GLOMERULOPATIAS SECUNDRIAS

Professor: Gustavo

Transcrito por Maria Luiza Feitosa Menezes

1.0) NEFROPATIA DIABTICA

A maioria das glomerulopatias secundria a doenas sistmicas, principalmente diabetes e a hipertenso

arterial.
A principal causa de uma nefropatia secundria a uma doena sistmica o diabetes mellitus (DM).
Atualmente se tem uma quantidade enorme de diabticos que cada vez mais aumenta e isso de difcil
controle, tendo que passar tanto pelo controle das autoridades sanitrias como dos mdicos. Alm do DM
estar associado ao aumento de risco cardiovascular (AVC, IAM, p diabtico), a nefropatia diabtica chega a
acometer at 30% dos pacientes diabticos, muitas vezes independente do controle dos nveis de glicemia.

Figura 01: Incidncia da Nefropatia diabtica em pacientes iniciando

dilise. Aqui uma mdia americana.
Se pegarmos todos os pacientes que iniciam dilise, 54% deles que
desenvolveram insuficincia renal crnica (IRC), ou por no terem
funo renal compatvel com a vida, foi secundrio ao diabetes. Por
terem risco cardiovascular aumentado, os pacientes diabticos em
hemodilise so tratados com algumas peculiaridades. A hipertenso
arterial essencial a segunda causa mais frequente (20%). Apenas 10%
so glomerulonefrites no necessariamente secundrias. Esse grfico contm dados antigos, mas que no se
alteraram.

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia que o diabetes

acomete os glomrulos
semelhante fisiopatologia que
acomete as clulas endoteliais da
retina, do miocrdio, etc. e tudo faz
parte da ativao de fatores de
crescimento, regulao do TGF-,
provocando hipertrofia da camada
ntima das artrias, provocando
proliferao endotelial, ativando
vrias cascatas inflamatrias,
principalmente protenas ligadas
diapedese (passagem do sangue
para os demais tecidos conjuntivos)
de leuccitos, gerando uma
inflamao local, levando sempre a uma leso multifacetada do glomrulo, tanto no endotlio como da
membrana basal glomerular, como do podcito. Mas a leso sempre se inicia pelo endotlio que o lugar
que vai ocorrer as primeiras fases de glicosilao, ativao de fatores de complemento levando a inflamao.
E todos esses fatores levam proliferao celular e fibrose. A fibrose no glomrulo, sempre significa uma
leso que vai se auto-perpetuar. Sempre que eu tenho como resultado de uma alterao fisiopatolgica a
fibrose glomerular, aqueles glomrulos que ainda no esto fibrosados eles tendem inexoravelmente a ter
sua evoluo tambm para a fibrose.
O prottipo de insuficincia renal em todas as patologias sempre essa: A leso de alguns glomrulos
levando a perpetuao da doena em outros glomrulos.

FASES DA NEFROPATIA DIABTICA

So extremamente importantes porque at que haja uma leso de significncia clnica, o paciente j passou
por vrias fases patologicamente importantes.

Aumento do fluxo e da filtrao glomerular. Os glomrulos se tornam gordinhos, levando a uma

vasodilatao da arterola aferente, provocando o aumento do fluxo intraglomerular e o endotlio
comea a se tornar inflamado, levando a reduo do espao. Isso ao longo do tempo aumenta a
presso de filtrao glomerular, fazendo com que aquele nfron sofra leso no somente pela
deposio de protenas glicosiladas no endotlio, mas tambm por alteraes pressricas secundrias
dilatao da arterola aferente. Essa fase assintomtica e o mdico no tem como saber, a no ser
por medidas de laboratrio experimentais. Na prtica clnica, se suspeita que ela exista sempre que o
paciente tem um clearance de creatinina muito elevado, ou incompatvel com o peso (creatinina
muito baixa, pra uma pessoa muito forte, ou muito gorda). Essa fase j sugere que se pode iniciar a
terapia.
Apenas 30% dos pacientes diabticos desenvolvem a nefropatia. O que leva os outros 70% a no
desenvolver, no uma questo totalmente esclarecida, mas, o que se sabe que os diabticos que
tm familiares que tm diabetes e evoluram para nefropatia, tm maior predisposio, ento h um
fator gentico associado que predispe ao desenvolvimento da nefropatia diabtica. Sabe-se tambm
que os homens desenvolvem mais se tiverem hipertenso e dislipidemia associadas.
O controle glicmico muitas vezes colocado em xeque, porque alguns pacientes tm o fator
gentico muito forte, e a por mais que faam um controle glicmico rigoroso desde a poca do
diagnstico, chegam a desenvolver nefropatia diabtica, e nem todos aqueles que no tm um
controle adequado, todos desenvolvem a nefropatia. Ento, h mais fatores associados do que apenas
o controle glicmico estrito no desenvolvimento de nefropatia diabtica. Principalmente o diabtico
tipo II, apresenta alguns nuances que nos levam a crer que a doena muito mais gentica, do que se
imagina.
Se o paciente tem retinopatia diabtica, muito provavelmente ele tem nefropatia diabtica, porque o
mecanismo fisiopatolgico exatamente o mesmo, no desenvolvimento da endotelite.
Uma questo muito clara na prtica clnica assim: Por exemplo, uma senhora de 50 anos com
diabetes h 5 anos, mas que sempre controlada, chega ao consultrio com proteinria (que uma
das fases da nefropatia diabtica), fundo de olho normal. Ento, nesse caso improvvel que se
tenha uma nefropatia diabtica. Para dar o diagnstico de nefropatia diabtica no se realiza bipsia
renal, no depende da histologia. S que a partir do momento que eu tenho fatores que falam contra
esse diagnstico, eu tenho que usar a bipsia pra poder elucidar esse diagnstico. No caso dessa
senhora eu tenho ausncia de fatores de risco, exceto pelo prprio diabetes e a proteinria, ento
nesse caso especfico eu teria que biopsiar, porque a paciente pode ter alguma glomerulopatia
primria, principalmente a glomerulonefrite membranosa (devido idade). Ento, s se biopsia
 quando se tem dvida se aquela proteinria associada somente ao diabetes, ou no, ento eu posso
usar pra diferenciar.
Se o paciente tiver retinopatia no precisa biopsiar porque eu j sei que nefropatia diabtica. Se o
paciente tem diabetes, tem retinopatia, se ele tiver proteinria, essa proteinria da nefropatia
diabtica.

Fluxo plasmtico RFG por nfron;

Presso de ultra-filtrao glomerular (D P);
Resistncia arterola aferente;
Relativa resistncia em arterola eferente.

FATORES DE RISCO PARA NEFROPATIA DIABTICA

Sexo masculino
Fatores Genticos
HAS
Dislipidemia
Microalbuminria
Controle glicmico
Presena de retinopatia

ESTGIOS DA NEFROPATIA DIABTICA

Estgio I - GFR. Estgio da hiperfiltrao glomerular. No se diagnostica.

Estgio II - apenas leses histolgicas. A partir daqui pode se conseguir ver leses histolgicas,
porm essas leses histolgicas elas s seriam flagradas em situaes aleatrias, porque no tem
indicao de bipsia renal.

Estgio III - microalbuminria (perca entre 30-300 mg/d) e surgimento de HAS, que o paciente no
tinha anteriormente. o estgio onde mais frequente se encontram os pacientes, onde mais se
diagnostica. Aqui o paciente j tem uma leso clinicamente significativa. Neste momento, tem que
tratar o doente. Se v muito paciente que tem nefropatia diabtica e a histria comea assim:
Paciente hipertenso e diabtico, mas tem que prestar ateno se anteriormente ele tinha ou no essa
hipertenso. Em alguns casos (isso ainda controverso) a microalbuminria pode desaparecer.
(Obs.: No confundir microalbuminria com proteinria de 24h).

Estgio IV - proteinria franca, HAS 75%, RFG (ritmo de filtrao glomerular) comum. O
paciente pode desenvolver sndrome nefrtica. A partir desse estgio, a evoluo da nefropatia
diabtica pra insuficincia renal crnica inexorvel. Ningum consegue, ao pegar um paciente
diabtico com sndrome nefrtica, mesmo com funo renal normal, em fazer com que ele nunca
mais tenha insuficincia renal. O que se faz diminuir os fatores de risco, estabilizar o paciente e j
comear a trat-lo como uma insuficincia renal crnica estgio conservador pr-dialtico. Uma vez
em proteinria franca, esse paciente vai evoluir para o estgio V.

Estgio V - IRCT (insuficincia renal crnica terminal) 5 a 15 anos aps incio de proteinria.
ESTRATGIAS DE MANEJO DO PACIENTE DIABTICO

Screening e Diagnstico da Nefropatia Diabtica;

Manejo do diabetes e da doena renal crnica:
Hiperglicemia e controle geral do diabetes;
Hipertenso;
Dislipidemia;
Nutrio;
Manejo da albuminria e seu uso como marcador de mortalidade.

A primeira coisa uma questo de sade pblica, ento todo paciente que chega pra uma avaliao mdica,
se pede glicemia de jejum, porque a prevalncia do DM to grande e a doena to silenciosa, que muito
importante o diagnstico precoce no manejo dessa patologia.
Da mesma forma, todo paciente diabtico tem que fazer o exame da creatinina e de microalbuminria pelo
menos uma vez ao ano.
Tem que controlar os fatores de risco cardiovasculares, diminuir o tabagismo, diminuir a obesidade, praticar
atividade fsica, manter o LDL baixo, aumentar o HDL, diminuir o triglicerdeo, controlar a presso arterial,
e fazer a pesquisa da microalbuminria, mesmo o paciente assintomtico.
Uma nutrio adequada faz parte tanto do controle dos fatores de risco como do prprio tratamento do DM.

Screening da nefropatia diabtica:

Pacientes diabticos devem ser rastreados anualmente para Nefropatia Diabtica com
microalbuminria, iniciando:
Aps 5 anos no Tipo I;
No diagnstico no Tipo II;
Para se diagnosticar que existe uma leso da nefropatia diabtica: 2 amostras positivas no
intervalo de 3 meses;
Para a anlise pode se fazer a albuminria de 24h ou relao albumina/creatinina em amostra
isolada;
Estimativa do clearance de Creatinina pela frmula do MDRD ou Cockroft-Gault:

ClCr= (140-idade) x Peso / 72 x Cr

Se mulher, x 0.85

Existe uma relao linear entre pacientes diabticos que tem microalbuminria persistente, ou se elevando,
naqueles que conseguem controlar a microalbuminria e a sua mortalidade. Os que tm a microalbuminria
persistente, morrem mais.

Geralmente o diagnstico do DM tipo I precoce, na primeira infncia, e aps 5 anos do momento do

diagnstico, tem que fazer a microalbuminria.
Quando em relao ao DM tipo II, tem que pedir a microalbuminria na hora do diagnstico, porque no
se sabe quando comeou. Alguns estudos mostram que em pacientes que fazem o acompanhamento, pelo
menos anual da glicemia, quando se diagnostica o DM tipo II, geralmente a microalbuminria vai aparecer
em torno de 6 a 10 anos (naquela porcentagem que ir desenvolver a microalbuminria, aqueles 30%), s
que a maioria das pessoas que tm o teste da glicemia alterado, no se sabe quanto tempo se tem de doena,
ento na hora do diagnstico, tem que se pesquisar a microalbuminria e creatinina.
Tem que fazer o clearance de creatinina pra poder fazer a taxa de filtrao glomerular, estimada para aquele
paciente.

Quando a doena renal no diabtica?

Ausncia de Retinopatia Diabtica, provavelmente a proteinria no diabtica;

Rpido Declnio do RFG (ritmo de filtrao glomerular) (> 1 mL/min/ms), no indica que pelo
DM. Por exemplo, se o paciente est com microalbuminria ou proteinria e com creatinina, essa
semana, de 1,2, na outra semana de 1,8, na outra semana com creatinina de 2,5, esse no o
comportamento de uma nefropatia diabtica, e sim de uma glomeruonefrite rapidamente progressiva.

Incio rpido de Sndrome Nefrtica, se for sbita, se no tiver passado por um edema progressivo,
eu no vou achar que isso provm de uma doena crnica, ento tambm afasta a nefropatia
diabtica;

Hematria. Se eu tenho proteinria associada hematria e esse paciente diabtico eu vou

suspeitar ou de condies diferentes, levando cada uma a um sintoma (por exemplo, o paciente pode
ter litase que d hematria associada a uma proteinria diabtica), o que menos comum, ou de um
nico diagnstico. Geralmente tenta se trabalhar com um nico diagnstico.

Reduo > 30% na taxa de filtrao glomerular aps incio de IECA;

Se eu tiver algum desses fatores, eu tenho que pesquisar outras doenas renais. Se o paciente diabtico tem
proteinria associada a algum desses fatores, ele tem que passar pelo screening de outras doenas renais.

MEDIDAS DE PREVENO DA NEFROPATIA DIABTICA

Microalbuminria Anual (diabetes > 5 anos);

Controle da Hiperglicemia;
Hipotensores (PAM (presso arterial mdia) < 95 mmHg);
Ingesto protica adequada - 0.8 g/kg/dia de gordura animal. Isso equivale a um bife pequeno.
Reduo da Hipertenso Glomerular;
Controle de outros fatores de risco: lpides, obesidade, fumo.

OBJETIVOS TERAPUTICOS NO NEFROPATA

Presso arterial < 130 x 80 mmHg;

LDL < 100mg/dL (<70mg/dL);
Ex-tabagista;
Hb1Ac < 7% (mais prximo possvel a 6%);
Glicemia de jejum entre 70 e 130 mg/dL;
Glicemia ps prandial < 140mg/dL;
Albuminria < 500mg/dia.

TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO NA NEFROPATIA DIABTICA

Os pacientes devem receber IECA ou BRA, geralmente em combinao com diurtico

(Hidroclorotiazida 12,5mg/dia, exceto se ClCr < 30mL/min).
 Outras drogas que podem ser usadas: bloqueador de canal de clcio, -bloqueador;
Inibidores da renina.

Para diminuir a agresso glomerular se usa medicaes simples, ou os IECA, ou os BRA-II. Eles diminuem
a presso de filtrao glomerular.
A perpetuao da doena renal no diabtico se d por hiper-filtrao dos nfrons remanescentes. Toda vez
que o paciente tem proteinria, independente de ser nefropatia diabtica, tem que se usar IECA ou BRA, pra
diminuir a agresso glomerular. Se o paciente diabtico tiver microalbuminria, tambm tem que se
diminuir a presso de filtrao glomerular, e pra isso eu provoco uma vasodilatao da arterola eferente.
Se eu abro a via de sada, se aumenta a vazo, consequentemente diminuindo a presso no leito de filtrao
glomerular. Essa a medida modificadora do curso natural da doena, em alguns casos pode at remitir
totalmente a fase de microalbuminria, mantendo o paciente somente na fase de hiperfiltrao.
Se, alm disso, tiver que se tratar uma hipertenso associada, eu tenho que ter junto do esquema anti-
hipertensivo, uma dessas classes de drogas (pode se associar um -bloqueador, um inibidor do canal de
clcio, etc.) para reduzir a taxa de filtrao glomerular, mas no paciente diabtico tem que ter o bloqueio do
sistema renina- angiotensina aldosterona, para a nefro-proteo.

TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA DO NEFROPATA DIABTICO

Objetivo: LDL<100mg/dL, se alto risco cardiovascular < 70 mg/dL;

Iniciar estatina, se com dieta permanecer LDL > 100mg/dL;
Cuidado na associao de estatina com fibrato pelo risco de rabdomilise;
Ezetimibe pode ser usado em associao com as estatinas para diminuir os ndices de LDL.

Se o LDL > 100, tem que se iniciar uma estatina. Se o paciente tiver hipertrigliceridemia, ter bastante
cuidado na associao de estatinas com fibratos, porque essa associao aumenta o risco de rabdomilise, e
a se aumenta o risco de rabdomilise e esse paciente j tem doena renal, eles podem ter doena renal
(nefropatia diabtica) associada a rabdomilise iatrognica.

A evoluo do tratamento da nefropatia diabtica no mudou muito nos ltimos anos, permanecendo com as
drogas de nefro-proteo, e principalmente a preveno com o controle glicmico, porque a partir do
momento que se tem a proteinria ela se auto-perpetua.

As doenas cardiovasculares (AVC, IAM) associadas ao DM, so muito mais prevalentes do que as doenas
renais. A reserva renal muito maior do que a reserva enceflica, do que a reserva cardaca, e esse o
grande problema, porque o rim aguenta agresso por muito mais tempo do que a coronria e as artrias
enceflicas, ento se tem muito mais risco cardiovascular para essas doenas (AVC, IAM) do que para o
desenvolvimento da nefropatia.

Quando se tem a inflamao no endotlio vascular, se tem uma vasodilatao da arterola aferente, diminui a
resistncia dessa arterola aferente, o que provoca perda da seletividade da barreira do endotlio, ento se
tem mais filtrado glomerular por ?? 32:03 ?? do endotlio no nfron, do que o normal. Isso, ao longo do
tempo, a parede do endotlio ela comea associada glicosilao das enzimas nessa barreira do glomrulo, o
que leva a maior perda de seletividade por estar inflamada e fibrose. Uma vez que ocorre a fibrose dos
primeiros glomrulos, todos os outros recebem a carga que os glomrulos fibrosados recebiam previamente,
e ficam hiper-filtrantes, ento cada vez que o corao bate, 20% do DC entra 10% em cada rim, e vai
continuar entrando o mesmo volume de sangue, s que quando se comea a perder nfrons por conta dessa
hiper-filtrao da inflamao, se tem um aumento da carga dos nfrons remanescentes, que esto
consequentemente filtrando mais, obrigatoriamente, e ai mais nfrons esclerosam, e os que sobram,
trabalham cada vez mais, um ciclo vicioso. E ai, dessa forma, no final, todos vo acabar parando, sem
funo.
A hiper-filtrao o nfron trabalhar alm da carga fisiolgica dele, e isso sempre ruim. No tem perigo de
uma pessoa que viva mais de 100 anos, no ter insuficincia renal, porque o nfron ele permanece sobre
presso a vida toda, mas num padro fisiolgico. Ento o paciente com mais de 100 anos ele tm vrios
nfrons que fibrosaram fisiologicamente, e os outros esto hiper-filtrantes.
Um marcador importante da hiper-filtrao se comear a aparecer albumina na urina, o nfron filtra tanto
que ele deixa passar albumina pela perda da sua capacidade seletiva.

O rim tem aproximadamente 1.000.000 de nfrons, e tem aqueles que so hiper-filtrantes secundrios a
glicosilao em pacientes diabticos, e ao quando eles comeam a fibrosar, a hiper-filtrao vai se
perpetuando cada vez mais, por isso controlar os fatores desencadeantes.

2.0) NEFRITE LPICA

uma doena de prevalncia considervel em nosso meio, e bem menos prevalente na Europa.

Critrios do American College of Rheumatology (11 critrios).

Se FAN em ttulos elevados:
- LES definitivo 4 critrios (contando que dentre os 4 critrios, um deles seja sorolgico);
- LES provvel 3 critrios;
- LES possvel 2 critrios.

uma doena que acomete muito mais o sexo feminino, uma doena auto-imune e na maioria das vezes o
diagnstico d um pouco de trabalho.

A importncia em se falar da nefrite no caso do LES porque ela um indicador absoluto de terapia, muitas
vezes no se trata o LES com imunossupresso se a doena se mantiver em no atividade, mas a nefrite
lpica isoladamente um indicador que o paciente tem que ser tratado.

O anticorpo anti-DNA ele forma um complexo imune com o DNA no qual ele est ligado, e esse complexo
imune se deposita em vrias partes do glomrulo, mas principalmente no mesngio, provocando a ativao
do complemento nas clulas endoteliais do glomrulo, levando a formao de complexos ?? 39:17 ??, h
formao de C1q, recrutamento de neutrfilo, inflamao e consequentemente hematria e proteinria.
Principalmente a proteinria est associada a uma nefrite.
Os mecanismos de ativao, depois que se forma o complexo DNA e o anti-DNA, e ele se deposita em
algum lugar do glomrulo, vai depender de onde ele se depositou: s vezes ele se deposita no espao sub-
endotelial, outras vezes no supra-epitelial, outras vezes no mesngio, simulando algo como uma nefropatia
membranosa (o complexo se forma no espao sub-epitelial: entre a membrana basal e o podcito), uma
GESF (glomeruloesclerose segmentar e focal, em que o complexo se deposita no sub-endotelial, levando
mais a hematria), algo como uma nefropatia por IgA (o IgA deposita no mesangio), que so doenas
primrias. Ento, o LES pode simular praticamente (nem todos) todos os quadros fisiopatolgicos, das
doenas glomerulares primrias, vai depender de onde h mais depsito do complexo DNA-anti-DNA. Por
isso se classifica a nefrite lpica pra poder, a partir da, definir se h diagnstico ou no, definir o
prognstico, definir o tratamento adequado.
Critrios para o LES:

Questo de prova: Na nefropatia diabtica se tem um mecanismo de progresso, pra voc ter tido
microalbuminria, tem que ter hiperfiltrado, pra ter proteinria tem que ter tido microalbuminria, pra ter
insuficincia renal tem que ter tido proteinria.
J na nefrite lpica no, vai depender de qual o local que se iniciou a atividade inflamatria do complexo
DNA anti-DNA. Se a patognese se iniciou por depsito no mesngio, s visto na imuno-fluorescncia eu
vou ter na nefrite lpica classe I e assim por diante.

PATOGNESE

Complexo imune: DNA-anti-DNA;

Nucleossomos, cromatina, C1q, laminina, Sm, La, Ro, ubiquitina e ribossomos;
Depsitos no mesngio, espao subendotelial e subepitelial;
Ativao do Complemento (C3a e C5a);
Recrutamento de neutrfilos e mononucleares;
Outros mecanismos.

NEFRITE LPICA CLASSE I: MESANGIAL MNIMA

Normalmente, nessa classe no se tem proteinria, o sumrio de urina inocente e s se d esse diagnstico
se por um acaso fizer a bipsia um paciente que tem LES. A microscopia ptica normal, como a maioria
das nefropatias por IgA ( bem parecido), porm a imunofluorescncia mostra o depsito de C1q no
mesngio.
uma classe muito benigna, raramente evolui para insuficincia renal.
 Depsitos imunes no mesngio s vistos na imunofluorescncia;
Microscopia ptica normal;
Estgio precoce da leso;
Sedimento urinrio inocente;
Raramente diagnosticado.

NEFRITE LPICA CLASSE II: MESANGIAL PROLIFERATIVA

Hipercelularidade mesangial ou expanso da matriz;

Hematria microscpica ou proteinria subnefrtica;
Raramente com hipertenso;
Bom prognstico.

semelhante nefropatia por IgA, porm quando ela comea a proliferar o mesngio. Aqui pode se ter o
aparecimento raro de hematria, o paciente pode ter hipertenso, o prognstico tambm bom, porm um
pouco mais diagnosticada do que a classe I.
A terapia na maioria das vezes est direcionada para os sintomas, quase nunca se precisa usar
imunossupresso nesses pacientes.

NEFRITE LPICA CLASSE III: PROLIFERATIVA FOCAL

Menos de 50% dos glomrulos afetados na MO;

Depsitos subendoteliais e glomerulonefrite (no precisa decorar a seguinte classificao):

- III (A) - Nefrite Lpica Proliferativa Focal
- III (A/C) - Nefrite Lpica Proliferativa e Esclerosante Focal
- III (C) - Nefrite Lpica Esclerosante Focal

Presena de necrose fibrinide ou crescentes;

IF: envolvimento uniforme;
Problema: amostragem glomerular;
Presente em 10% a 20% dos casos;
Hematria, proteinria (sd. nefrtica), HAS e aumento da Cr;
Prognstico:
- Depende do nmero de glomrulos afetados e extenso;
- Apresentao clnica.

Os depsitos se localizam sub-endotelial (se localizam entre o endotlio e a membrana basal). Toda vez que
eu tenho uma doena glomerular em que os depsitos esto entre o endotlio e a membrana basal, ele est
muito perto do sangue, ento ele ativa a inflamao de forma importante e a leso ocorre diretamente no
endotlio, ento quem tem leso sub-endotelial, quase que 100% vai ter hematria.

Se eu tenho um depsito sub-endotelial em que < 50% dos glomrulos so afetados e esse depsito
formado por C1q, cujo o envolvimento uniforme e o paciente tem diagnstico de lpus, eu digo que ele
tem glomerulonefrite lpica classe III: Proliferativa focal.
Geralmente ocorre em 20% dos casos, ela tem um prognstico moderado e deve ser tratada com
imunossupresso.
Muitas vezes se tem hipertenso arterial, nveis variados de insuficincia renal e a proteinria associada a
hematria.

So 3 diferenas bsicas da classe III pra classe IV:

A classe IV o prognstico pior, e indicao absoluta de imunossupresso;
Mais da metade dos glomrulos esto acometidos na classe IV, por isso ela chamada de
proliferativa difusa;
O depsito na classe IV sub-epitelial (est entre a membrana basal e os podcitos), ento apesar de
proliferar mais, porque ela est junto dos podcitos, ela causa menos hematria do que a classe III.

NEFRITE LPICA CLASSE IV: PROLIFERATIVA DIFUSA

Mais de 50% dos glomrulos afetados na MO

Depsitos subepiteliais e glomerulonefrite:
- IV-S segmentar
- IV-G global
Adiciona (A) leses ativas (C) leses crnicas e temos a classificao histolgica;
Leso em ala de arame (tpica da glomerulonefrite membranosa, mas pode aparecer na classe IV);
Forma mais comum (at 40% dos casos de nefrite lpica) e mais severa;
Hematria, proteinria, HAS, nveis variados de insuficincia renal, hipocomplementemia
(complemento baixo), anti-DNA em altos ttulos, creatinina alterada;
ndice de atividade e cronicidade: prognstico. Aqui se v quanto dos gomrulos e do interstcio
esto fibrosados, e se v a possibilidade de o paciente responder bem ou no ao tratamento;
A histologia, na prtica, no guia teraputica.
Uma vez a nefrite classificada como classe IV, a hematria, a proteinria, a funo renal quem
determinam o tratamento.

NEFRITE LPICA CLASSE V: MEMBRANOSA

Depsitos imunes subepiteliais com espessamento difuso da MB, na MO, IF e ME.

10% a 20% dos casos;
Sd. Nefrtica, hematria leve, raramente Cr aumentada;
Pode se manifestar isoladamente (Complemento Normal, anti-DNA neg.)
Na ME: estruturas tubuloreticulares nas cels endoteliais, depsitos imunes na MB dos tbulos
Bom prognstico, apesar da necessidade do tratamento;
Normalmente evolui muito menos pra insuficincia renal crnica comparada a classe IV.
Pode-se ter ou no complemento baixo, dificilmente evolui pra IR.

uma classe menos grave do que a classe IV. A maioria das vezes a classe V uma sndrome nefrtica
considervel sem uma hematria importante;
No est muito usando esses nomes de membranosa, proliferativa focal, difusa porque se faz muita confuso
com as glomerulonefrites primrias.

Aquela nefrite lpica clssica em que o complemente baixo e o anti-DNA positivo a classe IV, as outras
podem ter ou no, principalmente a membranosa.
NEFRITE LPICA CLASSE VI: ESCLEROSE AVANADA

O professor fala que esse ano chegou ao regional uma paciente com nefrite lpica e foi classificada como
classe VI (esclerose avanada, global, em mais de 90% dos glomrulos).

Esclerose global de mais de 90% dos glomrulos;

Resultado da classe III, IV ou V;
Progresso para IRC.

INDICAO DE BIPSIA (Bx)

A maioria dos pacientes com nefrite lpica clnica necessita;

Pode alterar teraputica;
IRA, sedimento ativo;
Diagnstico diferencial de nefrite com LES clinicamente incerto;
Efeitos do atraso na indicao;
Repetir Bx:
- Sd. Nefrtica persistente, apesar do tratamento;
- Sedimento ativo persistente;
- Aumento da Cr no explicvel por outras causas.

Paciente lpico com hematria ou proteinria, tm indicao de bipsia.

Paciente lpico que deu o diagnstico pelos critrios, mas no tem proteinria associada, ele no precisa de
bipsia. Se o paciente desenvolver uma hipertenso que no tinha anteriormente ou apareceu 5 ou mais
hemcias/campo ele tem que ter a bipsia indicada.

Exemplo: Muitas vezes se tem uma suspeita de LES, no se fecha os critrios, o paciente s tem a nefrite
com proteinria e tem o FAN positivo, no tem mais nada, e ai no fecha os critrios para LES. Ai quando se
faz a bipsia d C1q positivo, anti-DNA presente, mas, pela definio do American College of
Rheumatology, no LES. Mas a gente sabe que o paciente tem LES, ele vai tratar para LES porque esses
achados com o passar do tempo, se vai conseguir fechar os critrios. E ai umas das poucas indicaes que
voc trata a nefrite como sendo do LES, sem propriamente fazer o diagnstico, porque tem a leso
histolgica que tpica.

OBJETIVOS DA TERAPUTICA

Induzir remisso imunolgica e controlar atividade inflamatria (com anti-inflamatrios, se usa ou

drogas citotxicas como o Metotrexato, Ciclofosfamida, ou os glicocorticides em doses elevadas);
Funo Renal (Cr < 1.4);
Proteinria (< 330mg/dia);
Sedimento Urinrio (inativo);
Terapia no-imunolgica;
Acabar com a hematria.

No se usa anti-inflamatrios no hormonais nesses casos.

TRATAMENTO

Classe I e II:
Bom prognstico renal;
Nenhuma teraputica especfica (no trata com imunossupresso);
Raramente quando se d o diagnstico se biopsia.

Classe V no severa:
No um caso de insuficincia renal ou de sndrome nefrtica severa.
Proteinria no nefrtica assintomtica:
- Sem terapia imunossupressora.

Proteinria nefrtica:
- Prednisona baixas doses (5-10mg/dia)
- Ciclofosfamida 6 meses (3-5mg/kd/dia)

Classe III, IV ou V severa:

Tenho que se fazer pulsoterapia: Usa um ataque de agentes citotxicos e anti-inflamatrios para diminuir a
atividade inflamatria celular.
Fase de induo:
Pulso iv de Metilprednisolona 30mg/kg/dia por 3 dias consecutivos;

Pulso iv de CIclofosfamida 0,75g/m2 mensal por 6 meses:

- Diminuir para 0,5g/m2 em obesos ou IR severa (ClCr < 40)
- Se leuccitos < 4000 ou neutrfilos < 1500 reduzir prximas doses em 0,25g/m2;
- Se leuccitos > 4000 ou neutrfilos >1500 e paciente no melhorou, aumentar prximas doses em
0,25g/m2;
- Dose mxima de Ciclofosfamida de 1g/m2;

Prednisona 1mg/kg/dia por 2 meses, com desmame de 5-10mg por semana, mantendo a mnima
dose para controlar sintomas sistmicos;

Plasmaferese no recomendada.

Profilaxias:
- P. jiroveci, neo de bexiga (se o paciente for usar Ciclofosfamida oral), gastrite e osteoporose. Toda
vez que se tem artrite reumatide, vasculite sistmica, LES, sempre que se for fazer uma
imunossupresso, tem que fazer essas profilaxias. Uma coisa muito importante tambm fazer o
tratamento para Estrongilides com Albendazol.

Drogas em estudo:
- Ciclosporina, Tacrolimus, Azatioprina, Rituximab, Cladribidina.

Fase de manuteno:
Micofenolato Mofetil max. 2g/dia
Azatioprina 2mg/kg/dia at 200mg/dia
Ciclosporina parece ser semelhante a AZA, porm mais caro.
 Iniciar no mx. 4 semanas aps a ltima dose da induo, somente se leuccitos > 4000 ou
neutrfilos > 1500.
Manter prednisona na mnima dose possvel. Normalmente se faz 150mg de Azatioprina, e ai se
consegue controlar bem a proteinria, a atividade lpica e consegue manter uma dose baixa de
Prednisona de 5mg at a sua retirada, em alguns anos.

Na fase de manuteno a droga mais usada no SUS, no Brasil a Azatioprina.