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Sexualidad, Salud y Sociedad

R E V I S TA L AT I N OA M E R I C A N A
ISSN 1984 - 64 87 / n.14 - ago. 2013 - pp.380 -4 07 / Dossier n. 2 / Almeida, G. & Mur ta, D. / w w w.sexualidadsaludysociedad.org

Reflexes sobre a possibilidade


da despatologizao da transexualidade
e a necessidade da assistncia integral
sade de transexuais no Brasil

Guilherme Almeida
Doutor em Sade Coletiva (IMS/UERJ)
Professor Adjunto da Faculdade de Servio Social (FSS), UERJ
Rio de Janeiro, Brasil

> gsdealmeida@gmail.com

Daniela Murta
Doutora em Sade Coletiva (IMS/UERJ)
Pesquisadora do PPGBIOS/ UFRJ,
IMS-UERJ, UFF, Fiocruz (PNPD/CAPES)
Rio de Janeiro, Brasil

> dmurta@oi.com.br
Sexualidad, Salud y Sociedad - Revista Latinoamericana 381
ISSN 1984 - 64 87 / n.14 - ago. 2013 - pp.380 -4 07 / Dossier n. 2 / Almeida, G. & Mur ta, D. / w w w.sexualidadsaludysociedad.org

Resumo: O presente artigo tem como objetivo problematizar algumas questes acerca da
patologizao da transexualidade a fim de provocar a reflexo sobre a possibilidade da sua
despatologizao no Brasil, mantendo em perspectiva a necessidade de ateno integral
sade de transexuais. Neste panorama, se para a medicina e as cincias psi (psiquiatria, psi-
cologia e psicanlise) a transexualidade constitui uma desordem mental, para alguns autores
que discutem as experincias trans, em especial nas cincias sociais e humanas e na sade
coletiva, estas so vivncias que colocam em questo as normas de gnero que regem nossos
conceitos de sexo, gnero e, no limite, de humano. Todavia, a despeito das crticas acadmicas
e do movimento mundial em prol da despatologizao das identidades trans, no contexto bra-
sileiro ainda vigora uma interpretao patologizada destas vivncias que no apenas sustenta
sua definio como um transtorno psiquitrico como orienta as polticas pblicas destinadas
a este segmento.
Palavras-chave: transexualidade; despatologizao; polticas pblicas; sade; ateno integral

Reflexiones sobre la posibilidad de despatologizacin de la transexualidad y


la necesidad de asistencia integral a la salud de transexuales en Brasil
Resumen: El presente artculo problematiza determinadas cuestiones en torno de la patolo-
gizacin de la transexualidad. Teniendo en vista la necesidad de atencin integral a la salud
de transexuales, busca provocar una reflexin sobre la posibilidad de su despatoligizacin
en Brasil. Si para la medicina y las ciencias psi (psiquiatra, psicologa y psicoanlisis) la
transexualidad constituye un desorden mental, para algunos autores -que discuten las expe-
riencias trans, en especial desde las ciencias sociales, humanas y desde la salud colectiva- estas
son vivencias cuestionadoras de las normas de gnero que rigen nuestros conceptos de sexo,
gnero y, en ltimo trmino, nuestra concepcin de lo humano. A pesar de las crticas acad-
micas y del movimiento mundial en pos de la despatologizacin de las identidades trans, en
el contexto brasileo rige todava una interpretacin patologizada de estas vivencias que no
slo da sustento a su definicin como trastorno psquico sino que orienta las polticas pblicas
destinadas a este segmento de la poblacin.
Palabras clave: transexualidad; despatologizacin; polticas pblicas; salud; atencin integral

Reflections on the possibility of depatologizing transsexuality and the


need for comprehensive health care for transsexuals in Brazil
Abstract: This article discusses issues regarding the pathologization of transsexuality in order
to provoke a reflection on the possibility of its depathologization in Brazil, keeping in view
the need for comprehensive health care for transsexuals. If to medicine and the psy sciences
(psychiatry, psychology, psychoanalysis) transsexuality is a mental disorder, for some authors
who think about trans experiences, particularly in the social sciences, humanities, and com-
munity health, the living experiences of trans persons question the gender norms that govern
our concepts of sex, gender and, ultimately, humanity. However, despite scholarly criticisms
and the global movement in support of the depathologization of trans identities, in Brazil a
pathological interpretation of trans not only sustains its definition as a psychiatric disorder,
but also guides public policy towards this segment.
Keywords: transsexuality; depathologization; public policy; comprehensive health care
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Reflexes sobre a possibilidade


da despatologizao da transexualidade
e a necessidade da assistncia integral
sade de transexuais no Brasil

muito comum transformar-se uma verdade inacreditvel


numa mentira perfeitamente assimilvel.
Millr Fernandes (2002:564)

Apresentao

A transexualidade no um tema extraordinrio no campo de estudos de


gnero, mas um tema entre outros que possibilita revises terico-conceituais do
prprio campo, como as definies do que venham a ser gnero e sexo. Parte ma-
joritria da formulao terica dos estudos de gnero partiu do pressuposto de que
sexo e gnero so domnios distintos, sendo o primeiro um dado biolgico/gonodal
e o segundo, todo o domnio cultural que se segue a ele (Rubin, 1993:5; Safiotti,
1992:183; Heilborn, 1994:1), ou nas palavras de uma das autoras internacionais de
maior influncia nos estudos de gnero brasileiro, este consiste em uma categoria
social imposta sobre um corpo sexuado (Scott, 1990:4).
Atualmente, tal pressuposto sofreu considervel desgaste e os estudos acerca
da transexualidade no mbito das cincias sociais e humanas tendem a rediscutir a
real existncia dos conceitos de sexo e gnero. possvel notar entre os tericos de
inspirao queer em geral e em outros/as que discutem as experincias trans que a
afirmao da existncia de um sexo que anterior cultura tambm uma constru-
o cultural e histrica, pois vincular comportamento ao sexo, gnero genitlia,
definindo o feminino pela presena de vagina e o masculino pelo pnis, remonta
ao sculo XIX, quando o sexo passou a conter a verdade ltima de ns mesmos
(Foucault, 1988:65). Nesta perspectiva, o conceito de dois sexos distintos e opostos,
no qual cada um possui uma psique caracterstica e em que o comportamento est
vinculado genitlia, no uma percepo que sempre esteve presente na socie-
dade, mas fato construdo socialmente para a manuteno de uma determinada
ordem econmica, poltica e cultural (Weeks, 1999:39; Leite Jr., 2012:217). Tal cr-
tica foi formulada em suas bases tambm por Thomas Laqueur (1987) e reverbera
no contexto nacional em autores que discutem experincias trans no mbito das
cincias sociais, como Bento (2008), Pelcio (2005) e Leite Jr. (2012), entre outros.
Com referncia a este modelo crtico, autores que discutem as experincias
trans no Brasil, em especial nas cincias sociais e humanas e na sade coletiva, vm
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tecendo uma compreenso das vivncias trans diversa da vigente at este momento.
Se para a medicina e as cincias psi (psicologia, psiquiatria e psicanlise) a reivin-
dicao de um sujeito de um determinado sexo por reconhecimento social como
membro de outro constitui uma desordem mental, para estudiosos como Bento
(2008), Pelcio (2005), Arn, Murta e Liono (2009), Leite Jr.(2011), entre outros,
as mltiplas maneiras de vivenciar a travestilidade e a transexualidade colocam
em questo, mesmo que sem inteno, as normas de gnero que regem nossos con-
ceitos de sexo, gnero e, no limite, de humano, explicitando a sua fluidez e a sua
transitoriedade (Leite Jr., 2011:220).
Fato que, apesar das concepes crticas que vm se consolidando no cam-
po de estudos acadmicos sobre as experincias trans e, sobretudo, o movimento
mundial em prol da despatologizao das identidades trans, no contexto brasileiro
ainda vigora a interpretao patologizada destas vivncias. Embora exista o es-
foro de alguns setores para romper com o adoecimento dos trnsitos entre os
gneros, a compreenso de que a discordncia entre sexo e gnero uma condi-
o anormal e constitui um transtorno psiquitrico no apenas se sustenta, como
orienta as polticas destinadas a este segmento. Neste sentido, o presente artigo
tem como objetivo problematizar algumas questes acerca da patologizao da
transexualidade a fim de provocar a reflexo sobre a possibilidade da sua despato-
logizao no Brasil, mantendo em perspectiva a necessidade de ateno integral
sade de transexuais.

Transexualidade como patologia apenas para o discurso biomdico?

Embora o termo transexual seja do ponto de vista histrico relativamente


recente, a androginia, concebida genericamente como ambivalncia sexual, re-
presentada visualmente nas mais variadas culturas artsticas de todos os tempos
(Berbara & Fonseca, 2012:3). Desta forma, entre outras, possvel observar que
a existncia de indivduos que no podem ser definidos a partir da diviso estrita
do mundo entre dois sexos no de modo algum uma inveno contempornea.
As questes relativas aos corpos e ao comportamento sexual tm estado por
muito tempo no centro das preocupaes ocidentais. Se at o sculo XIX eram, em
geral, preocupaes da religio e da filosofia moral, a partir desta poca passaram
a ser foco de ateno generalizada de especialistas da medicina e de reformadores
morais (Weeks, 1999:39). O discurso mdico e as cincias psi (psicologia, psiquia-
tria e psicanlise) munidos de cientificidade tornaram-se os saberes apropriados e
exclusivos para desvendar os mistrios que levam uma pessoa de um determinado
sexo a reivindicar o reconhecimento social como membro de outro, e o protago-
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nismo destas cincias na questo delimitou uma fronteira entre o normal e o pato-
lgico no campo das identidades sexuais.
Nesse contexto, teve incio a construo de uma semiologia dos compor-
tamentos e das identidades sexuais que, entre outros parmetros, estabeleceu a
necessidade de uma compatibilidade entre a identidade de gnero e a anatomia.
Trnsitos entre gneros passaram a ser interpretados como doenas e, neste senti-
do, pessoas que se identificavam como membros do sexo oposto a seu sexo biol-
gico tornaram-se objeto exclusivo da medicina (Bento, 2008:15). Na atualidade,
a transexualidade classificada como um transtorno de identidade de gnero1 e
define-se como principal recurso teraputico para ela a adequao cirrgica da
anatomia ao gnero. 2
Ainda que estas definies reiterem o carter de anormalidade atribudo s
experincias trans e se constituam um vetor de patologizao e estigma que tem
consequncias prticas sobre a vida destas pessoas, no possvel ignorar os aspec-
tos positivos da viso hegemnica da transexualidade como disforia de gnero,
inclusive para algumas pessoas que vivenciam esta condio. O principal destes
aspectos a associao entre patologia e teraputica que passou a ser concebida
como acesso a modificaes corporais. Em outras palavras, isto significou a pos-
sibilidade histrica de afirmar que transexuais permanecem inscritos na esfera da
psiquiatria, mas sua teraputica passa pelo reconhecimento de problemas fsicos
que se tornam assim reversveis, elemento tambm presente nos discursos de algu-
mas pessoas transexuais.
Foi progressista o estabelecimento deste consenso mdico de que o que deveria

1
Em dezembro de 2012, a Associao Americana de Psiquiatria (APA), principal difusora
da expresso transtorno de identidade de gnero em reviso do Manual de Diagnstico e
Estatstica de Transtornos Mentais (DSM) e por fora da crescente campanha do ativismo
trans internacional expresso na campanha Stop Trans pathologization, deixou de classifi-
car a transexualidade como transtorno de identidade de gnero, substituindo o termo por
disforia de gnero. Trata-se de uma soluo intermediria destinada a no mais considerar
os/as transexuais como portadores de uma doena mental. O termo disforia, embora goze
de maior legitimao por parte dos/as prprios/as transexuais, no despatologiza completa-
mente a questo, como o desejo dos proponentes da campanha. Para maiores informaes
sobre o contedo da campanha, conferir a pgina eletrnica http://www.stp2012.info/old/pt.
No Brasil, entretanto, no ponto pacfico entre pessoas transexuais a defesa da despatolo-
gizao. Entre os/as que a rejeitam assomam argumentos relacionados lgica de acesso de
transexuais ao SUS (que na viso de alguns pode ser comprometida pela despatologizao)
tanto quanto outros argumentos que so reiterativos do carter patolgico da experincia.
2
Em decorrncia disso, o Conselho Federal de Medicina (CFM) considera que o paciente tran-
sexual portador de desvio psicolgico permanente de identidade sexual, com rejeio ao fen-
tipo e tendncia automutilao e/ou autoextermnio, sendo legtimo em funo disto o recur-
so cirurgia de transformao plstico-reconstrutiva da genitlia externa, interna e caracteres
sexuais secundrios, com o propsito teraputico especfico de adequao ao sexo psquico.
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ser modificado era o corpo dos sujeitos e no sua psique, porque ele tornou cog-
noscvel e retirou do espectro da absoluta loucura os indivduos que alegavam ter
nascido no corpo errado, permitindo a diminuio de incidncia do tratamento
psiquitrico que desrespeitava os direitos mais elementares destas pessoas, alm de
ter lanado as bases para a realizao das modificaes corporais que constituem
de fato a meta e a nica possibilidade de sobrevida digna para muitas pessoas trans.
A compreenso de transexualidade que vem sendo tecida de algum tempo
para c por tericos das cincias sociais procura encontrar seus significados con-
temporneos, percebendo-a como fenmeno histrico e cultural. Nesta perspec-
tiva, Leite Jr., em seu entendimento, recupera aspectos do contexto histrico de
emergncia deste conceito:

a transexualidade, como uma categoria distinta, foi criada a partir da d-


cada de 1950 do sculo XX, nos Estados Unidos, onde os trs principais es-
tudiosos do assunto, Harry Benjamin, John Money e Robert Stoller, desen-
volveram suas pesquisas e teorias. Apenas como referncia, possvel dizer
que esta nova classificao psicopatolgica ganhou repercusso cientfica
mundial atravs do lanamento do livro de Benjamin, O fenmeno Tran-
sexual, em 1966.3 No Brasil, pode-se afirmar que a temtica da transio
entre os gneros, dissociada de sua associao com a criminalidade ou com
a prostituio, e discutida pelos meios de comunicao de massas, deu-se a
partir dos anos 80 com o fenmeno Roberta Close (2011:205).

J Bento ressalta que o centro da discusso sociolgica da transexualidade


no deve ser buscado nos indivduos, mas nas relaes de gnero:

a transexualidade uma experincia identitria caracterizada pelo conflito


com as normas de gnero. Essa definio confronta-se com a aceita pela

3
Na dcada de 1950 foram publicados os primeiros artigos que registram e defendem a espe-
cificidade do fenmeno transexual, tendncia intensificada ao longo das dcadas de 1960 e
1970 no cenrio internacional. Tal literatura buscava indicadores que sugeriam onde buscar
o diagnstico que diferenciasse transexuais de gays, lsbicas e travestis. Destacou-se o livro
do endocrinologista Harry Benjamin, que forneceu as bases para se diagnosticar o verda-
deiro transexual. Alm disso, ele defendia de forma pioneira a transgenitalizao como a
nica alternativa teraputica possvel para que as pessoas transexuais evitassem o suicdio.
Tal posicionamento se contrapunha ao dos profissionais de psicologia, psiquiatria e psican-
lise, sempre reticentes em relao s intervenes corporais como alternativas teraputicas,
consideradas (ainda hoje) por muitos psicanalistas como mutilaes (cf. Bento, 2008:75-76).
Se, por um lado, as teorias de Benjamin circunscrevem as experincias trans ao essencialismo
biolgico/corporal, ao consider-las expresses de enfermidades, por outro lado, elas puse-
ram em questionamento a circunscrio dessas experincias ao mbito psi.
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medicina e pelas cincias psi que a qualificam como uma doena mental
e a relacionam ao campo da sexualidade e no ao gnero. Definir a pessoa
transexual como doente aprision-lo, fix-lo em uma posio existencial
que encontra no prprio indivduo a fonte explicativa para os seus confli-
tos, perspectiva divergente daqueles que a interpretam como uma experin-
cia identitria [...] um desdobramento inevitvel de uma ordem de gnero
que estabelece a inteligibilidade dos gneros no corpo (2008:16).

Concordamos com as consideraes de Bento, para quem a transexualidade


uma experincia identitria (2008:15) e um desdobramento inevitvel de uma
ordem de gnero que estabelece a inteligibilidade dos gneros no corpo (2008:16).
Para a autora, trata-se de uma experincia caracterizada pelo conflito com as
normas de gnero (2008:15). Vale afirmar, no entanto, que este conflito inicial
descrito pelas pessoas transexuais no necessariamente se mantm quando indi-
vidualmente as pessoas transexuais constroem as condies fsicas e sociais para
serem reconhecidas no gnero que afirmam para si. Assim, comum que rejeitem
a categoria transexual como autodefinidora aps esses processos, preferindo ser
apenas reconhecidos como mulheres ou homens e que at rejeitem qualquer
proximidade com lutas sociais ligadas ao combate homofobia e/ou ao sexismo.
A expresso pblica cada vez maior de pessoas transexuais no Brasil atual e
a possibilidade de acesso s suas narrativas nos tm levado a acreditar que para
muitas/os o conflito existe, mas ele no necessariamente um conflito com as nor-
mas de gnero, mas sim com o gnero que foi imposto e com a impossibilidade
de trnsito identitrio. fato que existem mulheres e homens que protagonizam
experincias trans que tendem a tecer crticas s assimetrias e s hierarquias de
gnero existentes na sociedade, bem como prpria conformao binria dos g-
neros, contudo, no parece que isso possa ser generalizado.
A impresso que temos que predomina entre as pessoas transexuais, sejam
as que procuram servios de sade para modificao corporal ou unidades de
atendimento voltadas para LGBT, sejam as que se manifestam livremente na rede
mundial de computadores ou em outros espaos narrando suas experincias, uma
compreenso das relaes de gnero que no muito distinta daquelas que vemos
e ouvimos no cotidiano das ruas ou nos meios de comunicao de massa. Elas/
eles dispem de um entendimento que quase sempre faz equivaler gnero e sexo,
percebendo a expresso morfolgica do corpo como o mais importante critrio
definidor do gnero. Assim, a forma mais comum de representao da transexua-
lidade a do corpo errado (um homem vivendo equivocadamente num corpo
feminino, uma mulher vivendo equivocadamente num corpo masculino). Neste
sentido, as modificaes corporais tendem a operar para que a necessria har-
monia entre gnero e corpo seja (re)estabelecida. Em outras palavras, as relaes
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sociais no so questionadas quanto forma binria de constituio dos gneros


so os indivduos que precisam mudar.
possvel observar posicionamentos pautados no essencialismo biolgico entre
algumas pessoas transexuais, como a ideia de incompletude de um/a homem/mu-
lher at que a cirurgia de transgenitalizao seja realizada, mesmo que o sujeito seja
socialmente reconhecido na nova identidade e goze de vrias outras caractersticas
corporais associadas identidade de gnero que pleiteia muito antes da cirurgia.
No colocamos em discusso aqui o fato de que alguns indivduos necessitem
para seu bem-estar fsico e mental modificar completamente seus corpos; o que
apresentamos para reflexo so situaes como a de uma mulher transexual que,
aguardando consulta num ambulatrio do SUS, dizia de outra mulher trans ao
seu lado, ela ainda no mulher4 porque no fez cirurgia. Tambm a de outra
mulher transexual que dizia: no vejo a hora de fazer minha cirurgia porque,
quando fizer, serei uma mulher normal e no precisarei vir mais aqui. E a de
um homem transexual de mais de 30 anos que afirmou que s teria sua primeira
namorada quando estivesse completo (leia-se, aps a cirurgia de reconstruo
genital). No prprio movimento de travestis e transexuais, o essencialismo biolgi-
co/genital grassa. Carvalho assim descreveu uma roda de debates com a presena
de mulheres transexuais, travestis e homens transexuais ocorrida durante o XVIII
Entlaids (Encontro Nacional de Travestis e Transexuais), em 2011, no Recife (PE),
onde estes ltimos apareceram em maior nmero pela primeira vez:

A grande maioria do pblico era composta por travestis e mulheres tran-


sexuais, o que em certa medida contribuiu para um carter explicativo e
de esclarecimento de dvidas acerca das experincias desses homens trans.
Foi em meio a este debate que uma travesti me pergunta: o que ele ?.
Respondo: igual a voc, s que ao contrrio. Na sequncia ela me indaga:
mas ele tem pau? (2012:2).

Em sntese, queremos dizer que revelia do que na maior parte das vezes se
espera que pessoas transexuais estejam em discordncia com as normas de gnero,
afirm-lo no simples. Se essa discordncia existe, ela precisa ser qualificada:
trata-se de uma discordncia em geral com as normas de gnero ou uma discor-
dncia com sua incidncia a despeito da autoexpresso dos sujeitos?
Considerar este aspecto em particular da definio de transexualidade a
rejeio ou no das normas de gnero significativo para pensarmos acerca dos

4
A mulher a quem se referia tinha seios, seu rosto era completamente depilado e maquiado,
tinha unhas pintadas, vestia-se com roupas e calados tipicamente femininos, tinha os cabelos
com corte feminino e usava um nome feminino no prprio ambulatrio do hospital.
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diferentes significados da patologizao da transexualidade. Deste modo, talvez


seja possvel um deslocamento do senso comum de que o poder mdico e outras
formas de poder so manifestaes autnomas de sujeitos ou instituies e, assim,
considerar que os sujeitos sobre os quais este poder incide tambm tm agncia e
tomam suas prprias posies.
Tomando por base outras consideraes de Bento e nossas prprias reflexes,
gostaramos de retomar e acrescentar alguns elementos que consideramos impor-
tantes para a anlise da transexualidade: a) uma experincia identitria e um
desdobramento das normas de gnero; b) uma construo histrica e cultural;
c) metonmia das relaes de gnero hegemnicas, pois a aproximao com a
transexualidade reveladora das convenes sociais sobre masculinidade e femi-
nilidade (Bento, 2008:10); d) provocao para os/as que nela so envolvidos/as
ou sobre ela tm que arbitrar.
importante ressaltar que, como no simples analisar as diferentes compre-
enses de transexualidade, tambm no o discutir os modelos de ateno sade
associados a tais compreenses.

A patologizao como condio de acesso a modificaes corporais?

Mais importante do que conceituar transexualidade neste artigo frisar que,


embora para muitas pessoas que tm uma expresso/identidade de gnero distinta
da atribuda ao gnero que lhes foi imposto ao nascerem (supostamente por sua ge-
nitlia) no exista a necessidade/desejo de modificaes corporais (a partir de tec-
nologias mdicas), para outras tantas, a sua realizao uma necessidade/desejo.
Tal necessidade se expressa em experincias sociais marcadas por intenso so-
frimento, interdio aos direitos humanos mais elementares e excluso,5 ocorridas
muitas vezes desde a infncia, e sobretudo pela convico de que sua vida s su-
portvel atravs da construo de corpos o mximo possvel em conformidade com
a imagem associada ao gnero afirmado. Assim, para estas pessoas, a diminuio
ou a supresso do sofrimento s se torna possvel pela realizao de modificaes
corporais e tambm pelas mudanas de nome e sexo no registro civil original.

5
Empregamos aqui o termo excluso no como equivalente ao termo pobreza, pois embora
muitos autores que desenvolveram estudos sobre pobreza utilizem excluso para se referi-
rem s pessoas em pior situao de pobreza ou como face extrema da marginalizao econ-
mica, entendemos este emprego como uma viso reducionista do processo de excluso social.
Para ns, esta envolve mltiplas situaes e no s o carter econmico da pobreza. Supe
tambm preconceito e discriminao como processos ticos e culturais. Para o aprofunda-
mento desta discusso, cf. Sposati (1999:66) e Martins (2002:09-24).
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Neste sentido, as cirurgias de transgenitalizao ocupam um lugar de centra-


lidade para muitas pessoas que so diagnosticadas como transexuais, embora para
alguns/mas, como dito anteriormente, a realizao de procedimentos e de cirurgias
ditas complementares 6 para adquirirem as caractersticas do gnero afirmado baste
para que possam usufruir mais plenamente o direito vida.
A primeira cirurgia de transgenitalizao em uma mulher transexual foi reali-
zada em Berlim, em 1931, no Instituto Hirschfeld de Cincia Sexual. No entanto,
o primeiro caso de grande repercusso foi o de Christine, em 1952, que viveu at
os 26 anos como George Jorgensen Jr. A primeira mulher transexual brasileira
que realizou a cirurgia foi Jacqueline, em 1969, em Marrocos. Dois anos depois, o
mdico Roberto Farina fez a primeira cirurgia de transgenitalizao no Brasil, na
cidade de So Paulo. O Conselho Federal de Medicina (CFM) interpretou este ato
mdico de Farina como leso corporal, motivando uma ao judicial. Farina foi
absolvido da acusao. Em 1998, na cidade de Campinas, ocorreu legalmente a
primeira cirurgia no Brasil (Bento, 2008:174).7
O marco legal introdutrio das cirurgias de redesignao no Brasil se deu
em 1997 a partir da Resoluo 1.482/97 do CFM, que aprovou a realizao, em
carter experimental, de cirurgias de mudanas de sexo8 nos hospitais pblicos
universitrios do pas. At aquele momento, a posio do CFM entendia tais pro-
cedimentos como crime de mutilao, o que foi revisto com tal Resoluo.
A partir de 1997, vrios servios comearam a ser organizados sobretudo em
face das demandas de pessoas transexuais que passaram a procurar o atendimento
aps tomarem conhecimento da possibilidade de realizarem a cirurgia no SUS.
Conforme Silva, Silva e Damio, apesar de ser creditada a Abraham a primeira
descrio de uma cirurgia intencional de transgenitalizao do fentipo masculi-
no para o feminino em 1931, certamente no foi a primeira cirurgia realizada na
histria da humanidade para aliviar o sofrimento de transexuais (2012:117). Do

6
No caso das mulheres transexuais (reconhecidas como homens ao nascerem), a hormoniotera-
pia com hormnios femininos, a colocao de prteses mamrias/nas ndegas, a raspagem do
pomo de Ado, a depilao definitiva, as cirurgias faciais, entre outros. No caso dos homens
transexuais (registrados como mulheres ao nascerem), a hormonioterapia com testosterona, a
mastectomia, a remoo dos rgos reprodutores femininos (histerectomia e salpingo/oforec-
tomia), entre outros procedimentos.
7
Para uma discusso pormenorizada da inveno das categorias travesti e transexual no
discurso cientfico e na cultura ocidental, cf. Leite Jr. (2011).
8
A propsito da expresso mudana de sexo, o cirurgio coordenador do processo tran-
sexualizador do HUPE/UERJ, prof. Elosio Alexsandro, costuma responder que no muda
o sexo de ningum, apenas conforma os rgos genitais ao sexo que j afirmado pelo/a
usurio/a. A expresso no apenas semntica, pois sugere a presena de um tema recorrente
neste campo, a autonomia.
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ponto de vista de parte do discurso biomdico, atualmente a cirurgia de transge-


nitalizao de masculino para feminino no considerada experimental ou de na-
tureza puramente esttica. Muito pelo contrrio, ela um tratamento muito eficaz
e adequado para o indivduo transexual (Silva, Silva & Damio, 2012:119). Com
isso, foram definidos como critrios para a realizao das cirurgias:

O desconforto com o sexo anatmico biolgico, o desejo expresso de eli-


minar os genitais com o intuito de perder as caractersticas primrias e
secundrias do prprio sexo ganhando as do sexo oposto, bem como a per-
manncia deste distrbio de forma contnua e consistente, por no mnimo
dois anos e a ausncia de outros transtornos mentais (2012:119).

Um marco nesse cenrio foi a realizao em 2005 da I Jornada Nacional sobre


Transexualidade e Assistncia Pblica no Brasil pelo Instituto de Medicina Social
da UERJ (IMS/UERJ), com a iniciativa da ento professora do IMS, Mrcia Arn,
que havia atuado como psicloga no Programa Interdisciplinar de Assistncia a
Transexuais e Cirurgia de Transgenitalizao do Hospital Universitrio Clemen-
tino Fraga Filho, da UFRJ, e desenvolvia acadmica e politicamente a discusso.9
Naquele evento, onde se reuniram profissionais, usurios, gestores e pesquisado-
res, discutiram-se, entre outros temas, o diagnstico e o tratamento da transexu-
alidade, tendo sido elaboradas as primeiras recomendaes para a sistematizao
de servios pblicos de assistncia integral a transexuais no mbito da Sade e da
Justia. Tais recomendaes se tornaram referncia para a elaborao de polticas
pblicas para transexuais no Brasil e impulsionaram o debate sobre a assistncia
a este segmento no Ministrio da Sade para alm do financiamento dos procedi-
mentos mdico-cirrgicos para a redesignao do sexo.
Em 2008, a Portaria 1.707 do Ministrio da Sade instituiu o processo tran-
sexualizador no mbito do SUS por considerar:

a orientao sexual e a identidade de gnero como determinantes e condi-


cionantes da situao de sade, no apenas por implicarem prticas sexuais
e sociais especficas, mas tambm por exporem a populao GLBTT (Gays,
Lsbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais) a agravos decorrentes do es-
tigma, dos processos discriminatrios e de excluso que violam seus di-
reitos humanos, dentre os quais os direitos sade, dignidade, a no
discriminao, autonomia e ao livre desenvolvimento da personalidade.

9
Para uma discusso mais profunda dos marcos no desenvolvimento do processo transexuali-
zador e seus desafios, cf. Murta (2011:13).
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Esta Portaria considera a transexualidade como um desejo de viver e ser aceito


na condio de pessoa do sexo oposto que, em geral, vem acompanhado de um
mal-estar ou de um sentimento de inadaptao ao prprio sexo anatmico. Esta
condio, no entendimento da gesto do SUS, deveria ser abordada na esfera de
integralidade da ateno e ser prestada pelo SUS. Tal deliberao baseava-se no
que j era garantido pela Carta dos Direitos dos/as Usurios/as da Sade (2006),
que menciona, explicitamente, o direito ao atendimento humanizado e livre de
discriminao por orientao sexual e identidade de gnero para todos/as os/as
usurios/as do SUS.
Como j mencionado, no havia at ento uma regulamentao precisa para este
atendimento no Brasil. O que existia era a Resoluo n. 1.652, de 06 de novembro
de 2002, do CFM, que dispunha apenas sobre um dos aspectos do atendimento:
a cirurgia de transgenitalismo. Em seu primeiro artigo, a Portaria institui que o
processo transexualizador deva ser empreendido em servios de referncia devida-
mente habilitados ateno integral sade para os indivduos que dele necessitem,
observadas as condies estabelecidas na Resoluo n 1.652, do CFM (2002). Em
seu segundo artigo, a Portaria determina que as aes componentes do processo tran-
sexualizador sejam organizadas e implantadas de forma articulada entre o Ministrio
da Sade, as Secretarias de Sade dos Estados, dos Municpios e do Distrito Federal.
Destacamos que tal marco normativo explicita sua preocupao com a inte-
gralidade da ateno prestada s pessoas transexuais. Por isso, considera que tal
ateno no deve ser restrita ou agir de forma centralizadora em relao meta
teraputica apenas no procedimento cirrgico de transgenitalizao e nas demais
intervenes somticas aparentes ou inaparentes. Alm disso, ele aponta que esta
ateno deva ser humanizada, buscando promover um atendimento livre de dis-
criminao, inclusive pela sensibilizao dos trabalhadores e dos demais usurios
do estabelecimento de sade para o respeito s diferenas e dignidade humana.
Desejando ou no a realizao de cirurgias de transgenitalizao, tais pessoas
se tornam, portanto, usurias do processo transexualizador do SUS desde o mo-
mento em que procuram um servio e vocalizam suas demandas de modificao
corporal, precisando ter suas necessidades de sade atendidas. o que afirma tam-
bm a Portaria do Ministrio da Sade n. 2836, de 01 de dezembro de 2011. Tal
instrumento instituiu no mbito do SUS a Poltica Nacional de Sade Integral de
Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, reiterando em seu contedo o
objetivo de aprimoramento do processo transexualizador (2012:10). Esta Por-
taria, por sua vez, em seu primeiro pargrafo, menciona sua ligao com o Pro-
grama Brasil Sem Homofobia e com o III Plano Nacional de Direitos Humanos
(PNDH III), ambos coordenados pela Secretaria Especial de Direitos Humanos
da Presidncia da Repblica (SEDH/PR) e fundados numa lgica intersetorial que
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envolve mltiplos ministrios e secretarias, bem como diferentes setores do prprio


Ministrio da Sade.
Todavia, no obstante o marco normativo que fundamenta e reitera a impor-
tncia do processo transexualizador no SUS, so vrias e de diferentes naturezas
as questes que o envolvem e o limitam, das quais destacamos algumas:

U h uma base normativa, mas que no definida por lei; no so claras as


atribuies e as competncias de mbito estadual e municipal;
U a possibilidade de influncia do MS na sua implementao regionalizada
restringida pelos limites do pacto federativo, entre outras influncias;
U h uma centralizao dos atendimentos nas regies Centro-Oeste, Sul e
Sudeste;
U os recursos financeiros e de pessoal das unidades de sade so limitados
para o atendimento da crescente demanda;
U o acesso de novos/as usurios/as na maioria dos programas extremamen-
te limitado;
U h pouqussimo controle social incidindo no que desenvolvido no m-
bito das unidades de sade prestadoras de servios a transexuais e tra-
vestis no pas;
U o tempo mdio de realizao de modificaes corporais pode chegar a qua-
tro vezes mais do que o previsto de espera nos marcos normativo-legais,
em alguns casos.

E, principalmente, tomando-se em conta o tpico deste artigo, h pouqussi-


mo envolvimento dos demais setores das prprias unidades de sade e dos outros
campos da poltica de sade e das demais polticas sociais com o tema.
A Portaria 1.107, do ponto de vista prtico, determinou que a Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), em conjunto ou no com ou-
tras reas e agncias do MS, adotasse as providncias necessrias plena estrutu-
rao e implantao do Processo Transexualizador no SUS, definindo critrios m-
nimos para o funcionamento, o monitoramento e a avaliao dos servios. Neste
sentido, a alnea c do terceiro artigo da Portaria do MS n. 457, de 19 de agosto de
2008, definiu como atribuies da Unidade de Ateno Especializada do processo
transexualizador a constituio de equipe interdisciplinar e multiprofissional. Esta
equipe deve, conforme as alneas a e b do mesmo artigo, se pautar na lgica da:

integralidade da ateno, no restringindo ou centralizando a meta tera-


putica s cirurgias de transgenitalizao e demais intervenes somticas,
bem como na humanizao da ateno, promovendo um atendimento livre
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de discriminao, inclusive atravs da sensibilizao dos trabalhadores e


demais usurios da unidade de sade para o respeito s diferenas e dig-
nidade humana.

Como parte da equipe mnima necessria ao credenciamento/habilitao das


Unidades de Ateno Especializada do Processo Transexualizador no SUS, figu-
ram, conforme o item 3.4.2 do anexo I da referida Portaria n. 457:

a) Mdico cirurgio: mdico com ttulo de especialista em cirurgia uro-


lgica, sendo que a habilitao pode ser comprovada por certificado de
Residncia Mdica reconhecida pelo Ministrio da Educao (MEC), t-
tulo de especialista da Associao Mdica Brasileira (AMB) ou registro
no cadastro de especialistas dos respectivos Conselhos Federal e Regio-
nais de Medicina; b) Anestesiologia: mdico com certificado de Residncia
Mdica reconhecida pelo MEC em anestesia, ou ttulo de especialista em
anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia; c) Enfermagem:
enfermeiro coordenador e enfermeiros, tcnicos de enfermagem e auxilia-
res de enfermagem em quantidade suficiente; d) Equipe multidisciplinar:
Equipe Mdica: equipe composta por psiquiatra e endocrinologista. Estes
profissionais devem possuir comprovada certificao de Residncia Mdica
reconhecida pelo Ministrio da Educao (MEC), ttulo de especialista da
Associao Mdica Brasileira (AMB) ou registro no cadastro de especialis-
tas dos respectivos Conselhos Federal e Regionais de Medicina; Psiclo-
go; Assistente Social.

importante esclarecer que, antes da cirurgia de transgenitalizao, os/as


usurios/as habitualmente passam no mnimo dois anos em acompanhamento pela
Unidade Docente Assistencial de Psiquiatria, at que recebam ou no o diagnstico
de transexualismo. apenas a partir do momento em que dispem de um laudo
psiquitrico com o referido diagnstico que ingressam nas consultas regulares da
urologia e de outros setores cirrgicos a fim de que comecem as modificaes cor-
porais, que podem incluir a hormonioterapia feminilizante ou masculinizante e as
cirurgias ditas complementares (anteriormente citadas em nota). Entretanto, ainda
que os dois anos sejam os protocolares10 descritos no artigo 4 da Resoluo do

10
importante destacar que os dois anos so o tempo mnimo em funo da avaliao psiqui-
trico-psicolgica para confirmao do diagnstico de transexualismo e emisso de laudo.
Contudo, as longas filas de algumas unidades especializadas de sade fazem com que o tempo
de espera por cirurgias de transgenitalizao aps a autorizao psi possa chegar a oito anos.
Isto ocorre tanto em decorrncia das limitaes mais amplas da poltica de sade, quanto pe-
las falhas de gesto, inclusive das prprias unidades de sade, e tambm da discriminao de
que alvo o prprio programa, a qual se expressa no constante questionamento aos profissio-
nais envolvidos acerca da pertinncia e da legitimidade do seu trabalho. Tais questionamentos
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CFM n. 1955, de 19 de agosto de 2010, o mesmo artigo sinaliza que:

a seleo dos pacientes para cirurgia de transgenitalismo obedecer ava-


liao de equipe multidisciplinar, constituda por mdico psiquiatra, ci-
rurgio, endocrinologista, psiclogo e assistente social, obedecendo aos
critrios a seguir definidos, aps, no mnimo, dois anos de acompanha-
mento conjunto: 1. diagnstico mdico de transgenitalismo; 2. maior de
21 (vinte e um) anos; 3. ausncia de caractersticas fsicas inapropriadas
para a cirurgia.

Contar com uma rede familiar e de amigos capaz de sustentar a complexi-


dade do processo transexualizador infelizmente um privilgio. So constantes
os relatos de ruptura com a famlia de origem (pais, avs, irmos, tios, primos,
sobrinhos), mesmo aps intrincados processos de negociao da transformao
com ela. importante frisar que as famlias frequentemente representam no ape-
nas um espao de trocas emocionais, mas um espao de cuidados recprocos e de
auxlio mtuo tambm do ponto de vista econmico. Ser privada/o do convvio
familiar para alguns perder tudo isto, para outros, s a reiterao do abandono
experimentado desde a infncia e, para outros ainda, uma possibilidade de rein-
veno da relao com os familiares e amigos.
Algumas mulheres e alguns homens transexuais, ao realizarem transforma-
es corporais, j constituram seus prprios arranjos familiares, e a negociao
das mudanas, do cuidado e do convvio passa a ser com estas pessoas, podendo
incluir companheiros(as), sogros(as) e enteados(as), entre outros. So eles que con-
tribuem em grande medida para os sucessos ou as dificuldades experimentadas ao
longo do processo transexualizador e raramente tm visibilidade no espao das
unidades de sade. Eles(as) tambm so afetados(as) pelas marcas do cotidiano de
pessoas transexuais e podem sofrer discriminaes em funo da sua proximida-
de. Fazer compras com um carto de crdito no mercado, emitir um passaporte,
fazer o check-in de uma passagem area ou terrestre, pagar um ingresso de cine-
ma ou teatro com carteira de estudante, adquirir um imvel ou um automvel,
reclamar um direito como consumidor ou trabalhador, ir a uma academia de gi-
nstica ou ao dentista, ser sepultado, deixar (ou herdar) um bem ou uma penso
so exemplos de atividades cotidianas para muitas pessoas, mas que se revestem
de extrema complexidade para as pessoas transexuais e seus familiares, sobretu-
do por envolverem documentos.

so feitos por gestores de outros programas e setores, por parte de profissionais de todos os
nveis e tipos de formao e at por outros/as usurios/as do SUS, contribuindo para um coti-
diano de trabalho marcado por tenses e por ocorrncias dramticas.
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Ainda que para alguns o processo de transio seja nomeado uma situao
transitria, a realidade atual dos servios disponveis no SUS a da escassez de
recursos tcnicos e de vagas disponveis, alm de outras dificuldades institucionais
para suprir uma demanda que crescente. Alm disso, o mercado privado da sade,
a chamada sade suplementar, no foi ainda levado a assumir os procedimentos
ligados ao processo transexualizador de seus usurios/clientes. No h por parte da
Agncia Nacional de Sade (ANS) qualquer iniciativa nesta direo. Assim, quanto
aos procedimentos que no so experimentais, como no caso das MTF (Male to
Female), os planos e os seguros de sade no do cobertura para os procedimen-
tos, mesmo havendo um nmero na Classificao Internacional de Doenas (CID).
Desta forma, a realidade da maioria dos programas de filas para a realizao
de procedimentos que podem levar os indivduos (aps completarem os dois anos
regulamentares para emisso de laudos de autorizao) a permanecerem outros
tantos anos at verem realizadas todas as transformaes corporais necessrias. As
repercusses sociais da espera so evidentes: prolonga-se desnecessariamente um
estado de insatisfao e, em muitos casos, de ausncia de cidadania em seus termos
mais elementares (direitos civis, direito de propriedade, direito ao trabalho).

A patologizao como condio de acesso cidadania?

Uma questo imediata vivida pelas pessoas transexuais que passam pelo pro-
cesso transexualizador, mesmo quando o fazem pelo SUS, o fato de a poltica
de sade ter caminhado mais depressa do que o Poder Judicirio. A modificao
corporal torna-se integralmente possvel, mas os sujeitos podem levar anos at
obterem autorizao judicial para troca do nome e do sexo nos documentos. Sob
o aspecto da insero no mundo do trabalho e da gerao de renda, esta uma
experincia altamente limitadora para mulheres e homens transexuais, porque,
embora possam gozar subjetivamente e nas relaes cotidianas da satisfao com
a prpria identidade (a partir das transformaes corporais), sem a adequao dos
documentos permanecem na clandestinidade, ou a acentuam, vivendo situaes
constantes em que so questionados e, eventualmente, discriminados. A situao
ainda mais complexa para aqueles que realizam as transformaes corporais sem
passarem pelo SUS, porque, neste caso, o reconhecimento via processo judicial
ainda mais dificultado.
importante salientar ainda que, mesmo quando no h polticas pblicas
voltadas para o pblico trans e, mesmo em face da insuficiente/baixa incidncia de
algumas iniciativas governamentais dirigidas s experincias trans, estas so alvo
de crescente regulao governamental e no governamental, pois
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pessoas que solicitam cirurgias de transgenitalizao so expulsas de


casa, no conseguem estudar, no conseguem emprego, so excludas de
todos os campos sociais, entram na justia para solicitar mudana do
nome e do sexo, enfim, um conjunto de instituies sociais posto em
ao (Bento, 2008:10).

Bento salienta que definir a transexualidade como uma experincia identitria


e no como uma doena no significa esquecer a dor e a angstia que marcam as
subjetividades das pessoas trans, como o

mundo de dvidas, angstias, solido e um medo constante de serem re-


jeitados. Nos relatos biogrficos nota-se que sentem dificuldades em falar
de seus conflitos porque no sabem como nome-los [...] como encontrar
sentido para este desejo se o corpo carrega um genital que atua como obs-
taculizador desse trnsito? (2008:19).

As marcas subjetivas, por outro lado, associam-se a perdas muito objetivas


no plano da escolarizao, do acesso ao trabalho, cultura, ao lazer, sade e
segurana pblica para vrios indivduos trans, construindo-se assim um cenrio
onde tais pessoas so alijadas frequentemente de patamares mnimos de cidadania.
As experincias e as trajetrias de vida devem ser percebidas numa perspectiva
de totalidade histrica, em que indivduos e grupos tm grande parte suas vidas
condicionada por determinantes de diversas naturezas: econmica, poltica, cultu-
ral e subjetiva. Estes determinantes compem a dinmica do real na sociedade, e a
dialtica apresenta-se como o mtodo de abordagem desse real, esforando-se por
entender o processo histrico em seu dinamismo, provisoriedade e transformao
(Minayo, 1996:65). Desta perspectiva, as trajetrias de vida de mulheres e homens
transexuais constituem a sntese absolutamente singular de suas inseres de classe
social, de gnero e raciais, bem como de suas caractersticas culturais, etrias, de
seus percursos afetivo-sexuais, entre outras.
Com regularidade, percebemos que viver como transexual, mesmo que tal
identidade no seja publicamente revelada, implica trajetrias de vida marcadas
por recorrentes e, por vezes, duradouros episdios de discriminao. Esses epi-
sdios se, por um lado, constroem vtimas mais ou menos constantes, por outro,
obrigam os mesmos indivduos construo de estratgias criativas atravs das
quais reelaborada a prpria existncia. Trata-se, assim, de um processo de con-
formismo e resistncia.11 Por isso, as pessoas transexuais no so nem podem ser

11
O conformismo para Chau (1993:53-54) um efeito da sociedade brasileira que, enquanto
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tomadas como vtimas passivas dos acontecimentos, qualquer que seja a aborda-
gem pblica que demandem.
inegvel que diferentes dimenses da vida so afetadas pela condio tran-
sexual. Uma delas a insero na diviso sociotcnica do trabalho, a atividade
laboral e a possibilidade de gerao de renda. Embora no cotidiano do programa e
em contato com pessoas transexuais atravs do movimento LGBT tenhamos con-
tato com escolaridades diversas, o que predomina ainda no segmento T uma
escolaridade limitada. Especialmente no caso das travestis12 oriundas de camadas
populares so frequentes as histrias de abandono ou expulso da famlia ainda
na infncia ou na adolescncia, assim como narrativas de violncia institucional
no mbito da escola. A consequncia, em geral, a migrao para as capitais em
busca de lugares onde a travestilidade seja mais tolerada e a insero no mercado
sexual como profissionais do sexo se transforme na nica opo. Nesse processo,
muitas passam a viver em situao de rua e/ou experimentam explorao sexual,
sofrendo novas violncias.13
Se no movimento LGBT predomina uma distino entre travestis e transe-
xuais, no cotidiano dos programas tais distines nem sempre so to claras; por
exemplo, no norte/nordeste, a categoria transexual praticamente no existe. As-
sim, comum que travestis procurem o programa em busca de mudanas cor-
porais que podem abranger a modificao genital. Tambm comum que migrem
de outros estados em busca de atendimento, ou j com a determinao judicial nas
mos, sem que tenham onde se abrigar na cidade de destino, passando a morar
nas ruas e/ou a se prostituir como parte do esforo de permanecerem prximas do
programa em que so assistidas.
No caso dos transexuais masculinos (Female to Male ou FTM), a expulso
familiar no parece ser a tnica, embora tambm haja casos assim. No entanto,
quando ela ocorre, o mais comum que, por terem sido assignados como perten-
centes ao sexo feminino, encontrem mais facilmente abrigo em famlias alternati-

sociedade autoritria, conheceu a cidadania atravs de uma figura indita: a do senhor-


cidado, e que conserva a cidadania como privilgio de classe, fazendo-a ser uma concesso
regulada e peridica da classe dominante s demais classes sociais [...] uma sociedade na
qual as diferenas e assimetrias sociais e pessoais so imediatamente transformadas em des-
igualdades, e estas, em relaes de hierarquia, mando e obedincia (situao que vai da fa-
mlia ao Estado, atravessa as instituies mdicas pblicas e privadas, permeia a cultura e as
relaes interpessoais). A resistncia, por outro lado, sugere a elaborao de conhecimentos
ou de um saber [mesmo] no interior das adversidades (Chau, 1993:155).
12
Nascidas ou nascidos com corpos assignados como masculinos.
13
Para uma discusso maior da situao das travestis, ver Benedetti (2002) e Campuzano
(2008).
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vas. Foi o caso de um dos FTM que conhecemos e que passou toda a infncia e
parte da adolescncia de casa em casa e em condies de trabalho escravo. Tal for-
ma de acolhimento tambm comporta situaes de humilhao, abuso sexual,
violncia fsica, entre outras. No caso dos nascidos com corpos assignados como
femininos, a fronteira entre a homossexualidade, a travestilidade e a transexuali-
dade bastante borrada. Em trabalhos com populao em situao de rua no Rio
de Janeiro, em diferentes momentos e com distintas inseres tcnicas, ns nos
deparamos com meninas em trajes, corte de cabelo e atitudes masculinas. Na
maior parte das vezes, isto era interpretado pelos/as tcnicos/as como uma estra-
tgia de resistncia violncia sexual onipresente nas ruas, mas acreditamos que,
pelo menos em alguns casos, poderiam ser transexuais.
importante frisar que os possveis sofrimentos experimentados por transe-
xuais, travestis e mesmo por homossexuais no so decorrentes de qualquer pato-
logia inerente a tais sujeitos, mas de trajetrias de excluso social. Neste sentido,
iniciativas como o Projeto de Lei federal n. 234/2011,14 que susta elementos da
Resoluo 1/99 do Conselho Federal de Psicologia (CFP) que estabelece normas
de atuao dos psiclogos no que se refere orientao sexual, em nome de uma
suposta maior liberdade de atuao dos profissionais e usurios/as constituem
um retrocesso tcnico-cientfico e tico-poltico no que diz respeito qualidade
da assistncia sade dirigida a tais indivduos e grupos. Isto porque se firmam
na repatologizao, na individualizao e na essencializao de sofrimentos cujos
condicionantes so as relaes sociais, especialmente o binarismo de gnero e a
heteronormatividade. Na mesma direo, identificamos o Projeto de Lei estadual
n. 2139/2013 da ALERJ que, sob a suposta bandeira do acesso sade, re-
patologiza as identidades homossexuais, reitera a patologizao das identidades
trans e transforma em doena outras identidades/expresses sexuais e de gnero
que sequer foram em momentos anteriores alvo desta interpretao excludente e
estigmatizante. Tais iniciativas so o corolrio de uma perigosa aliana discursiva
entre medicalizao e religio que vem crescendo em setores do Estado brasileiro,
especialmente no Poder Legislativo.

E se no for mais patolgico?

Hoje cresce no cenrio internacional e nacional a campanha Stop Trans Pa-


tologization, que recebe influncia de tericos e ativistas queer, compreendendo

14
Cf. a pgina eletrnica da Cmara dos Deputados.
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os gneros como construes instveis, contingentes e plurais. Seus protagonistas


defendem o direito de todos/as se expressarem a partir dos atributos convencio-
nados como femininos e masculinos que julgarem convenientes, sem que recebam
por isso classificaes e/ou sanes sociais. Defendem ainda o direito de todas as
pessoas de modificarem livremente seus corpos de modo a adequ-los s suas ne-
cessidades particulares e contingentes.
A partir desta forte incidncia poltica com crescente fora na prpria constru-
o da Classificao Internacional de Doenas (CID), toda a lgica da assistncia
a pessoas transexuais no Brasil tambm ter de ser revista, porque hoje ela parte
ainda da ideia da vivncia transexual como entidade nosolgica, portanto, passvel
de um diagnstico que, em grande medida, origina-se de representaes ideais do
feminino e do masculino.
A assistncia a pessoas transexuais tem ainda como fonte uma compreenso
restrita da autonomia do sujeito, porque s os entende como capazes de realizar
suas modificaes corporais se tiverem mais de 21 anos, corresponderem a deter-
minadas expectativas de comportamento presentes nos Protocolos e que forem
acompanhados/as por psiquiatra por pelo menos dois anos, com emisso de laudos
favorveis s modificaes corporais.
No contexto brasileiro mais recente, tem sido a representao etiolgica da
transexualidade, associada ao reclame poltico de parte do movimento LGBT, que
tem possibilitado a incluso das necessidades de modificao corporal no escopo
da poltica pblica de sade, no chamado processo transexualizador do SUS.15
Tal processo comporta limitaes, mas tambm um aspecto ousado da pol-
tica de sade.
Estamos, portanto, num momento histrico em que a vivncia transexual est
sendo revista como conceito e como definio das prticas assistenciais a ela as-
sociadas. No ano de 2012 ocorreu em Braslia um Seminrio de dois dias organi-
zado pela Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade
(SGEP/MS), cujo propsito foi discutir os rumos do processo transexualizador
no pas como poltica pblica, e tambm o de rever a Portaria 457/2008 em face
da complexidade que a poltica est ganhando neste momento e da presso pela
despatologizao.
A Portaria est sendo revista por um grupo operativo formado por profissio-
nais de sade e alguns ativistas, e espera-se para breve a sua concluso, que cer-
tamente no suprimir o carter etiolgico da transexualidade. Neste sentido, o

15
Para maiores informaes sobre o processo transexualizador no SUS, cf. Arn, Murta e
Liono (2009), Almeida (2010), Gianna (2010), Machado (2010) e Simonetti (2010).
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ISSN 1984 - 64 87 / n.14 - ago. 2013 - pp.380 -4 07 / Dossier n. 2 / Almeida, G. & Mur ta, D. / w w w.sexualidadsaludysociedad.org

Seminrio se encerrou sem consensos e avanos pois, embora houvesse um grande


nmero de pesquisadores/as do tema e mesmo alguns profissionais de sade que
defendiam a despatologizao, a questo continua complexa, porque ainda no
foi suficientemente enfrentado o desafio: diante da possvel retirada do transe-
xualismo do CID ou o seu no uso pelo SUS, como garantir/ampliar o acesso de
pessoas trans ao sistema, se todo ele opera majoritariamente pela lgica da doena
e do transtorno e, consequentemente, da correo dos corpos ao padro que se
definiu como normal?
Ainda que reconheamos a importncia da normatizao, h algumas pistas
que podemos perseguir para compreender como vem se dando efetivamente a pato-
logizao da transexualidade no SUS e, mais ainda, se ambicionamos super-la na
direo de modelos assistenciais mais satisfatrios. Uma das pistas a necessidade
de ateno multiprofissional.
A multiprofissionalidade algo no apenas previsto para o pblico em geral no
SUS, mas enfatizado na Portaria 457/2008 que regula o processo transexualizador
no SUS. Ela aparece na alnea a do terceiro artigo da Portaria, que define, entre as
atribuies da unidade de ateno especializada, a integralidade da ateno, no
restringindo ou centralizando a meta teraputica s cirurgias de transgenitalizao
e demais intervenes somticas.
Nas alneas b e c do mesmo artigo, a Portaria descreve direes para uma
compreenso ampliada da teraputica, aludindo tanto necessidade da huma-
nizao (que compreenderia a promoo de um atendimento livre de discrimi-
nao, inclusive atravs da sensibilizao dos trabalhadores e demais usurios da
unidade de sade para o respeito s diferenas e dignidade humana) quanto
necessidade da constituio de equipe interdisciplinar e multiprofissional.
Tambm no que diz respeito s normas para credenciamento/habilitao das
unidades de ateno especializada no processo transexualizador (que constituem o
anexo I da mesma Portaria), a aluso ateno por diferentes profissionais reapa-
rece (agora na alnea d do item 2) como exigncia de uma declarao indispensvel
ao processo de credenciamento/habilitao e que deve discriminar a quantidade
de consultas da equipe multiprofissional que o servio disponibilizar por ano para
os pacientes referenciados pelo gestor. Em outras palavras, exige que a ateno
integral se materialize, entre outros aspectos, numa ateno prestada pelos dife-
rentes profissionais que compem a equipe.
Entendemos que essas diferentes aluses necessidade de equipes multipro-
fissionais no esto ali por acaso. Elas foram produto de intensas discusses entre
profissionais, ativistas e gestores que consideraram tanto a complexidade dos efei-
tos subjetivos e sociais das modificaes corporais quanto as prprias trajetrias
de vida da populao trans, no s no perodo anterior entrada no processo
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transexualizador, mas tambm durante a realizao das modificaes corporais e


aps a finalizao das modificaes desejadas.
Do marco normativo ao dia a dia dos servios, no entanto, h uma consi-
dervel distncia. O primeiro obstculo est ainda na compreenso de muitos/as
usurios/as transexuais de que o SUS tem apenas a oferecer a cirurgia de trans-
genitalizao. Desta forma, vemos que a prpria populao ignora o direito que
tem, por exemplo, assistncia sade mental, no em relao caricatura do/a
profissional sentado atrs da mesa com atitude superior a emitir laudos e a chan-
celar se o indivduo est ou no preparado para o processo a partir de critrios
pouco transparentes, mas sim a um modelo assistencial de qualidade capaz de
oferecer o suporte tcnico e tico necessrio a quem desejar enfrentar os inmeros
desafios fsicos, familiares, relacionais, profissionais que so comuns quele/quela
que afirma uma identidade de transexual. importante que estes/as possam contar
com a assistncia de um/a profissional que auxilie na compreenso desses proces-
sos sociais e na construo de estratgias para lidar com eles.16
As constantes trocas que estabelecemos com equipes de sade que atuam na
assistncia a transexuais tm demonstrado que a maioria da populao transexual
atendida pelos servios existentes tambm ignora o fato, por exemplo, de haver
profissionais do Servio Social que deveriam estar ali para auxiliar no acesso a
direitos fundamentais vida digna e ao enfrentamento do processo transexualiza-
dor, tais como o acesso a programas de transferncia de renda quando necessrio,
ao servio de Tratamento Fora do Domiclio (TFD), aos abrigos temporrios, de-
nncia de violaes a que possa ser submetido/a, hormonioterapia, assistncia
jurdica para mudana de nome e sexo (para os/as que desejarem), abertura de
espaos de discusso sobre os efeitos do processo transexualizador nos ambientes
de trabalho, junto a familiares, vizinhana, e a benefcios previdencirios, tra-
balhistas e a outros direitos de sade. Frequentemente tambm ignoram o direito
que teriam aos demais servios de sade da instituio qual esto vinculados
pelo processo transexualizador, como a ateno endocrinolgica, dermatolgica,
as cirurgias plsticas, que podem oferecer servios e procedimentos capazes de
agir sobre seu conforto fsico, mental e social de forma to impregnante quanto as
prprias cirurgias transgenitalizadoras.
Por outro lado, muitas vezes as equipes multiprofissionais no renem as con-

16
Considerando o papel atribudo ao psiclogo no Processo Transexualizador e o apoio desta
categoria destapatologizao da transexualidade, recentemente o Conselho Federal de Psi-
cologia formou um Grupo de Trabalho para elaborao de uma Nota Tcnica para orientao
dos profissionais sobre o atendimento a pessoas trans no mbito pblico e privado. Esta nota
est em processo de aprovao.
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dies necessrias para este trabalho, de modo que se torna necessrio que os
profissionais que compem as equipes das unidades de sade credenciadas com-
preendam de fato a importncia de equipes interdisciplinares e multiprofissionais.
Para isso, precisamos lembrar que a integralidade um dos princpios do SUS17 e
uma das principais bandeiras de luta do movimento sanitrio que deu origem a ele.
No que diz respeito ao acesso ao processo transexualizador, creio que estamos
fazendo importantes avanos com a busca do credenciamento de novos centros
de referncia e o fortalecimento dos programas existentes, mas quanto integra-
lidade, avanamos pouco no SUS, e ainda estamos bastante distantes dela no que
tange populao trans.
Em Mattos, h uma definio de integralidade que a que mais nos interessa
e est vinculada mais distino entre preveno/promoo e assistncia. A as-
sistncia fruto de uma experincia individual de sofrimento, mas socialmente
construda e no espontnea. Como transexualidade no doena, no existe a
pretenso de preveni-la, mas h a necessidade de prevenir/atuar no plano das expe-
rincias concretas de sofrimento que tal experincia social pode comportar. Neste
sentido, o autor aponta a necessidade de os profissionais inclurem

no seu cotidiano de trabalho rotinas ou processos de busca sistemtica


daquelas necessidades mais silenciosas, posto que menos vinculadas ex-
perincia individual de sofrimento. Para os servios, isso significa criar dis-
positivos e adotar processos coletivos de trabalho que permitam oferecer,
para alm das aes demandadas pela prpria populao [...] aes volta-
das para a preveno.

A nosso ver, isto significa dizer que parte da equipe tcnica e gestora envolvida
no processo transexualizador na instituio de sade tem que se articular de forma
intersetorial em direo s famlias, s comunidades, s escolas, s universidades,
aos lugares de trabalho e outros espaos em que as pessoas trans constroem suas
vidas, em aes dirigidas atuao em casos especficos, mas tambm sensibili-
zao de outras pessoas e formao de outros profissionais para o trabalho com
o tema como parte do seu investimento na promoo da sade. Trata-se de agen-
ciar o bem-estar do sujeito nos diversos campos de sua vida e tendo como direo
minimizar os efeitos trgicos que a homofobia/sexismo podem ter nas condies
de vida de pessoas transexuais.
A referida Portaria tambm se refere necessidade de equipe e produo de
conhecimento interdisciplinar. Como operacionaliz-la de modo que possa incidir

17
Para uma discusso mais detida dos significados da integralidade no SUS, cf. Mattos (2004).
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na qualidade da ateno dispensada pelo SUS populao trans? Resgato outro


posicionamento de Mattos sobre a integralidade:

ns, os profissionais de sade, detemos um vasto conhecimento sobre as


doenas e os sofrimentos por ela causados, bem como sobre um certo n-
mero de aes capazes de interferir em algum grau sobre o modo de andar
a vida estreitado pela doena. esse conhecimento que nos permite atuar
diante de um sofrimento assistencial. Mas, na perspectiva da integralidade,
no devemos reduzir um sujeito doena que lhe provoca sofrimento. Ao
contrrio, manter a perspectiva da intersubjetividade significa que deve-
mos levar em conta, alm dos nossos conhecimentos sobre as doenas, o
conhecimento (que no necessariamente temos) sobre os modos de andar a
vida daqueles com quem interagimos nos servios de sade. Isso implica a
busca de construir, a partir do dilogo com o outro, projetos teraputicos
individualizados (2004:5).

Os objetos complexos so aqueles sem precedentes do ponto de vista da sua


complexidade e potenciais consequncias. Neles, as incertezas so muitas e radi-
cais, os valores e os interesses so elevados, e se fazem necessrias decises rpi-
das (Mattos, 2004:338). Por isso, a cincia requisitada por objetos complexos tem
que ser uma cincia ps-normal que pense a realidade de modo sistmico e no
apenas em suas partes. O objeto complexo pode ser compreendido como formado
por mltiplas faces, ou seja, como alvo de diversas miradas, fonte de mltiplos
discursos, extravasando os recortes disciplinares da cincia. Entendemos que a
transexualidade um objeto complexo que no pode ser entendido e enfrentado a
partir dos limites restritos da cincia normal (Porto & Almeida, 2002).
Quanto assistncia em sade mental, nela compreendida a psiquitrica e a
psicolgica, em particular, pensamos que, a despeito desta discusso, ela perma-
nece tendo significado para as pessoas trans de acordo com um outro sentido: no
mais como sinnimo de emisso de laudos, que como aparece para muitos pro-
fissionais e mesmo para muitos/as usurios/as, mas como parte do direito sade.
fundamental o papel da equipe de sade mental em pelo menos trs senti-
dos: 1. como suporte durante o processo de deciso pelas modificaes corporais,
visando oferecer s pessoas o espao de dilogo qualificado e informado sobre
os caminhos possveis; 2. durante o processo de modificaes corporais, a fim de
que as pessoas possam lidar com os aspectos ansiognicos que costumam surgir
no processo de transio de gnero, especialmente nos perodos em que ocorrem
maior ambiguidade fsica e a ausncia de reconhecimento jurdico da nova con-
dio; 3. como suporte para os indivduos que se manifestam como trans ou
como insatisfeitos com o sexo com que foram assignados ao nascerem, mas que,
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por diferentes motivos, no realizam modificaes corporais a fim de terem maior


capacidade de enfrentamento das possveis situaes de discriminao.
Ao se escapar da lgica de ateno que prioriza a relao entre a demanda
por assistncia e a necessidade de confirmao diagnstica, escapa-se tambm do
reducionismo da descrio psiquitrica de transexualismo e de seu protocolo de
tratamento, viabilizando, em tese, um acolhimento singular cujo foco principal
so as necessidades do/a usurio/a. Nesta perspectiva, o sofrimento vivenciado por
pessoas trans pode ser compreendido de forma mais ampla e contextualizada e,
assim, permitir tanto uma ateno que contemple a multiplicidade da experincia
transexual quanto a incluso de outros segmentos com necessidades semelhantes,
como o caso das travestis (Murta, 2011:99).
Por estas e outras razes, desejvel despatologizar, o que est presente em
campanhas internacionais e cresce no cenrio nacional, desvinculando principal-
mente a realizao de modificaes corporais e o acesso mudana judicial de
nome e sexo. Mas isso precisa ser feito sem perda das condies ainda limitadas
e com a possibilidade de ampliao do acesso aos servios de sade existentes
e da constituio de novos, dispondo de profissionais qualificados, vinculados
ao iderio que norteia o SUS em sua constituio original e com condies para
fazer seu trabalho.
O processo transexualizador no SUS tem possibilitado que algumas mulhe-
res e homens transexuais que no dispem dos recursos necessrios contrata-
o de servios privados de sade muitas vezes porque a expresso pblica de
sua identidade de gnero impediu que alcanassem boas condies de trabalho e
renda tivessem acesso a pelo menos alguns dos servios e dos profissionais de
sade dos quais necessitam. Despatologizar to somente, sem ter as condies de
manuteno/ampliao do acesso ao SUS em perspectiva avanar em direo
ao passado, reiterando a histrica excluso deste pblico dos modelos de ateno
em sade disponveis.
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