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2008
2
NEOADJUVANTE E ADJUVANTE
grandes e nobres
Aos meus pais e sogros, pelo tempo, pela disponibilidade e por todo o apoio dispensados
em momentos de maior angstia.
Para todos aqueles que contribuem para a minha alegria de viver e do sentido minha
vida.
AGRADECIMENTOS
A todas as mulheres com quem confirmmos (ainda mais) o valor da vida, pela
sua amvel disponibilidade e partilha, o que tornou possvel este estudo.
Chronic illness, especially of the oncological kind, is regarded as one of the main
challenges faced by society today. Breast cancer is particularly prominent not only by its
prevalence but also by its effect on all daily life domains.
Being aware of this fact, I will closely observe the psychosocial adjustment to
illness of those women who, suffering from breast cancer, have undergone mastectomy
and both adjuvant and neoadjuvant chemotherapy. It is also my purpose to characterize
the referred adjustment process according to the following fields: Health Care Orientation,
Vocational Environment, Domestic Environment, Sexual Relationships, Extended Family
Relationships, Social Environment and Psychological Distress.
In order to attain such aims, a descriptive study based on the following material
has been developed:
Pour atteindre de tels objectifs, nous effectuons une tude de nature descriptive
avec comme recours les lments suivants : 1) Questionnaire sociodmographique et
clinique rempli lors dune entrevue ; 2) Echelle dajustement psychosocial la maladie,
version de auto-valuation (EAPD-AA).
Les rsultats obtenus indiquent que dune manire gnrale, les femmes qui font
partie de lchantillon ont un bon ajustement psychosocial leur maladie.
Dans lensemble des domaines considrs, le milieu social sest rvl tre celui
qui a le plus contribu ce rsultat positif, suivi de lorientation pour les soins de sant,
en consonance avec les perturbations psychologiques et la sexualit.
Lanalyse des rsultats rvle, aussi, que le rapport avec le milieu domestique et
le milieu vocationnel sont les domaines o lajustement est le plus difficile. Relativement
aux variations sociodmographiques considres, nous avons constat que celles-ci
ninfluencent pas de faon significative le procd dajustement la maladie.
INTRODUO 16
ANEXOS
Quadro 1: Distribuio das participantes por idade, estado civil e local onde habita 86
Quadro 8: Anlise descritiva das pontuaes obtidas (Scores puros) na escala EAPD
por domnios 102
Quadro 9: Anlise descritiva das pontuaes obtidas (T-Scores) na escala EAPD 103
Quadro 11: Distribuio das respostas das participantes questo: O que considera ter
sido mais difcil desde que confirmou o diagnstico? 106
Quadro 12: Caracterizao das respostas das participantes questo: O que considera
ter sido mais difcil desde que confirmou o diagnstico? 107
Quadro 13: Caracterizao das respostas das participantes questo: Quem ou o que a
tem ajudado mais desde que confirmou o diagnstico? 108
Quadro 14: Distribuio das respostas das participantes questo: Quem ou o que a
tem ajudado mais desde que confirmou o diagnstico? 109
Quadro 15: Distribuio das respostas das participantes questo: Antes de ter
conhecimento da sua doena, alguma vez tomou medicamentos para o
sistema nervoso ou para o esgotamento? 110
Quadro 16: Mdias, desvios padro, mximos e mnimos obtidos na EAPD total e
domnios por estado civil das participantes 122
Quadro 17: Frequncia da Actividade Sexual e Interesse Sexual das participantes aps o
diagnstico (n=20) 125
Quadro 18: Interesse Sexual e Distoro da Imagem Corporal das participantes aps o
diagnstico (n=22) 125
Quadro 22: Pontuaes totais na EAPD das participantes por grupos etrios 131
NDICE DE GRFICOS
Grfico 6: Distribuio das participantes de acordo com o seu estado civil pelas
pontuaes obtidas na EAPD global 121
Grfico 9: Pontuaes totais na EAPD das participantes por grupos etrios 131
Grfico 10: Pontuaes totais na EAPD das participantes por grupos correspondentes
aos meses passados aps o diagnstico 132
16
INTRODUO
Ductais
Ductal invasivo: este o cancro invasivo da mama mais frequente. Tem origem
nos ductos e invade o estroma mamrio. Nesta fase pode disseminar-se atravs dos
vasos linfticos ou sanguneos, atingindo outros rgos.
Lobulares
Outros
Estdio I: quando o tumor mede mais de 0,5 e menor de 2cm, sem qualquer
evidncia de se ter espalhado pelos gnglios axilares prximos e sem
metstases distncia.
Estdio II: este estdio divide-se no IIA e IIB, pelo que apresentamos, de
seguida, as suas diferentes caractersticas.
Estdio IIA pode incluir T0N1M0 (sem evidncia de tumor primrio, mas com
envolvimento de 1 a 3 gnglios axilares ou gnglios sentinela, intramamrios,
microscpicos, detectados por biopsia, sem metstases distncia); T1N1M0
(implica tumor at 2cm, com envolvimento de 1 a 3 gnglios axilares ou gnglios
sentinela, intramamrios, microscpicos, detectados por biopsia, sem
metstases distncia); T2N1M0 (inclui tumores de 2 at 5cm, com
envolvimento de 1 a 3 gnglios axilares ou gnglios sentinela, intramamrios,
microscpicos, detectados por biopsia, sem metstases distncia);
Captulo I Cancro da Mama 27
Estdio III: este estdio distingue trs subgrupos que a seguir se apresentam:
Estdio IIIA pode incluir T0N2M0 (sem tumor primrio evidente, com
envolvimento de 4 a 9 gnglios, quer axilares, quer intramamrios, sem
metstases distncia); T1N2M0 (tamanho do tumor maior do que 0,5 e menor
do que 2cm, com envolvimento de 4 a 9 gnglios, quer axilares, quer
intramamrios, sem metstases distncia); T2N2M0 (tumores de 2 at 5cm de
tamanho, com envolvimento de 4 a 9 gnglios, quer axilares, quer
intramamrios, sem metstases distncia); T3N1M0 (tamanho do tumor maior
do que 5 cm, com envolvimento de 1 a 3 gnglios axilares ou gnglios sentinela,
intramamrios, microscpicos, detectados por biopsia, sem metstases
distncia); T3N2M0 (quando o tumor tem mais de 5cm e h envolvimento de 4 a
9 gnglios, quer axilares, quer intramamrios, dos gnglios linfticos da axila do
lado da mama afectada, sem metstases distncia);
Estdio IIIB pode incluir T4N0M0 (refere-se a um tumor que pode apresentar
qualquer um dos tamanhos, sem qualquer evidncia de se ter espalhado pelos
gnglios axilares prximos e sem metstases distncia); T4N1M0 refere-se a
um tumor que pode apresentar qualquer um dos tamanhos, com envolvimento
de 1 a 3 gnglios axilares ou gnglios sentinela, intramamrios, microscpicos,
detectados por biopsia, sem metstases distncia); T4N2M0 (refere-se a um
tumor que pode apresentar qualquer um dos tamanhos, com envolvimento de 4
a 9 gnglios, quer axilares, quer intramamrios, sem metstases distncia);
Delvaux, 2002; Baum e Schipper; 2005). Neste contexto, Crane (2000) refere ainda o
gnero, histria pessoal de cancro, esclarecendo tambm a histria familiar de cancro
(me, irm e/ou filha) e gentica (mutaes dos genes supressores de tumor, BRCA1 e
BRCA2), menarca precoce e menopausa tardia, histria reprodutiva (nuliparidade ou uma
primeira gravidez tardia), doena benigna da mama (com maior interesse as leses
proliferativas com atipia ou hiperplasia atpica), dieta rica em gorduras.
4.1 - QUIMIOTERAPIA
A curto prazo, a toxicidade aguda mais frequente a digestiva que se traduz por
nuseas, vmitos, anorexia, diarreia, obstipao, fadiga, mucosite e estomatite. Todos
estes efeitos so difceis de deliberar por tambm estarem associados a factores
psicolgicos (Jernimo e Henriques, 2002), diferindo francamente de mulher para mulher,
a intensidade e frequncia com que ocorrem, no sendo igual para nenhuma doente. Ou
seja, os sintomas como nuseas e vmitos, estaro relacionados com as caractersticas
individuais (nomeadamente a idade e o sexo, sendo mais frequente nas mulheres mais
jovens), mas tambm com o tipo de quimioterapia (Bonassa, 1998; Gartner, 2007), com a
dose e a combinao de medicamentos. No caso de mucosite/estomatite esta poder
estar relacionada, por exemplo, com as antraciclinas e o 5FU, surgindo, habitualmente,
cerca de 5 a 10 dias aps o tratamento (Jernimo e Henriques, 2002). Tambm a
depresso medular um efeito secundrio frequente e relevante na quimioterapia
citosttica, podendo ocorrer entre sete a quinze dias aps a administrao dos
citostticos, designando-se o perodo do nvel mais baixo dos valores hematolgicos por
Nadir (Caseiro et al, 1997). De forma a prevenir possveis complicaes derivadas da
leucopenia e da trombocitopenia (Lopes, 2005), as doentes devero conhecer os sinais
de alerta, nomeadamente o aparecimento de febre ou hemorragia.
4.2 CIRURGIA
Caso no seja efectuada disseco dos gnglios axilares, estes devero ser
irradiados. Este tipo de abordagem mais frequente no caso de cancro da mama no
invasivo, nomeadamente no ductal in situ.
4.3 RADIOTERAPIA
A radiao ionizante pode ser definida como uma energia com suficiente potncia,
capaz de ejectar electres que vo danificar molculas cruciais para a sobrevivncia da
clula, resultando na sua morte. A radioterapia oncolgica uma especialidade que
combina as aces da radiao fsica, a clula e o tumor biolgico e a clnica oncolgica,
com vista a esterilizar os resduos microscpicos da doena (Ray e Sabel, 2007).
A mulher com cancro da mama uma pessoa com um corpo doente, com uma
mente que pensa e um corao que sofre, o que afecta atitudes, capacidades,
interesses, sonhos e esperanas. Tornam-se fundamentais ajustes consecutivos (Burton
e Watson, 1998) uma vez que h perdas comuns, nomeadamente:
perda da integridade fsica resultante da doena e dos tratamentos;
o risco da perda de entes queridos, atravs da rejeio de alguns amigos e
familiares (no esquecendo a separao ao longo dos internamentos e
tratamentos);
algumas perdas transitrias da capacidade para executar actividades de rotina,
especificamente os cuidados pessoais, algumas tarefas domsticas e
entretenimentos (e algumas definitivas, tais como no poder executar tarefas mais
pesadas);
perdas financeiras resultantes dos gastos associados aos tratamentos, com
consequentes faltas ao emprego (com o risco da sua perda);
diminuio ou perda da auto-estima;
possvel perda das convices religiosas e do sentido da imortalidade.
Captulo I Cancro da Mama 39
Neste contexto, sade no pode ser tido como conceito oposto ao conceito de
doena (OE, 2001), sendo, na verdade, um reflexo de um processo dinmico e contnuo,
na tentativa de alcanar o estado de equilbrio que se traduz no controlo do sofrimento,
no bem-estar fsico e no conforto emocional, espiritual e cultural. Importa referir que os
conceitos de sade e de doena so variveis, pelo que desejvel que procuremos
Captulo II Ajustamento Psicossocial Doena Crnica 45
conhecer o significado destes conceitos de cada ser que cuidamos (Bennett, 2002).
Segundo Joyce-Moniz e Barros (1994), as representaes que a pessoa possui, acerca
da doena, explicam as suas atitudes e comportamentos em relao mesma, referindo
que a mudana dessas representaes implicar uma modificao nas atitudes.
A forma como cada pessoa encara a sua situao de doena, estar relacionada
com diversos factores, nomeadamente, com os hbitos de vida, com as crenas e
valores, o contexto social, a personalidade e os mecanismos de coping que caracterizam
essa pessoa como ser nico (Bennett, 2002). Com base em Kiely (1972), Joyce-Moniz e
Barros (1994: 234) referem que a compreenso individual da doena poder influenciar
as iniciativas de confronto (coping) com essa doena. Genericamente, as
significaes de confronto antecipam a reduo, a eliminao ou a transformao dos
sintomas e o curso da doena. Existe uma implicao mtua entre as significaes de
doena e as estratgias de confronto, sendo que a ideia de doena s emocionalmente
aceite se, simultaneamente, integrar ideias de tratamento, cura e reabilitao, referindo
Joyce-Moniz e Barros (1994).
Estratgias de coping
Curiosamente, segundo Damsio (2003), apenas nos finais do sculo XIX se deu
um lugar privilegiado emoo, em discursos cientficos (de Darwin, James e Freud).
Contudo, ao longo da maior parte do sculo XX a emoo foi considerada demasiado
subjectiva, fugidia e vaga, estando no plo oposto da razo (esta considerada a mais
excelente capacidade humana). Uma vez que a emoo no era racional, tambm no
seria racional estud-la. Felizmente, durante a ltima dcada esta situao alterou-se,
observando-se, presentemente, uma preocupao por parte das neurocincias em eleger
as emoes como um dos seus temas de estudo.
Com base em Schwartsmann (1991) e Oken (1961), Dias (1997) considera ser
indispensvel avaliar a inteligncia e a estabilidade emocional das doentes antes de
revelar a informao relativa sua doena. Em diversos estudos alusivos informao
prestada a mulheres com cancro da mama os resultados so discrepantes em relao
Captulo II Ajustamento Psicossocial Doena Crnica 57
Segundo Dias (1997), parece ser possvel que, a curto prazo, a informao
prestada possa acarretar efeitos negativos para a doente, contudo, a longo prazo, poder
contribuir para uma melhoria dos nveis de ajustamento psicossocial, atitude que
facilitaria uma melhor adaptao da doente. Apesar de se verificar um aumento da
ansiedade aps a confirmao do diagnstico de cancro, os benefcios so,
posteriormente, compensadores.
A mesma autora, com base em Dur (1990), refere que, quando a informao
prestada obedece aos princpios da congruncia, da sequencialidade e sistematizao,
essa mesma informao exerce, simultaneamente, uma relevante funo ao nvel do
ajustamento psicossocial das doentes com cancro da mama (Burton e Watson, 1998),
com a manifestao de efeitos positivos essencialmente na actividade laboral, no
trabalho domstico, nas relaes conjugais e sociais.
Captulo II Ajustamento Psicossocial Doena Crnica 58
Ambiente Vocacional
Ambiente Domstico
Alguns estudos referem que a existncia de uma relao conjugal positiva, est
associada com uma sade mental mais positiva, relacionada com emoes e relaes
ntimas mais satisfatrias (Omne-Pontn et al., 1995; Helgeson, Cohen e Fritz, 1998). O
cnjuge e os restantes elementos da famlia tambm tm de aprender a lidar com o
diagnstico e com os tratamentos, esperando-se o desenvolvimento de capacidades para
enfrentar com xito, e em conjunto com a doente, as dificuldades dirias.
Tambm o cnjuge do doente com cancro pode sofrer uma srie de problemas
psicossomticos e emocionais, tais como, distrbios do sono, diminuio do apetite,
problemas de concentrao, cefaleias, fadiga e at a exausto, pelo que tambm devem
ser alvo da ateno da equipa de sade (Burton e Watson, 1998).
Relacionamento Sexual
das relaes interpessoais e dirigindo-se, depois, para casos mais especficos da relao
sexual. Os 6 itens que avaliam o interesse sexual so:
- Qualidade do relacionamento sexual interpessoal;
- Interesse sexual;
- Frequncia da actividade sexual;
- Satisfao sexual;
- Disfuno sexual;
- Conflitos interpessoais relacionados com sexo.
sua qualidade de vida sexual, sendo essa alterao mais significativa nas mulheres mais
jovens submetidas a quimioterapia, assim como nas mulheres com um diagnstico mais
grave.
Ambiente Social
A debilidade fsica provocada pela doena, ou algum outro tipo de limitao, pode
impedir a pessoa de concretizar as suas actividades dirias, mas poder no alterar o
seu interesse por essas mesmas actividades. Desta forma, Derogatis e Derogatis (1990)
refere que as actividades sociais podero ser fragmentadas em categorias individuais,
familiares e sociais, avaliando o interesse e a actividade actual em cada categoria
atravs dos diferentes itens.
no tempo livre (Santos, Ribeiro e Guimares; 2003). Os mesmos autores referem que
outras caractersticas essenciais do lazer envolvem a liberdade e a capacidade de
construo pessoal de sentido, atravs das aces individuais.
A rede de suporte social considerada por como um dos factores que melhor
predizem o ajustamento, sendo que um suporte social pobre indicador de dificuldades
acrescidas na adaptao doena e aos tratamentos (Helgeson, Cohen e Fritz, 1998;
Burton e Watson, 1998).
Neste contexto, Simes (2002) acrescenta que Cohen e Brook (1993) indicam que
a percepo que o indivduo possui acerca da disponibilidade dos recursos, e da ajuda
social, mais importante do que a sua efectiva utilizao, acrescentando que a fonte e o
tipo de recursos so muito relevantes na determinao do seu impacto psicolgico.
Num estudo envolvendo 224 mulheres com cancro da mama, concluiu-se que
aquelas que tinham mais do que dois confidentes (marido, filhos, outros elementos
familiares, amigos, namorados, colegas, enfermeiras, psiquiatra, psiclogo, entre outros)
tm maior probabilidade de possuir um bom suporte social, relativamente s mulheres
que afirmaram ter apenas um confidente (Maunsell, Brisson e Deschnes, 1995).
Com base em Ganz et al. (2003), citando Cantinelli et al. (2006: 8) as doentes
com cancro da mama que receberam suporte psicolgico consecutivo, toleraram melhor
os tratamentos, apresentando ao 15 ms menores prejuzos na sua vida pessoal e
social do que as mulheres que no receberam suporte.
Perturbao Psicolgica
A depresso, por seu lado, constitui uma entidade psicopatolgica bem definida,
exigindo interveno especializada e, eventualmente, apoio farmacolgico.
Alguns estudos referem que, apesar das dificuldades sentidas, a maioria das
sobreviventes de cancro da mama, mencionam mudanas psicolgicas positivas nas
suas vidas, em resultado da sua doena. Narram mudanas na sua filosofia de vida e nos
seus valores, considerando que a vida no uma infinita experincia, dando agora
prioridade a uma segunda oportunidade de viver. Neste contexto, Kornblith (1998) aborda
alguns efeitos positivos da fora espiritual e religiosa destas doentes, assim como a
expresso optimista acerca do futuro, como um grande contributo para a diminuio do
medo da morte e, consequentemente, para um melhor ajustamento.
Musick et al. (1998) mencionam alguns estudos cujos resultados implicam que as
crenas religiosas intrnsecas esto associadas a uma melhor sade mental. Quando a
religio no est directamente relacionada com uma melhor sade mental , pelo menos,
benfica para combater com segurana, os nefastos efeitos de acontecimentos difceis
de vida.
Com suporte em inmeros autores, Musick et al. (1998) referem que as crenas
religiosas ajudam as pessoas a confrontarem, com mais segurana e com mais
optimismo, a doena. Com base em Johnson e Spilka (1991), os mesmos autores
referem um estudo que incluiu 103 mulheres com cancro da mama, sendo que apenas 2
consideraram que a religio no as ajudou a lidar com a doena. Outros estudos tm
demonstrado que as doentes que apresentam um elevado nvel espiritual tendem a
apresentar uma melhor qualidade de vida. Neste contexto, o suporte religioso pode
servir de mediador forma como os doentes reagem, pois a crena em Deus pode
Captulo II Ajustamento Psicossocial Doena Crnica 68
permitir ao doente aceitar melhor a sua situao e manter a sua esperana (Ferreira,
2004: 30).
As reaces de ajustamento ao stress podem ser educveis, uma vez que essas
reaces so determinadas geneticamente, mas tambm adquiridas, reforando a ideia
de que os factores de reactividade individual susceptveis de modificar as respostas
observadas aps a exposio ao stress no devem ser negligenciadas, de acordo com
Vuitton (Mendes: 2002, 181). Ou seja, importa saber at que ponto se podem prevenir
algumas alteraes provocadas por stress acentuado, atravs de intervenes
apropriadas de diminuio da ansiedade, uma vez que j se compreende que o circuito
imunolgico-cerebral a chave mediadora dos efeitos do stress e que este tem uma
relao estreita com a depresso (Mendes, 2002).
Com base em Irvine et al. (1991) podemos referir que Irving e Brown (1984)
aplicaram a EAPD a 15 mulheres com cancro da mama, referindo que doentes ajustadas
enunciam um melhor suporte social, maior estabilidade nas relaes sociais e
profissionais, assim como uma maior afirmao das suas crenas e amizades. Segundo
os mesmos autores, em 1988, Northouse realizou um estudo com 100 mulheres com
cancro da mama, aplicando vrias escalas (nomeadamente a PAIS) tambm a 50
maridos, em dois momentos diferentes (3 e 30 dias aps a cirurgia), concluindo que as
variveis de suporte contribuem para uma maior varincia de nveis de ajustamento nas
doentes, do que as variveis mdicas ou geogrficas. Relaes sociais no significativas
foram encontradas entre a dimenso familiar ou social e outros scores do ajustamento,
indicadores dos diferentes tempos aps a cirurgia (Irvine et al., 1991).
limitada e o facto dos dados terem sido recolhidos em internamento, podem justificar
estas concluses.
Neste contexto, com base em Greer et al. (1979) e em Watson et al. (1994),
Burton e Watson (1998), apresentam alguns estilos de coping, que se podem identificar
entre mulheres com cancro da mama, nomeadamente:
Desenvolvimento do ajustamento
Citando Marchand (2001:19 e 20), (...) a idade pode ter vrias dimenses: (1) a
dimenso cronolgica, definida pelo tempo que decorre desde o nascimento at morte;
(2) a dimenso biolgica, que se refere aos diversos nveis de maturidade fsica; (3) a
Captulo II Ajustamento Psicossocial Doena Crnica 75
dimenso psicolgica, associada evoluo dos processos cognitivos, emotivos, etc.; (4)
a dimenso funcional, referente capacidade de adaptao s exigncias sociais ; e (5)
a dimenso social, relacionada com os papis, hbitos e expectativas quanto
participao social. Este autor considera que a idade funcional um critrio mais
correcto para caracterizar as diferentes fases da vida adulta do que a idade cronolgica.
Neste contexto, de acordo com Whitbourne e Weinstock (1979), quando pensamos, ou
mencionamos um comportamento especfico de um sujeito adulto, estamos a referir-nos
a condutas, tais como por exemplo, a capacidade de assumir responsabilidades, de
raciocinar e de tomar decises lgicas, de encarar e superar frustraes, de aceitar os
papis atribudos pela sociedade que definem a maturidade psicolgica (Marchand;
2001: 20 e 21), sendo este o critrio mais utilizado pelos autores que estudam o
desenvolvimento scio-cognitivo, em geral, e do adulto, em particular.
Uma vez concluda a primeira transio (dos 17 aos 22 anos), a pessoa entra no
incio da vida adulta (22-45 anos), caracterizando-se esta fase por simultneas
contradies, tenses mas tambm de grande energia, segundo Marchand (2001), com
base em Levinson (1990), considerando, biologicamente, os 20 e 30 anos de idade o
ponto mximo do ciclo de vida. A idade do jovem adulto, em termos sociais e
psicolgicos, caracteriza-se pela formao de um nicho na sociedade, com o
estabelecimento de uma famlia, podendo ser uma poca de grande satisfao em
termos de amor, de sexualidade, de vida familiar, de carreira profissional, de criatividade,
de realizao de importantes objectivos de vida, mas tambm pode ser uma poca de
grandes tenses, com variados encargos. Neste contexto, a situao de cancro da mama
vem provocar grandes incertezas, inseguranas e sofrimento.
de uma identidade prpria, segura, com sucesso nas sucessivas etapas, da vida,
traduzir-se-o, certamente, em solues adequadas.
Para Ogden (2004), as mulheres com cancro da mama procuram manter o seu
bem-estar psicolgico atravs de diferentes mecanismos tais como a negao ou o
recalcamento (recusa de falar sobre o assunto) causado pelo choque inicial, a procura de
significado, de mestria (tentativa de conseguir o controlo da doena) e a tentativa de
aumentar a auto-estima. Na verdade, o significado da doena e consequente reaco ao
diagnstico, estar dependente da prpria personalidade, dos recursos internos, valores
e padres emocionais da pessoa (Figueiredo, Ferreira e Figueiredo, 2001; Ogden, 2004).
Este novo captulo tem por objectivo, apresentar a metodologia utilizada para a
realizao deste estudo, pelo que o iniciamos com a apresentao dos objectivos e das
questes de investigao, dos critrios da seleco da amostra e sua caracterizao, os
procedimentos na colheita de dados, o instrumento utilizado, concluindo com a
apresentao e anlise dos dados e a discusso dos resultados.
Uma vez que esta pesquisa se insere na rea das Cincias Sociais e Humanas,
pretendemos efectuar um estudo descritivo e analtico, de forma a descrever e
caracterizar o ajustamento psicossocial das mulheres com cancro da mama, submetidas
a mastectomia e a quimioterapia neoadjuvante e adjuvante, recorrendo metodologia
quantitativa, uma vez que o estudo descritivo simples consiste em descrever
simplesmente um fenmeno ou um conceito relativo a uma populao, de maneira a
estabelecer as caractersticas desta populao ou de uma amostra desta (Fortin, 1999:
163). Este tipo de estudo envolve a descrio do fenmeno em estudo, sendo necessrio
especificar os conceitos decorrentes do fenmeno e a elaborao de um quadro
conceptual que permita definir a perspectiva do estudo e a ligao entre os conceitos e a
sua descrio (Fortin, 1999). Nesta linha, esta descrio dos conceitos (ou variveis)
conduzir a uma traduo da significao terica dos resultados alcanados no estudo
(idem).
Objectivos
Este estudo pretende conhecer a forma como a mulher com cancro da mama, a
ser tratada no Instituto Portugus de Oncologia, se ajusta sua doena. Neste contexto,
este estudo apresenta os seguintes objectivos:
Questes de Investigao
2- METODOLOGIA
Varivel Dependente
Variveis Scio-Demogrficas
Variveis Clnicas
- Dificuldades pessoais - O que sente ter sido mais difcil, a nvel pessoal, desde
a confirmao do diagnstico, atravs de uma pergunta aberta;
No que diz respeito ao local onde residem (Quadro 1), o mesmo foi dividido em
trs categorias: Cidade; Vila e Aldeia. Assim, de acordo com esta categoria, a maioria
das participantes habitam na cidade 46.2% (n=12), seguidas de 38.5% (n=10) que
habitam numa vila e apenas 15.4% (n=4) so residentes na aldeia.
Segunda Parte Estudo Emprico 86
Quadro 1: Distribuio das participantes por idade, estado civil e local onde habita
Idade
Mdia 43.85
Desvio Padro 7.46
Mnimo 26
Mximo 55
Mediana 44,5
Moda 42
Classes das Idades n %
25-29 1 3.8
30-34 2 7.7
35-39 3 11.5
40-44 7 26.9
45-49 6 23.1
50-54 6 23.1
55-59 1 3.8
Estado Civil
Solteiro 1 3.8
Casado 22 84.6
Divorciado 2 7.7
Unio de Facto 1 3.8
Local onde habita
Cidade 12 46.2
Vila 10 38.5
Aldeia 4 15.4
Total 26 100.0
1
Uma das participantes divorciada. Outra, embora casada, encontra-se a viver longe do marido,
este emigrado.
2
De referir que esta percentagem corresponde percentagem das participantes deste estudo
casadas, mas existe nesta resposta 1 participante que vive afastada do marido, e outra que o
menciona por se encontrar num regime de unio de facto.
3
Existe na amostra 1 participante divorciada que tm um filho sua responsabilidade.
Segunda Parte Estudo Emprico 87
Cnjuge
Sim 22 84.6
No 4 15.4
Total 26 100.0
Filhos
No 7 26.9
Sim 19 73.1
Total 26 100.0
Nmero de filhos
Um 15 78.9
Dois 4 21.1
Total 19 100.0
Total 26 100.02
n %
Habilitaes Acadmicas
Ensino Primrio 10 38.5
Ensino Preparatrio 4 15.4
Ensino Secundrio 6 23.1
Ensino Profissionalizante 2 7.7
Ensino Superior 4 15.4
Total 26 100.0
Profisso
Auxiliar de aco mdica 2 7.7
Auxiliar de aco educativa 1 3.8
Professora 4 15.4
Operria fabril/ txtil/ metalrgica/ artes 6 23.1
Servente limpeza 1 3.8
Medidora oramentista 1 3.8
Contabilista 1 3.8
Comerciante 1 3.8
Administrativa /escriturria/secretria 3 11.5
Restaurao 1 3.8
Costureira 1 3.8
Domstica 3 11.5
Estudante 1 3.8
Total 26 100.0
Situao Laboral
Empregada / Activa 6 23.1
Baixa 15 57.7
Desempregada 1 3.8
Domstica 3 11.5
Estudante 1 3.8
Total 26 100.0
No que diz respeito forma como ocupavam os seus tempos livres (Quadro 5) antes de
lhe ser diagnosticada a doena, encontramos diversas actividades de lazer entre as
participantes.
Total 25 100.0
A EAPD foi construda pelo Dr. Leonard Derogatis e colaboradores, em 1978, nos
Estados Unidos como uma entrevista semi-estruturada, segundo refere Schildberger
(1993). A presente verso de Auto-Avaliao foi elaborada posteriormente, em 1983,
conforme a mesma autora, estando esta escala dirigida ao prprio doente, sendo
necessrio ser preenchida pela prpria pessoa, o que se verifica ser uma grande
vantagem na colheita de dados. Segundo Schildberger (1993), a verso de auto-
avaliao (EAPD-AA) deve ser preenchida directamente pelo doente, demorando cerca
de 30 a 45 minutos a completar.
EAPD
Domnios Itens referentes a cada Domnio
1.1 Orientao geral para os cuidados da sade
1.2 Cuidados de Sade - Doena Actual
1.3 Atitude geral em relao medicina e aos mdicos
1.4 Atitude em relao ao tratamento actual e aos mdicos
1.5 Expectativas do doente acerca da doena actual
1.6 Informao do doente sobre a doena actual
1.7 Expectativas do doente sobre o tratamento
1.8 Informao que o doente tem sobre o tratamento
V. 5.1 Comunicao
Relacionamento 5.2 Interesse em interagir
com a Famlia 5.3 Dependncia fsica da famlia alargada
Alargada 5.4 Dependncia social da famlia alargada
5.5 Qualidade do relacionamento
5 Itens
VI. 6.1 Interesse em actividades de lazer individual
6.2 Actividades de lazer individual
Ambiente 6.3 Interesse por essas actividades com a famlia
Social 6.4 Participao nessas actividades
6.5 Interesse por actividades de carcter social
6 Itens
6.6 Participao em actividades sociais
A seleco desta escala est relacionada com o facto de a mesma permitir uma
mensurao operacional vivel de domnios que influenciam o bem-estar subjectivo das
mulheres com cancro da mama, sem constrangimentos determinados pelo tempo e pelo
Segunda Parte Estudo Emprico 96
Os scores puros obtidos foram transformados em T-Scores utilizando para tal a norma
publicada e adequada nossa populao. De referir que em caso de no resposta
missing values, ou perguntas no aplicveis s participantes, assumiram-se, para esse
conjunto de itens, pontuaes iguais a zero valores, por normas de cotao da escala.
2.3.1- Pr-teste
inicial, uma vez que o momento da entrevista lhes permitiu transmitir livremente a sua
vivncia pessoal aproveitando, simultaneamente, para partilhar alguns receios e at
esclarecer algumas dvidas que, aparentemente simples, eram de extrema importncia
para uma maior tranquilidade sua (esta abordagem inicial contribuiu para uma mais fcil
adeso escala para a quase totalidade das mulheres).
Qualquer estudo que comporte valores numricos, deve comear pela utilizao
das estatsticas descritivas, na anlise dos dados, de forma a permitir descrever as
Segunda Parte Estudo Emprico 100
caractersticas da amostra elegida, assim como os valores obtidos pela medida das
variveis (Fortin, 1999). Nesse mesmo contexto, as estatsticas descritivas devem incluir
as distribuies de frequncia, as medidas de tendncia central e as medidas de
disperso.
Estudo Psicomtrico
Contudo, estes resultados devero ser interpretados com algum cuidado, dada a
pequena dimenso da amostra em relao ao nmero de itens da escala (46 itens).
A anlise descritiva das pontuaes obtidas (Scores puros) na escala EAPD por
domnios apresentada no quadro 8.
Mdia DP Mx Mn Mx Mn
Domnios da EAPD N=26 Obtido Possvel
uma participante no conseguiu verbalizar o seu diagnstico ainda que tenha afirmado
possuir conhecimento do mesmo.
n %
Sabe qual a sua doena?
Carcinoma da mama/ Cancro da Mama 21 80.7
Doena Maligna 2 7.7
Tumor 2 7.7
No sabe verbalizar 1 3.9
Total 26 100.0
Interrogadas sobre o que consideram ter sido mais difcil, desde a confirmao do
diagnstico (Quadro 11), a maioria das participantes refere a alopcia (n=15) como o
mais difcil de ultrapassar. Outras mulheres mencionam outros efeitos secundrios do
tratamento (n=10) e, ainda, o facto de receber e dar a notcia do diagnstico (n=5).
Outras respostas como a morosidade do tratamento (n=3), seguido da recidiva (n=2) e do
relacionamento sexual (n=2), a mastectomia, a quimioterapia, as viagens, ou os
problemas financeiros decorrentes e/ou agravados depois do diagnstico so tambm
referidas, embora por um menor nmero de participantes, na sua maioria com n=1.
Segunda Parte Estudo Emprico 106
Total 26 100.0
6
O tempo mximo que se verifica, entre a colheita de dados e o diagnstico, de 10 meses.
Segunda Parte Estudo Emprico 108
Total 24 100.0
Total 12 100.0
7
De referir que das 26 participantes do estudo, 22 so casadas e 1 encontra-se em regime de
unio de facto.
Segunda Parte Estudo Emprico 109
Quadro 15: Distribuio das respostas das participantes questo: Antes de ter
conhecimento da sua doena, alguma vez tomou medicamentos para o
sistema nervoso ou para o esgotamento?
Total 26 100.0
Para 42,3% (n=11) houve uma ligeira perda de interesse pela vida sexual, em
resultado da doena e para 30,8% (n=8) houve uma diferena marcante no desejo de
vida sexual.
(n=3) optou por bastante e 3,8% refere sentir-se extremamente em baixo ou menos
vlida como pessoa.
29
4
70 35
3
tenho algumas 2
63 42
informaes
1
estou bem informada
0
estou muito bem 60 46
informada
57 48
54 51
29
4
70 35
3
vou ultrapassar a
doena e voltar a ser 2
como antigamente
63 42
1
brevemente 0
ultrapassarei e voltarei
a ser como 60 46
antigamente
esforo-me para
ultrapassar a doena 57 48
e voltar a ser o que
era
54 51
48 50 52 54 56 58 60
45
5
70 52
4
3
68 54
2
sensivelmente menos
importante
59
igual ou de maior 65
importncia que outrora
60
63
62
8
No respondem a esta questo (Parte II, p.4) 3 participantes, pelo que o n=23. Interessou
verificar a situao profissional das no respondentes sendo que duas so domsticas e a outra
se encontra desempregada.
Segunda Parte Estudo Emprico 120
80
70
60
50
40
30
20
10
0
presentemente com muito menos sensivelmente menos igual ou de
pouca ou nenhuma importante importante maior
importncia importncia
EAPD Total Domnio Ambiente Vocacional
O estado civil das participantes, dividido pelas categorias existentes na amostra, permitiu
distribuir a mesma da seguinte forma: solteira (n=1;3.8%), casada (n=22;84.6%),
divorciada (n=2;7.7%) e em regime de unio de facto (n=1;3.8%).
40
5
65 45
4
64 47
3
2
63 50
1
0
62 51
6 54
1
6 57
0 59 58
Grfico 6: Distribuio das participantes de acordo com o seu estado civil pelas
pontuaes obtidas na EAPD global
mdias obtidas (na escala global e por domnios) para estes dois novos grupos,
correspondentes s participantes por estado civil, apresentam-se de seguida.
Quadro 16: Mdias, desvios padro, mximos e mnimos obtidos na EAPD total e
domnios por estado civil das participantes.
_
Grupos X dp Min Mx
S/ Companheiro 54.33 7.51 47 62
EAPD Total
DOMNIOS C/ Companheiro 54.61 7.30 40 65
9
Este resultado deve ser interpretado atendendo ao facto de que 2 das 3 participantes que
constituem o grupo correspondente na amostra as participantes S/companheiro se encontram de
baixa.
Segunda Parte Estudo Emprico 123
10
Das 20 participantes que responderam s mesmas.
Segunda Parte Estudo Emprico 124
Frequncia da actividade
paragem das actividades sexuais
sexual
ligeiro decrscimo da actividade sexual
0 2 4 6 8 10 12
No que diz respeito s variveis actividade sexual e interesse sexual, apenas uma
participante (5%) no regista diferenas na sua actividade sexual aps o diagnstico,
sendo a mesma que afirma no ter sofrido alteraes no seu interesse pela actividade
sexual. Numa anlise tambm a esta questo, verificamos que todas as outras
participantes verificam diferenas a este nvel, no sentido da diminuio do interesse
sexual aps o diagnstico, facto que conduz alterao da actividade sexual do casal. O
quadro que se segue regista o cruzamento das respostas11, a estas duas questes que
se mostram extremamente relacionadas, na nossa amostra.
11
Das 20 participantes que responderam s mesmas.
Segunda Parte Estudo Emprico 125
No houve perda de
interesse pela vida sexual 0 1 0 0 1
Comunicao/Contacto
12
Item relacionado com o Interesse Sexual (Parte IV p.5/EAPD) e Item Relacionado com a
distoro da imagem corporal (Parte VII p.7/EAPD).
Segunda Parte Estudo Emprico 127
Interesse em Interagir/Conviver
pouco ou o interesse o mesmo
nenhum ligeiramente interesse ou
Qualidade do Relacionamento interesse menor maior Total
Bom 0 1 21 22
Razovel 0 0 2 2
Muito mal 1 0 1 2
13
Questes do domnio Ambiente Social: parte VI da EAPD, p. 7 respectivamente.
14
Foram eliminadas desta anlise, as participantes que no responderam questo ou que
referiram no ter tempos livres.
Segunda Parte Estudo Emprico 129
Significativamente menos
interesse do que anteriormente 0 0 1 0
O diagnstico modificou o interesse nestas actividades apenas para 20% (n=2) das
participantes, implicando uma diminuio ligeira ou significativa do mesmo, acompanhada
respectivamente de uma acentuada ou ligeira diminuio ao nvel da participao nestas
actividades.
Para a maioria das participantes (n=18; 90%), o interesse nestas actividades no foi
alterado pelo diagnstico, sendo que para 61.1% (n=11) a participao nas actividades
tambm no foi afectada. Contudo, no mesmo grupo, h mulheres que afirmam que
embora mantendo o interesse nestas actividades, a participao nas mesmas sofreu
ligeira reduo para n=4 (22.2%), significativa diminuio para n=2 (11.1%), ou mesmo
acentuado decrscimo e/ou cessao para n=1 (5.5%), em termos de participao.
(igual mdia nos dois grupos: 62.0; n=3 e n=1 respectivamente). O grfico abaixo permite
visualizar as pontuaes obtidas pelas participantes na EAPD global, por grupos de
resposta questo relativa auto - estima.
40
65 5 45
4
64 47
3 extremamente
2
63 50
1 bastante
0
62 51 um pouco
no de forma
61 54
nenhuma
60 57
59 58
Quadro 22: Pontuaes totais na EAPD das participantes por grupos etrios
65
60
55
50
45
40
<32 35-39 40-44 45-49 >50
Idade
15
Os autores da escala (Derogatis&Derogatis, 1990) afirmam que um resultado total igual ou
superior a 62 (nota T) revela um mau ajustamento psicossocial doena, pelo que em nenhum
dos grupos podemos afirmar que exista um mau ajustamento mesma.
Segunda Parte Estudo Emprico 132
65
60
55
50
45
40
5 6 7 8 9 10
Tempo aps o diagnstico
Grfico 10: Pontuaes totais na EAPD das participantes por grupos correspondentes
aos meses passados aps o diagnstico
quimioterapia, sendo esta apontada como uma das preocupaes mais fortemente
sentida pelas mulheres com cancro da mama, devido s inmeras alteraes que
provoca. A alopcia constitui uma nova agresso feminilidade da mulher, mais at do
que a mastectomia, como referido por Oliveira (2004).
e Marks (1995), o que tambm vai de encontro ao que Oliveira (2004) expe,
esclarecendo que o apoio na F (numa religio, ou no transcendente), foi uma das
formas a que a mulher, com cancro da mama, recorreu para lidar com o sofrimento e com
a angstia provocados pela sua doena. Neste contexto, a expresso optimista acerca do
futuro, os efeitos positivos da fora espiritual e religiosa dos doentes com cancro,
diminuem grandemente o medo da morte e, consequentemente, contribuem para um
melhor ajustamento, como nos refere Kornblith (1998) e para uma melhor sade mental,
como defendem Musick et al (1998). Alguns estudos com doentes com cancro da mama,
concluem que estas ao procurarem mais o apoio religioso do que o apoio familiar, tentam
evitar preocupar a famlia, uma vez que a crena em Deus pode contribuir para a doente
aceitar melhor a sua situao, manter a sua esperana e segurana, enfrentando com
mais optimismo a sua doena, segundo Musick et al (1998) e Ferreira (2004).
instituda (Marques et al, 1991), apesar das mesmas referirem o seu desagrado
relativamente aos tratamentos citostticos institudos.
mencionam que a existncia de uma relao conjugal positiva, est associada com uma
sade mental mais positiva (Omne-Pontn et al, 1995; Helgeson, Cohen e Fritz, 1998).
De facto, grande parte da amostra refere no ter havido diminuio na comunicao com
os membros do domiclio, o que se confirma com a resposta, de uma grande maioria da
amostra, ao considerar que se necessitar de ajuda, a mesma ser dada pela sua famlia
ou amigos.
A nica participante que afirma manter o seu interesse sexual, poder revelar a
sua grande preocupao com a aparncia fsica, em resultado da doena, uma vez que
um dos medos da mulher mastectomizada o afastamento do companheiro em funo
da mutilao a que foi sujeita, por vezes antecipando uma possvel rejeio, mesmo que
Segunda Parte Estudo Emprico 143
esse medo seja infundado. Esse receio pode evitar o contacto ntimo do casal,
contribuindo para um afastamento sexual e conjugal, de acordo com Santos e Abrantes
(1996) mas, pelo inverso, com base na opinio de Omne-Pontn et al (1995) e de
Helgeson, Cohen e Fritz (1998), uma sade mental mais positiva, encontra-se
relacionada com emoes e relaes ntimas mais satisfatrias. No conclumos no
nosso estudo, se a alterao da qualidade de vida sexual da amostra estaria relacionada
com a idade, como menciona Beckjord e Compas (2007).
Neste domnio, uma grande maioria da amostra, refere o mesmo contacto com os
membros da famlia alargada, ou at mais frequente, desde a doena. O mesmo se
verifica em relao ao Interesse em conviver com os membros da famlia alargada, que
se mantm o mesmo, ou at maior, desde a doena, para quase a totalidade da amostra,
o que poder estar aliado ao facto de a qualidade do relacionamento com a famlia
alargada ser considerado boa para grande parte da amostra, o que vai de encontro
opinio de Kornblith (1998). O autor defende existirem famlias de doentes com cancro
com nveis de relao elevados, integrais, envolvendo irmos, pais, filhos, com mudanas
positivas. Embora uma percentagem significativa da amostra do nosso estudo, considere
ter havido pouco ou nenhum decrscimo do convvio causado pela doena, duas
participantes referem que o convvio com a famlia alargada foi quase eliminado, no
sendo possvel esclarecer qual o motivo, se a doena ou outro. Talvez a explicao
esteja relacionada com o isolamento a que as mulheres com este percurso clnico ficam
sujeitas (devido aos efeitos secundrios dos tratamentos citostticos e devido s
limitaes aps a cirurgia).
alargada como factor importante para o Interesse em Comunicar e em Interagir com esta,
mantendo-se, no geral da nossa amostra, uma melhoria dessa relao.
16
Foram eliminadas, desta anlise, as participantes que no responderam questo ou que
referiram no ter tempos livres.
Segunda Parte Estudo Emprico 145
de existir dada a sua actual situao profissional, ou se continuam mesmo sem hbito de
ocupar os seus tempos livres. Este assunto levanta algumas dvidas, uma vez que
algumas mulheres tero confundido actividades de lazer com as actividades com que se
ocupam nos tempos livres.
que o grupo de mulheres com maior auto-estima apresenta melhor ajustamento, sendo
que o contrrio tambm se verifica na nossa amostra, o que vai de encontro ao que
referem Anagnostopoulos, Vaslamatzis e Markidis (2004). Talvez as participantes com
melhor auto-conceito apresentem menor tendncia solido, indo de encontro opinio
de Vaz Serra et al (1989) cit in Oliveira (2004), no permitindo embaraar toda a sua vida
ao se confrontar com factores de grande ansiedade, o que vai de encontro aos resultados
apresentados por Oliveira (2004), nos quais refere que, por vezes, a mulher procurava
controlar as emoes e os pensamentos positivos de forma a manter optimismo e
esperana. Mas tambm foi na f e no optimismo que as mulheres encontraram maior
suporte na confrontao e ajustamento sua situao de doena.
Neste domnio, o grupo das participantes sem companheiro pontuam mais do que
o grupo de mulheres com companheiro.
Apesar de estimarmos o momento da colheita como uma boa opo (uma vez que
a amostra alvo foi muito homognea), consideramos igualmente esta opo como uma
limitao para o estudo, pelo facto de ter sido contemplada apenas uma fase no percurso
da mulher ao longo do seu processo de diagnstico e tratamento.
Limitamo-nos a expor estas sugestes uma vez que outras foram apresentadas
oportunamente, ao longo do desenvolvimento do nosso estudo.
Segunda Parte Estudo Emprico 154
CONCLUSO
Uma das funes dos profissionais de sade intenta ajudar o doente a mobilizar
os recursos pessoais para se ajustar a uma nova identidade, de forma a aumentar meios
de apoio ao doente no desenvolvimento de competncias para lidar com todo o sistema
de tratamento em que se encontra envolvido, tendo em conta as diferentes experincias
psicossociais.
Conclumos, face aos resultados obtidos, que uma rea de investigao a intervir
com continuao , indiscutivelmente, o impacto psicossocial do cancro da mama,
diagnstico e tratamento da pessoa doente e famlia, envolvendo a necessidade de ajuda
Segunda Parte Estudo Emprico 156
na integrao da informao que lhes fornecida, nas vrias fases. Apesar dos j
conhecidos avanos teraputicos, adquirir outra abordagem teraputica que permita
minimizar as vicissitudes causadas por esta doena crnica, parece-nos ser pertinente.
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