Propostas Alternativas de Gesto Hospitalar e o
Protagonismo dos Trabalhadores: por que as
coisas nem sempre acontecem como os
dirigentes desejam?
Alternative Proposals for Hospital Management and the
Protagonism of Workers: why do things not always happen as
expected by the leaders?
Luiz Carlos de Oliveira Ceclio
Mdico Sanitarista da Secretaria de Estado da Sade de So Pau-
lo, doutor em Sade Coletiva e professor da ps-graduao em
Sade Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva e So-
cial da Unicamp.
E-mail: cecilioluiz@uol.com.br
Taniella Carvalho Mendes
Mdica Sanitarista da Secretaria Municipal de Sade de Campi-
nas.
Resumo
O artigo apresenta e discute o estudo de observao
realizado em um hospital pblico municipal, com o
objetivo de caracterizar como os trabalhadores, no seu
cotidiano e com suas prticas concretas, se apropri-
am de uma determinada poltica institucional esta-
belecida pela direo, em particular a implementao
de novas formas de se fazer a gesto e as diretrizes
para a reorganizao do processo de trabalho. O estu-
do permitiu mostrar que, na micropoltica do hospital,
as diretrizes da direo sofrem uma espcie de dis-
toro ao atravessarem o denso campo de foras re-
sultante do protagonismo dos trabalhadores e de suas
incontveis estratgias visando a defesa dos seus es-
paos de autogoverno. Tais diretrizes so reinterpre-
tadas, ressignificadas e traduzidas em prticas que
mais parecem manter certos institudos em parti-
cular a ainda expressiva autonomia da prtica mdi-
ca e das relaes de dominao dos mdicos em rela-
o s outras corporaes do que reiventar, efetiva-
mente, as relaes existentes na vida hospitalar.
Palavras-chave: Gesto; Poder; Micropoltica; Orga-
nizao Hospitalar; Processo de Trabalho.
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Abstract
The article presents and discusses the observational
study performed in a public city hospital, with the
objective of characterizing how workers, in their daily
activities and with their concrete practices, take over
a certain institutional policy established by the admi-
nistration, particularly the implementation of new
ways of managing and the guidelines to reorganize
the working process. The study allowed showing that,
in the hospital micropolitics, the administrative
guidelines undergo a certain distortion as they cross
the dense field of forces that result from the workers
protagonism and their uncountable strategies aimed
at defending their self-government universe. Such
guidelines are reinterpreted, resignified and trans-
lated into practices which rather seem to maintain
certain institutionalized aspects of organizational life
particularly to the still expressive autonomy of the
medical practice and of the domination relationship
of the doctors in relation to other corporations than
effectively reinvent hospital life relations.
Key Words: Management; Power; Micropolitics; Hos-
pital Organization; Work Process
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Introduo
A dcada de 1990 foi rica em propostas e experincias
de mudanas de modelo de gesto nos hospitais p-
blicos e privados brasileiros (Schiesari, 2003; Costa e
cols, 2000; Lima; Malick e Teles, 2001). No caso do se-
tor pblico, as motivaes para tal movimento, bastan-
te heterogneo na sua composio, podem ser expli-
cadas tanto pela necessidade de se fazer frente s di-
ficuldades gerenciais prprias da administrao p-
blica, em particular os complicados e burocratizados
processos de provimento de todo o tipo de insumos
para o funcionamento rotineiro do hospital, como por
um ideal de se construir servios que oferecessem
melhor assistncia aos seus usurios, na perspectiva
da consolidao do SUS no nosso pas.
No presente artigo, analisamos os esforos de
mudanas no modo de se fazer a gesto em um hospi-
tal pblico municipal, escolhido para o presente estu-
do pelas caractersticas bastante inovadoras do mo-
delo de gesto adotado e pela experimentao de no-
vas formas de se pensar a organizao do processo de
trabalho. A direo composta por servidores da pre-
feitura, em sua maioria, e por alguns assessores, ten-
do quase todos um histrico de luta pela consolida-
o do Sistema nico de Sade (SUS) no nosso pas.
Um grupo de direo bastante experiente que traz, em
sua bagagem, muitas idias de dispositivos geren-
ciais, que compem uma caixa de ferramenta ge-
rencial (Merhy, 2002), em princpio com muita potn-
cia para influenciar a organizao do processo de tra-
balho do hospital e o modo de se fazer a coordenao
das atividades.
Foram inmeros os dispositivos gerenciais que a
direo do hospital lanou mo durante sua gesto,
tendo como objetivo impactar positivamente na quali-
ficao do cuidado ofertado aos usurios. Tais dispo-
sitivos podem ser agrupados em trs blocos: os relati-
vos ao modelo de gesto; os que se ocupam de mudan-
as na organizao da assistncia e, por fim, aqueles
referentes ao aperfeioamento do controle social. No
temos a pretenso, neste trabalho, de fazer uma ava-
liao global do hospital e os eventuais resultados
positivos que possam ser creditados a uma nova for-
ma de se fazer a gesto. Pretendeu-se, metodologica-
mente, realizar um mergulho na micropoltica do hos-
pital com o objetivo de caracterizar como tais dispo-
sitivos propostos pela direo so percebidos e apro- gerais do hospital; Garantir a comunicao entre as
priados pelos trabalhadores. vrias instncias, no que diz respeito aos compromis-
No primeiro bloco de dispositivos, qual seja, aque- sos institucionais e aos novos projetos; Ser agente da
les relativos ao modelo de gesto, em particular os que democratizao institucional, garantindo a participa-
apontam para um novo modo de se fazer a coordena- o do conjunto dos profissionais que atuam no hos-
o do hospital, destacamos o novo arranjo do organo- pital, na formulao de propostas para a operaciona-
grama do hospital, no qual se destaca, antes de mais lizao das polticas gerais;Reunir-se periodicamen-
nada, a criao de colegiados gestores em todos os te (quinzenalmente), com pauta previamente definida
seus diversos nveis de deciso. Os espaos colegiados e com objetivo de cumprir as atribuies acima descri-
gestores criados foram: tas. (Documento oficial do hospital, 2002).
1- O COLEGIADO GESTOR DE CADA UNIDADE com- 3- O NCLEO EXECUTIVO composto pelo diretor-pre-
posto pelos trabalhadores da unidade e coordenado sidente do hospital, pelo diretor tcnico, diretor ad-
pelo coordenador gerencial e o gerente de cada unida- ministrativo, pelo grupo de apoio gesto (respons-
de. Entre as suas funes est previsto: Elaborar pla- vel pelo desenvolvimento dos gestores do hospital),
no de ao; Realizar a gesto operacional; Explicitar pelos diretores das linhas de cuidado dos pacientes
e trabalhar as diferenas entre membros da equipe e cirrgicos, clnicos e externos e de apoio diagnstico
dela com atores externos; Organizar a educao con- (entende-se linha de cuidado como um arranjo geren-
tinuada; Aprovar aes e tarefas a serem colocadas cial para coordenar as unidades assistenciais que
em prtica. subordinado ao Colegiado Gestor do Hos- compem o fluxo do paciente dentro do hospital), coor-
pital e apresenta uma composio multiprofissional denadorias estratgicas (gesto com pessoas, infor-
(Documento oficial do hospital, 2002) mao e aes da sade coletiva, apoio tcnico hospi-
talar), referncia de enfermagem, ouvidoria. Entre
2- O COLEGIADO GESTOR DO HOSPITAL composto
suas atribuies est previsto:Promover a definio
por coordenaes gerenciais de unidades de apoio
das diretrizes institucionais e velar por sua efetiva
(imagem e radioterapia, laboratrio e setor de trans-
aplicao; Processar e enfrentar os macro-problemas;
fuso, gesto com pessoas, suprimentos, manuteno,
Gesto executiva do projeto institucional com funes
apoio administrativo, tcnica hospitalar, finanas,
de coordenao e direo do conjunto dos Apoiadores
informao), pelas coordenaes gerenciais de unida- e Assessores, Coordenaes e Gerncias das unidades,
des assistenciais, pelo coordenador da comisso de entendidas como unidades com equipe multiprofis-
residncia mdica, pelo diretor clnico e coordenado sional e produtos claramente identificveis e espec-
pelo presidente do hospital. Entre suas atribuies ficos; Constituir-se em instncia de mediao entre a
est previsto: Integrar os planos especficos das uni- Secretaria Municipal de Sade, o Conselho Local de
dades de servio, no sentido de construir o plano dire- Sade e o Colegiado Gestor na reformulao de dire-
tor do hospital, respeitadas as diretrizes bsicas do trizes gerais e operacionais para o projeto do hospi-
Conselho Local de Sade, do Conselho Municipal de tal; Gerenciar a agenda estratgica da instituio,
Sade e do Sistema nico de Sade; Constituir-se em cuidando para que os imprevistos que se apresentam
espao de negociao e articulao entre as unidades no cotidiano no se sobreponham aos objetivos maio-
de servio, no sentido de otimizar os recursos existen- res do projeto, mas sejam processados dentro do seu
tes e alcanar crescente melhoria na qualidade dos mbito; Manter interlocues interna e externa ins-
servios prestados; Normalizar as aes de interesse tituio, analisando as oportunidades existentes e
geral da instituio, tomando decises e estabelecen- propondo os redirecionamentos necessrios; Obser-
do compromissos mtuos; Implantar um Sistema de var a pauta das reunies do Colegiado Gestor e pro-
Petio e Prestao de Contas, acompanhando os re- cessar assuntos a serem discutidos; Organizar o pro-
sultados obtidos com os servios prestados, tanto nas cesso de planejamento e avaliao institucional; En-
questes assistenciais, como em relao ao custo/be- caminhar decises que no possam aguardar a reu-
nefcio; Espao para avaliao e prestao de contas nio ordinria do Conselho Gestor; Implementar as
do andamento do projeto e deliberao de questes decises do colegiado gestor e do conselho local de

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sade; Reunir-se semanalmente, com pauta previa-
mente definida e com objetivo de cumprir as atribui-
es acima descritas (Documento oficial do hospital,
2002).
A proposta de mudana do organograma do hospi-
tal teve o intuito, em princpio, de descentralizar as
decises da direo para diversos nveis dentro do
hospital. O investimento intenso para a adoo da co-
gesto em todos os espaos formais de deciso do
hospital pretendia propiciar aos servidores a possibi-
lidade de participar do planejamento de suas aes,
sentindo-se mais sujeitos da gesto do hospital. Hou-
ve a preocupao de se estabelecer, da forma mais cla-
ra possvel, as atribuies de cada novo espao de ges-
to colegiada, bem como de garantir a capacitao de
todos os tcnicos que assumiram cargos de gestores.
Ainda no bloco dos novos dispositivos gerenciais, foi
proposta a seguinte forma de coordenao das unida-
des assistenciais:
1. O COORDENADOR GERENCIAL, com as seguintes
atribuies: Garantir, no seu mbito de atuao, os mais que for necessrio, inclusive as formas de presta-
princpios de defesa da vida, da humanizao da as-
sistncia e do direito sade; Implantar a gesto
participativa, instituindo e fazendo funcionar o
colegiado da unidade; Convocar, preparar e coordenar
as reunies do colegiado; Conduzir o processo de
implementao das decises do colegiado; Coordenar
a definio, com o colegiado, do plano de ao de sua
rea; Acompanhar sistematicamente a implantao e
concretizao desse plano; Organizar o processo de
trabalho de sua unidade, objetivando a integrao da
equipe, a atuao multi-profissional e a centralizao
nas necessidades do usurio; Representar a unidade
junto diretoria executiva; Gerir o pessoal de sua
unidade; Supervisionar a elaborao das escalas de
trabalho; Supervisionar o controle de freqncia; Ad-
ministrar problemas e conflitos inerentes ao cotidia-
no do trabalho em equipe; Identificar necessidades de
educao continuada, capacitao e aprimoramento
no mbito de sua unidade, providenciando as medi-
das pertinentes; Levantar e acompanhar os dados de
produo e controle de qualidade; Efetuar a comuni-
cao lateral com as outras unidades de servio e com
outros rgos da administrao, visando soluo de direo, esto aqueles voltados para a qualificao da
problemas e melhoria dos resultados; Fazer acompa-
nhamento dos custos da unidade, cuidando de sua
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otimizao e contribuindo para a auto-suficincia fi-
nanceira da instituio; Tomar decises emergenciais,
com base em diretrizes j definidas; Ser o elo de liga-
o com atores externos, principalmente usurios;
Fazer previso, proviso de controle de material, equi-
pamentos e insumos; Promover a anlise prvia, pelo
respectivo colegiado dos temas a serem discutidos
pelo colegiado gestor; Acompanhar e supervisionar a
atuao do(s) gerente(s) e do(s) apoio(s) tcnico(s)
gerencial(is) de sua unidade, quando for o caso (Do-
cumento oficial do hospital, 2002).
2. o GERENTE, com as seguintes atribuies:Assume,
em conjunto com o coordenador gerencial, as respon-
sabilidades da unidade de produo, auxiliando-o no
que se fizer necessrio; Responsabiliza-se por uma
determinada rea, quando ter como atribuies as
mesmas do coordenador gerencial, no que couber; Res-
ponde diretamente ao respectivo coordenador geren-
cial, com quem dever pactuar a linhas de atuao,
atribuies especficas, limite de deciso e de tudo
o de contas. (Documento oficial do hospital, 2002)
3. A REFERNCIA TCNICA, com as seguintes atribui-
es:So investidos no papel de apoiadores tcnicos,
trabalhadores que sejam reconhecidos, profissional
e legalmente, como tendo domnio de determinado
campo de saber; Sua autoridade tcnica e no ge-
rencial; Desencadear processos de reflexo crtica
sobre as prticas utilizadas e sobre a integralidade
da ateno; Cuidar da educao permanente em ser-
vio; Participar da capacitao das equipes que a ne-
cessitarem, em suas respectivas reas de competn-
cia; Apoiar tecnicamente, sem ascendncia hierrqui-
ca, a gesto da unidade; Apoiar matricialmente os
coordenadores gerenciais e a diretoria executiva, tan-
to na elaborao da pauta das reunies, quanto ao
processamento de problemas identificados como
prioritrios para a sua agenda; Deve ter ntima rela-
o com a residncia mdica, quando for o caso; Para
exercer esta funo, o trabalhador deve ter disponibi-
lidade para horizontalizao da jornada de trabalho
(Documento oficial do hospital, 2002).
No segundo bloco de dispositivos propostos pela
assistncia. Entre eles, destacam-se:
1. o PRONTURIO INTEGRADO visando fortalecer o
trabalho em equipe e a qualificao da assistncia
atravs da orientao dos registros, a partir dos pro-
blemas e de questes relevantes do paciente nos m-
bitos bio-psico-social. Ele dever ser preenchido por
todos os profissionais de sade, extinguindo os de-
mais pronturios por corporao.
2. a ORGANIZAO DE EQUIPES MULTIPROFISSIO-
NAIS DE REFERNCIA NAS ENFERMARIAS, com o
objetivo de se estabelecer vnculo e responsabilizao
pelo cuidado dos pacientes durante o seu perodo de
internao.
3. a adoo de PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO, que
pudessem padronizar as aes em sade realizadas
no hospital, disputando, em alguma medida, com a
autonomia das aes dos profissionais.
4. uma SISTEMTICA DE AVALIAO DE RISCO dos
usurios aguardando atendimento no pronto-socorro,
visando garantir a priorizao do atendimento dos
casos avaliados como de maior gravidade, sempre com
o intuito de implementar um cuidado centrado nas
necessidades dos usurios. Este dispositivo foi im-
plantado na gesto anterior, tendo sido assumido
como estratgia assistencial pela atual direo.
O grupo dos dispositivos que objetivam ampliar a
insero dos usurios na gesto do hospital, isto , o
controle social, foram os seguintes:
1. a manuteno e fortalecimento do CONSELHO LO-
CAL DE SADE (formado por usurios, profissionais
e gestores do hospital)
2. a criao da OUVIDORIA (espao institucional onde
os usurios podem levar suas reclamaes sobre o
atendimento, alm de sugestes para melhoria)
3. o PROJETO FAMILIARES PARTICIPANTES (espao
nas enfermarias, onde os pacientes e seus acompa-
nhantes conversam sobre suas angstias, trocam ex-
perincias e tambm podem ter suas dvidas esclare-
cidas pelos profissionais de sade).
Esta riqueza e este refinamento dos dispositivos
propostos, assim como o compromisso da sua direo
com a qualificao do SUS, fizeram com que este hos-
pital se tornasse um objeto de interesse de nosso es-
tudo. Ele um hospital geral, mas que tem o atendi-
mento das urgncias e emergncias como prioridade.
Possui 197 leitos, sendo 20 leitos de UTI, dois prontos-
socorro (adulto e infantil) e um ambulatrio de espe-
cialidades que presta atendimento aos egressos do
Hospital e encaminhados da rede pblica municipal
de sade. Possui um programa de residncias mdi-
cas, reconhecido pelo MEC (coordenado pela Comisso
de Residncia Mdica, COREME) e campo de estgio
para universitrios de fisioterapia e para escolas de
enfermagem sendo, portanto, um hospital de ensino.
O objetivo do presente trabalho o de fazer uma
anlise de como tais dispositivos propostos pela dire-
toria tm causado impacto na micropoltica do hospi-
tal, em particular no modo de se fazer a gesto cotidia-
na do cuidado. Trabalhamos com a hiptese inicial - a
partir de nossa experincia anterior com a conduo
de projetos semelhantes (Ceclio, 1997) - de que os tra-
balhadores, com seus interesses e com suas prticas,
vo constituindo mltiplos campos de relaes de for-
a que deformam os vetores das diretrizes da direo,
de forma que os dispositivos pensados para a imple-
mentao de tais diretrizes so reinterpretados, rea-
propriados com novos sentidos, quase sempre em con-
sonncia com antigas prticas e valores j bem estabe-
lecidos. Dito de outra forma: as propostas de mudana
que partem da direo so capturadas por institudos
organizacionais com muita fora de reproduo.
Metodologia do Estudo
A metodologia do estudo consistiu em uma vivncia
no cotidiano de unidades assistenciais do hospital,
visando a observao da rede de relaes que se esta-
belecem entre os vrios atores para a concretizao
do cuidado e, tambm, a caracterizao de como os
dispositivos de gesto da atual direo so apropria-
dos pelos trabalhadores. As observaes foram reali-
zadas por uma residente do terceiro ano da residn-
cia em Medicina Preventiva e Social da Faculdade de
Cincias Mdicas da Unicamp, durante o perodo de
11 meses, no correr de 2003, e concentraram-se em al-
guns dos dispositivos ligados gesto e organiza-
o do processo de trabalho. Alguns dispositivos no
foram objeto de investigao, em particular aqueles
referentes ao controle social e, na organizao do pro-
cesso de trabalho, a sistemtica de classificao de
urgncias no Pronto Socorro. Neste perodo foram fre-
qentadas algumas unidades assistenciais do hospi-
tal, buscando-se criar intimidade com o processo de
trabalho realizado pelos trabalhadores e residentes,
Sade e Sociedade v.13, n.2, p.39-55, maio-ago 2004 43
no seu dia-a-dia. O que se pretendia era caracterizar
as relaes que se estabelecem entre os profissionais
de sade no cotidiano do hospital e entre os vrios
setores do hospital para se garantir a oferta do cuida-
do aos usurios. Foram realizadas, tambm, entrevis-
tas semi-estruturadas com alguns trabalhadores e
gerentes das unidades trabalhadas. Foi adotado, ain-
da, um dirio de campo para registro de fatos do coti-
diano, em particular dos rudos que iam sendo ob-
servados durante a vivncia na unidade. Como foco
inicial do estudo foi escolhida a enfermaria de cirurgia
geral e de especialidades, por ser um espao estrat-
gico de observao do poder mdico, alm de ser coor-
denada por uma enfermeira. Em seguida, a observa-
o foi realizada no centro cirrgico, pela sua impor-
tante interseco com esta enfermaria.
Atravs da vivncia em duas unidades assisten-
ciais, foi possvel obter informaes sobre o funcio-
namento do cotidiano do hospital, compreender os
processos de trabalho que a se desenrolam, o modo
como os projetos da direo do hospital esto sendo
implementados, as percepes que os profissionais da
ponta tm de tal projetos e as dificuldades para sua
real implementao.
As observaes foram realizadas de acordo com as
recomendaes de abordagem organizacional da
ao social, tal como feitas por Friedberg (1993). Atra-
vs desta metodologia, prioriza-se a descoberta do
terreno e da sua estruturao e o desenvolvimento de
modelos descritivos e interpretativos que se ajustam
ao terreno, alm da vivncia dos atores do campo para,
a partir do que foi recolhido pelo analista, ele possa
estabelecer uma relao de intersubjetividade com
estes atores e possa promover uma anlise de como o
constrangimento especfico que as modalidades e as
regras do jogo, atravs das quais um conjunto de ato-
res estrutura a sua cooperao, fazem pesar sobre a
capacidade de ao, de desenvolvimento e de mudan-
a de cada um deles e do conjunto que eles formam
(Friedberg, 1993, p.300). Com o intuito de estabelecer
uma relao de empatia com os atores do campo,
necessrio que o analista assuma uma postura menos
crtica e mais indutiva, buscando obter os pontos de
vista dos atores e considerando igualmente importan-
tes todos os testemunhos, relatrios, entrevistas e
fontes de dados. Durante sua fase de campo, o analista
comparado a uma esponja, por Friedberg, onde ele
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no tem opinio, no tem idias, mas de uma curi-
osidade insacivel por tudo o que se passa no espao
de ao que lhe interessa. Toma nota de todas s indi-
caes que lhe so fornecidas, segue os entrevistados
no mais ntimo da sua subjetividade, ou seja, das suas
argumentaes, das suas justificaes e das suas des-
cries, sem as contradizer, sem as reduzir nem as
desqualificar, sem mesmo lhes opor o ponto de vista
de um outro ator do campo (Friedberg, 1993, p.306).
Utilizamos, tambm, na formatao da metodologia,
o trabalho referencial de Graa Carapinheiro (1998),
em particular as sugestes de como realizar as obser-
vaes cotidianas do hospital.
Como preparao para o trabalho de campo, foi
feita uma reviso cuidadosa de todos os documentos
oficiais que contm tanto as diretrizes polticas mais
gerais da direo, bem como de todos os dispositivos
de gesto propostos para se melhor a gesto do hos-
pital estudado.
Construindo um Referencial Terico
para a Investigao
Reconhecendo a inexistncia de uma teoria unifi-
cada das organizaes de sade, dentre elas o hospi-
tal, temos advogado uma postura ecltica na busca de
autores e abordagens tericas que, usados com certa
liberdade e em dilogo entre si, nos permitam ilumi-
nar diferentes ngulos da vida da organizao hospi-
talar. Essa tem sido, tambm, a opo de autores que,
como Carapinheiro (1998), se propem a construir
uma sociologia das organizaes hospitalares.
Tomamos, como ponto de partida das nossas refle-
xes, tanto os limites da teoria burocrtica weberiana
para o estudo do hospital (Carapinheiro, 1998), como
a insuficincia do paradigma estrutural-funcionalis-
ta, cuja expresso sntese so as formulaes de Tal-
cott Parsons (Lins, 2004), para dar conta da comple-
xidade do conjunto das relaes que se estabelecem
no hospital. Carapinheiro faz uma cuidadosa reviso
da bibliografia para mostrar os limites do clssico
modelo da burocracia, tal como definido por Max
Weber. Para a autora, haveria no hospital um sistema
dual de autoridade. De um lado, a autoridade do tipo
legal-formal, topo-base, que permite explicar parte do
funcionamento do hospital, em particular a gesto das
reas de apoio tcnico e administrativo; do outro, a
autoridade dos mdicos, do tipo carismtico, segun- menses do poder existentes na vida hospitalar e a
do a autora, o que resultaria em fluxos de autoridade crtica aos tericos das organizaes, a partir das con-
transversalizados que cruzam, em todas as direes tribuies da scio- anlise, em particular os traba-
e sentidos, a vida da organizao. Essa transversaliza- lhos j clssicos de Lourau (1995), Lapassade (1989) e
o da autoridade mdica e os fortes componentes de Lourau e Lapassade (1972).
autonomia, ainda presentes em sua prtica cotidia- A relao entre o controle e a autonomia, determi-
na, so o ponto de partida para a discusso da singu- nao e liberdade, reproduo e criatividade permane-
laridade das organizaes hospitalares. Por outro ce como tema ainda central da sociologia contempor-
lado, as caractersticas mais marcantes do paradigma nea (Domingues, 2001). Tal temtica, quando pensa-
estrutural-funcionalista poderiam ser assim sinteti- da em relao aos trabalhadores do hospital, assume
zadas: a ausncia formal de conflitos de interesse en- importncia para se superar o paradigma estrutural-
tre os sujeitos, uma vez que os interesses da socieda- funcionalista ainda hegemnico no campo da sade,
de so introjetados pelos indivduos, levando-os a como apontamos anteriormente. Para tratar disso,
buscar a integrao social; essa introjeo das nor- temos nos apropriado tanto da produo terica que
mas justifica a busca pelo consenso e a concepo da vem do campo da sociologia de base fenomenolgica,
organizao/sociedade como sistema que tende inspirada na obra de Schutz (1979), em particular os
homeostase; as divergncias so caracterizadas como trabalhos de Silverman (1975), Berger (1973) e Berger
disfunes a serem incorporadas pelo sistema, o que e Luckmann (1973), bem como dos autores da sociolo-
justifica a concepo da regularidade social e, final- gia contempornea que tratam da relao entre estru-
mente, a presena da disciplina e do controle como tura e liberdade, em particular os trabalhos de Bour-
eixo central dos mtodos de gesto, aderindo, assim, dieu, entre outros, na sntese feita por Ortiz (1983),
a racionalidade gerencial hegemnica (Campos, 2000; Giddens (2003) e Friedberg (1993). No caso dos primei-
Lins, 2004). Caractersticas parecidas so apontadas ros autores, a nfase na liberdade humana, no car-
por Friedberg (1993) naquilo que ele denomina de vi- ter contingencial das organizaes, construda e man-
so clssica das organizaes: o carter racional e tida pela ao humana. No segundo grupo de autores,
instrumental da organizao em relao a fins ex- o foco no esclarecimento da relao entre a ao hu-
genos, pr-determinados e fixos, aos servios dos mana criativa e os constrangimentos estruturais, em
quais ela uma simples correia de transmisso trans- particular a nfase que do ao duplo papel das estru-
parente, passiva e obediente; a idia da coeso inter- turas de constrangimento e restrio, mas, ao mes-
na dos trabalhadores e sua adeso a um projeto mai- mo tempo, oportunidade. Uma relao dialtica entre
or da organizao e a ntida separao entre o in- determinao e liberdade, como aponta Campos (2000).
terno e o externo, sendo que o externo invadiria O que h de comum nesses dois grupos , afinal, uma
ou penetraria a organizao via mediaes da direo maior nfase ao criativa dos atores institucionais
superior. Apesar da existncia de um esforo de supe- que, sempre contornam, em alguma medida, as restri-
rao de tais concepes para os estudos das organi- es e regras, reconstruindo, permanentemente e de
zaes de sade e seus processos de gesto, elas ain- forma ativa, as relaes dentro das organizaes.
da conservam muita fora explicativa nos estudos Temos adotado essa viso que privilegia a criativi-
produzidos pela academia (Lins, 2004). dade, o inesgotvel papel de articulao e mobilizao
Para construirmos um painel terico alternativo de recursos por parte dos trabalhadores do hospital,
aos paradigmas burocrtico e estrutural-funciona- de forma a construrem e reconstrurem arranjos que
lista, bem como concepo clssica da organizao, escapam, sempre, s linhas formais de autoridade. Por
temos incorporado reflexes feitas a partir de outros essa concepo, os trabalhadores so ativos na reinter-
referenciais, em particular as contribuies da teoria pretao das diretrizes e dos objetivos organizacio-
da ao, de base sociolgica, tanto na sua vertente nais, de forma que poderamos dizer que os trabalha-
mais fenomenolgica, como nas reflexes mais con- dores do hospital so produtores de texto e no uma
temporneas do campo que se poderia denominar de folha em branco, na qual a direo imprimiria, de for-
estruturacionismo; a reflexo sobre as mltiplas di- ma no problemtica seu prprio texto (seu projeto).

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Entendemos que vem desse campo uma das mais im- ridade individual, de objetivos, de determinada apli-
portantes contribuies para se colocar em cheque o cao do poder sobre ns mesmos e sobre os outros,
paradigma estrutural-funcionalista. de institucionalizao mais ou menos setorial ou glo-
Alm das contribuies da teoria da ao, temos bal, organizao mais ou menos refletida, que defi-
trabalhado com a idia de que possvel identificar, nem forma diferentes de poder (Foucault, 1995,
nas organizaes hospitalares, trs dimenses de po- p.247). Ainda Foucault, falando sobre as mltiplas for-
der, distintas porm imanentes entre si: uma dimen- mas de dominao que podem exercer na sociedade,
so de autoridade/ordem, uma dimenso de discipli- faz a seguinte afirmao que esclarece sobremaneira
namento/controle e uma dimenso de cooperao/ o referencial que temos adotado em nossas observa-
consenso (Moreira, 2002). A dimenso mais visvel ou es, portanto, no o rei em sua posio central, mas
facilmente reconhecvel das relaes de poder existen- os sditos em suas relaes recprocas: no a sobera-
tes em uma organizao aquela que se expressa nos nia em seu edifcio nico, mas as mltiplas sujeies
arranjos hierarquizados de autoridade, do tipo legal- que existem e funcionam no interior do corpo social.
formal, tal qual formulado por Max Weber (1991) ao Logo, no se trata de analisar as formas regulamen-
trabalhar o conceito de burocracia. Essa dimenso do tares e legtimas do poder em seu centro, no que pos-
poder, a da autoridade e ordem, se materializa nos or- sam ser seus mecanismos gerais e seus efeitos cons-
ganogramas formais, nos regulamentos, nos rituais tantes. Trata-se de captar o poder em suas extremida-
do cargo e que tem como caracterstica principal o fato des, em suas ltimas ramificaes, l onde ele se tor-
da relao de dominao ser reconhecida como legti- na capilar; captar o poder nas suas formas e
ma pelos dominados. Estamos utilizando dominao instituies mais regionais e locais (Foucault, 2003,
no mesmo sentido empregado por Weber (1991) para p.181-2). com esta compreenso que este trabalho
quem poder seria uma categoria sociologicamente buscou debruar-se sobre a organizao dos proces-
amorfa, preferindo pois utilizar o conceito de domina- sos de trabalho das unidades assistenciais, aproxi-
o. Dominao a probabilidade de encontrar obe- mando-se dos profissionais de sade e analisando a
dincia a uma ordem de determinado contedo, entre sua traduo na prtica do projeto da diretoria atual.
determinadas pessoas indicveis (p. 33). Carapinheiro (1998), a partir do conceito de socie-
Essa dimenso do poder/dominao, apesar de ser dades disciplinares desenvolvido por Foucault, apon-
a mais facilmente reconhecida pelo senso comum, ao ta a dimenso disciplinamento existente no hospital,
portar com ela o conceito de chefe, no suficiente ao destacar que h todo um fluxo de registros desde a
para se pensar o conjunto das relaes de poder que identificao do paciente na sua chegada ao hospital
existem na organizao hospitalar. Reconhecemos, e a disposio e enumerao dos leitos, at informa-
ento, uma segunda dimenso de poder na vida orga- es sobre o ato cirrgico, horrios, motivo da cirur-
nizacional que a dimenso que designamos de con- gia, motivo do cancelamento, equipe presente, fluxo
trole e disciplinamento. Essa uma face do poder or- do paciente aps a cirurgia, se houve bito ou cura,
ganizao que no se expressa to explicitamente nos anotao do todos os materiais utilizados no ato ci-
organogramas formais, mas atravessa a organizao rrgico, exames solicitados, receitas mdicas. Cons-
como um todo e em todas as direes, no mais no titui-se, assim, um campo documental no interior do
sentido topo-base prprio da dimenso autoridade hospital que no somente um lugar de cura, mas tam-
ordem. A produo terica de Michel Foucault a que bm de registro, acmulo e formao de saber. A
mais tem contribudo para a reflexo sobre essa di- disciplinarizao dos atos hospitalares. Por outro
menso do poder organizacional. As relaes de po- lado, a construo de organizaes hospitalares cada
der se enrazam no conjunto da rede social. Isto no vez mais panpticas (Foucault, 2000), atravs da infor-
significa, contudo, que haja um princpio de poder, pri- matizao de todos os recantos e atividades do hospi-
meiro e fundamental, que domina at o menor elemen- tal, somada a todos os processos de acreditao e de-
to da sociedade; mas que h, a partir desta possibili- mais programas de pontuao e classificao dos hos-
dade de ao sobre a ao dos outros (que co-exten- pitais, alm da protocolizao crescente e uso inten-
siva a toda relao social), mltiplas formas de dispa- sivo de indicadores e incontveis mecanismos de

46 Sade e Sociedade v.13, n.2, p.39-55, maio-ago 2004

prestao de contas; enfim, tudo o que aponta no senti-
do de normalizar e avaliar todos os aspectos da vida
hospitalar, de capturar de todas as formas possveis
os espaos de autonomia dos trabalhadores, em parti-
cular dos mdicos, so, na nossa opinio, um poderoso
movimento de aumento de controle na vida hospitalar.
Ainda a partir das idias de Foucault, temos adota-
do a imagem de uma rede para pensar as relaes de
poder no hospital. O poder no algo que se possa
dividir entre aqueles que o possuem e o detm exclusi-
vamente e aqueles que no o possuem e so submeti-
dos. O poder deve ser analisado como algo que circula,
ou melhor, como algo que s funciona em cadeia. O
poder funciona e se exerce em rede. Nas suas malhas
os indivduos no s circulam, mas esto sempre em
posio de exercer este poder e de sofrer sua ao;
nunca so o alvo inerte e consentido do poder, so sem-
pre centros de transmisso(Foucault, 2003, pg 183).
Como metfora de tal concepo de poder em rede,
temos nos utilizado da imagem da aranha que, ao
mesmo tempo que secreta, ativamente, os fios que te-
cem a rede, fica presa s possibilidades e aos cami-
nhos que esto contidos na rede que teceu. Discipli-
namento e controle, portanto, como uma dimenso do
poder na vida organizacional que, para alm das li-
nhas de autoridade legal-formal impressas nos orga-
nogramas formais, falam-nos de inumerveis relaes
que formigam na micropolitica do hospital e que pre-
cisam ser levadas em conta no desafiador processo de
gesto das organizaes hospitalares.
Mas h, ainda, uma terceira dimenso do poder
nos hospitais e que estamos denominando de coope-
rao/consenso. Por essa dimenso, est-se mais aten-
to idia de poder de, do que poder sobre (presente
nas duas dimenses anteriores) (Lukes, 1970). Pode-
mos encontrar indicaes para pensarmos tal dimen-
so do poder em autores to diferentes como Hannah
Arendt e Talcott Parsons. Arendt (2001), criticando a
convico de que o tema poltico mais crucial , e sem-
pre foi, quem domina quem, afirma que o poder
corresponde habilidade humana no apenas para
agir, mas para agir em concerto. O poder nunca pro-
priedade de um indivduo, pertence a um grupo e per-
manece em existncia apenas na medida em que o
grupo conserva-se unido (p.36). Ou ainda, o poder
emerge onde quer que as pessoas se unam e ajam em
concerto, mas sua legitimidade deriva mais do estar
junto inicial do que qualquer ao que possa seguir-
se (p.40). Para Parsons (apud Lukes, 1980), por sua
vez, o poder, ento, a generalizada capacidade de
assegurar o desempenho de obrigaes por parte de
unidades, num sistema de organizao coletiva, quan-
do as obrigaes so legitimadas com referncia ao
seu impacto sobre metas coletivas e onde, no caso de
recalcitrncia, h um pressuposto de imposio de
sanes de qualquer que seja a real agncia daquela
imposio. Ou seja, para Parsons, a conceituao de
poder liga-se autoridade e busca de metas coletivas,
e desassocia-se dos conflitos de interesse e, em parti-
cular da coero e fora (Lukes, 1980, p.24). A viso
parsoniana de poder hegemnica na produo te-
rica sobre as organizaes que denominamos de es-
trutural-funcionalista, com sua nfase nas organiza-
es como sistemas cooperativos (Barnard, 1971). J
a concepo arendtiana pode ser identificada em au-
tores que advogam a possibilidade de construo de
novos consensos, no interior de colegiados organiza-
cionais, como pressuposto fundamental para a mu-
dana organizacional (Ceclio, 1997; Campos, 2000).
De qualquer forma, reiteramos nossa opinio de que
as trs dimenses do poder apresentadas, construdas
a partir de referenciais tericos to diferentes, esto
presentes, de forma imanente, em todas as organiza-
es, e nas hospitalares em particular, e lev-las em
conta em suas especificidades constitui-se em um dos
maiores desafios para a funo gerencial. Freqente-
mente, modelos de gesto do tipo participativo, mais
democrtico, que enfatizam a dimenso cooperao/
consenso, deixam na sombra as outras dimenses do
poder, o que pode explicar um certo mal estar da orga-
nizao, isso , os trabalhadores so de alguma for-
ma subestimados na sua capacidade de percepo das
contradies entre os vrios tipos de sentidos da vida
organizacional sinalizados pela direo, e operaciona-
lizados, em particular, pelas gerncias que lhe so
mais prximas. Usando uma imagem que vem do sen-
so comum, e cantada pela Rita Lee em uma de suas
msicas, poderamos dizer que a mo que afaga a
mo que afoga. Esse paradoxo est inexoravelmente
presente na funo gerencial: bater, disciplinar, con-
trolar, vigiar e punir, mas tambm afagar, convocar
para a cooperao, exercer a seduo e o agir comuni-
cativo, para a construo de fugazes consensos em
torno de convocatrias para a ao, em torno dos obje-
Sade e Sociedade v.13, n.2, p.39-55, maio-ago 2004 47
tivos organizacionais. Alinhamento de vetores dis- mento da histria, das contradies e da luta de clas-
sonantes em relao ao grande vetor da macroraciona- ses. O papel da anlise institucional seria o de mostrar
lidade organizacional. Rozendo (2000), de alguma for- os funcionamentos divergentes, contraditrios e anta
ma, tematiza esta preocupao/contradio ao defen- gnicos presentes nos momentos de negao de cada
der a necessidade de se buscar, no conceito de poder um deles (Lins, 2004).
construdo por Hannah Arendt, embasamento para Temos conscincia de que o dilogo entre autores
uma nova prtica da enfermagem pautada por uma to diferentes no simples e no pode ser resolvi-
postura de liderana, a partir da competncia de se do com alguma espcie de sntese, por certo imposs-
fazer a convocatria para ao de sujeitos em con- vel. Ele permanecer sempre em aberto, ora iluminan-
certo, muito mais do que partir da utilizao da vio- do mais certas dimenses da vida organizacional, ora
lncia e da banalizao da enfermagem no mundo do outros. como se, diante da riqueza das relaes que
trabalho, aspectos estes tpicos das atuais prticas se estabelecem na micropoltica do hospital, ora ficas-
gerenciais. A nossa indagao sobre o quanto se tra- sem mais evidentes os traos de liberdade e criativida-
ta de fazer um movimento substitutivo de uma pr- de aparentemente quase ilimitados por parte dos tra-
tica da violncia, do exerccio da autoridade visando balhadores, ora se destacassem mais os aspectos de
a construo e manuteno de uma determinada or- determinao, captura e reproduo de certas relaes
dem organizacional por uma prtica mais concerta- institudas. Observados sob certos ngulos, os hospi-
da, consensuada, ou, se, inapelavelmente, teremos que tais so todos muito parecidos entre si; ao mesmo tem-
conviver com o exerccio das trs dimenses na fun- po, cada organizao hospitalar pode ser percebida na
o gerencial e, mais do que isso, fazer, dessa tensa sua singularidade, fruto da construo e reconstru-
convivncia, matria prima para a gesto. o permanente de fluxos, relaes, enfrentamentos,
Por fim, temos incorporado a crtica sobre a teo- composies, que se apresentam como um caleidos-
ria das organizaes formulada pelos autores da s- cpio de possibilidades e de desenhos que nos pare-
cio-anlise francesa, em particular nos trabalhos de cem quase irracionais ou caticos, principalmente se
George Lapassade (1989), Ren Lourau (1995) Lapas- insistimos em enquadr-los sob uma nica raciona-
sade e Lourau (1972). A partir de assumida filiao lidade. Uma ilusria macroracionalidade organizacio-
dialtica hegeliana, os autores trabalham com a idia nal, que os dirigentes pensam encarnar e ser a nica,
da existncia de trs momentos na vida social. O mo- , de fato, apenas uma das incontveis racionalidades
mento da universalidade, representado pelos sistemas presentes no hospital. Uma macroracionalidade orga-
de normas, os valores que orientam a socializao, a nizacional que poderia ser pensada como um vetor re-
ideologia, o institudo, enfim; o momento da particu- sultante da combinao de uma certa tica de convic-
laridade (negao do anterior), cujo contedo se resu- o (referente a valores, viso do mundo), no sentido
me s determinaes materiais e sociais que negam a weberiano do termo, com sua tica de responsabilida-
universalidade dada no primeiro, ou o instituinte; o de correspondente (do tipo instrumental, de adequa-
momento de singularidade (negao da negao) onde o de meios a fins) (Saint Pierre, 1993). Tanto a viso
o conceito de instituio tem por contedo as formas clssica das organizaes, como o paradigma estru-
organizacionais, jurdicas ou annimas necessrias tural-funcionalista, seu quase sinnimo, pensam ou
para atingir determinado objetivo ou determinada fi- trabalham com o pressuposto de que essa pretendida
nalidade, o momento da institucionalizao. Lapas- macroracionalidade organizacional, seja nica. Des-
sade e Lourau afirmam que os socilogos idealistas e conhecem que a organizao hospitalar um territ-
os marxistas ortodoxos detm-se no primeiro momen- rio extremamente complexo, justamente pelo entre-
to do conceito, focando o sistema de normas; os subje- cruzamento de mltiplas, incontveis racionalidades,
tivistas isolam-se no segundo momento, caindo na compostas, elas prprias, por outras tantas ticas de
ideologia das necessidades interiorizadas como a base convico e de responsabilidade. Pensamos, ento,
da socializao e que a sociologia das organizaes que o referencial terico intencionalmente ecltico
autonomiza o terceiro momento, dando nfase racio- que temos adotado, tem o mrito de permitir nos essa
nalidade e positividade das formas sociais em detri- liberdade de lidar, de forma elstica, com os mltiplos

48 Sade e Sociedade v.13, n.2, p.39-55, maio-ago 2004

sentidos que assumem as relaes entre os atores que
constroem as organizaes hospitalares. a partir de-
le e com ele que tentamos refletir sobre as observaes
empricas desse trabalho que apresentamos a seguir.
Uma Reflexo sobre as Nossas Obser-
vaes
Nesta etapa do artigo, temos a pretenso de discorrer
sobre as observaes realizadas durante o ano de 2003
do referido hospital, buscando retomar nossa hipte-
se inicial de trabalho, qual seja, a de que os trabalha-
dores, com seus interesses e com sua prtica, vo cons-
tituindo mltiplos campos de relaes de fora que
deformam os vetores das diretrizes da direo, de
forma que os dispositivos pensados para a implemen-
tao de tais diretrizes so reinterpretados, reapro-
priados com novos sentidos, quase sempre em conso-
nncia com antigas prticas e valores j bem estabe-
lecidos. Nas nossas observaes, pudemos verificar
que a realidade se mostra muito mais complexa do que
as normas estabelecidas pela direo. O cotidiano do
hospital encontra-se atravessado por regras formais
e informais que, todo o tempo, influenciam e modifi-
cam o projeto de gesto da atual administrao. Os
novos dispositivos no conseguem ser implementados
plenamente no dia-a-dia do hospital, pois a lgica da
direo estabelece-se como apenas uma das lgicas
que iro influenciar na definio das aes realizadas
pelas profissionais de sade.
Quando nos deparamos com o organograma real
que rege, de fato, o cotidiano do hospital, vimos que,
apesar da direo ter se debruado na construo e
implementao de uma nova proposta de organiza-
o dos espaos de gesto e de novos cargos de coor-
denao, buscando desenvolver a gesto democrtica
e participativa atravs de sistemas de co-gesto para
promover a distribuio do poder, as corporaes pro-
fissionais impem-se para proteger seus territrios
de saber-poder, construdos durante os longos anos
da histria do hospital e das profisses, principalmen-
te a mdica. Pudemos verificar isso quando as refe-
rncias tcnicas (como o prprio nome j diz, deveria
se responsabilizar apenas pela orientao tcnica,
sem relao hierrquica com os trabalhadores) man-
tm seu poder de definir a organizao das escalas de
trabalho, as frias e sadas para congressos e outros
espaos cientficos, sob o aval da coordenao da uni-
dade assistencial.
Apesar de uma nova organizao da gerncia das
unidades assistenciais, onde h a coordenao geren-
cial e o gerente, o poder gerencial est diludo entre
as chefias das corporaes e os mdicos e outros pro-
fissionais, os quais mantm sua autonomia na deci-
so das frias, folgas, freqncia e plantes, alm,
claro, de todas as decises relativas organizao do
processo de trabalho. Apesar da proposta de mudan-
a, o hospital mantm a caracterstica dos hospitais,
onde o poder est nas bases ou nas reas assisten-
ciais e ocorre uma forte fragmentao das linhas for-
mais de mando entre as vrias categorias profissio-
nais, sendo que as vrias corporaes organizam-se
segundo lgicas bem prprias. Os mdicos mantm
uma relao de autonomia em relao organizao;
o gerente no manda formalmente nos mdicos, mas
atua atravs de acordos e entendimentos, regidos por
uma certa tica profissional corporativa e um acen-
tuado esprito de corpo; ele muito mais um repre-
sentante dos interesses dos mdicos diante da admi-
nistrao do que o contrrio; o corpo mdico funcio-
na como cliente do hospital, no sentido de que v tan-
to a enfermagem, como o corpo administrativo no
papel de fornecedores de insumos para seu trabalho.
A enfermagem constitui um corpo profissional muito
fechado em si, tambm autnomo em relao dire-
o; h uma linha de mando vertical formalizada e
legitimada; ela gerencia o cotidiano do hospital e as-
sume a gerncia efetiva das unidades assistenciais,
embora haja conflito com o poder mdico. O corpo ad-
ministrativo o mais silencioso dentro do hospital,
embora detenha recursos estratgicos para a gesto
do cotidiano; a rea mais estruturada com normas e
rotinas estabelecidas; ele tambm apresenta linha de
mando vertical formalizada e legitimada (Ceclio e
Merhy, 2003).
Tambm percebemos que a instituio de colegia-
dos de gesto no garante, por si s, a distribuio de
poder e o estabelecimdento de espaos de deciso le-
gitimados por todos os profissionais de sade. As pro-
postas definidas nos COLEGIADOS GESTORES DAS
UNIDADES no so incorporadas pela maioria dos
trabalhadores, por, aparentemente, no se sentirem
e nem se fazerem representados neste espao. H uma
Sade e Sociedade v.13, n.2, p.39-55, maio-ago 2004 49
baixa participao dos trabalhadores nesses espaos,
em particular dos mdicos, quase sempre ausentes ou
silenciosos quando presentes. Alm disso, o COLEGIA-
DO GESTOR DO HOSPITAL, desprovido de poder deci-
srio real, acaba tornando-se um rgo mais consulti-
vo e menos deliberativo. As intervenes ficam restri-
tas a algumas pessoas mais propositivas, principalmen-
te quelas que compem o NCLEO EXECUTIVO, onde
so tomadas as decises gerenciais mais substantivas
para o hospital. Portanto, os espaos onde deveriam
acontecer a co-gesto e a distribuio de poder, man-
tm-se como lugares onde poucos decidem por muitos.
Observamos que os coordenadores gerenciais e os
gerentes das unidades assistenciais assumem, na
maior parte do tempo, a soluo de problemas de
gerenciamento do cotidiano, quer dizer, apagando
incndios dirios, do que com o planejamento e o
monitoramento das aes para a qualificao do aten-
dimento na unidade sob sua responsabilidade. Como
j comentado anteriormente, os colegiados das uni-
dades, esvaziados, no permitem que as propostas a
surgidas tenham eco para todos os trabalhadores do
setor. A partir da nossa participao em reunies do
colegiado gestor da unidade assistencial, pudemos ob-
servar que os mdicos no participam da pauta que
se refere gerncia do cuidado e s questes relativas
ao cotidiano das enfermarias. Os mdicos, poucos pre-
sentes, discutem a questo referente ocupao dos
leitos e criticam a atual gesto no que tange a rapidez
das mudanas (no h tempo suficiente para a incor-
porao das mesmas). Poucos auxiliares de enferma-
gem participam, sendo o espao monopolizado pelas
enfermeiras e pelo tema do gerenciamento do cotidi-
ano do hospital. A baixa adeso dos trabalhadores s
reunies do Colegiado pode significar uma resistn-
cia pacfica e boicote a esta proposta da direo. De-
terminado modo de se pensar a gesto dos servios
de sade, em particular do hospital, de recorte demo-
crtico, descentralizado, com nfase na autonomia,
direo colegiada em todos os nveis da organizao positivo pronturio integrado tornou-se um espao co-
, paradoxalmente, visto como controlista por essses
mesmos trabalhadores, para quem se supunha estar
garantindo uma maior participao da gesto (Cec- de instituir equipes de referncia no foi de fato esta-
lio, 1999, p.316). Cecilio, em relatrio de avaliao de
quatro anos de implantao do modelo de gesto des-
centralizado e participativo no Hospital So Joo da
Boa Vista de Volta Redonda (RJ), 1998, afirma. O rela-
50 Sade e Sociedade v.13, n.2, p.39-55, maio-ago 2004
trio, se por um lado confirma as j conhecidas estra-
tgias de no-adeso dos mdicos a qualquer modelo
que tenha alguma veleidade de controlista, por outro,
aponta como as enfermeiras desenvolvem estratgi-
as competentes de ocupar e hegemonizar novos dis-
positivos institucionais pensados para democratizar
a vida da organizao, inclusive como forma de se for-
talecerem perante os mdicos e vrios movimentos de
deslocamento e reconcentrao de poder em instn-
cias pensadas como dispositivos para democratizao
da vida institucional (Ceclio,1999, p.317).
O modo como os colegiados tm sido efetivados vai
ao encontro da afirmao de autores como Moreira,
quando afirma que mesmo os modelos participativos
podem ser altamente controladores, seja pela falta de
legitimidade das decises, quando o grupo funciona
apenas como referendo, ou pela maior visibilidade que
se consegue sobre as prticas dos trabalhadores
(Moreira, 2002, p.223).
Tambm vimos, nos colegiados gestores das unida-
des, relatos de servidores que transmitem a angstia
de que os pedidos feitos administrao, para que as
propostas de mudanas deliberadas nestes espaos
sejam implementadas, na maioria das vezes no so
atendidas, em geral, devido ao engessamento da estru-
tura burocrtica hospitalar, fato este que deslegitima
estes colegiados como espao efetivo de deliberao.
Em relao s estratgias da direo para qualifi-
car a ateno sade e ampliar o compartilhamento
entre os profissionais de sade, percebemos que elas
no conseguiram quebrar a subordinao das decises
das demais profisses de sade em relao s deci-
ses mdicas. Carapinheiro traz como reflexo o quan-
to a autonomia mdica sustentada pela dominao
do seu saber e de sua competncia tcnica na organi-
zao da diviso do trabalho e, como conseqncia,
dirige e avalia o trabalho de todas as restantes cate-
gorias profissionais sem, em contrapartida, ser obje-
to de direo e avaliao de ningum (p. 53-54). O dis-
mum para anotaes das diferentes profisses, sem
estabelecer, de fato, o dilogo entre elas. A estratgia
belecida, tendo como demonstrao disto o fato dos
auxiliares de enfermagem no aceitarem permanecer
cuidadores de um mesmo leito, justificando tal pos-
tura pela sobrecarga de trabalho de uns em relao a
outros. Tambm no foram institudas reunies multi-
profissionais para a discusso dos casos; apesar de es-
tar estabelecida a visita geral, na prtica, as discusses
nos leitos se limitam aos saberes mdicos, definidores
do poder mdico, o que inibe a participao de outros
saberes de cuidado, alm do cuidado mdico. Os demais
profissionais reagem atravs da no participao ou
do silncio. Tambm no h incluso dos pacientes na
discusso sobre si mesmos, nem questionamento das
suas necessidades alm da assistncia mdica.
O acompanhamento mdico dos pacientes na en-
fermaria de cirurgia feito de forma referenciada pe-
los residentes, que so orientados por mdicos nem
sempre com insero diria na enfermaria. Os cirur-
gies se organizaram por reas de afinidades e cada
grupo de mdicos se responsabiliza por todos os pa-
cientes da sua rea. Eles, mdicos e residentes, tam-
bm tm uma insero em todas as unidades assis-
tenciais (pronto-socorro, ambulatrio, centro cirrgi-
co e enfermaria), o que permite um acompanhamento
mais prximo do paciente em toda a sua linha de cui-
dado. No h um compartilhamento das decises com
os demais profissionais de sade das unidades assis-
tenciais, sendo esta uma organizao especificamen-
te mdica. So, as enfermeiras, as verdadeiras tecedo-
ras de relaes entre os diferentes profissionais e en-
tre as diferentes unidades assistenciais para assegu-
rar o cuidado integral dos pacientes, apesar delas
estarem fixas na unidade assistencial e no percorre-
rem, como os mdicos, a linha de cuidado dos pacien-
tes. Elas so as verdadeiras gerentes do cuidado ao
paciente, orquestrando o processo de trabalho da equi-
pe de enfermagem e estabelecendo relaes com as
unidades de produo como farmcia, almoxarifado,
lavanderia, esterilizao, entre outros, para garantir
os insumos e equipamentos necessrios para evitar a
desassistncia. Elas tm tambm um papel funda-
mental na alta do paciente e nas orientaes dos cui-
dados para o paciente e seus acompanhantes. Logo, o
mdico trabalha em uma lgica mais longitudinal em
relao linha de cuidado e a enfermagem em uma
lgica mais focal. So lgicas complementares e que
necessitam de intenso processo de negociao e con-
versao entre as duas categorias profissionais para
que esta complementariedade acontea de forma ple-
na. Porm, na prtica, a enfermagem no detm o po-
der formal para tomar as todas as decises necessri-
as devido ao atravessamento da dominao mdica.
Tambm essencial destacar como os mdicos (inclu-
indo os residentes) controlam o recurso crucial de as-
sistncia, ou seja, a definio do acesso ao leito, o que
mostra o seu lugar estratgico de poder dentro da or-
ganizao hospitalar.
Qualquer um destes atos, de interferncia ou de
indiferena, traz tona o poder mdico e a sua indis-
ponibilidade para relaes horizontais com outros
profissionais no-mdicos. A dominao mdica, co-
mo correspondendo a um conjunto de estratgias de-
senvolvidas para o controle da situao do trabalho,
para a institucionalizao da autonomia profissional
na diviso de trabalho mdico e para a ocupao de
uma posio de soberania sobre as categorias profis-
sionais que esto em sua rbita. H trs modos de
dominao: subordinao (das categorias profissio-
nais que cooperam com os mdicos na diviso do tra-
balho, como o caso da enfermagem), limitao (atra-
vs de processos de conteno e restrio dos dom-
nios de ao profissional de grupos que no dispem
de conhecimentos de medicina, mas detm competn-
cias equivalentes), excluso (determina a situao de
marginalidade e ilegalidade de vrias formas de pro-
duzir cuidados mdicos que fazem aplicao de conhe-
cimentos e procedimentos tradicionais e arcanos, re-
jeitados pelas cincias mdicas) (Carapinheiro, 1998,
pg.72). Na nossa observao, por exemplo, o saber da
fisioterapeuta, fundamental para o cuidado de paci-
entes em um hospital com o perfil do estudado, est
subordinado ao saber mdico. Suas opinies so fre-
qentemente ignoradas pelos mdicos, que insistem
em manter uma posio de soberania dentro das uni-
dades assistenciais.
Diante disto, ressalta-se o exerccio coorporativo
dos mdicos, a conservao de sua autonomia profis-
sional e social e o desenvolvimento de um corpo siste-
mtico de conhecimentos cientficos para o controle
dos saberes dos pacientes e de outros profissionais
no-mdicos.
As relaes entre mdicos e no-mdicos assumem
um distanciamento hierrquico que confirma a po-
sioque os mdicos possuem dentro da organizao
(Cecilio e Merhy, 2003), fato bastante presente em nos-
sa observao. A autonomia mdica sustentada pela
dominao do seu saber e de sua competncia tcnica
na organizao da diviso do trabalho e, como conse-
Sade e Sociedade v.13, n.2, p.39-55, maio-ago 2004 51
qncia, dirige e avalia o trabalho de todas as restan-
tes categorias profissionais sem, em contrapartida,
ser objeto de direo e avaliao de ningum. Na pr- seu processo de cura a visita geral, realizada na en-
pria configurao organizativa, o hospital apresenta-
se como um conjunto de vrias oficinas de trabalho,
entendidas como lugares onde vrios tipos de traba-
lho, diferentes recursos e especficas divises de tra-
balho so requeridos para levar a cabo o trabalho m-
dico, orientado, direta ou indiretamente, para a gesto
dos casos clnicos dos doentes, justificando a subordi-
nao das profisses que cooperam com os mdicos
na diviso de seu trabalho (Carapinheiro, 1998, p.72).
Apesar disto, em algumas situaes, os no-mdicos
desafiam o poder mdico e definem aes tendo como
prerrogativa o cuidado do paciente. Esta autonomia
reflete a referncia de Foucault questo da liberda-
de dos atores como condio para a existncia do po-
der e para o desenvolvimento de suas estratgias. Em
Foucault, os sujeitos livres aparecem dotados de um
campo de possibilidades de condutas, reaes e mo-
dos de comportamento, que os constituem, simulta-
neamente, como condio e alvo do exerccio do po-
der, mas tambm como oposio e resistncia aos ex-
cessos resultantes do seu exerccio descontrolado
(Foucault apud Carapinheiro, 1998, p.77). Alguns gru-
pos de mdicos e enfermeiras organizaram protoco-
los, porm so restritos aos cuidados mdicos e de
enfermagem, respectivamente. No existem protoco-
los para o cuidado integral e multiprofissional.
Encontramos, no cotidiano, situaes em que os
profissionais no-mdicos desafiam a dominao
mdica, gerando tenso nas relaes inter-profissio-
nais. Porm no se percebe uma inteno, por parte
deles, de reflexo sobre estes conflitos e modificao
de sua prtica, mas sim uma resistncia em trabalha-
rem cooperativamente.
No fogo cruzado das corporaes, encontramos o
paciente em uma situao de total dependncia e sub-
misso das decises mdicas e das regras definidoras
dos cuidados realizados pela equipe de enfermagem,
no participando dos espaos ou momentos de defi-
nies sobre o seu cuidado. Percebemos o movimento
das assistentes sociais do hospital em criar espaos
de interao da equipe com os pacientes e seus acom-
panhantes, mas h baixa adeso da equipe de sade.
perceptvel o incmodo causado equipe de en-
fermagem e mdicos pelos pacientes que tm desejos,
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crticas e reclamaes. Outro momento pouco aprovei-
tado para se propiciar a participao do paciente em
fermaria de cirurgia geral. Ela limita-se discusso
dos quadros clnicos, centrada em saberes mdicos,
no acontecendo uma discusso centrada no cuidado
integral ao paciente, com o compartilhamento dos
diversos saberes, inclusive do paciente, na medida em
que este ainda considerado como objeto das inter-
venes da equipe e no sujeito.
Em se tratando de um hospital que se prope a ser
escola de residncia mdica, algumas consideraes
so necessrias sobre este tema. Na cirurgia, o resi-
dente est inserido na linha de cuidados dos pacientes
cirrgicos, desde sua chegada at a ps-alta, sendo
eles responsabilizados pelos cuidados ao paciente.
Porm, no se percebe uma preocupao na educao
destes mdicos no que se refere ao cuidado multidis-
ciplinar e uma forma mais participativa do pacien-
te em seu prprio processo de cuidado. Mantm-se a
multiplicao de uma postura mdica de dominao
sobre os demais profissionais e sobre o paciente.
Concluses
Nossas observaes, durante meses, em duas enferma-
rias muito importantes no hospital estudado, nos per-
mitem reforar a hiptese inicial de que as intenes
de se implantar modelos gerenciais mais racionais e
coordenados, visando a uma certa concentrao dos
trabalhadores em torno dos objetivos da direo - no
nosso caso, a construo de um hospital de qualidade
e integrado ao SUS sero deformadas ao atravessa-
rem denso campo de foras imanentes micropoltica
do hospital. Ali onde esto os trabalhadores, atuando
no limite de suas possibilidades de autonomia, criam
e recriam, de forma permanente e dinmica, prticas,
fluxos, relaes, reconstruindo, sempre, em alguma
medida, a realidade organizacional. Mesmo presos
s demarcaes bastante rgidas que as instituies
como a Medicina e a Burocracia estabelecem ao atra-
vessarem as organizaes e cada um dos seus grupos,
reafirmando hierarquias de dominao entre as cate-
gorias profissionais construdas aqum do hospital,
em particular o poder que o mdico dispe em relao
aos demais trabalhadores, o que se pode observar
um ruidoso mundo onde inmeros atores se movem,
se comunicam, jogam, utilizam cada um dos seus re-
cursos para defender espaos de autonomia, mesmo
que sejam mnimos, para suas prticas cotidianas. H
uma fascinante e incessante busca de preservao de
identidade, de defesa de interesses, de espaos de au-
tonomia, mas tambm de boas prticas por parte dos
trabalhadores, muito mais referenciadas aos seus va-
lores individuais, sua biografia, sua tica de con-
vico ou sua viso de mundo e, em boa medida, s
suas corporaes, do que a um ordenamento racional
que a direo pensa poder impor.
H sempre uma incontornvel distncia entre as
equipes envolvidas diretamente no cuidado e a dire-
o do hospital, de forma que as diretrizes dessa lti-
ma, sejam elas quais forem, so sempre reinterpreta-
das, reinventadas, digeridas e recriadas, antropofagi-
camente, pelos primeiras. Nesse sentido, o mundo ra-
cional e ordenado que a direo sempre busca ou quer
enxergar, seja atravs de novos modos de se fazer a
gesto, seja atravs de programas de qualificao das
prticas hospitalares, acabam existindo, em boa me-
dida, apenas em sua idealizao e desejo. Pelo menos
em sua formulao original. No hospital estudado, fica
evidente como os objetivos e atribuies formulados
nos documentos oficiais adquirem outras caractersti-
cas e sentidos quando vistos na sua operacionaliza-
o concreta pelos gerentes.
Pensamos que, mais do que a construo de sujei-
tos coletivos - uma certa idealizao de grupos com
determinada matriz discursiva homognea, de pre-
ferncia coincidente com a da direo - o que se nota
so espaos habitados por atores, sujeitos, que dispu-
tam projetos e interesses bastante diferenciados. nes-
ses espaos que se observa a reproduo da lgica das
corporaes e seus lugares institucionais de poderes.
O desafio, na nossa opinio, seria utilizar esses ter-
ritrios, sempre tensos, como espaos de negociaes,
novas pactuaes, sempre considerando a impossibi-
lidade de criao de um discurso hegemnico e homo-
gneo com poder de anular as diferenas irredutveis
portadas pelos atores reais. A quase utopia seria, se
tomamos como referncia a hegemonia dos atuais m-
todos de gesto, construir uma prtica gerencial radi-
calmente dialgica, isso , calcada na busca incessan-
te de prticas comunicativas entre a gerncia e os tra-
balhadores, que conseguisse, no limite, tomar, como
matria para discusso e debate, os inevitveis meca-
nismos de autoridade, disciplinamento e controle,
presentes na vida organizacional. Quem sabe uma pos-
sibilidade de se enfrentar, em algum grau, o mal-es-
tar sempre presente na vida das organizaes.
Apesar dos inmeros arranjos institucionais
adotados, em particular as instncias de coordenao
e co-gesto, que afinal de contas do a impresso de
serem excessivos no caso estudado, fica-se com a im-
presso que a coordenao do cotidiano, do cuidado
direto ao paciente, passa, de fato, por mecanismos que
no so exatamente o que a direo props. Apesar de
tantas instncias colegiadas pensadas como novos es-
paos de poder e deciso mais compartilhados, sem-
pre presos uma lgica afinal racionalizadora e
controlista, que supe ser possvel tudo prever, acom-
panhar e avaliar, pensamos que o poder real da insti-
tuio est polarizado em duas pontas: de um lado,
no topo, no NCLEO EXECUTIVO, onde so toma-
das as decises mais importantes para o cotidiano do
hospital e, de outro, na base, nas equipes, dividido
entre mdicos e enfermeiros, com forte poder de me-
lhor pensar estratgias envolvidas no cuidado direto
ao paciente. Algo como se todos os arranjos de co-ges-
to interpostos entre esses dois plos, em particular
os colegiados das unidades e o de gerncia, ficassem
esvaziados do seu potencial de construir uma lgica
mais descentralizada e compartilhada de poder na or-
ganizao. Aos gerentes, no sobraria outro papel se-
no o de JANUS, a deusa grega de dupla face, ao terem
que voltar seu olhar ora para os interesses da direo,
e seus sentidos de concertao, controle, conduo e
desejo de governo, ora para os trabalhadores e seus
fortes movimentos de autogovernos, mesmo que em
campo previamente estruturados por bem marcadas
relaes de poder. Ao final, confirma-se a impresso
de que no h gesto possvel do hospital sem uma
forte concentrao do poder no topo da organizao,
onde ficam concentradas as decises estratgicas do
hospital. Por outro lado, evidencia-se, plenamente, a
irredutvel resistncia dos autogovernos dos trabalha-
dores a qualquer pretenso macroracionalizadora da
direo, bem como a necessidade de construo de
modos de se fazer a gesto que se orientem para cons-
truo de um novo pacto tico-poltico no hospital, que
tenha como referncia e ponto de partida, sempre, o
mundo do trabalho e as relaes reais que estabele-
cem seus atores entre si e com os usurios.
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