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Rev Sade Pblica 2009;43(1):35-43

Carlos Augusto MonteiroI,II


Maria Helena DAquino
BenicioI,II
Silvia Cristina KonnoI,II

Causas do declnio da
desnutrio infantil no Brasil,
1996-2007

Ana Carolina Feldenheimer da


SilvaII
Ana Lucia Lovadino de LimaII
Wolney Lisboa CondeI,II

Causes for the decline in child undernutrition in Brazil, 1996-2007

RESUMO
OBJETIVO: Estabelecer a evoluo da prevalncia de desnutrio na populao
brasileira de crianas menores de cinco anos de idade entre 1996 e 2007 e
identificar os principais fatores responsveis por essa evoluo.
MTODOS: Os dados analisados procedem de inquritos Demographic
Health Surveys realizados no Brasil em 1996 e 2006/7 em amostras
probabilsticas de cerca de 4 mil crianas menores de cinco anos. A
identificao dos fatores responsveis pela variao temporal da prevalncia
da desnutrio (altura-para-idade inferior a -2 escores z; padro OMS 2006)
considerou mudanas na distribuio de quatro determinantes potenciais do
estado nutricional. Modelagem estatstica da associao independente entre
determinante e risco de desnutrio em cada inqurito e clculo de fraes
atribuveis parciais foram utilizados para avaliar a importncia relativa de
cada fator na evoluo da desnutrio infantil.
RESULTADOS: A prevalncia da desnutrio foi reduzida em cerca de 50%: de
13,5% (IC 95%: 12,1%;14,8%) em 1996 para 6,8% (5,4%;8,3%) em 2006/7.
Dois teros dessa reduo poderiam ser atribudos evoluo favorvel dos
quatro fatores estudados: 25,7% ao aumento da escolaridade materna; 21,7% ao
crescimento do poder aquisitivo das famlias; 11,6% expanso da assistncia
sade e 4,3% melhoria nas condies de saneamento.

Departamento de Nutrio. Faculdade de


Sade Pblica. Universidade de So Paulo
(USP). So Paulo, SP, Brasil

II

Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em


Nutrio e Sade. (USP). So Paulo, SP,
Brasil

Correspondncia | Correspondence:
Carlos Augusto Monteiro
Departamento de Nutrio
Faculdade de Sade Pblica da USP
01246-904 So Paulo, SP, Brasil
E-mail: carlosam@usp.br
Recebido: 19/8/2008
Aprovado: 1/12/2008

CONCLUSES: A taxa anual de declnio de 6,3% na proporo de crianas


com dficits de altura-para-idade indica que em cerca de mais dez anos a
desnutrio infantil poderia deixar de ser um problema de sade pblica no
Brasil. A conquista desse resultado depender da manuteno das polticas
econmicas e sociais que tm favorecido o aumento do poder aquisitivo
dos mais pobres e de investimentos pblicos que permitam completar a
universalizao do acesso da populao brasileira aos servios essenciais de
educao, sade e saneamento.
DESCRITORES: Criana. Desnutrio, epidemiologia. Transtornos da
Nutrio Infantil. Inquritos Nutricionais. Fatores Socioeconmicos.
Sade da Criana.

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Declnio da desnutrio infantil no Brasil

Monteiro CA et al

ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe the evolution of prevalence of under-nutrition among
Brazilian underfives between 1996 and 2007, and to identify major factors
responsible for this evolution.
METHODS: Data analyzed are from two Demographic Health Surveys carried
out in Brazil in 1996 and 2006/7 based on probabilistic samples of roughly 4
thousand children under five years of age. Identification of factors responsible
for temporal variation in prevalence of under-nutrition (height-for-age below
-2 Z-scores; WHO 2006 standard) took into account changes in the distribution
of four potential determinants of nutritional status. Statistical modeling of the
independent association between these determinants and risk of under-nutrition,
and calculation of partial attributable fractions were used to determine the
relative importance of each factor in the evolution of infant under-nutrition.
RESULTS: Prevalence of under-nutrition fell by approximately 50%, from
13.5% (95%CI: 12.1%; 14.8%) in 1996 to 6.8% (5.4%; 8.3%) in 2006/7. Twothirds of this reduction could be attributed to favorable evolution in the four
factors studied: 25.7% to increased maternal schooling; 21.7% to increased
purchasing power of families; 11.6% to expansion of healthcare; and 4.3%to
improvements in sanitation.
CONCLUSIONS: The 6.3% annual rate of decline in the proportion of
children with height-for-age deficits indicates that, in another ten years, child
malnutrition in Brazil may no longer be a public health issue. Achieving this will
depend on the maintenance of economic and social policies that have favored
an increase in purchasing power among the poor, and on public investments
aimed at completing the universalization of access to essential services such
as education, health, and sanitation among the Brazilian population.
DESCRIPTORS: Child. Malnutrition, epidemiology. Child Nutrition
Disorders. Nutrition Surveys. Socioeconomic Factors. Child Health
(Public Health).

INTRODUO
A desnutrio nos primeiros anos de vida, refletida por
indicadores antropomtricos do estado nutricional, um
dos maiores problemas de sade enfrentados por pases
em desenvolvimento. H evidncias exaustivas de que
dficits de crescimento na infncia esto associados a
maior mortalidade, excesso de doenas infecciosas,
prejuzo para o desenvolvimento psico-motor, menor
aproveitamento escolar e menor capacidade produtiva
na idade adulta.3,16 Por essas razes, e por sua ntima
relao com a pobreza, a reduo metade da prevalncia de dficits de crescimento em crianas menores
de cinco anos uma das metas de desenvolvimento do
milnio, assumidas em 2000 pelas Naes Unidas.15

de desnutrio na infncia foram identificadas entre


1975 e 1989 e entre 1989 e 1996, atribuindo-se tais
tendncias mais ao aumento da escolaridade materna
e expanso da cobertura de servios de sade e de
saneamento do que a variaes no poder aquisitivo
da populao.8-10 A realizao de um novo inqurito
antropomtrico nacional em 2006/7 permite atualizar
a tendncia temporal da desnutrio infantil no Brasil e possibilita um estudo detalhado dos fatores que
influenciaram essa tendncia no perodo 1996-2007,
o que se far neste artigo.

A tendncia secular da desnutrio na populao


brasileira de crianas menores de cinco anos tem sido
objeto de estudos e anlises graas disponibilidade
de inquritos antropomtricos nacionais realizados
no Pas desde meados da dcada de 1970. Com base
nesses inquritos, tendncias declinantes na prevalncia

Todos os dados utilizados neste estudo procedem de


duas pesquisas, realizadas no Brasil, como parte do
programa internacional Demographic Health Surveys
(DHS). A primeira dessas pesquisas foi realizada entre
maro e junho de 1996 (Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, doravante denominada PNDS 1996a)

MTODOS

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e a segunda entre novembro de 2006 e maio de 2007


(Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana
e da Mulher, doravante denominada PNDS 2007).b
Amostragem e coleta de dados
Os procedimentos empregados pelas duas pesquisas
com relao amostragem e coleta de dados so
descritos em detalhe em outras publicaes.a,b
As duas pesquisas empregaram procedimentos
complexos de amostragem envolvendo estratificao
do conjunto de setores censitrios do Pas, sorteio de
conglomerados de setores dentro de estratos e sorteio
de domiclios dentro dos setores. Nas duas pesquisas,
dentro dos domiclios sorteados, foram elegveis para
estudo todas as mulheres entre 15 e 49 anos de idade
e todos os filhos biolgicos dessas mulheres que
tivessem idades entre zero e 59 meses. A diferena
principal entre os procedimentos de amostragem
empregados pelas duas pesquisas foi a excluso, na
PNDS 1996, dos escassamente povoados setores rurais
da regio Norte.
A amostra de crianas entre zero e 59 meses de idade
estudadas pelas duas pesquisas, j excludas aquelas
residentes no Norte rural, foi de 4.801 crianas em
1996 e de 4.424 crianas em 2007. Cerca de 14% das
crianas em 1996 e cerca de 9% em 2007 no foram
submetidas ao exame antropomtrico (em geral, por
no se encontrarem em casa no dia da entrevista) e,
portanto, foram excludas deste estudo. Alm das crianas no examinadas, foram tambm excludas crianas
com valores biologicamente implausveis de peso ou
altura,7 as quais representaram menos de 1% do total de
crianas examinadas. A amostra final de crianas com
valores vlidos de altura (a varivel antropomtrica
central deste estudo) foi de 4.132 em 1996 e de 4.034
em 2007. A amostra com valores vlidos de altura e
peso correspondeu a 4.061 crianas em 1996 e 4.002
crianas em 2007.
Em ambas as pesquisas, o peso e o comprimento (at
23 meses de idade) ou altura (a partir de 24 meses)
foram obtidos por duplas de entrevistadores previamente treinados e padronizados, empregando balanas
eletrnicas com preciso de 100 g e estadimetros
com preciso de 1 mm. As demais informaes de
interesse para este estudo foram obtidas por meio de
questionrios adaptados do modelo DHS.c
a

Anlise de dados
Variao temporal da prevalncia da desnutrio
O estado nutricional das crianas foi classificado a
partir dos ndices antropomtricos altura-para-idade e
peso-para-altura.17 Esses ndices, expressos em escores z, foram calculados com o emprego de um padro
de referncia que reproduz a distribuio dos ndices
quando so timas as condies de alimentao e sade
da criana.18 Foram classificadas como desnutridas as
crianas com valores do ndice antropomtrico inferiores a 2.17 A variao temporal no risco de desnutrio
infantil no Brasil foi estabelecida por meio da comparao de estimativas de prevalncias (e correspondentes
intervalo de confiana de 95%).
Seleo e definio de variveis explanatrias
Considerando um modelo tradicional de causalidade da
desnutrio na infncia14 e o conjunto de informaes
coletadas pelas PNDS 1996 e 2007, selecionamos quatro determinantes do estado nutricional infantil como
potenciais variveis explanatrias da variao temporal
do risco de desnutrio no perodo 1996-2007: poder
aquisitivo familiar, escolaridade materna, acesso assistncia sade e condies do saneamento do meio.
O poder aquisitivo familiar foi classificado de acordo
com critrios estabelecidos pela Associao Brasileira
de Empresas de Pesquisas (ABEP) a partir de levantamento socioeconmico realizado em 2005 com cerca
de 11 mil famlias brasileiras.d Tais critrios levam em
conta a pontuao total que uma famlia alcana em uma
escala de nove itens (tipo e nmero de bens no domiclio, caractersticas da residncia e escolaridade do chefe
da famlia), construda para maximizar a correlao da
pontuao total com a renda familiar. No caso de ausncia de informao para um ou mais itens da escala,
utilizamos valores imputados a partir de regresses
dos demais itens sobre o item faltante. A Classificao
ABEP prev originalmente oito classes decrescentes
de poder aquisitivo (A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E).
Para efeito deste estudo, dada a reduzida proporo de
crianas nas classes mais altas de poder aquisitivo, as
cinco primeiras classes foram agrupadas em uma nica
classe. Classificamos a escolaridade materna em quatro
categorias correspondentes a 0-3 anos de escolaridade,
4-7 anos, 8-11 anos e 12 ou mais anos.
O acesso assistncia sade foi avaliado a partir
da assistncia pr-natal e ao parto. Diante da alta

BEMFAM. Pesquisa nacional sobre demografia e sade 1996: relatrio da pesquisa. Rio de Janeiro, 1997.
CEBRAP / Ministrio da Sade. Departamento de Cincia e Tecnologia. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher:
PNDS 2006. Braslia/DF, 2008. (Relatrio de pesquisa).
c
Macro International. Measure DHS: Methodology. [citado 2008 nov 30] Disponvel em: http://www.measuredhs.com/aboutsurveys/dhs/
methodology.cfm
d
Associao Brasileira de Empresas de Pesquisas. Adoo do CCEB 2008: Critrio de Classificao Econmica Brasil. [citado 2008 nov 30]
Disponvel em: http://www.abep.org/codigosguias/AdocaoCCEB2008.pdf
b

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correlao entre esses dois componentes, eles foram


combinados em uma nica varivel comportando trs
categorias: 6 ou mais consultas de pr-natal e parto
em hospital, presena de um desses dois atributos e
ausncia dos dois atributos.
As condies do saneamento foram avaliadas a partir
da conexo do domiclio da criana com a rede pblica
de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio.
Tambm neste caso, construmos uma nica varivel
com trs categorias: conexo do domiclio com as duas
redes, conexo com uma das redes (na prtica, conexo
com a rede de gua) e ausncia de conexo com as redes
de gua e esgoto.
Informaes vlidas para poder aquisitivo, escolaridade, assistncia sade e saneamento foram obtidas
para cerca de 98% das crianas examinadas em 1996
e para cerca de 93% das crianas examinadas em 2007
(4.052 e 3.741 crianas, respectivamente).
Causas da variao temporal da prevalncia da
desnutrio
Dada a reduzida freqncia de dficits de peso-para-altura encontrada nas duas pesquisas, a anlise das causas
da variao temporal na prevalncia da desnutrio
restringiu-se aos dficits de altura-para-idade.
O estudo dos fatores que influenciaram a variao
temporal da prevalncia de dficit de altura-para-idade
(doravante referida como prevalncia de desnutrio)
em menores de cinco anos foi realizado em quatro
etapas. Na primeira etapa, estudamos a evoluo de
cada um dos quatro determinantes da desnutrio, por
comparao da sua distribuio em 1996 e em 2007.
Na segunda etapa examinamos, ao incio e final do
perodo, a associao existente entre determinantes do
estado nutricional e ocorrncia de desnutrio. Esse
exame foi feito por meio de modelos de regresso
mltipla de Poisson1 para cada pesquisa. Tais modelos,
doravante denominados modelo 1996 e modelo 2007,
produziram riscos relativos ajustados de desnutrio
que estimam, em cada pesquisa, a intensidade e o
sentido da associao independente entre cada varivel
explanatria do modelo (determinante do estado nutricional) e a presena de desnutrio na criana.
Na terceira etapa estimamos o efeito que as mudanas
detectadas na distribuio dos quatro determinantes
poderiam ter exercido sobre a evoluo da prevalncia
da desnutrio no perodo 1996-2007. Em princpio,
este efeito poderia ser estimado de modo relativamente simples comparando-se os valores preditos para a

Declnio da desnutrio infantil no Brasil

Monteiro CA et al

probabilidade mdia de desnutrio quando o modelo


de riscos 1996 aplicado, sucessivamente, ao prprio
banco de dados da PNDS 1996 e ao banco de dados da
PNDS 2007. O resultado da subtrao do primeiro valor
pelo segundo estimaria a variao temporal absoluta no
risco de desnutrio no perodo 1996-2007 e a diviso
desse resultado pelo primeiro valor estimaria a variao
relativa. A premissa necessria para a validade dessas
estimativas a de que a associao entre as variveis
explanatrias e o estado nutricional tenha permanecido
constante entre 1996 e 2007.
Uma segunda alternativa para se estimar o efeito conjunto das mudanas na distribuio dos determinantes,
anloga anterior, seria comparar os valores preditos
para a probabilidade mdia de desnutrio quando o
modelo de riscos 2007 aplicado, sucessivamente, ao
prprio banco de dados da PNDS 2007 e ao banco de
dados da PNDS 1996. Haveria aqui tambm a premissa
implcita de no-modificao da associao entre as
variveis explanatrias e o risco de desnutrio nos dois
momentos. H duas opes para se fugir dessa premissa.6 A mais simples e adotada neste trabalho consiste
em se adotar a mdia dos efeitos estimados a partir de
cada um dos modelos. A outra opo, no considerada
por ser mais complexa, consistiria em se estimar o
efeito das mudanas na distribuio dos determinantes
empregando-se um modelo nico de regresso mltipla
construdo a partir da juno dos bancos de dados das
duas pesquisas e admitindo-se interaes entre cada
determinante e o ano da pesquisa.
A quarta e mais complexa etapa do estudo das causas
da variao temporal na prevalncia da desnutrio
envolveu a decomposio do efeito conjunto em
componentes atribuveis evoluo individual de
cada determinante, com base no clculo da frao
atribuvel generalizada. Esta medida, que corresponde
reduo proporcional de uma doena que resultaria
da modificao na distribuio de um ou mais dos
seus fatores determinantes, consiste, essencialmente,
em uma extenso do conceito de frao atribuvel
populacional para situaes onde h mudanas na
distribuio, e no necessariamente eliminao, do
fator ou fatores de risco. Em face de que os determinantes que estudamos so altamente correlacionados
entre si, utilizamos estimadores ajustados da frao
atribuvel generalizada.2
A equao apresentada a seguir estima a frao atribuvel generalizada (Fag), associada mudana na
distribuio de cada um dos determinantes do estado
nutricional considerados:

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onde RR96i e RR07i representam, respectivamente,


os riscos relativos ajustados de desnutrio estimados para cada i-sima combinao possvel entre as
categorias dos quatro determinantes do estado nutricional em 1996 e em 2007 e P96i e P06i representam
a proporo de crianas encontradas em cada i-sima
combinao, respectivamente, na PNDS 1996 e em
uma distribuio hipottica construda fixando-se a
distribuio marginal do determinante de interesse
tal como observada na PNDS 2007 e a distribuio
marginal dos demais determinantes tal como observada
na PNDS 1996. Note-se que so 144 as combinaes
possveis (I) entre as categorias dos quatro determinantes estudados e que a equao acima se vale, novamente, do recurso de considerar a mdia dos efeitos
obtidos considerando-se, sucessivamente, os modelos
de riscos 1996 e 2007.

Todas as anlises estatsticas deste estudo, realizadas


com o auxlio do aplicativo Stata, verso 10, levaram
em conta os fatores individuais de ponderao de cada
pesquisa e o efeito do delineamento complexo da amostragem sobre o erro padro das estimativas.

A frao atribuvel generalizada calculada por essa


equao permite estimar o efeito sobre a prevalncia
da desnutrio que seria esperado com a mudana
na distribuio de cada um dos quatro determinantes
considerados. Todavia os efeitos assim calculados para
cada determinante no so aditivos, tendendo a somar
mais do que o efeito conjunto calculado anteriormente
para mudanas simultneas nos quatro determinantes.
Essa situao, que impede a decomposio perfeita do
efeito conjunto das mudanas nos quatro determinantes,
decorre de se assumir, artificialmente, que a mudana
em cada determinante precede a mudana nos demais.
Para contornar essa limitao, necessrio recorrer-se
aos conceitos de frao atribuvel seqencial e frao atribuvel parcial.5 O conceito de frao atribuvel
seqencial assume que, na vigncia de mltiplos fatores de risco, cada fator comporta 2n-1 diferentes valores
de frao atribuvel, sendo n o nmero de variveis de
exposio (os diferentes valores da frao atribuvel so
funo do nmero possvel de combinaes quanto
ordem de remoo de cada fator de risco). A mdia dos
2n-1 valores de frao atribuvel calculados para cada
fator de risco fornece a frao atribuvel parcial de
cada fator, cuja soma coincidir com a frao atribuvel
calculada para o conjunto dos fatores de risco.5

A Tabela 2 descreve a evoluo da distribuio da populao infantil segundo quatro potenciais determinantes
do estado nutricional. Em todos os casos, as distribuies observadas em 2007 so mais favorveis do que
as encontradas em 1996. Por exemplo, as propores
de crianas nas classes de maior poder aquisitivo (A, B
ou C1) e de filhos de mes com pelo menos oito anos
de escolaridade praticamente dobraram no perodo (de
19,1% para 37,4% e de 32% para 61,2%, respectivamente). Ainda que de forma mais modesta, tambm
aumentam a proporo de crianas que tiveram acesso
assistncia pr-natal e ao parto (de 62,3% para 82,3%)
e a proporo de crianas vivendo em domiclios conectados s redes pblicas de abastecimento de gua e
esgotamento sanitrio (de 32% para 43,4%).

Para cada uma das quatro variveis de exposio desse estudo, calculamos os valores da frao atribuvel
seqencial obtidos com a modificao da distribuio
marginal da varivel (de 1996 para 2007) feita em
quatro situaes: 1) antes da modificao na distribuio das outras trs variveis; 2) aps a modificao,
uma a uma, na distribuio das outras trs variveis;
3) aps a modificao em combinaes, duas a duas,
das outras trs variveis; e 4) aps a modificao na
distribuio marginal das outras trs variveis. A mdia
dos valores obtidos nessas quatro situaes para cada
varivel fornece a frao atribuvel parcial de cada
varivel ou seu efeito parcial sobre a variao temporal
na prevalncia da desnutrio.

RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta estimativas para a prevalncia
de dficits antropomtricos na populao brasileira de
crianas menores de cinco anos em 1996 e em 2007. A
prevalncia de dficits de altura-para-idade foi reduzida metade no perodo (de 13,5% para 6,8%), o que
corresponderia a uma taxa mdia de declnio de 6,3%
ao ano. A proporo de crianas com dficits de pesopara-altura, j bastante reduzida ao incio, teve ligeira
reduo no perodo: de 2,1% para 1,6%.

A Tabela 3 descreve a associao, observada ao incio


e final do perodo 1996-2007, entre desnutrio na
criana (dficits de altura-para-idade) e determinantes
do estado nutricional infantil. Conforme o esperado, nos
dois momentos, a freqncia de crianas desnutridas
tendeu a aumentar, tanto com a diminuio do poder
aquisitivo e da escolaridade materna, quanto com o
menor acesso assistncia sade e ao saneamento.

Tabela 1. Prevalncia (%) de desnutrio entre crianas


menores de cinco anos de idade segundo dois indicadores
antropomtricos. Brasil,* 1996 e 2006/7.
Indicador

1996

2006/7

%
(IC 95%)

%
(IC 95%)

ZAI < -2

4.132

13,5
(12,1;14,8)

4.034

6,8
(5,4;8,3)

ZPA < -2

4.061

2,1
(1,6;2,6)

4.002

1,6
(0,9;2,3)

antropomtrico

ZAI e ZPA: Escores z dos ndices, respectivamente, alturapara-idade e peso-para-altura, calculados com base no
padro de referncia da Organizao Mundial de Sade.19
* Excludo o Norte rural.

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Declnio da desnutrio infantil no Brasil

Monteiro CA et al

Tabela 2. Distribuio de crianas menores de cinco anos de idade conforme poder aquisitivo familiar, escolaridade materna,
acesso assistncia sade e condies do saneamento do meio. Brasil,* 1996 e 2006/7.
Varivel

1996 (n=4.052) %

2006/7 (n=3.741) %

Classes de poder aquisitivo**

p
0,000

A, B ou C1

19,1

37,4

C2

15,1

23,5

32,1

28,9

33,7

10,3

12 ou mais

4,6

7,4

8 11

27,4

53,8

47

40,4

27,7

03

27,6

11,0

6 consultas de pr-natal e parto hospitalar

62,3

82,3

Uma das condies acima

32,1

17,0

Nenhuma das condies acima

5,6

0,7

Rede pblica de gua e rede de esgoto

32,0

43,4

Uma das condies acima

42,1

38,1

Nenhuma das condies acima

25,9

18,6

Escolaridade materna (anos)

0,000

Assistncia sade

0,000

Saneamento

0,000

* Excludo o Norte rural.


** Conforme critrio da Associao Brasileira de Empresas de Pesquisas. Adoo do CCEB 2008: Critrio de Classificao
Econmica Brasil. [citado 2008 nov 30] Disponvel em: http://www.abep.org/codigosguias/AdocaoCCEB2008.pdf

A anlise ajustada indica, nos dois anos, forte relao


inversa, com efeito dose-resposta, entre escolaridade
materna e desnutrio infantil. A mesma anlise confirma a relao inversa da desnutrio com o poder
aquisitivo familiar e com o acesso a assistncia sade
e saneamento em 1996, denotando, entretanto, enfraquecimento da associao em 2007.
A Tabela 4 compara valores preditos para a probabilidade mdia de desnutrio quando os modelos
de regresso mltipla ajustados para cada uma das
pesquisas so aplicados, sucessivamente, ao banco
de dados da prpria pesquisa e da outra pesquisa.
Como esperado, as probabilidades preditas a partir
de modelo de riscos e distribuio considerados para
o mesmo ano so muito prximas da prevalncia da
desnutrio observada no ano. As pequenas diferenas
se devem excluso, nas duas pesquisas, das crianas
para as quais no se dispunha de todos os dados necessrios para a modelagem. Por outro lado, e o que de
fato importa, que a troca da distribuio (banco de
dados) de 1996 pela distribuio (banco de dados) de
2007 determina redues absolutas considerveis na
probabilidade mdia de desnutrio: 0,134 0,074 =
0,060, caso se considere o modelo de riscos 1996, ou
0,092 0,065 = 0,027, caso se considere o modelo de
riscos 2007. A mdia dessas redues na prevalncia
da desnutrio, 0,0435, tomada neste trabalho como
indicativa do efeito conjunto da evoluo favorvel dos

quatro determinantes do estado nutricional, representa


cerca de um tero (32,4%) da probabilidade mdia
de desnutrio em 1996 (0,134) ou quase dois teros
(63,0%) da reduo efetivamente observada no perodo
1996-2006 (0,134 0,065 = 0,069).

Poder
Aquisitivo
21,7%
Outros
fatores
36,7%

Escolaridade
materna
25,7

Saneamento 4,3
Assistncia
sade
11,6%
* Excludo o Norte rural.

Figura. Participao relativa (%) de diferentes fatores no


declnio da prevalncia da desnutrio infantil entre 1996
e 2007. Brasil.*

41

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Tabela 3. Prevalncia (%) e risco relativo de desnutrio (dficit de altura-para-idade) em crianas menores de cinco anos
de idade segundo classes de poder aquisitivo familiar, escolaridade materna, acesso assistncia sade e condies do
saneamento do meio. Brasil,* 1996 e 2006/7.
Varivel

1996
n

A, B ou C1

619

4,3

C2

512

D
E

1,00

1.269

3,8

1,00

6,4

1,10

949

6,1

1,30

1.334

9,5

1,26

1.081

8,8

1,66

1.587

25,5

2,24

442

10,9

Classes ABEP de poder aquisitivo

p=0,000***

Escolaridade materna (anos)


12 ou mais

2006/7
RR**

RR**
p=0,065***

p=0,000***

1,68
p=0,012***

149

2,2

1,00

245

2,0

1,00

8 11

1.052

5,9

1,81

1.807

5,2

2,05

47

1.589

12,0

2,61

1.181

6,8

2,27

03

1.262

24,9

3,47

508

12,5

Assistncia sade

p=0,000***

4,66
p=0,654***

6 consultas de pr-natal e parto hospitalar

2.303

8,2

1,00

2.948

5,9

1,00

Uma das condies acima

1.471

19,0

1,38

747

8,8

1,08

278

39,7

2,00

46

13,8

1,29

923

5,6

1,00

1.069

4,9

1,00

Uma das condies acima

1.935

13,8

1,56

1.564

7,9

1,28

Nenhuma das condies acima

1.194

22,6

1,65

1.108

7,1

1,09

Nenhuma das condies acima


Saneamento
Rede pblica de gua e rede de esgoto

p=0,000***

p=0,666***

* Excludo o Norte rural.


** RR: Risco relativo de desnutrio ajustado para as demais variveis da tabela por modelo de regresso mltipla de Poisson.
*** Tendncia linear no teste de Wald.

A decomposio do efeito conjunto em efeitos parciais,


feita com base no clculo de fraes atribuveis parciais, revelou que as melhorias no poder aquisitivo,
na escolaridade materna, na assistncia sade e no
saneamento, levariam a redues relativas na prevalncia da desnutrio de 11,1%, 13,2%, 5,9% e 2,2%,
respectivamente. Note-se que, somadas, essas redues
correspondem exatamente aos 32,8% de reduo estimados anteriormente para o efeito conjunto associado
evoluo favorvel dos quatro determinantes, ou cerca
de dois teros da reduo efetivamente observada no
perodo. A Figura descreve a participao relativa de
cada determinante no declnio total da prevalncia da
desnutrio observado no Brasil entre 1996 e 2007,
indicando que a melhoria na escolaridade das mes
(25,7%) e no poder aquisitivo das famlias (21,7%)
justificariam quase metade do declnio, cabendo outros
15% de reduo expanso da assistncia sade
(11,6%) e do saneamento (4,3%).
DISCUSSO
A partir da comparao de dois inquritos probabilsticos
de abrangncia nacional realizados em um intervalo de
cerca de 11 anos (1996 e 2006/7), o presente estudo
evidenciou reduo de cerca de 50% na prevalncia da

desnutrio infantil no Brasil. Levando em conta a associao existente, em cada momento, entre determinantes
do estado nutricional e dficits de altura-para-idade e,
ainda, considerando a evoluo daqueles determinantes
no perodo, o estudo pde atribuir cerca de dois teros

Tabela 4. Probabilidade de desnutrio (dficit de altura-paraidade) predita a partir de dois modelos de regresso mltipla
e de dois cenrios para a distribuio da populao de
menores de cinco anos segundo as variveis explanatrias
presentes nos modelos.* Brasil,** 1996 e 2006/7.
Distribuio da
populao

Probabilidade de
desnutrio (IC 95%)

1996

1996

0,134 (0,128;0,141)

1996

2007

0,074 (0,070;0,078)

2007

2007

0,065 (0,062;0,068)

2007

1996

0,092 (0,090;0,096)

Modelo

* Modelos de regresso de Poisson tendo como varivel


dependente a presena de dficit de altura-para-idade (0=no;
1=sim) e como variveis explanatrias o poder aquisitivo
familiar, a escolaridade materna, o acesso assistncia
sade e condies do saneamento (tal como expressas nas
Tabelas 2 e 3). As denominaes 1996 e 2007 referem-se
ao ano do inqurito a partir do qual foram desenvolvidos os
modelos e foram extradas as distribuies.
** Excludo o Norte rural.

42

do declnio da desnutrio a melhorias, por ordem de


importncia: na escolaridade das mes, no poder aquisitivo das famlias (sobretudo das mais pobres), no acesso
assistncia sade e nas condies do saneamento.
A natureza probabilstica dos dois inquritos, sua comparabilidade no que se refere aos procedimentos para
coleta e anlise dos dados antropomtricos e o emprego
de indicadores abrangentes para a avaliao do estado
nutricional (dficits de altura-para-idade e de dficits
de peso-para-altura) falam a favor da validade interna
e externa dos resultados relativos variao temporal
da prevalncia da desnutrio. No que se refere
identificao das causas dessa variao, consideramos
pontos fortes do estudo: 1) o uso das mesmas bases
de dados para quantificar o risco de desnutrio associado aos determinantes estudados e para estabelecer
a evoluo da distribuio desses determinantes no
tempo; 2) o emprego de modelos de regresso mltipla
que quantificam a associao independente entre cada
determinante e o estado nutricional ao incio e ao final
do perodo; 3) o uso de estimadores no enviesados da
frao do declnio da desnutrio atribuvel ao conjunto
dos determinantes estudados e a decomposio perfeita
dessa frao em componentes especficos.
Declnios substanciais na prevalncia da desnutrio
infantil foram documentados anteriormente no Brasil
a partir da comparao de inquritos nacionais realizados na segunda metade do sculo XX.8,9 Tais declnios
corresponderam a uma taxa mdia de reduo na prevalncia de dficits de altura-para-idade de 5,0% ao ano
entre 1975 e 1989 e de 5,7% ao ano entre 1989 e 1996.
A reduo de cerca de 6,3% ao ano, evidenciada por este
estudo para o perodo 1996-2007, representa, portanto,
uma intensificao da tendncia secular de declnio da
desnutrio infantil no Brasil. A evoluo recente do
crescimento das crianas brasileiras indica que a meta
do milnio das Naes Unidas relativa desnutrio
infantil (reduo metade no perodo 1990-2015) ser
largamente ultrapassada pelo Brasil.15
Os fatores responsveis pelo declnio da desnutrio
infantil nos intervalos de tempo delimitados pelos
inquritos realizados no Brasil desde 1975 no so
imediatamente comparveis em funo das diferentes
estratgias analticas empregadas para sua identificao
e da desigual disponibilidade de dados nos perodos
correspondentes. De qualquer modo, o declnio da
desnutrio no perodo 1975-1989 foi atribudo essencialmente a progressos moderados na renda familiar e
excepcional expanso da cobertura de servios pblicos de educao, saneamento e sade.8 Melhoria na
escolaridade das mes, maior acesso a cuidados bsicos
de sade e expanso da rede pblica de abastecimento
a

Declnio da desnutrio infantil no Brasil

Monteiro CA et al

de gua foram considerados os fatores mais relevantes


para o declnio da desnutrio no perodo 1989-1996,
cabendo, novamente, papel modesto ao aumento da
renda familiar.9 Assim, o declnio da desnutrio infantil
observado no perodo 1996-2007 aparenta distinguir-se
do declnio observado em perodos anteriores por ter sido
o resultado de uma combinao entre um forte aumento
do poder aquisitivo das famlias e uma forte expanso do
acesso da populao a servios pblicos essenciais.
O aumento do poder aquisitivo familiar das crianas
brasileiras entre 1996 e 2007, sobretudo nas classes de
menor poder aquisitivo, consistente com estimativas
baseadas nas Pesquisas Nacionais sobre Amostragem
de Domiclios (PNAD) que indicam melhoria na distribuio da renda nacional e reduo da proporo
de indivduos vivendo com renda abaixo da linha da
pobreza, particularmente a partir de 2003.11 Para estudiosos do assunto, a tendncia recente de melhoria na
distribuio da renda e reduo da pobreza no Brasil
seria conseqncia da reativao do crescimento econmico e da conseqente diminuio do desemprego,
de reajustes do salrio mnimo acima da inflao e da
forte expanso da cobertura dos programas de transferncia de renda.11
A evoluo favorvel da escolaridade materna entre
1996 e 2007, o fator singular que mais contribuiu para
o declnio da desnutrio no perodo encontra correspondncia na virtual universalizao do acesso ao
ensino fundamental e na melhoria de indicadores do seu
desempenho, observadas no Brasil ao longo da dcada
de 1990.4 Note-se que a maioria das mes das crianas
estudadas em 2007 cursou ou tinha idade para cursar o
ensino fundamental na dcada de 1990 enquanto para a
maioria das mes das crianas estudadas em 1996 o perodo de referncia para o ensino fundamental foi a dcada
de 1980. A expanso do acesso de mes e crianas assistncia sade, por sua vez, coincide com a expanso
no Pas do Programa de Sade da Famlia (PSF), cuja
proposta enfatiza a preveno e a educao em sade
e a promoo da eqidade na oferta de servios.13 Em
1998, 3.062 equipes do PSF estavam presentes em cerca
de um quinto dos municpios brasileiros, cobrindo cerca
de dez milhes de pessoas; em 2006, 26.729 equipes do
PSF estavam presentes em mais de 90% dos municpios,
cobrindo 86 milhes de pessoas.a A melhoria discreta nas
condies de saneamento dos domiclios onde vivem as
crianas brasileiras consistente com a relativamente
lenta expanso da cobertura das redes pblicas de coleta de esgoto e abastecimento de gua no Brasil. Entre
2001 e 2006, a cobertura da rede de esgoto passou de
45,4% para 48,5%. No mesmo perodo, a cobertura da
rede de gua passou de 81,1% para 83,2%.b Estudiosos
das polticas sociais no Brasil tm chamado a ateno

Ministrio da Sade. Ateno bsica e sade da famlia. [citado 2008 dez 3] Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/abnumeros.php
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Sistema IBGE de Recuperao Automtica. [citado 2008 dez 3] Disponvel em:
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43

Rev Sade Pblica 2009;43(1):35-43

para a menor visibilidade e menor atrativo poltico dos


investimentos em saneamento bsico e para a necessidade de priorizar este tema na agenda brasileira das
polticas pblicas.12
Para finalizar, cumpre notar que, mantida a taxa anual
de declnio de 6,3% na prevalncia de dficits de
crescimento, a proporo de crianas brasileiras com
dficits de altura-para-idade chegaria a menos de 3%
em pouco mais de dez anos, o que significaria igualar
a proporo (geneticamente) esperada de crianas

de baixa estatura quando so timas as condies de


alimentao, sade e nutrio de toda a populao.18
Entretanto, para se chegar a este resultado em mais uma
dcada ou, ainda melhor, em menos tempo, ser preciso
manter ou intensificar as aes que tm favorecido o
aumento do poder aquisitivo dos mais pobres e, no
menos importante, assegurar investimentos pblicos
que permitam completar a universalizao do acesso
da populao brasileira aos servios essenciais de
educao, sade e saneamento.

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Pesquisa financiada pelo Ministrio da Sade (Convnio MS/CEAP n 134/2006).


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Processo FAPESP n 06/55316-9).