Lean No Pronto-Atendimento

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO CARLOS
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PS GRADUAO EM ENFERMAGEM
SAMIRA CANDALAFT DEGUIRMENDJIAN
LEAN HEALTHCARE: APLICAO DO DIAGRAMA DE ESPAGUETE

EM UMA UNIDADE DE EMERGNCIA.
SO CARLOS
2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO CARLOS
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PS GRADUAO EM ENFERMAGEM
SAMIRA CANDALAFT DEGUIRMENDJIAN
LEAN HEALTHCARE: APLICAO DO DIAGRAMA DE ESPAGUETE

EM UMA UNIDADE DE EMERGNCIA.
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Enfermagem da Universidade
Federal de So Carlos (UFSCar), como parte dos
requisitos para obteno do ttulo de Mestre em
Cincias da Sade.
Orientao: Profa. Dra. Silvia Helena Zem-

Mascarenhas
SO CARLOS
2016
Ficha catalogrfica elaborada pelo DePT da Biblioteca Comunitria UFSCar
Processamento Tcnico
com os dados fornecidos pelo(a) autor(a)
Deguirmendjian, Samira Candalaft

D321l Lean healthcare : aplicao do diagrama de
espaguete em uma unidade de emergncia / Samira
Candalaft Deguirmendjian. -- So Carlos : UFSCar,
2016.
141 p.
Dissertao (Mestrado) -- Universidade Federal de

So Carlos, 2016.
1. Gerenciamento em enfermagem. 2. Lean

healthcare. 3. Diagrama de espaguete. I. Ttulo.
DEDICATRIA
Ao meu marido Allan e aos meus filhos Allan Jr. e Lucca,

por dividirem comigo a intensidade da convivncia diria,
compartilhando o amor, unio familiar e crescimento espiritual.
Obrigada pela compreenso e apoio em mais uma etapa da
minha vida!
AGRADECIMENTOS
Agradecer uma longa jornada, de dois anos de maturao e produo de uma

dissertao de mestrado no tarefa das mais simples. So muitas as pessoas que
contriburam nesse caminho e meu agradecimento a todas elas no poderia ser
expressado em poucas linhas. Mas a tentativa ser de agradecer grande parte
dessas pessoas (e instituies) que se fizeram essenciais para esta dissertao que
aqui apresento.
minha querida orientadora Silvia Helena Zem-Mascarenhas, orientadora do

meu mestrado e da vida. Muito obrigada por me apresentar a vida acadmica, pelo
carinho, pacincia, comprometimento e auxlio nesta caminhada. Amadureci e
aprendi muito ao seu lado.
minha famlia, amor incondicional, minha base da vida, pelo carinho de

sempre. Em especial aos meus pais, Nicolau e Regina, que so meu exemplo de
vida, de carter e amor ao prximo. Obrigada por sempre me incentivarem ir alm.
Sem vocs eu no chegaria at aqui.
s professoras Janana Mascarenhas Hornos da Costa e Andrea Bernardes,

membros da Banca do exame de Qualificao e Defesa, pela leitura cuidadosa e
crtica que renovou o nimo da pesquisa. Obrigada por me ajudarem imensamente
na produo deste estudo, pelo carinho e gentileza com que sempre me dedicaram.
minha amiga Fernanda, minha companheira de mestrado, obrigada pela

amizade, parceria, trocas, sugestes, enfim, pelo acompanhamento durante estes
dois anos. Seus conselhos e incentivos foram essenciais.
minha amiga Valria, como sempre digo: minha inspirao para o

mestrado. Foi por sua causa que me apaixonei pelo lean e fui mordida pelo bichinho
do lean. Obrigada pelos conselhos e ensinamentos.
Aos colegas do LABTEG, obrigada pelo aprendizado dirio, compartilhamento
de informaes e conhecimentos, em especial a minha companheira de mestrado
Hel, pela parceria nos estudos e dedicao de sempre.
Ao grande amigo primo Beto, pelo auxlio e gentileza. Obrigada pela ajuda e
apoio sempre que precisei.
As minhas amigas Irina, Paula, Jane, Renata, Tati, Dbora, Karen e Cris!
Obrigada pela amizade verdadeira. Obrigada por estarem sempre ao meu lado me
incentivando. Amo vocs!
As minhas amigas Glucia e Ana Cludia, pelo incentivo, conselhos e

amizade verdadeira.
A minha amiga Paula, obrigada por me ensinar a ser enfermeira! Obrigada

pelo companheirismo, carinho e apoio sempre.
Aos docentes e funcionrios da UFSCar, pelo auxlio e colaborao durante

toda a minha jornada.
A toda equipe do Hospital, que muito contriburam e foram essenciais para a

realizao desta pesquisa, em especial ao Prof. Dr. Jos Rubens, pelo apoio,
carinho e confiana em meu trabalho.
CAPES, pelo financiamento e por me proporcionar dedicao exclusiva ao

estudo.
Enfim, a todos que contriburam para a realizao desta pesquisa.

Insanidade continuar fazendo sempre a mesma
coisa e esperar resultados diferentes.
(Albert Einstein)
RESUMO
DEGUIRMENDJIAN, S. C. Lean healthcare: aplicao do diagrama de espaguete

em uma unidade de emergncia. (Dissertao). So Carlos: Departamento de
Enfermagem, Universidade Federal de So Carlos; 2016. 141p.
A cada dia percebem-se constantes desperdcios e atividades que no

agregam valor algum nos hospitais. Aspectos relacionados comunicao,
movimentao desnecessria de profissionais, pacientes, materiais e informaes,
protocolos inteis, apesar de bem escritos, so cada vez mais observados nos
servios de sade. Visando melhorias relacionadas ao fluxo de movimentao e a
eliminao contnua de desperdcios e atividades que no acrescentam valor no
ambiente hospitalar, esta pesquisa teve como objetivo a avaliao da aplicao da
ferramenta diagrama de espaguete em uma unidade de emergncia de um hospital
de pequeno porte do interior do estado de So Paulo. Foi utilizada a metodologia
lean healthcare e a ferramenta diagrama de espaguete. Identificou-se a situao
atual e as oportunidades de melhorias, relacionando-se a proposio de boas
prticas de diagrama de espaguete em ambiente hospitalar. Foram apontados os
principais desperdcios de movimentao encontrados e percebeu-se que a
aplicao da ferramenta pde ser realizada com xito. Comprovou-se a importncia
do mtodo para a reduo dos desperdcios relacionados ao fluxo de movimentao
em ambiente hospitalar. Espera-se que o fluxo de tarefas torne-se eficiente,
buscando sempre menor tempo para realizao das atividades, utilizando menos
esforos, com menor custo e diminuindo o tempo de espera do paciente na unidade
por meio da reorganizao dos fluxos de movimentao do ambiente de trabalho.
Palavras Chave: gerenciamento em enfermagem; lean healthcare; diagrama de

espaguete.
ABSTRACT
DEGUIRMENDJIAN, S. C. Lean healthcare: implementation of spaghetti diagram in a

sector of emergency (Masters in Nursing) So Carlos: Nursing Department,
Federal University of So Carlos; 2016. 141p.
Every day we are faced with constant waste and activities that do not add any
value in hospitals. Aspects related to communication, unnecessary movement of
professionals, patients, materials and information, useless protocols although well
written are increasingly observed in health services. For improvements related to
handling flow and continuous elimination of waste and activities that do not add value
in the hospital, this study aimed to assess the implementation of spaghetti diagram
tool in an emergency room of a small hospital in the state of So Paulo. The
healthcare lean methodology and spaghetti diagram tool was used. It was identified
the current situation and opportunities for improvement, relating to proposition good
spaghetti diagram practices in hospitals. The main movement of wastes were
mentioned and it was noted that the application of the tool was successful. The
importance of the method for reducing the waste stream related to movement flow in
a hospital environment has been proved. It is expected that the flow of tasks become
efficient, always seeking less time to perform activities using less effort, less cost and
reducing the waiting time of the patients in the unit by reorganizing the movement
flow in the workplace.
Keywords: management in nursing; lean healthcare; spaghetti diagram.

LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 - O Sistema Toyota de Produo segundo a viso de Gary Convis......................................................28

Figura 2 A inovao da sade est no aumento do valor. .............................................................................32
Figura 3 O ciclo PDCA. ..................................................................................................................................38
Figura 4 Smbolo do Kaizen. .........................................................................................................................39
Figura 5 DE atual (BEFORE) e o novo fluxo implementado (AFTER). .............................................................43
Figura 6 DE de clnica uro-oncolgica. ..........................................................................................................44
Figura 7 Representao grfica da planta fsica da unidade de emergncia (rea amarela e rea vermelha).
So Carlos, 2016. ....................................................................................................................................56
Figura 8 Representao grfica da planta fsica da unidade de emergncia (sala de medicao e rea dos
consultrios). So Carlos, 2016. ..............................................................................................................57
Figura 9 Representao grfica da planta fsica da unidade de emergncia (banheiro pacientes e lavatrio).
So Carlos, 2016. ....................................................................................................................................58
Figura 10 - Layout da planta da unidade de emergncia do hospital. So Carlos, 2016. ..................................60
Figura 11 - Layout da planta da unidade de emergncia do hospital (para diagrama de espaguete). ..............61
Figura 12 DE do fluxo de movimentao dos enfermeiros (gerenciamento da unidade). So Carlos, 2016. ..65
Figura 13 DE do fluxo de movimentao dos enfermeiros (recepcionar chegada de ambulncia com
paciente grave). So Carlos, 2016. ..........................................................................................................67
paciente na rea amarela). So Carlos, 2016. .........................................................................................69
Figura 15 - DE representando o fluxo de movimentao total dos enfermeiros. So Carlos, 2016. .................70
Figura 16 DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (administrao de medicao ou
coleta de exames laboratoriais). So Carlos, 2016. .................................................................................72
Figura 17 - DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (triagem). So Carlos, 2016. .............73
Figura 18 - DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (administrao de medicao na rea
amarela). So Carlos, 2016. ....................................................................................................................75
Figura 19 - DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (recepcionar chegada de ambulncia
na rea amarela). So Carlos, 2016. ........................................................................................................76
Figura 20 - DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (recepcionar chegada de ambulncia
na chamada 5). So Carlos, 2016. ...........................................................................................................78
Figura 21 DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (reposio e guarda de materiais e
medicamentos da unidade). So Carlos, 2016. .......................................................................................79
Figura 22 DE do fluxo de movimentao total dos tcnicos de enfermagem. So Carlos, 2016. ...................81
Figura 23 DE do fluxo de movimentao dos mdicos (chamar pacientes na recepo). So Carlos, 2016. ..83
Figura 24 - DE do fluxo de movimentao dos mdicos (apanhar fichas de atendimento no Chamados e
colocar no Medicao). So Carlos, 2016.............................................................................................84
Figura 25 DE do fluxo de movimentao dos mdicos (atendimento aos pacientes na rea amarela). So
Carlos, 2016. ...........................................................................................................................................85
Figura 26 - DE do fluxo de movimentao dos mdicos (atendimento aos pacientes na rea vermelha). So
Carlos, 2016. ...........................................................................................................................................86
Figura 27 DE do fluxo de movimentao dos mdicos (atendimento aos pacientes na sala de sutura). So
Carlos, 2016. ...........................................................................................................................................87
Figura 28 DE do fluxo de movimentao total dos mdicos. So Carlos, 2016. .............................................89
Figura 29 DE do fluxo de movimentao das recepcionistas (encaminhamento de fichas de atendimento
triagem). So Carlos, 2016. .....................................................................................................................91
Figura 30 DE do fluxo de movimentao das recepcionistas (auxiliar acompanhantes de pacientes). So
Carlos, 2016. ...........................................................................................................................................92
Figura 31 DE do fluxo de movimentao das recepcionistas (encaminhamento enfermagem da ficha de
atendimento do paciente que chega de ambulncia com acompanhante). So Carlos, 2016. ................93
Figura 32 DE do fluxo de movimentao das recepcionistas (encaminhamento enfermagem da ficha de
atendimento do paciente que chega de ambulncia sem acompanhante). So Carlos, 2016. .................94
Figura 33 DE do fluxo de movimentao total das recepcionistas. So Carlos, 2016. ....................................96
Figura 34 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e alta). So Carlos, 2016. .........................98
Figura 35 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e RX). So Carlos, 2016. ...........................99
Figura 36 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (consulta com RX e medicao). So Carlos, 2016.100
Figura 37 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e exames laboratoriais). So Carlos, 2016.
.............................................................................................................................................................102
Figura 38 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (chegada de ambulncia rea amarela). So Carlos,
2016. ....................................................................................................................................................103
Figura 39 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (chegada de ambulncia rea vermelha). So Carlos,
2016. ....................................................................................................................................................104
Figura 40 DE do fluxo de movimentao total dos pacientes. So Carlos, 2016. ..........................................105
Figura 41 DE do fluxo de movimentao das fichas de atendimento. So Carlos, 2016. ..............................106
Figura 42 DE da movimentaes de todos os usurios com todos os fluxos existentes na unidade. So
Carlos, 2016. .........................................................................................................................................108
Figura 43 DE representando o fluxo de movimentao total dos enfermeiros com os kaizens. So Carlos,
2016. ....................................................................................................................................................109
Figura 44 DE do fluxo de movimentao total dos tcnicos de enfermagem com os kaizens. So Carlos, 2016.
.............................................................................................................................................................111
Figura 45 - DE do fluxo de movimentao total dos mdicos com os kaizens. So Carlos, 2016. ...................112
Figura 46 - DE do fluxo de movimentao total das recepcionistas com os kaizens. So Carlos, 2016. ..........114
Figura 47 DE do fluxo de movimentao total dos pacientes com os kaizens. So Carlos, 2016. .................115
Figura 48 DE do fluxo de movimentao das fichas de atendimento com os kaizens. So Carlos, 2016. .....117
Figura 49 - DE do fluxo de movimentao total dos usurios com os kaizens. So Carlos, 2016. ...................118
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos enfermeiros (gerenciamento da

unidade). ................................................................................................................................................66
Tabela 2 - Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos enfermeiros (recepcionar chegada de
ambulncia com paciente grave). ...........................................................................................................67
Tabela 3 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos enfermeiros (recepcionar chegada de
ambulncia na rea amarela). ................................................................................................................69
Tabela 4 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem
(administrao de medicao ou coleta de exames laboratoriais). .........................................................72
Tabela 5 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (triagem). .74
Tabela 6 - Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos Tcnicos de Enfermagem
(administrao de medicao na rea amarela). ....................................................................................75
Tabela 7 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos tcnicos de
enfermagem (recepcionar chegada de ambulncia na rea amarela). .....................................77
Tabela 8 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (recepcionar
chegada de ambulncia na chamada 5) ..................................................................................................78
Tabela 9 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (reposio e
guarda de materiais e medicamentos da unidade). ................................................................................79
Tabela 10 Anlise do Diagrama de Espaguete que representa o fluxo de movimentao dos mdicos
(chamar pacientes na recepo). ............................................................................................................83
Tabela 11 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos mdicos (apanhar
fichas de atendimento no Chamados e colocar no Medicao). .......................................84
Tabela 12 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos mdicos (atendimento aos pacientes
na rea amarela). ...................................................................................................................................85
na rea vermelha). .................................................................................................................................86
na sala de sutura). ..................................................................................................................................87
Tabela 15 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao das recepcionistas (encaminhamento de
fichas de atendimento triagem). ..........................................................................................................91
Tabela 16 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao das recepcionistas (auxiliar
acompanhantes de pacientes). ...............................................................................................................92
Tabela 17 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao das recepcionistas (encaminhamento
enfermagem da ficha de atendimento do paciente que chega de ambulncia com acompanhante). .....94
enfermagem da ficha de atendimento do paciente que chega de ambulncia sem acompanhante). .....95
Tabela 19 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e alta). ............98
Tabela 20 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e
RX). .......................................................................................................................................................99
Tabela 21 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (consulta com RX e
medicao). ..........................................................................................................................................101
Tabela 22 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e exames
laboratoriais). .......................................................................................................................................102
Tabela 23 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (chegada de ambulncia
rea amarela). ......................................................................................................................................103
Tabela 24 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (chegada de ambulncia
rea vermelha). ....................................................................................................................................104
Tabela 25 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao das fichas de atendimento. ................107
Tabela 26 - Especificao dos kaizens. ..........................................................................................................119
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
UFSCar Universidade Federal de So Carlos

STP Sistema Toyota de Produo
PDCA Plan-Do-Check-Action
SUS Sistema nico de Sade
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
RX Raio X
SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
LIB Lean Institute Brasil
LGN Lean Global Network
DE Diagrama de Espaguete
SUMRIO
APRESENTAO................................................................................................... 17
1. INTRODUO ...................................................................................................... 20
1.1. Justificativa...................................................................................................... 23
1.2. Objetivos ......................................................................................................... 23
1.2.1. Objetivo geral ............................................................................................ 23
1.2.2. Objetivos especficos ................................................................................ 23
2. REVISO DA LITERATURA ................................................................................. 25
2.1. O modelo toyota de produo e o sistema toyota de produo ...................... 25
2.2. A metodologia lean ......................................................................................... 29
3. REFERENCIAL TERICO-METODOLGICO ..................................................... 34
3.1. Lean healthcare .............................................................................................. 34
3.2. O ciclo PDCA .................................................................................................. 37
3.3. Kaizen ............................................................................................................. 38
3.4. Diagrama de espaguete (DE) ......................................................................... 39
4. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS .............................................................. 47
4.1. Tipo de estudo ................................................................................................ 47
4.2. Local do estudo ............................................................................................... 48
4.3. Participantes ................................................................................................... 48
4.4. Forma de coleta e anlise dos dados ............................................................. 49
4.4.1. Primeira etapa: mapeamento, identificao e anlise da situao atual ... 50
4.4.2. Segunda etapa: identificao dos kaizens ................................................ 52
4.5. Aspectos ticos ............................................................................................... 52
5. RESULTADOS E DISCUSSO ............................................................................. 55
5.1. Primeira etapa: mapeamento, identificao e anlise da situao atual ......... 55
5.1.1. Desenho da planta baixa da unidade de emergncia ............................... 55
5.1.2. Observao do fluxo de movimentao .................................................... 62
5.1.3. Desenho do diagrama de espaguete e anlise da situao atual............ 63
5.2. Segunda etapa: identificao dos Kaizens. ................................................... 108
6. CONSIDERAES FINAIS ................................................................................ 121
PRODUO CIENTFICA .......................................................................................124
REFERNCIAS ....................................................................................................... 126
ANEXOS ................................................................................................................. 133
APNDICES............................................................................................................ 139
16
APRESENTAO
17
APRESENTAO
Quando escolhi a enfermagem como minha profisso, queria cuidar de pessoas.

Queria ajudar as pessoas, visando o bem estar do ser humano, levando em
considerao a promoo da sade.
Durante a universidade, no conheci a pesquisa. Apenas conheci o hospital
universitrio, os pacientes, o equipo, a seringa, as medicaes e tudo que um
enfermeiro assistencial precisa saber. Logo que acabei a graduao, realizei estgio na
Universidade de Salamanca, Espanha; local em que conheci a enfermagem em um
outro mundo, outro contexto. Experincia fantstica que levo comigo pra onde vou. Logo
que voltei, fui contratada para trabalhar em um hospital na cidade de So Carlos - SP,
meu primeiro emprego.
Inicialmente minha atividade profissional foi como enfermeira atuante em
atendimento de urgncia e emergncia, rea em que me especializei. Depois, no mesmo
hospital, fui para a rea de controle de infeco hospitalar e gerenciamento de qualidade
e risco, onde fiquei por quase dez anos. Foi devido a esta rea de atuao que obtive
bastante conhecimento e que possibilitou meu envolvimento com a prtica da gesto do
cuidado e o incio e vontade de buscar e pesquisar novas prticas, novos modelos; o
incio do encanto pela pesquisa. Experincias foram vivenciadas na sade e doena, em
todas as fases da vida, desde a concepo, nascimento at a senilidade; e eu sempre
atenta e focada na gesto, com o foco no paciente.
A inquietao frente a temas que abordavam melhorias nos processos cada vez
mais me fascinava e me fazia buscar novos conhecimentos. Fui apresentada a Profa.
Dra. Silvia Helena Zem-Mascarenhas e o encanto pela pesquisa s aumentou. Foi
quando conheci a metodologia lean healthcare, muito eficaz e pouco abordada, que
contempla a melhoria dos processos.
Ao decidir fazer o mestrado, estava em busca de crescimento profissional,
conhecimento e aprofundamento na pesquisa. O lean viciante, a busca incessante
pela melhoria, pela perfeio, no uma jornada fcil, alis, no um destino, uma
jornada que envolve mudana comportamental das pessoas tambm, e no uma
jornada solitria, mas sim compartilhada com outras pessoas.
18
Meu esforo poder contribuir com conhecimentos especficos relacionados a

metodologia lean healthcare, mas precisamente com a ferramenta diagrama de
espaguete, com a melhoria do gerenciamento em enfermagem, e da instituio
pesquisada, alm de despertar novos interesses de pesquisadores para aprofundarem
os conhecimentos nesta metodologia to til e eficaz nos servios de sade,
principalmente na explorao de novas aplicaes do lean healthcare.
O estudo foi dividido em seis captulos. O Captulo 1 apresenta o trabalho de
maneira geral, descrevendo sua motivao, justificativa e objetivos. No Captulo 2,
encontram-se os conceitos importantes para a pesquisa e descreve a reviso da
literatura para a utilizao da metodologia lean. O Captulo 3 descreve o referencial
metodolgico utilizado e sua trajetria, incluindo a utilizao da ferramenta do lean
healthcare utilizada no estudo, o diagrama de espaguete. Aps, destacam-se no
Captulo 4 as etapas para o desenvolvimento da pesquisa. No Captulo 5 esto contidas
as informaes relativas aos resultados obtidos e no Captulo 6 as consideraes finais
do estudo. Ao final, esto contidas todas as referncias utilizadas e informaes
complementares, como anexos e apndices.
19
INTRODUO
20
1. INTRODUO
O primeiro captulo possui como objetivo a apresentao do tema escolhido,

justificativa, hiptese, problema e objetivos propostos neste trabalho. Tambm traz os
aspectos relevantes atuais da literatura relacionados ao contexto das instituies
hospitalares no Brasil, bem como os conceitos da metodologia lean.
Em um dado momento, percebemos que no d para fazer administrao
adequada de alguma coisa sem ter a noo do que se est fazendo. So muitos os
acertos e erros e no final, voc acaba no percebendo se o que fez produziu resultados
positivos ou no.
A Toyota chamou a ateno do mundo todo na dcada de 1980, quando algo de
especial havia na qualidade e eficincia da produo da empresa japonesa. Os veculos
duravam mais tempo do que os automveis americanos e a manuteno era muito
menor (WOMACK; JONES; ROSS, 1991). O modo como a empresa fabricava os
veculos que impressionava. Carros eram mais velozes e confiveis a um custo
competitivo. a terceira maior empresa fabricante de automveis no mundo, atrs da
General Motors e da Ford; entretanto, de longe a mais lucrativa do que qualquer outra
indstria do setor. Grande parte de seu sucesso provm de sua qualidade. Mas qual o
grande segredo para o sucesso da Toyota? Sua excelncia operacional, baseada nos
mtodos de melhoria da qualidade e ferramentas, que ajudaram a provocar a revoluo
da produo enxuta, juntamente com uma filosofia empresarial que envolve a
compreenso das pessoas e motivao humana, baseado na habilidade de cultivar
lideranas, equipes e criao de estratgias para a construo de relacionamentos com
fornecedores e manter uma organizao em que todos aprendem (LIKER, 2005). A
Toyota possui quatorze princpios de gesto (Modelo Toyota), que sero citados nos
prximos captulos deste trabalho.
Nessa perspectiva, pode-se citar o pensamento lean (ou produo enxuta), que
at o final da dcada de 1990, foi aplicado principalmente na rea de manufatura.
Baseado nos mtodos da Toyota, o sistema revolucionou a indstria automotiva,
levando a melhores resultados com menos esforo, dinheiro, tempo e espao em
21
comparao com o sistema operacional tradicional (SELAU et al., 2009). De acordo com
o Lean Institute Brasil1, lean uma filosofia de gesto inspirada nas prticas do Sistema
Toyota de Produo (STP), sistema de administrao da produo da empresa Toyota
para alcanar metas de melhor qualidade, com menor custo, por meio do engajamento
das pessoas em relao s metas. Possui como essncia a contnua eliminao de
desperdcios e a sistemtica resoluo de problemas.
Tapping e Shuker (2010, p. 50), definem desperdcio como qualquer coisa que
adicione custo ou tempo sem acrescentar valor. algo que est sendo feito e que no
tem valor para os clientes, mesmo que possa estar includo no custo total.
Para Arajo (2009), lean uma prtica de gesto que induz melhoria de
processos e resultados dentro dos servios. Sua ao voltada eliminao contnua
de desperdcios ou atividades que no acrescentam valor numa linha de produo ou
em qualquer outro processo, por meio do uso de ferramentas. Desta forma, os conceitos
de produo enxuta podem ser aplicados em qualquer tipo de organizao (WOMACK,
2005), para melhorar qualquer processo empresarial. Exemplos que demonstram essa
tendncia podem ser observados na construo civil, indstrias farmacuticas, indstrias
alimentcias, seguradoras, inclusive nos hospitais (SOUZA, 2008).
A metodologia foi expandida para a rea da sade, denominando-se lean
healthcare. O lado tcnico do lean pode ser descrito por meio de uma srie de
ferramentas e tcnicas lean, aplicadas e implementadas nos servios para a reduo
dos desperdcios (GRABAN, 2013) e h valorizao dos momentos paciente versus
profissional de sade, diminuindo a burocracia, gastos e etapas desnecessrias e um
aumento do controle de riscos, de processos mais fceis e geis e do tempo gasto com
o paciente (BEM-TOVIM et al., 2007). Encontram-se muitos problemas na assistncia
sade. Observa-se que o setor de sade no Brasil est marcado por custos cada vez
mais crescentes na assistncia juntamente com uma piora na qualidade dos servios
prestados, desperdcios de diversas causas e restries cada vez mais frequentes no
acesso aos servios pela populao (ARAJO, 2005). Um hospital pblico no Brasil
poderia ser trs vezes mais eficiente (BANCO MUNDIAL DO BRASIL, 2013).
1
O Lean Institute Brasil (LIB) uma entidade sem fins lucrativos criada com o propsito de disseminar a
filosofia lean no pas de forma pblica e prtica, foi fundado em 1997, perodo em que pouco se sabia
sobre essa teoria no Brasil. Est ligado a mais 16 institutos espalhados pelo mundo com o mesmo
propsito, e juntos desde 2007 formam o Lean Global Network (LGN). Fonte: http://www.lean.org.br.
22
De acordo com Graban (2013), hospitais sofrem com escassez de pessoal,

atendimento de baixa qualidade e fluxo de movimentao muitas vezes incorreto.
Existem processos ineficientes e h um nmero maior de presses externas e desafios,
motivos pelos quais os sistemas e processos de trabalho devem ser aperfeioados.
Assim, tcnicas que envolvem mudanas de processos internos e melhoria das
organizaes nas unidades de trabalho esto cada vez mais sendo utilizadas no mbito
da sade.
Atualmente, para a segurana da garantia de um servio com qualidade,
necessrio reduzir desperdcios e processos ineficientes, adotando uma metodologia
que oriente a busca da qualidade vinculada melhoria de processos e diminuio dos
desperdcios nos servios de sade (GRABAN, 2013).
Vrias ferramentas do lean podem ser utilizadas visando a melhoria dos
processos na rea da sade, entre elas as ferramentas diagrama de espaguete, mapa
de fluxo de valor, 5S, tempo takt, recursos de segurana, kanban, heijunka, trabalho
padronizado, A3, etc. (TAPPING; SHUKER, 2010). Para a identificao das ferramentas
lean mais utilizadas na rea da sade, foi realizada uma reviso integrativa da literatura2
que teve como objetivo a identificao da utilizao da metodologia lean na sade em
mbito mundial, pautando-se nos locais (pases), setores de sade e ferramentas lean
utilizadas. Foram obtidos os seguintes resultados: prevalncia de estudos nos Estados
Unidos e Canad, o mapa de fluxo de valor foi a ferramenta lean mais utilizada e a
unidade de urgncia e emergncia seguida do setor laboratorial foram os setores que
obtiveram uma maior aplicabilidade da metodologia lean. A busca foi realizada nos
ltimos cinco anos e a amostra foi constituda por trinta e cinco estudos. Observou-se
uma lacuna, pois houve pouca utilizao da ferramenta lean diagrama de espaguete,
que excelente no quesito quantificao dos desperdcios de movimentao e ainda
sua utilizao maior est relacionada rea manufatureira.
Desta forma, Gastineau (2009) destaca que os diagramas de espaguete (layout
desenhado), so considerados maneira eficaz para a visualizao de fluxo de materiais,
pessoas ou informaes em um processo. Esta ferramenta demonstra os desperdcios
de movimentao que devem ser eliminados, para que o processo fique mais enxuto.
2
Reviso realizada durante o desenvolvimento da dissertao e submetida em peridico da rea.
23
Neste contexto, essa pesquisa tem como questo norteadora: como adequar a
ferramenta lean diagrama de espaguete para reduo de movimentao para a gesto
hospitalar?
1.1. JUSTIFICATIVA
Na realidade hospitalar, verifica-se uma imensidade de filas, usurios insatisfeitos

e processos desarticulados. Percebe-se na rea da sade a necessidade de melhorar a
qualidade e eficincia dos servios e controlar custos. A falta de organizao nas
unidades e nos processos pode refletir no cuidado com o paciente, que muitas vezes
no realizado da forma mais adequada (ARAJO, 2009).
Nesse sentido, algumas metodologias podem ser utilizadas visando melhorias. O
lean healthcare uma metodologia que busca a melhora da qualidade dos cuidados
prestados na assistncia aos pacientes, fazendo com que ocorra reduo de erros e
tempos de espera nas unidades de sade. Oferece importante benefcio para as
organizaes hospitalares, reduzindo custos, riscos e permitindo o crescimento da
instituio, beneficiando desde os gestores, funcionrios e pacientes. O fazer mais com
menos refere-se importncia de obter melhorias por meio da eliminao dos
desperdcios (TOUSSAINT; BERRY, 2013). Com a ferramenta lean diagrama de
espaguete, o fluxo (materiais e pessoal) na unidade poder ser melhor visualizado e os
desperdcios de movimentao apontados.
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. Objetivo Geral

Propor melhorias de fluxos de movimentao em uma unidade de emergncia de
um hospital de pequeno porte a partir da aplicao da ferramenta lean diagrama de
espaguete.
1.2.2. Objetivos Especficos

Aplicar a ferramenta lean diagrama de espaguete em ambiente hospitalar;
Identificar oportunidades de melhoria.
24
REVISO DA LITERATURA
25
2. REVISO DA LITERATURA
Considerando-se o problema chave deste estudo e os objetivos apresentados

anteriormente, neste captulo faz-se uma apresentao dos conceitos e princpios do
Modelo Toyota de Produo, do Sistema Toyota de Produo (STP) e da metodologia
lean, por meio de uma reviso da literatura.
2.1. O MODELO TOYOTA DE PRODUO E O SISTEMA TOYOTA DE

PRODUO
Como foi dito no captulo anterior, a metodologia lean foi baseada no Sistema
Toyota de Produo, da empresa Toyota, que revolucionou a indstria automotiva com
princpio central de contribuio por meio da prtica de criao de produtos e servios
de alta qualidade (LIKER, 2005). A companhia desenvolveu o STP (sistema de produo
da Toyota) em 1945 e alm de melhorar a qualidade, acelerava sua produtividade e
reduzia os custos (GRABAN, 2013). O Modelo Toyota de produo e o STP definem seu
estilo de administrao e o que nico dela. O STP a base para grande parte do
movimento de produo enxuta. Mas o que ser uma empresa com produo enxuta?
necessrio um modo de pensar que faa o produto fluir por meio de processos sem
interrupo de agregao de valor, um sistema puxado que se inicie a partir da demanda
de clientes, reabastecendo somente o que a prxima operao ou processo for utilizar
em pequenos e curtos espaos, e uma cultura em que todos estejam juntos lutando para
a melhoria (WOMACK; JONES; ROSS, 1991).
De acordo com Liker (2005, p. 55-58), segue abaixo os quatorze princpios que
constituem o modelo Toyota. Estes princpios tambm so o alicerce do STP. Os
princpios esto organizados em quatro categorias:
Categoria 1: Filosofia de longo prazo:

Princpio 1: Basear as decises administrativas em uma filosofia de
longo prazo (trabalhar e alinhar toda a empresa rumo a um objetivo
comum e trabalhar sempre para alcanar o prximo nvel).
Categoria 2: O processo certo produzir os resultados certos:

Princpio 2: Criar um fluxo de processo contnuo para trazer os
problemas tona (tornar os problemas visveis; recriar processos de
trabalho; tornar o fluxo aparente em toda a cultura organizacional).
26
Princpio 3: Usar sistemas puxados para evitar a superproduo

(oferecer aos clientes no processo de produo o que eles desejam,
quando o desejam e na quantidade que necessitam; minimizar o estoque
em processo e o armazenamento).
Princpio 4: Nivelar a carga de trabalho (eliminar a sobrecarga das

pessoas, do equipamento e da instabilidade no programa de produo).
Princpio 5: Construir uma cultura de parar e resolver os problemas,

obtendo a qualidade logo na primeira tentativa (utilizar todos os mtodos
disponveis para assegurar a qualidade, introduzir nos equipamentos a
capacidade de detectar problemas e se autodesligar).
Princpio 6: Tarefas padronizadas so a base para a melhoria contnua

e a capacitao dos funcionrios (captar a aprendizagem acumulada
sobre um processo, padronizando as prticas atuais. Permitir a
expresso criativa de cada indivduo para obter melhora no padro e
incorporar ao novo padro para que quando uma pessoa se afastar voc
possa transmitir a aprendizagem a outro).
Princpio 7: Usar controle visual para que nenhum problema fique

oculto (utilizar indicadores visuais para auxiliar as pessoas a perceberem
se esto diante de uma situao padro ou um problema. No utilizar
algo que tire a ateno do trabalhador, como por exemplo, uma tela de
computador, se isto for o motivo da desateno. Criar sistemas visuais
simples no local onde realizado o trabalho com o objetivo de sustentar o
fluxo).
Princpio 8: Utilizar somente tecnologia confivel e testada que atenda

aos funcionrios e processos (a tecnologia dever auxiliar pessoas e no
substitu-las, pois frequentemente melhor trabalhar manualmente em
um processo antes de utilizar a tecnologia para execut-lo. Realizar
testes reais antes de adotar novas tecnologias em processos
administrativos, sistemas de produes ou produtos).
Categoria 3: Agregar valor para a organizao, desenvolvendo as

pessoas:
Princpio 9: Desenvolver lderes que compreendam completamente o
trabalho, que vivam a filosofia da empresa e ensinem os outros (os
lderes devem ser desenvolvidos dentro da empresa, e no busc-los
fora. Ele deve entender do trabalho dirio, de modo que possa se o
melhor professor da filosofia da sua empresa).
Princpio 10: Desenvolver pessoas e equipes excepcionais que sigam

a filosofia da empresa (fazer com que os valores e crenas da empresa
sejam compartilhados e vivenciados por anos por meio da criao de
uma cultura forte e estvel. Utilizar equipes interfuncionais da empresa
para melhorar a produtividade, aumentar fluxo e resolver problemas
tcnicos complexos. A capacitao ocorre quando pessoas utilizam
ferramentas da prpria empresa para melhor-la).
Princpio 11: Respeitar sua rede de parceiros e de fornecedores,

desafiando-os e ajudando-os a melhorar (respeita-los, como uma
27
extenso de sua empresa. Desafiar seus parceiros externos a crescer e a

se desenvolver mostra que voc os valoriza)
Categoria 4: A soluo contnua da raiz dos problemas estimula a

aprendizagem organizacional:
Princpio 12: Ver por si mesmo para compreender completamente a
situao (pensar e falar com base nos dados que voc mesmo verificou
pessoalmente. Mesmo os diretores e administradores de alto nvel devem
ver as coisas por si mesmos para compreenderem melhor as situaes,
em vez de aplicarem a teoria com base no que outros dizem ou at
mesmo os dados de um computador).
Princpio 13: Tomar decises lentamente por consenso, considerando

completamente todas as opes; implement-las com rapidez (no tomar
uma nica direo e seguir adiante sem antes considerar completamente
as alternativas. Quando tiver feito uma opo, movimente-se
rapidamente, mas com cautela).
Princpio 14: Tornar-se uma organizao de aprendizagem por meio

da reflexo incansvel e da melhoria contnua (criar processos que quase
no exijam estoque, pois tornar aparente o tempo e os recursos
desperdiados. Assim que a perda ficar evidente, faa com que os
funcionrios utilizem um processo de melhoria contnua para elimin-la.
Desenvolver solues para evitar que os erros sejam repetidos. Aprender
a padronizar as melhores prticas) (LIKER, 2005, p. 55-58).
Nessa perspectiva, Gary Convis foi nomeado no ano de 1999 o primeiro

presidente americano da Toyota e construiu graficamente (figura 1) um tringulo para
apresentar o que ele havia aprendido sobre o STP depois de vivenci-lo durante anos.
Na figura, somente uma ponta inclui as ferramentas tcnicas associadas com a
produo enxuta, automao, nivelamento de produo, etc. De acordo com Liker
(2005), essas so apenas ferramentas tcnicas e s podem ser eficazes com a
administrao e filosofia corretas (o modo bsico de pensar). No centro do STP esto as
pessoas. Na Toyota, o administrador e o executivo devem ver as coisas por si prprios e
compreender realmente o que est acontecendo durante o dia a dia no trabalho. Os
administradores no apenas gerenciam a tecnologia, mas sim tambm promovem a
cultura.
28
Figura 1 - O Sistema Toyota de Produo segundo a viso de Gary Convis.

Fonte: adaptado de Liker (2005, p. 179).
Baseado nisto, o termo lean (ou enxuto) atribudo a John Krafcik, pesquisador
do International Motor Vehicle Program, no Massachusetts Institute of Technology
(WOMACK; JONES; ROSS, 1991). A equipe, liderada por James P. Womack, Daniel T.
Jones e Daniel Roos, estudou a indstria automotiva mundial no fim da dcada de 80,
buscando as prticas que levaram a Toyota ao sucesso. O termo lean foi concebido para
descrever um sistema (da Toyota) que produzia resultados com a metade de tudo
(espao fsico, esforo das pessoas, estoques, investimentos) e bem menos que metade
dos incidentes e defeitos apresentados por outras empresas. A palavra entrou na
linguagem como uma definio do mtodo (GRABAN, 2013). Trata-se de uma cultura,
que exige o envolvimento dos funcionrios; muito mais do que um conjunto de tcnicas
(LIKER, 2005).
29
2.2. A METODOLOGIA LEAN
A procura pela perfeio dos processos e a busca por resultados satisfatrios

torna a empresa mais competitiva. A metodologia lean baseia-se na melhoria contnua
de processos e eliminao de desperdcios ou atividades que no acrescentam valor
(ARAJO, 2009). A palavra processo, de acordo com o dicionrio Larousse da lngua
portuguesa (2004), significa sucesso de operaes com vistas a um resultado definido;
sistema, mtodo. J a definio de valor muito ampla, mas pode ser sumarizada em
algo que o consumidor estaria disposto a pagar. Desta forma, toda a cadeia da produo
deve estar focada em atender as necessidades e preferncias do cliente. As redes de
comunicao dentro da empresa devem ser flexveis para as preferncias e
observaes dos clientes serem reconhecidas e de forma resiliente, adaptadas perante
novas demandas. O contrrio do valor seria o desperdcio (MIN, et al. 2014). Assim, a
perda (ou desperdcio), na terminologia lean, refere-se a toda atividade que no agrega
valor ao produto e que o consumidor no est disposto a pagar. Vale lembrar que cada
consumidor pode definir de maneiras diferentes o valor (GRABAN, 2013).
Pinto (2009, p. 135) define lean como um sistema integrado de princpios,
tcnicas operacionais e ferramentas que levam incessante busca pela perfeio na
criao de um valor para o cliente. Para Toussaint e Berry (2013) a definio de lean
compreende:
(...) uma transformao cultural que muda a forma de uma organizao
trabalhar; ningum fica margem da busca pela descoberta de como
melhorar o trabalho dirio. Isso exige novos hbitos e habilidades e,
muitas vezes, uma nova atitude por toda a organizao, da gesto snior
aos prestadores de servio da linha de frente. O lean uma jornada, no
um destino. Ao contrrio de programas especficos, o lean no tem um
final. Criar uma cultura lean criar um apetite insacivel pela melhoria;
no h como voltar (TOUSSAINT; BERRY, 2013, p. 74).
Nesse contexto, baseando-se nas atividades que no agregam valor, acredita-se

na busca de eliminao dos desperdcios. Os desperdcios podem ser classificados, de
acordo com Graban (2013) em:
Superproduo: produzir muito cedo ou muito, causando excessos. Fazer mais
do que o cliente solicita.
Falhas: tempo gasto fazendo algo incorretamente; erros nos processos de
qualidade.
30
Estoque: estoques e inventrios desnecessrios; armazenamentos excessivos,

resultando em custos altos.
Processamento inapropriado: executar atividades com sistemas ou ferramentas
inapropriadas, quando poderiam ser utilizado algo mais simples e eficiente.
Transporte excessivo: movimento desnecessrio do produto (amostras,
pacientes ou materiais), resultando em aumento no custo, tempo e esforo.
Movimentao excessiva: movimentao desnecessria dos funcionrios.
Esperas: tempos longos de inatividades de pessoas, informaes ou bens.
Potencial humano: desperdcio e perda de funcionrios que no se sentem
motivados, ouvidos, que no percebem apoio em suas carreiras de trabalho.
Segundo o Lean Institute Brasil1 e os autores Tapping e Shuker (2010), Joint

Comission Resources (2013) e Graban (2013), o lean possui cinco princpios que fazem
parte da essncia de sua gesto. So eles: valor, fluxo de valor, fluxo contnuo,
produo puxada e perfeio ou melhoria contnua.
De acordo com esses autores os princpios lean sero explicados a seguir:
Princpio 1: Valor
O valor deve ser definido pelo consumidor final. Sob o ponto de vista do
cliente, a empresa deve definir o que realmente considera-se valor. A distino da
definio de valor pelo cliente e criao de valor pela empresa categrica para o
sucesso do pensamento lean. Determinar o que o cliente est disposto a pagar.
Princpio 2: Fluxo de valor

o conjunto de todas as aes indispensveis para a produo de algo,
desde a criao at a finalizao. Manter o processo fluindo. A empresa no
deve observar suas atividades pontualmente, mas sim toda a sequncia de
atividades que agregam e que no agregam valor no processo de produo.
Desta forma detectam-se os desperdcios no processo. Vale ressaltar que
existem atividades que no agregam valor, mas que so inevitveis no processo
de produo, entre os quais podemos destacar o servio de manuteno, por
exemplo. Contudo, os clientes jamais estaro propensos a pagar pelo
desperdcio. Ao iniciar uma jornada lean importante analisar a situao atual
antes de se debruar a programar mudanas para melhorias no servio.
31
Princpio 3: Fluxo contnuo

Evita gerar estoques. Produzir lotes unitrios, com cada item sendo
imediatamente passado ao processo seguinte, no gerando paradas e
desperdcios.
Princpio 4: Produo puxada

Evita superproduo e estoques. Produzir somente o que for necessrio,
quando solicitado. O puxar acomoda as mudanas conforme a demanda dos
clientes.
Princpio 5: Perfeio ou melhoria contnua

A busca pela perfeio o ltimo passo da jornada lean e nunca tem fim.
Sempre passvel de atividades de melhoria. Busca aperfeioar sempre, mediante
avaliao ininterrupta e interminvel.
Pensando nisso, pode-se dizer que a busca pela perfeio fazer com que os
colaboradores de uma empresa sejam capazes de avaliar e encontrar problemas,
gerando assim uma cultura de auditoria e notificao para solucion-los. Assim, cada
vez mais melhorias sero implementadas. Quanto mais problemas encontrados, maiores
so as oportunidades de melhorias (MIN, et al. 2014).
Uma das ferramentas para buscar a perfeio o famoso ciclo de resoluo de
problemas, o Plan-Do-Check-Action (PDCA) e ainda o evento de melhoria contnua
(evento Kaizen), que sero descritos adiante.
Conforme o IQG3 (Health Services Acreditation), a inovao da sade est no
aumento do valor.
De acordo com a figura 2, a empresa acredita que necessrio retirar as
fronteiras entre os processos para garantir que o fluxo esteja alinhado para a criao de
valor ao cliente.
3
O IQG uma empresa do mercado de certificao e implementao de programas de gesto de
qualidade do segmento sade com uma estrutura construda ao longo de mais de 15 anos que possui
como misso a disseminao dos conceitos da Gesto da Qualidade no Brasil e na Amrica Latina.
www.iqg.com.br.
32
Figura 2 A inovao da sade est no aumento do valor.

Fonte: adaptado de IQG (www.iqg.com.br).
Portanto, percebe-se que a metodologia lean entende o fluxo de valor dos

processos e baseia-se na melhoria contnua dos processos, reduzindo desperdcios e
custos, tornando as pessoas capacitadas com a utilizao de ferramentas e mtodos.
Ainda, percebe-se que na rea de engenharia de produo o lean funciona muito bem.
Foi onde tudo comeou. Mas vale ressaltar que os conceitos de produo enxuta foram
expandidos e podem ser empregados em qualquer setor produtivo, por empresas de
todos os segmentos, incluindo servios que produzem sade, os hospitais (TOUSSAINT;
BERRY, 2013). Hospitais, como outras organizaes, necessitam preocupar-se com
satisfao dos clientes, fluxo de caixa, qualidade dos servios prestados, mtodos e
filosofias empregados (GRABAN, 2013).
Nos ltimos anos, devido presso para reduo de custos, a procura por
servios com qualidade e a melhoria dos processos, o setor da sade tambm comeou
a aplicar os princpios lean, dando origem ao lean healthcare (PINTO, 2009).
33
REFERENCIAL TERICO-METODOLGICO
34
3. REFERENCIAL TERICO-METODOLGICO
O lean healthcare um referencial terico-metodolgico, pois essa perspectiva

trouxe no s o arcabouo terico, mas contribuiu com estratgias e instrumentos
especficos para o desenvolvimento dessa pesquisa.
Esse captulo tem o propsito de aprofundar os conceitos e o que j foi
apresentado sobre o lean, porm com foco especfico para a rea da sade. Tambm,
sero definidos e contextualizados o ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Action) e as
ferramentas lean kaizen e diagrama de espaguete.
3.1. LEAN HEALTHCARE

Como foi dito, a metodologia lean expandiu-se e comeou-se a observar sua
aplicao na gesto sade. Alguns hospitais comearam a iniciar experimentos com o
mtodo na dcada de 1990, com ajuda dos fabricantes de automveis do estado do
Michigan (GRABAN, 2013). De acordo com Arajo (2009), o lean healthcare rege-se
pelos mesmos princpios do lean, mas possui suas adaptaes realidade do setor da
sade. So eles:
O paciente deve estar sempre em primeiro lugar;
Definir valor em termos do paciente;
Aprender a observar os oito tipos de desperdcios;
Obter melhorias por meio da eliminao dos desperdcios.
Para Toussaint e Berry (2013), o lean healthcare possui as mesmas aplicaes do

lean, de acordo com seis princpios:
Princpio 1: Lean atitude de melhoria contnua.
Princpio base no ciclo PDCA (planejar, fazer, verificar e agir/ padronizar);
aplicado no trabalho dirio.
Princpio 2: Lean criar valor.

A rea da sade para os pacientes e seus recursos devem benefici-los; O
objetivo da metodologia lean na sade gerar valor para os pacientes.
35
Princpio 3: Lean unidade de propsito.

As organizaes da rea da sade so sistemas complexos. Quando
corretamente executado, o lean esclarece prioridades e guia pessoas focando na
melhoria; o trabalho lean focado.
Princpio 4: Lean respeito pelas pessoas que fazem o trabalho.

A liderana vira de cabea para baixo com colaboradores da linha de frente
realizando inovaes e gerentes confiando e apoiando-os. O respeito pelos
colaboradores da linha de frente permeia na organizao. Gerentes e supervisores
visitam regularmente o local de trabalho e atacam processos, e no pessoas.
Princpio 5: Lean visual.

Visualizaes de informaes so montadas nas paredes de reas reservadas
aos colaboradores, apresentando dados de desempenho dirio, medidas de satisfao
dos pacientes, custo e qualidade. Ainda, o local dedicado para que qualquer
colaborador comunique um problema ou necessidade que necessita de ateno ou
alguma ideia de melhoria.
Princpio 6: Lean padronizao com flexibilidade.

A essncia do lean baseia-se na transformao de processos de trabalho no
padronizados em processos padro que melhoram o desempenho e, ento, continuam a
melhorar o trabalho padro atravs do PDCA.
Percebe-se diariamente nos hospitais que ainda existem muitos erros de

comunicao, dificuldade dos funcionrios na utilizao de equipamentos necessrios,
procedimentos e processos desarticulados, acidentes biolgicos no notificados, horas
extras inteis, deslocamentos desnecessrios de funcionrios, pacientes, materiais e
medicamentos, espao reduzido para armazenamento de vesturios, medicamentos e
materiais e funcionrios insatisfeitos. H muitos gastos com atividades que no agregam
valor ao servio. A eliminao dos desperdcios possibilita a reduo de custos, a
melhora da qualidade dos servios e o aumento da satisfao dos funcionrios, o que
satisfatrio para todas as partes interessadas em obter melhorias (PINTO, 2009).
O lean healthcare preconiza a valorizao dos momentos paciente e profissional
de sade, pois com os processos mais fceis e geis e as sequncias mais simplificadas
36
sobra-se mais tempo para dedicao ao foco principal na sade, que o paciente (BEM-
TOVIM, et al. 2007).
Estudos mostram a eficincia comprovada da utilizao do lean healthcare nos
hospitais em diversas partes do mundo e no Brasil. Como por exemplo, de acordo com o
Lean Institute Brasil1, no ThedaCare 4 (Sistema de Sade Integrado), no estado de
Wisconsin, nos Estados Unidos, ocorreu uma diminuio de 25% do custo das
internaes e a satisfao dos clientes obteve a nota mxima.
De acordo com a Clnica Christie, em Champaign, Illinois, no departamento de
otorrinolaringologia, em menos de um ano houve reduo de 28% do tempo de espera
para consultas e um aumento de 10% da capacidade departamental, aumento do
trabalho em equipe e comunicao interna e aumento da satisfao dos clientes. Eram
realizadas reunies dirias com o objetivo principal de identificar problemas e discutir
solues em potencial.
Houve tambm reduo de 60% no tempo de espera pelos resultados de
exames clnicos laboratoriais em 2004, com tempos de espera ainda mais baixos (queda
de 33%) de 2008 a 2010, em Alegent Health, Nebraska. Reduo de 54% no tempo do
ciclo de esterilizao de instrumental, acompanhada de melhoria na produtividade de
16% em Kingston General Hospital em Ontario (GRABAN, 2013).
De acordo com o Lean Institute Brasil1 (2015), desde 2008, 15 hospitais
brasileiros utilizam a metodologia lean (denominados hospitais top performance) e
existem mais ou menos outras 15 iniciativas.
Com esse enfoque, h uma srie de ferramentas e tcnicas lean que podem ser
aplicadas e implementadas nos servios para a reduo dos desperdcios de diversas
causas (GRABAN, 2013). Ferramentas possuem benefcios limitados se no estiverem
integradas a um sistema de gesto coerente, que promova e sustente a dinmica de
melhoria contnua; a maneira como se gerencia determinante (Lean Institute Brasil1,
2015).
4
ThedaCare uma rede filantrpica de assistncia, instalada no estado de Wisconsin (EUA). Constituda
por cinco hospitais, vinte postos de assistncia primria e servios de atendimento a domiclio, ficou
conhecida por meio da atuao pioneira do atual CEO John Toussaint. Dez anos atrs, o ex-diretor
mdico, e j poca presidente executivo da instituio, empreendeu uma jornada para implantar uma
estratgia sistematizada para melhorar o desempenho clnico da instituio, o que exigiu um rduo
trabalho de convencimento do corpo clnico a adotar protocolos e aceitar mudanas.
37
Tapping e Shuker (2010) e diversos autores afirmam que as principais prticas e

ferramentas indispensveis para o desenvolvimento da produo lean so: diagrama de
espaguete, 5S, fluxo contnuo, kanban, A3, poka-yoke, mapeamento de fluxo de valor,
gerenciamento visual, padronizao, just-in-time, kaizen, heijunka, tempo takt, recursos
de segurana e balanceamento de linha.
no ensino e na aplicao de ferramentas lean que muitas instituies de sade
j percebem melhorias organizacionais resultando em melhores ndices de satisfao
dos clientes. Elas auxiliam na implementao e manuteno do lean, trabalhando de
maneira enxuta (Hagg et al., 2007). Vale ressaltar que as ferramentas, se aplicadas
isoladamente, podem trazer resultados limitados se no forem acompanhadas pela
transformao lean no DNA da instituio de sade como um todo.
As ferramentas de qualidade tambm auxiliam bastante na resoluo de
problemas e implementao do lean. Como j dito anteriormente, um dos princpios do
lean a perfeio ou melhoria contnua, ou seja, os colaboradores de uma empresa
adquirem a conscincia de uma auditoria eterna, buscando por problemas para que
surjam sempre oportunidades de melhorias. Vale ressaltar que uma das ferramentas de
qualidade utilizadas para a busca pela perfeio o ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Action)
que ser descrito a seguir.
3.2. O CICLO PDCA
O PDCA, que significa em portugus planejar, fazer, verificar e agir uma

ferramenta de qualidade, utilizada para buscar a perfeio. o famoso ciclo de
resoluo de problemas, de melhoria contnua proposto por Deming, que considerava
cada nova melhoria o ponto de partida para um novo aperfeioamento (MIN, et al. 2014).
Os problemas so vistos como oportunidades de melhorias nos processos, portanto,
cada vez que um problema for identificado o sistema de produo passa para um
patamar superior. No primeiro passo, planeja-se uma meta a ser alcanada e um plano
de ao para poder atingi-la, em que a ao realizada de acordo com a verificao e
efetividade do atendimento da meta. Em caso afirmativo, a ao padronizada e em
caso negativo (no atendimento da meta) volta-se ao passo inicial e um novo mtodo
deve ser planejado (MARTINS; LAUGENI, 2005).
Explica-se, na figura 3, o ciclo PDCA, para que seu funcionamento e utilizao
possam ser melhores entendidos.
38
Figura 3 O ciclo PDCA.

Fonte: adaptado de MIN, et al. (2014, p. 62).
3.3. KAIZEN
Ferramenta lean utilizada para descrever pequenas melhorias dirias

desempenhadas por todas as pessoas. Evento de melhoria contnua. A palavra kaizen
vem dos caracteres kai que significa desmontar e zen, prosperar (MIN, et al. 2014).
um projeto de melhoria focada e estruturada, utilizando uma equipe multifuncional
dedicada a melhorar uma rea de trabalho segmentado, com objetivos especficos, num
prazo acelerado (GLOVER et al., 2010). A filosofia kaizen baseia-se na eliminao de
desperdcios utilizando solues baratas e bom senso, que se apoiem na motivao e
criatividade dos funcionrios para melhorar a prtica em seus processos de trabalho,
com foco na busca pela melhoria contnua (SHARMA; MOODY, 2003).
39
Possui o objetivo de identificar problemas existentes e sugerir rpidas e pequenas

mudanas (TAPPING; SHUKER, 2010). As mudanas geralmente acontecem em trs
fases: perodo de preparao, reunies (descrio do processo, identificando os
desperdcios e atrasos com o objetivo de visualizar os erros por meio de avaliaes
dirias) e acompanhamento de aproximadamente de trs a quatro semanas para a
implementao de melhorias. O resultado do kaizen deve ser disponibilizado para
acesso visual da equipe toda, incluindo cada etapa do processo (MIN, et al. 2014). Estas
atividades obtm xito quando ocorre o envolvimento total dos funcionrios, envolvendo
treinamento e dedicao, com baixo custo e trabalho em equipe (DICKSON, et al. 2009).
E tambm, evidncias recentes sugerem que a ferramenta est se tornando cada vez
mais popular com o propsito de melhora inicial e aumento de desempenho nos
processos. No entanto, o sucesso inicial de um evento kaizen no garante a
sustentabilidade dos resultados. Na verdade, os eventos kaizen no devem ser
realizados se no obtiverem a inteno e o propsito de amparar atividades necessrias
para sustentar os resultados kaizen (GLOVER et al., 2010).
A figura 4 demonstra o smbolo (cone) utilizado para demonstrar a utilizao da
ferramenta kaizen como necessidade de melhoria em um layout, mapa ou diagrama. A
cor padronizada para o preenchimento do smbolo a amarela (TAPPING; SHUKER,
2010).
KAIZEN
Figura 4 Smbolo do Kaizen.

Fonte: adaptado de TAPPING; SHUKER (2010).
3.4. DIAGRAMA DE ESPAGUETE (DE)
O diagrama de espaguete uma ferramenta lean que ajuda a estabelecer o

layout ideal a partir das observaes das distncias percorridas na realizao de uma
40
definida atividade ou processo (FREITAS, 2013). A ferramenta baseia-se em um

diagrama utilizado para visualizao, ao longo de um fluxo, da movimentao de
materiais, informaes e pessoas (funcionrios e pacientes). O nome espaguete vem da
semelhana da rota desenhada (layout) a um prato de macarro do tipo espaguete. Ele
busca a visualizao de circulao e transporte, ao longo de um fluxo durante os
processos. Mostra se o percurso traado realmente foi necessrio para a confeco de
determinado produto ou para a realizao de tal processo em uma unidade (LEXICO
LEAN, 2003).
Tapping e ShuKer (2010) afirmam que o DE consiste em traar o caminho
percorrido pelo material e/ou paciente em um layout especfico, permitindo evidenciar e
quantificar os desperdcios de movimentao e transporte. Desta forma, o diagrama
apresenta um mapeamento dos deslocamentos e esforos desnecessrios. Tanco et al.
(2013) enfatiza que quando os caminhos de transporte so plotados, torna-se mais
fcil a deteco de oportunidades de reduo de movimentos desnecessrios.
O tempo economizado nos caminhos percorridos durante o processo de trabalho
pode ser usado de forma mais eficaz, auxiliando a reduzir desde o tempo de espera do
paciente na recepo, atrasos nas consultas e aumentando a produtividade dos
funcionrios e assim, melhorando a qualidade de atendimento ao paciente (UDDIN,
2013).
Diagramas de espaguete tambm podem auxiliar a identificar equipamentos e
materiais que necessitariam ser movidos de um local para outro, com base na
observao do modo como os funcionrios realmente realizam seu trabalho. A
caminhada intil no o nico desperdcio que pode ser identificado por meio da
observao, e sim pode-se encontrar diversos outros problemas relacionados ao
trabalho repetido ou solues alternativas relacionadas ao fluxo, que normalmente ficam
ocultas dos olhos dos supervisores das unidades. Assim sendo, enfatiza-se a
importncia da presena dos administradores no local de trabalho, como um alicerce do
lean healthcare (GRABAN, 2013).
Para a construo de um DE, o primeiro passo consiste no levantamento do
layout atual das instalaes da unidade, ou seja, o esboo da planta da empresa,
identificando corredores, portas, pilares, estaes de trabalho e estoques de materiais e
medicamentos. Esta distribuio impacta diretamente o desempenho da unidade
(SILVA; RENTES, 2012). Nesse aspecto, se o levantamento do layout for realizado de
forma incorreta, podem ocorrer algumas dificuldades: padres de fluxos mais longos ou
41
mais curtos, estoque desnecessrio de materiais e medicamentos, filas de pacientes

formando-se ao longo da operao, tempo de processamento longo e calculado de
forma errada, prejudicando fluxos e gerando alto custo. J um bom levantamento e
planejamento do layout podem visar tanto eliminao de atividades que no agregam
valor como enfatizar atividades que agregam, como por exemplo: utilizar de forma hbil
o espao fsico disponvel, facilitar a comunicao entre as pessoas envolvidas, facilitar
acesso visual s operaes, facilitar a entrada, sada e movimentao do fluxo de
pessoas e materiais, facilitar a manuteno dos recursos, garantindo acesso fcil,
respeitar as distncias entre setores que produzem produtos ou servios que possam
ser contaminados uns pelos outros, atendendo exigncias legais de segurana do
trabalho, vigilncia sanitria e epidemiolgica (MUTHER, 1976).
O prximo passo consiste no traado do diagrama de espaguete, utilizando a
planta baixa da unidade, realizada a partir do desenho do layout, com o posicionamento
dos principais mobilirios, materiais e equipamentos. Deve-se traar o caminho
percorrido pelas pessoas e materiais. Ser realizada a anlise crtica da situao atual,
que consiste no levantamento dos desperdcios existentes. A partir desta fase,
oportunidades de melhorias devero ser identificadas no diagrama de espaguete
(kaizens) (SILVA; RENTES, 2012).
Nessa perspectiva, segue abaixo o passo-a-passo de como construir um
diagrama de espaguete (FREITAS, 2013):
PASSO 1: Desenhar o layout da rea/ unidade (esboo da planta);
PASSO 2: Desenhar os principais mobilirios, materiais e equipamentos,
identificando estaes de trabalho e estoque de materiais e medicamentos;
PASSO 3: Identificar a planta baixa do local e adaptar o desenho, iniciando a
construo do diagrama;
PASSO 4: Observar a movimentao de pessoas, materiais/medicamentos e/ou
informaes;
PASSO 5: Desenhar linhas no diagrama para representar os fluxos das pessoas,
materiais/medicamentos e/ou informaes (caminho percorrido);
PASSO 6: Definir os fluxos: pessoas (profissionais, pacientes),
materiais/medicamentos e/ou informaes, diferenciando com cores distintas. A
participao da equipe que trabalha na unidade de extrema importncia, pois
so eles que vivenciam diariamente o processo de trabalho;
42
PASSO 7: Analisar o diagrama a partir do levantamento dos desperdcios de

movimentao e transporte relacionados aos processos realizados. Se
necessrio, contabilizar o tempo gasto com as atividades, metragem, etc.;
PASSO 8: Anotar todas as paradas e interrupes durante o processo;
PASSO 9: Identificar oportunidades de melhorias.
Diagramas de espaguete ilustram de maneira clara os desperdcios envolvidos no

transporte e movimentao que devem ser eliminados para que a operao seja mais
enxuta (GASTINEAU, 2009).
Alm disso, uma ferramenta utilizada para entender os processos com o
objetivo de identificar e analisar a fonte dos problemas encontrados (MAZZOCATO et
al., 2010). Tambm torna-se possvel apontar onde ocorre perda de tempo em alguma
atividade ou processo e ainda auxilia a decidir sobre os prximos passos a serem
tomados para melhorar a eficincia dos fluxos (FREITAS, 2013).
Verificou-se na literatura a utilizao desta ferramenta em diversos setores
industriais e na rea da sade. No estudo de Tanco et al. (2013), o diagrama foi utilizado
em Londres num estudo de caso, na linha de frente da produo de chocolate em
indstria alimentcia com a finalidade de acompanhar o fluxo dos trabalhadores para
detectar movimentao desnecessria. No entanto, Hagg et al. (2007) realizou estudo
abordando a importncia das adaptaes da metodologia lean na rea da sade e
enfatiza a aplicao do diagrama de espaguete nas organizaes de sade, na maioria
das vezes com a finalidade de melhoria nos processos envolvendo os hospitais.
McLeod, Barber e Franklin (2015) utilizaram o diagrama para visualizao de
fluxos na rea da sade, envolvendo a segurana do paciente. O objetivo foi a
identificao dos fatores que dificultam e facilitam a administrao de medicamentos em
pacientes internados em um hospital em Londres.
Martins (2015) aplicou a ferramenta num laboratrio de microbiologia em
Portugal; abaixo, na figura 5 observa-se a ilustrao do diagrama de espaguete atual
(before) e o novo fluxo implementado (after). Pode-se observar que no diagrama atual
o fluxo apresenta-se cruzado e h uma grande quantidade de movimentos. No diagrama
futuro, percebe-se o fluxo realizado de maneira otimizada. Houve reduo no cansao
dos funcionrios e aumento de 30% na produtividade do laboratrio.
43
Figura 5 DE atual (BEFORE) e o novo fluxo implementado (AFTER).

Fonte: MARTINS (2015).
No Canad, Skeldon et al. (2014) realizou estudo em uma clnica uro-oncolgica

com o objetivo de melhorar a eficincia e assistncia ao paciente ambulatorial. Foi
utilizada a metodologia lean e a ferramenta DE com a finalidade de otimizar o fluxo de
movimentao dos profissionais, incluindo mdicos e o servio de enfermagem. Abaixo,
na figura 6, o diagrama de espaguete exibe o fluxo percorrido pelo mdico e enfermeiro
em uma clnica ambulatorial. As imagens A e B descrevem respectivamente o fluxo do
profissional mdico antes e depois de um evento de melhoria rpida. As imagens C e D
representam o registro do fluxo do enfermeiro respectivamente antes e depois de um
evento de melhoria rpida.
44
Figura 6 DE de clnica uro-oncolgica.

Fonte: SKELDON et al. (2014).
Observou-se no estudo a melhoria no tempo de espera e satisfao dos

pacientes aps a aplicao da ferramenta. Com base nos benefcios que podem ser
alcanados a curto e longo prazo por meio da adoo dos princpios lean, h
oportunidades ilimitadas para aplicao do lean healthcare em todo o sistema de
cuidados de sade, podendo tornar-se uma metodologia de cultura e identidade do local
de trabalho.
Em outro estudo, Chiarini (2012) se envolveu com o custo de transporte de
pacientes com suspeita de fratura, do departamento de emergncia at a alta ou
hospitalizao, dentro de um hospital pblico na Itlia. O objetivo do estudo foi
demonstrar que a ferramenta lean diagrama de espaguete pode ajudar a reduzir custos
relacionados ao transporte e movimentao. A autora enfatiza que ferramentas que
foram derivadas tipicamente de setores industriais podem ser adequadas para o setor da
sade.
Diante do exposto em diversos estudos que utilizaram a ferramenta diagrama de
espaguete para melhorias de fluxos de movimentao, Graban (2013) afirma que
observar os caminhos percorridos pode ajudar a melhorar o layout de uma unidade.
45
Equipamentos, medicamentos e materiais, s vezes, devem ser movidos de lugar como

solues alternativas eliminao de tempo desperdiado e consequente melhora dos
processos. Estas solues geralmente ficam ocultas dos supervisores das unidades.
Caminhadas e deslocamentos desperdiados, s vezes, podem tambm ser
consequncias de layouts fsicos e projetos mal planejados, no de aes de indivduos.
46
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
47
4. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
Este captulo apresenta a trajetria metodolgica da pesquisa. Detalha o tipo do

estudo, a caracterizao do local, dos participantes, a forma de coleta e anlise dos
dados e aborda os aspectos ticos.
4.1. TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo de caso, do tipo exploratrio fundamentado no referencial

terico metodolgico do Iean healthcare. A pesquisa exploratria do ponto de vista dos
objetivos propostos, e um estudo de caso segundo os procedimentos tcnicos adotados.
As pesquisas exploratrias so:
(...) investigaes de pesquisa emprica cujo objetivo a formulao de

questes ou de um problema, com tripla finalidade: desenvolver
hipteses, aumentar a familiaridade do pesquisador com um ambiente,
fato ou fenmeno para a realizao de uma pesquisa futura mais precisa
ou modificar e clarificar conceitos (MARCONI; LAKATOS, 2010, p. 85).
Tambm, a pesquisa exploratria busca explicitar o problema e construir

hipteses, podendo configurar-se como um estudo de caso ou pesquisa bibliogrfica
(GIL, 1999). Ainda, tem em vista favorecer a familiaridade, o aumento da experincia e
uma melhor compreenso do problema a ser investigado (YIN, 2005).
O estudo de caso investiga em profundidade um fato, uma atividade, um
programa, um processo ou pessoas. Informaes so coletadas usando vrios
procedimentos por um tempo prolongado (CRESWELL, 2007). Trata-se de uma
metodologia aplicada para avaliar ou descrever situaes dinmicas. Busca-se
apreender a totalidade de uma situao e, criativamente, descrever, compreender e
interpretar a complexidade de um caso concreto, mediante um mergulho em um objeto
delimitado (CHIZZOTTI, 2013; MARTINS, 2008). Uma de suas utilidades verificada
nas pesquisas exploratrias, devido sua flexibilidade, buscando a compreenso dos
comportamentos e concepes das pessoas em diferentes espaos. Outra aplicao
nas situaes em que j se conhece o objeto de estudo suficientemente para ser
48
enquadrado em determinado tipo ideal. Alm disso, quando h explorao de novos

processos, comportamentos e novas descobertas, gerando hipteses e construindo
teorias, assim como explorando casos atpicos para se entender os processos tpicos
(VENTURA, 2007).
A presente pesquisa caracterizada como um estudo de caso do tipo
exploratrio, pois trata-se do conhecimento e aprofundamento, pelo pesquisador, dos
processos e caminhos percorridos pelos funcionrios e pacientes de um hospital.
4.2. LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado na unidade de emergncia de um hospital localizado no

interior do estado de So Paulo.
A ateno sade prestada em regime de observao/internao e
compreende o conjunto de atendimentos oferecidos ao usurio, desde sua admisso na
unidade at sua alta, incluindo todas as teraputicas necessrias para o tratamento do
usurio. O hospital tambm oferece apoio ao ensino, pesquisa e extenso das
instituies federais de ensino superior s quais est vinculado e considerado centro
de referncia de mdia e alta complexidade para o SUS (Sistema nico de Sade)
(BRASIL, 2015). Possui uma unidade de emergncia adulto, duas enfermarias de
adultos com sete leitos cada (masculina e feminina) e uma unidade de emergncia e
internao peditrica com cinco leitos (Pr-Sade e PET-Sade UFSCar/SMS, 2012).
O processo de cuidado realizado pelas equipes de referncia enfermeiro,
mdico e tcnico de enfermagem, e equipe de apoio matricial fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, psiclogo, nutricionista, farmacutico e assistente social.
4.3. PARTICIPANTES
Participaram da pesquisa pacientes e profissionais atuantes na unidade de

emergncia supracitada: mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e
recepcionistas. Com relao aos pacientes, foram includos no estudo os que foram
observados durante o perodo da coleta de dados.
Trabalhar na instituio e ter vnculo empregatcio sob regime de contrato de
trabalho regido pela CLT foi adotado como critrio de seleo para incluso dos
participantes profissionais na pesquisa. Tal restrio foi necessria, pois a instituio
49
possua trabalhadores das diferentes categorias de enfermagem que desenvolviam seu

trabalho em regime de prestao de servios temporrios, no possuindo vnculo com a
instituio, unidade assistencial ou processos de trabalho, o que dificultava sua
participao e envolvimento na pesquisa. Foram ainda excludos da investigao os
trabalhadores do hospital que, embora tivessem vnculo empregatcio, no decorrer da
pesquisa foram desligados da instituio ou afastaram-se do trabalho, seja para gozar
frias ou em outras situaes.
Considerando-se esses critrios contou-se com a participao de quatro (4)
mdicos, seis (6) enfermeiros, quinze (15) tcnicos de enfermagem e dois (2)
recepcionistas, os quais envolveram as observaes de movimentao durante o
processo de trabalho. Tambm foi observada a movimentao de pacientes e fichas de
atendimento.
Como critrios de incluso dos profissionais, foram considerados trabalhar na
instituio pesquisada e ter vnculo empregatcio, enquanto os critrios de excluso
foram frias, afastamento ou ausncia do trabalho por tempo superior a uma semana
durante o perodo da coleta de dados.
A unidade conta com um enfermeiro por turno (manh, tarde e noite), cinco
tcnicos de enfermagem no perodo da manh e tarde e quatro tcnicos de enfermagem
no perodo noturno. Com relao aos mdicos, h trs profissionais em cada turno
(manh, tarde e noite).
4.4. FORMA DE COLETA E ANLISE DOS DADOS
Esta fase tratou-se da forma de coleta e anlise dos dados do estudo de caso e
foi dividida em duas etapas para melhor atender aos objetivos propostos.
A primeira etapa envolveu o mapeamento, identificao e anlise da situao
atual, que abrange o desenho da planta baixa da unidade de emergncia, a observao
do fluxo de movimentao dos funcionrios e pacientes e o desenho e anlise dos
diagramas de espaguete.
A segunda etapa envolveu a identificao dos kaizens (oportunidades de
melhorias), com base na anlise da situao atual. Foram apontados os principais
desperdcios de movimentao encontrados. Segue abaixo as etapas detalhadas para
um melhor entendimento:
50
4.4.1. PRIMEIRA ETAPA: Mapeamento, Identificao e Anlise

da Situao Atual
Esta primeira etapa foi o alicerce para o alcance dos objetivos propostos e
embasou-se na realizao do desenho da planta baixa da unidade de emergncia,
observao do fluxo de movimentao dos funcionrios e pacientes e o desenho do
diagrama de espaguete e anlise da situao atual. Para tanto, foram utilizadas nesta
etapa as tcnicas de anlise documental e observao participativa.
4.4.1.1. Desenho da planta baixa da unidade de emergncia
Para a realizao do desenho da planta baixa da unidade foi utilizada a anlise

documental.
A anlise documental caracterizada pela pesquisa em fonte de coleta de dados
primrios, buscando as informaes que se deseja compilar e explorar (LAKATOS;
MARCONI, 2003), neste caso por intermdio da planta baixa do hospital estudado.
Consiste em identificar, verificar e apreciar os documentos com finalidade especfica e
permite a contextualizao das informaes contidas neles. Ela deve extrair um reflexo
objetivo da fonte original, permitindo a localizao, identificao, organizao e
avaliao das informaes do documento, alm da contextualizao dos fatos em
determinados momentos (MOREIRA, 2005). Algumas vantagens deste mtodo
consistem no baixo custo e na estabilidade das informaes (fontes fixas de dados) e
pelo fato de ser uma tcnica que no altera o ambiente ou os sujeitos. Quanto s
limitaes, destacam-se a falta da vivncia do fenmeno para melhor represent-lo e a
falta de objetividade (OLIVEIRA, 2007).
Utilizou-se a planta baixa da unidade de emergncia do hospital visando a
reproduo do desenho do layout com o auxlio do programa AutoCad, dando nfase
aos locais de estoque de materiais e estaes de trabalho, para que a movimentao
de pacientes e profissionais fique bem aparente e fcil de ser visualizada. A reproduo
do desenho do layout foi realizada por um profissional arquiteto.
51
4.4.1.2. Observao do fluxo de movimentao
A observao permite o acesso aos fatos a serem analisados, portanto, torna-se

uma prtica imprescindvel para qualquer modalidade de pesquisa (SEVERINO, 2007).
uma tcnica de coleta de dados que no se reduz apenas em ver e ouvir. Utiliza os
sentidos na obteno de informaes de determinados aspectos da realidade,
entretanto, tambm examina fatos ou fenmenos desejados (MARCONI; LAKATOS,
2010).
Neste trabalho, utilizou-se a observao participativa. O pesquisador participa do
funcionamento da instituio investigada, mantendo um elevado grau de envolvimento
com os sujeitos da pesquisa. Ele estuda os problemas e compartilha as experincias
vivenciadas. Vale ressaltar que a observao participativa foi selecionada para que o
observador possua um papel participativo na unidade em questo, podendo obter
insights que teriam escapado a um observador passivo (POLIT; HUNGLER, 1995).
A escolha desse tipo de observao ocorreu por se tratar de um estudo de caso
exploratrio, em que era necessrio conhecer os processos e a movimentao dos
funcionrios e pacientes, conforme proposto nos objetivos do estudo.
Alm disso, essa tcnica no foi empregada de maneira casual. Desenvolveu-se
um planejamento por meio de cronograma para as etapas da pesquisa, apresentao e
aprovao do cronograma pelo orientador e participante responsvel pelo servio de
enfermagem. Foi adotado instrumento especfico - dirio de campo de escrita manual -
para os registros dos fatos observados. A observao foi realizada pela pesquisadora. O
tipo de dirio adotado possui folhas com e sem linhas, que facilitaram o registro de
informaes descritivas e de imagens.
A observao foi realizada no hospital pesquisado, tratando-se de uma
observao na vida real e no em laboratrio e, justifica-se por se tratar de um estudo
aplicado e exploratrio. A observao da vida real ou pesquisa de campo so aquelas
que acontecem no ambiente real do fenmeno pesquisado, com o registro dos
acontecimentos a medida que ocorrem de forma espontnea (MARCONI; LAKATOS
2010).
Esse procedimento ocorreu no perodo de Maio a Agosto de 2015 nos trs turnos
de trabalho (matutino, vespertino e noturno), na unidade de emergncia.
Os participantes foram observados pela pesquisadora de acordo com sua escala
de trabalho e cronograma pr-estabelecido. Os perodos de observao no turno da
52
manh e tarde contemplavam seis horas e no turno da noite duas horas. A quantidade
de perodos para cada unidade foi definido de acordo com a complexidade no processo
de acompanhamento. Nesse sentido, os perodos matutino e vespertino foram os mais
observados devido ao maior nmero de atendimentos. Os participantes observados
foram os sujeitos da pesquisa: pacientes, mdicos, enfermeiros, tcnicos de
enfermagem e recepcionistas.
4.4.1.3. Desenho do Diagrama de Espaguete e anlise da

situao atual
Visando o levantamento de problemas, principalmente referentes ao fluxo da

unidade (aps layout da unidade de emergncia desenhada e impressa), foram
elaborados e desenhados manualmente os diagramas de espaguete (layout) na planta
baixa. Foram evidenciados e quantificados os fluxos de movimentao de acordo com
as atividades e processos realizados diariamente pelos sujeitos da pesquisa e
apontados e definidos os principais desperdcios de movimentao na unidade.
4.4.2. SEGUNDA ETAPA: Identificao dos kaizens
O objetivo principal desta etapa foi a identificao das oportunidades de melhorias

(kaizens), por meio da anlise da situao atual em que foram apontados e definidos os
principais desperdcios encontrados relacionados ao fluxo de movimentao dos
funcionrios e pacientes na unidade.
4.5. ASPECTOS TICOS
Esta pesquisa pautou seu desenvolvimento nos preceitos ticos da Resoluo

466/12 do Conselho Nacional de Sade do Ministrio de Sade (BRASIL, 2012), e foi
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade
Federal de So Carlos - UFSCar, conforme anexo A. Foi enviado ofcio instituio de
solicitao para realizao da pesquisa (apndice A) e a instituio envolvida emitiu
parecer favorvel (anexo B). Tambm foi solicitado aos sujeitos participantes da
53
pesquisa a anuncia de participao por meio de assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE, (apndice B).
54
RESULTADOS E DISCUSSO
55
5. RESULTADOS E DISCUSSO
Os resultados e discusso do estudo realizado esto apresentados por etapas,

seguindo a mesma organizao da coleta de dados.
5.1. PRIMEIRA ETAPA: Mapeamento, Identificao e Anlise da

Situao Atual
Envolveu o mapeamento e identificao da situao atual, conforme consta na

coleta de dados. Nesta etapa, foram desenvolvidos os desenhos da planta baixa da
unidade de emergncia, observao do fluxo de movimentao dos profissionais que
atuam na unidade e o desenho e anlise dos diagramas de espaguete.
5.1.1. Desenho da planta baixa da unidade de emergncia
A partir das primeiras visitas no setor, foi realizado levantamento do layout das
instalaes da unidade, identificando portas, corredores, pilares, estaes de
trabalho (local em que os funcionrios realizam anotaes, discusses, atendem
telefones, etc.), locais de estoque de materiais e principais posicionamento dos
mobilirios, materiais e equipamentos. Solicitou-se administrao uma cpia da
planta baixa da unidade.
Estas observaes foram registradas no dirio de campo, dando nfase a
localizao de mobilirios fixos, estaes de trabalho e estoque de materiais. As figuras
7, 8 e 9, extradas do dirio de campo, demonstram a representao grfica da planta
fsica da unidade de emergncia, como subsdio para a construo do layout a partir da
planta baixa.
56
Figura 7 Representao grfica da planta fsica da unidade de emergncia (rea

amarela e rea vermelha). So Carlos, 2016.
57
Figura 8 Representao grfica da planta fsica da unidade de emergncia (sala de medicao e rea
dos consultrios). So Carlos, 2016.
58
Figura 9 Representao grfica da planta fsica da unidade de emergncia (banheiro pacientes e

lavatrio). So Carlos, 2016.
Observa-se nas figuras 7, 8 e 9 a localizao dos mobilirios, materiais,

equipamentos, locais de estoque de materiais e estaes de trabalho na unidade.
Foram desenhados os materiais fixos. Os mobilirios, armrios, carrinhos de medicao,
computadores, macas, lixeiras e pias foram desenhados e representados da mesma
forma e locais em que esto dispostos na unidade. O objetivo que o fluxo de
movimentao de pacientes, fichas de atendimento e profissionais fique claro e fcil de
ser visualizado (MUTHER, 1976).
Segue abaixo a descrio do layout da unidade de emergncia do hospital:
Duas recepes: uma para o atendimento populao de demanda espontnea e
a outra para usurios trazidos pelo SAMU (servio de atendimento mvel de
urgncia) ou outras ambulncias.
Corredor interno de circulao com cadeiras para espera. Na recepo externa
esto dispostas tambm cadeiras para espera.
59
Sala de medicaes: local em que o usurio geralmente fica por um perodo de

tempo curto, recebendo a medicao prescrita. H poltronas, cadeiras e uma
mesa com materiais para puno venosa.
Sala de sutura/curativo: local em que so realizados os procedimentos relativos
aos ferimentos e queimaduras. H uma maca e materiais para curativos e
suturas. As sondagens vesicais e nasogstricas so instaladas tambm nesta
sala, respeitando a privacidade do paciente.
Expurgo: local destinado ao descarte de materiais utilizados. H uma bancada e
pia.
Consultrios mdicos: h trs salas destinadas realizao de consulta mdica,
equipadas com maca, cadeira e mesa.
Sala de Triagem: local em que realizado o acolhimento do usurio, equipada
com mesa e cadeira e contm uma antessala.
Sanitrio para pacientes: equipado com chuveiro e maca.
rea amarela: local em que o paciente fica em observao temporariamente.
Neste local h uma sala de enfermagem, trs boxes (trs leitos de observao),
sanitrio para pacientes, bancada interna, mesa com materiais para puno
venosa, carrinho com algumas medicaes e armrio para armazenamento de
soros.
Sala de emergncia: local destinado aos pacientes mais graves e que necessitam
de frequente monitorizao e controle de sinais vitais. H quatro leitos equipados
com monitores e ventiladores mecnicos, bancada com armazenamento de
medicaes e armrio com chave para a guarda dos psicotrpicos.
A equipe matricial que atua na unidade composta por: fisioterapeuta, terapeuta

ocupacional, psiclogo, assistente social, nutricionista e farmacutico. A equipe matricial
visa oferecer retaguarda assistencial e suporte tcnico-pedaggico s equipes de
referncia de uma instituio, alm de agregarem no gerenciamento do cuidado,
possibilitam um vnculo maior entre profissionais e pacientes (CAMPOS; DOMITTI,
2007).
Desse modo, a partir das figuras das representaes dos esboos das plantas
acima e da planta baixa adquirida com a administrao da unidade, desenhou-se, com o
auxlio de um profissional arquiteto, o layout da planta da unidade de emergncia, com a
60
representao das salas e as principais moblias fixas atravs do programa AutoCad,

representado pela figura 10.
Figura 10 - Layout da planta da unidade de emergncia do hospital. So Carlos, 2016.
Na figura acima, esto especificados tambm os acessos unidade de

emergncia (acesso triagem e acesso setor vermelho) e a chamada 5 (recepo para a
chegada de ambulncias). A nomenclatura acesso setor vermelho e espera setor
vermelho foi utilizada no desenho do layout da planta da unidade de emergncia (Figura
10), respeitando a nomenclatura escrita na planta original da unidade, que antes era
denominada setor vermelho. Hoje, a unidade denominada unidade de emergncia e
conta com a rea amarela e a sala de emergncia, conforme especificado acima.
61
Foi realizada outra legenda na planta, por meio de letras que representam a
nomenclatura das salas, facilitando assim a realizao do traado do diagrama de
espaguete (figura 11). Os diagramas de espaguete foram desenhados no layout
representado a seguir.
Figura 11 - Layout da planta da unidade de emergncia do hospital (para diagrama de espaguete).

So Carlos, 2016.
As letras na legenda da figura 11 correspondem nomenclatura da disposio

das salas/locais e os smbolos os materiais e moblias. As placas, que esto descritas
tambm na legenda, so caixas de acrlico, coladas na parede, utilizadas para
armazenar e organizar as fichas de atendimento durante a passagem do paciente pela
unidade. H quatro placas com as seguintes descries:
62
Chamados: fichas de atendimento dos pacientes que j passaram pela triagem

e aguardam sentados dentro do corredor (circulao Q) a chamada para a
consulta.
Para chamar: as fichas de atendimento dispostas nesta caixa esto
relacionados aos pacientes que j passaram pelo acolhimento, mas ainda
permanecem sentados fora da unidade (na espera do setor vermelho).
Pacientes com alta: fichas de atendimento depositadas ao trmino do
atendimento ao paciente e alta.
Medicaes: fichas de pacientes com prescrio de medicao.
Por fim, a partir da construo da planta da unidade, partiu-se para a realizao

das observaes do fluxo de movimentao dos profissionais que atuam no setor,
apresentados a seguir.
5.1.2. Observao do fluxo de movimentao
Como consta no mtodo, a observao empregada no estudo foi a observao

participativa, em que h um vnculo e envolvimento com os sujeitos da pesquisa. Para a
realizao e construo do diagrama de espaguete, houve a necessidade de
compartilhar experincias vivenciadas pelos profissionais, bem como conhecer o
processo de trabalho e o papel de cada categoria profissional na unidade, para que o
observador entendesse melhor o motivo da movimentao e dos caminhos percorridos e
tivesse insights para propor kaizens (melhorias).
Nesta etapa, a visualizao dos fluxos de movimentao permitiu uma maior
clareza de entendimento relacionada aos procedimentos, funes e ao processo de
trabalho realizado pelos profissionais da instituio, sendo estas registradas no dirio de
campo.
Para o alcance dos objetivos propostos, realizou-se observao de quais os
profissionais que mais movimentavam-se na unidade, gerando assim os sujeitos da
pesquisa: enfermeiros, tcnicos de enfermagem, mdicos, recepcionistas e pacientes. O
fluxo de movimentao das fichas de atendimento tambm foi observado.
Com relao ao armazenamento de materiais e medicamentos, observou-se que
estes ficam armazenados em sua maior parte na sala de emergncia. Na rea amarela
63
esto dispostas algumas medicaes mais utilizadas e um armrio para guarda de

soros. Pequenas mesas mveis esto localizadas na sala de medicao e nos boxes de
observao da rea amarela, contendo materiais para realizao de puno venosa,
luvas, lcool e algodo.
Aps a observao dos fluxos de movimentao na unidade e a gerao dos
sujeitos da pesquisa, partiu-se para a prxima etapa, o desenho do diagrama de
espaguete e anlise da situao atual.
5.1.3. Desenho do Diagrama de Espaguete e anlise da situao

atual
As prticas lean foram aplicadas para a construo dos diagramas de espaguete.

Como j mencionado anteriormente, para a construo de um DE, de acordo com
Freitas (2013), os primeiros itens (desenhar o esboo da planta fsica, os principais
mobilirios, materiais, equipamentos, estaes de trabalho e estoque de materiais e
medicamentos; desenhar a planta baixa do local com todas estas informaes obtidas e
observar a movimentao de pessoas, materiais, medicamentos e informaes) j foram
realizados no item 5.1.1. desenho da planta baixa da unidade de emergncia e item
5.1.2. observao do fluxo de movimentao.
Nesta etapa do estudo, foram desenvolvidos os outros itens mencionados que
faltam para a construo de um DE, que so:
Desenhar linhas no diagrama para representar os fluxos das pessoas,
materiais/medicamentos e/ou informaes (caminho percorrido);
Definir os fluxos: pessoas (profissionais, pacientes), materiais/medicamentos e/ou
informaes, diferenciando com cores distintas. A participao da equipe que
trabalha na unidade de extrema importncia, pois so eles que vivenciam
diariamente o processo de trabalho;
Analisar o diagrama a partir do levantamento dos desperdcios de movimentao
e transporte relacionados aos processos realizados.
Assim, foram realizados diagramas de espaguete diferenciados por cores com

seis usurios distintos, conforme definido na etapa anterior:
Usurio 1: Enfermeiro;
64
Usurio 2: Tcnico de enfermagem;

Usurio 3: Mdico;
Usurio 4: Recepcionista;
Usurio 5: Paciente;
Fichas de atendimento.
De acordo com cada usurio, foram observados fluxos especficos de

movimentao. Portanto, em cada usurio houve a construo de mais de um diagrama
de espaguete. Para cada fluxo espaguete h uma tabela correspondente, ou seja,
basicamente uma leitura do fluxo explicado em uma tabela, que corresponde a anlise
do diagrama. Na tabela, as salas (estaes de trabalho) ou locais esto especificados
com a nomenclatura igual a da legenda do diagrama. Os nmeros especificam a
quantidade de movimentao do usurio em cada local. Na ltima coluna h o total,
que equivale a somatria de quantas vezes o usurio passou pelo mesmo local.
Com relao aos diagramas, vale ressaltar que o incio da movimentao
representado por um crculo e o trmino por uma seta. Todos eles foram validados por
profissionais de cada categoria (pelo menos dois profissionais) e pela gerncia de
enfermagem, ou seja, os diagramas da movimentao de enfermeiros foram validados
pelos enfermeiros da unidade e pela gerncia de enfermagem, dos tcnicos de
enfermagem pelos prprios tcnicos e pela gerncia de enfermagem, dos mdicos pelos
prprios mdicos e pela gerncia de enfermagem e assim para todos.
Os resultados alcanados sero apresentados na sequncia, nesta etapa da
pesquisa, com a proposio de boas prticas de diagrama de espaguete em ambiente
hospitalar, culminando com o objetivo do estudo, e evidenciaro as prticas da
ferramenta lean, bem como seus princpios, aplicados para a identificao de
oportunidades de melhorias, que sero evidenciadas na segunda etapa da pesquisa.
USURIO 1: Enfermeiro
Foram construdos quatro diagramas de espaguete para a visualizao do fluxo

de movimentao dos enfermeiros, destacados na cor roxa. So eles:
FLUXO 1: gerenciamento da unidade;
FLUXO 2: recepo na chegada de ambulncia com paciente grave;
65
FLUXO 3: recepo na chegada de ambulncia com paciente na rea amarela;

FLUXO 4: todos os trs fluxos acima juntos.
A figura 12 abaixo mostra o diagrama de espaguete que contm o fluxo de

movimentao dos enfermeiros, relacionado ao gerenciamento da unidade (fluxo 1).
Figura 12 DE do fluxo de movimentao dos enfermeiros (gerenciamento da unidade). So Carlos,

2016.
A seguir, a tabela 1 corresponde a anlise do diagrama de espaguete da figura

12.
66
Tabela 1 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos enfermeiros (gerenciamento da

unidade).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Salas observao 2 8 2
Sala enfermagem 9 1
Sala eletro. 10 1
Circulao (amarela) 1 7 14 3
Sala emergncia 11 1
Sala medicao 4 1
Sala triagem 5 1
Consultrio 1 6 1
Sutura/curativo 12 1
Chamada vermelho 13 1
Circulao 3 1
Pode-se perceber, por meio da figura 12, que o enfermeiro movimenta-se

constantemente por todas as salas da unidade de emergncia, acompanhando todas as
atividades e processos de trabalho que acontecem, desde a rea amarela at a sala de
emergncia, incluindo a triagem, o contato com mdicos, pacientes, sala de medicao,
sutura, curativo, etc. Conforme a tabela 1, o profissional movimentou-se por trs vezes
na circulao da rea amarela, justificada por ser uma rea de passagem e observao
de pacientes.
O profissional enfermeiro administra a assistncia de enfermagem por meio da
superviso da equipe e o gerenciamento do cuidado com o paciente. Fala-se muito
sobre as atividades gerenciais e assistenciais do enfermeiro. Contudo, ambas devem
compor um nico processo de trabalho, pois esto articuladas, mesmo que h
momentos em que as atividades parecem distanciar-se (HAUSSMAN; PEDUZZI, 2009).
Nesse sentido, o planejamento a funo chave de uma administrao bem
sucedida, pois oferece subsdios para o enfrentamento de problemas e atividades
rotineiras em um ambiente de trabalho em constantes transformaes (KURCGANT, et
al. 1991). Enfrentar fatos que sabe-se que ocorrero, criar um futuro da maneira que se
deseja e coordenar fatos entre si so finalidades do planejamento, fazendo com que
ocorra um melhor desempenho, equilbrio em suas decises e um caminho a ser
seguido no processo de trabalho dos enfermeiros (MATUS, 1996). Desta maneira, deve-
se realizar a assistncia de forma sistematizada, evitando assim o desperdcio de
movimentao e o famoso apaga incndios.
No prximo diagrama de espaguete (figura 13), demonstra-se o fluxo de
movimentao dos enfermeiros, relacionado a recepo da chegada de ambulncia com
paciente grave (fluxo 2).
67

paciente grave). So Carlos, 2016.
Tabela 2 - Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos enfermeiros (recepcionar chegada
de ambulncia com paciente grave).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Circulao (amarela) 1 1
Sala emergncia 3 4 5 6 7 9 6
Circulao 10 1
Corredor RX/tomo 8 1
Entrada emergncia 2 1
Visualiza-se na figura 13 que o enfermeiro participa de todo o atendimento ao

paciente grave, desde sua recepo, observao na sala de emergncia, administrao
de medicao, acompanhamento at a sala de RX/tomografia, at a alta ou
encaminhamento para outra unidade. Como o RX/tomografia no esto localizados na
unidade de emergncia, no esto descritos no layout da planta. Isto faz com que haja
um deslocamento de movimentao at a chegada neste local, aumentando assim o
tempo de atendimento e o tempo de espera do paciente.
68
De acordo com a tabela 2, houve seis movimentaes na sala de emergncia. O

enfermeiro, em um atendimento de urgncia, necessita estar presente e compete a ele a
garantia de recursos materiais e de infraestrutura, fazendo com que a equipe de
enfermagem atue no atendimento urgncia com xito, visando as necessidades do
paciente para a produo de um gerenciamento do cuidado com qualidade (SANTOS;
LIMA, 2011).
Foi observado ainda que o fluxo na sala de emergncia fica prejudicado, pois os
outros funcionrios da unidade tambm necessitam preparar medicaes prescritas por
meio dos consultrios e rea amarela que l esto armazenadas e assim, percebe-se
um trnsito grande em um local pequeno, destinado tambm ao atendimento de
pacientes graves.
Diante do exposto, Peduzzi e Anselmi (2002) asseguram que os objetos de
trabalho do profissional enfermeiro so as atividades gerenciais de uma unidade,
principalmente a organizao e os recursos humanos de enfermagem. Nesse sentido,
compreensivo que dentre as suas atividades gerenciais, o enfermeiro participa do
processo de cuidar.
O prximo diagrama (figura 14), representa o fluxo de movimentao dos
enfermeiros relacionado a recepo da chegada de ambulncia com paciente na rea
amarela, local em que o paciente geralmente chega com a ambulncia do SAMU ou
demanda espontnea (fluxo 3).
69

paciente na rea amarela). So Carlos, 2016.
Tabela 3 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos enfermeiros (recepcionar chegada
de ambulncia na rea amarela).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Salas observao 3 6 2
Consultrio 1 5 1
Circulao 8 1
Entrada emergncia 2 1
Na rea amarela, conforme no diagrama especificado na figura 14, o enfermeiro

participou de todo o atendimento, desde a recepo at a acomodao do paciente na
unidade. Discutiu tambm casos com mdicos e orientou profissionais do servio de
enfermagem. De acordo com a tabela 3, a maioria da movimentao foi na circulao da
rea amarela, pois o paciente chegou de ambulncia e ficou em observao.
O diagrama de espaguete demonstrou o layout a partir das observaes das
distncias percorridas de acordo com as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro
70
(FREITAS, 2013) e percebeu-se que o enfermeiro participou de todo o processo de

cuidado com o paciente, desde sua chegada unidade at a acomodao e
atendimento ao paciente, corroborando com o que Santos e Lima (2011) asseguram,
que o enfermeiro gerencia o cuidado quando planeja, delega ou faz, prevendo recursos,
interagindo com outros profissionais e capacitando a equipe em prol de melhorias.
Por fim, foi realizado um diagrama de espaguete (figura 15) contendo todos os
fluxos de movimentao dos enfermeiros na unidade (fluxo 4), em todas as situaes j
expostas: gerenciamento da unidade, recepo de ambulncia com paciente grave e
com paciente na rea amarela.
Figura 15 - DE representando o fluxo de movimentao total dos enfermeiros. So Carlos, 2016.
Verifica-se no diagrama de espaguete acima intensa movimentao do

profissional enfermeiro por toda a unidade.
A anlise dos caminhos percorridos pelo usurio enfermeiro por meio dos
diagramas de espaguete permitiu perceber que o enfermeiro encontra-se em constante
71
movimentao pela unidade, e de acordo com Baggio, Callegaro e Erdmann (2008), este
profissional est em busca de aperfeioamento de sua prtica profissional, evitando
prender-se apenas s funes administrativas, em especial desenvolver os
procedimentos junto com a equipe, demonstrando segurana e oferecendo apoio aos
tcnicos de enfermagem e estabelecendo uma relao de confiana perante o paciente.
USURIO 2: Tcnico de Enfermagem
Foram construdos sete diagramas de espaguete para a visualizao do fluxo de

movimentao dos tcnicos de enfermagem, destacados na cor vermelha. So eles:
FLUXO 1: administrao de medicao ou coleta de exames laboratoriais;
FLUXO 2: triagem;
FLUXO 3: administrao de medicao na rea amarela;
FLUXO 4: recepo na chegada de ambulncia na rea amarela;
FLUXO 5: recepo na chegada de ambulncia com paciente grave;
FLUXO 6: reposio e guarda de materiais e medicamentos da unidade;
FLUXO 7: todos os seis fluxos acima juntos.
A figura 16 representa o fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem na

administrao de medicao ou coleta de exames laboratoriais (fluxo 1).
72
Figura 16 DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (administrao de

medicao ou coleta de exames laboratoriais). So Carlos, 2016.

(administrao de medicao ou coleta de exames laboratoriais).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala enfermagem 1 1
Sala emergncia 4 1
Sala medicao 3 5 2
Circulao 2 6 2
Conforme a figura 16, os tcnicos de enfermagem, para a realizao de

medicao ou coleta de exames laboratoriais, deslocam-se at as placas de acrlico
Medicaes, apanham as fichas de atendimento, chamam o paciente pelo nome e
conduzem-se at a sala de medicao com a finalidade de acomodar o paciente. Aps,
deslocam-se at a sala de emergncia para realizar o preparo de medicamentos (local
em que eles esto estocados), voltam para a sala de medicao, realizam a
administrao e aps o trmino, se tudo estiver bem com o paciente, deslocam-se at as
placas de acrlico e colocam a ficha no Pacientes com alta.
73
Desta forma, verificou-se movimentao desnecessria com a disposio dos

materiais e medicamentos na sala de emergncia e percebeu-se que o preparo de
medicaes poderia ser realizado na prpria sala de medicaes, caso estivessem l
armazenadas. Percepo esta que corrobora com Graban (2013), que baseado no fluxo
de movimentao dos funcionrios, diagramas de espaguete podem auxiliar a identificar
materiais, equipamentos e medicamentos que necessitam ser movidos de um local para
outro, a fim de minimizar o fluxo percorrido.
Alm disso, verificou-se que quando h prescrio de exames laboratoriais a
coleta de sangue realizada na sala de medicao e com relao aos exames de fezes
e urina, o paciente realiza a coleta no sanitrio, em frente a sala de emergncia.
O prximo diagrama (figura 17) exemplifica o fluxo de movimentao dos tcnicos
de enfermagem para a realizao da triagem (fluxo 2).
Figura 17 - DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (triagem). So Carlos, 2016.

74

(triagem).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala triagem 1 3 2
Circulao 2 1
O paciente acolhido pelo tcnico de enfermagem, por ordem de chegada. O

profissional realiza a consulta de enfermagem na sala de triagem, com as fichas que a
recepcionista disponibiliza da recepo. Aps o acolhimento, as fichas so armazenadas
na placa de acrlico Para chamar, que significa que os pacientes j passaram pela
triagem. No entanto, em casos de pacientes graves, o tcnico de enfermagem procura
imediatamente o enfermeiro na unidade e entrega a ficha de atendimento para que este
d o encaminhamento necessrio ao paciente.
Percebe-se movimentao desnecessria dos usurios relacionada s fichas de
atendimento no momento em que eles se deslocam para deposit-las na placa de
acrlico Para chamar. O tempo economizado no processo de trabalho com os caminhos
percorridos pelos funcionrios deve ser utilizado de forma dinmica e ativa, fazendo com
que diminua o tempo de espera dos pacientes na recepo, aumentando assim a
qualidade do servio oferecido (UDDIN, 2013).
O prximo fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem demonstra a
administrao de medicamentos na rea amarela, conforme mostra a figura 18 (fluxo 3).
75
Figura 18 - DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (administrao de medicao na

rea amarela). So Carlos, 2016.
Tabela 6 - Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos Tcnicos de Enfermagem

(administrao de medicao na rea amarela).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala observao 3 6 2
Sala enfermagem 5 1
Circulao 7 1
O profissional desloca-se geralmente da bancada da rea amarela at o carrinho

de medicaes para a realizao do preparo de drogas prescritas. Realiza a
administrao na sala de observao, local em que o paciente permanece na maioria
das vezes deitado na maca. Aps, volta at a bancada para realizar as anotaes de
enfermagem na ficha do paciente. Por fim, desloca-se at a sala de enfermagem e
observa o paciente. No momento em que o mdico solicita a alta, o tcnico de
enfermagem retira o acesso venoso e coloca a ficha na placa de acrlico Pacientes com
alta. Vale ressaltar que caso a medicao prescrita for um psicotrpico, o profissional
76
ter que se deslocar at a sala de emergncia para apanh-lo, j que este o local de
armazenamento deste tipo de medicao, gerando assim, desperdcio de
movimentao.
Diante do exposto, percebe-se que a ferramenta diagrama de espaguete
utilizada para a obteno do entendimento dos processos em uma unidade com o
objetivo de identificar e analisar a raiz dos problemas encontrados (MAZZOCATO et al.,
2010).
O prximo diagrama (figura 19) exemplifica a movimentao dos tcnicos de
enfermagem com relao a recepo da chegada de ambulncias na rea amarela
(fluxo 4).
Figura 19 - DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (recepcionar chegada de

ambulncia na rea amarela). So Carlos, 2016.
77

(recepcionar chegada de ambulncia na rea amarela).
ESTAES FLUXOS T
Sala observ. 3 5 7 12 14 16 19 7
Sala enferm. 1 11 18 3
Circul. amarela 4 6 8 20 4
Sala emerg. 13 1
Consultrio 1 9 1
Circulao 10 17 21 3
Corredor RX 15 1
Entrada emerg. 2 22 2
O profissional tcnico de enfermagem desloca-se at a entrada de ambulncias

(entrada de emergncia) para acompanhar a chegada do paciente e o acompanha at a
acomodao na sala de observao na rea amarela. Desloca-se at a bancada para
buscar os materiais e verifica os sinais vitais do paciente. Volta na bancada e anota os
sinais vitais em uma folha simples de papel, pois a ficha de atendimento ainda no foi
confeccionada. Aps, desloca-se at o paciente novamente e realiza questionamentos
relativos a patologias, alergias e sintomas. Dirige-se novamente at a bancada para
realizar anotao na ficha de atendimento (j pronta, encaminhada pela recepcionista).
Depois, movimenta-se at o consultrio mdico para comunica-lo sobre o caso e coloca
a ficha na placa de acrlico Chamados. Desloca-se at a sala de enfermagem e
observa o paciente. Caso o mdico solicite um RX, o profissional tcnico de enfermagem
o encaminha at o local (antes, desloca-se at a sala de emergncia com a finalidade de
buscar um lenol para cobri-lo). Aps a realizao do exame, retorna com o paciente e
coloca a ficha de atendimento na placa de acrlico Chamados. Aps o mdico observar
o RX e solicitar a alta do paciente, o profissional retira o acesso venoso e dirige-se at a
bancada para anotaes na ficha e aps a alta, coloca a ficha na placa de acrlico
Pacientes com alta.
Diante do exposto, observou-se que o deslocamento at a sala de emergncia foi
realizado somente devido ao armazenamento dos lenis, que deveriam estar
armazenados na rea amarela, evitando uma movimentao desnecessria e tempo
desperdiado durante o percurso. Os desperdcios de movimentao so detectados
com a construo do diagrama de espaguete (LEXICO LEAN, 2003).
78
O prximo fluxo observado foi a movimentao dos tcnicos de enfermagem na

recepo de ambulncia com paciente grave (chamada 5).
Figura 20 - DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (recepcionar chegada de

ambulncia na chamada 5). So Carlos, 2016.

(recepcionar chegada de ambulncia na chamada 5)
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala enfermagem 1 1
Sala emergncia 3 4 5 6 7 8 9 7
Entrada emergncia 2 10 2
De acordo com a tabela 8, observa-se movimentao intensa na sala de

emergncia. Isto ocorreu, pois o estoque principal de medicamentos concentra-se nesta
sala e o paciente grave necessita de observao ininterrupta. No entanto, o fluxo neste
local fica prejudicado, pois os outros funcionrios da unidade tambm necessitam
preparar medicaes prescritas originadas dos consultrios e rea amarela e, assim, h
um trnsito grande em um local pequeno, destinado tambm ao atendimento de
pacientes graves, conforme descrito tambm no usurio enfermeiro.
79
Nesta maneira, quando se analisa um diagrama de espaguete podemos

identificar locais que possuem movimentao desnecessria de pessoas, materiais ou
medicamentos assim como a causa de alguns problemas encontrados, o que possibilita
a realizao de alterao de layout e/ou melhor disposio no estoque de suprimentos,
buscando a otimizao do fluxo em questo (BENEVIDES, 2013).
O prximo diagrama (figura 21) refere-se ao fluxo de movimentao dos tcnicos
de enfermagem com relao a reposio e guarda de materiais e medicamentos da
unidade (fluxo 6).
Figura 21 DE do fluxo de movimentao dos tcnicos de enfermagem (reposio e guarda de

materiais e medicamentos da unidade). So Carlos, 2016.
(reposio e guarda de materiais e medicamentos da unidade).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala enfermagem 1 6 2
Sala emergncia 2 1
Sala medicao 4 1
Sutura/Curativo 3 1
80
Todos os dias, o enfermeiro responsvel pela unidade realiza o pedido de

materiais e medicamentos s 17 horas, via sistema. Os materiais e medicamentos
chegam unidade s 18 horas e os tcnicos de enfermagem realizam a reposio nos
locais de armazenamento (sala de emergncia, sala de medicao, sala de sutura, rea
amarela e nas duas mesas mveis localizadas na rea amarela e sala de medicao). O
diagrama da figura 21 demonstra o fluxo percorrido por estes profissionais, realizando a
reposio de suprimentos da unidade.
Desta maneira, de acordo com Dalarmi (2010), o objetivo da farmcia hospitalar
a garantia do uso com segurana dos medicamentos prescritos pelo profissional mdico,
alm da otimizao s necessidades de materiais e medicamentos sade dos
pacientes atendidos, garantindo a logstica deste processo. importante que o gestor
farmacutico e a diretoria hospitalar desenvolvam a logstica das responsabilidades de
cada segmento da assistncia farmacutica e assistncia de enfermagem, relacionada
reposio de materiais e medicamentos na unidade. Nesse contexto, Uddin (2013)
aponta a importncia da economia de tempo nos caminhos percorridos, aumentando
assim a produtividade e melhorando a qualidade de assistncia ao paciente.
Por fim, segue o DE (figura 22) do fluxo de movimentao total dos tcnicos de
enfermagem, com a fuso de todos os fluxos citados acima (fluxo 7).
81
Figura 22 DE do fluxo de movimentao total dos tcnicos de enfermagem. So Carlos, 2016.
Observou-se tambm intensa movimentao dos tcnicos de enfermagem por

toda a unidade. No entanto, os fluxos dos processos para planejar e prover a assistncia
ao paciente esto dispostos muitas vezes de maneira menos sistematizada. Evidenciou-
se desperdcio de movimentao relacionado quantidade de vezes que as fichas de
atendimento so colocadas e retiradas das placas de acrlico em diversos momentos,
como no processo de triagem e na administrao de medicamentos. Tambm percebeu-
se desperdcio de movimentao relacionado ao armazenamento de materiais e
medicamentos, que encontram-se longe do local de administrao. Min et al. (2014)
sugere que o armazenamento de materiais e medicamentos ocorra nos locais de maior
fluxo de administrao das medicaes, facilitando assim o desperdcio de
movimentao e diminuindo o tempo de espera dos pacientes.
Por fim, vale ressaltar que alm do desperdcio de movimentao, a
administrao de medicamentos uma das atividades de maior responsabilidade da
82
equipe de enfermagem e para sua execuo, indispensvel a ateno de princpios

associados existncia de um sistema de medicao seguro, com processos
desenvolvidos para dificultar a presena de erros e iatrogenias, culminando com a
segurana do paciente (MIASSO, et al., 2006).
USURIO 3: Mdico
Foram construdos cinco diagramas de espaguete para a visualizao do fluxo de

movimentao dos mdicos, destacados na cor azul, englobando as seguintes aes:
FLUXO 1: chamar pacientes na recepo para aguardar a consulta no corredor
interno;
FLUXO 2: pegar fichas de atendimento aps as consultas e colocar na placa de
acrlico Medicao;
FLUXO 3: atender pacientes na rea amarela;
FLUXO 4: atender pacientes na rea vermelha;
FLUXO 5: atender pacientes na sala de sutura;
FLUXO 6: todos os fluxos acima juntos.
Aps a chegada do paciente na unidade e a gerao da ficha de atendimento na

recepo, este dirige-se triagem quando chamado e aps aguarda sentado novamente
na espera externa da unidade de emergncia. O mdico apanha a ficha do acrlico Para
chamar, o que significa que os pacientes j receberam a triagem e desloca-se at a
porta da recepo (acesso setor vermelho) e chama os pacientes pelo nome, para que
eles aguardem sentados nas cadeiras do corredor interno da unidade. Aps, coloca as
fichas dos que esto dentro da unidade no Chamados e retorna ao consultrio para
continuar com os atendimentos, conforme mostra o fluxo 1 do diagrama de espaguete
representado pela figura 23.
83
Figura 23 DE do fluxo de movimentao dos mdicos (chamar pacientes na recepo). So Carlos,

2016.
Tabela 10 Anlise do Diagrama de Espaguete que representa o fluxo de movimentao dos mdicos
(chamar pacientes na recepo).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Consultrio 1 1 4 2
Circulao 2 1
Neste caso, percebe-se o desperdcio de movimentao do profissional quando

ocorre o deslocamento at a chamada do setor vermelho somente para chamar os
pacientes pelo nome para a consulta. O prximo DE (figura 24) representa o fluxo 2:
84
Figura 24 - DE do fluxo de movimentao dos mdicos (apanhar fichas de atendimento no

Chamados e colocar no Medicao). So Carlos, 2016.
Tabela 11 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos mdicos (apanhar fichas
de atendimento no Chamados e colocar no Medicao).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Consultrio 1 1 3 5 3
Chamada vermelho 2 4 2
Observa-se na figura 24 que aps a realizao da consulta, o profissional mdico

sai do consultrio e desloca-se at a placa de acrlico Chamados para buscar mais
fichas de atendimento. Os pacientes so chamados pelo nome. Aps a realizao das
consultas em que os pacientes necessitam ser medicados, o mdico novamente coloca
a ficha de atendimento na placa de acrlico Medicao e depois retorna ao consultrio.
Pode-se verificar na tabela acima que o profissional entrou e saiu duas vezes do
consultrio, para chamar o paciente e para realizar o encaminhamento correto ficha de
atendimento; fato que causa tambm movimentao excessiva, como na figura 23.
85
Sendo assim, observou-se nos dois primeiros diagramas deste usurio um alto
volume de circulao do profissional mdico para que o paciente chegue ao consultrio
e seja atendido, gerando desperdcio de movimentao. Para Lareau (2002 apud
SERAPHIM; SILVA; AGOSTINHO, 2010) o desperdcio de movimentao muitas vezes
est associado a um arranjo fsico, que leva a um elevado volume de circulao do
profissional na unidade.
O prximo diagrama demonstra o fluxo de atendimento dos mdicos aos
pacientes localizados na rea amarela (fluxo 3).
Figura 25 DE do fluxo de movimentao dos mdicos (atendimento aos pacientes na rea

amarela). So Carlos, 2016.
Tabela 12 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos mdicos (atendimento aos
pacientes na rea amarela).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Salas observao 3 1
Circulao (amarela) 2 4 2
Consultrio 2 1 5 2
86
Conforme demonstra a figura 25, o profissional mdico desloca-se do consultrio

at a rea amarela para consultar o paciente que geralmente chega de ambulncia
unidade. Aps, retorna ao consultrio e volta quando solicitado pelo servio de
enfermagem ou para reavaliar o paciente.
A prxima figura relaciona-se ao atendimento dos mdicos aos pacientes na sala
de emergncia, em que o profissional desloca-se quando algum o solicita, atende o
paciente e dependendo da gravidade permanece na sala o tempo que for necessrio
para prestar o atendimento de urgncia. Aps, retorna ao consultrio e segue com as
consultas.
Figura 26 - DE do fluxo de movimentao dos mdicos (atendimento aos pacientes na rea

vermelha). So Carlos, 2016.
pacientes na rea vermelha).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala emergncia 2 1
Consultrio 1 1 3 2
87
Outro caso em que h movimentao dos mdicos relaciona-se ao atendimento

dos pacientes que necessitam de sutura (fluxo 5). Estes pacientes so encaminhados
diretamente sala destinada e o servio de enfermagem comunica o mdico, que
desloca-se at o local, conforme mostra o diagrama de espaguete representado pela
figura 27.
Figura 27 DE do fluxo de movimentao dos mdicos (atendimento aos pacientes na sala de

sutura). So Carlos, 2016.
pacientes na sala de sutura).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Consultrio 2 1 3 2
Sutura/Curativo 2 1
Observou-se nos ltimos trs diagramas (figuras 25, 26 e 27) a movimentao do

profissional mdico para o atendimento em outros locais da unidade (rea amarela, sala
de emergncia e sala de sutura). Nos dois primeiros casos, o mdico necessitou-se
deslocar, pois o paciente geralmente no tem condies de deambulao e foi
88
encaminhado de ambulncia unidade (rea amarela e sala de emergncia). No

primeiro caso, o paciente acomodado na rea amarela e aguarda a chegada do
mdico enquanto o servio de enfermagem realiza o primeiro atendimento de acordo
com a rotina da unidade (coleta de dados e verificao de sinais vitais). No segundo
caso, o paciente grave encaminhado diretamente pelo servio de enfermagem sala
de emergncia e os primeiros procedimentos so realizados de acordo com a rotina e
protocolo da unidade, enquanto o paciente aguarda o atendimento mdico. No ltimo
caso, o paciente que possui algum corte ou ferimento importante encaminhado pelo
servio de enfermagem sala de sutura enquanto aguarda o atendimento mdico.
Sendo assim, fica evidente a necessidade da compreenso dos colaboradores
relacionada aos conceitos da metodologia lean healthcare de valor e desperdcio de
movimentao, para que estes possam ser identificados mais facilmente em suas
atividades cotidianas, e tambm para a implementao das ferramentas para anlise e
soluo de problemas para a aquisio de uma cultura de melhoria contnua (ARAJO,
2009). Graban (2013) cita que para a segurana de um servio com qualidade
necessrio a reduo dos desperdcios com a adoo dos princpios da metodologia
lean, que buscam a melhoria de processos nos servios de sade.
Finalizando esta categoria profissional, segue o espaguete do fluxo de
movimentao total dos mdicos, com a juno de todos os fluxos citados acima.
89
Figura 28 DE do fluxo de movimentao total dos mdicos. So Carlos, 2016.
Por fim, percebeu-se que o fluxo dos mdicos concentrou-se mais nos
consultrios, rea amarela, sala de emergncia e de sutura, locais onde houve
atendimento de pacientes. O profissional tambm movimentou-se at a porta do acesso
ao setor vermelho, com a finalidade de encaminhar os pacientes unidade.
Corroborando com Tapping e Shuker (2010), a aplicao da ferramenta diagrama de
espaguete evidenciou os desperdcios de movimentao encontrados e percebeu-se a
necessidade de adoo de prticas para elimin-los. Mdicos, enfermeiros, tcnicos de
enfermagem e outros colaboradores vivenciam muitas vezes presso dos gestores por
melhor qualidade nos atendimentos prestados em meio a um sistema de alta
complexidade, muitas vezes deficiente e de recursos limitados, ocasionando altos nveis
de estresse em funo da alta responsabilidade e sobrecarga (GRABAN, 2013). Assim,
Buzzi e Plytiuk (2011) destacam que os mdicos e o sistema como um todo deveriam
estar disponveis para a dedicao aos aspectos de real complexidade e particularidade
de suas categorias, para que a qualidade do sistema seja aumentada.
90
USURIO 4: Recepcionista
A unidade conta com duas recepes indicadas na planta pelas letras P

(chamada setor vermelho) e V (chamada 5). A chamada do setor vermelho o local
em que fica a recepcionista que atende o paciente que chega pela entrada principal do
hospital, na unidade de emergncia. A recepcionista que fica na chamada 5 atende o
paciente e familiares que chegam de ambulncia, pela entrada lateral do hospital, a
entrada de emergncia. Dessa maneira, os fluxos de movimentao deste usurio sero
identificados como recepcionista da chamada do setor vermelho e da chamada 5. So
estas profissionais que preenchem e atualizam o cadastro dos pacientes e geram a ficha
de atendimento. Tambm arquivam documentos e auxiliam no atendimento telefnico do
hospital.
Foram construdos dois diagramas de espaguete para a visualizao do fluxo de
movimentao de cada uma das recepcionistas, destacados na cor verde. So eles:
FLUXO 1: encaminhamento de fichas de atendimento triagem (chamada setor
vermelho);
FLUXO 2: auxiliar acompanhantes de pacientes, buscando por notcias (chamada
setor vermelho);
FLUXO 3: gerar a ficha de atendimento do paciente (com acompanhante) que
chega de ambulncia (chamada 5) e encaminh-la enfermagem;
FLUXO 4: gerar a ficha de atendimento do paciente (sem acompanhante) que
chega de ambulncia (chamada 5) e encaminh-la enfermagem;
Com relao recepcionista da chamada do setor vermelho, houve a construo

de dois diagramas de espaguete. O primeiro demonstra o fluxo de movimentao
relacionado ao encaminhamento de fichas de atendimento triagem (figura 29).
91
Figura 29 DE do fluxo de movimentao das recepcionistas (encaminhamento de fichas de

atendimento triagem). So Carlos, 2016.

de fichas de atendimento triagem).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala triagem 2 1
Circulao 3 1
Aps o atendimento e abertura de ficha de geralmente quatro pacientes, a

recepcionista encaminha pessoalmente as fichas de atendimento triagem, aos
cuidados do tcnico de enfermagem. Ela movimenta-se por dentro da unidade, no
corredor de circulao. Os prximos pacientes aguardam o retorno da recepcionista para
a continuao do atendimento.
No segundo diagrama de espaguete (figura 30) observa-se a movimentao das
recepcionistas na unidade com o intuito de auxiliar os acompanhantes de pacientes, que
buscam por notcias ao lado de fora da unidade (fluxo 2).
92
Figura 30 DE do fluxo de movimentao das recepcionistas (auxiliar acompanhantes de pacientes).

So Carlos, 2016.
Tabela 16 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao das recepcionistas (auxiliar

acompanhantes de pacientes).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala enfermagem 3 1
Sala emergncia 6 1
Sala medicao 5 1
Circulao 4 1
De acordo com o diagrama da figura 30, a recepcionista entra na unidade e

procura o paciente pelo nome. Na maioria das vezes, ela caminha praticamente por toda
a unidade ou solicita o auxlio do servio de enfermagem para obter notcias do paciente
ao familiar aflito. Desta maneira, de acordo com a anlise das figuras 29 e 30, percebeu-
se atraso para abertura de ficha nos prximos atendimentos da recepo e aumento da
fila enquanto a recepcionista deslocava-se por dentro da unidade.
93
Nesse aspecto, vale ressaltar que a abertura de ficha em uma unidade de sade
essencial para os prximos setores, pois a demora na sala de espera pode gerar
desconforto, estresse e insatisfao por parte do paciente (EIRO; JUNIOR, 2015).
Tambm, percebeu-se atravs do diagrama de espaguete, a movimentao
desnecessria da profissional em ambos os casos e os processos devem ser analisados
com o objetivo de identificar e analisar a fonte dos problemas encontrados com o
diagrama (MAZZOCATO et al., 2010).
Com relao recepcionista da chamada do setor 5, houve a construo de mais
dois diagramas de espaguete. O primeiro demonstra o encaminhamento enfermagem
da ficha de atendimento do paciente que chega de ambulncia com acompanhante
(figura 31).
Figura 31 DE do fluxo de movimentao das recepcionistas (encaminhamento enfermagem da

ficha de atendimento do paciente que chega de ambulncia com acompanhante). So Carlos, 2016.
94

enfermagem da ficha de atendimento do paciente que chega de ambulncia com acompanhante).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Chamada 5 1 3 2
Neste caso (figura 31), como o paciente est acompanhado, o familiar fica na
recepo e realiza o preenchimento da ficha de atendimento com a recepcionista. A
mesma somente desloca-se at a rea amarela para encaminhar a ficha pronta ao
servio de enfermagem. No entanto, observa-se que este fluxo de movimentao
tambm poderia obter melhorias, evitando desperdcio de movimentao da profissional.
O segundo diagrama que envolve a recepo da chamada 5 est relacionado ao
encaminhamento enfermagem, da ficha de atendimento do paciente que chega de
ambulncia sem acompanhante (fluxo 4).
Figura 32 DE do fluxo de movimentao das recepcionistas (encaminhamento enfermagem da

ficha de atendimento do paciente que chega de ambulncia sem acompanhante). So Carlos, 2016.
95

enfermagem da ficha de atendimento do paciente que chega de ambulncia sem acompanhante).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala observao 3 1
Circulao (amarela) 2 5 2
Chamada 5 1 4 6 3
Diante do exposto, observa-se que a recepcionista desloca-se para dentro da

unidade, at o local em que est o paciente, a fim de realizar a busca de dados pessoais
para o preenchimento da ficha de atendimento, pois o paciente encontrava-se sem
acompanhante. Depois, retorna recepo para realizar o preenchimento via sistema e
a impresso da ficha e retorna novamente unidade para encaminhar a ficha ao servio
de enfermagem, gerando tambm desperdcio de movimentao e de tempo, como no
diagrama da figura 31.
Desta maneira, com a aplicao da ferramenta diagrama de espaguete ficou clara
a visualizao do desperdcio de movimentao da usuria recepcionista. O lean
healthcare preconiza a valorizao dos momentos paciente e profissionais que atuam
para a sua melhora, fato que ocorre quando os processos esto geis e sequncias
simplificadas e bem definidas (BEM-TOVIM, et al. 2007).
Por fim, segue abaixo o espaguete do fluxo de movimentao total das
recepcionistas, com a juno de todos os fluxos citados acima (fluxo 5).
96
Figura 33 DE do fluxo de movimentao total das recepcionistas. So Carlos, 2016.
Pode-se concluir que as recepcionistas confeccionam as fichas assim que o

paciente chega unidade; levam as fichas na sala de triagem; vo at a unidade em
busca de pacientes solicitados por seus acompanhantes que aguardam ansiosos ao
lado de fora e verificam se ir demorar muito para o trmino de algumas medicaes,
tambm a pedido de alguns acompanhantes. Nessa direo, conforme dito em outros
usurios, necessita-se de melhoria eficaz para a diminuio dos desperdcios
relacionados ao fluxo de movimentao deste usurio no setor, agilizando assim o
atendimento e diminuindo o tempo de espera do paciente.
Nesse contexto, podemos constatar que a aplicao dos princpios enxutos na
rea de servios um grande desafio. Reduzir os tempos das atividades nos recursos
disponveis, reduzir erros e aumentar o valor agregado das operaes so objetivos da
aplicao dos programas enxutos (TAPPING; SHUKER, 2010).
97
USURIO 5: Paciente
Foram construdos oito diagramas de espaguete para a visualizao do fluxo de

movimentao dos pacientes, destacados na cor laranja. So eles:
FLUXO 1: consulta e alta;
FLUXO 2: consulta e Raio X (RX);
FLUXO 3: consulta com RX e medicao;
FLUXO 4: consulta e exames laboratoriais;
FLUXO 5: chegada de ambulncia na rea amarela;
FLUXO 6: chegada de ambulncia na rea vermelha;
A figura 34 mostra o primeiro diagrama de espaguete que contm o fluxo de

movimentao dos pacientes, contendo a consulta e alta na unidade de emergncia
(fluxo 1).
Com relao ao fluxo de atendimento, os pacientes chegam ao hospital,
direcionam-se at a recepo da unidade de emergncia e aguardam na fila a chamada
para o incio do atendimento com a recepcionista. Assinam a ficha gerada e aguardam
novamente na recepo a chamada para a triagem.
Vale ressaltar que, caso o atendimento for caracterizado como urgncia ou
emergncia na triagem, o tcnico de enfermagem comunica imediatamente o
enfermeiro, que encaminha o paciente ao consultrio ou rea amarela, ou seja, o
paciente aps a triagem no retorna recepo, sendo encaminhado diretamente para
consulta ou rea amarela. Na prxima figura, este fluxo est destacado com a linha
tracejada.
98
Figura 34 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e alta). So Carlos, 2016.
Tabela 19 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e alta).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala triagem 4 1
Consultrio 1 7 1
Circulao 6 1
Acesso vermelho 8 1
Acesso triagem 3 1
Espera vermelho 2 5 2
Percebe-se o desperdcio na figura 34 quando ocorre a movimentao dos

pacientes at os consultrios por dentro da unidade, onde o acesso realizado por meio
da chamada do setor vermelho. O DE fica na forma de um crculo, pois o paciente, para
entrar nos consultrios, deve percorrer a unidade toda por dentro, sendo que ele
encontrava-se na sala de triagem no momento do acolhimento. H tempos busca-se um
servio de sade que seja eficaz e eficiente, centrado no paciente. O foco da sade o
paciente, ele deve estar no foco do cuidado. As aes e progressos nos processos
99
devem ser planejados almejando melhorias para o gerenciamento do cuidado (MIN, et

al. 2014).
A figura 35 demonstra o fluxo de movimentao do paciente na consulta com RX
(fluxo 2).
Figura 35 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e RX). So Carlos, 2016.
Tabela 20 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e RX).
ESTAES FLUXOS TOTAL
Sala triagem 4 1
Consultrio 2 7 10 2
Circulao 6 9 2
Acesso vermelho 11 1
Acesso triagem 3 1
Aps a consulta e a prescrio de exame de imagem pelo mdico, o paciente

desloca-se at o local em que o RX realizado, fora da unidade de emergncia. Aps a
realizao do exame, ele aguarda no corredor interno, a reavaliao do mdico. Sua
100
ficha de atendimento armazenada (por um funcionrio do servio de enfermagem) na

placa de acrlico Chamados, juntamente com o RX realizado. Geralmente quando
acaba a consulta que estava em andamento, o profissional mdico chama o paciente
pelo nome e este retorna ao consultrio. Todavia, se o RX estivesse localizado perto da
unidade, o desperdcio de movimentao seria menor e o atendimento ao paciente mais
gil. Mas, faz-se necessrio de modo que o exerccio da enfermagem, no implique,
necessariamente, a extrapolao dos limites da governabilidade na instituio. As
prticas de governabilidade so construdas nas relaes que os profissionais de sade
estabelecem entre si, com as instituies de sade e com os clientes e na relao com a
profisso. Vale ressaltar que conhecer os limites de sua prtica e respeitar o outro como
algum diferente de si prprio so fundamentais (LUNARDI, 1999; LUNARDI, et al.
2004).
A figura seguinte demonstra o paciente que realizou a consulta com RX e
medicao (fluxo 4). A medicao realizada antes do RX, para o alvio imediato dos
sintomas do paciente.
Figura 36 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (consulta com RX e medicao). So

Carlos, 2016.
101
Tabela 21 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (consulta com RX e
medicao).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala medicao 7 1
Sala triagem 4 1
Consultrio 1 10 1
Circulao 6 9 2
Acesso triagem 3 1
Conforme a figura acima, o paciente entra na unidade pela porta que d acesso
recepo para a realizao da triagem. Ao trmino, ele volta recepo e sua ficha
colocada no Para Chamar (j triados e sentados fora). O mdico apanha as fichas do
Para Chamar, chama os pacientes e coloca-os sentado no corredor interno, e as fichas
vo para o Chamados (triados e sentados dentro). Assim, ele atende as fichas do
Chamados e aps as consultas ou os pacientes esto de alta (fichas no Pacientes
com alta) ou ele prescreve alguma medicao (fichas no Medicao) ou tambm pode
ser que o mdico solicite a realizao de RX (o paciente vai at o RX acompanhado ou
no de um funcionrio da enfermagem e volta unidade). Aps o retorno, permanece
sentado no corredor interno da unidade e a ficha de atendimento retorna para a placa
Chamados. Retorna ao consultrio aps a chamada do mdico para reavaliao do
exame solicitado e realizado.
Diante do exposto, com a aplicao da ferramenta diagrama de espaguete,
atravs da visualizao do fluxo, verificou-se a necessidade de adequao da
movimentao dos pacientes, que novamente apresentou-se bastante intenso no
corredor interno da unidade. Percebe-se que a ferramenta demonstra os desperdcios de
movimentao que devem ser eliminados, para que o processo seja mais enxuto
(GASTINEAU, 2009).
O prximo diagrama (figura 37) demonstra o fluxo de movimentao dos
pacientes relacionado consulta seguida de coleta de exames laboratoriais (fluxo 4).
102
Figura 37 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e exames laboratoriais). So Carlos,

2016.
Tabela 22 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (consulta e exames
laboratoriais).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala medicao 9 11 2
Sanitrio pacientes 10 1
Sala triagem 4 1
Consultrio 1 7 1
Circulao 6 8 2
Acesso triagem 3 1
De acordo com a figura 37, os exames de sangue so coletados na sala de

medicao. J os relacionados a fezes e urina so coletados no sanitrio localizado em
frente a sala de emergncia, respeitando a privacidade do paciente.
O prximo diagrama (figura 38) representa o diagrama de espaguete do fluxo de
movimentao dos pacientes que chegam de ambulncia para a rea amarela (fluxo 5).
103
Figura 38 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (chegada de ambulncia rea amarela).

So Carlos, 2016.
Tabela 23 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (chegada de

ambulncia rea amarela).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala observao 3 5 2
Geralmente, os pacientes so trazidos na unidade pela ambulncia do SAMU. Os

pacientes que necessitam de observao ou administrao de medicaes que
demandam um maior tempo so encaminhados rea amarela. Assim, o SAMU, em
sua maioria das vezes, exceto em pacientes muito graves, acomoda os pacientes na
rea amarela. Percebe-se no layout da unidade que a entrada de ambulncias localiza-
se perto da sala de atendimento da rea amarela, facilitando a agilidade para o incio de
atendimento ao paciente.
O prximo diagrama (figura 39) representa o espaguete do fluxo de
movimentao dos pacientes que chegam de ambulncia para a rea vermelha (fluxo 6).
104
Figura 39 DE do fluxo de movimentao dos pacientes (chegada de ambulncia rea vermelha). So

Carlos, 2016.
Tabela 24 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos pacientes (chegada de

ambulncia rea vermelha).
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala emergncia 2 4 2
Na sala de emergncia so acomodados os pacientes mais graves, que

necessitam de observao contnua. So recebidas demandas espontneas e na
maioria das vezes, pelo SAMU. Como no diagrama da figura 38, pode-se perceber
atravs do layout da unidade e do diagrama de espaguete, que a proximidade da sala de
emergncia com a entrada de ambulncias faz com que aumente a rapidez da recepo
para o atendimento do paciente grave na unidade. Na viso lean todos os passos
utilizados para a produo de um servio ou de um bem devem ser visveis a todos os
participantes do processo. Isto faz com que os participantes aprendam e realizem um
controle para melhorias no prprio processo. Quanto maior for a integrao entre o
105
provedor e o consumidor do servio mais fcil ser a visualizao do que o cliente

considera como valor (DUCLOS et al. 1995).
Para finalizar, segue a figura 40 que representa o diagrama de espaguete
contendo todos os fluxos de movimentao dos pacientes mostrados acima (fluxo 7).
Figura 40 DE do fluxo de movimentao total dos pacientes. So Carlos, 2016.
Percebeu-se intensa movimentao de pacientes no corredor interno, corredor

sentido RX e espera do setor vermelho. Analisando os DE, permitiu-se identificar
deficincias e oportunidades para melhorias, para assim, otimizar o fluxo. O tempo
desperdiado para o deslocamento dos pacientes at o RX limita o perodo de interao
com os profissionais e h um desperdcio de tempo no atendimento.
Alm disso, muito do tempo tambm foi gasto com a movimentao da espera do
setor vermelho at os consultrios. A deficincia foi identificada, pois necessrio
agilizar o fluxo no corredor interno e o tempo de espera dos pacientes na recepo.
Assim sendo, Duclos et al. (1995) assegura a importncia da participao do paciente
nos processos das unidades de sade. Nesse contexto, estudos de casos relacionados
aos fluxos de pacientes compreendem muitas publicaes cujo principal objetivo
melhorar a forma como as atividades so realizadas pelos pacientes durante a
106
passagem pelo hospital. O foco principal de melhorias no fluxo de pacientes melhorar

a qualidade do servio prestado (HENRIQUE, 2014).
Vale ressaltar tambm que a baixa resolutividade da ateno primria com os
pacientes faz com que os servios de emergncia tenham que absorver 65% destes
clientes, que agora apresentam-se em situao aguda e muitas vezes com risco de
morte, que segundo dados do Ministrio da Sade (BRASIL, 2002), deveriam ter sido
resolvidos na rede bsica de atendimento.
Fluxo das Fichas de Atendimento
As fichas de atendimento podem ser geradas tanto na recepo da chamada do

setor vermelho quanto na recepo da chamada 5 (quando o paciente chega de
ambulncia).
Foi confeccionado o diagrama de espaguete (figura 41) para a visualizao do
fluxo de movimentao das fichas de atendimento geradas pela chamada do setor
vermelho, destacado na cor marrom.
Figura 41 DE do fluxo de movimentao das fichas de atendimento. So Carlos, 2016.

107
Tabela 25 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao das fichas de atendimento.
ESTAES FLUXOS TOTAL

Sala enfermagem 10 1
Sala medicao 8 1
Sala triagem 2 1
Consultrio 1 6 1
Circulao 3 5 7 9 4
Acesso vermelho 4 1
Chamada 5 11 1
Na tabela 25 verifica-se quatro fluxos na circulao do corredor interno.

Percebeu-se por meio da figura 41 que o fluxos de movimentao das fichas de
atendimento foi maior nos locais em que esto dispostas as placas de acrlico na
parede. Justifica-se pelo fato de que as fichas primeiramente so colocadas na placa
Para chamar, referente aos pacientes que j passaram pela triagem (ou no) e esto
aguardando sentados fora da unidade. Depois, geralmente, como j relatado, o mdico
apanha a ficha, chama o paciente pelo nome e coloca-a na placa Chamados
(pacientes j acolhidos na triagem e sentados do lado de dentro da unidade). Depois, a
ficha encaminhada at o consultrio para a anotao da consulta mdica e caso tenha
alguma medicao, colocada na placa Medicao. E por fim, ao trmino do
atendimento, vai para a placa Pacientes com alta. Conforme dito anteriormente, as
fichas dos pacientes com alta so encaminhadas pelo enfermeiro at a sala de
enfermagem na rea amarela e acomodadas em local apropriado: RX, Consulta ou
Notificao CCIH. Aps, so realizadas estatsticas pelo enfermeiro responsvel e
arquivadas na recepo (chamada 5). Assim sendo, podemos concluir que diagramas de
espaguete tambm so eficientes para visualizao do fluxo de informaes em uma
unidade de sade, corroborando com Freitas (2013).
A seguir, por fim segue a figura 42 demonstrando o diagrama de espaguete
equivalente a juno das movimentaes de todos os usurios com todos os fluxos
existentes na unidade.
108
Figura 42 DE da movimentaes de todos os usurios com todos os fluxos existentes na unidade. So

Carlos, 2016.
Diante do exposto, percebe-se que o diagrama de espaguete da figura 42

demonstra a situao de movimentao dos profissionais, pacientes e fichas de
atendimento na unidade de emergncia do hospital, corroborando com Womack (2005)
quando ele afirma que um processo completo de ponta a ponta envolve inmeros fluxos
(de materiais, de informao, de pessoas), diferentes funes e inmeros
departamentos. A busca de um processo perfeito no pode se restringir a uma pequena
parcela dele e sim com a observao do todo.
Assim, segue a prxima etapa do estudo: identificao dos kaizens.
5.2. SEGUNDA ETAPA: identificao dos Kaizens.
Com base nos diagramas de espaguete e anlise da situao atual, os

desperdcios de movimentao foram evidenciados na primeira etapa. Assim, nesta
109
segunda etapa, foi desenvolvido o ltimo item mencionado na construo de um DE

(FREITAS, 2013):
Identificar oportunidades de melhorias.
Foram identificadas as oportunidades de melhorias, denominadas kaizens.

Os kaizens devem sempre ser disponibilizados para o acesso visual de toda a
equipe de trabalho, incluindo cada etapa do processo, para que iniciem-se avaliaes
dirias e o envolvimento de toda a equipe no processo (MIN, et al. 2014; TAPPING;
SHUKER, 2010).
Nesta etapa, utilizou-se os diagramas de espaguete relacionados s fuses dos
fluxos das movimentaes de cada usurio, incluindo o fluxo das fichas de atendimento
e adicionou-se os kaizens onde houve necessidade de melhoria.
Foram identificados seis kaizens no total. Esto organizados por meio de
nmeros, como kaizen 1, kaizen 2 e assim por diante.
Com relao ao usurio enfermeiro, foram identificados dois kaizens, como
mostra o diagrama de espaguete abaixo (figura 43).
Figura 43 DE representando o fluxo de movimentao total dos enfermeiros com os kaizens. So

Carlos, 2016.
110
De acordo com a figura 43, o kaizen 1 relaciona-se com a localizao do

RX/tomografia que no esto descritos no layout da planta por no pertencerem a rea
fsica da unidade de emergncia. Assim, ocorre um deslocamento maior do profissional
enfermeiro at a unidade de RX/tomografia. A oportunidade de melhoria proposta seria
que o RX/tomografia estivesse localizado na unidade de emergncia ou mais perto,
atendendo assim a demanda de urgncia e emergncia sem desperdcio de
movimentao dos profissionais, diminuindo o tempo de espera dos pacientes e o tempo
de atendimento dos enfermeiros.
O kaizen 2 demonstra a movimentao excessiva do profissional enfermeiro na
sala de emergncia. O fluxo torna-se prejudicado, pois neste local concentra-se o
armazenamento da maioria de materiais e medicamentos da unidade bem como o
atendimento e observao dos pacientes graves. A melhoria proposta seria a adequao
da estocagem dos materiais e medicamentos na unidade. Desta forma, os funcionrios
devem identificar a frequncia da utilizao de cada item. Os itens mais utilizados devem
ser armazenados o mais perto possvel do seu ponto de utilizao, evitando assim,
caminhadas excessivas e melhora no fluxo na unidade. Os itens que so utilizados com
uma maior frequncia devem estar dispostos em zonas ergonomicamente favorveis.
Locais de armazenamento devem ser determinados de acordo com a frequncia de
utilizao. Em suma, o acesso deve ser fcil e eficiente (TAPPING; SHUKER, 2010;
GRABAN, 2013).
Com relao ao usurio tcnico de enfermagem, foram identificados quatro
kaizens, como mostra o diagrama de espaguete na figura 44.
111
Figura 44 DE do fluxo de movimentao total dos tcnicos de enfermagem com os kaizens. So Carlos,
2016.
O kaizen 1 e kaizen 2 descritos ao usurio enfermeiro tambm foram necessrios

ao profissional tcnico de enfermagem, como demonstrado na figura 44, ou seja, ele
tambm realiza movimentao excessiva devido ao RX/tomografia estarem localizados
longe da unidade de emergncia. O fluxo torna-se prejudicado na sala de emergncia
devido a localizao do estoque de materiais e medicamentos.
O kaizen 3 relativo ao estoque e armazenamento de lenis na unidade. Estes
ficam armazenados na sala de emergncia, provocando um deslocamento muitas vezes
desnecessrio quando a utilizao no for realizada nesta sala, evidenciando
desperdcio de movimentao. Conforme citado no kaizen 2 por Tapping e Shuker
(2010) e Graban (2013), os itens utilizados devem ser armazenados o mais perto
possvel do seu ponto de uso.
J o kaizen 4 referente ao desperdcio de movimentao relacionado
quantidade de vezes que as fichas de atendimento so colocadas e retiradas das placas
112
de acrlico pelo profissional tcnico de enfermagem (evidenciados no processo de

triagem, administrao de medicao, etc.). A melhoria proposta seria a instalao de
um sistema informatizado, j que a utilizao de tecnologias computacionais na rea da
sade est sendo cada vez mais valorizada no mbito da educao, pesquisa, gesto e
assistncia, para prover sade aos pacientes de maneira efetiva e qualificada (MILLS,
2000). Assim, o profissional realizaria a leitura das fichas para a realizao do
acolhimento atravs do sistema, liberando a ficha para consulta aos mdicos tambm
via sistema e assim por diante.
Relacionado ao usurio mdico, foram identificados dois kaizens, como mostra o
diagrama de espaguete abaixo (figura 45).
Figura 45 - DE do fluxo de movimentao total dos mdicos com os kaizens. So Carlos, 2016.
O kaizen 4 descrito ao usurio tcnico de enfermagem tambm adequa-se ao

usurio mdico, pois evidencia-se tambm desperdcio de movimentao relacionado
quantidade de vezes que as fichas de atendimento so colocadas e retiradas das placas
de acrlico pelo profissional. Verificou-se o deslocamento deste usurio at a porta de
113
entrada da unidade (chamada setor vermelho) para chamar os pacientes j acolhidos

para a consulta. Realidades que seriam mudadas e desperdcios solucionados com a
melhoria proposta da instalao de um sistema informatizado.
O kaizen 5 correlaciona-se ao kaizen 4, pois o desperdcio de movimentao
ocorre devido aos mesmos fatores (deslocamentos relativos s vezes que o profissional
necessita colocar e retirar as fichas das placas de acrlico e movimentao at a
chamada do setor vermelho somente para chamar os pacientes para a consulta mdica).
J a melhoria proposta seria a abertura de uma porta nos consultrios na parede que se
encontra na frente da sala de espera no setor vermelho. Deste modo, aps a triagem os
pacientes j aguardariam sentados fora da unidade e seriam chamados no momento da
consulta, evitando assim o deslocamento do profissional mdico at a recepo e
tambm o acmulo de pacientes e acompanhantes dentro da unidade aguardando pela
consulta.
Com relao ao usurio recepcionista, foram identificados dois kaizens (kaizen 4
e kaizen 6), demonstrados na figura 46.
114
Figura 46 - DE do fluxo de movimentao total das recepcionistas com os kaizens. So Carlos, 2016.
115
O kaizen 4 descrito ao usurio tcnico de enfermagem e mdico tambm adequa-

se ao usurio recepcionista, pois as realidades seriam mudadas e desperdcios
solucionados com a melhoria proposta da instalao de um sistema informatizado. No
caso do usurio recepcionista, a movimentao desnecessria ocorre na chamada 5,
onde a profissional vai e volta diversas vezes at a rea amarela para buscar dados do
paciente que chega de ambulncia, preencher a ficha de atendimento e por fim, entrega-
la impressa. Ocorre tambm na recepo da chamada do setor vermelho, aonde a
recepcionista vai at a sala de triagem levar as fichas de atendimento para que o
acolhimento possa ser iniciado.
O kaizen 6 relaciona-se s notcias sobre informaes dos pacientes dentro da
unidade que o familiar solicita na recepo. Muitas vezes a recepcionista percorre a
unidade toda em busca do paciente, gerando atrasos e aumento de fila na recepo. Tal
fato poderia ser evitado com uma ligao telefnica na unidade. A proposta de melhoria
seria a instalao de ramais de telefone em todas as salas que possuem atendimento.
Com relao ao usurio paciente, foram identificados dois kaizens, como mostra
o diagrama de espaguete abaixo:
Figura 47 DE do fluxo de movimentao total dos pacientes com os kaizens. So Carlos, 2016.
116
De acordo com a figura 47, o kaizen 1, tambm descrito aos usurios enfermeiro
e tcnico de enfermagem, foi necessrio aos pacientes, pois este tambm desloca-se
at o RX/tomografia quando solicitado pelo mdico. A oportunidade de melhoria
proposta a mesma, para ocorrncia de uma diminuio no tempo de espera e
agilidade no atendimento.
O kaizen 5, tambm descrito no usurio mdico, est relacionado ao desperdcio
de movimentao que ocorre devido ao deslocamento do paciente, primeiramente at o
corredor interno da unidade, local em que ele continua sentado aguardando a consulta e
aps at o consultrio mdico, ocasionando um trnsito desnecessrio de pessoas
dentro do setor. A melhoria proposta seria a mesma, a abertura de uma porta nos
consultrios na parede que se encontra na frente da sala de espera no setor vermelho.
Deste modo, aps a triagem, os pacientes aguardariam sentados fora da unidade e
seriam chamados no momento da consulta, evitando assim o deslocamento para dentro
da unidade antes da consulta mdica e tambm o acmulo de pessoas dentro do setor.
Estas propostas, com certeza trariam benefcios na gesto do cuidado e diminuiriam o
tempo de espera dos pacientes, agilizando o atendimento.
Com relao s fichas de atendimento, foi identificado um kaizen, como mostra o
prximo diagrama de espaguete.
117
Figura 48 DE do fluxo de movimentao das fichas de atendimento com os kaizens. So Carlos, 2016.
O kaizen 4, descrito aos usurios tcnico de enfermagem, mdico e

recepcionista, tambm adequa-se s fichas de atendimento, pois as realidades seriam
modificadas e desperdcios solucionados com a melhoria proposta da instalao de um
sistema informatizado, otimizando o fluxo. No caso das fichas de atendimento, o
desperdcio de movimentao seria solucionado, pois a sistematizao e informatizao
das fichas agilizariam os processos e o tempo de espera do paciente na unidade.
Segue por fim, o diagrama de espaguete (figura 49) demonstrando todos os
kaizens de todos os usurios juntos.
118
Figura 49 - DE do fluxo de movimentao total dos usurios com os kaizens. So Carlos, 2016.
Assim sendo, os kaizens propostos foram:

Kaizen 1: Instalao da unidade de RX/tomografia perto do setor de emergncia;
Kaizen 2: Adequao dos locais de estocagem de materiais e medicamentos da
unidade;
Kaizen 3: Adequao dos locais de estocagem de lenis na unidade;
Kaizen 4: Instalao de sistema de atendimento informatizado;
Kaizen 5: Abertura de mais uma porta nos consultrios mdicos, de frente para a
rea de espera do setor vermelho;
Kaizen 6: Instalao de ramais telefnicos em toda a unidade.
Pode-se concluir que foram identificadas algumas no conformidades

relacionadas ao fluxo de movimentao dos profissionais, pacientes e fichas de
atendimento e sugeridas melhorias a partir de uma perspectiva proposta pela
metodologia lean healthcare.
119
Diante do exposto, vale ressaltar que a melhoria contnua por meio dos eventos
kaizen busca nas empresas diferentes vertentes, como econmica, tcnica e de eficcia
e ocorre um comprometimento com uma melhor forma de administrar, todavia ter que
haver um investimento em tempo, esforo e energia de todos os envolvidos no processo.
Deve-se visualizar o kaizen como uma jornada e no um destino; da mesma maneira
que se visualiza a implantao da metodologia lean healthcare nos hospitais. uma
jornada sem fim que busca pela perfeio, qualidade e eficincia que pode tambm
reduzir consideravelmente os custos, alm de atender s necessidades dos pacientes
(ALMEIDA; BELO; SILVA, 2011).
Por fim, os diagramas de espaguete forneceram uma viso de todo o fluxo de
movimentao na unidade e as melhorias identificadas com esta ferramenta so
capazes de eliminar o excesso de trfego, caminhos percorridos e economizar tempo
adicional, eliminando os desperdcios (TAPPING; SHUKER, 2010). O tempo poupado
nos processos permite que os mdicos, enfermeiros e tcnicos de enfermagem
dediquem-se mais tempo ao paciente, nosso principal ator.
Concluindo, segue a tabela 26, com a especificao dos kaizens de acordo com
os processos na unidade, fluxos e melhorias propostas.
Tabela 26 - Especificao dos kaizens.
KAIZEN QUAIS PROCESSOS? QUAIS FLUXOS? MELHORIA PROPOSTA
Localizao do - Enfermeiro Unidade de RX/tomografia perto da

KAIZEN 1 RX/Tomografia. - Tc. Enfermagem unidade de emergncia.
- Paciente
Movimentao - Enfermeiro Estoque de materiais e
KAIZEN 2 excessiva na sala de - Tc. Enfermagem medicamentos perto do local de
emergncia. utilizao.
Armazenamento de - Tc. Enfermagem Estoque de materiais e
KAIZEN 3 lenis na sala de medicamentos perto do local de
emergncia. utilizao.
Movimentao das - Tc. Enfermagem Sistema de atendimento
KAIZEN 4 fichas de atendimento. - Mdico informatizado.
- Recepcionista
- Fichas atendimento
Movimentao - Mdico Abertura de porta nos consultrios
KAIZEN 5 desnecessria na - Paciente de frente para a rea de espera da
unidade de emergncia. unidade.
Movimentao do - Recepcionista Instalao de ramais telefnicos em
KAIZEN 6 profissional para a toda a unidade.
obteno de notcias
dos pacientes.
120
CONSIDERAES FINAIS
121
6. CONSIDERAES FINAIS
A partir da reviso da literatura e do estudo de caso apresentado pode-se

alcanar o objetivo geral proposto neste trabalho, que foi propor melhorias de fluxos de
movimentao em uma unidade de emergncia de um hospital de pequeno porte a partir
da aplicao da ferramenta lean diagrama de espaguete. Especificamente, quanto
realizao do estudo de caso, nota-se que tambm foi possvel alcanar os objetivos
especficos, que foram aplicar a ferramenta lean diagrama de espaguete em ambiente
hospitalar e identificar oportunidades de melhorias.
Retomando a questo norteadora: como adequar a ferramenta lean diagrama de
espaguete para reduo de movimentao para a gesto hospitalar?, percebeu-se que
compreender o processo de trabalho dos envolvidos foi primordial para a proposio de
boas prticas de diagrama de espaguete em ambiente hospitalar. Nessa perspectiva,
conclui-se que a ferramenta lean diagrama de espaguete em ambiente hospitalar pde
ser realizada com xito e foi respondida fundamentalmente pela primeira e segunda
etapa do estudo de caso, que trataram de mapear, identificar e analisar a situao atual
da unidade por meio do desenho da planta baixa, observao do fluxo de movimentao
e desenho do diagrama de espaguete com anlise da situao atual. A ltima etapa
culminou com a identificao das oportunidades de melhorias (kaizens).
A principal justificativa declarada para estabelecer os objetivos foi a necessidade
de reduzir desperdcios do fluxo de movimentao (pessoas, materiais, informao) a
partir da ferramenta diagrama de espaguete da metodologia lean healthcare.
Comprovou-se a importncia do planejamento e desenvolvimento do diagrama de
espaguete em um ambiente hospitalar para a reduo de desperdcios referentes ao
fluxo de movimentao. Tambm, pode-se afirmar que o diagrama de espaguete ajudou
a envolver as pessoas, culminando com a filosofia da metodologia lean healthcare.
Busca-se contribuir com a gerao de conhecimento da unidade hospitalar, pois
se pde registrar formalmente um processo de melhorias que ir apoiar o hospital em
suas tomadas de decises, alteraes na planta fsica e layouts. Com relao aos
profissionais, foi apontado todo o fluxo de movimentao, culminando com a valorizao
de seu trabalho na unidade. De modo geral, se espera que a proposta da aplicao da
122
ferramenta do lean healthcare apresentada possa contribuir como uma orientao para
os gestores de hospitais que desejam implant-la.
Ainda, o presente estudo teve a oportunidade de contribuir para o
desenvolvimento cientfico da rea da metodologia lean healthcare no Brasil, relacionado
a melhorias no fluxo de movimentao em ambientes hospitalares.
Espera-se contribuir com subsdios tericos para as discusses acerca da
temtica envolvida na utilizao da metodologia lean healthcare, mais especificamente
com relao ao uso do diagrama de espaguete. Espera-se ainda que o fluxo e
realizao dos processos de trabalho tornem-se eficientes, buscando sempre menor
tempo para realizao das atividades, utilizando menos esforos, diminuindo os
desperdcios, o tempo de espera e melhorando a qualidade do atendimento ao paciente,
culminando com a satisfao dos usurios da sade.
Entretanto, o desafio maior a sustentabilidade das melhorias propostas, que
depende ativamente das pessoas envolvidas no processo de execuo das suas aes,
desde o aprendizado de como fazer melhor at o monitoramento e reflexes sobre o que
ainda pode ser mudado, buscando o ciclo de melhoria contnua.
O levantamento bibliogrfico identificou a potencialidade de novos estudos que
contenham como foco a utilizao da metodologia lean healthcare no Brasil, o que se
percebe que est ainda muito recente. Apesar do baixo nmero de estudos encontrados
na reviso sobre o tema, v-se um crescimento contnuo ao longo dos anos analisados.
A aplicao prtica do lean healthcare pode ser melhor explorada em estudos
futuros, bem como a concretizao das melhorias propostas e a utilizao conjunta de
outras ferramentas lean em projeto de continuidade no nvel de doutorado da
pesquisadora.
123
PRODUO CIENTFICA
124
PRODUO CIENTFICA
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YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e mtodos. 3. ed. Porto Alegre: Bookman,

2005.
ZEM-MASCARENHAS, S.H. Coord. Projeto Pr-Sade e PET-Sade UFSCar/SMS So

Carlos-2012/2014. Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade - PET-
Sade/Sade da Famlia. Departamento de Gesto da Educao na Sade - Secretaria
de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade - Ministrio da Sade.
132
ANEXOS
133
ANEXOS
Anexo A Parecer Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da UFSCar.

Anexo B Ofcio da Instituio de aprovao para a pesquisa.
134
Anexo A - Parecer Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da UFSCar.

135
136
137
Anexo B - Ofcio da Instituio de aprovao para a pesquisa.

138
APNDICES
139
APNDICES
Apndice A Ofcio encaminhado instituio de solicitao para realizao da

pesquisa.
Apndice B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
140
Apndice A - Ofcio encaminhado instituio de solicitao para realizao da

pesquisa.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE
SO CARLOS
Departamento de Enfermagem
Via Washington Lus, km 235 Caixa Postal, 676
13565-905 So Carlos SP - Brasil
Fones/FAX: (16) 3351-8334
E-mail: denf@ufscar.br
So Carlos, 25 de Agosto de 2014.

Prezada Senhora
Venho por meio deste solicitar avaliao do projeto de pesquisa Mapa de fluxo de valor: o
processo assistencial de uma unidade de emergncia na viso lean healthcare a ser
desenvolvido nesta instituio por mim, sob orientao da Profa. Dra. Silvia Helena Zem
Mascarenhas do Departamento de Enfermagem da UFSCar. Trata-se de um projeto de
pesquisa de mestrado do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem/UFSCar. Comunico
que aps o parecer dessa comisso o mesmo ser encaminhado ao Comit de tica em
Pesquisa em Seres Humanos da UFSCar e o incio da pesquisa somente ocorrer mediante
parecer favorvel do Comit.
Coloco-me a disposio para qualquer esclarecimento necessrio.
Atenciosamente,
______________________________________
Mestranda Samira Candalaft Deguirmendjian
PPGEnf/DEnf/UFSCar
Email: samiracandalaft@uol.com.br
Fone: (16) 992039060
Ilma Sra.
Vivian Ramos Melhado
Diretora da Comisso Ensino e Pesquisa
Hospital Escola Municipal
141
Apndice B - TCLE.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1. Voc est sendo convidado para participar da pesquisa Lean healthcare: avaliao da aplicao
do diagrama de espaguete em uma unidade de emergncia.
2. O projeto justifica-se pelo fato de as informaes coletadas serem importantes para agregar valor
ao processo de trabalho em sade.
a. Voc foi selecionado por atuar na instituio pesquisada.
b. Os objetivos do estudo so: propor melhorias de fluxos de movimentao em uma
unidade de emergncia de um hospital de pequeno porte a partir da aplicao da
ferramenta lean diagrama de espaguete; aplicar a ferramenta lean diagrama de
espaguete em ambiente hospitalar; identificar oportunidades de melhoria.
c. Para a coleta de dados ser utilizada a tcnica de observao participativa.
d. Sua participao nesta pesquisa constituir em ser observado em seu campo de trabalho.
As atividades sero realizadas pelo pesquisador responsvel.
3. Trata-se de uma pesquisa que envolve seres humanos e considerando a Resoluo do Conselho
Nacional de Sade (CNS) 466/2012, toda pesquisa com seres humanos envolve riscos. Os riscos
que voc estar sujeito so de constrangimento, sensao de estar sendo analisado e avaliado e
consequentemente ter receio no desenvolvimento de suas atividades durante os momentos de
observao. No entanto, voc estar livre para tomar a deciso de interromper a atividade,
retomando-a em outro momento ou de desistir da participao em qualquer etapa do estudo sem
ter qualquer prejuzo profissional ou em sua relao com o pesquisador.
4. Os contatos com os participantes e a coleta de dados sero realizados pela prpria pesquisadora
que enfermeira e mestranda do programa de ps-graduao em enfermagem. A mesma estar
presente e disponvel para informaes durante todas as fases da pesquisa.
5. Voc ser informado de todas as etapas da pesquisa e ter acesso, a qualquer momento, s
informaes atualizadas sobre procedimentos, riscos e benefcios relacionados pesquisa, e
garantia de receber respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento sobre a pesquisa.
As informaes sobre o acompanhamento da pesquisa e para contato quando necessrio podem ser feitas
diretamente com a pesquisadora Samira Candalaft Deguirmendjian, fones 33074198 e 992039060, e-mail
samiracandalaft@uol.com.br.
1. Voc poder se recusar a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa,
sem penalizao alguma e sem prejuzo em sua relao com o pesquisador ou com a instituio
envolvida.
2. As informaes obtidas atravs dessa pesquisa sero confidenciais e asseguramos o sigilo sobre
sua participao. Os dados no sero divulgados de forma a possibilitar sua identificao.
3. No haver benefcios diretos em curto prazo de sua participao, como tambm no haver
despesas ou compensao financeira em qualquer fase do estudo.
4. Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo do pesquisador
principal, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer
momento.
______________________________________________
Samira Candalaft Deguirmendjian
Passeio das Magnlias, 121, Ap 63 samiracandalaft@uol.com.br
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios de minha participao na pesquisa e concordo em
participar. A pesquisadora me informou que o projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisas em
Seres Humanos da UFSCar que funciona na Pr-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de So
Carlos, localizada na Rodovia Washington Luiz, Km. 235 Caixa Postal 676 CEP 13.565-905 So
Carlos SP Brasil. Fone (16) 33518110. Endereo eletrnico: cephumanos@power.ufscar.br.
So Carlos, _____________________ de ____________________________________ de _______.
_____________________________________________
Assinatura do Participante

Lean No Pronto-Atendimento

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO CARLOS

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE

SAMIRA CANDALAFT DEGUIRMENDJIAN

LEAN HEALTHCARE: APLICAO DO DIAGRAMA DE ESPAGUETE

SAMIRA CANDALAFT DEGUIRMENDJIAN

LEAN HEALTHCARE: APLICAO DO DIAGRAMA DE ESPAGUETE

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Orientao: Profa. Dra. Silvia Helena Zem-

Deguirmendjian, Samira Candalaft

Dissertao (Mestrado) -- Universidade Federal de

1. Gerenciamento em enfermagem. 2. Lean

Ao meu marido Allan e aos meus filhos Allan Jr. e Lucca,

Agradecer uma longa jornada, de dois anos de maturao e produo de uma

minha querida orientadora Silvia Helena Zem-Mascarenhas, orientadora do

minha famlia, amor incondicional, minha base da vida, pelo carinho de

s professoras Janana Mascarenhas Hornos da Costa e Andrea Bernardes,

minha amiga Fernanda, minha companheira de mestrado, obrigada pela

minha amiga Valria, como sempre digo: minha inspirao para o

As minhas amigas Glucia e Ana Cludia, pelo incentivo, conselhos e

A minha amiga Paula, obrigada por me ensinar a ser enfermeira! Obrigada

Aos docentes e funcionrios da UFSCar, pelo auxlio e colaborao durante

A toda equipe do Hospital, que muito contriburam e foram essenciais para a

CAPES, pelo financiamento e por me proporcionar dedicao exclusiva ao

Enfim, a todos que contriburam para a realizao desta pesquisa.

DEGUIRMENDJIAN, S. C. Lean healthcare: aplicao do diagrama de espaguete

A cada dia percebem-se constantes desperdcios e atividades que no

Palavras Chave: gerenciamento em enfermagem; lean healthcare; diagrama de

DEGUIRMENDJIAN, S. C. Lean healthcare: implementation of spaghetti diagram in a

Keywords: management in nursing; lean healthcare; spaghetti diagram.

Figura 1 - O Sistema Toyota de Produo segundo a viso de Gary Convis......................................................28

Tabela 1 Anlise do DE que representa o fluxo de movimentao dos enfermeiros (gerenciamento da

UFSCar Universidade Federal de So Carlos

Quando escolhi a enfermagem como minha profisso, queria cuidar de pessoas.

Meu esforo poder contribuir com conhecimentos especficos relacionados a

O primeiro captulo possui como objetivo a apresentao do tema escolhido,

De acordo com Graban (2013), hospitais sofrem com escassez de pessoal,

Na realidade hospitalar, verifica-se uma imensidade de filas, usurios insatisfeitos

1.2.1. Objetivo Geral

1.2.2. Objetivos Especficos

Considerando-se o problema chave deste estudo e os objetivos apresentados

2.1. O MODELO TOYOTA DE PRODUO E O SISTEMA TOYOTA DE

Categoria 1: Filosofia de longo prazo:

Categoria 2: O processo certo produzir os resultados certos:

Princpio 3: Usar sistemas puxados para evitar a superproduo

Princpio 4: Nivelar a carga de trabalho (eliminar a sobrecarga das

Princpio 5: Construir uma cultura de parar e resolver os problemas,

Princpio 6: Tarefas padronizadas so a base para a melhoria contnua

Princpio 7: Usar controle visual para que nenhum problema fique

Princpio 8: Utilizar somente tecnologia confivel e testada que atenda

Categoria 3: Agregar valor para a organizao, desenvolvendo as

Princpio 10: Desenvolver pessoas e equipes excepcionais que sigam

Princpio 11: Respeitar sua rede de parceiros e de fornecedores,

extenso de sua empresa. Desafiar seus parceiros externos a crescer e a

Categoria 4: A soluo contnua da raiz dos problemas estimula a

Princpio 13: Tomar decises lentamente por consenso, considerando

Princpio 14: Tornar-se uma organizao de aprendizagem por meio

Nessa perspectiva, Gary Convis foi nomeado no ano de 1999 o primeiro

Figura 1 - O Sistema Toyota de Produo segundo a viso de Gary Convis.

2.2. A METODOLOGIA LEAN

A procura pela perfeio dos processos e a busca por resultados satisfatrios

Nesse contexto, baseando-se nas atividades que no agregam valor, acredita-se

Estoque: estoques e inventrios desnecessrios; armazenamentos excessivos,

Segundo o Lean Institute Brasil1 e os autores Tapping e Shuker (2010), Joint