Artigo de Atualizao | Update Article

Insuficincia renal aguda associada leptospirose

Leptospirosis-associated acute kidney injury

Autores

Resumo

Abstract

Elizabeth De Francesco
Daher1,2

A leptospirose a zoonose mais importante do mundo. Os pacientes so tipicamente homens jovens. Vrios fatores
esto envolvidos na insuficincia renal
aguda (IRA) na leptospirose, incluindo
ao nefrotxica direta da leptospira, hiperbilirrubinemia, rabdomilise e hipovolemia. Os principais achados histolgicos
so nefrite intersticial aguda e necrose
tubular aguda. A IRA na leptospirose
geralmente no oligrica e hipocalmica.
Alteraes da funo tubular precedem
a queda na taxa de filtrao glomerular,
o que poderia explicar a alta frequncia
de hipocalemia. O tratamento antibitico
eficaz nas fases precoces e tardias e/ou
graves. Para pacientes crticos com IRA
na leptospirose, as seguintes condutas so
recomendadas: hemodilise precoce e diria; baixa infuso de volume (devido ao
risco de hemorragia pulmonar), e estratgias de proteo pulmonar. A mortalidade na IRA associada leptospirose est
em torno de 22%.
Palavras-chave: leptospirose, insuficincia
renal aguda, sinais e sintomas, patologia,
teraputica.

Leptospirosis is the most important zoonosis in the world. Patients are typically
young men. Several factors are involved
in acute kidney injury (AKI) in leptospirosis, including direct nephrotoxic action of
the leptospira, hyperbilirubinemia, rhabdomyolysis and hypovolemia. The major
histological findings are acute interstitial nephritis and acute tubular necrosis.
Leptospirosis-induced AKI is usually nonoliguric and hypokalemic. Tubular function abnormalities precede a decline in the
glomerular filtration rate, which could
explain the high frequency of hypokalemia. Antibiotic treatment is efficient in
the early and late and/or severe phases.
For critically ill leptospirosis patients, the
following measures are recommended:
early and daily hemodialysis; low volume
infusion (due to the risk of pulmonary hemorrhage); and lung-protective strategies.
Mortality in leptospirosis-associated AKI
is around 22%.
Keywords: leptospirosis, acute kidney
failure, signs and symptoms, pathology,
therapeutics.

Krasnalhia Lvia
Soares de Abreu3
Geraldo Bezerra da
Silva Junior1,2
Disciplina de Nefrologia
da Faculdade de
Medicina da Universidade
Federal do Cear UFC
2
Programa de Ps-Graduao em Cincias
Mdicas, Faculdade de
Medicina, UFC
3
Liga de Nefrologia da
Faculdade de Medicina
da UFC
1

Data de submisso: 27/02/2010

Data de aprovao: 21/08/2010

Correspondncia para:
Dra. Elizabeth De Francesco Daher
Rua Vicente Linhares, 1198.
Fortaleza Cear Brasil.
CEP: 60135-270
Tel: 55 (85) 32249725.
E-mail: ef.daher@uol.com.
br
O referido estudo foi realizado no Departamento de
Medicina Clnica, Disciplina
de Nefrologia, Faculdade
de Medicina, Universidade
Federal do Cear.
Suporte financeiro:
Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico
e Tecnolgico -CNPq
Declaramos a inexistncia
de conflitos de interesse.

[J Bras Nefrol 2010;32(4): 408-415]Elsevier Editora Ltda.

Introduo
A leptospirose uma zoonose causada por
micro-organismo do gnero Leptospira,
um espiroqueta aerbico obrigatrio de
ampla distribuio mundial, com duas
espcies: L. interrogans (patognica) e L.
biflexa (no patognica e saproftica).
O complexo L. interrogans composto por
23 sorogrupos e aproximadamente 210 sorovariantes.1-4 A mesma sorovariante pode
induzir diferentes apresentaes clnicas.5

O principal reservatrio da leptospira

o rato, principalmente nas reas urbanas. A transmisso para o homem ocorre
atravs de contato direto com sangue, tecidos, rgos ou urina de animais infectados, ou por meio do contato indireto,
quando a mucosa ou pele lesada entra em
contato com gua contaminada.1,2,6,7 Nos
pases tropicais, uma doena de carter
endmico, e os surtos ocorrem durante a
estao chuvosa, coincidindo com reas
inundadas.3 A incidncia de leptospirose

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em alguns pases endmicos est aumentando. Na

Tailndia, por exemplo, a incidncia relatada aumentou 30 vezes entre 1995 e 2000.8 No Brasil, dados do
Ministrio da Sade mostram que entre 1996 e 2005
foram notificados 33.174 casos de leptospirose, e, em
2007, foram notificados 1.547 casos, a maioria na regio sul (45,7%) (http://www.datasus.gov.br).
O perodo de incubao at o aparecimento dos
sintomas , em mdia, de 15 dias. As manifestaes
clnicas da leptospirose podem ser agrupadas da seguinte forma: (I) doena febril anictrica autolimitada
(85%-90% dos casos), (II) sndrome de Weil caracterizada por ictercia, insuficincia renal, hemorragia e
miocardite com arritmias (5%-10% dos casos), (III)
meningite/meningoencefalite e (IV) hemorragia pulmonar com insuficincia respiratria.1,9 O curso clnico da doena pode ser divido em duas fases, a fase
inicial tem durao de 3 a 7 dias. Os indivduos apresentam febre alta, calafrios, cefaleia intensa e, posteriormente, anorexia, diarreia, nuseas, vmitos e malestar, bem como mialgia mais pronunciada na regio
da panturrilha. A febre de 38C a 39C e remite
aps 4 a 7 dias do incio dos sintomas. Nessa fase,
possvel isolar a leptospira no sangue. Em alguns casos (cerca de 20%), apresentam retorno dos sintomas
aps um perodo de 1 a 3 dias, iniciando a fase imune
da doena, que tem durao de 4 a 30 dias. Nesta
fase, sintomas mais graves, como meningite e uvete, podem ocorrer. Anticorpos IgM so comumente
encontrados nessa fase, e a gravidade da leptospirose
est associada intensidade da resposta imune humoral do hospedeiro.2,10
A leptospirose uma vasculite infecciosa. Na
forma grave, os pacientes podem desenvolver alteraes hemodinmicas secundrias hipovolemia
devido desidratao e aos efeitos diretos das toxinas que lesam o endotlio vascular e aumentam a
permeabilidade.10
O diagnstico baseia-se no quadro clnico e nos
dados epidemiolgicos, sendo confirmado por testes
laboratoriais. O diagnstico clnico pode ser difcil,
havendo possibilidade de confuso com dengue, febre hemorrgica por hantavrus, meningite viral ou
bacteriana, malria ou hepatites virais. A presena
de hipocalemia, um achado inicial e caracterstico de
leptospirose, pode apontar o diagnstico. O diagnstico definitivo dado pelo isolamento da leptospira,
porm esse um mtodo difcil, pois necessita de longo
perodo de cultura, permitindo, muitas vezes, apenas
um diagnstico retrospectivo. A deteco de anticorpos IgM por imunoensaio-enzimtico (ELISA) muito sensvel e especfica (aproximadamente 90% para

ambos), embora apresente sensibilidade menor (39%72%) durante a fase aguda. A reao em cadeia da
polimerase (PCR) precoce e sensvel, mas seu custo
elevado e a necessidade do controle de alta qualidade so as principais dificuldades para a sua aplicao.
O mtodo laboratorial mais usado para o diagnstico
da leptospirose o teste de aglutinao microscpica
(MAT), realizado a partir de duas amostras de sangue
coletadas com 2 semanas de intervalo entre elas. Os
resultados so considerados positivos quando os ttulos de anticorpos so quatro vezes superiores ao valor
de referncia. Sua eficcia foi recentemente investigada
pela Sociedade Internacional de Leptospirose, e a taxa
de resultados falso-negativo encontrados foi de 13%.2

Acometimento Renal
Epidemiologia
Nos pases desenvolvidos, a leptospirose uma causa
incomum de insuficincia renal aguda (IRA).11 No entanto, em pases tropicais, onde endmica, a leptospirose uma importante causa de IRA. A incidncia
de IRA varia de 10% a 60%, dependendo da gravidade da doena, idade e definio de IRA.12 Em alguns
pases, como Tailndia e Singapura, a leptospirose
responsvel por mais de 20% dos casos de IRA.13 No
Estado de So Paulo, Brasil, 7.374 casos foram notificados nos ltimos 10 anos, correspondendo a 22,3%
de todos os casos no Brasil (http://www.cve.saude.
sp.gov.br, acesso janeiro/10/2008). No Hospital das
Clnicas de So Paulo, entre os 6.777 casos de IRA
graves tratados no mesmo perodo, apenas 60 tiveram
leptospirose, uma prevalncia de 0,89% (Abdulkader
RCRM, dados no publicados). Esta percentagem
pode ser observada em hospitais similares em pases
mais desenvolvidos.

Manifestaes clnicas
O envolvimento renal na leptospirose pode variar de
um curso subclnico, com leve proteinria e alteraes do sedimento urinrio, a um quadro de IRA grave. Leuccitos e eritrcitos so vistos no sedimento
urinrio. Proteinria, quando presente, geralmente
menor que 1 g/24h. Pigmentos biliares e cilindros granulares tambm podem ser vistos.12
IRA se apresenta frequentemente com rpida elevao da ureia e creatinina sricas e podem estar associadas com ictercia. Insuficincia renal nos pacientes
hiperbilirrubinmicos representa uma forma grave,
muitas vezes com oligoanria.12
A IRA devido leptospirose geralmente se apresenta de forma no oligrica e com hipocalemia, que

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pode ser detectada em 41% a 45% dos pacientes com

leptospirose associada IRA.14
Em estudo recente, 58 pacientes com leptospirose
e IRA apresentaram ditese hemorrgica (80%), insuficincia heptica (72%), insuficincia respiratria
(38%), insuficincia circulatria (33%), pancreatite
(25%) e rabdomilise (5%)15. Hipotenso arterial
comum.16,17 O estado hemodinmico e as alteraes
na maioria dos pacientes com quadro grave de leptospirose so semelhantes ao que se observa nos pacientes com sepse. Devido vasodilatao sistmica,
nveis de aldosterona e hormnio antidiurtico esto
elevados no plasma. Ocorre vasoconstrico renal e
diminuio da diurese.18
Disfunes tubulares, principalmente do tbulo
proximal, so muito comuns, mesmo na ausncia de
IRA. Alteraes como bicarbonatria, glicosria, diminuio da reabsoro proximal de sdio e excreo
de cido rico e fosfato tm sido observadas, podendo persistir dficit de concentrao urinria por perodos prolongados.19
A hipocalemia um achado frequente na IRA da
leptospirose, podendo ser verificada em 45% a 74%
dos pacientes na admisso hospitalar, sendo necessria a reposio endovenosa de potssio em 80% dos
casos. Na IRA da leptospirose mesmo os pacientes
oligricos no costumam apresentar hipercalemia. A
hipocalemia o achado laboratorial mais caracterstico da IRA da leptospirose. Seguro et al.14 mostraram
que a IRA da leptospirose era geralmente no oligrica e evidenciaram hipocalemia em 45% dos casos.
Desta maneira, a IRA da leptospirose, independente
da gravidade, do hipercatabolismo, da rabdomilise,
da acidose e da oligria, caracteriza-se por ser normo
ou hipocalmica. Esta uma caracterstica importante da IRA por leptospirose no momento do seu
diagnstico.
Outra caracterstica precoce da insuficincia renal so os achados ultrassonogrficos que mostram
rins aumentados de tamanho, com ecogenicidade do
parnquima relativamente normal, indicando nefrite
tubulointersticial.20 Os rins voltam ao seu tamanho
normal aps tratamento eficaz da leptospirose.21

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Figura 1. Fisiopatologia da IRA na leptospirose.

LEPTOSPIRA
VOMITOS
DIARREIA
FEBRE

RABDOMILISE
VASODILATAO
ICTERCIA

MIOGLOBINA

VASCULITE
HEMORRAGIAS

TOXIDADE
DIRETA

DESIDRATAO

HIPOTENSO

VOLEMIA

NIA

NTA

IRA
Adaptado de Abdulkader & Silva.56

leptospira e ao das toxinas com induo da resposta imune. Alteraes hemodinmicas, ictercia e rabdomilise tambm esto associadas gnese da IRA
na leptospirose (Figura 1).
Nefrite intersticial aguda
Estudos experimentais tm mostrado que a IRA est
associada presena da leptospira no tecido renal, desencadeando um processo de nefrite intersticial aguda
(NIA), que o principal mecanismo causador de IRA
nesta doena.22 Alguns estudos sugerem que a NIA
ocorre depois do dano tubular. Pacientes que morreram com uma semana de doena exibiam necrose
tubular aguda (NTA) e edema celular, enquanto que
aqueles que foram a bito com 2 ou 3 semanas de
doena apresentavam edema intersticial e NTA, e os
que morreram aps 3 semanas apresentavam nefrite intersticial severa e difusa.22 Ambas as leses esto
associadas presena de antgenos da leptospira no
tecido renal. A presena da bactria no mesngio e no
interstcio renal j foi observada em estudos experimentais, de 3 a 6 horas aps a inoculao de L. icterohaemorrhagiae. A passagem da leptospira atravs do
capilar glomerular causa uma proliferao discreta e
transitria do mesngio. Alteraes glomerulares so
muito discretas, com proliferao mesangial leve.

Fisiopatologia

Efeito direto da leptospira

O comprometimento renal uma complicao frequente nos pacientes com a forma grave da leptospirose, caracterizado principalmente por uma associao de dano intersticial e tubular.22
Os principais fatores envolvidos na patognese da
IRA na leptospirose so ao nefrotxica direta da

Estudo renal aps a inoculao de leptospiras em ratos

demonstrou que a rota de entrada ocorre por penetrao da luz capilar no segundo dia e que a sua entrada
no tecido intersticial causando a edema e infiltrao
celular ocorre do quarto ao oitavo dia. Pode-se identificar a leptospira aderida superfcie epitelial dos

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tbulos renais aps a primeira semana e no lmen tubular na segunda semana.23

Antgenos da leptospira so encontrados nas clulas do tbulo proximal e na forma de grandes aglomerados extracelulares no interstcio.24 Podem ser vistos
tambm focos de NTA.
A membrana externa da leptospira contm componentes antignicos incluindo lipoprotenas, lipopolissacardeos e peptidoglicanos, endotoxinas que podem ser responsveis pela insuficincia renal, levando
a disfuno tubular e inflamao. Vrias protenas da
membrana externa (OMPs) de espcies patognicas
foram identificadas e localizadas nos tbulos proximais e interstcio de animais infectados.25
A protena de membrana externa mais importante
expressa durante a infeco a LipL32, que afeta diretamente as clulas tubulares proximais, aumentando consideravelmente a expresso de genes e protenas pr-inflamatrias, como a xido ntrico sintetase
induzvel (iNOS), a protena quimiottica de moncitos-1 (CCL2/MCP-1), as clulas T (RANTES) e o fator de necrose tumoral (TNF-). A quimiocina CCL2/
MCP-1 um dos fatores mais importantes no incio
da infiltrao de clulas monocticas na nefrite intersticial, enquanto o TNF-, uma citocina inflamatria,
uma mediadora de endotoxemia.
Para que ocorra a estimulao de iNOS, CCL2/
MCP-1 pela OMP, LipL32 em particular, deve haver nas
clulas dos tbulos proximais a presena de receptores
Toll-like, protena especfica que reconhece padres
moleculares de patgenos atuando como a primeira linha de defesa da imunidade inata gerando resposta inflamatria inicial, neste caso especificamente o TLR2.26
Em resumo, a OMP se liga ao TLR2 nas clulas
do tbulo proximal que levam ativao do fator
nuclear NF-k, que estimula a produo de CCL2 /
MCP-1 e CXCL2/MIP-2 para recrutamento de clulas inflamatrias. O NF-k tambm est associado ao
aumento da iNOS e do TNF- nas clulas do tbulo
proximal (Figura 2). 27
IRA pr-renal e alteraes hemodinmicas
A IRA na leptospirose tambm pode ter um componente pr-renal. Pode ser observada hipotenso, devido reduo da resistncia vascular sistmica e
desidratao.18 A desidratao um achado frequente, sendo secundria ocorrncia de febre, vmitos e
diarreia.14,28,29 A hipotenso pode ser exacerbada pelo
dficit na reabsoro de sdio no tbulo proximal, caracterstico da leptospirose. Aps reposio volmica,
h melhora do quadro clnico. Estudos mostram que

Figura 2. Desenho esquemtico da induo e

sinalizao do NF-kB da nefrite tubulointersticial
causada pela leptospirose.

LEPTOSPIRA
OMP
(LipL32)

Clula
Tubular

TRL2
NF-kB

NF-kB

Nefrite
Tubulointersticial
Leso Celular
Recrutamento de
Clulas inflamatrias
Expresso
Gene

NOSi
MCP-1
TNFa

OMP = protena da membrana externa; LipL32 = Antgeno

lipoprotena da Leptospira; TRL2 = receptor toll-like;
NF-kB = fator nuclear de transcrio kB. Adaptado de Yang et al.20

mais de 50% dos pacientes com leptospirose e IRA respondem hidratao venosa, com melhora da uremia
e da oligria. A hipovolemia pode induzir um aumento
da aldosterona e do cortisol, apesar da hipocalemia.30
Fenmenos hemorrgicos atribudos sobretudo leso endotelial tambm contribuem para a ocorrncia
de hipovolemia. A trombocitopenia pode exacerbar
a tendncia a sangramento.31 Em estudo realizado na
Tailndia, com pacientes com a forma grave de leptospirose, foram evidenciados trs padres de alteraes
hemodinmicas.18 O primeiro padro, observado em
60% dos casos, foi caracterizado por aumento do dbito cardaco e reduo da resistncia vascular sistmica, resultando em hipotenso (padro semelhante ao
que ocorre na sepse e na malria). As alteraes hemodinmicas deste padro tm incio com a ocorrncia de
vasodilatao perifrica, induzida por citocinas e outros mediadores, sobretudo xido ntrico.18 O segundo
padro, observado em 20% dos casos, foi caracterizado por dbito cardaco, resistncia vascular sistmica e
presso arterial normais, mas com resistncia vascular
pulmonar aumentada. A elevao da resistncia vascular pulmonar pode ser causada por vrios fatores, incluindo edema perivascular e fatores humorais, como
leucotrienos e tromboxane A2.18 O terceiro padro foi
caracterizado por aumento da resistncia vascular sistmica, resistncia vascular pulmonar normal e dbito
cardaco relativamente diminudo, quando comparado
a outros pacientes. O relativo baixo dbito cardaco
pode ser causado por hipovolemia ou miocardite, que
descrita nas formas graves de leptospirose.18

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Hiperbilirrubinemia
A ictercia est presente em praticamente todos os casos de leptospirose grave, tambm contribuindo para
a ocorrncia de IRA. Nveis elevados de bilirrubinas
levam a alteraes da funo renal. Sitprija et al.,32
analisando pacientes com ictercia obstrutiva por colangiocarcinoma, observaram que aqueles com bilirrubina srica total maior que 26 mg/dL apresentavam
diminuio da filtrao glomerular e da capacidade de
concentrao urinria. Nveis elevados de bilirrubina
so comuns na forma grave da leptospirose e esto associados presena e gravidade da IRA.
Rabdomilise
Mialgia tem sido observada em quase todos os casos de
leptospirose, mas rabdomilise, detectada atravs da
elevao dos nveis de creatinoquinase (CK) tem sido
descrita em 45% a 62% dos casos.10,19,33 A associao
entre rabdomilise e IRA est bem estabelecida.34,35 Os
principais mecanismos de insuficincia renal secundria rabdomilise so vasoconstrio renal, obstruo
tubular e toxicidade direta da mioglobina.34 O papel
da rabdomilise na gnese da IRA da leptospirose no
to evidente. Nveis elevados de CK so encontrados
mais frequentemente nos pacientes com IRA grave do
que naqueles com IRA leve, o que sugere que a rabdomilise possa contribuir para a gravidade da IRA.19
Alteraes tubulares
A IRA da leptospirose caracteriza-se por ser no oligrica, com nveis sricos de potssio normais ou diminudos, em contraste com a IRA de outras causas
infecciosas, como malria, difteria e meningococcemia.36,37,38 Estudos experimentais e clnicos mostram
que esses achados so decorrentes da leso do tbulo
proximal e da resistncia do ducto coletor medular
vasopressina.14,30,39 A leso do tbulo proximal leva
diminuio na reabsoro proximal de sdio. A resistncia do ducto coletor medular vasopressina leva a
defeito de concentrao urinria, causando poliria. O
aumento da secreo de potssio no tbulo distal parece ser determinado pelo aumento do fluxo urinrio e
pelo elevado aporte de sdio ao tbulo distal, e parece
ser potencializado por nveis elevados de aldosterona
e cortisol.30 Esses achados mostram haver predomnio
da disfuno do tbulo proximal e uma integridade
relativa dos segmentos distais do nfron quanto manipulao tubular de sdio e potssio. As protenas
da membrana externa da leptospira, como a LipL32,
ativam cascatas dependentes de receptores Toll-like,
que levam ativao do fator de transcrio nuclear

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kappa B, quinases ativadas e citocinas, com subsequente dano tubular. A ativao desses mecanismos explica
a desregulao dos transportadores de sdio nos rins
de pacientes infectados pela Leptospira.40,41 As alteraes tubulares precedem a queda da taxa de filtrao
glomerular na leptospirose. Em estudo experimental
recente, foram investigadas as alteraes nos transportadores de sdio no rim e no pulmo de ratos com
leptospirose. Foi evidenciado que os animais infectados apresentavam significativa reduo da expresso
da isoforma 3 do trocador Na+/H+ (NHE3) no tbulo
proximal, aumento da expresso do cotransportador
Na+K+2Cl (NKCC2) e reduo da expresso de aquaporina 2 (AQP2) na medula dos animais infectados.41
No pulmo destes mesmos animais, foi observada reduo significativa da expresso da subunidade alfa
dos canais epiteliais de sdio (-ENaC), o que sugere
um papel central desta alterao no edema pulmonar
observado na leptospirose, uma vez que o transporte
de sdio exerce papel central no controle do edema alveolar.41 Clinicamente, estas alteraes so traduzidas
pelas manifestaes de insuficincia renal no oligrica, com aumento da frao de excreo de sdio e potssio, associados congesto pulmonar.
Estudos experimentais mostram que mesmo na
ausncia de insuficincia renal pode haver disfuno
tubular na leptospirose. Em estudo com porcos-da-ndia infectados com leptospira, foi demonstrada frao de excreo de potssio elevada e baixa osmolaridade urinria. Os ductos coletores destes animais
mostraram-se resistentes ao da vasopressina.39
Recentemente, foi demonstrada em estudo clnico
com 20 pacientes infectados por leptospirose a presena de proteinria em todos os casos, hipermagnesiria em 75%, reabsoro tubular reduzida em
50% e reduo da reabsoro de fosfato em 45% dos
pacientes.43

Tratamento
Antibioticoterapia
O diagnstico e a instituio de terapia adequada precocemente so os pontos mais importantes na leptospirose. No h consenso quanto ao uso de antibiticos
para tratamento da leptospirose.44-48 Uma meta-anlise
recente no encontrou evidncia suficiente para indicar
o uso de antibiticos na leptospirose, concluindo, entretanto, que a antibioticoterapia nesta doena parece ter
mais benefcio que prejuzo.44 Em estudo experimental recente foi avaliada a expresso do trocador Na+/
H+ do tbulo proximal (NHE3) e do cotransportador
Na+K+2Cl (NHCC2) em hamsters com leptospirose

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tratados e no tratados com ampicilina. Os antgenos

da leptospira e a expresso dos transportadores renais foram avaliados atravs de imuno-histoqumica
e da quantificao do cido tiobarbitrico (TBARS).
O tratamento antibitico esteve associado a reduo
significativa dos antgenos da leptospira, expresso
normal dos transportadores NHE3 e NKCC2 e nveis
reduzidos de TBARS.42
Entretanto, estudos clnicos tm demonstrado que
a antibioticoterapia eficiente nas fases inicial e tardia
da doena.49 A partir da recomendao da Organizao
Mundial da Sade de 2003, a leptospirose grave deve
ser tratada com penicilina endovenosa (1.500.000 U
a cada 6h), ceftriaxone (1g uma vez ao dia) ou cefotaxime (1g a cada 6h), todos apresentando eficcia
equivalente.50,51 A antibioticoterapia deve ser mantida
por 7 dias. Antibiticos de uso oral, como doxiciclina,
amoxicilina, ampicilina, eritromicina ou azitromicina
so efetivos nos casos menos graves de leptospirose
como alternativa para pacientes que no possuem envolvimento de rgos vitais e possam ser tratados ambulatorialmente.51,52 A doxiciclina tem sido utilizada
principalmente como profilaxia em seres humanos.51
Reao de Jarisch-Herxheimer (JH) pode ocorrer
devido ao uso de penicilinas, bem como o surgimento
de febre e hipotenso. Toxinas liberadas na lise das
leptospiras pelo antibitico podem induzir a produo e liberao de citocinas. O surgimento da sndrome JH no contraindica a antibioticoterapia.53,54

Cuidados intensivos
A forma severa da leptospirose (Doena de Weil) requer
cuidados intensivos, sobretudo com relao funo renal, incluindo a possibilidade de dilise. Hipotenso e
hipovolemia so fatores importantes que levam IRA
e esto presentes na maioria dos pacientes. Estas condies precisam ser imediatamente revertidas. Hidratao
oral a primeira escolha. Administrao de soluo salina endovenosa, nos casos mais graves, deve ser feita de
forma cuidadosa para evitar hipervolemia e complicaes pulmonares. Pacientes com suspeita de hemorragia
pulmonar devem ser admitidos em unidade de terapia
intensiva (UTI) e colocados em ventilao mecnica
com baixos volumes correntes e alta presso positiva expiratria final (PEEP) aps manobras de recrutamento.

Terapia renal substitutiva

Estudos recentes tm mostrado o benefcio da dilise precoce na leptospirose, com reduo das taxas
de mortalidade.55 Em estudo realizado em So Paulo,
com 33 pacientes com leptospirose internados em

uma UTI, foi observada reduo significativa da mortalidade no grupo de pacientes que fizeram dilise
precoce (na admisso) e diria, em comparao com o
grupo que recebeu dilise em dias alternados de incio
tardio (16,7% vs. 66,7%).55
No existe consenso sobre a melhor modalidade
dialtica na leptospirose, e todas as modalidades j
foram utilizadas, incluindo hemodilise, dilise peritoneal e hemoperfuso.56 Uma reviso recente de
casos de leptospirose associada IRA na Tailndia
mostrou que terapias como hemodilise e hemofiltrao, quando comparadas dilise peritoneal padro,
esto associadas a menor mortalidade, menor tempo
de recuperao e mais rpida reduo dos nveis sricos de bilirrubina, ureia, creatinina.57

Recuperao da funo renal

Na forma anictrica, ocorre recuperao da funo

renal espontaneamente em alguns dias ou uma semana. Normalizao dos nveis de ureia e creatinina
plasmtica geralmente ocorrem na segunda semana
da doena concomitante ao aumento do nmero de
plaquetas e queda dos nveis de bilirrubina.2 Estudo
prospectivo avaliando funo renal a longo prazo de
35 pacientes com IRA e leptospirose, demonstrou que
o clearance de creatinina, reabsoro proximal de sdio, acidificao urinria e proteinria normalizaram
no terceiro ms aps a doena, mas o dficit de concentrao urinria permaneceu prejudicado no sexto
ms, final do perodo de acompanhamento.19
O prognstico da IRA na leptospirose geralmente favorvel, a menos que complicado pelo envolvimento de mltiplos rgos. Complicaes pulmonares, hiperbilirrubinemia, oligoanria, diarreia,
hipercalemia, idade avanada e infeco associada ou
doenas subjacentes pioram o prognstico, com mortalidade variando de 12% a 36%.10,58-60

Mortalidade
Uma reviso de estudos em diferentes pases (Brasil,
Tailndia, Turquia e Antilhas Francesas), utilizando
regresso logstica para identificar os fatores prognsticos para bito na leptospirose, mostrou mortalidade
entre 15% e 18%.61-63 bito incomum nas formas
de leptospirose sem IRA. Os fatores independentes foram associados, principalmente, a complicaes pulmonares e renais. Outros fatores, como estado mental
alterado, contagem de leuccitos, trombocitopenia e
anormalidades no eletrocardiograma tambm foram
relatados como associados maior mortalidade.61-63
A idade no tem sido relatada como fator prognstico

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independente. No Brasil, anlise de 42 pacientes com

hemorragia pulmonar e 66% com IRA revelou uma
taxa de mortalidade de 55%. Em estudo retrospectivo
realizado no Brasil, com 110 pacientes portadores de
leptospirose, foram encontrados como fatores de risco
para bito oligria, arritmia cardaca, dispneia e acometimento pulmonar.10

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