DOI: 10.1590/1413-812320152010.

18292014 3199

O modelo de ateno diferenciada

ARTIGO ARTICLE
nos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas:
reflexes a partir do Alto Rio Negro/AM, Brasil

The differentiated care model in the Special Indigenous Health

Districts: reflections based on Alto Rio Negro
in Amazonia State, Brazil

Ana Lucia de Moura Pontes 1

Sergio Rego 2
Luiza Garnelo 3

Abstract The implementation of the National Resumo Analisou-se a implementao do mo-

Policy for Healthcare of Indigenous Peoples (Pna-
spi) in the Alto Rio Negro Amazon region was
analyzed based on the principles of the differen-
tiated care model. This theme was investigated
from three perspectives, namely the formulation
of the guidelines, the therapeutic itineraries in
indigenous villages, and the work routines of the
Indigenous Community Health Agents (AIS). It
involved qualitative research based on the an-
thropological perspective of Eduardo Menndez.
The techniques used were participant observa-
tion, interviews, and, document analysis. The for-
mulation of the guidelines of differentiated care
emphasizes the adaptation of technologies and
professionals, minimizing the coexistence and dis-
putes among healthcare models. Menndezs per-
spective focused on the viewpoint of the subjects
was crucial for identifying the coexistence and
articulation among different forms of care in the
villages through the healthcare itineraries. Never-
theless, it was not possible to identify the inclusion
1
Escola Politcnica de
Sade Joaquim Venncio, of indigenous health practices and representations
Fiocruz. Av. Brasil 4365, through the work routines of the Indigenous Com-
Manguinhos. 21045-900 munity Health Agents (AIS). The focus was on
Rio de Janeiro RJ Brasil.
analupontes@fiocruz.br self-care developed and practiced by the subjects
2
Escola Nacional de Sade and their families.
Pblica Sergio Arouca, Key words Health of indigenous people, Indige-
Fiocruz.
3
Instituto de Pesquisa nous health services, Cultural competency, Com-
Lenidas e Maria Deane, munity health workers
Fiocruz.
delo de ateno da Poltica Nacional de Sade
Indgena (Pnaspi) no Distrito Sanitrio Especial
Indgena do Alto Rio Negro, luz da diretriz da
ateno diferenciada. A temtica foi investigada
sob trs perspectivas: formulao da diretriz; itine-
rrios teraputicos em aldeias indgenas; atuao
dos Agentes Indgenas de Sade (AIS). Pesquisa
qualitativa, apoiada na perspectiva antropolgica
de Menndez sobre modelos de ateno. A coleta
de dados compreendeu observao participante,
entrevistas e anlise documental. A formulao
da diretriz da ateno diferenciada enfatiza a
adequao de tecnologias e profissionais, mini-
mizando a dimenso da coexistncia e disputas
entre formas de ateno. A perspectiva de anlise
dos modelos de ateno desde os sujeitos, proposta
por Menndez, mostrou-se fundamental para de-
monstrar que a partir dos itinerrios teraputicos
possvel verificar a coexistncia e a articulao de
diversas formas de ateno. A comear da anlise
das rotinas dos AIS no foi possvel encontrar a
incluso ou o reconhecimento das representaes
e prticas indgenas de sade. Destaca-se a autoa-
teno, protagonizada por sujeitos e famlias.
Palavras-chave Sade de populaes indgenas,
Servios de sade do indgena, Noroeste amazni-
co, Agentes comunitrios de sade
3200
Pontes ALM et al.
Introduo
A Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos
(Pnaspi), aprovada em 2002, preconiza a implan-
tao de um modelo complementar e diferen-
ciado de organizao dos servios voltados para a
proteo, promoo e recuperao da sade1. A ateno oferecida pelo DSEIRN; c) do uso, feito
operacionalizao da Pnaspi se d atravs de 34
sistemas locais de sade denominados Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI).
Nos DSEI, o modelo de ateno deve ser ope-
racionalizado, em um primeiro nvel, pela atua-
o da equipe multidisciplinar de sade indgena
(EMSI), tendo como base o trabalho dos Agentes
Indgenas de Sade (AIS) nas aldeias. Os polos
-base unidades de sade de primeira referncia
para os AIS devem contar com a presena de en-
fermeiros, tcnicos de enfermagem, odontlogos e
mdicos. Fora das terras indgenas, delega-se para
a Casa do ndio (Casai) a articulao com os de-
mais servios do Sistema nico de Sade (SUS).
No Brasil, a concepo de Paim2 sobre mode-
los de ateno predominante, sendo entendida
como: formas de organizao das relaes entre
sujeitos (profissionais de sade e usurios) me-
diadas por tecnologias utilizadas no processo de
trabalho em sade2.
Esse autor no nega, mas no reafirma a
pluralidade dos contextos e sua influncia nas
formas de interao que possam ocorrer en-
tre profissionais de sade e usurios e no uso
de tecnologias em sade. Considera-se que essa
conceitualizao apresenta limites para discutir a
operacionalizao de uma diretriz fundamental
da Pnaspi: a da ateno diferenciada. Tal diretriz
visa adequar a prestao de servios variabilida-
de das culturas indgenas, prevendo a incluso de
racionalidades mdicas diversificadas.
A perspectiva antropolgica de Menndez3-5
permite ampliar essa anlise ao considerar to-
das as prticas utilizadas pelos grupos sociais
para prevenir, diagnosticar, tratar ou aliviar um
problema de sade. Ao analisar as interaes e
usos das diferentes formas de ateno, esse au-
tor permite discutir os processos de hegemonia
da biomedicina, ao mesmo tempo que visibiliza
a autonomia dos usurios por meio das prticas
de autoateno. Para discutir as relaes de poder
entre as diversas formas de ateno, ser evoca-
da a noo de poder simblico de Bourdieu6,7. A
introduo das contribuies desses dois autores
pode potencializar a anlise crtica da implemen-
tao da diretriz de ateno diferenciada do sub-
sistema e trazer novas perspectivas para o debate
sobre modelos de ateno no Brasil.
Neste artigo ser analisada a formulao
do modelo de ateno diferenciada da Pnaspi e
sua operacionalizao no DSEI Alto Rio Negro
(DSEIRN), no Amazonas. Essa temtica ser in-
vestigada sob trs perspectivas: a) da formulao
dessa diretriz na Pnaspi; b) da organizao da
pelos usurios indgenas, das formas de ateno
disponveis nas aldeias, a partir de itinerrios te-
raputicos8,9 seguidos pelos indgenas na busca
de atendimento.
Metodologia
Menndez3-5 identifica os itinerrios teraputicos
aqui entendidos como os percursos percorridos
pelas pessoas em busca por cuidados de sade8,9
como os espaos em que se d a confluncia entre
as prticas sanitrias autnomas da populao e
as dos servios oficiais na busca de resoluo dos
problemas de sade.
O autor afirma que os sujeitos e/ou grupos
sociais utilizam potencialmente as seguintes mo-
dalidades de ateno, no excludentes ou incom-
patveis entre si: Biomedicina ou medicina cien-
tfica; Popular e tradicional, envolvendo curan-
deiros e especialistas de ervas, xams, benzedei-
ros e grupos religiosos; Alternativas , paralelas ou
new age: novas religies curativas do tipo comu-
nitrias; Outras tradies mdicas acadmicas;
Modalidades centradas na autoajuda, como as
associaes e grupos de portadores de patologias.
Este conjunto de alternativas conforma o que o
autor denomina autoateno, entendida por ele
como:
as representaes e prticas que a popula-
o utiliza em nvel de sujeito e grupo social para
diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar,
aguentar, curar, solucionar ou prevenir os processos
que afetam sua sade em termos reais ou imagin-
rios, sem a interveno central, direta e intencional
de curadores profissionais4.
por meio da autoateno que os sujeitos e os
grupos geram articulaes entre as diversas mo-
dalidades de cuidados disponveis em seu meio
social e efetuam o processo de apropriao das
tcnicas dos outros sistemas mdicos. Os curado-
res profissionais tambm realizam apropriaes
das demais formas de ateno. Desse modo, a
biomedicina busca a sua manuteno como for-
ma hegemnica e mantm a subalternidade das
demais formas de ateno.
A abordagem de Menndez traz algumas im-
plicaes para a anlise dos modelos de ateno

consideradas importantes para a diretriz da aten-
o diferenciada no subsistema de sade indge-
na. O autor enfatiza o reconhecimento da exis-
tncia de diferentes formas de ateno na nossa
sociedade, sendo que, nas anlises das polticas
de sade no Brasil, esse pluralismo mdico tem
sido ignorado ou negado. Menndez destaca:
si el sector salud quiere conocer y/o implemen-
tar el sistema de atencin real que utilizan los su-
jetos y conjuntos sociales, debera identificar, des-
cribir y analizar las diferentes formas de atencin
que los conjuntos sociales manejan respecto de la
variedad de padeceres reales e imaginarios que re-
conocen como afectando su salud3.
Ao investigar a racionalidade das aes dos
sujeitos e grupos sociais na busca por cuidados,
esta abordagem possibilita identificar a coexis-
tncia das formas de ateno, pressuposto da di-
retriz de ateno diferenciada. O autor tambm
destaca que os processos sociais, econmicos e
culturais influenciam o desenvolvimento, mu-
danas e relaes de hegemonia/subalteridade
das diferentes formas de ateno (tradicionais,
biomdicas, new age), demandando uma anlise
especfica e contextualizada dos modelos de aten-
o. Neste estudo sero discutidas essas implica-
es na anlise da ateno diferenciada no sub- de doutorado, interessada no ponto de vista do
sistema de sade indgena a partir do contexto de
duas comunidades indgenas .
Para fins deste artigo, entende-se que as dis-
putas simblicas estabelecidas entre os diversos
modos de interveno no processo sade-doena
que subjazem ao conceito de modelo de ateno
podem tambm ser interpretadas como manifes-
taes do poder simblico, tal como concebido
por Bourdieu6,7. Para Bourdieu10 este tipo de po-
der implica o controle dos bens simblicos e das
lutas estabelecidas em torno do direito de nome-
ar, classificar e interpretar a realidade. Ao aplicar
a noo de poder simblico s modalidades de
ateno, pode-se v-las como disputas que visam
legitimar formas especficas de ver e intervir no
mundo, criando ou modificando categorias de
percepo que os grupos de poder tentam tornar
hegemnicas e generalizveis ao corpo social.
Contexto Local do Estudo
O trabalho de campo foi realizado em duas al-
deias indgenas (Aa e Buriti) do povo Baniwa da
regio do Baixo Rio Iana, afluente do Rio Negro,
adscritas ao DSEIRN. Este DSEI situa-se no no-
roeste do estado do Amazonas, com atuao nos
municpios de So Gabriel da Cachoeira, Santa
Isabel do Rio Negro e Barcellos, sendo responsvel
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Cincia & Sade Coletiva, 20(10):3199-3210, 2015
pela ateno sade de cerca de 25 mil indgenas
distribudos em cerca 700 povoaes11. Essa popu-
lao se diversifica em 17 povos falantes de idio-
mas de trs troncos lingusticos Arawak, Tukano
e Maku alm da lngua geral (Nheengatu).
A aldeia Aa, catlica, tem 245 habitantes, e a
aldeia Buriti, evanglica, tem 169 habitantes. Am-
bas tm acesso exclusivamente fluvial e so for-
madas basicamente por grupos de parentes que
seguem o padro tradicional de moradia da re-
gio. Na rea do Baixo Iana predominam os as-
sentamentos da etnia Baniwa, falantes da lngua
Nheengatu. A maior proximidade com a cidade
de So Gabriel da Cachoeira (SGC) favoreceu um
processo de colonizao bastante contundente,
com intensa atuao de misses evanglicas e ca-
tlicas e outras agncias da sociedade nacional,
que acentuaram as transformaes da sociedade
tradicional Baniwa12.
Os principais informantes e tradutores foram
AIS que atuam nessas aldeias. Todos os nomes
utilizados so fictcios.
Tcnicas de pesquisa
Esta pesquisa qualitativa resultado de tese
ator como produtor de sentidos13-15. As princi-
pais tcnicas utilizadas para coleta de dados fo-
ram: a) observao participante, na modalidade
participante-como-observador16,17; b) entrevistas
gravadas com roteiro semiestruturado18-20 com
agentes indgenas de sade; c) registro sistem-
tico em caderno de campo; d) anlise documen-
tal21-23. A pesquisa foi aprovada na Comisso Na-
cional de tica em Pesquisa.
A observao participante compreendeu o
acompanhamento, durante 40 dias consecutivos,
das atividades coletivas das aldeias e das desen-
volvidas pelos AIS no seu trabalho cotidiano. A
partir dessas informaes, procurou-se recons-
tituir alguns itinerrios teraputicos dos usu-
rios indgenas. Tambm foram includas como
dado de observao participante experincias
acumuladas ao longo de vrios anos de vivncia
profissional de dois dos autores, no desenvolvi-
mento de projeto de formao tcnica dos AIS
do DSEIRN, no desenvolvimento de pesquisas e
outras atividades partilhadas com gestores, co-
munitrios, profissionais e AIS.
As entrevistas realizadas com os AIS das duas
aldeias priorizaram temas ligados s trajetrias
de formao e ao cotidiano do trabalho. A anli-
se documental englobou documentos oficiais da
poltica nacional da sade indgena.
3202
Pontes ALM et al.

Resultados e Discusso to intercultural e a articulao com os sistemas

A partir da anlise da Pnaspi1, do dilogo com a
literatura e dos dados coletados na pesquisa, foi
elaborada uma sntese, representada na Figura 1,
dos seguintes elementos: princpios atribudos
ateno diferenciada (1a linha); estratgias opera-
cionais sugeridas pela Pnaspi (2a linha); de como
tem ocorrido a ao no plano local, com nfase
na atuao do AIS (3a linha).
Segundo a Pnaspi h trs princpios organi-
zativos do modelo de ateno que se relacionam
com a ateno diferenciada. O primeiro deles se
refere a levar em considerao as especificidades
culturais, epidemiolgicas e operacionais desses
povos1, o que pode ser operacionalizado me-
diante o desenvolvimento e uso de tecnologias
apropriadas por meio da adequao das formas
ocidentais convencionais de organizao de ser-
vios1.
O segundo princpio sustenta a proposio
de que, para a organizao do modelo, deve-se
levar em considerao os sistemas de represen-
taes, valores e prticas relativas ao adoecer e
buscar tratamento dos povos indgenas, bem
como seus prprios especialistas1. Assim, indica,
como estratgias operacionais, a preparao dos
profissionais de sade para a atuao em contex-
tradicionais de sade.
Considera-se como terceiro princpio a par-
ticipao das lideranas e organizaes indgenas
e indigenistas na formulao, gesto e execuo
do sistema de sade indgena por meio da estru-
turao de conselhos e conferncias. Para alm
da realizao do controle social, essas estruturas
pretenderiam garantir a especificidade e adequa-
o cultural das polticas e aes executadas nos
Distritos.
Dados os termos da Pnaspi, observa-se que
ela expressa a inteno de garantir a diferencia-
o da ateno da sade indgena mediante a
adequao de tecnologias e da atuao profis-
sional entendidos como partes constitutivas do
modelo de ateno2 , as singularidades culturais
da populao atendida e a incluso de indgenas
no sistema. Nessa perspectiva, a ateno diferen-
ciada no entendida como elemento estrutu-
rante dos DSEI.
Retomando-se as premissas de Bourdieu,
possvel afirmar que, para alm de dimenses
estratgicas e operacionais, ofertar ateno dife-
renciada significa colocar em interao diferentes
vises de mundo em disputa6-7. Conforme pro-
pe a perspectiva analtica de Menendez3, isso
significa reconhecer o pluralismo mdico exis-

Ateno diferenciada

Princpios Considerar especificidades Considerar as Participao popular

culturais, epidemiolgicas representaes, valores e ou controle social
Linha 1 prticas indgenas em sade
e operacionais

Estratgias Preparar Articulao Conselhos e Conferncias

Desenvolver tecnologias
operacionais profissionais com sistemas Locais, Distritais
adequadas aos contextos
para contexto tradicionais e Nacionais
Linha 2 locais
intercultural de cuidado

Ao no plano AIS responsvel pelas AIS como AIS como membro

Formao
local adequaes das aes articulador indgena da equipe
do AIS na
de sade rea biomdica entre sistemas
Linha 3
mdicos

Figura 1. Sntese dos princpios, das estratgias operacionais e das aes no plano local atribudos ao modelo de
ateno diferenciada identificados na PNASPI (2002) e na literatura.

Fonte: Elaborao das autoras, 2013.


tente nos territrios indgenas, verificar como se
d a relao entre as diferentes formas de ateno de enfermagem e odontlogo); e, em seguida a
em cada contexto e identificar as racionalidades
das aes dos usurios e curadores indgenas em
cada Distrito.
Alm da falta de uma definio sobre a aten-
o diferenciada, a Pnaspi sobrevaloriza a respon-
sabilidade dos AIS para a garantia da implemen-
tao desse modelo. Caberia a esses profissionais
garantir a execuo das aes das equipes nas al-
deias; a formao intercultural est focada na sua
qualificao na rea biomdica; e sua identidade
indgena usada como garantia da participao
indgena no sistema. Em termos de atribuies,
os documentos oficiais24 no expressam qualquer
especificidade de seu trabalho por ocorrer em
rea indgena. Parece supor-se que, por serem in-
dgenas, os AIS naturalmente adequariam tais
prticas ao contexto cultural. Tambm ressalta-
mos a necessidade de problematizar se o objetivo
da ateno seria somente de adequao cultural e automedicao com remdios industrializados
a um modelo j existente.
A organizao da ateno
em duas aldeias no DSEIRN
O modelo de ateno dos DSEI represen-
tado em documentos oficiais, desde sua criao,
pelo diagrama da Figura 2.
Essa representao visual apresenta fluxos e
recursos de sade que buscam demonstrar o fun-
cionamento dos DSEI segundo a Pnaspi. Nela so
identificados os seguintes recursos: os postos de
sade nas comunidades indgenas onde atuam os
AIS; o polo-base, local de atendimento da equi-
Figura 2. A Organizao do modelo de ateno nos
DSEI segundo PNASPI, 2012.
Fonte: SESAI/MS, 2012.
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Cincia & Sade Coletiva, 20(10):3199-3210, 2015
pe multidisciplinar (mdico, enfermeiro, tcnico
Rede SUS e a Casai. Tambm so explicitados
certos fluxos que unem as aldeias indgenas aos
polos-base, e entre polos-base, Casai e Rede SUS.
Embora no modelo oficial tais fluxos no estejam
caracterizados, possvel deduzir que expressam
a circulao dos usurios indgenas nos diversos
nveis do sistema de sade. Apesar de a diretriz da
ateno diferenciada referir a articulao com os
sistemas tradicionais de cuidado, estes no apare-
cem no diagrama.
No trabalho de campo, procurou-se analisar
a operacionalizao desse modelo nas duas al-
deias estudadas, levando em considerao todas
as formas de ateno utilizadas pelos indgenas
para enfrentar seus problemas de sade4,5. Os
recursos de sade encontrados nas duas aldeias
abrangiam os cuidados domsticos/familiares,
relativos ao uso de plantas medicinais e/ou dietas
e outros recursos existentes nas prprias aldeias,
como os terapeutas tradicionais indgenas e/ou
os AIS. O corpo de agentes de sade era formado,
nessa regio, por trs AIS (um voluntrio e dois
contratados) na aldeia Aa e um AIS contratado
na aldeia Buriti todos atendiam nos domiclios,
pois no existiam postos de sade. Com relao
aos terapeutas indgenas, na aldeia de Aa, foram
referidos vrios, e em Buriti somente um.
Excepcionalmente, nessa regio, existia uma
unidade de sade na aldeia Aa: um ambulatrio
da misso catlica, que funcionava em paralelis-
mo com DSEIRN, contando com uma mdica-
missionria, dois tcnicos de enfermagem e uma
microscopista.
Quando as medidas locais no se mostra-
vam eficientes para a resoluo dos problemas,
as famlias autonomamente podiam recorrer a
terapeutas tradicionais indgenas de outras al-
deias ou pedir aos AIS que solicitassem sede do
DSEIRN, por radiofonia, orientao sobre proce-
dimentos ou remoo do doente para a cidade.
Por vezes, AIS de outras aldeias ou ex-agentes
tambm eram procurados pelas famlias.
Seria ideal que o primeiro apoio aos AIS fosse
o atendimento feito pelas equipes multidiscipli-
nares de sade do polo-base mais prximo; en-
tretanto, a permanncia de mdicos e enfermeiros
em rea indgena carecia de continuidade. Como
consequncia, era frequente a remoo de enfer-
mos para os servios sediados na cidade. Obser-
vou-se que o grau de resolutividade intradistrital
disponibilizado pelo DSEIRN era muito baixo e
dependente, principalmente, da ao dos AIS.
3204
Pontes ALM et al.
Na sede municipal de So Gabriel da Ca-
choeira (SGC), localizava-se a rede de referncia
(hospital e ambulatrio gerenciados pelas secre-
tarias estadual e municipal de sade, respectiva-
mente), para atendimento de doentes encami-
nhados das aldeias. Quando necessrio, eles eram
encaminhados Casai, Manaus.
Esses dados subsidiaram a elaborao de uma
representao visual (Figura 3), alternativa ao
diagrama oficial da Sesai/MS (2012), de modo a
expressar os fluxos da ateno de fato existentes
nas duas aldeias estudadas. A Figura 3 sintetiza
esses recursos e fluxos identificados nos itiner-
rios teraputicos na regio e agrega a classificao
das formas de ateno segundo suas caractersti-
cas predominantes, a partir da proposta de Me-
nndez3,4. A direo das setas indica os movimen-
tos dos atores sociais, enfatizando qual tendncia
de ao mais frequente foi observada.
Identificou-se uma diversidade de formas de
ateno maior do que a apresentada na Pnaspi
(Figura 2) que no plano local incluem a bio-
Ambulatrio da misso
Cuidados
familiares: plantas Famlia
medicinais, dietas
e outros
Igreja Especialista tradicional
indgena local
Legenda
Fluxos Formas de ateno
Intracomunitrio Autoateno
Intercomunitrio Biomdica
Extracomunitrio Tradicional ou popular
Figura 3. Organizao da ateno no DSEIRN, com fluxos e recursos de sade identificados no Baixo Iana em
2011.
Fonte: Elaborao das autoras, 2013.
mdica, tradicional e diversas modalidades de
autoateno , de modo que ressalta-se o plura-
lismo mdico, apontado por Menndez3, no ter-
ritrio do DSEIRN. Observou-se que o principal
responsvel pela busca e pelo uso das formas de
ateno foram os sujeitos e suas famlias, mos-
trando a importncia da autoateno na organi-
zao dos cuidados. Considera-se que essa diver-
sidade de formas de ateno e os protagonismos
da autoateno s foram possveis de serem iden-
tificados a partir da perspectiva metodolgica de
Menndez3.
Tambm importante destacar os fluxos
existentes no territrio, que podem ser enten-
didos em duas dimenses, assinaladas por Han-
nerz25: uma espacial e outra temporal. A espacial
diz respeito aos deslocamentos de objetos, pes-
soas e informaes. Nos locais estudados, este
tipo de fluxo pode ser exemplificado pela busca
de um conhecedor tradicional de doenas em
outra aldeia; por conversas na radiofonia entre
AIS ou com a sede do DSEIRN; pelo transporte
Outros AIS ou ex-AIS
AIS local Sede DSEI CASAI
Equipe Polo-Base
Rede de servios
SGC e Manaus
Especialista tradicional
indgena de outras
comunidades

entre aldeias de medicamentos industrializados
ou plantas medicinais, entre outros. Esses fluxos
espaciais tambm so mais diversos do que os
apontados na Pnaspi e possuem como principais
protagonistas os sujeitos e famlias na busca por
cuidado.
Segundo Hannerz25, a dimenso temporal dos
fluxos se refere ao carter processual e dinmico
da cultura, expresso, no caso, pelo movimento
constante de construo sociocultural da expe-
rincia de adoecimento. Tal dinmica permite a
coexistncia de diferentes sistemas teraputicos
e interpretaes da doena26, tanto ocorridas no
mundo atual quanto no tempo mitolgico. Na re-
alidade estudada, os sujeitos e famlias mesclam,
articulam e transformam as formas de ateno
disponveis no territrio, conforme Menndez4,5
indica ser feito por meio da autoateno.
A multiplicidade de agentes teraputicos em
complexa interao na vida cotidiana (Figura
3) acena para a diversidade e a dinamicidade
de conceitos e prticas que esto em dilogo no
DSEIRN, em contraponto restrita concepo
do modelo oficial de assistncia.
A atuao dos Agentes Indgenas
de Sade (AIS)
A observao das aes de sade desenvol-
vidas no DSEIRN nas aldeias priorizou a rotina
de trabalho dos AIS, pois estes permanentemen-
te atendem a populao, ao passo que os outros
membros das equipes multidisciplinares reali-
zam visitas espordicas e irregulares. A rotina
encontrada foi diferente entre as aldeias, pois
em Aa existia o ambulatrio da misso catli-
ca, com presena cotidiana de mdico e tcnicos
de enfermagem, ainda que sem vinculao com
o DSEI.
Ao contrrio do que foi relatado em outras
realidades, onde se observa uma baixa frequncia
de visitas domiciliares27-30, na aldeia Aa as visi-
tas eram regularmente realizadas pelos AIS. Es-
sas visitas tinham o objetivo restrito de detectar
enfermos, que, quando identificados, eram en-
caminhados mdica no ambulatrio. Somente
quando a queixa levava suspeita de gripe ou
verminose, os AIS forneciam medicamento e re-
gistravam no formulrio de Produo do Agen-
te. Entretanto, os agentes referiram que muitas
pessoas no gostavam de ser atendidas no ambu-
latrio. Assim, uma vez concludas as visitas, os
agentes passavam no ambulatrio para discutir
os casos com a mdica. A partir do relato dos
AIS, a mdica realizava o diagnstico e fornecia
3205
Cincia & Sade Coletiva, 20(10):3199-3210, 2015
a medicao. Esta situao similar aos achados
de Kelly31, no atendimento aos Ianommi, e de
Novo32, no Alto Xingu. Ambos assinalam a pre-
dominncia de atendimento restrito queixa-
conduta, e de pouco ou nenhum contato en-
tre profissionais de sade e pacientes indgenas.
Em Aa, as pessoas, cujos problemas de sa-
de no eram resolvidos pela equipe do ambula-
trio, eram removidas para a cidade. Durante a
nica visita do restante da equipe multidiscipli-
nar no perodo de coleta de dados em Aa, a atu-
ao dos AIS limitou-se a informar e mobilizar a
aldeia para comparecer ao local. Tais atribuies
foram equivalentes s observadas por outros au-
tores, que mostram que o papel dos AIS na equi-
pe multidisciplinar tem se limitado ao apoio lo-
gstico30 e aos servios gerais28,33.
Em Buriti, o trabalho dos AIS ocorria em
funo das demandas espontneas da aldeia. Em
geral, o AIS atendia na sua casa s pessoas que lhe
procurassem com queixa de doena, e costumava
ofertar algum medicamento do limitado estoque
de que dispunha. Em seguida, registrava o ato no
formulrio de Produo do Agente. Caso sua
ao no se mostrasse eficaz, ou se conclusse ser
uma doena grave, o AIS entrava em contato com
a sede do DSEIRN pela radiofonia, e, se necess-
rio, organizava a remoo para a cidade.
Outras atividades eventuais desenvolvidas
pelos AIS de Buriti e de Aa foram a dispensa-
o de medicao para hipertensos, palestras,
pesagem das crianas e preenchimento de fi-
chas de notificao de nascidos vivos e de bitos.
Quando analisado o modelo de ateno a partir
das rotinas dos AIS, fica clara a centralidade do
atendimento curativo aos doentes, que s veem
esse profissional como identificador de doentes,
distribuidor de medicamentos e encaminhador
de consultas. Essas caractersticas so identifi-
cadas como predominantes tambm em outros
nveis do SUS34,35. O uso, pelos AIS, das taxono-
mias biomdicas foi recorrente na formulao
dos diagnsticos, nos dilogos travados com os
demais profissionais do DSEIRN e no uso de
fichas e formulrios. A necessidade de domnio
de terminologias tcnicas no trabalho cotidiano
pode estar influenciando a demanda dos AIS por
conhecimentos mdicos, situao constatada em
estudos de diversos autores28-30,33,36,37.
Assim, conforme Menndez3 enfatiza, quan-
do analisados os modelos de ateno a partir dos
curadores ou profissionais, no difcil consta-
tar a hegemonia de uma nica forma de ateno,
nesse caso a biomdica, pois predominante no
sistema de sade oficial do qual faz parte o AIS.
3206
Pontes ALM et al.
Podemos dizer que a ateno diferenciada no
faz parte do trabalho dos AIS e que suas rotinas
so pouco diferentes daquelas adotadas em qual-
quer contexto urbano.
luz dos referenciais tericos adotados, reco-
nhece-se que o campo da sade perpassado por
diferentes vises de mundo em disputa6. No estu-
do dos campos simblicos, Bourdieu6 sugere trs
instncias nas quais as autoridades, ou o discurso
oficial, operam na legalizao do capital simb-
lico visando imposio de um ponto de vista.
No subsistema de sade indgena, entende-se que
a manuteno da autoridade biomdica como
forma hegemnica de ateno se expressa: a) na
instncia do diagnstico, ou seja, no reconheci-
mento das enfermidades; b) no discurso admi-
nistrativo, que se concretiza por meio de ordens
ou prescries que organizam a prestao de ser-
vios; c) a partir de relatrios oficiais (tais como
o formulrio de Produo do Agente). Nessas
trs instncias observa-se que os AIS utilizavam
categorias e formas de classificao do sistema
oficial de sade, no havendo a possibilidade de
incluso de outras formas de ateno nas suas ro-
tinas de trabalho. Desde esse ponto de vista da
implementao do subsistema, no se verifica a
existncia de diferentes formas de ateno ou sua
articulao.
O ponto de vista do usurio indgena
Na tentativa de apreender a organizao local
dos servios segundo a perspectiva dos doentes3,
buscou-se identificar os modos como estes aces-
sam as diferentes formas de ateno disponveis.
Para ilustrar tais prticas, ser apresentada uma
sntese dos dados da observao participante, na
forma de itinerrio teraputico8,9, que, percor-
rido pelo sr. Xavier, o ponto de partida dessa
discusso:
O sr. Xavier, morador da aldeia Buriti, teve
um episdio de febre persistente. Alguns dias aps
o incio da febre, procurou o AIS de Buriti, que fez
uma avaliao inicial e pediu a remoo do pa-
ciente para So Gabriel da Cachoeira. O sr. Xavier
ficou, ento, internado na Casai, sendo atendido
no hospital geral local, onde recebeu diagnstico de
dengue e prescrio de paracetamol.
Ao retornar para a aldeia, inicialmente ele teve
uma melhora, mas, aps ingerir carne de porco,
houve uma piora dos sintomas que foi entendida
como a doena no gostou. O sr. Xavier optou,
ento, por buscar um conhecedor local de plantas
medicinais, mas no houve melhora. Pouco tempo
depois, o AIS retornou casa do sr. Xavier e lhe
forneceu mais antitrmico. Entretanto, a febre e o
mal-estar continuaram, o que levou a mulher do
doente a buscar atendimento com outro conhece-
dor de plantas. Esse segundo conhecedor de plan-
tas faz um diagnstico de estrago e, para cur-lo,
buscou no mato uma planta de uso medicinal.
O sr. Xavier disse que no primeiro momento em
que aplicou o remdio doeu muito, que ele ficou
louco, mas logo depois melhorou. No segundo dia
de tratamento tradicional, o AIS fez nova visita
domiciliar e, durante a conversa, concordou com o
diagnstico de estrago. O sr. Xavier j se sentia
melhor e confiante, apesar da persistncia da febre.
A partir desse dia, retomou suas atividades cotidia-
nas e considerou sua enfermidade resolvida. (Tre-
cho editado do Dirio de Campo)
A partir desse caso, observa-se que o mesmo
problema gerou dois diagnsticos: o de dengue
e o de estrago, produzidos segundo as diferentes
classificaes dos sinais e sintomas coexistentes
naquele cenrio social. No decorrer do itinerrio
teraputico, fica claro o confronto e a negociao
de diferentes perspectivas sobre sade e doena,
o que demonstra a pertinncia e a importncia
de se discutir a diretriz da ateno diferenciada e
suas formas de operacionalizao.
Para esse povo indgena, a doena remete a
relatos mticos que so constantemente atualiza-
dos para explicar o mundo atual. A partir de seus
saberes e experincias acumulados, os sujeitos
refletem, decidem e manejam, de forma relativa-
mente autnoma, a busca e o uso das diferentes
formas de ateno (tradicional e biomdico), en-
fatizando a importncia da autoateno na cons-
truo do itinerrio teraputico.
Nesse contexto, a categoria estrago uma
doena tradicional causada por malefcio inten-
cional de terceiros12 percebida tanto como
um fruto de ao humana (algum colocou ve-
neno) quanto como uma entidade detentora de
vontade e capacidade de discriminao dos even-
tos (a doena no gostou da carne de porco co-
mida pelo doente). um cenrio coerente com
os achados de Langdon9 que destaca o significa-
do da doena como uma construo cultural que
remete ao contexto cosmolgico, social e moral,
que , por sua vez, atributo causal implicado no
surgimento do evento patolgico.
No caso relatado, aps a consulta com o es-
pecialista indgena que identificou a causa da do-
ena, o sr. Xavier considerou-se curado, mesmo
com a persistncia da febre, tornando evidente
que, do ponto de vista Baniwa, o significado da
doena extrapola o sintoma fsico. O sintoma f-
sico pode ser aliviado pelo uso de medicamen-

tos industrializados, mas suas causas tm que
ser combatidas pelos cuidados tradicionais. A
perspectiva do usurio torna possvel perceber,
na vida cotidiana das pessoas, a articulao de
concepes e prticas teraputicas (como as tra-
dicionais e a biomdica) bastante diversas, reafir-
mando o pluralismo mdico no subsistema e a
importncia da autoateno.
importante tambm assinalar que, nesse
itinerrio teraputico, o AIS propiciou o acesso
ao medicamento industrializado e ao tratamento
ocidental. Em reviso da literatura Diehl et al.38
assinalam que nas aldeias a expectativa sobre
o trabalho do AIS de que dominem a prtica
biomdica e no as prticas tradicionais de cura.
No caso apresentado, entretanto, tanto o doente
quanto o AIS transitam entre a medicina ociden-
tal e a indgena, apesar das diferenas epistemo-
lgicas entre ambas.
No caso Baniwa, o AIS reconhece e concor-
da com o diagnstico de estrago, algo que
considerado irrelevante para o seu trabalho no
DSEIRN, no sendo um evento merecedor nem
mesmo de registro no formulrio de produo
do agente e nem no sistema de informao do
subsistema de sade indgena. Mas, ao facilitar
o acesso do doente aos cuidados biomdicos, o
AIS tanto agiu em consonncia com as expecta-
tivas da aldeia quanto efetivou a pluralidade dos
recursos de sade disponveis no cenrio local.
Sendo assim, considera-se que a anlise do mo-
delo de ateno a partir do ponto de vista dos
sujeitos que buscam cuidado3, pode-se identifi-
car algumas caractersticas essenciais para pensar
a ateno diferenciada: o pluralismo mdico e a
articulao/coexistncia entre diferentes formas
de ateno.
Consideraes Finais
Com base na anlise da Pnaspi distinguiram-se
trs princpios que direcionam a ateno dife-
renciada na organizao do modelo de ateno
do subsistema de sade indgena: adequao de
tecnologias; qualificao dos profissionais para
o contexto intercultural; participao indgena.
Incorporou-se a perspectiva antropolgica de
Menndez para problematizar a formulao e a
implementao dessa diretriz.
A formulao do modelo de ateno para
os DSEI, ao se restringir s instncias biomdi-
cas oficiais, ignora e nega a existncia de outras
formas de ateno nos territrios indgenas. A
proposta de adequar as tecnologias e qualifi-
3207
Cincia & Sade Coletiva, 20(10):3199-3210, 2015
car os profissionais, de acordo com o contexto
local, parte do pressuposto de que se vai trans-
formar conhecimentos e prticas hegemnicos,
predominantemente biomdicos, nos sistemas de
ateno e de formao profissional no Brasil. Me-
nndez3 destaca que a tendncia da biomedicina
se apropriar das outras formas de ateno para
manter sua hegemonia, e que a partir do ponto
de vista dos profissionais de sade em geral se
identifica como contraditria a coexistncia de
diferentes formas de ateno.
A sobrevalorizao da biomedicina e o no
reconhecimento de outras formas de ateno
so produtos das disputas simblicas existentes
no campo da sade, sendo que os procedimentos
tcnico-burocrticos do DSEI reforam essa legi-
timao unilateral.
Assim, ao analisar a organizao do subsiste-
ma a partir do trabalho dos AIS, no foi constata-
da a incluso ou o reconhecimento das represen-
taes e das prticas indgenas de sade e doena
nas atividades ou nos registros do subsistema. O
pressuposto de que a incluso de indgenas nas
equipes garantiria uma adequao cultural das
prticas do modelo de ateno se mostrou inv-
lido. A ao do DSEIRN no plano local, desen-
volvida pelos AIS, organiza-se a partir de rotinas
e tarefas padronizadas para a ateno primria
e refletem o padro biomdico hegemnico na
ateno sade no SUS. A capacidade dos AIS
de interferir e transformar o sistema muito re-
duzida, tanto pela hierarquizao do trabalho em
equipe quanto pela pouca permeabilidade dos
procedimentos tcnico-burocrtico s especifici-
dades culturais.
Apesar desses elementos crticos, estratgica
e fundamental a insero e ampliao dos pro-
fissionais indgenas no sistema, pois a pesquisa
evidenciou que os AIS reconhecem as prticas e
conhecimentos tradicionais no territrio.
J o acompanhamento e a sistematizao dos
itinerrios teraputicos dos usurios indgenas
mostraram, nos territrios indgenas, a existn-
cia de uma diversidade de formas de ateno, que
incluiu a tradicional, biomdica e autoateno, e
de fluxos no processo de busca por cuidado. Esses
processos so conhecidos pelos AIS, de modo que
estes podem produzir no cotidiano arranjos para
aproximar as prticas do Distrito da autoateno.
A anlise dos modelos a partir do ponto de
vista dos sujeitos e grupos sociais, tendo a au-
toateno como foco, possibilitou visualizar o
pluralismo mdico e a articulao entre formas
de ateno no DSEIRN. Considera-se que a an-
lise da autoateno o espao privilegiado para
3208
Pontes ALM et al.

refletir sobre essas caractersticas no subsistema

de sade indgena, de forma que sugere-se outros
estudos.

Colaboradores

ALM Pontes realizou a pesquisa de campo, le-

vantamento documental, anlise e interpretao
de dados e redao do manuscrito. L Garnelo
contribuiu na anlise e interpretao de dados e
redao do manuscrito. S Rego participou da re-
viso do manuscrito. Todos os autores revisaram
o texto e aprovaram sua verso final.

Agradecimentos

Artigo produzido no mbito do Projeto Sade e

Condies de Vida de Povos Indgenas na Ama-
znia, Programa de Apoio a Ncleos de Exceln-
cia Pronex/Fapeam/CNPq. Tambm contou
com apoio de bolsa Capes (PDSE) no Centro de
Investigaciones y Estudios Superiores en Antro-
pologa Social (Ciesas/Mx).

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Artigo apresentado em 12/03/2014

Aprovado em 29/01/2015
Verso final apresentada em 31/01/2015