Sndromes Coronarianas Agudas

ACLS

Infarto Com Supradesnivelamento de ST

Infarto Sem Supradesnivelamento de ST
Angina Instvel
 Fisiopatologia
Processo complexo
Em 97% dos pacientes a placa obstrui <70%
Placa com morfologia complexa, excntrica
Placas de rico contedo lipdico e fina
cobertura fibrosa
Stress mecnico
Proteinases secretadas por macrfagos
 Fisiopatologia

Placa Vulnervel

Grande lago lipdico e excntrico

Infiltrao de clulas espumosas

do ncleo lipdico, secretando
fator tissular

Capa fibrosa fina

Comportamento inflamatrio local

incluindo neutrfilos linfcitos T,
macrfagos, clulas musculares
lisas e citocinas, promovendo a
ruptura da capa pela secreo
de matrix de metaloproteinases
 Fisiopatologia
Ruptura da Placa
Gatilhos: exerccio fsico, stress mecnico
devido ao aumento da contratilidade cardaca e
freqncia cardaca, presso arterial e,
possivelmente, vasoconstrio
 Fisiologia

Ocluso Lise espontnea, reparo Ocluso

coronariana e remodelamento da coronariana
completa parede incompleta

IAM Resoluo temporria da Angina Instvel /

com supra- instabilidade; leso coro- IAM sem supra-
desnvel de ST nria de alto risco futuro desnvel de ST
 Abordagem Inicial
Diagnstico baseia-se em:
Quadro clnico
ECG
Elevao de segmento ST ou Depresso de segmento ST/ ECG no diagnstico ou
Bloqueio de ramo esquerdo inverso dinmica de ondas T: normal: dor torcica
novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de fortemente sugestiva de
fortemente sugestivo de leso isquemia (angina instvel de isquemia (angina instvel de
(IAM com elevao de ST) alto risco/IAM s/supra de ST risco baixo/intermedirio).
 Caminho Crtico - SCAs

Dor Torcica no Traumtica

Admitir em leito monitorizado

Monitor ECG, PANI, Oximetria
Administrar Cateter de O2 a 2 a 4 l/min
Solicitar presena do mdico imediatamente
Solicitar ECG de 12 derivaes imediatamente

Exames Laboratoriais
Hemograma
Creatinina + Uria
Eletrlitos
CKMB massa, Troponina I
(ou CPK, CKMB atividade)
TP, TTPA e Plaquetas
Glicemia
Confirmar a presena
de dor sugestiva de isquemia
Obter acesso venoso
Coletar exames laboratoriais
Realizar HGT
Solicitar RX Trax no leito
 Quadro Clnico
Dor anginosa
Caractersticas
Localizao
Irradiao
Durao
Fatores desencadeantes
Fatores de melhora
Fenmenos acompanhantes
 Quadro Clnico
Dor atpica
Diabticos
Mulheres
Idosos

Todo indivduo com mais de 40 anos com dor em

abdome superior devem ser submetidos a um ECG
 Quadro Clnico
Sintomas atpicos
Dispnia
Sncope
Dor epigstrica
Dor irradiada como nico sintoma
Fenmenos vegetativos
 Marcadores de Leso
Miocrdica

CKMB Atividade
CKMB Massa
Troponinas T e I
Mioglobina
Proscrito

LDH
TGO
Marcadores Cardacos

A Mioglobina ou Isoformas de CKMB

B Troponinas no IAM
C CKMB no IAM
D Troponinas na Angina Instvel

Dias Aps Incio do IAM

Troponina na Angina Instvel
 Teraputica Adjuvante
Nitroglicerina (Tridil)
Quando
Sempre que houver dor isqumica
Isquemia miocrdica associada hipertenso
Dor isqumica recorrente
Congesto pulmonar Falncia Cardaca
Quando no
Hipotenso arterial (PA sistlica < 100 mmHg)
Infarto de VD
Bradicardia ou taquicardia intensa
Por que
Reduz a pr-carga consumo de O2 miocrdico
Dilata as artrias coronrias
Reduz a dor causada pela isquemia miocrdica
 Teraputica Adjuvante
-Bloqueadores
Quando
Sempre que no houver contra-indicaes
Asma ou DPOC severo
Insuficincia cardaca moderada a severa (Killip III ou IV)
Insuficincia vascular perifrica grave
Quando no
Hipotenso arterial (PA sistlica < 100 mmHg) e Choque
Freqncia cardaca < 60 bpm
Bloqueios trio-ventriculares de segundo e terceiro graus
Por que
Reduz o consumo de O2 miocrdico
Diminui o tamanho da rea infartada
Reduz a incidncia de FV na fase aguda
 Teraputica Adjuvante
Morfina
Aes:
Venodilatador reduz a pr-carga do VE
Reduz a RVS reduz a ps-carga do VE
Analgesia no SNC reduz a ansiedade
Indicaes
Dor torcica isqumica que no melhorou c/ NTG
IAM sem hipotenso
Edema agudo de pulmo
 Teraputica Adjuvante
Morfina
Dose
2 a 4mg IV titular at obter o efeito desejado
Pode ser repetida aps 5 minutos
Precaues
No administre em pacientes hipotensos
Estados hipovolmicos
Depresso respiratria
 Anti-agregantes Plaquetrios
Aspirina
Quando
Na chegada
Sempre que no houver alergia
Por que
Bloqueia irreversivelmente o Tromboxane A2 plaquetrio
Reduz a agregao plaquetria
Dose
165 a 350mg - mastigada
Alternativa / Adjuvante
Clopidogrel 300mg - 4 comprimidos de 75mg
 Heparinas de Baixo Peso
Molecular
Dose
Enoxaparina 1mg/Kg a cada 12 horas
Vantagens
Maior atividade anti fator Xa
No so neutralizadas por protenas carregadoras de heparina
Efeitos mais preditveis
No necessria a medio do TTPA
Administrada por via subcutnea, evitando o uso de infuso IV
contnua.
Contra-indicaes
Hipersensibilidade heparina e produtos sunos
Enoxaparina: use com extrema cautela em pacientes com
trombocitopenia induzida por heparina
Inibidores de Glicoprotena IIb/IIIa

Inibe o receptor de integrina GP IIb/IIIa na

membrana da plaqueta

Inibe a via final comum de ativao da

agregao plaquetria.
Inibidores de Glicoprotena IIb/IIIa
Indicaes

As maiores indicaes correntes nas SCA so

o Infarto sem supra de ST: eptifibatide e tirofiban.

o Angina instvel tratada clinicamente: eptifibatide
e tirofiban
o Angina instvel ou Infarto que ser submetido a
ICP: abciximab, eptifibatide.
 Agentes Fibrinolticos
Mecanismo de Ao

So ativadores do plasminognio

Convertem o plasminognio em plasmina

A plasmina um potente fibrinoltico

intrnseco
 Agente Fibrinoltico
Consideraes
rtPA significativamente mais caro que a
streptoquinase
rtPA traz pequeno aumento no risco de
AVCH
Melhor relao custo/benefcio
Dor h menos de 4 horas
Infarto extenso (> 3 derivaes de ECG)
Baixo risco de AVCH em pessoas < 65 anos
Fibrinolticos (Trombolticos)
Tempo porta-droga < 30 minutos

Reperfuso fluxo TIMI III

Alteplase 54%
Streptoquinase 33%

Maior Benefcio
Supradesnivelamento de ST o Bloqueio de Ramo
Apresentao precoce
Infarto extenso
Pacientes jovens
Fibrinolticos (Trombolticos)
Benefcios menos pronunciados
Idade > 75 anos
Apresentao entre 6 e 12 horas
Infarto pequeno
Risco aumentado de hemorragia intracerebral

No indicado
Infradesnivelamento de segmento ST
Apresentao h mais de 12 horas
 Teraputica Fibrinoltica

Contra-indicaes absolutas

AVC hemorrgico prvio

Outro AVC ou acidente cerebrovascular no ltimo
ano
Sangramento interno ativo (exclui a
menstruao)
Suspeita de disseco de aorta
 ICP (Angioplastia) Primria

Restaura o fluxo em > 90%

Maior efetividade
Choque Cardiognico (Classe I)
Contra-indicao fibrinlise (Classe I)
Alternativa ao fibrinoltico (Classe IIa)
 Abordagem Inicial

Elevao de segmento ST ou Depresso de segmento ST/ ECG no diagnstico ou

Bloqueio de ramo esquerdo inverso dinmica de ondas T: normal: dor torcica
novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de fortemente sugestiva de
fortemente sugestivo de leso isquemia (angina instvel de isquemia (angina instvel de
(IAM com elevao de ST) alto risco/IAM sem SSST) risco baixo/intermedirio).

Diagnstico baseia-se em:

Quadro clnico
ECG
 Abordagem Inicial

Elevao de segmento ST ou Depresso de segmento ST/ ECG no diagnstico ou

Bloqueio de ramo esquerdo inverso dinmica de ondas T: normal: dor torcica
novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de fortemente sugestiva de
fortemente sugestivo de leso isquemia (angina instvel de isquemia (angina instvel de
(IAM com elevao de ST) alto risco/IAM sem SSST) risco baixo/intermedirio).
 Caminho Crtico
IAM com Supra de ST
Tempo porta a ECG Administrar AAS 300 mg VO nica contra-indicao
Realizar ECG de 12 derivaes
Interpretado 10 min Acrescentar V3R, V4R, V7 e V8
Aspirina alergia

PA sist. > 100 mmHg

No Sim

Congesto Pulmonar Administrar Isordil 5 mg SL

Administrar Morfina 2 a 3 mg IV
Sim No

Considerar droga Administrar SF 250 ml

Vasoativa Em 5-10 min
 Caminho Crtico
IAM com Supra de ST
Comunicar o Cardiologista
sempre que ECG com supradesnivelamento de 1 mm
Choque/hipotenso arterial no em pelo menos duas derivaes consecutivas
responsivo a 500 ml de soluo salina ou presena de bloqueio de ramo recente
Infarto de VD
Congesto pulmonar (Killip II a IV)
Possvel disseco de aorta
Indicao de angioplastia primria
Se PA sist > 100 mm Hg e no houver infarto de VD
Iniciar infuso de nitroglicerina 10 g/min
Dose mxima 100 g/min

Se PA sist > 100 mm Hg e no houver contra-indicao

iniciar metoprolol 1 a 2 mg IV a cada 1 a 2 min
Dose 5 a 15 mg

Decidir teraputica para

reperfuso miocrdica
 Caminho Crtico
IAM com Supra de ST

Decidir teraputica para

reperfuso miocrdica

Nas seguintes situaes

Como alternativa tromblise
Revascularizao mioc. prvia
Choque cardiognico (Killip IV) Apenas um SIM
EAP (Killip III) necessrio e suficiente
Infarto de VD
Contra-indicao tromblise

No Sim
Tromblise Angioplastia Primria
 Caminho Crtico
IAM com Supra de ST
Angioplastia Primria

Aes a serem tomadas

Bipar hemodinamicista
Informar Hemodinmica
Bipar cardiologista

Cateterismo iniciar
em menos de 60 min
Sim No

Heparina
Contra-indicao
- 70 UI/Kg IV em bolo formal
Ticlopidina Tromblise
-500 mg VO
-Clopidogrel Sim No
-- 300 mg VO
Insistir na Tromblise
Angioplastia Primria
 Caminho Crtico
IAM com Supra de ST
Fibrinlise

Paciente com
> 65 anos
> 4 horas de evoluo Apenas um SIM
At 3 derivaes comprometidas necessrio e suficiente
Problemas econmicos

Sim No

Streptoquinase rTPA (Actilise)

 Abordagem Inicial

Elevao de segmento ST ou Depresso de segmento ST/ ECG no diagnstico ou

Bloqueio de ramo esquerdo inverso dinmica de ondas T: normal: dor torcica
novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de fortemente sugestiva de
fortemente sugestivo de leso isquemia (angina instvel de isquemia (angina instvel de
(IAM com elevao de ST) alto risco/IAM sem SSST) risco baixo/intermedirio).
 Caminho Crtico - Angina
Instvel e Infarto sem Supra de ST
Inicie tratamento coadjuvante
Clexane 1mg/Kg
Depresso de segmento ST/ Seloken 5 a 15 mg IV
inverso dinmica de ondas T: Nitroglicerina IV
fortemente sugestivo de
isquemia (angina instvel de Informar Cardiologista Apresenta
alto risco/IAM SSSST) Sintomas isqumicos recorrentes
Disfuno ventricular esquerda
Sintomas isqumicos persistentes
Troponina positiva
Congesto pulmonar
Dor prolongada > 20 min Hipotenso
Dor em repouso
Dor > 20 min na entrada
Bradicardia/Taquicardia No Sim
Alteraes isqumicas
Tirofiban IV
em diversas derivaes
SF 200ml
Alteraes dinmicas de ST e T
Agrastat 50ml

Ataque(ml/h) = Pesox0,12x4 (em 30 min)

No Sim
Manuteno (ml/h) = Pesox0,12

Manter
Clexane 1 mg/Kg Manter
cada 12h Clexane 1 mg/Kg
Seloken 50 mg cada 12h cada 12h
AAS 200 mg ao dia Seloken 50 mg cada 12h
Monocordil 40mg cada 8h AAS 200 mg ao dia
Nitroglicerina IV

Internar
 Abordagem Inicial

Elevao de segmento ST ou Depresso de segmento ST/ ECG no diagnstico ou

Bloqueio de ramo esquerdo inverso dinmica de ondas T: normal: dor torcica
novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de fortemente sugestiva de
fortemente sugestivo de leso isquemia (angina instvel de isquemia (angina instvel de
(IAM com elevao de ST) alto risco/IAM sem SSST) risco baixo/intermedirio).
 Caminho Crtico - Angina
Instvel e Infarto sem Supra de ST
ECG no diagnstico ou
Apresentao
normal: dor torcica
fortemente sugestiva de
Angina de incio recente Sim Tratar como
Angina a pequenos esforos
isquemia (angina instvel de Angioplastia h < 6 meses P
Angina de alto
risco baixo/intermedirio). Cirurgia de R.M. o
s
risco
No i
t
i
Repetir ECG e Troponina v
aps 4 e 8 horas o
Recorrncia de sintomas

Negativo

Avalio pr-alta hospitalar

Teste funcional (solicitar)
Manter AAS 200 mg VO/dia

Alta hospitalar
Tratar conforme indicado