Teraputica medicamentosa em endodontia:

Tentaremos ver aqui as medicaes mais utilizadas na endodontia, que no diferem muito das
demais usadas em patologias periodontais, em cirurgia, etc.

O que precisa ser analisado aqui o tempo, por exemplo, porque as bactrias que se
encontram na regio da boca quase sempre so as mesmas e ento temos antibiticos de
escolha que nos levam a bons resultados.

preciso que, a partir dessa aula, todos ns saibamos como realizar prescrio
medicamentosa em endodontia!

Relembrando: em biopulpectomias podemos ter complicaes devidas a dor e inflamao, j

que elas (biopulpectomias) consistem em tratamentos de polpa viva e, se a mesma encontra-
se viva, no h a presena bacteriana.

Se um paciente sentindo bastante dor por conta de uma pulpite procura atendimento e vai a
uma farmcia em busca de medicao, adianta que o balconista lhe receite uma injeo de
bezetacil? No adianta prescrever antibitico para pacientes com dor de dente por conta de
pulpite!

Nas necropulpectomias, tudo o que morre apodrece e, se apodrece, eu vou ter contaminao
bacteriana! Nesse caso, alm de dor e inflamao (o dente pode doer mesmo nesses casos,
mas no responde aos testes de sensibilidade pulpar), pode-se ter tambm infeco!

Na dcada de 70 as infeces endodnticas indicavam o predomnio de bactrias facultativas...

Acreditava-se que o material necrosado era um irritante que provocava reabsoro ssea e
dor (no havia tecnologia para realizar a cultura de anaerbios gram-negativos) e no havia
presena bacteriana.

Em 76 foi um marco da literatura endodntica, porque foi visto que existiam bactrias
anaerbias e que havia uma correlao entre tamanho da leso e a quantidade de espcies
bacterianas, ou seja: quanto maior a leso, mais bactrias esto presentes.

Bactrias do tero apical so diferentes de bactrias dos tero mdio e cervical! As do tero
cervical esto em contato com a cavidade bucal e so, portanto, aerbias (juntamente com as
do tero mdio). Na regio apical j se encontram outros tipos de bactrias... por isso que
no se deve pegar uma lima e enfiar na regio apical em dentes necrosados, pois h a
possibilidade de causar uma reagudizao, flare-up ou abscesso de fnix. Faz-se
primeiramente, ento, um pr-alargamento ou a neutralizao para poder chegar regio
apical.

Por que a bactria to ruim? Ela possui cpsula (expressa a virulncia), tem fmbrias
(favorecem a aderncia), as enzimas (que destroem tecidos e inativam antibiticos) ... Entre
essas enzimas temos o LPS bacteriano ou as endotoxinas que, quando mortos, causam mais
danos que em vida.

O curativo tpico que colocado dentro do dente para combater essa situao o hidrxido
de clcio (p misturado com o soro)! Hipoclorito de sdio e clorexidina matam, mas no
neutralizam essas enzimas. No o cimento, no o dycal e tambm no o sealer 26! J
ocorreram casos assim, ento estejam atentos.
Essas endotoxinas e os LPS amplificam as reaes inflamatrias, causando mais mal do que
quando esto vivas!

Com relao microbiota, necessrio saber o que estamos combatendo! No tero cervical
temos aerbios e sabe-se que no tero apical de dentes com leses tem-se
anaerbios\podemos ter gram-negativos. Portanto, as da regio apical so mais fortes! A
microbiota de dentes nunca tratados e dos j tratados endodonticamente so diferentes,
porque um dente virgem (que nunca foi instrumentado), ele apresenta esse tipo de flora
bacteriana (?), mas um dente que j passou pelo processo de irrigao, obturao, ele tem um
tipo diferente de bactrias! Dentes virgens Natureza polimicrobiana, gram positivas e gram
negativas, e anaerbios estritos na regio apical. Dentes tratados no geral apenas uma ou
duas bactrias mais resistentes ao tratamento e necessidade de retratar.

Entremos agora nos tipos de medicao:

Paciente chegou com um dente permanente assintomtico, com indicao para tratamento de
canal e onde a anatomia no apresenta grandes dificuldades de instrumentao. Faamos de
conta que trata-se de um caso de indicao para fins protticos, em que a polpa est vida, mas
precisa ser tratado; canal reto e amplo; ou fazer uma bio de uma pulpite irreversvel
assintomtica, por exemplo. Se o paciente chegou sem dor, eu quero que ele saia do
consultrio tambm sem dor! Mas eu sei que necessrio colocar um grampo (e este pode
machucar um pouco), a radiografia inicial pode ter sado encurtada, eu posso causar
inflamao no coto periapical, etc. Se eu sei dessas possibilidades, posso prescrever um
analgsico ou anti-inflamatrio, porque aqui no h bactrias, apenas uma irritao.

Analgsico Dipirona 500 mg de 4 em 4 horas (perodo mnimo! Mas recomenda-se tambm

de 6 em 6 horas) por cerca de 24 horas (um dia). Obs.: se essa inflamao durar mais de 24h,
sinal de que eu preciso intervir e mexer novamente!

Em casos de alergia dipirona, utiliza-se o paracetamol 750 mg de 6 em 6 horas.

Anti-inflamatrio (no esteroides) Ibuprofeno 200 mg de 6 em 6 horas | nimesulida 100

mg de 12 em 12 horas (mais caro) | diclofenaco potssico 50 mg de 8 em 8 horas.

Esse foi o protocolo para dentes assintomticos... No tratamento de dentes permanentes,

quando a gente previu uma sob- instrumentao, presena de calcificaes e ndulos por
exemplo, j prescrevemos um analgsico!

Quando mais tecido voc mexe, maior a cascata de inflamao! Em casos mais invasivos
previstos, j prescrever anti-inflamatrio esteroide. A betametasona vai cortar todo o processo
inflamatrio, porm ela apresenta reaes: diminui a cicatrizao (relacionada ao colgeno),
pode levar catarata juvenil, ela engorda, apresenta vrios efeitos sistmicos. Geralmente os
mdicos receitam por 10 dias e, nesse perodo, h um ganho de peso\reteno de lquido; ns
podemos prescrever, porque geralmente o fazemos em dose nica!

O dentista prescreve o anti-inflamatrio esteroide? Prescreve! timo, maravilhoso. um

anti-inflamatrio to bom que a pessoa fica at sem defesa! Dessa forma aumenta a
susceptilidade a outros tipos de infeces e em outros lugares.

Coloca-se a Betametasona 2 comprimidos, que 2 mg, ou Dexametasona 4 mg, tudo em

dose nica! Assim j quebramos a cascata de inflamao.
Alguns pacientes so muito nervosos, ansiosos e nveis altos de ansiedade podem at mesmo
levar a um quadro de hipersensibilidade. Em casos assim, podemos tambm prescrever
ansioltico.

Diazepam (valium) 5 mg, 1 comprimido uma hora antes ou ento na noite anterior, pra que
ele durma. (Lorazepam outra alternativa)

E temos ainda os pacientes de urgncia! Uma pulpite irreversvel sintomtica, dor espontnea,
intensa, localizada, difusa e vitalidade pulpar positiva. O paciente chega, senta e voc comea
anestesiando! (Mepivacana com epinefrina, de durao mdia | pode-se lanar mo de
articana, sempre infiltrativa mesmo em mandbula).

Em alguns casos em que o paciente est com muita dor e a anestesia no funciona
corretamente, deve-se indicar que o mesmo tome um anti-inflamatrio (em casa) ou mesmo
um ansioltico.

A melhor potncia de anti-inflamatrios so os corticosteroides mas no entanto apresentam

efeitos sistmicos mesmo sendo em dose nica. Existe uma grande diferena de preo entre os
diferentes tipos, pois algumas propriedades variam.

Voltando ao exemplo do traumatismo pela pedra na comida: eu posso prescrever um anti-

inflamatrio esteroide de dose nica ou posso prescrever um anti-inflamatrio no-esteroide
(pode ser ibuprofeno, nimesulida) e um analgsico junto.

Aqui ns t temos pus, no temos? Eu tenho abscesso em fase inicial, em evoluo e evoludo.

Antibiticos s sero usados nesses casos (quando h presena de abscesso)!

Obs.: a dor, no caso do pus, atribuda liberao de prostaglandinas e leucotrienos pelas

clulas fagocitrias; quanto mais destruio celular temos, mais leucotrienos e prostaglandinas
so lanadas, para que venham mais clulas fagocitrias e sejam liberadas mais
prostaglandinas; a queda do pH da regio inflamada (que fica mais cida) e a presso mecnica
exercida pelo pus.

Um paciente com abscesso j se apresenta com a imunidade baixa, tanto que difcil (mas no
impossvel) encontrar pessoas bem alimentadas, que no estejam passando por nenhum
problema sistmico e nem psicolgico e que apresentem abscesso. Em casos de necrose no
dente e em que os pacientes tenham seu sistema imunolgico abaixado por algum motivo,
possvel a formao de um abscesso.

A fase inicial aquela que foi mostrada, a que apresenta o leite com goiabada e o pus est
na regio apical; pegando uma lima e ultrapassando o comprimento de trabalho durante uma
urgncia, possivelmente o pus sair pela regio dental da abertura coronria. Nesses casos,
qual o tratamento? Interveno local, tem que drenar esse pus (o organismo por si s iria
demorar muito tempo para reabsorver toda essa secreo purulenta); o tratamento local tem
eficcia (abrir, neutralizar, enfiar a lima, irrigar e colocar a medicao), tem eficcia maior que
o tratamento sistmico.

Na maioria dos casos o paciente est debilitado e precisa de uma medicao sistmica.
Tomando o comprimido no consegue por se s combater o abescesso(infeco bacteriana),
pois na regio necosada tem menos vasos sanguneos, e a concentrao de antibitico no
suficiente para acabar com ela, e uma rea inacencivel. Por isso s o antibitico no vai
combater a infeco, mas vai evitar a disceminao (o paciente j esta com a imunidade
baixa).

Prescrio de antibiticos, nos casos de abcessos periapicais agudos(inicial, em

desenvolvimento e desenvolvido), depende se apresentam sinais locais de disseminao
(como limfoadenite, celulite e trismo) ou sinais ou sintomas de ordem sistmica (como febre,
taquicardia, falta de apetite, mal estar geral).

Em casos de pacientes com sinais locais e sistmicos de disseminao prescrito atravs de

uma dose de ataque, que o dobro da doze de manuteno 30 a 45 min antes do
procedimento. Em alguns pacientes no se mexe em abscesso antes de tomar antibitico
antes, porque quando se abre o dente ou faz a drenagem possui uma sepsemia transitria e o
paciente j esta com a imunidade baixa.

Em evoluo: edema, sem ponto de flutuao, linfoadenite, febre, trismo

Evoludo: ponto de flutuao. A terepeutica sistmica faz-se necessrio, pois o paciente j se

encontra debilitado.

A difuso e absoro de produtos txicos da infeco e da coleo purulenta so os

responsveis pelas manifestaes de ordem geral.

O antibitico que prescreve para infeces endodnticas so as pecicilina:

Anpicilina- toma de 6 em 6 horas e tem uma vida plasmtica maior, fica circulando por mais
tempo. Geralmente no muito usada

Amoxixilina: 500mg(de manuteno), em dose de ataque o dobro no caso 1 g(dois

comprimido). Se alrgico prescreve o estearato de eritromicina(500mg), em dose de ataque
1g(2 comprimidos). Em casos de alergia a primeira opo eritromicina, depois
azitromicina(por trs dias, melhor que a eritromicina).

A infeco severa onde apresenta taquicardia, tomou amoxicilina e no deu certo, inchao
grande. Dentes com leses possuem anaerbios gram negativos que produzem endotoxinas,
restos necrticos, disseminao, abscesso. Em infeces mais severas se associa com o
metronidazol(250mg) ou clavulanato de potssio(125mg)(caro) clavulin, porque essas
bactrias produzem penicilinases que so enzimas que inibem as penicilinas como a
amoxicilina. O metronidazol combate anaerbicos aumentando espectro de ao.

Em pacientes com infeco severa alrgicos a penicilina se deve lanar mo da

clindamicina(300mg). Tem efeitos colaterais ruins. nefrotxica.

Aps a dose de ataque e o procedimento clnico se prescreve antibitico em dose de

manuteno. O tempo varia de acordo com o curso da infeco. Como 5, 7 ou at 10.

Em dose de manuteno em infeces severas: amoxicilina 500mg mais metronidazol 500mg

ou 400mg. 1 capsula de amoxicilina a cada oito horas e 1 capsula de flagyl a cada 8 horas

Quando poder comprar o clavulin 1 comprimido a cada 8 horas

Cascata de inflamao:

Quando ocorre a leso celular a liberao de fagcitos que vo produzir prostaglandinas e

leucotrienos. So produzidas atravs do ciclo da fofolipases A. durante a leso celular
liberado a fosfolipase A que libera o cido aracdnico e esse acido quebrado por duas vias.
No sistema da cicloxigenase produz prostaglandiana, quanto mais prostaglandimas maior a
dor. Prostaciclina causa dor na cabea. E tromboxano relacionado ao coagulo. O outro ciclo a
lipoxigenase que produz leucotrienos. As duas vias produzem inflamao.

Os corticosteroide(evitar a dor e a inflamao) age na quebra da fosfolipase A em acido

aracdnico, inibindo o resto da cascata.

ASS, Aspirina, anti-inflamatrios como nimesulida, diclofenaco, ibuprofeno atuam no ciclo da

cicloxigenase, porem no age no ciclo da lipoxigenase que tambm produz mediadores
inflamatrios. Se tomar a medicao quando os mediadores j estiverem circulando no vai
impedir a dor, s impede a produo de mais. Analgsico, como a dipirona, que passaria a dor
causada pela mediadores j circulando, em dor j instalada.

Existe duas cicloxigenases, a cicloxigenase 1 e a 2. A 1 trs prostagrandinas fisiolgica, que

protege o estomago, rins. Diclofenado, aspirina e Ass agem na cicloxigenase 1 causando
gastrite, ulcera, induz o parto prematuro. Nimesulida tem preferencia na cicloxigenase 2
inibindo a prostaglandina patologia. Mas tambm atua na 1 de forma mais leve. Arcoxia,
seledra atuam s na 2, mas so muito caros. Aspirina e ass tambm impedem a sntese de
troboxano impedindo a coagulao.