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Glomerulonefrite ps-infecciosa
Glomerulonefrite e vasculite
Nefropatia diabtica
Paraproteinemias e disproteinemias
Amiloidose
Mieloma mltiplo
Nefropatia do HIV
Epidemiologia
Patognese da GNPE
Ento, isso aqui a gente j viu nas glomerulonefrites primrias n, na verdade uma
deposio de imunocomplexos do agente infeccioso. Voc vai ver que ela vai ter uma
infeco de garganta ou infeco de pele, sendo bem mais comum a de garganta e vai
formar esses imunucomplexos em deposio nos glomrulos. Por que chama de
glomerulonefrite difusa aguda n? Aqui est o glomrulo normal e ao lado o glomrulo
da GNPE
GNDA com
exsudao
NORMAL leucocitria
G
Ela difusa, significa que tem em vrios glomrulos certo? E lembrar que tem
exudao leucocitria t? Porque isso diferencia na microscopia tica, assim como na
N
eletrnica a GNDA de outras como a de lpus por exemplo. Voc vai ver, existem as
glomerulonefrites difusas e vai ter a exudao leucocitria que exclui o lpus ai, sendo
D
muito a favor de GNDA e tem a histria clnica tambm, certo? A gente tem que pensar
sempre na histria, no s no exame, nem na bipsia. Ali est o exemplo de um
glomerulozinho normal as alas glomerulares, a capsula de Bowman e aqui voc e aqui
A
voc quase num v mais o glomrulo n, tem tanta proliferao de clula que voc no
consegue enxergar nada certo? E isso aqui um leuccito pra demonstrar que tem
infiltrao leucocitria. Um glomrulo desse jeito, com essa infiltrao claro que a
taxa de filtrao glomerular vai diminuir porque o coeficiente de filtrao, quando a
gente pensa em filtrao glomerular a gente tem que pensar em rea de filtrao. A rea
de filtrao, a membrana vai estar diminuda porque vai estar cheia dessa proliferao.
Ento, a membrana vai estar alterada, vai diminuir a rea de filtrao e vai diminuir a
taxa de filtrao glomerular. No tem como o paciente ter esses glomrulos e ter uma
filtrao normal.
Manifestaes Clnicas
Hipertenso
Hematria
Edema
Certo? E vocs vm ai que eles entram como as trs principais manifestaes
clnicas. O edema entra muito, sempre que voc v uma criancinha com os olhinhos
inchadinhos provavelmente vai ser uma GNDA. muito difcil de no ser, a no ser que
ele j esteja em anasarca, ai j por outra coisa e no por sndrome nefrtica.
Hipertenso em uma criana bem incomum e a hematria macroscpica s em 30%. A
gente pode ICC com uma hipovolemia e alteraes do SNC tambm, normalmente pela
hipertenso. Cuidado que a GNDA pode ser assintomtica, principalmente em adultos
jovens, eu pego muitos adultos jovens, adolescentes, 17-18 anos chega com a me
dizendo que ele teve um edema discreto nos olhos e que ele urinou sangue. Voc vai
atrs e ele tem a histria clnica toda direitinha e uma GNDA. Normalmente nesses
pacientes, em crianas principalmente tem aquele curso clnico bonitinho a gente no
faz bipsia nem nada certo? Voc sabe o que e como a gente vai ver aqui uma
alterao benigna, no tem indicao, a gente vai ver a evoluo da GNDA, se essa
evoluo mudar a gente vai e opa tem alguma coisa errada. Da tem a indicao de uma
bipsia renal. Normalmente no se faz a bipsia, a gente suspeita de GNDA.
Isso pode variar entre 7 e 21 dias, mas isso tem que ter na histria, voc tem que
colher a histria e ver isso ai pra voc pensar que GNDA. Voc pode suspeitar com os
exames laboratoriais, mas a histria clnica vai ajudar voc a fechar isso ai certo?
Lembrando que aqui a gente diferencia daquela primria l, nefropatia por IgA, se
algum lembra da outra aula, lembra que a nefropatia por IgA vai ter infeco de
garganta tambm e uma sndrome nefrtica tambm. Na verdade a IgA pode ser
nefrtica, mas normalmente nefrtica. bem semelhante, vai ter infeco de garganta
s que a diferena que a por IgA, ele vai ter os sintomas durante a infeco, na hora da
infeco, eu estou com infeco de garganta e estou urinando sangue agora. E na
GNDA no, vai ter esse tempo bem certinho, bem bonitinho e isso uma coisa
importante para voc diferenciar. E ai voc vai dizer: eu acho que GNDA por outra
glomerulonefrite que leve a sndrome nefrtica, mas no IgA, porque a IgA no cursa
desse jeito certo? Lembrar que 5% dessas glomerulonefrites cursam com
glomerulonefrite rapidamente progressiva. Se a gente lembrar da outra aula uma super
sndrome nefrtica e normalmente leva a uma insuficincia renal, leva a dilise, mas so
s 5% dos casos. Vocs vo ver normalmente a glomerulonefrite boazinha, ainda bem
que num d muito em criancinhas.
Exames Subsidirios
Tratamento e Prognstico
Essa doena vocs vo ouvir falar muito certo? Na medicina, no dia-a-dia de vocs
seja l o que vocs forem fazer, de oftalmologia at a ortopedia. Aqui tem os critrios de
lpus. Por que eu botei aqui? A gente vai falar de nefrite lpica, glomerulonefrite lpica
o que nos interessa aqui na nefrologia. Por que eu tenho que colocar isso aqui? A
gente tem que lembrar da histria. Lembre que o sumrio de urina vai vir semelhantes a
outras glomerulonefrites, a histria que vai dizer a voc. Tem eritema malar, tem
artrite, isso vai ajudar voc a associar que lpus. A epidemiologia que em mulheres
jovens, por isso voc vai associar como um quebra-cabea para dar o diagnstico. um
paciente que no pode se expor ao sol porque aparece a manchinha certo? Tem um FAN
positivo, da voc epa! Cuidado com o FAN positivo pode ser vrias coisas, mas voc
tem que pensar em lpus numa mulher jovem. J ajuda voc, j direciona a hiptese
diagnstica. J recebi um paciente de ambulatrio, do SUS, um homem que mais raro
ter lpus, mas ele contou a histria todinha dele e eu disse a ele lpus. Ele num tinha
me mostrado exame nenhum, mas a histria dele era de lpus e quando ele me mostrou
o exame de urina eu vi que ele tinha nefrite lpica tambm. No necessariamente todos
os pacientes com lpus vo ter nefrite lpica, certo?
Patognese
A patognese do LES s pra lembrar das vias imunes pra gente entender das como
que ocorre nefrite, certo?
Vai haver uma desregulao das vias tanto celular como humoral, no se sabe
porque. Tem vrias teorias, mas ningum sabe dizer isso certo?
Vai ser formar anticorpos contra Antgenos nucleares. Essas clulas existem
teoria de apoptose, que explicaria o aumento dessas clulas, mas vo formar Ag
de grupo, os grupos das clulas. Principalmente o anti-SM que o mais
especifico do lpus, e o anti-DNA que o mais nefritognico. Ento,
normalmente pacientes que tm Anti-DNA positivo vo ter nefrite lpica. Esse
anticorpo gosta do rim, vai l atrs do rim.
Como que se apresenta a nefrite lpica? bem legal porque ela se apresenta de
todos os jeitos, ela pode vir de vrias maneiras. A gente vai ver que tem uma
classificao e ela pode vir de vrias maneiras. Principalmente isso aqui:
Lembre-se tambm que ela pode assumir aquela forma rapidamente progressiva,
certo? A forma crescntica que a gente j falou, que ela uma coisa mais grave,
uma super sndrome nefrtica que tambm pode acontecer.
Classificao da OMS
Essa classificao da OMS de 1997, mas ainda continua at hoje. Isso uma coisa
importante? , cai muito em prova de residncia e uma coisa que vocs tm que se
acostumar. Vocs vo ver hoje a primeira vez, de novo, de novo e depois vai entrar na
cabea de vocs. Tem que entrar.
Classe I: Mesangial mnima quer dizer o que? Tem uma alterao mesangial,
mas no vista na Microscopia tica. Tipo aquela sndrome nefrtica das leses
mnimas, certo? No vista, mas na imuno fluorescncia voc vai ver, aquela
coisinha verde? Voc vai ver l a luz verde para os auto-anticorpos do lpus.
Classe II: j vai ter alterao da MBE com mesngio. Que a gente chama de
proliferativa mesangial. Ento, o mesangio vai estar alterado. Vai estar l em
cima. Olhe o desenho l do mesngio, j tem uma alterao proliferativa
mesangial.
Classe IV Proliferativa difusa, que em mais de 50% dos glomrulos vai ter a
proliferao. Ela a mais grave e a mais comum infelizmente.
Tratamento
Como o tratamento?
Classe I e II
Classe III
Aqui a gente vai usar o corticoide tambm e drogas citotxicas, aqui a gente entra com
a ciclosporina (CSA), certo? MMF tambm em alguns casos. Se eu tiver uma sndrome
nefrtica e tem disfuno renal, cuidado para no estar associada com a classe IV. o
paciente que eu vou biopsiar de novo.
Lembre que na sndrome nefrtica eu vou usar IECA e BRA, tenho que tirar a
dislipidemia. Em todos os pacientes que tiverem sndrome nefrtica eu tenho que pensar
nisso aqui. Apenas o tratamento suporte naqueles pacientes que tem proteinria no
nefrtica e funo renal preservada, bem bonzinhos n? Ai a gente faz s tratamento
com a proteinria.
Classe VI a classe VI, o que que tem de diferente na classe VI? na verdade o
fim do lpus, seja l de onde que ele veio quando chegou na classe VI o final.
Tem mais de 90% dos glomrulos esclerosados. Isso ai a IR crnica vinda do lpus.
Mas ai eu ainda consegui diagnosticar a causa entendeu? Eu biopsiei, tem mais de 90%
dos glomrulos esclerosados, tem fibrose intersticial, tbulos dilatados, v um rim
crnico. Mas eu consegui descobrir que era lpus. Eu fiz a imunofluorescncia e
acendeu para o C3 e os anticorpos do lpus. Da nesse caso no tem que fazer
imunossupresso porque o paciente no tem mais rim. Vai fazer um tratamento grave
para o paciente que no tem rim? Agora a manifestao cuidado, ele ainda pode ter em
alguma parte. Pode ter acabado no rim, mas ele pode ter uma artrite violenta e voc vai
ter que imunossuprimir esse cara.
E a gente vai controlar aqueles fatores de progresso de IRC que vocs j esto
cansados de saber.
outro grande assunto importantssimo pra vida de vocs. O que que vocs
lembram de ND?
a principal causa, fora do Brasil, de IRC e a segunda no Brasil. Ento, uma coisa
importante no ? uma coisa que a gente tem que lembrar, porque isso ai vai levar o
carinha para a dilise certo?
Diabetes acomete 0,5% da populao Cerca de 25-35% dos pacientes vo desenvolver
a nefropatia diabtica. No todo paciente diabtico que vai ter nefropatia diabtica.
Isso s com 20 anos da doena. Eu vou mostrar para vocs a historinha natural da
doena. O diabetes tambm tem uma historinha natural. O que a gente pode fazer
durante a histria natural da doena? ai tem um momento que eu posso ajudar o cara,
depois num posso mais no. Eu pego no meu consultrio muito paciente assim porque
chega pra mim j no final. Num tem nada que eu possa fazer por ele. aquele paciente
que tem uma proteinria enorme, com alteraes de funo renal que eu no posso usar
o antiproteinrico no ? O antiproteinrico o IECA e o BRA que eu sei que leva o
rim a nefrotoxicidade. Ento fica meio difcil de fazer algo por esses pacientes.
O risco hoje em dia equivalente. Antigamente se achava que o tipo I levava mais a
desenvolver a nefropatia diabtica, hoje em dia se sabe que isso equivalente.
Qual a patognese da ND? Quem o paciente que vai fazer insuficincia renal? Por
que isso importante? Porque isso ai uma coisa que eu posso resolver, para voc
entender a preveno voc tem que entender como a patognese.
Causa gentica a primeira coisa que no tem como se prevenir, causa gentica.
Foram feitos vrios trabalhos com gmeos idnticos e foi visto que os dois normalmente
entram em nefropatia diabtica. Da esto atrs dos genes para descobrir quais so, mas
ainda no tem nada certo.
Outra coisa importantssima porque a gente fica o tempo todo aperriando o diabtico
dizendo: voc tem que controlar sua glicemia. Foi visto que uma exposio prolongada
a altos nveis de glicose, 400, 300. Lembra que durante longo tempos. Lembra que so
20 anos para desenvolver a ND. Esse tempo de exposio vai levar a uma proliferao
mesangial e um espessamento da membrana basal. Quando eu espesso a minha
membrana basal. Por que isso acontece? Ningum sabe ao certo, mas acontece. Quando
altero a membrana basal eu altero o meu podcito, quanto altero o meu podcito eu
altero a minha membrana seletiva e vou ter proteinria. Por isso que a grande
manifestao da nefropatia diabtica proteinria. Se pensar em ND tem que
pensar em proteinria.
Produtos avanados de glicosilao existem tambm produtos avanado de
glicosilao. Porque quando a glicose quebrada vai se juntar com protenas e essas
protenas vo se ligar l ao colgeno da minha membrana basal (MBG) alterando a
membrana basal. Tudo que altera a membrana basal altera a permeabilidade a protenas.
Fatores hemodinmicos existem fatores hemodinmicos, isso aqui muito
interessante. A hiperfiltrao glomerular, no sei se eu j comentei pra vocs quando eu
falei de IRC, com essa filtrao existe uma diminuio da resistncia das arterolas.
Tanto as arterolas eferentes quanto as aferentes. Isso comum em obesidade, como
se ele precisasse hiperfiltrar (e ningum sabe exatamente porque isso acontece). A ideia
que ele hiperfiltra pra conseguir botar a glicose pra fora. Ele t com a glicose l pra
cima e o rim entende o que? Eu tenho que botar essa glicose pra fora. Eu fazendo uma
filtrao de 100 no t dando certo, vamos fazer uma de 130 pra v se d certo. Da ele
comea a aumentar hiperfiltrando. E no obeso entra ai tambm. A obesidade ( a mesma
coisa que obesidade mrbida) eles tm uma hiperfiltrao. Prof pergunta: quem foi que
tava comigo acompanhando aquele paciente diabtico bem magrinho que era bem
desenrolado l do consultrio, bem pequenininho, bem magrinho? Ele tinha um
clearence de 136, da a gente diz eita que bom n? No, est hiperfiltrando, era um
paciente diabtico, ou seja, ele j comeou nefropatia diabtica dele. Ele est no
comecinho. Ento cuidado, a taxa de filtrao glomerular de 90-120, passou disso ai
ou se estiver pra baixo tudo ruim, certo? Ento se por hipertenso glomerular ou por
alteraes de glicose, glicosilao tudo pode levar a inflamao produo de
produtos pr-inflamatrios glomrulo esclertico vai levar a fibrose no final.
O que acontece com o glomrulo do diabtico? Literalmente tem uma deposio de
esclerose no glomrulo todinho. E ai comea, tem vrios tipos, mas isso no interessa
pra gente. Mas vocs esto vendo que tem uma deposio de esclerose em vrias partes
do glomrulo, que comea a esclerosar e comea a perder funo, comea a entrar em
IRCT. Lembrem que isso ai leva um tempinho, no de ontem pra hoje no. Se eu sou
um diabtico, tenho apenas 5 anos de diabetes, diabetes tipo I que mais fcil de voc
saber, e comea a fazer uma sndrome nefrtica cuidado certo? Diabetes pra ter um
tempinho, se comeou mais cedo tem alguma coisa errada. Ele pode ter outra
glomerulopatia, muita gente come bola. A gente vai ver outras formas de saber
diferenciar como isso ai. Como que eu sei que do diabetes? Sndrome nefrtica eu
tenho muitas. Por que eu estou dizendo isso? Normalmente os pacientes que so
diabticos que eu sei que nefropatia diabtica e tem toda uma historinha eu no vou
biopsiar esse cara, eu sei que da diabetes, eu no vou submeter o cara a uma bipsia?
...(32:01)
Aqui tambm tem um estgio. Eles so importantes para a teraputica, pois a partir de
um determinado momento eu no posso mais ajudar o paciente, ele vai evoluir para doena
renal terminal.
Lembre-se que quanto mais reduzir a proteinria maior a sobrevida. Tem que deixar
abaixo de 500.
Alteraes laboratoriais: proteinria o mais comum (cuidado com os diabticos com
proteinria). existem pacientes que desenvolvem proteinria nefrtica (acima de 3,5), a um
pcte com HAS, vasculopatia, neuropatia, retinopatia. Ele tem doena arterial perifrica,
obstruo de artrias. E se ele pegou todos esses endotlios, pq ele no pegou o endotlio
renal?! Claro que pegou tbm. Normalmente no tem hematria (no um problema
inflamatrio, mas sim da membrana basal). Apareceu hematria (ver se glomerular ou no
glomerular) ter cuidado com cncer de bexiga, no glomerular.
A retinopatia precede a nefropatia em cerca de 80% dos casos. Tem que perguntar se o
pcte teve retinopatia diabtica. Esse tbm um modo de diferenciar de outras coisas.
Lembrar que h ausncia de sinais de outra doena renal. Um pacte diabtico pode ter
nefropatia por LES. Normalmente evoluem para IRCT.
Tratamento e Preveno:
O grfico (slide 39) mostra a relao entre a TFG e a proteinria em anos. Ento, a
proteinria vai subindo e a TFG vai descendo.
Vasculites e Glomerulonefrites
Existem vrios tipos de vasculites (de grandes, mdios e pequenos vasos). No caso do
rim o acometimento das arterolas renais.
Prpura de Henoch-schlein
Mas existe ainda Glomerulonefrite crescntica pauci-imune. Por que chama de pauci-imune:
porque acomete apenas os rins. Nesta glomerulonefrite o anca negativo. Como as lminas das
trs vasculites acima so bem parecidas, surge a dvida quanto ao fator etiolgico do anca nas
glomerulopatias das duas primeiras, j que na terceira s tem acometimento renal, mas o anca
no est presente. Mesmo com essa dvida, hoje ainda se considera o ANCA como principal
causa do acometimento renal na PAM e na G. de Weneger. Microscopicamente, as trs se
caracterizam como uma glomerulonefrite necrotizante focal ou segmentar, apresentando reas
de necroses no rim, ou seja, uma coisa bem aguda, violenta, com necrose.
Glomerulopatias e Hepatites:
As Hepatites C e B, so conhecidas por causar glomerulonefrites. Na hepatite C, ocorre
mais comumente com uma glomerulonefrite membrano-proliferativa do tipo I (a gente j falou
sobre isso nas glomerulopatias primrias), que por crioglobulinas. O que so crioglobulinas:
so imunoglobulinas que se depositam com o frio, existe IgM, IgG. Portanto, na hepatite C,
quando a gente dosa crioglobulinemia, ela vai estar elevada. principalmente esta
crioglobulinemia que causa a leso renal. No caso da hepatite c, ela mista, podendo ter tanto
IgM, como IgG, com fator reumatoide associado. E essa crioglobulinemia pode ocorrer nas
infeces CRNICAS pelo vrus da Hepatite C. Como imune, vai haver queda de
complemento, com queda de C4, C1q e CH50 (ento aqui a gente pode pensar em Lupus, por
causa dessa queda no complemento, mas historia de hepatite crnica vai ajudar bastante a
diferenciar do lupus); e normalmente os nveis de C3 normais.
Paraproteinemias e Disproteinemias
Existem vrias, mas vamos falar das principais que so Amiliodose e Mieloma
Mltiplo.
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AMANDA RABELO
Patognese da Amiloidose AL
O que interessa pra gente o quadro clnico. Ento como que se apresenta esse
paciente:
Proteinria: o cara vai ter que ter proteinria. Pode ser 1+, 2++ at 10g.
70% quase evoluem com insuficincia renal ao diagnstico, ou seja, quem d
diagnstico da doena, na verdade, o rim.
OBS: Pergunta: Esse vermelho congo usa s para AL ou para AA tambm? Para os
2, para amiloidose, para a protena amiloide. A depois eles vo fazer a M.E e
vo ver l aAL de um jeito e a AA de outro.
um paciente que vai ter ICC, porque vai ter deposio no corao. Vai ter
neuropatia perifrica, vai ter deposio na lngua. Quando vem na lngua, a
voc vai biopsiar facilmente, porque aquele paciente que tem a lngua
grandona. Vai ter deposio no tnel do carpo, portando, o paciente vai
apresentar Sd. Do tnel do carpo, ou seja, vai se depositar em todo canto.
Na urina, a gente vai ver aquela cadeia leve. Eu vou fazer a eletroforese de
protenas e eu vou ter albumina que uma cadeia leve, que no caso, em 90% dos
casos vai estar l presente.
Pode ter hematria microscpica, mas se lembre que incomum, porque a gente
t falando aqui de Sd. Nefrtica.
A tem o tratamento a: Melfalan e corticoide.
Olha s a sobrevida desse paciente com quimioterapia: 12 meses. Eu tive um
primo tercirio que teve amiloidose, fez uma IR, dializou e a sobrevida dele foi
muito boa, fazendo tratamento. uma doena grave, voc tem que dar o
diagnstico e uma doena gentica tambm. Ento, tem que pesquisar at pra
ver se os seus filhos no tem tambm.E muito importante dar o diagnstico,
mesmo que o paciente morra, pra famlia muito importante saber o que
aconteceu.
Amiloidose AA
Essa daqui a secundria. Ento por que ela melhor um pouquinho? Porque eu
tenho uma causa base. Eu posso tratar a causa base e resolver. J a AL, a primria, a
gente no sabe exatamente a patologia,no sabe como funciona e at hoje agente no
conseguiu um remdio para parar a doena. Ela progride.
Mieloma Mltiplo
O mieloma mltiplo uma coisa que vocs vo ver bastante na vida de vocs.
Ele um diagnstico muito bonito, feito na clnica e o rim entra aqui nessa histria.
Pode dar IRA e pode dar IRC, mas normalmente a gente j pega l no final.
semelhante hepatite B e C.
Ento, essa nefropatia por HIV gosta muito de uma Sd. Nefrtica,ama,
principalmente se a Sd. Nefrtica estiver associada com uma IR. E a maioria dos
pacientes que tem doenas renais associadas ao HIV isso aqui, essa glomerulopatia
daqui. Ento, se voc tem um paciente l no Clementino que tem HIV e no sumrio de
urina tem proteinria, at que se prove o contrrio, ele vai ter isso aqui. umaSd.
Nefrtica, ou melhor, pode ser uma Sd. Nefrtica ou no, pode ser uma
proteinrianefrticasem a Sd. Nefrtica, mas associada a IR, geralmente associada a IR.
O que que acontece na fisiologia? O HIV vai lesar o podcito. O HIV vai l na
membrana basal e altera a membrana basal, atravs da leso ao podcito.
A quando a gente faz a bipsia, isso uma caracterstica dessa doena: aparece
uma GESF colapsante. Na verdade, uma GESF (glomeruloesclerosedeum certo
segmento do glomrulo) s que aqui o tbulo glomerular colapsa, ele cai, como um
maracuj seco. Vocs veem aqui (imagem slide) que literalmente ele colapsou e ficou
um buraco enorme. Isso bem caracterstico dessa nefropatia a. como se fosse um
maracuj seco mesmo.
Ento, toda vez que eu tenho proteinria, pensar em IECA e BRA para diminuir
a proteinria.