Repblica Federativa do Brasil SINAN

Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N

FICHA DE INVESTIGAO INTOXICAO EXGENA
Caso suspeito: todo aquele indivduo que, tendo sido exposto a substncias qumicas (agrotxicos, medicamentos, produtos de
uso domstico, cosmticos e higiene pessoal, produtos qumicos de uso industrial, drogas, plantas e alimentos e bebidas),
apresente sinais e sintomas clnicos de intoxicao e/ou alteraes laboratoriais provavelmente ou possivelmente compatveis.
1 Tipo de Notificao
2 - Individual

2 Agravo/doena Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

INTOXICAO EXGENA T 65.9 | | | | | | |

4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
| | | | | |
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data dos Primeiros Sintomas

| | | | | | | | | | | | |
8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
| | | | | | |
Notificao Individual

1 - Hora
10 (ou) Idade 2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
I - Ignorado
| | 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me

| | | | | | | | | | | | | | |
17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
| | | | | |
20 Bairro Cdigo
Dados de Residncia

21 Logradouro (rua, avenida,...)

| | | | |
22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1

25 Geo campo 2 26 Ponto de Referncia 27 CEP

| | | | - | |
28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao 32 Ocupao
Antecedentes Epidemiolgicos

| | | | | | |
33 Situao no Mercado de Trabalho
09 - Cooperativado
01- Empregado registrado com carteira assinada 05 - Servidor pblico celetista 10- Trabalhador avulso
02 - Empregado no registrado 06- Aposentado 11- Empregador
03- Autnomo/ conta prpria 07- Desempregado 12- Outros_____________
04- Servidor pblico estaturio 08 - Trabalho temporrio 99 - Ignorado
34 Local de ocorrncia da exposio
1. Residncia 2.Ambiente de trabalho 3.Trajeto do trabalho 4.Servios de sade
5.Escola/creche 6.Ambiente externo 7.Outro ___________________ 9.Ignorado
35 Nome do local/estabelecimento de ocorrncia 36 Atividade Econmica (CNAE)

37 UF 38 Municpio do estabelecimento Cdigo (IBGE) 39 Distrito

Dados da Exposio

| | | | | |
40 Bairro 41 Logradouro ( rua, avenida, etc. - endereo do estabelecimento)

42 Nmero 43 Complemento (apto., casa, ...) 44 Ponto de Referncia do estabelecimento 45 CEP

| | | | - | |
46 (DDD) Telefone 47 Zona de exposio 48 Pas (se estabelecimento fora do Brasil)
1 - Urbana 2 - Rural
| || | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado
Intoxicao Exgena Sinan NET SVS 09/06/2005
 49 Grupo do agente txico/Classificao geral
01.Medicamento 02.Agrotxico;uso agrcola 03.Agrotxico/uso domstico 04.Agrotxico/uso sade pblica
05.Raticida 06.Produto veterinrio 07.Produto de uso Domiciliar 08.Cosmtico/higiene pessoal
09.Produto qumico de uso industrial 10.metal 11.Drogas de abuso 12.Planta txica
13.Alimento e bebida 14.Outro _______________ 99.Ignorado
Agente txico (informar at trs agentes)
50 Nome Comercial/popular
Princpio Ativo

1 - _______________________________________________ 1 - _______________________________________________

2 - _______________________________________________ 2 - ______________________________________________

3 - _______________________________________________ 3 - ______________________________________________
51 Se agrotxico, qual a finalidade da utilizao
1.Inseticida 2.Herbicida 3.Carrapaticida 4.Raticida 5.Fungicida
6.Preservante para madeira 7.Outro________________ 8.No se aplica 9.Ignorado
Dados da Exposio

52 Se agrotxico, quais as atividades exercidas na exposio atual 1Opo:

01- Diluio 05-Colheita 09-Outros
02-Pulverizao 06- Transporte 10-No se aplica 2Opo:
03- Tratamento de sementes 07-Desinsetizao 99-Ignorado 3Opo:
04- Armazenagem 08-Produo/formulao

53 Se agrotxico de uso agrcola, qual a cultura/lavoura

___________________________________________________________________________________________
54 Via de exposio/contaminao
1Opo:
1- Digestiva 4-Ocular 7-Transplacentria 2Opo:
2-Cutnea 5-Parenteral 8-Outra
3-Respiratria 6-Vaginal 9-Ignorada 3Opo:

55 Circunstncia da exposio/contaminao

01-Uso Habitual 02-Acidental 03-Ambiental 04-Uso teraputico 05-Prescrio mdica inadequada

06-Erro de administrao 07-Automedicao 08-Abuso 09-Ingesto de alimento ou bebida 10-Tentativa de suicdio
11-Tentativa de aborto 12-Violncia/homicdio 13-Outra:___________________________ 99-Ignorado

56 A exposio/contaminao foi decorrente do trabalho/ 57 Tipo de Exposio

ocupao?
1 -Aguda - nica 2 -Aguda - repetida 3 - Crnica
1 -Sim 2 -No 9 - Ignorado 4 - Aguda sobre Crnica 9 - Ignorado
58 Tempo Decorrido entre a Exposio e o Atendimento
Dados do Atendimento

| 1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano 9- Ignorado

59 Tipo de atendimento 60 Houve hospitalizao? 61 Data da internao

62 UF
1 -Hospitalar 2 -Ambulatorial 3 - Domiciliar
4 -Nenhum 9 - Ignorado 1 -Sim 2 -No 9 - Ignorado
| | | | | | | |
63 Municpio de hospitalizao Cdigo (IBGE) 64 Unidade de sade Cdigo

| | | | | | | | | | |
65 Classificao final 1 - Intoxicao confirmada 2 - S Exposio 3 -Reao Adversa
4 -Outro Diagnstico 5 -Sndrome de abstinncia 9 -Ignorado
Concluso do Caso

66 Se intoxicao confirmada, qual o diagnstico

___________________________________________________________________________________ CID - 10 | | |
67 Critrio de confirmao 68 Evoluo do Caso
1 - Laboratorial 1 - Cura sem sequela 2 - Cura com sequela 3 - bito por intoxicao exgena
2 - Clnico-epidemiolgico 3 - Clnico 4 - bito por outra causa 5-Perda de seguimento 9-Ignorado
69 Data do bito 70 Comunicao de Acidente de Trabalho - CAT. 71 Data do Encerramento
| | | | | | | 1 - Sim 2 - No 3 - No se aplica 9 - Ignorado | | | | | | |
Informaes complementares e observaes
Observaes:

Municpio/Unidade de Sade Cd. da Unid. de Sade

Investigador

| | | | | |
Nome Funo Assinatura

Intoxicao Exgena Sinan NET SVS 09/06/2005