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MANUAL HISTRIA CLNICA

[2017-2018]
[ESTRUTURA DA HISTRIA CLNICA]
1. IDENTIFICAO
2. MOTIVO DE CONSULTA/INTERNAMENTO/QUEIXAS PRINCIPAIS
3. HISTRIA DA DOENA ATUAL/ ANAMNESE
4. ANTECEDENTES PESSOAIS
5. ANTECEDENTES SOCIAIS/HISTRIA FAMILIAR/COMPORTAMENTAL
6. REVISO SISTEMAS
7. EXAME OBJETIVO/ EXAME FSICO
8. RESUMO E LISTA DE PROBLEMAS
9. HIPTESES DIAGNSTICAS E 1 DISCUSSO DIAGNSTICA
10. PEDIDO DOS EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO
11. RESULTADO DOS EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO
12. SEGUNDA DISCUSSO DIAGNSTICA E DIAGNSTICOS FINAIS

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1 - [IDENTIFICAO]
SEXO: _______________________________________________
IDADE (DN): _______________________________________________
RAA: _______________________________________________
ESTADO CIVIL: _______________________________________________
PROFISSO: _______________________________________________
NATURALIDADE: _______________________________________________
RESIDNCIA: _______________________________________________
Data de Consulta/Internamento _______________________________________________

2 - [MOTIVO DE CONSULTA/INTERNAMENTO/QUEIXAS PRINCIPAIS]


Sintomas que motivaram a
consulta/internamento (e a sua
durao).
Refere-se queixa principal que
trouxe o doente a consultar um
mdico - deve-se privilegiar o que
o doente diz

3- [HISTRIA DA DOENA ATUAL/ANAMNESE]


DESCRIO CRONOLGICA E PORMENORIZADA DO PROBLEMA ATUAL.
SINTOMAS PRINCIPAIS:
Quando e em que contexto comearam e como se manifestaram;
Como evoluram;
Tratamentos feitos e resultados obtidos.

CARACTERIZAO DOS SINTOMAS:


localizao e irradiao (superficial/profundo; localizado/ difuso);
Qualidade (o que o doente sente, exemplo: ardor, aperto, etc.);
Intensidade, (0-10; repercusso funcional);
Incio, durao e frequncia;
Contexto em que surge (ambiente, emoes, atividades);
Fatores de agravamento ou alvio;
Manifestaes associadas;
Investigao adicional dos sintomas que quando ausentes auxiliam no diagnstico.
Alguns sintomas so identificados na reviso de sistemas e quando pertinentes para o quadro clinico devem ser
colocados na doena atual.

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4- [ANTECEDENTES PESSOAIS]
DOENAS DE INFNCIAS: papeira, sarampo, varicela, escarlatina, febre reumtica, etc;
DOENAS CRNICAS: HTA, diabetes, dislipidmia, insuficincia renal crnica, doena cardaca, artrite
reumatoide, HIV, etc;
HOSPITALIZAES: quando? motivo e durao de internamento;
CIRURGIAS: quando? motivo e durao de internamento;
TRANSFUSES;
ACIDENTES E TRAUMATISMOS;
HISTRIA GINECOLGICA E OBSTTRICA: menarca, menstruaes, mtodo contraceptivo, histria
obsttrica, comportamentos de risco;
ALERGIAS;
VACINAS;
HBITOS ALIMENTARES, TABAGSTICOS, ALCOLICOS, TOXICOLGICOS, EXERCCIO FSICO;
MEDICAO HABITUAL;

5- [ANTECEDENTES SOCIAIS/COMPORTAMENTAL / HISTRIA FAMILIAR]


ANTECEDENTES SOCIAIS/COMPORTAMENTAL:
NVEL EDUCACIONAL;
OCUPAO/PROFISSES;
LOCAL DE NASCIMENTO;
LOCAIS DE RESIDNCIA (DISTNCIA DO HOSPITAL);
DESCRIO DA RESIDNCIA (TIPO, ASSOALHADAS, SANEAMENTO, N DE PESSOAS);
VIAGENS;
ESTADO CIVIL (ATUAL/PASSADO), FILHOS E APOIO SOCIAL;
GRAU DE AUTONOMIA E EM CASO DE INCAPACIDADE COMO EST A SITUAO PROFISSIONAL E REMUNERATRIA

HISTRIA FAMILIAR:
RVORE GENEALGICA COM IDADE E CAUSA DE MORTE

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DOENAS PRESENTES NA FAMLIA:
Cancro, diabetes, HTA, doena coronria, AVC, dislipidmia, gota, obesidade, artrite, fractura do colo
do fmur, tuberculose, asma, cefaleias, epilepsia, suicdio e outros problemas mentais, anemia,
doenas renais, perturbaes da coagulao, psorase, polipose intestinal, alcoolismo, tabagismo.

6- [REVISO DE SISTEMAS]
GERAL: estado habitual de sade; febre; arrepios; sudorese; intolerncia ao frio e ao calor; peso
habitual; modificaes de peso; fadiga; capacidade de trabalho; histria de anemia; tendncia a
hemorragias; transfuses de sangue e possveis reaes; exposio a radiaes.
PELE: eritema; erupes: prurido; equimoses fceis; histria de eczema; secura de pele;
modificaes da cor da pele; modificaes da textura do cabelo e unhas, modificaes nas unhas;
histria de doena dermatolgica prvia; uso de colorantes; alterao das caractersticas de sinais
na pele.
CABEA: tonturas; cefaleias; sncope; histria de traumatismo crneo-enceflico; histria de
acidente vascular cerebral.
OLHOS: uso de culos; viso habitual; ltima observao oftalmolgica, modificaes da viso;
diplopia; fotofobia; lacrimejo excessivo; dor ocular; sensaes invulgares como por exemplo luzes
cintilantes ou pontos escuros; olho vermelho; infeces oculares; histria de glaucoma; cataratas;
traumatismo ocular.
OUVIDOS: deficincia de audio: uso de aparelhos auditivos; dor; infeco zumbido; exsudados.
NARIZ: epistxis; infeces: rinorreia; frequncia de constipaes; obstruo nasal; histria de
traumatismo; sinusites; espirros.
BOCA E GARGANTA: estado das peas dentrias; ltima consulta no dentista; estado das gengivas;
gengivorragia; faringites; rouquido; modificaes da voz; secura da boca.
PESCOO: tumefaces; bcio; dor; doenas da tiroide.
TRAX: tosse; dor; dispneia; expectorao (cor, quantidade, presena de sangue); histria de:
tuberculose, asma, pleurisia, bronquite, pieira, hemoptise; ltima radiografia pulmonar.
CARDACO: hipertenso arterial; palpitaes; dor torcica; dispneia de esforo; ortopneia, dispneia
paroxstica noturna, edema dos membros inferiores, histria de enfarte agudo do miocrdio ou
angor; febre reumtica; sopro cardaco; ltimo ECG, outros testes cardiovasculares.
VASCULAR: dor muscular nos membros com a marcha, dor em repouso nas extremidades, lceras e
outras leses trficas. Episdios agudos (sbitos) de dor, arrefecimento e palidez nas extremidades.
Varizes dos membros inferiores. Sensao crnica de edema, cansao, dor, peso e cimbras
noturnas nas pernas. Edema unilateral e trombose venosa.
MAMA: tumefaces, galactorreia, dor; hipersensibilidade; autoexame.
GASTROINTESTINAL: apetite; polidipsia; polifagia; deglutio; nusea; obstipao; diarreia;
enfartamento; vmito; dor abdominal; modificaes da cor das fezes; modificaes na consistncia
das fezes; modificao dos hbitos intestinais, flatulncia; hematemeses; melenas; retorragias;
hematoquezias; intolerncia alimentar; modificaes do volume abdominal; hemorroidas; ictercia;
dor retal; histria de hepatite; doena heptica; doena biliar; intolerncias alimentares.

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URINRIO: frequncia; urgncia; incontinncia; dificuldade no inicio da mico; poliria; hematria;
infeces; litase; dor nos flancos; noctria; histria de reteno; cor e odor da urina.
GENITAL MASCULINO: leses no pnis; corrimento uretral; impotncia; dor; massas escrotais; hrnias;
fertilidade; doenas da prstata; histria de doenas sexualmente transmissveis e seu tratamento.
GENITAL FEMININO: leses externas; prurido; corrimento; ltimo exame Papanicolaou; dismenorreia;
mtodos anticoncepcionais; fertilidade; hrnias; histria de doenas sexualmente transmissveis e
seu tratamento. Idade de menarca; catamnios; dismenorreia; data ltima menstruao;
menorragias; metrorragias; nmero de gravidezes; abortos; complicaes da gravidez; tipo de
parto; menopausa.
MSCULO-ESQUELTICO: diminuio da fora muscular; paralisia; rigidez muscular; limitao de
movimentos; dor articular (ritmo mecnico/inflamatrio); tumefao articular; calor e rubor
articular; rigidez articular; lombalgia; rigidez articular (durao?); artrite; gota; fasciculaes
musculares; deformidades.
NEUROLGICO: quedas; tonturas; vertigens; paralisias; disestesias; tremor; alteraes de memria;
doenas psiquitricas; modificaes de humor; alteraes de linguagem; perda de conhecimento;
alucinaes; desorientao.
HEMATOLGICO: anemia; tendncia para hemorragias e equimoses; reaes transfusionais;
esplenomeglia.
ENDCRINO: doenas da tiroide; intolerncia ao frio ou calor; sudao excessiva; irritabilidade;
tremores; muita sede ou fome; poliria; alterao da dimenso das luvas ou sapatos; alterao
pilosidade; alterao da estrutura corporal; alterao da voz; obesidade

7- [EXAME OBJETIVO/EXAME FSICO]

I. SINAIS VITAIS

1. ESTADO DE CONSCINCIA:
LUCIDEZ;
VIGILIDADE;
COLABORAO;
ORIENTAO;
COMUNICAO.

2. PULSO
FREQUNCIA;
AMPLITUDE;
RITMO;
REGULARIDADE;
SIMETRIA.

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3. FREQUNCIA RESPIRATRIA
CICLOS POR MINUTO.

4. TEMPERATURA AXILIAR
APIRTICO/FEBRIL;
VALOR EM GRAUS CELSIUS;

5. TENSO ARTERIAL
MEDIR DEITADO/SENTADO/DE P, NO MEMBRO SUPERIOR DIREITO (MMHG);
MEDIR EM UMA POSIO EM AMBOS OS MEMBROS SUPERIOR E INFERIOR.

II. ASPECTOS GERAIS:


1. TIPO CONSTITUCIONAL;
2. IDADE APARENTE/REAL;
3. ESTADO GERAL E DE NUTRIO;
4. PESO E ALTURA;
5. POSIO NA CAMA/ ATITUDE EM P.

III. PESO E ALTURA.

IV. PELE:
HIDRATAO;
TEXTURA;
PIGMENTAO;
COR;
CIANOSE;
ICTERCIA
PETQUIAS;
EQUIMOSES;
EXANTEMAS;
TELANGIECTASIAS;
ARANHAS VASCULARES;
EDEMAS
LESES;
INFEES;
ERITEMA;
NDULOS;
MASSAS

MUCOSAS:
o HIDRATAO;
o COR;
o LESES.

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DISTRIBUIO:
o PILOSA NORMAL / ALTERADA (DESCREVER)

UNHAS:
o NORMAIS/COM ALTERAES (EM BAQUETA DE TAMBOR, CNCAVAS EM COLHER, ESTRIADAS,
CORRODAS, LINHA DE BEAU...)

V. SISTEMA LINFTICO:

DESCREVER AS ADENOMEGALIAS QUANTO A LOCALIZAO, NMERO, TAMANHO, CONSISTNCIA, MOBILIDADE,


SENSIBILIDADE, SINAIS INFLAMATRIOS.

SUBOCCIPITAIS JUGULARES POSTERIORES POPLITEUS


SUPRACLAVICULARES

VI. CABEA:

1. FORMA: (NORMOCFALO, BRAQUICFALO, DOLICFALO , TURRICFALO, ... );


2. FCIES: (CARACTERSTICO/INCARACTERSTICO);
3. MMICA FACIAL: (MANTIDA/ALTERADA);
4. CABELO: (QUANTIDADE, DISTRIBUIO, TEXTURA, ...);
5. CICATRIZES.

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VII. OLHOS:

IMPLANTAO DOS OLHOS:


SOBRANCELHAS E PESTANAS : IMPLANTAO E CARACTERSTICAS;
PLPEBRAS: MOBILIDADE, EDEMAS E OUTRAS ALTERAES;
GLNDULAS E SACOS LACRIMAIS : INFLAMAO E DOR PALPAO;
MOVIMENTOS OCULARES (CONSERVADOS E AMPLOS EM QUE PLANOS
ESCLERTICAS (AN) ICTRICAS;
CONJUNTIVAS (DES) CORADAS E (DES) HIDRATADAS;
CRNEA TRANSPARENTE OU OPACA (CATARATAS, ARCO SENIL...)
RIS ( COR, LESES, ...)
PUPILAS (ISOCRICAS E ISOREACTIVAS ?) (TAMANHO, FORMA, REGULARIDADE, REACTIVIDADE, SIMETRIA);
REFLEXO PUPILAR DIRECTO E CONSENSUAL MANTIDOS;
FREQUNCIA DE PESTANEJO REDUZIDA, NORMAL OU AUMENTADA;
FUNDO DO OLHO (PAPILA, MCULA, ARTRIAS, VEIAS, CRUZAMENTOS, HEMORRAGIAS, EXSUDADOS,
MICROANEURISMAS , OUTROS);
GRAU DE VISO (CORRIGIDA OU NO POR PRTESE).

VIII. OUVIDOS:

IMPLANTAO E CONFIGURAO DOS PAVILHES LESES;


ALTERAES DO CANAL AUDITIVO EXTERNO, OTORREIAS, OTORRAGIAS E OTALGIAS;
PALPAO DA REGIO MASTOIDEIA (INDOLOR/DOLOROSA)
GRAU DE AUDIO (VOZ CICIADA A 20 CM E RELGIO);
OTOSCOPIA.

IX. BOCA, NARIZ E OROFARINGE:

SEM/COM DESVIO DA COMISSURA LABIAL LBIOS (DES) CORADOS, (DES) HIDRATADOS, S/ C/ RAGADAS;
MUCOSA BUCAL (DES) HIDRATADA;
SI C/ LESES, (DES) CORADA GENGIVAS (ASPECTO, LESES);
DENTES (DENTIO COMPLETA/INCOMPLETA , DENTES QUE FALTAM, CRIES (ONDE?));
LNGUA (PAPILADA, HMIDA, MOVIMENTOS CONSERVADOS, PRESENA DE ATROFIAS OU FASCICULAES ?);
HLITO (INCARACTERSTICO, CETNICO, FTIDO, FETOR HEPTICO, URMICO);
AMGDALAS PRESENTES/AUSENTES (CARACTERISTICAS);
VULA (CENTRADA, DE MOVIMENTOS CONSERVADOS?);
VU DO PALADAR (MOBILIDADE E SIMETRIA);
OROFARINGE (COM RINORREIA POSTERIOR? HIPEREMIADA?);
NARIZ (IMPLANTAO, FORMA, DESVIOS DO SEPTO, CARACTERSTICAS, PERMEABILIDADE CONSERVADA?,
RINORREIA ANTERIOR ?);
PALPAO DOS SEIOS PERINASAIS (FRONTAIS E MAXILARES)

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X. PESCOO:

1. INSPEO:
o FORMA, CICATRIZES, MASSAS, PULSAES MOBILIDADE (PASSIVA E ATIVA EM TODOS OS SENTIDOS)
(FCIL? INDOLOR?);
o DISTENSO VENOSA (INGURGITAMENTO A 45) REFLUXO HEPATOJUGULAR;
2. PALPAO:
o GLNDULAS SALIVARES, TIROIDE;
o LARINGE CENTRADA E MVEL DEGLUTIO ? TRAQUEIA CENTRADA ?;
o PULSO CAROTDEO (CARACTERSTICAS) FRMITOS?;
o TNUS MUSCULAR;
o GNGLIOS LINFTICOS (PALPVEIS/NO PALPVEIS) (LOCALIZAO, DIMENSO, CONSISTNCIA,
SENSIBILIDADE, SINAIS INFLAMATRIOS, MOBILIDADE).
3. AUSCULTAO:
o TRAJETOS VASCULARES (SOPROS?);
o TIROIDE.

XI. MAMAS:

1. INSPEO:
o POSIO (A) NORMAL SIMTRICAS ?;
o ANOMALIAS DA PELE ?;
o MAMILOS NORMAIS, CENTRADOS, NO RETRADOS;
o CORRIMENTO MAMILAR ? (DE QUE TIPO) GINECOMASTIA ?;
o RETRAES EVIDENCIADAS EM ALGUMAS POSIES DOS MEMBROS;
o DEFORMAES: MASSAS , MAMILOS , RETRACO DA PELE.
2. PALPAO:
o MASSAS? (DESCREVER FORMA, DIMENSO, CONSISTNCIA, SENSIBILIDADE, MOBILIDADE OU
ADERNCIA PELE OU A PLANOS PROFUNDOS, SINAIS INFLAMATRIOS);
o REAS DOLOROSAS?;
o ZONAS DE DIFERENTE TEMPERATURA?.

XII. TRAX:
1. INSPEO:
o FREQUNCIA RESPIRATRIA (CICLOS/MIN);
o RITMO (EUPNEICO/BRADIPNEICO/TAQUIPNEICO);
o MOVIMENTOS RESPIRATRIOS (TIPO, AMPLITUDE, TIRAGEM, ...);
o TIPO DE RESPIRAO (EURTMICO/DISRRTMICO, CHEYNE-STOKES, KUSSMAULL, BIOT, ...);
o CONFORMAO DO TRAX (TIPO, DEFORMAES, CHOQUE DA PONTA, OUTRAS PULSAES,...);
o REDE VENOSA
o MASSAS
o LESES DA PELE
o CICATRIZES.

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2. PALPAO:
o MOBILIDADE RESISTNCIA VIBRAES VOCAIS
o PONTO DE IMPULSO APICAL PESQUISA DE FRMITOS/IMPULSOS MASSAS

3. PERCUSSO:
o SOM CLARO PULMONAR (MANTIDO E SIMTRICO ?) (MACICEZ? SUBMACICEZ?)

4. AUSCULTAO:
PULMONAR:
o MURMRIO VESICULAR (AUMENTADO/DIMINUDO?, SIMTRICO E IGUAL EM AMBOS OS HEMITRAXES
?)
o PESQUISA DE RUDOS ADVENTCIOS (FERVORES CREPITANTES OU SUBCREPITANTES, SIBILOS, RONCOS,
ATRITOS, ...)
o (LOCALIZAO E RELAO COM O CICLO RESPIRATRIO E ALTERAO COM A TOSSE)
CARDACA:
o 1 E 2 SONS CARDACOS AUDVEIS COM DESDOBRAMENTO FISIOLGICO DO 2 SOM;
o AUSNCIA/PRESENA DE SOPROS E EXTRASONS (CLASSIFICAR E LOCALIZAR) - ESTALIDOS DE ABERTURA, 3/4
SONS;
o AUSNCIA/PRESENA DE SOPROS (CLASSIFICAO, LOCALIZAO, IRRADIAO).

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XIII. ABDMEN:

1. INSPEO:
o CONFIGURAO (NORMAL/GLOBOSO/PROTUBERANTE)
o SIMETRIA
o MOBILIDADE COM OS MOVIMENTOS RESPIRATRIOS
o CIRCULAO COLATERAL (PRESENA E TIPO)
o DISTRIBUIO PILOSA SEGUNDO A IDADE E O SEXO
o CICATRIZ UMBILICAL (PRESENTE/AUSENTE LOCALIZAO DEFORMAO)
o PESQUISA DE HRNIAS, MASSAS E ALTERAES DA PELE

2. PALPAO:
o SUPERFICIAL/PROFUNDA
o TONICIDADE (DEPRESSVEL, RENITNCIA, DEFESA, VENTRE EM TBUA) SIMETRIA
o SENSIBILIDADE (AUSNCIA/PRESENA DE DR)
o MASSAS
o (TUMORES, NDULOS, ADENOMEGLIAS, ...)
o ORGANOMEGLIAS (CARACTERIZAR SUPERFCIE, TIPO DE BORDO E SENSIBILIDADE - FIGADO, BAO, RIM,
BEXIGA, VESCULA);
o HRNIAS(UMBILICAL, INGUINAL, CRURAL, LINHA BRANCA, EPIGSTRICA, ...)
o PULSAES AUMENTADAS E MASSAS PULSTEIS E COM EXPANSO (AORTA, ILACAS E FEMORAIS)
o ONDA LQUIDA

3. PERCUSSO:
o TIMPANISMO, MACICEZ, DOR
o REA HEPTICA/ESPLNICA
o REA DE TRAUBE

4. AUSCULTAO:
o RUDOS HDROAREOS (NORMAIS, AUSENTES, AUMENTADOS, TIPO)
o SOPROS VASCULARES EPIGSTRICOS, UMBILICAL, TRAJETO DAS ILACAS

XIV. MEMBROS:
5. INSPEO:
o COR (PALIDEZ; CIANOSE)
o CONFIGURAO, SIMETRIA, ALTERAES CUTNEAS, CICATRIZES
o DISTRIBUIO PILOSA
o SINAIS DE ESTASE, CIANOSE, EDEMAS
o HIPOCRATISMO DIGITAL

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PALPAO:
o TEMPERATURA.
o PERFUSO CAPILAR (PULSO CAPILAR.
o PULSOS(DIREITO/ESQUERDO): UMERAL, RADIAL, CUBITAL, FEMURAL, POPLITEO, TIBIAL, PEDIOSO,
PERFURANTE PERONEAL
o VERIFICAR SIMETRIA E DESCREVER A AMPLITUDE (O A++++)

O (A U SE N TE ) ;
+ (FILIFORME);
++ (DIMINUDO);
+++ (NORMAL);
++++ (AUMENTADO OU ANEURISMTICO)
o FRMITOS
o DOR PALPAO DOS TRAJECTOS VASCULARES.
o EMPASTAMENTO MUSCULAR.
o SINAL DE HOMANS.

6. AUSCULTAO:

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XV. SISTEMA OSTEO-ARTICULAR:

1. INSPEO:
o MORFOLOGIA (DEFORMIDADES CIFOSE, LORDOSE, ESCOLIOSE)
o MOBILIDADE PASSIVA E ATIVA (DEDOS, PUNHOS, COTOVELOS, OMBROS, ANCAS, JOELHOS TORNOZELOS
COLUNA VERTEBRAL)
o (NORMAL/LIMITAES/DOLOROSA ?)

2. PALPAO:
o ARTICULAES DOLOROSAS E/OU TUMEFACTAS
o TESTES SCHBER, EXPANSO TORCICA, INCLINAO LATERAL, MANOBRAS SACROILACAS, TESTE DE
JOBE, TESTE PALM UP, TESTE TINEL, TESTE PHALEN, TESTE FINKELSTEIN, CHOQUE DA RTULA, TESTE
DA GAVETA, TESTE DE LATERALIDADE, TESTE APLEY

XVI. EXAME NEUROLGICO SUMRIO:


o ESTADO DE CONSCINCIA E VIGILIDADE:
VGIL
LETRGICO
OBNUBILADO
ESTUPUROSO
SEMICOMATOSO
COMATOSO
o COLABORAO, LUCIDEZ
o ESTADO MENTAL
o ALTERAES DA LINGUAGEM
o DISCURSO (FLUNCIA E CONTEDO - NOMEIA, REPETE, COMPREENDE E CUMPRE
o ORIENTAO (ESPAO, TEMPO E EM RELAO AO PRPRIO)

1. NERVOS CRANEANOS:
1. (OLFACTIVO)
i. ANSMIA UNI (BI) LATERAL (USAR CHEIROS CONHECIDOS NO IRRITANTES DO TRIGMIO);
2. (PTICO)
i. ACUIDADE VISUAL (CONTAGEM DE DEDOS) CAMPIMETRIA (POR CONFRONTAO) REFLEXO
DIRECTO E CONSENSUAL
ii. REFLEXO DE ACOMODAO FUNDO DO OLHO (EDEMA PAPI/AR, PULSOS VENOSOS, ATROFIA
PTICA, CRUZAMENTOS DE VASOS, HEMORRAGIAS, EXSUDADOS,...);
3. (MOTOR OCULAR COMUM),
4. (PATTICO);
5. (TRIGMIO)
i. SENSIBILIDADE DA FACE DOR, TEMPERATURA E TACTO, REFLEXO CORNEANO (ANDARES:
OFTLMICO , MAXILAR SUPERIOR E MAXILAR INFERIOR. TODA A FACE EXCEPTO NGULO DA
MANDBULA)
ii. PALPAO DO MASSTER E TEMPORAL, MOVIMENTOS LATERAIS DA MANDBULA , ABERTURA DA
MANDBULA CONTRA RESISTNCIA.
iii. REFLEXOS DO GLABELA E MASSETERINO

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6. VI (MOTOR OCULAR EXTERNO)
i. PTOSE, FENDA PALPEBRAL, DIPLOPIA, ESTRABISMO
ii. PUPILAS (DIMETRO, FORMA, REFLEXO FOTOMOTOR DIRECTO E CONSENSUAL)
iii. MOVIMENTOS OCULARES, DIRECO DO OLHAR , NISTAGMO
7. (FACIAL)
i. ANDAR SUPERIOR E INFERIOR
ii. SORRISO, MOSTRAR OS DENTES, FECHAR OS OLHOS E ABRIR CONTRA RESISTNCIA, FRANZIR A
TESTA, CONTRAIR O CUTNEO DO PESCOO SENSIBILIDADE NO NGULO DA MANDIBULA,
PALADAR NOS 2/3 ANTERIORES DA LNGUA
8. ( AUDITIVO E VESTIBULAR)
i. VOZ CICIADA A CM , OU ESFREGAR DOS DEDOS.
ii. ROMBERG PRESENTE/AUSENTE(DE) MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS?
iii. MARCHA EM LINHA RECTA
9. (GLOSSOFARNGEO)
i. DEGLUTIO, REFLEXO DO VMITO , PALADAR NO 1/3 POSTERIOR DA LNGUA
10. (VAGO)
i. DISARTRIA, FONAO, PALATO MOLE,
11. (ESPINHAL)
i. ROTAO LATERAL, FLEXO DA CABEA E ENCOLHER DOS OMBROS CONTRA RESISTNCIA
12. (GRANDE HIPOGLOSSO)
i. DESVIOS DA LNGUA, ATROFIA, FASCICULAES, TREMOR, FORA DA LNGUA CONTRA A
BOCHECHA
13. CEREBELO
i. MOVIMENTOS ALTERNADOSRPIDOS
ii. DEDO-NARIZ, DEDO-DEDO, CALCANHAR-JOELHO, POSTURA
iii. ALTERAES COM O FECHAR DOS OLHOS, NISTAGMO
14. MOTOR
i. CONFORMAO DAS MASSAS MUSCULARES (ATROFIAS, ASSIMETRIAS, ...)
ii. CONSISTNCIA (SIMTRICA, ASSIMTRICA)
iii. FORA MUSCULAR (GRAU, DESCRIMINAR TERRITRIOS SE HOUVER HEMIPARSIAS OU
PLEGIAS, ...)
iv. MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS (FASCICULAES, TREMORES, CONVULSES FOCAIS, CLONUS,
...)
v. TNUS MUSCULAR (FACA DE MOLA, CANO DE CHUMBO, RODA DENTADA)
vi. SINAIS MENNGEAS
vii. SINAL DE LASGUE (COMPRESSO L4-S1 SE UNILATERAL, ESTIMULAO MENINGEA SE
BILATERAL) LASGUE INVERTIDO (COMPRESSO L1-L4)

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1. REFLEXOS
a. STEO-TENDINOSOS
i. BICIPITAL
ii. TRICIPITAL
iii. RADIAL
iv. ROTULIANO
v. AQUILIANO
b. CUTNEOS
i. ABDOMINAL
ii. CREMASTERIANO
iii. PLANTAR
iv. OPPENHEIM
v. GORDON

COMPARAR DIREITOS E ESQUERDOS E CLASSIFICAR A SUA AMPLITUDE (DE-_/_)


O (AUSENTE);+ (FILIFORME;++ (DIMINUDO); +++ (NORMAL);++++ (HIPERACTIVO)

SINAIS DA VIA PIRAMIDAL

c. SENSIBILIDADE:
i. TCTIL
ii. TRMICA
iii. DOLOROSA
iv. ESTEREOGNSICA
v. POSTURAL
d. FUNES ASSOCIATIVAS:
i. DISCURSO
ii. ESCRITA
iii. LEITURA
iv. APRAXIA
v. AGNSIA
e. MARCHA
i. NORMAL
ii. EM CALCANHARES
iii. EM BICOS DE PS
iv. MARCHA COMANDADA
f. TIPO(...)
g. ROMBERG
h. MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS

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XVII. ORGOS GENITAIS:
1. INSPEO:
a. PNIS, ESCROTO, TESTCULOS, MASSAS, OUTRAS ALTERAES
2. EXAME GINECOLGICO:
o EXTERNOS:
LBIOS, CLITRIS, INTROITO, URETRA, PERNEO, OUTRAS;
o INTERNOS:
VAGINA, CRVIX, ANEXOS FUNDO-DE-SACO, CORRIMENTO.

XVIII. REGIO ANORECTAL:


1. INSPEO:
a. PNIS, ESCROTO, TESTCULOS, MASSAS, OUTRAS ALTERAES
2. TOQUE RECTAL:
a. TNUS DO ESFNCTER, MASSAS, PRSTATA, OBSERVAO DO DEDO DA LUVA APS O TOQUE RECTAL.

8- [RESUMO E LISTA DE PROBLEMAS]


RESUMO DOS DADOS POSITIVOS DA HISTRIA DA DOENA ATUAL, DADOS RELEVANTES DOS ANTECEDENTES DO
DOENTE E DADOS POSITIVOS DO EXAME OBJETIVO RELACIONADOS COM O PROBLEMA PRESENTE DO DOENTE;
A SEQUNCIA DA INFORMAO A COLOCAR DEVER SER: SEXO, IDADE, DADOS POSITIVOS DA HISTRIA DA
DOENA ATUAL, ANTECEDENTES PESSOAIS MAIS RELEVANTES E DADOS DO EXAME OBJETIVO;
A LISTA DE PROBLEMAS DO DOENTE, COMPOSTA POR SINTOMAS, SINAIS E ANTECEDENTES PESSOAIS AJUDA A
ORIENTAR AS HIPTESES DIAGNOSTICAS.

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9- [HIPOTESES DIAGNOSTICAS + 1 DISCUSSO DIAGNSTICA]
LISTA DE HIPTESES DIAGNSTICAS POR ORDEM DE PROBABILIDADE
PARA CADA HIPTESE DIAGNSTICA DEVEM SER DISCUTIDOS OS ARGUMENTOS A FAVOR E CONTRA. OU SEJA, OS
SINTOMAS E SINAIS QUE FAVORECEM ESSA HIPTESE E, POR OUTRO LADO, OS QUE NO ESTO PRESENTES, MAS
QUE ESTO TIPICAMENTE ASSOCIADOS A ESSA HIPTESE DIAGNSTICA E QUE PELA SUA AUSNCIA DIMINUEM A
PROBABILIDADE DE SER ESSE O DIAGNSTICO. IGUALMENTE, OS SINTOMAS E SINAIS PRESENTES MAS QUE NO SE
ENCAIXAM NESSA HIPTESE DIAGNSTICA DEVEM SER REFERIDOS.

10- [PEDIDO DOS EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO]


EXAMES A PEDIR, JUSTIFICADOS

TENDO EM CONTA AS HIPTESES DIAGNSTICAS LISTAR OS EXAMES PEDIDOS.


DEVE SER FEITA A JUSTIFICAO DO SEU PEDIDO COM A INTENO DE TESTAR DETERMINADAS HIPTESES
DIAGNSTICAS;
PARA EXAMES INVASIVOS E/OU PARTICULARMENTE DISPENDIOSOS DEVE HAVER MAIOR DETALHE NA
JUSTIFICAO DA SUA PERTINNCIA E EM QUE CONDIES SERO PEDIDOS (POR EXEMPLO SE OS OUTROS EXAMES
FOREM INCONCLUSIVOS).

11- [RESULTADO DOS EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO]


RESULTADOS DOS EXAMES

LISTAGEM DOS RESULTADOS DOS EXAMES MAIS RELEVANTES PARA A DISCUSSO DIAGNSTICA.

12- [SEGUNDA DISCUSSO DIAGNSTICA E DIAGNSTICO FINAL]


2 DISCUSSO DIAGNSTICA E DIAGNSTICOS FINAIS (OU MAIS PROVVEIS)

ESTA DISCUSSO DIAGNSTICA FEITA NOS MESMOS MOLDES DA PRIMEIRA, MAS AGORA INCLUINDO OS EXAMES
COMPLEMENTARES.
DEVEM SER ASSUMIDOS AGORA OS DIAGNSTICOS FINAIS MAIS PROVVEIS.

PROPOSTA TERAPUTICA

PRESCRIO DO DOENTE COMPLETA, COM DOSE, FREQUNCIA E DURAO DE CADA FRMACO. INCLUI-SE AQUI
TAMBM A TERAPUTICA NO MEDICAMENTOSA.

PROGNSTICO E PLANO DE SEGUIMENTO

COM BASE NAS CARACTERSTICAS DAS MANIFESTAES CLNICAS NO DOENTE EM AVALIAO E TENDO EM CONTA
TAMBM OUTRAS VARIVEIS DO DOENTE (COMO A IDADE, SEXO E COMORBILIDADES) ARGUMENTAR UMA
PREVISO DA EVOLUO DO QUADRO CLNICO, MENCIONANDO O PROGNSTICO FUNCIONAL E VITAL E O IMPACTO
NA QUALIDADE DE VIDA. DEVE SER FEITO UM PLANO DO SEGUIMENTO MDICO A MDIO E LONGO PRAZO.

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