10/12/2016 ConJurLucianoBrando:rteseseprtesesdevemtercoberturagarantida

OPINIO

rteses e prteses devem ter cobertura

garantida por planos de sade
12 de outubro de 2016, 7h32

PorLuciano Correia Bueno Brando

A negativa de cobertura de rteses e prteses pelos planos de sade uma das

questes que mais gera discusso nos tribunais. Entre os materiais objeto de
embates entre consumidores e planos de sade, mencionam-seos stents cardacos,
marca-passos e cateteres. Tambm comum a negativa de cobertura de prteses
ortopdicasutilizadas em artroplastias, sendo as mais comuns as de joelho e
quadril, em que se procede,por meio de procedimento cirrgico, a troca ou
substituio, total ou parcial, de articulaes.

Via de regra, as empresas de planos e de seguro sade sustentam que no tem o

dever decobrir tais materiais. Basicamente, justificam suas negativas alegando que
os materiais seriam de uso meramenteesttico ou que a excluso nofornecimento
de rteses e prteses estaria prevista em contrato.

Quanto aos procedimentos clnicos e cirrgicos de natureza eminentemente esttica,

de fatono h previso legal que imponha o dever de cobertura pelos planos de
sade. Ao contrrio,a Lei 9.656/98 (que regula os planos de sade), dispensa
expressamente em seu artigo 10,inciso II, a cobertura de procedimentos clnicos ou
cirrgicos para fins estticos, bem comorteses e prteses para o mesmo fim. Dessa
forma, cirurgias plsticas de natureza exclusivamente esttica, implantes de
silicone,lipoaspiraes etc, esto excludas de cobertura.

Diz-se via de regra pois a noo de finalidade meramente esttica obviamente no

se aplica,por exemplo, prtese mamria destinada reconstruo do rgo
afetado pelo cncer, casoem que a cobertura certamente ser justificvel, de modo
que este conceito pode tornar-seevidentemente subjetivo de acordo com o caso
concreto.

Quanto ao argumento de expressa excluso contratual de cobertura de rteses e

prteses, o posicionamento mais recentedos tribunais tem priorizado a noo da
boa f objetiva e da funo social do contrato emdetrimento do positivismo
contratual. Ou seja, o Judicirio tem entendido que, mesmo nos casos em que o

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contrato prev expressamente a excluso de cobertura destes materiais, tal excluso

abusiva.

Alm do mais, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), editou a Resoluo

Normativa167 de 9 de janeiro de 2008, cujo artigo 13, inciso VII, deixou expresso
que o fornecimentode prtese obrigatrio sempre que sua implantao se faa
atravs de cirurgia, qualquer queseja a natureza desta. Diante disso, seja em
observncia aos princpios da boa f objetiva ou da funo social docontrato, seja
diante da expressa orientao ditada pela Resoluo 167 da ANS, verifica-seque no
tem prevalecido as teses que buscam justificar a excluso de cobertura de rteses
eprteses diretamente relacionadas a procedimentos cirrgicos e que integrem e/ou
viabilizemo tratamento a que se submetem os pacientes, sendo o posicionamento
atual dos tribunaisreiterado nesse sentido.

Portanto, havendo indicao mdica da necessidade de uso de rteses e prteses no

tratamento de doenas cobertas contratualmente, a negativa dos convnios no se
justifica e o paciente pode recorrer Justia para garantir a cobertura.

Luciano Correia Bueno Brando advogado titular do Bueno Brando Advocacia,

especializado em Direito Sade.

Revista Consultor Jurdico, 12 de outubro de 2016, 7h32

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