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MINISTRIO DA SADE

Manual dos Centros


de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais

4a edio

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Braslia / DF 2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis

Manual dos Centros de Referncia


para Imunobiolgicos Especiais

4 edio

Braslia DF 2014
2009 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No


Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo
parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>

Tiragem: 4 edio 2014 1.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:


MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes
Setor Comercial Sul, quadra 4, bloco A, Edifcio Principal, 4 andar
CEP: 70304-000 Braslia/DF
Tel.: (61) 3213-8296
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: pni.gestao@saude.gov.br

Produo, projeto grfico e capa:


Ncleo de Comunicao/SVS

Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Fax: (61) 3233-9558
Site: http://editora.saude.gov.br
E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Equipe editorial:
Diagramao: Marcelo S. Rodrigues
Normalizao: Francisca Martins Pereira
Reviso: Khamila Silva e Tatiane Souza

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis.
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
160 p. : il.

ISBN

1. Imunizao. 2. Centros de referncia. 3. Imunobiolgicos. I. Ttulo.


CDU 615.37
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0139

Ttulos para indexao:


Em ingls: Manual of Reference Centers for Special Immunobiologic
Em espanhol: Manual de los Centros de Referencia para Imunobiolgicos Especiales
Lista de siglas e abreviaturas
AA Academia Americana de Pediatria.
ACIP Advisory Committee on Immunization Practices (Comit Assessor de Prticas de Imunizao,
dos Estados Unidos).
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
AgHBe Antgeno do vrus da hepatite B. O anticorpo anti-HBe.
AgHBs Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B. O anticorpo anti-HBs.
Aids Imunodeficincia humana causada pelo HIV.
Ambu Aparelho manual de reanimao respiratria.
Amp Ampola.
Anti-HBe ver AgHBe.
Anti-HBs ver AgHBs.
API Associao Pan-Americana de Infectologia.
BCG Bacilo de Calmette e Gurin, usado como vacina tuberculose.
CD4 Glicoprotena da membrana celular dos linfcitos TH.
CD8 Glicoprotena da membrana celular dos linfcitos TC.
CDC Centros de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos.
Cenepi Centro Nacional de Epidemiologia.
CRIEs Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais.
CRM 197 Mutante no txico da toxina diftrica.
Ctai Comit Tcnico Assessor de Imunizaes, do Programa Nacional de Imunizaes.
DECH Doena do enxerto contra o hospedeiro.
DHC Doena heptica crnica.
DT Vacina adsorvida difteria e ttano infantil.
dT ou Td Vacina adsorvida difteria e ttano adulto.
DTP Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis.
DTPa Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (acelular)
dTpa Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (acelular adulto).
EL.U Unidades Elisa de antgeno da vacina de hepatite A.
EUA Estados Unidos da Amrica do Norte.
Fl Unidade de floculao.
FA Vacina febre amarela.
HA Vacina hepatite A.
HB Vacina hepatite B.
Hib Vacina Haemophilus influenzae b.
HIV Vrus da imunodeficincia humana.
HLA Antgenos de histocompatibilidade humana.
Ig Imunoglobulina.
IgA Imunoglobulina A.
IgD Imunoglobulina D.
IgE Imunoglobulina E.
IgG Imunoglobulina G.
IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 Subclasses da imunoglobulina G.
IGHAHB Imunoglobulina humana anti-hepatite B.
IGHAR Imunoglobulina humana antirrbica.
IGHAT Imunoglobulina humana antitetnica.
IGHAVZ Imunoglobulina humana antivaricela-zoster.
IGHN Imunoglobulina humana normal (gamaglobulina padro ou standard).
IGHIV Imunoglobulina humana normal intravenosa.
IGIM Imunoglobulina de uso intramuscular.
IGIV Imunoglobulina de uso intravenoso.
IgM Imunoglobulina M.
IM Intramuscular.
INF Vacina influenza (inativada).
IRA Infeco respiratria aguda.
IPV Vacina poliomielite 1, 2, 3 inativada, injetvel.
IV Intravenoso.
MHC Complexo maior de histocompatibilidade.
MHC-1 ou 2 Complexo maior de histocompatibilidade de classes I ou II.
MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, publicao do CDC.
MncC Vacina meningoccica C (conjugada).
MS Ministrio da Sade.
NK Clulas Natural Killer.
OMS ou WHO Organizao Mundial da Sade.
Opas ou OPS Organizao Pan-americana da Sade.
OPV Vacina poliomielite 1, 2, 3 atenuada-oral.
Penta Vacina combinada DTP + HB + Hib.
Pn23 Vacina pneumoccica 23-valente (de polissacardeos).
Pnc10 Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada).
PNI Programa Nacional de Imunizaes.
PPD Derivado proteico purificado extrado de culturas do bacilo da tuberculose, com que se realiza o
teste tuberculnico.
PRP Polirribosil-ribitol-fosfato, que constitui a cpsula do Haemophilus influenzae tipo b.
PRP-OMP Hib com o PRP conjugado a protena da membrana externa do meningococo do grupo B.
PRP-HbOC Hib com o PRP conjugado ao CRM-197.
PRP-T Hib com o PRP conjugado ao toxoide tetnico.
RB Soro antirrbico.
RC ou RD Vacina rbica preparada em cultivo de clulas diploides.
RN Recm-Nascido
RV Vacina rbica preparada em cultivo de clulas Vero.
SAT Soro antitetnico.
SBP Sociedade Brasileira de Pediatria.
SC Subcutneo.
SCR Vacina sarampo, caxumba e rubola.
SLIPE Sociedade Latino-Americana de Infectologia Peditrica.
SVE Secretaria de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade
TC Linfcito citotxico.
TH Linfcito T auxiliar (helper).
TT Toxoide tetnico.
UFP Unidades formadoras de placas.
UI Unidades internacionais.
UTI Unidade de tratamento intensivo.
Tetra Vacina DTP + Hib.
VCDH Vacina raiva obtida por cultura em clulas diploides humanas (fibroblastos humanos).
Vero Linhagem contnua de clulas de rim de macaco verde africano.
VHA Vrus da hepatite A.
VHB Vrus da hepatite B.
VHC Vrus da hepatite C.
VIP Vacina poliomielite 1, 2, 3 inativada, injetvel.
VOP Vacina poliomielite 1, 2, 3 atenuada, oral.
VORH Vacina rotavrus humano, oral.
VZ Vacina varicela.
VZV Vrus varicela-zoster.
WHO/OMS Organizao Mundial da Sade.
SUMRIO
APRESENTAO 11

INTRODUO 12

RESUMOS DAS INDICAES 13

PARTE 1 GERAL 19
1 Conceitos bsicos em imunizaes 19
1.1 Intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos 22
Referncias 24

2 Situaes que podem alterar a resposta imune 25


2.1 Imunizaes com imunobiolgicos especiais no paciente imunocompetente
e no imunodeprimido 25
2.2 Situaes clnicas que potencialmente aumentam o risco do uso
de imunobiolgicos especiais 28
Referncias 30

PARTE 2 INDICAES DOS IMUNOBIOLGICOS DOS CRIEs 31


3 Pessoas imunocompetentes elegveis para o uso de imunobiolgicos
especiais nos CRIEs 31
3.1 Pessoas imunocompetentes 31
3.2 Recm-Nascidos 36
Referncias 38

4 Pessoas imunodeprimidas elegveis para o uso de imunobiolgicos


especiais nos CRIEs 40
4.1 Imunodeficincias congnitas 40
4.2 Imunodeficincia Adquirida HIV/aids 41
4.3 Imunodeficincias devido ao cncer ou imunodepresso teraputica 45
4.4 Transplantes de rgos slidos 47
4.5 Transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea) 49
4.6 Comunicantes suscetveis imunodeprimidos de pacientes com doenas transmissveis 50
Referncias 51
5 Pessoas com outras condies associadas a risco que necessitam
de imunobiolgicos especiais 53
5.1 Asplenia anatmica ou funcional, hemoglobinopatias, doenas
de depsito e outras condies associadas disfuno esplnica 53
5.2 Outras condies clnicas crnicas de risco 53
Referncias 55

PARTE 3 OS IMUNOBIOLGICOS DOS CRIEs 57


6 Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) VIP 57
6.1 Consideraes gerais 57
6.2 Composio e apresentao 57
6.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 58
6.4 Eficcia 58
6.5 Esquemas 58
6.6 Indicaes 58
6.7 Contraindicaes 59
6.8 Eventos adversos 59
Referncias 60

7 Vacina hepatite B (recombinante) HB e imunoglobulina humana


anti-hepatite B (IGHAHB) 61
7.1 Consideraes gerais 61
7.2 Composio e apresentao 62
7.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 62
7.4 Eficcia 63
7.5 Esquemas 63
7.6 Indicaes 64
7.7 Contraindicaes 66
7.8 Eventos adversos 66
Referncias 67

8 Vacina hepatite A (HA) 69


8.1 Consideraes gerais 69
8.2 Composio e apresentao 69
8.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 69
8.4 Eficcia 70
8.5 Esquemas 70
8.6 Indicaes 71
8.7 Contraindicaes 71
8.8 Eventos adversos 71
Referncias 72
9 Vacina varicela (VZ) e Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAVZ) 73
9.1 Consideraes gerais 73
9.2 Composio e apresentao 73
9.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 74
9.4 Eficcia 74
9.5 Esquemas 75
9.6 Indicaes 76
9.7 Contraindicaes 77
9.8 Eventos adversos 78
Referncias 79

10 Imunoglobulina Humana Antirrbica (IGHAR) 81


10.1 Consideraes gerais 81
10.2 Composio e apresentao 82
10.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 82
10.4 Eficcia 82
10.5 Esquemas 82
10.6 Indicaes 83
10.7 Contraindicaes 83
10.8 Eventos adversos 83
Referncias 84

11 Vacina influenza, inativada (INF) Vacina Gripe 85


11.1 Consideraes gerais 85
11.2 Composio e apresentao 86
11.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 86
11.4 Eficcia 86
11.5 Esquemas 87
11.6 Indicaes 87
11.7 Contraindicaes 88
11.8 Eventos adversos 88
Referncias 89

12 Vacinas Pneumoccicas 91
12.1 Consideraes gerais 91
12.2 Composio e apresentao 92
12.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 92
12.4 Eficcia 93
12.5 Esquemas 94
12.6 Indicaes 94
12.7 Contraindicaes 95
12.8 Eventos adversos 95
Referncias 96

13 Vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada) Hib 99


13.1 Consideraes gerais 99
13.2 Composio e apresentao 100
13.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 100
13.4 Eficcia 100
13.5 Esquemas 101
13.6 Indicaes 101
13.7 Contraindicaes 102
13.8 Eventos adversos 102
Referncias 103

14 Vacinas adsorvidas difteria, ttano e pertssis acelular (DTPa) 104


14.1 Consideraes gerais 104
14.2 Composio e apresentao 106
14.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 106
14.4 Eficcia das vacinas adsorvidas difteria ttano e pertssis acelulares 107
14.5 Esquemas 107
14.6 Indicaes 107
14.7 Contraindicaes 108
14.8 Eventos adversos 108
Referncias 109

15 Vacina adsorvida difteria e ttano infantil (dupla infantil DT) 111


15.1 Consideraes gerais 111
15.2 Composio e apresentao 111
15.3 Dose e via de administrao, conservao e validade 111
15.4 Eficcia 111
15.5 Esquemas 111
15.6 Indicaes 111
15.7 Contraindicaes 111
15.8 Eventos adversos 112
Referncias 113

16 Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) 114


16.1 Consideraes gerais 114
16.2 Composio e apresentao 114
16.3 Doses, via de administrao, conservao e validade 114
16.4 Eficcia 114
16.5 Esquemas 114
16.6 Indicaes 115
16.7 Contraindicaes 115
16.8 Eventos adversos 115
Referncias 116

17 Vacina meningoccica C conjugada (MncC) 117


17.1 Consideraes gerais 117
17.2 Composio e apresentao 117
17.3 Dose e via de administrao, conservao e validade 117
17.4 Eficcia 117
17.5. Esquemas 118
17.6 Indicaes 118
17.7 Contraindicaes 118
17.8 Eventos adversos 118
Referncias 119

PARTE 4 OS CRIEs E OS EVENTOS ADVERSOS PS-VACINAO 121


18 Os CRIEs e os eventos adversos ps-vacinao 121
Referncias 124

PARTE 5 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS E GERENCIAIS DOS CRIEs 125


19 Conservao e manipulao dos imunobiolgicos especiais 125
Referncias 127

20 Normas administrativas dos CRIEs 128


20.1 Consideraes gerais 128
20.2 Normas legais 129
20.3 Gerenciamento de informaes nos CRIEs 133
Referncias 134

GLOSSRIO 135

ANEXOS 144
Anexo A Calendrio Nacional de Vacinao 142
Anexo B Calendrio Vacinal de Crianas Expostas ou Infectadas pelo HIV 144
Anexo C Portaria n 66, de 3 de junho de 2008 146
Anexo D Portaria conjunta n 92, de 9 de outubro de 2008 147
Anexo E Relao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais 150
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

APRESENTAO
Aos 20 anos da iniciativa de instalao no Pas dos primeiros Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais (CRIE) centros constitudos de infraestrutura e logstica especficas,
destinados ao atendimento de indivduos portadores de quadros clnicos especiais , a Secretaria de
Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, publica a quarta edio das normas relativas
oferta de produtos imunobiolgicos.
Alm de atender a uma das responsabilidades atribudas esfera federal do Sistema nico de Sade
(SUS), quanto disseminao de informaes, aos princpios, s diretrizes e s orientaes, este Manual
contribui de forma importante para a qualidade e a segurana da oferta desses produtos a pessoas que
apresentam suscetibilidade aumentada a doenas ou a riscos de complicaes para si ou para outros.
Nesse sentido, espera-se sua ampla utilizao como fonte de consulta para os profissionais de
sade, que no seu cotidiano precisam referenciar pessoas para esses centros de forma adequada e,
especialmente, para aqueles que atuam nesses servios de referncia. Pretende-se, do mesmo modo,
que este Manual sirva de base para os processos de formao, atualizao e aprimoramento no
mbito do SUS.

11
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

INTRODUO
A proteo dos usurios do SUS, com a oferta de imunobiolgicos para aqueles que apresentam
contraindicao utilizao dos produtos disponveis na rede pblica de sade, uma das atribuies
do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). Dessa forma, ao apoiar a instalao de CRIEs, este
Programa contribui para o fortalecimento dos princpios de universalizao e equidade do SUS.
Nessa perspectiva, importante destacar que algumas vacinas, antes ofertadas somente nesses
Centros de Referncia, vm sendo gradativamente introduzidas na rotina dos servios de sade, como
a meningite C e a pneumoccica, estando prevista para breve a incluso da vacina varicela, a hepatite
A e a difteria, ttano e pertssis acelular para adultos em toda a rede do SUS.
Esta quarta edio do Manual do Centro de Referncias para Imunobiolgicos Especiais mantm a
mesma estrutura das publicaes anteriores: cinco partes, um glossrio e um anexo contendo a relao
de CRIEs em funcionamento no Pas em junho de 2013, alm de quadros referidos no corpo do
documento.
A Parte 1 faz uma sntese conceitual de aspectos importantes relacionados imunologia,
imunizao de modo geral e especificamente no tocante aos imunobilgicos especiais no paciente
imunocompetente ou imunodeprimido, abordando ainda a questo do intervalo entre doses dos
produtos ofertados nos CRIEs e entre estes e os disponveis na rede servios do SUS.
A Parte 2 trata das indicaes preconizadas para os produtos oferecidos nos CRIEs, especificando
os usurios elegveis, considerando alm dos imunocompetentes e imunodeprimidos, aqueles
que apresentam outras condies de risco e outros grupos especiais que devem ser atendidos na
rede de servios de sade.
A Parte 3 aborda de forma detalhada cada um dos produtos disponveis nos CRIEs, descrevendo
para os 14 imunobiolgicos, entre outros aspectos: a composio e a apresentao; a dose
via de administrao, conservao e validade; o esquema bsico e reforo; a indicao, as
contraindicaes e os eventos adversos associados temporalmente a cada produto.
A Parte 4 faz referncia responsabilidade dos CRIEs como o servio do SUS ao qual cabe o
atendimento dos casos de eventos adversos graves ps-vacinao, o que pressupe a necessidade
de suporte hospitalar e laboratorial.
A Parte 5 aborda aspectos de ordem administrativa e gerencial necessrios ao funcionamento
desses Centros de Referncia.
Observa-se, a partir dessa sntese, que este Manual um instrumental bsico para os profissionais
que trabalham nos CRIEs e, do mesmo modo, de grande utilidade para um enorme contingente de
profissionais, que no cotidiano se defrontam com situaes de risco que exigem decises oportunas e
adequadas, quanto ao encaminhamento e/ou indicao do imunobiolgico apropriado quela pessoa
ou situao.

Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes/SVS/MS

12
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

RESUMOS DAS INDICAES

Resumo das indicaes dos CRIEs, por imunobiolgico

1 Vacina inativada poliomielite (VIP)

Crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no vacinadas


ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite.
Crianas que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida.
Pessoas submetidas a transplante de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula
ssea).
Recm-nascidos e lactentes que permaneam internados em unidade neonatal por ocasio da
idade de vacinao contra a poliomielite.
Crianas com histria de paralisia flcida associada vacina, aps dose anterior de VOP.

Obs.: Filhos de me HIV positivo antes da definio diagnstica e crianas com HIV/aids devem
receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP.

2 Vacina hepatite B (HB) e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB)

Vacina, para indivduos suscetveis:


Pessoas vivendo com HIV/aids.
Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
Convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de vrus da hepatite B VHB.
Doadores de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Imunodeficincia congnita ou adquirida.
Diabetes mellitus.
Doadores de sangue.
Doenas autoimunes.
Fibrose cstica (mucoviscidose).
Portadores de hepatopatias crnicas e hepatite C.
Portadores de doenas renais crnicas/dilise/hemodilise/sndrome nefrtica.
Transplantados de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Vtimas de violncia sexual.
Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB.
Comunicantes sexuais de portadores de VHB

Imunoglobulina, para indivduos suscetveis:


Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B.
Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB.
Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B.
Vtimas de violncia sexual.
Imunodeprimidos aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados.

13
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

3 Vacina hepatite A (HA)

Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da hepatite C (VHC).


Portadores crnicos do VHB.
Coagulopatias.
Pacientes com HIV/aids.
Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora.
Doenas de depsito.
Fibrose cstica (mucoviscidose).
Trissomias.
Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes.
Transplantados de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Doadores de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea), cadastrados em
programas de transplantes.
Hemoglobinopatias.

4 Vacina varicela (VZ) e imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ)

Vacina, pr-exposio
Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de sade, cuidadores e
familiares) suscetveis doena que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes
imunodeprimidos.
Maiores de 1 ano de idade imunocompetentes e suscetveis doena, no momento da internao
onde haja caso de varicela.
Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes do
procedimento, desde que no estejam imunodeprimidos.
Nefropatias crnicas.
Sndrome nefrtica.
Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Receptores de transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea): para pacientes
transplantados h 24 meses ou mais, sendo contraindicada quando houver doena enxerto versus
hospedeiro.
Crianas e adolescentes infectados pelo HIV suscetveis varicela nas categorias clnicas
(CDC) N, A e B com CD4 > 15%. Recomenda-se a vacinao de crianas expostas, mesmo j
excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a transmisso da varicela em contato domiciliar com
imunodeprimidos.
Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral (com imunidade celular preservada).
Doenas dermatolgicas graves, tais como: ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite
atpica grave e outras assemelhadas.
Uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao).
Asplenia anatmica e funcional e doenas relacionadas.
Trissomias.

Vacina ps-exposio
A vacina indicada para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis
imunocompetentes maiores de 9 meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.
14
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Imunoglobulina ps-exposio
A sua utilizao depende do atendimento de trs condies, a saber: suscetibilidade, contato
significativo e condio especial de risco, como definidas a seguir:

A. Que o comunicante seja suscetvel, isto :


Pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas sem histria bem definida da doena e/ou de
vacinao anterior.
Pessoas com imunodepresso celular grave, independentemente de histria anterior de varicela.

B. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto :
Contato domiciliar contnuo: permanncia com o doente durante pelo menos 1 hora em ambiente
fechado.
Contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com
ele contato direto prolongado, de pelo menos 1 hora.

C. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto :
Crianas ou adultos imunodeprimidos.
Gestantes.
Menores de 1 ano, quando contato ocorrer no hospital.
Recm-nascidos de mes nas quais o incio da varicela ocorreu nos cinco ltimos dias de gestao
ou at 48 horas depois do parto.
Recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela.
Recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000 g
ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela.

5 Imunoglobulina Humana Antirrbica (IGHR)

Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de soro


heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, entre outros).
Indivduos que no completaram esquema antirrbico por eventos adversos vacina.
Indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao de
vacinao antirrbica.

6 Vacina influenza inativada (INF) Vacina da Gripe

HIV/aids.
Transplantados de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea), devidamente
cadastrado no programa de doao.
Imunodeficincias congnitas.
Imunodepresso devido ao cncer ou imunodepresso teraputica.
Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos.
Trabalhadores de sade.
Cardiopatias crnicas.

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Pneumopatias crnicas.
Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
Diabetes mellitus.
Fibrose cstica.
Trissomias.
Implante de cclea.
Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.
Usurios crnicos de cido acetilsaliclico.
Nefropatia crnica / sndrome nefrtica.
Asma.
Hepatopatias crnicas.

7 Vacinas pneumococo (polissacardica 23-valente e conjugada 10-valente)

Consultar captulos correspondentes para idades de indicao de cada uma das duas vacinas.
HIV/aids.
Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
Pneumopatias crnicas, exceto asma intermitente ou persistente leve.
Asma persistente moderada ou grave.
Cardiopatias crnicas.
Nefropatias crnicas / hemodilise / sndrome nefrtica.
Transplantados de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Imunodeficincia devido ao cncer ou imunodepresso teraputica.
Diabetes mellitus.
Fstula liqurica.
Fibrose cstica (mucoviscidose).
Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.
Implante de cclea.
Trissomias.
Imunodeficincias congnitas.
Hepatopatias crnicas.
Doenas de depsito.

Obs.: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes
da cirurgia. Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada, preferencialmente, 15 dias antes
do incio da quimioterapia (QT).

8 Vacina Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

A. Nas indicaes de substituio de pentavalente por DTP acelular + Hib + HB.


B. Transplantados de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
C. Nos menores de 19 anos, no previamente vacinados, nas seguintes situaes:
HIV/aids.
Imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento.

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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Imunodepresso teraputica ou devido ao cncer.


Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
Diabetes mellitus.
Nefropatia crnica / hemodilise / sndrome nefrtica.
Trissomias.
Cardiopatia crnica.
Pneumopatia crnica.
Asma persistente moderada ou grave.
Fibrose cstica.
Fstula liqurica.
Doenas de depsito.
Transplantados de rgos slidos.
Transplantados de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
Doena neurolgica incapacitante.
Implante de cclea.

9 Vacina trplice acelular (DTPa)

Vacina DTPa

A. Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina adsorvida
difteria, ttano e pertssis (DTP) ou com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B
e Haemophilus influenzae tipo b (Penta):
Convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao.
Sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao.

B. Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves vacina
adsorvida difteria, ttano e pertssis (DTP) ou com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis,
hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b (Penta):
Doena convulsiva crnica.
Cardiopatias ou pneumopatias crnicas com risco de descompensao em vigncia de febre.
Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.
Crianas com neoplasias e/ou que necessitem de quimio, rdio ou corticoterapia.
RN que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de vacinao.
RN prematuro extremo (menor de 1.000 g ou 31 semanas).

C. Preferencialmente, nas seguintes situaes de imunodepresso:


Pacientes com neoplasias e/ou que necessitem de quimioterapia, radioterapia ou corticoterapia
(ver Quadro 15, Captulo 4).
Pacientes com doenas imunomediadas que necessitem de quimioterapia, corticoterapia ou
imunoterapia (ver Quadro 16, Captulo 4).
Transplantados de rgos slidos e clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

10 Vacina dupla infantil (DT)

Encefalopatia nos sete dias subsequentes administrao de dose anterior de vacina Penta, DTP
ou DTP acelular.

11 Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)

Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de qualquer


soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, entre outros).
Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano, mesmo que
vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido
meia-vida maior dos anticorpos.
Recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no
tenham sido adequadamente vacinadas.
Recm-nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da
histria vacinal da me.

Obs.: O uso da IGHAT na rede de sade, para a profilaxia de rotina de ferimentos tetanognicos,
em adoo no Brasil, deve ser suprida pela rede de sade e no pelos CRIEs, que atendero
exclusivamente as indicaes supracitadas.

12 Vacina meningoccica C conjugada (MncC)

Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.


Imunodeficincias congnitas e adquiridas.
Deficincia de complemento e fraes.
Pessoas com HIV/aids.
Implante de cclea.
Fstula liqurica e derivao ventrculo peritoneal (DVP).
Trissomias.
Microbiologista rotineiramente exposto a isolamento de Neisseria meningitidis.
Doenas de depsito.
Hepatopatia crnica.
Doena neurolgica crnica incapacitante.

Obs.: Dependendo da situao epidemiolgica a vacina conjugada meningoccica C poder ser


administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas neste Manual.

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PARTE 1 GERAL

1 Conceitos bsicos em imunizaes

Uma das principais medidas de interveno para o controle e a preveno de doenas a imunizao.
Imunizao o objetivo da vacinao, ou seja, conferir ao indivduo vacinado a imunidade contra a(s)
doena(s), cujo imunobiolgico administrado propiciar a proteo. Ento, o conceito de vacinao
o ato de vacinar e de imunizao a aquisio de proteo imunolgica contra uma doena,
geralmente infecciosa. A imunizao pode ser ativa e passiva. A imunidade ativa ocorre quando o
prprio sistema imune do indivduo, ao entrar em contato com uma substncia estranha ao organismo
(antgeno), responde produzindo anticorpos e clulas imunes (linfcitos T). Os dois meios de se
adquirir imunidade ativa ocorrem ao contrair uma doena infecciosa e por meio de vacinao. Em
geral esse tipo de imunidade dura por vrios anos, s vezes, por toda vida, ao contrrio da imunidade
passiva que induzida pela administrao de anticorpos contra uma infeco especfica. Os anticorpos
colhidos dos humanos so chamados imunoglobulinas e os dos animais, soros. A imunidade passiva
permanece apenas algumas semanas.
A imunizao passiva pode ser adquirida de forma natural ou artificial. A imunizao passiva
natural aquela conferida ao recm-nascido por meio da passagem transplacentria de anticorpos da
classe IgG. Esses anticorpos protegem contra determinadas infeces bacterianas e virais e refletem a
experincia imunolgica materna. Essa proteo diminui gradualmente ao longo dos primeiros meses
de vida e desaparece at os 15 meses de idade. Por outro lado a proteo intestinal do recm-nascido e
do lactente depende de IgA secretora. Anticorpos da classe IgA no atravessam a placenta, mas esto
presentes no leite materno, especialmente no colostro.
A imunizao passiva artificial pode ser heterloga, conferida por transfuso de anticorpos
obtidos do plasma de animais previamente vacinados, geralmente equinos, ou homloga, conferida
por transfuso de anticorpos obtidos do plasma de seres humanos. A imunoglobulina humana
(homloga) extrada de voluntrios, sendo muito menos reatognica que os soros (heterloga),
obtidos de equinos.
A imunoglobulina humana normal (padro ou standard), obtida de doadores no selecionados, tem
espectro de proteo maior, pois inclui anticorpos capazes de proteger contra mais de uma doena.
Entretanto, devido baixa concentrao destes anticorpos, so poucas as doenas infecciosas que
podem ser evitadas por intermdio de seu uso (ex.: sarampo, hepatite A) e, devido existncia de
vacinas contra estas doenas, o uso deste tipo de imunoglobulina tem sido cada vez menos frequente.
As imunoglobulinas humanas especficas so direcionadas especialmente para a proteo contra
determinados microrganismos ou toxinas, causadores de doenas tais como ttano, hepatite B, raiva,
varicela. So obtidas de doadores humanos selecionados, que apresentam alto ttulo srico de anticorpos
contra a doena especfica, geralmente pessoas recentemente vacinadas contra as respectivas doenas
contra as quais se deseja proteger.
As imunoglobulinas de uso mdico so constitudas basicamente por IgG que, em circunstncias
habituais, tem sua concentrao srica reduzida metade (meia-vida) em 21 a 28 dias, sendo a durao
da proteo varivel.
O indivduo que recebe soros pode produzir anticorpos contra essas protenas estranhas, deter-
minando risco significante (de aproximadamente 1:40 mil doses para os soros modernos) de reaes
alrgicas (anafilaxia) ou de hipersensibilidade, com depsito de complexos imunes (doena do soro).
As imunoglobulinas humanas s, excepcionalmente, provocam reaes de hipersensibilidade.
19
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

As vacinas, em princpio, so muito superiores s imunoglobulinas, mesmo as especficas, como se


pode verificar no Quadro 1. A vantagem principal das imunoglobulinas a rapidez de proteo por
elas conferida.

Quadro 1 Comparao entre vacinas e imunoglobulinas

PROPRIEDADE VACINA IMUNOGLOBULINA

Durao da proteo Longa Transitria

Proteo aps aplicao Geralmente aps duas semanas Imediata

Eliminao de portadores sos Possvel Impossvel

Erradicao de doenas Possvel Impossvel

Fonte: SVS/MS.

Muitas vezes a indicao de imunizao passiva decorre de falha no cumprimento do calendrio


vacinal de rotina, como, por exemplo, aps ferimentos (ttano) ou acidentes por instrumentos
perfurocortantes em hospitais e clnicas (hepatite B).
A imunizao passiva pode prejudicar a eficcia da imunizao ativa, s vezes durante muitos meses.
Entretanto, em certas situaes de alto risco, indica-se a imunizao ativa e passiva simultaneamente
(por exemplo, em determinados casos de risco de infeco pelo vrus da raiva).
As vacinas podem ser vivas ou inativadas (no vivas). As vacinas vivas so constitudas de
microrganismos atenuados, obtidos pela seleo de cepas naturais (selvagens), e atenuados por
intermdio de passagens em meios de cultura especiais (por exemplo, vacinas poliomielite oral,
rotavrus, sarampo, caxumba, rubola, varicela e febre amarela). Como provocam infeco similar
natural, tm, em geral, grande capacidade protetora, conferem imunidade em longo prazo e so
utilizadas em menor nmero de doses que as vacinas inativadas. Isso se deve replicao dos vrus
no organismo receptor, ativando potentes respostas imunes. Quando administradas por via mucosa
(mucosa digestiva, no caso da vacina poliomielite atenuada e da vacina rotavrus), induzem imunidade
secretora na porta de entrada natural. A desvantagem o risco de provocarem doenas em pacientes
com imunodepresso grave, ver Quadro 2.
As vacinas inativadas so obtidas de diversos modos:
1. Microrganismos inteiros inativados por meios fsicos ou qumicos, geralmente o formaldedo, de
tal forma que perdem sua capacidade infecciosa, mas mantm suas propriedades imunognicas
protetoras. Exemplos: vacina celular contra a coqueluche e vacina inativada contra a poliomielite.
2. Produtos txicos dos microrganismos, tambm inativados. Exemplos: vacinas contra o ttano e a
difteria.
3. Vacinas de subunidades ou de fragmentos de microrganismos. Exemplo: alguns tipos de vacina
influenza.
4. Vacinas obtidas por meio da identificao dos componentes dos microrganismos, responsveis
tanto pela agresso infecciosa quanto pela proteo. Os componentes que sejam txicos so
inativados, por exemplo, vacina acelular contra a coqueluche.
5. Vacinas obtidas por engenharia gentica. Exemplo: vacina recombinante hepatite B.
6. Vacinas constitudas por polissacardeos extrados da cpsula de microrganismos invasivos, como
o pneumococo e o meningococo. Por no estimularem imunidade celular, timo-dependente, no

20
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

protegem crianas com menos de 2 anos de idade e a sua proteo de curta durao. Induzem
pouca ou nenhuma memria imunolgica, isto , a imunidade em geral no aumenta com a
repetio das doses. o caso das vacinas polissacardicas no conjugadas contra o pneumococo
e os meningococos A, C, W135 e Y.
7. Vacinas conjugadas, em que os componentes polissacardicos so conjugados a protenas,
criando-se um complexo antignico capaz de provocar respostas imunolgicas timo-dependentes.
Exemplo: vacinas conjugadas Haemophilus influenzae tipo b, vacina conjugada pneumococo e
vacina conjugada meningococos de tipo A, C, W135 e Y.

Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas inativadas so imungenos potentes e conferem
proteo de longa durao.

Quadro 2 Comparao entre vacinas vivas atenuadas e vacinas no vivas

CARACTERSTICA VACINA VIVA ATENUADA VACINA NO VIVA

Os patgenos virulentos so
Seleo de microrganismos de baixa
inativados por tratamento qumico,
virulncia: o patgeno cultivado
Produo fsico ou manipulao gentica,
sob condies adversas em meios
ou utilizam-se componentes
de cultura para atenuao.
imunognicos deles extrados.

Em geral, a repetio das doses visa


cobrir falhas da vacinao anterior; Vrios reforos para induzir
Necessidade de reforos
a imunidade, uma vez induzida, imunidade.
de longa durao.

Tipo de imunidade induzida Humoral e celular. Principalmente humoral.

Administrao por via oral ou


Possvel (por exemplo, VOP). Via parenteral.
pela mucosa respiratria

Imunidade de mucosa Sim. Pouca ou nenhuma.

Estabilidade Menos estvel. Mais estvel.

Extenso da vacinao aos


Possvel. No.
comunicantes no vacinados

Riscos para imunodeprimidos Sim. No.

Tendncia de reverso
Pode reverter. No reverte.
virulncia

Fonte: Modificado de Goldsby (2002).

Outro conceito importante a diferena entre vacinas combinadas e conjugadas. Vacinas


combinadas so associaes de antgenos independentes em uma mesma composio farmacolgica.
As vacinas combinadas so utilizadas h muito tempo no calendrio infantil e adulto, a exemplo da
trplice bacteriana (vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis), da trplice acelular tipo infantil e tipo
adulto (vacinas adsorvidas difteria ttano e pertssis acelular e acelular adulto, respectivamente), das
duplas infantil e adulto (vacinas adsorvidas difteria e ttano infantil e adulto, respectivamente), da oral

21
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

contra poliovrus tipos 1, 2 e 3 (vacina poliomielite 1, 2 e 3 atenuada), da dupla viral (vacina sarampo,
rubola), da trplice viral (vacina sarampo, caxumba, rubola).
Com o desenvolvimento de novas vacinas para o controle de doenas infecciosas cada vez maior o
nmero de imunobiolgicos utilizados no calendrio bsico de imunizaes. Isso demanda inmeras
aplicaes simultneas, de diversas vacinas em locais anatmicos diferentes, a maioria delas por
injees. Superados os problemas relativos produo de combinaes dessas vacinas, sem aumento
de eventos adversos ps-vacinais e com eficcia conservada para os antgenos individuais, as vantagens
dessas combinaes so muitas: maior aceitao pelos familiares, menor possibilidade de erro
humano (evita erros programticos) e reduo de custos operacionais.
Nas combinaes de vacinas utilizadas atualmente, no h interferncia significativa na resposta aos
diferentes componentes, sendo mantida a resposta imune individual a cada antgeno. Alm disso, no
se evidencia aumento de eventos adversos quando comparadas aplicao de vacinas monovalentes.
Vacinas diferentes no devem ser misturadas na mesma seringa, salvo quando a apresentao
original for apropriada para este fim, o que raro nos dias atuais.
importante salientar que no h evidncia cientfica de que o sistema imune se sobrecarregue com
a administrao simultnea de mltiplas vacinas, sendo seguro e eficaz, portanto, a utilizao tanto de
vacinas combinadas quanto administrao simultnea de vacinas.
Vacinas conjugadas so aquelas nas quais antgenos polissacardicos sofrem mudana qumica pela
associao com protenas, levando mudana no tipo de resposta imune ao antgeno, originalmente
timo-independente, passando a resposta a timo-dependente. Exemplos so as vacinas conjugadas
pneumoccicas, meningoccicas e o Haemophilus influenzae capsulado de tipo b. Essa mudana
proporciona maior imunogenicidade, havendo resposta de memria com doses repetidas. Alm da
proteo direta do vacinado, as vacinas conjugadas apresentam importante vantagem no controle
das doenas por levar proteo de rebanho: ao reduzirem o estado de portador so, por meio
da imunidade de mucosa, protegem as pessoas no vacinadas medida que as vacinadas deixam de
transmitir a bactria. Protenas usadas para a conjugao (toxoide tetnico, toxina diftrica avirulenta,
protena de membrana externa de meningococo) esto presentes em mnimas concentraes e no
conferem proteo s respectivas doenas. As vacinas conjugadas podem ser combinadas a outras
vacinas, como o caso da vacina Penta (vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B
recombinante e Haemophilus influenzae do tipo b conjugada).

1.1 Intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos

A resposta imune s vacinas depende de uma srie de fatores, como tipo de antgeno, conservao
dos imunobiolgicos, gentica, idade e estado imunolgico do receptor. Sempre que possvel, um
esquema de vacinao deve ser realizado seguindo o intervalo de tempo recomendado entre as doses
da vacina, e nunca menor que o intervalo de tempo mnimo especificado para cada vacina.
Doses de vacinas administradas at quatro dias antes do intervalo mnimo ou idade mnima indicada
para vacinao so consideradas vlidas. Se a primeira dose de uma srie administrada a mais de
quatro (5) dias antes da idade mnima recomendada, a dose deve ser repetida adiante ou aps a data
em que a criana alcance a idade mnima recomendada para essa vacinao.
Vacinas virais atenuadas parenterais (trplice viral, varicela) podem ser aplicadas simultaneamente,
no mesmo dia. Caso isso no ocorra, o intervalo mnimo entre elas deve ser de 30 dias. importante
levar em considerao o intervalo de tempo entre a aplicao de dois imunobiolgicos, quando h
necessidade de utiliz-los. Ver Quadro 3.

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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Quadro 3 Uso simultneo de duas ou mais vacinas e/ou imunoglobulinas

Primeira aplicao Segunda aplicao


Viral atenuada parenteral Viral atenuada parenteral aplicao simultnea ou aguardar 30 dias
Viral inativada Viral inativada qualquer intervalo
Viral inativada Viral atenuada qualquer intervalo
Imunobiolgico Imunobiolgico
Viral atenuada parenteral Imunoglobulina aps duas semanas
Viral inativada Imunoglobulina qualquer intervalo
Imunoglobulina Viral inativada qualquer intervalo
Imunoglobulina Viral atenuada ver 4

Fonte: SVS/MS.
Obs.: Vacina trplice viral ou tetraviral, quando possvel, no deve ser aplicada simultaneamente com a vacina febre amarela.

No caso da administrao de imunoglobulina aps vacina atenuada antes do perodo recomendado,


a vacina deve ser reaplicada depois de transcorrido o perodo estimado de inibio imune induzido
pela imunoglobulina.
Como a imunizao passiva (utilizao de imunoglobulinas) pode interferir na resposta imune
s vacinas atenuadas, recomendam-se intervalos de tempos diferentes entre produtos contendo
imunoglobulinas e vacinas virais atenuadas (Quadro 4).
Em algumas situaes, a imunizao ativa e passiva com imunoglobulinas especficas pode ser
realizada simultaneamente, mas em locais diferentes, como em determinados casos de profilaxia do
ttano, raiva e hepatite B.

Quadro 4 Doses e intervalos sugeridos entre a administrao de produtos contendo


imunoglobulinas e vacinas virais vivas atenuadas injetveis

Imunoglobulinas humanas especficas administradas por via IM


Imunobiolgicos Dose habitual Intervalo (meses)
Imunoglobulina humana antitetnica 250 UI (10 mg de IgG/kg) 3
Hepatite B Imunoglobulina humana anti-hepatite B 0,06 mL/kg (10 mg de IgG/kg) 3
Hepatite B Imunoglobulina humana anti-hepatite B 20 UI/kg (22 mg de IgG/kg) 4
Varicela Imunoglobulina humana antivaricela-zoster 125 UI/10 kg mximo 625 U 5
Sangue e hemoderivados
Produtos Dose habitual Intervalo (meses)
Hemcias lavadas 10 mL/kg (quase sem IgG) 0
Concentrado de hemcias 10 mL/kg (20-60 mg de IgG/kg) 5
Sangue total 10 mL/kg (80-100 mg de IgG/kg) 6
Plasma ou plaquetas 10 mL/kg (160 mg de IgG/kg) 7
Imunoglobulina intravenosa (reposio) 300 a 400 de IgG/kg 8
Imunoglobulina intravenosa (teraputica*) 1.000 mg de IgG/kg 10
Imunoglobulina intravenosa (teraputica*) 1.600 a 2.000 mg de IgG/kg 11

Fonte: Modificado de American Academy of Pediatrics (2012, p. 38).


*conforme indicao por tipo de patologia a ser tratada.

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo RDC n 63, de 28
de dezembro de 2012. Dispe sobre as regras utilizadas para a nomenclatura das Denominaes
Comuns Brasileiras DCB. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo,
Braslia, DF, v. 251, 2012. Subseo 2, p. 248-249.

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Simultaneous administration of multiple vaccines.


In: PICKERING, L. K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29.
ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 38.

CARVALHO, B. T. C.; PINTO, M. I. M. Bases da resposta imune vacinao. In: FARHAT, C. K. et al.
(Ed.). Imunizaes, fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 24-33.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Genneral recommendations on


immunization: recommendations of the Advisory Comittee on Imunization Practices (ACIP).
MMWR Recomm. Rep, Atlanta, v. 60, n. 2, p. 1-61, 2011.

MOURA, M. M.; SILVA, L. J.; KFOURI, R. A. Bases imunolgicas das imunizaes. In: AMATO
NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento
Farma, 2011. p. 57-62.

SEALE, A.; FINN, A. What is the best way to use conjugate vaccines? Curr. Opin. Infect. Dis.,
Philadelphia, v. 24, p. 219-224, 2011.

SIEGRIST, C. A. Vaccine immunology. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P. (Ed.).
Vaccines. 6. ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2013. p. 14-33.

24
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

2 Situaes que podem alterar a resposta imune

2.1 Imunizaes com imunobiolgicos especiais no paciente


imunocompetente e no imunodeprimido

Na populao h uma enorme variao gentica. Isso implica diferentes capacidades de resposta a
antgenos diversos, podendo o indivduo revelar-se incompetente para responder a um determinado
estmulo antignico ao qual a maior parte da populao responde satisfatoriamente. Essa uma das
razes pelas quais nenhuma vacina confere 100% de proteo.
Variaes da capacidade de resposta imune so esperadas na populao normal. A via de
administrao, o esquema vacinal e a experincia imunolgica anterior so todos fatores que podem
influenciar a resposta imune de indivduos imunocompetentes, como j demonstrado na literatura.
Imunodeprimidos so, neste Manual, aqueles que se distinguem da populao geral por
incapacidade de resposta a inmeros estmulos antignicos ou infecciosos, o que os torna mais
suscetveis a apresentar infeces das mais variadas naturezas, geralmente com maior gravidade que
na populao geral, bem como a responder de forma menos eficiente a estmulos vacinais. Diferentes
esquemas de vacinao podem ser necessrios para diferentes tipos de imunocomprometidos,
variveis na dose e na apresentao do imunobiolgico, na via de administrao e na necessidade de
maior nmero de reforos.
Os estudos de eficcia vacinal que levam em conta indicadores de eficcia, tais como marcadores
sorolgicos ou outras provas laboratoriais, so geralmente realizados em pessoas imunocompetentes. No
h informaes se resultados semelhantes tm o mesmo significado em indivduos imunodeprimidos.
Ou seja, um mesmo nvel de anticorpos adequado para a proteo em pessoas hgidas pode no ser
considerado para imunodeprimidos. Dados sobre proteo vacinal em imunodeprimidos ainda so
escassos para a maioria das vacinas disponveis.
H sempre um risco quando se aplicam imunobiolgicos destinados imunizao ativa ou
passiva. Esse risco mnimo para as vacinas licenciadas, quando estas so aplicadas em pessoas
imunocompetentes. Em indivduos imunodeprimidos, o risco praticamente no aumenta para vacinas
no vivas, mas bastante varivel para vacinas vivas atenuadas. Uma vacina viva atenuada s deve
ser considerada para a vacinao de uma pessoa imunodeprimida se houver experincia na literatura
que autorize este uso, e quando a situao epidemiolgica indicar que o risco da doena natural e
suas complicaes claramente excedam os riscos das complicaes vacinais para aquele tipo de
imunodepresso.
Procura-se utilizar nos CRIEs imunobiolgicos menos reatognicos que implicam menores riscos
para quem os recebe. Ainda assim h possibilidade de eventos adversos.
A anlise cuidadosa do risco da vacina contra o risco da infeco natural, bem como a disponibilidade
de outros meios de proteo em caso de risco iminente de infeco natural, deve orientar a deciso de
usar ou no uma vacina viva em uma pessoa imunodeprimida. A estratgia de vacinar aquelas pessoas
que convivem com imunodeprimidos, de modo a diminuir o risco de contgio, tem sido adotada
e deve ser considerada sempre que cabvel. Familiares, pessoas de convvio prximo e profissionais
de sade devem estar vacinados contra o sarampo, a caxumba, a rubola, a varicela, a influenza e
a poliomielite, alm das vacinas dos calendrios de rotina do Programa Nacional de Imunizaes
(PNI) correspondentes a sua faixa etria, diminuindo o risco de transmisso. A imunizao contra a
poliomielite deve ser feita com a vacina de vrus inativados, devido possibilidade de transmisso do
vrus atenuado do vacinado para o imunodeprimido.

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

A deficincia isolada de produo de anticorpos tem causa gentica em algumas raras doenas
humanas. Ainda que essas pessoas apresentem resposta de ttulos de anticorpos ausentes ou
insatisfatrios, em uma ou mais das linhagens de imunoglobulinas, isso pode se traduzir desde uma
deficincia isolada de uma subclasse de IgG, sem maiores repercusses clnicas, at quadros de graves
comprometimentos.
A deficincia combinada de imunidade humoral e celular mais grave, tanto para doenas congnitas
ou genticas quanto para doenas adquiridas (aids). Em algumas deficincias genticas e congnitas,
a imunodeficincia grave e incompatvel com a vida se no houver reposio de anticorpos e,
nestes casos, o uso de agentes vacinais vivos constitui srio risco. Outras doenas tm expresso de
imunodeficincia varivel, e o uso de vacinas vivas nestes casos depende de anlise individual. Deve-se
considerar a situao epidemiolgica para a deciso de vacinar uma pessoa imunodeprimida com
vacinas vivas.
A imunizao passiva com produtos de origem humana (imunoglobulinas) acarreta risco de
hipersensibilidade, embora com gravidade e frequncia muito menores do que quando se utilizam os
soros de origem equina (heterlogos).
As preparaes de imunoglobulina contm traos de IgA, e as pessoas que tm deficincia seletiva
de IgA podem desenvolver anticorpos anti-IgA aps receberem imunoglobulina ou outros produtos
que contenham IgA, como sangue total ou plasma. Nesses casos podem surgir sintomas sistmicos,
tais como calafrios, febre e quadro similar ao choque anafiltico. Como essas reaes so raras, no
se justifica fazer avaliao rotineira da deficincia de IgA antes de aplicar imunoglobulinas. Nos casos
muito raros em que houver reao contra a imunoglobulina, com formao de anticorpos anti-IgA,
pode-se usar imunoglobulina humana normal intravenosa (IGHNIV) depletada de IgA, mas no
disponvel nos CRIEs.
Passamos, a seguir, a examinar sucintamente os imunobiolgicos dos CRIEs e sua eficcia em
pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas (Quadro 5). Para maior detalhamento consultar o
captulo especfico sobre cada vacina.

26
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Quadro 5 Eficcia e riscos das vacinas/imunoglobulinas em pessoas


imunocompetentes e imunodeprimidas

Vacina/Imunoglobulina Eficcia em Imunocompetentes Eficcia em Imunodeprimidos

Imunidade srica: HIV assintomticos podem ter


Duas doses 95% resposta semelhante a imunocompe-
VIP: Vacina poliomielite
Trs doses 99% a 100% tentes. Nas outras imunodeficincias
1, 2 e 3 inativada
Imunidade de mucosa: < que a obtida depende do grau e da natureza do
com a vacina poliomielite oral atenuada. imunocomprometimento.

Imunidade srica (ttulos de anticorpos Imunidade srica (ttulos de


10 mUI/mL): anticorpos 10 mUI/mL):
3 doses 90% em adultos Hepatopatia terminal: 44%-54%
3 doses 95% em lactentes Hemodilise/IRA: 50%-88%
HB: Vacina hepatite B
recombinante Menor resposta em obesidade, Infeco por HIV: 24%-43%
tabagismo, estresse, alcoolismo,
QT em crianas: 67%
haptoglobina 2-2.
QT em adultos: 73%
No h resposta em alguns haplotipos
HLA. Idade avanada: 46%.

Eficaz na proteo das transmisses:


vertical, por acidentes percutneos e
IGHAHB: Imunoglobulina Supe-se resposta semelhante ao do
por relaes sexuais de risco, quando
anti-hepatite B imunocompetente.
administrada concomitantemente
vacina.

Imunidade srica:
Uma dose 94% em maiores de 2 anos Soroconverso mais baixa em
HA: Vacina hepatite
Duas doses 100% em maiores de 2 anos ttulos e em % de respondedores
A (vrus inativados da
Resposta inferior em lactentes menores em pacientes HIV positivos e em
hepatite A)
de 1 ano, por interferncia de anticorpos hepatopatas.
maternos.

Imunidade srica:
Uma dose 97% entre 1 e 12 anos de
Imunidade srica: dose 89% em
idade
leucmicos em remisso
Uma dose 80% em maiores de 13 anos
Duas doses 93% em leucmicos em
de idade
VZ: Vacina varicela remisso
Duas doses 99% em maiores de 13
atenuada 76% de converso em crianas
anos de idade
hemodialisadas.
Proteo de comunicantes quando
No vacinar pacientes com dficit de
aplicada at 120 horas aps contato
imunidade celular.
com a doena.
Proteo aparentemente duradoura.

Reduz a gravidade das manifestaes


Eficaz, se aplicada at 96 horas aps da varicela, tal como a pneumonia,
IGHVZ: Imunoglobulina a exposio. Indicaes quase que mas falha frequentemente na preven-
humana antivaricela- restritas a gestantes em qualquer fase o total da doena. Deve ser aplicada
zoster da gravidez e a recm-nascidos, em o mais precocemente possvel, pre-
determinadas situaes. ferencialmente nas primeiras 24 a 48
horas aps a exposio.
Continua

27
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Concluso

Vacina/Imunoglobulina Eficcia em Imunocompetentes Eficcia em Imunodeprimidos

IGHR: Imunoglobulina Eficaz, se aplicada conforme esquema Eficaz, se aplicada conforme


humana antirrbica de profilaxia preconizado. esquema de profilaxia preconizado.

Diminuda.
30% em maiores de 65 anos
Eficcia contra cepas homlogas varia
INF: Vacina influenza debilitados.
conforme a idade.
inativada Baixos nveis de CD4+
70% a 90% em menores de 65 anos.
correlacionam-se com baixos nveis
de resposta vacinao.

Resposta varivel conforme o sorotipo e Resposta igual de imunocom-


Pn23: Vacina a idade. petentes em asplnicos. Resposta
pneumoccica
80% adultos jovens. diminuda em pacientes imunodepri-
23-valente
Menor que 65% maiores de 65 anos. midos, variando conforme o tipo de
polissacardica
Ineficaz menores de 2 anos de idade. imunocomprometimento.

Altamente imunognica aps 6 semanas


Pnc10: Vacina
de vida e com elevada proteo para Poucos estudos de imunogenicidade
pneumoccica
as doenas invasivas pelas cepas desta vacina em imunodeprimidos.
10-valente conjugada
representadas na vacina.

Altamente imunognica aps 6 semanas


Hib: Vacina Haemophilus
de vida e com elevada proteo para
influenzae tipo b Diminuda.
as doenas invasivas por Haemophilus
conjugada
influenzae tipo b.

DTPa: Vacina adsorvida


Semelhante obtida com a vacina Poucos estudos de imunogenicidade
difteria, ttano e
celular. desta vacina em imunodeprimidos.
pertssis acelular

DT: Vacina adsorvida Semelhante obtida com a DTP, com Poucos estudos de imunogenicidade
difteria e ttano infantil relao a difteria e ttano. desta vacina em imunodeprimidos.

IGHAT: Imunoglobulina Eficaz se aplicada conforme esquema de Eficaz, se aplicada conforme


humana antitetnica profilaxia preconizado. esquema de profilaxia preconizado.

MncC: Vacina
Vacina altamente imunognica aps Poucos estudos de imunogenicidade
meningoccica C
6 semanas de vida. desta vacina em imunodeprimidos.
conjugada.

Fonte: SVS/MS.

28
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

2.2 Situaes clnicas que potencialmente aumentam o risco do uso


de imunobiolgicos especiais

Doenas leves no contraindicam imunizao ativa. Nos casos de febre com temperatura axilar
maior ou igual a 37,5C a vacinao deve ser adiada, a no ser que a condio epidemiolgica ou a
situao de risco pessoal torne necessria.
Entre os imunobiolgicos especiais atualmente disponveis nos CRIEs o nico que pode conter
traos de protena de ovo a vacina influenza inativada. Pessoas com histria de reao anafiltica
sistmica aps ingesto de ovo (urticria generalizada, hipotenso e/ou obstruo de vias areas
superiores ou inferiores comprovadas) devem ser vacinadas com precaues, em unidade capacitada
para atendimento de emergncia. A vacina febre amarela, eventualmente usada nos CRIEs, necessita
dos mesmos cuidados.
Outros componentes vacinais, tais como antibiticos, gelatina (estabilizante de algumas vacinas
virais) e os prprios antgenos vacinais podem determinar alergia de tipo imediata ou tardia. Testes
cutneos para esses tipos de hipersensibilidade no foram descritos e, portanto, no so recomendados.
Reaes alrgicas de tipo retardado, que ocorram aps 48 a 96 horas do desencadeante, no representam
risco de vida e no contraindicam o uso das vacinas.
Produtos que contm mercrio (timerosal) raramente provocam reao de hipersensibilidade,
geralmente de tipo local e retardada. A vacinao no contraindicada nestas situaes.
Como regra geral, as vacinas vivas no devem ser aplicadas durante a gestao.
Todos os imunobiolgicos dos CRIEs podem ser administrados sem restries a nutrizes, exceto a
vacina febre amarela, de uso eventual nos CRIEs, que no deve ser aplicada a essas mulheres com filhos
menores de 6 meses e amamentando.
Crianas prematuras ou de baixo peso podem ter seu esquema vacinal modificado, conforme
recomendado na parte especfica deste Manual.
Pacientes com sndromes hemorrgicas devem receber vacinas aps uso dos fatores de coagulao
indicados para cada caso, devendo-se dar preferncia para vacinas combinadas e pela via subcutnea,
sempre que possvel.
Eventos adversos aps doses anteriores do imunobiolgico devem ser examinados caso a caso
quanto contraindicao de dose subsequente, modificao do esquema vacinal ou ao uso de
imunobiolgico substitutivo, menos reatognico.

29
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p.1-110.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Genneral recommendations on


immunization: recommendations of the Advisory Comittee on Imunization Practices (ACIP).
MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 60, n. 2, p. 1-61, 2011.

CHINEN, J.; KLINE, M. K.; SHEAFER, W. Primary immunodeficiencies. In: FEIGIN, R. D. et al.
Textbook of pediatric infectious diseases. 5. ed. Philadelphia: Saunders, 2004. p. 967-982.

LIJUNGMAN, P. Vaccination in the immunocompromised host. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN,


W. A.; OFFIT, P. (Ed.).Vaccines. 6. ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2013. p. 1243-1256.

LOPES, M. H.Vacinao de imunodeprimidos. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes,


orientaes e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 451-54.

MOSS, W. J.; SUTCLIFFE, C. G.; HALSE, N. A. Vaccinations of human immunodeficiency


virus-infected persons. In: PLOTKIN, S.A., ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P. (Ed.).Vaccines. 6. ed.
Philadelphia: W. B. Saunders, 2013. p. 1257-1269.

STIEHM, E. R.; KELTR, M. A. Passive Immunization. In: FEIGN, R. D. et al. Textbook of pediatric
infectious diseases. 5. ed. Philadelphia: Saunders, 2004. p. 3181-3220.

SUCCI, R. C. M. Vacinao do imunodeprimido. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 186-195.

30
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

PARTE 2 INDICAES DOS IMUNOBIOLGICOS DOS CRIEs

3 Pessoas imunocompetentes elegveis para o uso de


imunobiolgicos especiais nos CRIEs
A adoo de uma poltica pblica de imunizaes deve levar em conta uma srie de elementos,
nem sempre claros para os profissionais de sade, que esto envolvidos com a prtica do dia a dia
de vacinao, tais como relevncia epidemiolgica das doenas, custo/efetividade das vacinas e
disponibilidade dos imunobiolgicos no mercado. Nem sempre um imunobiolgico pode ser adotado
para toda a populao. H subgrupos populacionais, entretanto, para os quais esses imunobiolgicos
representam benefcios indiscutveis.
A seguir, descrevem-se os grupos de pessoas que apresentam condies que justificam a utilizao
dos imunobiolgicos especiais disponveis nos CRIEs, segundo normatizao aprovada pelo PNI e
apresentada neste Manual.

3.1 Pessoas imunocompetentes

3.1.1 Comunicantes suscetveis de pacientes com doenas transmissveis


O convvio com pacientes potencialmente infectantes representa risco para familiares e profissionais
de sade.

Hepatite B

Convvio contnuo domiciliar


Vacina hepatite B recombinante (HB) para pessoas suscetveis (sorologia negativa) com convvio
domiciliar com portadores do vrus da hepatite B (VHB).

Contato eventual ou exposio eventual no percutnea


1. Imunoglobulina humana contra a hepatite B (IGHAHB) e vacina hepatite B recombinante
(HB) para pessoas presumidamente suscetveis (no vacinadas) expostas a portadores
conhecidos ou potenciais do vrus da hepatite B (VHB) por agresso sexual, o mais
precocemente possvel, no mximo at 14 dias aps a exposio.
2. Imunoglobulina humana contra a hepatite B (IGHAHB) e vacina hepatite B recombinante
(HB) para pessoas suscetveis com exposio sexual pessoa com hepatite B aguda.
3. Exposio a material biolgico, ver exposies ocupacionais a materiais biolgicos.

Varicela

Convvio hospitalar
Vacina varicela (VZ) para os imunocompetentes maiores de 1 ano de idade, presumidamente
suscetveis (sem histria de varicela):
1. Tenham apresentado contato hospitalar (face a face, de convvio no mesmo quarto ou no
mesmo ambiente fechado por pelo menos 1 hora) com caso infectante de varicela, o mais
precocemente possvel, no mximo at 120 horas (cinco dias) aps a exposio; para menores

31
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

de 1 ano de idade, imunocompetentes ou no, nas mesmas condies usar imunoglobulina


humana contra varicela-zoster (IGHVZ) at 96 horas (quatro dias) aps o contato.
2. No momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; evitar a internao de
menores de 1 ano e de imunodeprimidos nesses locais.

3.1.2 Pessoas que convivem com doentes imunodeprimidos


Com o advento da aids, da moderna terapia antineoplsica e imunodepressora para inmeras
doenas, dos transplantes de rgos slidos e de medula ssea, tem aumentado o nmero de pessoas
imunodeprimidas que vivem longos perodos e com boa qualidade de vida. Uma das abordagens para
melhorar a qualidade de vida dessas pessoas vacin-las com imunobiolgicos das mais variadas
naturezas. Entretanto, muitas vezes estas pessoas no podem receber determinadas vacinas ou
respondem insatisfatoriamente ao estmulo vacinal. O indivduo que convive com essas pessoas, familiar
ou profissional de sade, fonte involuntria de germes patognicos, muitas vezes imunoprevenveis.
Deve, portanto ser vacinados convenientemente, para diminuir os riscos de transmisso de doenas.

As seguintes vacinas devem ser administradas:


1. Vacina influenza inativada (INF) anualmente.
2. Vacina varicela (VZ) esquema bsico, conforme a idade nos suscetveis.
3. Substituio da vacina poliomielite atenuada (VOP) pela vacina poliomielite inativada (VIP)
em crianas que esto completando seu esquema vacinal.
4. Vacina sarampo, caxumba, rubola (trplice viral SCR) ou sarampo, caxumba, rubola e
varicela (tetraviral) nos suscetveis conforme a idade, se no vacinados anteriormente.

3.1.3 Profissionais expostos a riscos

3.1.3.1 Profissionais de sade


Os profissionais de sade esto sob risco constante de exposio s doenas contagiosas, muitos delas
imunoprevenveis. A proteo desses profissionais por intermdio da vacinao parte importante no
controle e na preveno de infeces para eles e para seus pacientes.
Considera-se que profissionais de sade esto sob risco significativo de contrair ou transmitir
doenas como hepatite B, influenza, sarampo, caxumba, rubola, varicela, tuberculose e doenas por
Neisseriae meningitidis (neste caso os microbiologistas rotineiramente expostos a isolamento desses
germes), todas prevenveis por meio de vacinas. Para outras infeces, como hepatite C e HIV, at o
momento no existem vacinas disponveis, sendo sempre necessria a adoo de normas de segurana,
alm da profilaxia medicamentosa ps-exposio, no caso de HIV.
Os profissionais de sade, alm das vacinas preconizadas para adultos, conforme o calendrio bsico
de vacinao do Ministrio da Sade PNI podem receber nos CRIEs as vacinas influenza inativada
(INF), hepatite B recombinante (HB) e varicela (VZ) para os sem histria prvia de doena ou vacinao;
duas doses de vacina sarampo, caxumba, rubola (SCR) e vacina meningoccica C conjugada (MncC)
nos casos especificados acima. As vacinas hepatite B recombinante (HB) e influenza inativada (INF)
tambm esto disponveis na rede pblica de sade, para esses profissionais.
Profissionais em situao de risco para raiva devem fazer esquema pr-exposio com vacina raiva
inativada de cultivo celular, tambm disponvel nas Unidades Bsicas de Sade.

32
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Hepatite B
A transmisso do VHB, aps exposio a sangue ou a lquidos corporais em hospitais, representa
um risco importante para o profissional de sade, variando de 6% a 30%, na dependncia da natureza
dessas exposies. Esses profissionais podem ser vacinados contra a hepatite B sem fazer teste sorolgico
prvio. Recomenda-se a sorologia um a dois meses aps a ltima dose do esquema vacinal, para
verificar se houve resposta satisfatria vacina (anti-AgHBs >10 UI/L), para todos esses profissionais.
Os esquemas vacinais pr e ps-exposio encontram-se nos quadros 6 e 7, respectivamente.

Quadro 6 Esquema vacinal pr-exposio para profissionais de sade

Situao do profissional Esquema vacinal

1. Nunca vacinado, presumidamente suscetvel zero/1/6 meses, dose habitual1

2. Sorologia (anti-AgHBs) negativa de 1 a 2 meses aps


Repetir esquema acima
a terceira dose

No vacinar mais, considerar suscetvel no


3. Sorologia (anti AgHBs) negativa de 1 a 2 meses aps
respondedor; testar AgHBs para excluir
a terceira dose do segundo esquema
portador crnico.

Aplica uma dose e repetir a sorologia um ms


4. Sorologia (anti AgHBs) negativa, seis meses ou mais
aps, caso positiva considerar vacinado, caso
aps a terceira dose do primeiro esquema
negativa completar o esquema, como em 2.

Fonte: Brasil (2004).


1
Toda dose administrada deve ser considerada, complementando-se o esquema em caso de interrupo com intervalo mnimo de dois meses
entre as doses.

Quadro 7 Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio


ocupacional a material biolgico*

Situao vacinal Paciente-fonte


e sorologia do
profissional de sade AgHbs desconhecido
AgHBs positivo AgHbs negativo
exposto ou no testado

IGHAHB + iniciar
No vacinado Iniciar vacinao Iniciar vacinao1
vacinao

Com vacinao IGHAHB + completar


Completar vacinao Completar vacinao1
incompleta vacinao

Previamente vacinado
Com resposta vacinal
Nenhuma medida
conhecida e adequada Nenhuma medida Nenhuma medida
especfica
(10 UI/mL)

Sem resposta vacinal IGHAHB + primeira dose


Iniciar nova srie de Iniciar nova srie (trs
aps a primeira srie da vacina hepatite B ou
vacina (trs doses) doses)1
(trs doses) IGHAHB (2x)2
Continua

33
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Concluso

Situao vacinal Paciente-fonte


e sorologia do
profissional de sade AgHbs desconhecido
AgHBs positivo AgHbs negativo
exposto ou no testado

Sem resposta vacinal


Nenhuma medida
aps segunda srie (seis IGHAHB (2x)2 IGHAHB (2x)2
especfica
doses)

Testar o profissional de Testar o profissional Testar o profissional


sade: de sade: de sade:
Se resposta vacinal Se resposta vacinal Se resposta vacinal
adequada: nenhuma adequada: nenhuma adequada: nenhuma
Com resposta vacinal
medida especfica medida especfica medida especfica
desconhecida
Se resposta vacinal Se resposta vacinal Se resposta vacinal
inadequada: IGHAHB + inadequada: fazer inadequada: fazer
primeira dose da vacina segunda srie de segunda srie de
hepatite B vacinao vacinao1

Fonte: Brasil (2008).


*
Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes a reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a
imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de sete dias aps o acidente, mas, preferencialmente, nas primeiras 24 horas. Para
profissionais soronegativos que s realizaram teste sorolgico muitos anos aps a srie vacinal original, uma dose adicional de vacina deve
ser administrada e seguida de retestagem quatro a oito semanas aps. Se a sorologia for positiva o profissional ser considerado imune, se
negativa, dever completar o esquema com mais duas doses de vacina.
1
Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HVB como:
usurios de drogas injetveis; pacientes em programas de dilise; contatos domiciliares e sexuais de portadores de AgHBs; pessoas que fazem
sexo com pessoas do mesmo sexo; heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas; histria prvia de doenas sexualmente
transmissveis; pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B; pacientes provenientes de prises e de
instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
2
IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de um ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada
para aqueles que j fizeram duas sries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentem alergia grave vacina.

Varicela
Os profissionais de sade que trabalham na rea assistencial, sem histria de varicela ou com histria
duvidosa, devem receber a vacina, principalmente aqueles em contato com pacientes imunodeprimidos
e os da rea de pediatria. Na ps-exposio dos profissionais suscetveis tambm se indica a vacinao
o mais precocemente possvel, no mximo at 120 horas aps a exposio.

Influenza
Todos os profissionais de sade devem receber a vacina influenza inativada, principalmente os
que esto em contato com pessoas idosas, imunodeprimidas ou pacientes com doenas crnicas de
natureza cardiovascular ou pulmonar.

3.1.4 Viajantes para reas endmicas para doenas imunoprevenveis


Viajantes para reas endmicas para doenas imunoprevenveis devem ser vacinados,
preferencialmente at 14 dias antes de empreenderem a viagem. As vacinas indicadas para os viajantes
variam de acordo com as condies de acomodao e o destino da viagem. Algumas das vacinas
recomendadas para essas situaes so disponveis na rotina dos servios pblicos de sade. As vacinas
hepatite A e meningoccica C conjugada podero ser recebidas nos CRIEs em caso de viagem oficial,
por pessoal governamental ou das foras armadas.

34
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

3.1.5 Pessoas que apresentaram eventos adversos ps-vacinais graves


O desenvolvimento de eventos adversos ps-vacinais graves justifica a interrupo do esquema
vacinal ou a substituio do imunobiolgico nos seguintes casos:
1. Reaes vacina Penta (adsorvida difteria, ttano, pertssis, hepatite B recombinante e Haemophilus
influenzae b) ou trplice bacteriana celular (adsorvida difteria, ttano, pertssis DTP).
2. Convulses nas 72 horas ps-vacinao substituir por vacina adsorvida difteria, ttano,
pertssis acelular (DTPa), mais vacina Haemophilus influenzae b conjugada mais vacina
hepatite B recombinante ou apenas por DTPa quando apropriado, conforme a idade.
3. Sndrome hipotnico-hiporresponsiva nas 48 horas ps-vacinao substituir por vacina
adsorvida difteria, ttano, pertssis acelular (DTPa), mais vacina Haemophilus influenzae b
conjugada, mais vacina hepatite B recombinante ou apenas por DTPa, quando apropriado,
conforme a idade.
4. Encefalopatia nos primeiros sete dias ps-vacinao substituir por vacina adsorvida difteria
e ttano infantil (DT) mais vacina Haemophilus influenzae b conjugada mais vacina hepatite
B recombinante ou apenas por vacina DT quando apropriado, conforme a idade.

Reaes vacina poliomielite 1, 2, 3 atenuada (VOP)


Paralisias flcidas substituir por vacina poliomielite 1, 2, 3 inativada (VIP).

3.1.6 Pessoas alrgicas a soros heterlogos


Pessoas que tenham apresentado manifestaes urticariformes ou sistmicas do tipo edema angioneurtico
ou hipotenso aps soro heterlogo devero receber imunoglobulinas nos seguintes casos:
1. Necessidade de uso de soro antitetnico substituir por imunoglobulina humana antitetnica
(IGHAT).
2. Necessidade de uso de soro antirrbico substituir por imunoglobulina humana antirrbica
(IGHR).

3.1.7 Gestantes
Gestantes suscetveis expostas varicela ou com contato fsico com herpes-zoster devero receber
imunoglobulina antivaricela-zoster nas primeiras 96 horas aps o contato, em qualquer perodo
da gravidez.
Gestantes suscetveis expostas hepatite B devero ser tratadas com os esquemas habituais de
expostos hepatite B descrita neste Manual (item 3.1.1 e Quadro 7), incluindo vacina e imunoglobulina,
se necessrio.

3.1.8 Nutrizes
Nutrizes podero receber quaisquer vacinas do calendrio do PNI sem que necessitem interromper
a amamentao. Recomenda-se o adiamento da vacinao contra a febre amarela para mulheres que
esto amamentando, at a criana completar 6 meses de idade; na impossibilidade de adiar a vacinao
recomenda-se evitar a amamentao at 14 dias aps a vacinao.

3.1.9 Pessoas com doenas hemorrgicas


Os seguintes aspectos devem ser considerados em pessoas com doenas hemorrgicas:
1. Preveno contra hepatites A e B.
2. Necessidade de proteo contra hemorragias secundrias aplicao de injees
intramusculares. Avaliar cada caso, comparando o risco de hemorragia pelo imunobiolgico

35
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

com o risco de deixar de aplic-lo. No caso de injeo intramuscular, aplicar logo aps a
administrao do fator de coagulao ou concentrado de plaquetas, se este estiver indicado.
Usar agulha com o menor calibre possvel e pressionar o local da aplicao durante pelo
menos 2 minutos, sem fazer massagem. Os pacientes com sndromes hemorrgicas devem,
na medida do possvel, receber vacinas combinadas para diminuir o nmero de injees. A
via subcutnea pode ser usada alternativamente via intramuscular para as vacinas hepatite
B recombinante e hepatite A e a penta combinada.
3. Necessidade de receber vacinas vivas aps transfuso de sangue ou hemoderivados: observar
o intervalo recomendado para administrao dessas vacinas aps transfuses (consultar
Quadro 4, Captulo 1).

3.2 Recm-Nascidos

3.2.1 Introduo
O recm-nascido a termo apresenta diferenas imunolgicas em relao ao adulto e essas diferenas
esto acentuadas no pr-termo.
Os linfcitos T podem ser encontrados no sangue perifrico a partir da 28 semana de idade fetal, e
permitem uma boa resposta celular no recm-nascido a termo. Por essa razo, a vacina BCG pode ser
realizada ao nascimento em todas as crianas com peso de nascimento igual e maior que 2 kg.
A resposta a inmeros estmulos antignicos timo-dependentes pode ser detectada em crianas pr-
-termo. A resposta de crianas prematuras a doses mltiplas de vacina hepatite B, entretanto, pode ser
menor que a observada em RN a termo e crianas maiores.
Embora o nmero de linfcitos B circulantes seja normal, problemas relacionados fagocitose e
apresentao do antgeno diminuem a resposta humoral.
Crianas nascidas pr-termo (menores de 37 semanas de gestao) ou baixo peso (peso menor
que 2.500 gramas) muitas vezes desenvolvem problemas no perodo neonatal, requerem internaes
prolongadas em unidades de terapia intensiva neonatal e desenvolvem doena pulmonar crnica ou
sequelas como encefalopatia crnica no evolutiva. Em virtude desses problemas, por precauo nem
sempre justificada, muitas crianas ficam sem receber as vacinas necessrias e acabam expostas ao risco
de adoecer. Por outro lado, o pr-termo apresenta peculiaridades do desenvolvimento imunolgico
que requerem observao especial e, eventualmente, imunobiolgicos especiais.
Com o aumento da eficincia das unidades de terapia intensiva neonatal, h um nmero crescente
de crianas pr-termo de idade gestacional menor que 31 semanas sobrevivendo e necessitando de
maiores cuidados em sua imunizao.

3.2.2 Imunobiolgicos de uso eventual na unidade neonatal

Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB)


A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) deve ser feita preferencialmente nas primeiras
12 a 24 horas de vida para recm-nascidos de qualquer peso ou idade gestacional, filhos de me Ag HBs
positivas. A dose da imunoglobulina 0,5 mL por via intramuscular no msculo vasto lateral e a vacina
(HB) dever ser feita simultaneamente, na dose de 0,5 mL, por via intramuscular no msculo vasto lateral
do membro oposto. Quando a situao da me em relao ao vrus da hepatite B for desconhecida, dever
ser imediatamente feita a vacina hepatite B recombinante (HB), independentemente do peso ou idade
gestacional e, simultaneamente, solicitada a pesquisa de antgeno HBs (AgHBs) na me, indicando-se a
imunoglobulina para o RN at o 7 dia de vida se o resultado for positivo.
36
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ)


Est indicada nas seguintes situaes:
1. Para o recm-nascido cuja me tenha apresentado quadro clnico de varicela de cinco dias
antes at dois dias depois do parto.
2. Para prematuros nascidos entre 28 semanas e 36 semanas de gestao expostos varicela,
quando a me tiver histria negativa para varicela.
3. Para prematuros nascidos com menos de 28 semanas de gestao ou com menos de 1.000 g
de peso expostos varicela, independente da histria materna de varicela.
A dose de 125 UI por via IM.

Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)


Est indicada na dose de 250 UI, por via IM, para recm-nascidos que apresentem situao de
risco para ttano, e cujas mes sejam desconhecidas ou com histria vacinal desconhecida ou que no
tenham histria vacinal que garanta proteo contra o ttano neonatal (vacina adsorvida difteria e
ttano adulto esquema de trs doses h menos de 1 ano ou reforo h menos de 5 anos) e para RN
prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me.

3.2.3 Imunizao do lactente que permanece internado na unidade neonatal


As vacinas do Programa Nacional de Imunizaes podero ser feitas na unidade neonatal se o RN
atingir a idade cronolgica apropriada para a vacinao, segundo o Calendrio Nacional de Imunizaes.
Constituem excees a vacina poliomielite atenuada (VOP) e as vacinas rotavrus atenuadas.
A vacina adsorvida difteria, ttano, coqueluche acelular (DTPa), mais a vacina Haemophilus
influenzae b (Hib), mais a vacina hepatite B recombinante (HB) e a vacina poliomielite inativada (VIP)
devero ser usadas preferencialmente para essas crianas ainda internadas no berrio, voltando ao
esquema habitual do PNI aps a alta.

3.2.4 Imunizao do prematuro ou baixo peso


A idade gestacional ou o peso de nascimento no so, isoladamente, indicativa de tolerncia ou
adequada resposta imunolgica vacinao. Espera-se menor resposta imunolgica para crianas
nascidas com menos de 1.500 g ou 29 semanas de gestao, mas a maioria dos prematuros produz
resposta suficiente para proteo contra as doenas. Crianas nascidas com menos de 1.000 g podem
apresentar mais episdios de apneia quando vacinadas com vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis
(DTP), mas isso acontece com menor frequncia com a administrao de vacina adsorvida difteria,
ttano, pertssis acelular (DTPa). O uso simultneo de mltiplas doses injetveis tambm pode
associar-se apneia, devendo-se dar preferncia administrao de menor nmero de injees em
cada imunizao.
Crianas nascidas com menos de 1.000 g ou menos de 31 semanas de gestao (prematuro extremo),
para a primeira dose a partir de 2 meses de idade:
1. DTP acelular, de preferncia isoladamente e, posteriormente, Hib, HB.
2. VIP.
As demais doses devem ser preferencialmente feitas com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis
acelular, hepatite B e Haemophilus influenzae b e VIP ou VOP, na rotina, conforme a idade.
Crianas nascidas com menos de 2.000 g ou 33 semanas de idade gestacional: Pelo menos quatro
doses de vacina hepatite B recombinante. O atual esquema de vacinao contra a hepatite B j inclui
quatro doses para todas as crianas (uma HB monovalente mais trs Penta), no sendo necessrio o
acrscimo de mais doses.

37
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Referncias
AGGARWAL, R.; RANJAN, P. Clinical review: preventing and treating hepatitis B infection. BMJ,
London, v. 329, p. 1080-1086, 2004.

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.


K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

BALLALAI, I. Vacinao para exposio ocupacional. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes,
orientaes e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 475-482.

BRASIL. Ministrio da Sade. Nota tcnica 05/2010/CGPNI/DEVEP/SUSU/MS. Recomendao da


vacina febre amarela (VFA) atenuada em mulheres que esto amamentando. Braslia, 2010.

______. Ministrio da Sade. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio


ocupacional a material biolgico: HIV e Hepatites B e C. Braslia, 2004.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Epidemiolgica. Departamento de Vigilncia


Epidemiolgica. Hepatites virais: o Brasil est atento. 3. ed. Braslia, 2008.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. General recommendations on


immunization of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, Atlanta, v.
60, n. 2, p. 1-61, 2011.

______. Influenza vaccinations of health care personnel: recommendations of the Healthcare


Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR, Atlanta, v. 55, p. 1-16, 2006.

______. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on


Immunization Practices. MMWR, Atlanta, v. 54, p. 1-40, 2005.

______. Recommendations and reports: immunization of health care workers: recommendations


of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 46, n. RR-18, p. 1-44,
1997.

______. Sexually transmitted diseases: treatment guidelines 2010. MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v.
59, n. RR-12, p. 1-110, 2010.

______. Updated CDC recommendations for the management of hepatitis B virus-infected health
care providers and students. MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 61, n. 3, p. 1-12, 2012.

HOU, J.; LIU, Z.; GU, F. Epidemiology and prevention of hepatitis B virus infection. Int. J. Med. Sci,
Baltimore, v. 2, n. 1, p. 50-57, 2005.

38
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

KFOURI, R. A.; BRICKS, L. F. Vacinao de prematuros. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes,
orientaes e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 455-464.

LOPES, M. H. et al. Hepatitis B revaccinations for healthcare workers who are anti-HBs-negative
after receiving a primary vaccination series. R. Soc. bras. Med. trop., Uberaba, v. 45, n. 5, p. 639-342,
2012.

MARQUES, H. H. S. Uso de imuunoglobulinas e soros em doenas infecciosas. In: FARHAT, C. K. et


al. (Ed.). Imunizaes, fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 523-533.

PIER-ANGELO, T.; LAZIER, L.; VERSACE, A. Hepatitis B virus and hepatitis C virus infections in
children. Curr. Opin. Infect. Dis., Philadelphia, v. 18, p. 261-266, 2005.

POLAND, G. A.; JACKOBSON, R. M. Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. NEJM,
Waltham, v. 251, p. 2832-2838, 2004.

POURCYROUS, M. et al. Primary immunizations of premature infants with gestational age


<35 weeks: cardiorrespiratory complications and C-reactive protein responses associated with
administration of single and multiple separate vaccines simultaneously. J. Pediatr., Ohio, v. 15, n. 2, p.
167-172, 2007.

RIBEIRO, J. G. L.; MIGOWSKI, E.; HAANWINCKEL, R. Z. Vacinas na proteo de profissionais de


sade. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes sobre imunizaes. So
Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 465-474.

SARTORI, A. M. C.; LOPES, M. H. Vacinao do profissional de sade. In: FARHAT, C. K. et al.


(Ed.). Imunizaes, fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 215-230.

STIEHLM, E. R.; KELLER, M. A. Passive immuization. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.;
OFFIT, P. (Ed.).Vaccines. 6. ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2013. p. 80-88.

UNITED KINGDOM. Health Protection Agency. Immunoglobulin handbook: indications and


dosage for normal and specific immunoglobulin preparations issued by the Health Protection
Agency, 2004. Disponvel em: <http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/immunoglobulin/menu.
htm>. Acesso em: 13 mar. 2013.

WEBER, D. J.; RUTALA, W. A. Vaccines for health care personnel. In: PLOTKIN, S. A.;
ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P. (Ed.).Vaccines. 6. ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2013. p. 1290-
1309.

ZIMMERMAN, R. K.; MIDDLETON, D. B.; SMITH, N. J. Vaccines for persons at high risk due to
medical conditions, occupation, environment, or lifestyle. J. Fam. Pract., Montvale, v. 52, n. 1, p. 22-
35, 2003.

39
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

4 Pessoas imunodeprimidas elegveis para o uso de


imunobiolgicos especiais nos CRIEs

4.1 Imunodeficincias congnitas

As imunodeficincias congnitas so doenas incomuns. Podem ser classificadas em:


a) Deficincias da imunidade humoral.
b) Deficincias combinadas da imunidade celular e humoral.
c) Deficincias do complemento.
d) Deficincias da funo fagocitria.

Essas imunodeficincias congnitas compreendem ampla gama de apresentaes. As deficincias


isoladas da imunidade humoral, por exemplo, variam desde a falta de uma nica subclasse de
anticorpos at a ausncia completa da produo de anticorpos. A segurana e a eficcia das vacinas
variam conforme o tipo de imunodeficincia e os CRIEs devem trabalhar com a equipe de sade que
acompanha esses pacientes para melhor deciso de seu esquema vacinal.
Como regra geral, vacinas de agentes vivos atenuados no devem ser administradas a pessoas
com deficincias da imunidade celular. Vacinas de agentes vivos atenuados e no vivos podem ser
utilizadas em pacientes com deficincias isoladas de imunoglobulinas. Os pacientes com deficincia
de complemento devem receber as vacinas que protegem contra germes capsulados, pois as infeces
por estes germes, particularmente a meningoccica, so de alto risco para esses pacientes. Pacientes
com deficincia de fagocitose no devem receber vacinas bacterianas vivas, como o BCG, mas podem
receber todas as demais vacinas, ver Quadro 8.
Como j discutido anteriormente neste Manual, ateno especial deve ser dada a pessoas que
convivem com pacientes imunodeprimidos (ver Captulo 3.1.2).

Quadro 8 Vacinas indicadas nos CRIEs para pessoas com imunodeficincias congnitas

Imunodeficincia Vacinas*

VIP, Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA. No usar vacinas de


Deficincias combinadas da imunidade celular e agentes vivos. Aplicar as demais vacinas no vivas da
humoral rotina do PNI e avaliar a imunogenicidade sempre que
possvel.

VIP, VZ, Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA e demais vacinas da


Deficincias da imunidade humoral grave
rotina do PNI, exceto BCG.

Deficincia de IgA e de subclasses de VIP, VZ, Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA e demais vacinas da
imunoglobulinas rotina do PNI.

VZ, Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA e demais vacinas da


Deficincias do complemento
rotina do PNI.

Deficincias da fagocitose: Doena Pnc10, Pn23, MncC, INF, HA e demais vacinas de rotina
granulomatosa crnica do PNI, exceto BCG.

Fonte: Modificada de American Academy ff Pediatrics (2012).


*Recomenda-se a aplicao destas vacinas conforme o esquema bsico indicado para cada uma delas, com posologia, nmero de doses e
intervalos conforme idade.

40
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

4.2 Imunodeficincia Adquirida HIV/aids

Os estudos sobre a segurana e a eficcia das vacinaes em pessoas infectadas pelo HIV atualmente
existentes no permitem, ainda, estabelecer condutas livres de controvrsias. As recomendaes a
seguir buscam atualizar normas j existentes e devero ser atualizadas medida que informaes mais
consistentes forem disponibilizadas.
Se, por um lado, essas pessoas precisam ter proteo especial contra as doenas evitveis por vacinas,
por outro lado as incgnitas sobre a eficcia e a segurana das vacinaes nesses casos so muitas.
Fica tambm claro que, diante da infeco pelo HIV, h uma grande heterogeneidade de situaes,
desde imunocompetncia no incio da infeco at grave imunodeficincia, com a progresso da doena.
Crianas, adolescentes e adultos infectados pelo HIV, sem alteraes imunolgicas e sem sinais
ou sintomas clnicos indicativos de imunodeficincia, devem receber vacinas o mais precocemente
possvel. medida que aumenta a imunodepresso, aumenta o risco da aplicao de vacinas de agentes
vivos atenuados, bem como a possibilidade de resposta imunolgica insuficiente ou inadequada.
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com
indicadores laboratoriais de imunodeficincia grave, at que um grau satisfatrio de reconstruo imune
seja obtido com o uso de terapia antirretroviral, no intuito de melhorar a resposta vacinal e reduzir o
risco de complicaes ps-vacinais. A administrao de vacinas vivas em pacientes imunodeprimidos
deve ser condicionada a anlise individual de risco-benefcio e no deve ser realizada em casos de
imunodepresso grave.
Indivduos que convivem com pessoa infectada pelo HIV devem receber vacina poliomielite 1, 2 e 3
inativada (VIP), quando indicado; vacina varicela, vacina sarampo, caxumba e rubola, se suscetveis;
e vacina influenza inativada. Essa orientao tambm se aplica ao profissional de sade e outros
profissionais que cuidam de pessoas infectadas pelo HIV, ver quadros 9 e 10.

Quadro 9 Classificao da infeco pelo HIV na criana (menores de 13 anos)

Categorias imunolgicas conforme percentual de CD4 e idade

Contagem de LT CD4+ em clulas por mm

Alterao Imunolgica Idade <12 meses Idade 1 a 5 anos Idade 6 a 12 anos

>1.500 >1.000 500


Ausente (1)
(>25%) (>25%) (25%)

750-1.499 500-999 200-499


Moderada (2)
(15%-24%) (15%-24%) (15%-24%)

<750 <500 <200


Grave (3)
(15%) (15%) (15%)

Classificao conforme alterao imunolgica, sinais e sintomas clnicos

N= Ausncia
A= Sinais e/ou B= Sinais e/ou C= Sinais e/ou
de sinais e/
Alterao Imunolgica sintomas clnicos sintomas clnicos Sintomas clnicos
ou sintomas
leves moderados graves
clnicos

Ausente (1) N1 A1 B1 C1
Moderada (2) N2 A2 B2 C2
Grave (3) N3 A3 B3 C3

Fonte: Modificado de Brasil (2009).

41
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Quadro 10 Esquema vacinal para crianas e adolescentes de zero a 19 anos expostas/infectadas


pelo HIV. (Este calendrio deve ser adaptado s circunstncias operacionais ou epidemiolgicas,
sempre que necessrio)

Idade (meses) Vacina

Zero (RN) BCG1 HB2

2 VIP3 Penta4 Pnc106 VORH7

3 MncC8

4 VIP Penta Pnc10 VORH

5 MncC

6 VIP Penta Pnc10 INF9

7 INF

9 FA

Trplice
12 Pnc10 Varicela12 HA13
viral11

15 Penta VIP MncC Trplice viral Varicela

18 HA13

24 Pn236

4a DTP VIP

14 a 19a dT

Fonte: Notcia fornecida pelo Comit Tcnico Assessor para Terapia Antirretroviral em Crianas Infectadas pelo HIV, 2013. (informao verbal).

Criana exposta: criana nascida de me HIV positiva no perodo que antecede a definio diagnstica
devido presena de anticorpos maternos circulantes da classe IgG anti-HIV. Devem receber o mesmo
esquema do quadro acima at definio do diagnstico.

Observaes:
1. Vacina BCG, intradrmica. Deve-se administrar ao nascimento ou o mais precocemente
possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinados, a vacina s deve
ser indicada para crianas assintomticas e sem imunodepresso (N1). No se indica a
revacinao.
2. Vacina hepatite B recombinante (HB). Iniciar ao nascimento, preferencialmente nas primeiras
12 horas de vida. Se a me for AgHBs positiva, aplicar simultaneamente, em outro local,
IGHAHB, 0,5 mL. O esquema deve ser de zero (ao nascimento, vacina monovalente), 2, 4, 6
e 15 meses (vacina pentavalente). Recomenda-se a realizao de sorologia 30 a 60 dias aps
o trmino do esquema. Se ttulos anti-AgHbs forem menores que 10 uI/mL repetir esquema
de quatro doses com vacina monovalente hepatite B, com o dobro da dose. Para crianas
maiores de 2 anos no vacinadas previamente usar o esquema de quatro doses de vacina
hepatite B monovalente, com o dobro da dose.
3. Vacina poliomielite. Deve ser usada vacina poliomielite 1, 2, 3 inativada (VIP), trs doses
com intervalo de dois meses, iniciando aos 2 meses de idade, com reforos aos 15 meses e o
42
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

segundo entre 4 e 6 anos de idade. A criana que conviva com pessoa imunodeprimida deve
tambm receber a vacina inativada.
4. Vacina pentavalente. Vacina adsorvida difteria, ttano, coqueluche celular, hepatite B e
Haemophilus influenzae b conjugada, aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade.
5. Vacina Haemophilus influenzae b (Hib). Em maiores de 12 meses e menores de 19 anos,
nunca vacinados, aplicar duas doses, com intervalo de dois meses. Ver Captulo 13.
6. Vacinas pneumoccicas. Ver Captulo 12.
7. Vacina oral rotavrus humano atenuada (VORH). Administrar duas doses da vacina aos 2 e
4 meses de idade, a primeira dose deve ser aplicada a partir de 1 ms e 15 dias at 3 meses e
15 dias de idade; a segunda a partir de 3 meses e 15 dias at 7 meses e 29 dias de idade. As
crianas expostas verticalmente ao HIV e as infectadas podem receber a vacina, bem como
as crianas que convivem com imunodeprimidos.
8. Vacina meningoccica C conjugada. Para maiores de 12 meses de idade e no vacinados
anteriormente, duas doses com intervalo de oito semanas. Aplicar uma dose de reforo aps
cinco anos da ltima dose recebida.
9. Vacina influenza inativada. Deve ser aplicada a partir dos 6 meses de idade e repetida em dose
nica anual, levando em conta a sazonalidade da infeco. Utiliza-se meia dose (0,25 mL) at
36 meses de idade e, aps essa idade, 0,5 mL. As crianas com menos de 9 anos de idade, ao
receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses, com intervalo de 4 a 6 semanas.
Observar orientao do Ministrio da Sade para uso dessa vacina.
10. Vacina febre amarela. No deve ser aplicada em crianas com sintomatologia grave (categoria
clnica C) ou imunodepresso grave (categoria imunolgica 3). Ver quadros 13 e 14.
11. Vacina sarampo, caxumba e rubola (trplice viral). No deve ser aplicada em crianas com
sintomatologia grave (categoria clnica C) ou imunodepresso grave (categoria imunolgica
3); uma segunda dose recomendada com intervalo mnimo de trs meses.
12. Vacina varicela. Deve ser aplicada aos 12 meses em crianas nas categorias clnicas N, A e B
com CD4 15%. Uma segunda dose, com intervalo mnimo de um ms.
13. Vacina hepatite A. Indicada a partir de 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre
6 e 12 meses, ver Quadro 11.

Quadro 11 Esquema vacinal para adultos infectados pelo HIV

Vacina Esquema

Pn23 Duas doses com intervalo de cinco anos, independente da idade

HB Quatro doses, aos zero, 1, 2, 6 a 12 meses com o dobro da dose.

SCR Aplicar conforme Quadro 3.

VZ Se suscetvel, aplicar conforme Quadro 3.

Avaliar risco/benefcio individual conforme situao imunolgica e


FA epidemiolgica da regio e, se necessrio, aplicar conforme Quadro 4 e
Quadro 10. Ver captulo correspondente.

INF Aplicar anualmente, de acordo com as indicaes do Ministrio da Sade.

HA Se suscetvel, aplicar duas doses com intervalo de 6 a 12 meses.

Trs doses (zero, 2, 4 meses) e reforo a cada dez anos; gestantes devem
dT
seguir o calendrio habitual.

Fonte: Brasil (2008).


43
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Quadro 12 Parmetros imunolgicos para tomada de deciso em imunizaes com vacinas de


bactrias ou vrus vivos em adultos infectados pelo HIV

Contagem de LT CD4 +
Recomendaes para o uso de vacinas com agentes vivos
em clulas/mm3

>350 (20%) Indicar uso

200-350 (15% a 19%) Avaliar parmetros clnicos e risco epidemiolgico para tomada de deciso

<200 (<15%) No vacinar

Fonte: Brasil (2008).

Vacina febre amarela nos infectados pelo HIV


A vacina febre amarela no tem eficcia e segurana estabelecidas para pacientes portadores do HIV.
Pode ser recomendada levando-se em considerao a condio imunolgica do paciente e a situao
epidemiolgica local, conforme quadros 13 e 14.

Quadro 13 Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adolescentes e adultos


infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4+ em rea com recomendao
de vacina (ACRV)

Contagem de LT CD4 + em clulas/mm3 Conduta

>350 Indicar vacinao

200-350 Oferecer vacinao

<200 No vacinar

Fonte: Brasil (2008).

Quadro 14 Recomendaes para vacinao contra febre amarela em crianas com menos de 13
anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4+1 em rea com
recomendao de vacina (ACRV)

Alterao Imunolgica (ver Quadro 12) Conduta

Ausente Indicar vacinao

Moderada Oferecer vacinao

Grave No vacinar

Fonte: Brasil (2010).

Observaes aos quadros 12, 13 e 14:

1. Em relao contagem de clulas T CD4+:


1. Levar em considerao os dois ltimos exames, de preferncia os realizados no ltimo
ano, sendo o ltimo exame realizado no mximo h trs meses, e que o paciente no
tenha atualmente manifestao clnica de imunodeficincia, com ou sem uso de terapia
antirretroviral.

44
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

2. Menores de 13 anos, valorizar preferencialmente o percentual de linfcitos T CD4+, pois


o nmero absoluto passvel de maiores variaes.
3. Pacientes com 13 anos ou mais de idade com linfcitos T CD4+ <200 clulas/mm3 que
residam ou viagem para rea com recomendao de vacinar contra febre amarela (ACRV),
aconselh-los ou aos seus responsveis a no viajar; caso no seja possvel convenc-los,
orient-los sobre os riscos e mtodos alternativos para diminuir os riscos de exposio ao
mosquito; a mesma orientao deve ser dada aos responsveis no caso de crianas com
alterao imunolgica grave (Ver Quadro 14).
4. Lembrar-se de que alm do risco de evento adverso grave, em pacientes imunodeprimidos
a resposta vacina poder no ser satisfatria.

4.3 Imunodeficincias devido ao cncer ou imunodepresso


teraputica

A imunizao de pacientes imunodeprimidos e/ou que esto submetidos terapia imunodepressora


ainda constitui rea incompleta e sujeita a controvrsias, razo pela qual as recomendaes de vacinao
destes pacientes devem ser consideradas em diferentes perspectivas, levando-se em conta os pacientes,
as pessoas com as quais convivem e os doadores, nos casos de transplantes. A orientao vacinal deve
resultar de trabalho conjunto entre o mdico assistente do paciente e os CRIEs, pois tanto o esquema
vacinal como suas respectivas doses podem no seguir as recomendaes habituais. O esquema vacinal
dever ser atualizado, sempre que possvel, at 14 dias antes do incio da terapia imunodepressora.
Aspecto importante a vacinao das pessoas que convivem com o paciente que apresenta a
imunodepresso, seja no domiclio ou no hospital, pois elas constituem fonte importante de transmisso
de vrias doenas imunoprevenveis para estes pacientes.
A imunizao passiva com imunoglobulinas deve ser considerada para situaes de ps-exposio nos
indivduos suscetveis, seguindo as orientaes descritas nos captulos especficos de imunoglobulinas.
Na imunodepresso secundria a quimioterapia, a radioterapia, a corticoterapia ou o cncer, a durao
da condio de imunodepresso e o histrico vacinal so importantes para avaliao do paciente.
Preferencialmente, a vacinao no deve ocorrer durante o perodo mximo de imunodepresso, para
que se obtenha melhor resposta imunolgica e se evite o risco de provocar doena pelo agente vacinal.
As vacinas vivas no devem ser administradas durante este perodo. Se houver necessidade, ditada por
condies epidemiolgicas, as vacinas inativadas podem ser utilizadas ainda durante o procedimento
da quimioterapia, da radioterapia ou da corticoterapia, tendo-se o cuidado de repeti-las aps o
procedimento, para assegurar resposta imune adequada. Nessa situao, o esquema vacinal tambm
pode ser encurtado, se mais conveniente. Aps trs meses de cessada a condio de imunodepresso o
paciente pode utilizar vacinas vivas, bacterianas ou virais, na dependncia de sua situao clnica. Essa
condio praticamente exclui a vacinao contra rotavrus, devido faixa etria restrita de indicao da
VORH. Muitas vezes, na dependncia da evoluo clnica de um paciente imunodeprimido, o esquema
vacinal programado pode sofrer mudanas importantes, da a necessidade de um trabalho integrado
entre os CRIEs e a equipe que assiste ao paciente. Algumas vezes a imunodeficincia de um indivduo
s reconhecida aps a utilizao de vacina viva, como no caso de BCG, requerendo observao e
conduta especfica conforme sua situao clnica.
O uso de corticosteroides pode levar imunodepresso, na dependncia da dose e do tempo de
utilizao. Doses maiores ou iguais a 2 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente para crianas, e
maiores ou iguais a 20 mg/dia para adultos, por um perodo maior que 14 dias, deve ser considerada
imunodepressora e, por consequncia, estes indivduos no devem receber vacinas vivas, antes de pelo
menos um ms aps o trmino da administrao da droga.
45
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

A utilizao de vacinas vivas na vigncia de imunodepresso s deve ser realizada na forma de


protocolos de pesquisa em situaes especficas.

O uso de corticoides por via inalatria ou tpico, ou em doses de substituio fisiolgica, ou em


esquemas de altas doses em curta durao (menor que 14 dias) no constitui contraindicao para
vacinao. O uso de corticoide em dias alternados, com doses inferiores a 2 mg/kg/dia de prednisona
ou equivalente no considerado imunodepressor, ver quadros 15 e 16.

Quadro 15 Vacinas recomendadas para pacientes com neoplasias e/ou que necessitem de
quimioterapia, de radioterapia, de corticoterapia e pessoas que convivem com esses pacientes1

Pacientes Convivente5
Vacinas
Antes do tratamento Durante o tratamento

BCG No No

DPT/DT/dT/DTPa Sim3 Sim3

VOP No No No

VIP Sim2 Sim2 Sim2

HB Sim Sim

SCR Sim4 No Sim2

VZ Sim4 No Sim, se suscetvel

FA Sim 4
No

Hib Sim, se <19 anos Sim, se <19 anos

INF Sim Sim Sim

HA Sim Sim

Pneumoccica (de acordo


Sim Sim
com idade) Pnc10/Pn23

Fonte: SVS/MS.
1
Seguir, sempre que possvel, os intervalos do calendrio vacinal de rotina do PNI.
2
De acordo com as normas de vacinao de rotina do PNI.
3
Fazer preferencialmente DTPa.
4
Se no houver patologia que contraindique o uso de vacinas vivas.
Alm das vacinas aqui recomendadas, aqueles que convivem com esses pacientes devero receber as vacinas do calendrio normal de vacinaes
5

do PNI conforme sua idade. A vacinao contra rotavrus e tuberculose, devido faixa etria restrita de indicao da VORH e da BCG-ID, dificilmente
sero aplicveis a estes indivduos, mas no esto contraindicadas para os conviventes domiciliares de pacientes transplantados.

46
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Quadro 16 Vacinas recomendadas para pacientes com doenas imunomediadas* que necessitem de
quimioterapia, de corticoterapia ou de imunoterapia** e pessoas que convivem com esses pacientes1

Pacientes suscetveis
Convivente
Vacinas2 Durante o
Antes do tratamento suscetveis6
tratamento

BCG No No

DPT/DT/dT/DTPa Sim3 Sim3

VOP No No No

VIP Sim2 Sim2 Sim2

HB Sim Sim

SCR No No Sim2

VZ No4 No4 Sim, se suscetvel

FA No No

Hib Sim, se <19 anos Sim, se <19 anos

INF Sim Sim Sim

HA Sim Sim

Pneumoccica (de acordo com


Sim Sim
idade) Pnc10/Pn23

Fonte: Modificado de Rahier (2010).


* Artrite reumatoide, lpus eritematoso, psorase, doena de Crohn, retocolite ulcerativa e outras doenas relacionadas desregulao da
liberao de citocinas e aumento do fator de necrose tumoral (FNT).
** Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Certolizumab, Golimumab, Anakinra, Rituximab, Abatacept, Tocilizumab, Aleafacept, Efalizumab,
Ustekinumab e outros.
1
. Seguir sempre que possvel os intervalos do calendrio vacinal de rotina do PNI.
2
. De acordo com as normas de vacinao de rotina do PNI.
3
. Fazer preferencialmente DTPa.
4
. Em reumatologia no se considera o uso de imunomodulao em baixa dosagem como contraindicao vacinao contra a varicela ou o
herpes zoster; considerar a situao individual do paciente. A vacina especfica para o zoster no disponvel nos CRIEs.
Obs.: Alm das vacinas aqui indicadas, aqueles que convivem com esses pacientes devero receber as vacinas do calendrio normal de vacinaes
do PNI conforme sua idade. A vacinao contra rotavrus e tuberculose, devido faixa etria restrita de indicao da VORH e da BCG-ID, dificilmente
sero aplicveis a estes indivduos, mas no esto contraindicadas para os conviventes domiciliares de pacientes transplantados.

4.4 Transplantes de rgos slidos

Os candidatos a receber transplantes de rgos slidos devem ter seus esquemas vacinais avaliados
e atualizados. A necessidade de imunizao para os candidatos a receptores de transplantes de rgos
slidos justificada pela atividade imunodepressora da doena de base (como o caso, por exemplo,
de pacientes com insuficincia renal crnica, pacientes com neoplasias), e porque vo ser submetidos
terapia imunodepressora aps o transplante, para evitar a rejeio do rgo transplantado. A vacinao
do doador (desde que cadastrado em programa de transplante) deve ser considerada para que ele no
constitua fonte de transmisso de doenas imunoprevenveis para o receptor. Sua vacinao deve ser
orientada com antecedncia suficiente para que os esquemas vacinais sejam realizados e possa ocorrer
resposta imune efetiva antes do transplante, justificando, em algumas circunstncias, o encurtamento
do esquema vacinal, que dever ser completado, se possvel, at 14 dias antes do transplante.
47
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

A imunogenicidade e a eficcia da vacina hepatite B recombinante (HB) em pacientes imunodeprimidos,


assim como ocorre nos renais crnicos, so menores que nos indivduos saudveis. Doses maiores e/ou nmero
aumentado de doses so necessrios para induo de anticorpos em nveis protetores. Por esse motivo, so
recomendadas quatro doses de vacina hepatite B recombinante (HB), com o dobro da dose habitual.
No caso dos candidatos a transplante de rgos slidos, devido possibilidade do transplante
ocorrer a qualquer momento, prope-se um esquema acelerado de vacinao contra hepatite B: zero, 1,
2 e 6 meses e avaliao da necessidade de uso de dose dobrada de acordo com a situao clnica de base.
A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAB) para transplantados de fgado que sejam
portadores de AgHbs est regulamentada pela Portaria n 86, de 5 de fevereiro de 2002, da Secretaria
de Assistncia Sade, e no de responsabilidade dos CRIEs.
O Quadro 17 apresenta um resumo das vacinas indicadas para candidatos e receptores de
transplantes de rgos slidos e aqueles que convivem com esses pacientes, bem como doadores de
rgos cadastrados em programas de transplantes.

Quadro 17 Vacinas para candidatos e receptores de transplantes de rgos slidos,


pessoas que convivem com transplantados e doadores cadastrados em programa de transplante1

Pacientes

Antes transplante Aps Convvio


Vacinas Doador6
(candidato a transplante domiciliar6
receptor) transplantado

BCG No No No

DPT, DT, dT ou
Sim3 Sim3 Sim2
DTPa

VOP No No No No

VIP Sim2 Sim2 Sim2 Sim2

HB Sim Sim Sim

SCR Sim4 No Sim2 Sim2

Sim, se Sim, se
VZ Sim4 No
suscetvel suscetvel

Hib Sim2, se <19a Sim2, se <19a Sim2, se <19a

INF Sim Sim Sim Sim

HA Sim Sim Sim

Pneumoccica (de
acordo com idade5) Sim Sim No
Pnc10/Pn23

Fonte: SVS/MS.
1
Seguir, sempre que possvel, os intervalos do calendrio vacinal de rotina do PNI. Pessoas com vacinao anterior comprovada, ou histria
clnica, ou de imunidade, quando disponvel, no necessitam ser vacinadas.
2
De acordo com as normas de vacinao de rotina do PNI.
3
Fazer preferencialmente DTPa.
4
Se no houver patologia que contraindique o uso de vacinas vivas.
5
Ver Quadro 22, Captulo 12.
6
Alm das vacinas aqui indicadas, aqueles que convivem com esses pacientes devero receber as vacinas do calendrio normal de vacinaes do
PNI conforme sua idade. A vacinao contra rotavrus e tuberculose, devido faixa etria restrita de indicao da VORH e da BCG-ID, dificilmente
sero aplicveis a estes indivduos, mas no esto contraindicadas para os conviventes domiciliares de pacientes transplantados.
48
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

4.5 Transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea)

O transplante de clulas-tronco hematopoiticas uma modalidade teraputica com crescente


nmero de indicaes nas ltimas dcadas. O transplante dito autlogo quando o doador e o receptor
so a mesma pessoa. No transplante alognico, seleciona-se um doador a partir da compatibilidade
entre doador e receptor de antgenos do sistema HLA humano. No transplante alognico relacionado,
esta seleo feita entre familiares do paciente e, em geral, um(a) irmo() selecionado. O transplante
relacionado dito singnico quando doador e receptor so gmeos idnticos. No transplante
alognico no relacionado, a busca do doador feita por meio dos Bancos de Medula ssea nacional
e internacional.
Independentemente do tipo de transplante, a clula-tronco hematopoitica a responsvel pela
reconstituio do sistema imune do receptor ps-transplante.
A recomendao de vacinao ps-transplante no diferente para receptores de transplante
autlogo, alognico ou singnico e at o presente momento no existem evidncias na literatura que
justifiquem modificaes no programa de vacinao para os receptores de transplante de clulas-tronco
hematopoiticas.
A atualizao do esquema de vacinao do doador (desde que cadastrado em programa de
transplante) deve ser feita com antecedncia suficiente para que possa ocorrer resposta imune efetiva
antes do transplante. De maneira geral, o esquema vacinal dever ser completado at 14 dias antes do
transplante. A finalidade de imunizar o doador possibilitar imunidade na fase ps-transplante at
que o paciente tenha o seu sistema imune reconstitudo. A imunidade do doador transferida para o
receptor de curta durao.
Estudos tm demonstrado que os transplantados de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea),
tanto alognicos quanto autlogos, perdem a imunidade protetora no ps-transplante. Esses indivduos
devem ter seu esquema vacinal refeito.
Os protocolos de vacinao variam muito entre os diversos centros de transplante de clulas-tronco
hematopoiticas (medula ssea), por isso importante um trabalho integrado entre os CRIEs e as
equipes que assistem os pacientes, como j foi previamente enfatizado (h tendncia atual de iniciar o
esquema com vacinas no vivas a partir do terceiro ms ps-transplante).
Os candidatos a transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea) devem receber,
quando possvel, as vacinas recomendadas para sua condio clnica.
Existem vrios esquemas vacinais ps-transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula
ssea), que devem ser adaptados, levando em conta a situao epidemiolgica local. No Quadro 18
pode-se consultar uma sugesto sobre as vacinas propostas:

Quadro 18 Esquema sugerido para reiniciar vacinao para transplantados de clulas-tronco


hematopoiticas (medula ssea)1

Vacinas Nmero de doses Intervalos sugeridos entre as doses

Trs doses mais uma dose de reforo a Intervalo mnimo de 30 dias entre
DTP, DTPa ou dT
cada dez anos cada dose

Intervalo mnimo de 30 dias entre


Hib Trs doses
cada dose

Intervalo mnimo de 30 dias entre


VIP Trs doses
cada dose
Continua

49
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Concluso

Vacinas Nmero de doses Intervalos sugeridos entre as doses

HB Trs doses com dose simples Zero/1 e 6 meses

HA Duas doses Zero/6 meses

Duas doses, primeira 12 a 24 meses Intervalo mnimo de 30 a 60 dias


SCR2
aps o transplante entre cada dose

Pnc10 At 5 anos, esquema conforme a idade Consultar Quadro 22, Captulo 12

Para maiores de 5 anos, uma dose mais


Pn23 Cinco anos
um reforo aps 5 anos

Duas doses, primeira dose 24 meses Intervalo mnimo de 30 a 60 dias


VZ2
aps o transplante entre cada dose

INF Sazonal Anual

Uma dose3 aps reconstituio


FA3 A cada 10 anos3
imunolgica (pelo menos 24 meses)

Fonte: SVS/MS.
1
Iniciar vacinao 3 a 12 meses aps o transplante.
2
Contraindicadas em pacientes com doena enxerto contra hospedeiro (DECH).
3
Pelo menos um servio de transplante de clulas-tronco hematopoiticas no Brasil relata vacinao contra febre amarela nestes pacientes,
com no mnimo uma dezena de vacinados (dados no publicados). Esses pacientes devem ser avaliados caso a caso, considerando-se o risco
epidemiolgico e o estado imunolgico do paciente.

4.6 Comunicantes suscetveis imunodeprimidos de pacientes com


doenas transmissveis

Varicela
Administrar imunoglobulina antivaricela-zoster (IGHVZ) a todos os pacientes imunodeprimidos
suscetveis que tenham tido contato domiciliar ou hospitalar significativo (face a face, de convvio no
mesmo quarto ou no mesmo ambiente fechado por pelo menos 1 hora) e que no tenham recebido
IGHVZ nas ltimas trs semanas. Deve ser aplicada o mais precocemente possvel, no mximo at 96
horas aps o contato, na dose de 125 UI a cada 10 kg, dose mnima de 125 UI, mxima de 625 UI.
importante lembrar que, os imunodeprimidos que tenham sido vacinados depois do incio do processo
patolgico ou teraputico que tenha resultado na imunodepresso, no devero ser considerados
imunes e devero receber imunoglobulina, dispensando-se a prova sorolgica para essa administrao.
As medidas de isolamento devem ser mantidas independentemente de uso de vacina ou
imunoglobulina, iniciando-se oito dias aps o contato para os imunocompetentes e imediatamente
para os imunodeprimidos.
Para varicela em unidades neonatais consultar o Captulo 3, item 3.2.

50
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

AVELINO-SILVA, V. I. et al. Letter to the editor: yellow fever vaccine viremia following ablative BM
suppression in AML. Bone Marrow Transplant., Basingstoke, v. 48, n. 7, p. 1008-1009, 2013.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Diretoria de Vigilncia


Epidemiolgica. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV-
2008. Braslia, 2008.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Diretoria de Vigilncia


Epidemiolgica. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes
infectados pelo HIV-2009. Braslia, 2010.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. General recommendations on


immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR Recomm. Rep., Atlanta , v. 60, n. RR-02, p. 1-60, 2011.

FUNDAO NACIONAL DE SADE (Brasil). Recomendaes para imunizao ativa e passiva de


doentes com neoplasias. Braslia, 2002.

KANO, H. et al. Efficacy and safety of immunization for pre and post liver transplant children.
Transplantation, Baltimore, v. 74, n. 4, p. 543-550, 2002.

LIJUNGMAN, P. Vaccination of immunocompromised hosts. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W.


A.; OFFIT, P. (Ed.).Vaccines. 6. ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2013. p. 1243-1256.

LIVOLTI, S. et al. Immune status and immune response to diphtheria-tetanus and polio vaccines in
allogeneic bone marrow-transplanted thalassemic patients. Bone Marrow Transplant., Basingstoke,
v. 14, n. 2, p. 225-227, 1994.

LOPES, M. H. Imunizao de imunodeprimidos. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes,


orientaes e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 451-454.

MACHADO, C. M. et al. Early measles vaccination in bone marrow transplant recipients recipients.
Bone Marrow Transplant., Basingstoke, v. 35, p. 787-791, 2005.

______et al. Reimmunization after bone marrow transplantation: current recommendations and
perspectives. Braz. J. Med. Biol. Res., Ribeiro Preto, v. 37, n. 1, p. 151-158, 2004.

______et al. Reimmunization after hematopoietic stem cell transplantation. Expert. Rev. Vaccines,
London, v. 4, n. 2, p. 219-228, 2005.

51
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

MOLRINE, D. C.; HIBBERD, P. L. Vaccines for transplant recipients. Infect. Dis. Clin. North Am.,
Philadelphia, v. 15, p. 273-305, 2001.

MOSS, W. J.; SUTCLIFFE, C. G.; HALSEY, N. A. Vaccination of human immunodeficiency virus-


infected persons. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P. (Ed.).Vaccines. 6. ed.
Philadelphia: W. B. Saunders, 2013. p. 1257-1269.

RAHIER, J. F. et al. Vaccinations in patients with immune-mediated inflammatory diseases.


Rheumatology, Basel, v. 49, n. 10, p. 1815-1827, 2010.

SUCCI, R. C. M. Vacinao do imunodeprimido. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 186-202.

TOMBLYN, M. et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell
transplantation recipients: a global perspective. Biol. Blood Marrow Transplant., New Jersey, v. 15,
n. 10, p. 1143-1238, 2009.

WEBER, D. J.; RUTALA, W. A. Immunization of immunocompromised persons. Immunol. Allergy


Clin. North. Am., Philadelphia, v. 23, p. 605-634, 2003.

YAX, J. A.; FARNON, E. C.; ENGLEBERG, N. C. Successful immunization of an allogeneic bone


marrow transplant recipient with live, attenuated yellow fever vaccine. J. Travel Med., Hamilton, v.
16, n. 5, p. 365-367, 2009.

52
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

5 Pessoas com outras condies associadas a risco que


necessitam de imunobiolgicos especiais

5.1 Asplenia anatmica ou funcional, hemoglobinopatias, doenas de


depsito e outras condies associadas disfuno esplnica

A anemia falciforme a hemoglobinopatia mais prevalente no Brasil, sendo as complicaes


infecciosas bastante frequentes. Ocorre esplenomegalia evoluindo com trombose e infartos, atrofia
e fibrose do bao (autoesplenectomia). Alteraes da atividade fagoctica por alterao da via da
properdina, alternativa do complemento, com deficincia de opsonizao, deficincias de degranulao,
associadas aos episdios de vaso-ocluso, com agresso esplnica persistente, levam a asplenia
funcional, que se torna permanente por volta de 6 a 8 anos de idade.
A doena falciforme se manifesta em pessoas homozigticas para hemoglobina S, mas pode estar
combinada com outras hemoglobinas anormais levando a quadros de doena falciforme de gravidade
variada (SC, S-talassemia).
Maior consumo de zinco, comum nas anemias hemolticas, pode ser responsvel por deficincia de
resposta do linfcito T.
Infeces graves por germes capsulados, principalmente Haemophilus influenzae tipo b, pneumococo
e meningococo, so frequentes nesses pacientes.
Embora no haja problema de controle de infeces virais para esses pacientes, a varicela pode
representar importante fator para a invaso secundria de bactrias, com significativo aumento da
morbimortalidade.
Crianas com anemias hemolticas no devidas a hemoglobinopatias (esferocitose e assemelhados,
anemias hemolticas autoimunes) podem vir a sofrer esplenectomia eletiva como mtodo de controle
da hemlise.
Nos pacientes que sero submetidos esplenectomia eletiva, a vacinao dever preceder o
procedimento cirrgico pelo perodo mnimo de 14 dias. Os pacientes j esplenectomizados apresentam
resposta melhor vacinao a partir de 14 dias do ato cirrgico, mas deve-se considerar a oportunidade
de vacinar como prioritria na deciso de quando vacinar.

Alm das vacinas de rotina, esses pacientes necessitam de vacinas varicela, hepatite B recombinante,
hepatite A, influenza inativada e contra germes capsulados: pneumococo, meningococo e, se <19
anos, Haemoplilus influenzae b.

5.2 Outras condies clnicas crnicas de risco

Vrias condies mdicas, congnitas ou adquiridas, levam ao aumento de suscetibilidade a


infeces devido a debilidades locais, com incapacidade de barrar a invaso de germes patognicos ou
de efetuar sua remoo; ou sistmicas, devido a alteraes bioqumicas, debilidade e diminuio da
capacidade de resposta imune. O Quadro 19 apresenta essas condies e as vacinas indicadas.

53
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Quadro 19 Vacinas destinadas a pessoas com condies clnicas


que cursam com suscetibilidade aumentada a infeces de natureza variada

Condio clnica Vacinas a acrescentar/substituir no esquema de rotina

Trissomias (sndrome de Down e outras) INF, Pnc10/Pn23*, VZ, Hib, HA, MncC

Pneumopatias crnicas:
1. Doena pulmonar crnica (Dpoc).
2. Pneumonite alveolar.
3. Doena respiratria resultante de
exposio ocupacional ou ambiental.
4. Bronquiectasias. INF, Pnc10/Pn23*, Hib**
5. Bronquite crnica.
6. Sarcoidose.
7. Neurofibromatose de Wegener.
8. Doena pulmonar crnica do lactente
(antiga displasia bronco-pulmonar).

Asma persistente moderada ou grave INF, Pnc10/Pn23*, Hib**

Fibrose cstica INF, Pnc10/Pn23*, HA, HB, Hib**

Cardiopatias crnicas INF, Pnc10/Pn23*, Hib**

Cardiopatia ou pneumopatia
crnica em crianas com risco de DTPa***
descompensao precipitada por febre

INF, VZ (suspender aspirina por seis semanas aps vacina


Uso crnico de cido acetilsaliclico
varicela)

Fstula liqurica e DVP Pnc10/Pn23*, Hib**, MncC

Hepatopatia crnica. INF, HA, HB, Pnc10/Pn23*, MncC

Doenas de depsito tais como: Gaucher,


Nieman-Pick, mucopolissacaridoses tipo I INF, HA, HB, Pnc10/Pn23*, MncC, Hib**
e II, glicogenoses

Diabetes mellitus INF, Pnc10/Pn23*, Hib**, HB

Nefropatia crnica / sndrome nefrtica INF, Pnc10/Pn23*, VZ****, HB, Hib**

Doena neurolgica crnica


DTPa <7 anos, INF, Pnc10/Pn23*, MncC, Hib**
incapacitante

Doena convulsiva crnica DTPa <7 anos, INF

Implante coclear INF, Pnc10/Pn23*, MncC, Hib**

Doenas dermatolgicas crnicas


graves, tais como epidermlise bolhosa,
VZ
psorase, dermatite atpica grave,
ictiose e outras, assemelhadas

Fonte: SVS/MS.
*Conforme faixa etria, ver Quadro 22, Captulo 12.
** Se menor 19 anos e no vacinado.
*** Se menor de 7 anos.
**** Se no houver condio que contraindique o uso de vacinas vivas.
Obs.: As vacinas pneumoccica 10-valente conjugada, meningoccica C conjugada e varicela esto incorporadas ao calendrio da criana do
PNI e a influenza aos calendrios da criana (6 meses a <2 anos), do adolescente e do adulto (>60 anos, gestantes, purperas, trabalhadores de
sade e obesos).
54
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

______. Committee on Infectious Diseases. Policy statement: recommendations for the prevention
of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar),
pneumococcal polissacaride vaccines and antibiotic profylaxis. Pediatrics, Elk Grove Village, v. 106,
n. 2, p. 362-366, 2000.

______. Committee on Infectious Diseases. Policy statement: prevention and control of


meningococcal disease: recommendations for use of meningococcal vaccines in pediatric patients.
Pediatrics, Elk Grove Village, v. 116, n. 2, p. 496-505, 2005.

______. Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics, Elk Grove Village, v.
105, n. 1, p. 136-141, 2000.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 86, de 5 de fevereiro de 2002. Habilita Centro de


Ateno Psicossocial para realizar procedimentos especficos previstos na Tabela de Procedimentos,
Medicamentos, rteses e Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade (SUS). Disponvel
em: < http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/sas/122541-86.html>. Acesso em: 12 fev. 2014.

CENTERS FOR DISEASE CCONTROL AND PREVENTION. Recommendations for preventing


transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v.
50, n. RR-05, p. 1-43, 2001.

______. Pneumococcal vaccination for cochlear implants candidates and recipients: updated
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, Atlanta,
v. 52, n. 31, p. 739-740, 2003.

______. Recommendations and reports: improving influenza, pneumococcal polysaccharide, and


hepatitis B vaccination coverage among adults aged <65 years at high risk. MMWR Recomm. Rep.,
Atlanta, v. 54, n. RR-05, p. 1-11, 2005.

DI NUZZO, D. V. P.; FONSECA, S. F. Anemia falciforme e infeces. J. Pediatr., Ohio, v. 80, p. 347-
354, 2004.

LAUBE, G. F. et al. Immunization in children with chronic renal failure. Pediatr. Nephrol., Berlin, v.
17, p. 638-642, 2002.

LIJUNGMAN, P. Vaccination of immunocompromised hosts. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W.


A.; OFFIT, P. (Ed.).Vaccines. 6. ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2013. p. 1243-1256.

LOPES, M. H. Imunizao de imunodeprimidos. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes,


orientaes e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 451-454.

55
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

PERSANTI, L. E. Immunologic defects and vaccination in patients with chronic renal failure. Infect.
Dis. Clin. North. Am., Philadelphia, v. 15, p. 813-32, 2001.

ROSE, M. et al. Immunogenicity of pneumococcal vaccination of patients with cochear implants. J.


Infect. Dis., Chicago, v. 190, n. 3, p. 51-57, 2004.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA. IV Diretrizes brasileiras para o manejo de asma.


J. bras. Pneumologia, Braslia, v. 32, nov., 2006. Disponvel em: <http://dx.doi.org/10.1590/S1806-
37132006001100002>. Acesso em: 5 jun. 2012.

SUCCI, R. C. M. Vacinao do imunodeprimido. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 186-202.

56
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

PARTE 3 OS IMUNOBIOLGICOS DOS CRIEs

6 Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) VIP

6.1 Consideraes gerais

O vrus da poliomielite foi cultivado e isolado em cultura de clulas de tecidos em 1949, em pleno
sculo XX. Em 1954 foi desenvolvida a primeira vacina contra essa doena, constituda por vrus
inativados pelo formaldedo, denominada vacina Salk. Nos EUA, a vacina poliomielite (inativada)
injetvel (VIP) foi liberada para uso irrestrito em 1955, sendo empregada largamente at 1961 com
grande impacto sobre a incidncia da poliomielite no pas. Nesse ano, foi licenciada, para uso nos EUA,
a vacina poliomielite (atenuada) oral (VOP), constituda por vrus vivo atenuado, tambm conhecido
como vacina Sabin.
No Brasil, a VOP tem sido utilizada rotineiramente desde 1962. Entretanto, altas coberturas vacinais
s foram obtidas a partir de 1980, quando foram institudos os Dias Nacionais de Vacinao. Estes
compreenderam dois dias anuais de vacinao contra poliomielite, de toda a populao com menos de
5 anos de idade, independentemente do estado vacinal prvio de cada indivduo.
Pela facilidade de administrao, eficcia, incidncia mnima de eventos adversos e baixo custo,
a VOP foi a vacina recomendada pela OMS e pelo Ministrio da Sade do Brasil para uso na rotina
e em campanhas ou bloqueios vacinais. capaz de induzir forte imunidade intestinal, bloqueando a
circulao do vrus selvagem da poliomielite ou de mutantes vacinais neurovirulentos. Ao circular pela
comunidade, nos comunicantes dos vacinados, promove imunizao coletiva. Foi com o uso dessa
vacina que se eliminou a poliomielite das Amricas.
Restam apenas trs pases com poliomielite endmica no mundo em 2013: o Paquisto, o Afeganisto
e a Nigria. Todavia, foi observado aumento de casos no ano de 2012 e foi documentada transmisso
entre esses pases e seus vizinhos. Na frica Subsaariana, os recursos tm sido insuficientes para a
manuteno do programa de erradicao e h resistncia religiosa vacinao.
Por outro lado, o contingente de pessoas imunodeprimidas tornou-se mais numeroso nos ltimos
anos, em virtude do maior uso de terapias imunodepressoras e da epidemia de aids. A VOP pode
apresentar maior risco de provocar poliomielite paraltica associada vacina nos imunodeprimidos.
Entretanto, estima-se que nos ltimos 20 anos mais de 500 mil crianas infectadas pelo HIV tenham
recebido uma ou mais doses de VOP no mundo e, apesar disso, h relato de poliomielite paraltica
associada VOP em pouqussimas crianas. No h evidncias de que o risco de poliomielite vacinal
seja maior em infectados pelo HIV, mesmo assim indica-se a vacina inativada no lugar da vacina
atenuada para esses pacientes.
A vacina inativada atual de potncia aumentada em relao que se usou inicialmente, sendo eficaz
e segura; no provoca poliomielite vacinal. Entretanto, no impede a circulao do vrus selvagem por
via intestinal, no protege os comunicantes dos vacinados e mais onerosa que a vacina oral.

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6.2 Composio e apresentao

Trata-se de vacina trivalente de potncia aumentada, que contm poliovrus dos tipos 1, 2 e 3 obtidos
em cultura celular e inativados por formaldedo. Pode conter traos de estreptomicina, neomicina,
polimixina e 2-fenoxietanol como conservante. apresentada sob a forma de soluo injetvel, em
doses individuais ou frascos multidoses.

6.3 Doses, via de administrao, conservao e validade

Aplicada a partir de 2 meses de idade por via intramuscular em dose de 0,5 mL. A via subcutnea
pode ser usada em situaes especiais.
Deve ser conservada entre +2C e +8C. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser
rigorosamente respeitado.

6.4 Eficcia

6.4.1 Eficcia em pessoas imunocompetentes


Aps aplicao de duas doses, a VIP confere proteo srica a 95% dos receptores (99% a 100% aps
trs doses), com altos ttulos de anticorpos. A imunidade de longa durao, porm recomendam-se
mais duas doses de reforo. A VIP induz imunidade de mucosa, porm em grau menor do que a VOP.

6.4.2 Eficcia em pacientes imunodeprimidos


A VIP induz nveis adequados de anticorpos sricos, comparveis aos induzidos pela VOP, em
pessoas assintomticas infectadas pelo HIV.
Em pacientes com imunodeficincia grave, congnita ou adquirida, a resposta sorolgica menor e
pode mesmo ser ausente.

6.5 Esquemas

Esquema bsico: trs doses com intervalo de 60 dias (intervalo mnimo = 30 dias) a partir de 2
meses de idade. A comear de 2012, o Brasil adotou o esquema sequencial para crianas sadias, de duas
doses de VIP aos 2 e 4 meses com intervalo de 60 dias, completar esquema de vacinao com a vacina
poliomielite (VOP) aos 6 meses para crianas hgidas.
Reforos: Administrar um reforo aos 15 meses com VOP.
Se a criana iniciou a vacinao com a VOP e surgir indicao para o uso da VIP, completar com esta
o esquema iniciado com a VOP, contando as doses j recebidas como vlidas.
A VIP pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas utilizadas no PNI.

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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

6.6 Indicaes

1. Crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no


vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite.
2. Crianas que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida.
3. Pessoas submetidas a transplante de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas
(medula ssea).
4. Recm-nascidos e lactentes que permaneam internados em unidade neonatal por ocasio da
idade de vacinao contra a poliomielite.
5. Crianas com histria de paralisia flcida associada vacina, aps dose anterior de VOP.

6.7 Contraindicaes

Reao grave a dose anterior de VIP ou anafilaxia a algum componente da vacina.

6.8 Eventos adversos

Locais: eritema discreto no local da aplicao.


Sistmicos: febre moderada
Alrgicos: anafilaxia rara

59
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendaes para
terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV: vacinao em pessoas
infectadas pelo HIV-2009. Braslia, 2010.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Epidemiolgica. Diretoria de Vigilncia


Epidemiolgica. Coordenadoria Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Informe tcnico da
introduo da vacina inativada poliomielite. Braslia, 2012. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.
br/portal/arquivos/pdf/informe_introducao_vacina_inativada_polio_vip_2012.pdf>. Acesso em: 13
mar. 2013.

MOSS, W. J.; CLEMENTS, J.; HALSEY, N. A. Immunization of children at risk of infection with
human immunodeficiency virus. Bull. World Health Organ., New York, v. 81, n. 1, p. 61-70, 2003.

VIDOR, E.; PLOTKIN, S. A. Poliovirus vaccine-inativated. In: PLOTKIN, S. A., ORENSTEIN, W. A.,
OFFIT, P. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Saunders, 2013. p. 625-649.

WECKX, L. Y. Poliomielite. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes


sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 185-196.

______. Poliomielite. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes, fundamentos e prtica. 5. ed. So
Paulo: Atheneu, 2008. p. 287-299.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Polio global eradication iniciative: strategic plan


2010-2012, 2010. Disponvel em: <http://www.polioeradication.org/content/publications/gpei.
strategicplan.2010-2012.eng.may.2010.pdf>. Acesso em: 7 jul. 2012.

60
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

7 Vacina hepatite B (recombinante) HB e imunoglobulina


humana anti-hepatite B (IGHAHB)

7.1 Consideraes gerais

A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) acomete um tero da humanidade (2 bilhes de pessoas),
360 milhes tm evidncia de infeco crnica e ocorrem 620 mil bitos por ano, devido cirrose ou
ao cncer heptico. Suas manifestaes clnicas variam de infeco inaparente com cura sem sequelas
cirrose e aos cnceres hepticos, podendo ainda causar hepatite aguda de vrios graus de gravidade,
infeco crnica inaparente (estado de portador) e hepatite crnica. Estima-se em cerca de 40% a
chance de um infectado crnico pelo VHB vir a morrer em decorrncia desta infeco.
O vrus da hepatite B apresenta diversos gentipos, com distribuio geogrfica diferenciada, e que
esto diversamente relacionados gravidade da infeco e tendncia a ocasionar doena crnica.
O infectado pelo VHB expressa alguns marcadores virais, conforme explicitado no Quadro 20. O
antgeno de superfcie do VHB (AgHBs) marcador de infeco, e a presena de anticorpos contra
esse antgeno (anti-HBs) indica proteo contra hepatite B. Ttulos maiores ou iguais a 10 UI/mL de
anti-HBs conferem proteo contra novas infeces.
A prevalncia da infeco em uma regio a taxas maiores que 8% considerada alta, entre 2% e 8%
intermediria e menor de 2% baixa. No Brasil, a Amaznia tem prevalncia alta e no restante do Pas
prevalncias intermedirias ou baixas.
A transmisso do VHB ocorre: de me para filho ao nascimento, por via sexual, por ferimentos
cutneos, por compartilhamento de seringas e agulhas entre usurios de drogas, por transfuso de
sangue ou hemoderivados e em acidentes com materiais biolgicos. A prevalncia da infeco na rea
tem influncia na frequncia com que esses tipos de transmisso ocorrem.
A transmisso de me para filho ocorre em cerca de 90% dos casos em que a gestante AgHBs
positivo e AgHBe positivo, e em 10% dos casos em que apenas AgHBs positivo. Embora exista
documentao de infeco intratero, o momento principal da contaminao da criana o parto, seja
vaginal ou cesariano.
A cronicidade da infeco pelo VHB fortemente influenciada pelo momento em que ocorre a
infeco inicial. Ocorre em 70% a 90% das crianas infectadas ao nascimento e diminui progressivamente
com o aumento da idade, chegando a 6%-10% quando a infeco inicial se d em adultos.
Desses fatos decorre a prioridade que se deve dar imunizao dos recm-nascidos.
O PNI recomenda atualmente a vacinao universal das crianas contra hepatite B a partir do
nascimento. A aplicao da primeira dose nas primeiras 12-24 horas de vida resulta em alta eficcia na
preveno da infeco transmitida verticalmente.
A vacinao de crianas confere imunidade prolongada. A proteo contra a infeco persiste,
mesmo com a queda de ttulo de anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Usualmente no so
recomendadas doses de reforo da vacina hepatite B (HB).
A HB protege tambm contra infeco pelo vrus da hepatite D, uma vez que este vrus s existe em
pessoas infectadas pelo VHB.

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Quadro 20 Interpretao da sorologia da hepatite B e indicao de vacina

Anti-HBc Anti-Hbc Indicao de


Interpretao AgHBs Anti-HBs
IgM total vacina

Suscetvel Negativo Negativo Negativo Negativo Sim

Doena aguda Positivo Negativo Positivo Positivo No

Doena crnica Positivo Negativo Negativo Positivo No

Imunidade por infeco


Negativo Positivo Negativo Positivo No
passada

Imunidade por vacinao Negativo Positivo Negativo Negativo No

Fonte: Adaptado de Brasil (2008).

7.2 Composio e apresentao

As vacinas hepatite B so constitudas por produtos que contm o antgeno de superfcie do vrus
da hepatite B (AgHBs) purificado. As comercializadas no Brasil so unicamente as produzidas por
engenharia gentica. As dosagens (em microgramas ou mililitros) recomendadas variam conforme o
produto, devendo-se seguir as orientaes das bulas e as normas atualizadas estabelecidas pelo PNI
para cada situao especfica.
A vacina apresentada em frascos uni ou multidoses, isolada ou combinada com outros
imunobiolgicos. A composio varia conforme o laboratrio produtor. Todas apresentam almen
(hidrxido de alumnio) como adjuvante. Podem conter timerosal como conservante, embora existam
no mercado vacinas isentas de timerosal. No Brasil, no sistema pblico de sade, dispe-se da vacina
monovalente contra a hepatite B e da vacina combinada pentavalente (vacina adsorvida difteria, ttano,
coqueluche, Haemophilus influenzae tipo b e hepatite B).
A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) obtida de plasma de doadores selecionados,
submetidos recentemente imunizao ativa contra hepatite B, com altos ttulos de anticorpos
especficos (anti-AgHBs).

7.3 Doses, via de administrao, conservao e validade

A dose da vacina varia conforme o produto, a idade e a condio do receptor. Pacientes com condies
que predispem a baixa resposta imunolgica vacinao contra hepatite B podero necessitar do
dobro da dose recomendada para a respectiva idade (ver esquemas). H apresentaes peditricas
e para adultos. As bulas do produto devem ser sempre consultadas, bem como as recomendaes
atualizadas do Programa Nacional de Imunizaes.
As vacinas contra hepatite B devem ser administradas por via intramuscular, na regio deltoide
ou no vasto lateral da coxa, em crianas pequenas. No devem ser aplicadas na regio gltea ou
por via subcutnea, pois a adoo desse procedimento se associa com menor imunogenicidade.
Excepcionalmente, em pessoas com doenas hemorrgicas, a via subcutnea pode ser utilizada, apesar
da menor imunogenicidade.

62
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

A IGHAHB deve ser administrada na dose de 0,5 mL para recm-nascidos ou 0,06 mL/kg de peso
corporal, mximo de 5 mL, para as demais idades.
A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na regio gltea. Quando administrada
simultaneamente com a HB, a aplicao deve ser feita em grupo muscular diferente.
Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser conservadas entre +2C e +8C e no podem ser
congeladas. No precisam ser desprezadas depois de abertas, podendo ser utilizadas at o consumo de
todo o contedo do frasco, desde que respeitadas as condies de higiene e conservao.
O prazo de validade especificado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado.

7.4 Eficcia
7.4.1 Em pessoas imunocompetentes
Trs doses de vacina hepatite B induzem ttulos protetores de anticorpos (anti-HBs 10 UI/mL)
em mais de 90% dos adultos e dos jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, das crianas e dos
adolescentes. A eficcia diminui com a idade e bem menor em maiores de 40 anos.
Alguns estudos indicam que estresse, tabagismo, fentipo de haptoglobina 2-2 e obesidade so
fatores associados resposta inadequada a vacinao contra infeco pelo vrus da hepatite B. Mais
importantes so os fatores genticos, ligados a determinados haplotipos de HLA.
O teste sorolgico ps-vacinal no rotineiramente indicado para pessoas que no pertencem
a grupos de risco, devido alta eficcia da vacina. Os indivduos pertencentes a grupos de risco,
vacinados, que no responderem com nvel adequado de anticorpos, devem ser revacinados com mais
trs doses de vacina. Aqueles que permanecerem anti-HBs negativos aps dois esquemas completos de
trs doses devem ser considerados no respondedores e suscetveis, em caso de exposio.

7.4.2 Em pessoas imunodeprimidas


Recomenda-se aplicar doses mais elevadas em maior nmero de vezes que os esquemas habituais
em pacientes imunodeprimidos, inclusive os HIV-positivos, porque nestes indivduos a resposta
imunolgica menor.

7.5 Esquemas
7.5.1 Vacina hepatite B (HB)
O esquema habitual para imunocompetentes consiste em trs doses, com intervalos de um ms
entre a primeira e a segunda dose e seis meses entre a primeira e a terceira dose (zero, 1 e 6 meses).
O Brasil adota hoje para o esquema bsico de vacinaes de quatro doses, a primeira de hepatite B
monovalente ao nascimento, o mais precocemente possvel, nas primeiras 24 horas, preferencialmente
nas primeiras 12 horas aps o nascimento, e as demais na forma de vacina Penta (DTP, Hib, HB) aos 2,
4 e 6 meses. Para as demais idades adota-se o esquema de trs doses, aos zero, 1 e 6 meses.
A vacina hepatite B pode ser aplicada simultaneamente ou com qualquer intervalo com as outras
vacinas do PNI.
Doses e esquemas para grupos especiais, consultar Quadro 21.

7.5.2 IGHAHB
A dose de IGHAHB usualmente nica.

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

7.6 Indicaes

Podem ser realizadas nos CRIEs, mediante indicao mdica a vacina HB para indivduos suscetveis:
1. Pessoas vivendo com HIV/aids.
2. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
3. Convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de VHB.
4. Doadores de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
5. Imunodeficincia congnita ou adquirida.
6. Diabetes mellitus.
7. Doadores de sangue.
8. Doenas autoimunes.
9. Fibrose cstica (mucoviscidose).
10. Portadores de hepatopatias crnicas e hepatite C.
11. Portadoras de doenas renais crnicas/dilise/hemodilise/sndrome nefrtica.
12. Transplantados de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
13. Vtimas de violncia sexual.
14. Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco
por VHB.
15. Comunicantes sexuais de portadores de VHB.
16. Potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos.
17. Doenas de depsito.

Imunoglobulina humana anti-hepatite B para indivduos suscetveis:


1. Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B (ver Captulo 3, item 3.2).
2. Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB.
3. Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B (ver Captulo 3, item 3.1.1).
4. Vtimas de violncia sexual (ver Captulo 3, item 3.1.1).
5. Imunodeprimidos aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados.

7.6.1 Profilaxia pr-exposio

7.6.1.1 Pessoas imunocompetentes


A vacinao pr-exposio pode ser realizada nas Unidades Bsicas de Sade para as categorias
para as quais est indicada, independentemente de faixa etria: gestantes em qualquer perodo da
gestao; trabalhadores da sade; bombeiros, policiais militares, policiais civis e policiais rodovirios;
coletores de lixo hospitalar e domiciliar; comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB;
doadores de sangue; homens e mulheres que mantm relaes sexuais com pessoas do mesmo sexo
(HSM e MSM); lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT); pessoas reclusas (presdios,
hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, entre outras); manicures, pedicures e
podlogos; populaes de assentamentos e acampamentos; populaes indgenas; potenciais receptores
de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos; profissionais do sexo/prostitutas; usurios de
drogas injetveis, inalveis e pipadas; portadores de DST.

7.6.1.2 Grupos especiais


Os pacientes suscetveis ao VHB pertencentes a grupos especiais devem ser vacinados contra hepatite
B nos CRIEs, caso j no o tenham sido em outros servios. O Quadro 21 apresenta as doses e esquemas

64
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

para os renais crnicos e hemodialisados. Para os esquemas e doses em pacientes com HIV/aids em
menores de 19 anos remetemos ao Quadro 10, e para maiores de 19 anos ao Quadro 11, no Captulo 4.

7.6.2 Imunoprofilaxia ps-exposio


Vacina mais imunoglobulina.

7.6.2.1 Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B


Crianas a termo de mes AgHBs positivas devem receber HB mais IGHAHB, administradas em
grupos musculares separados. Ambas devem ser realizadas o mais precocemente possvel, nas primeiras
12 a 24 horas de vida. Nessas condies, a proteo conferida contra transmisso no momento do parto
de praticamente 100%. A vacinao isolada nas primeiras 12 horas aps o nascimento altamente
eficaz na preveno da transmisso vertical do VHB; possvel que a adio de imunoglobulina confira
uma pequena proteo adicional. Quando indicada, a imunoglobulina deve ser aplicada no mximo at
sete dias aps o parto. Uma pequena proporo de crianas pode sofrer infeco intratero, situao na
qual a imunoprofilaxia ineficaz. Crianas nascidas de me com perfil sorolgico desconhecido para o
VHB devem receber apenas a vacina.
O aleitamento materno no contraindicado para filhos de me AgHBs positivas, se eles tiverem
recebido imunoprofilaxia adequada.

7.6.2.2 Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente


suspeito de infeco por VHB.
Ver profissionais expostos a risco, no Quadro 6, na Parte 2, Captulo 3.1.3.

7.6.2.3 Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B


Deve-se tentar identificar a situao do exposto quanto hepatite B. Caso a pessoa exposta seja
suscetvel, esto indicadas a HB e a IGHAHB, aplicadas o mais precocemente possvel, no mximo at
14 dias depois da exposio. Quando no for possvel identificar a situao do exposto, considerar o
indivduo previamente vacinado como protegido.

7.6.2.4 Vtimas de violncia sexual


Se a vtima no for vacinada ou estiver com vacinao incompleta contra hepatite B, vacinar ou
completar a vacinao. No se recomenda o uso rotineiro de IGHAHB, exceto se a vtima for suscetvel
e o responsvel pela violncia seja AgHBs positivo ou pertencente a grupo de risco (usurios de droga,
por exemplo). Quando indicada, a IGHAHB deve ser aplicada o mais precocemente possvel, at, no
mximo, 14 dias aps a exposio.

7.6.2.5 Imunodeprimidos aps exposio de risco, mesmo que previamente


vacinados
Imunodeprimidos devem receber IGHAHB aps exposio de risco, pois sua resposta vacinao
pode ser inadequada.

Transplantados de fgado infectados pelo VHB


O uso da IGHAHB em pacientes infectados pelo VHB submetidos a transplante de fgado
regulamentado pela Portaria n 86, de 5 de fevereiro de 2002, da Secretaria de Assistncia Sade e
esta indicao no de responsabilidade dos CRIEs.

65
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

7.7 Contraindicaes

Ocorrncia de reao anafiltica aps a aplicao de dose anterior.

7.8 Eventos adversos

7.8.1 Hepatite B
Locais: a vacina produz eventos locais de pequena intensidade, tais como dor e endurao.
Sistmicas: As reaes sistmicas tais como febre so incomuns.
Alrgicas: Anafilaxia rara.

7.8.2 IGHAHB
Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.
Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema, ocasionalmente.
Alrgicos: anafilaxia rara.

Quadro 21 Vacinao anti-hepatite B em outros grupos especiais

Condio Dose/Esquema Sorologia ps-vacinao


Trs doses com esquema
Fibrose cstica No necessria
de zero/1/6 meses
Trs doses com esquema
Hepatopatia crnica, portadores de VHC Sim
de zero/1/6 meses
Trs doses com esquema
Diabetes mellitus Sim
de zero/1/6 meses
Doenas de depsito tais como Gaucher,
Trs doses com esquema
Nieman Pick, Mucopolissacaridoses tipos No necessria
de zero/1/6 meses
I e II, Glicogenoses
Transplante de rgos slidos e pacientes Quatro doses com o dobro
com neoplasias e/ou que necessitem da dose para a idade, com
Sim
quimioterapia, radioterapia, corticoterapia esquema de zero/1/2/6 a
e outras imunodeficincias 12 meses
Trs doses com esquema de
Transplantados de medula ssea Sim
zero/1/6 meses
Asplenia anatmica ou funcional,
Trs doses com esquema
hemoglobinopatia e outras condies No necessria
de zero/1/6 meses
associadas disfuno esplnica
Pacientes com doenas hemorrgicas Trs doses com esquema
Sim
e politransfundidos de zero/1/6 meses
Trs doses com esquema
Profissionais de sade Sim
de zero/1/6 meses
Quatro doses com o dobro da
Sim. Repetir esquema para os
Renais crnicos, pr-dilise dose para a idade, esquema
no reagentes
de zero/1/2/6 meses
Sim. Repetir esquema para os no
Quatro doses com o dobro da reagentes. Retestar anualmente
Renais crnicos, hemodialisados dose para a idade, esquema e fazer reforo para os que
de zero/1/2/6 meses apresentarem ttulos menores que
10 UI/mL na retestagem
Fonte: SVS/MS.
66
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Referncias
ADKINS, J. C.; WAGSTAFF, A. J. Recombinant hepatitis B vaccine. Biodrugs., New Zeland, v. 10, n.
2, p. 137-158, 1998.

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo-RDC n 154, de 15 de


junho de 2004. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br>. Acesso em: 12 jul. 2005.

AGGARWAL, R.; PIYUSH, R. Preventing and treating hepatitis B infection. BMJ., London, v. 329, n.
7474, p. 1080-1086, 2004.

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.


K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

BRASIL. Ministrio da Sade. Diviso de Vigilncia Sade. Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica.


Parecer tcnico n 04/2010/CGPNI/DEVEP/SVS/MS e DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS.
Atualizao da indicao da vacina hepatite B nos servios de sade do SUS. Braslia, 2010.

______. Ministrio da Sade. Hepatites virais: o Brasil est atento. 3. ed. Braslia, 2008.

______. Ministrio da Sade. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio


ocupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/04manual_acidentes.pdf>. Acesso em: 14 fev. 2013.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n 86, de 5 de fevereiro de


2002. Habilita Centro de Ateno Psicossocial para realizar procedimentos especficos previstos na
Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses e Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico
de Sade (SUS). Disponvel em: <http://www.transpatica.org.br/transpatica3.html>. Acesso em: 12
fev. 2014.

BRODERICK, A. L.; JONAS, M. M. Hepatitis B in children. Seminar. Liver Disease, New York, v. 23,
n. 1, p. 59-68, 2003.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations and reports:


updated CDC recommendations for the management of hepatitis B virus-infected health-care
providers and students. MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 61, n. RR-3, p. 1-12, 2012.

______. Sexually transmited diseases treatment guidelines. MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 51, n.
RR-6, p. 1-80, 2002.

EUROPEAN CONSENSUS GROUP ON HEPATITIS B IMMUNITY. Are booster immunizations


needed for lifelong hepatitis B imunity? Lancet, London, v. 355, p. 561-565, 2000.

FERREIRA, C. T.; SILVEIRA, T. R. Hepatite B. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 357-373.

67
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

FONSECA, M. O. et al. Randomized trial of recombinant hepatitis B vaccine in HIV-infected adult


patients comparing a standard dose to a double dose. Vaccine., Kidlinton, v. 23, n. 22, p. 2902-2908, 2005.

HOU, J. et al. Epidemiology and prevention of hepatitis B virus infection. Int. J. Med. Sci., Baltimore,
v. 2, n. 1, p. 50-57, 2005.

KOZIEL, M. J.; SIDDIQUI, A. Hepatitis B virus and hepatitis delta virus. In: MANDELL, G. L.;
BENNETT, J. E.; DOLIN, R. Principles and practice of infectious diseases. 6. ed. Filadelfia:
Elservier, 2005. p. 1864-1890.

LEE, C. et al. Effect of hepatitis B immunization in newborn infants of mothers positive for hepatitis
B surface antigen: systematic review and meta-analysis. BMJ., London, v. 332, p. 328-336, 2006.

LOPES, M. H. et al. Hepatitis B revaccinations for healthcare workers who are anti-HBs-negative after
receiving a primary vaccinations series. R. Soc. bras. Med. trop., Uberaba, v. 45, n. 5, p. 639-642, 2012

MEIN, J. K. et al.Management of acute adult sexual assault. Med. J. Aust., Sydney, v. 178, n.5, p. 226-
230, 2003.

OSHIKATA, C. T. et al. Atendimento de emergncia a mulheres que sofreram violncia sexual:


caractersticas das mulheres e resultados at seis meses ps-agresso. Cad. Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 21, n. 1, p. 192-199, 2005.

PIROFSKI, L.; CASADEVALL, A. Use of licensed vaccines for active immunization of the
immunocompromised host. Clin. Microbiol. Rev., Washington, v. 11, n. 1, p. 1-26, 1998.

POLAND, G. A.; JACOBSON, R. M. Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N. Engl. J.
Med., Walthan, v. 351, p. 2832-2838, 2004.

POOVORAWAN, Y. et al. Long term hepatitis B vaccine in infants born to hepatitis B antigen
positive mothers. Arch. Dis. of Child. Fetal Neonatal., London, v. 77, n. 1, p. F47-F51, 1997.

______. et. al. Protective efficacy of a recombinant DNA hepatitis B vaccine in neonates of HBe
antigen-positive mothers. JAMA, Chicago, v. 261, n. 22, p. 3278-3281, 1989.

STIEHM, E. R.; KELLER, M. A. Passive immunization. In: FEIGN, R. D. et al (Ed.). Textbook of


pediatric infectious diseases. 5. ed. Filadelfia: Saunders, 2004. p. 3182-3220.

TENGAN, F. M.; BARONE, A. A. Hepatite B. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes
e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 221-234.

TOVO, P. A. et al. Hepatitis B and hepatitis C virus infecions in children. Curr. Op. Infect. Dis.,
Philadelphia, v. 18, n. 5, p. 261-266, 2005.

VAN DAMME, P. et al. Hepatitis B vaccines. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P. A.
(Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadlfia: Elservier, 2013. p. 205-234.

68
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

8 Vacina hepatite A (HA)

8.1 Consideraes gerais

A hepatite A doena habitualmente benigna na infncia e de incidncia frequente e precoce nas


populaes de baixa renda, que vivem em ms condies de saneamento bsico. Entre as populaes de
melhor situao sanitria, a incidncia desloca-se para faixas etrias mais altas (adolescentes, adultos e
idosos), nos quais a infeco mais frequentemente sintomtica e eventualmente grave. Mais de 75%
dos adultos com hepatite A so sintomticos, enquanto 70% das infeces em crianas menores de 6
anos so assintomticas.
O vrus transmitido por via fecal-oral. A transmisso pode ocorrer por ingesto de gua ou
alimentos contaminados, ou de pessoa a pessoa, inclusive por via sexual. A transmisso por via
sangunea rara porque o vrus no causa infeco crnica. Transmisso vertical tambm rara. Dados
epidemiolgicos nacionais evidenciam padro heterogneo de distribuio dessa doena no Brasil,
com reas de alta, mdia e baixa endemicidade.
A vacina hepatite A inativada (HA) altamente eficaz e de baixa reatogenicidade, com taxas de
soroconverso de 94% a 100%. A proteo de longa durao aps a aplicao de duas doses. A recente
experincia argentina com a aplicao de apenas uma dose no primeiro ano de vida foi de controle da
incidncia de hepatite A, principalmente em creches e instituies assemelhadas, mas com imunidade
de rebanho para a populao geral.

8.2 Composio e apresentao

As vacinas hepatite A, atualmente em uso e licenciadas no Brasil, so preparadas a partir de culturas


celulares em fibroblastos humanos e inativadas pela formalina. O contedo de antgenos de cada vacina
expresso em unidades Elisa (EL.U.) ou unidades (U), de acordo com o laboratrio produtor; tm
como adjuvante hidrxido de alumnio e no contm antibiticos. Na dependncia da apresentao,
pode ter o fenoxietanol como conservante.
A vacina hepatite A tambm est disponvel no mercado, combinada com a vacina hepatite B
recombinante em apresentao nica.

8.3 Doses, via de administrao, conservao e validade

Se isolada, tanto na apresentao adulta como infantil, a vacina hepatite A deve ser administrada
em duas doses, de 0,5 mL, aplicadas com intervalo de seis meses. Se combinada com vacina hepatite B
recombinante, deve ser administrada em trs doses, de 1 mL, aplicadas no esquema zero, 1 e 6 meses
(ver esquemas). A bula do produto deve sempre ser consultada.
A via de administrao a IM, no msculo deltoide ou vasto lateral da coxa. Excepcionalmente,
pode ser realizada pela via SC em crianas com coagulopatias.
Deve ser conservada entre +2C e +8C. O congelamento provoca agregao das partculas de
alumnio, situao em que a vacina deve ser descartada.
O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado.

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

8.4 Eficcia

8.4.1 Eficcia em pessoas imunocompetentes


A hepatite altamente imunognica e os ttulos de anticorpos aps vacinao variam com a dose e
o esquema utilizado. O nvel mnimo de anticorpos protetores contra o VHA ainda no padronizado,
sendo a concentrao destes anticorpos medidos em relao a um padro de imunoglobulina
referenciado pela Organizao Mundial da Sade e expresso em U/mL. Os nveis sricos de anticorpos
alcanados pela infeco natural so maiores que os nveis secundrios vacinao.
As vacinas contra hepatite A so altamente eficazes em crianas, adolescentes e adultos
imunocompetentes. Anticorpos contra o vrus da hepatite A em nveis protetores so detectados em
95%-97% aps a primeira dose e em 100% dos indivduos vacinados aps a segunda dose. A vacinao
contra hepatite A raramente induz IgM anti-VHA detectvel pelos mtodos convencionais.
Tem sido demonstrado, na literatura, que estes anticorpos persistem por 6 a 8 anos aps vacinao.
Estudos baseados em modelos matemticos estimam que o nvel de anticorpos aps esquema vacinal
completo deve persistir por 20 anos ou mais.
Em crianas com menos de 12 meses de idade, estudos de imunogenicidade tm evidenciado
interferncia dos anticorpos maternos na resposta imune vacina hepatite A.
A vacina tem sido utilizada na ps-exposio ao VHA, com eficcia de 79% em prevenir infeco
quando administrada at oito dias aps exposio.

8.4.2 Eficcia em pacientes imunodeprimidos


Soroconverso aps vacina hepatite A tem sido avaliada em pessoas com estado imunolgico
comprometido. Em indivduos HIV positivos, as taxas de soroconverso, aps duas doses da vacina,
variam de 52% a 94%, sendo que a melhor resposta observada em indivduos com nveis de CD4
maiores que 300. Estudo em indivduos tratados com esquemas antirretrovirais atuais observou resposta
sorolgica em 130 de 214 indivduos vacinados, e esta resposta tambm se correlacionou apenas com o
nvel de clulas CD4, sendo nula quando este nvel foi menor que 200 e mais intensa quando maior que
500/mm3, sugerindo a necessidade de se aguardar reconstruo do sistema imunolgico antes de vacinar.
A infeco pelo vrus da hepatite A em pacientes com doena heptica crnica (DHC), viral ou
no, pode levar a quadros de hepatite grave ou fulminante. O estgio da doena heptica e a presena
de doena alcolica tm sido considerados fatores preditivos de menor resposta sorolgica vacina
hepatite A. Portanto, na situao de doena heptica crnica, a vacina hepatite A deve ser administrada
o mais precocemente possvel. As taxas de soroconverso variam de 0% a 97,7%, sendo menores em
indivduos submetidos a transplante de fgado.

8.5 Esquemas

Pode ser aplicada a partir de 1 ano de idade, tanto isolada como combinada com a vacina hepatite
B recombinante.
Quando utilizada em duas doses, deve-se observar intervalo de seis meses entre elas.
Pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do PNI com qualquer intervalo.

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8.6 Indicaes

Nas seguintes condies, se suscetveis:


1. Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da hepatite C
(VHC).
2. Portadores crnicos do VHB.
3. Coagulopatias.
4. Pacientes com HIV/aids.
5. Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora.
6. Doenas de depsito.
7. Fibrose cstica (mucoviscidose).
8. Trissomias.
9. Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes.
10. Transplantados de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
11. Doadores de rgo slido ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea), cadastrados
em programas de transplantes.
12. Hemoglobinopatias.

8.7 Contraindicaes

Apenas quando houver histria de reao anafiltica a algum dos componentes da vacina.

8.8 Eventos adversos

Locais: so os mais comumente registrados. Dor, eritema ou edema ocorrem entre 20% a 50 % dos
vacinados, sendo leves e transitrios.
Sistmicos: febre e fadiga ocorrem em menos de 5% dos vacinados.
Alrgicos: anafilaxia rara.

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

BALLALAI, I.; MALUF, E. M. C. P.; CRUZ, C. R. Hepatite A. In: AMATO NETO, V. (Ed.).
Atualizaes, orientaes e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011.
p. 243-250.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Vacina de


hepatite A. Braslia, 2012. 113 p.

CRAIG, A. S.; SCHAFFNER, W. Prevention of Hepatitis A with the Hepatitis A Vaccine. N. Engl. J.
Med., Waltham, v. 350, n. 5, p. 476-481, 2004.

DAVID, R.; GUEST, J. L. Response to hepatitis A vaccine in HIV patients in the HAART era. AIDS.,
London, v. 19, n. 15, p. 1702-1704, 2005.

FERRAZ, M. L. G.; MATOS, C. A. L. Hepatite A. In: FARHAT, C. K. et al.(Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 347-356.

FIORI, A. E. et al. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization:


recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
Recomm. Rep., Atlanta, v. 55, n. RR-07, p. 1-23, 2006.

MURPHY, T. V.; FEINSTONE, S. M.; BELL, B. P. Hepatitis A vaccines. In: PLOTKIN, S. A.;
ORENSTEIN, W.; OFFIT, P. A.(Ed). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Elsevier, 2013. p. 183-204.

REISS, G.; KEEFFE, E. B. Review article: hepatitis vaccination in patients with chronic liver disease.
Aliment. Pharmacol. Ther., New Jersey, v. 19, n. 7, p. 715-727, 2004.

WALLACE, M. R. et al. Safety and immunogenicity of an inactivated hepatitis A vaccine among HIV-
infected subjects. Clin. Infect. Dis., Chicago, v. 39, n. 8, p. 1207-1213, 2004.

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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

9 Vacina varicela (VZ) e Imunoglobulina humana antivaricela-


zoster (IGHAVZ)

9.1 Consideraes gerais

A varicela, doena infectocontagiosa comum na infncia, resulta da infeco primria produzida


por vrus da famlia Herpes viridae, denominado vrus varicela-zoster (VVZ). Aps a primo-infeco,
o VVZ pode permanecer latente no organismo humano por longo perodo. Sua reativao resulta
em herpes-zoster, enfermidade que ocorre com maior frequncia em indivduos imunodeprimidos
e em idosos.
A varicela doena de alta contagiosidade e sua transmisso se d predominantemente pelo
contato direto com pessoas que apresentam a doena, seja por meio de secrees respiratrias ou do
contato com o contedo das vesculas cutneas. O perodo de contgio tem incio dois dias antes do
aparecimento do exantema e estende-se at que todas as leses estejam em fase de crosta.
O perodo mdio de incubao da doena de 14-16 dias, mas pode variar entre 10 e 21 dias. O
exantema caracterstico da varicela polimrfico e pruriginoso, e as leses tendem a concentrar-se
na cabea e no tronco (distribuio centrpeta). As leses cutneas aparecem em grupos e podem ser
encontradas em uma mesma rea cutnea, em diversos estgios, pois evoluem rapidamente de mculas
para ppulas, vesculas e crostas.
Em crianas imunocompetentes, a varicela costuma ter curso benigno e autolimitado, no entanto,
eventualmente pode cursar com complicaes, nas quais as mais frequentes so as infeces
bacterianas secundrias de pele e subcutneo, seguidas pelas complicaes neurolgicas que incluem
a ataxia cerebelar aguda transitria e a encefalite. A encefalopatia associada sndrome de Reye
atualmente considerada complicao rara da doena, e a reduo na sua incidncia tem sido associada
contraindicao ao uso de aspirina para indivduos com varicela.
Em adolescentes e adultos a varicela costuma ter evoluo mais grave que em crianas, e a pneumonia
complicao relativamente frequente neste grupo populacional. A pneumonia pode ser primria
(causada pelo prprio vrus) ou secundria (superinfeco bacteriana). A pneumonia tambm
complicao comum e importante causa de bito em indivduos imunodeprimidos e gestantes. Em
gestantes, quando a infeco ocorre nas primeiras 16 semanas de gestao, pode causar a sndrome
da varicela congnita e ter como consequncia as seguintes alteraes no concepto: baixo peso ao
nascimento, cicatrizes cutneas, alteraes oculares, hipoplasia de membros, atrofia cortical e retardo
mental. O incio da varicela em gestantes no perodo compreendido entre cinco dias antes e dois dias
aps o parto resulta em varicela grave em recm-nascidos.
A profilaxia da varicela deve ser feita preferencialmente pr-exposio, por intermdio de vacina.
A vacina tambm pode ser utilizada ps-exposio para indivduos imunocompetentes suscetveis.
Para indivduos imunodeprimidos indicado para profilaxia ps-exposio o uso de imunoglobulina
humana especfica (IGHAVZ).

9.2 Composio e apresentao

As vacinas varicela so de vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose da vacina
deve conter, no mnimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) do vrus varicela zoster (VVZ)

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

atenuado. As vacinas varicela podem conter gelatinas e traos de antibiticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina.
A vacina varicela est licenciada no Brasil na apresentao monovalente ou combinada com a vacina
trplice sarampo, caxumba, rubola (tetraviral).
A imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAVZ) obtida de plasma humano contendo
ttulos altos de IgG contra o vrus da varicela; contm de 10% a 18% de globulina e timerosal como
conservante. Geralmente as apresentaes contm 125 unidades por frasco, com o volume variando de
1,25 mL a 2,5 mL; observar as orientaes do fabricante a cada nova partida do produto.

9.3 Doses, via de administrao, conservao e validade

A vacina varicela recomendada a partir dos 12 meses de idade. Na profilaxia ps-exposio, ela
pode ser utilizada a partir de 9 meses de idade. A dose da vacina (VZ) , geralmente, de 0,5 mL,
devendo ser aplicada por via subcutnea.
A dose de IGHAVZ de 125 U para cada 10 kg de peso corporal, dose mnima de 125 U e mxima
de 625 U, devendo ser aplicada por via intramuscular.
Ambas, VZ e IGHAVZ devem ser conservadas entre +2C e +8C.
Os prazos de validade so indicados pelos fabricantes e devem ser rigorosamente respeitados.

9.4 Eficcia

9.4.1 Eficcia da vacina em imunocompetentes


Aproximadamente 85% das crianas imunocompetentes maiores de 12 meses de idade, vacinadas
com vacina varicela, desenvolvem resposta imunolgica do tipo celular e humoral em nveis associados
proteo contra doena. Os nveis de proteo so significantemente mais elevados com duas doses
da vacina.
A eficcia com uma dose da vacina varia de 70% a 90% contra infeco e 95% contra doena grave.
Nos estudos ps-licenciamento, a vacina tem se mostrado altamente efetiva em prevenir formas graves
da doena. Os estudos tambm tm demonstrado que crianas imunocompetentes que recebem
duas doses da vacina tm 3,3 vezes menos risco de desenvolver varicela em um perodo de dez anos
ps-imunizao que aquelas que recebem uma nica dose.
Desde os estudos de pr-licenciamento da vacina, indivduos maiores de 13 anos de idade tm
apresentado taxas de soroconverso, a uma dose da vacina, inferiores s observadas em crianas,
variando de 72%-94%. Com a administrao da segunda dose, com intervalo de 4-8 semanas em
relao primeira dose, estas taxas elevam-se para 94%-99%.
De maneira geral, a varicela que se desenvolve em vacinados tende a ser menos intensa quanto s
manifestaes clnicas que aquela que ocorre em no vacinados. Os vacinados costumam apresentar
poucas leses de pele (<50) e tendem a se recuperar mais rapidamente da doena. As manifestaes
clnicas da varicela em vacinados, algumas vezes, so to discretas que dificultam o diagnstico. No
entanto, mesmo com poucas leses, o risco de contgio existe.
Quanto durao da imunidade produzida pela vacina, estudos desenvolvidos no Japo indicam
persistncia de anticorpos por pelo menos 20 anos. No entanto, esses estudos foram conduzidos em um
perodo em que o vrus selvagem circulava de forma significativa na comunidade induzindo reforo
da imunidade natural. Com aumento das coberturas vacinais nos pases em que a vacina faz parte do

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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

calendrio nacional de vacinao so necessrios mais estudos para avaliar a persistncia de anticorpos
e a proteo em longo prazo conferida contra a doena.

9.4.2 Eficcia da vacina em imunodeprimidos


Embora seja uma vacina constituda de vrus vivos atenuados, nos Estados Unidos e Canad, desde
o final da dcada de 70, a vacina da varicela foi amplamente utilizada em pesquisas clnicas envolvendo
crianas leucmicas. Nessa populao vacinada, a taxa de proteo avaliada ps-exposio domiciliar
varicela foi de 86%. Nas que desenvolveram varicela, a doena foi considerada leve quanto gravidade
e nenhum paciente necessitou de tratamento com drogas antivirais. Estudos tambm tm demonstrado
persistncia de anticorpos sricos na maioria das crianas, 8 a 10 anos aps a vacinao.
Mesmo os estudos tendo demonstrado eficcia em crianas leucmicas, a segurana da vacina nessa
populao e em outras neoplasias, ainda no est totalmente estabelecida.
A vacina tem sido estudada em outros grupos de imunodeprimidos, como aqueles com doena
renal crnica, e em transplantados de rgos slidos. As taxas de eficcia so variveis, em geral
superiores a 70%. Da mesma forma que nas crianas leucmicas, os que desenvolveram doena
apresentaram formas menos graves que os no vacinados. A indicao de vacina para esses grupos
deve ser feita precocemente, pois em estgios finais de doena renal e em transplantados renais, as
taxas de soroconverso ps-vacinais so mais baixas.

9.5 Esquemas

Vacina:
Crianas imunocompetentes suscetveis com idade entre 1-12 anos em convvio domiciliar com
indivduos imunodeprimidos: duas doses de 0,5 mL por via subcutnea, com intervalo mnimo
de trs meses entre as doses.
Crianas imunocompetentes, que tm indicao de vacina durante a profilaxia de surto hospitalar
de varicela, devem receber apenas uma dose da vacina.
Pessoas imunocompetentes suscetveis com 13 anos de idade ou mais: duas doses de 0,5 mL por
via subcutnea, com intervalo de 4 a 8 semanas entre as doses.
Pessoas imunodeprimidas em qualquer idade: duas doses de 0,5 mL por via subcutnea com
intervalo de trs meses entre as doses, desde que as condies para a indicao da vacinao
sejam atendidas.

A vacina varicela pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do PNI ou com qualquer
intervalo, com as excees da trplice viral (SCR) e da vacina febre amarela (FA), por serem vacinas de
vrus vivos atenuados. Nesses casos, recomenda-se vacinao simultnea ou com intervalo de 30 dias.
A vacina tetraviral est licenciada para crianas na faixa etria de 1 a 12 anos de idade.

9.5.1 IGHAVZ
Dose nica de 125 UI para cada 10 kg de peso (a dose mnima de 125 UI e a dose mxima de 625
UI), administrada nas primeiras 96 horas depois de ter ocorrido o contato.

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9.6 Indicaes

9.6.1 Vacina
Vacinao pr-exposio em suscetveis:
1. Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de sade, cuidadores
e familiares) suscetveis doena que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com
pacientes imunodeprimidos.
2. Maiores de 1 ano de idade imunocompetentes e suscetveis doena, no momento da
internao onde haja caso de varicela.
3. Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes
do procedimento, desde que no estejam imunodeprimidos.
4. Nefropatias crnicas.
5. Sndrome nefrtica.
6. Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
7. Receptores de transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea): para pacientes
transplantados h 24 meses ou mais, sendo contraindicadas quando houver doena
enxerto versus hospedeiro.
8. Crianas e adolescentes infectados pelo HIV suscetveis varicela nas categorias clnicas
(CDC) N, A e B com CD4 >15%. Recomenda-se a vacinao de crianas expostas, mesmo j
excluda a infeco pelo HIV, para prevenir a transmisso da varicela em contato domiciliar
com imunodeprimidos.
9. Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral (com imunidade celular preservada).
10. Doenas dermatolgicas graves, tais como: ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite
atpica grave e outras assemelhadas.
11. Uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao).
12. Asplenia anatmica e funcional e doenas relacionadas.
13. Trissomias.

Pessoas em uso de corticoides podem ser imunizadas:


1. Se estiverem recebendo baixas doses (menor que 2 mg/kg de peso/dia at um mximo de 20
mg/dia de prednisona ou equivalente). O uso de corticosteroides por via inalatria, tpica ou
intra-articular no contraindica a administrao da vacina.
2. Se o corticoide tiver sido suspenso h pelo menos um ms, quando usado em doses superiores s
referidas acima.

Vacinao ps-exposio:
1. A vacina indicada para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis
imunocompetentes maiores de 9 meses de idade, at 120 horas (cinco dias) aps o contato.

9.6.2 IGHAVZ
A sua utilizao depende do atendimento de trs condies, a saber: suscetibilidade, contato
significativo e condio especial de risco, como definidas a seguir:
1. Que o comunicante seja suscetvel, isto :
a) Pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem histria bem definida da doena e/
ou de vacinao anterior.

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b) Pessoas com imunodepresso celular grave, independentemente de histria anterior de


varicela.
2. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto :
a) Contato domiciliar contnuo: permanncia com o doente durante pelo menos 1 hora em
ambiente fechado.
b) Contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham
mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos 1 hora.
3. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto :
a) Crianas ou adultos imunodeprimidos.
b) Menores de 1 ano em contato hospitalar com VVZ.
c) Gestantes.
d) Recm-nascidos de mes nas quais o incio da varicela ocorreu nos cinco ltimos dias de
gestao ou at 48 horas depois do parto.
e) Recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve
varicela.
f) Recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de
1.000 g ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela.

Observaes:
1. O perodo de transmissibilidade da varicela inicia-se dois dias antes da erupo e termina
quando todas as leses estiverem em fase de crosta.
2. A IGHAVZ no tem qualquer indicao teraputica. Seu uso tem finalidade exclusivamente
profiltica.

9.7 Contraindicaes

9.7.1 Vacina
a) Pacientes imunodeprimidos, exceto nos casos previstos nas indicaes.
b) Durante o perodo de trs meses aps a suspenso de terapia imunodepressora ou um ms, em
caso de corticoterapia.
c) Gestao (mulheres em idade frtil vacinadas devem evitar a gravidez durante um ms aps a
vacinao).
d) Reao anafiltica dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes.
e) Administrao recente de sangue, plasma ou imunoglobulina (recomenda-se intervalo mnimo
de trs meses entre a administrao desses produtos e a vacina).

Devido raridade da transmisso do vrus vacinal, a vacina varicela no contraindicada para


pessoas que convivem com pacientes imunodeprimidos, inclusive aqueles infectados pelo HIV e
mulheres grvidas. Por cautela, os vacinados que desenvolvem exantema variceliforme ps-vacinao
devem evitar o contato com pacientes imunodeprimidos e grvidas. No se recomenda o uso de
IGHAVZ nessa circunstncia, pois o risco de transmisso considerado mnimo.

9.7.2 IGHAVZ
Anafilaxia dose anterior.

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9.8 Eventos adversos

9.8.1 Vacina
Locais: sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em torno de 20% dos
vacinados nas primeiras horas aps a aplicao. Erupo leve semelhante varicela pode surgir no
local da aplicao de 8 a 19 dias aps a vacinao em torno de 3,5% dos vacinados.
Sistmicos: febre pode ocorrer em torno de 15% dos vacinados, at 40 dias depois da vacinao.
Erupo variceliforme, com cinco leses, em mdia, pode ocorrer de 5 a 26 dias aps a vacinao.
Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia foram relatados raramente, assim como plaquetopenia.
Alrgicos: anafilaxia rara
Outros problemas associados vacinao:
1. A transmisso do vrus vacinal a outras pessoas pode ocorrer, mas rara (menos de 1%) e s
em presena de exantema. O vrus permanece atenuado, quando se transmite.
2. O risco de herpes zoster mais baixo aps a vacinao que aps a doena natural. A reativao
do vrus vacinal, sob a forma de herpes zoster em imunodeprimidos, menos frequente que
se observa nos indivduos que tiveram a infeco natural.
3. O exantema aps a vacinao de imunodeprimidos geralmente maculopapular e vesicular
e pode, s vezes, assemelhar-se a uma forma leve de varicela. A maioria das leses
maculopapular, mas, nos casos mais intensos, podem predominar as vesculas e o risco de
transmisso maior do que nos imunocompetentes. A evoluo pode ser arrastada com
durao de at dois meses.
4. A frequncia das manifestaes pode variar na dependncia do tratamento quimioterpico e
de outros fatores. Caso seja necessrio, podem ser tratadas com aciclovir, pois o vrus vacinal
sensvel a esse medicamento. As indicaes para tratamento com aciclovir so a presena de
mais de 50 leses cutneas ou exantema com mais de sete dias de durao.

9.8.2 IGHAVZ
Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.
Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema, ocasionalmente.
Alrgicos: anafilaxia rara.

78
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Varicella-zoster infections. In: PICKERING, L. K.
et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL:American Academy of Pediatrics, 2012. p. 774-789.

ASANO, Y. et al. Application of a live attenuated varicella vaccine to hospitalized children and its
protective effect on spread of varicella infection. Biken J., Osaka, v. 18, n. 1, p. 35-40, 1975.

______. Protective effect of immediate inoculation of a live varicella vaccine in household contacts in
relation to the viral dose and interval between exposure and vaccination. Biken J., Osaka, v. 25, n. 1,
p. 43-45, 1982.

______. Protective efficacy of vaccination in children in four episodes of natural varicella and zoster
in the ward. Pediatrics, Elk Grove Village, v. 59, n. 1, p. 8-12, 1977.

______. Protection against varicella in family contacts by immediate inoculation with live varicella
vaccine. Pediatrics, Elk Grove Village, v. 59, n. 1, p. 3-7,1977.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids


e Hepatites virais. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes
infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2009.

BRICKS, L. F. Varicela. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes, fundamentos e prtica. 5. ed.
So Paulo: Atheneu, 2008. p. 414-424.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention of varicella:


recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
Recomm. Rep., Atlanta, v. 56, n. RR-4, p. 1-40, 2007.

CHAVES, T. S. et al. Seroprevalence of antibodies against varicella-zoster virus and response to the
varicella vaccine in pediatric renal transplant patients. Pediatr. Transplant., New Jersey, v. 9, n. 2, p.
192-196, 2005.

ENDERS, G. et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of
1.739 cases. Lancet, London, v. 343, n. 8912, p. 1548-1551, 1994.

GERSHON, A. A. et al. Collaborative varicella vaccine study group-live attenuated varicella vaccine:
efficacy for children with leukemia in remission. JAMA, Chicago, v. 252, p. 355-362, 1984.

______. Varicella vaccine. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P. A. (Ed.). Vaccines. 6.
ed. Filadelfia: Elservier, 2013. p. 837-869.

______.Varicella vaccine: use in imunocompromised patients. In: WHITE, R. E. (Ed.). Infectious


disease clinics of North America. Filadelfia: Saunders, 1996. p. 583-594.

79
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

______; STEIMBERG, S. P. Persistence of immunity to varicella in children with leukemia


immunized with live attenuated varicella vaccine. N. Engl. J. Med., Waltham, v. 320, p. 892-897, 1989.

LEVI, M. Varicela. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes sobre
imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 359-366.

LOPEZ, A. et al. Varicella. In: CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Manual
for surveillance of VPD. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt17-
varicella.pdf>. Acesso em: 13 mar. 2013.

MARIN, M. et al. Varicella prevention in the United States: a review of successes and challenges.
Pediatrics, Elk Grove Village, v. 122, n. 3, p. 744-751, 2008.

MILLER, E. et al. Outcome in newborns babies given anti-varicella-zoster immunoglobulin after


perinatal maternal infection with varicella-zoster virus. Lancet, London, v. 2, n. 8659, p. 371-373,
1989.

SARTORI, A. M. C. Review of varicella vaccine in immunocompromised individuals. Internat. J.


Infect. Dis., Hamilton, v. 8, p. 259-270, 2004.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Calendrio Vacinal 2011/2012. Disponvel em:


<http://www.sbp.com.br>. Acesso em: 10 fev. 2012.

SUCCI, R. C. M. Varicela-zoster. In: FARHAT, C. K.; CARVALHO, L. H. R. F.; SUCCI, R. C. M. (Ed.).


Infectologia peditrica. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2007. p. 755-767.

ZAMORA, I. et al. Atennuated varicella virus vaccine in children with renal tranplants. Pediatr.
Nephrol., Berlin, v. 8, n. 2, p. 190-192, 1994.

80
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

10 Imunoglobulina Humana Antirrbica (IGHAR)

10.1 Consideraes gerais

A raiva um problema de sade pblica no Brasil, no pelo nmero de casos notificados, mas por
sua alta letalidade, praticamente 100%. Apenas um caso de recuperao foi documentado entre ns,
em Recife, at o ano de 2012.
Na Amrica do Sul, o co ainda o principal animal transmissor. Nos ltimos anos, o percentual
dos casos de raiva humana transmitidos pelo morcego hematfago tem aumentado no Brasil,
principalmente na regio amaznica, enquanto os casos de raiva de transmisso urbana por ces e
gatos tm diminudo. Nas regies Sul e Sudeste, onde a raiva em ces e gatos est controlada, observa-
se tambm aumento de casos de raiva em herbvoros (gado vacum, carneiros, porcos) devido ao
de morcegos hematfagos, representando mudana epidemiolgica significativa e um potencial risco
de transmisso humana por esses agentes. importante apontar que as manifestaes clnicas da raiva
transmitida por morcegos ou herbvoros so principalmente de natureza neuroparaltica, e no do
tipo agitao psicomotora. Variantes do vrus rbico tm sido documentados nos casos de transmisso
por morcegos.
A transmisso do vrus da raiva resulta, na maioria das vezes, da inoculao de saliva infectada em
tecido subcutneo ou msculo por meio de mordida do animal, ou inoculao de saliva em pele, ou
mucosa lesada por intermdio de arranhadura ou lambedura mas preocupante o risco de transmisso
por ingesto de carne de herbvoros rbicos ou por manipulao de suas vsceras.
A preveno da raiva realizada por meio do controle da raiva animal e da profilaxia humana
pr-exposio e ps-exposio.
A pr-exposio indicada para grupos de risco e justifica-se pelas seguintes razes:
a) Protege contra exposio inaparente.
b) Protege quando a terapia ps-exposio retardada.
c) Simplifica a terapia ps-exposio, eliminando a necessidade de imunizao passiva, diminuindo
o nmero de doses da vacina e consequentemente o custo.

As vacinas de cultivo celular combinam segurana biolgica, maior imunogenicidade e baixa


reatogenicidade. A vacina de cultivo celular com clulas de rim de macaco, Vero cell, permite grande
volume de produo com menor custo em relao a outras vacinas de cultivo celular. A resposta, aps
esquema primrio e reforo, equivalente quela obtida com vacina de clulas diploides humanas
(VCDH), tanto na situao de pr-exposio quanto na de ps-exposio. A vacina VCDH considerada
padro de referncia das vacinas antirrbicas de cultivo celular.
As vacinas contra raiva obtidas por cultura de clulas induzem resposta imune ativa, com produo
de anticorpos neutralizantes. Essa resposta requer 7 a 10 dias para se desenvolver e geralmente persiste
durante dois anos.
Atualmente, o Brasil utiliza apenas vacinas de cultivo celular, que so distribudas na rede bsica de
sade, tanto para as finalidades de pr quanto de ps-exposio.
A imunizao passiva contra raiva pode ser feita com soros (imunoglobulinas heterlogas) ou com
imunoglobulina antirrbica humana (imunoglobulinas homlogas).
Os soros so obtidos de equdeos imunizados contra raiva e as imunoglobulinas de doadores
humanos vacinados contra raiva.

81
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

O soro antirrbico e as imunoglobulinas humanas antirrbicas conferem imunidade passiva


transitria, que persiste durante perodo curto de tempo, com meia-vida dos anticorpos administrados
de aproximadamente 21 dias. A principal vantagem da IGHAR a sua menor reatogenicidade.
So utilizados apenas na situao de ps-exposio concomitantemente com o uso de vacina raiva.
Nos CRIEs, a IGHAR utilizada nas situaes de contraindicao de uso do soro heterlogo.

10.2 Composio e apresentao

A IGHAR constituda de imunoglobulinas especficas contra o vrus da raiva, sendo obtida do


plasma de doadores selecionados (pessoas submetidas recentemente imunizao ativa contra
raiva) com altos ttulos de anticorpos especficos. A IGHAR apresentada sob forma liofilizada, em
frascos-ampola com 150 UI (1 mL), 300 UI (2 mL) e 1.500 UI (10 mL).

10.3 Doses, via de administrao, conservao e validade

Pode ser aplicada em qualquer idade. A dose, nica, de 20 UI/kg. No aplicar mais que o volume
recomendado, para evitar possvel prejuzo na imunizao ativa.
A maior parte da imunoglobulina deve ser administrada dentro ou ao redor do ferimento. Havendo
sobra por impossibilidade de infiltrao no local anatmico, o restante deve ser aplicado por via
intramuscular na regio gltea. Nunca deve ser aplicada com a mesma seringa ou no mesmo local
anatmico da vacina.
Deve ser conservada entre +2C e +8C, no podendo ser congelada. O prazo de validade indicado
pelo laboratrio e deve ser rigorosamente respeitado.

10.4 Eficcia

Falha na teraputica ps-exposio tem sido relatada na literatura e, em 90% destes casos, o
esquema de profilaxia ps-exposio no foi administrado ou foi administrado de forma incorreta.
Desde 1992, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a maior parte da gamaglobulina deva
ser aplicada dentro e ao redor do ferimento. Essa conduta, que nem sempre adotada nos servios de
emergncia, facilita a neutralizao local do vrus rbico. Outros fatores associados falha teraputica
so: administrao da IGHAR mais de 24 horas antes da administrao da vacina, limpeza incorreta
do local da mordedura, administrao da vacina em ndega em vez da regio deltoide e inicio tardio
da imunizao.
Nos indivduos imunodeprimidos com indicao de profilaxia antirrbica ps-exposio deve-se,
sempre que possvel, usar vacina mais IGHAR.

82
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

10.5 Esquemas

Dose nica.
A conduta a ser adotada na profilaxia ps-exposio deve seguir rigorosamente as normas e
orientaes do Ministrio da Sade.

10.6 Indicaes

1. Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de soro


heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico etc.).
2. Indivduos que no completaram esquema antirrbico por eventos adversos vacina.
3. Indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao
de vacinao antirrbica.

10.7 Contraindicaes

Anafilaxia a dose anterior.


Observao: gravidez e imunodepresso no constituem contraindicaes.

10.8 Eventos adversos

Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.


Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema, ocasionalmente.
Alrgicos: anafilaxia rara.

83
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Referncias

ANDRADE, J. Avaliao da resposta imune humoral a quatro esquemas de vacinao antirrbica


pr-exposio. 1997. 139 f. Tese (Doutorado) Universidade Federal da Bahia, Salvador, 1997.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia


Epidemiolgica. Normas tcnicas de profilaxia da raiva humana. Braslia, 2011. 59 p.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations and reports: human
rabies prevention: United States: 2008. MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 57, n. RR-03, p. 1-28, 2008.

COSTA, W. A. Raiva humana. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes, fundamentos e prtica.
5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 450-459.

______. Raiva. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes sobre
imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 311-320.

JERRARD, D. A. The use of rabies immune globulin by emergency physicians. J. Emerg. Med., New
York, v. 27, n. 1, p. 15-19, 2004.

RUPPRECHT, C. E.; GIBBONS, R. V. Prophylaxis against rabies. N. Engl. J. Med., Waltham, v. 351, p.
2626-2635, 2004.

______; PLOTKIN, S. A. Rabies vaccines. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P.
A.(Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Elsevier, 2013. p 598-645.

SO PAULO (Estado). Instituto Pasteur. Profilaxia da raiva humana: manual tcnico do Instituto
Pasteur n 4. 2. ed. So Paulo: Instituto Pasteur, 2000. 33 p.

______. ______. Programa de preveno e controle da raiva transmitida por morcegos em reas
urbanas. B. Epidemiol. Paulista, So Paulo, v. 36, n. 3, p. 9-13, 2006.

THISYAKORN, U. et al. Immunologic and virologic evaluation of HIV-1-infected children after


rabies vaccination. Vaccine, Kidlinton, v. 19, n. 11-12, p. 1534-1537, 2001.

84
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

11 Vacina influenza, inativada (INF) Vacina Gripe

11.1 Consideraes gerais

Influenza infeco com manifestaes sistmicas tais como febre alta, cefaleia, mal-estar, mialgia
e sintomas respiratrios, tais como tosse e coriza. Muitas vezes apresenta tambm conjuntivite, dor
abdominal, nuseas e vmitos. Entre as complicaes que podem ocorrer se destacam a otite mdia
aguda e a pneumonia, viral ou bacteriana.
Doena de alta transmissibilidade apresenta maior gravidade em gestantes, idosos, crianas menores
de 2 anos, obesos, pneumopatas, cardiopatas, imunodeprimidos e portadores de doenas metablicas.
Os vrus influenza so ortomixovrus, classificados em tipos antignicos A, B e C; o tipo A est
associado a pandemias e a doena de maior gravidade, o tipo B causa epidemias regionais e o tipo C
surtos pequenos e isolados.
Os vrus influenza A so subclassificados por dois antgenos, a hemaglutinina (H) e a neuraminidase
(N). Os principais subtipos de hemaglutininas so H1, H2 e H3 e de neuraminidases, N1 e N2.
A imunidade a esses antgenos especialmente hemaglutinina reduz a probabilidade de infeco
e diminui a gravidade da doena. A imunidade a um subtipo confere pouca ou nenhuma proteo
contra outros subtipos.
Mudanas antignicas denominadas maiores levam ao aparecimento de subtipos totalmente novos
(por exemplo, mudana de H1 para H2). Isso costuma ocorrer a intervalos de dezenas de anos e esses
novos vrus so responsveis por pandemias. Mudanas antignicas menores, dentro de cada subtipo,
so causas de epidemias anuais ou surtos regionais.
As cepas so descritas segundo o tipo antignico, o lugar geogrfico de isolamento, o nmero
do cultivo e o ano de identificao. Por exemplo, A/Califrnia/ 07/2009 (H1N1) foi responsvel
pela ltima pandemia de 2009, que comeou no Mxico, espalhando-se para os Estados Unidos e
posteriormente atingindo mais de 200 pases. O comportamento desse vrus se mostrou mais brando
que o esperado, porm com capacidade de debilitar e causar mortes, sendo que no Brasil a taxa de
sndrome respiratria aguda grave foi de 14,5 casos por 100 mil habitantes em 2009, e as regies Sul e
Sudeste foram as mais acometidas com incidncias de 66,2 e 9,7/100 mil habitantes, respectivamente.
O Brasil promoveu campanha de vacinao em 2010, utilizando a vacina monovalente H1N1,
com e sem adjuvante, para enfrentamento da pandemia em populaes de maior risco, quais sejam:
profissionais de sade, grvidas, populao indgena aldeada, crianas de 6 meses a menores de 2 anos,
populao de 20 a 39 anos e portadores de doenas crnicas. Em 2011 e 2012, a vacinao sazonal foi
realizada utilizando-se vacina trivalente inativada (H1N1, H3N2 e B), tendo como alvo: profissionais
de sade, crianas de 6 meses a menores de 2 anos e maiores de 60 anos. Em 2013, foram vacinados:
pessoas com 60 anos ou mais de idade, trabalhadores de sade, povos indgenas, crianas entre 6 meses
a menores de 2 anos, gestantes, purperas (at 45 dias aps o parto), reclusos, portadores de doenas
crnicas no transmissveis e outras condies clnicas especiais.
Outras doenas respiratrias de etiologia viral so frequentes, especialmente em crianas, e
vulgarmente chamadas de gripe pela populao, o que pode levar a interpretaes errneas sobre a
eficcia da vacina e suas complicaes. A vacina influenza diminui as hospitalizaes e as mortes por
pneumonia em idosos e crianas.
No CRIE a vacina pode ser obtida para os grupos especiais de risco relacionados em indicaes,
neste captulo.

85
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

11.2 Composio e apresentao

A composio da vacina estabelecida anualmente pela OMS, com base nas informaes recebidas
de laboratrios de referncia sobre a prevalncia das cepas circulantes. A partir de 1998, a OMS faz
recomendaes sobre a composio da vacina no segundo semestre de cada ano, para atender s
necessidades de proteo contra influenza no inverno do Hemisfrio Sul.
As vacinas atualmente utilizadas so trivalentes, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados
de galinha. Geralmente, contm 15 g de cada um de dois subtipos do sorotipo A e 15 g de uma cepa
do sorotipo B.
Utilizam-se dois tipos de vacinas influenza inativadas:
a) Vacinas de vrus fracionados.
b) Vacinas de subunidades.
Na composio das vacinas entram antibiticos como a neomicina ou polimixina e podem conter
timerosal como conservante.
As vacinas tm sido fornecidas em seringas com doses individuais, contendo 0,25 mL e 0,5 mL, bem
como em frascos com mltiplas doses. Recomenda-se consultar sempre a bula do produto.

11.3 Doses, via de administrao, conservao e validade

A dose da vacina inativada de 0,25 mL para menores de 3 anos de idade e de 0,5 mL para maiores
de 3 anos.
A vacina pode ser aplicada a partir dos 6 meses de idade, por via intramuscular. Deve ser conservada
entre +2C a +8C. O prazo de validade estabelecido pelo produtor deve ser rigorosamente respeitado.

11.4 Eficcia

A maioria das crianas e dos adultos jovens desenvolve altos ttulos de anticorpos inibidores da
hemaglutinao aps a vacinao, que conferem proteo contra os tipos contidos na vacina, bem
como contra variantes similares.
Quando h boa equivalncia entre a cepa viral contida na vacina e a cepa circulante, a proteo
contra influenza da ordem de 70% a 90% em menores de 65 anos.
As pessoas mais idosas ou com algumas doenas crnicas podem apresentar ttulos mais baixos de
anticorpos sricos aps a vacinao e continuar suscetveis influenza. Entretanto, estudos realizados
na Amrica do Norte e na Europa mostram que, mesmo nesses casos, os vacinados tm menor risco de
pneumonia, de hospitalizao e de morte por influenza. Entre os idosos mais debilitados a eficcia na
preveno da influenza da ordem de 30% a 40%.
A resposta de anticorpos menor em pacientes com cncer do que em controles sadios. A
soroconverso da ordem de 24% a 71% nesse grupo.
As crianas que no esto em quimioterapia h mais de quatro semanas e com >1.000 linfcitos/mm3
tm altas taxas de soroconverso com o uso da vacina.
Em pacientes submetidos dilise a resposta imunolgica menor que em indivduos normais, mas
em uma srie de dez pacientes peditricos em hemodilise houve boa resposta.
Em pacientes com lpus eritematoso sistmico as respostas foram boas ou baixas, conforme o uso
de corticosteroides. No houve piora clnica da doena de base com a vacinao.

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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

A vacina influenza inativada induz a produo de anticorpos em ttulos protetores nas pessoas
HIV+ com poucos sintomas de imunodeficincia e contagens adequadas de linfcitos CD4+. Entre as
pessoas com HIV/aids com doena avanada e contagens baixas de linfcitos CD4+, a vacina pode no
induzir anticorpos protetores, e uma segunda dose no melhora a resposta imunolgica vacina. No
foi verificada piora clnica entre os pacientes com HIV/aids vacinados contra influenza, embora possa
ocorrer, transitoriamente, aumento da carga viral e diminuio dos linfcitos CD4.
Os dados sobre eficcia, reatogenicidade e segurana das vacinas contra gripe em crianas com
menos de 6 meses de idade so insuficientes, no se recomendando seu uso nessa faixa etria.

11.5 Esquemas

Seguir a orientao anual do Ministrio da Sade quanto poca da vacinao.


A vacina influenza inativada pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do calendrio
PNI ou com qualquer intervalo entre elas, ver Quadro 22.

Quadro 22 Esquemas da vacina influenza inativada, conforme as diversas idades

Idade Dose (mL) Nmero. de doses

6 meses a <3 anos 0,25 1-2*

a 8 anos 0,5 1-2*

9 anos e adultos. 0,5 1

Fonte: SVS/MS.
(*) Crianas <9 anos, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de 4 a 6 semanas. Apenas uma dose anual
suficiente nas vacinaes subsequentes. Caso tenham recebido apenas uma dose na primeira vacinao, recebero duas doses no ano seguinte.

11.6 Indicaes

1. HIV/aids.
2. Transplantados de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
3. Doadores de rgos slidos e de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea) devidamente
cadastradas nos programas de doao.
4. Imunodeficincias congnitas.
5. Imunodepresso devido ao cncer ou imunodepresso teraputica.
6. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos.
7. Trabalhadores de sade.
8. Cardiopatias crnicas.
9. Pneumopatias crnicas.
10. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
11. Diabetes mellitus.
12. Fibrose cstica.
13. Trissomias.
14. Implante de cclea.
15. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

16. Usurios crnicos de cido acetilsaliclico.


17. Nefropatia crnica / sndrome nefrtica.
18. Asma.
19. Hepatopatias crnicas.

11.7 Contraindicaes

Histria de anafilaxia a protenas do ovo ou a outros componentes da vacina. Alguns estudos


demonstraram boa tolerncia vacina influenza em indivduos alrgicos a ovo. Caso se opte por
vacinar estes pacientes, aps avaliao mdica de risco e benefcio, faz-lo em ambiente hospitalar com
precaues.

11.8 Eventos adversos

Locais: eritema, dor e endurao de pequena intensidade, com durao de at dois dias.
Sistmicos: febre, mal-estar e mialgia, mais frequentes em pessoas que no tiveram exposio
anterior aos antgenos da vacina. A vacinao no agrava sintomas de pacientes asmticos nem induz
sintomas respiratrios. Um aumento do nmero de casos de sndrome de Guillain-Barr foi associado
vacinao nos Estados Unidos em 1976, porm em outros estudos a associao no ficou clara.
Alrgicos: reao anafiltica rara.

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Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

ARMSTRONG, C. Practice guidelines: CDC releases guidelines on H1N1 vaccination and prevention
of seasonal influenza. Am. Fam. Physician, Kansas, v. 80, n. 7, p. 744-748, 2009.

BLACK, S. et al. Importance of background rates of disease in assessment of vaccine safety during
mass immunization with pandemic H1N1 influenza vaccines. Lancet, London, v. 374, n. 9707, p.
2115-2122, 2009.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia


Epidemiolgica. Nota tcnica n 05/2010 DEVEP/SUS/MS. Estratgia de vacinao contra o vrus
de influenza A (H1N1) 2009 pandmico e sazonal. Braslia, 2010.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention and control of influenza
with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR Recomm. Rep, Atlanta, v. 59, n. RR-8, p. 1-62, 2010.

______. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, Atlanta, v. 60, n. 33, p. 1128-1132, 2011.

CHANG, Y. et al. Innate lymphoid cells mediate influenza-induced airway hyper-reactivity


independently of adaptative immunity. Nat. Immunol., New York, v. 12, n. 7, p. 631-638, 2011.

CINTRA, O. A. L.; ARRUDA, E. Influenza. In: FARHAT, C. K. et al.(Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 425-449.

FIORA, A. E. et al. Inactivated influenza vaccines. In: PLOTKIN, S. A.; ORESTEIN, W.; OFFIT, P. A.
(Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Elservier, 2013. p. 257-293.

KFOURI, R. A.; MARANO, S. B. Influenza. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e
sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 297-310.

PIROFSKI, L.; CASADEVALL, A. Use of licensed vaccines for active immunization of the
immunocompromised host. Clin. Microb. Rev., Washignton, v. 11, n. 1, p. 1-26, 1998.

SO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas.


Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Diviso de Doenas Transmissveis. Informe tcnico
influenza: atividade viral na fase ps-pandmica. So Paulo: Secretaria de Estado da Sade, 2011. 8 p.

SCHATTNER, A. Consequence or coincidence: the occurrence, pathogenesis and significance of


autoimmune manifestations after viral vaccines. Vaccine, Kidlinton, v. 23, n. 10, p. 3876-3886, 2005.

89
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

SHARLAND, M. et al. Influenza and parainfluenza In: ______. (Ed.). OSH manual of childhood
infections: the blue book. 3 ed. Oxford: Oxford University Press, 2011. p. 595-599.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA. IV Diretrizes brasileiras para o manejo de asma.


J. Bras. Pneumol., Braslia, v. 32, n. 7, 2006. Disponvel em: <http://dx.doi.org/10.1590/S1806-
37132006001100002>. Acesso em: 5 jun. 2012.

ZHU, F. C. et al. A novel influenza A (H1N1) vaccine in various ages groups. N. Engl. J. Med.,
Waltham, v. 361, p. 2414-2423, 2009.

90
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

12 Vacinas Pneumoccicas
Vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica Pn23).
Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada Pnc10).

12.1 Consideraes gerais

O pneumococo faz parte da microbiota normal da nasofaringe, sendo causa frequente de otite mdia
aguda, pneumonias, bacteremias, meningites. A maior incidncia de doena pneumoccica ocorre nos
primeiros anos de vida e no idoso.
O Streptococcus pneumoniae bactria gram-positiva, capsulada, que tem 90 sorotipos
imunologicamente distintos. Esses sorotipos tm importncia epidemiolgica na distribuio das
doenas pneumoccicas no mundo e na definio da composio das vacinas. Os polissacardeos
capsulares so a base primria da patogenicidade e da classificao por sorotipos. Os sorotipos mais
frequentemente associados doena invasiva nos Estados Unidos so 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F. No
Brasil, alm desses, so importantes os sorotipos 1 e 5.
O pneumococo pode ser isolado de nasofaringe em 5% a 70% de adultos saudveis. A frequncia de
portador diminui para 5% a 10% quando o adulto no convive com crianas. No Brasil, h registros de
taxas de portadores que variam de 21,1% no Estado de So Paulo a 49% em Fortaleza.
Durante cinco dcadas a penicilina foi efetiva contra o pneumococo, porm cepas resistentes
penicilina disseminaram-se progressivamente pelo mundo entre 1970 e 1990, aumentando a
importncia da preveno contra o pneumococo, sobretudo em relao s cepas resistentes.
A primeira vacina polissacardica foi licenciada nos EUA, em 1977, com 14 sorotipos. Em 1983 esta
vacina foi substituda por outra, com 23 sorotipos (Pn23) que so os mais frequentemente isolados de
doenas invasivas.
A resposta a antgenos polissacardicos T independente, de curta durao, e no induz memria
imunolgica. Embora haja controvrsias a respeito, h evidncias na literatura de que vacina
antipneumoccica polissacardica efetiva contra doena pneumoccica em adultos, reduzindo o risco
de doena invasiva e provavelmente reduzindo a incidncia de pneumonia adquirida na comunidade.
Por esse motivo utilizada como imunobiolgico especial, para determinados grupos de pacientes que
apresentam suscetibilidade aumentada infeco pneumoccica.
A vacinao contra pneumococo e contra gripe na populao idosa tem se mostrado protetora nesta
populao em relao mortalidade por pneumonias e admisses em UTI, quando comparado com
os vacinados com essas vacinas e a vacinao com apenas uma delas.
O uso de vacinas conjugadas contra pneumococo (7 e 13 valente) no adulto tem sido motivo de
muitas publicaes cientficas, havendo evidncia de boa resposta imune a essas vacinas, com maior
persistncia de anticorpos, e melhor resposta em indivduos geneticamente no respondedores
vacina polissacardica. Contudo, as vacinas conjugadas tm menor nmero de sorotipos e maior custo
que a vacina polissacardica. Alm disso, como acontece com a vacina polissacardica, a resposta de
anticorpos com as vacinas conjugadas no adulto tambm menor em pessoas com maior risco de
doenas invasivas pelo pneumococo. Alguns sorotipos identificados em infeces pneumoccicas em
adultos acima de 50 anos, na Vigilncia Epidemiolgica de Streptococcus pneumoniae, na Amrica
Latina (Sireva), no fazem parte da constituio das vacinas conjugadas hoje disponveis no Brasil, mas
esto contidos na vacina polissacardica 23-valente.

91
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Atualmente, dispomos nos CRIEs de duas vacinas pneumoccicas. Uma vacina pneumoccica
23-valente (polissacardica Pn23) e a vacina pneumoccica 10-valente (conjugada Pnc10). Esta
uma vacina de alta imunogenicidade, T dependente, indutora de memria imunolgica e de resposta
anamnstica, e pode ser utilizada em crianas a partir dos 2 meses de idade, faixa etria onde a
morbimortalidade da doena pneumoccica muito elevada. A vacina pneumoccica 23-valente
polissacardica, T-independente, s pode ser utilizada em crianas a partir de 2 anos de idade.
A proteo oferecida pelas vacinas pneumoccicas depende da coincidncia entre os sorotipos
mais prevalentes na regio e os sorotipos contidos nas vacinas. No Brasil, o projeto Sireva descreveu
a prevalncia dos sorotipos isolados de doenas invasivas e a resistncia penicilina dos diversos
sorotipos em diferentes regies. No perodo de 2000 a 2008, foram identificados no Brasil, por meio
desse projeto, 32 sorotipos de pneumococo. Esses sorotipos foram isolados de crianas hospitalizadas,
com idade at 5 anos. Treze sorotipos foram responsveis por 88,4% dos pneumococos isolados na
vigilncia laboratorial (14, 6B, 18C, 19F, 23F, 1, 6A, 5, 19A, 9V, 3, 7F e 4). Considerando as porcentagens
dos sorotipos identificados no Brasil, no perodo de 2000 a 2008, estimou-se o impacto potencial para a
vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) na preveno da doena pneumoccica grave em 80,1%.
Alguns grupos populacionais so especialmente suscetveis doena invasiva pelo pneumococo.
Eles podem ser contemplados no CRIE com os dois tipos de vacinas pneumoccicas citadas acima, na
dependncia da idade e da situao clnica do paciente.

12.2 Composio e apresentao

12.2.1 Vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica Pn23)


constituda de uma suspenso de antgenos polissacardicos purificados, com 23 sorotipos de
pneumococo, em soluo salina e conservada por fenol. Uma dose contm 25 g de cada polissacardeo.
apresentada em frascos com doses individuais.
Os 23 tipos capsulares de pneumococos includos na vacina so: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,
11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F.
A vacina ainda contm fenol e sais tampes.

12.2.2 Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada Pnc10)


A vacina antipneumoccica conjugada 10-valente constituda por dez sorotipos de pneumococos,
sendo oito sorotipos conjugados com a protena D de Haemophilus influenzae no tipveis (NT),
um sorotipo conjugado ao toxoide diftrico e um sorotipo ao toxoide tetnico. A vacina tem como
adjuvante o fosfato de alumnio e tem cloreto de sdio e gua para injeo. No contm conservantes.
apresentada em frascos com doses individuais. Cada dose de 0,5 mL contm os seguintes sorotipos:
Conjugados protena D de Haemophilus influenzae no tipvel: 1 (1 g), 4 (3 g), 5 (1 g), 6B (1
g), 7F (1 g), 9V (1 g), 14 (1 g), 23 F (1 g).
Conjugado a toxoide diftrico: 19 F (3 g).
Conjugado a toxoide tetnico: 18 C (3 g).

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12.3 Doses, via de administrao, conservao e validade

12.3.1 Pn23
Pode ser administrada a partir dos 2 anos de idade. A via de administrao recomendada a
intramuscular, podendo eventualmente ser feita por via subcutnea. Conservar entre +2C e +8C. O
prazo de validade indicado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado.

12.3.2 Pnc10
Deve ser aplicada a partir dos 2 meses de idade, por via intramuscular profunda, no vasto lateral da
coxa. Conservar entre +2C e +8C. O prazo de validade indicado pelo fabricante na embalagem deve
ser rigorosamente respeitado.

12.4 Eficcia

12.4.1 Pn23
A vacina Pn23 induz anticorpos que aumentam a opsonizao, a fagocitose e a destruio dos
pneumococos. Contudo, a induo de resposta por mecanismos T-independentes no induz boa
proteo em menores de 2 anos de idade.
A resposta aos vrios sorotipos heterognea. Em 80% das crianas e dos adultos jovens observa-se
aumento de duas ou mais vezes na concentrao de anticorpos tipos especficos. Em idosos, pacientes
com cirrose, com doena pulmonar obstrutiva crnica, com diabetes mellitus e com imunodepresso
a resposta mais baixa.
Os nveis de anticorpos diminuem aps 5 a 10 anos, e essa queda mais rpida em alguns grupos
que em outros, no havendo correlato de proteo em relao aos ttulos de anticorpos. A queda
de anticorpos mais rpida na populao adulta de maior risco de doena pneumoccica invasiva.
A durao dos anticorpos pode ser mais curta (de 3 a 5 anos) nos imunodeprimidos, incluindo os
pacientes com esplenectomia anatmica ou funcional.
A revacinao, quando indicada, deve ser realizada apenas uma vez aps cinco anos da primeira
dose. O aumento do nvel dos anticorpos aps a revacinao menor que na primo-vacinao, no
havendo evidncia definitiva de tolerncia imunolgica. Contudo, a revacinao com intervalos curtos
no benfica.

12.4.2 Pnc10
A avaliao da eficcia potencial da vacina Pnc10 contra doena pneumoccica invasiva foi
baseada na comparao das respostas imunes aos sete sorotipos comuns entre a vacina pneumoccica
10-valente conjugada e a vacina pneumoccica 7-valente conjugada. Foi demonstrado em ensaio
clnico de comparao direta com a vacina Pnc 7-valente, a no inferioridade da resposta imune
vacina Pnc 10-valente, medida por Elisa para todos os sorotipos, exceto 6B e 23F. No mesmo ensaio
clnico a vacina Pnc 10-valente demonstrou gerar anticorpos funcionais, OPA (opsonofagocitose)
contra todos os sorotipos da vacina. A administrao da dose de reforo, no segundo ano de vida
demonstrou resposta anamnstica para os dez sorotipos includos na vacina.
As vacinas conjugadas contra pneumococo impedem a infeco de mucosas (otite mdia aguda e
colonizao), mas at o momento no h correlatos de proteo definidos para proteo de mucosas.
H evidncias de que a vacina conjugada diminui o nmero de portadores do pneumococo em
nasofaringe dos vacinados, evitando a transmisso para indivduos suscetveis e no vacinados, base da

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

proteo de rebanho, responsvel pelo grande impacto da utilizao das vacinas conjugadas em geral.
A eficcia das vacinas conjugadas em pessoas imunodeprimidas ainda no est comprovada.
A Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tenocloga (ANMAT), Autoridade
Regulatria de Referncia Regional para Medicamentos/Opas, da Argentina, licenciou a vacina Pnc
10-valente para uso em crianas at os 5 anos de idade em maro de 2011. O Comit Tcnico Assessor de
Imunizao (Ctai) Plano Nacional de Imunizao/Ministrio da Sade do Brasil, aprovou a utilizao
da vacina Pnc 10-valente para introduo na rotina do CRIE para todas as crianas menores de 5 anos
de idade. O Grupo de Trabalho (GT) revisor desta edio do Manual do CRIE adotou essa orientao.

12.5 Esquemas
12.5.1 Pn23
Dose nica.
A revacinao indicada uma nica vez, devendo ser realizada cinco anos aps a dose inicial.

12.5.2 Pnc10
Doses conforme a idade como indicado no Quadro 23.

Quadro 23 Esquema de vacinao antipneumococo, conforme a idade, para todas as crianas


contempladas nas indicaes neste Manual

Faixa etria Esquema primrio Reforos


de incio Pnc10 Pnc10 Pn23

Trs doses (zero/2/4 De 12 a 15 meses de A partir de 2 anos de idade


2 a 6 meses
meses) idade

De 12 a 15 meses de Primeira dose, pelo menos 6 a 8


7 a 11 meses Duas doses (zero/2 meses)
idade semanas aps a ltima dose da
Pnc10

12 a 59
Duas doses (zero/2 meses) Nenhum
meses Segunda dose, cinco anos aps a
primeira dose de Pn23

Fonte: SVS/MS.

12.6 Indicaes

1. HIV/aids.
2. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
3. Pneumopatias crnicas, exceto asma intermitente ou persistente leve.
4. Asma persistente moderada ou grave.
5. Cardiopatias crnicas.
6. Nefropatias crnicas / hemodilise / sndrome nefrtica.
7. Transplantados de rgos slidos ou de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
8. Imunodeficincia devido ao cncer ou imunodepresso teraputica.

94
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

9. Diabetes mellitus.
10. Fstula liqurica.
11. Fibrose cstica (mucoviscidose).
12. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.
13. Implante de cclea.
14. Trissomias.
15. Imunodeficincias congnitas.
16. Hepatopatias crnicas.
17. Doenas de depsito.

Alm das indicaes contidas no CRIE, a Pn23 tambm indicada:


Pessoas a partir dos 60 anos de idade, quando hospitalizados ou residentes em instituies
fechadas, como asilos, casas geritricas e casas de repouso.
Povos indgenas.

Em casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos 15 dias antes da
cirurgia, preferencialmente.
Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada pelo menos 15 dias antes do incio da QT,
preferencialmente.

12.7 Contraindicaes

12.7.1 Pn23 e Pnc10


Reao anterior de hipersensibilidade imediata (anafilaxia) vacina.

12.8 Eventos adversos

12.8.1 Pn23
Locais: eritema, endurao e dor.
Sistmicos: febre baixa, astenia, cefaleia e mialgia podem ocorrer, sendo mais intensos e mais
frequentes na revacinao.
Alrgicos: anafilaxia rara.

12.8.2 Pnc10
Locais: rubor, endurao e dor de intensidade leve.
Sistmicos: irritabilidade, sonolncia e choro excessivo so descritos, porm de intensidade leve.
Alrgenos: anafilaxia rara.

95
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

BLACK, S. et al. Post licensuresurveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent
pneumococcal conjugate vaccine in northern California Kaiser Permanente. Pediatr. Infect. Dis. J.,
Baltimore, v. 23, n. 6, p. 485-489, 2004.

BRANDILEONE, M. C. Convenincias de incluir mais sorotipos na vacina pneumococo: indicar


quais, se necessrio. In: WECKX, L. Y. et al. Controvrsias em imunizaes: 2009. So Paulo:
Segmento Farma, 2010. p. 31-35.

______ et al. Appropriateness of a pneumococcal conjugate vaccine in Brazil: potential impact of age
and clinical diagnosis with emphasis on meningitis. J. Infect. Dis., Chicago, v. 187, n. 8, p. 1206-1212,
2003.

______; KFOURI, R. A. Doenas pneumoccicas. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes,


orientaes e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 339-358.

BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendaes para
terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV 2009. Braslia, 2010. 72 p.
Supl. I.

BREUKELS, M. A. et al. Complement dependency of splenic localization of pneumococcal


polysaccharide and conjugate vaccines. Scand. J. Immunol., Oxford, v. 61, n. 4, p. 322-328, 2005.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Pneumococcal vaccination for cochlear
implant candidates and recipients: updated recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR, Atlanta, v. 52, n. 31, p. 739-740, 2003.

______. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. MMWR Recomm.
Rep., Atlanta, v. 49, n. RR-9, p. 1-38, 2000.

______. Recommendations and reports: prevention of pneumococcal disease among infants


and children use of 13-Valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-Valent pneumococcal
polysaccharide vaccine. MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 59, n. RR-11, p. 1-18, 2010.

______. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults
using the 23-Valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR, Atlanta, v. 59, n. 34, p.
1102-1106, 2012.

______. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on


Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 46, n. RR-8, p. 1-24, 1997.

96
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

HAMMITT, L. L. et al. Repeat revaccination with 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine


among adults aged 55-74 years living in Alaska: no evidence of hypo responsiveness. Vaccine,
Kidlinton, v. 29, n. 12, p. 2287-2295, 2011.

HUNG, I. F. et al. Prevention of myocardial infarction and stroke among persons by dual
pneumococcal and influenza vaccination: a prospective cohort study. Clin. Infect. Dis. Chicago, v.
51, n. 19, p. 1007, 2010.

JACKSON, L. A. Pneumococcal polysaccharide vaccines. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W.;


OFFIT, P. A. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Elservier, 2013. p 542-572.

JOHNSTONE, J. et al. Effect of pneumococcal vaccination in hospitalized adults with community-


acquired pneumonia. Arch. Intern. Med., Chicago,v. 167, n. 18, p. 1938-1943, 2007.

KAYHTY, H. et al. Theimmunological basis for immunization series: module 12: pneumococcal
vaccines. Geneva: World Health Organization, 2009. 50 p.

KLEMETS, P. et al. Risk of invasive pneumococcal infections among working age adults with asthma.
Thorax, London, v. 65, n. 8, p. 698-702, 2010.

KLUGMAN, K. P. et al. Pneumococcal conjugate vaccines and pneumococcal common protein


vaccines. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W.; OFFIT, P. A. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadlfia:
Elservier, 2013. p. 504-541.

LUCAREVSCHI, B. et al. Colonizao de orofaringe por Streptococcus pneumoniae em crianas de


creches municipais de Taubat-SP: correlao entre os principais sorotipos e a vacina pneumoccica
heptavalente. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 79, n. 3, p. 215-220, 2003.

MIERNYK, K. M. et al. Immunogenicity and reactogenicity of pneumococcal polysaccharide and


conjugate vaccines in Alaskanative adults 55-70 years of age. Clin. Infect. Dis., Chicago, v. 49, n. 2, p.
241-248, 2009.

MOBERLEY, S. et al. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Disponvel em:
<http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000422.pub3/abstract;jsessionid=83E2C70
E2DF566B0DE6F0AAEB103BBD4.d01t04?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated
=false>. Acesso em: 30 jun. 2013.

MORAES, J. C.; VERAS, M. A. S. M. Vacinas antipneumoccicas. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.).


Imunizaes, fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 403-413.

MUSHER, D. M. et al. Safety and antibody response, including antibody persistence for 5 years, after
primary vaccination or revaccination with pneumococcal polysaccharide vaccine in middle-aged and
older adults. J. Infect. Dis., Chicago, v. 201, n. 4, p. 516-524, 2010.

97
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

MUSHER, D. M. et al. The potential role for protein-conjugate pneumococcal vaccine in adults: what
is the supporting evidence? Clin. Infect. Dis., Chicago, v. 52, n. 5, p. 633-640, 2011.

NASCIMENTO-CARVALHO, C. M. et al. Cepas invasivas de pneumococo isoladas em crianas e


adolescentes em Salvador. J. Pediat., Rio de Janeiro, v. 79, n. 3, p. 209-214, 2013.

OSELKA, G. Preveno da doena pneumoccica no Brasil. J. Pediat., Rio de Janeiro, v. 79, n. 3, p.


195-196, 2003.

PIROFSKI, L.; CASADEVALL, A. Use of licensed vaccines for active immunization of the
immunocompromised host. Clin. Microb. Rev., Washignton, v. 11, n. 1, p. 1-26, 1998.

TALBOT, T. R. et al. Asthma as a risk factor for invasive pneumococcal disease. N. Engl. J. Med,
Waltham, v. 352, p. 2082-2090, 2005.

VACINA PNEUMOCCICA 10-VALENTE (CONJUGADA). Rio de Janeiro: Glaxo Smith


Kline, [20--?]. Disponvel em: <http://www.vacinar.com.br/userfiles/file/Bulas/Synflorix%20-%20
Pneumo%2010%20-%20GSK.pdf.>. Acesso em: 13 jun. 2013. Bula de remdio.

VESIKARI, T. et al. Immunogenicity of 10-valent pneumococcal non-typeable vaccinations to


children 7 months to 5 years of age. Pediatr. Infect. Dis. J., Baltimore, v. 30, n. 8, p. 130-141, 2011.

______. et. al. Immunogenicity of the 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenza
Protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) compared to the licensed 7vCRM vaccine. Pediat. Infect.
Dis. J., Baltimore, v. 28, n. 4, p. S66-76, 2009.

98
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

13 Vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada) Hib

13.1 Consideraes gerais

O Haemophilus influenzae importante agente de infeces graves em lactentes e crianas com


menos de 5 anos de idade. Embora cepas no tipveis (no capsuladas) colonizem as vias respiratrias
e sejam causa frequente de otite mdia, sinusite e infeco das mucosas respiratrias, so as cepas
capsuladas, particularmente as do sorotipo b, as responsveis pela quase totalidade dos casos de doena
invasiva por essa bactria.
Calcula-se que mais de 95% das cepas de Haemophilus influenzae isoladas de pacientes com doena
invasiva (particularmente meningite, mas tambm sepse, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite sptica,
osteomielite e pericardite), pertenam ao sorotipo b.
As doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo b so mais comuns aps os 3 meses de
idade, medida que diminuem os ttulos de anticorpos maternos transmitidos por via placentria. A
maioria dos casos ocorre em crianas com menos de 5 anos de idade, com maior concentrao nos dois
primeiros anos e acentuada mortalidade no primeiro ano de vida.
Aglomeraes em lugares fechados e frequncia a creches e instituies afins favorecem as infeces
por Haemophilus influenzae tipo b. Outros fatores de risco so: imunodeficincias, hemoglobinopatias,
asplenia e fatores genticos.
A principal caracterstica estrutural do Haemophilus influenzae tipo b, no que se refere
patogenicidade, a sua cpsula polissacardica, que lhe confere propriedades invasivas; o polissacardeo
presente o polirribosil-ribitol-fosfato (PRP).
A importncia do PRP est relacionada com o fato de a imunidade contra Haemophilus influenzae
tipo b ser mediada por anticorpos dirigidos contra a cpsula bacteriana, razo pela qual todas
as vacinas contra Haemophilus influenzae tipo b devem ser capazes de induzir anticorpos contra o
PRP. As vacinas de primeira gerao continham apenas o PRP purificado. Entretanto, o PRP um
imungeno relativamente fraco, semelhana do que se observa com outros polissacardeos, por
atuarem como antgenos T-independentes, que no induzem a formao de clulas de memria e no
so suficientemente imunognicos antes dos 2 anos de idade.
A soluo encontrada foi a conjugao do PRP a diferentes protenas. Essa conjugao altera a
imunogenicidade do PRP, que passa a comportar-se como antgeno T-dependente, capaz de induzir
clulas de memria e resposta imune precoce. Crianas a partir dos 2 meses de idade passam a
responder vacina de maneira eficaz, com estmulo da memria imunolgica.
Essas vacinas conjugadas contra infeco por Haemophilus influenzae tipo b apresentam as seguintes
caractersticas, que lhes conferem alta eficcia:
a) A resposta de anticorpos quantitativamente maior, especialmente em crianas de baixa idade.
b) Doses de reforo provocam respostas anamnsticas.
c) A resposta imunolgica predominantemente de imunoglobulinas da classe IgG, ao contrrio
das vacinas polissacardicas no conjugadas, que provocavam primordialmente a produo de
imunoglobulinas da classe IgM.

A eficcia clnica das vacinas conjugadas Haemophilus influenzae tipo b (Hib) prxima a 100%
em pessoas imunocompetentes. Estudos realizados em muitos pases mostraram reduo drstica no
nmero de casos de infeco invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, superior inclusive ao que se
poderia esperar com base nas coberturas vacinais obtidas. Isso se deve capacidade da Hib reduzir ou

99
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

a eliminar os portadores de Haemophilus influenzae tipo b, diminuindo a circulao desse patgeno na


comunidade, protegendo indiretamente os no vacinados (imunidade coletiva).
A Hib faz parte do calendrio bsico do Programa Nacional de Imunizaes, compondo a vacina
pentavalente (difteria/ttano/pertssis/Hib/Hep B).
Consequentemente, a indicao da Hib fica restrita a situaes especiais, nos CRIEs.

13.2 Composio e apresentao

H vrias vacinas disponveis no mercado, com o PRP sendo conjugado a diferentes protenas, tais
como o toxoide tetnico (PRP-T), o mutante no txico da toxina diftrica (CRM-197), as protenas da
membrana externa do meningococo do grupo B (HbOC). Podem conter trometanol como conservante.
Elas so semelhantes quanto capacidade imunognica e podem ser substitudas entre si em qualquer
das doses.
Essas vacinas so apresentadas em frascos uni ou multidoses.

13.3 Doses, via de administrao, conservao e validade

Deve ser aplicada a partir dos 2 meses de idade, por via intramuscular, em doses de 0,5 mL.
Conservar entre +2C e +8C e no congelar. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve
ser rigorosamente respeitado.

13.4 Eficcia

13.4.1 Eficcia em pessoas imunocompetentes


As vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b atuam como antgenos T-dependentes
e so, portanto, altamente imunognicas a partir de 6 semanas de vida.
A vacina confere elevada proteo contra doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo
b, diminui o nmero de portadores assintomticos e protege as pessoas no vacinadas (proteo
de rebanho).
A reduo de doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo b vem sendo observada em muitos
pases onde a vacina foi utilizada em larga escala. Estudos realizados na frica (Gmbia) e no Chile
indicaram que a vacina Hib capaz de reduzir o nmero de pneumonias por Haemophilus influenzae
tipo b.
A Hib foi incorporada ao calendrio vacinal de rotina no Brasil em 1999 e levou drstica reduo
da incidncia de meningite por Haemophilus influenzae tipo b.

13.4.2 Eficcia em pacientes imunodeprimidos


Crianas com doenas crnicas associadas a aumento de risco de infeco pelo Haemophilus
influenzae tipo b podem ter resposta inadequada vacinao. Exemplos: pacientes com HIV/aids, com
deficincia de imunoglobulinas, com asplenia anatmica ou funcional, com anemia falciforme, assim
como pacientes em quimioterapia.
Em adultos submetidos a transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea) aumenta o
risco de infeco por microrganismo capsulado no perodo ps-transplante tardio.

100
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

13.5 Esquemas

Conforme Quadro 24 a seguir, nas indicaes do CRIE.

Quadro 24 Esquema de vacinao contra Haemophilus influenzae tipo b

Idade Esquema primrio Reforo*

2 a 6 meses Trs doses (com intervalo de 60 dias) 12 a 15 meses

7 a 11 meses Duas doses (4 a 8 semanas de intervalo) 12 a 15 meses

Duas doses (4 a 8 semanas de intervalo) se imunodeprimido.


12 a 59 meses
Dose nica, se imunocompetente.

Duas doses (4 a 8 semanas de intervalo) se imunodeprimido.


5 anos a 19 anos
Dose nica, se imunocompetente.

Fonte: SVS/MS.
*Para imunodeprimidos (HIV/aids, imunossupresso devido a drogas e ao cncer, imunodeficincia congnita com deficincia isolada de tipo
humoral ou deficincia de complemento, transplantados, asplenia anatmica ou funcional).

13.6 Indicaes

1. Nas indicaes de substituio de pentavalente por DTP acelular + Hib + HB.


2. Transplantados de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
3. Nos menores de 19 anos, no previamente vacinados, nas seguintes situaes:
a. HIV/aids.
b. Imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento.
c. Imunodepresso teraputica ou devido ao cncer.
d. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.
e. Diabetes mellitus.
f. Nefropatia crnica / hemodilise / sndrome nefrtica.
g. Trissomias.
h. Cardiopatia crnica.
i. Pneumopatia crnica.
j. Asma persistente moderada ou grave.
k. Fibrose cstica.
l. Fstula liqurica.
m. Doenas de depsito.
n. Transplantados de rgos slidos.
o. Transplantados de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).
p. Doena neurolgica incapacitante.
q. Implante de cclea.

13.7 Contraindicaes

Anafilaxia a dose anterior ou a algum componente da vacina

101
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

13.8 Eventos adversos

So incomuns e de pequena intensidade, ocorrendo em menos de 10% dos vacinados e se limitam


as primeiras 24 horas aps a vacinao:
Locais: dor, eritema e endurao.
Sistmicos: febre, irritabilidade e sonolncia. No h relatos de eventos ps-vacinais graves que
possam ser atribudos vacinao.
Alrgicos: anafilaxia rara.

102
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

CHANDRAN, A. et al. Haemophillus influenzae vaccines. In: PLOTKIN, S. A.; ORENTEIN, W.;
OFFIT, P. A. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Elservier, 2013. p 167-182.

FREIRE, H. B. M. Haemophillus influenzae B. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 374-386.

LEVI, M.; MARANO, S. B. Haemophillus influenzae. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes,
orientaes e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 251-262.

MACHADO, C. M. Reimmunization after hematopoietic stem cell transplantation. Expert. Rev.


Vaccines, London, v. 4, n. 2, p. 219-228, 2005.

PIROFSKI, L.; CASADEVALL, A. Use of licensed vaccines for active immunization of the
immunocompromised host. Clin. Microb. Rev., Washington, v. 11, n. 1, p.1-26, 1998.

103
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

14 Vacinas adsorvidas difteria, ttano e pertssis acelular


(DTPa)

14.1 Consideraes gerais

A vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular (DTPa), de tipo infantil, contm antgenos
contra difteria, ttano e coqueluche, este do tipo acelular.
Na rede pblica brasileira, desde julho de 2012, a vacina utilizada habitualmente a pentavalente
(Penta), que contm a trplice celular (DTP), cujo componente contra pertssis (coqueluche) de
bactrias inteiras, combinada com a vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada Hib) e com
a vacina hepatite B recombinante (HB). Estas vacinas so produzidas no Brasil pelo Instituto Butant
(DTP) e pelo Laboratrio Biomanguinhos (Hib).
As vacinas pertssis de clulas inteiras, ou vacinas celulares, foram desenvolvidas no incio da
dcada de 1940, sendo utilizadas de forma combinada com os toxoides diftrico e tetnico e, mais
recentemente, com a vacina Haemophilus influenzae tipo b e hepatite B, alm de outras combinaes
disponveis no mercado.
As vacinas pertssis acelulares so constitudas de componentes purificados dos antgenos da
Bordetella pertussis: toxina pertssis (PT), hemaglutinina filamentosa (FHA), pertactina (PRN) e
fimbrias (FIM) tipos 1, 2 e 3.
A coqueluche doena causada pela bactria gram-negativa Bordetella pertussis. Apresenta alta
contagiosidade, com taxa de infeco secundria em mais de 90% nos contatos intradomiciliares
suscetveis. Atualmente, ainda ocorre morbidade significativa pela coqueluche no Brasil. Estudos
recentes verificaram a importncia dessa bactria em adolescentes e adultos, em quem a infeco
oligossintomtica ou assintomtica, mas serve de fonte de infeco para crianas pequenas, nas quais
a doena mais grave.
A doena caracteriza-se, nos pr-escolares e escolares, por crises de tosse paroxstica de evoluo
prolongada, geralmente superior a um ms, acompanhada por vmitos, dificuldade respiratria e
cianose. Em lactentes jovens pode cursar apenas com crises de apneia e cianose.
A doena clnica apresenta grande nmero de complicaes, mais frequentemente respiratrias
(crises de apneia, pneumonia e atelectasia) e neurolgicas (convulses), que se concentram em lactentes
menores de 1 ano, particularmente no primeiro trimestre de vida. A coqueluche, antes do advento da
vacina, era uma das principais causas de mortalidade infantil.
No Brasil, a notificao de casos de coqueluche caiu de 40 mil casos anuais, no incio da dcada de
80, para um mximo de 2 mil a partir de 1996, com um coeficiente de incidncia de aproximadamente
1:100 mil habitantes, mantido desde ento. Esta queda, observada mesmo com a melhora da notificao
e aes de vigilncia epidemiolgica, acompanhou os esforos de ampliao de cobertura empreendidos
pelo Pas por meio do PNI. Nos ltimos anos, entretanto, tem ocorrido uma mudana do padro
epidemiolgico da coqueluche, com aumento do nmero de casos, o que tem sido registrado em
diferentes regies geogrficas. Alguns fatores tm sido sugeridos para justificar a mudana do padro
epidemiolgico, tais como: variaes genticas da Bordetella pertussis, fazendo com que a vacina seja
menos efetiva; diminuio da imunidade induzida pela vacina com o passar do tempo; melhora na
vigilncia epidemiolgica; melhora no diagnstico laboratorial da coqueluche; maior reconhecimento
de quadros clnicos atpicos em adolescentes e adultos. Atualmente, tm ocorrido surtos de coqueluche
mesmo com coberturas vacinais elevadas no grupo etrio infantil.

104
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Estima-se que ocorram 50 milhes de casos de coqueluche no mundo, com aproximadamente


300 mil mortes por ano, a maioria delas em pases em desenvolvimento, ocorrendo em lactentes no
vacinados ou com esquema incompleto de vacinao.
No momento, os dados epidemiolgicos do Brasil evidenciam que a incidncia de coqueluche tem
aumentado. Foram notificados 6.073 casos entre 2001 e 2006, sendo 64% em menores de 1 ano. Em
anos recentes notou-se um aumento do nmero de casos, sendo de 594 em 2010, 2.131 casos em 2011 e
mais de 4 mil casos em 2012. Aproximadamente 70% dos casos notificados concentram-se em menores
de 1 ano de idade. Pases vizinhos notaram aumento semelhante no nmero de casos.
Na vacina DTP, o componente pertssis o principal responsvel por eventos adversos indesejveis,
tais como febre, choro e irritabilidade, alm de outras potencialmente mais graves, como convulses
e sndrome hipotnico-hiporresponsiva. A suspeita de que pudesse estar associada a casos de
encefalopatia e bitos, atualmente questionveis, levou diminuio do uso dessa vacina em muitos
pases. Onde a cobertura vacinal diminuiu, ocorreram epidemias de coqueluche, com aumento de
hospitalizaes e de bitos.
Embora a vacina de clulas inteiras (celular) contra coqueluche seja bastante reatognica, considera-se
hoje segura e eficaz. Muitos eventos adversos graves, antes atribudos vacina, no mostraram relao
de causalidade e efeito aps a aplicao de mtodos epidemiolgicos modernos na investigao desses
episdios. A vacina no responsvel por morte sbita ou encefalopatias com leses permanentes em
crianas que a receberam. Entretanto, ainda hoje, quando h associao temporal entre a vacinao e o
evento adverso grave ou bito, frequentemente se continua a atribuir a responsabilidade a esta vacina
celular, tornando-se expectativa por uma vacina menos reatognica, um elemento de presso sobre
os servios. Em um estudo brasileiro realizado em 2005, com cerca de 21 mil mes ou responsveis
foram entrevistados antes e aps a vacinao com a vacina adsorvida difteria, ttano, coqueluche
combinada com a Haemophilus influenza tipo b (Tetra) , mostrou que a vacina brasileira no
mais reatognica que as internacionais, observando incidncia de convulso de 1/5.266 vacinados e
Sndrome Hipotnica Hiporresponsiva de 1/1.505 vacinados.
A suposio de que esses eventos adversos fossem mais graves, inclusive podendo causar mortes,
estimularam a realizao de pesquisas para o preparo de vacinas contra coqueluche menos reatognicas,
nas dcadas de 1960 e 1970. No incio da dcada de 1980 foram desenvolvidas, no Japo, as vacinas
acelulares contra coqueluche. Elas so preparadas com componentes antignicos de Bordetella pertussis,
purificados por tratamento qumico ou por engenharia gentica, sendo por isso chamada de vacinas
acelulares. Como as vacinas de clulas inteiras (celulares), elas tambm se prestam a combinaes com
outras vacinas, alm da combinao tradicional com os toxoides diftrico e tetnico. H associaes
com a vacina hepatite B recombinante, com a vacina poliomielite 1, 2 e 3 inativada e com a vacina
Haemophilus influenzae tipo b. O uso simultneo com outras vacinas injetveis pode ser realizado em
locais anatmicos distintos.
Estudos demonstraram que as vacinas acelulares so eficazes e menos reatognicas do que as
celulares, sendo assim adotadas em vrios pases da Europa, nos EUA e no Japo.
A Organizao Mundial da Sade continua a preconizar a vacina trplice bacteriana celular (DTP)
como vacina de escolha para a maioria dos pases, atestando sua eficcia e segurana. A Organizao
Pan-Americana da Sade tem a mesma recomendao para a Amrica Latina.
O PNI ainda no inclui a vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular (DTPa) no calendrio
de rotina porque:
a) na maioria dos estudos, as vacinas acelulares no so mais eficazes que as celulares na preveno
da coqueluche em todas as suas formas clnicas;

105
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

b) em geral, as vacinas acelulares, quando combinadas com a vacina Hib, so menos imunognicas
contra este ltimo antgeno do que as vacinas celulares;
c) a vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (DTP) produzida no Brasil;
d) o custo das vacinas acelulares muito maior.
Diante disso, a vacina DTPa est disponvel nos CRIEs, nas indicaes especficas at a idade de 6
anos, 11 meses e 29 dias. A partir dessa idade a literatura recomenda a vacina adsorvida difteria, ttano
e pertssis acelular adulto (dTpa).
A imunidade induzida pelas vacinas contra coqueluche, tanto celulares como acelulares, diminui
com o passar do tempo, tornando suscetveis os adolescentes e os adultos, que podem transmitir a
doena para lactentes no imunizados ou com esquema de vacinao incompleto. A introduo
planejada da vacina acelular de tipo adulto (dTpa), para grupos de pessoas com maior contato com
recm-nascidos e gestantes, tem se constitudo em poltica de vacinao em alguns pases.

14.2 Composio e apresentao

14.2.1 Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular (DTPa)


Existem atualmente vrios tipos de vacinas acelulares contra coqueluche, produzidas por diversos
laboratrios. Todas contm toxina pertssis, componente essencial, com adio varivel de outros
componentes antignicos da Bordetella pertussis como a hemaglutinina filamentosa, a pertactina (uma
protena da parede celular), aglutinognios (protenas das fmbrias). Esses antgenos so combinados
com os toxoides diftricos e tetnicos.
Essas vacinas utilizam como conservante o timerosal ou o fenoxietanol. So adsorvidas a sais de
alumnio, como adjuvante, tal como ocorre na vacina celular. So disponibilizadas isoladamente ou
combinadas com outros componentes.

14.2.2 Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular adulto (dTpa)


No Brasil a vacina dTpa licenciada e apresentada isoladamente com os componentes difteria,
ttano e coqueluche ou combinada com antgeno inativado contra poliomielite. Difere da DTPa pela
concentrao de seus componentes difteria e pertssis. Contm fenoxietanol como conservante e
adsorvida a sais de alumnio.

14.3 Doses, via de administrao, conservao e validade

14.3.1 Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular (DTPa)


A dose de 0,5 mL. As vacinas so apresentadas em forma de suspenso, em seringas ou ampolas
unidose. Recomenda-se sempre consultar a bula do produto, j que podem surgir novas apresentaes.
Pode ser feita a partir dos 2 meses de idade, sendo a idade mxima 6 anos, 11 meses e 29 dias, por
via IM profunda.
A vacina deve ser conservada entre +2C e +8C e no pode ser congelada. O prazo de validade
indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado.

14.3.2 Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular adulto (dTpa).


A dose de 0,5 mL. As vacinas so apresentadas em forma de suspenso, em seringas unidose.
Recomenda-se sempre consultar a bula do produto, j que podem surgir novas apresentaes.
administrada por via IM profunada, na populao indicada.
106
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

A vacina deve ser conservada entre +2C e +8C e no pode ser congelada. O prazo de validade
indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado.

14.4 Eficcia das vacinas adsorvidas difteria ttano e pertssis


acelulares

A eficcia na proteo contra coqueluche clnica e a imunogenicidade contra difteria e ttano das
vacinas DTPa com 3 ou 5 componentes assemelham-se s da DTP.
O grande benefcio das vacinas DTPa sua menor reatogenicidade, em comparao com a DTP.
De um modo geral, a resposta sorolgica aos toxoides em pacientes imunodeprimidos adequada,
embora alguns estudos mostrem menor resposta sorolgica ao toxoide tetnico nestes indivduos,
incluindo os infectados pelo HIV, em relao a imunocompetentes.
Estudos demonstraram que os toxoides tetnico e diftrico so imunognicos nos receptores de
transplante de clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea), aps a reconstituio imunolgica. As
respostas foram melhores quando os doadores foram vacinados antes da doao.
Aps a ltima dose de vacinao com DPT, em geral entre 4 e 6 anos de idade, a imunidade diminui
progressivamente, no sendo ainda bem estabelecido um correlato srico de proteo contra pertssis.
A vacina DTpa foi liberada com base em estudos de no inferioridade da resposta sorolgica
comparada DTPa.
Quando utilizada na gestante, a vacina pertssis acelular pode ser administrada a partir de 20
semanas de gestao, preferencialmente entre 27 e 32 semanas. A cada gestao.

14.5 Esquemas

14.5.1 Vacina adsorvida difteria, ttanos e pertssis acelular (DTPa)


O esquema de vacinao aos 2, 4 e 6 meses, com um reforo aos 15 meses e outro aos 4 anos de
idade. O intervalo entre as doses de 60 dias e o mnimo de 30 dias. Crianas que j tenham recebido
doses anteriores de DTP celular ou de Penta devero completar o esquema com DTPa, quando indicado,
complementada pelas vacinas monovalentes contra o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e a hepatite
B (HB). As vacinas devem ser aplicadas em grupos musculares diferentes, nesses casos.

14.6 Indicaes

14.6.1 Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular (DTPa)


1. Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina adsorvida
difteria, ttano e pertssis (DTP) ou com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis,
hepatite B e Haemophilus influenzae B (Penta).
a) Convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao.
b) Sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao.
2. Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves
vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (DTP) ou vacina adsorvida difteria, ttano,
pertssis, hepatite B e Haemophilus influenzae B (Penta):
a) Doena convulsiva crnica.

107
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

b) Cardiopatias ou pneumopatias crnicas com risco de descompensao em vigncia de


febre.
c) Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes.
d) Crianas com neoplasias e/ou que necessitem de quimio, rdio ou corticoterapia.
e) RN que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de vacinao.
f) RN prematuro extremo (menor de 1.000 g ou 31 semanas).
3. Preferencialmente, nas seguintes situaes de imunodepresso:
a) Pacientes com neoplasias e/ou que necessitem de quimioterapia, radioterapia ou
corticoterapia (ver Quadro 15, Captulo 4).
b) Pacientes com doenas imunomediadas que necessitem de quimioterapia, corticoterapia
ou imunoterapia (ver Quadro 16, Captulo 4).
c) Transplantados de rgos slidos e clulas-tronco hematopoiticas (medula ssea).

14.6.2 Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular adulto (dTpa)


Gestantes. Esta vacina estar disponvel na rede de sade, nos CRIEs poder ser aplicada quando o
paciente recebe outras vacinas especiais.

14.7 Contraindicaes

As seguintes ocorrncias contraindicam o uso das vacinas adsorvidas difteria, ttano e pertssis acelulares:
a) Choque anafiltico provocado por aplicao das vacinas Penta, DTP, DTPa, dTpa, DT ou dT.
b) Encefalopatia instalada no perodo de at sete dias depois da aplicao das vacinas Penta, DTP ou
DTPa, devendo o esquema, nesses casos, ser completado com vacinas DT ou dT.
c) Idade maior ou igual a 7 anos, para a DTPa.

14.8 Eventos adversos

14.8.1 DTPa (acelular infantil) e dTpa (acelular adulto)


Locais: so os mesmos das vacinas celulares: dor, endurao, hiperemia, porm com menor
frequncia e intensidade.
Sistmicos: so os mesmos das vacinas celulares, porm menos frequentes. Temperatura
axilar 40C, convulses febris, choro com trs horas ou mais de durao e episdios hipotnicos
hiporresponsivos tm sido observados eventualmente. No Canad no foi constatado aumento de
incidncia de encefalopatia aps DTPa, aps 6,5 milhes de doses aplicadas.
Alrgicos: anafilaxia rara.
Precaues devem ser tomadas na aplicao dessas vacinas, quando houver:
Histria previa de sndrome Guillain-Barr at seis semanas aps receber vacina contendo toxoide
tetnico.
Progressiva doena neurolgica, at estabilizao do quadro clnico.
Reao local intensa (reao de Arthus) aps dose de vacina contendo toxoide tetnico ou
diftrico.
Doena aguda moderada ou grave.

108
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Brasil 2004: uma anlise da situao de sade. Braslia, 2004. p.
304-305.

______. Ministrio da Sade. Sade Brasil: volta da coqueluche no Brasil e no mundo. Disponvel
em: <http://www.saudebrasilnet.com.br/Dicas-de-Saude/volta-da-coqueluche-no-brasil-e-no-
mundo>. Acesso em: 13 mar. 2013.

BRICKS, L. F. Coqueluche. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes sobre
imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 167-176.

CARVALHO, L. H. F.; PRESA, J. V. Coqueluche. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 263-288.

CAVALCANTE, N. J. F. Ttano. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes


sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 177-184.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Immunization of health-care personnel:


recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
Recomm. Rep., Atlanta, v. 60, n. RR-7, p. 1-45, 2011.

______. Updatet recommendation for use of tetanus toxoid, reduced diphteria toxoid and acelular
pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact
with an infant aged < 12 months. MMWR, London, v. 60, n. 41, p. 1424-1426, 2011.

HEALY, C. M. et al. Implementation of cocooning against pertussis in a high-risk population. Clin.


Infect. Dis., Chicago, v. 52, n. 2, p. 157-162, 2011.

KATHLYN, M. E.; DECKER, M. D. Pertussis vaccines. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.;
OFFIT, P. A. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Saunders, 2013. p. 447-492.

MARTINS, R. M. et al. Incidncia de episdios hipotnicos-hiporresponsivos associados vacina


combinada DTP/Hib usada no Programa Nacional de Imunizaes. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 83, n.
6, p. 523-528, 2007.

______. et. al. Relatrio do estudo de vigilncia ativa de eventos adversos associados vacina
DTP/Hib utilizada no Programa Nacional de Imunizaes. Reproduo xerogrfica, ago. 2005.

PIMENTEL, A. M.; ROCHA, M. A. W. Difteria. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 242-252.

109
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

ROCHA, M. A. W.; PIMENTEL, A. M. Ttano. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 253-262.

SILVA, S. B. et al. Consenso para el diagnstico clnico y microbiolgico y la prevencin de la


infeccin por Bordetella pertussis: consensus on the clinical and microbiologic diagnosis of
Bordetella pertussis, and infection prevention. Salud Publica Mex., Morelos, v. 53, n. 1, p. 57-65,
2011.

WAGNER, N. H. C. V. Difteria. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes


sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 157-166.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Pertussis vaccine: WHO position paper. WER, Geneva, v. 85,
n. 40, p. 385-400, 2010.

110
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

15 Vacina adsorvida difteria e ttano infantil (dupla infantil DT)

15.1 Consideraes gerais

A vacina adsorvida difteria e ttano infantil (DT) constituda pelos toxoides diftrico e tetnico,
em concentraes similares s encontradas nas vacinas trplices celulares. Trata-se de vacina de uso
extremamente restrito, destinada a crianas menores de 7 anos que no possam receber o componente
pertssis, nem em sua forma celular nem em sua forma acelular.

15.2 Composio e apresentao

A vacina contm 10 Lf de toxoide tetnico e 10 a 12 Lf de toxoide diftrico a cada 0,5 mL, precipitados
pelo almen, e contm timerosal como conservante de resduos de formaldedo. Apresentada em
frascos individuais ou com dez doses de vacina.

15.3 Dose e via de administrao, conservao e validade

Indicada para crianas a partir de 2 meses a 6 anos e 29 dias. A dose de 0,5 mL, e deve ser aplicada
por via IM profunda. Conservar entre +2C e +8C, no devendo ser congelada. O prazo de validade
indicado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado.

15.4 Eficcia

A eficcia a mesma das vacinas DTP celular e DTPa para os componentes diftrico e tetnico.

15.5 Esquemas

Em substituio s vacinas Penta, DTP e DTPa, nos casos em que estas vacinas so contraindicadas.

15.6 Indicaes

Encefalopatia nos sete dias subsequentes administrao de dose anterior das vacinas Penta, DTP
ou DTPa.

15.7 Contraindicaes

Reao anafiltica anterior s vacinas pentavalente, DTP celular, DTP acelular ou DT.

111
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

15.8 Eventos adversos

Locais: dor, rubor e endurao locais so frequentes. Ndulos subcutneos e abscessos frios ou
asspticos podem ocorrer, infrequentemente.
Sistmicos: febre de at 38,5 graus relativamente frequente. Convulses febris e episdio hipotnico-
-hiporresponsivo so relatados com frequncia menor que os observados com a vacina DTP celular.
Alrgicos: anafilaxia rara.

112
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

CAVALCANTE, N. J. F. Ttano. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes


sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 177-184.

PIMENTEL, A. M.; ROCHA, M. A. W. Difteria. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 242-252.

ROCHA, M. A. W.; PIMENTEL, A. M. Ttano. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 253-262.

ROPER, M. H. et al. Tetanus toxoid. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P. A. (Ed.).
Vaccines. 6. ed.. Filadelfia: Elservier, 2013. p. 746-772.

TIWARI, T. S. P.; WHARTON, M. Diphteria toxoid. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.;
OFFIT, P. A. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Elservier, 2013. p. 153-166.

WAGNER, N. H. C. V. Difteria. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes


sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 157-166.

113
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

16 Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)

16.1 Consideraes gerais

O soro antitetnico ainda utilizado no Brasil para a imunizao passiva contra o ttano, apesar de
estar progressivamente sendo substitudo pela imunoglobulina humana antitetnica na rede de sade.
O soro antitetnico determina risco de aproximadamente 1:40 mil de reaes anafilticas graves e, por
esta razo, est contraindicado para pessoas com histria de alergia a soros heterlogos ou a equdeos.

16.2 Composio e apresentao

A imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) constituda por imunoglobulinas da classe


IgG que neutralizam a toxina produzida por CIostridium tetani, sendo obtida do plasma de doadores
selecionados (pessoas submetidas recentemente imunizao ativa contra o ttano) com altos ttulos
no soro de anticorpos especficos (antitoxinas). apresentada sob a forma lquida ou liofilizada, em
frasco-ampola de 1 mL ou 2 mL, contendo 250 UI.

16.3 Doses, via de administrao, conservao e validade

Pode ser administrada em qualquer idade, por via IM e em grupo muscular diferente daquele onde
for aplicada a vacina que contenha o toxoide tetnico. A dose de 250 UI, tanto para adultos quanto
para crianas. Deve ser conservada entre +2C e +8C e no deve ser congelada. Deve-se respeitar
rigorosamente o prazo de validade orientado pelo produtor.

16.4 Eficcia

O nvel srico mnimo de anticorpos para proteger contra o ttano de 0,01 UI/mL. Aceita-se que
este nvel, medido por tcnicas de neutralizao, seja suficiente para proteo na grande maioria das
situaes, embora haja relatos espordicos de doena clnica com nveis inclusive mais elevados que
este. Os nveis de anticorpos, aps administrao de soro antitetnico ou imunoglobulina humana
antitetnica, foram testados principalmente em animais. A imunoglobulina humana tem meia-vida de
21 a 28 dias, em indivduos sem imunizao prvia, enquanto a meia-vida de soro equino purificado
menor que 14 dias em indivduos normais.
Pacientes com imunodeficincia podem ter resposta insatisfatria na produo de anticorpos a
estmulos antignicos variados, e no h experincia para garantir que a vacinao desses pacientes
permita a produo de nveis protetores de antitoxina ou do tempo de durao dessa proteo.

16.5 Esquemas

Dose nica.

114
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

16.6 Indicaes

1. Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de


qualquer soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico etc.).
2. Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano, mesmo que
vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido
meia-vida maior dos anticorpos.
3. Recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no
tenham sido adequadamente vacinadas.
4. Recm-nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente
da histria vacinal da me.

16.7 Contraindicaes

Anafilaxia a dose anterior.


Gravidez e imunodepresso no constituem contraindicaes.

16.8 Eventos adversos

Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns.


Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema, ocasionalmente.
Alrgicos: anafilaxia rara.

115
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

CAVALCANTE, N. J. F. Ttano. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes e sugestes


sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 177-184.

ROCHA, M. A.W.; PIMENTEL, A. M. Ttano. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 253-262.

STIEHM, E. R.; KELLER, M. S. Passive immunization. In: PLOTKIN, S. A.; OENSTEIN, W. A.;
OFFIT, P. A. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadlfia: Elservier, 2013. p. 80-87.

116
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

17 Vacina meningoccica C conjugada (MncC)

17.1 Consideraes gerais

A Neisseria meningitidis (meningococo) de tipo C causa de bacteremia, meningite e


meningococcemia; tem importncia epidemiolgica relevante em algumas regies geogrficas. Surtos
so frequentes, com alta letalidade. No Brasil, a distribuio varivel de regio para regio, e desde a
segunda metade da dcada de 2000 tem predominado o tipo C.
Desde meados da dcada de 70, o Brasil dispe de vacina polissacardica contra meningococos de
tipo A e C. Essas vacinas so importantes no controle de surtos e epidemias, apresentam os mesmos
problemas que as demais vacinas polissacardicas so T-independentes, no induzem memria
imunolgica, a proteo obtida de curta durao e no so eficazes em crianas menores de 2 anos
de idade.
Em 1999 foi liberada, na Inglaterra, vacina de polissacardeos capsulares do meningococo C
conjugados a protenas (toxoide tetnico e CRM197). Esta vacina T dependente, induz memria
imunolgica, efeito booster e proteo de longa durao. Pode ser aplicada a lactentes jovens, tal
como outras vacinas conjugadas. Sua eficcia maior que 95% e os trabalhos publicados na Inglaterra
indicam efeito de proteo dos no vacinados quando se obtm altas coberturas vacinais na populao
(imunidade coletiva). Experincias em outros pases, tais como o Canad, confirmaram os estudos
ingleses. Em 2005 foi liberada nos Estados Unidos vacina conjugada contra meningococos A, C, W135,Y
para indivduos entre 11 e 55 anos, hoje liberada a partir do 9 ms de vida naquele pas e a partir dos
2 anos no Brasil.
No Brasil, a vacina conjugada contra meningococo C tem sido utilizada nos CRIEs para subgrupos
especiais desde 2003 e foi introduzida no calendrio de imunizaes de crianas a partir de 2010, sendo
preconizada a partir de 2 meses de idade.

17.2 Composio e apresentao

Cada dose corresponde a 0,5 mL de suspenso e contm 10 g do polissacardeo do meningococo C


conjugado a toxoide tetnico ou CRM197. Contm hidrxido de alumnio como adjuvante.

17.3 Dose e via de administrao, conservao e validade

A partir dos 2 meses de idade, por via IM, em dose de 0,5 mL. Em crianas com menos de 1 ano,
na regio anterolateral da coxa e, em crianas maiores e adultos, na regio deltoide ou na regio
anterolateral da coxa.
A vacina deve ser conservada entre +2C a +8C e no deve ser congelada.
O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado.

17.4 Eficcia

A eficcia de 90% ou mais para todos os grupos etrios

117
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

17.5 Esquemas

Administrar duas doses na rotina, aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses,
mnimo de 30 dias e um reforo entre 12 e 15 meses, preferencialmente aos 15 meses, podendo ser
aplicado at os 23 meses.
Em crianas maiores de 12 meses no vacinadas e em adultos, administrar dose nica; duas doses
com intervalo de 8 a 12 semanas nas indicaes 1, 2, 3 e 4, abaixo. Pessoas nas indicaes 1, 2, 3, 4 e 8,
abaixo, devem ser revacinadas aps 5 anos.

17.6 Indicaes

1. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas.


2. Imunodeficincias congnitas e adquiridas.
3. Deficincia de complemento e fraes.
4. Pessoas com HIV/aids.
5. Implante de cclea.
6. Fstula liqurica e derivao ventrculo peritoneal (DVP).
7. Trissomias.
8. Microbiologista rotineiramente exposto ao isolamento de Neisseria meningitides.
9. Doenas de depsito.
10. Hepatopatia crnica.
11. Doena neurolgica crnica incapacitante.
12. Transplante de clulas tronco.
13. Transplante de rgos slidos.

17.7 Contraindicaes

Pacientes com hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da vacina.

17.8 Eventos adversos

Locais: eritema, endurao e dor.


Sistmicos: febre baixa e irritabilidade.
Alrgicos: anafilaxia rara.

118
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Active and passive immunization. In: PICKERING, L.
K. et al. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 29. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2012. p. 1-110.

BORROW, R. et al. Immunogenicity of, and immunologic memory to, a reduced primary schedule
of meningococcal C-tetanus toxoid conjugate vaccine in infants in the United Kingdom. Infect.
Immun., Washington, v. 71, n. 10, p. 549-555, 2003.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention and control of


meningococcal disease. MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 54, n. RR-07, p. 1-27, 2005.

______. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory


Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 62, n. RR-2, p.
1-18, 2013.

______. Report from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): decision not to
recommend routine vaccination of all children aged 2-10 years with quadrivalent meningococcal
conjugate vaccine (MCV4). MMWR, Atlanta, v. 57, n. 17, p. 462-465, 2008.

______. Revised recommendations of the Advisory Committee on Immunizations: practices to


vaccinate all persons aged 11-18 years with meningococcal conjugate vaccine. MMWR, Atlanta, v. 56,
n. 31, p. 794-795, 2007.

______. Updated recommendations from the Advisory Commmittee of Immunizations Practices


(ACIP) for revaccination of persons at prolonged increased risk for meningococcal disease. MMWR,
Atlanta, v. 58, n. 37, p. 1042-1043, 2009.

GRANOF, D. M. et al. Meningococcal vaccines. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P.
A. (Ed.). Vaccines. 6. ed. Filadelfia: Elservier, 2013. p. 388-418.

MAIDEN, M. C.; STUART, J. M. UK meningococcal carriage group: carriage of seroproup C


meningococci 1 year after meningococcal C conjugate poyissacharide vaccination. Lancet, London, v.
359, p. 1829-1830, 2003.

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Informe Regional de SIREVA II, 2009:


datos por pas y por grupos de edad sobre las caractersticas de los aislamientos de Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis en procesos invasores. Washington,
D.C.: OPAS, 2010. 306p.

RANSAY, M. E. et al. Efficacy of meningococcal serogroup C conjugate vaccine in teenagers and


toddlers in England. Lancet, London, v. 357, n. 9251, p. 195-196, 2001.

SFADI, M. A. P. Doenas meningoccicas. In: AMATO NETO, V. (Ed.). Atualizaes, orientaes


e sugestes sobre imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2011. p. 321-338.

119
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

______; FARHAT, C. K. Vacinas meningoccicas. In: FARHAT, C. K. et al. (Ed.). Imunizaes,


fundamentos e prtica. 5. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 403-412.

WECKX, L. et al. (Ed.). Mais algumas controvrsias em imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2004.

120
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

PARTE 4 OS CRIEs E OS EVENTOS ADVERSOS PS-VACINAO

18 Os CRIEs e os eventos adversos ps-vacinao

Os CRIEs so referncia para os eventos adversos graves ps-vacinao de sua regio de cobertura e
podem eventualmente se deparar com eventos adversos graves que ocorram em seu prprio ambiente
de trabalho. Para isso, os CRIEs devem contar com apoio hospitalar e laboratorial para atendimento e
investigao desses casos, conforme normas estabelecidas pelo MS/SVS (Portaria n 48, de 28 de julho
de 2004).
Segundo orientao do Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao, o formulrio
de atendimento desses casos deve ser preenchido cuidadosamente, devendo ser enviado o mais
rapidamente possvel para o nvel central no caso dos CRIEs, para a Secretaria Estadual de Sade de
seu respectivo estado.
A Ficha de Notificao de Eventos Adversos contm campos para descrio detalhada dos eventos
e do cuidado especial que deve ser dispensado ao preenchimento de campos referentes a lotes, doses
e locais anatmicos de vacinao. Alm do preenchimento dessa ficha, na dependncia de cada caso,
um pronturio mdico deve ser aberto para que se possa documentar o acompanhamento do paciente.
Deve-se procurar documentar o evento adverso com imagem digital (fotografia) sempre que
possvel, aps a obteno do consentimento do paciente, como nos casos de reao a BCG, abscessos,
eritemas, edemas ou outras situaes oportunas, com o objetivo de constituir acervo documentado.
Esta documentao dever ser arquivada e oportunamente encaminhada para o PNI.
Quando necessrio para o esclarecimento diagnstico ou para a recuperao do paciente, exames
laboratoriais complementares e internamentos devem ser providenciados. preciso que os CRIEs
disponham de acesso a profissionais mdicos experimentados que possam orientar o diagnstico
diferencial, por meio de anamnese, de exame clnico e da realizao de exames complementares que
estejam indicados.
A conduta a ser seguida nestes episdios est padronizada no Manual de Vigilncia de Eventos Adversos
Ps-Vacinao. Os eventos adversos mais frequentes so problemas clnicos menores e autolimitados,
que geralmente se resolvem na rede de atendimento local, exceto quando se manifestam em surtos com
casos repetitivos. Tais surtos, bem como eventos de maior gravidade, requerem acompanhamento dos
CRIEs e medidas de vigilncia epidemiolgica.
Eventos adversos graves so raros. Consultas com outras especialidades podem ser necessrias e,
nesses casos, arranjos locais com as instituies nas quais os CRIEs esto abrigados ou com o gestor
de ateno sade local devem ser feitos, para que esse atendimento seja disponibilizado com a maior
presteza possvel.
O fluxo de comunicao entre os CRIEs e os locais de apoio definidos pelo PNI deve ser fcil para
que os procedimentos como internamentos, coleta de material (lquor, sangue, fezes, secreo de
orofaringe etc.) e outros exames subsidirios e anatomopatolgicos sejam obtidos e encaminhados de
forma adequada e em tempo hbil.
Aspectos fundamentais no atendimento de eventos adversos devem ser esclarecidos para a famlia,
sobre todos os acontecimentos observados no decorrer do acompanhamento do paciente.
Na eventualidade de bito em crianas ou adultos, a necropsia deve ser realizada com a colaborao
do servio com experincia em exames histopatolgicos, lembrando-se de que a famlia sempre deve
ser informada sobre a necessidade deste procedimento.

121
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

As reaes de anafilaxia sistmicas com o uso das vacinas so raras e comuns aps imunizao
passiva com soros, tais como os soros antitetnico, antidiftrico e antirrbico, especialmente quando
esses j foram usados anteriormente pelo paciente, mas a anafilaxia grave possvel aps o uso de
qualquer imunobiolgico ou medicamento, mesmo quando utilizados pela primeira vez. Trata-se
de uma reao alrgica ou de hipersensibilidade grave, envolvendo dois ou mais stios ou sistemas,
ou reaes envolvendo trato respiratrio nas primeiras 2 horas aps qualquer vacinao, sendo mais
frequentes nos primeiros 30 minutos. Nessas situaes fundamental a rapidez do atendimento. A
adrenalina a medicao de urgncia mais importante, nesse caso.
Apesar de raros, eventos anafilticos sistmicos podem ocorrer com qualquer imunobiolgico. Por
esta razo, as equipes de sade dos CRIEs devem estar devidamente treinadas, devendo ser oferecido
a todo profissional curso especfico para tal situao Suporte Bsico de Vida (SBV). Alm desse
treinamento, atualizaes peridicas promovidas pelas Secretarias Estaduais de Sade devem ser
oferecidas aos profissionais dos CRIEs.
No confundir anafilaxia com a sncope das reaes vasovagais (palidez, tontura, desmaio), comuns
depois de injees em adolescentes. A reao vasovagal ocorre imediatamente aps a injeo ser
aplicada e melhora rapidamente com o decbito horizontal; a presso arterial est dentro dos limites
normais ou discretamente diminuda. Podem ocorrer nuseas e sudorese. O paciente com esse quadro
deve ser mantido em observao cuidadosa, em ambiente bem ventilado e com temperatura amena,
at sua recuperao completa. recomendado observar o paciente por 15 minutos (CENTERS FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2006).
Em funo desses eventos raros, os CRIEs devem ter sempre disponvel material de emergncia
e ressuscitao, constitudo no mnimo dos itens discriminados no Quadro 9. Os procedimentos
detalhados de atendimento a estes casos esto especificados no Manual de Eventos Adversos s
Vacinaes. Um algoritmo de atendimento a estes casos deve ser mantido vista, ver Quadro 25.

Quadro 25 Material necessrio para o atendimento de emergncias alrgicas


e outras nos CRIEs Hidrocortizona

Equipamentos e frmacos para emergncias

Tipo Descrio Dose

Mscaras de alto fluxo


Equipamento Amb com mscaras adequadas s vrias
para assistncia idades
ventilatria Sondas de Gedell de vrios calibres
Cilindro e dosmetro de oxignio

0,01 mL/kg, mx. 0,5 mL IM at 3


Adrenalina 1:1.000
vezes a cada 20 min
Frmacos
Prometazina injetvel 0,5 a 1 mg/kg, IM

Hidrocortizona 5 mg/kg/dose cada 4 ou 6 horas IV

Material para
Agulhas, escalpes e equipos
venclise
Continua

122
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Concluso

Outras drogas teis

Tipo Descrio Dose

Paracetamol oral 100 mg/mL 10-15 mg/kg VO q 4-6 horas VO

Dipirona injetvel 500 mg/mL 6 a 16 mg/kg/dose IV

Dipirona oral 500 mg/mL 6 a 16 mg/kg/dose VO


Frmacos Fenobarbital injetvel 100 mg/mL 10 mg/kg/dose, IM (anticonvulsivante)

Fenobarbital oral 40 mg/mL 3 a 5 mg/kg/dia, VO

0,04 a 0,2 mg/kg/dose IM ou IV


Diazepam injetvel 5 mg/mL
(anticonvulsivante)

Informativos teis

Tipo Descrio Disponibilidade

Publicaes Manual de eventos adversos a vacinaes a mo

Fluxogramas Algoritmo de atendimento anafilaxia a vista

Fonte: SVS/MS.

A retroalimentao das fichas de eventos adversos deve ser feita de maneira gil, possibilitando a
discusso do evento e tomada de novas decises, se necessrio.
O Anexo 1 do Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao d orientao
quanto conduta a ser adotada diante de eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos. Deve-se,
alm disso, consultar cada captulo, para as peculiaridades de cada um deles.
O Sistema de Informaes de Eventos Adversos Ps-Vacinais (SI-EAPV) um sistema de banco
de dados informatizado implantado nas coordenadorias de imunizaes das Secretarias Estaduais
de Sade e na Coordenadoria do Programa Nacional de Imunizaes, a nvel federal, para onde so
centralizadas as informaes sobre eventos adversos investigadas em todo o estado. Os casos atendidos
pelos CRIEs devem ser reportados a este sistema por intermdio da Regional de Sade respectiva ou
diretamente Secretaria Estadual de Sade, conforme os arranjos locais de coordenao e subordinao
de cada CRIE.

Nota:
Para maiores informaes, consultar o Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-
-lmunizaes do Programa Nacional de Imunizaes/SVS/MS.

Notificao e investigao
Notificar as reaes locais graves, bem como os casos de abcesso e surtos de reaes locais que
podem estar relacionados com o lote vacinal e/ou erro de tcnica (erros de imunizao).
Eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados acima do
esperado (surto).
Notificar e investigar todos os casos de eventos adversos graves.

123
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Manual de vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao. 2. ed. Braslia, 2008. 183 p.

CANADA. Minister of Health. Population and Public Health Branch. Center for Infectious Disease
Prevention and Control. National Advisory Committee on Immunization. Canadian immunization
guide. 6. ed. Toronto: Canadian Medical Association, 2002. Disponvel em: <http://www.phac-aspc.
gc.ca/publicat/cig-gci/>. Acesso em: 6 out. 2005.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. General recommendations on


immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR, Atlanta, v. 55, n. RR-15, 2006.

______. Syncope After Vaccination. MMWR, Atlanta, jan. 2005-jul. 2007.

PICKERING, L. K. et al (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 26. ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003. p. 382-391.

SO PAULO (Municpio). Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade. Instruo tcnica


para a prescrio e a utilizao de penicilinas. So Paulo: Secretaria Municipal de Sade, 2003.
Disponvel em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/arquivos/secretarias/saude/consulta_publica/0001/
Penicilinas.doc>. Acesso em: 15 jul. 2004.

SILVA, M. V. Uso de soros em acidentes com toxinas e animais peonhentos. In: FARHAT, C. K. et al.
Imunizaes: fundamentos e prtica. 4. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000. p. 273-287.

124
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

PARTE 5 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS E GERENCIAIS DOS CRIEs

19 Conservao e manipulao dos imunobiolgicos especiais

Para que se obtenham bons resultados com a aplicao de imunobiolgicos necessrio mais
que vacinas eficazes produzidas com boa qualidade. preciso estar atento a outros detalhes, como a
manuteno da rede de frio desde o laboratrio produtor at o nvel local e o uso de tcnicas adequadas
de administrao dos imunobiolgicos.
Deve-se ressaltar que os imunobiolgicos dos CRIEs so, em geral, de custo elevado, e que sua
utilizao correta resultar em considervel economia de recursos sendo, para isso, necessrio que os
equipamentos da Rede de Frio dos CRIEs funcionem adequadamente.
As recomendaes de armazenamento e as exigncias de manuteno trmica contidas nas bulas
dos imunobiolgicos devem ser consultadas, para cada imunobiolgico, uma vez que podem ocorrer
modificaes nas orientaes relativas a novos produtos ou aos j em uso.
As condies de transporte e o tempo decorrido desde a sada da armazenagem central at a
entrega no CRIE devem ser verificadas quando os imunobiolgicos so recebidos. Examinar o aspecto
fsico dos frascos e a data de validade. Os produtos no devero ser recebidos se forem constatadas
irregularidades nesses itens. Isso tambm se aplica caso as condies de armazenamento no CRIE
estejam inadequadas.
O controle da temperatura deve ser rigoroso. Os refrigeradores atuais requerem ateno especial,
pois utilizam novos gases refrigerantes e so mais instveis para temperaturas altas e baixas.
Como os CRIEs distribuem imunobiolgicos especiais para outras unidades de sade, necessrio
providenciar condies de transporte apropriadas. O acondicionamento das vacinas deve ser adequado,
o tempo de transporte o menor possvel e a caixa trmica no deve ser aberta.
A termoestabilidade dos imunobiolgicos varia de acordo com as caractersticas de cada produto. As
vacinas constitudas de vrus vivos atenuados, por exemplo, so mais sensveis ao calor. As que contm
derivados de alumnio como adjuvante, tais como os toxoides, so mais tolerantes s temperaturas
elevadas, mas o congelamento pode inutiliz-las. Outros imunobiolgicos so sensveis luz, como a
vacina BCG-ID, por isso so envasados em ampolas/frascos de cor mbar.
Para maiores detalhes dos procedimentos de manuteno da Rede de Frio, deve-se consultar o
Manual de Rede de Frio e o Manual de Procedimentos para Vacinao, do Ministrio da Sade, que
devem ser facilmente acessveis a todos os funcionrios dos CRIEs.
Os quadros 26 e 27 fornecem orientaes sobre as condies de conservao exigidas para os
imunobiolgicos utilizados habitualmente nos CRIEs.
O contedo dos frascos deve ser observado e, se houver alteraes de cor ou presena de partculas
indevidas em suspenso, no deve ser aplicado. Recomenda-se, outrossim, a leitura atenta das bulas,
para obteno de maiores detalhes e tambm porque novos produtos podero vir a ser utilizados.

125
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Quadro 26 Conservao dos imunobiolgicos especiais: vacinas

Temperatura Durao da estabilidade/


Imunobiolgico Aparncia normal
recomendada validade
de +2C a +8C. No Suspenso turva e
congelar. 24 horas a <2C No mximo 18 meses aps a esbranquiada. No usar
DTPa ou >25C pode provocar sada do fabricante. Verificar se contiver grumos que
formao de grumos data de validade do produto. no se desfizerem aps
difceis de dissolver. agitao vigorosa.
No mximo 2 anos aps a Sol. injetvel, unidose ou
de +2C a +8C. No
Hib sada do fabricante. Verificar Lifilo + diluente, cinco
congelar.
data de validade do produto doses.
Dois anos, sob refrigerao.
de +2C a +8C. No Suspenso turva e
HA Verificar data de validade no
congelar. branca.
produto.
No mximo 2 anos desde a Aps agitao,
de +2C a +8C. No
HB sada do fabricante. Verificar suspenso branca
congelar.
data de validade no produto ligeiramente turva.
Usar a vacina apenas no ano
de +2C a +8C. No para a qual foi produzida.
INF Lquido claro e incolor.
congelar. Verificar data de validade do
produto.
Lquido claro e incolor
de +2C a +8C. No Verificar data de validade do
Pn23 ou ligeiramente turvo,
congelar. produto.
esbranquiado.
18 meses aps a sada do
de +2C a +8C. No Lquido claro e
Pnc10 fabricante. Verificar data de
congelar. homogneo.
validade do produto.

No mximo 1 ano aps a


de +2C a +8C. No
VIP sada do fabricante. Verificar Suspenso clara e incolor.
congelar.
data de validade do produto.

18 meses aps a sada do


de +2C a +8C. No
MenC fabricante. Verificar data de Sobrenadante claro.
congelar.
validade do produto.
de +2C a +8C Verificar data de validade do
VZ Vide bula.
(consultar a bula). produto.
Fonte: SVS/MS.

Quadro 27 Conservao dos imunobiolgicos especiais: imunoglobulinas

Temperatura Durao da estabilidade/


Imunobiolgico Aparncia normal
recomendada validade

IGHAT
de +2C a +8C. No Sol. injetvel, frasco
(imunoglobulina V. bula/prazo de validade.
congelar. ampola. Incolor.
humana antitetnica)
IGHAHB
de +2C a + 8C. No Sol. injetvel, frasco
(imunoglobulina V. bula/prazo de validade.
congelar. ampola. Incolor.
humana anti-hepatite B)
IGHVZ (imunoglobulina
de +2C a + 8C. No Sol. injetvel, frasco
humana V. bula/prazo de validade.
congelar. ampola. Incolor.
antivaricela-zoster)
IGHR (imunoglobulina de +2C a + 8C. No Sol. injetvel, frasco
V. bula/prazo de validade.
humana antirrbica) congelar. ampola. Incolor.

Fonte: SVS/MS.
126
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Referncias
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Vaccine handling and storage. In: PETER, G. et al. (Ed.).
Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 24. ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics, 1997. p. 6-15.

ARANDA, C. M. S. S. et al. Manual de procedimentos para vacinao. 4. ed. Braslia: Ministrio da


Sade; Fundao Nacional da Sade, 2001. 316 p. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/svs/
pub/MPV/mpv00.htm>. Acesso em: 6 out. 2005.

BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de procedimentos para vacinao. Braslia: Fundao


Nacional de Sade, 1998.

______. Ministrio da Sade. Manual de redes de frio. 3. ed. Braslia, 2001.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations for handling and
storage of selected biological, 2005. Disponvel em: <www.cdc.gov/nip/publications/vac_mgt_book.
pdf>. Acesso em: 29 jan. 2006.

RIO DE JANEIRO (Estado). Sociedade de Pediatria. Manual de imunizaes do Comit de


Infectologia Peditrica. Rio de Janeiro: Medsi, 2004.

127
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

20 Normas administrativas dos CRIEs

20.1 Consideraes gerais

Os Centros de Referncias de Imunobiolgicos Especiais (CRIEs) tem como finalidade, facilitar


o acesso da populao, em especial dos portadores de imunodeficincia congnita ou adquirida e
de outras condies especiais de morbidade, ou exposio a situaes de risco aos imunobiolgicos
especiais para preveno das doenas que so objeto do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), bem
como garantir os mecanismos necessrios para investigao, acompanhamento e elucidao dos casos
de eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente aplicao de imunobiolgicos.
O Ministrio da Sade (MS), atendendo aos princpios e s diretrizes do Sistema nico de Sade
(SUS), em conformidade com a Constituio Federal, implantou de forma gradual os CRIEs em todo
o territrio brasileiro. As primeiras unidades foram implantadas no segundo semestre de 1993, ano
de sua criao, nos estados de Paran, So Paulo, Distrito Federal, Cear e Par. At 2000, todas as
unidades federadas contavam com ao menos uma unidade do CRIE. Atualmente, existem 42 unidades
localizadas em todo o territrio nacional.
O Programa Nacional de Imunizaes foi criado em 1973, regulamentado no ano de 1975 pela Lei n
6.259, de 30 de outubro de 1975, e pelo Decreto n 78.231, de 30 de dezembro de 1976, representando
um instrumento destinado proteo da populao brasileira contra doenas que podem ser evitadas
com o uso de imunobiolgicos, incluindo as vacinas. Atualmente, o PNI preconiza a vacinao para
a famlia e, alm da imunizao de crianas, oferece tambm a vacinao para adolescentes, adultos,
idosos, povos indgenas e populaes com necessidades especiais ou situaes clnicas especiais.
Os CRIEs esto subordinados administrativamente s instituies onde esto implantados e,
tecnicamente, s respectivas Secretarias Estaduais de Sade e Coordenao do Programa Nacional
de Imunizaes.
Ao PNI compete: elaborar e manter atualizadas as normas tcnicas de funcionamento dos CRIEs;
elaborar e manter atualizados os protocolos de investigao dos eventos adversos; apoiar tecnicamente
as Secretarias Estaduais de Sade na avaliao, na implantao, na capacitao e no controle dos
CRIEs; adquirir e distribuir os imunobiolgicos especiais; receber e analisar os dados do Sistema de
Informaes do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais; receber e analisar as solicitaes
mensais de imunobiolgicos; apoiar tecnicamente a investigao, o acompanhamento e a elucidao
dos eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente aplicao de imunobiolgicos.
Compete s Secretarias Estaduais de Sade (SES): promover a capacitao dos recursos humanos que
atuaro nos CRIEs; distribuir os imunobiolgicos para esses centros; receber e analisar mensalmente
as informaes do banco de dados; receber e analisar a solicitao dos imunobiolgicos especiais
das localidades que no possuem CRIE; encaminhar ao PNI/SVS/MS o banco de dados; monitorar
o registro de doses aplicadas de imunobiolgicos especiais no Sistema de Informaes do Programa
Nacional de Imunizaes (SI-PNI).
Os CRIEs atendem de forma personalizada o pblico que necessita de produtos especiais, de alta
tecnologia e de alto custo que so adquiridos pelo PNI. Porm, para fazer uso desses imunobiolgicos,
necessrio apresentar a prescrio com indicao mdica e um relatrio clnico sobre seu caso. Essas
indicaes sero avaliadas pelo mdico ou enfermeiro responsveis pelo CRIE e os imunobiolgicos
dispensados, se as indicaes estiverem contempladas pelas normas em vigor. As aes desses centros
so apoiadas pelo Comit Tcnico Assessor em Imunizaes (Ctai) e Comit Interinstitucional
de Farmacovigilncia de Vacinas e outros Imunobiolgicos (Cifavi), criados mediante portarias
ministeriais. Este apoio foi fundamental para a expanso dos CRIEs.
128
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

O funcionamento e a operacionalizao desses centros esto tambm legitimados pela Portaria


n 48, de 28 de julho de 2004, da Secretaria de Vigilncia em Sade, que institui diretrizes gerais
para funcionamento dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), define
as competncias da Secretria de Vigilncia em Sade, dos estados, Distrito Federal e CRIE e d
outras providncias.
Os CRIEs devem manter registro individual dos indivduos com todas as vacinas aplicadas. As
vacinas administradas devem ser registradas em carto prprio a ser entregue ao usurio e contendo o
nmero do lote da vacina. Os que ainda utilizam o Sistema de Informao do Centro de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais (SI-CRIE) devem aliment-lo e garantir a atualizao do banco de dados
estadual, que ser enviado instncia nacional, e registrar as vacinas aplicadas no boletim dirio de
doses aplicadas, para que as doses sejam computadas para as coberturas vacinais, quando pertinente.
Para os CRIEs que utilizam o Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI),
basta registrar a dose aplicada, escolhendo a estratgia Especial. Essa dose ser computada para as
coberturas vacinais e estar no histrico de vacinas daquele indivduo. Considerando que o SIPNI deve
ser implantado em todas as salas de vacina, at 2014 (BRASIL, 2012), os CRIEs devem providenciar, o
mais brevemente possvel, a substituio do SI-CRIE.
Para atender aos objetivos propostos fundamental que as diretrizes de funcionamento geral
estabelecidas sejam cumpridas, bem como o sistemtico seguimento s normas de indicao
dos imunobiolgicos especiais. Os CRIEs devem funcionar diariamente em tempo integral, com
disponibilidade de imunobiolgicos especiais nos casos de urgncias, inclusive no perodo noturno,
feriados e finais de semanas. Sua equipe tcnica mnima deve ser composta por mdico, enfermeiro e
tcnico/auxiliar de enfermagem, devidamente habilitados para desenvolver as atividades de vacinao.
Esses devem dispor de instalaes mnimas, de preferncia em ambiente hospitalar, com os seguintes
ambientes: recepo, consultrio, sala de vacinas, sanitrio; devem estar em local de fcil acesso
populao, dispondo de equipamentos para manter os produtos em temperatura adequada, de forma
a garantir sua qualidade e conservao; dispor de condies tcnicas para o atendimento de pacientes
imunodeprimidos; devem estar, preferencialmente, nas proximidades de hospitais universitrios,
centros de onco-hematologia ou ambulatrios de especialidades e possurem equipamentos de apoio
para emergncia e anlise laboratorial.
O volume de recursos investidos nessa atividade significativo, fazendo-se necessrio monitoramento
eficiente para o planejamento racional da previso, da aquisio, da distribuio e da administrao dos
imunobiolgicos, de modo a evitar a falta ou a perda deles. O monitoramento do fluxo de informaes
de suma importncia, devendo a avaliao, qualitativa e quantitativa, ser realizada nos diversos nveis
de gerenciamento e de execuo.

20.2 Normas legais

Os CRIEs so atualmente regidos pela seguintes normas:

Secretaria da Vigilncia em Sade Portaria n 48, de 28 de julho de 2004


Institui diretrizes gerais para funcionamento dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais (CRIE), define as competncias da Secretria de Vigilncia em Sade, dos Estados, Distrito
Federal e CRIE e d outras providncias.
O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE, no uso das atribuies que lhe confere o Art.
36, do Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003 e considerando a necessidade de regulamentar o
funcionamento dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE, resolve:
129
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Captulo I
Das Disposies Iniciais
Art. 1 Instituir as diretrizes gerais para o funcionamento e operacionalizao dos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE, que tero os seguintes objetivos:
I. facilitar o acesso da populao, em especial dos portadores de imunodeficincia congnita ou
adquirida e de outras condies especiais de morbidade ou exposio a situaes de risco, aos
imunobiolgicos especiais para preveno das doenas que so objeto do Programa Nacional de
Imunizaes PNI; e
II. garantir os mecanismos necessrios para investigao, acompanhamento e elucidao dos
casos de eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente s aplicaes de
imunobiolgicos.

CAPTULO II
Da Organizao e Funcionamento
Art. 2 Os CRIE sero subordinados administrativamente s instituies onde esto implantados e
tecnicamente s Secretarias Estaduais de Sade SES.
Art. 3 Para funcionamento dos CRIE, as SES devero disponibilizar as instalaes mnimas abaixo
definidas, em conformidade com as normas tcnicas da Resoluo-RDC n. 50, de 21 de fevereiro
de 2002 e sua alterao, determinada pela Resoluo-RDC n. 189, de 18 de julho de 2003, ambas da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA:
I. recepo;
II. consultrio;
III. sala de vacinas; e
IV. sanitrio.
Art. 4 Para organizao e funcionamento de sala de vacinas dos CRIE, devero ser observadas as
disposies contidas no Manual de Procedimentos para Vacinao do PNI/SVS, bem como as seguintes
condies:
I. ser de fcil acesso populao;
II. instalada de preferncia em ambiente hospitalar que possua equipamentos de apoio para
emergncia e anlise laboratorial, nas proximidades de hospitais universitrios, centros de onco-
hematologia ou ambulatrios de especialidades;
III. dispor de equipamentos para manter refrigerados os produtos, de forma a garantir a qualidade
de sua conservao;
IV. funcionar diariamente e em tempo integral, inclusive no perodo noturno, feriados e finais de
semanas; e
V. dispor de equipe tcnica mnima composta de mdico, enfermeiro e tcnico/auxiliar de
enfermagem, devidamente habilitados para desenvolver as atividades de vacinao, que dever
ser providenciada pelas SES, quando o CRIE for vinculado quela.
Pargrafo nico. O tcnico com formao em medicina ser responsvel pela avaliao das indicaes
dos imunobiolgicos especiais e dos eventos adversos graves e/ou inusitados.

130
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

CAPTULO III
Das Competncias
Seo I
Da Unio
Art. 5 Compete Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, como gestora nacional do Programa
Nacional de Imunizaes:
I. elaborar e manter atualizadas as normas tcnicas de funcionamento dos CRIE;
II. elaborar e manter atualizados os protocolos de investigao dos eventos adversos;
III. apoiar tecnicamente s Secretarias Estaduais de Sade na implantao, capacitao e avaliao
dos CRIE;
IV. adquirir e distribuir os imunobiolgicos especiais;
V. receber e analisar os dados do Sistema de Informaes do Centro de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais SI-CRIE;
VI. receber e analisar as solicitaes mensais de imunobiolgicos;
VII. prestar apoio tcnico e financeiro para realizao de estudos, atividades de ensino e pesquisas
propostas pelos CRIE, conforme disposto em regulamentao especfica da SVS; e
VIII. apoiar tecnicamente a investigao, acompanhamento e elucidao dos eventos adversos
graves e/ou inusitados associados temporalmente aplicao de imunobiolgicos.

Seo II
Dos Estados
Art. 6 Compete as SES:
I. dispor de meios para armazenamento das vacinas, garantindo a sua perfeita conservao de
acordo com as normas do Programa Nacional de Imunizaes e as especificaes do fabricante;
II. promover a capacitao dos recursos humanos que atuaro nos CRIE;
III. distribuir os imunobiolgicos para os CRIE;
IV. divulgar as atividades dos CRIE e das normas especficas, junto comunidade cientfica dos
Estados;
V. receber e analisar mensalmente os dados do SI-CRIE;
VI. receber e analisar a solicitao dos imunobiolgicos;
VII. encaminhar a SVS os dados do SI-CRIE, constantes do banco de dados do seu estado, sendo
que aqueles com mais de um centro devero enviar a informao consolidada de seus CRIE;
VIII. registrar as doses aplicadas de imunobiolgicos especiais no Sistema de Informaes do
Programa Nacional de Imunizaes/ Avaliao do Programa de Imunizaes SI-PNI/API;
IX. incluir no Movimento Mensal de Imunobiolgicos as solicitaes e as perdas de imunobiolgicos
especiais;
X. fornecer os insumos necessrios para a operacionalizao das aes de imunizaes nos CRIE;
XI. providenciar e assegurar os meios necessrios para a investigao e elucidao dos eventos
adversos graves e/ou inusitados, associados temporalmente aplicao dos imunobiolgicos;
XII. estabelecer um sistema de fluxo de referncia e contrareferncia, quando da ocorrncia de casos
de indicaes de imunobiolgicos especiais e de investigao clnica ambulatorial e laboratorial
especializada e para os casos de eventos adversos notificados;
XIII. estruturar um sistema de referncia hospitalar especializado, para os casos de internao
em unidades hospitalares no especializadas com suspeita de evento adverso ps-vacinal, com
adoo de medidas de encaminhamento para hospitais de referncia, hospital universitrio ou
sede dos CRIE;

131
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

XIV. estabelecer sistemas de referncia interestaduais para casos mais especializados quando o
estado no detiver as condies tercirias necessrias investigao e tratamento do vacinado; e
XV. promover e organizar cursos de atualizao em eventos adversos, para aprimoramento do
sistema e eficincia clnica dos casos emergenciais e demais casos notificados.

Seo III
Dos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais
Art. 7 Compete aos CRIE:
I. observar as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunizaes PNI da SVS;
II. avaliar, orientar, aplicar e acompanhar o esquema vacinal dos pacientes que necessitem de
imunobiolgicos especiais;
III. alimentar e retro alimentar o SI-CRIE, garantindo a manuteno do banco de dados estadual que
ser enviado a instncia nacional, bem como para solicitao da reposio dos imunobiolgicos
especiais;
IV. possibilitar a realizao dos estudos, atividades de ensino e pesquisas cientficas relacionadas
aos imunobiolgicos especiais, com apoio da SVS, Secretarias Estaduais de sade, coordenaes
estaduais de imunizao e comisses estaduais de imunizao;
V. participar da investigao, acompanhamento e elucidao dos eventos adversos graves e/ou
inusitados associados temporalmente aplicao dos imunobiolgicos;
VI. realizar as atividades de vacinao conforme as normas do Manual de Procedimentos para
Vacinao da SVS;
VII. manter registro individual dos pacientes com todas as vacinas aplicadas, acessveis aos usurios
e as SES;
VIII. informar mensalmente, ao gestor municipal, as doses aplicadas, segundo os modelos
padronizados pelo Programa Nacional de Imunizaes, para alimentao do SI-PNI/API;
IX. registrar as vacinas aplicadas em carto prprio a ser entregue ao usurio, obedecendo ao
modelo nico padronizado pelo Ministrio da Sade, onde deve constar o lote de fabricao de
cada vacina;
X. desenvolver uma estrutura para receber em atendimento ambulatorial os casos de eventos
adversos e encaminhados pela rede para avaliao pelo mdico do CRIE, que dever encaminhar
e acompanhar o vacinado para avaliaes e tratamentos especializados; e
XI. Apoiar tecnicamente as SES nos treinamentos regionais e locais de eventos adversos para
unidades bsicas de sade e unidades de servios de emergncia no especializados e dos hospitais
de referncia.

Seo IV
Do Distrito Federal
Art. 8 Aplicam-se ao Distrito Federal, no que couber, as competncias referentes aos Estados.

CAPTULO IV
Das Disposies Finais
Art. 9 Nas situaes em que o CRIE no pertena rede estadual de sade, a manuteno de
recursos humanos e materiais ser acordada mediante termo de cooperao tcnica entre a SES e a
instituio mantenedora do CRIE.
Art. 10 Nas situaes em que o paciente esteja hospitalizado ou impossibilitado de comparecer
ao CRIE, o imunobiolgico poder ser encaminhado, desde que sejam observados os seguintes
procedimentos:
132
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

I. o mdico solicitante deve entrar em contato com o CRIE e, com a confirmao da indicao,
providenciar a retirada dos imunobiolgicos, encaminhando a documentao necessria;
II. a regional da SES, quando intermediria nesta solicitao, deve realizar os mesmos procedimentos
enviando a documentao para retirada dos imunobiolgicos;
III.o registro da liberao deve constar no SI-CRIE com os dados do paciente que ir receber o
produto; e
IV.o registro da aplicao do imunobiolgico encaminhado deve constar no SI-PNI/API do
municpio que recebeu o produto, sendo de sua responsabilidade o monitoramento dessas
aplicaes.
Art. 11. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

20.3 Gerenciamento de informaes nos CRIEs

O gerenciamento de informaes nos CRIE passa a ser o mesmo utilizado para as salas de vacinao
de rotina, o SI-PNI. Ser escrito pela rea responsvel.
O SI-CRIE (Sistema de Informaes dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais)
um sistema de banco de dados informatizado de gerenciamento de informaes sobre pacientes e
imunobiolgicos implantado em todos os CRIEs, nas coordenadorias de imunizao das secretarias de
sade dos estados e na Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes.
Aos CRIEs compete:
a) Identificar os pacientes, com dados pessoais e endereo, cadastr-los no SI-CRIE, bem como os
imunobiolgicos prescritos e dispensados e os aprazamentos de retornos para novas aplicaes.
b) Encaminhar as planilhas de dados mensais do SI-CRIE Secretaria de Sade do Estado.
c) Encaminhar o boletim mensal de doses aplicadas por faixa etria Secretaria de Sade do
Municpio para incluso no API (Avaliao do Programa de Imunizaes).
d) Anotar no Carto da Criana ou do Adulto os imunobiolgicos aplicados, datar e rubricar (no
se esquecer de anotar a lpis a data de dose subsequente, caso haja).
e) Preencher no final do ms o Mapa de Controle dos Imunobiolgicos Especiais em 2 vias: a 1 para
o CRIE, a 2 para a Coordenao Estadual de Imunizao.
f) Preencher mensalmente o controle mensal de estoque de imunobiolgicos especiais e encaminhar
Coordenao Estadual de Imunizao para solicitao de reposio.

133
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria conjunta n 92, de 9 de outubro de 2008. Dispe sobre o
estabelecimento de mecanismo de articulao entre a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a
Secretaria de Vigilncia em Sade e o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade da
Fundao Oswaldo Cruz sobre frmaco vigilncia de vacinas e outros imunobiolgicos no mbito do
Sistema nico de Sade e define suas competncias. Disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/
legislacoes/conjuntas/14737-92.html>. Acesso em: 29 jun.2013.

______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.363, de 18 de outubro de 2012. Institui repasse financeiro
do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos Estados, Distrito Federal e Municpios, por
meio do Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade, para fomento na implantao do Sistema de
Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI) e Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (SINAN), no mbito das unidades de sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2012/prt2363_18_10_2012.html>. Acesso em: 29 jun. 2013.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Decreto n 78.231, de 12 de agosto


de 1976. Institui o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e da Notificao Compulsria de Doenas.
Disponvel em: <http://www.saude.salvador.ba.gov.br/arquivos/viep/DecretoFederal_1976_78231.
pdf>. Acesso em: 10 jul. 2013.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Lei n 6.259, de 30 de outubro de


1975. Dispe sobre a organizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica, sobre o Programa Nacional
de Imunizaes, estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas e d outras
providncias. Disponvel em: <http://www.vigilanciaemsaude.ba.gov.br/sites/default/files/vigilancia_
epidemiologica/imunopreveniveis/arquivo/2013/04/25/lei6259.pdf>. Acesso em: 10 jul. 2013.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Portaria n 48, de 28 de julho de


2004. Institui diretrizes gerais para funcionamento dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais - CRIE, define as competncias da Secretria de Vigilncia em Sade, dos Estados, Distrito
Federal e CRIE e d outras providncias. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
svs/2004/prt0048_28_07_2004.html>. Acesso em: 29 jun. 2013.

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n 66, de 3 de junho de


2008. Constitui Comit Tcnico em Imunizaes (CTAI) de que trata o art. 3 da Portaria n 11/
SVS, de 3 de setembro de 2003. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs/2008/
prt0066_03_06_2008.html>. Acesso em: 29 jun. 2013.

______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.363, de 18 de outubro de 2012. Institui repasse financeiro
do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos Estados, Distrito Federal e Municpios, por
meio do Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade, para fomento na implantao do Sistema de
Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI) e Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (SINAN), no mbito das unidades de sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/saudelegis/gm/2012/prt2363_18_10_2012.html>. Acesso em: 29 jun. 2013.

134
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

GLOSSRIO
Adjuvante substncia no antignica que aumenta o estmulo antignico de uma vacina.

Aids doena da imunodeficincia humana adquirida, causada pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV).

Alelos duas ou mais formas alternativas de um gene em um determinado local do cromossomo.

Alergia resposta imunolgica anormal e patognica, mais frequente em predispostos (atpicos).

Alognico membros geneticamente diferentes da mesma espcie; transplante recebido de um outro ser humano.

Alotipos determinantes genticos caractersticos de alguns membros da espcie, mas no de todos.

Autlogo transplante recebido de outra pessoa.

Anafilaxia reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs, mediada por IgE; sistmica
(choque anafiltico), disseminada (urticria generalizada) ou localizada (urticria leve, edema).

Anticorpo molcula de imunoglobulina que se fixa especificamente a um antgeno.

Antgeno substncia que, introduzida no organismo, provoca resposta imunolgica especfica; os


haptenos constituem exceo.

Antitoxina anticorpo especfico para uma toxina.

Asplenia anatmica ou funcional ausncia do bao ou de sua funo.

Atopia predisposio gentica a alergias e manifestaes de hipersensibilidade de tipo I como asma,


eczema, rinite, anafilaxia.

Autlogo relativo a substncias ou a formaes anatmicas do prprio organismo do indivduo;


transplante de tecidos retirados previamente do prprio corpo do indivduo, preservados e reimplantados.

Calendrio vacinal as recomendaes de uma instituio para aplicao das vacinas de uso habitual.

Cardiopatias crnicas doenas ou transtornos do corao que necessitam de controle permanente.

Clulas natural killer (NK) linfcitos grandes que tm capacidade citotxica, mas sem receptores para
antgenos; podem eliminar clulas tumorais sem a presena de anticorpos ou eliminar clulas infectadas
com a participao de anticorpos (citotoxicidade mediada por anticorpos).

Clulas plasmticas (plasmcitos) clulas resultantes de linfcitos B estimulados por antgenos,


diferenciados para produzir anticorpos.

135
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Clulas T linfcitos processados no timo, responsveis pelo conjunto de mecanismos denominados


imunidade celular.

Clulas T citotxicas linfcitos T com antgeno CD8 na sua membrana, que destroem clulas que
contm antgenos estranhos em sua superfcie.

Cepa raa (variedade) de uma mesma espcie microbiana; aplica-se a linhagens de vrus e tambm a
linhagens de outros tipos de microrganismos.

Choro persistente choro incontrolvel, estridente, por 3 horas ou mais, diferente do choro habitual da
criana, que os pais referem nunca terem ouvido antes.

Citocinas protenas de baixo peso molecular que atuam de forma semelhante a hormnios,
potencializando a resposta imune; em geral atuam localmente, diferentemente dos hormnios que tem
ao mais sistmica.

Complexo maior de histocompatibilidade (MHC) um grupo de genes que codificam molculas da


superfcie celular, que so necessrias para a apresentao de antgenos s clulas T e para a rejeio de
enxertos; na espcie humana, recebem a designao de HLA.

Comunicante qualquer pessoa ou animal cuja relao com uma fonte de infeco tenha ocorrido de
tal modo que possa acarretar transmisso do patgeno a terceiros; em ingls, usa-se geralmente o termo
contato.

Contato v. Comunicante.

Diabetes mellitus distrbio crnico do metabolismo dos carboidratos decorrente da falta ou


inadequao da produo de insulina, que acarreta hiperglicemia e vasta gama de manifestaes
patolgicas agudas e crnicas.

Doena alrgica doena resultante da autoagresso pelo prprio sistema imunolgico em decorrncia
da exposio recente a um antgeno.

Doena autoimune doena crnica resultante da autoagresso pelo prprio sistema imunolgico
independentemente da exposio recente a um antgeno; no confundir com doena alrgica.

Doena do enxerto versus hospedeiro reao que se desenvolve quando um enxerto tem linfcitos T
imunocompetentes que atacam as clulas do indivduo que recebeu o transplante, reconhecendo-as como
estranhas.

Doena do soro reao de hipersensibilidade em que h formao e deposio de complexos imunes;


frequente aps administrao de soros heterlogos.

136
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Eficcia capacidade de atingir determinado objetivo; por exemplo, proteo contra a doena que uma
vacina capaz de conferir, em condies ideais; geralmente obtida em estudos controlados.

Efetividade capacidade de atingir determinado objetivo em condies reais; por exemplo, proteo
contra a doena que uma vacina capaz de conferir, em condies de uso; geralmente observada aps
liberao do imunobiolgico.

Enantema erupo avermelhada nas mucosas.

Endgeno que se origina dentro do organismo ou clula.

Encefalopatia qualquer doena ou disfuno do sistema nervoso central, aguda ou crnica, com
alteraes importantes da conscincia ou convulses focais ou generalizadas, que persiste por mais do que
24 horas e que pode ter causas variadas; deve-se distinguir de encefalite, inflamao do crebro.

Encefalopatia crnica no evolutiva ou ECNE doena decorrente de leso anterior ao crebro, de


qualquer etiologia, que se manifesta por sequelas de natureza neurolgica, com componentes sensoriais,
motores, cognitivos e comportamentais.

Endemia doena presente continuamente numa comunidade.

Endurao endurecimento difuso do tecido, o mesmo que indurao.

Epidemia aumento sbito da frequncia de uma doena em uma comunidade.

Episdio (sndrome) hipotnico-hiporresponsivo instalao sbita de quadro clnico constitudo


por hipotonia, hiporresponsividade, cianose ou palidez nas primeiras 48 horas ps-vacinao, sem causa
aparente que justifiquem o episdio tais como convulso anterior ou anafilaxia.

Epitopo parte do antgeno que reconhecida pelo anticorpo; tambm denominado determinante
antignico.

Exantema erupo cutnea.

Febre temperatura axilar 37,2C.

Fstula liqurica Comunicao anormal entre o espao subaracnoideo e outra cavidade ou o exterior do
corpo.

Haplotipo srie de alelos de genes ligados entre si, presentes nos cromossomos.

Hapteno substncia que no imunognica por si s, mas somente quando conjugada a uma protena
carreadora.

137
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Hemoglobinopatia doena causada por presena de hemoglobina anormal de origem gentica que cursa
com hemlise e anemia.

Hepatopatia crnica doena crnica do fgado.

Heterlogo ver soro heterlogo.

Hipersensibilidade resposta exagerada a estmulos imunolgicos, podendo ou no ser caracterizada


como alrgica; a hipersensibilidade pode ser mediada por anticorpos, complexos imunes ou linfcitos T
sensibilizados (hipersensibilidade tardia).

HIV+ portadores assintomticos do vrus da imunodeficincia humana (HIV).

HLA ver complexo maior de histocompatibilidade.

Hospedeiro no caso das infeces humanas, o homem.

Imunidade humoral imunidade adaptativa (especfica, adquirida) mediada por anticorpos.

Imunidade celular imunidade adaptativa (especfica, adquirida) mediada por linfcitos T, macrfagos
ativados e suas citocinas.

Imunodeficincia adquirida patologia adquirida ao longo da vida que compromete o sistema


imunolgico do indivduo.

Imunodeficincia congnita patologia inata que compromete o sistema imunolgico do indivduo.

Imunizao procedimento que induz imunidade.

Imunizao ativa administrao de vacinas contra microrganismos ou toxinas, que induz resposta
imune humoral e/ou celular e memria imunolgica na maioria dos casos.

Imunizao passiva administrao de anticorpos prontos para proteo imediata contra


microrganismos ou toxinas, que no induz memria imunolgica.

Imunobiolgico termo genrico, que designa vacinas, imunoglobulinas e soros.

Imunodepresso diminuio da resposta imune, causada por doenas congnitas ou adquiridas, uso de
medicamentos imunossupressores, radioterapia etc.

Imunodeprimidos pacientes cuja resposta imune est diminuda.

Imungeno antgeno que induz resposta imunolgica; em geral usa-se como sinnimo de antgeno.

138
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Imunossupresso supresso da resposta imunolgica normal, geralmente por medicamento ou


irradiao.

Inculo microrganismos introduzidos em meios de cultura, em cultura de tecidos, ou no hospedeiro.

Insuficincia renal crnica incapacidade de realizar adequadamente a funo renal necessitando de


monitoramento contnuo e, frequentemente, de dilise peridica.

Linfcitos T helper (auxiliares) linfcitos T com antgeno CD4 na sua membrana que, por meio da
secreo de citocinas, estimulam linfcitos B, linfcitos citotxicos, macrfagos e outras clulas do sistema
imune.

Meia-vida no contexto deste Manual, tempo necessrio para que a concentrao srica de
imunoglobulina caia pela metade em relao concentrao inicial; no confundir com vida mdia.

Memria imunolgica condio adquirida por linfcitos T e linfcitos B, especfica para determinado
antgeno, que se forma durante o primeiro encontro com o antgeno (resposta imune primria); por
ocasio de novo encontro essas clulas so rapidamente ativadas, diminuindo o tempo de latncia da
resposta imune (resposta imune secundria).

Neoplasia formao de novos tecidos; tumor, cncer, malignidade.

Opsonizao ligao de opsoninas (anticorpos ou complemento) a um antgeno para torn-lo mais


apropriado fagocitose.

Poliomielite associada vacina paralisia flcida e aguda que se inicia entre 4 e 40 dias aps o
recebimento da vacina oral contra a poliomielite (VOP) e que apresenta sequela neurolgica compatvel
com a poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor.

Poliomielite associada vacinao de contatos (comunicantes) paralisia flcida aguda que ocorre
aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes; a paralisia surge 4 a 85 dias aps a
vacinao e deve apresentar sequela neurolgica compatvel com a poliomielite 60 dias aps incio do
dficit motor.

Prematuridade condio da criana que nasce antes de completar 38 semanas de gestao.

Proteo de rebanho (herd immunity) extenso da proteo conferida por uma vacina a segmentos
no vacinados da populao, devido ao controle ou diminuio da circulao do agente infeccioso como
decorrncia do aumento de indivduos tornados imunes pela vacinao.

Prpura doena caracterizada por extravasamento de sangue de capilares que se manifesta na pele por
petquias (pequenos pontos vermelhos), equimoses (placas avermelhadas), hematomas (manchas roxas) e
nas mucosas por sangramentos; pode ter causas mltiplas.

139
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Recm-nascido de baixo peso aquele cujo peso menor que 2,5 kg ao nascimento.

Recm-nascido pr-termo ou prematuro aquele cuja idade gestacional menor que 38 semanas ao
nascimento.

Saudvel indivduo sem patologias reconhecveis.

Sem doena de base indivduo sem patologias preexistentes.

Sndrome congnita patologia inata caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas mais ou menos
tpicos.

Sndrome hipotnico-hiporresponsiva V. episdio hipotnico-hiporresponsivo.

Sndrome nefrtica doena renal caracterizada por perda excessiva de protenas na urina e edema, com
graus variados de insuficincia renal e que pode ter mltiplas causas.

Soro (soro heterlogo) produto constitudo por imunoglobulinas especficas de origem animal
(geralmente equina).

Soroconverso aparecimento de anticorpos especficos no soro em resposta vacinao, indicando


mudana de condio do indivduo, de suscetibilidade para imunidade.

Toxoide toxina que foi alterada, geralmente pelo formaldedo, com perda de suas propriedades
patognicas e conservao de seu poder antignico.

Transfuso transferncia de sangue ou de hemoderivados de uma pessoa para outra.

Transmisso vertical no presente documento refere-se transmisso de agentes infecciosos da me para


o feto (congnita) ou para o recm-nascido (perinatal).

Transplantado indivduo que recebeu transplante de rgos slidos ou de medula ssea.

Transplante de rgos slidos transferncia de tecido de alguma parte do corpo de uma pessoa para
outra, exceto medula ssea, sangue e derivados.

Transplante de medula ssea transferncia de pequena quantidade de medula ssea de uma pessoa para
outra ou de medula ssea da prpria pessoa retirada previamente e conservada por congelamento.

Vacina acelular vacina constituda por protenas purificadas, como o componente pertssis da vacina
trplice DTP acelular, em contraposio vacina de bactrias inteiras contra coqueluche (DTP celular).

140
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Vacina combinada vacina constituda por vrios imungenos diferentes no mesmo frasco (por exemplo,
a vacina trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice DTP contra coqueluche,
difteria e ttano).

Vacina conjugada vacina que combina antgeno polissacardeo a uma protena para aumentar sua
imunogenicidade, tornando-a timo-dependente, isto , capaz de induzir memria imunolgica.

Vacina recombinante vacina obtida por engenharia gentica, pela insero do gene que produz a
protena imungena em um microrganismo (como o levedo de cerveja), o que permite sua obteno na
forma purificada em grande quantidade.

Vacinao procedimento de administrao de vacina, isto , introduo no organismo de antgenos ou


de microrganismos vivos atenuados, indutores de imunizao, podendo ser bem-sucedida ou no.

Vacinas associadas processo em que se misturam as vacinas no momento da aplicao, s podendo


ser realizado mediante recomendaes especficas para cada associao, de acordo com o fabricante (por
exemplo tetravalente, contra a difteria, o ttano e a coqueluche, misturados com a vacina Haemophilus
influenzae tipo b no momento da aplicao).

Vacinas simultneas processo em que se faz a aplicao de vrias vacinas na mesma data, em locais diferentes
ou por vias diferentes; por exemplo, aplicao simultnea de vacinas trplice tetravalente, VOP e HB.

Vida mdia tempo correspondente mdia de decaimento dos tomos radioativos de um radioistopo;
no confundir com meia-vida. No contexto deste Manual seria o tempo correspondente mdia de
existncia srica de todas as molculas de uma imunoglobulina. A vida mdia geralmente um pouco
maior que a meia-vida. Nem a vida mdia, nem a meia-vida correspondem ao tempo de proteo
conferido pela transfuso de soro ou imunoglobulina. O tempo de proteo depende da concentrao
inicial, da meia-vida e do nvel srico mnimo de proteo conferido por aquele anticorpo.

Virulncia medida da capacidade de causar doena por parte de um agente infeccioso.

141
142
ANEXOS
Anexo A Calendrio Nacional de Vacinao

CALENDRIO NACIONAL DE VACINAO

Pneumo-
Grupo Hepatite VIP/ Meningo- Febre Hepatite Triplice Tetra
Idade BCG Pentavalente ccica Rotavrus HPV Dupla Adulto
Alvo B VOP ccica C Amarela A Viral Viral
10V

Ao Dose Dose ao
nascer nica nascer

1 dose
2
1 dose (com 1 dose 1 dose
meses
VIP)

3
1 dose
meses

2 dose
4
2 dose (com 2 dose 2 dose
meses
VIP)

5
2 dose
meses

3 dose

Crianas
6
3 dose (com 3 dose
meses
VOP)

9 Dose
meses inicial

12 Dose Dose
Reforo
meses nica nica

Reforo
15 1 reforo Dose
(com Reforo
meses (com DTP) nica
VOP)
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Reforo
4 2 reforo
(com
anos (com DTP)
VOP)
Continua
Concluso

CALENDRIO NACIONAL DE VACINAO

Adoles- 10 a Dose a 3 doses


3 Reforo a cada
19 cada (10 2 doses(1) (11 a 13
cente doses(1) (10 anos)
anos anos) anos)

3
20 a Dose a 1 doses(1)
doses(1) Reforo a cada
Adulto 59 cada (10 (at 49
(at 49 (10 anos)
anos anos) anos)
anos)

60
Dose(2) (
anos Reforo a cada
Idoso a cada
ou (10 anos)
10 anos)
mais

3
Gestante 3 doses(3)
doses(1)

Fonte: Portaria MS/GM 1.498, de 12 de dezembro de 2013.


Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

(1) Se no tiver recebido o esquema completo na infncia.


(2) Dever ser avaliado o beneficio/risco da vacinao para indivduos com 60 anos ou mais que recebero a vacina Febre Amarela pela primeira vez.
(3) Respeitar esquemas anteriores.

143
144
Anexo B Calendrio Vacinal de Crianas Expostas ou Infectadas pelo HIV

CALENDRIO VACINAL DE CRIANAS EXPOSTAS OU INFECTADAS PELO HIV


Pneumo-
Grupo Hepatite Meningo- Febre Hepatite Trplice Pneumo Dupla
Idade BCG Pentavalente VIP Hib ccica Influenza Varicela
Alvo B ccica C Amarela A Viral 23 Adulto
10V
Ao Dose Dose ao
nascer nica nascer
2
1 dose 1 dose 1 dose
meses
3
1 dose
meses
4
2 dose 2 dose 2 dose
meses
5
2 dose
meses
6
3 dose 3 dose 3 dose 1 dose
meses
7
2 dose
meses

Crianas
9 Dose
meses inicial
12 Dose Dose
Reforo 1 dose
meses nica nica
15 1 2 2
1 reforo Reforo
meses reforo tetraviral tetraviral
18
2 dose
meses
2
1 dose
anos
4 2 reforo
anos (com DTP)
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

6 2
2 dose 2 dose
anos reforo
Continua
Concluso

CALENDRIO VACINAL DE CRIANAS EXPOSTAS OU INFECTADAS PELO HIV

Reforo
Adoles- Dose a
10 a 19 3 2 doses a cada
(1)
2 doses(1) cada (10 2 doses(1) 2 doses(1)
cente anos doses(1) (10
anos)
anos)

Fonte: Ministrio da Sade.


1
Se no tiver recebido o esquema completo na infncia.
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

145
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Anexo C Portaria n 66, de 3 de junho de 2008

O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE, no uso de suas atribuies que lhe confere o Art.
38, do Decreto n 5.974, de 29 de novembro de 2006, resolve:

Art. 1 Constituir Comit Tcnico Assessor em Imunizaes - CTAI, de que trata o Art. 3 da
Portaria n 11/SVS, de 3 setembro de 2003.

Art. 2 O CTAI ter a seguinte composio:


I Akira Homma - Fundao Oswaldo Cruz/FIOCRUZ/ MS;
II Brendan Flannery - Organizao Panamericana da Sade/ OPAS;
III Eduardo Hage Carmo - Diretor da Vigilncia Epidemiolgica/ SVS/MS;
IV EitanBerezin - Sociedade Brasileira de Pediatria;
V Expedito Jos de Albuquerque Luna - Instituto Butantan;
VI Gabriel Wolf Oselka - Universidade de So Paulo - USP;
VII Helena Keiko Sato - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo;
VIII Jos Cssio de Moraes - Faculdade de Cincias Medicas da Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo;
IX Jos Geraldo Leite Ribeiro - Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais;
X Jos Luis da Silveira Baldy - Sociedade Brasileira de Imunizaes;
XI Lus Antnio Bastos Camacho - Escola Nacional de Sade Publica/FIOCRUZ/MS;
XII Juliana Bertoli da Silva - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA;
XIII Maria ngela Wanderley Rocha - Hospital Universitrio Oswaldo Cruz - Universidade
Federal de Pernambuco;
XIV Marta Helosa Lopes - Sociedade Brasileira de Infectologia;
XV Maria Ins Costa Dourado - Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia -
UFBA;
XVI Marlia Mattos Bulhes - Coordenadora Geral do Programa Nacional de imunizaes/
DEVEP/SVS/MS;
XVII Pedro Luiz Tauil - Sociedade Brasileira de Medicina Tropical;
XVIII Reinaldo Menezes Martins - Biomanguinhos /FIOCRUZ/ MS;
XIX Susan Martins Pereira - Sociedade Brasileira de Sade Coletiva ABRASCO;

Art. 3 Estabelecer, que o CTAI ser coordenado pelo Diretor do Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica e em sua ausncia pelo Coordenador-Geral do Programa Nacional de Imunizaes.

Art. 4 A atuao dos componentes do Comit dever fundamentar-se no estabelecido na Portaria


n 11/SVS, de 3 de setembro de 2003.

Art. 5 A participao no Comit considerada como de relevante interesse pblico, no havendo


remunerao.

Art. 6 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

Art. 7 Revogar a Portaria n. 57/SVS, de 6 de outubro de 2005, publicada no DOU n 194, Seo
2, pgina 27, de 7 de outubro de 2005.

146
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

Anexo D Portaria conjunta n 92, de 9 de outubro de 2008

Dispe sobre o estabelecimento de mecanismo de articulao entre a Agncia Nacional de Vigilncia


Sanitria, a Secretaria de Vigilncia em Sade e o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em
Sade da Fundao Oswaldo Cruz sobre Farmacovigilncia de Vacinas e outros Imunobiolgicos no
mbito do Sistema nico de Sade e define suas competncias.

O DIRETOR-PRESIDENTE DA AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, O


SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE E O PRESIDENTE DA FUNDAO OSWALDO
CRUZ e, no uso de suas atribuies legais, tendo em vista as disposies constitucionais e,
Considerando a Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990, que trata das condies para a promoo
e recuperao da sade como direito fundamental do ser humano;
Considerando que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais
e econmicas que visem a reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao, nos termos do art. 196 da
Constituio da Repblica Federativa do Brasil, de 5 de outubro de 1988;
Considerando que as aes e servios de sade so de relevncia pblica, nos termos do art. 197
da Constituio, cabendo ao poder pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao,
fiscalizao e controle;
Considerando o disposto no art. 79, da Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976, e o art. 139 do
Decreto n 79.094, de 5 de janeiro de 1977, que determinam a transmisso, ao rgo de vigilncia
sanitria competente do Ministrio da Sade, de todos os informes sobre acidentes ou reaes nocivas
causadas por medicamentos;
Considerando a Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que definiu o Sistema Nacional de Vigilncia
Sanitria, criou a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA/MS) e que dispe, em seu art. 8,
da competncia para regulamentar, controlar e fiscalizar os produtos e servios, destacado no pargrafo
1, aqueles que envolvam risco a sade pblica;
Considerando o disposto no art. 31, VII, do Decreto n 5.974, de 29 de novembro de 2006, que define
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) a competncia de participar da elaborao, implantao
e implementao de normas, instrumentos e mtodos que fortaleam a capacidade de gesto do SUS,
nos trs nveis de governo na rea de epidemiologia, preveno e controle de doenas;
Considerando o Decreto n 4.725, de 9 de julho de 2003, que estabelece a competncia do Instituto
Nacional de Controle de Qualidade em Sade da Fundao Oswaldo Cruz (INCQS/FIOCRUZ) na
promoo de aes regulatrias em parceria com o rgo de vigilncia sanitria;
Considerando a necessidade de se exercer, por parte do Sistema nico de Sade, um maior controle
sobre a repercusso do uso de vacinas e outros imunobiolgicos, nos setores pblico e privado, com
nfase nas informaes de interesse epidemiolgico para o gerenciamento de risco dos produtos e
servios de sade;
Considerando a necessidade de aprimorar o conhecimento da relao benefcio/risco de vacinas e
outros imunobiolgicos e minimizar seus efeitos nocivos populao;
Considerando a importncia da integrao das Vigilncias Epidemiolgica e Sanitria, no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS) para proteger e promover a sade da populao por meio da segurana
dos produtos e servios, resolve:

147
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Art.1 Criar o Comit Interinstitucional de Farmacovigilncia de Vacinas e outros Imunobiolgicos


(CIFAVI) constitudo pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a Secretaria de Vigilncia em
Sade e o Instituto Nacional de Controle de Qualidade para promover aes articuladas entre entes do
Sistema de Vigilncia em Sade na vigilncia ps-registro de vacinas e outros imunobiolgicos.

Art. 2 Entende-se, para fins desta Portaria, como farmacovigilncia de vacinas e outros
imunobiolgicos, o processo de deteco, avaliao, compreenso, preveno e comunicao de
eventos adversos ps-imunizao ou qualquer outro problema relacionado com a vacina ou vacinao.

Art. 3 A composio do CIFAVI ter a representao de um titular e um suplente, definidos em


instrumentos prprios, pelos seguintes representantes:
I da ANVISA/MS:
a) Gerncia de Farmacovigilncia (GFARM/NUVIG);
b) Gerncia de Produtos Biolgicos e Ensaios Clnicos (GPBEN/ GGMED);
c) Gerncia Geral de Inspeo de Medicamentos e Produtos (GGIMP).
II da SVS/MS:
a) Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI/DEVEP);
b) Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS/DEVEP).
III da FIOCRUZ/MS:
a) INCQS - Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS/FIOCRUZ/
MS).

Art. 4 O referido Comit ser coordenado conjuntamente pela Gerncia de Farmacovigilncia e


pela Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes.

Art. 5 As responsabilidades institucionais das unidades diretamente envolvidas so as seguintes:


I ANVISA/MS:
a) Acompanhar sistematicamente a notificao, investigao e consolidao de dados
relativos a eventos adversos ps-vacinais, ocorridos nos mbitos nacional, estadual,
regional, municipal no uso das vacinas e outros imunobiolgicos da rede pblica e
privada, de acordo com suas competncias, em articulao com a CGPNI/ SVS/MS;
b) Gerenciar o mdulo de Vacinas e outros Imunobiolgicos no Sistema de Notificao
em Vigilncia Sanitria (NOTIVISA) em articulao com a CGPNI/SVS/MS, no que
couber;
c) Apoiar tecnicamente a CGPNI/SVS/MS nas atividades de monitorizao e investigao
de eventos adversos e queixas tcnicas de vacinas e outros imunobiolgicos na rede
pblica;
d) Adotar medidas regulatrias referentes aos eventos adversos e queixas tcnicas
relacionados a vacinas e outros imunobiolgicos;
e) Compartilhar informaes e dados referentes aos eventos adversos ps-vacinao, de
forma sistemtica, para a CGPNI/ SVS/MS; e
f) Divulgar ao pblico e mdia assuntos regulatrios sanitrios pertinentes aos eventos
adversos ao uso da vacina e outros imunobiolgicos, aps anlise tcnica da Anvisa.
II SVS/MS:
a) Acompanhar sistematicamente a notificao, investigao e consolidao de dados
relativos a eventos adversos ps-vacinais, ocorridos nos mbitos nacional, estadual,

148
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

regional, municipal no uso das vacinas e outros imunobiolgicos da rede pblica, de


acordo com suas competncias, em articulao com a ANVISA/MS, no que couber;
b) Gerenciar o sistema de informao de eventos adversos ps-vacinao do Programa
Nacional de Imunizaes, relacionados ao uso das vacinas e outros imunobiolgicos
dos programas pblicos;
c) Apoiar tecnicamente a ANVISA/MS nas atividades de monitorizao e investigao
de eventos adversos e queixas tcnicas de vacinas e outros imunobiolgicos na rede
privada;
d) Compartilhar com a ANVISA/MS informaes e dados referentes aos eventos adversos
ps-vacinao, de forma sistemtica; e
e) Divulgar ao pblico e mdia assuntos pertinentes aos eventos adversos ao uso da vacina
e outros imunobiolgicos da rede pblica, aps anlise tcnica da SVS.
III INCQS/FIOCRUZ/MS:
a) Testar as vacinas e outros imunobiolgicos na ocorrncia de eventos adversos ps-
vacinao com suspeita de desvios da qualidade;
b) Apoiar as investigaes laboratoriais quando identificado um agrupamento (cluster); e
c) Propor novas anlises laboratoriais no realizadas na rotina diante de eventos adversos
ps-vacinao com suspeita de desvio da qualidade das vacinas e imunobiolgicos.
Pargrafo nico. As responsabilidades descritas neste artigo no se aplicam aos eventos adversos
relacionados com Ensaios Clnicos nas fases I, II e III.

Art. 6 O Comit poder convidar outras reas e ou consultor(es) externo(s) que possa(m) auxiliar
na avaliao e definio de aes a serem implementadas pelas reas tcnicas que o compem.
Pargrafo nico. Para o objetivo de que trata esse artigo, podero ser convidados, a critrio do
Comit, profissionais ou outros segmentos da sociedade, no sentido de prestar esclarecimentos.

Art. 7 Os casos no previstos nesta Portaria sero avaliados e decididos pelo Diretor-Presidente da
ANVISA/MS e o Secretrio de Vigilncia em Sade/MS no mbito de suas competncias.

Art. 8 Esta Portaria entra vigor na data de sua publicao.

DIRCEU RAPOSO DE MELLO


Diretor-Presidente da ANVISA

GERSON OLIVEIRA PENNA


Secretrio de Vigilncia em Sade

MARIA DO CARMO LEAL


Presidente da FIOCRUZ Em Exerccio

149
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Anexo E Relao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos


Especiais

AC
Prximo a Maternidade Brbara Heliodora (Provisrio)
Rua Guiomard Santos 74 Bosque
Rio Branco/AC
CEP: 69909-710
Tel: (68) 3213-8297
E-mail: <crie.saude@ac.gov.br>; <suerda@brturbo.com.br>

AL
Ambulatrio do Hospital Dr. Helvio Auto (HEHA)
Rua Cnego Fernando Lyra s/n Trapiche da Barra
CEP: 57072-900
Macei/AL
Tels.:(82) 3315-2983 ou 3315- 7860
E-mail: <hozana.luz@bol.com.br>

AP
Clnica de Pneumologia
Rua Jovino Dino, 2004, Centro
Macap/AP
CEP: 68900-000
Tels.: (96) 3131-2448 ou 3131-2450
E-mail: <pni@saude.ap.gov.br>

AM
Fundao de Medicina Tropical FMT-HVD
Av. Pedro Teixeira, n 25, Bairro D. Pedro
Manaus/AM
CEP: 69040-000
Tels.: (92) 2127- 3473 ou 3238-7256
E-mail: <crie@fmt.am.gov.br>

BA
Hospital Couto Maia
Rua Rio So Francisco, s/n, Monte Serrat
Salvador/BA
CEP: 40415-100
Tels.: (71) 3316-3084 R:225 ou 3316-3467
E-mail: <wcmvacina@saude.ba.gov.br>

150
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

BA
Hospital Infantil Centro Peditrico Prof. Hosanah de Oliveira UFBA
Rua Padre Feij, s/n, Canela
Salvador/BA
CEP: 40110-170
Tels.: (71) 3283-8606 ou 3283-8307
E-mail: <mariachristinabarbosa@yahoo.com.br>

CE
Hospital Infantil Albert Sabin
Rua Tertuliano Sales, n 544, Vila Unio
Fortaleza/CE
CEP: 60410-790
Tels.: (85) 3101-5195 ou 3101-4281
E-mail: <enaisidoro@yahoo.com.br>

DF
Hospital Regional da Asa Norte (Hran)
Setor Mdico Hospitalar Norte, quadra 101, rea Especial
Braslia/DF
CEP: 70710.100
Tels.: (61) 3328-7562 ou 3325-4362
E-mail: <nuveihran@gmail.com>

DF
Hospital Materno Infantil de Braslia (Hmib-Hras)
AV. L 2 Sul, quadra 608/609, bloco A, Asa Sul
Braslia/DF
CEP: 70200-680
Tels: (61) 3445-7644 ou 3244-2926
E-mail: <nveihras@gmail.com>

DF
Hospital Regional da Ceilndia
QNM 17, rea Especial 01
Ceilndia/DF
CEP: 72215-170
Tels.: (61) 3371-2889 ou 3471-9083
E-mail: <kellymelo@terra.com.br>; <vehrc@yahoo.com.br>

DF
Hospital Regional de Taguatinga
Setor C Norte, rea Especial, n 24, Taguatinga Norte
Taguatinga/DF
CEP: 72115-700
Tels.: (61) 3353-1181 ou 3353-3320
E-mail: <nve.hrt@gmail.com>; <maisademaia@hotmail.com>
151
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

ES
Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (HINSG)
Rua Mary Ubirajara, n 205, Santa Lcia
Vitria/ES
CEP: 29027-080
Tel.: (27) 3636-7555
E-mail: <anaburian@saude.es.gov.br>; <josefabatista@saude.es.gov.br>

GO
Hospital Materno Infantil (HMI)
Avenida Perimetral, s/n, Setor Oeste
Goinia/GO
CEP: 74530-020
Tels: (62) 3956-2945 ou 3956-2975
E-mail: <divisaoenfermagemhmi@yahoo.com.br>

MA
Hospital Universitrio Materno Infantil
Rua Silva Jardim, 215, Centro
So Lus/MA
CEP: 65021-000
Tels: (98) 2109-1277 ou 2109-1000
E-mail: <furtadobb@hotmail.com>

MG
Distrito Sanitrio Centro Sul, Anexo
Rua Paraba 890. Prdio da Rua Paraba. Antigo prdio Cliserv
Tels: (31) 3277-5301 ou 3277-7726
E-mail: <crie@pbh.gov.br>

MS
Ambulatrio do Hospital Regional MS
Av. Eng Lutero Lopes, n 36, Bairro Aero Rancho 4
Campo Grande/MS
CEP: 79084-180
Tel.: (67) 3378-4949
E-mail: <criems@pop.com.br>; <antonioarguello@bol.com.br>

MT
Centro Estadual de Referncia de Mdia e Alta Complexidade de Mato Grosso (Cemac)
Rua Thogoda Silva Pereira, n 63
Cuiab/MT
CEP: 78020-500
Tels.: (65) 3613-2694 ou 3624-7184
E-mail: <criecermac@ses.mt.gov.br>

152
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

PA
Hospital Ophir de Loyola
Av. Magalhes Barata, n 992
Belm/PA
CEP: 66063-240
Tel.: (91) 3259-6256
E-mail: <noepi@sespa.pa.gov.br>; <imunizacao_para@yahoo.com.br>

PA
Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par (FSCMPA)
Rua Oliveira Belo, n 395, Bairro Umarizal
Belm/PA
CEP: 66050-380
Tel.: (91) 4009-2301
E-mail: <criesscmpa@yahoo.com.br>; <diana.lobato@seepa.pa.gov.br>

PB
Hospital Peditrico Arlindo Marques
Rua Alberto de Brito, s/n, Bairro Jaguaribe
Joo Pessoa/PB
CEP: 58015-320
Tel.: (83) 3218-5778
E-mail: <criepb.gov@gmail.com>; <dfluckwu@globo.com>

PE
Hospital Universitrio Oswaldo Cruz (Huoc-Dip Infantil)
Rua Arnobio Marques, n 310
Recife/PE
CEP: 50100-130
Tel.: (81) 3184-1370
E-mail: <mangelarocha@uol.com.br>

PI
Hospital Infantil Lucdio Portela
Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, n 220, Centro
Teresina/PI
CEP: 64001-450
Tel.: (86) 3221-5581 Ramal 224
E-mail: <jacira.alves@globo.com>

PR
Centro de Referncia de Imunobiolgicos
Rua Baro do Rio Branco, n 465
Curitiba/PR
CEP: 80010-180
Tels.: (41) 3304-7537 ou 3223-1028 ou 3322-2299
E-mail: <msscherner@yahoo.com.br>
153
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

PR
Ncleo de Imunizaes do AHC Ambulatrio do Hospital das Clnicas Campus Universitrio
de Londrina
Rodovia Celso Garcia Cid s/n, PR445, KM380
Londrina/PR, Caixa Postal 6.001
CEP: 86051-990
Tels.: (43) 3328-3533 ou 3328-3533
E-mail: <g.zanetta@fercomtel.com.br>; <niahc@uel.br>

RJ
Hospital Rocha Maia
Rua General Severiano 91, Botafogo
CEP: 22290-040
Tels.: (21) 2275-6531 ou 2295-2295 Ramal 203 ou 204
E-mail: <criesmsdc@gmail.com>; <taniapetraglia@hotmail.com>

RJ
Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Ipec / Fiocruz)
Avenida Brasil 4.365, Manguinhos
Rio de Janeiro, Fiocruz
CEP: 21040-360
Tels.: (21) 3865-9124 ou 3865-9125
E-mail: <marcellus.costa@ipec.fiocruz.br>; <crie.agenda@ipec.fiocruz.br>

RJ
Posto de Sade Raul Travassos
Rua 10 de Maio, n 892, Centro
Itaperuna/RJ
CEP: 28300-000
Tels.: (22) 3822-1950 ou 3822-0192 (24 horas)
E-mail: <sms@itaperuna.rj.gov.br>

RN
Hospital Giselda Trigueiro
Rua Cnego Monte, n 110, Quintas
Natal/RN
CEP: 59040-430
Tels.: (84) 3232-7939 ou 3232-7465
E-mail: <erotides@digizap.com.br>; <criern@rn.gov.br>

RO
Hospital de Base
Av. Jorge Teixeira, n 3.766, Bairro Industrial
Porto Velho/RO
CEP: 78821-092
Tel.: (69) 3216-5452
E-mail: <crierondonia@gmail.com>; <julianapinheirof@gmail.com>
154
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

RR
Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth
R. Pres. Costa e Silva, n 101, So Francisco
Boa Vista/RR
CEP: 69306-030
Tel.: (95) 4009-4948
E-mail: <tar.mil19@hotmail.com>

RS
Hospital Sanatrio Partenon
Av. Bento Gonalves, n 3.722, Bairro Partenon
Porto Alegre/RS
CEP: 69306-030
Tels.: (51) 3336-8802 ou 3901-1380 ou 3901-1357
E-mail: <cselister@hmipv.prefpoa.com.br>; <mmkuhn@bol.com.br>

RS
Hospital Materno Infantil Presidente Vargas
Av. Independncia 661, Bairro Independncia
Porto Alegre/RS
Tel: (51) 3289-3339 ou 3289-3019 ou 3289-3339
E-mail: <criers@saude.rs.gov.br>; <cintiams64@gmail.com>

SC
Anexo ao Hospital Infantil Joana de Gusmo
Rua Rui Barbosa, 152 Bairro Agronmica
Florianpolis/SC
CEP: 88025-301
Tels.: (48) 3251-9066 ou 3224-4166
E-mail: <dilmaboeing@saude.sc.gov.br>; <crie@saude.sc.gov.br>; <sonia@matriz.com.br>

SE
Hospital de Urgncia de Sergipe
Av. Tancredo Neves, s/n, Bairro Capucho Anexo ao hospital Dr. Joo Alves Filho, Aracaju/SE
CEP: 49080-970
Tels.: (79) 3259-3656 ou 3259-3070 ou 3259-0369
E-mail: <albfontes@gmail.com>; <sescrie@saude.se.gov.br>

SP
Centro de Imunizaes do Hospital das Clnicas (FMUSP)
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, s/n, Prdio dos Ambulatrios, 4 andar, bloco 8
So Paulo/SP
CEP: 05403-900
Tels.: (11) 2661-6392 ou 2661-2661
Fax: (11) 2661-7517
E-mail: <crieh.ichc@hc.fm.usp.br>; <mahlopes@usp.br>

155
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

SP
Centro Referncias de Imunobiolgicos Especiais (Unifesp)
R. Borges Lagoa, n 770, Vila Clementino
So Paulo/SP
CEP: 04038-001
Tels.: (11) 5084-5005 ou 5084-5576 ou 5084-4993
E-mail: <lily.crie@unifesp.epm.br>

SP
Hospital Mrio Covas
Av. Dr. Henrique Calderazzo, 321
Santo Andr/SP
CEP: 09190-610
Tels.: (11) 2829-5165 ou 2829-5177
E-mail: <crieabc@hesa-fuabc.org.br>; <crieabc@hospitalmariocovas.org.br>

SP
Hospital Emlio Ribas SP
Avenida Doutor Arnaldo 165, Trreo (entrada)
CEP: 01248-000
So Paulo/SP
Tels.: (11) 3896-1366 ou 3896-1400
E-mail: <crieabc@hesasuabc.org.br>

SP
Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Hospital das Clinicas (Unesp)
Distrito de Rubio Junior s/n B
Botucatu/SP
CEP: 18618-970
Tel.: (14) 3811-6080
E-mail: <nvehc@fmb.unesp.br>

SP
Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP)
Av. Bandeirantes, n 3.900, Campus Universitrio
Ribeiro Preto/SP
CEP: 14048-900
Tels.: (16) 3602-2841 ou 3602-2335
E-mail: <maccervi@fmrp.usp.br>

156
Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

SP
Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais do Hospital de Clnicas da Universidade
Estadual de Campinas HC Unicamp
Rua Vital Brasil n 251, 3 andar, Cidade Universitria Zeferino Vaz Distrito Baro Geraldo
Campinas/SP
CEP: 13083-888 Caixa Postal 6.142
Tels.: (19) 3521-7720 ou 3521-3521
Fax: (19) 3521-7506
E-mail: <elianemc@hc.unicamp.br>; <CRIEhc@unicamp.br>

TO
Hospital de Doenas Tropicais
Av. Jos de Brito Soares, n 1.015, Setor Anhanguera
Araguaina/TO
CEP: 77818-020
Tels.: (63) 3411-6018/ 3414-6000
E-mail: <lilaaraguaina@gmail.com>; <criearaguaina@gmail.com>

*Atualizado em 3 de julho de 2013.

157
Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/MS

Equipe tcnica
Este documento se fundamenta em vrias publicaes, documentos, informaes e contribuies de
muitos profissionais de sade e institues. A sua enumerao seria virtualmente impossvel e correria
o risco de omisses at imperdoveis.
A relao a seguir cita apenas as pessoas mais diretamente envolvidas com a presente publicao.

Responsveis pela reviso da edio:


Gerson Zanetta de Lima (CRIE Paran/ Londrina)
Lilliam Elizabeth Soares Souza (CGPNI)

Equipe da reviso da 4 edio:


Ana Rosa dos Santos (CGPNI)
Gerson Zanetta de Lima (CRIE Paran/Londrina)
Jacy Amaral Freire de Andrade (CRIE UFBA)
Lily Yin Weckx (CRIE So Paulo Unifesp)
Maria Angela Wanderley Rocha (CRIE Pernambuco)
Marta Heloisa Lopes (CRIE So Paulo/ Hospital das Clnicas)
Sandra Maria Deotti Carvalho (CGPNI)
Sirlene de Ftima Pereira (CGPNI)
Snia Maria de Faria (CRIE Florianpolis/SC)
Tania Cristina de Mattos Barros Petraglia (CRIE Rio de Janeiro)

Colaboradores:
Ana Carolina Cunha Marreiros (CGPNI)
Ana Goretti Kalume Maranho (CGPNI)
Ernesto Isaac Montenegro Renoiner (CGPNI)
Jeanine Rocha Woycicki (CGPNI)
Martanair Maria da Silva (CGPNI)
Michelle Flaviane Soares Pinto (CGPNI)
Regina Clia Mendes dos Santos Silva (CGPNI)
Vanessa Cristina Fragoso Farias (CGPNI)

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do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs