GT: Profisses, Estado e Mercado: identidades, saberes e fronteiras

profissionais.

PROFISSO MDICA: desprofissionalizao em curso?1

Maria Helena Machado2

1
Este trabalho fruto dos originais da tese de Doutorado da autora, defendida em 1996, no
IUPERJ, sob a orientao do Prof. Edmundo Campos. Para mais crticas ver: Os mdicos e sua
prtica profissional: as metamorfoses de uma profisso
2
Sociloga, doutora em sociologia, pesquisadora titular da Escola Nacional de Sade
Pblica/FIOCRUZ.
e-mail: machado@ensp.fiocruz.br
INTRODUO
A profisso mdica no Brasil foi analisada buscando enfatizar as questes
contemporneas que afetam nuclearmente a sua constituio e seu status.
Falamos aqui, especialmente, da eroso da autonomia tcnica e econmica; das
mudanas ocorridas no mercado de trabalho; da perda das prerrogativas
monopolistas; dos privilgios sociais adquiridos pela corporao junto ao Estado e
sociedade; entre outras questes.
Neste trabalho, entendemos por profisso a conjuno de vrios elementos que
conformam uma atividade, quais sejam: autonomia, adeso a um ideal de servio,
forte identidade moral e profissional traduzida num cdigo de tica, alm da
demarcao clara do territrio profissional atravs do mercado de trabalho.
Sociologicamente, a profisso mdica define-se como monoplio de uma rea
especfica de atividade a partir, entre outras especificaes, de longa formao
terica, da adeso de todos os membros da corporao ao mesmo sistema de
valores, da autonomia de trabalho e de um forte sentimento de servir ao coletivo.
A medicina adquiriu essa capacidade de se tornar um dos frutos mais bem
sucedido da razo cientfica. Um complexo sistema de saberes e prticas faz dela
modelo paradigmtico para o mundo contemporneo.
Se por um lado medicina conseguiu tal status, hoje ela encontra dificuldades em
se manter como uma profisso diferenciada e com alto prestgio social.
exatamente este o tema central do trabalho, ou seja, a eroso da sua autonomia e
a perda das suas prerrogativas monopolistas, que denominamos de
desprofissionalizao.

Medicina: Uma Profisso Paradigmtica

Uma das manifestaes mais singulares do poder das profisses consiste em definir
realidades. Do momento em que o cliente se serve dele para solucionar um
problema, o profissional desenvolve sua prpria concepo desse problema, em
seus prprios termos. Ao faz-lo, ele transforma a definio e a forma dos
problemas tal como eram experimentados e interpretados pelo leigo. Na medida em
que tratado, o problema do leigo recriado e a profisso produz uma realidade
social nova. a autonomia da profisso na sociedade o que lhe permite a recriao
do mundo do leigo (Freidson, 1978:15).

Nenhuma outra profisso exercita este poder na escala em que o faz a medicina,
certamente porque nenhuma outra profisso se iguala a ela no grau de autonomia
ou autoregulao. Freidson vai observar que paralela ao desenvolvimento de um
adequado fundamento cientfico para o trabalho mdico, desenvolveu-se uma base
sociolgica para criar uma ocupao to bem estabelecida na sociedade, que se
tornou uma verdadeira profisso de consulta, com controle dos critrios que
qualificam as pessoas para trabalhar na cura, com competncia absoluta para definir
os contedos apropriados e os mtodos efetivos para realizar o trabalho mdico e
livremente consultada por aqueles que supostamente necessitam de sua ajuda
(Freidson, 1978:33).

Essa profisso sintetiza os elementos fundamentais de um projeto bem sucedido. A

aliana historicamente consolidada com a elite - compradores privilegiados de seus
servios - e o Estado - que concede e garante, atravs de sistemas legais, a
exclusividade de exerccio, ou seja, o monoplio -, selou esse sucesso, reconhecido
em todo o mundo contemporneo.

Sendo uma ocupao altamente profissionalizada, a medicina possui um corpo de

conhecimento fechado, especfico, complexo, constituindo-se em uma verdadeira
caixa preta, decifrada apenas pelos profissionais.

Monopoliza um mercado de servios amplo com demanda ilimitada e legalmente

protegido. Solidamente organizados em associaes, os mdicos apresentam seus
interesses com acentuado esprito de corpo e marcado senso de cidadania
profissional.

A competitividade uma caracterstica proeminente da medicina e traduz-se nas

constantes descobertas e inovaes tcnico-cientficas, o que leva,
conseqentemente, necessidade permanente de reciclagem e de educao
continuada de quem pratica o ofcio. O trabalho coletivo pouco desenvolvido, ou
seja, raras so as especialidades mdicas - como psiquiatria, sade pblica,
infectologia - que trabalham cooperativamente com reas afins - psicologia,
fisioterapia, nutrio, enfermagem etc. A atividade do mdico , por natureza do
processo de trabalho, individualizada com responsabilidade pessoal intransfervel.

A direcionalidade tcnica da equipe de trabalho em sade conferida ao mdico. A

autonomia tcnica elemento crucial no seu quotidiano de trabalho; nenhuma outra
autoridade sobrepor-se- sua nas relaes profissionais com o paciente.

O conhecimento aplicado altamente complexo e profissionalizado. Se Paga por

todo e qualquer ato mdico, de um simples atestado mdico a uma cirurgia de
grande complexidade. Enfim, tudo o que envolve tempo e dedicao do mdico
passvel de remunerao.

A despeito desse ltimo ponto, a semelhana do iderio mdico com o sacerdotal

no mero fruto do imaginrio social, mas de sucessivas aluses a um modelo
exemplar contido no Juramento de Hipcrates, no Cdigo Internacional de tica
Mdica, na Declarao de Genebra, da Associao Mdica Mundial - AMM etc. Mas
como observa Larson (1977), h escassa evidncia de que este modelo tenha
encontrado expresso em comportamentos individuais. Trata-se, de fato, de um
recurso ideolgico pelo qual a medicina procura ganhar crdito social, ou, na
linguagem de Durkheim, ela apela para relaes sociais no-contratuais apenas
para promover certos tipos de transaes contratuais de mercado. O ideal de servio
desinteressado, que claramente antimercado, torna-se um instrumento de controle
do mercado.

A prtica da medicina pressupe tambm como princpio tico, uma relao ao

mesmo tempo de confiana e de obedincia por parte do paciente. A intimidade do
mdico com os problemas do cliente exige, dele compreenso e sigilo. Os pacientes,
quase sempre fragilizados, encontram-se pouco aptos a decidir o melhor para sua
sade e acatam os conselhos mdicos como ordens a serem cumpridas.

A deciso do paciente de consultar o mdico no pode lhe ser imposta, mas

induzida pela noo de sua autoridade, o que estabelece a lgica da confiana e do
respeito. Da mesma forma, a noo de que o mdico no d ordens ao paciente,
mas aconselha-o a adotar o melhor curso de ao traduz-se em peculiar poder do
profissional. Ao contrrio do que ocorre em certas profisses eruditas, o mdico
aplica seu conhecimento e sua percia na soluo de problemas quotidianos e
imediatos. Ele o guardio do dogma revelado e cujo trabalho consistiria em
diferenciar o autenticamente revelado do esprio, tampouco o depositrio ou o
elaborador da teoria e do conhecimento atribudo, acumulado por uma sociedade. A
demanda : Doutor, tenho algo, e no: Doutor, diga-me se isto verdade ou no.
Neste sentido, h uma profunda diferena entre as profisses cientficas doutas ou
eruditas (Freidson, 1978:38).

A autoridade do mdico, portanto, advm dessa capacidade de fazer prevalecer sua

opinio, de convencer o paciente de que ele merecedor da sua confiana e que
suas determinaes devem ser obedecidas. Em outros termos, a competncia para
interpretar signos e sintomas, diagnosticar uma enfermidade, de oferecer
prognsticos, o que sustenta a autoridade social do mdico (Starr, 1991:18-28).

Em muitos aspectos o exerccio liberal da medicina3 lembra o modelo artesanal, o

que significa dizer que a vocao artesanal da medicina caracteriza-se na aspirao
do mdico de fazer um bom trabalho, preocupado essencialmente com a qualidade
do servio e com a arte de prest-lo, com a estreita relao entre crescimento
profissional e pessoal, do mesmo modo que entre trabalho, lazer e cultura, na crena
de que a profisso base da sua vida. Conceitua Mills, o arteso : livre para
comear o trabalho de acordo com seus planos, e durante a atividade tem liberdade
para modificar sua forma e tcnica de criao. Plano e execuo so uma coisa s,
observou Henri De Man, e o arteso o dono de sua atividade e de si mesmo
(1979:239).

A noo de autonomia, de liberdade e responsabilidade individuais so elementos

constitutivos da atividade artesanal e a profisso mdica guarda essas
caractersticas no seu modelo liberal. A correlao entre trabalho e vida privada
estreita e, por vezes, essas duas esferas confundem-se e se fundem. O trabalho do

3
A noo de ideologia liberal inculcada na mentalidade mdica constatada nos documentos
e textos oficiais produzidos pelas entidades mdicas. Diz o Cdigo Internacional de tica Mdica: "...
o mdico deve manter sempre o mais alto nvel profissional de conduta" (...) "O mdico deve exercer
sua profisso sem influncia de outrem". Da mesma forma, a Declarao de Genebra faz o mdico
comprometer-se: "E solenemente, juro consagrar minha vida a servio da humanidade. (...) No
permitirei que concepes religiosas, nacionais, raciais, partidrias ou sociais intervenham entre o
meu dever e meus pacientes".
arteso a base de sua vida; ele no procura no lazer a evaso para um domnio
separado do trabalho; traz para seus momentos de descanso os valores e as
qualidades desenvolvidos e empregados nas horas de trabalho. Suas conversas
referem-se profisso; seus amigos so colegas de trabalho, e compartilham os
mesmos sentimentos e idias (Mills, 1979:241).

Este modelo artesanal sustentado pela corporao mdica tem-se desgastado e de

certa forma, j se tornou um anacronismo histrico, como de resto o modelo liberal
de profisso. A eroso destes modelos pode ser entendida dentro do quadro traado
por Mills para os white-collars Os colarinhos brancos tm se assalariado, realizando
suas atividades dentro de uma estrutura com uma hierarquia burocrtica, em
ocupaes diversas. Ocorre que, na maioria dos casos estes profissionais nessas
burocracias conservam um distinto modelo de referncia profissional participando
assim de dois distintos e irreconciliveis sistemas: um profissional e outro
organizacional.

O resultado disto tem sido, com freqncia, o estabelecimento de focos de conflitos

e dilemas entre o idealmente construdo como prtica profissional e a realidade do
mundo do trabalho. Autores como Harries-Jenkins (1970) Turner & Hodge (1970),
Klegon (l978), Abbott (1988), entre outros, sugerem que o enfoque na anlise das
profisses precisa sair do estudo das estruturas (sistemas de credenciamento,
associaes, treinamento profissional, etc.) para o mundo do trabalho onde so
redefinidas as novas relaes profissionais.

PROFISSO MDICA: desprofissioalizao em curso?

Entende-se por desprofissionalizao perda do monoplio do conhecimento,

da autoridade sob a clientela, da eroso da autonomia, da mesma forma que
crescente insatisfao do profissional com a introduo dos avanos tecnolgicos,
os quais invadem reas do saber e da prtica at ento exclusivas e
monopolistas. Esta vertente no despreza os efeitos do processo de
assalariamento a que est submetido o segmento profissional qualificado, e muito
menos desconhece a crescente racionalizao que a maioria das aes
profissionais tm assumido. Contudo, no confere importncia capital ao fato dos
profissionais liberais tornarem-se assalariados. Fatores, internos e externos
profisso tm produzido efeitos transformadores da essncia das profisses,
especialmente a medicina descaracterizando-a como modelo liberal. Referimo-nos
a perda das prerrogativas monopolistas de mercado de trabalho, eroso da
autoridade profissional, perda da credibilidade social, entre outras questes. A
isso, chamamos de deprofissionalizao.

As mudanas ocorridas no setor sade em geral so muitas e tm produzido

alteraes significativas no processo de trabalho mdico. Tais mudanas esto
sendo operadas em vrios segmentos da rea desde o reordenamento de metas e
objetivos, redistribuio da clientela, a racionalizao de custos at a reduo da
participao do Estado na prestao destes servios. Por outro lado, o
empresariamento na rea fato incontestvel em quase todo o mundo, produzindo
efeitos significativos na estrutura e dinmica dos servios prestados populao.
Com a racionalidade empresarial, essas organizaes atribuem sade um especial
campo de investimento econmico-financeiro.

Os avanos cientficos e o uso da tecnologia de ponta na medicina tm provocado

efeitos paradoxais e, por vezes, desastrosos. As cincias mdicas ampliaram o
espectro de conhecimento e sua capacidade de cura, mas tambm passaram a
produzir uma medicina cada vez mais complexa e de custo bastante elevado. A
sade, consumo de primeira necessidade, tem se tornado inacessvel para a
populao usuria de modo geral. Alguns servios mdicos complementares, tais
como radiografias sofisticadas, ressonncia magntica, exames laboratoriais
complexos, diagnsticos cardiolgicos, neurolgicos etc., transformaram-se em
produtos de luxo.

Desse modo, alguns dos indicadores da desprofissionalizao seriam o

desemprego e o subemprego, assim como o rebaixamento dos preos de servios
especializados e a desvalorizao do trabalho decorrente do excesso de
profissionais.
Por outro lado, transformaes sociais e econmicas experimentadas no perodo
analisado explicitam as contradies entre o valor de uso e o valor de mercado,
deixando particularmente a profisso mdica vulnervel a essa nova realidade.
No h como negar a institucionalizao das organizaes de servios de sade,
que lhes impe um ritmo racionalizador. O choque entre a autonomia individual do
mdico e a organizacional inevitvel, levando ao fim a autonomia exclusiva que
tradicionalmente requeria a profisso mdica (O`Connor & Lanning, 1992:63-71).

A dimenso estrutural e mais profunda da desprofissionalizao no est refletida

naqueles indicadores, nem est diretamente vinculada ao sistema educacional.
o que se v na anlise de Haug que representou uma mudana indita na forma
como vinham sendo analisadas at ento as profisses tradicionais.

Os profissionais esto se desprofissionalizando afirma Haug, e essa

desprofissionalizao estaria associada perda de qualidades peculiares s
profisses tradicionais: monoplio do conhecimento, credibilidade pblica no
ethos-servio, na expectativa e confiabilidade da clientela em seus servios
(1973:197-87).

Cada vez mais a clientela reivindica a responsabilidade penal dos profissionais,

exige explicaes detalhadas dos procedimentos a serem adotados em seu caso
particular e busca tambm no s compreender, mas certificar-se de que est
sendo atendida corretamente. Em muitos casos, e em nmero crescente, estes
clientes chegam a penalizar judicialmente os profissionais faltosos. Nestas
circunstncias, o paciente se d conta do hiato existente entre o que as pessoas
pensam do mdico e o que eles so realmente, como, por exemplo, serem vistos
no imaginrio popular como humanistas e profissionais liberais, mas na realidade
so ou esto se tornando burocrticos e tecnolgicos.

Uma dcada mais tarde, Haug (1988) revisita a literatura e reafirma sua anlise,
reforando a idia de que a autonomia mdica imprescindvel para a perfeita
relao entre conhecimento, prtica e bons servios de sade. Entretanto,
comprova e reconhece que os mdicos tm negligenciado na manuteno de seu
conhecimento atualizado e, tendencialmente, tm deixado de estudar, de reler os
compndios de anatomia, clnica e cirurgia bsica, farmacologia etc. Isto sugere
uma dependncia crescente com relao a procedimentos que dispensam o juzo
clnico. Os mdicos tm se valido abusivamente da interpretao tecnolgica
expressa nos exames laboratoriais e radiolgicos para balizar seu diagnstico,
pois costumam comparar as taxas apresentadas nos exames dos pacientes com a
tabela de valores-padro indicadoras dos ndices de normalidade e do possvel
diagnstico. O raciocnio clnico tem se mostrado de menor relevncia no
quotidiano mdico. Pergunta Haug: A inteligncia artificial e o conhecimento
tecnolgico substituem o conhecimento mdico? (1988:51).

Os desgastes que estes avanos tecnolgicos impem profisso mdica so

profundos. De forma paradoxal, essas inovaes tcnico-cientficas promoveram o
poder profissional e, ao mesmo tempo, produziram na clientela a idia de que a
medicina tecnolgica mais segura e confivel do que a avaliao diagnstica do
mdico. A ausculta, a anamnese, o exame clnico, o histrico, a queixa do
paciente, associados experincia clnica do profissional, j no so suficientes
para obter a confiana do paciente.

Por outro lado, estes equipamentos no so de uso exclusivo do mdico. As salas

cirrgicas modernamente equipadas reclamam tcnicos de engenharia, de
computao e de eletrnica, at ento profissionais inadmissveis num ambiente
cirrgico.

Mudanas no perfil da clientela tm contribudo tambm para o processo de

desprofissionalizao. Haug observa com perspiccia que a manuteno da
autonomia mdica est intrinsecamente ligada ao baixo nvel de informao
tcnico-cientfica do consumidor sobre os servios prestados. Em outras palavras,
a ignorncia do paciente crucial para a manuteno da autonomia e soberania
mdica. Especialmente na Europa Ocidental e Amrica do Norte, a clientela est
se tornando mais reivindicativa, pressionando os mdicos a executar servios de
melhor qualidade. Organizada em associaes de aidticos, safenados,
deficientes fsicos, crnicos renais etc., passa a controlar servios mdicos
prestados, comparando condutas, medicamentos adotados etc. (Oppenheimer,
1973:213-27).

Corroborando esse raciocnio, o processo de esclarecimento e desvendamento

em curso na sociedade contempornea provocado pelos avanos da cincia e da
comunicao, tm produzido efeitos negativos na soberania das ditas profisses
tradicionais. Melhor informados, os clientes acabam provocando rudos na
tradicional e estabelecida relao de dependncia tcnica com advogados,
mdicos, odontlogos, farmacuticos, engenheiros e arquitetos.

Calcado em informaes tcnico-cientficas fornecidas por revistas especializadas

de acesso amplo, em informativos jornalsticos e televisivos, o consumidor passa a
questionar inevitavelmente a conduta, os procedimentos e at mesmo, em muitos
casos, a credibilidade dos servios prestados. A autoridade cultural das profisses
e suas reivindicaes por monoplios de servios tornam-se problemticas.

No caso da medicina, outros fatores ambientais destacam-se como fortes agentes

da eroso da autonomia: formao e hegemonizao das organizaes de sade
de cunho empresarial; os mecanismos reguladores governamentais; a incurso de
novas profisses no mercado de trabalho; e os avanos tecnolgicos.

As organizaes de sade complexas so estruturalmente mais burocrticas e

ameaam a autonomia destes profissionais especializados, tendendo a trat-los
como trabalhadores de fbrica, no que se refere s condies de trabalho e
ordenao das funes e papis (Oppenheimer, 1973). A subjetividade,
caracterstica peculiar da relao mdico-paciente, cede lugar objetividade
racionalizadora.

Os mdicos, obedecendo s novas normas administrativas nos ambulatrios

coletivos, em hospitais modernos, ou mesmo nos consultrios particulares, com
predominncia de convnios, por exemplo, so levados a adotar atitudes de cunho
mais burocrtico, distantes de seu tradicional papel social.

Preenchendo papeletas, pronturios e seguindo as normas preestabelecidas pela

administrao (Oppenheimer, 1973:226-27), acabam se assemelhando mais a um
despachante da sade do que aos produtores dela. Os clientes so objetivados
como um benefcio potencial. Uma ateno mdica, uma condio impessoal que
deve ser processada. Os mdicos admitem tratar e despachar pacientes baseados
nos diagnsticos primrios ou secundrios e pagamentos posteriores, como
empregados do Estado ou do setor corporativo (Mckinlay & Arches, 1986:37-46).

Com instrumentos de controle administrativos modernos, esses gerentes,

objetivando maior eficincia e eficcia, passam a controlar os movimentos clnicos,
administrativos e burocrticos dos hospitais. Essa uma nova cultura
organizacional progressivamente implementada nas modernas organizaes de
sade. O atual sistema baseado em DRG (Diagnostic Related Groups)
proporciona regras organizacionais e padronizao que retificam os diagnsticos
(Mckinlay & Arches, 1986:40-41).

O aumento da regulao governamental por meio de polticas pblicas de sade,

formalizadas em instncias burocrticas, tambm interferem e acabam inibindo a
ao individual do mdico. A presena do Estado, atuando diretamente na
assistncia mdica, passa a intermediar e controlar os atos e procedimentos que
envolvem a relao mdico-paciente. Tal situao mais sentida nos pases
perifricos, como Donnangelo (1975:40-48 e 125-69) apontou em seu trabalho
sobre os mdicos no Brasil.

A incurso de outras ocupaes profissionais na rea da sade tem representado

uma ameaa soberania da profisso mdica Light (1988) e Light & Levine
(1988). Apesar de Freidson insistir na dominncia profissional mdica, ele mesmo
reconhece que: os conflitos mais interessantes, sem dvida, ocorrem dentro de
diviso paramdica do trabalho, durante o desenvolvimento de novas ocupaes
capazes de obter autonomia funcional (1978:130-40).

Nos estudos realizados por Rothman (1984) sobre os advogados, evidenciam-se

mudanas importantes na estrutura interna, ou seja, na base cognitiva, na
composio sociocultural da profisso, nas modalidades de insero, nas
condies de trabalho e na tipologia da clientela, etc. Ele mostra mudanas no
relacionamento, cada vez mais institucionalizadas, com os clientes, autoridades
civis, assim como uma visvel discrepncia entre os ideais profissionais e a prtica
atual. O resultado disso o enfraquecimento progressivo dos privilgios e
reivindicaes monopolistas, afetando nuclearmente a autonomia profissional dos
advogados.

Rothman nomeia o que estaria acontecendo com a profisso de advocacia como

sendo um processo de desprofissionalizao. Haveria um descompasso entre o
corpo de conhecimento e as mudanas ocorridas com a sociedade mais ampla.
Numa tentativa de responder positivamente s novas necessidades e exigncias
sociais, a advocacia teria se especializado, padronizando e burocratizando uma
srie de procedimentos tcnicos (1984:185-95).

Um dos efeitos mais danosos dessa padronizao foi o surgimento dos auto-
servios A advocacia self-service j realidade, especialmente nos pases
industrializados, substituindo o advogado por um tcnico ou um equipamento de
alta resolutividade. A qualidade dos servios oferecidos estaria assegurada
tecnologicamente. Decorrncia natural desse processo a eroso da autonomia,
do status e do prestgio da advocacia.

Enfim, Rothman (1984) preocupa-se particularmente com dois aspectos. Em

primeiro lugar, com as alteraes do comportamento da clientela e da sociedade
em geral questionando sua autoridade e legitimidade. Em segundo lugar, com as
mudanas estruturais que afetam diretamente a autonomia e o monoplio.

Ritzer & Walczak (1988) comungam da tese da desprofissionalizao dos mdicos

e mostram que a medicina atualmente, alm de sofrer os efeitos da
burocratizao, conglomerao e das mudanas tecnolgicas do final do sculo,
comea a incorporar essa modalidade de servios de auto-atendimento descrita
por Rothman e que os autores denominam de Mcdoctors (p.12-15). Esta medicina
self-service, assim conhecida nos Estados Unidos, oferece servios mdicos
simplificados, resolvendo problemas de sade corriqueiros, tais como exames de
vista, receitas de medicamentos simples, consultas de pequenos problemas de
sade etc., os quais permitem padronizao de condutas e procedimentos.

Nos moldes das eficientes lanchonetes MacDonalds, dos auto-servios bancrios,

de postos de gasolina, lojas de convenincia, este tipo de atendimento mdico
prestado com padro tecnolgico recomendvel, acessvel, rpido e,
aparentemente eficiente. Em muitas situaes, como ocorre com os advogados a
presena do mdico substituda por um tcnico ou por algum tipo de
equipamento.

Apesar de ser elemento importante na prtica mdica, cada vez mais os mdicos
percebem-se com menos autonomia tcnica e econmica, visto que esta no tem
sido assegurada no quotidiano do trabalho.

As causas apontadas para a perda de autonomia referem-se s restries que

lhes so impostas no mundo do trabalho, especialmente em organizaes que,
com suas normas, regras e regulamentos, imprimem s instituies um modelo
gerencial de funcionamento que, em muitos casos, contrrio aos interesses
profissionais dos mdicos e do prprio paciente. Formados e treinados para
exercer a profisso com liberdade, os mdicos sentem-se, nesses casos,
desprovidos da autonomia de deciso.

Os avanos cientficos e tecnolgicos da medicina ampliaram significativamente o

conhecimento e as possibilidades de diagnsticos, tratamentos e prognsticos das
doenas. No entanto paralelamente a produo de to vasto e complexo corpo de
conhecimento torna-se problemtico imaginar hoje um profissional que responda
por todo esse saber acumulado.

O processo de especializao tem sido um mecanismo estratgico adotado pelas

profisses para manter sob controle os avanos e os novos conhecimentos, de
modo a assegurar o monoplio do saber e da prtica profissional. Nesse sentido, a
especializao preserva a autonomia, mas, por outro lado, a perda da dimenso
da totalidade inevitvel. Criar ilhas de conhecimentos e de prticas profissionais
altamente especializadas requer o abandono do conhecimento generalista,
globalizante.

Estabeleceu-se uma ruptura, um distanciamento entre o objeto, o saber e a

prtica. Entre os mdicos acaba ocorrendo um estranhamento com relao aos
colegas especialistas de outras reas da medicina. Quem exerce uma
especialidade no reconhece em outra um mesmo campo de saber.
 possvel, contudo, observar que se as mudanas ocorridas na base cognitiva
forem to rpidas e fragmentrias elas podero provocar a inacessibilidade da
expertise. Tal situao levaria ao rompimento da hegemonia do conhecimento
mdico, entendido como um conhecimento dotado de soberania, autonomia e
dominncia em relao aos saberes outros existentes no campo da sade.

Tal como em outros pases, o processo de especializao mdica avanou no

Brasil. A medicina brasileira conta com um elenco de especialidades em atividade
no mercado de trabalho com o reconhecimento pela Associao Mdica Brasileira
e pelo Conselho Federal de Medicina, alm das inmeras subespecialidades
derivadas destas.

Se essa crescente especializao se confirma como uma estratgia vitoriosa de

mercado, representa tambm um perigo adicional: clientelas e mercados
especializados que deixam de ser universais e de demanda virtualmente ilimitada.
Por outro, esses segmentos profissionais isolam-se e acabam desenvolvendo
formas organizativas prprias, em sociedades distintas tais como, as de
oftalmologistas, anestesistas, pediatras e psiquiatras. A regulao profissional
passa a ocorrer, na verdade, nesses micros espaos corporativos.

Reaes contrrias aos efeitos dessa fragmentao do conhecimento e da prtica

so observadas nos debates atuais que ocorrem no interior da prpria corporao
e no so raras manifestaes como a seguinte:

Ancorados na medicina especializada, os mdicos tm abandonado o

conhecimento geral (clnica), valendo-se amide, de parmetros tecnolgicos na
interpretao dos exames laboratoriais e radiolgicos, para balizar seus
diagnsticos. Prerrogativa exclusiva dos mdicos, a interpretao dos exames
complementares passou a ser balizada em cdigos preestabelecidos por
programas de computadores. Tal fato no assumiria relevncia se os mdicos no
estivessem perdendo a capacidade do raciocnio clnico, crucial no ato mdico.

Sem dvida, a crescente valorizao da especializao mdica e da tecnificao

tem-se traduzido em alto status, prestgio e poder para a medicina. Produz
tambm nova mentalidade e novo comportamento na clientela. Levado a crer que
a conduta mais segura a escolha de um especialista, o cliente descarta a
consulta com um mdico clnico geral, recorrendo a um especialista para cada
problema de sade. Aparentemente, o processo de especializao que cria as
necessidades do paciente, e no o contrrio.

Os efeitos da especializao da medicina sob a clientela so paradoxais. Criam-se

mercados especializados e clientelas exigentes, que requerem exames
complementares para se sentirem mais seguras com o diagnstico clnico
fornecido pelo mdico. A ausculta e a anamnese, procedimentos tradicionais,
associados experincia clnica do mdico, j no so suficientes para obter a
confiana do paciente.

A reao dos mdicos essa nova situao reflete insatisfao e inconformismo

com a inverso dos valores feita pelo paciente. Por serem caros, mas acessveis
vias planas de seguros-sade, os pacientes acabam priorizando o pagando dos
exames complementares.

fato que o empresariamento no setor sade tem aumentado significativamente

nas ltimas dcadas. Conseqncia lgica desse processo a implementao de
um sistema burocrtico de controle mais eficiente sobre o quadro profissional
nessas empresas que vendem servios de sade. Trata-se de aperfeioar o ajuste
entre os objetivos finalsticos dessas organizaes - prestar assistncia - aos
interesses lucrativos.

A autonomia passa a ser vista mais como uma questo simblica do que real j
que o mdico perde o controle sobre a produo, distribuio e preo final do
servio. Honorrios mdicos, consultas ou cirurgias eram questes que os
mdicos tratavam diretamente com o paciente. Hoje so intermediadas por
empresas.

Para o mdico sujeito s ingerncias de hierarquias gerenciais configuram-se dois

mundos distintos e, por vezes, irreconciliveis: o profissional e o organizacional.
Amide, as exigncias da profisso so sacrificadas lgica burocrtica da
organizao que requer prestao de contas de atos, procedimentos e condutas
tcnicas num permanente processo de controle sobre a atividade do mdico ao
molde do que ocorre com a burocracia mdica americana que atravs dos DRGs
(Diagnostic Related Groups), busca controlar a atividade mdica nas empresas.

Os mdicos perderam tambm o poder de deciso sobre a produtividade de seu

prprio trabalho, jornada de trabalho, produo e preo de servios, forma e
condies de pagamento.

Os seguros ou a medicina de grupo dominam hoje uma fatia importante do

mercado em sade, representando um segmento de prestao de servios em
pleno crescimento, apesar de seus efeitos negativos sobre a autonomia mdica
por interferirem no quotidiano do trabalho dos profissionais.

A partir das ltimas dcadas, a profisso mdica no tem sido capaz de manter o
controle sobre a produo e gerncia dos seus servios prestados. Com a rpida
profissionalizao dos gerentes e/ou administradores hospitalares essas
organizaes modernas de sade tm buscado privilegiar o trabalho destes novos
profissionais, objetivando racionalizao e eficincia em sua produo.

Como j mencionamos em outro momento, a reduo da capacidade de consumo

do cliente no Brasil para a compra de servios mdicos por conta prpria uma
realidade. A medicina tornou-se muito dispendiosa, com custos acima das
condies financeiras da maioria da sociedade. A crise da clientela reflete-se
nuclearmente na manuteno do status-quo do mdico e sobre a sua condio
como profissional liberal.

A racionalizao do uso de servios mdicos uma realidade dessas

organizaes que buscam maior eficincia de sua estrutura administrativa. Com
reduzida autonomia, essa nova clientela oriunda de convnios ou seguros-sade
v-se compelida a racionalizar suas necessidades de sade. Desse modo, a
escolha racional tambm feita pelo cliente, que passa a escolher e comparar
preos, servios e formas de pagamento. Em outros termos, o cliente busca
comprar servios mdicos a preo de atacado (convnios), que ofeream
atendimento e qualidade de varejo - consultrio particular.

Podemos dizer que, nestas circunstncias, o mdico torna-se o assalariado

atpico, adequando-se, porm, ao padro de atendimento de profissional liberal. A
contradio est estabelecida, pois se alimenta desse modo um ciclo de
insatisfaes: o paciente acredita ter assegurado melhor atendimento e o mdico
cr que mantm sua condio de profissional liberal.

Os convnios passaram a ter importncia crucial na manuteno dos consultrios

particulares, transformando a clientela, at ento particular, em conveniada,
dependente de algum seguro-sade. institucionalizao da clientela
corresponde uma prtica mdica mais regulada e menos liberal.

A manuteno da relao mdico-paciente em bases de confiana fundamental

para que a autoridade profissional seja mantida. O que significa dizer que, o
elemento mais importante da instituio mdica certamente a preservao
dessa relao de confiana.

J na dcada de 1980, as lideranas mdicas manifestavam-se preocupadas com

a crescente deteriorao da relao de confiana entre mdico e paciente.
Associava-se a esse fenmeno o aumento do nmero de escolas mdicas e,
conseqentemente, a formao profissional sem o devido controle da prpria
profisso, gerando assim profissionais sob suspeita. Denunciavam tambm as
pssimas condies de trabalho, os salrios baixos e a excessiva carga horria a
que os mdicos estavam submetidos.

A despeito disso, aumentou o nmero das denncias por erros mdicos, e

negligncias. Ocorreu uma clara ruptura da relao mdico-paciente, a tradicional
premissa errar humano no comove mais os pacientes. As denncias so feitas
e o confronto entre as partes acontece freqentemente resultando em processos
criminais amplamente divulgados pela imprensa

O estudo realizado por Falco mostra evidncias da eroso do ideal mdico. No

perodo analisado, entre 1988 e 1992, o nmero de denncias subiu de 267 em
1988, para 524 em 1992, totalizando nesse intervalo 1722 casos. A autora analisa
que h uma concentrao nas denncias que envolvem impercias, negligncia,
imprudncia, seguidas dos casos de bitos, falta ou omisso de socorro, entre
outros: De modo geral, as queixas sobre impercia, negligncia e/ou imprudncia,
que caracterizam o erro mdico so as de maior volume em todos os anos do
perodo pesquisado. Referem-se principalmente a procedimentos mdicos que
resultam em bitos, amputao de rgos, leses e falhas cirrgicas onde objetos
so esquecidos nos pacientes (Falco, 1993:57).

Falco mostra que no ano de 1990 ocorreu uma mudana no perfil das denncias
encaminhadas ao Conselho Regional de Medicina: Temas como, cobrana
abusiva (cdigo 5), falta ou omisso de socorro (cdigo 8), comeam a aparecer
com maior freqncia, o mesmo ocorrendo com aquelas que envolvem o prprio
diagnstico e tratamento mdico (cdigo 12). Tanto em 1990 como em 1991, a
nfase das denncias recai sobre elementos que at ento eram inquestionveis
para a corporao e de estrita competncia mdica: honorrios,
tratamento/diagnstico, remoo de pacientes, etc. (1993:61). Destaca-se ainda o
ano de 1992 como peculiar, com o maior volume de denncias envolvendo
mercantilizao da medicina, venda de atestados, de medicamentos, fraude ao
INPS e outros. Outro fato caracterstico nesse perodo o aumento das
denncias, por parte dos mdicos e ou entidades mdicas das ms condies de
trabalho (cdigo 15) a que os mdicos esto expostos em sua prtica diria.

A opinio pblica no tem poupado crticas aos mdicos questionando a

competncia da medicina para resolver os problemas de sade da populao e a
credibilidade dos procedimentos mdicos.

CONSIDERAES FINAIS

A contradio entre o mdico submetido s condies de trabalho desfavorveis e

o mdico tpico liberal, idealizado socialmente um fato observvel. Sua
credibilidade social est visivelmente comprometida com toda esta realidade o que
impe a ele uma nova postura frente sua prpria profisso, muitas vezes,
bastante divorciada do iderio da medicina. Os choques so inevitveis entre
aquilo que deve ser e o que possvel ser.

A autonomia tcnica e econmica, a escolha vocacional para especializar-se, a

relao de confiana, segredo e compreenso entre o mdico e o paciente, a
capacidade clnica de traar o diagnstico atravs da ausculta, da observao
factual e processual por parte do mdico, tm cedido lugar a uma lgica racional,
empresarial, tpica de profisses com arqutipo que lidam nas esferas
tecnolgicas, exclusivamente.

A medicina fragmenta-se, segmentando conhecimento, prticas profissionais e

segregando os prprios mdicos. Desde o Congresso dos Prticos, na dcada de
trinta, a profisso mdica no promove eventos que possibilitem a reunio dos
membros para debater coletivamente questes pertinentes medicina em geral,
com exceo dos eventos sindicais, que adotam a representao por entidades4 .

Os mdicos, no se apresentam com um projeto profissional capaz de expressar

os interesses e necessidades da profisso como um todo. A organizao dos
interesses profissionais mostra-se fragmentada por territrios distintos e, por
vezes, em conflito ou em competio.

Reaes contrrias aos efeitos dessa fragmentao do conhecimento e da prtica

so observadas nos debates atuais que ocorrem no interior da prpria corporao
e no so raras manifestaes que debatem sadas negociadas para esta
situao de franco processo de desprofissionalizao.

4
A corporao acaba refletindo essa fragmentao ao ser representada nacionalmente por
diversas entidades: Associao Mdica Brasileira, Federao Nacional dos Mdicos, Associao
Brasileira de Educao Mdica e Conselho Federal de Medicina, alm da Associao Nacional dos
Mdicos Residentes, que trata dos interesses especficos dos mdicos-residentes.
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