MINISTERIO DA SAUDE

Anexo 03:PROTOCOLO PARA CIRURGIA

SEGURA*

Ministrio da Sade/ Anvisa/ Fiocruz

09/07/2013
 PROTOCOLO PARA CIRURGIA SEGURA

1. Finalidade

A finalidade deste protocolo determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a

ocorrncia de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirrgica, possibilitando o aumento
da segurana na realizao de procedimentos cirrgicos, no local correto e no paciente correto,
por meio do uso da Lista de Verificao de Cirurgia Segura desenvolvida pela Organizao
Mundial da Sade - OMS1.

2. Justificativa

O volume anual de cirurgias de grande porte foi estimado entre 187 e 281 milhes, a partir
de dados de 56 pases, o que representa, aproximadamente, uma cirurgia para cada 25 pessoas
por ano2. Nas ltimas dcadas, as tcnicas cirrgicas foram bastante aperfeioadas, aumentando
as oportunidades de tratamento de patologias complexas. No entanto, esses avanos tambm
aumentaram, de modo expressivo, o potencial de ocorrncia de erros que podem resultar em
dano para o paciente e levar incapacidade ou morte 3.

Reviso sistemtica realizada em 2008 sobre a ocorrncia de eventos adversos em pacientes

internados revelou que 01 (um) em cada 150 (cento e cinquenta) pacientes hospitalizados morre
em consequncia de um incidente. O mesmo estudo revelou que quase dois teros dos eventos
adversos ocorridos em ambiente hospitalar foram associados ao cuidado cirrgico4. As taxas de
eventos adversos em cirurgia geral variam, segundo diferentes estudos e mtodos de avaliao,
entre 2% e 30%5.

Os problemas associados segurana cirrgica so bem conhecidos nos pases

desenvolvidos, porem menos estudados nos pases em desenvolvimento. H relatos
internacionais de recorrentes e persistentes ocorrncias de cirurgias em locais errados, em
rgos vitais como pulmes e crebro, alm de pacientes que tiveram o rim, a glndula adrenal,
a mama ou outro rgo sadio removido. A ateno que tais eventos invariavelmente atraem na
mdia abala a confiana do pblico nos sistemas de sade e nos profissionais de sade.

Estima-se que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorram em cerca de 01 em

cada 50.000 a 100.000 procedimentos nos Estados Unidos (EUA), equivalendo a 1.500 a 2.500
eventos adversos deste tipo por ano6,7. Uma anlise de eventos sentinelas relatados pela Joint
Commission (JC), dos EUA, entre 1995 e 2006, apontou que 13% dos eventos adversos
relatados devia-se a cirurgias em stios errados8.

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 A literatura corrobora com a suposio de que a cirurgia em local errado mais comum em
certas especialidades, particularmente em cirurgias ortopdicas. Em um estudo com 1.050
cirurgies de mo, 21% relataram ter realizado pelo menos uma cirurgia em local errado em
suas carreiras9. Uma anlise dos acionamentos de seguros para erro mdico que ocorreram aps
cirurgias ortopdicas demostraram que 68% derivaram de cirurgias em locais errados 10.

Existem evidncias de que a Lista de Verificao de Cirurgia Segura reduz

complicaes e salva vidas. Estudo realizado em oito pases encontrou uma reduo de 11%
para 7% da ocorrncia de complicaes em pacientes cirrgicos e uma diminuio de
mortalidade de 1,5% para 0,8% com a adoo da lista de Verificao. Um estudo holands
mostra uma queda nas complicaes entre pacientes cirrgicos de 15,4% para 10,6% e da
mortalidade de 1,5% para 0,8%.

A Lista de Verificao foi aprovada por 25 pases, que declararam ter mobilizado
recursos para sua implementao e, em novembro de 2010, 1.788 hospitais no mundo haviam
relatado o seu uso11. Nos ltimos quatro anos, com o apoio da Agency for Healthcare Research
and Quality (AHRQ), dos EUA, um grupo de especialistas das reas de qualidade do cuidado e
segurana do paciente, conduziu uma abrangente e rigorosa reviso sistemtica sobre a
evidncia cientfica do que denominaram de Estratgias para a Segurana do Paciente (Patient
Safety Strategies - PSSs). O estudo indicou a implementao de 22 estratgias com evidncias
suficientemente robustas para melhorar a segurana, considerando entre as estratgias, a
implementao da Lista de Verificao de Cirurgia Segura como fortemente recomendada12.

3. Abrangncia

O protocolo para Cirurgia Segura dever ser aplicado em todos os locais dos
estabelecimentos de sade em que sejam realizados procedimentos, quer teraputicos, quer
diagnsticos, que impliquem em inciso no corpo humano ou em introduo de equipamentos
endoscpios, dentro ou fora de centro cirrgico, por qualquer profissional de sade.

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4. Definies

4.1. Lista de Verificao: lista formal utilizada para identificar, comparar e verificar um
grupo de itens/procedimentos 13.
4.2. Demarcao de Lateralidade: demarcao de local ou locais a ser operados. Esta
demarcao particularmente importante em casos de lateralidade (distino entre
direita e esquerda), estruturas mltiplas (p.ex. dedos das mos e dos ps, costelas) e
nveis mltiplos (p.ex. coluna vertebral).
4.3. Condutor da Lista de Verificao: profissional de sade (mdico ou profissional da
enfermagem), que esteja participando da cirurgia e seja o responsvel por conduzir a
aplicao da lista de verificao, de acordo com diretrizes da instituio de sade.
4.4. Segurana Anestsica: conjunto de aes realizadas pelo anestesiologista, que visa
reduo da insegurana anestsica por meio da inspeo formal do equipamento
anestsico, da checagem dos medicamentos e do risco anestsico do paciente antes da
realizao de cada cirurgia. Este procedimento deve seguir as orientaes contidas no
Manual para Cirurgia Segura da OMS, traduzido pela Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria - ANVISA.
4.5. Equipe cirrgica: equipe composta por cirurgies, anestesiologistas, profissionais de
enfermagem, tcnicos e todos os profissionais envolvidos na cirurgia.

5. Interveno

Muitos fatores concorrem para que um procedimento cirrgico seja realizado de forma
segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a
realizao do procedimento, conformidade com a legislao vigente, entre outros. Entretanto,
este protocolo trata especificamente da utilizao sistemtica da Lista de Verificao de
Cirurgia Segura como uma estratgia para reduzir o risco de incidentes cirrgicos. Baseia-se na
Lista de Verificao de Cirurgia Segura e no Manual de Cirurgia Segura, desenvolvidos pela
OMS14

3
Todas as instrues contidas neste protocolo devero ser adequadas realidade de cada instituio, respeitando-se os
princpios de cirurgia segura.

A Lista de Verificao divide a cirurgia em trs fases:

I - Antes da induo anestsica;

II - Antes da inciso cirrgica; e

III - Antes do paciente sair da sala de cirurgia.

Cada uma dessas fases corresponde a um momento especfico do fluxo normal de um

procedimento cirrgico. Para a utilizao da Lista de Verificao, uma nica pessoa dever ser
responsvel por conduzir a checagem dos itens. Em cada fase, o condutor da Lista de
Verificao dever confirmar se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a
prxima etapa. Caso algum item checado no esteja em conformidade, a verificao dever ser
interrompida e o paciente mantido na sala de cirurgia at a sua soluo.

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 5.1. Antes da induo anestsica:

O condutor da Lista de Verificao dever:

5.1.1. Revisar verbalmente com o prprio paciente, sempre que possvel, que sua
identificao tenha sido confirmada.
5.1.2. Confirmar que o procedimento e o local da cirurgia esto corretos.
5.1.3. Confirmar o consentimento para cirurgia e a anestesia.
5.1.4. Confirmar visualmente o stio cirrgico correto e sua demarcao
5.1.5. Confirmar a conexo de um monitor multiparmetro ao paciente e seu
funcionamento.
5.1.6. Revisar verbalmente com o anestesiologista, o risco de perda sangunea do
paciente, dificuldades nas vias areas, histrico de reao alrgica e se a
verificao completa de segurana anestsica foi concluda.

5.2. Antes da inciso cirrgica (Pausa Cirrgica)

Neste momento, a equipe far uma pausa imediatamente antes da inciso cirrgica para realizar
os seguintes passos:

5.2.1. A apresentao de cada membro da equipe pelo nome e funo.

5.2.2. A confirmao da realizao da cirurgia correta no paciente correto, no stio
cirrgico correto.
5.2.3. A reviso verbal, uns com os outros, dos elementos crticos de seus planos para a
cirurgia, usando as questes da Lista de Verificao como guia.
5.2.4. A confirmao da administrao de antimicrobianos profilticos nos ltimos 60
minutos da inciso cirrgica.
5.2.5. A confirmao da acessibilidade dos exames de imagens necessrios.

5.3. Antes do paciente sair da sala de cirurgia

A equipe dever revisar em conjunto a cirurgia realizada por meio dos seguintes passos:

5.3.1. A concluso da contagem de compressas e instrumentais.

5.3.2. A identificao de qualquer amostra cirrgica obtida.
5.3.3. A reviso de qualquer funcionamento inadequado de equipamentos ou questes
que necessitem ser solucionadas.
5.3.4. A reviso do plano de cuidado e as providencias quanto abordagem ps-
operatria e da recuperao ps-anestsica antes da remoo do paciente da sala
de cirurgia.

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6. Procedimento operacional

6.1. Antes da induo anestsica

A etapa - antes da induo anestsica - requer a presena do anestesiologista e da equipe de

enfermagem.

Segue o detalhamento de cada um dos procedimentos desta etapa:

6.1.1. Confirmar a identificao do paciente, do stio cirrgico, do procedimento e do

consentimento informado.

O condutor da Lista de Verificao confirma verbalmente com o paciente sua identificao,

o tipo de procedimento planejado, o stio cirrgico e a assinatura do consentimento para cirurgia.
Quando a confirmao pelo paciente no for possvel, como no caso de crianas ou pacientes
incapacitados, um tutor ou familiar poder assumir esta funo.

Os Termos de Consentimento Informados - cirrgicos e anestsicos - devem ser assinados

pelo paciente ou seu representante legal, aps os esclarecimentos feitos por mdico membro da
equipe cirrgica, antes do encaminhamento do paciente para o local de realizao do
procedimento cirrgico.

6.1.2. Demarcar o stio cirrgico

A identificao do stio cirrgico dever ser realizada por mdico membro da equipe
cirrgica antes do encaminhamento do paciente para o local de realizao do procedimento.
Sempre que possvel, tal identificao dever ser realizada com o paciente acordado e
consciente, que confirmar o local da interveno. A instituio dever ter processos definidos
por escrito para lidar com as excees, como, por exemplo, recusa documentada do paciente, de
modo a garantir a segurana cirrgica.

O condutor dever confirmar se o cirurgio fez a demarcao do local da cirurgia no corpo

do paciente naqueles casos em que o procedimento cirrgico envolve lateralidade, mltiplas
estruturas ou mltiplos nveis. Nestes casos, a demarcao dever ser realizada no corpo do
paciente em local que indica a estrutura a ser operada com o uso de caneta dermogrfica.

O smbolo a ser utilizado dever ser padronizado pela instituio e deve permanecer visvel
aps preparo da pele e colocao de campos cirrgicos. Devem-se evitar marcas ambguas como
x, podendo ser utilizado, por exemplo, o sinal de alvo para este fim.

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 6.1.3. Verificar a segurana anestsica

O condutor completa a prxima etapa solicitando ao anestesiologista que confirme a

concluso da verificao de segurana anestsica.

6.1.4. Verificar o funcionamento do monitor multiparamtrico

Antes da induo anestsica, o condutor confirma que um monitor multiparamtrico tenha sido
posicionado no paciente e que esteja funcionando corretamente.

6.1.5. Verificar alergias conhecidas

O condutor dever perguntar ou confirmar se o paciente possui uma alergia conhecida,

mesmo se o condutor tenha conhecimento prvio a respeito da alergia. Em caso de alergia,
dever confirmar se o anestesiologista tem conhecimento e se a alergia em questo representa
um risco para o paciente. Se algum membro da equipe cirrgica tem conhecimento sobre uma
alergia que o anestesiologista desconhea, esta informao dever ser comunicada.

6.1.6. Verificar a avaliao de vias areas e risco de aspirao

O condutor dever confirmar verbalmente com o anestesiologista se este avaliou

objetivamente se o paciente possui uma via area difcil. O risco de aspirao tambm dever
ser levado em considerao como parte da avaliao da via area.

6.1.7. Verificar a avaliao de risco de perda sangunea

O condutor dever perguntar ao anestesiologista se o paciente tem risco de perder mais de

meio litro de sangue (> 500 ml) ou mais de 7 ml/kg em crianas durante a cirurgia a fim de
assegurar o reconhecimento deste risco e garantir a preparao para essa eventualidade.

6.2. Antes da inciso cirrgica (Pausa Cirrgica)

A Pausa Cirrgica uma pausa momentnea feita pela equipe imediatamente antes da
inciso cutnea a fim de confirmar que as vrias verificaes essenciais para a segurana
cirrgica foram empreendidas e que envolveram toda equipe.

6.2.1. Identificar todos os membros da equipe

O condutor solicitar que cada pessoa na sala se apresente pelo nome e funo. Nas
equipes cujos membros j esto familiarizados uns com os outros, o condutor pode apenas
confirmar que todos j tenham sido apresentados, mas quando ocorrer a presena de novos
membros ou funcionrios que tenham se revezado dentro da sala cirrgica desde o ltimo
procedimento, estes devem se apresentar.

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 6.2.2. Confirmar verbalmente a identidade do paciente, o stio cirrgico e o
procedimento.

Imediatamente antes da inciso cirrgica, conduzida uma nova confirmao pela

equipe cirrgica (cirurgio, anestesiologista e equipe de enfermagem) do nome do paciente, do
procedimento cirrgico a ser realizado, do stio cirrgico e, quando necessrio, do
posicionamento do paciente.

6.2.3. Verificar a previso de eventos crticos

O condutor da Lista de Verificao conduz uma rpida discusso com o cirurgio,
anestesiologista e enfermagem a respeito de riscos graves e planejamentos operatrios.

6.2.4. Prever etapas crticas, possveis eventos crticos, durao da cirurgia e perda
sangunea

O cirurgio dever informar equipe quais so as etapas crticas e os possveis eventos crticos
e a perda sangunea prevista.

6.2.5. Revisar eventuais complicaes anestsicas

O anestesiologista dever revisar em voz alta o planejamento e as preocupaes

especficas para ressuscitao cardiopulmonar. Dever informar tambm a previso do uso de
sangue, componentes e hemoderivados, alm da presena de comorbidades e caractersticas do
paciente passveis de complicao, como doena pulmonar ou cardaca, arritmias, distrbios
hemorrgicos, etc..

6.2.6. Confirmar verbalmente a reviso das condies de esterilizao, equipamentos e

infraestrutura.

O instrumentador ou o tcnico que disponibiliza o equipamento para a cirurgia dever

confirmar verbalmente a realizao da esterilizao e sua confirmao por meio do indicador de
esterilizao, demonstrando que a esterilizao tenha sido bem sucedida. Alm de verificar se as
condies dos equipamentos, bem como infraestrutura tenham sido avaliadas pela enfermagem.

6.2.7. Verificar a realizao da profilaxia antimicrobiana

O condutor perguntar em voz alta se os antimicrobianos profilticos foram

administrados durante os ltimos 60 minutos antes da inciso da pele. O membro da equipe

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responsvel pela administrao de antimicrobianos (geralmente o anestesiologista) dever
realizar a confirmao verbal.

6.2.8. Verificar exames de imagem

O condutor dever perguntar ao cirurgio se exames de imagem so necessrios para a

cirurgia. Em caso afirmativo, o condutor dever confirmar verbalmente que os exames
necessrios para realizao segura do procedimento cirrgico esto na sala e expostos de
maneira adequada para uso durante a cirurgia.

6.3. Antes do paciente deixar a sala de cirurgia

6.3.1. Confirmar o nome do procedimento

O condutor dever confirmar com o cirurgio e a equipe exatamente qual procedimento foi
realizado.

6.3.2. Verificar a correta contagem de instrumentais, compressas e agulhas

O profissional de enfermagem ou o instrumentador dever confirmar verbalmente a

concluso das contagens finais de compressas e agulhas. Nos casos de cirurgia com
cavidade aberta, a concluso da contagem de instrumental tambm deve ser confirmada.

6.3.3. Confirmar a identificao da amostra

O profissional de enfermagem deve confirmar a identificao/etiquetagem correta de

qualquer amostra patolgica obtida durante o procedimento pela leitura em voz alta do
nome do paciente, descrio da amostra com indicao anatmica do local de origem da
amostra e quaisquer outras indicaes orientadoras.

6.3.4. Documentar problemas com equipamentos

O condutor deve assegurar que os problemas com equipamentos que tenham ocorrido
durante a cirurgia sejam identificados, relatados e documentados pela equipe.

6.3.5. Rever as medidas para a recuperao ps-operatoria

O cirurgio, o anestesiologista e o profissional de enfermagem devero revisar o plano

de recuperao ps-operatria, focando particularmente em questes anestsicas ou
cirrgicas que possam interferir nesta recuperao.

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 7. Estratgias de monitoramento e indicadores

Percentual de pacientes que recebeu antibioticoprofilaxia no momento adequado;

Nmero de cirurgias em local errado;
Nmero de cirurgias em paciente errado;
Nmero de procedimentos errados;
Taxa de mortalidade cirrgica intrahospitalar ajustada ao risco; e
Taxa de adeso Lista de Verificao.

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13. Administration FA. Section 12: Aircraft Checklist for 14 CFR Parts 121/135
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10
14. Organizao Pan-Americana de Sade, Ministrio da Sade, Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Braslia, 2010.

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