Programa VIH/SIDA: Do Hiv para Vigilância E Clínica Revisada Classificação em Adultos E Crianças

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com
Programa VIH/SIDA
Reforçar os serviços de saúde para combater o VIH/SIDA
QUEM DEFINIÇÕES DE CASO

DO HIV PARA VIGILÂNCIA
E CLÍNICA REVISADA
ESTADIAMENTO E IMUNOLÓGICO
CLASSIFICAÇÃO
DE DOENÇAS RELACIONADAS COM O HIV
EM ADULTOS E CRIANÇAS
Dados de catalogação na publicação da biblioteca da OMS
Definições de casos de HIV da OMS para vigilância e estadiamento clínico revisado e classificação imunológica de casos relacionados ao HIV
doença em adultos e crianças.
1.Infecções por HIV - diagnóstico. 2.Infecções por VIH – classificação. 3. Progressão da doença. 4.Vigilância epidemiológica –
normas. 5.Notificação de doenças – padrões. I.Organização Mundial da Saúde.
ISBN 978 92 4 159562 9 (Classificação NLM: WC 503.1)
© Organização Mundial da Saúde 2007
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Impresso na França
QUEM DEFINIÇÕES DE CASO
DO HIV PARA VIGILÂNCIA
E CLÍNICA REVISADA
ESTADIAMENTO E IMUNOLÓGICO
CLASSIFICAÇÃO
DE DOENÇAS RELACIONADAS COM O HIV
EM ADULTOS E CRIANÇAS
CONTEÚDO
Abreviações 4
Introdução ................................................. .................................................. .............................. 5
Fundo ................................................. .................................................. .............................. 6
Vigilância e notificação de casos de HIV......................................... ........................................... 7
Definição de caso da OMS para infecção por HIV..................................... ............................................... 8
Definição de caso da OMS para HIV avançado (infecção ou doença) (incluindo AIDS) ......................... 9
Infecção primária pelo HIV ............................................. .................................................. ................ 10
Classificação clínica e imunológica para HIV e doenças relacionadas ....................................11
Tabela 1. Classificação clínica da OMS para infecção estabelecida por HIV ........................................... 12
Mesa 2. Classificação imunológica da OMS para infecção estabelecida por HIV.......................... 15
Anexo 1. Critérios presuntivos e definitivos para reconhecer eventos clínicos

relacionados ao HIV entre adultos (15 anos ou mais) e entre crianças
(menos de 15 anos) com infecção confirmada por HIV................................... ...... 19
Anexo 2. Diagnóstico presuntivo de doença grave por HIV entre crianças soropositivas expostas
ao HIV.................................. .................................................. ......... 39
Referências................................................. .................................................. .............................. 40

Abreviações
AIDS terapia antirretroviral para síndrome da

ARTE imunodeficiência adquirida
CD + Linfócitos T portadores de receptor CD4
CDC Ácido desoxirribonucléico dos Centros de Controle e Prevenção de
ADN Doenças dos Estados Unidos
HIV vírus da imunodeficiência humana
PTV prevenção da transmissão de mãe para filho (do HIV)
ARN ácido ribonucleico
QUEM Imunoensaio Enzimático da
AIA Organização Mundial da Saúde
ELISA Ensaio imunoenzimático Teste simples ou
Teste S/R rápido de anticorpos contra o HIV
DEFINIÇÕES DE CASO DA OMS PARA VIGILÂNCIA E ESTADAMENTO CLÍNICO REVISADO E

CLASSIFICAÇÃO IMUNOLÓGICA DE DOENÇAS RELACIONADAS AO HIV EM ADULTOS E CRIANÇAS
INTRODUÇÃO
Com vista a facilitar o alargamento do acesso à terapia anti-retroviral e em linha com uma
abordagem de saúde públicaeu, esta publicação descreve as revisões recentes que a OMS fez nas
definições de casos para vigilância do VIH e na classificação clínica e imunológica das doenças
relacionadas com o VIH. As definições de casos de VIH são definidas e harmonizadas com o
estadiamento clínico e as classificações imunológicas para facilitar uma melhor vigilância
relacionada com o VIH, para melhor acompanhar a incidência, a prevalência e o fardo do
tratamento da infecção pelo VIH e para planear respostas de saúde pública adequadas. O
estadiamento clínico revisto e a classificação imunológica do VIH foram concebidos para ajudar no
tratamento clínico do VIH, especialmente onde a capacidade laboratorial é limitada. As revisões
finais aqui descritas derivam de uma série de consultas regionais com os Estados-Membros em
todas as regiões da OMS realizadas ao longo de 2004 e 2005,
Na maioria dos países, a notificação de casos de síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) tem sido
incompleta e as crianças raramente são incluídas. Além disso, o uso atempado e apropriado da terapia anti-
retroviral atrasa e pode prevenir o desenvolvimento da SIDA, conforme definido anteriormente. Os avanços na
terapia anti-retroviral (TARV) significam, portanto, que a vigilância da SIDA pela saúde pública, por si só, não
fornece informações fiáveis baseadas na população sobre a escala e magnitude da epidemia do VIH. Os dados
sobre adultos e crianças diagnosticadas com infecção pelo VIH são mais úteis para determinar as populações
que necessitam de serviços de prevenção e tratamento.
Definições simplificadas de casos de VIH são fornecidas com base em critérios laboratoriais combinados com
critérios clínicos ou imunológicos. O estadiamento clínico das doenças relacionadas com o VIH para adultos e
crianças e a classificação imunológica simplificada são harmonizados num sistema universal de quatro fases que
inclui descritores padronizados simplificados de eventos de estadiamento clínico. As definições revistas de casos
de VIH e o sistema de classificação clínica e imunológica proposto destinam-se à condução da vigilância da
saúde pública e à utilização em serviços de cuidados clínicos. A OMS recomenda que os programas nacionais
revejam e normalizem a notificação de casos de VIH e SIDA e as definições de casos à luz destas revisões.
eu A abordagem de saúde pública à terapia anti-retroviral é definida no seguinte artigo: A abordagem de saúde pública da OMS ao
tratamento anti-retroviral contra o VIH em locais com recursos limitados.C Gilks, S Crowley, R Ekpini, et al. Lanceta(Vol. 368, agosto de
2006, 505–510).
fundo
Em 1986, a OMS desenvolveu uma definição provisória de casos clínicos de SIDA para adultos e crianças
(definição de Bangui)[1]para notificar casos de SIDA em locais com recursos limitados[2, 3]. A definição foi
formalizada em 1986 e modificada em 1989 (apenas para adultos e adolescentes) para incluir testes sorológicos
de HIV e depois modificada novamente em 1994 para acomodar as revisões de 1993 das definições dos Centros
de Controle e Prevenção de Doenças da Europa e dos Estados Unidos.[3-12]. As definições dos Centros de
Controle e Prevenção de Doenças da Europa e dos Estados Unidos incluem definições de casos específicos para
crianças. Estudos em ambientes africanos[13-15]sugerem que as definições originais de casos clínicos da OMS
para a SIDA em crianças não são muito sensíveis ou específicas. A notificação de casos de SIDA em países de
rendimento médio e baixo tem sido incompleta e de precisão variável, o que tem dificultado a sua utilidade. A
subnotificação e os atrasos na notificação são frequentes e agravados pela fragilidade dos sistemas de
informação sanitária e pela falta de capacidade de diagnóstico. Nos países de rendimento elevado, a notificação
de casos de SIDA combinada com a detecção activa de casos de SIDA permitiu monitorizar a notificação da SIDA
e a mortalidade específica da SIDA. Contudo, a ampla disponibilidade de terapia anti-retroviral bem-sucedida
significa que tanto os novos casos de SIDA como a mortalidade por SIDA têm diminuído em países com elevada
cobertura de terapia anti-retroviral.

VIGILÂNCIA E RELATO DE CASOS DE HIV
A expansão dos serviços de TAR, a prevenção da transmissão do VIH de mãe para filho (PTV) e o
aconselhamento e testagem do VIH levaram a um aumento no número de adultos e crianças que
são testados e diagnosticados com infecção pelo VIH. São necessários dados exactos sobre
adultos e crianças diagnosticadas com infecção por VIH para facilitar a estimativa do fardo do
tratamento e dos cuidados, para planear intervenções eficazes de prevenção e cuidados e avaliar
as intervenções de cuidados. A OMS recomenda, portanto, que os países considerem a realização
de notificações de casos recentemente diagnosticados de infecção por VIH em adultos e crianças
(Caixa 1). Os requisitos para a confidencialidade e segurança dos dados de vigilância do VIH são os
mesmos que para a notificação relacionada com a SIDA. A notificação iniciada pelo prestador será
necessária para aumentar a integralidade, a oportunidade e a eficiência da notificação de casos de
VIH.
Para efeitos de definições de casos de VIH para notificação e vigilância, as crianças são definidas como tendo
menos de 15 anos de idade e os adultos como tendo 15 anos ou mais.eu.
eu Para efeitos da Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança, uma criança é um ser humano com menos de 18 anos, a menos que, nos
termos da lei aplicável à criança, a maioridade seja atingida mais cedo. A Assembleia Geral das Nações Unidas define jovens como pessoas entre 15 e
24 anos de idade. Todas as estatísticas das Nações Unidas sobre a juventude baseiam-se nesta definição e, por isso, considera-se frequentemente que
as crianças são pessoas com 14 anos ou menos. Um bebê é uma criança desde o nascimento até um ano de idade.
DEFINIÇÃO DE CASO DA OMS PARA INFECÇÃO POR HIV
Para facilitar a notificação da infecção pelo VIH, a OMS recomenda o seguinte:
Os casos de VIH diagnosticados e não notificados anteriormente em cada país devem ser notificados de acordo
com uma definição de caso nacional padrão. Um caso de infecção por VIH é definido como um indivíduo com
infecção por VIH, independentemente do estádio clínico (incluindo doença clínica grave ou de estádio 4,
também conhecida como SIDA) confirmado por critérios laboratoriais de acordo com as definições e requisitos
do país. Os países devem desenvolver e rever regularmente os seus algoritmos de teste para diagnóstico e
fins de vigilância.euA OMS fornece uma definição simplificada de caso de VIH concebida para notificação
e vigilância (Caixa 1).
A infecção pelo HIV é diagnosticada com base em critérios laboratoriais. O diagnóstico clínico de infecção por VIH
suspeita ou provável, através do diagnóstico de uma condição definidora de SIDA ou VIH em qualquer fase imunológica
num adulto ou criança, requer a confirmação da infecção por VIH através do melhor teste apropriado para a idade. Além
disso, como os anticorpos maternos contra o VIH transferidos passivamente durante a gravidez podem persistir até 18
meses entre crianças nascidas de mães que vivem com VIH, os resultados positivos dos testes de anticorpos contra o VIH
são difíceis de interpretar em crianças mais novas e são recomendados métodos alternativos de diagnóstico.
Caixa 1. Definição de caso da OMS para infecção por HIV
• Adultos e crianças com 1 mês ou mais:

A infecção pelo HIV é diagnosticada com base em:
Teste de anticorpos HIV positivo (imunoensaio enzimático rápido ou laboratorial). Isto é confirmado
por um segundo teste de anticorpos contra o VIH (imunoensaio enzimático rápido ou laboratorial)
que se baseia em diferentes antigénios ou em diferentes características operacionais.
e/ou;
Teste virológico positivo para HIV ou seus componentes (RNA-HIV ou DNA-HIV ou antígeno p24
ultrassensível do HIV) confirmado por um segundo teste virológico obtido a partir de uma
determinação separada.
• Crianças menores de 1 mês:

A infecção pelo HIV é diagnosticada com base em:
Teste virológico positivo para HIV ou seus componentes (RNA-HIV ou DNA-HIV ou antígeno p24 ultrassensível
do HIV) confirmado por um segundo teste virológico obtido de um laboratório separado
determinação tomada mais de quatro semanas após o nascimento1.
O teste positivo de anticorpos anti-HIV não é recomendado para o diagnóstico definitivo ou

confirmatório da infecção pelo HIV em crianças até aos 18 meses de idade.
eu Mais informações técnicas sobre algoritmos para testes de HIV pela OMS podem ser encontradas em http://www.who.int/diagnostics_laboratory/
avaliations/hiv/en/index.html.

Definição de caso de HIV avançado da OMS
(infecção ou doença) (incluindo aids) para relatar:
Os casos diagnosticados com infecção avançada por VIH (incluindo SIDA) não notificados anteriormente devem ser
notificados de acordo com uma definição de caso padrão. A infecção avançada pelo VIH é diagnosticada com base em
critérios clínicos ou imunológicos (CD4) entre pessoas com infecção confirmada pelo VIH (Caixa 2).
Caixa 2. Critérios para diagnóstico de HIV avançado (incluindo AIDSa)

para relatórios para adultos e crianças:
• Critérios clínicos para diagnóstico de HIV avançado em adultos e crianças com

infecção confirmada por HIV:
Diagnóstico presuntivo ou definitivo de qualquer condição de estágio 3 ou 4b.
e/ou;
• Critérios imunológicos para diagnóstico de VIH avançado em adultos e crianças
com cinco anos ou mais com infecção confirmada por VIH:
Contagem de CD4 inferior a 350 por mm3de sangue em um adulto ou criança infectado pelo
HIV. e/ou;
• Critérios imunológicos para diagnóstico de VIH avançado numa criança

com menos de cinco anos de idade com infecção confirmada por VIH:
%CD4+ <30 entre menores de 12 meses;
%CD4+ <25 entre aqueles com idade entre 12 e 35 meses;
%CD4+ <20 entre aqueles com idade entre 36 e 59 meses.
a A AIDS em adultos e crianças é definida como; diagnóstico clínico (presuntivo ou definitivo) de qualquer condição de estágio 4 (definido no Anexo 1)
com infecção confirmada por HIV: OU critérios imunológicos em adultos e crianças com infecção confirmada por HIV e >5 anos de idade; primeira
contagem documentada de CD4 inferior a 200 por mm3ou %CD4+ <15: OU critérios imunológicos entre crianças com infecção confirmada por HIV e
com idade entre 12 e 35 meses documentados pela primeira vez %CD4 <20: OU critérios imunológicos entre crianças com infecção confirmada por HIV
e com menos de 12 meses de idade documentados pela primeira vez %CD4 < 25.
b O Anexo 1 fornece critérios para diagnóstico presuntivo ou definitivo de todas as condições.
A notificação de casos de SIDA para vigilância já não é necessária se for notificada infecção por VIH ou infecção
avançada por VIH.
INFECÇÃO PRIMÁRIA POR HIV
Não existe uma definição padrão de infecção primária pelo HIV. Contudo, a notificação da infecção primária pelo
VIH, quando reconhecida e documentada, é útil e deve ser encorajada. Espera-se que os Centros de Controlo e
Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos desenvolvam uma definição de caso para notificação de
infecção primária por VIH. A infecção primária pelo VIH pode ser reconhecida em bebés, crianças, adolescentes
e adultos; pode ser assintomático ou estar associado a características de uma síndrome retroviral aguda de
gravidade variável[16-21]. A infecção primária geralmente se apresenta como uma doença febril aguda 2–4
semanas após a exposição, frequentemente com linfadenopatia, faringite, erupção cutânea maculopapular,
úlceras orogenitais e meningoencefalite. Pode desenvolver-se linfopenia transitória profunda (incluindo CD4
baixo) e podem ocorrer infecções oportunistas, mas estas infecções não devem ser confundidas com eventos de
estadiamento clínico que se desenvolvem na infecção por VIH estabelecida. A infecção primária pelo HIV pode
ser identificada pelo aparecimento recente de anticorpos contra o HIV ou pela identificação de produtos virais
(RNA-HIV ou DNA-HIV e/ou antígeno p24 ultrassensível do HIV) com anticorpos anti-HIV negativos (ou
fracamente reativos).[16, 22, 23].

10 CLASSIFICAÇÃO IMUNOLÓGICA DE DOENÇAS RELACIONADAS AO HIV EM ADULTOS E CRIANÇAS
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E IMUNOLÓGICA DO HIV E
DOENÇAS RELACIONADAS
Inicialmente em 1990, um sistema de estadiamento clínico em quatro estágios foi desenvolvido para fins clínicos
e apenas para adultos[24]. Posteriormente, em 2002, foi proposto um sistema de três fases para crianças para
apoiar a implementação da TARV.[25]. Esta publicação revê o estadiamento clínico da OMS de 2003 para
doenças relacionadas com o VIH em bebés e crianças, que está agora harmonizado com a classificação de
doenças para adultos e adolescentes de 1990. Isto é semelhante à classificação clínica de quatro estágios do
CDC dos Estados Unidos revisada em 1994 e originalmente destinada a fins de vigilância.[26]. As classificações
clínicas do CDC dos Estados Unidos e da OMS reconhecem a infecção primária pelo VIH. Propõe-se também que
o aparecimento de eventos de estadiamento clínico novos ou recorrentes ou de imunodeficiência seja usado
para avaliar os indivíduos quando estiverem recebendo TARV.
Avaliação clínica antes do tratamento
O estadiamento clínico é utilizado uma vez confirmada a infecção pelo VIH (evidência serológica e/ou virológica
da infecção pelo VIH). Sugere-se um diagnóstico clínico presuntivo adicional de doença grave por VIH
(equivalente a imunodeficiência grave) entre crianças com menos de 18 meses para utilização em situações em
que o diagnóstico virológico definitivo da infecção por VIH não está prontamente disponível (Anexo 2).
Os eventos clínicos utilizados para categorizar a doença por VIH entre bebés, crianças, adolescentes ou
adultos que vivem com VIH são divididos entre aqueles para os quais pode ser feito um diagnóstico
clínico presuntivo (onde as síndromes ou condições podem ser diagnosticadas clinicamente ou com
investigações complementares básicas) e aqueles que requerem um diagnóstico definitivo (geralmente
condições descritas de acordo com a causa que requerem confirmação laboratorial mais complexa ou
sofisticada). A Tabela 1 fornece o estágio clínico em termos simplificados, descrevendo o espectro de
sintomatologia relacionada ao HIV, assintomática, sintomas leves, sintomas avançados e sintomas
graves. As Tabelas 3 e 4 resumem os eventos de estadiamento clínico e o Anexo 1 fornece mais detalhes
sobre os eventos específicos e os critérios para reconhecê-los.
O estádio clínico é útil para a avaliação inicial (primeiro diagnóstico de infecção pelo VIH) ou para a entrada em cuidados
prolongados de VIH e no acompanhamento de pacientes em programas de cuidados e tratamento. Deve ser utilizado
para orientar decisões sobre quando iniciar a profilaxia com cotrimoxazol e outras intervenções relacionadas com o VIH,
incluindo quando iniciar a terapêutica anti-retroviral. Foi demonstrado que os estágios clínicos estão relacionados à
sobrevivência, ao prognóstico e à progressão da doença clínica sem terapia antirretroviral em adultos e crianças[27-38].
eu
eu Através do processo de consulta com os Estados-Membros da OMS, os especialistas em VIH sugeriram que, se três ou mais condições de qualquer fase
clínica estiverem presentes ao mesmo tempo, a fase clínica pode ser considerada mais elevada. Por exemplo, a presença simultânea de três ou mais
eventos clínicos de estágio 2 sugeriria o estágio clínico 3. No entanto, a adoção desta abordagem requer estudos mais aprofundados.
11
Tabela 1. Estadiamento clínico da OMS para infecção por HIV estabelecida
Sintomas associados ao HIV Estágio clínico da OMS
Assintomático 1
Sintomas leves 2
Sintomas avançados 3
Sintomas graves 4
Avaliação clínica de pessoas em terapia antirretroviral
O tratamento com regimes de terapia antirretroviral potentes e eficazes pode reverter e melhorar o estado clínico,
mantendo a recuperação imunológica e a supressão da carga viral[37, 39-41]. Eventos de estadiamento clínico novos ou
recorrentes quando as pessoas recebem terapia antirretroviral por mais de 24 semanas podem ser usados para
orientar a tomada de decisão, especialmente quando a contagem de CD4 não está disponível. Presume-se que os
eventos de estadiamento clínico permanecem significativos entre as pessoas que recebem terapia antirretroviral, assim
como entre crianças e adultos antes do início da terapia antirretroviral. Nas primeiras 24 semanas após o início de um
regime de terapia antirretroviral, os eventos clínicos aparecem em grande parte devido à reconstituição imunológica[
42-46](ou a toxicidade da terapia anti-retroviral); após 24 semanas, os eventos clínicos geralmente refletem a
deterioração imunológica. No entanto, a monitorização da progressão da doença e da resposta à terapia utilizando
eventos de estadiamento clínico necessita urgentemente de ser validada.
Avaliação imunológica
A patogénese da infecção pelo VIH é largamente atribuída à diminuição do número de células T (um tipo
específico de linfócito) que transportam o receptor CD4 (CD4+). O estado imunológico de uma criança ou
adulto vivendo com HIV pode ser avaliado medindo o número absoluto (por mm3) ou percentagem de
células CD4+, e esta é considerada a forma padrão de avaliar e caracterizar a gravidade da
imunodeficiência relacionada com o VIH. Depleção progressiva de CD4+As células T estão associadas à
progressão da doença pelo VIH e a um aumento da probabilidade de infecções oportunistas e outros
acontecimentos clínicos associados ao VIH, incluindo emaciação e morte[47-52].

Estado imunológico em crianças
A contagem absoluta de células CD4 e a %CD4+ em crianças saudáveis que não estão infectadas com VIH são
consideravelmente mais elevadas do que as observadas em adultos não infectados e diminuem lentamente
para valores de adultos por volta dos seis anos de idade. A idade deve, portanto, ser tida em conta como uma
variável ao considerar contagens absolutas de CD4 ou %CD4+[50, 53-59]. Entre as crianças com menos de cinco
anos de idade, a contagem absoluta de CD4 tende a variar mais dentro de uma criança do que a %CD4+.
Actualmente, portanto, pensa-se que a medição da %CD4+ é mais valiosa em crianças mais novaseu. As
contagens absolutas de CD4 (e menos% de CD4+) flutuam dentro de um indivíduo e dependem de doenças
intercorrentes, alterações fisiológicas ou variabilidade de testes. Medir a tendência em duas ou três medições
repetidas é, portanto, mais informativo do que um valor individual. Nem todos os equipamentos utilizados em
ambientes com recursos limitados podem estimar com precisão a %CD4+. Os citômetros dedicados são
projetados para realizar exclusivamente medições absolutas de CD4 sem a necessidade de um analisador
hematológico e, portanto, não fornecem %CD4+eu.
Qualquer classificação do estado imunológico deve considerar a idade. A classificação imunológica de

1994 do CDC dos Estados Unidos já foi usada anteriormente[60]. A OMS propôs uma classificação
imunológica modificada com base em análises mais recentes do prognóstico. A análise do prognóstico
de 17 estudos de crianças, incluindo 3.941 crianças vivendo com HIV dos Estados Unidos e da Europa,
fornece estimativas de CD4 e do risco relacionado à idade de progressão para AIDS ou morte[50]. Uma
%CD4+ de 35 está associada a um risco de 15% de progressão para SIDA nos próximos 12 meses entre
crianças com três meses de idade e um risco de 11% entre aquelas com seis meses de idade. A
classificação revista da OMS tenta reflectir melhor este risco aumentado nestas crianças mais novas.
Com base na reanálise dos dados, os limites para imunodeficiência grave em crianças foram revistos[30].
Para as crianças na classificação da OMS, a imunodeficiência grave relacionada com o VIH relacionada
com a idade é definida como valores iguais ou inferiores aos limiares de CD4 relacionados com a idade,
abaixo dos quais as crianças têm uma probabilidade superior a 5% de progressão da doença para
acontecimentos clínicos graves (SIDA) ou morte em os próximos 12 meses. É urgentemente necessária
mais investigação para avaliar o significado prognóstico e determinar os níveis de CD4 normais e
associados à doença entre crianças africanas e asiáticas[61]. Note-se que, entre crianças com menos de
um ano, as categorias imunológicas não reflectem o mesmo nível de risco em qualquer idade; assim,
uma criança de seis meses tem um risco maior de progressão para qualquer contagem de CD4 do que
uma criança de 11 meses. Contudo, para facilitar a ampliação do acesso à terapia anti-retroviral, a OMS
propõe este sistema simplificado de classificação imunológica harmonizada para adultos e crianças. Os
parâmetros imunológicos e, portanto, a classificação melhoram com a terapia antirretroviral bem-
sucedida (Tabela 2)[30, 62-67]. Os parâmetros imunológicos podem ser usados para monitorar a
resposta à terapia antirretroviral e espera-se que a classificação imunológica facilite isso.
eu Para calcular o %CD4+, utilize a seguinte fórmula: %CD4+ = (contagem absoluta de CD4 (mm3) vezes 100)/contagem total absoluta de linfócitos (mm3).
eu As orientações da OMS sobre a tecnologia CD4 estão disponíveis em: http://www.who.int/diagnostics_laboratory/CD4_Technical_Advice_ENG.pdf.
1
Estado imunológico em adultos
A contagem absoluta normal de CD4 em adolescentes e adultos varia de 500 a 1.500 células por mm3de
sangue. Em geral, o CD4 (%CD4+ ou contagem absoluta) diminui progressivamente à medida que a
doença pelo VIH avança. Tal como acontece com as crianças, as contagens individuais podem variar
dentro de um adulto ou adolescente e a avaliação da contagem de CD4 ao longo do tempo é mais útil[
68-73]. A contagem de CD4 geralmente aumenta em resposta à terapia antirretroviral combinada eficaz,
embora isso possa levar muitos meses[74-78]. A classificação imunológica proposta descreve quatro
faixas de imunodeficiência relacionada com o VIH (Tabela 2): sem imunodeficiência significativa,
imunodeficiência ligeira, imunodeficiência avançada e imunodeficiência grave. A probabilidade de
progressão da doença para SIDA ou morte sem TAR aumenta com o aumento da imunodeficiência
(diminuição de CD4)[79],infecções oportunistas e outras condições relacionadas com o VIH são cada vez
mais prováveis com contagens de CD4 abaixo de 200 por mm3[29, 80, 81]. A resposta à TARV é afetada
pelo estágio imunológico em que ela é iniciada, pessoas que iniciam a TARV com imunodeficiência
avançada (CD4 >200–350 por mm3) parecem ter melhores resultados virológicos do que aqueles que
começam com imunodeficiência mais grave. Adultos iniciando TARV com CD4 <50 por mm3têm um risco
muito maior de morte[37, 40, 41, 76]. Os adultos que iniciam a TARV apenas com imunodeficiência ligeira
não parecem obter quaisquer benefícios adicionais[41]. As recomendações revisadas da terapia
antirretroviral refletem isso.euA gravidez afecta a contagem de CD4 embora o significado destas
alterações não seja claramente compreendido[58, 82], e para fins práticos a classificação imunológica
permanece a mesma.
Tomada de decisão clínica
Independentemente da idade ou do estádio clínico, o teste de CD4 é muito valioso e deve ser encorajado. É útil
orientar a decisão sobre o início do cotrimoxazol e quando iniciar a TARV de primeira linha ou para identificar a
falha do tratamento e a necessidade de mudar para um regime de TARV de segunda linha. A medição de CD4
também pode ser utilizada para avaliar e monitorizar a resposta à TARV.
Quando as classificações clínicas e imunológicas estão disponíveis, o estado imunológico, refletido pelo CD4
(%CD4+ ou contagem absoluta) é geralmente mais informativo. Isto reflecte-se nas recomendações mais
actualizadas da OMS sobre TARV para bebés, crianças e adultos.euEm crianças mais novas deve ser utilizado o
%CD4+, e a partir dos cinco anos de idade é preferível a contagem absoluta.
As doenças graves relacionadas com o VIH requerem sempre TAR, independentemente de serem definidas pela
condição clínica ou pelo estado imunitário. A doença avançada por VIH com base no estado imunitário exige a
consideração da TARV, especialmente quando a doença está avançada conforme definido clinicamente. O início
da terapia antirretroviral geralmente pode ser adiado se o estado imunológico sugerir que há apenas
imunodeficiência leve ou insignificante (%CD4+ >30 entre crianças menores de 12 meses, >25 entre crianças de
12 a 35 meses ou >20 em crianças com mais de 36 meses, ou Contagem de CD4 >350 por mm3em adultos e
crianças maiores) e o indivíduo é assintomático ou apresenta apenas sintomas leves.
eu As recomendações da OMS para a terapia anti-retroviral para adultos e crianças e medicamentos anti-retrovirais para prevenir a
transmissão vertical foram revistas em 2006. Os detalhes estão disponíveis no site da OMS em:
eu Disponível em http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv/en/index.html.

Tabela 2. Classificação imunológica da OMS para infecção por HIV estabelecida
Valores de CD relacionados à idade
> anos
Associado ao HIV <11 12– – (absoluto
imunodeficiência meses meses meses número
(%CD+) (%CD+) (%CD+) por mm ou
%CD+)
Nenhum ou não significativo > 35 > 30 > 25 > 500
Leve 30–35 25–30 20–25 350-499
Avançado 25–29 20–24 15-19 200-349
Forte <25 <20 <15 <200ou<15%
Mesa . Estadiamento clínico do VIH/SIDA da OMS para adultos e adolescentes

com infecção confirmada pelo HIVeu
Estágio clínico 1
Assintomático
Linfadenopatia generalizada persistente
Estágio clínico 2
Perda de peso moderada e inexplicável

(<10% do peso corporal presumido ou medido)EU
Infecções recorrentes do trato respiratório sinusite, amigdalite, otite média e faringite)
Herpes zoster
Queilite angular
Ulceração oral recorrente
Erupções papulares pruriginosas
Dermatite seborreica
Infecções fúngicas nas unhas
eu A avaliação do peso corporal da gestante precisa considerar o ganho de peso esperado da gravidez.
1
Adultos e adolescenteseu eu
Estágio clínico
Inexplicáveleuperda de peso grave (>10% do peso corporal presumido ou medido)

Diarréia crônica inexplicável por mais de um mês
Febre persistente inexplicável (acima de 37,6°C intermitente ou constante,
por mais de um mês)
Candidíase oral persistente
Leucoplasia pilosa oral
Tuberculose pulmonar (atual)
Infecções bacterianas graves (como pneumonia, empiema, piomiosite,
infecção óssea ou articular, meningite ou bacteremia)
Estomatite ulcerativa necrosante aguda, gengivite ou periodontite
Anemia inexplicada (<8 g/dl), neutropenia (<0,5 × 109por litro) ou
trombocitopenia crônica (<50 × 109por litro)
Estágio clínicoeu
Síndrome de perda de HIV
Pneumonia por pneumocystis
Pneumonia bacteriana grave recorrente
Infecção crônica por herpes simplex (orolabial, genital ou anorretal)
com duração superior a um mês ou visceral em qualquer local) Candidíase
esofágica (ou candidíase da traqueia, brônquios ou pulmões) Tuberculose
extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infecção por citomegalovírus (retinite ou infecção de outros órgãos)
Toxoplasmose do sistema nervoso central
Encefalopatia HIV
Criptococose extrapulmonar incluindo meningite
Infecção micobacteriana não tuberculosa disseminada
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Criptosporidiose crônica (com diarréia)
Isosporíase crônica
Micose disseminada (coccidiomicose ou histoplasmose)
Bacteremia recorrente por Salmonella não tifóide
Linfoma (não-Hodgkin cerebral ou de células B) ou outros tumores sólidos associados ao HIV
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniose disseminada atípica
Nefropatia sintomática associada ao HIV ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV
eu Inexplicável refere-se a quando a condição não é explicada por outras causas.
eu Algumas condições específicas adicionais também podem ser incluídas nas classificações regionais (como a reativação da
tripanossomíase americana [meningoencefalite e/ou miocardite]) na Região das Américas da OMS e a peniciliose disseminada na Ásia).

Mesa . Estadiamento clínico do VIH/SIDA da OMS para crianças com VIH confirmado
infecção
Estágio clínico 1
Assintomático
Linfadenopatia generalizada persistente
Estágio clínico 2
Hepatoesplenomegalia persistente inexplicável

Erupções papulares pruriginosas
Infecção fúngica nas unhas
Queilite angular
Eritema gengival linear Infecção
extensa por vírus verruga Extenso
molusco contagioso Ulcerações orais
recorrentes
Aumento persistente e inexplicável da parótida
Herpes zoster
Infecções recorrentes ou crônicas do trato respiratório superior
(otite média, otorreia, sinusite ou amigdalite)
Estágio clínico
Inexplicáveleudesnutrição moderada ou emaciação que não responde adequadamente à terapia

padrão Diarréia persistente inexplicável (14 dias ou mais)
Febre persistente inexplicável (acima de 37,5°C intermitente ou constante,
por mais de um mês)
Candidíase oral persistente (após as primeiras 6–8 semanas de vida)
Leucoplasia pilosa oral
Gengivite ulcerativa necrosante aguda ou periodontite
Tuberculose linfonodal
Tuberculose pulmonar
Pneumonia bacteriana recorrente grave
Pneumonite intersticial linfoide sintomática
Doença pulmonar crônica associada ao HIV, incluindo broquiectasia
Anemia inexplicável (<8 g/dl), neutropenia (<0,5 × 109por litro)
e ou trombocitopenia crônica (<50 × 109por litro)
eu
eu Inexplicável refere-se a quando a condição não é explicada por outras causas.
1
Crianças
Estágio clínicoeu
Emagrecimento grave inexplicável, atraso no crescimento ou desnutrição grave sem resposta
para terapia padrão
Pneumonia por pneumocystis
Infecções bacterianas graves recorrentes (como empiema, piomiosite,
infecção óssea ou articular ou meningite, mas excluindo pneumonia)
Infecção crônica por herpes simples (orolabial ou cutânea há mais de um mês)
duração ou visceral em qualquer local)
Candidíase esofágica (ou candidíase da traqueia, brônquios ou pulmões)

Tuberculose extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infecção por citomegalovírus: retinite ou infecção por citomegalovírus que afeta outro órgão,
com início em idade superior a um mês
Toxoplasmose do sistema nervoso central (após um mês de
vida) Criptococose extrapulmonar (incluindo meningite)
Encefalopatia HIV
Micose endêmica disseminada (coccidiomicose ou histoplasmose)
Infecção micobacteriana disseminada não tuberculosa
Criptosporidiose crônica (com diarréia)
Isosporíase crônica
Linfoma não-Hodgkin cerebral ou de células B
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Nefropatia sintomática associada ao HIV ou cardiomiopatia associada ao HIV
eu
eu Algumas condições específicas adicionais também podem ser incluídas nas classificações regionais (como a reativação da
tripanossomíase americana [meningoencefalite e/ou miocardite] na Região das Américas da OMS, a peniciliose disseminada na Ásia e a
fístula retovaginal associada ao VIH em África).

Anexo 1. CRITÉRIOS PRESUNTOS E DEFINITIVOS PARA RECONHECER EVENTOS CLÍNICOS
RELACIONADOS COM O HIV EM ADULTOS (15 ANOS OU MAIS) E CRIANÇAS (MENOS DE
15 ANOS) COM INFECÇÃO CONFIRMADA POR HIV
CRITÉRIOS PARA EVENTOS DE ESTADAMENTO DO

HIV Adultos (1 ano ou mais)
Evento clínico Diagnóstico clínico Diagnóstico definitivo
Estágio clínico 1
Assintomático. Nenhum sintoma relacionado Não aplicável.
ao HIV relatado e nenhum
sinal no exame.
Generalizado persistente Linfonodos aumentados e Histologia.

linfadenopatia. indolores >1 cm em dois ou mais
locais não contíguos
(excluindo inguinal) na
ausência de causa
conhecida e persistindo
por três meses ou mais.
Estágio clínico 2
Moderado inexplicável Relatado sem explicação Perda de peso documentada
perda de peso (<10% do peso perda de peso involuntária na <10% do peso corporal.
corporal). gravidez, falha em ganhar
peso.
Infecções recorrentes do trato Complexo de sintomas, como Estudos laboratoriais, quando

respiratório superior (evento dor facial unilateral com disponíveis, como cultura de fluido
atual mais um ou mais nos secreção nasal (sinusite), corporal adequado.
últimos seis meses). tímpano inflamado e doloroso
(otite média) ou
amigdalofaringite sem
características de infecção
viral (como coriza ou tosse).
Herpes zóster. Erupção cutânea vesicular dolorosa na Diagnóstico clínico.

distribuição do dermátomo de um
suprimento nervoso, não cruza a linha
média.
Queilite angular. Fendas ou rachaduras no ângulo da Diagnóstico clínico.

boca não causadas por deficiência
de ferro ou vitaminas, geralmente
respondem a antifúngicos
tratamento.
1
Adultos (1 ano ou mais)
Ulceração oral recorrente Ulceração aftosa, Diagnóstico clínico.

(dois ou mais episódios nos tipicamente doloroso com um halo de
últimos seis meses). inflamação e uma pseudomembrana
amarelo-acinzentada.
Erupção papular pruriginosa. Lesões papulares pruriginosas, Diagnóstico clínico.

frequentemente com pigmentação
pós-inflamatória acentuada.
Dermatite seborreica. Condição cutânea escamosa e com coceira, Diagnóstico clínico.

afetando principalmente áreas cabeludas
(couro cabeludo, axilas, parte superior do
tronco e virilha).
Infecção fúngica nas unhas. Paroníquia (leito ungueal doloroso, Cultura fúngica da unha ou do
vermelho e inchado) ou material da lâmina ungueal.
onicólise (separação da unha
do leito ungueal) das unhas
(branco
descoloração – especialmente
envolvendo a parte proximal
da lâmina ungueal – com
espessamento e separação da
unha do leito ungueal).
Estágio clínico
Perda de peso grave Relatado sem explicação Perda documentada de mais
inexplicável (mais de 10% do perda de peso involuntária (>10% de 10% do peso corporal.
peso corporal). do peso corporal) e
adelgaçamento visível da face,
cintura e extremidades com
emaciação óbvia ou índice de
massa corporal <18,5 kg/m2; na
gravidez, a perda de peso pode
ser mascarada.

Crônica inexplicável Diarréia crônica (fezes moles Três ou mais fezes observadas e
diarreia por mais de um ou aquosas três ou mais documentadas como não
mês. vezes ao dia) relatada por formadas e dois ou mais
mais de um mês. exames de fezes não revelam
patógenos.
Febre persistente inexplicável Febre ou suores nocturnos Febre documentada >37,5°C com
(intermitente ou constante e durante mais de um mês, hemocultura negativa, coloração de
com duração superior a um intermitentes ou constantes, Ziehl-Nielsen negativa, lâmina
mês). com relato de falta de resposta a negativa para malária,
antibióticos ou agentes radiografia de tórax normal ou
antimaláricos, sem outros inalterada e nenhum outro foco
focos óbvios de doença relatados óbvio de infecção.
ou encontrados no exame; a
malária deve ser excluída nas
zonas com paludismo.
Candidíase oral persistente. Coalhada branca cremosa Diagnóstico clínico.

persistente ou recorrente
placas que podem ser raspadas
(pseudomembranosas) ou manchas
vermelhas na língua, palato ou
revestimento da boca, geralmente
dolorosas ou sensíveis (forma
eritematosa).
Leucoplasia pilosa oral. Lesões finas, brancas, Diagnóstico clínico.

pequenas, lineares ou
onduladas nas bordas laterais
da língua que não raspam.
21
Tuberculose pulmonar Sintomas crônicos: (com duração Isolamento deM. Tuberculose na

(atual). de pelo menos 2–3 semanas) cultura de escarro ou histologia de
tosse, hemoptise, falta de ar, dor biópsia pulmonar (com sintomas
no peito, perda de peso, febre, compatíveis).
suores noturnos;
MAIS
baciloscopia de escarro positiva;
OU
baciloscopia de escarro negativa;
radiografia de tórax
compatível (incluindo, entre
outros, infiltrados no lobo
superior, caritação,
encolhimento fibrosista.
Nenhuma evidência de
doenças extrapulmonares.
Infecção bacteriana grave Febre acompanhada de Isolamento de bactérias de
(como pneumonia, sintomas ou sinais específicos amostras clínicas apropriadas
meningite, empiema, que localizam a infecção e a amostras (geralmente locais

piomiosite, infecção óssea resposta ao antibiótico estéreis).
ou articular, bacteremia e apropriado.
doença inflamatória pélvica
grave).
Gengivite ulcerativa necrosante Dor intensa, ulcerada Diagnóstico clínico.

aguda ou periodontite ulcerativa papilas gengivais, afrouxamento
necrosante. dos dentes, espontâneo
sangramento, mau odor e
rápida perda óssea e/ou de
tecidos moles.

Anemia inexplicável Diagnóstico clínico não Diagnosticado em testes

(<8 g/dl), neutropenia (<0,5 presuntivo. laboratoriais e não explicado por
× 109por litro) ou outras condições não relacionadas
trombocitopenia crônica ao HIV; não responde à terapia
(mais de um mês) (<50 × 109 padrão com hematínicos, agentes
por litro). antimaláricos ou
agentes anti-helmínticos como
descritas nas diretrizes nacionais

de tratamento relevantes, nas
diretrizes da OMS para a Gestão
Integrada de Doenças Infantis ou
outras diretrizes relevantes.
Estágio clínico
Síndrome de perda de HIV. Perda de peso involuntária Perda de peso documentada
inexplicável (>10% do peso (>10% do peso corporal);
corporal basal), com perda
MAIS
evidente ou índice de massa
corporal <18,5; duas ou mais fezes não formadas
negativas para patógenos;
MAIS
OU
crônica inexplicável
diarreia (fezes moles ou temperatura documentada de
aquosas três ou mais vezes > 37,5°C sem outra causa de
ao dia) relatada por mais doença, hemocultura negativa,
de um mês; lâmina negativa para malária e
resultados normais ou
OU
radiografia de tórax inalterada.
relatos de febre ou suores
noturnos há mais de um mês
sem outra causa e falta de
resposta a antibióticos ou
antimaláricos; a malária deve
ser excluída nas zonas com
paludismo.
2
Pneumocistepneumonia. Dispneia aos esforços ou Citologia ou

tosse improdutiva de imunofluorescente
início recente (nos últimos microscopia de induzida
três meses), taquipneia e escarro ou lavado
febre; broncoalveolar ou histologia do
tecido pulmonar.
E
Evidência na radiografia de tórax

de infiltrados intersticiais bilaterais
difusos;
Nenhuma evidência de
pneumonia bacteriana; bilateral
crepitações à ausculta com

ou sem entrada de ar
reduzida.
Bacteriana recorrente Episódio atual mais um ou Cultura positiva ou teste de antígeno
pneumonia; mais episódios anteriores nos de um paciente compatível
últimos seis meses; início organismo.

(este episódio mais um ou
agudo (<2 semanas) de
mais episódios nos últimos
sintomas graves (como febre,
seis meses).
tosse, dispneia e dor no peito)
MAIS novo
consolidação ao exame clínico
ou radiografia de tórax;
resposta aos antibióticos.
Herpes simples crônico Doloroso, progressivo Cultura ou DNA positivo (por

infecção por vírus (orolabial, ulceração anogenital ou reação em cadeia da polimerase)
genital ou anorretal) há mais orolabial; lesões causadas do vírus herpes simplex ou
de um mês ou infecção visceral pela recorrência da infecção citologia compatível ou
de qualquer duração. pelo vírus herpes simplex e histologia.
relatadas há mais de um mês.
História de episódios
anteriores. O vírus herpes
simplex visceral requer
diagnóstico definitivo.

Candidíase esofágica. Início recente de dor Aparência macroscópica na

retroesternal ou dificuldade de endoscopia ou
engolir (alimentos e líquidos) broncoscopia ou por
juntamente com candidíase oral. microscopia ou histologia.
Tuberculose extrapulmonar. Doenças sistêmicas (como M. tuberculoseisolamento ou

febre, suores noturnos, histologia compatível do local
fraqueza e perda de peso). apropriado ou
Outras evidências para evidência radiológica de
extrapulmonar ou tuberculose miliar;
a tuberculose disseminada varia de
(pequenas sombras miliares ou
acordo com o local:
micronódulos difusos e uniformemente
Pleural, pericárdio, envolvimento
distribuídos no tórax
peritoneal, meningite,
Raio X).
linfadenopatia mediastinal ou
abdominal ou ostete.
Linfonodo periférico
discretoMicobactéria
infecção tuberculosa
(especialmente cervical) é
considerada uma forma menos
grave de doença extrapulmonar

tuberculose.
Sarcoma de Kaposi. Aparência macroscópica típica na Aparência macroscópica na

pele ou orofaringe de endoscopia ou
manchas persistentes, broncoscopia ou por
inicialmente planas, de cor rosa histologia.
ou violácea, lesões cutâneas que
geralmente evoluem para placas
ou nódulos.
2
Doença por Apenas retinite: pode ser Histologia compatível ou

citomegalovírus (exceto diagnosticada por médicos citomegalovírus
fígado, baço ou linfonodo). experientes. Lesões oculares demonstrado em
típicas na fundoscópica líquido cefalorraquidiano por
exame: discreto cultura ou DNA (por reação em
manchas de branqueamento da cadeia da polimerase).
retina com bordas distintas,
espalhando-se centrifugamente,
muitas vezes seguindo o sangue
vasos, associados à
vasculite retiniana,
hemorragia e necrose.
Sistema nervoso central Início recente de uma Anticorpo sérico positivo para
toxoplasmose. anormalidade focal do sistema toxoplasma E (se disponível) lesão
nervoso consistente com de massa intracraniana única ou
doença intracraniana ou nível múltipla em
de consciência reduzido E neuroimagem (computadorizada
resposta dentro de 10 dias à tomografia ou magnética
terapia específica. ressonância magnética).
Encefalopatia por HIV. Disfunção cognitiva e/ou motora Diagnóstico de exclusão: e (se
incapacitante que interfere nas disponível) neuroimagem
atividades da vida diária, (tomografia computadorizada
progredindo ao longo de ou ressonância magnética
semanas ou meses na ausência imagem).
de doença concomitante ou
condição diferente da infecção
pelo HIV que possa explicar os
resultados.
Extrapulmonar Meningite: geralmente subaguda, Isolamento deCryptococcus

criptococose (incluindo febre com aumento de dor de neoformansde
meningite). cabeça intensa, meningismo, sítio extrapulmonar ou
confusão, comportamental criptocócica positiva
alterações que respondem à teste de antígeno ativado
terapia criptocócica. líquido cefalorraquidiano ou sangue.

Disseminado não Sem diagnóstico clínico Diagnosticado por encontrar
infecção tuberculosa por presuntivo. micobactéria atípica

micobactérias. espécies provenientes de fezes, sangue,
fluidos corporais ou outros tecidos
corporais, excluindo os pulmões.
Multifocal progressivo Sem diagnóstico clínico Distúrbio progressivo do sistema

leucoencefalopatia. presuntivo. nervoso (cognitivo
disfunção, distúrbio da marcha/
fala, perda visual, fraqueza dos
membros e paralisia dos nervos
cranianos) juntamente com
substância branca hipodensa
lesões em neuroimagem ou
reação em cadeia da polimerase
JC do poliomavírus positiva no
líquido cefalorraquidiano.
Criptosporidiose crônica Sem diagnóstico clínico Cistos identificados na coloração de
(com diarreia que dura mais presuntivo. Ziehl-Nielsen modificada
de um mês). exame microscópico de fezes

não formadas.
Isosporíase crônica. Sem diagnóstico clínico Identificação deIsóspora.

presuntivo.
Micose disseminada Sem diagnóstico clínico Histologia, detecção de antígeno ou
(coccidiomicose ou presuntivo. cultura de exames clínicos
histoplasmose). amostra ou hemocultura.
Recorrente não tifóide Sem diagnóstico clínico Cultura de sangue.
Salmonelabacteremia. presuntivo.
Linfoma (cerebral ou de Sem diagnóstico clínico Histologia de relevante

células B não-Hodgkin). presuntivo. amostra ou, para tumores do
sistema nervoso central,
técnicas de neuroimagem.
Carcinoma cervical invasivo. Sem diagnóstico clínico Histologia ou citologia.

presuntivo.
2
Disseminado atípico Sem diagnóstico clínico Diagnosticado por histologia

leishmaniose. presuntivo. (amastigotas visualizadas) ou
cultura de qualquer amostra
clínica apropriada.
Sintomático Sem diagnóstico clínico Biópsia renal.

Nefropatia associada ao HIV. presuntivo.
Sintomático Sem diagnóstico clínico Cardiomegalia e evidência de
Associado ao HIV presuntivo. insuficiência ventricular esquerda
cardiomiopatia. função confirmada por

ecocardiografia.

CRITÉRIOS PARA EVENTOS DE ESTADAMENTO CLÍNICO
DA OMS Crianças (menores de 1 ano)
Estágio clínico 1
Assintomático. Nenhum sintoma relacionado Não aplicável.
ao HIV relatado e nenhum
sinal clínico no exame.
Generalizado persistente Linfonodos aumentados Diagnóstico clínico.

linfadenopatia. persistentemente >1 cm em dois
ou mais locais não contíguos
(excluindo inguinal) sem
causa conhecida.
Estágio clínico 2
Persistente inexplicável Aumento do fígado e baço Diagnóstico clínico.
hepatoesplenomegalia. sem causa óbvia.
Erupções papulares pruriginosas. Lesões vesiculares pruriginosas Diagnóstico clínico.

papulares.
Infecções fúngicas nas unhas. Paroníquia fúngica (leito ungueal Diagnóstico clínico.
dolorido, vermelho e inchado) ou
onicólise (leito ungueal indolor
separação da unha do leito

ungueal). A oncomicose
subungueal branca proximal
é incomum sem
imunodeficiência.
Queilite angular. Fendas ou rachaduras no ângulo Diagnóstico clínico.

da boca não são atribuíveis à
deficiência de ferro ou vitaminas e
geralmente respondem ao
tratamento antifúngico.
Eritema gengival linear. Faixa eritematosa que Diagnóstico clínico.

segue o contorno da linha
gengival livre; pode estar
associado a
sangramento espontâneo.
2
Crianças (menores de 1 ano)
Extenso vírus de verruga Lesões cutâneas verrucosas características; Diagnóstico clínico.

infecção. pequenas protuberâncias carnudas e
granuladas, geralmente ásperas, planas na
sola dos pés (verrugas plantares); facial,
mais de 5% da área corporal ou
desfigurante.
Extenso molusco Lesões cutâneas características: Diagnóstico clínico.

infecção contagiosa. pequenas protuberâncias da cor da
pele, peroladas ou rosadas, em
forma de cúpula ou umbilicadas,
podem estar inflamadas ou
vermelhas; facial, mais de 5% da
área corporal ou desfigurante.
Molusco gigante pode indicar
imunodeficiência mais avançada.
Ulceração oral recorrente. Evento atual mais pelo menos um Diagnóstico clínico.
episódio anterior nos últimos seis
meses. Ulceração aftosa,
tipicamente com um halo de
inflamação e coloração amarelo-
acinzentada
pseudomembrana.
Persistente inexplicável Assintomático bilateral Diagnóstico clínico.

aumento da parótida. inchaço que pode
resolver espontaneamente e
recorrer, na ausência de outra
causa conhecida, geralmente
sem dor.
Herpes zóster. Erupção cutânea dolorosa com bolhas Diagnóstico clínico.

cheias de líquido, dermátomo
distribuição, pode ser

hemorrágico em
fundo eritematoso,
podendo tornar-se grande e
confluente. Não cruza a
linha média.

Infecção recorrente ou crônica do Evento atual com pelo menos Diagnóstico clínico.
trato respiratório superior. um episódio nos últimos seis
meses. Complexo de sintomas;
febre com dor facial unilateral e
corrimento nasal (sinusite) ou
tímpano inchado e doloroso
(otite média), dor de garganta
com tosse produtiva
(bronquite), dor de garganta
(faringite) e tosse tipo crupe
latindo
(bronquite laringotraqueal).
Descarga auditiva persistente ou
recorrente.
Estágio clínico
Moderado inexplicável Perda de peso: forragem com Perda documentada de peso
desnutrição ou emaciação. baixo peso, até -2 desvios corporal de –2 desvios padrão
padrão da média, não da média, falha em ganhar
explicada por alimentação peso no manejo padrão e
deficiente ou inadequada e/ou nenhuma outra causa
outras infecções, e não identificada durante a
respondendo adequadamente investigação.
ao manejo padrão.
Persistente inexplicável Persistente inexplicável Fezes observadas e

diarréia. (14 dias ou mais) diarreia (fezes documentado como não
moles ou aquosas, três ou mais formado. Cultura e microscopia
vezes ao dia), sem resposta ao não revela nenhum patógeno.
tratamento padrão
tratamento.
1
Febre persistente inexplicável; Relatos de febre ou suores Febre documentada de

noturnos por mais de um mês, > 37,5°C com hemocultura
(>37,5°C intermitente ou
intermitentes ou constantes, negativa, lâmina negativa para
constante por mais de um
com relato de falta de resposta malária e normal ou
mês).
a antibióticos ou agentes radiografia de tórax inalterada e
antimaláricos. Nenhum outro nenhum outro foco óbvio de
foco óbvio de doença doença.
relatado ou encontrado no exame. A
malária deve ser excluída nas zonas
onde há paludismo.
Candidíase oral; Pequenas placas macias, persistentes Microscopia ou cultura.

ou recorrentes, de cor branca cremosa
(após as primeiras 6–8 semanas
a amarela, que podem ser raspadas
de vida).
(pseudomembranoso), ou
manchas vermelhas na língua,
palato ou revestimento da boca,
geralmente dolorosas ou sensíveis
(forma eritematosa).
Leucoplasia pilosa oral. Pequenas manchas lineares finas Diagnóstico clínico.

nas bordas laterais da língua,
geralmente bilateralmente, que
não raspam.
Gengivite ou estomatite Dor intensa, ulcerada Diagnóstico clínico.

ulcerativa necrosante aguda, papilas gengivais, afrouxamento
ou periodontite ulcerativa dos dentes, espontâneo
necrosante aguda. sangramento, mau odor e
rápida perda óssea e/ou de
tecidos moles.
Tuberculose linfonodal. Aumento “frio” não agudo e Histologia ou aspirado com agulha
indolor dos linfonodos fina positivo para coloração ou
periféricos, localizado em cultura de Ziehl-Nielsen.
uma região. Resposta ao
tratamento antituberculose
padrão em um mês.

Tuberculose pulmonar. Sintomas inespecíficos, Uma ou mais baciloscopias de escarro
como tosse crônica, febre, suores positivas para bacilos álcool-ácido resistentes
noturnos, anorexia e perda de e/ou resultados radiográficos
peso. Na criança mais velha anormalidades consistentes

também há tosse produtiva e com tuberculose ativa e/ou
hemoptise. História de contato cultura positiva para
com adultos com tuberculose Micobactéria.
pulmonar com baciloscopia
positiva. Nenhuma resposta ao
tratamento padrão com
antibióticos de amplo espectro.
Pneumonia bacteriana Tosse com respiração rápida, Isolamento de bactérias de

recorrente grave. tiragem torácica, dilatação nasal, amostras clínicas apropriadas
chiado no peito e grunhidos. amostras (induzidas
Estalos ou consolidação na expectoração, lavado broncoalveolar e
ausculta. Responde ao curso de aspirado pulmonar).
antibióticos. Episódio atual mais

um ou mais nos seis meses
anteriores.
Pneumonia intersticial Sem diagnóstico clínico Radiografia de tórax: bilateral
linfocítica sintomática. presuntivo. infiltrados pulmonares intersticiais

reticulonodulares presentes por
mais de dois meses, sem resposta
ao tratamento com antibióticos e
sem outros
patógeno encontrado. Oxigênio
saturação persistentemente
<90%. Cor pulmonale e aumento
da fadiga induzida pelo exercício.
Histologia característica.
Doença pulmonar crônica História de tosse produtiva com A radiografia de tórax pode
associada ao HIV (incluindo grandes quantidades de mostrar aparência de favo de mel
bronquiectasia). expectoração purulenta (pequenos cistos) e/ou áreas

(somente bronquiectasia), com persistentes de opacificação e/ou
ou sem baqueteamento digital, destruição pulmonar generalizada,
halitose e crepitações e/ou com fibrose e perda de
sibilos à ausculta. volume.
Anemia inexplicável (<8 g/ dl), Sem diagnóstico clínico Testes laboratoriais, não
neutropenia presuntivo. explicados por outras condições
(<0,5 × 109por litro) e/ou não relacionadas ao HIV, que não
trombocitopenia crónica respondem à terapia padrão com
(<50 × 109por litro). hematínicos, agentes
antimaláricos ou anti-helmínticos
agentes, conforme descrito nas
diretrizes da OMS para a Gestão
Integrada de Doenças Infantis.
Estágio clínico
Emagrecimento grave Perda de peso persistente Peso documentado para
inexplicável, nanismo ou nanismo ou altura ou peso para idade
a desnutrição não responde desnutrição não explicada por superior a –3 desvios
adequadamente aos padrões alimentação deficiente ou padrão da média, com ou
terapia. inadequada, outras infecções e sem edema.
não resposta adequada em
duas semanas à terapia
padrão. Visível grave
perda de músculos, com ou
sem edema de ambos os pés,
e/ou peso por altura de – 3
desvios padrão da média,
conforme definido pela OMS
Integrada
Diretrizes para o manejo de
doenças infantis.

Pneumonia por Pneumocistis. Tosse seca, progressiva Citologia ou

dificuldade em respirar, imunofluorescente
cianose, taquipneia e febre; microscopia de induzida
tiragem torácica ou estridor. escarro ou lavado
(Pneumonia grave ou muito broncoalveolar ou histologia do
grave como no Sistema tecido pulmonar.
Integrado da OMS
Diretrizes para o manejo de
doenças infantis.) Início rápido,
especialmente em bebês com
menos de seis meses de idade.
Resposta a altas doses de
cotrimoxazol com ou
sem prednisolona. A radiografia de
tórax mostra infiltrados difusos
peri-hilares bilaterais típicos.
Infecção bacteriana grave Febre acompanhada de Cultura de apropriado

recorrente, como empiema, sintomas ou sinais específicos espécime clínico.
piomiosite, infecção óssea ou que localizam a infecção.
articular ou meningite, mas Responde a antibióticos.
excluindo pneumonia. Episódio atual mais um ou mais
nos seis meses anteriores.
Herpes simples crônico Grave e progressivo Cultura e/ou histologia.

infecção; (orolabial ou cutâneo lesões orolabiais, genitais ou
com duração superior a um anorretais dolorosas causadas
mês ou visceral em qualquer pelo vírus herpes simplex
local). infecção presente há mais
de um mês.
Candidíase esofágica; Dificuldade em engolir ou Aparência macroscópica na

dor ao engolir (alimentos e endoscopia, microscopia de
(ou candidíase da traqueia,
líquidos). Em jovem amostra de tecido ou
brônquios ou pulmões).
crianças, suspeito aparência macroscópica na
particularmente se for observada broncoscopia ou histologia.
Candida oral e ocorrer recusa
alimentar e/ou dificuldade ou
choro durante a alimentação.
Tuberculose extrapulmonar. Doença sistêmica geralmente com Microscopia positiva

febre prolongada, noite mostrando bacilos álcool-ácido
suores e perda de peso. resistentes ou cultura de
Características clínicas dos Mycobacterium tuberculosede
órgãos envolvidos, como sangue ou outra amostra
piúria estéril, pericardite, relevante, exceto escarro ou
ascite, derrame pleural, lavado broncoalveolar.
meningite, artrite, orquite, Biópsia e histologia.
pericárdio ou abdominal.
Sarcoma de Kaposi. Aparência típica na pele ou Aparência macroscópica ou por

orofaringe de manchas histologia.
persistentes, inicialmente planas,
de cor rosada ou com hematomas,
lesões cutâneas que geralmente
evoluem para nódulos.
Retinite por citomegalovírus ou Apenas retinite. Diagnóstico definitivo necessário

infecção por citomegalovírus para outros locais. Histologia ou
A retinite por citomegalovírus pode ser
que afeta outro órgão, com citomegalovírus
diagnosticada por médicos experientes:
início em idade superior a um demonstrado em
lesões oculares típicas em exames
mês. líquido cefalorraquidiano por
fundoscópicos seriados
reação em cadeia da polimerase.
exame; manchas discretas de
clareamento da retina com
bordas distintas, espalhando-se
centrifugamente, muitas vezes
seguindo os vasos sanguíneos,
associada a vasculite retiniana,
hemorragia e necrose.
Sistema nervoso central Febre, dor de cabeça, focal Tomografia computadorizada (ou
início da toxoplasmose após sinais do sistema nervoso e outra neuroimagem) mostrando
um mês de idade. convulsões. Geralmente lesões únicas ou múltiplas com
responde dentro de 10 dias à efeito de massa ou realçadas com
terapia específica. contraste.

Extrapulmonar Meningite: geralmente Líquido cefalorraquidiano
criptococose (incluindo subaguda, febre com microscopia (tinta da China ou
meningite). aumento da dor de cabeça coloração de Gram), soro ou

intensa, meningismo, confusão e líquido cefalorraquidiano
alterações comportamentais que teste ou cultura de antígeno
respondem à terapia criptocócica. criptocócico.
Encefalopatia por HIV. Pelo menos um dos seguintes, Neuroimagem

progredindo durante pelo menos demonstrando atrofia e
dois meses na ausência de outra calcificação dos gânglios da base
doença: e excluindo outras causas.
falha em atingir ou perda de

marcos de desenvolvimento ou
perda de capacidade intelectual;
OU
crescimento cerebral prejudicado

progressivo demonstrado por
estagnação da cabeça
circunferência;
OU
déficit motor simétrico

adquirido acompanhado por
dois ou mais dos seguintes:
paresia,
reflexos, ataxia e
distúrbios da marcha.
Micose disseminada Sem diagnóstico clínico Histologia: geralmente
(coccidiomicose ou presuntivo. formação de granuloma.

histoplasmose).
Isolamento: detecção de
antígeno no tecido afetado;
cultura ou microscopia de
amostra clínica ou hemocultura.

Disseminado Sem diagnóstico clínico Clínica inespecífica
micobacteriose, exceto presuntivo. sintomas incluindo
tuberculose. perda progressiva de
peso, febre, anemia, noite
suores, fadiga ou diarreia;
mais cultura de atípico
espécies micobacterianas de fezes,
sangue, fluidos corporais ou outros
tecidos corporais, excluindo o
pulmão.
Criptosporidiose crônica; Sem diagnóstico clínico Cistos identificados no exame

presuntivo. microscópico Ziehl-Nielsen
(com diarreia).
modificado de fezes não
formadas.
Isosporíase crônica. Sem diagnóstico clínico Identificação deIsóspora.

presuntivo.
Linfoma não-Hodgkin Sem diagnóstico clínico Diagnosticado pela central

cerebral ou de células B. presuntivo. sistema nervoso
neuroimagem; histologia da
amostra relevante.
Multifocal progressivo Sem diagnóstico clínico Distúrbio progressivo do sistema

leucoencefalopatia. presuntivo. nervoso (cognitivo
disfunção, distúrbio da marcha ou da
fala, perda visual, fraqueza dos
membros e paralisia dos nervos
cranianos) juntamente com
substância branca hipodensa
lesões em neuroimagem ou
cadeia polimerase positiva do
poliomavírus JC (JCV)
reação no líquido
cefalorraquidiano.
HIV sintomático- Sem diagnóstico clínico Biópsia renal.

nefropatia associada. presuntivo.
HIV sintomático- Sem diagnóstico clínico Cardiomegalia e evidência de

cardiomiopatia associada. presuntivo. insuficiência ventricular esquerda
função confirmada por
ecocardiografia.

ANEXO 2. DIAGNÓSTICO PRESUNTO DE DOENÇA GRAVE POR HIV EM BEBÊS
Critérios clínicos para diagnóstico presuntivo de doença grave por VIH entre
bebés e crianças com idade inferior a 1 mês em situações em que
testes virológicos não estão disponíveis
Um diagnóstico presuntivo de doença grave por HIV deve ser feito se:
• o bebê é confirmado como positivo para anticorpos do
HIV e
• diagnóstico de qualquer condição(ões) indicadora(s) de AIDSapode ser feito ou
• o bebê é sintomático com dois ou mais dos seguintes:

candidíase oralb;
pneumonia graveb;
sepse graveb.
Outros factores que apoiam o diagnóstico de doença grave por VIH numa
criança seropositiva incluem:
• morte materna recente relacionada com o VIH ou doença avançada por VIH na mãe;
• CD4 <20%.c
A confirmação do diagnóstico de infecção pelo VIH deve ser procurada o mais rapidamente possível.
a As condições indicadoras de SIDA incluem algumas, mas não todas, as condições clínicas do VIH no estádio 4 observadas em crianças, tais como
pneumonia por Pneumocystis, candidíase esofágica, meningite criptocócica, toxoplasmose cerebral, emaciação inexplicável ou desnutrição.
b Definido de acordo com as diretrizes da Gestão Integrada de Doenças Infantis da OMS:

• Candidíase oral: pequenas placas macias, brancas e cremosas, na mucosa vermelha ou de cor normal, que muitas vezes podem ser raspadas (pseudomembranosas),
ou manchas vermelhas na língua, palato ou revestimento da boca, geralmente dolorosas ou sensíveis.
• Pneumonia grave: Tosse ou dificuldade em respirar numa criança com tiragem torácica, estridor ou qualquer um dos sinais gerais de
perigo descritos nas directrizes da OMS para a Gestão Integrada de Doenças Infantis: letárgica ou inconsciente, incapaz de beber ou
amamentar, vómitos e presença ou história de convulsões durante a doença atual.
• Sepse grave: febre ou temperatura corporal baixa em um bebê pequeno com qualquer sinal grave, como respiração rápida, tiragem torácica,
fontanela protuberante, letargia, movimentos reduzidos, não alimentar ou sugar o leite materno, convulsões, rigidez do pescoço.
c Não está claro com que frequência a contagem de CD4 diminui nestas condições em crianças não infectadas pelo VIH.
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NOTAS
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Fotografia: Gideon Mendel/Aliança Internacional contra o VIH/SIDA/Corbis
Para mais informações entre em contato:
Departamento de HIV/AIDS da
Organização Mundial da Saúde
ISBN 978 92 4 159562 9
Avenida Ápia, 20
1211 Genebra 27
Suíça
E-mail: hiv-aids@who.int
www.who.int/hiv

Programa VIH/SIDA: Do Hiv para Vigilância E Clínica Revisada Classificação em Adultos E Crianças

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QUEM DEFINIÇÕES DE CASO

ISBN 978 92 4 159562 9 (Classificação NLM: WC 503.1)

© Organização Mundial da Saúde 2007

Anexo 1. Critérios presuntivos e definitivos para reconhecer eventos clínicos

Referências................................................. .................................................. .............................. 40

AIDS terapia antirretroviral para síndrome da

DEFINIÇÕES DE CASO DA OMS PARA VIGILÂNCIA E ESTADAMENTO CLÍNICO REVISADO E

DEFINIÇÕES DE CASO DA OMS PARA VIGILÂNCIA E ESTADAMENTO CLÍNICO REVISADO E

Para facilitar a notificação da infecção pelo VIH, a OMS recomenda o seguinte:

Caixa 1. Definição de caso da OMS para infecção por HIV

• Adultos e crianças com 1 mês ou mais:

• Crianças menores de 1 mês:

O teste positivo de anticorpos anti-HIV não é recomendado para o diagnóstico definitivo ou

DEFINIÇÕES DE CASO DA OMS PARA VIGILÂNCIA E ESTADAMENTO CLÍNICO REVISADO E

Caixa 2. Critérios para diagnóstico de HIV avançado (incluindo AIDSa)

• Critérios clínicos para diagnóstico de HIV avançado em adultos e crianças com

• Critérios imunológicos para diagnóstico de VIH avançado numa criança

%CD4+ <25 entre aqueles com idade entre 12 e 35 meses;

%CD4+ <20 entre aqueles com idade entre 36 e 59 meses.

b O Anexo 1 fornece critérios para diagnóstico presuntivo ou definitivo de todas as condições.

DEFINIÇÕES DE CASO DA OMS PARA VIGILÂNCIA E ESTADAMENTO CLÍNICO REVISADO E

Avaliação clínica antes do tratamento

Sintomas associados ao HIV Estágio clínico da OMS

Avaliação clínica de pessoas em terapia antirretroviral

DEFINIÇÕES DE CASO DA OMS PARA VIGILÂNCIA E ESTADAMENTO CLÍNICO REVISADO E

Qualquer classificação do estado imunológico deve considerar a idade. A classificação imunológica de

eu As orientações da OMS sobre a tecnologia CD4 estão disponíveis em: http://www.who.int/diagnostics_laboratory/CD4_Technical_Advice_ENG.pdf.

Tomada de decisão clínica

DEFINIÇÕES DE CASO DA OMS PARA VIGILÂNCIA E ESTADAMENTO CLÍNICO REVISADO E

Valores de CD relacionados à idade

Leve 30–35 25–30 20–25 350-499

Avançado 25–29 20–24 15-19 200-349

Forte <25 <20 <15 <200ou<15%

Mesa . Estadiamento clínico do VIH/SIDA da OMS para adultos e adolescentes

Perda de peso moderada e inexplicável

Erupções papulares pruriginosas

Infecções fúngicas nas unhas

Inexplicáveleuperda de peso grave (>10% do peso corporal presumido ou medido)

eu Inexplicável refere-se a quando a condição não é explicada por outras causas.

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Hepatoesplenomegalia persistente inexplicável

Inexplicáveleudesnutrição moderada ou emaciação que não responde adequadamente à terapia

eu Inexplicável refere-se a quando a condição não é explicada por outras causas.

Candidíase esofágica (ou candidíase da traqueia, brônquios ou pulmões)

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CRITÉRIOS PARA EVENTOS DE ESTADAMENTO DO

Evento clínico Diagnóstico clínico Diagnóstico definitivo

Generalizado persistente Linfonodos aumentados e Histologia.

Infecções recorrentes do trato Complexo de sintomas, como Estudos laboratoriais, quando

Herpes zóster. Erupção cutânea vesicular dolorosa na Diagnóstico clínico.

suprimento nervoso, não cruza a linha

Queilite angular. Fendas ou rachaduras no ângulo da Diagnóstico clínico.

Evento clínico Diagnóstico clínico Diagnóstico definitivo

Ulceração oral recorrente Ulceração aftosa, Diagnóstico clínico.

últimos seis meses). inflamação e uma pseudomembrana

Erupção papular pruriginosa. Lesões papulares pruriginosas, Diagnóstico clínico.

Dermatite seborreica. Condição cutânea escamosa e com coceira, Diagnóstico clínico.

(couro cabeludo, axilas, parte superior do

DEFINIÇÕES DE CASO DA OMS PARA VIGILÂNCIA E ESTADAMENTO CLÍNICO REVISADO E

Evento clínico Diagnóstico clínico Diagnóstico definitivo

Candidíase oral persistente. Coalhada branca cremosa Diagnóstico clínico.

Leucoplasia pilosa oral. Lesões finas, brancas, Diagnóstico clínico.