ARTIGO DE REVISO

Mau desempenho escolar: uma viso atual

Cludia Machado Siqueira1, Juliana Gurgel-Giannetti2
Especialista em Pediatria e Neurologia Peditrica; Ps-graduada em Neurolopsicologia Aplicada Neurologia Infantil pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP; Mestranda
em Sade da Criana e Adolescente da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG; Neurologista Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG e Preceptora da Residncia de
Neurologia Peditrica, Belo Horizonte, MG
2
Ps-Doutorado na Comlumbia University em Nova York; Doutorado, Coordenadora e Preceptora da Residncia de Neurologia Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG; Professora
Adjunta de Pediatria, Belo Horizonte, MG
1

Resumo
Este estudo tem como objetivo uma reviso atualizada sobre o tema de mau desempenho escolar para profissionais da rea de sade e educao. Aborda aspectos atuais da
educao, de aprendizagem e das principais condies envolvidas em mau desempenho
escolar. Apresenta dados atualizados sobre os principais aspectos da neurobiologia, epidemiologia, etiologia, quadro clnico, comorbidades, diagnstico, interveno precoce
e tratamento das principais patologias envolvidas. Trata-se de uma reviso abrangente,
no sistemtica da literatura sobre aprendizagem, desempenho escolar, transtorno de
aprendizagem (dislexia, discalculia e disgrafia), transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDA/H) e transtorno de desenvolvimento de coordenao (TDC). O mau desempenho escolar um sintoma frequente em nossas crianas com graves repercusses
emocionais, sociais e econmicas. Uma viso atualizada do tema facilita o raciocnio
clnico, o diagnstico correto e o tratamento adequado.
Unitermos: Aprendizagem; dislexia; ateno; leitura; transtornos de dficit da ateno e
do comportamento diruptivo; baixo rendimento escolar.

Summary
Poor school performance: an updated review

Trabalho realizado no
Departamento de Pediatria
da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Pediatria,
Belo Horizonte, MG

Artigo recebido: 04/10/2010

Aceito para publicao: 24/10/2010

This study aims to develop a comprehensive review on the issue of poor school performance for professionals in both health and education areas. It discusses current
aspects of education, learning and the main conditions involved in underachievement.
It also presents updated data on key aspects of neurobiology, epidemiology, etiology,
clinical presentation, comorbidities and diagnosis, early intervention and treatment
of the major pathologies comprised. It is a comprehensive, non-systematic literature review on learning, school performance, learning disorders (dyslexia, dyscalculia
and dysgraphia), attention deficit / hyperactivity disorder (ADHD) and developmental
coordination disorder (DCD). Poor school performance is a frequent problem faced
by our children, causing serious emotional, social and economic issues. An updated
view of the subject facilitates clinical reasoning, accurate diagnosis and appropriate
treatment.
Keywords: Learning; dyslexia; attention; attention deficit and disruptive behavior disorders; reading; underachievement.

Correspondncia para:
Cludia Machado Siqueira
Rua Paracatu, 878/701
Barro Preto
Belo Horizonte - MG
CEP: 30180-090
cmsiqueira@hotmail.com
Conflito de interesses: No h.

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Introduo
A educao formal no mundo moderno tem importante
valor sociocultural. O bom desempenho escolar indicativo de futuro sucesso social.
Desde o incio do sculo, j havia a preocupao em se
entender por qu certas crianas tinham dificuldade em
aprender. Nos ltimos anos, o acesso escola tornou-se
universal e, consequentemente, as queixas de mau desempenho escolar e dificuldade em aprender aumentaram nos
consultrios mdicos.
No Brasil, a gratuidade da educao fundamental
garantida por lei para crianas de 6 a 14 anos, atravs de
instituies pblicas. Desde a ltima dcada, a maioria das
crianas brasileiras est matriculada no ensino fundamental. O acesso escola deixou de ser restrito, porm a qualidade de educao e a evaso escolar ainda so problemas
a serem resolvidos.
Vrios estudos mostram que em torno de 15% a 20%
das crianas no incio da escolarizao apresentam dificuldade em aprender e, logo, mau desempenho escolar. Essas
estimativas podem chegar a 30%-50% se forem analisados
os primeiros seis anos de escolaridade1.
O pediatra o profissional da rea de sade que primeiro tem contato com as queixas de mau desempenho escolar.
Tais queixas devem ser valorizadas e adequadamente avaliadas visando diagnstico e intervenes precoces. O objetivo
deste artigo realizar uma reviso sobre o tema e fornecer
subsdios que permitam ao pediatra realizar uma abordagem inicial de crianas com mau desempenho escolar.

Aprendizagem

do ponto de vista neurobiolgico

Apesar de existirem diversas definies na literatura, todas elas consideram a aprendizagem um processo que
ocorre atravs da integrao de diversas funes do sistema nervoso, promovendo melhor adaptao do indivduo ao meio. Na aprendizagem ocorre a interao entre o
indivduo e o meio atravs da experincia, promovendo
mudanas2.
O meio fornece as informaes que devero ser processadas pelo indivduo. De forma didtica, a aquisio
e o processamento da informao podem ser divididos
em partes: entrada (input), processamento e sada (output). O input ocorre atravs das vias aferentes - viso,
audio e somatossensitiva (tato, gustao, olfato), constituindo a percepo sensorial da informao pelo crebro. O processamento ocorre em reas corticais perceptivas (gnsicas) e motoras (prxicas). Este processamento
exige integrao de reas corticais e subcorticais, onde
a informao organizada, integralizada e armazenada.
O output, ou resposta efetora, ocorre pelas vias eferentes
motoras2. A motivao e os reforos positivos so fundamentais na aprendizagem. Quanto mais interessante e
importante a informao, mais fcil sua reteno e resgate quando necessrio.

Portanto, durante a aprendizagem, o processamento

das informaes depende da integrao de diversas habilidades, destacando-se as cognitivas atencionais, mnsicas
e lingusticas, alm de desenvolvimento emocional e comportamental1-3.
A cognio um construto de vrias habilidades que se
integram com o objetivo comum de solucionar problemas
inditos apresentados pelo meio. Muitos a consideram
como principal preditor de capacidade de aprendizagem2,4.
Os processos cognitivos superiores envolvidos em organizar e monitorar o pensamento e o comportamento so
conhecidos como funes executivas5. H um grande dinamismo e plasticidade na cognio, que deve ser aperfeioada atravs de treino e mediao adequada (aprendida/
ensinada). A inteligncia uma habilidade nata, herdada
geneticamente e pouco modulada pelo meio2.
A ateno e a memria tm papel essencial na aquisio de novas habilidades (aprendizagem). atravs da
ateno que se filtra as informaes relevantes no meio
(ateno seletiva) e se mantm sob foco esta informao
desejada (ateno sustentada e focalizada). A memria
operacional (ou de trabalho) ocupa a funo de selecionar,
analisar, conectar, sintetizar e resgatar as informaes j
consolidadas, apreendidas (memria de longo prazo). A
memria operacional faz a conexo entre as informaes
novas e aquelas j aprendidas6.
A psicomotricidade uma caracterstica humana que
permite a execuo planificada, sequenciada, autorregulada de atos motores complexos, mediada pelo lobo prfrontal. As praxias so consideradas por muitos autores
como o produto final da cognio2.
Ressalta-se ainda que a aprendizagem apresenta peculiaridades na infncia, relacionadas especialmente
neuroplasticidade e maturao neurolgica (sinaptognese e mielinizao). A neuroplasticidade, que muito
intensa nas crianas, consiste na capacidade do encfalo
em adaptar-se a modificaes, sejam elas novas funes
aprendidas ou reaes a leses enceflicas. medida que a
criana amadurece, reas e funes perceptivas e motoras
se tornam mais funcionais e capacitadas para execuo de
habilidades cada vez mais complexas. Portanto, destacase que para aprender preciso maturao e integrao de
diversas reas cerebrais envolvidas no processo1-3.
Todos os profissionais envolvidos na educao e na
sade infantil devem ter domnio das etapas de desenvolvimento da criana e suas particularidades. O desenvolvimento ocorre passo-a-passo atravs da mediao entre
criana e indivduo competente, seja outra criana ou
adulto. um continuum de aquisies de atos mais simples
at o aperfeioamento de funes cada vez mais complexas. Um bom exemplo a escrita: inicia-se naturalmente
com a garatuja (traar linhas em todos os sentidos), depois
so realizados desenhos de figuras geomtricas (crculos,
cruz...), at a escrita em caixa alta e cursiva. esperado que
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uma criana de 5 a 6 anos escreva espelhado, pois est em

fase de maturao de reas visoespaciais. J a escrita espelhada aps 7 anos pode ter conotao patolgica.

Mau

desempenho escolar

(MDE)

O mau desempenho escolar (MDE) pode ser definido

como um rendimento escolar abaixo do esperado para determinada idade, habilidades cognitivas e escolaridade2,3.
O MDE deve ser visto como um sintoma relacionado a
vrias etiologias. Ressalta-se ainda que, independentemente da etiologia, o MDE resulta em problemas emocionais
(baixa autoestima, desmotivao) e preocupao familiar,
alm de repercusso em diversas esferas: individuais, familiares, escolares e sociais.
Diante da criana com MDE, fundamental buscar a
causa e, consequentemente, traar o melhor tratamento
para cada indivduo. As causas so variadas, destacandose dois grupos: fatores extrnsecos (ambientais) ou intrnsecos (individuais).
Neste contexto importante a distino entre dificuldade escolar (DE) e transtorno de aprendizagem (TA). A
DE relaciona-se com problemas de origem pedaggica e/ou
sociocultural. No h qualquer envolvimento orgnico.
extrnseco ao indivduo. O TA relaciona-se com problemas
na aquisio e desenvolvimento de funes cerebrais envolvidas no ato de aprender, tais como dislexia, discalculia e
transtorno da escrita. Alm dos transtornos especficos de
aprendizagem, citam-se o transtorno de dficit de ateno/
hiperatividade (TDAH) e transtorno de desenvolvimento
de coordenao (TDC) como entidades relacionadas ao
mau desempenho escolar. Todas essas condies tm base
neurobiolgica, ou seja, intrnseca ao indivduo7-9.
Salienta-se ainda que o MDE pode ter mais de uma
causa, sendo uma confluncia de fatores (ex: filhos de
mes alcoolistas expostos a lcool durante a gestao em
meio sociocultural pouco favorvel).

Dificuldade

escolar

Entre as causas de dificuldade escolar, citam-se fatores predominantemente extrnsecos ao indivduo, sem comproTabela 1 Principais causas de mau desempenho escolar
que sero abordadas nesta reviso:
Dificuldades pedaggicas:
causas pedaggicas (problemas de ensinagem)e
sociais (condies socioculturais desfavorveis e pouco
estimuladores)
Patologiase transtornos associados:
1) transtornos especficos deaprendizagem (Leitura/
Escrita/Matemtica); 2) transtorno de dficit de
ateno/hiperatividade (TDA/H); 3) transtorno de
desenvolvimento de coordenao (TDC); 4) outros
transtornos neuropsiquitricos, patologias neurolgicas
e condies mdicas

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metimento orgnico, tais como: inadequao pedaggica

e condies socioculturais desfavorveis ou pouco estimuladoras. Causas emocionais, geralmente secundrias a
fatores ambientais como desmotivao, baixa autoestima e
desinteresse, devem ser consideradas.
Portanto, para uma aprendizagem de sucesso so necessrias vrias habilidades cognitivas associadas a oportunidades adequadas. Ambientes enriquecidos de experincias sensoriais so fundamentais, sendo que a privao
pode levar a prejuzos10. Ambientes familiares pouco estimuladores e com pouca interao sociolingustica podem
levar a criana ao no desenvolvimento de suas aptides e
habilidades. bem estabelecido na literatura que condies desfavorveis socioeconmico-culturais influenciam
negativamente no desempenho cognitivo e acadmico,
ocasionam maior ndice de mau desempenho e insucesso
escolar. Este grupo de crianas com vulnerabilidade social considerado de risco para dificuldade escolar (DE)
e tambm, por alguns autores, para transtorno de aprendizagem (TA)11,12.
O incentivo familiar educao tem papel primordial.
Em determinadas culturas, como na oriental, extremamente valorizada a educao formal. No Brasil, a etnia
oriental apresenta consistentemente os mais altos nveis
educacionais em relao a todos os outros grupos tnicos,
em todas as faixas de renda, sobretudo na de renda inferior. Dados tambm revelam que mes com maior instruo escolar tm filhos com maior nvel de escolaridade13.
Existe forte correlao entre boas escolas, disponibilidade de recursos e progresso escolar. A m qualidade da
educao afeta diretamente as crianas mais vulnerveis
provenientes de condies socioeconmico-culturais mais
precrias. A escola (educao formal) deveria ter o papel
de compensar as diferenas, diminuindo a desigualdade
social, capacitando esses indivduos.
Vrios questionamentos so realizados em relao aos
mtodos de ensino atuais. O melhor mtodo aquele que
proporciona na maioria dos indivduos o aperfeioamento
de suas habilidades e o desenvolvimento de suas potencialidades. importante salientar que algumas crianas
necessitam de estratgias de ensino individualizadas e mediadas ativamente.
Um importante problema atual, em alguns grupos sociais, so as expectativas pedaggicas acima das capacidades, habilidades e interesses da criana. Expor a criana a
situaes de aprendizagem extremamente difceis ou muito
fceis (alm ou aqum da sua capacidade) levam a desinteresse, desmotivao e distrao. Tal situao tem graves
consequncias, acarretando frustrao, fracasso, insucesso,
baixa autoestima, alm de estresse familiar e escolar2,11.

Transtornos

especficos de aprendizagem

(TA)

De acordo com o DSM-IV, o transtorno de aprendizagem

(TA) definido como a situao na qual os resultados

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do indivduo em testes padronizados e individualmente

administrados de leitura, matemtica ou expresso escrita esto substancialmente abaixo do esperado para sua
idade, escolarizao e nvel de inteligncia. Os problemas
de aprendizagem interferem significativamente no rendimento escolar e nas atividades de vida diria que exigem
habilidades de leitura, matemtica ou escrita9.
Portanto, considera-se o TA como uma dificuldade
cognitiva intrnseca que leva a rendimento acadmico
aqum do esperado para potencial intelectual, escolaridade e motivao11,14. Para a criana ter diagnstico de TA,
ela deve apresentar nvel cognitivo normal, ausncia de deficincias sensoriais (dficits auditivos e/ou visuais), ajuste
emocional e acesso ao ensino adequado. Alguns autores
enfatizam que no possvel classificar uma criana como
portadora de TA at que se faa, pelo menos, uma tentativa
adequada de instruo12,14.
Os TA acometem 5% a 17% da populao e podem
perdurar por toda vida, trazendo prejuzos acadmicos,
sociais e emocionais12,15. Os TAs podem ser classificados
de acordo com a rea educacional em: transtornos da matemtica, da expresso escrita e da leitura9,11.
No transtorno da matemtica (ou discalculia do desenvolvimento), a capacidade matemtica, individualmente testada, encontra-se abaixo do esperado para idade cronolgica, inteligncia e escolaridade9. Corresponde a 6% dos TAs.
Ocorre igualmente em ambos os gneros, diferente dos outros TAs. Algumas situaes especficas podem associar-se a
ela como: epilepsia, Sndrome de Turner, TDA/H, sndrome
alcolica fetal, fenilcetonria tratada, entre outros11,16,17.
No transtorno da expresso escrita, a habilidade de
escrita, individualmente testada, apresenta-se acentuadamente abaixo do esperado para idade cronolgica, inteligncia e escolaridade9. Corresponde a 8% a 15% dos TAs
e compromete todas as reas acadmicas. Pode ser resultado de alteraes motoras, de percepo espacial, de linguagem, alm de memria e ateno. Pode comprometer
a grafia (disgrafia) e/ou a ortografia e produo de texto
(disortografia)8,11,15.
No transtorno de leitura (transtorno especfico de
leitura ou dislexia do desenvolvimento), o rendimento
de leitura, individualmente testado, inferior, apresenta-se acentuadamente abaixo do esperado para idade
cronolgica, inteligncia e escolaridade 9. Corresponde
a 80% de todos os TAs, sendo, portanto, o mais frequente deles1,2,4,8,11,12,15.
A inabilidade de ler e compreender um dos maiores
obstculos aprendizagem, com graves consequncias
educacionais, sociais e emocionais. Atravs da leitura, o
indivduo extrai conhecimento e significado de caracteres
simblicos escritos15. A leitura se desenvolve em etapas:
primeiro, a decodificao (associao letra-som); segundo,
a fluncia (habilidade de ler palavras e textos automaticamente) e por ltimo, a compreenso (leitor proficiente)12.

Inicialmente, o indivduo aprende a ler, e depois l para

aprender. Tipicamente, a dislexia apresenta dificuldades
nas habilidades de decodificao e soletrao (dficit fonolgico), que se reflete nas demais etapas de leitura8,11,12,15.
A dislexia do desenvolvimento uma condio crnica
que se manifesta de forma heterognea em um modelo dimensional (continuum). Apresenta origem neurobiolgica
com forte herana gentica, mas modulado por fatores
ambientais. Vrias pesquisas genticas esto em andamento, pois a histria familiar considerada o mais importante
fator de risco para dislexia. J foram identificados nove regies de genoma e seis candidatos a genes, porm no h
um nico gene responsvel 12,15.
mais frequente em meninos na preponderncia de
1,5:1, segundo dados atuais, bem menor que as estimativas
histricas12.
muito comum a associao com TDA/H, taxas que
variam entre 25% a 40%11. Torna-se assim inquestionvel
a necessidade de avaliar TDA/H como comorbidade em
crianas com TA.
A Tabela 2 resume os principais sinais e sintomas dos
TAs. importante salientar que o diagnstico realizado
por um conjunto de sintomas, e no por dados isolados.

Transtorno
(TDA/H)

de

dficit

de

ateno/hiperatividade

O TDA/H uma causa comum de mau desempenho escolar. O TDA/H, sendo passvel de tratamento especfico
e com bons resultados, sempre merece ser investigado 18-20.
No DSM-IV9, o TDA/H tem como caracterstica essencial o padro persistente de desateno e/ou hiperatividade, mais frequentes e severos em relao aos seus pares. Os
sintomas iniciam-se por volta dos 3 a 7 anos, e persiste na
adolescncia e vida adulta em mais da metade dos casos.
Em relao etiologia, o TDA/H apresenta base neurobiolgica e forte hereditariedade. Evidncias indicam
fatores genticos e neurolgicos como as principais causas provveis, reduzindo bastante o papel de fatores puramente sociais. Entretanto, ressalta-se que os fatores sociais
podem contribuir no desenvolvimento de comorbidades
associadas, e no do TDA/H5.
Recentemente, foram descritos fatores neurolgicos de
risco para TDA/H. So eles: complicaes gestacionais ou
parto; leses cerebrais adquiridas; toxinas, fumo e lcool
na gestao; prematuridade; baixo peso ao nascimento e
possivelmente, nveis elevados de fenilalanina em mes
com fenilcetonria5.
Como critrios diagnsticos, o DSM-IV considera que
devem estar presentes seis ou mais sintomas de desateno
e/ou hiperatividade, com durao mnima de seis meses,
incio antes dos 7 anos de idade, em dois contextos diferentes, enfatizando o significativo prejuzo acadmico, social e ocupacional. A Tabela 3 descreve os sinais e sintomas
de acordo com DSM-IV9.
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Tabela 2 Sinais principais de TA

Sinais principais de TA
Transtorno de leitura ou dislexia
do desenvolvimento
(Rotta, 2006) 1

Leitura e escrita, muitas vezes, incompreensveis. No compreenso da leitura

Dificuldade em identificao de letras. Confuses de letras diferentes, orientaes
ou pequenas diferenas na grafia: (p/q -b/d - c/e - u/v - i/j - n/u) ou sons
semelhantes ( b/p - d/t )
Dificuldade em aprender letra-som. Isso leva a inverses de slabas ou palavras (sol/
los), substituies de palavras com estrutura semelhante; supresso ou adio de
letras ou de slabas (marinha/marina); repetio de slabas ou palavras
Dificuldade em provas de conscincia fonolgica e imaturidade fonolgica.
Dificuldade de identificar e realizar rimas aps 4 anos. Fragmentao incorreta na
escrita (pu leina pis cina/ pulei na piscina)
Confuso em relaes tmporo-espaciais, esquema corporal e lateralidade (no
reconhece direito e esquerdo em si prprio aos 6 anos).Escrita em espelho aps
6 ou 7 anos
Antecedente familiar de transtorno de dficit de ateno/ hiperatividade (TDA/H) e/ou TA

Transtorno da expresso escrita

(Ciasca, 2003)7

Disgrafia: traado de letra ilegvel, dificuldade para escrever, mistura de letras

(maisculas/minsculas, forma/cursiva), traado de letra incompleto, dificuldade
visomotora (cpia) e visoespacial. Comum associao com transtorno de
desenvolvimento de coordenao (TDC)
Disortografia: geralmente acompanha a dislexia. So dificuldades lingusticas
(fonolgicas e ortogrficas) e de produo de texto

Transtorno da matemtica ou
discalculia do desenvolvimento
(Bastos, 2007)16

Erro na escrita dos nmeros (em espelho), dificuldade com sinais operacionais,
dificuldade em montar a conta e na ordenao e espaamento dos nmeros
Dificuldade para ler nmeros com multidgitos
Dificuldade em somas simples, memria restrita para fatos numricos bsicos

O TDA/H pode ser classificado em trs tipos: predominantemente desatento, hiperativo e combinado, conforme os critrios do DSM-IV9. Existe marcada heterogeneidade clnica. O sintoma de desateno est presente em
todos os subtipos e em todas as faixas etrias. A maioria
das crianas e adolescentes apresenta o tipo combinado,
porm crianas menores apresentam comportamento
mais hiperativo21,22. A literatura descreve que os sintomas
de hiperatividade diminuem na adolescncia, mas persistindo os sintomas de desateno e impulsividade, o que
visto na prtica clnica.
Polanczki et al23, atravs de uma reviso sistemtica,
encontram prevalncia mundial em torno de 5,29%, associada significativa variabilidade de acordo com critrios
diagnsticos utilizados em pases diferentes23. A prevalncia varia conforme o grupo estudado (amostras clnicas/populacionais, idades) e principalmente os critrios
diagnsticos empregados (Classificao Internacional de
Doenas - CID 10, DSM-IV, avaliao neuropsicolgica,
entre outros). A prevalncia em meninos maior em propores que variam de 9 a 3:1. Em meninas, a manifestao mais frequente o subtipo desatento, sendo frequente
o no reconhecimento desta patologia. Em adultos a prevalncia de 2,9% a 4,4%, sem diferena de gnero5.
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Em relao a prejuzo escolar, as formas desatenta e

combinada apresentam maiores comprometimentos5,20-24.
Na literatura, associa-se TDA/H a um pior desempenho
escolar (tempo menor de estudo, estudos incompletos, necessidade de reforo, repetncias e expulses). Os dados
de literatura so alarmantes: at 56% necessitam de monitores acadmicos, 30% a 40% frequentam programas de
educao especial, aproximadamente 30% tm histria de
repetncia, at 46% tm histria de suspenso escolar e
10% a 35% evadem ou no completam os estudos5,18.
Vrios trabalhos tambm evidenciam o pior desempenho acadmico, principalmente em matemtica, no
TDA/H tipo desatento. Alm da matemtica, essas crianas tambm podem apresentar dificuldade de leitura devido s deficincias na ateno, memria de trabalho e
funes executivas18.
necessrio amplo conhecimento para realizar o
diagnstico diferencial e a identificao de comorbidades,
pois vrias condies clnicas mimetizam e acentuam os
sintomas de TDA/H. O reconhecimento precoce e correto das comorbidades a base do sucesso teraputico. As
pesquisas evidenciam alta prevalncia de comorbidades,
sendo os mais comuns: transtorno opositivo-desafiador
e transtorno de conduta (30% a 50%). Em contrapartida,

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Tabela 3 Critrios diagnsticos do TDAH segundo o DSM-IV9

A. Ou (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram por pelo menos seis meses, em grau mal-adaptativo e
inconsistente com o nvel de desenvolvimento:
Desateno:
a) frequentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolar, de trabalho
ou outras;
b) com frequncia tem dificuldades para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas;
c) com frequncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra;
d) com frequncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais
(no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues);
e) com frequncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;
f) com frequncia evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforo mental constante (como tarefas
escolares ou deveres de casa);
g) com frequncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lpis,
livros ou outros materiais);
h) facilmente distrado por estmulos alheios s tarefas;
i) com frequncia apresenta esquecimento em atividades dirias.
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos seis meses, em grau mal-adaptativo
e inconsistente com o nvel de desenvolvimento:
Hiperatividade:
a) frequentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira;
b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado;
c) frequentemente corre ou escala em demasia, em situaes nas quais isso inapropriado (em adolescentes e adultos,
pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao);
d) com frequncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer;
e) est frequentemente a mil ou muitas vezes age como se estivesse a todo vapor;
f) frequentemente fala em demasia.
Impulsividade:
g) frequentemente d respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas;
h) com frequncia tem dificuldade para aguardar sua vez;
i) frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desateno que causaram prejuzo estavam presentes antes dos
7 anos de idade.
C. Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola/trabalho
e em casa).
D. Deve haver claras evidncias de prejuzo clinicamente significativo no funcionamento social, acadmico ou ocupacional.
E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou
outro transtorno psictico e no so mais bem explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno do humor,
transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade).

o TDA/H est presente como comorbidade em 25%-40%

dos TA11. Outra associao frequente com o transtorno
de desenvolvimento de coordenao (TDC), o qual gira
em torno de 47% nas crianas com TDA/H. A maior parte
das pesquisas sustenta a existncia de dficits no controle
motor, principalmente na execuo de sequncias motoras
com grande impacto para as atividades de vida diria5,25.

Transtorno de desenvolvimento de coordenao (TDC)

Desde 1994, classificado pelo DSM-IV como um transtorno das habilidades motoras9. Na literatura, encontra-se
tambm com a nomenclatura de dispraxia1,2,25-27.
Define-se por marcado comprometimento da coordenao motora, sem causas neurolgicas ou sensoriais identificadas, levando a prejuzos acadmicos e nas atividades
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de vida diria. A performance motora dessas crianas

significativamente abaixo de sua idade e inteligncia. No
deve ser diagnosticado em crianas com QI inferior a 70
ou em patologias mdicas (ex: paralisia cerebral)9. Ocorre
em cerca de 6% de crianas de 5 a 11 anos e pode persistir
na vida adulta9,24.
Vrios aspectos motores podem ser acometidos, como
habilidade motora fina, funo motora grossa, coordenao geral e controle durante a execuo de movimento. O
impacto percebido principalmente em atividades do dia
a dia, como vestir, dar lao no cordo do sapato, usar talheres e tesoura, andar de bicicleta, desenhar, copiar e escrever.
Algumas crianas apresentam apenas prejuzo acadmico,
principalmente na escrita e na organizao espacial.
Pesquisas recentes mostram que TDC e TDA/H so
entidades distintas, mas que geralmente coexistem e apresentam sintomas que se sobrepem e se potencializam.
frequente a comorbidade com TDA/H e TA (principalmente envolvendo escrita), alm de transtorno opositivo-desafiador, de conduta, de humor e de ansiedade25,28.
As dificuldades na execuo motora (praxias) esto
associadas baixa autoestima, maior ansiedade (sintomas
internalizantes) e dificuldade nas relaes sociais. Estudos
recentes revelam que devido ao estilo de vida adotado (sedentarismo), consequente s suas dificuldades motoras,
essas crianas apresentam maior risco para desenvolver
obesidade e problemas cardiovasculares25.

Outras

condies mdicas e neuropsiquitricas

Na literatura mundial est bem estabelecido que certos

problemas mdicos influenciam diretamente na capacidade de aprender, como desnutrio (principalmente nos
primeiros anos de vida), anemia ferropriva, deficincia de
zinco, hipotireoidismo, infestao por vermes, deficincias
sensoriais (dficits visuais e auditivos), doenas crnicas
que levam a absentesmo escolar e/ou problemas emocionais - asma, diabetes mellitus tipo 1, anemia falciforme,
neurofibromatose tipo 1, sndrome de imunodeficincia
adquirida11,27.
A prematuridade e o baixo peso ao nascimento, mesmo sem comprometimento neurolgico estabelecido, so
considerados fatores de risco para DE e/ou TA. Acreditase que mais de 33% dos prematuros entre 32 e 35 semanas e mais de 25% dos recm-nascidos com peso inferior
a 2000 gramas tero problemas escolares27. Riech, em
2008, realizou uma pesquisa no Brasil sobre o impacto
do nascimento do pr-termo com baixo peso nas funes
neuropsicolgicas de escolares, e encontrou os seguintes
resultados: maior comprometimento nas habilidades ttilcinestsicas, viso-construtivas, viso-motora e memria
visual; pior desempenho escolar nas reas de aritmtica
e leitura; frequncia maior de transtornos de aprendizagem (seis vezes mais que a populao-controle) e transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (trs vezes mais).
84

Tais resultados foram piores que os dados da literatura internacional. A autora conclui que as precrias condies
socioeconmico-culturais e educacionais potencializam
as dificuldades dessas crianas29. Tais dados enfatizam a
necessidade de um acompanhamento longitudinal e interveno precoce dessas crianas, a fim de minimizar suas
dificuldades e permitir sua real integrao social.
Insultos neurolgicos, dependendo da sua extenso,
rea acometida, etiologia e poca (pr, peri e ps-natal),
podem levar ao comprometimento de funes cerebrais
(sensoriais, lingusticas, cognitivas, motoras) e, consequentemente, a maior dificuldade em aprender. So exemplos: paralisia cerebral, acidente vascular enceflico, infeces do sistema nervoso central, antecedente de irradiao
craniana, entre outras.
Algumas patologias neurolgicas apresentam certas
particularidades em relao aprendizagem, como a epilepsia. Vrios fatores esto envolvidos, como o tipo epilepsia, controle de crises e uso de frmacos antiepilpticos e
seus efeitos cognitivos, entre outros.
A deficincia intelectual (ou retardo/ deficincia mental) uma condio comum. Apresenta atraso ou deficincias em diversas funes mentais (cognitiva, lingustica,
motora e social) em maior e menor grau. A deficincia
mental (DM) ocorre mais em meninos e atinge 2% a 3%
da populao mundial30. As causas so diversas, e uma
proporo considervel dos pacientes permanece sem
diagnstico etiolgico e/ou clnico, principalmente nos
casos leves. A partir de testes padronizados e individualizados, os DMs podem ser classificados de acordo com
escore (QI) em: leve (50-70), moderado (35-50), severo
(20-35) e profundo (menos de 20). Os casos leves so os
mais comuns, e correspondem a 65% a 75% dos casos de
DM30. Geralmente esses dficits mais leves s so observados em ambiente escolar, quando expostos alfabetizao.
Esses indivduos apresentam capacidade de aprendizagem, desde que realizada por mediao ativa competente.
Essas crianas so beneficiadas atravs de interveno precoce por equipe multidisciplinar e educao de qualidade.
Caracteristicamente, apresentam maior dificuldade de
transferncia, de generalizao e de estratgias associativas da informao31.
Muitas patologias neuropsiquitricas tambm apresentam maior risco de MDE devido ao comprometimento de
funes e habilidades necessrias aprendizagem20. Entre
elas, encontram-se: TDA/H, transtorno de humor bipolar
da infncia, transtorno opositivo-desafiador, transtorno
de conduta, transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, Gilles laTourette, Asperger, entre outros.

Diagnstico

e interveno precoce

Na maioria dos casos, o primeiro profissional que os pais

ou responsveis procuram para auxlio e orientao de
MDE o mdico, e frequentemente, o pediatra.

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A literatura refora que o ideal seria a deteco e interveno precoces, independentemente da etiologia do MDE.
O mdico tem funo fundamental no manejo de
MDE, tais como: 1) orientao de pais e responsveis sobre
a importncia da educao na vida de suas crianas, principalmente quelas provenientes de condies socioculturais desfavorveis; 2) ateno ao desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) e ao biorritmo individual da criana;
3) identificao dos sinais e sintomas precoces dos transtornos associados ao MDE; 4) descartar causas extrnsecas
(socioculturais e pedaggicas) e causas intrnsecas - emocionais, problemas visuais (insuficincia de convergncia e
acomodao, erros de refrao), problemas auditivos (otite
mdia de repetio, alterao do processamento auditivo,
entre outros), dficits sensoriais (visuais e auditivos), anemia ferropriva, apneia de sono, hipotireoidismo, entre outros); 5) encaminhar para especialistas quando necessrio
(otorrinolaringologia, oftalmologia, neurologia, psiquiatria, psicopedagogia, fonoaudiologia, psicologia e terapia
ocupacional); 6) orientar que os transtornos (TA, TDA/H,
TDC) so, em sua maioria, condies crnicas que perduram por toda a vida, porm com capacidade de melhora
desde que os tratamentos necessrios sejam realizados;
7) desmotivar tratamentos alternativos sem evidncias
cientficas; 8) disponibilizar fonte de informao segura e
confivel para os responsveis e as crianas. Sabe-se que
crianas provenientes de famlias esclarecidas, engajadas
ao tratamento, tm melhor prognstico5,32,33.
Na literatura, os principais sinais e sintomas precoces
de transtorno de aprendizagem (TA) so: atraso de linguagem oral, dificuldade em nomear e reconto de histrias,
vocabulrio restrito, imaturidade fonolgica, dificuldade
de reconhecer smbolos (letras e nmeros), dificuldade no
esquema corporal e relaes tmporo-espaciais, histria
familiar de TDA/H e/ou TA1,8,11,34.
A literatura orienta que a interveno precoce deve ser
iniciada o mais breve possvel, pois mesmo as crianas sem
TA se beneficiam das estratgias trabalhadas. Portanto, na
presena de sinais sugestivos de TA deve-se orientar a famlia e encaminhar para avaliao especializada e, se necessrio, para interveno precoce.
A interveno educacional deve ser individualizada de
acordo com as necessidades de cada criana. De uma forma geral, desenvolvem-se os pontos fracos e reforam as
habilidades. Algumas crianas necessitaro de estratgias
multidisciplinares para sucesso em suas experincias acadmicas; outras, a orientao e as intervenes familiares
sero suficientes.
O diagnstico de dislexia do desenvolvimento realizado por equipe multidisciplinar atravs de uma srie
de testes que envolvem leitura, escrita, memria, ateno,
alm de habilidades cognitivas, lingusticas e acadmicas.
Todas as evidncias convergem para dficit fonolgico
sem interferncia em outros domnios cognitivos ou de

linguagem11,12,14,15. A alfabetizao destas crianas tem maior

sucesso pelo mtodo fnico - baseado no princpio alfabtico, devendo ser explcita a relao letra-som8,12,14,35, 36.
O tratamento da dislexia do desenvolvimento feito
em dois mbitos: remediao e acomodao. A remediao busca o treino da decodificao, fluncia de leitura,
aquisio de vocabulrio e compreenso. Muitas crianas no atingiro proficincia de leitura, e nesses casos a
acomodao ser necessria. A acomodao inclui tempo
extra para leitura (essencial), uso de computadores e gravadores, evitar questes de mltipla escolha, testes orais e/
ou em salas separadas8,12,14.
Ressalta-se ainda o cuidado com tratamentos alternativos, que podem ser dispendiosos e no possuem embasamento cientfico. Em 2009, a Academia Americana de
Pediatria enfatizou que, apesar dos problemas visuais interferirem nos processos de aprendizagem, a causa primria
dos TA (incluindo a dislexia) no visual.
No existe evidncia cientfica que justifique o tratamento com exerccios oculares, terapia comportamental
visual ou uso de filtros ou lentes coloridas. Tais tratamentos no so endossados e no deveriam ser recomendados.
Em relao ao TDA/H, o diagnstico fundamentalmente clnico; no existe exame complementar que confirme seu diagnstico. O tratamento ideal associa farmocoterapia, educao familiar e orientao aos educadores.
consenso na literatura que os psicoestimulantes so a primeira escolha para tratamento de TDA/H devido sua eficcia, tolerabilidade e segurana, sendo liberado pelo FDA
(Food and Drug Administration) para crianas maiores de
6 anos. No Brasil, o metilfenidato o nico psicoestimulante disponvel nas formulaes de liberao imediata e
prolongada (tecnologia sodas e oros).
O metilfenidato de liberao prolongada (tecnologia
sodas) tem efeito bimodal, projetado para liberar dois picos ao dia, com tempo de ao de seis a oito horas. A tecnologia Oros projetada para ter uma curva ascendente
de concentrao plasmtica de metilfenidato ao longo do
dia, com tempo de ao de 10-12 horas. As frmulas de
liberao prolongada devem ser administradas pela manh, devido seu tempo de ao prolongado. As frmulas
de liberao imediata podem ser usadas de duas a trs vezes por dia.
A posologia dos psicoestimulantes deve ser individualizada de acordo com a necessidade, resposta ao tratamento e surgimento de efeitos colaterais. Os efeitos colaterais mais frequentes em curto prazo so cefaleia, perda
de apetite, reduo de peso, dor abdominal, insnia, irritabilidade e sintomas gastrointestinais. A maioria desses
efeitos autolimitada, dose-dependente, de mdia intensidade e desaparecem com reduo da dose e/ou com uso
prolongado. Em longo prazo, os efeitos adversos mais
encontrados so alteraes discretas de frequncia cardaca e presso arterial e discreta reduo da estatura final.
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muito rara a dependncia e o abuso de psicoestimulantes.

Na prtica clnica, so comuns os feriados teraputicos
suspenso nos fins de semana e nas frias escolares em
crianas com maior prejuzo escolar e perda de peso excessivo mas tal prtica controversa na literatura5,20,21,37.
No tratamento de TDA/H, indica-se suspenso da medicao aps um ano de melhora dos sintomas, e acompanhamento mdico frequente para avaliar retorno da medicao, se necessrio5,21,22.
Os antidepressivos tricclicos apresentam menor eficcia teraputica que os psicoestimulantes. Entre os antidepressivos tricclicos, o mais utilizado a imipramina,
principalmente quando TDA/H est associado a enurese e
sintomas de ansiedade. Devido aos seus efeitos cardiotxicos, a literatura recomenda realizao de eletrocardiograma antes do incio da medicao e no uso de altas doses.
Tem como efeitos colaterais: boca seca, sonolncia, arritmias cardacas, hipotenso (ortosttica), reteno urinria
e sintomas gastrointestinais.
Na literatura encontram-se referncias tambm ao uso
de clonidina e bupropiona no tratamento de TDA/H. A
clonidina tem boa indicao de associao nos casos de rebote no final efeito do psicoestimulante, distrbio do sono
e tiques. Deve ser usada com cautela devido a seus efeitos
cardiotxicos, ao hipotensora, risco de hipertenso e hiperatividade simptica pelo rebote na suspenso abrupta.
A bupropiona pode ser usada como alternativa quando
houver falha no uso de psicoestimulantes e na presena de
sintomas depressivos; tem seu uso limitado pelo risco de
desencadear crises epilpticas38.
Para sucesso teraputico fundamental o diagnstico diferencial e identificao de comorbidades como transtorno
opositivo-desafiador, transtorno de conduta, transtorno de
ansiedade, depresso, transtorno de humor bipolar, tiques,
entre outros39. De acordo com a comorbidade encontrada,
poder ser necessria a associao de outros medicamentos como estabilizadores de humor (ex: ltio, divalproato,
valproato de sdio), antidepressivos inibidores seletivos de
recaptao de serotonina (fluoxetina, serotonina) ou antipsicticos (tioridazina, pimozide, risperidona).

Concluso
A infncia um perodo crtico de desenvolvimento de habilidades e conhecimento. A educao na infncia tem papel primordial na integrao do indivduo sociedade. Os
profissionais de sade e educao tm que estar habilitados a identificar as crianas de risco para dificuldades em
aprender, orientar os familiares e, se necessrio, encaminhar para reabilitao multidisciplinar e buscar um diagnstico etiolgico. Um fator fundamental a possibilidade
de melhora das situaes de desvantagem na aprendizagem desde que estratgias oportunas e adequadas sejam
executadas precocemente. Tais dificuldades podem ser potencialmente compensadas e, at, superadas.
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Agradecimentos
Agradecimentos a toda equipe do L.E.T.R.A e da Neurologia Peditrica do Hospital das Clnicas da UFMG.

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