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O Jornal de Doenças Infecciosas

ARTIGO PRINCIPAL

Incidência de infecções oportunistas definidoras de AIDS em

uma análise multicoorte de pessoas infectadas pelo HIV nos
Estados Unidos e no Canadá, 2000–2010
Kate Buchacz,1Bryan Lau,2Yue Zhou Jing,2Ronald Bosch,3Alison G. Abraão,2M. John Gill,4Michael J. Silverberg,5James J. Goedert,6Timothy R. Sterling,7
Keri N. Althoff,2Jeffrey N. Martin,8Greer Burkholder,9Neel Gandhi,10Hasina Samji,2,11Pragna Patel,1Anita Rachlis,12Jennifer E. Thorne,2Sônia Napravnik,13
Keith Henry,14Anjo Prefeito,15Kelly Gebo,2Stephen J. Gange,2Ricardo D. Moore,2e John T. Brooks1; para a Coorte Norte-Americana de Coorte de AIDS em Pesquisa e
Design (NA-ACCORD) do IeDEA

1Divisões de Prevenção do VIH/SIDA, Centros de Controlo e Prevenção de Doenças, Atlanta, Geórgia;2Universidade Johns Hopkins, Baltimore, Maryland;3Universidade de Harvard, Boston, Massachusetts;
4Universidade de Calgary, Alberta, Canadá;5Kaiser Permanente Norte da Califórnia, Oakland;6Divisão de Epidemiologia e Genética do Câncer, Instituto Nacional do Câncer, Institutos Nacionais de Saúde, Bethesda,
Maryland;7Centro Médico da Universidade Vanderbilt, Nashville, Tennessee;8Universidade da Califórnia – São Francisco;9Universidade do Alabama em Birmingham;10Universidade Emory, Atlanta, Geórgia;
11 Centro de Excelência em HIV/AIDS da Colúmbia Britânica, Vancouver, e12Universidade de Toronto, Ontário, Canadá;13Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill;14Centro Médico do Condado de
Hennepin, Minneapolis, Minnesota; e15Universidade Central del Caribe, Porto Rico

(Veja o comentário editorial de Furrer nas páginas 830–1.)

Fundo.Existem poucos dados recentes sobre as taxas de infecções oportunistas (IOs) definidoras de SIDA entre pacientes infectados pelo vírus da
imunodeficiência humana (VIH) sob cuidados nos Estados Unidos e no Canadá.
Métodos.Estudamos participantes infectados pelo HIV em 16 coortes da North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-
ACCORD) durante 2000-2010. Depois de excluir 16.737 (21%) com quaisquer eventos clínicos definidores de AIDS documentados antes da inscrição no
NA-ACCORD, analisamos IOs incidentes entre as 63.541 pessoas restantes, a maioria das quais recebeu terapia antirretroviral durante a observação.
Calculamos as taxas de incidência por 100 pessoas-anos de observação (doravante, “pessoas-anos”) com intervalos de confiança (IC) de 95% para a
primeira ocorrência de qualquer IO e selecionamos IOs individuais durante 2000–2003, 2004–2007 e 2008 –2010.
Resultados.Um total de 63.541 pessoas contribuíram com 261.573 pessoas-ano, das quais 5.836 (9%) desenvolveram pelo menos 1 IO. A taxa de
incidência de qualquer primeira IO diminuiu ao longo dos três períodos de observação, com 3,0 casos, 2,4 casos e 1,5 casos por 100 pessoas-ano de
observação durante 2000-2003, 2004-2007 e 2008-2010, respectivamente (Ptendência<0,001); as taxas da maioria dos IOs individuais também
diminuíram. Durante 2008–2010, os principais IOs incluíramPneumocystis jirovecipneumonia, candidíase esofágica eMycobacterium aviumcomplexo
ouMycobacterium kansasiiinfecção.
Conclusões. Para as pessoas infectadas pelo VIH sob cuidados durante 2000-2010, as taxas de primeira IO foram relativamente baixas e geralmente diminuíram ao longo do tempo.

desta vez.
Palavras-chave. infecções oportunistas relacionadas com a SIDA; estudos de coorte de VIH; incidência; profilaxia; combinação anti-retroviral
terapia; CD4+Contagem de linfócitos T; epidemiologia.

Apesar do declínio na incidência de infecções oportunistas (IOs) durante a doença em estágio avançado [12,13]. As IO continuam a ser

definidoras de AIDS após o advento da terapia antirretroviral (TARV) frequentemente documentadas em pessoas que apresentam doença por VIH

combinada eficaz [1–5], as IO continuam sendo causas em fase avançada e podem ser os eventos sentinela que levam ao diagnóstico

proeminentes de hospitalização [6,7] e morte [8–11] entre pessoas inicial [14– 17]; no entanto, existem poucos dados recentes robustos sobre as

infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) nos Estados taxas e tipos de incidência entre pacientes norte-americanos sob cuidados de

Unidos e em outros países de alta renda. Os diagnósticos HIV [3, 4]. O Sistema Nacional de Vigilância do VIH nos Estados Unidos e a

simultâneos de infecção por HIV e AIDS nos Estados Unidos são vigilância do VIH e da SIDA mantida pela Agência de Saúde Pública do Canadá

comuns, com poucos sinais de melhora em todo o país nos últimos já não são considerados adequados para monitorizar as taxas de IO devido à

anos entre os indivíduos que recebem um diagnóstico crescente dependência do CD4+

Critérios isolados de contagem de células T para classificação da AIDS e
subnotificação substancial de OI resultante [18–20].
Recebido em 9 de outubro de 2015; aceito em 24 de janeiro de 2016; publicado on-line em 18 de abril de
As IO continuam a ocorrer entre os pacientes prescritos TARV e com níveis
2016. Apresentado em parte: Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, Boston, Massachusetts,
3–6 de março de 2014. Resumo 843. de CD4 relativamente altos.+Contagens de células T em países europeus [5,21–
Correspondência: K. Buchacz, Centros de Controle e Prevenção de Doenças, 1600 Clifton Rd NE,
24] e nós [3] coortes. Sua ocorrência varia de acordo com o nível plasmático de
Mailstop E-45, Atlanta, GA 30329 ( acu7@cdc.gov ).
RNA do HIV-1 [21,25] e outros fatores clínicos e demográficos [1], o que pode
O Jornal de Doenças Infecciosas®2016;214:862–72
Publicado pela Oxford University Press para a Infectious Diseases Society of America 2016. Este estar correlacionado com o nível de envolvimento nos cuidados de VIH.
trabalho foi escrito por (um) funcionário(s) do governo dos EUA e é de domínio público nos EUA. DOI:
Caracterizar as principais IAs que continuam a ocorrer entre o Norte
10.1093/infdis/jiw085

862•JID 2016:214 (15 de setembro)•Buchacz et al.

Pacientes americanos no ARTera contemporâneo e no CD4+As contagens
de células T em que ocorrem fornecem dados importantes para informar
o rastreio de doenças oportunistas, a profilaxia e as diretrizes de gestão [
16,26] e outros aspectos dos cuidados e tratamento do HIV [27] para
reduzir a mortalidade e morbidade associada à OI [10,25]. É de particular
interesse e valor epidemiológico caracterizar as taxas de primeiras IO
entre pacientes que não têm histórico de eventos clínicos anteriores que
definam a AIDS, não apenas porque tais pacientes compõem uma
população de estudo bem definida, mas também porque, em média, eles
representam melhor a vanguarda da epidemia do VIH, nomeadamente,
os pacientes contemporâneos com infecções mais recentes pelo VIH e
históricos de tratamento menos extensos.
Neste relatório, concentramo-nos nas infecções incidentes que
definem a SIDA na Coorte Norte-Americana de Coorte de SIDA em
Investigação e Design (NA-ACCORD); taxas de malignidades definidoras
de AIDS foram descritas separadamente [28]. Procuramos avaliar se as
taxas de incidência das primeiras IOs continuaram a diminuir ou se
estabilizaram ao longo da última década entre esses pacientes
infectados pelo HIV sob cuidados e descrever os fatores de risco e a
epidemiologia dessas IOs na era recente da TARV.
MÉTODOS
População do Estudo
O NA-ACCORD é a maior colaboração de estudos longitudinais
de coorte de HIV na América do Norte e compilou dados de
mais de 100 centros clínicos nos Estados Unidos e Canadá [12,
29]. Resumidamente, em intervalos programados, as coortes de
HIV participantes enviam dados sobre as características
demográficas dos participantes inscritos, estado vital,
antirretrovirais prescritos, diagnósticos clínicos e datas e
resultados de testes laboratoriais, incluindo carga de HIV e CD4.
+Contagem de células T. Esses dados clínicos são obtidos a
partir de abstrações de prontuários de rotina ou visitas
agendadas de estudo, dependendo da coorte. Entre as coortes
clínicas, apenas pessoas com≥2 consultas clínicas dentro de 12
meses estão inscritas no NA-ACCORD. A morte é determinada
por cada coorte contribuinte utilizando uma variedade de
métodos, incluindo o Índice Nacional de Morte, o Índice de
Morte da Segurança Social e fontes estaduais, provinciais e
locais, tais como certidões de óbito e registos médicos
electrónicos. Os dados do NA-ACCORD passam por extenso
controle de qualidade para integridade e precisão de acordo
com um protocolo padronizado antes de serem combinados em
arquivos de dados harmonizados no Centro de Gerenciamento
de Dados do NA-ACCORD (Universidade de Washington, Seattle,
Washington). Os dados são revisados novamente, organizados
em arquivos analíticos e analisados no Núcleo de
Epidemiologia e Bioestatística do NA-ACCORD (Universidade
Johns Hopkins, Baltimore, Maryland).
Analisamos dados de pessoas infectadas pelo HIV acompanhadas em
16 coortes participantes do NA-ACCORD nos Estados Unidos e
Infecções oportunistas que definem a AIDS•JID 2016:214 (15 de setembro)•863
Canadá, listado no final do texto, durante 2000–2010; cada coorte
concordou em participar e tinha dados de IO disponíveis para esta
análise. Como os protocolos para coleta e validação de IOs variaram
entre as coortes participantes, se uma determinada coorte não
contribuiu com nenhum evento de IO de um tipo específico (por
exemplo, meningite criptocócica e coccidioidomicose disseminada)
durante qualquer um dos três períodos de análise (2000–2003, 2004–
2007 e 2008–2010), essa coorte foi totalmente excluída das análises
daquela OI específica durante esse período específico, para evitar
subestimar as taxas de incidência de OI. Foram realizadas análises de
sensibilidade sem esta exclusão (ver abaixo). Restringimos ainda as
análises a pessoas que não tinham histórico de quaisquer eventos
clínicos de SIDA no início da sua observação, mas não impusemos
restrições ao seu CD4.+Contagem de células T, carga de HIV ou
prescrição de TARV no início do estudo. Analisamos os dados a partir de
1º de janeiro de 2000 ou a data em que a coorte participante começou a
contribuir com dados (data de entrada na coorte), o que ocorrer depois.
O início da observação para cada paciente (linha de base) foi o mais
tardio entre a data de inscrição do paciente na coorte participante ou 1º
de janeiro de 2000. O final do acompanhamento para cada paciente foi o
mais próximo dos seguintes: o último CD4 do paciente+Contagem de
células T ou data da última carga de HIV mais 6 meses, a data do evento
sendo analisado (ou seja, a primeira ocorrência de qualquer diagnóstico
de IO ou a primeira ocorrência de uma IO específica de interesse,
independentemente da ocorrência anterior de outras IO) , a data do
falecimento ou o final do período de estudo (31 de dezembro de 2010).
Definimos três períodos de calendário para análises: 2000–2003 (período
inicial), 2004–2007 (período intermediário) e 2008–2010 (período TAR
contemporâneo). As coortes participantes basearam-se em definições
padrão para TARV e profilaxia para prevenir Pneumocistepneumonia
(PCP) e disseminaçãoMycobacterium aviuminfecção complexa (MAC) [26,
27]. Estudamos todas as IO listadas na definição de caso de vigilância
para infecção por HIV de 2014 do Centers for Disease Control (CDC) [18,
19,26], com algumas exceções, conforme observado no Apêndice. Os
eventos de OI foram definidos exclusivamente com base nos
diagnósticos registrados pelas coortes participantes.
O CD4+As contagens de células T e as cargas de VIH no início de
cada período foram as medidas mais próximas do início da
observação no período (de 6 meses antes até 6 meses depois).
Também examinamos o CD4+Contagem de células T e carga de HIV
mais próxima do diagnóstico de OI incidente (de 6 meses antes até
3 meses depois). Finalmente, o CD4+A contagem de células T e a
carga de VIH no início da TARV foram as medições mais próximas
desde 6 meses antes até à data de início da TARV.
Métodos estatísticos
Calculamos as taxas de incidência de diagnósticos de OI por 100 pessoas-ano
com intervalos de confiança de Poisson (IC) de 95% para a primeira ocorrência
de qualquer OI e para a primeira ocorrência de OIs selecionados que foram
uniformemente verificados nas coortes participantes. As estimativas da taxa
de incidência para IOs selecionadas foram calculadas ignorando a ocorrência
de outras IOs antes da primeira ocorrência de
o IO de interesse. Para cada IO, somamos o tempo total de observação
dos pacientes participantes, desde o início da observação até o final do
acompanhamento de cada paciente. A incidência de IOs individuais foi
estimada evento por evento. Por exemplo, nas análises de tuberculose
incidente, se durante o acompanhamento uma pessoa recebeu um
diagnóstico de outra IO, como candidíase, antes de receber um
diagnóstico de tuberculose, ela ainda contribuiu com todo o tempo de
observação disponível até a data do diagnóstico de tuberculose para
cálculo da taxa de incidência de tuberculose. Testes de tendências
temporais nas taxas de IO foram avaliados por meio de modelos de
regressão de Poisson.
Também quantificamos as taxas de incidência de qualquer OI em um
subconjunto de pessoas que iniciaram a TARV durante 2000-2010. Estimamos
A TARV em algum momento durante a sua observação tinha características
demográficas muito semelhantes às de todas as pessoas da nossa população
de estudo (Tabela1).
Durante 2000–2010, 63.541 pessoas contribuíram com 261.573
pessoas-anos de observação e 5.836 desenvolveram pelo menos 1 IO. As
27.500 pessoas que iniciaram TARV durante o período de análise
Tabela 1. Características basais de pacientes em risco de incidentes com
infecções oportunistas, NA-ACCORD, 2000–2010, Estados Unidos e
Canadá
Todas as pessoas em risco Pessoas iniciando ART
Característica (n = 63.541) (n = 27.500)

o tempo para qualquer primeiro IO com o método Kaplan-Meier; como uma Idade, sim

análise de sensibilidade, consideramos o risco competitivo de morte [30,31], <35 18 202 (29) 8208 (30)

fornecendo assim uma estimativa global da incidência cumulativa do evento 35–44 24 863 (39) 10.254 (37)
≥45 20 476 (32) 9038 (33)
de OI que ocorre antes da morte de acordo com o período do calendário ou
Mediana (IQR) 40 (34–47) 40 (33–47)
CD4+Contagem de células T no início da TARV.
Sexo
Usando a regressão de Poisson, exploramos ainda mais os fatores de Macho 49 483 (78) 21 363 (78)
risco clínicos e sociodemográficos para IO selecionadas de alta Fêmea 14.058 (22) 6137 (22)

incidência, ajustando para os seguintes fatores no início da observação Raça/etnia

Branco 25 354 (40) 9930 (36)
em cada período do calendário: idade, sexo, raça/etnia, CD4+Contagem
Negro/Afro-americano 23 248 (37) 10 207 (37)
de células T, carga de HIV e coorte. Um paciente pode ter contribuído
Hispânico/Latino 8880 (14) 4064 (15)
com tempo de observação para vários períodos do calendário. Outro 2927 (5) 1378 (5)
Exploramos estratégias de modelagem adicionais incluindo uma variável Ausente 3132 (5) 1921 (7)
para saber se um paciente usou ou não TARV no início da observação Grupo de risco de HIV

para cada período do calendário, mas omitimos essa variável dos HSH 26 289 (41) 11 285 (41)
UDI 11 803 (19) 4485 (16)
modelos finais devido à sua forte dependência do CD4+Contagem de
Heterossexual 16 440 (26) 7733 (28)
células T no início do período e do período do calendário. Relatamos
Outro/desconhecido 9009 (14) 3997 (15)
razões de taxas de incidência (TIRs) e ICs de 95%. Realizamos análises País da coorte
utilizando SAS, versão 9.3 (Cary, Carolina do Norte). NÓS 56 131 (88) 23 235 (84)
Canadá 7410 (12) 4265 (16)
CD4+Contagem de células T, células/mm3a
RESULTADOS
<200 15.434 (24) 9978 (36)
Identificamos 80.278 pessoas infectadas pelo HIV acompanhadas em 16 200–349 13 907 (22) 8642 (31)
coortes participantes do NA-ACCORD nos Estados Unidos e no Canadá 350–499 12 310 (19) 4219 (15)

durante 2000-2010. Depois de excluir 16.737 pessoas (21%) com Mais de 500 18.932 (30) 3478 (13)
Ausente 2958 (5) 1183 (4)
qualquer histórico de condições definidoras de AIDS documentadas no
Mediana (Q1, Q3) 360 (196–557) 252 (134–376)
início do estudo (ver o Apêndice para detalhes), analisamos IOs
Carga de HIV, cópias/mLa
incidentes entre as 63.541 pessoas restantes, independentemente de <500 19 619 (31) 3941 (14)
seu estado imunológico basal ou uso de TARV. 500–9999 11 984 (19) 3573 (13)
10.000–99.999 17 251 (27) 9569 (35)
Pessoas em risco de desenvolvimento de IOs ≥100.000 11.092 (17) 8046 (29)

Das pessoas estudadas, a idade média no início do estudo era de 40 anos Ausente 3595 (6) 2371 (9)
Mediana (IQR) 7485 (200–61 787) 41 576 (5300–122 576)
(intervalo interquartil, 34-47 anos), 78% eram homens, 40% eram brancos,
Já utilizou TARV no início da observação
37% eram negros, 41% eram homens que fazem sexo com homens (HSH), 19
Sim 27 310 (43) N/D
% eram pessoas que tinham o uso de drogas injetáveis (UDI) como fator de Não 36 231 (57) N/D

risco para o VIH; e 12% eram canadenses (Tabela1). Mediana CD4+A contagem
Os dados são não. (%) de pacientes, salvo indicação em contrário. A linha de base foi definida como a última data
de células T no início do estudo era de 360 células/mm3(IQR, 196–557 células/ de inscrição do paciente na coorte participante ou 1º de janeiro de 2000.

mm3), cerca de um terço tinha uma carga basal de HIV <500 cópias/mL e 43%
tinham qualquer prescrição documentada de TARV no início da observação
para esta análise. O subconjunto de pessoas que não tinham recebido
tratamento anti-retroviral no início do estudo e iniciaram
Abreviaturas: TARV, terapia antirretroviral combinada; HIV, vírus da imunodeficiência humana; UDI,
pessoas que injetam drogas; IIQ, interquartil; HSH, homens que fazem sexo com homens; NA, não
aplicável.
aCD4+As medições da contagem de células T e da carga de VIH foram as seguintes: para todas as pessoas em
risco, medição mais próxima da data inicial, de 6 meses antes a 6 meses depois; para pessoas que iniciam TARV,
medição mais próxima dentro de 6 meses antes ou na data de início da TARV.

864•JID 2016:214 (15 de setembro)•Buchacz et al.

contribuíram com 107.875 pessoas-anos de observação e 1.843 Fatores de Risco para IOs

desenvolveram pelo menos 1 OI. Em modelos de regressão de Poisson multivariáveis (Tabela Suplementar 2)
que incluía variáveis para idade, sexo, raça, categoria de risco de HIV, CD4+A
Tendências nas taxas de OIs
contagem de células T e a carga de VIH no início do período de calendário e no
As taxas de incidência da primeira IO diminuíram ao longo do tempo,
período de calendário são factores independentes (P<.05) associada à
com valores de 2,96 eventos/100 pessoas-ano para 2000-2003, 2,36
ocorrência de qualquer primeiro incidente OI incluía raça afro-americana/
eventos/100 pessoas-ano para 2004-2007 e 1,45 eventos/100 pessoas-
negra ou etnia hispânica/latina (TIR, 1,11 e 1,12, respectivamente, em
ano para 2008-2010 (P < .001, pelo teste de tendência; Mesa2). Estas
comparação com branco), UDI e grupo de risco de transmissão heterossexual
diminuições coincidiram com melhorias temporais no estado clínico e
do HIV (TIR, 1,21 e 1,15, respectivamente). , em comparação com MSM), CD4
nos cuidados de toda a população do estudo: aumentos na percentagem
mais baixo+Categorias de contagem de células T (IRRs de 5,17 e 1,65,
de tempo de observação durante o qual a TARV foi recebida, mediana de
respectivamente, para CD4+
CD4+Contagens de células T e frequência com cargas de HIV <500
Contagens de células T <200 e 200–349 células/mm3, comparado com ≥
cópias/mL (P < .001 para comparações; Mesa2). As taxas de incidência
500 células/mm3), maior carga de HIV (TIR, 1,50 por 1 log10cópias/mL) e
das principais IOs de alta frequência diminuíram significativamente ao
períodos posteriores do calendário (TIR, 0,94 e 0,68, respectivamente
longo do tempo (P < .05; Figura1), assim como as taxas da maioria dos
para 2004–2007 e 2008–2010, em comparação com 2000–2003). Para a
outros IOs (Tabela3), exceto para as IOs menos frequentes, como
maioria das IO individuais, as taxas de incidência aumentaram de forma
isosporíase, coccidioidomicose e histoplasmose, bem como
consistente e acentuada entre pessoas com níveis baixos de CD4+Foram
toxoplasmose e infecção por CMV, para as quais não foram observadas
observadas contagens de células T e cargas elevadas de VIH, e algumas
diminuições significativas (P≥ .05). Durante 2008–2010, as principais IOs
associações com sexo, raça/etnia e estado de risco de VIH (Tabela
incluíram PCP, candidíase esofágica e MAC disseminada ouM. kansasii
Suplementar 2).
infecção.
Nas análises de sensibilidade das taxas de incidência de IO que incluíram Ocorrência de IOs entre pessoas que iniciam TARV
pessoas-anos de observação para coortes que não relataram quaisquer IOs de um Entre um subconjunto de pessoas que iniciaram a TARV, a taxa de incidência de

determinado tipo durante o(s) período(s) do calendário, encontramos taxas um qualquer primeira IO diminuiu ao longo dos 3 períodos do calendário (Tabela2) em

pouco mais baixas para algumas IOs (Tabela Suplementar 1), mas as primeiras taxas um padrão semelhante ao de todas as pessoas estudadas. No geral, 2 anos após o

globais de IO e as inferências estatísticas relativas às tendências temporais foram início da TARV, aproximadamente 4% das pessoas experimentaram uma primeira IO,

semelhantes. e essa percentagem foi de 3% para as pessoas que iniciaram a TARV em

Tabela 2. Taxas de incidência e outras informações descritivas para pacientes acompanhados por incidentes de infecções oportunistas (IOs) definidoras de AIDS em geral e
durante três períodos de observação, NA-ACCORD, 2000–2010, Estados Unidos e Canadá

Variável Geral 2000–2003 2004–2007 2008–2010

Pessoas únicas que contribuem com tempo de observação, não. 63 541 34 497 40 567 39 316
Anos-pessoa, não. 261 573 80 031 102 281 79 260
Qualquer primeiro OI

Eventos, não. 5836 2329 2368 1139

Incidênciaa(IC 95%) 2,27 (2,21–2,33) 2,96 (2,84–3,08) 2,36 (2,27–2,46) 1,45 (1,37–1,54)
Morte a qualquer momento

Eventos, não. 1076 427 382 267

Incidênciaa(IC 95%) 0,41 (0,39–0,44) 0,54 (0,49–0,59) 0,38 (0,34–0,42) 0,34 (0,30–0,38)
Qualquer primeira IO entre pessoas que iniciam TARV

Eventos, não. 1843 519 826 498

Incidênciaum,b(IC 95%) 2,01 (1,92–2,10) 3,24 (2,97–3,53) 2,21 (2,07–2,37) 1,29 (1,19–1,41)
Pessoas-anos durante os quais a TARV foi recebida, % do total 82 79 81 86
CD4+Contagem de células T, células/mm3

Ponto médio do período de observação, mediana 417 400 419 466

Período inteiro de observação, média das médias 440 433 446 492
Medições de carga de HIV <500 cópias/mL, % do total
Ponto médio do período de observação 58 51 57 73
Todo o período de observação, média 69 67 74 83

A data de entrada da análise (linha de base) é a posterior à data de inscrição do paciente no NA-ACCORD ou 1º de janeiro de 2000.
Abreviações: TARV, terapia antirretroviral combinada; IC, intervalo de confiança; HIV, vírus da imunodeficiência humana.

aOs dados de incidência indicam o número de eventos por 100 pessoas-anos de observação. O início da observação para cálculos de incidência em um determinado período é o que ocorrer depois da data de início desse período ou do
início da observação do paciente naquele período, se o paciente ainda estiver livre de OI. O final da observação para cálculos de incidência é a primeira das seguintes datas: data do óbito, data do diagnóstico de OI, último CD4+
Contagem de células T ou medição da carga de VIH mais 6 meses e 31 de dezembro de 2010. Se os casos de OI para qualquer coorte participante durante todo o período do calendário fossem 0, essa coorte específica era retirada da
análise para essa OI específica nesse período. VerTabela Suplementar 1para resultados sem tais exclusões de coorte.

bCalculado somente após o início do TARV.

Infecções oportunistas que definem a AIDS•JID 2016:214 (15 de setembro)•865

Figura 1.A incidência de infecções oportunistas selecionadas entre todos os 63.541 pacientes, NA-ACCORD, 2000–2010, Estados Unidos e Canadá. Abreviações: MAC,
Mycobacterium aviumcomplexo;M. kansasii, Mycobacterium kansasii.
2008–2010, em comparação com 5% para aqueles que iniciaram TARV em
2000–2003 (Figura2A).Além disso, a taxa de incidência de qualquer primeira IO
foi altamente elevada entre as pessoas que iniciaram a TARV com CD4+
Contagens de células T <200 células/mm3, em comparação com outros (Figura
2B).Em análises de subconjuntos para pessoas que iniciaram TARV em 2008–
2010, as probabilidades de desenvolver uma primeira IO em 2 anos foram de
7,2%, 1,2%, 1,0% e 1,0% quando o CD4+A contagem de células T no início da
TARV era <200, 200–349, 350–499 e≥500 células/mm3, respectivamente. Em
análises posteriores que incorporaram risco competitivo de morte, os
resultados foram semelhantes (Figura Suplementar 1).
Tendências em CD4+Contagens de células T no diagnóstico de OI
O CD4+A contagem de células T estava disponível para 5.465 dos 5.836
diagnósticos de OI (94%) e foi medida uma mediana de 2 dias antes do
diagnóstico de OI (IQR, 18 dias antes a 7 dias após o diagnóstico de OI). Uma
porcentagem substancial de IOs ocorreu entre pacientes com CD4+Contagens
de células T de≥200 células/mm3: 34% (705 de 2.055) durante 2000–2003, 34%
(755 de 2.243) durante 2004–2007 e 42% (486 de 1.167) durante 2008–2010 (P
< .001, pelo teste univariado de tendência). A mediana correspondente de CD4
+As contagens de células T no momento do diagnóstico de OI, por período de
diagnóstico, foram de 101, 101 e 145 células/mm3, respectivamente. O
aumento na mediana de CD4+A contagem de células T para casos de OI
correspondeu a um aumento na mediana de CD4+Contagem de células T de
toda a população em risco (Tabela2).
A mediana de CD4+A contagem de células T estava acima ou
próxima de 200 células/mm3para tuberculose e isosporíase e foi
<100 células/mm3para a maioria das outras IOs, incluindo
candidíase, PCP, infecção por CMV e infecção por MAC (Figura3). O
866•JID 2016:214 (15 de setembro)•Buchacz et al.
faixa de CD4+A contagem de células T (definida como o percentil 5 a 95) no
momento do diagnóstico foi ampla para muitas IOs. A maioria das pessoas
que tiveram IOs documentadas com CD4 relativamente alto+A contagem de
células T também apresentou níveis elevados de CD4+Medição percentual de
células T (dados não mostrados). Notavelmente, a maioria das IO ocorreu
entre pessoas que receberam TARV, uma fração substancial das quais
apresentou supressão virológica (<500 cópias/mL) próximo ao diagnóstico de
IO (Figura3). Embora seja possível que alguns destes eventos tenham sido
consistentes com a síndrome inflamatória de reconstituição imune.32,33], não
observamos aumento acentuado no risco de qualquer primeiro diagnóstico de
OI dentro de 6 meses após o início da TARV (Figura2A).
DISCUSSÃO
Em nossa grande e demograficamente diversificada coorte de pessoas
infectadas pelo HIV sob cuidados nos Estados Unidos e no Canadá,
observamos reduções persistentes nas taxas de incidência das primeiras
IOs durante 2000-2010, o que coincidiu com as melhorias na supressão
viral e no estado imunológico do nosso estudo população que recebe
regimes de TARV cada vez mais potentes e toleráveis [12]. Descobrimos
que, em média, entre os pacientes norte-americanos contemporâneos
sem história de um evento definidor de SIDA, menos de 2 em 100
desenvolveram qualquer IO por ano. Entre um subconjunto de pessoas
que iniciaram TARV durante 2008-2010, a probabilidade de desenvolver
uma nova IO nos próximos 2 anos foi de cerca de 7% quando o CD4
inicial+A contagem de células T foi <200 células/mm3e 1% quando o CD4
inicial+A contagem de células T foi≥500 células/mm3.
Embora comparações diretas de nossas taxas de IO observadas com
aquelas relatadas em outras coortes não sejam apropriadas porque
Tabela 3. Taxas de incidência de infecções oportunistas (IOs) definidoras de AIDS selecionadas em geral e durante três períodos de observação, NA-ACCORD, Estados Unidos e
Canadá, 2000–2010

Período de Observação

Diagnóstico de OI, Variávela Geral 2000–2003 2004–2007 2008–2010 PValor

Pneumocistepneumonia
Eventos 1828 733 786 309
Anos-pessoa 260 278 79 609 101 601 79 068
Incidência (IC 95%) 0,70 (0,67–0,74) 0,92 (0,86–0,99) 0,77 (0,72–0,83) 0,39 (0,35–0,44) <0,0001
Candidíase
Eventos 1348 466 625 257
Anos-pessoa 260 672 79 787 101 795 79 090
Incidência (IC 95%) 0,52 (0,49–0,55) 0,58 (0,53–0,64) 0,61 (0,57–0,66) 0,32 (0,29–0,37) <0,0001
Candidíase esofágica
Eventos 1163 403 547 213
Anos-pessoa 208 913 63 142 82 284 63 487
Incidência (IC 95%) 0,56 (0,53–0,59) 0,64 (0,58–0,70) 0,66 (0,61–0,72) 0,34 (0,29–0,38) <0,0001
M. aviumcomplexo ouM. kansasiiinfecção
Eventos 669 251 293 125
Anos-pessoa 234 188 70 054 91 614 72 520
Incidência (IC 95%) 0,29 (0,26–0,31) 0,36 (0,32–0,41) 0,32 (0,29–0,36) 0,17 (0,14–0,21) <0,0001
Infecção por CMV

Eventos 631 202 249 180

Anos-pessoa 261 281 79 950 102 138 79 194
Incidência (IC 95%) 0,24 (0,22–0,26) 0,25 (0,22–0,29) 0,24 (0,22–0,28) 0,23 (0,20–0,26) . 3023
Retinite por CMV

Eventos 156 70 55 31
Anos-pessoa 205 053 61 098 80 375 63 580
Incidência (IC 95%) 0,08 (0,07–0,09) 0,11 (0,09–0,14) 0,07 (0,05–0,09) 0,05 (0,03–0,07) <0,0001
Tuberculose, qualquer

Eventos 624 222 290 112

Anos-pessoa 261 070 79 874 102 007 79 189
Incidência (IC 95%) 0,24 (0,22–0,26) 0,28 (0,24–0,32) 0,28 (0,25–0,32) 0,14 (0,12–0,17) <0,0001

Tuberculose pulmonar
Eventos 339 121 162 56
Anos-pessoa 211 046 63 352 83 465 64 229
Incidência (IC 95%) 0,16 (0,14–0,18) 0,19 (0,16–0,23) 0,19 (0,17–0,23) 0,09 (0,07–0,11) <0,0001
Toxoplasmose
Eventos 340 103 141 96
Anos-pessoa 251 709 76 441 97 746 77 523
Incidência (IC 95%) 0,14 (0,12–0,15) 0,13 (0,11–0,16) 0,14 (0,12–0,17) 0,12 (0,10–0,15) . 5487
Criptococose
Eventos 285 143 106 36
Anos-pessoa 261 378 79 967 102 180 79 231
Incidência (IC 95%) 0,11 (0,1–0,12) 0,18 (0,15–0,21) 0,10 (0,09–0,13) 0,05 (0,03–0,06) <0,0001
Meningite criptocócica
Eventos 202 101 77 24
Anos-pessoa 208 665 63 223 82 501 62 942
Incidência (IC 95%) 0,10 (0,08–0,11) 0,16 (0,13–0,19) 0,09 (0,07–0,12) 0,04 (0,03–0,06) <0,0001
Criptosporidioseb
Eventos 185 83 66 36
Anos-pessoa 224 649 66 552 87 246 70 850
Incidência (IC 95%) 0,08 (0,07–0,10) 0,12 (0,10–0,15) 0,08 (0,06–0,10) 0,05 (0,04–0,07) <0,0001
Histoplasmosec
Eventos 159 38 71 50
Anos-pessoa 252 914 77 839 99 117 75 959
Incidência (IC 95%) 0,06 (0,05–0,07) 0,05 (0,04–0,07) 0,07 (0,06–0,09) 0,07 (0,05–0,09) . 1598

Infecções oportunistas que definem a AIDS•JID 2016:214 (15 de setembro)•867

Tabela 3 continuação.

Período de Observação

Diagnóstico de OI, Variávela Geral 2000–2003 2004–2007 2008–2010 PValor

PML
Eventos 143 59 57 27
Anos-pessoa 234 895 70 217 91 695 72 983
Incidência (IC 95%) 0,06 (0,05–0,07) 0,08 (0,07–0,11) 0,06 (0,05–0,08) 0,04 (0,03–0,05) . 0003
Coccidioidomicosec
Eventos 31 10 12 9
Anos-pessoa 163 657 52 090 63 891) 47 675
Incidência (IC 95%) 0,02 (0,01–0,03) 0,02 (0,01–0,04) 0,02 (0,01–0,03) 0,02 (0,01–0,04) . 9700
Isosporíaseb
Eventos 11 5 4 2
Anos-pessoa 135 421 42 342 53 811 39 267
Incidência (IC 95%) 0,01 (0–0,01) 0,01 (0–0,03) 0,01 (0–0,02) 0,01 (0–0,02) . 2950

Qualquer primeiro OId

Eventos 5836 2329 2368 1139

Anos-pessoa 257 466 78 708 100 172 78 586
Incidência (IC 95%) 2,27 (2,21–2,33) 2,96 (2,84–3,08) 2,36 (2,27–2,46) 1,45 (1,37–1,54) <0,0001
Morte
Antes do primeiro OI

Eventos 1055 419 374 262

Anos-pessoa 261 573 80 031 102 281 79 260
Incidência (IC 95%) 0,40 (0,38–0,43) 0,52 (0,48–0,58) 0,37 (0,33–0,4) 0,33 (0,29–0,37) <0,0001
A qualquer momento

Eventos 1076 427 382 267

Anos-pessoa 260 195 79 399 101 641 79 155
Incidência (IC 95%) 0,41 (0,39–0,44) 0,54 (0,49–0,59) 0,38 (0,34–0,42) 0,34 (0,30–0,38) <0,0001

Abreviaturas: IC, intervalo de confiança; CMV, citomegalovírus;M. aviumcomplexo,Mycobacterium aviumcomplexo;M. kansasii, Mycobacterium kansasii;LMP, leucoencefalopatia multifocal
progressiva.
aOs dados de pessoas-ano indicam o número de pessoas-anos de observação. Os dados de incidência indicam o número de eventos por 100 pessoas-anos de observação. Se o número de eventos individuais de
IO relatados durante todo o período do calendário fosse 0 para uma coorte participante, essa coorte seria retirada da análise (numerador e denominador) para esse IO específico naquele período, para evitar
subestimações das taxas de IO devido à não apuração. . VerTabela Suplementar 1para resultados sem tais exclusões de coorte.
bIntestinal crônico.
cDisseminado ou extrapulmonar.
dExcluindo pneumonia recorrente,Salmonelasepticemia e herpes simples.

de múltiplas diferenças entre coortes, incluindo o grau de imunossupressão e para explicar as tendências observadas [1,37,38]. Primeiro, o aumento da mediana

diferenças nos métodos analíticos, nossas taxas absolutas de incidência de IO de CD4+A contagem de células T no momento do diagnóstico, para os poucos

foram geralmente da mesma magnitude que em outros estudos de IOs eventos de OI que ainda ocorrem, provavelmente reflete o aumento do CD4+

durante a era da TARV [3–5]. Cargas mais altas de HIV e CD4 mais baixas+As Contagens de células T de toda a população NA-ACCORD seguidas após a introdução

contagens de células T permaneceram associadas a IOs entre os pacientes, da TARV (Tabela1). Em segundo lugar, a restauração imunitária associada à TARV é

corroborando análises anteriores [1,21, 24,34]. Como a maioria das pessoas funcionalmente incompleta, particularmente entre pessoas que sofreram alterações

em nossas análises eram receptoras de TARV, esses achados podem refletir profundas de CD4.+Depleção de células T, resultando na ocorrência de OI em CD4

pacientes com início de TARV mais recente, respostas abaixo do ideal à TARV mais alto+Contagens de células T.

ou não adesão à medicação. Além disso, como em estudos anteriores,
descobrimos que certos fatores demográficos aumentaram o risco de IO
específicas [3,5, 35,36], incluindo idade avançada, sexo masculino e
comportamento de risco de transmissão do HIV (por exemplo, UDI e sexo
homem-homem para uma variedade de infecções oportunistas [5,35]).
Uma variabilidade considerável em CD4+A contagem de células T no momento do
diagnóstico de IOs foi documentada antes e depois da introdução da TARV, com
alguns pacientes apresentando IOs com níveis CD4 relativamente elevados.+
Contagens de células T [3,5,24]. Existem duas hipóteses principais
Nesta análise, investigamos as taxas de incidência para a primeira
ocorrência de qualquer IO e de IOs individuais. É difícil avaliar com
precisão a prevalência ou a carga total de IOs numa população em
qualquer momento, por pelo menos duas razões: (1) algumas IOs virais
são crónicas e a sua documentação histórica desde a data do início inicial
é provavelmente incompleta registrado em muitas coortes participantes
do NA-ACCORD; e (2) algumas IOs podem ocorrer mais de uma vez, e as
datas de seu início, resolução e recorrência podem não ser bem
registradas. Nossa abordagem para focar nos primeiros incidentes de IO
entre pacientes sem qualquer

868•JID 2016:214 (15 de setembro)•Buchacz et al.

Figura 2.Tempo desde o início da terapia antirretroviral (TARV) até o primeiro incidente de infecção oportunista, NA-ACCORD, 2000–2010, Estados Unidos e Canadá, por período de início da
TARV (A)e CD4+Contagem de células T no início da TARV (B).As análises não consideram risco concorrente de morte.

IO preexistentes (isto é, sem SIDA clínica), de acordo com o seu historial
médico disponível, resulta na população do nosso estudo ser, em média, mais
reflectiva de pacientes com doença VIH menos avançada e infecção VIH
diagnosticada mais recentemente; também examinamos as taxas de IO entre
pessoas que iniciaram TARV recentemente.
Nosso estudo tem várias limitações. Contamos com os protocolos de
estudo padronizados de 16 coortes participantes para determinar IOs sem
revisar os registros médicos originais para conduzir a validação centralizada
de eventos NA-ACCORD. Embora a maioria das IO se apresente de forma
aguda e, portanto, leve os pacientes afetados ao atendimento clínico, algumas
IO podem ter passado despercebidas devido à apresentação e aos cuidados
prestados fora das instalações participantes do NA-ACCORD ou à
apresentação subclínica ou à triagem incompleta (por exemplo, tuberculose);
não suspeitamos que esta possível subavaliação varie ao longo do tempo, mas
poderia resultar numa subestimação da incidência de OI. Para evitar o viés de
subnotificação, para cada período de análise excluímos dos cálculos de
coorte relatou qualquer evento de IO de um determinado tipo, as taxas
individuais de IO foram um pouco mais baixas, mas as inferências sobre
tendências decrescentes ou de nível na incidência de IO ao longo do tempo
foram semelhantes (Tabela Suplementar 1). A superestimação das primeiras
taxas de incidência de IO também pode ter resultado da inclusão inadvertida
de pacientes com histórias preexistentes de IO que não foram documentadas
nos registros médicos disponíveis e porque alguns pacientes podem ter tido
infecções latentes ou colonização bacteriana, bem como condições de
comprometimento imunológico além da infecção pelo HIV. , isso pode levar a
diagnósticos errados de OI [39]. Por outro lado, nosso relatório exclui algumas
IO, principalmente pneumonia bacteriana recorrente, porque nem a
recorrência nem a diferenciação entre pneumonia bacteriana e viral foram
sistematicamente documentadas na maioria das coortes; assim, nossa taxa de
incidência global de qualquer primeira IO pode ser menor do que se esses
diagnósticos tivessem sido incluídos. Avaliamos as tendências temporais e o
uso de TARV de forma descritiva e ecológica e não quantificamos as reduções

incidência qualquer coorte que não relatou nenhum evento de IO desse tipo precisas na incidência de determinadas IOs atribuíveis ao uso de TARV, o que

no período (por exemplo, isso ocorreu quando uma coorte pôde relatar todos não era o objetivo principal de nossa análise e teria exigido a contabilização de

os casos de candidíase sem diferenciar a candidíase esofágica); escolhemos confusão por indicação [40]. Finalmente, a verificação das prescrições de TARV,

esta abordagem porque acreditávamos que a subavaliação dos IO especialmente antes e no momento da inscrição nas coortes participantes do

representava uma ameaça maior à validade dos nossos resultados do que a NA-ACCORD, pode estar incompleta, dependendo dos registros médicos

potencial inflação das taxas de IO (removendo o tempo de observação quando disponíveis dos pacientes.

nenhum evento foi registrado). Nas análises de sensibilidade, que Em conclusão, na nossa grande e diversificada coorte de pacientes infectados

consideraram todo o tempo pessoal disponível, independentemente de um pelo HIV na América do Norte, as taxas de primeiras IO na era da TARV

Infecções oportunistas que definem a AIDS•JID 2016:214 (15 de setembro)•869

Figura 3.CD4+Contagens de células T, dados de carga viral e histórico de uso de terapia antirretroviral (TARV) entre 5.836 pacientes que sofreram quaisquer primeiras infecções
oportunistas (IOs), NA-ACCORD, 2000–2010, Estados Unidos e Canadá. Abreviaturas: CADE, candidíase esofágica; CAND, candidíase; CMV, citomegalovírus; CMVR, retinite por
CMV; COC, coccidioidomicose; CHORO, criptosporidiose; CRYM, meningite criptocócica; HIST, histoplasmose disseminada; HIV, vírus da imunodeficiência humana; ISO,
isosporíase intestinal crônica; MAC,Mycobacterium aviumcomplexo ouMycobacterium kansasiiinfecção disseminada; PCP,Pneumocystis jirovecipneumonia; LMP,
leucoencefalopatia multifocal progressiva; TB, tuberculose; TBP, tuberculose pulmonar; TOX, toxoplasmose.

continuou a diminuir durante 2000-2010. IOs que predominaram no período
pré-TARV em análises anteriores baseadas nos EUA [1,4,35], como PCP e
candidíase esofágica, permaneceram proeminentes no período
contemporâneo de TARV. Uma minoria significativa de pacientes tem IO
diagnosticadas com CD4 acima do esperado+contagens de células T e
possivelmente durante a supressão virológica, destacando que os prestadores
de cuidados de saúde precisam de permanecer vigilantes relativamente a
doenças oportunistas incidentes em todos os pacientes infectados pelo VIH e
reduzir a morbilidade e mortalidade associadas à IO. Diagnóstico precoce do
VIH e ligação imediata dos doentes infectados pelo VIH aos cuidados com
oferta imediata de TARV [27,41] também são fundamentais para obter
maiores ganhos na prevenção da IO.
COORTES COLABORADORAS NA-ACCORD
As coortes (e investigadores) colaboradores do NA-ACCORD são
as seguintes: AIDS Link to the IntraVenous Experience (Gregory
D. Kirk); Grupo de ensaios clínicos sobre AIDS em adultos
Ensaios randomizados vinculados longitudinalmente (incluídos
nesta análise; Constance A. Benson e Ronald J. Bosch); Fenway
Health HIV Cohort (incluído nesta análise; Stephen Boswell,
Kenneth H. Mayer e Chris Grasso); Avaliação Médica
Observacional e Pesquisa HAART (Robert S. Hogg, P. Richard
Harrigan, Julio SG Montaner, Angela Cescon e Hasina Samji);
Estudo Ambulatorial de HIV (incluído nesta análise; John T.
Brooks e Kate Buchacz); Rede de Pesquisa sobre HIV (incluída
nesta análise; Kelly A. Gebo e Richard D. Moore); Johns Hopkins
HIV Clinical Cohort (incluído nesta análise; Richard D. Moore);
Banco de dados de pesquisa e atendimento ao paciente da
Unidade Especial de Imunologia John T. Carey,
Kaiser Permanente Mid-Atlantic States (incluído nesta análise;
Michael A. Horberg); Kaiser Permanente Northern California
(incluído nesta análise; Michael J. Silverberg); Estudo Longitudinal de
Complicações Oculares da AIDS (incluído nesta análise; Jennifer E.
Thorne); Estudo Multicêntrico de Coorte sobre Hemofilia – II (James
J. Goedert); Estudo de coorte multicêntrico sobre AIDS (Lisa P.
Jacobson e Gypsyamber D'Souza); Coorte do Serviço de
Imunodeficiência do Montreal Chest Institute (Marina B. Klein);
Estudo de Coorte da Ontario HIV Treatment Network (incluído nesta
análise; Sean B. Rourke, Ann N. Burchell e Anita R. Rachlis); Centro
de Pesquisa de Retrovírus, Bayamon Porto Rico (Robert F. Hunter-
Mellado e Angel M. Mayor); Southern Alberta Clinic Cohort (incluído
nesta análise; M. João Gill); Estudos das Consequências da Era dos
Inibidores de Protease (incluídos nesta análise; Steven G. Deeks e
Jeffrey N. Martin); Estudo para Compreender a História Natural do
VIH/SIDA na Era da Terapia Eficaz (incluído nesta análise; Pragna
Patel e John T. Brooks); Coorte Clínica da Universidade do Alabama
em Birmingham 1917 (incluído nesta análise; Michael S. Saag,
Michael J. Mugavero e James Willig); Coorte da Clínica de HIV da
Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill (incluído nesta
análise; Joseph J. Eron e Sonia Napravnik); Coorte de HIV da
Universidade de Washington (incluído nesta análise; Mari M.
Kitahata, Heidi M. Crane e Daniel R. Drozd); Coorte de HIV da
Vanderbilt Comprehensive Care Clinic (Timothy R. Sterling, Peter F.
Rebeiro, David Haas, Sally Bebawy, e Megan Turner); Estudo de
Coorte de Envelhecimento de Veteranos (incluído nesta análise; Amy
C. Justice, Robert Dubrow e David Fiellin); e Estudo Interinstitucional
sobre HIV para Mulheres (Stephen J. Gange e Kathryn Anastos).

870•JID 2016:214 (15 de setembro)•Buchacz et al.

Dados suplementares
Materiais suplementaresestão disponíveis emhttp://jid.oxfordjournals.org.
Constituídos por dados fornecidos pelo autor em benefício do leitor, os materiais
postados não são editados e são de responsabilidade exclusiva do autor, portanto
dúvidas ou comentários devem ser endereçados ao autor.
Notas
Isenção de responsabilidade.As descobertas e conclusões deste relatório são de
responsabilidade dos autores e não representam necessariamente as opiniões dos Centros
de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) ou dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH).
Ajuda financeira.Z01CP010214 e Z01CP010176); o CDC (contrato
CDC-200-2006-18797 e CDC-200-2015-63931); a Agência de Pesquisa
e Qualidade em Saúde (contrato 90047713); a Administração de
Recursos e Serviços de Saúde (contrato 90051652); Institutos
Canadenses de Pesquisa em Saúde (concessões CBR-86906,
CBR-94036, HCP-97105 e TGF-96118); Ministério da Saúde e
Cuidados de Longo Prazo de Ontário; e o Governo de Alberta,
Canadá. Apoio adicional foi fornecido pelo Programa de Pesquisa
Intramural do Instituto Nacional do Câncer. HCP-97105 e
TGF-96118); Ministério da Saúde e Cuidados de Longo Prazo de
Ontário; e o Governo de Alberta, Canadá. Apoio adicional foi
fornecido pelo Programa de Pesquisa Intramural do Instituto
Nacional do Câncer. HCP-97105 e TGF-96118); Ministério da Saúde e
Cuidados de Longo Prazo de Ontário; e o Governo de Alberta,
Canadá. Apoio adicional foi fornecido pelo Programa de Pesquisa
Intramural do Instituto Nacional do Câncer.
Potenciais conflitos de interesse.KNA atuou no conselho consultivo médico da Gilead Sciences nos
últimos 3 anos. GB recebeu apoio financeiro da Amgen e da Bristol-Myers Squibb e atuou como
consultor para a Definicare. KG atuou no conselho consultivo científico da Tibotec e recebeu
financiamento da Tibotec. MJG atuou nos conselhos consultivos de HIV da Abbvie, Merck, Janssen,
Gilead e ViiV Health. KH recebeu financiamento de pesquisa da Gilead, ViiV/GSK, Janssen e Merck. AR
atuou nos conselhos consultivos médicos da Merck, ViiV, Gilead e Janssen nos últimos 3 anos e
recebeu bolsas de pesquisa para ensaios clínicos da Merck, ViiV, Gilead e Janssen. MJS é funcionário da
Kaiser Permanente, que recebeu financiamento de investigação da Pfizer e da Merck (nenhum destes
potenciais conflitos está diretamente relacionado com este trabalho). JET atuou em conselhos
consultivos médicos da AbbVie, Mallinckrodt e XOMA; foi consultor da Gilead; e recebeu apoio
financeiro da NEI e da Allergan (nenhum desses conflitos potenciais está relacionado ao trabalho
atual). Todos os outros autores não relatam conflitos potenciais. Todos os autores enviaram o
Formulário do ICMJE para Divulgação de Potenciais Conflitos de Interesse. Foram divulgados conflitos
que os editores consideram relevantes para o conteúdo do manuscrito. Todos os outros autores não
relatam conflitos potenciais. Todos os autores enviaram o Formulário do ICMJE para Divulgação de
Potenciais Conflitos de Interesse. Foram divulgados conflitos que os editores consideram relevantes
para o conteúdo do manuscrito. Todos os outros autores não relatam conflitos potenciais. Todos os
autores enviaram o Formulário do ICMJE para Divulgação de Potenciais Conflitos de Interesse. Foram
divulgados conflitos que os editores consideram relevantes para o conteúdo do manuscrito.
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APÊNDICE
Infecções oportunistas (IOs) definidoras de AIDS incluídas e excluídas
das análises
Os diagnósticos de IO incluídos nas análises da incidência de qualquer
primeira IO são os seguintes:Pneumocistepneumonia (PCP); candidíase;
candidíase esofágica;Mycobacterium aviumcomplexo ouM. kansasii
infecção, disseminada ou extrapulmonar; infecção por citomegalovírus
(CMV); retinite por CMV; tuberculose, qualquer; tuberculose pulmonar;
toxoplasmose; criptococose; meningite criptocócica; criptosporidiose
intestinal crônica; histoplasmose disseminada ou extrapulmonar;
multifocal progressivo
872•JID 2016:214 (15 de setembro)•Buchacz et al.
leucoencefalopatia; coccidioidomicose disseminada ou
extrapulmonar; e isosporíase intestinal crônica.
Notavelmente, excluímos os seguintes três diagnósticos de OI: pneumonia
bacteriana recorrente, porque não conseguimos distinguir pneumonia viral de
bacteriana na maioria dos casos; recorrenteSalmonelasepticemia, porque a
recorrência versus falha do tratamento não foi sistematicamente
documentada; e doença do vírus herpes simplex (HSV), porque na maioria das
coortes as doenças relacionadas ao HSV não foram sistematicamente
documentadas como úlceras crônicas, bronquite, pneumonite ou esofagite.
Como mencionado acima, a nossa análise excluiu todos os cancros definidores
de SIDA. Duas condições definidoras de SIDA também foram omitidas: a
encefalopatia pelo VIH, porque não tinha uma etiologia infecciosa clara para
além do próprio VIH; e desperdício de HIV, porque faltava especificidade e
informações sistemáticas que corroborassem em nosso banco de dados (por
exemplo, informações sobre perda de peso não disponíveis na maioria das
coortes participantes).
Entre 16.737 pessoas que foram excluídas das análises das taxas de
incidência de qualquer primeiro evento de OI porque tinham histórico de
qualquer condição definidora de AIDS documentada no início do estudo,
13.807 foram excluídas por terem pelo menos 1 evento de OI de
interesse neste estudo, e os 2.930 restantes foram excluídos
principalmente por causa de doenças malignas definidoras de AIDS. Em
ordem decrescente de frequência, excluímos 6.584 casos de PCP, 2.692
casos de candidíase (principalmente esofágica), 1.725 casos de infecção
por CMV e 1.591 casos de infecção disseminada ou extrapulmonar.M.
aviumcomplexo ouM. kansasiiinfecção e 1.193 casos de tuberculose; os
eventos OI restantes foram numerados <850.
Estes acontecimentos anteriores de OI foram diagnosticados antes ou
depois da inscrição dos pacientes nas coortes de VIH participantes no
NA-ACCORD; alguns eventos foram extraídos de registros históricos, se
disponíveis. Dos 16.737 diagnósticos de OI, cerca de 60% foram feitos na
década de 1990, bem antes do início do NA-ACCORD. Como não
tínhamos dados para informar os denominadores (ou seja, pacientes em
acompanhamento nos locais participantes no momento) e porque
suspeitamos de contagens incompletas para os numeradores (casos
históricos de OI), nos concentramos na análise das taxas de incidentes
de OI e não analisamos o prevalência de IOs.