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Abuso e Dependência Do Álcool PDF
Abuso e Dependência Do Álcool PDF
AbusoTratamento
e Dependncia
da Fase
do lcool
Aguda
do Acidente Vascular Cerebral
Associao
Academia Brasileira de Neurologia
Psiquiatria
Elaborao Final: 21
24 de Julho
Agostodede2001
2002
Autoria: Marques
GagliardiACPR,
RJ, Raffin
Ribeiro
CN,M.
Fbio SRC
Grupo
Colaboradores:
Assessor: Bacellar
Laranjeira
A,R.Longo
- coordenador.
AL, Massaro
Alves,
AR, Arajo
Moro CHC,
MR,
Andr C,
Baltieri
DA,
Nvak
Bernardo
EM, Dias-Tosta
WM, Castro
E, LAGP,
Yamamoto
Karniol
FI, IG,
Damiani IT, Maciel
Kerr-Corra
F, Nicastri
Jr JA,
S, Fernandes
Nobre MRC,
JG,Oliveira
Vega MG,
RA,
FukujimaM,
Romano
MM,
Seibel
Lanna
SD,MA,
SilvaOliveira
CJ.
RMC, MeloSouza SE, Novis SAP, Tognola WA
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Projeto Diretrizes
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INTRODUO
Os problemas relacionados ao consumo do lcool s podem
ser comparados queles causados pelo consumo do tabaco e pela
prtica de sexo sem proteo1(D). As complicaes relacionadas
ao consumo de lcool no esto necessariamente relacionadas ao
uso crnico2(B). Intoxicaes agudas, alm de trazer riscos diretos sade, deixam os indivduos mais propensos a acidentes3(D).
Desse modo, os problemas relacionados ao consumo de lcool
podem acometer indivduos de todas as idades. Eles devem ser
investigados por todos os profissionais de sade, em todos os pacientes. O diagnstico precoce melhora o prognstico entre esses
indivduos4(D). Aqueles que possuem um padro nocivo de consumo devem ser motivados para a abstinncia ou a adoo de
padres mais razoveis de consumo. Para aqueles que possuem
diagnstico de dependncia de lcool, o encaminhamento para
um servio de tratamento especializado deve ser recomendado.
A dependncia de lcool acomete de 10% a 12% da populao
mundial1(D) e 11,2% dos brasileiros que vivem nas 107 maiores
cidades do pas, segundo levantamento domiciliar sobre o uso de
drogas5(B). por isso, ao lado da dependncia de tabaco, a forma de
dependncia que recebe maior ateno dos pesquisadores6(B). Muitas caractersticas, tais como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de
instruo e estado civil podem influenciar o uso nocivo de lcool,
bem como o desenvolvimento da dependncia ao lcool7(A). A incidncia de alcoolismo maior entre os homens do que entre as
mulheres8(D). O mesmo se repete entre os mais jovens, especialmente na faixa etria dos 18 aos 29 anos, declinando com a idade9(C).
Os dados citados acima esto em consonncia com pesquisas
conduzidas no Brasil: o lcool responsvel por cerca de 60% dos
acidentes de trnsito e aparece em 70% dos laudos cadavricos das
mortes violentas10(D). De acordo com a ltima pesquisa realizada
pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas
(CEBRID) entre estudantes do 10 e 20 graus de 10 capitais brasileiras, as bebidas alcolicas so consumidas por mais de 65% dos
entrevistados, estando bem frente do tabaco. Dentre esses, 50%
iniciaram o uso entre os 10 e 12 anos de idade11(B).
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AVALIAO
INICIAL, TRIAGEM E
DIAGNSTICO
PADRO DE CONSUMO
O padro de consumo de lcool um aspecto relevante na avaliao inicial de qualquer paciente. A investigao detalhada do
Figura 1
Algoritmo da avaliao inicial, triagem e diagnstico
Anammese Geral
Anammese
especfica
Hbitos Alimentares
CAGE -
Orientao
CAGE embutido
Intoxicao x servio
especializado
CAGE +
Aconselhamento
Interveno breve
SEGUIMENTO
Consumo no Ano
Consumo no Ms
Consumo no Dia Anterior
Problemas Relacionados
SAA x
encaminhamento
para servio
especializado
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Quadro 1
Consideraes importantes acerca do consumo de lcool
A nfase prtica clnica geral diria est dirigida apenas s complicaes clnicas do
consumo14(D).
A demora em fazer o diagnstico piora o prognstico15(D).
padro de consumo, alm de detectar os nveis de gravidade, permite a observao de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de
estratgias de mudanas. O Quadro 2 possibilita essa investigao.
O consumo de lcool medido por unidades. Uma unidade equivale a 10 gramas
de lcool. Para obter as unidades-equivalentes de uma determinada bebida, preciso multiplicar a quantidade da mesma por
sua concentrao alcolica. Assim, chegase quantidade absoluta de lcool da bebida. Em seguida, feita a converso: uma
unidade para cada 10g de lcool da bebida
(Tabela 1).
Evidncias a partir de registros populacionais e revises sistemticas de estudos de
Tabela 1
Unidades de lcool em cada dose de bebida
Bebida
Quantidade de lcool
(volume x concentrao)
Unidade
(Quantidade: 10)
Volume
Concentrao
90ml
350 ml
12%
5%
11g
17g
1,1u
1,7u
50ml
40%
20g
2,0u
Vinho tinto
Cerveja
Destilado
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Quadro 2
Equivalncia das bebidas alcolicas
350 ml
80-140ml
40-50ml
60 kg
70 kg
80 kg
1 lata de cerveja
1 copo de vinho tinto
1 dose de usque
0,27 g
0,22 g
0,19 g
2 latas de cerveja
2 copos de vinho
2 doses de usque
0,54 g
0,44 g
0,38 g
3 latas de cerveja
3 copos de vinho
3 doses de usque
0,81 g(**)
0,66 g(**)
0,57 g
(*)
(**)
Fonte: Formigoni et al (1992). A Interveno Breve na Dependncia de Drogas. Adaptado do Manual de triagem e
avaliao inicial do Addiction Research Foundation, Toronto, Canad.
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Quadro 3
Cut down/ Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire (CAGE)
O consumo de lcool considerado de risco a partir de duas
respostas afirmativas.
1. Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade
de bebida ou parar de beber?
2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de
beber?
3. O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo)
pela maneira como costuma beber?
4. O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o
nervosismo ou a ressaca?
AGUDA
0- NO
1- SIM
DE ABSTINNCIA DO LCOOL
CONCEITO
A cessao da ingesto crnica de lcool
ou sua reduo pode levar ao aparecimento
de um conjunto de sinais e sintomas de des-
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Quadro 4
Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas
Alcoolemia
mg%
Quadro clnico
30
50
100
200
Internao
Cuidados manuteno das vias areas
livres
Observar risco de aspirao
Administrao intramuscular de tiamina.
300
coma morte
(bloqueio respiratrio central)
Emergncia mdica
Cuidados intensivos para a manuteno
da vida
Seguir diretriz apropriada para a
abordagem do coma
400
Conduta
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Figura 2
Hiptese de Himmelsbach de neuroadaptao presena de substncias psicoativas
Figura 3
As bases neurobiolgicas e a sintomatologia da SAA
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Figura 4
Gravidade e durao dos sinais e sintomas da SAA
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Figura 5
Perodos da SAA mais provveis para o aparecimento de tremores, hiperatividade e convulses
Quadro 5
Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool (SAA) ~ OMS
Estado de abstinncia (F10.3)
A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool, aps uso repetido,
usualmente prolongado e/ou em altas doses.
B. Trs dos sinais devem estar presentes:
(1) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas;
(2) sudorese;
(3)
(4)
(5)
agitao psicomotora;
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
cefalia;
insnia;
mal-estar ou fraqueza;
alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias,
convulses tipo grande mal.
Se o delirium est presente, o diagnstico deve ser estado de abstinncia alcolica com delirium
(delirium tremens) (F10.4). Sem e com convulses (F10.40 e 41).
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Quadro 6
Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar
Nome:
Data:
Pulso ou FC:
1.
0
1
4
7
2.
3.
No
Nusea leve e sem vmito
Nusea recorrente com nsia de vmito
Nusea constante, nsia de vmito e
vmito
No
4
7
Sudorese:
0
4
7
4.
PA:
No
Facial
Profusa
0
1
2
3
4
5
6
7
No
Muito leve
Leve
Moderado
Alucinaes moderadas
Alucinaes graves
Extremamente graves
Contnua
Hora:
7. Voc se sente nervoso (a)? (observao)
0
No
Muito leve
Leve
No
1
2
3
4
5
6
7
Muito leve
Leve
Moderado
Moderado / grave
Grave
Muito grave
Extremamente grave
9. Agitao:
0
Normal
1
4
7
(observao)
Escore total
Critrios Diagnsticos: 0 9 SAA leve; 10 18 SAA moderada; > 18 SAA grave
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Quadro 7
Conjunto de sintomas e sinais da SAA nvel I
BIO
Domiciliar
PSICO
Regular
SOCIAL
Ambulatrio
COMORBIDOS
Nvel I Leve/Moderada
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SAA Nvel II
a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes
evoluem do estgio I para o II. Isso se d cerca
de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e
desorientao temporo-espacial (Quadro 8).
Em um estgio ainda mais grave, cerca 3%
dos pacientes do estgio II chegam ao Delirium
Tremens (DM), aps 72 horas da ltima dose.
O DM piora ao entardecer (sundowning). H
riscos com seqelas e morte entre aqueles que
Quadro 8
Conjunto de sintomas e sinais da SAA nvel II
BIO
PSICO
Dia
O contato com o profissional de sade est alterado; encontrase desorientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade
est comprometido; apresenta uma ansiedade intensa; com
episdio de violncia contra si ou outrem; apresenta-se
delirante, com pensamento descontnuo, rpido e de contedo
desagradvel; observam-se alucinaes tteis e/ou auditivas.
SOCIAL
Hospital
COMORBIDOS
Nvel II Grave
Integral
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Escores menores permitem a desintoxicao domiciliar ou ambulatorial, dependendo dos recursos clnicos, psquicos, sociais e do local.
Manejo clnico e medicamentoso da SAA
O manejo clnico e medicamentoso dos pacientes tambm est condicionado gravidade
da SAA. Pacientes com SAA nvel I podem receber tratamento ambulatorial. As consultas devem ser freqentes. O paciente e sua famlia
devem ser orientados sobre a doena e da necessidade de buscarem uma sala de emergncia caso
haja agravamento clnico (Quadro 9).
Quadro 9
Tratamento da SAA nvel I
1 SEMANA
Cuidados gerais
Esclarecimento adequado sobre SAA para o paciente e familiares.
Retornos freqentes ou visitas da equipe no domiclio por 3 a 4 semanas.
Contra-indicar a conduo de veculos durante o uso de benzodiazepnicos.
Dieta leve ou restrita e hidratao adequada.
Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de estimulao audio-visual.
Superviso de familiar.
Encaminhamento para emergncia se observar alterao da orientao
temporo-espacial e/ou do nvel de conscincia.
2 E 3 SEMANAS
Farmacoterapia
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular;
Sedativos: depende do caso;
Diazepam: de 20 a 40 mg dia/oral ou
Clordiazepxido: de 100 a 200 mg/dia/oral ou
Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 a 8 mg/dia/oral
Cuidados gerais
Reduo gradual dos cuidados gerais.
Farmacoterapia
Tiamina: 300 mg/dia/oral;
Sedativos reduo gradual.
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O tratamento da SAA nvel II obrigatoriamente hospitalar. Isso deve-se ao estado confusional do paciente; presena freqente de complicaes clnicas associadas;
necessidade de exames laboratoriais de
controle e de manejo da dose dos medicamentos (Quadro 10).
Internao hospitalar
Por fim, alguns cuidados tornam-se
necessrios a fim de evitar iatrogenias,
bem como para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA
(Quadro 11).
Quadro 10
Tratamento da SAA nvel II
Internao hospitalar
1 SEMANA
Cuidados gerais
Repouso absoluto.
Reduo do estmulo audio-visual.
Monitorizao da glicemia, eletrlitos e hidratao.
Dieta leve ou jejum.
Monitorizao da evoluo sintomatolgica pela CIWA-Ar.
Farmacoterapia
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular
Farmacoterapia
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular
Aumentar a dose em caso de confuso mental, ataxia, nistgmo
(sndrome de Wernicke).
Sedativos:
2 E 3 SEMANAS
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Cuidados gerais
Reduo gradual dos cuidados gerais.
Farmacoterapia
Tiamina: 300 mg/dia/oral;
Sedativos reduo gradual.
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Quadro 11
Cuidados com a SAA
O que no fazer
Hidratar indiscriminadamente.
Administrar glicose.
Administrar Clorpromazina ou Fenil-hidantona.
Aplicar Diazepam endovenoso, sem recursos para reverter uma possvel parada respiratria.
Manejo das complicaes
CONVULSES
Diazepam: de 10 a 30 mg/dia oral ou 10 mg/ev na crise.
DELIRIUM TREMENS
Diazepam: 60 mg/dia oral ou
Lorazepam 12 mg/dia oral.
Associar, se necessrio, haloperidol: 5 mg/dia oral ou
Clonidina: 0,1 a 0,2 mg/dia oral.
ALUCINOSE ALCOLICA
Haloperidol: 5 mg/dia
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REFERNCIAS
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