RELATRIO DO MDICO ASSISTENTE

Nome: __________________________________________________________________________
RG: _________________________ CPF: ___________________________
Endereo residencial:_______________________________________________________________
Bairro:__________________________________________________________________________
CEP:________________________
Grau de confiana nas informaes prestadas:
[ ] Alto
[ ] Mdio
[ ] Baixo
Em relao ao tratamento:
a) Medicao em uso (nome/dose):____________________________________________________
________________________________________________________________________________
b) Durao do uso: ________________________________________________________________
c) Retirada da medicao em andamento?
[ ] sim
[ ] no
Previso do incio: _______________________ Previso do trmino: _______________________
Parecer do mdico assistente:
a) Nome/CRM: ___________________________________________________________________
b) Especialidade: _________________________________________________________________
c) Endereo comercial e telefone:_____________________________________________________
d) Tempo de tratamento com o mdico atual: ___________________________________________
e) Aderncia ao tratamento:
[ ] Alta
[ ] Mdia
[ ] Baixa
[ ] Duvidosa
f) Parecer favorvel liberao para direo de veculos automotores:
Durante o uso do medicamento:
[ ] sim
Aps o trmino/retirada do medicamento:
[ ] sim

[ ] no
[ ] no

Data: _______/__________________/________
_______________________________________________________________
Assinatura do mdico responsvel / carimbo
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Ciente (assinatura do paciente)