Puno Lombar

Puno Lombar

Trata-se de um procedimento dos mais corriqueiros em

Pediatria.
Tem por finalidade a retirada de lquido cefalorraquidiano, para
exames laboratoriais ou descompresso do sistema e para
infuso de medicamentos.
Informaes imediatas como, presso, aspecto e cor do lquor,
alm de, por anlises bioqumicas e outras, estabelecem,
geralmente a origem da agresso ou problema.

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Anestesia
Hoje, mandatrio o estabelecimento de anestesia
locoregional (lidocana 1%), alm de em crianas
maiores se estabelecer, at mesmo, uma sedao
sistmica (benzodiazepnicos de curta durao,
midazolam), caso a situao neurolgica do pequeno
paciente permita.

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Crescimento Medular Ao nascimento, a extremidade da

medula espinhal encontra-se no
corpo da terceira vrtebra lombar,
com a cauda equina extendendo-se
distalmente. Com o crescimento,
estabelece-se um crecimento maior
da coluna espinhal em detrimento da
medula, sendo que no adulto jovem
a ponta da medula encontra-se na
primeira vrtebra lombar.
8 sem 24 sem Nascimento Adulto

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Ponto de Acesso
Tanto em crianas quanto em
adultos, o terceiro ou quarto
espaos lombares so os
preferidos, sendo que L2-L3 e L4-
L5 podem ser utilizados. No RN,
em funo da ponta medular
encontrar-se em uma posio
inferior, a posio L4-L5
considerada uma alternativa
segura, quando no consegue se
estabelecer-se a puno em L3-L4.

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Ponto de Referncia
O ponto exato de introduo
da agulha encontra-se na
juno de uma linha que passa
pela linha transversa que une
o ponto superior das cristas
ilacas e a coluna espinhal;
Essa linha estabelecer o
ponto referente a Quarta
vrtebra lombar, portanto,
identificando a L3-L4.
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Material
Uma bandeja com material para puno deve conter, alm do
material para anestesia local , agulhas 40 x 7 ou 40 x8 e 80 x 8
ou 100 x 10 (crianas abaixo e acima de cinco anos,
respectivamente), scalps 21 e 23 para RN, montadas com
mandril, seringas de 3 e 5 ml, gase estril, campos cirrgicos
estreis, 3 ou 4 tubos estreis para coletagem de lquor, pina
anatmica, solues anti-spticas e material de manometria.

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Agulhas
Idade Espessura da Agulha Tamanho da Agulha
RN 21 a 23 1 1/2polegadas
Latente 20 a 21 1 1/2polegadas
Crianas 20 1 1/2-3 polegadas
Adolescentes 20 3 polegadas

Obs. 1 polegada (inch) = 2,54 cm

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Contra-Indicaes
Evidncia de aumento da presso intracraniana (exame
neurolgico pormenorizado, com fundo de olho papiledema)
para que a realizao do procedimento no cause herniao de
amigdalas cerebelares. Essa condio rara em crianas
pequenas em funo da complacncia craniana (suturas
abertas).
Infeces superficiais no local da puno.
Obs. Em caso de dvidas quanto a possibilidade de aumento da presso intracraniana,
indicar ultra-sonografia ou tomografia antes da realizao do procedimento.

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Tcnica
Um ajudante deve estar apto em funo da
posio que deve ser adotada pelo paciente,
alm do manuseio dos tubos para coleta de
material e auxlio na manometria.
Posio de Realizao
Duas posies so descritas e possveis:

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Decbito Lateral
anteflexo forada da cabea.
conteno dos membros inferiores
em flexo.
flexo forada pode ser dispensada
em situaes em que o quadro
geral se deteriorar.
essa posio favoreceria a abertura
dos espaos, que na criana tem
em mdia 6 mm.

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Sentada

anteflexo da
cabea; geralmente
acima de trs anos.

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Tcnica

Localizar L3 L4 com a partir de uma

linha que parte da crista ilaca e marcar o
local, em linha mdia.

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Tcnica Antisepsia no local

Estabelecer como ponto de partida o
ponto de puno.
Avanar em movimentos circulares.
No retornar com a mesma gase em
local previamente passado.
Esse procedimento deve ser estabelecido
aps limpeza rigororsa das mos.
Colocar as luvas estreis e remover o
resduo da soluo iodada com lcool
70% e aguardar 30 segundos para
secagem do local.
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Tcnica

Fazer um pequeno boto anestsico no local da

puno, independente da iadade.
Selecionar a agulha ideal para a puno.

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Tcnica
Aps um a dois minutos, o operador, com o
dedo polegar assinala o ponto em linha mdia
e, com a outra mo, introduz a agulha de forma
perpendicular ao plano do corpo, no espao
intervertebral, com uma leve inclinao no
sentido ceflico mas sempre em linha mdia.

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Tcnica

Usar os indicadores unidos

como ponto de apoio na
pele, enquanto os polegares
unidos junto a extremidade
distal da agulha, empurra a
mesma at que haja a
perfurao da duramater e
posteriormente o espao
subaracnodeo.
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Tcnica
Remover o mandril freqentemente para observao do fluxo pela agulha.
Se no houver drenagem de liquor, repassar o mandril e continuar
avanando em pequenas progresses (2 a 3 mm).
Quando a duramater vencida, apreciamos uma sensao abrupta de perda
de resistncia.
Se a resistncia intensa analisar a possibilidade de puno do corpo
vertebral. Retirar a agulha at uma posio mdia e reordenar a mesma,
sempre em linha mdia.
Estar atento na manuteno do bisel da agulha para cima.

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Tcnica
A agulha posta no espao subaracnodeo retirar o
mandril e passar a recolher o liquor.
Caso o fluxo no aparea devemos tentar uma rotao
suave da agulha e/ou gerar uma aspirao com
seringa.
Se no houver resposta, empurrar ou puxar a agulha
1 a 2 mm, na tentativa de alcanar o espao liqurico.

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Manometria
A leitura da presso deve ocorrer quando a oscilao do liquor estiver igual em
ambas as direes.
Em RN e lactentes pequenos, a manometria difcil e raramente realizada.
Entretanto a presso normal nessa faixa etria oscila entre 7,5 a 12,5 cm H2O.
Em crianas normais que esto acordadas e relaxadas a presso liqurica mdia de
15 a 18 cm H2O; presses entre 18 e 20 cm H2Oso questionveis, enquanto as
acima de 20 cm H2O so consideradas anormais.
A presso tambm pode ser analisada pelo fluxo gerado pela passagem por agulhas
predeterminadas.
Obs. Nos casos que existe a suspeita de hipertenso, onde o liquor flui com presso,
devemos acoplar uma seringa a agulha para que o jato seja frenado pelo mbolo.

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Tcnica
Aps a coleta de liquor e o procedimento estando
terminado, o mandril repassado na agulha e o
conjunto removido em um movimento nico. Um
presso local deve ser aplicada por 3 a 5 minutos no
stio de puno para minimizar o risco de escape
liqurico. A colocao de uma fita adesiva no local da
puno um procedimento habitual, porm de eficcia
controversa.
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Complicaes
Cefalia por diminuio abrupta do liquor e uma mais tardia por
hipertenso liqurica.
Infeco em situaes no estreis.
Sangramento persistente em pacientes com distrbio da
coagulao.
Leso do plexo venoso e produo de hemorragia no liquor.
Existe um grande prejuzo para anlise bioqumica, com
conseqente problema na interpretao.

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Complicaes
A principal e a mais temida das complicaes a
hrnia de amgdalas cerebelares. Essa gera a morte
por compresso repentina dos centros bulbares
cardiorrespiratrios. Diante de sinais de localizao
(tumores SNC ou outras situaes) realizar fundo de
olho e se a fontanela j estiver fechada uma
tomografia antes da realizao do procedimento.

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