Reviso da Literatura

Alteraes cognitivas na esquizofrenia:

conseqncias funcionais e abordagens teraputicas
Cognitive deficits in schizophrenia: functional consequences and therapeutic approaches
Luciana de Car valho Monteiro1, Mrio Rodrigues Louz2
1
Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Neuropsicloga do Servio de Psicologia e
Neuropsicologia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-HC-FMUSP).
2

Doutor em medicina pela Universidade de Wrzburg, Alemanha. Mdico-assistente e coordenador do Projeto Esquizofrenia (Projesq) do Instituto de Psiquiatria
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-HC-FMUSP).

Resumo
Contexto: Muitos pacientes com esquizofrenia apresentam prejuzos cognitivos significativos, especialmente em
relao memria, ateno e ao funcionamento executivo. Esses prejuzos inevitavelmente tm um importante impacto sobre a conseqncia funcional da doena. Objetivo: Este artigo tem como foco os aspectos do funcionamento
cognitivo na esquizofrenia, sua relao com as conseqncias funcionais e o efeito das medicaes antipsicticas
sobre a cognio. Mtodo: pesquisa de base de dados Medline/PubMed e Lilacs utilizando os termos esquizofrenia,
cognio, neuropsicologia, desfecho, funcionamento, tratamento. Resultados: Apesar de um grande nmero de pesquisas descrever alteraes cognitivas na esquizofrenia, ainda no h uma concordncia em relao ao padro desses
dficits. Contudo, alteraes cognitivas tm apresentado correlao significante com o nvel de prejuzo funcional.
Os antipsicticos de segunda gerao parecem ter um impacto positivo na cognio, entretanto, o significado dessa
melhora cognitiva no desempenho funcional e social dos pacientes ainda no claro. Os resultados na rea de reabilitao neuropsicolgica, apesar de discretos, mostram-se promissores. Concluso: A habilidade dos antipsicticos
de segunda gerao de melhorar domnios especficos da cognio varia com o padro de alteraes apresentado
por esses pacientes. Assim, estratgias para melhorar a cognio de pacientes com esquizofrenia incluem o uso dos
antipsicticos de segunda gerao em associao com as abordagens de reabilitao neuropsicolgica.
Monteiro, L.C.; Louz, M.R. / Rev. Psiq. Cln. 34, supl 2; 179-183, 2007
Palavras-chave: Dficits cognitivos, esquizofrenia, conseqncia funcional, antipsicticos, reabilitao neuropsicolgica.

Abstract
Background: Many patients with schizophrenia have severe impairments in cognitive functions, especially in memory, attention and executive functions. These impairments inevitably have an important impact on the functional
outcome of the disorder. Objective: This article focuses on aspects of cognitive function in schizophrenia, their relationship to functional outcome and the effect of antipsychotics on cognition. Method: Research on databases such
as Medline/PubMed and Lilacs using the terms schizophrenia, cognition, neuropsychology, outcome, functioning,
treatment. Results: Even though a great number of studies report cognitive impairments in schizophrenia, there
is no agreement in relation to the pattern of these deficits. Nevertheless, cognitive impairments have a significant
correlation with functional handicaps. Second generation antipsychotics seem to have a positive impact in cognition,
although the meaning of this improvement on social and functional performance of the patients is not clear. Neuropsychological rehabilitation shows discrete, though promising, results. Conclusion: The ability of second generation
antipsychotics to improve specific domains of cognition vary as does the pattern of deficits of the patients. Thus,
strategies to improve cognition in schizophrenia include the use of second generation antipsychotics associated with
neuropsychological rehabilitation.
Monteiro, L.C.; Louz, M.R. / Rev. Psiq. Cln. 34, supl 2; 179-183, 2007
Key-words: Cognitive deficits, schizophrenia, functional outcome, antipsychotics, neuropsychological rehabilitation.
Endereo para correspondncia: Luciana C. Monteiro. Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 785 05403-010 So Paulo, SP. Tel.: (11) 3069-6274. E-mail: lc_monteiro@yahoo.com.br.

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Alteraes cognitivas na esquizofrenia

A cognio pode ser definida como um conjunto de capacidades que habilitam os seres humanos a desempenhar
uma srie de atividades no mbito pessoal, social e ocupacional, tais como: concentrar-se na leitura de um livro,
aprender novas informaes, solucionar problemas,
realizar escolhas, manter uma conversa, entre outras. O
prejuzo dessas capacidades j era apontado por Kraepelin (1896) e Bleuler (1911) como a caracterstica central
da esquizofrenia e, desde essa poca, o interesse pelo
curso e extenso dos prejuzos vem sendo amplamente
estudado (Sharma e Antonova, 2003).
Os dficits cognitivos, segundo os estudos conduzidos no primeiro episdio com pacientes no-tratados,
parecem ser prvios ao desenvolvimento da doena.
Num estudo de reviso realizado por Torrey (2002)
sobre pacientes nunca tratados com medicao antipsictica, os achados neuropsicolgicos indicaram dficits
de memria e de aprendizagem, ateno, abstrao,
linguagem, funcionamento executivo e velocidade psicomotora. Os resultados dos pacientes nunca tratados,
comparados aos dos pacientes medicados previamente,
foram similares.
Segundo OCarroll (2000), as alteraes neuropsicolgicas, que j so observadas logo no primeiro
episdio psictico, parecem sugerir prejuzos quanto
ao neurodesenvolvimento. No entanto, ainda no h um
consenso sobre o curso do declnio ao longo da doena,
pois alguns estudos sugerem uma estabilidade das alteraes cognitivas. Ainda assim, esses dados esto longe
de ser conclusivos, indicando a necessidade de estudos
longitudinais que possam esclarecer tal questo.
Em um estudo de metanlise, Fioravanti et al. (2005)
revisaram 1.275 artigos, publicados entre 1990 e 2003,
e selecionaram 113 estudos (4.365 pacientes e 3.429
controles) nos quais foram investigados cinco domnios
cognitivos especficos: QI, memria, linguagem, funes
executivas e ateno.
Em todas essas reas, os pacientes com esquizofrenia
apresentaram pior desempenho nos testes neuropsicolgicos quando comparados aos do grupo-controle.
Pior performance cognitiva tambm foi obser vada
em relao memria verbal e funes executivas em
parentes no afetados de indivduos com esquizofrenia
por intermdio de uma metanlise que compreendeu 37
estudos (1.639 parentes e 1.380 controles), ratificando
a idia de que tais prejuzos podem refletir uma predisposio para a doena, ou seja, um endofentipo para a
esquizofrenia (Sitskoorn et al., 2004).
A idia de que essas alteraes so prvias ao aparecimento da doena tambm ganha consistncia com
os estudos realizados junto a grupo de alto risco para
psicose, ou seja, pessoas que ainda no apresentaram a
doena, apesar de j manifestarem alguns dos sintomas
caractersticos do transtorno ou fatores de risco. Tais
estudos mostram uma performance pior dessa popula-

o nos testes neuropsicolgicos quando comparados

aos da populao normal (Hawkins et al., 2004; Niendam
et al., 2006).
Apesar de um grande nmero de pesquisas descrever alteraes cognitivas na esquizofrenia, ainda no h
uma concordncia em relao aos aspectos qualitativos
e quantitativos desses dficits. Dificuldades com relao
s diferenas na escolha das amostras e aos instrumentos de avaliao e interpretao dos resultados levam,
com freqncia, a concluses divergentes sobre o assunto (OCarroll, 2000; Fioravanti et al., 2005). H ainda
controvrsias quanto questo global dos dficits em
relao aos prejuzos especficos, uma vez que muitos
estudos mostram alteraes neuropsicolgicas em vrios domnios cognitivos, o que ainda no nos permite
afirmar que h um padro de dficits cognitivos na
esquizofrenia (Joyce e Roiser, 2007).
Contudo, performances menos eficientes, em torno
de 1,5 a 2,0 desvios-padro abaixo da populao normal,
observados nas reas da ateno, funes executivas,
working memory, memria e aprendizagem verbal, parecem ser consistentes na maioria dos estudos. Esses
dficits tambm foram considerados os preditores mais
solidificados do sucesso ou fracasso nos diferentes
aspectos da conseqncia funcional da esquizofrenia
(Peuskens et al., 2005).

Conseqncias funcionais
Assim como os prejuzos cognitivos, os prejuzos
funcionais tambm so observados tanto no incio da
doena, como na populao de alto risco para psicose,
com impacto significativo sobre as atividades da vida
diria. Em contraste com o curso episdico dos sintomas psicticos, as conseqncias funcionais tendem a
ser estveis por longo tempo em praticamente todos os
pacientes, independentemente da gravidade do quadro
(Sharma e Antonova, 2003; Niendam et al., 2006).
Na ltima dcada, o interesse em investigar a
relao entre os prejuzos cognitivos e funcionais na
esquizofrenia vem crescendo, o que foi viabilizado por
meio de estudos neuropsicolgicos. Neste sentido, os
instrumentos neuropsicolgicos tm sido utilizados
para correlacionar os dficits cognitivos com o grau de
incapacitao interpessoal e ocupacional relacionado
doena (Green, 1996; Addington e Addington, 1999;
Adad et al., 2000). A despeito da diversidade de alteraes cognitivas encontradas na esquizofrenia, sabe-se
que apenas um nmero restrito de dficits cognitivos
apresenta correlao significante com o nvel de prejuzo funcional, assim, somente alguns dficits foram
considerados preditores.
Green (1996) selecionou trs reas como representativas de um bom nvel funcional: funcionamento
social, funcionamento ocupacional e vida independente.
Atividades que envolviam a avaliao dessas trs reas

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foram relacionadas com o desempenho dos pacientes

com esquizofrenia nos testes neuropsicolgicos.
Os resultados indicaram correlao entre:
funcionamento social e memria declarativa e
vigilncia;
funcionamento ocupacional e funes executivas,
memria declarativa, memria operacional e
vigilncia;
vida independente e funes executivas, memria
declarativa e memria operacional.

estudos randomizados, duplo-cegos. Os resultados so

ainda conflitantes, embora se denote a necessidade de
mais estudos comparativos, utilizando baterias neuropsicolgicas padronizadas.
H ainda a dificuldade de lidar com os efeitos adversos desses medicamentos, que eventualmente podem
piorar o quadro psictico (Harvey e McClure, 2006;
Bowie e Jaga, 2007).
A segunda estratgia envolve o uso de antipsicticos
que, de todo modo, so utilizados para tratar o quadro
agudo da doena, bem como para evitar recadas no
tratamento de manuteno.
Os antipsicticos de primeira gerao parecem
apresentar um discreto benefcio quanto cognio na
esquizofrenia. Mishara e Goldberg (2004) fizeram uma
metanlise de estudos, comparando o efeito cognitivo
de antipsicticos de primeira gerao e placebo, e
observaram um tamanho de efeito de 0,22. Os autores
no observaram correlao entre dose do antipsictico
e efeito cognitivo, tampouco entre sintomatologia e
efeito cognitivo. Eles chamam a ateno para uma srie
de limitaes metodolgicas dos estudos includos na
metanlise, as quais poderiam comprometer a interpretao dos resultados.
Os antipsicticos de segunda gerao tm sido extensivamente estudados quanto aos seus efeitos na cognio
de portadores de esquizofrenia. Muitos dos estudos so
duplo-cegos, comparativos a antipsicticos de primeira
gerao, especialmente o haloperidol. Outros estudos
referem-se substituio (switching) de um antipsictico
de primeira gerao para um de segunda gerao. De
um modo geral, os antipsicticos de segunda gerao
tm um efeito benfico, melhorando o desempenho dos
pacientes em vrias reas cognitivas (Figura 1) (Harvey
e Keefe, 2001; Woodward et al., 2005).
Os resultados mostram um efeito positivo, varivel
conforme a dimenso cognitiva que est sendo avaliada. Alguns estudos mostram tambm diferenas de
ao nos mais diversos domnios cognitivos entre os
antipsicticos utilizados (Figura 2). Tais diferenas

Resultados similares foram encontrados no estudo

realizado por Addington e Addington (1999).
Prejuzos da memria declarativa, ateno (vigilncia), memria operacional e das funes executivas
tm implicaes importantes para a vida diria. O bom
funcionamento social, ocupacional e a maior autonomia
requerem do indivduo, a cada momento, a habilidade
para aprender novas informaes e para us-las de forma
adaptativa como, por exemplo, para lembrar nomes de
novos conhecidos, eventos para compartilhar com um
amigo, prestar ateno e acompanhar o curso de uma
conversa, aprender novas tarefas no trabalho, fazer
compras, entre outras atividades.
Neste sentido, os dficits cognitivos podem tambm
ser considerados como um ndice limite para a aquisio
de novas habilidades (Sharma e Antonova, 2003).

Abordagem medicamentosa dos dficits cognitivos

Duas estratgias medicamentosas tm sido utilizadas
para abordagem dos dficits cognitivos na esquizofrenia.
A primeira envolve o uso de medicamentos que melhoram a cognio (cognition enhancers), os quais atuam
em diferentes sistemas de neurotransmisso. Vrios
estudos foram realizados com agonistas dopaminrgicos, agonistas alfa-2 adrenrgicos, inibidores da acetilcolinesterase e agentes serotoninrgicos, entre outros.
Muitos dos estudos so abertos ou ento constituem
relatos de casos ou sries de casos, havendo poucos

Tamanho do efeito (d)

0,5
0,4
0,3
0,2
0,1

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Figura 1. Efeito dos antipsicticos de segunda gerao na cognio na esquizofrenia. Adaptado de Harvey e Keefe, 2001.

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Tamanho do efeito (d)

Olanzapina

Clozapina

0,9

Risperidona

Quetiapina

0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1

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Figura 2. Alteraes cognitivas em estudos com diferentes antipsicticos de segunda gerao. Adaptado de Woodward et al. 2005.

ainda precisam ser mais bem estudadas e ainda no

constituem indicao diferencial para o uso deste ou
daquele antipsictico diante de um paciente com um
determinado dficit cognitivo especfico.
De um modo geral, admite-se, atualmente, que os
antipsicticos de segunda gerao tm um impacto
positivo na cognio, conforme mensurao por testes
neuropsicolgicos. O significado dessa melhoria cognitiva no desempenho funcional e social dos pacientes
ainda no se revela claro, embora alguns estudos demonstrem que, juntamente com outras abordagens, os
antipsicticos de segunda gerao podem contribuir
para um melhor desempenho cognitivo dos pacientes,
facilitando as abordagens psicossociais.

Reabilitao neuropsicolgica
Ao longo de vrias dcadas, o prejuzo funcional da
doena tem sido basicamente tratado por intermdio
dos programas de reabilitao psicossociais (Kurtz et
al., 2001), que objetivam especificamente o treino de
habilidades sociais, ocupacionais, autocuidado e vida
independente amparado por tcnicas comportamentais. Contudo, os resultados nesta rea tm sido pouco
expressivos, indicando que algum outro fator poderia
estar interferindo nos efeitos dessas intervenes. Atual
mente, os dficits cognitivos so reconhecidos como
fatores centrais desses resultados.
Considerando o fato de que estes programas so
baseados nos modelos de aprendizagem e de que os
dficits cognitivos limitam a aquisio de novas informaes e habilidades, pode-se supor que quanto mais
graves forem os dficits cognitivos, principalmente
aqueles relacionados ateno, memria e s funes
executivas, menor a chance de os pacientes com esquizofrenia se beneficiarem de tais programas. Alm

disso, os sintomas negativos esto associados ao menor

benefcio das intervenes em reabilitao psiquitrica
(Sharma e Antonova, 2003).
Contudo, estudos experimentais com nfase no treino cognitivo sistemtico tm revelado alguns resultados
positivos com pacientes esquizofrnicos (Kurtz et al.,
2001). Os autores revisaram e analisaram os estudos
de reabilitao cognitiva em trs reas: funes executivas, ateno e memria. Os resultados indicaram que
os pacientes obtiveram melhora na execuo do teste
de classificao de cartas (Wisconsin Card Sorting
Test), observada por intermdio das mensuraes de
erros perseverativos, categorias completas e nvel conceitual de respostas, tendo como base as intervenes
especficas, como instrues ampliadas e reforo das
contingncias. Melhora da habilidade atencional e da
memria foi observada por meio do treino de sustentao da ateno e procedimentos de codificao. Alm
disso, o treino dessas habilidades levou a uma melhora
do reconhecimento dos sinais sociais.
O modelo compensatrio comumente utilizado na
reabilitao mdica tem sido considerado o mais apropriado para minimizar o impacto dos dficits cognitivos
na vida diria (Bellack et al., 1999). Assim, o emprego de
estratgias compensatrias, como o uso de anotaes e
checagem e a utilizao de pistas visuais, assim como o
treino das habilidades cognitivas, podem contribuir de
forma efetiva para a minimizao das conseqncias
funcionais dos dficits cognitivos na esquizofrenia.
Apesar de os resultados nessas reas serem considerados promissores (Kurtz et al., 2001; Peuskens et al.,
2005), uma srie de questes continua em aberto, como
aquelas relacionadas sustentao dos ganhos obtidos
por intermdio do programa de reabilitao cognitiva e
generalizao desses ganhos para as outras atividades
da vida diria. Alm disso, a maioria dos estudos que

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foram revisados e analisados continha amostras de

pacientes crnicos, ou seja, com maior grau de prejuzo
cognitivo e, conseqentemente, maior sintomatologia
negativa (Kurtz et al., 2001). Neste sentido, o trabalho
de reabilitao cognitiva poderia alcanar um efeito
ainda maior com populaes menos prejudicadas, como
os pacientes de primeiro episdio ou ento por meio da
interveno precoce na populao de alto risco.

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