Repblica Federativa do Brasil SINAN

Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N

FICHA DE NOTIFICAO/CONCLUSO
1 Tipo de Notificao
2 - Individual

2 Agravo/doena Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

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4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data dos Primeiros Sintomas

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8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
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Notificao Individual

1 - Hora
10 (ou) Idade 2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
I - Ignorado
| | 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
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Dados de Residncia

20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo

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22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1

25 Geo campo 2 26 Ponto de Referncia 27 CEP

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28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Concluso
31 Data da Investigao 32 Classificao Final 33 Critrio de Confirmao/Descarte
1 - Confirmado
| | | | | | | 2 - Descartado 1 - Laboratorial 2 - Clnico-Epidemiolgico
Local Provvel da Fonte de Infeco
34 O caso autctone do municpio de residncia? 35 UF 36 Pas
1-Sim 2-No 3-Indeterminado
Concluso

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37 Municpio Cdigo (IBGE) 38 Distrito 39 Bairro

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40 Doena Relacionada ao Trabalho 41 Evoluo do Caso
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 1 - Cura 2 - bito pelo agravo notificado 3 - bito por outras causas 9 - Ignorado

42 Data do bito 43 Data do Encerramento

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Informaes complementares e observaes
Observaes adicionais

Municpio/Unidade de Sade Cd. da Unid. de Sade

Investigador

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Nome Funo Assinatura

Notificao/concluso Sinan NET SVS 27/09/2005