[UE PED] Desidratao Prof.

Ktia

Parte 1 DA (At 22:25 min.)

Vamos rever como reidrata uma criana. Lembrando principalmente daquelas em

estado de choque. Existem 4 tipos de choque: cardiognico, hipovolmico, distributivo e
obstrutivo. Ento o principal quando voc pega uma criana com 12 anos, por exemplo, e no
sabe o peso dela, ento se ela tem uma sintomatologia de tempo de enchimento capilar
prolongado, pulso filiforme e taquicardia, voc vai analisar se ela est ou no em uma
insuficincia circulatria. E qual a primeira conduta da gente? Acesso e expanso. Como a
gente vai fazer essa expanso? 20ml/kg em 20min. E se a criana for cardiopata? Vai fazer a
expanso de forma mais lenta e com um volume menor. Se essa criana, mesmo com um volume
menor, entrar em uma descompensao com o soro, usa-se droga vasoativa. A droga inotrpica
no choque cardiognico a Dobutamina. Se tem uma criana que chegou dessa forma a e ela
tem uma histria de perdas (diarria, vmito), eu vou recorrer novamente para a expanso.
Quantas vezes eu posso repetir? 3 vezes. Eu posso fazer a 4 vez? Posso, dependendo da
evoluo do paciente. Ento como seria essa evoluo? Se houve melhora, se aquele tempo de
enchimento capilar de 4 segundos melhorou para 3 segundos... porque est dando certo, est
evoluindo bem. Ento eu posso fazer novamente desde que eu esteja reavaliando sempre a
criana.

Se eu pego uma criana com um choque obstrutivo (tamponamento cardaco), adianta

eu ficar fazendo volume para este paciente? No. Tenho que perceber a causa (falam perto do
celular e no entendi o que a prof disse direito 02:50min), se no no vou melhorar esse
choque obstrutivo.

Outro no menos freqente o choque distributivo. Ento o mais clssico exemplo a

septicemia. Eu vou expandir esse paciente de forma rpida? No. Vou expandir e usar droga
vasoativa o mais rapidamente possvel. Qual droga vasoativa eu posso usar? Uma das coisas
importantes que se for um choque quente, o tempo de enchimento capilar vai estar menor
que 1 segundo, pulso amplo. Ento no choque quente voc vai fazer volume? Vai fazer sim, s
que eu vou usar uma droga vasoativa diferente. Ento trs drogas importante para vocs darem
uma lida: Epinefrina em uso contnuo, Norepinefrina em uso contnuo e a Dopamina. A
Dobutamina pode ser usada aqui tambm, mas uma prioridade no choque cardiognico. Ento
no choque quente, quem age melhor na resistncia vascular perifrica a Norepinefrina. A
Epinefrina mais importante no choque frio. Vocs sabem diferenciar uma criana normotensa
e hipotensa? Vou ver o percentil 5. A formula : [70 + (2 x idade)].

(A mulher insiste em pedir pra gente ler sobre droga vasoativa, meu povo!!)

E no choque anafiltico, o que eu fao? Adrenalina Intramuscular no vasto lateral da

coxa! Tem alguma situao que eu posso fazer na veia? Sim, quando houver hipotenso.

Para manter nosso equilbrio, temos que ter sempre uma situao de homeostase, nem
com hipovolemia nem com hipervolemia. Se voc est tratando uma criana e a voc faz o que
dissemos (expandiu, expandiu), a criana no fez xixi, ai repete a expanso... ento vocs
precisam entender que a gente vai ter que ficar sempre reavaliando o paciente. A hipervolemia
 uma iatrogenia complicada da gente tirar, a criana pode evoluir com insuficincia renal, com
insuficincia cardaca...

Sabemos que o teor de gua no organismo vai depender da idade do paciente, quanto
mais velha a pessoa, menor o contedo de gua. Ento a gente vai ver nos lactentes e RN tem
um percentual de gua corporal bem maior do que o ser humano no evoluir da vida. E o
contedo de gua extracelular e intracelular tambm vai ser modificado.

O principal eletrlito intracelular o potssio e o extracelular o sdio. Ento todos

esses fatores fisiolgicos so importantes para que a gente possa entender, por exemplo, uma
situao de hipercalemia como a gente trata? Uma situao de hipernatremia como a gente
trata? Pois so situaes de emergncia. Ento no vamos focar na desidratao por si s. Se
voc pega uma criana em uma situao de hiponatremia grave, mesmo eu tendo expandido
varias vezes esse paciente, eu vou ter que repor s sdio nessa criana. E como eu vou repor
esse sdio? Por mEq/kg. E sempre deve acompanhar com o ionograma. Para tudo isso existem
formulas para calcular. Todos os ons a gente pode trabalhar para repor. E uma das faixas etrias
que temos mais complicaes no lactente e no perodo neonatal. No perodo neonatal pode
ter at convulso, uma criana que tenha um distrbio metablico. Ento a gente v que esse
desequilbrio hidroeletroltico importante, e quando a criana est grave a gente vai ter que
avaliar tudo que ela est recebendo. Vocs vem que criana grave a gente precisa fazer um
balano hdrico, que feito com a somatria de tudo que est sendo fornecido para a criana
(hidratao, alimentao parenteral, medicaes, gua endgena) e tudo que est sendo
eliminado (diurese em mL/kg/h).

Principalmente na criana pequena mas tambm na criana maior, existe a famosa

Regra de Holliday. Exitem varias formas de hidratar uma criana. [FALA QUE NA PROVA NO
QUER A RESPOSTA USANDO MACETE, MAS QUE PODEMOS USAR A LITERATURA QUE
ACHARMOS MAIS FCIL]. O importante que seja um volume hdrico adequado para a
determinada faixa etria. Ento voc vai avaliar, identificar os sinais de choque e fazer a
interveno. Depois disso, o caso continua sendo uma urgncia, eu tenho que fazer a hidratao,
para poder referir essa criana ou at mesmo para esperar para ir a uma enfermaria ou para
uma UTI. Ento eu vou fazer esse balano hdrico, eu tenho que contar com as perdas
insensveis, se for uma criana neonatal tem que ir para incubadora, contando sempre as perdas
insensveis. E eu vou relacionar tudo com calorias, 100mL para cada 100Kcal metabolizadas em
24h. Ento para facilitar a vida da gente, a gente vai ficar usando o mL, mas na verdade a Regra
de Holliday fala em calorias. Todo o balano hdrico vai depender da presso hidrosttica e da
presso coloidosmtica. E toda essa regulao, quando voc tem qualquer situao de
hipovolemia (aumento da osmolaridade sanguinea), a gente j tem o sistema de defesa
(compensatrio): hipotlamo, hipfise, ADH (tentar reter a gua); por outro lado tem supra-
renal, o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (tentar reter gua tambm). Ento tudo isso
tem que funcionar em homeostase (equilbrio), para a gente tentar aumentar a presso se for o
caso e estabilizar o paciente.

Na criana a gente tem uma tendncia de desidratar mais rpido, pelas peculiaridades
dela de imaturidade, pelo grau de maior necessidade hdrica, perca diria maior, velocidade
de troca hdrica maior e alterao tambm da superfcie corprea. Ento a gente vai ter uma
tabela em mL/kg/dia para medir a necessidade hdrica, diferentemente do adulto que a gente
bota a hidratao para correr mais rpido e mant-lo hidratado. Ento na criana alem da gente
fazer essa hidratao por 24h, geralmente a gente tem uma tendncia de parcelar o soro por
quantidade de horas dependendo do volume que eu vou dar e dependendo do que eu tiver
repondo. Por exemplo, se eu tiver repondo potssio em uma criana com hipocalemia, eu vou
repor esse potssio em umas 6 horas, e vou coletar outro ionograma para ver se vai ser
necessrio ainda repor esse potssio, principalmente se for uma perda aguda.

Cada um dos ons (sdio, potssio...) a nvel cardaco, cada um vai desempenhar uma
funo a nvel de membrana celular que importante para todos os rgos. Por isso que o
desequilbrio hidroeletroltico muito importante, no s o choque por si s para repor com
soro fisiolgico, mas essa reposio de eletrlitos fundamental. Se eu no tiver ionograma, eu
vou analisar de acordo com a necessidade basal de cada criana. Depois que chega o ionograma,
eu posso adequar minha hidratao de acordo com o resultado obtido. A funo renal tem que
estar boa para ter todo esse controle. Ento a hidratao pode ocorrer por perda excessiva,
baixo aporte ou quando h uma alterao nesses mecanismos compensatrios.

Fatores predisponentes: Idade, constituio da criana, desnutrio/obesidade, fatores

climticos e condies de vida da criana. Fatores desencadeantes: Falta de oferta hdrica,
diarria, perdas do TGI (vmitos), febres, sudorese, taquipnia, poliria, queimadura, drenagem
de secreo. Sintomas clnicos: sede, prostrao, irritabilidade, mucosa seca, olho fundo, turgor
diminudo (sinal da prega), palidez, fontanela deprimida, pulso fraco (dependendo do estgio de
desidratao da criana).

Observao: o cido Nalidxico uma boa droga para tratamento de infeces do trato
urinrio, mas deve ser evitada em menores de 6 meses de idade porque ela pode causar um
aumento da presso e a a fontanela vai estar abaulada. Outra coisa que causa abaulamento,
alm da meningite, a hipervitaminose.

Diagnostico: Clnico! Fazer o exame fsico e os sinais vitais. Ento no so necessrio

exames para fazer diagnostico. S vai fazer exames (ionograama) para ver o estado
hidroeletroltico. E se for uma causa infecciosa tem que fazer hemograma, PCR, sumario de
urina, hemocultura, cultura de urina. (Conta historia de sobrinha que teve pielonefrite).

Gravidade: conceitua em leve, moderada ou grave.

PARTE 2 HR

GRAVIDADE

Conceituamos em leve, moderada ou grave ou atualmente falando: sem desidratao,

com desidratao de algum grau, leve (de modo geral) e grave; o conceito mais atual esse. Por
que se diz desidratao? Porque aquela me chega com histria de perdas, mas ela j est
repondo alguma coisa, tua orientao que? Mandar ela continuar repondo, desde que no
seja refrigerante, nem aquele suco de caixa (ades que tem um contedo de hormnio imenso,
inclusive ele de soja e para criana no bom). Conceito mais atual esse: sem desidratao,
com algum grau de desidratao e desidratao grave. Os sintomas, todos j conhecem: boca
seca, tem pouca lgrima, verificar fontanela, pulso e hidratar de acordo com a gravidade do
caso, isso bem clssico essa avaliao do estado de hidratao.
 Em relao aos tipos, depende da concentrao de qual eletrlito? Que iremos falar de
isotnico, hipertnico ou hipotnico... Principalmente o sdio (VN: 135 145), ento teremos
isotnica, hipernatrmica ou hiponatrmica. Na hiper, vai sair agua (por isso a sede intensa),
essa aqui vai dar sede intensa (no fala, mas acredito que esteja falando da hipo)? No, ser
ausente. Tem alteraes neurolgicas importantes? Tem, pois ir entrar gua dentro da clula.
Ento, veja que a variao de uma desidratao hipernatrmica ou hiponatrmica em relao
ao quadro clinico, d para saber pela prpria fisiologia. Toda vez que for fazer hidratao, tem
que ver isso? No necessariamente. Iremos fazer a velha expanso, alguns livros falam em 100
ml/kg em uma hora. Se a desidratao grave, mas se eu tenho uma criana mais grave eu
prefiro fazer aquela de 20 ml/kg em 20 minutos nem que chegue a 100, pois vai estar
reavaliando a criana.

IRRITAO

As vezes a me nem nota, nem sente o xixi, mas a criana pode estar muito irritada,
mucosa seca ou encovado?? 25:45, mostra o sinal da prega; ento se uma criana grave eu
preciso fazer uma expanso.

fcil pegar um acesso de uma criana? No, principalmente se estiver no interior, no

fcil, se no conseguir, pegar intra-ossea. Fala de alunos e experincias com acessos. Lembrar
que existe essa via de acesso.

EXAMES COMPLEMENTARES

Um exame complementar muito importante a glicemia. Quando eu tiver uma glicemia

bem baixa eu posso fazer uma expanso com soro glicosado, ne isso? No, faz push!!!! Como
esse push? Quantos % a glicose? 4? 15? O percentual, a concentrao. Respostas dos alunos:
25, 50. Professora: 25% se for uma criana maior e se for um lactentezinho ou um RN? O
percentual menor n? 10%. E eu vou fazer um bolus, um push, um flushing, como queiram
chamar, mas eu nunca vou fazer uma expanso com soro glicosado.

Outros exames pra voc ver se tem alterao de funo renal, alterao das protenas
da criana e a gente tem complicaes no iatrognicas, a criana pode entrar em choque, pode
ter uma insuficincia renal, pode ter uma trombose, uma leso neurolgica e eu posso ter
tambm uma iatrognica. E dessas iatrognicas uma das principais a hiperidratao, certo?
Bom ento a gente est comeando a chegar na aula propriamente dita, foi s uma introduo.
A gente tem no tratamento reposio, t? S que a gente tem que avaliar a gravidade dessa
desidratao, pra poder ver o plano teraputico que a gente vai fazer. Vocs estudaram diarreia,
enterite aguda no P4? Sim, n? Esto bem lembradas? Vocs lembram que tem um plano de
hidratao A, B, e C? SIM. O que que o plano A? Murmrio na sala todos querendo lembrar.
Quando a criana chega com histria de perdas, mas ela no est com sinais de desidratao. A
eu vou mandar ela pra casa com suco artificial e gua de coco? isso? No, com sais de
reidratao oral. E todos os outros lquidos? No, mas vamos por coisas saudveis. gua de coco
por exemplo super saudvel, agora no estado de diarreia, osmoticamente no vai ser legal, t
certo? Ento assim, tem me que adora dar um guaranazinho. Deixa eu tratar com guaran?
No. O ideal a gente tratar com aquele soro j preparado. A gente sabe que na farmcia
aqueles de gosto a osmolaridade diferente. Se for uma diarreia sria, com vmito, o ideal o
sem gosto 90, o ... (no entendi, mas achei na net o Floralyte e o Rehidrat) o nome comercial.
Ento ela pode fazer se no estiver desidratado o soro caseiro.

Como que faz o soro caseiro? 200 ml de gua, 2 colheres de acar e uma colher de
sal, a de acar maior do que a de sal. O ideal dar o envelope, n isso? Porque as vezes at
com o envelope a me na dilui em um litro realmente e no fica uma coisa muito legal. Imagina
esse copinho. Mas uma possibilidade e pode ser tratada, existe uma hidratao especial para
crianas desnutridas? Existe. Hoje em dia a gente no tem muito mais obesidade, mas existe um
soro oral que o ressonal, que caracterstico para desnutridos, que as necessidades eletrlitas
so diferentes.

O que a gente tem que fazer numa reidratao oral orientar a me pra dar lentamente,
pois se voc faz um volume maior, grande e quer que ela tome muito, ela vai colocar para fora,
se tiver histria de vmito. Ento, lentamente, aos poucos, para poder ter a aceitao da
criana.

E, esse aqui a histria do AIDPI que eu falei para vocs na pneumonia, existe o AIDPI
tambm na diarreia.
Se for uma desidratao grave vai para o plano C, qual o plano C? Interna e faz o soro
na veia. Se for uma desidratao leve, tem algum grau de desidratao, plano B, o que plano
B? Faz hidratao oral, faz na instituio, se no der certo o plano B, ai vai para plano C. E o
plano A aquele que a gente tava falando, mandar para casa e mandar voltar se tiver qualquer
sinal geral de perigo, se convulsionar, se tiver diarreia com sangue, se no aceitar nada e ficar
vomitando tudo. Ento, vamos ver que os sinais de desidratao e de desidratao grave, ele
tem que ter pelo menos dois sinais desses aqui, na grave: letrgico, inconsciente, olho fundo,
no consegue beber, bebe mal e o sinal da prega que aquela do abdmen. Se ela volta muito
lentamente ao normal ou se volta lentamente. Essa uma classificao do AIDPI que no uma
coisa muito voltada para o profissional mdico, mas tem salvado muitas vidas.
Tudo que voc est fazendo de eletrlitos j est dentro do soro. Principalmente o soro
do Ministrio da Sade, aquele do envelope, j vem toda a reposio necessria para criana.
Aqui tem aqueles planos que eu falei para vocs, dependendo do grau de desidratao.
Esta histria de ir para casa com todo volume que a criana aceita, tem que ser orientada, isso
da. Essa orientao, mostrar a me, por exemplo, se uma diarreia, mostrar que um processo
autolimitado, que no precisa ficar dando antibitico, imosec. Algum risco de complicao e as
comidas. s vezes numa diarreia, vai hidratar, suspende tudo que alimentao, leite, dilui o
leite, nada disso existe, a criana tem que ter um aporte energtico, a criana tem que manter
a dieta dela. Lgico que se eu estiver vomitando, a gente vai parar um pouco e vai tentar evitar
antiemtico, a gente sabe que tem uns mais modernos que at podem ser utilizados, mas a
gente vai tentar evitar e vamos fazer esta hidratao lenta e no deixar a criana sem se
alimentar. Ento, vamos dar lquidos adicionais, amamentar com frequncia e tempo mais
longo, soro oral, lquidos caseiros e manter a alimentao habitual. Se ela tem muito vmito,
est amamentando e tambm est vomitando o leite materno, a a gente faz o contrrio, dar de
mamar de instante em instante um pouquinho, mas no interromper.
O retorno justamente se no melhorar ou se tiver algum sinal geral de perigo, piorar
a diarreia, vmito, muita sede, tiver com febre, algum tipo de complicao dessa, voltar ao
servio de sade.
 A orientao de dar este soro oral, existe esta orientao de 100 mL para cada
evacuao, independente da faixa etria, 100-200 mL e o quanto a criana aceitar. Na minha
vida prtica eu nunca fiz isso, eu no acho que isso exista dessa forma no. A melhor orientao
que voc pode dar a uma me hidratar aos poucos e lentamente, com volume pequeno. E no
esta histria de dar o copo inteiro. No obrigado est nesse valor, isto angustia muito a me.
Mas a maior parte das crianas que tem uma diarreia leve, a gente consegue hidratar com sais
de reidratao oral, a gente consegue ter xito.
Aqui s mostrando o que j conversamos e um padro do soro que vocs perguntaram
em relao composio. O padro do soro, ou seja, a composio, j vem com a concentrao
de mEq de potssio, sdio, cloreto e tudo que necessrio.
Aqui o plano B: criana j tem um grau de desidratao, os olhinhos encovados, a me
relata que a criana bebe gua rapidamente, tem sede. Ento o que eu fao? Vou dar essa
quantidade de soro (no falou) em 4 horas dentro do servio, se no melhorar eu prolongo mais
6 horas dentro do servio, daquela instituio que para oferecer os sais de reidratao oral.
De um modo geral a gente faz 75ml/kg/dia, que de 50 a 100ml/kg/dia, para no ficar variando
tanto por peso e faixa etria. Ento eu peso essa criana quando ela chega e nessas 4 horas vou
pesar novamente, no sei um servio que existe s para esse tratamento de sais para reidratao
oral, que era para ter pois evitaria muito internamento por desidratao. Ento a gente vai ver
o quanto ela reteve desse soro para ver se t dando certo.
Ento esse plano B a criana que est amamentando vai continuar amamentando, a
histria da frmula artificial no tem necessidade de diluir e a gente vai oferecendo esses sais
de reidratao oral.
Aps 4 horas deve-se observar: como est a criana, se ela respondeu ao plano B dentro
da instituio, pois se respondeu ela vai para casa igual ao plano A e se ela no respondeu ela
deve ser internada. O controle de peso e a reteno hdrica, baseado nessa frmula: o peso
atual (que a criana chegou) peso que a criana tem depois de receber o soro oral peso inicial
x 100 dividido pelo volume ingerido. Isso se tiver uma reteno maior que 20% significa que est
dando certo, a criana pode ir para casa. Se deu errado, deve-se passar a criana para o plano C
que o que vamos falar hoje, terapia hidratao venosa.
Quando que no vou fazer terapia de hidratao oral? Criana com choque grave, lio
paraltico, invaginao intestinal, quando a perda muito grande, tem uma alterao de m
absoro, um aumento incoercveis e alterao do nvel de conscincia j parti para o plano C.
Gastrclise no muito utilizada, uma possibilidade s para vocs conhecerem. Se a
gente tem uma criana muito desidratada no interior, vou fazer uma enterclise e vou hidratar,
mas as vezes o recurso to pouco que voc pode colocar uma sonda e hidratar por essa sonda
at um servio que tenha mais condies de tratar essa criana.
A dose que voc tem que fazer 15 ml/kg/h, existe algumas indicaes que so
bastantes relativas porque no a maneira ideal de voc fazer uma hidratao.
E o plano C, no respondeu ao plano B, j chegou chocado, tem alterao do nvel de
conscincia, ento todas essas alteraes vai fazer com quem voc leve ao plano C e o plano C
vai comear com o que? Se chegar com sinais de choque vai comear com a expanso, aqui o
sinal de choque, desidratao grave, o leo paraltico, so indicaes que eu acabei de falar do
plano C; e da vou pegar um acesso adequado, aquele curto e grosso que a gente fala, se no for
possvel um acesso vascular eu vou fazer um intrasseo, aqui a gente ver mais ou menos na
prtica, o escalpe e o jelco, que o cateter sobre agulha e no caso a intrassea e vou partir para
as 2 fases.

Essas fases eu acho que vocs j conhecem bem, que a fase de expanso e existe a
fase de manuteno e de reposio, que so duas fases diferentes, ento manuteno de
acordo com a necessidade hdrica baseada na faixa etria que o Core D (41:41) que eu falei
para vocs, e de reposio o seguinte, no Holliday o que eu vou dar? Vou d a manuteno
para aquela criana, daquela idade, que precisa daquela cota hdrica e a que t; s que a
necessidade dela de rea vai ser extrapolada se ela continuar com perdas, no isso? Vamos
dizer um lactente, ele precisa de 100 kcal ou 100 ml/ kg/dia, tudo bem necessidade que ele
precisa, s que eu expandi esse lactente antes e as perdas dele continuam, ele continua com
diarreia, no melhorou da diarreia, ento a necessidade dele vai ser s 100? No, vai ser um
pouquinho mais, porque diferente daquele lactente que fez expanso e no tem mais perdas,
ento a que a gente chama de reposio.

A expanso a gente j conhece que o soro ou o ringer que a gente vai fazer 20 ml/kg e
de preferncia em menos de 20 minutos. E a a gente vai observar esse paciente, apresentou
diurese, esse paciente vai partir para a manuteno, no tem diurese, como que ele est? Eu
vou avaliar, eu identifiquei, fiz a interveno e vou reavaliar essa criana, porque vai que eu
esteja expandindo essa criana e no resolve, a eu posso fazer um teste com diurtico para ver
se essa criana tem ou no alterao da funo renal, ou seja, se ela tem algum distrbio de
eletrlito importante para eu poder trabalhar.

Pergunta inaudvel (43:24). Professora responde: no uma coisa que eu vou usar de
rotina, eu vou usar se eu no estou vendo resposta no quadro clnico da criana, eu posso forar
uma diurese para avaliar qual o problema, ser que ela tem uma insuficincia pr-renal, esse
no o B A BA, isso uma possibilidade que pode existir, mas que no o mais frequente.
Quando termina voc tem que ver a melhora dos sinais vitais, ver a diurese da criana e ver um
importante passo que a gente tem que sempre observar a glicemia, se est legal e se for uma
criana que no est se alimentando, iniciar a glicemia.

Bom isso da outra maneira de a gente calcular a reteno hdrica, a gente pode
tambm nessa fase fazer a reteno hdrica, ela mais usada naquela reteno hdrica daquela
criana que fez a reidratao oral, mas voc tambm pode fazer com a infuso venosa e vai ter
que ter uma reteno importante.

A fase de manuteno e reposio vai acontecer no mesmo momento, nas 24 horas, que
o que a gente vai trabalhar hoje e vai alimentar a criana de acordo com a resposta dela. Bom,
ento vamos comear.