Jornadas Pediatricas Julieta PDF

Compromisso da via area
e dificuldade respiratria
Julieta Vieira
1
2
Sumrio
Contexto
Particularidades anatomofisiolgicas
Abordagem
Problemas respiratrios
1 Jornada Nacional de Emergncia Peditrica 09/04/2015

3
Contexto

4
Contexto
A patologia envolvendo o trato respiratrio a mais
comum na criana
a causa mais frequente de recorrncia aos Servios

de Sade
Corresponde a 30 a 40% das admisses hospitalares

no Servio de Urgncia

5
Contexto
As doenas respiratrias so na sua maioria benignas e
autolimitadas
Podem originar situaes ameaadoras de vida que

requerem uma interveno emergente, o que pressupe
delinear uma hiptese diagnstica e iniciar o quanto antes
o tratamento adequado
As situaes mais graves so mais habituais em crianas

com menos de 12 meses de idade

6
Particularidades anatomofisiolgicas

7
Adulto em ponto pequeno?
O padro de doena respiratria severa diferente na

criana
A respirao anormal mais dificilmente detetada
As manifestaes podem no ser exclusivamente

respiratrias

8
Principais diferenas
Maior susceptibilidade infeco por microorganismos

para os quais o adulto j adquiriu imunidade
Hipoventilao e hipxia so mais frequentes que a

hipovolmia e hipotenso.

9
Via area menor e mais estreita, obstruindo mais facilmente
por edema, secrees ou corpo estranho e aumento da
resistncia ao fluxo de ar
Cabea e lngua maiores
Traqueia mais curta
Traqueia forma cnica

10
A caixa torcica tem maior elasticidade o que, em casos de
obstruo ou aumento do esforo respiratrio, leva a
maior retrao da parede torcica e ventilao menos
eficaz.
Os msculos respiratrios so pouco eficazes, sendo o

diafragma o principal msculo respiratrio, pelo que a
fadiga muscular instala-se rapidamente resultando em
falncia respiratria e apneia.

11
Abordagem

12
Abordagem
Verificar patncia da Via Area
A criana fala
A criana chora
Se Via area no patente
Manobras de permeabilizao da Via Area

Adjuvantes da Via Area
EOT
Estar atento aos sinais de fadiga respiratria

13
Abordagem
Especial ateno ao posicionamento da cabea para

manter a via area patente.

14
Abordagem
Tubo orofarngeo
Mais vulgarmente conhecido como tubo de Guedel, um
acessrio curvo e achatado, de plstico, reforado na cavidade
oral, de forma a adaptar-se bem entre a lngua e o palato.
Adjuvantes da via area

15
Abordagem
Tubo orofarngeo
Existem vrios tamanhos para utilizao, desde o recm-nascido
ao adulto. A escolha do tamanho adequado faz-se medindo a
distncia entre a comissura labial e o lbulo da orelha ou entre os
incisivos e o ngulo da mandbula.

16
Abordagem
Tubo orofarngeo
Na vtima peditrica a colocao do tubo de Guedel difere da do
adulto uma vez que introduzido na sua posio definitiva, ou
seja, com a concavidade adaptada curvatura da lngua
progredindo at fixar a extremidade proximal.

17
Abordagem
Tubo orofarngeo
A sua correcta colocao de extrema importncia, uma vez que
quando incorrecta pode levar a deslocao posterior da lngua
acentuando a obstruo.
Aps a sua colocao deve sempre reavaliar-se a permeabilidade

da via area.

18
Abordagem
Tubo orofarngeo
fundamental a avaliao do estado de conscincia, antes,
durante e aps a colocao do tubo de Guedel. Se no houver
depresso do estado de conscincia, a colocao deste adjuvante
pode despertar broncoespasmo, tosse ou vmito/regurgitao.
Se a vtima tosse ou reage, o tubo de Guedel deve ser removido.

19
Abordagem
Sistema de aspirao
Importante para remover secrees, vmito e at pequenos
corpos estranhos

20
Abordagem
Insuflador manual
Associado a uma mscara ou a outro dispositivo de ventilao
mais avanado, permite uma administrao mais controlada de ar.
A sua ligao a uma fonte de oxignio permite ventilar a vtima
com uma concentrao O2 de 40-50% ou at de 90-100%, se
estiver aplicado um sistema reservatrio.
Tem ainda a vantagem de isolar o reanimador do contacto directo

com a vtima.

21
Abordagem
Insuflador manual
Embora muito til, necessrio um certo treino para evitar as
fugas pela m adaptao da mscara.

22
Abordagem
Tubo endotraqueal
Ateno ao maior risco de entubao seletiva
Pode estar indicado o uso de tubos sem cuff para evitar

traumatismo da traqueia
TET

23
Abordagem
Avaliar esforo respiratrio
Tiragem, frequncia respiratria, uso dos msculos acessrios,
adejo nasal
Estridor sugestivo de obstruo das vias areas superiores

Nariz, laringe, faringe
Pieira sugestivo de obstruo das vias areas inferiores

Brnquios e bronquolos

24
Abordagem
Avaliar eficcia da ventilao

Sons pulmonares, expanso torcica/abdominal
Procurar efeitos de Hipoventilao

Frequncia cardaca, colorao da pele, estado de conscincia,
oximetria de pulso

25
Abordagem
Oxignio suplementar
Ventilao assistida quando indicado

Insuflador manual se ventilao ineficaz
EOT deve ser ponderada (risco/benefcio sobre via area bsica)
Estar atento aos sinais de dificuldade respiratria

26
Abordagem
Se sinais de dificuldade respiratria e/ou ventilao ineficaz
Mscara de Oxignio de alto dbito com reservatrio
Mscara facial com vlvula unidirecional e Insuflador manual
TET e Insuflador manual

27
Abordagem
Idade (anos) FR
<1 30-60
1-3 24-40
4-5 22-34
6-12 18-30
>13 12-16
Frequncia respiratria

28
Abordagem
Estado Cardiovascular
Frequncia, amplitude e ritmo cardacos (bradicardia um sinal de
falncia respiratria), Tempo de Preenchimento capilar, Presso arterial
Efeitos de hipoperfuso
Alterao colorao da pele (palidez, cianose), Estado de conscincia,
Dbito urinrio
Sinais de insuficincia cardaca
Taquicardia, TVJ, Crepitaes auscultao pulmonar, ritmos de galope,
hepatomegalia- sugerem doena cardaca congnita ou adquirida

29
Abordagem
Idade (anos) FC TAsist

<1 110-160 70-90
2-5 95-140 80-100
5-12 80-120 90-110
>12 60-100 100-120
Frequncia cardaca e TA

30
Abordagem
Avaliao Neurolgica
Escala APVU
A- ALERT; V- Responds to VOICE; P- Responds to PAIN; U- UNRESPONSIVE
Escala Coma Glasgow adaptada idade
Postura Corporal
Crianas em falncia respiratria esto geralmente Hipotnicas

31
Abordagem
Avaliao Neurolgica
A alterao do estado de conscincia um fator fundamental

Uma criana letrgica, sonolenta ou pouco reativa pode ser indicativo
de hipoxemia/hipoperfuso
A observao da forma como a criana reage ao ambiente que a rodeia
de grande importncia

32
Abordagem
Escala Coma Glasgow adaptada idade

33
Abordagem
Avaliao da Temperatura Corporal
Febre sugere INFEO
Rash cutneo
Rash urticariforme sugere ANAFILAXIA

34
Pontos chave
A Avaliao Clnica inicial (A, B, C, D, E) fundamental para aferir o grau
de severidade do quadro e para delinear uma estratgia de interveno.
Estridor- Patologia das Vias Areas Superiores

Pieira- Patologia das Vias Areas Inferiores
Febre sem estridor- Pneumonia
Sinais de IC- Cardiopatia congnita ou adquirida
Rash cutneo, edema facial- Anafilaxia

35
Obstruo
superior da via area superior

36
Obstruo da via area superior

Obstruo parcial por secrees e/ou depresso estado
conscincia
Edema
Croup
Epiglotite
Anafilaxia
Hipertrofia das amgdalas
Obstruo da via area por corpo estranho

37
Obstruo via area superior
Pode variar de leve a moderada

As causas mais comuns so aspirao de corpo estranho e
edema dos tecidos de revestimento das vias areas superiores
Pode haver outras causas:
Existncia de massas que ocluem a via area
Existncia de secrees espessas que ocluem a via area
Anomalias da via area com estreitamento da mesma
Iatrogenia

38
Obstruo via area superior
Aumento da frequncia respiratria e do esforo respiratrio
Os sinais tpicos so observados sobretudo durante a

inspirao e incluem:
Taquipneia
Adejo nasal, tiragem, respirao de predomnio abdominal
Alterao da voz, choro ou tosse irritativa
Estridor
Expansibilidade torcica diminuda

39
A criana com estridor

Ocorre por obstruo da Via Area Superior
Rudo de predomnio Inspiratrio
Acompanha-se de Tiragem intercostal e supraclavicular

40
Tratamento geral
Permitir que a criana assuma uma posio confortvel
Evitar agitao desnecessria
Remoo de objetos que causem obstruo
Aspirao do nariz e da boca
Reduo do edema das vias respiratrias
Adjuvante da via area ou via area avanada
Via area cirrgica se necessrio
Pedir ajuda diferenciada

Obstruo por secrees, sangue ou resduos
1 Jornada Nacional de Emergncia Peditrica

42
Obstruo por secrees, sangue ou resduos
Aspirao de secrees
Proteco da via area

Manobra de permeabilizao da via area
EOT
Atuao

Croup

44
Croup
Sndrome clnico agudo que inclui
Estridor inspiratrio rude
Disfonia
Tosse
Grau varivel de dificuldade respiratria
Pode classificar-se em:

Leve
Moderado
Grave
Insuficincia respiratria eminente

45
Croup
Engloba vrias entidades clnicas
Laringotraqueobronquite aguda vrica
Doena atpica
Traquete bacteriana
A laringotraqueobronquite aguda a forma mais comum

correspondendo a > 95% infeces laringotraqueais.
O Vrus para-influenzae o microorganismo mais comum
Pico de incidncia no 2 ano de vida.

46
Croup
Se dificuldade respiratria
Aerosolterapia com soro/adrenalina/budosonide
Oxigenoterapia
Corticoterapia sistmica- dose nica de dexametasona
Se taquicardia, taquipneia, tiragem global, cianose, sinais de exausto,

alterao do estado de conscincia
Ventilao assistida
EOT se necessrio
Ponderar via area cirrgica
Atuao

Epiglotite

48
Epiglotite
Entidade pouco comum
O microorganismo responsvel o H influenzae B
Incidncia 1- 6 anos mas pode surgir em crianas mais

velhas e mesmo adultos
Potencialmente fatal
Leva rapidamente a obstruo total da via area
O diagnstico e a rpida interveno so fundamentais

49
Epiglotite
Quadro clnico
Instalao aguda
Criana com ar txico, letrgica, com queixo elevado e boca aberta,
com salivao
Criana apresenta estridor inspiratrio suave e febre alta
Evoluo para dificuldade respiratria intensa em 3- 6 horas

50
Epiglotite
No causar qualquer nvel de stress na criana
Assegurar via area se necessrio com EOT
Hemoculturas e iniciar antibioterapia EV
Atuao


52

A OVACE caracteriza-se por uma sbita alterao da dinmica
respiratria associando-se a tosse, estridor
muito comum na criana e potencialmente fatal
A grande maioria das situaes de OVACE na vtima peditrica,

acontecem durante episdios de brincadeira ou durante a
refeio, sendo por isso, habitualmente testemunhados e a
interveno inicial desencadeada ainda com a vtima consciente
Necessita de uma interveno imediata

53
Se o corpo estranho se aloja na laringe ou traqueia muitas

vezes fatal uma vez que pode levar a obstruo total da via
area
Se o corpo estranho passa para o brnquio pode surgir pieira,

sendo esta situao tambm emergente dada a possibilidade de
o objecto se mobilizar para a traqueia com a tosse

54
Episdio de incio sbito com instalao sbita de estridor ou outros

sinais de obstruo da via area
Sem sintomas/sinais e histria de doena
Histria recente de brincadeira/ingesto de pequenos objectos
Tosse/engasgamento
Quando suspeitar?

55
Choro e/ou resposta verbal Incapacidade em chorar/falar
Capaz de inspirar profundamente antes Incapacidade em respirar

de tossir
Tosse silenciosa
Tosse audvel
Cianose
Totalmente reactivo
Diminuio do nvel de conscincia
Avaliar a gravidade

56
Encorajar a tosse
Monitorizar regularmente
Atuao

57
Aplicar de imediato cinco palmadas interescapulares alternando com

cinco compresses abdominais na criana ou cinco compresses
torcicas no lactente
Aps as compresses reavaliar a vtima
Caso o objecto no tenha sido expelido, e a vtima se mantenha

consciente, continuar a sequncia de palmadas interescapulares e as
compresses
Atuao

58
Atuao

59
Atuao

60
No final de cada palmada deve verificar-se se houve expulso do

corpo estranho.
Essa verificao no deve ser feita somente no final das 5
palmadas interescapulares.
As compresses abdominais no so usadas no lactente. O risco de

provocar leses abdominais especialmente elevado nesta faixa
etria assim como em crianas muito jovens, devendo-se este facto
horizontalidade das costelas, o que deixa os rgos abdominais
muito mais expostos ao trauma.
Ateno!!!!!

61
Colocar a criana sobre uma superfcie plana, estvel e dura
Permeabilizar a via area tentar efectuar cinco ventilaes verificando a

eficcia de cada ventilao
Aps as cinco ventilaes e se continuar a no existir resposta

(movimentos, tosse, respirao espontnea), passar s compresses
torcicas sem qualquer outra avaliao dos sinais de circulao
Seguir o algoritmo de RCP para um reanimador durante aproximadamente

1 minuto e s depois pedir ajuda
Atuao

62

Identificar Gravidade
Tosse ineficaz Tosse eficaz
Inconsciente Consciente Encorajar a tossir

Permeabilizar via area 5 pancadas inter-escapulares Monitorizar regularmente
5 ventilaes 5 compresses
Iniciar SBV Trax < 1 ano
Abdominal > 1 ano
Algoritmo de atuao

Anafilaxia

64
Anafilaxia
um sndrome mediado imunologicamente
Potencialmente fatal
O edema da laringe pode desenvolver-se em minutos levando a
obstruo da Via Area
Dificuldade respiratria devida a broncoconstrio severa
Choque distributivo devido vasodilatao e perda de lquidos para
o espao extravascular por aumento da permeabilidade capilar
Necessita de uma interveno imediata

65
Anafilaxia
Se dificuldade respiratria
Oxigenoterapia
Aerosolterapia com soro/adrenalina/budesonide
Corticoterapia sistmica- dose nica de dexametasona
Atuao

66
Anafilaxia
Adrenalina IM ou EV e em Nebulizao 5ml 1:1000- Repetir 5/5min
Broncodilatador em Nebulizao se Broncoespasmo associado
Assegurar a Via Area
EOT
Ponderar via area cirrgica
Tratamento Choque
Volume- SF/LR, 20ml/Kg EV ou IO (repetir se necessrio)
Corticoterapia e Anti-histamnico podem estar indicados
Incio de aco mais lenta
Atuao

67
Pontos chave
importante apurar os antecedentes clnicos da criana e a sua actividade nas ltimas 24h.
A histria clnica em conjunto com alguns pontos chave permitem um diagnstico de

presuno e assim guiar o tratamento emergente.
Rudos Bolhosos- Secrees, sangue ou resduos com ou sem alterao estado conscincia
Ressonar- Obstruo parcial por alterao do estado de conscincia
Estridor rude, tosse, disfonia, dispneia- Croup
Estridor silencioso em criana com ar txico, febre alta e letrgica- Epiglotite
Quadro sbito de dispneia e histria de inalao, sem sintomas precedentes- Corpo estranho
Ingesto/exposio substncias, alergia anterior, asma- Anafilaxia

68
Obstruo
superior da via area inferior

69
Obstruo via area inferior
Asma
Bronquiolite

70
Obstruo via area inferior

As causas mais comuns so a asma e a bronquiolite
Os sinais so observados sobretudo durante a expirao e
incluem:
Tiragem, respirao de predomnio abdominal
Pieira
Sibilncia auscultao
Tempo expiratrio prolongado

71
A criana com pieira

Som que surge pela passagem de ar nas VA inferiores de calibre
diminudo
Melhor audvel durante a Expirao

72
Tratamento geral
Permitir que a criana assuma uma posio confortvel
Evitar agitao desnecessria
Remoo de objetos que causem obstruo
Aspirao do nariz e da boca
Reduo do edema das vias respiratrias
Adjuvante da via area ou via area avanada
Pedir ajuda diferenciada

Asma

74
Asma
uma doena inflamatria crnica
uma das doenas crnicas mais comuns na criana
Com o aumento do nmero de consultas tem-se verificado um

decrscimo no nmero de exacerbaes

75
Asma
O diagnstico diferencial pode ser mais difcil em crianas pequenas
Raramente surge antes dos 9 meses
Traduz-se por:
Menor capacidade de esforo
Agravamento noturno da sintomatologia
Necessidade de doses superiores de brondilatadores

76
Asma
Infeces VA superiores so a causa mais comum de agravamento
sintomtico e geralmente so vricas, surgindo mais frequentemente na
idade pr-escolar
Sintomatologia agravada pelo exerccio
Exposio a alergneos e agentes irritantes- fumo de tabaco, tintas,

aerossois, mudanas de temperatura
Factores emocionais
Fatores desencadeantes

77
Asma
difcil aferir o grau de severidade de uma exacerbao aguda de asma
Pontos fundamentais na Histria Clnica

Durao dos sintomas
Tratamento j efectuado
Resposta ao tratamento efectuado
Episdios anteriores
Teraputica Endovenosa prvia
Admisses prvias em UCI
Grau de severidade

78
Asma
Dados clnicos
Uso dos msculos acessrios, tiragem, FC- Melhores indicadores
Estado conscincia, colorao da pele, FR, pieira
Outros parmetros
Peak Expiratory Flow Rate
Se < 5 anos e/ou dispneia severa no d leituras fiveis
Oximetria de pulso
Bom parmetro de avaliao da severidade, evoluo e prognstico
Grau de severidade

79
Asma
Tratamento inicial
Oxigenoterapia para SAT >95%
Nebulizao com B2 agonista de rpido incio de aco- salbutamol
Nebulizao com Anticolinrgico- Brometo de Ipratrpio
Corticoterapia
Sulfato de magnsio
Ventilao assistida/Ventilao no invasiva (BiPAP- Bilevel Positive Airway Pressure )
EOT se necessrio e Ventilao mecnica invasiva
Abordagem teraputica

Bronquiolite

81
Bronquiolite
a infeco respiratria mais comum no Lactente
Ocorre em 10% das crianas com 2 a 3% de admisses
Hospitalares
Ocorre em 90% dos casos entre 1 e 9 meses, sendo rara
aps 1 ano de idade
Surge sobretudo no Inverno
Causada
Vrus Sincicial Respiratrio- 75%
Outros- parainfluenzae, Adenovrus, H Influenzae- 25%
Nunca uma infeco bacteriana primria e a infeo

bacteriana secundria rara

82
Bronquiolite
Febre e rinorreia mucosa a preceder tosse seca e dispneia de agravamento
progressivo
Pieira
Pode cursar com apneia recorrente, uma complicao potencialmente
fatal, especialmente em prematuros
Pode progredir para falncia respiratria severa com necessidade de VMI
Exame Fsico
Taquipneia, taquicardia, tosse seca, hiperinsuflao trax, sibilncia
de predomnio expiratrio e crepitaes na AP, cianose central,
padro respiratrio irregular/apneia recorrente
Quadro clnico

83
Bronquiolite
Para Desenvolvimento de Falncia Respiratria

Idade < 6 semanas
Prematuridade
Doena pulmonar crnica
Doena cardaca congnita
Imunodeficincia
Fatores de risco

84
Bronquiolite
No h tratamento especfico
Tratamento sintomtico
Oxigenoterapia
Fluidoterapia
Se Exausto, Apneia recorrente, Hipoxemia persistente

EOT e VMI
Atuao

85
Pontos chave
Asma
Doena inflamatria crnica das vias Areas e muito comum na
criana
As exacerbaes de asma so uma das causas mais comuns de

admisso hospitalar sendo as Infeces VA superiores vricas a causa
mais comum de agravamento sintomtico
fundamental definir o Grau de Severidade para orientao da

teraputica, sendo a existncia de Tiragem, Uso dos msculos
acessrios e FC os melhores indicadores

86
Pontos chave
Bronquiolite
a infeco respiratria mais comum no Lactente, surgindo entre 1 e 9
meses (90%), causada pelo Vrus Sincicial Respiratrio (75%)
A Apneia Recorrente uma complicao potencialmente fatal e

responsvel por cerca de 2% de crianas sujeitas a VMI
So factores de risco para desenvolvimento de falncia respiratria, a

Prematuridade, Doena pulmonar crnica, Doena cardaca Congnita e
Imunodeficincia
O tratamento sintomtico

87
Doenas do parnquima pulmonar

88
Doenas do parnquima pulmonar
Pneumonia infeciosa
Pneumonia qumica
Pneumonite de aspirao
Edema pulmonar cardiognico
Edema pulmonar no cardiognico

89
Alterao no controlo da ventilao

90
Alterao no controlo da ventilao
Hipertenso intracraniana
Intoxicao ou overdose de drogas
Infeo do sistema nervoso central/Convulses
Alteraes metablicas
Doena neuromuscular

91

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a causa mais frequente de recorrncia aos Servios

Corresponde a 30 a 40% das admisses hospitalares

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Podem originar situaes ameaadoras de vida que

As situaes mais graves so mais habituais em crianas

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Adulto em ponto pequeno?

O padro de doena respiratria severa diferente na

As manifestaes podem no ser exclusivamente

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Maior susceptibilidade infeco por microorganismos

Hipoventilao e hipxia so mais frequentes que a

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Cabea e lngua maiores

Traqueia mais curta

Traqueia forma cnica

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Os msculos respiratrios so pouco eficazes, sendo o

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Manobras de permeabilizao da Via Area

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Especial ateno ao posicionamento da cabea para

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Adjuvantes da via area

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Adjuvantes da via area

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Aps a sua colocao deve sempre reavaliar-se a permeabilidade

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Se a vtima tosse ou reage, o tubo de Guedel deve ser removido.

Adjuvantes da via area

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Adjuvantes da via area

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Tem ainda a vantagem de isolar o reanimador do contacto directo

Adjuvantes da via area

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Adjuvantes da via area

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Pode estar indicado o uso de tubos sem cuff para evitar

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Estridor sugestivo de obstruo das vias areas superiores

Pieira sugestivo de obstruo das vias areas inferiores

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Avaliar eficcia da ventilao

Procurar efeitos de Hipoventilao

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Ventilao assistida quando indicado

EOT deve ser ponderada (risco/benefcio sobre via area bsica)

Estar atento aos sinais de dificuldade respiratria

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Se sinais de dificuldade respiratria e/ou ventilao ineficaz

Mscara de Oxignio de alto dbito com reservatrio

Mscara facial com vlvula unidirecional e Insuflador manual

TET e Insuflador manual

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