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CARTEIRA NOVA

RENOVAO (Obrigatrio colocar o n da sua carteira)

Foto 3x4

FICHA DE FILIAO REG. LBJ-J N:

Nome

Data de Nascimento Academia

Professor

Faixa do Atleta
Endereo
Rua, Av., Etc:

Bairro: Cidade/UF:

CEP: Tel/Fax.:

Profisso: E-mail:

Vem solicitar a sua filiao nesta Liga Brasileira de Jiu-Jitsu por intermdio de sua agremiao.
Declara estar consciente de que uma vez filiado ter de ser submisso aos regulamentos desta
entidade, que lhe permite usufruir as regalias e benefcios permitidos, assim como lhe aplicar as
penalidades impostas pelo Cdigo de Disciplina quando infringi-lo e que vai da simples advertncia
expulso desta LBJ-J.
______, de ________________________________ de 20____

Ass.: ______________________________________________
AUTORIZAO DOS PAIS OU RESPONSVEL, QUANDO MENOR.
Autorizo o acima supra citado, menor a filiar-se a LBJ-J, assumindo total responsabilidade, inclusive
com inspeo de sade anual, e seu estado mental para a prtica do Jiu-Jitsu - Esporte
Especializado.
______, de ________________________________ de 20____
Grau de Parentesco: _________________________ Ass.:__________________________________

DECLARAO DA AGREMIAO / GRADUAO DO ATLETA

Declaramos para os efeitos que se prope, que o atleta/aluno supra citado inscrito nesta academia
sendo graduado com a faixa: __________________________

______, de ________________________________ de 20____

Supervisor Regional:

Ass: ____________________________________ Ass: ___________________________________

Essa proposta, depois de preenchida, dever ser enviada LBJ-J acompanhada de duas fotos 3x4,
cpia de certido de nascimento ou RG, e a taxa de inscrio do atleta. Os faixas Pretas tero de
anexar cpia do diploma expedido por rgo ou a quem de competncia reconhecida, devidamente
registrado em Cartrio de Ttulos de Documentos.

DEFERIMENTO:
A LBJ-J reserva-se ao direito de recusar esta proposta.
EM ______ / ______ / ______

Rua Joo Donato, 135 Serrano

Belo Horizonte MG CEP: 31360-190
Tel/Fax.: (31) 3476-3896