
Cd.545
60
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
37.
Disposies Finais
A Seguradora poder atravs do profissional mdico por ela designado, consultar
pessoas fsicas ou jurdicas, de direito pblico ou privado, para obter informaes
relacionadas s Coberturas deste seguro, resguardando o direito ao Sigilo Mdico
previsto na legislao vigente.
38.
Foro
Fica eleito o Foro da Comarca de domiclio do Estipulante para dirimir qualquer
dvida advinda do presente contrato de seguro.
_______________________________________________________________
Estipulante
Nome e Assinatura do Representante Legal
(Sob Carimbo/CNPJ da Empresa/ Procurao Registrada em Cartrio,
com poderes especficos para contratar)
_______________________________________________________________
Sul Amrica Companhia de Seguro Sade
_____________________________
Testemunha
Nome:
CPF:
RG:
Cd.545
_______________________________
Testemunha
Nome:
CPF:
RG:
61
Condies Gerais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Alm das coberturas descritas nas Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade,
na clusula Coberturas e Procedimentos Garantidos, sero disponibilizadas as
coberturas adicionais abaixo relacionadas e podem variar de acordo com o plano
contratado, conforme descrito na Clusula de Caractersticas Essenciais dos
Planos.
1. Terapias
a) Psicomotricidade - at 30 (trinta) sesses no cumulativas por ano de vigncia do
Segurado;
b) Fonoaudiologia - at 30 (trinta) sesses no cumulativas por ano de vigncia do
Segurado;
c) Escleroterapia - at 12 (doze) sesses no cumulativas por ano de vigncia do
Segurado.
2. Transplantes de rgos
Transplante de corao, pncreas, pncreas-rim, pulmo e fgado, incluindo:
a) Despesas assistenciais com doador vivo;
b) Medicamentos utilizados durante a internao;
c) Acompanhamento clnico ps-operatrio, imediato e tardio, exceto medicamentos
de manuteno;
d) Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de
ressarcimento ao SUS.
2.1 O Segurado candidato a transplante de rgo proveniente de doador cadver
dever estar inscrito em uma das Centrais de Notificao, Captao e
Distribuio de rgos - CNCDOs, sujeito ao critrio de fila nica de espera e de
seleo conforme legislao vigente.
Cd.545
62
Coberturas Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Cd.545
63
Coberturas Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
2.
Cd.545
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
b)
c)
b)
c)
Distrbios neuro-vegetativos;
d)
3.
4.
Remoo Especial
Ambulncia simples para remoo do Segurado quando este no estiver em
condies de sade para utilizar transporte comum e necessitar realizar exame /
consulta, limitado a 2 (duas) utilizaes por ano de vigncia do seguro. O servio
ser prestado nos municpios do Rio de Janeiro e de So Paulo.
5.
Servios de Courier
Servio de retirada de documentos para solicitao de reembolso limitado a 24
(vinte e quatro) utilizaes por ano de vigncia do seguro, nos municpios do Rio
de Janeiro e So Paulo.
6.
7.
Concierge
Consiste em atendimento telefnico 24 (vinte e quatro) horas para informaes e
indicaes de prestadores de servios para os Segurados.
Na impossibilidade de fornecimento da informao solicitada, por motivo de fora
maior ou por necessidade de pesquisa especfica, o Segurado ser orientado a
Cd.545
65
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Indicao de Hotel;
b) Informaes de Eventos
Cd.545
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
e) Welcome Home
8.1
Cd.545
67
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Cd.545
68
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Cd.545
8.2.2
b)
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
c)
d)
e)
f)
g)
8.3
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
Territorialidade
8.3.1
Cd.545
Coletivo Empresarial
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
8.3.2
8.4
8.5
Cd.545
Coletivo Empresarial
8.4.2
8.4.3
8.5.2
b)
c)
d)
e)
71
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
8.6
Sub-rogao
8.6.1
8.6.2
9.
9.1
9.2
Cd.545
72
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
b)
Cd.545
73
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
d)
e)
Cd.545
Assistncia farmacutica
A Empresa Prestadora de Servio responsabiliza-se pelo pagamento das
despesas com medicamentos prescritos por um mdico aps atendimento de
urgncia/emergncia, at o limite apresentado no quadro de garantias, de
acordo com o plano contratado.
74
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Assistncia odontolgica
A Empresa Prestadora de Servio responsabiliza-se pelo pagamento das
despesas odontolgicas que o Segurado for obrigado a fazer em casos de
emergncia, e to somente nesses casos, e at o limite apresentado no
quadro de garantias, de acordo com o plano contratado.
Esto cobertos por este item exclusivamente os procedimentos necessrios
para aliviar a dor ou fazer cessar a situao de emergncia vivida pelo
paciente. Em nenhuma hiptese estar coberto o tratamento alm do
procedimento acima mencionado.
g)
h)
i)
Acompanhamento de menores
Caso o Segurado esteja viajando como nico adulto acompanhante de um ou
mais menores de 16 (dezesseis) anos e seja internado por acidente ou
doena com previso de mais de 7 (sete) dias de internao de acordo com a
Equipe Mdica, a Empresa Prestadora de Servios providenciar e arcar
com as despesas de uma passagem area em classe econmica, de ida e
volta, para que um outro familiar possa busc-los e acompanhar os menores.
Opcionalmente, a Empresa Prestadora de Servios poder providenciar o
retorno antecipado do(s) menor(es) ao seu domiclio, caso seja mais
conveniente para o Segurado.
Cd.545
75
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
j)
k)
Repatriao Funerria
Em caso de morte do segurado durante a viagem, a Empresa Prestadora de
Servios se encarregar de todas as formalidades no local de falecimento,
necessrias e adequadas ao retorno do corpo, transportando-o em esquife
standard at o municpio de domiclio do segurado ou trecho de distncia
equivalente.
As despesas relativas ao funeral e enterro sero custeadas pela Empresa
Prestadora de Servios, at o limite apresentado no quadro de garantias, de
acordo com o plano contratado.
l)
m)
n)
Adiantamento de fiana
A Empresa Prestadora de Servios poder adiantar ao Segurado, em caso de
priso resultante de acidente de trnsito, o valor referente a fiana judicial que
lhe seja imposta, at o limite apresentado no quadro de garantias, de acordo
com o plano contratado.
A importncia adiantada dever ser reembolsada Empresa Prestadora de
Servios no prazo mximo de 60 (sessenta) dias da data do adiantamento, ao
cmbio comercial da data do reembolso;
Cd.545
76
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
p)
q)
r)
Cd.545
77
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
9.3
9.4
9.4.2
Cd.545
78
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Territorialidade
9.5.1
Os servios de assistncia viagem internacional mencionados neste
caderno so vlidos somente no exterior durante a validade impressa no
Certificado de Assistncia Viagem Internacional.
9.5.2
9.6
Cd.545
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
9.7
9.8
Cd.545
9.6.2
9.6.3
b)
c)
d)
Cada Certificado original s poder ter sua validade estendida uma nica
vez.
9.7.1
Cancelamento
9.8.1
9.8.2
9.8.3
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Cd.545
9.9.2
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Sub-rogao
9.10.1 Sempre que a Empresa Prestadora de Servios adquirir passagens para
que o Segurado possa retornar a seu domiclio, ficar sub-rogada nos
direitos do mesmo junto s empresas areas, agentes e operadores
tursticos, para o fim de usar, negociar ou compensar as passagens
originalmente emitidas e que no puderam ser utilizadas.
9.10.2 A Empresa Prestadora de Servios ficar ainda sub-rogada nos
correspondentes direitos do Segurado, at o limite do valor pago ou
reembolsado contra aqueles que por ato, fato ou omisso, tenham
causado os prejuzos ou para eles tenham concorrido, obrigando-se o
Segurado a facilitar os meios necessrios ao exerccio dessa sub-rogao.
10.
Cd.545
b)
c)
d)
e)
f)
g)
82
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Cd.545
Coletivo Empresarial
h)
i)
83
Benefcios Adicionais
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Caractersticas Essenciais
Planos sem Coparticipao
Caracterstica Essenciais
84
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
1,4
0,6
0,6
0,6
0,6
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Exato na acomodao
quarto coletivo e disponvel no territrio nacional.
Caracterstica Essenciais
85
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
23,04%
24 a 28 anos
28,68%
29 a 33 anos
23,96%
34 a 38 anos
2,28%
39 a 43 anos
11,91%
44 a 48 anos
9,06%
49 a 53 anos
10,90%
54 a 58 anos
40,27%
59 anos ou +
57,41%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Exato a cobertura para
os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Exato os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
7.
Caracterstica Essenciais
86
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Exato Apartamento
sem Coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
1,4
0,6
1,2
0,6
0,6
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Exato na acomodao
apartamento e disponvel no territrio nacional.
Caracterstica Essenciais
87
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
23,04%
24 a 28 anos
28,68%
29 a 33 anos
23,96%
34 a 38 anos
2,28%
39 a 43 anos
11,91%
44 a 48 anos
9,06%
49 a 53 anos
10,90%
54 a 58 anos
40,27%
59 anos ou +
57,41%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Exato a cobertura para
os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Exato os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
7.
Caracterstica Essenciais
88
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
1,4
0,6
0,6
0,6
0,6
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Bsico 10 na
acomodao quarto coletivo e disponvel no territrio nacional.
Caracterstica Essenciais
89
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
23,04%
24 a 28 anos
28,68%
29 a 33 anos
23,96%
34 a 38 anos
2,28%
39 a 43 anos
11,91%
44 a 48 anos
9,06%
49 a 53 anos
10,90%
54 a 58 anos
40,27%
59 anos ou +
57,41%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Bsico 10 a cobertura
para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Bsico 10, os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
7.
Caracterstica Essenciais
90
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Bsico 10 Apartamento
sem Coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
1,4
0,6
1,2
0,6
0,6
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Bsico 10 na
acomodao apartamento e disponvel no territrio nacional.
Caracterstica Essenciais
91
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
23,04%
24 a 28 anos
28,68%
29 a 33 anos
23,96%
34 a 38 anos
2,28%
39 a 43 anos
11,91%
44 a 48 anos
9,06%
49 a 53 anos
10,90%
54 a 58 anos
40,27%
59 anos ou +
57,41%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Bsico 10 a cobertura
para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Bsico 10, os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
7.
Caracterstica Essenciais
92
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Clssico
sem Coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
2,0
0,6
1,2
0,6
0,6
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Clssico na
acomodao apartamento e disponvel no territrio nacional.
Caracterstica Essenciais
93
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
23,04%
24 a 28 anos
28,68%
29 a 33 anos
23,96%
34 a 38 anos
2,28%
39 a 43 anos
11,91%
44 a 48 anos
9,06%
49 a 53 anos
10,90%
54 a 58 anos
40,27%
59 anos ou +
57,41%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Clssico a cobertura
para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Clssico os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
7.
Caracterstica Essenciais
94
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Especial 100
sem Coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
1.
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
3,4
1,0
2,0
1,0
1,0
Caracterstica Essenciais
95
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Especial 100 na
acomodao apartamento e disponvel no territrio nacional.
4.
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
31,95%
24 a 28 anos
22,14%
29 a 33 anos
16,64%
34 a 38 anos
19,13%
39 a 43 anos
2,19%
44 a 48 anos
7,06%
49 a 53 anos
26,02%
54 a 58 anos
16,17%
59 anos ou +
67,26%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Especial 100 a
cobertura para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas
Adicionais que parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro
Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Especial 100 os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto especificados no Caderno de
Benefcios Adicionais.
6.1
6.2
6.3
6.4
Caracterstica Essenciais
96
SulAmrica Sade
6.4.1
Coletivo Empresarial
Limites do plano
Especial 100
Servios
Assistncia mdica por Acidente ou Doena
30.000 (Europa)
USD 5.000 (demais pases)
7.
USD 500
Assistncia Farmacutica
USD 300
Assistncia Odontolgica
USD 300
USD 1.000
Adiantamento de Fiana
USD 5.000
Remoo mdica
USD 30.000
Repatriao mdica
USD 10.000
Repatriao funerria
USD 10.000
Assistncia Funeral
USD 3.000
USD 1.000
8.
Caracterstica Essenciais
97
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Executivo
sem Coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
1.
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
6,5
3,0
4,0
4,0
3,0
Caracterstica Essenciais
98
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Executivo na
acomodao apartamento e disponvel no territrio nacional.
4.
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
10,01%
24 a 28 anos
30,14%
29 a 33 anos
61,05%
34 a 38 anos
2,05%
39 a 43 anos
2,05%
44 a 48 anos
2,05%
49 a 53 anos
30,42%
54 a 58 anos
13,74%
59 anos ou +
65,04%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Executivo a cobertura
para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Executivo os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto especificados no Caderno de
Benefcios Adicionais.
6.1
6.2
6.3
6.4
Caracterstica Essenciais
99
SulAmrica Sade
6.4.1
Coletivo Empresarial
Limites do plano
Executivo
Servios
Assistncia mdica por Acidente ou Doena
30.000 (Europa)
USD 10.000 (demais pases)
USD 500
Assistncia Farmacutica
USD 300
Assistncia Odontolgica
USD 300
7.
USD 2.000
Adiantamento de Fiana
USD 15.000
Remoo mdica
USD 50.000
Repatriao mdica
USD 50.000
Repatriao funerria
USD 50.000
Assistncia Funeral
USD 5.000
USD 2.000
8.
Caracterstica Essenciais
100
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Prestige
sem Coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
Este documento parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro
Sade, firmado com o Estipulante indicado na proposta de seguro por ocasio da
contratao e ratifica as caractersticas essenciais do plano contratado.
1.
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
16,2
5,0
15,0
15,0
5,0
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Prestige na
acomodao apartamento e disponvel no territrio nacional.
Caracterstica Essenciais
101
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
10,01%
24 a 28 anos
30,14%
29 a 33 anos
61,05%
34 a 38 anos
2,05%
39 a 43 anos
2,05%
44 a 48 anos
2,05%
49 a 53 anos
30,42%
54 a 58 anos
13,74%
59 anos ou +
65,04%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Prestige a cobertura
para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6.
Carncias
Alm das carncias descritas na clusula 17, ficam acrescidas as coberturas
adicionais e suas respectivas carncias conforme abaixo:
a)
Grupo de carncia 1:
15 (quinze) dias da data de vigncia do segurado para vacinas e
consulta ao viajante.
Caracterstica Essenciais
102
SulAmrica Sade
b)
Coletivo Empresarial
Grupo de carncia 2:
180 (cento e oitenta) dias da data de vigncia do segurado titular para
check-up.
7.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Prestige os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto especificados no Caderno de
Benefcios Adicionais.
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
Servios
Assistncia mdica por Acidente ou
Doena
USD 80.000
(Europa e demais pases)
USD 800
Assistncia Farmacutica
USD 400
Assistncia Odontolgica
USD 800
USD 6.000
Adiantamento de Fiana
USD 30.000
Remoo mdica
USD 80.000
Repatriao mdica
USD 80.000
Caracterstica Essenciais
103
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Limites do plano
Prestige
Servios
8.
Repatriao funerria
USD 80.000
Assistncia Funeral
Adiantamento de Fundos em caso de
Roubo ou Extravio de Carto de
Crdito/Dbito
USD 8.000
USD 6.000
9.
Caracterstica Essenciais
104
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Caractersticas Essenciais
Planos com Coparticipao
Caractersticas Essenciais
105
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
1.
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
1,4
0,6
0,6
0,6
0,6
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Exato na acomodao
quarto coletivo e disponvel no territrio nacional.
Caractersticas Essenciais
106
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
23,04%
24 a 28 anos
28,68%
29 a 33 anos
23,96%
34 a 38 anos
2,28%
39 a 43 anos
11,91%
44 a 48 anos
9,06%
49 a 53 anos
10,90%
54 a 58 anos
40,27%
59 anos ou +
57,41%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Exato a cobertura para
os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Exato os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
7.
Coparticipao
Haver coparticipao financeira do segurado na realizao de procedimentos
cobertos conforme descrito no item 25 das Condies Gerais do Seguro.Os
percentuais de coparticipao sero indicados na proposta de seguro.
8.
Caractersticas Essenciais
107
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Exato Apartamento
com coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
1.
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
1,4
0,6
1,2
0,6
0,6
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Exato na acomodao
apartamento e disponvel no territrio nacional.
Caractersticas Essenciais
108
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
23,04%
24 a 28 anos
28,68%
29 a 33 anos
23,96%
34 a 38 anos
2,28%
39 a 43 anos
11,91%
44 a 48 anos
9,06%
49 a 53 anos
10,90%
54 a 58 anos
40,27%
59 anos ou +
57,41%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Exato a cobertura para
os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Exato os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
7.
Coparticipao
Haver coparticipao financeira do segurado na realizao de procedimentos
cobertos conforme descrito no item 25 das Condies Gerais do Seguro.
Os percentuais de coparticipao sero indicados na proposta de seguro.
8.
Caractersticas Essenciais
109
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
1,4
0,6
0,6
0,6
0,6
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Bsico 10 na
acomodao quarto coletivo e disponvel no territrio nacional.
Caractersticas Essenciais
110
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
23,04%
24 a 28 anos
28,68%
29 a 33 anos
23,96%
34 a 38 anos
2,28%
39 a 43 anos
11,91%
44 a 48 anos
9,06%
49 a 53 anos
10,90%
54 a 58 anos
40,27%
59 anos ou +
57,41%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Bsico 10 a cobertura
para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Bsico 10 os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
7.
Coparticipao
Haver coparticipao financeira do segurado na realizao de procedimentos
cobertos conforme descrito no item 25 das Condies Gerais do Seguro.
Os percentuais de coparticipao sero indicados na proposta de seguro.
8.
Caractersticas Essenciais
111
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Bsico 10 Apartamento
com coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
Este documento parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro
Sade, firmado com o Estipulante indicado na proposta de seguro por ocasio da
contratao e ratifica as caractersticas essenciais do plano contratado.
1.
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
1,4
0,6
1,2
0,6
0,6
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Bsico 10 na
acomodao apartamento e disponvel no territrio nacional.
Caractersticas Essenciais
112
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
23,04%
24 a 28 anos
28,68%
29 a 33 anos
23,96%
34 a 38 anos
2,28%
39 a 43 anos
11,91%
44 a 48 anos
9,06%
49 a 53 anos
10,90%
54 a 58 anos
40,27%
59 anos ou +
57,41%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Bsico 10 a cobertura
para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Bsico 10 os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
7.
Coparticipao
Haver coparticipao financeira do segurado na realizao de procedimentos
cobertos conforme descrito no item 25 das Condies Gerais do Seguro.
Os percentuais de coparticipao sero indicados na proposta de seguro.
8.
Caractersticas Essenciais
113
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Clssico
com coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
1.
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
2,0
0,6
1,2
0,6
0,6
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Clssico na
acomodao apartamento e disponvel no territrio nacional.
Caractersticas Essenciais
114
SulAmrica Sade
4.
Coletivo Empresarial
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
23,04%
24 a 28 anos
28,68%
29 a 33 anos
23,96%
34 a 38 anos
2,28%
39 a 43 anos
11,91%
44 a 48 anos
9,06%
49 a 53 anos
10,90%
54 a 58 anos
40,27%
59 anos ou +
57,41%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Clssico a cobertura
para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Clssico, os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
7.
Coparticipao
Haver coparticipao financeira do segurado na realizao de procedimentos
cobertos conforme descrito no item 25 das Condies Gerais do Seguro.
Os percentuais de coparticipao sero indicados na proposta de seguro.
8.
Caractersticas Essenciais
115
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Especial 100
com coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
1.
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
3,4
1,0
2,0
1,0
1,0
Caractersticas Essenciais
116
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Especial 100 na
acomodao apartamento e disponvel no territrio nacional.
4.
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
31,95%
24 a 28 anos
22,14%
29 a 33 anos
16,64%
34 a 38 anos
19,13%
39 a 43 anos
2,19%
44 a 48 anos
7,06%
49 a 53 anos
26,02%
54 a 58 anos
16,17%
59 anos ou +
67,26%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Especial 100 a
cobertura para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas
Adicionais que parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro
Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Especial 100, os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
6.4
Caractersticas Essenciais
117
SulAmrica Sade
6.4.1
Coletivo Empresarial
Servios
Assistncia mdica por Acidente ou Doena
30.000 (Europa)
USD 5.000 (demais pases)
7.
USD 500
Assistncia Farmacutica
USD 300
Assistncia Odontolgica
USD 300
USD 1.000
Adiantamento de Fiana
USD 5.000
Remoo mdica
USD 30.000
Repatriao mdica
USD 10.000
Repatriao funerria
USD 10.000
Assistncia Funeral
USD 3.000
USD 1.000
8.
Coparticipao
Haver coparticipao financeira do segurado na realizao de procedimentos
cobertos conforme descrito no item 25 das Condies Gerais do Seguro.
Os percentuais de coparticipao sero indicados na proposta de seguro.
9.
Caractersticas Essenciais
118
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Executivo
com coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
Este documento parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro
Sade, firmado com o Estipulante indicado na proposta de seguro por ocasio da
contratao.
1.
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
6,5
3,0
4,0
4,0
3,0
Caractersticas Essenciais
119
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Executivo na
acomodao apartamento e disponvel no territrio nacional.
4.
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
10,01%
24 a 28 anos
30,14%
29 a 33 anos
61,05%
34 a 38 anos
2,05%
39 a 43 anos
2,05%
44 a 48 anos
2,05%
49 a 53 anos
30,42%
54 a 58 anos
13,74%
59 anos ou +
65,04%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Executivo a cobertura
para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
6.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Executivo, os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto descritos no Caderno de Benefcios
Adicionais.
6.1
6.2
6.3
6.4
Caractersticas Essenciais
120
SulAmrica Sade
6.4.1
Coletivo Empresarial
Servios
Assistncia mdica por Acidente ou Doena
30.000 (Europa)
USD 10.000 (demais pases)
USD 500
Assistncia Farmacutica
USD 300
Assistncia Odontolgica
USD 300
7.
USD 2.000
Adiantamento de Fiana
USD 15.000
Remoo mdica
USD 50.000
Repatriao mdica
USD 50.000
Repatriao funerria
USD 50.000
Assistncia Funeral
USD 5.000
USD 2.000
8.
Coparticipao
Haver coparticipao financeira do segurado na realizao de procedimentos
cobertos conforme descrito no item 25 das Condies Gerais do Seguro.
Os percentuais de coparticipao sero indicados na proposta de seguro.
9.
Caractersticas Essenciais
121
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Prestige
com coparticipao
Caractersticas Essenciais do Plano SulAmrica Sade Empresarial
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
1.
2.
Segurado Internado
Consultas
Exames/Terapias e
Demais Procedimentos
Ambulatoriais
Honorrios
Mdicos
Dirias /
Despesas
Hospitalares
SADT*
16,2
5,0
15,0
15,0
5,0
Caractersticas Essenciais
122
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
3.
Rede Referenciada
A Rede Referenciada est definida de acordo com o plano Prestige na
acomodao apartamento e disponvel no territrio nacional.
4.
Percentuais
0,00%
19 a 23 anos
10,01%
24 a 28 anos
30,14%
29 a 33 anos
61,05%
34 a 38 anos
2,05%
39 a 43 anos
2,05%
44 a 48 anos
2,05%
49 a 53 anos
30,42%
54 a 58 anos
13,74%
59 anos ou +
65,04%
4.1
5.
Coberturas Adicionais
Ser garantida aos segurados do SulAmrica Sade plano Prestige a cobertura
para os itens a seguir conforme descrito na Clusula de Coberturas Adicionais que
parte integrante das Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade.
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6.
Carncias
Alm das carncias descritas na clusula 17, ficam acrescidas as coberturas
adicionais e suas respectivas carncias conforme abaixo:
c)
Grupo de carncia 1:
15 (quinze) dias da data de vigncia do segurado para vacinas e
consulta ao viajante.
Caractersticas Essenciais
123
SulAmrica Sade
d)
Coletivo Empresarial
Grupo de carncia 2:
180 (cento e oitenta) dias da data de vigncia do segurado titular para
check-up.
7.
Benefcios Adicionais
Ser disponibilizado aos segurados do SulAmrica Sade plano Prestige os
Benefcios Adicionais a seguir, os quais esto especificados no Caderno de
Benefcios Adicionais.
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
Servios
Assistncia mdica por Acidente ou
Doena
USD 80.000
(Europa e demais pases)
USD 800
Assistncia Farmacutica
USD 400
Assistncia Odontolgica
USD 800
USD 6.000
Adiantamento de Fiana
USD 30.000
Remoo mdica
USD 80.000
Repatriao mdica
USD 80.000
Caractersticas Essenciais
124
SulAmrica Sade
Coletivo Empresarial
Limites do plano
Prestige
Servios
8.
Repatriao funerria
USD 80.000
Assistncia Funeral
Adiantamento de Fundos em caso de
Roubo ou Extravio de Carto de
Crdito/Dbito
USD 8.000
USD 6.000
9.
Coparticipao
Haver coparticipao financeira do segurado na realizao de procedimentos
cobertos conforme descrito no item 25 das Condies Gerais do Seguro.
Os percentuais de coparticipao sero indicados na proposta de seguro.
10.
Caractersticas Essenciais
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