PSORASE Dra.

Esther Bastos Palitot

uma doena inflamatria, no infecto contagiosa, crnica, imuno-
mediada (no auto-imune), sistmica (h comorbidades associadas), e
acomete preferencialmente a pele e articulaes (dermato e reumato).
imunoinflamatria. Hiperplasia epidrmica; ciclo evolutivo acelerado dos
queratincitos; ativao imune inapropriada.
Comum, de 1 a 3% da populao mundial. 1 a 2% no Brasil. Rara em
negros. Ocorre em qualquer faixa etria, desde a infncia at a vida adulta,
e tem preferncia pela segunda dcada de vida e quinta dcada, ou seja,
bimodal.
4% das dermatoses na infncia. Se comporta na infncia semelhante ao
adulto, mas tem certas particularidades que fazem com que a doena se
retarde. A maioria dos casos na infncia geralmente se identifica em algum
membro da famlia. Quanto mais precoce pior prognstico e maior
probabilidade de algum familiar tambm ter a doena (36%)
Etiopatogenia: herana polignica + fatores ambientais.
Psorase incidncia de candidase oral agrava a doena. Ciclo!

A gentica. Aumenta a probabilidade quando em gmeos, em

monozigotos chega a 70%. Em gmeos dizigotos, cai para 20%. Vrios
genes j foram elucidados, o modo de herana ainda no se conhece.
Classificao: pode ser em termos clnicos, de gravidade ou termos de
classificao gentica (essa- por isso o quadro clnico nessa classificao
abaixo no se altera). Tipo 1 ou tipo 2. A tipo 1 a que ocorre na faixa
etria mais precoce, na infantil ou logo em torno da segunda dcada de
vida. Quanto mais precoce, mais positividade do Hla-cw*0602. A tipo 2 de
uma faixa etria mais tardia, e o cw negativo. H menos antecedentes
familiares positivos. A importncia de classificar saber o prognstico do
paciente, o trabalho que vai ter. Quanto mais precoce ocorre na vida, mais
trabalhoso vai ser conduzir o paciente e a chance de ter outras
comorbidades maior. Quanto mais tarde surge, melhor o manejo e menos
comorbidades. Mas no uma regra.
Fatores de Risco/gatilhos
Gatilhos de disparo para a psorase ou de agravo. Pode abrir o quadro com
um desses fatores ou pode agravar em algum que j tem. Trauma de
qualquer natureza (cirrgico, etc), luz solar (porque faz queimadura, que
um trauma).
Usa-se cabine de fototerapia para tratar psorase, como luz solar fator de
piora apesar disso? Quando se expe demais faz queimadura. A luz solar
numa qde moderada ajuda a psorase, em qde excessiva piora a psorase
pois age como trauma (fnomeno de koebner). A queimadura solar se
expressa por meio de eritema.
Estreptococus beta hemoltico, principalmente relacionada a psorase
mutada. HIV, quando o paciente se infecta pode abrir um quadro de
psorase. Nos portadores de HIV, a psorase no a mais frequente
dermatose.
Alguns tipos de medicamentos- BALA (Beta block, Anti-malricos,
corticoides sistmicos, Ltios, Antiinflamatrios). No quer dizer que no
possa usar no paciente com psorase. Dependendo do caso tem que usar, o
que no faz a toa, pois pode levar de uma psorase vulgar para uma
eritodrmica ou pustulosa. Considera risco e benefcio.
Hipocalcemia (alteraes metablicas), tabagismo, lcool (paciente com
depresso). lcool interefere no tratamento e recuperao. Fatores
endcrinos (adolescncia; durante a gravidez a mulher pode zerar da
psorase ou ficar muito grave, h um tipo que s aparece na mulher
grvida).
Stress o principal, 90% dos pacientes tem uma histria para contar, um
trgico que acontece e faz a psorase aparecer. No foi o trauma, j tinha a
programao para acontecer a psorase.
Frio e infeces.
RECORDAR
Ltnaive pode sofrer dicotomia em th1 e th2, th17, th22 e treg. Depende do
microambiente de citocinas que existe, o estmulo que ele recebe. So os
fatores de transduo. H um padro de assinatura de citocinas para cada
um desses linfcitos. O th1 tem tnf alfa, etc. Th2 lembrar da il4, th17
lembrar das il23, th22 das il22 e treg lembrar da il10.
Dar o diagnstico da leso cutnea muito simples. Psorase vulgar ou em
placa olha e d o diagnstico. Existe uma complexidade, porm, no que
formou a placa de psorase. resultado de uma cascata imunolgica, um
prottipo de doena imunolgica.
Os fatores de gatilho ou de agravo em um paciente geneticamente pr
disposto vo gerar um estresse a nvel de queratincitos, esses
queratincitos estressados sofrem apoptose, e o dna ou rna deles mais o
peptdeo antimicrobiano ll37 vo formar um complexo. Esse complexo vai se
ligar ao receptor da clula dendrtica plasmoctica (que no uma clula
apresentadora de Ag).
Clula apresentadora de antgeno pode ser imatura, semimadura ou
madura. A madura a que tem condies de apresentar antgeno no
linfonodo ao ltnaive. Na sua superfcie h estruturas co-estimulatrias que
conseguem se ligar no ltnaive ocorrendo a ligao. Para que haja o processo
imunolgico no basta apresentar antgeno, preciso que os co-
estimuladores se liguem tambm ao ltnaive. A clula madura tem essas
molculas para o segundo sinal.
A clula dendrtica plasmoctica no madura, ela vai para esse local por
estmulo dos fibroblastos trmicos. O complexo se liga ao receptor dessa
clula e h uma exploso de expresso de interferon alfa. A o interferon
ativa a clula dendrtica mielide, que a APC com capacidade de
apresentar antgeno. Um exemplo dessa clula langerhans, ela madura.
Foi ativada a APC madura. Outra ativao pode ser por via direta via
queratincitos, que expressam citocinas e participam da imunidade.
O portador de psorase ou o pr-disposto tem um quantidade maior de
peptdeos antimicrobianos.
A clula APC ativada passa a reconhecer auto antgenos e ela vai pro
linfonodo apresentar clula tnaive. Dependendo do nvel de citocinas, vai
sofrer dicotomia em th1 e th17. As principais citocinas so il12 e il23. A 12
vai para th1, a 23 vai para th17. Estas clulas dicotomizadas tornam-se
clulas t de memria e elas vo expressar na superfcie uma protena de
sigla CLA (antgeno linfocitrio comum). AS clulas CLA positiva
(passaportes) podem sair do vaso e ir para a pele. Ento vai precisar
tambm de quimiocinas de superfcie (o visto), especficos do tipo de
clula para permitir a passagem. Permitem a capacidade de recircular (entre
pele e vaso).
Na pele vai ter th1 e th17. Vo expressar suas citocinas. Th1 expresssa tnf
alfa. Th17 expressa il17. Alm desses, vai ter um da il17 chamada
concentrix (anti il17) e vai ter tambm anti tnf alfa. Uma vez que expressam
citocinas, as citocinas vo fazer com que haja expanso clonal a nvel de
queratincito. Os queratincitos so clulas imunolgicas tambm, e eles
vo liberar citocinas, como a il8 principalmente. Faz com que haja
quimiotaxia de neutrfilos para a epiderme. Na epiderme tem merkel,
melancito, queratintico, mas no tem neutrfilo. Os neutrfilos so
estimulados por tnf alfa e libera mediadores para estimular clulas
endoteliais em troca de molcula de adeso, e h neovascularizao devido
s substncias, e vai fazer com que haja influxo de macrfago e mastcitos
liberando mais citocinas (boom inflamatrio a nvel de pele).
O NO vai perpetuar o processo inflamatrio. Tambm so liberadas outras
citocinas do sistema inato para manter o processo acontecendo.
O TREG vai estar em qde normal nas pessoas, mas na psorase ele no
consegue ter atividade, no consegue parar o processo imunolgico,
geralmente ele para o processo, via interleucina do bem 10. Na psorase
no tem.
Vai ter repercusso do processo de queratinizao, a migrao de
queratincitos vai ocorrer em 5 dias na placa de psorase. A placa se forma
em 6 dias.
Relembrando: pele normal fatores de gatilho + paciente geneticamente
predisposto estresse queratincito forma complexo se liga a clula
dendrtica plasm interferon alfa estimula clula dendrtica cel dend
mieloide ativa lt naive dicotomia clulas migram expanso clonal
queratinticos il17 e tnf alfa quimiotaxia de neutrfilos ativa clulas
endoteliais boom inflamatrio se perpetua.
H muita neovascularizao, inflamao (clulas no local neutrfilos,
macrfagos, linfcitos). Camada crnea com paraceratose em vez de
ortoceratose. Neutrfilos na epiderme.
Acantose (aumento da espessura); aumento da crista epidrmica; papilas
mais prximas da superfcie facilitando sangramento; neovascularizao;
linfcitos- pontinhos pretos; espessamento da crnea.
Pacientes com alto teor de leptina, que aumenta a vida do tnf alfa.
Qual a importncia de saber que as clulas tem a capacidade de circular?
Ciclo vicioso da inflamao.
Psorase uma doena de carter sistmico. Quem tem psorase tem maior
chance de ter outras doenas. O que tem em comum com as outras
doenas so as citocinas inflamatrias, que participam da fisiopatologia de
outras condies, Quanto mais tempo se tem uma placa de psorase com as
citocinas sendo ativadas, elas conseguem ir para locais distantes participar
da gnese de outras doenas. O ciclo vicioso da inflamao a il em
comum, com uma doena influenciando a outra. As citocinas esto
circulando, quanto mais cedo apresenta a placa de psorase mais chance
tem de ter comorbidades associadas. Isso aumenta os riscos
cardiovasculares (IAM, p.ex.)

CLNICA
Locais mais frequentes: face extensora dos membros (cotovelo e joelhos),
tronco, regio sacra e couro cabeludo. Psorase invertida (reas de flexo).
Leses de mucosas so raras.
Eritema, escamas prateadas, ppula como leso elementar. Eritemato
ppulo escamosa. Nem sempre v a ppula pois forma placa. Prefere reas
de trauma, pois estimula o aparecimento das leses (couro cabeludo,
umbigo, cotovelo, joelhos). Em criana, orifcios, olhos, boca, rea da fralda.
Leses eritematoescamosas, em placas, de limites bem precisos e, por
vezes, circundadas por halo perifrico claro. As escamas so, em geral,
argnticas (prata). Halo de Woronof: halo branco que surge na regresso.
Polimorfismo de expresso clnica: cinco tipos. Tamanhos variados (de
mm-cm); morfologia variada; simetria regra!
A mais comum a forma em placa (vulgar), forma em
gotas/gutativa/eruptiva, eritrodrmica, pustular e articular. Alm desses
tipos, h ainda localizao especial de apresentao, como couro cabeludo,
face, invertida (reas de bordas), unhas, mucosa e semimucosas.
VULGAR
80%. Maneira clssica. Pode ter mais infiltrao nas escamas ou mais
eritema. Geralmente simtrico. Pode ser placas pequenas ou placas que
se juntam em grandes placas. reas pequenas localizadas ou reas
extensas. Se comea a regredir e formar halo claro em torno das leses
(halo de volonof).
A do couro cabeludo o principal local que acontece, pode passar por anos
com diagnstico de caspa, ou pode ser de forma mais extensa e grave.
Regio occiptal e frontal principalmente, indo alm da implantao dos fios
do cabelo, podendo atingir a face e regio retroauricular, principalmente em
crianas. Regio palmoplantar faz muitas fissuras, que podem ser dolorosas.
Pode s ocorrer nessa regio.
Fenmeno de Koebner: cicatriz cirrgica com placas de psorase. Mesma
coisa que acontece com a luz solar.
INVERSA
Sai das reas clssicas de trauma e vai para dobras, como axilas e regio
inguinal. Diagnstico diferencial com dermatofitose. Frequente em HIV
positivos e melanodrmicos.
UNGUEAL
Depende de qual stio anatmico t ocorrendo o processo inflamatrio. Se
for de matriz predutora de artrite, pois a matriz se continua com o tendo.
V depresses nas unhas (pits). Alteraes de leito ungueal, podendo haver
destruio total da unha.
O acometimento acontece de 50 a 80% dos pacientes.
MUCOSAS
Raro e no especfico, ocorre mais na infantil- lngua. Nos homens ocorre
muito na glande.
GOTAS
Pequenas placas arredondadas em formas de gotas, de incio abrupto, com
predileo pelo tronco e raiz dos membros superiores e inferiores. Associa a
infeco por streptococus de vias areas superiores altas. 30% dos casos
pode se resolver tratando a infeco. Ou evolui para a vulgar.
ERITRODRMICA
Grave, mais de 70% da pele acometida, podendo afetar a termorregulao,
a hemodinmica, o equilbrio eletroqumico e protico, mais eritema do que
descamao. Eritrodermia. Vulgar tomou corticoide, pode evoluir para essa
forma. Repercusso sistmica, perde muita protena, dficit cardaco, pode
ir a bito.
PUSTULOSA
Estreis. 5 subtipos. Von zumbusch, padro anular, gestao, palmo plantar,
acrodermatite contnua de hallopeau.
VON ZUMBUSCH
Generalizada. Complicao, uso de corticoides, paradas sbitas, menos
clcio. Erupo sbita que comea com pstula estril custa de
neutrfilos. Repercusso sistmica. Pode ir a bito. Pode sofrer infeco
secundria e ir a bito por sepse. Pstulas generalizadas, mas a face
poupada.
GENERALIZADA DE PADRO ANULAR
Comea uma pstula, e surgem outras que crescem de padro anular. Se v
mais em adolescente. Incio sbito, febre, comprometimento geral,
leucocitose.
GENERALIZADA NA GESTAO (Impetigo Herpetiforme no a
nomenclatura atual)
Pacientes que fazem pstulas na gestao. Quando tem o parto, a maioria
desaparece, o resto evolui para a forma vulgar. Sem repercusso para o
feto. Febre, comprometimento geral intenso e hipocalcemia. Pode abortar.
PALMOPLANTAR
Apresenta-se com fissuras.
HALLOPEAU
Poro distal dos dedos, comeam a nascer mais pstulas no quirodctilos.
Destruio irreversvel da unha, que formam lagos.
Na vulgar e em gotas, na pustulosa e outras n faz isso. Um mtodo de
diagnstico a curetagem metdica de brocq. Com uma cureta voc
descama as escamas, a vai ter descamao branca (sinal da vela),
continua at pontos sangrantes (sinal de Auspitz), pois tocou na papila
drmica.
ARTICULAR- ARTRITE PSORISICA
Manifesta na unha. Cinco tipos de apresentao. H ainda enthesitis.
Direciona o tratamento se for em esqueleto axial ou perifrico. Artrite
crnica inflamatria soronegativa. Em 70% das vezes as leses de pele
antecedem o acometimento articular. No h paralelismo entre a gravidade
do acontecimento articular e a extenso das leses de pele. Preditores da
artrite: acometimento ungueal de matriz (com manchas amareladas),
interglteo, couro cabeludo, e em homens. Pode demorar at 10 anos aps
a placa para desenvolver artrite.
CLASSIFICAO DE GRAVIDADE (clnica)
Leve, moderada e grave. difcil dizer. Hoje tende a classificar leve e
moderada-grave. Usa instrumentos para isso, PASI, BSA (superfcie corprea
acometida- pso leve: <10% e pso grave >10%) e DLQI (avalia qualidade de
vida).
BSA v reas comprometidas em termos de percentual. Usa os instrumentos
para avaliar gravidade, mas h a psorase de localizaes nobres. No usa
esses critrios, pois tende a pensar que mais leve. Por exemplo, palmar,
plantar, face, genital, grave por natureza, a faz-se um tratamento mais
forte para retirada dessas placas.

TRATAMENTO TPICO
Visa controle clnico e aumento da qualidade de vida; objetivo: bloquear a
proliferao exagerada dos queratincitos e a ativao linfocitria que
produz citocinas inflamatrias.
 Emolientes/leos (medida geral; para retirada das escamas);

Corticosterides (raramente usados por conta do efeito rebote; usado

em situaes de emergncia);
Anlogo de vitamina D com corticide;

Anlogo sozinho (inibe a proliferao e induz a diferenciao celular);

Coaltar;

Inibidor de calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus).

ALGORITMO DO CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE

Fototerapia/quimioterapia, quando no existe ou h contraindicao ou no
respondeu, vai para drogas sistmicas (metotrexato primeira linha), seno
acitetrina (no faz em mulher frtil, teratognico). A acitetrina a
primeira para pustulosa e palmo plantar. Ciclosporina droga de resgate,
paciente eritrodrmico que quer resgatar. Depois escolhe a teraputica.
Se tem artrite axial com indicao para anti-tnf; no responde a nenhuma
droga acima; se forem placas muitos graves- doenas graves por 6 meses,
instvel, com risco de vida- ideais suicidas, etc; vai para imunobiolgicos.
FOTOTERAPIA
Cabines com radiao uva e uvb (s essa para grvidas).
SISTMICOS

Acitetrina retinide, metotrexato antagonista de cido flico, ciclosporina

imunossupressor.

IMUNOBIOLGICOS

Doena grave e resistente, usa se h risco de desenvolvimento de toxicidade s

drogas de primeira linha, paciente suicida, paciente com indicao para anti tnf
alfa.

Os medicamentos so: 3 anti tnf alfa, um anti il12/23 e um anti il17.!!! ver
curiosidades no caderno.