Rev Sade Pblica 2006;40(4):748-50

2006;40(1):65-70

Meningites virais

Viral meningitis

Correspondncia | Correspondence:
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Av. Dr. Arnaldo, 351 1o andar sala 135
01246-901 So Paulo, SP, Brasil Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria, do Centro de
E-mail: agencia@saude.sp.gov.br Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac, Coordenado-
Texto de difuso tcnico-cientfica da ria de Controle de Doenas, da Secretaria de Estado da Sade de
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. So Paulo e Instituto Adolfo Lutz (Laboratrio de Vrus Entricos)

A meningite viral caracteriza-se por um quadro clni-
co de alterao neurolgica, que, em geral, evolui de
forma benigna. Os casos podem ocorrer isoladamente,
embora o aglomerado de casos (surtos) seja comum.
Indivduos de todas as idades so suscetveis, porm a
faixa etria de maior risco a de menores de cinco
anos. Aproximadamente 85% dos casos so devido ao
grupo dos Enterovrus, dentre os quais se destacam os
Poliovrus, os Echovrus e os Coxsackievrus dos gru-
pos A e B 1,2. O manejo deve ser adequado para cada
etiologia. Apresentam-se a seguir as principais etiolo-
gias, manejo, possibilidade diagnstica e tratamento
desta entidade nosolgica.
Trabalho realizado em quatro Estados brasileiros iso-
lou em amostras de lquor cefalorraquidiano (LCR)
os Enterovrus em 162 (15,8%) em 1.022 analisados.
A transmisso de pessoa a pessoa, e varia de acordo
com o agente etiolgico, sendo fecal-oral, no caso
dos enterovrus.
Os Enterovrus tm comportamento sazonal, predo-
minando na primavera e vero, podendo ocorrer em
nmero menor nas outras estaes do ano. A durao
da doena geralmente menor que uma semana. Os
lactentes so os mais suscetveis e a reinfeco pode
ocorrer por sorotipos diferentes.

A meningite viral geralmente benigna, na maioria
dos casos com lquor de celularidade de 50 a 500
clulas/mm, com predomnio de linfomononuclear.
Caracteriza-se por um quadro clnico de alterao
neurolgica que, em geral, evolui de forma benigna.
Os casos podem ocorrer isoladamente, embora o aglo-
merado de casos (surtos) seja comum. Indivduos de
todas as idades so suscetveis, mas a faixa etria de
maior risco a de menores de cinco anos (Tabela).
Agentes etiolgicos mais freqentes
Outros grupos menos freqentes so: os arbovrus, o
herpes simples vrus e os vrus da varicela, da caxumba
e do sarampo. O vrus da caxumba um agente comum
em populao no imunizada, predominando entre pr-
escolares, escolares e estendendo-se a adolescentes e
adultos jovens. O vrus da coriomeningite linfocitria
de ocorrncia rara, sendo transmitida por contato direto
ou indireto com as excretas de roedores. A via de trans-
misso a digestiva, pela contaminao de alimentos
com a urina do roedor ou exposio de feridas; no h
transmisso interhumana nesta etiologia.

No grupo dos Enterovrus, destacam-se os da famlia Os herpes vrus (HSV-1 e HSV-2) so responsveis por
Picornaviridae: Echovirus (3, 4e, 6, 9, 11, 75, 21 e 30) 0,5% a 3% dos casos de meningite viral aguda. So
os Poliovrus e os Coxsackievrus dos grupos A e B 1,2. quadros autolimitados, todavia, quando cursam com
encefalite, so potencialmente fatais e esto associa-
dos ao HSV-2.
Tabela - dar um titulo para ela, nao tem nome a tabela, dar
um titulo pra ela.
Vrus RNA Vrus DNA
No grupo dos arbovrus merece destaque o vrus do
Nilo Ocidental, que nos ltimos anos tem sido res-
Enterovrus Adenovrus ponsvel por vrios casos de encefalite e meningite
Arbovrus Herpes simples tipo 1 e 2
Vrus do sarampo Varicela zoster em indivduos acima de 50 anos, principalmente na
Vrus da caxumba Epstein Barr Amrica do Norte. O Citomegalovrus, o vrus Epstein
Vrus da Coriomeningite
linfocitria (arenavrus) Citomegalovrus Barr (EB) e os arbovrus so responsveis por 5% a
HIV 1 - 10% dos casos, nas infeces primrias. A meningite
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45,0
D.Meningoccica Outras Determinadas No Determinadas Total convulses e perdas motoras ou sensoriais.
40,0 O diagnstico deve ser precoce e na suspeita
Coeficiente por 100.000 habitantes

35,0
deve-se realizar puno liqurica, de prefe-
30,0
rncia lombar, entre L3 e S1. Para a puno
25,0
ser realizada de forma segura, importante
20,0
realizar-se exame de fundo de olho nos adul-
15,0
tos e em crianas com fontanela fechada.
10,0

5,0
0,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 mas na caxumba, pode haver turbidez devido
Fonte: SINANW/D.D.T.R. / CVE
Ano
Dados em 29/5/2006
Figura 1 - Incidncia de meningites, segundo etiologia. Estado de So alterar para linfomonocitrio em seis a 48
Paulo, 1990 a 2005.
recorrente de Mollaret est associada ao HSV-1, HSV-
2, EB vrus e o herpes vrus tipo 6. A transmisso de
pessoa a pessoa, e varia de acordo com o agente etio-
lgico, sendo fecal-oral, no caso dos enterovrus.
Caractersticas clnicas e laboratoriais
A meningite mais freqente nos meses quentes e
caracteriza-se por quatro sndromes, podendo cursar
com as seguintes caractersticas:
sndrome infecciosa: febre ou hipotermia, anorexia,
apatia e sintomas gerais de um processo infeccioso;
sndrome de irritao radicular com sinais menn-
geos caractersticos: rigidez de nuca, sinais de
Kernig, Brudzinski e Lasgue;
sndrome de hipertenso intracraniana: cefalia,
vmitos sem relao com a alimentao, fundo
de olho com edema de papila e,
sndrome encefaltica: caracterizada por sonoln-
cia ou agitao, torpor, delrio e coma.
A gravidade depender do agente etiolgico, habili-
dade da equipe de sade, diagnstico precoce, faixa
etria e estado imune do paciente. Apesar de a maio-
ria dos casos evoluir de forma autolimitada e benig-
na, pode haver seqelas como retardo mental, surdez,
25,0
Bacteriana
Viral
20,0 No especificada
Coeficiente por 100.000 habitantes
O aspecto do lquor geralmente claro nas
meningites virais, com menos de 500 clulas,
quantidade de clulas, de 300 a 3.000; o
predomnio inicial de neutrfilos, podendo
horas. Deve-se tomar cuidado para no con-
fundir com as meningites bacterianas parcial-
mente tratadas pelo uso de antibiticos prvios.
Na bioqumica do lquor costumeiramente h protena,
cloreto e glicose normais ou com discreta alterao. O
nvel normal de glicose do lquor corresponde a dois
teros da glicemia normal, a protena pode variar de 15
a 45 mg/dl e o cloreto, de 680 a 750 mg/dl.
Para a tentativa de isolamento dos Enterovrus deve-
ro ser testadas amostras de lquor e fezes, alm da
pesquisa de anticorpos em amostras pareadas de soro.
No caso dos herpes vrus e citomegalovrus, pode
ser realizada a reao em cadeia de polimerase
(PCR), no LCR.
Epidemiologia, vigilncia e controle
No Brasil, em mdia, so notificados 11.500 casos/
ano de meningite de provvel etiologia viral. Entre-
tanto, para a maioria dos casos no h identificao
do agente etiolgico.
A Figura 1 apresenta os coeficientes das meningites
por etiologia, nos ltimos 15 anos, no Estado de So
Paulo, com destaque para as meningites no determi-
nadas, na qual esto inseridas as meningites
de provvel etiologia viral. Observa-se na
Figura 2 o comportamento das meningites
no determinadas, de 1990 a 2005, em terri-

15,0
trio paulista, onde se evidencia a meningi-
te de provvel etiologia viral com incidn-
10,0 cia mdia de 11,74/100.000 habitantes e ten-
dncia a declnio a partir do ano de 2002.
5,0

A identificao de agentes virais causado-

0,0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
res de meningite no Brasil s tem sido pos-
Ano svel em algumas situaes, como surtos,
Fonte: SINANW/D.D.T.R. / CVE
Dados em 29/5/2006 nas quais existe um esforo conjunto para o
Figura 2 - Incidncia de meningites no determinadas segundo provvel esclarecimento etiolgico. Sendo assim, o
etiologia. Estado de So Paulo, 1990 a 2005. sistema de vigilncia epidemiolgica de
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meningites dispe de poucos dados sobre os princi-
pais agentes.
A Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria,
do Centro de Vigilncia Prof. Alexandre Vranjac
(DDTR/CVE) rgos da Coordenadoria de Contro-
le de Doenas, da Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo (CCD/SES-SP) , em parceria com o Mi-
nistrio da Sade, Instituto de Infectologia Emlio
Ribas (IIER) e Casa de Sade Santa Marcelina, ini-
ciou um Protocolo de Implementao de Vigilncia
de Meningites Virais no Estado, desde outubro de
2005. Essa ao tem por objetivos:
aumentar a especificidade do sistema e conhecer os
principais Enterovrus causadores de meningite;
verificar o comportamento epidemiolgico em re-
lao s meningites virais; aprimorar a deteco e
o esclarecimento diagnstico em situaes de sur-
to; melhorar a qualidade dos dados do sistema de
informao. A abordagem de rotina para a vigi-
lncia de meningite viral compreende a estrutura
e a metodologia j existentes para a vigilncia de
meningite.
Definio de caso
Considera-se caso suspeito de meningite o indivduo
que apresentar trs ou mais dos seguintes sinais e sinto-
mas: cefalia, vmito, rigidez de nuca, sinais de irritao
menngea (Kernig e Brudzinsky) ou abaulamento de
fontanela (em menores de um ano), sonolncia e con-
vulso. Outros sinais e sintomas que podem estar pre-
sentes so: fotofobia, exantema, diarria e mialgia.
Considera-se como meningite de provvel etiologia
viral: caso suspeito com lquor de aspecto lmpido e
celularidade apresentando pleocitose, com predom-
nio de mononucleares. Para se considerar caso con-
firmado: caso provvel de meningite viral com con-
firmao laboratorial ou histria de vnculo epide-
miolgico com caso confirmado laboratorialmente
por isolamento e identificao.
Definio de surto
Surto ou epidemia pode ser definido como ocorrn-
cia de uma doena em uma freqncia inesperada.
Para fins de vigilncia, utiliza-se a seguinte classifi-
cao de surto:
Comunidade institucional (escola, creche, acam-
pamento e alojamento): ocorrncia de dois ou
mais casos suspeitos de meningite num intervalo
de at trs semanas.
Comunidade aberta (bairro, municpio e outros):
ocorrncia do dobro do nmero de casos espera-
*Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Protocolo de Coleta para o Diagnstico Laboratorial dos Enterovrus Disponvel em ftp //
ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/resp/if_meni05.pdf [acesso em 31 jul 2006]
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dos de meningite de provvel etiologia viral por
trs semanas sucessivas.
Devem ser selecionados pacientes que se enqua-
drem na definio de caso de meningite de prov-
vel etiologia viral. No contexto de surto, no sero
analisadas amostras de todos os casos; por isso, a
pesquisa viral ser limitada a no mximo 20 amos-
tras biolgicas, conforme sugesto do laboratrio
de referncia no Estado de So Paulo, o Instituto
Adolfo Lutz (IAL).
Alm do lquor, devero ser coletadas amostras de
fezes e soro pareado dos casos:
lquor: 2 ml a 5 ml;
fezes: 4 a 8 gramas (1/3 do coletor universal);
soro: 5 ml de sangue sem anticoagulante.
As amostras de soro pareadas devero ser coletadas:
uma amostra em fase aguda e outra em fase convales-
cente (aps 15 dias da data do incio dos sintomas).
So processadas somente as amostras pareadas.
Na ocorrncia de surto devero ser selecionados, pre-
ferencialmente, pacientes que apresentem quadro cl-
nico mais sugestivo, encontrem-se em fase aguda da
doena e que seja possvel o encaminhamento de to-
das as amostras (lquor, fezes e soro pareado). Nesse
caso, usar o instrumento de notificao, ou seja, o
Boletim de Notificao de Surtos do Sistema Nacio-
nal de Agravos de Notificao (Sinan). O Protocolo
de Coleta para o Diagnstico Laboratorial dos Ente-
rovrus encontra-se disponvel no site* do Centro de
Vigilncia Epidemiolgica.
Tratamento
O tratamento das meningites virais de suporte:
antitrmicos como dipirona, antiemticos (metoclo-
pramida), cabeceira elevada a 30. Se o paciente es-
tiver sonolento ou confuso ou com dificuldade de
deglutio, dever ser mantida sonda nasogstrica
para hidratao adequada e evitar broncoaspirao.
Nos casos de herpes vrus pode ser utilizado o aci-
clovir com a seguinte posologia: 10 mg/kg/dose a
cada oito horas, por 14 a 21 dias. A puno liqurica
alivia a cefalia por diminuir a presso intracraniana.
Os casos de internao so excepcionais, apenas para
evitar a desidratao provocada pelos vmitos, di-
minuir a cefalia e melhorar as condies gerais. O
uso de corticosterides discutvel, assim como a
gamaglobulina.
Em surtos do tipo caxumba, faz-se busca ativa dos casos
e o bloqueio da transmisso por meio da imunizao.