Padro n:

PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

1 - CONTROLE HISTRICO
Reviso Data N Histrico Elaborado Verificado Aprovado
Pg. Alterao
01 11/05/2017 17 Emisso Dra. Alusio Equipe SIM
inicial Macedo Multidisciplinar UTI

2 - MATERIAL NECESSRIO
Protocolo de diluies de drogas vasoativas padro da instituio
Equipamento de Ecocardiograma/USG porttil exclusivo para UTI
Padronizao e disponibilizao de Milrinone na instituio
Aquisio de material para implante de balo intra-artico

3- OBJETIVOS:
Padronizar a monitorizao e o adequado tratamento de pacientes internados na UTI
com insuficincia cardaca aguda descompensada (ICAD).

4- INDICADORES
1. Alta prevalncia de ICAD na UTI.
2. Ps-operatrios complexos de cirurgia cardaca.
3. Pacientes cardiolgicos referenciados da hemodinmica
4. Uso de inotrpicos e vasopressores em pacientes com choque cardiognico e/ou
misto

5 CLASSIFICAO

Antes de iniciar o tratamento importante ter em mente a classificao do perfil

clnico-hemodinmico do paciente. Na admisso, recomendado enquadrar o
paciente em um dos quatro perfis hemodinmicos de acordo com sinais de congesto
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

e de m perfuso em: 1. Quente e congesto (perfil B); 2. Frio e congesto (perfil C); 3.
Quente e seco (perfil A) e frio e seco (perfil L).

6 - OXIGENIOTERAPIA E SUPORTE RESPIRATRIO MECNICO

Deve- se almejar uma saturao arterial de oxignio (SO2 > 90%) utilizando-se o
seguinte fluxograma abaixo:
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

Desconforto respiratrio
(presena de um dos seguintes itens):
*Frequncia respiratria > 25 irm;
*SO2 < 90% (oximetria de pulso);
*Batimento de asa de nariz;
*Uso de musculatura acessria;
*Retenao aguda de CO2 (gasometria arterial).

Obs: Aps 2 horas de VNI, se o paciente no apresentar melhora, considerar intubao.

7 - MONITORIZAO INVASIVA:

Cateter venoso central:

Necessidade de uso de vasopressores (especialmente noradrenalina);
Para monitorizao de saturao venosa central e PVC quando houver
sinais de m perfuso tissular.
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

Presso arterial invasiva (geralmente por acesso radial ou femoral):

Instabilidade hemodinmica necessitando de aminas vasopressoras em
doses crescentes;
Necessidade de coleta 4 vezes de gasometria arterial ao dia;
Quando optar pela utilizao de nitroprussiato IV para compensao
clnica;

8 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

1. Morfina:
recomendada para alguns pacientes com EAP para reduzir a ansiedade e
estresse da dispnia;
sugerido evitar o seu uso rotineiro em pacientes com ICAD.
Alguns estudos tem associado o uso de morfina com mais frequente ventilao
mecnica, maior tempo de internamento e mais admisso em UTI;

2. Diurticos:

Pacientes com ICAD e evidncia de sobrecarga de volume, independente da

etiologia, devem ser tratados com diurticos de ala intravenosos (IV) como
parte da terapia inicial. Raras excees incluem aqueles com hipotenso severa
e choque cardiognico. Nestes casos, a causa da instabilidade hemodinmica
deve ser investigada e o paciente pode requerer suporte inotrpico e
ventilatrio primeiro.
A dose do diurtico deve ser individualizada e titulada de acordo com a
resposta e estado do paciente. Como regra prtica, a dose IV deve ser igual ou
maior do que 2,5 vezes a dose que o paciente fazia uso via oral (VO) e ajustada
dependendo da resposta. A droga mais utilizada a furosemida (20-240 mg).
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

Inadequada resposta inicial a terapia diurtica: o que fazer?

Restrio de sdio para 2g/dia;
Restrio de fludos em pacientes hiponatrmicos (1,5-2 litros/dia).
Restries mais severas podem ser requeridas na hiponatremia extrema
(Na<125) ou se o paciente vem piorando da hiponatremia, embora a
tolerncia a essa medida possa ser limitada.
Dobrar a dose do diurtico de ala at alcanar diurese desejada;
Se diurese ainda insatisfatria aps 2 FA de furosemida de 8/8 hs ou dose
mxima deste frmaco, associar um diurtico tiazdico (Hidroclorotiazida
2550 mg 2xdia) se a PA permitir;
Iniciar antagonista da aldosterona (Espironalactona 25-50 mg/dia) se
potssio < 5,0 meq/L e o clearence de creatinina 30 mL/min.
Acompanhamento conjunto com a nefrologia e considerar ultrafiltrao
glomerular (UFG) caso no haja resposta s medidas acima.
fundamental monitorizar estado de volemia, evidencia de congesto,
oxigenao, peso dirio, balano hdrico, diurese e funo renal diariamente.
Potssio e magnsio devem ser medidos pelo menos uma vez ao dia.

3. Terapia vasodilatadora: reduz a pr-carga e ps-carga e aumenta o volume

sistlico. Vasodilatadores so provavelmente mais teis em pacientes
hipertensos e no devem ser utilizados quando PAS<90 mmHg e sinais de baixo
dbito.

- Nitroglicerina: uma dose inicial de 5-10 mcg/min IV recomendada com

incrementos na dose de 5-10 mcg/min a cada 3-5 minutos conforme requerido e
tolerado. (dose varia de 10-200 mcg/min).
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

Soluo padro:
Apresentao: Ampola 25mg/ml e 50 mg/10 ml (Tridil)
Diluio: Nitroglicerina 50mg/10ml ......... 1FA
SG 5% .......................................240 ml
Concentrao da soluo: 200 g/ml

-Nitroprussiato de sdio: um potente vasodilatador com efeitos balanceados

arterial e venoso, produzindo rpida reduo da presso capilar pulmonar e
aumento no DC. Uma necessidade de pronunciada de reduo na ps-carga
uma indicao para nitroprussiato (dose inicial de 5-10mcg, titulada a cada 5
minutos, podendo variar de 5-400 mcg/min). Exemplos de tais cenrios incluem
emergncias hipertensivas, insuficincia artica e mitral aguda e ruptura de
septo ventricular aguda. A dose geralmente titulada para manter uma PAS > 90
mmHg ou uma presso arterial mdia > 65 mmHg. Idealmente, seu uso no deve
ultrapassar de 24-48 hs, devido ao risco de toxicidade pelos seus metablitos.

Soluo padro:
Apresentao: ampola 50 mg/2 ml (NIPRIDE)
Diluio: Nitroprussiato de sdio 50 mg....................1FA (2ml)
SG 5% .............................................................248 ml
Concentrao da soluo: 200g/ml

4. Reposio volmica (Como avaliar?):

- Ventilao espontnea: Elevao do fluxo artico e/ou PVC aps elevao

passiva dos membros inferiores (45) tem grande acurcia na identificao de
pacientes responsivos.
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

- Ventilao mecnica (VM): Avaliao do volume sistlico do fluxo artico,

da presso de pulso arterial (delta PP) e o ndice de colapso da VCI permitem
avaliar a responsividade cardiovascular de forma confivel em pacientes sob
VM e sem arritmias.

5. Agentes inotrpicos e vasopressores:

Devem ser reservados para pacientes com severa diminuio no DC onde a
perfuso de rgos vitais est comprometida. Particularmente, estes pacientes
tm PAS<90 mmHg, hipotenso sintomtica a despeito de adequada presses
de enchimento e so irresponsivos a, ou no toleram, o uso de vasodilatadores.

- Milrinona: um inibidor da fosfodiesterase que aumenta o inotropismo

cardaco pela inibio da degradao do AMP cclico. Outros efeitos diretos da
milrinona incluem reduo da resistncia pulmonar e sistmica e melhora da
complacncia diastlica ventricular, podendo ser benfica principalmente para
aqueles pacientes com hipertenso arterial pulmonar importante e
insuficincia ventricular direita. Dose ataque: 50 mcg/Kg em 10 min, (no fazer
se PAS < 110 mmHg); manuteno: 0,375 mcg a 0,750 mcg/Kg/min. Este
frmaco produz discreta diminuio do tempo de conduo no n AV, podendo
aumentar a resposta ventricular em pacientes com flutter e FA, portanto deve-
se evitar seu uso em pacientes com arritmias no controladas. Ajustar dose
para funo renal.

Soluo padro:
Apresentao: 1mg/ml ampola 20 ml (PRIMACOR)
Diluio: Milrinona 1mg/ml...................20ml
SG5% ..........................80 ml
Concentrao da soluo: 200g/ml
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

-Ajuste para funo renal:

Clearance 50ml/min: 0,43 mcg/kg/min.
Clearance 40 ml/min: 0,38 mcg/kg/min.
Clearance 30 ml/min: 0,33 mcg/kg/min.
Clearance 20 ml/min: 0,28 mcg/kg/min.
Clearance 10 ml/min: 0,23 mcg/kg/min.
Clearance 05 ml/min: 0,20 mcg/kg/min.

-Dobutamina: Age primariamente nos receptores beta-1 adrenrgicos com

mnimos efeitos nos receptores beta-2 e alfa. Aumenta o VS e DC e causa
modesta diminuio na resistncia vascular sistmica e pulmonar. Dose (2,5 a
20 mcg/kg/min.). Preferencialmente no se deve ultrapassar 10 mcg/Kg/min j
que a partir desta dose, pode-se observar declnio da funo ventricular em vez
de melhora.

Soluo padro:
Apresentao: ampola 250 mg/20ml (DOBUTREX)
Diluio: Dobutamina 250 mg...........40ml
SG5% ...............................210 ml
Concentrao da soluo: 2000 g/ml

- Dopamina: na dose de 1-3 mcg/Kg/min age primariamente dilatando os leitos

da artria mesentrica e renal. Na dose de 3-10 mcg/kg/min. age nos
receptores beta-1 e tambm aumenta o DC. Na dose acima de 10 mcg/Kg/min
estimula tambm os receptores alfa. Muito pouco utilizada atualmente.

Soluo padro:
Apresentao: ampola 50mg/10ml (DOPACRIS)
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

Diluio: Dopamina 50 mg.............. 5 FA (50 ml)

SG5% .........................................200ml
Concentrao da soluo: 1000g/ml

- Levosimedana: Exerce sua ao inotrpica atravs do aumento da

sensibilidade da troponina C ao clcio no citoplasma. Assim como a milrinona,
til naqueles pacientes que j esto em uso de betabloqueador por no atuar
nos receptores adrenrgicos. Dose ataque: 6-12 mcg/Kg em 10 min. (no fazer
se PAS < 110 mmHg); manuteno: 0,05-0,2 mcg/Kg/min.

Soluo padro:
Apresentao: ampola 2,5 mg/ml (5ml) SIMDAX
Diluio: Levosimedana 2,5mg/ml........1FA (5ml)
SG5% .............................................495ml
Concentrao da soluo: 25g/ml

- Noradrenalina, adrenalina e vasopressina: utilizados naqueles casos com

hipotenso persistente. Devem ser cuidadosamente tituladas, pois aumentam
a ps-carga.

Soluo padro:
Apresentao: Noradrenalina - ampola 8mg/4ml (HYPONOR)
Posologia: 0,01 - 3g/kg/min
Diluio: Noradrenalina 8mg/4ml................5FA (20ml)
SG5% .................................................180 ml
Concentrao da soluo: 200g/ml
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

Soluo padro:
Apresentao: Adrenalina ampola 1mg/ml (EPIFRIN)
Posologia: 2 10 g/min.
Diluiao: Adrenalina 1mg/ml..............10FA (10ml)
SG5% ..........................................190 ml
Concentrao da soluo: 50g/ml

Soluo padro:
Apresentao: Vasopressina ampola 20UI/ml (1ml)
Posologia: 0,01 0,04 UI/min.
Diluio: Vasopressina 20 UI/ml.....1FA (1ml)
SG5% ....................................200ml
Concentrao da soluo: 0,1 UI/ml

- Digital: tem sido recomendado como auxlio aos betabloqueadores, ou

mesmo antes de sua introduo, no controle da FC em pacientes com ICAD
com disfuno sistlica, portadores de fibrilao atrial (FA) e FC > 80 bpm.
Deve-se evitar o uso na presena de SCA. Dose: Deslanol 0,4 mg em 100 ml
de SF 0,9% IV em 30 min.

6. Terapia Adicional:

6.1. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (I-ECA) e

antagonistas do receptor da angiotensina (BRA):
Deve-se evitar o uso destas medicaes em pacientes com hipotenso, IRA
e/ou hipercalemia;
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

Recomenda-se que os I-ECA ou BRA sejam iniciados aps as primeiras 12-24

hs do quadro da ICAD, exceto quando tratar-se de SCA onde devem ser
iniciados to logo possvel;
Havendo piora da funo renal (elevao da creatinina > 0,5 mg/dl) ou
hipotenso (PAS < 80 mmHg) associada ao incio de I-ECA ou BRA, deve-se
tentar reduzir a dose de diurticos (se no houver congesto), e/ou de
outros vasodilatadores. Em ltimo caso, a dose de I-ECA/BRA deve ser
diminuda.

6.2. Hidralazina/Nitrato: Seu uso est limitado aos pacientes que

apresentam contraindicao aos IECA/BRA. Pode ser utilizado tambm como
terapia adjuvante em pacientes com IC e HAS de difcil controle.

6.3. Beta-bloqueadores (BB):

Para pacientes j em uso crnico de BB, que do entrada com perfil quente
e congesto``, continuao do BB na dose habitual sempre recomendado.
Retirada do BB est associada a aumento de mortalidade.
Para aqueles que j vinham em uso crnico de BB e que se apresentam com
perfil frio``, deve-se retirar a droga durante a fase precoce do tratamento e
aguardar para reintroduzi-la aps estabilizao clnica e avaliao de
especialista. Lembrar que, pacientes em uso de BB, podem requerer doses
iniciais maiores de dobutamina.
Para pacientes que no utilizavam BB, no devemos inici-lo na fase precoce
da ICAD. Nesse cenrio, passada a fase aguda, com estabilizao clnica e o
paciente apresentando mnima reteno de lquido, j tendo sido reiniciado
IECA ou BRA, doses baixas de BB devem ser iniciadas.
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

6.4. Anticoagulao plena e profiltica:

Recomenda-se anticoagulao plena com heparina de baixo peso molecular

(HBPM) ou heparina no fracionada (HNF) em pacientes com ICAD na
presena de FA, SCA, trombo cavitrio ou prtese valvar mecnica.
O uso profiltico de HBPM, enoxaparina 40 mg/dia subcutnea (SC) nos
pacientes com ICAD e creatinina < 2,0 mg/dl e/ou clearance > 30 ml/Kg/min.,
recomendado durante o perodo de confinamento no leito. A HNF 5000 UI
SC 8/8 hs fica reservada para os pacientes com insuficincia renal. A dose
mxima de enoxaparina 100 mg/Kg 12/12 hs..

6.5. Tratamento da anemia:

Sugere-se utilizar uma estratgia restritiva para transfuso de sangue (Ex.
limiar de hemoglobina de 7-8 g/dl) do que limiares mais liberais (tal como <
10 g/dl) em pacientes com IC. Essa deciso deve ser individualizada baseada
no julgamento clnico e se o paciente tem sintomas decorrentes da anemia;
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1
Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA
 Padro n:
PROTOCOLO
Estabelecido em: 11/05/2017
Terapia Intensiva
N da reviso: 1

Nome da tarefa: MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA AGUDA DESCOMPENSADA

LEITURA RECOMENDADA:

1. Ponikowski, P; Voors, AA; Anker, SD; Bueno, H; Cleland, JG; Coats, AJ et al. ESC
guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. EHJ
2016;

2. Colucci, WS; Gottlieb, S; Yeon, SB. Evaluation of the patient with suspected
heart failure. www.uptodate.com Acesso em 10 de Abril de 2017.

3. Colucci, WS; Gottlieb, S; Hoekstra, J; Yeon, SB. Treatment of acute

decompensated heart failure: Components of therapy. www.uptodate.com
Acesso em 10 de Abril de 2017.

4. Yancy, WC; Jessup, M; Bozkurt, B; Butler, J; Casey Jr, DE; Drazner, MH et al.
ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 128:240-327.

5. McMurray, J; Adamopoulos, S; Anker, SD; Auricchio, A; Bhm, M; Dickstein, K et

al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart
Failure. European Heart Journal, 2012; 33:1787-1847.

6. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues

D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualizao da Diretriz Brasileira de
Insuficincia Cardaca Crnica - 2012. Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33.

7. Montera, MW; Pereira, SB; Colafranceschi, AS; Almeida, DR; Tinoco, EM; Rocha,
RM et al. Sumrio de Atualizao da II Diretriz Brasileira de Insuficincia
Cardaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol 2012;98(5):375-383.

8. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Ra-Neto A, et al.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficincia
Cardaca Aguda. Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.3):1-65.