CHECKLIST I PPRA / IDENTIFICAO

E RECONHECIMENTO DOS RISCOS

EMPRESA:
RAZO SOCIAL:______________________________________________________________

NOME DE FANTASIA:_________________________________________________________

CNPJ/CGC___________________________CNAE:_____________GRAU DE RISCO:______

RUA/AV._______________________________________________BAIRRO:______________

CIDADE : _________________________ ESTADO:__________CEP : _________-_______

FONE : (______ ) - ________-__________ FAX : (______ ) - ________-__________

E-MAIL:_____________________________________________________________________

QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :

homens maiores de 45 anos : ______

mulheres maiores de 45 anos : ______
homens maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
homens menores de 18 anos : ______
mulheres menores de 18 anos : _______

PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA

ANO DE______

I. CRONOGRAMA

Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem

desenvolvidas, sero efetivadas as seguintes etapas :

_________________ / __________ :
ms ano
Inspeo e levantamento descritivo dos ambientes fsicos de cada setor, com
especificao e quantificao de tarefas em cada posto de trabalho, anlise e descrio da
1
organizao do trabalho, e reconhecimento e registro dos riscos ambientais
existentes.

_________________ / __________ :
ms ano
Elaborao e divulgao dos resultados.

_________________ / __________ :
ms ano
Apresentao para apreciao da CIPA que registrar a anlise em ata de reunio
ordinria, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias, quando julgar
necessrias.

_________________ / __________ :
ms ano
Mensuraes de eventuais riscos ambientais, fsicos ou qumicos, que exijam avaliaes
quantitativas.

_________________ / __________ :
ms ano
Atualizao do Programa de Controle Mdico de Sude Ocupacional (PCMSO)
com incluso dos riscos ambientais diagnosticados.

_________________ / __________ :
ms ano
Avaliao dos dados obtidos para a quantificao de eventuais ndices de exposio
ou diagnsticos de doenas ocupacionais.

_________________ / __________ :
ms ano
Formalizao dos treinamentos indicados e indicao de temas importantes para
a SIPAT.

_________________ / __________ :
ms ano
Reavaliao das medidas de controle estabelecidas e controle de sua eficcia.

_________________ / __________ :
ms ano

2
 Elaborao de Laudo de Avaliao de Riscos Ambientais, em conformidade com
a NR-15 e 16 da Portaria 3214/78.

II. RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS

SETOR :____________________________________________

ATENO! Esta seo do checklist deve ser aplicada, em separado, para cada
setor da empresa.

1 - RUDO CONTNUO (Anexo n 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h rudo contnuo intenso no ambiente.

( ) aparenta haver rudo contnuo intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :

1________________________________ 6 _____________________________

2________________________________ 7 _____________________________

3________________________________ 8 _____________________________

4________________________________ 9 _____________________________

5________________________________ 10_____________________________

Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________

________________________________________________________________________

Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas

________________________________________________________________________

Trabalhadores expostos ( Postos de Trabalho ): __________________________________

________________________________________________________________________

2 - RUDO DE IMPACTO (Anexo n 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h rudo de impacto intenso no ambiente.

( ) aparenta haver rudo de impacto intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :

1________________________________ 3 _____________________________
2________________________________ 4 _____________________________

Trajetrias / meios de propagao : ____________________________________________

________________________________________________________________________

Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas

________________________________________________________________________

3
 Trabalhadores expostos ( Postos de Trabalho ): __________________________________
________________________________________________________________________

3 CALOR (Anexo n 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) temperatura ambiente satisfatria. ( ) temperatura ambiente elevada

Ventilao :
Natural:___________________________________________________________

___________________________________________________________

artificial : __________________________________________________________

__________________________________________________________

( ) no h fontes geradoras de calor. ( ) h fontes geradoras de calor :

1________________________________ 3 ____________________________

2________________________________ 4 ____________________________

4 - RADIAES IONIZANTES ( Anexo n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h fontes geradoras de radiaes ionizantes.

( ) h fontes geradoras de radiaes ionizantes :

1________________________________ 2 _____________________________

Uso de dosmetro: ____________________________________________________________

5 CONDIES HIPERBRICAS (Anexo n 6 da NR-15 da Portaria 3214/78)

No h trabalho sob presso acima da atmosfrica.

6 -- RADIAES NO IONIZANTES (Anexo n 5 da NR-15 da Portaria

3214/78)

( ) no h fontes dessas radiaes.

( ) h fontes produtoras dessas radiaes :

1________________________________ 3 _____________________________

4
 2________________________________ 4 _____________________________

7 VIBRAES (Anexo n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h fontes produtoras de vibraes.

( ) h fontes produtoras de vibraes :

1________________________________ 3 _____________________________

2________________________________ 4 _____________________________

8 FRIO (Anexo n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente.

( ) h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente :

1________________________________ 2 _____________________________
Temperatura : Temperatura :

9 UMIDADE ( Anexo n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) No h reas encharcadas, permanentemente molhadas ou lquidos em condies

continuadas de asperso.

( ) H umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho :

1________________________________ por _____________________________

2________________________________ por _____________________________

10 - AGENTES QUMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h exposio aos agentes relacionados.

( ) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho Agente

1________________________________ _________________________________

2________________________________ _________________________________

3________________________________ _________________________________

4________________________________ _________________________________

5
 5________________________________ _________________________________

6________________________________ _________________________________

7________________________________ _________________________________

8________________________________ _________________________________

9________________________________ _________________________________

10_______________________________ _________________________________

11- POEIRAS MINERAIS (Anexo n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h exposio aos agentes relacionados.

( ) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho Agente

1________________________________ _________________________________

2________________________________ _________________________________

12- AGENTES BIOLGICOS (Anexo n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

( ) no h exposio nas formas previstas no Anexo n. 14 da NR-15.

( ) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho Contato direto com

1________________________________ _________________________________

2________________________________ _________________________________

3________________________________ _________________________________

13. ATIVIDADES E OPERAES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria 3214/78)

A - EXPLOSIVOS:

( ) no h reas de risco para esses agentes.

( ) h reas de risco :

Posto de trabalho Agente

1________________________________ _________________________________

6
 2________________________________ _________________________________

B - INFLAMVEIS

( ) no h reas de risco para esses agentes.

( ) h reas de risco :

Posto de trabalho Agente

1________________________________ _________________________________

2________________________________ _________________________________

C - ELETRICIDADE

( ) no h reas de risco para esses agentes.

( ) h reas de risco :

Posto de trabalho Agente

1________________________________ _________________________________

2________________________________ _________________________________

D - RADIAO IONIZANTE

( ) no h reas de risco para esses agentes.

( ) h reas de risco :

Posto de trabalho Agente

1________________________________ _________________________________

2________________________________ _________________________________

14. Ergonomia (NR-17 da Portaria 3214/78)

A - LEVANTAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS

( ) no h.

( ) h
Posto de trabalho Tipo de esforo

1________________________________ _________________________________
7
 2________________________________ _________________________________

3________________________________ _________________________________

B - MOBILIRIO

Posto de trabalho Mesa / bancada Assentos Comandos

1___________________ _____________ _________________ ___________

2___________________ _____________ _________________ ___________

3___________________ _____________ _________________ ___________

4___________________ _____________ _________________ ___________

5___________________ _____________ _________________ ___________

C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO

Posto de trabalho Equipamento Postura Esforo fsico

1___________________ _____________ _________________ ___________

2___________________ _____________ _________________ ___________

3___________________ _____________ _________________ ___________

4___________________ _____________ _________________ ___________

5___________________ _____________ _________________ ___________

D - VENTILAO
[ ver item calor ]

( ) ambiente agradvel. ( ) abafado

E - ILUMINAO
Aparentemente ( ) satisfatrio ( ) insuficiente

Portas/janelas/aberturas/telhas rea

1________________________________ _________________________________

2________________________________ _________________________________

3________________________________ _________________________________

4________________________________ _________________________________

8
 5________________________________ _________________________________

F - RUDO
[ ver item rudo ]

( ) confortvel ( ) desconfortvel

G - ORGANIZAO DO TRABALHO

- normas de produo : ________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

- o modo operatrio : __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

- a exigncia de tempo : _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

- a determinao do contedo de tempo : ___________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

- o ritmo de trabalho : __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
- o contedo das tarefas : _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

- o sistema de avaliao : _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
9
15. EDIFICAES (NR-8 da Portaria 3214/78)

( ) alvenaria ( ) outro _______________________________________________

P direito : __________metros Pisos : __________________________________________

Cobertura : Estrutura : __________________________Telhas : _______________________

Laje/forro : ___________________________ Cor do teto : __________________________

Aberturas de iluminao/ventilao : ______________________________________________

Revestimento das paredes : interno : ______________________ externo : _______________

Pintura interna : Tipo : __________________________ cor : ________________________

Divises Internas : Material : ______________________ altura : ______________________

Escadas / rampas/ passagens / mezaninos / canaletas :_______________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

16. INSTALAES ELTRICAS (NR-10 da Portaria 3214/78)

( ) h Laudo Tcnico de Regularidade das Instalaes Eltricas [ item 10.3.2.7.1 da NR-10 ]

( ) Fiao toda embutida em eletrodutos, com quadros de distribuio protegidos com

tampas, caixas individuais de chave geral para cada mquina com disjuntor magntico
individual, com protees contra contatos acidentais, devidamente sinalizadas, com tomadas
de fora de dimensionamento e nmero adequados, destinadas uma para cada equipamento.

( ) Se no, descrio :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Mquinas / equipamentos eltricos
Aterramento : _________________________________________________________________
Manuteno Eltrica : __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

17. MQUINAS E EQUIPAMENTOS (NR-12 da Portaria 3214/78)

10
Distanciamento : entre mquinas : _______________________________________________

Mquina / parede : ______________________________________________

reas de circulao : ____________________________________________

Vias de circulao : ____________________________________________

Dispositivos de Acionamento e chaves gerais individuais : __________________________
____________________________________________________________________________

Protees de partes mveis e transmisses : _____________________________________

____________________________________________________________________________

Protees contra rupturas e partculas : __________________________________________

____________________________________________________________________________

Motosserras / Cilindros de Massa : ______________________________________________

____________________________________________________________________________

18. CALDEIRAS (NR-13 da Portaria 3214/78)

( ) no h.

( ) h

Pronturio :
Projeto Mecnico: __________________________________________________

Projeto Civil da Casa de Caldeira : _____________________________________

Projeto de Instalao : _______________________________________________

Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____

Teste Hidrosttico : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____

Caldeira :
Placa de Identificao : _____________________________________________

Indicao de Categoria : _____________________________________________

Manual de Operao : _____________________________________________

Controle de Qualidade da gua : ______________________________________

Iluminao de Emergncia : __________________________________________

Registro de Segurana : ultima anotao : _______________________________________

11
 ultima assinatura : ________________________________________
Operadores : numero : _________ qualificao : ________________________________

____________________________________________________________________________

19. VASOS DE PRESSO (NR-13 da Portaria 3214/78)

( ) no h.

( ) h

Pronturio :
Projeto Mecnico: __________________________________________________

Projeto de Instalao : _______________________________________________

Relatrio Anual de Inspeo : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____

Teste Hidrosttico : ( ultimo ) - ____ / _____ / _____

Caldeira :
Placa de Identificao : _____________________________________________

Indicao de Categoria : _____________________________________________

Manual de Operao : _____________________________________________

Controle de Qualidade da gua : ______________________________________

Iluminao de Emergncia : __________________________________________

Registro de Segurana : ultima anotao : _______________________________________

ultima assinatura : ________________________________________

Operadores : numero : _________ qualificao : ________________________________

____________________________________________________________________________

20. FORNOS (NR-14 da Portaria 3214/78)

( ) no h.

( ) h

Modelo / Marca : _____________________________________________________________

Combustvel : _____________________________ Tem projeto ? __________________

12
Instalaes Eltricas / GLP / leo : _______________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

21. TRABALHOS A CU ABERTO (NR-21 da Portaria 3214/78)

( ) no h.

( ) h

Abrigos contra intempries : ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

gua Potvel : _______________________________________________________________

Sanitrios : __________________________________________________________________

Local Alimentao : ___________________________________________________________

EPI especficos : ______________________________________________________________

22. PROTEO CONTRA INCNDIOS (NR-23 da Portaria 3214/78)

Brigada de Incndio : _________________________________________________________

Extintores :
Quantidade e tipo disponveis :

Espuma : ________________ gua - Gs : __________________________

PQS : _________________ gua Pressurizada : _______________________

Gs Carbnico : _________________________
Sinalizao : ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Distncia :______________________________________________________________

Etiquetas de Identificao : _______________________________________________

_______________________________________________________________________

Fichas de Controle de Inspeo : ____________________________________________

_______________________________________________________________________

13
Hidrantes : __________________________________________________________________

23. CONDIES SANITRIAS (NR-24 da Portaria 3214/78)

conjuntos sanitrios :
masculino feminino
nmero de gabinetes : ___________________ _______________
nmero de lavatrios : ___________________ _______________
rea : ___________________ _______________
paredes : ___________________ _______________
pisos : ___________________ _______________
limpeza : ___________________ _______________

banheiros :
masculino feminino
nmero de chuveiros : _____________________ ________________
rea : _____________________ ________________
paredes : _____________________ ________________
pisos : _____________________ ________________
limpeza : _____________________ ________________

vestirios :
masculino feminino
nmero : _________________________ ________________
rea : _________________________ ________________
paredes : _________________________ ________________
pisos : _________________________ ________________
nmero de armrios : _________________________ ________________
limpeza : _________________________ ________________

locais de refeio :

Local de Instalao : ___________________________________________________

Mesas e Assentos : ___________________________________________________

Pisos : ___________________________________________________
14
 Iluminao : ___________________________________________________

Ventilao : ___________________________________________________

Lavatrios : ___________________________________________________

Pias : ____________________________________________________

gua Potvel : ___________________________________________________

Aquecimento de refeies : ______________________________________________

cozinha : ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____

alojamentos : ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

gua potvel :
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____

rea de lazer : ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

24. RESDUOS INDUSTRIAIS (NR-25 da Portaria 3214/78)

Slidos : ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Lquidos : __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
15
____________________________________________________________________________

25. SINALIZAO DE SEGURANA (NR-26 da Portaria 3214/78)

Cores : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Rotulagem Preventiva : ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

26. COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES CIPA

( NR-5 da Portaria 3214/78)

( ) Regularmente constituda e operante. ( ) Irregular.

( ) Cipeiro indicado pelo empregador, com curso de Preveno de Acidentes do Trabalho.

27. SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE SEGURANA E

MEDICINA DO TRABALHO SESMT (NR-4 da Portaria 3214/78)

( ) No exigida para o grau de risco e nmero de empregados.

( ) Regularmente constitudo e Registrado no MTb ( ) Irregular.

28. ACIDENTES E AFASTAMENTOS NOS LTIMOS DOIS ANOS

Data Iniciais Descrio

1- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

2- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

3- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

4- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

16
5- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

6- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

7- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

8- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

9- ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

10 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

11 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

12 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

13 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

14 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

15 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

16 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

17 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

18 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

19 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

20 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

22 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

23 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

24 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

25 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

26 - ___ / ___ /___ * _______ * ___________________________________________

29. MEDIDAS DE CONTROLE J EXISTENTES

Agente Medida

1 - _______________________ ___________________________________________

2 - _______________________ ___________________________________________

3 - _______________________ ___________________________________________

17
4 - _______________________ ___________________________________________

5 - _______________________ ___________________________________________

6 - _______________________ ___________________________________________

7 - _______________________ __________________________________________

8 - _______________________ ___________________________________________

9 - _______________________ ___________________________________________

10 - _______________________ ___________________________________________

30. EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI) EM USO

(NR-6 da Portaria 3214/78)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES
E METAS DE AVALIAO E CONTROLE
PROVIDNCIA
SETOR
1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

18
9-

10-
Mantidos, em carter provisrio, os uso dos seguintes EPIs encontrados
e/ou introduzidos, enquanto conclui-se a avaliao tcnica dos riscos e
exposies dos trabalhadores :

POSTO DE TRABALHO EPI CA

RESPONSVEL TCNICO

19
NOME:__________________________________________________
CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________

20