Concepes sobre Sade e Doena

Neste tema voc estudar sobre o objeto central da nossa rea de atuao, em torno
do qual operam as organizaes de sade. um texto escrito pelo Prof. Paulo
Chagastelles Sabroza Trata-se de uma discusso nos campos tanto terico, quanto
prtico. A partir dele voc conhecer como evoluem historicamente as concepes
sobre sade e doena, os seus significados, seus condicionantes e as conseqncias
para as prticas assistenciais em sade.

A dia-chave deste texto lhe apresentar diferentes concepes de sade e doena,

em uma perspectiva histrica. A partir de seus estudos e sua experincia profissional,
voc poder estabelecer relaes entre as diferentes concepes de sade, modelos
assistenciais, condies de vida e organizao scio-espacial, em cada perodo
considerado. Poder compreender e caracterizar as relaes entre a dimenso
estratgica de todo esse processo, relacionada com a reproduo da formao social,
e a dimenso da sade no cotidiano, vinculada aos projetos e condies de vida das
pessoas. Ao longo do estudo e ao final, poder incorporar subsdios para a anlise da
situao brasileira atual e de suas perspectivas, seja em relao a todo o setor sade,
quanto especialmente na rea de ateno supletiva.

O texto lhe colocar diante de grande quantidade de conceitos. A maioria destes

servir como elemento de base para todo o Curso, em especial para a dimenso
Tecnologias Assistenciais. Trata-se portanto, de um tema que deve alcanar grande
importncia na estruturao e desenvolvimento de sua compreenso sobre sade e
conseqentemente, sobre como lidar com a organizao de aes e prticas
sanitrias.

Curso de Aperfeioamento de Gesto em sade.

Educao A Distncia/Escola Nacional de Sade Pblica

1. Introduo: A Crise da Sade Pblica

2. Complexidade e Processos Sade Doena

3. Uma Histria de Conceitos e Representaes de Sade e Doena

4. Mercantilismo, Colonialismo e Produo de Doenas

5. Industrializao, Controle Social e Sade Pblica

6 Capitalismo de Estado Desenvolvimento e Polticas de Sade

 6. Capitalismo de Estado, Desenvolvimento e Polticas de Sade

7. A Transio Demogrfica e a Ideologia do Desenvolvimento

8. Doena, Pobreza e Desigualdade

9. Medicina Preventiva e Histria Natural das Doenas

10. O Conceito de Transio Epidemiolgica e a Nova Agenda da Sade

11. Integrao Territorial, Segmentao Social e Transio Epidemiolgica

Imperfeita

12. Capitalismo Tcnico-Cientfico e uma Nova Agenda da Sade Pblica

1. Introduo: A Crise da Sade Pblica

Nos anos recentes vem se expressando, por toda parte, um sentimento de que os
problemas de sade esto se acumulando e os modelos assistenciais no
conseguem mais responder s expectativas das pessoas e s necessidades da
sociedade.

Junto com o desemprego e a violncia, a questo da sade sempre aparece com

destaque entre as preocupaes identificadas como prioritrias, quando so
realizados levantamentos nos diversos grupos populacionais.

Os meios de comunicao expem, diariamente, as limitaes e mesmo absurdos

que se acumulam no atendimento prestado pelos servios de sade, enfatizando os
dramas individuais e colocando em questo sua funo social.

Mesmo entre os profissionais do campo da sade pblica, generaliza-se a impresso

de que uma crise profunda percorre sua rea de atuao, fazendo com que muitos
dos conceitos e recursos tcnicos at a pouco valorizados paream obsoletos,
resultando na disseminao de um sentimento crescente de mal estar, que dificulta a
possibilidade de identificao de propostas alternativas capazes de recuperar a
efetividade do setor

Este sentimento de crise parece particularmente paradoxal quando se considera, por

um lado, o impacto que os modelos de ateno sade, individual e coletiva,
apresentaram neste sculo, resultando no aumento progressivo da durao mdia da
vida, em nveis inditos na histria, compreendendo ainda uma extenso lenta, mas
sempre continuada do acesso a cuidados mdicos e condies de saneamento para
muitos grupos populacionais at ento excludos.

Por outro, registramos o potencial de desenvolvimento cientfico e tecnolgico das

prticas de ateno sade, possibilitado pelas recentes e revolucionrias
transformaes nas cincias bio-mdicas, a partir da generalizao da aplicao da
engenharia gentica e da informtica.

Apesar destes avanos sociais, tecnolgicos e cientficos, a constatao de que a

crise da sade concreta se impe. Isto nos obriga a analisarmos suas atuais
caractersticas, determinantes e possibilidades de desdobramento, a partir de uma
perspectiva que no reduza a complexidade do problema apenas ao fracasso do atual
modelo assistencialista1.
modelo assistencialista1.

Esta explicao simplificadora, disseminada reiteradamente pelos modernos meios de

comunicao e incorporada ao senso comum, ao restringir sua explicao ao nvel
das singularidades, acaba assumindo o que um efeito como causa, bloqueando
uma viso mais construtiva e compreensiva do problema.

Em sistemas complexos, como os da sade, durante as anlises das crises temos

que considerar sua natureza e suas dimenses.

Em relao natureza das crises de sistemas complexos2, identificamos aquelas que

decorrem do esgotamento da sua dinmica, e resultam em desordem, ou reduo da
complexidade em relao condio anterior. E outras que, ao contrrio, retratam a
instabilidade dos sistemas quando, em conseqncia de processos de acumulao e
desenvolvimento, esto em transformao para uma outra ordem de maior
complexidade.

Embora nem sempre seja fcil diferenci-las desde o incio, a crise atual da sade
mais se assemelha com aquelas de desenvolvimento, onde as diferentes estruturas
se encontram em estgios evolutivos distintos, muitas vezes, ainda que
temporariamente, apresentando-se em contradio.

Quanto s suas dimenses, ou modos de expresso, podemos destacar, alm da

financeira, que sempre a mais discutida, a reduo da resolutividade das prticas.
Isto nos remete s expectativas das pessoas em relao sade, e questo tica
do valor da vida, da dissociao entre o discurso dominante e a experincia cotidiana.

Na dimenso do financiamento identificamos que passaram a ser cada vez mais

questionados o volume e a prioridade da aplicao dos recursos pblicos em sade.
Tal discusso est mais forte em relao aos recursos dirigidos a assegurar a
prestao de ateno mdica a populaes cada vez mais idosas, j excludas dos
processos de trabalho e necessitando sempre de procedimentos de complexidade
tecnolgica e custos crescentes.3

Ao mesmo tempo, a maior parte dessas pessoas no tem rendimento ou poupana

privada capaz de assegurar o pagamento dos novos e custosos servios e
medicamentos.

Mas a crise atual da sade no se resume a isto. Um componente tambm marcante

a descrena na efetividade da ateno mdica. Observamos uma crescente dvida
em relao sua capacidade de contribuir para melhorar a qualidade de vida das
pessoas, e at mesmo quanto ao seu potencial de reduzir o sofrimento e a dor4.

A medicalizao de diferentes problemas sociais, ampliando de modo injustificado a

abrangncia e as expectativas em relao efetividade das aes de sade,
certamente contribuiu para este ceticismo. Ao mesmo tempo, o modelo assistencial
dos sistemas pblicos de sade priorizou a extenso de cobertura e a universalizao
do acesso a algum tipo de cuidado, sem assegurar igualmente resolutividade ou ao
menos satisfao com o atendimento recebido.

A simples ateno das demandas de sade no resulta mais em eliminao dos

problemas, que, ao contrrio, se acumulam. Mesmo quando so capazes de evitar ou
retardar a morte, as prticas atualmente utilizadas no reduzem igualmente a
morbidade.

Isto tem resultado em uma grande revalorizao de prticas da medicina tradicional e

de diferentes formas de curandeirismo, que, se tambm no curam, ao menos
de diferentes formas de curandeirismo, que, se tambm no curam, ao menos
atendem necessidades essenciais de suporte psicolgico e de interao comunitria,
com um custo capaz de ser absorvido pelas pessoas e pela sociedade.

Nessa rea, a viso de mundo elaborada a partir de uma perspectiva cientfica e

materialista vem perdendo terreno para outras, centradas em valores msticos. Estas
se disseminam por toda a sociedade, principalmente nas periferias urbanas.

Mesmo entre profissionais e pesquisadores de sade surpreendente a perda de

confiana no uso da racionalidade cientfica como mtodo para resoluo de
problemas, principalmente se considerarmos os imensos e recentes avanos nas
diversas reas das cincias da vida. preciso levarmos em conta, entretanto, que h
uma imensa distncia entre as possibilidades anunciadas pelo desenvolvimento
tcnico-cientfico e suas prticas cotidianas, respaldadas ainda por modelos e meios
limitados e simplificadores.

Quanto dimenso tica, as condies em que vivem grande parte das pessoas no
so compatveis com a idia de que a vida humana seja um valor absoluto. O uso
disseminado das drogas, a ampliao da violncia, em suas diferentes formas, a
difuso de diversos estilos de vida de alto risco, a degradao do ambiente e a
persistncia da misria apontam que, ao contrrio, o respeito vida no ainda
colocado em primeiro plano.

2. Complexidade e Processos Sade Doena

Reconhecemos a questo dos processos sade-doena como expresso de crises no

movimento indissocivel de reproduo e desgaste de organizaes vivas, dinmicas,
de grande complexidade, semi-abertas em relao ao seu entorno e auto-reguladas
por seu prprio sistema de informao. A partir desta compreenso, temos que
explicitar o nvel de organizao da vida que estamos considerando, e analisar as
diferentes dimenses dos processos, em cada nvel.

Os nveis de organizao se definem por sua autonomia, mas contm e esto

contidos em nveis de outra ordem, como caixas chinesas.

Relaes de determinao e especificao mediam as categorias e variveis dos

diferentes nveis, de tal modo que possvel que processos percorram os vrios
nveis, se expressando de modo distinto em cada um deles5.

Os processos sade-doena podem ser reconhecidos, a partir da posio do

observador e aparecem, segundo cada posio, como alterao celular, sofrimento ou
problema de sade pblica.

A seleo de uma destas perspectivas definida tanto por questes metodolgicas

como pelas possibilidades de ao eficaz do observador e sua viso de mundo.

O quadro abaixo mostra, de modo esquemtico, os nveis de expresso dos

processos sade-doena e como, no nvel individual, eles podem ser,
simultaneamente, alteraes fisio-patolgicas para a dimenso orgnica; para o
cidado, uma representao e um papel mediado por valores culturais, e para o
indivduo singular, sofrimento.

No nvel das sociedade, ou formaes scio-espaciais complexas, como a nossa, eles

se expressam como problemas de sade pblica, na interface entre o Estado e a
Sociedade, entre o particular e o pblico, entre o individual e o coletivo.
E podem ser analisados como processos relacionados reproduo das populaes,
como elemento dos processos de produo e de consumo, como crises e
possibilidades de controle social, ou questo relativa aos direitos humanos e
cidadania.

De qualquer forma, estar sempre na interseo de duas lgicas, a lgica da

produo econmica e a lgica da reproduo da vida.

3. Uma Histria de Conceitos e Representaes de Sade e Doena

O conceito de sade pode bem ser includo entre os considerados imprecisos, ou

seja, aqueles que, embora aplicados a categorias concretas e de relevncia, no
permitem sua definio com objetividade, a partir de elementos aceitos
universalmente6.

Nem por isto deixa de ser amplamente utilizado, tanto no campo da produo do
conhecimento cientfico como na normatizao das relaes sociais.

Podemos dizer que, ao contrrio de conceitos bem estabelecidos, demarcados pelos

limites que explicitam as suas condies, os conceitos imprecisos so definidos a
partir de questes centrais, ou atratores, e de suas interaes com outros conceitos
com os quais se relacionam, sempre a partir de perspectivas definidas em
determinado perodo histrico.

Assim, conceitos como equilbrio, capacidade de realizao e bem estar, certamente

compem seu ncleo central, embora no sejam suficiente para delimitar
completamente o conceito de sade. Igualmente, doena, sofrimento, incapacidade e
no atendimento de necessidades bsicas so conceitos externos que, por contraste,
permitem sua construo.

O termo construo foi utilizado para destacar que, embora fazendo parte de uma
realidade objetiva, a categoria sade s emerge a partir da sua elaborao por atores
sociais concretos, no movimento das relaes das pessoas entre si, em sociedades.

Sua representao exige um certo grau de abstrao, que no parece relevante

quando a questo se refere apenas descrio de condies presentes, atuais. Est
muito mais vinculada a uma concepo de vir a ser, de objetivos a serem alcanados,
a um projeto de sade, seja em uma perspectiva individual ou social.
a um projeto de sade, seja em uma perspectiva individual ou social.

Quando a Organizao Mundial de Sade conceituou sade como "o mais completo
estado de bem estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doenas",
certamente no estava propondo um critrio classificatrio, mas uma direo.

J a idia de doena mais imediatista, sempre impondo, ao mesmo tempo, certas

competncias operacionais e algum tipo de explicao. Historicamente, ela muito
anterior concepo de sade, estando presente, de diferentes formas, em todas as
organizaes sociais conhecidas. Remetendo a questo da identificao e
classificao da doena e dos doentes a um saber tcnico, que pressupe diviso de
trabalho e transferncia de poder.

Sabemos que h relaes estruturais entre as seguintes dimenses: o modo como

uma formao social se organiza para atender suas necessidades; o modo como o
espao que a contm por sua vez organizado; o conjunto de problemas de sade
que expressa o nvel de desgaste resultante do movimento da reproduo e produo
social em um determinado contexto territorial; as concepes elaboradas sobre as
causas das doenas; as formas institucionalizadas de atender estes problemas; e
ainda, as prticas assistenciais prevalentes.

Quando ocorrem transformaes importantes nos processos de produo e na

organizao social, ocorre necessariamente, ainda que no de forma simultnea,
modificaes nos demais, atravs de processos interativos de estruturao. Isto
resulta, nos perodos de transio, em dificuldades de acomodao entre as
permanncias e mudanas.

Tambm sabemos que, de alguma forma, processos e formas prprios de conjunturas

scio-espaciais anteriores continuam atuantes nas novas organizaes, embora com
caractersticas e funes distintas, como camadas e rugosidades que asseguram as
relaes do passado com o presente.

Assim, diversas concepes de sade e doena podem coexistir, atravs da

persistncia de modelos antigos, mas que ainda atendem a necessidades atuais.

Nas comunidades tradicionais de coletores e caadores, a ocorrncia de doenas era

explicada de modo compatvel com sua viso de mundo, pela influncia de demnios
e outras foras sobrenaturais, que conviviam com os homens e podiam ser por eles
invocados ou controlados, desde que fossem utilizados os meios adequados.

Esta viso mgica do processo sade-doena permitia um alto grau de manipulao e

era complementada por cuidadosas observaes empricas sobre a utilidade
medicinal de produtos naturais, transmitidas cuidadosamente de gerao a gerao7.

A efetividade deste modelo dependia da grande interao destas populaes com seu
ambiente e da fora de sugesto que a crena nos poderes dos feiticeiros induzia.

Com a urbanizao e estratificao social, o poder de diagnosticar, controlar e

explicar as doenas ficou concentrado em um segmento social urbano, os sacerdotes,
sempre vinculados aos grupos dominantes. A capacidade de mediar as atenes de
deuses e humanos passou a ser monopolizada por estes atores sociais, e o modo
mgico de lidar com as doenas foi suplantado pelo modelo mstico, ou religioso, que
se tornou hegemnico.

A doena passou a ser vista como pecado, resultado da desobedincia a cdigos de

condutas prescritos pelos deuses e vigiados pelos sacerdotes, sendo atribudo ao
enfermo a responsabilidade, individual ou coletiva, por seus sofrimentos.
enfermo a responsabilidade, individual ou coletiva, por seus sofrimentos.

O sentimento de culpa passou a ser uma dimenso importante do processo social de

adoecer, em um mundo dominado pela concepo religiosa.

Nos segmentos populares, nas reas rurais e entre escravos, o modo tradicional ficou
preservado, mas j destitudo de sua funo de controle social, muitas vezes
desempenhado por mulheres idosas, mais capazes de assegurar sua transmisso
cultural sem despertar a reao dos guardies da nova ordem.

As relaes entre as comunidades e seus ambientes j no eram da mesma

intensidade, e os mtodos tradicionais no eram mesmo adequados para responder
aos novos problemas de sade que o aumento da densidade populacional, as
pssimas condies de higiene e o aumento da carga de trabalho acarretaram.

Diversas espcies de parasitas, que s esporadicamente infectavam humanos, a

partir de seus reservatrios animais, puderam se tornar endmicos nas novas cidades
e nas reas de agricultura intensiva irrigadas, milhares de anos atrs 8.

A diminuio da expectativa de vida, devido mortalidade por doenas infecciosas,

desnutrio, guerras e trabalho escravo, foi muito acentuada e a reposio da fora
de trabalho s foi possvel atravs do aumento da natalidade, apoiada pelos cdigos
religiosos. Ainda assim, acredita-se que vrios imprios antigos desfizeram-se sob o
impacto destas condies insalubres. Nesta situao, e em uma perspectiva
individual, o projeto de sade possvel se resumia em escapar da morte precoce.

Na Grcia, com a escola de Hipcrates, e j sob uma cultura que privilegiava uma
reflexo filosfica a cerca do mundo e a observao cuidadosa da natureza, uma
medicina de elite pode ser implementada, tendo como princpio o equilbrio entre o
indivduo e seu ambiente. Era uma medicina centrada no cuidado do corpo, onde o
papel do mdico era procurar colaborar na restaurao da harmonia 9

Este modo de entender a sade e a doena tinha sua racionalidade na observao

cuidadosa dos fenmenos, na concepo da doena enquanto fenmeno natural, e
portanto passvel de explicao terica, e na transmisso do conhecimento em
condies capazes de assegurar um certo controle sobre a competncia dos
praticantes.

Sob o Imprio Romano, esta doutrina clssica, mesmo que restrita apenas a certos
grupos sociais, se difundiu pelo Ocidente.

Explicaes e prticas relacionadas com o pensamento mgico, com o misticismo

religioso e com a doutrina hipocrtica conviveram com a tradio emprica relacionada
com o uso de ervas medicinais, integrando os modos de viver dos diferentes grupos
sociais.

Mesmo durante o perodo medieval, quando a ideologia religiosa dominante procurou

impor uma viso unificada do mundo, estas diferentes concepes sobre sade e
doena foram mantidas.

Durante o sculo XIV teve incio uma pandemia de peste que devastou a Europa,
eliminando mais de um quarto da populao, desorganizando o processo social e
trazendo outras concepes sobre sade e doena. No Ocidente criou-se ento toda
uma cultura centrada no horror e na convivncia com a morte, impondo-se as idias
de culpa e de pecado. Judeus e mulheres acusadas de feitiaria foram massacrados,
enquanto todas as diferentes prticas mdicas se mostravam absolutamente
ineficazes10 .
ineficazes10 .

tabela 1: evoluo da populao europia

Desvinculada da concepo religiosa hegemnica e desenvolvida a partir da

acumulao de observaes empricas, a prtica da quarentena, dirigida ao
isolamento de pessoas e lugares sadios se imps, como uma forma de defesa
coletiva, capaz de se sobrepor aos interesses e direitos individuais.

Nos sculos seguintes, a perda de credibilidade de todas as formas de medicina

possibilitou uma onda de especulaes, prticas alternativas e tambm a volta
observao dos fenmenos como fonte de conhecimentos mais teis que aqueles
possibilitados pelas velhas doutrinas.

Isto, claro, no estava acontecendo de modo isolado, e integrava toda uma nova
concepo de mundo, transformaes nos processos sociais de produo e novas
formas de organizao social do espao, pblico e privado. O humanismo, ideologia
que colocou o homem como centro de referncia, aos pouco substituiu a concepo
religiosa anterior.

O Renascimento cultural e cientfico possibilitou uma maior compreenso da

constituio do corpo humano, estudado detalhadamente por mdicos e artistas, e as
doenas, como os outros fenmenos, passaram a ser atribudas a causas naturais.

Os grandes avanos na fsica mecnica e na compreenso da composio qumica

da matria resultaram na representao do corpo humano como uma mquina,
passvel de defeitos em seu funcionamento, e que, quando compreendidos, poderiam
ser corrigidos.

Acompanhando as cincias naturais, preocupadas em descobrir e catalogar novas

formas de vida de um mundo que estava sendo revelado, a clnica realizou um grande
esforo de identificar, classificar e descrever doenas, novas e antigas.

Apesar desses avanos conceituais, persistiam as limitaes tcnicas anteriores, e a

eficcia dos atos mdicos era, na melhor das hipteses, quase nula. Muitas vezes,
pelo contrrio, agravavam as condies dos seus pacientes, aumentando o risco de
infeces.

A ateno sade era limitada aos cuidados individuais dos doentes, sendo o
diagnstico e o prognstico os procedimentos que inicialmente melhor incorporaram a
racionalidade cientfica.

4. Mercantilismo, Colonialismo e Produo de Doenas

Ainda que muitas reas de atuao humana tivessem sido alteradas no incio dos
tempos modernos, as condies de vida e sade no foram inicialmente
transformadas.

Quanto ao que podemos considerar aes de sade, alm da prtica da clnica, neste
perodo foi particularmente desenvolvida a funo pblica de ordenamento do espao
urbano, fundamentada ainda na concepo clssica das relaes entre doena e
sujeira. Mas tendo agora tambm a responsabilidade de organizar e vigiar o espao
de produo e de reproduo social, atravs de diferentes modalidades de polcia
mdica.

A associao entre doenas pestilenciais e matria orgnica em decomposio era

antiga, e havia orientado a organizao do espao urbano nas cidades do Imprio
antiga, e havia orientado a organizao do espao urbano nas cidades do Imprio
Romano. No Renascimento, esta antiga concepo foi restaurada, sendo ento as
doenas entendidas como diferentes tipos de putrefao, e portanto processos
qumicos naturais, resultante da acumulao de gazes patognicos no ambiente.
Conhecida como teoria dos miasmas, esta relao de associao passou a ser um
componente relevante do pensamento ocidental sobre sade e doena, mantendo-se
desde ento como uma explicao coerente11 .

Desde o sculo XVII a peste progressivamente diminuiu sua fora, chegando mesmo
a desaparecer espontaneamente da Europa, e a populao voltou a crescer
continuamente. No entanto, doenas epidmicas, especialmente a varola, o tifo e
uma forma extremamente virulenta de sfilis, continuaram a assolar aquela regio,
particularmente nas reas urbanas e nos perodos de guerra, acompanhando a
expanso da circulao de pessoas e mercadorias.

Uma nova doena destruiu as plantaes de batata, vegetal que havia sido
introduzida na Europa a partir das Amricas e se tornara o principal alimento das
classes populares. O resultando foi uma grande epidemia de fome, com aumento da
mortalidade e xodo populacional para outros continentes.

Mas foi nas colnias que os processos de desgaste atingiram nveis extremamente
elevados, anulando qualquer avano que poderia ter sido produzido pelo
desenvolvimento do conhecimento e das tcnicas. O genocdio das populaes
autctones e o trfico de escravos resultaram em nveis impensveis de sofrimento,
doena e morte12.

As questes das condies de vida, sade e doena passaram, a partir da, a serem
consideradas na perspectiva de um determinado grupo social, os colonizadores,
resultando em uma histria tendenciosa, onde o processo civilizatrio passou a um
bem por si mesmo, capaz de justificar a submisso e mesmo a eliminao dos
considerados brbaros.

Este perodo de mais de 300 anos, que vai da metade do sculo XV at o incio do
sculo XIX, deixou marcado no ainda incipiente projeto capitalista de sade a questo
da diferena de valor da vida humana.

A intensificao do comrcio, com grande aumento de acumulao de riquezas e

circulao de pessoas e mercadorias, possibilitado pelo desenvolvimento das
tcnicas, foi acompanhado do imenso desgaste dos trabalhadores, escravizados ou
submetidos a novas formas de servido, a nveis extremos.

Isto resultou em notvel incremento na transmisso e difuso de parasitas, no que

pode agora ser considerado o primeiro grande ciclo de globalizao das doenas.

Parasitas adaptados transmisso nas cidades europias, como o sarampo e a

varola, produziram epidemias catastrficas nas comunidades tradicionais, quando
foram introduzidos em populaes que no tinham nenhuma experincia imunolgica
ou cultural.

Ao mesmo tempo, os projetos dos colonizadores e at mesmo sua sobrevivncia

fsica estiveram tambm seriamente ameaados. Malria, febre amarela, calazar e
doena do sono matavam de modo seletivo aqueles que no tinham imunidade
anterior, principalmente os migrantes europeus que vinham para as colnias nos
trpicos.
Molstia associada s regies tropicais da frica, a febre amarela pela primeira vez
difundiu-se pelas Amricas, acompanhando o trfico de escravos, com alta letalidade,
e chegando mesmo produzir epidemias em regies de clima temperado, como Nova
York.

Pandemias de clera, at ento desconhecidas, atingiram at mesmo as principais

cidades europias, afetando os diferentes grupos sociais, embora sempre de modo
desigual.

Os mtodos tradicionais de quarentena no conseguiam impedir a circulao

ampliada dos parasitas emergentes nos novos circuitos espaciais de integrao
global, e ainda resultavam em dificuldades e prejuzos crescentes para os
comerciantes.

5. Industrializao, Controle Social e Sade Pblica

A partir da metade do sculo XVIII, importantes transformaes passaram a ocorrer

na Europa, com impactos notveis sobre as condies de vida e sade.

O crescimento demogrfico anterior, a acumulao de capitais resultante da

espoliao colonial, o fortalecimento dos Estados Nacionais, com crescentes funes
reguladoras, o desenvolvimento tcnico de novas mquinas e a consolidao da
lgica de produo capitalista possibilitaram a ampliao em nveis inditos da
capacidade produtiva.

A urbanizao acelerada e a industrializao so com freqncia os processos mais

destacados, tanto por seus impactos sobre as condies de produtividade como nas
condies de trabalho e qualidade de vida da classe trabalhadora.

Mas estas transformaes tambm modificaram radicalmente as concepes sobre

sade e doena e as formas daquelas sociedades intervirem nestas questes.

Inicialmente o adensamento de pessoas em bairros operrios e fbricas sem

nenhuma condio de saneamento, submetidas a forte desgaste pela carga excessiva
de trabalho e alimentao inadequada, resultou em agravamento das condies de
sade a um ponto capaz de ameaar at mesmo a sobrevivncia biolgica destes
grupos sociais, e portanto a indispensvel reproduo ampliada da fora de
trabalho.13

Mais uma vez na histria do Ocidente ocorreu incremento, por um perodo

prolongado, na mortalidade, compensada apenas, em termos populacionais, por taxas
altssimas de natalidade. Desnutrio, alcoolismo, doenas mentais e violncia
atingiam pesadamente a nova classe de trabalhadores urbanos.

Doenas conhecidas, como a febre tifide, e outras novas, importadas das colnias,
como a clera, passaram a ser transmitidas de modo ampliado, para o conjunto da
populao, pelos precrios sistemas coletivos urbanos de distribuio de gua,
causando epidemias letais, sempre acompanhadas de pnico. Levando, aqueles que
podiam, a abandonar as cidades, que passaram a ser identificadas como locais
insalubres.

Os hospitais pblicos, onde principalmente os indigentes eram internados,

particularmente precisavam ser evitados, e a mortalidade nas maternidades fazia do
parto uma situao de alto risco. A prtica mdica era mais prejudicial que eficaz.
parto uma situao de alto risco. A prtica mdica era mais prejudicial que eficaz.

A tuberculose, conhecida havia sculos, encontrou novas condies de circulao,

capaz de amplificar de tal modo sua ocorrncia e letalidade que passou a ser uma
das principais causas de morte, atingindo principalmente jovens nas idades mais
produtivas.

H duzentos anos, essa imensa crise sanitria colocou em risco o projeto capitalista.

A grande crise sanitria certamente no era apenas uma crise setorial. Expressava de
modo muito sensvel os impasses e contradies acumulados no processo de
reproduo daquela organizao social. Quando at mesmo a sobrevivncia das
pessoas fica ameaada, o prprio pacto social pode vir a ser questionado.

Epidemias e revoltas populares eram conhecidas formas de expresso das crises dos
processo de reproduo social, sempre presentes nos modos de produo anteriores.

Sabemos que, em sistemas abertos e complexos, o rudo e a contradio no so

simplesmente disfuncionais, como nos sistemas simples e fechados. Ao contrrio, so
tambm elementos indispensveis auto-organizao e capacidade de inovao.

Os movimentos coletivos e organizados dos trabalhadores urbanos, reivindicando

melhores salrios e condies de vida e trabalho, em confronto com os interesses
individuais dos proprietrios dos meios de produo, foram processos emergentes
que impuseram o encaminhamento de novas solues para a crise.

O outro componente daquela organizao social que possibilitou sua superao, em

interao no linear com os movimentos dos trabalhadores, foi a participao dos
Estados Nacionais na regulamentao das condies de trabalho e de uso do espao
urbano, atravs da introduo de legislaes especficas e mecanismos de controle
social efetivos, capazes de assegurar melhores condies de vida aos trabalhadores,
ainda que contrariando alguns proprietrios, mas no interesse do capitalismo em seu
conjunto.

Sob o paradigma da teoria dos miasmas, foram realizadas as reformas urbanas nos
centros industriais que reduziram, de modo importante, a transmisso de vrias
doenas e a mortalidade infantil. Ao mesmo tempo, o modelo da higiene procurava
difundir nos grupos populares comportamentos considerados adequados para a
sade, dirigidos principalmente aos problemas das crianas e da sexualidade,
vinculados concepo de mundo burguesa.

Teve incio tambm a aplicao de mtodos estatsticos para contabilizar as mortes e

identificar diferenas de risco de morrer entre lugares e grupos sociais, contribuindo
para o debate que marcou o perodo, sobre a importncia da determinao ambiental
ou social.

O projeto da sade pblica moderna nasceu ento, no incio do sculo passado, como
um componente estratgico do processo de controle social sobre as condies de
reproduo dos grupos sociais, direcionado ao saneamento do ambiente urbano e
mudanas nos padres culturais do proletariado, atravs de prticas normativas e
educativas 14.

Os avanos das cincias da vida observados na segunda metade do sculo XIX, com
a identificao da estrutura celular, dos principais processos fisiolgicos e da teoria
evolutiva das espcies, fundamentaram de modo cientfico a idia de sade enquanto
situao de adaptao s condies do meio externo. Os modelo de necessidade de
equilbrio entre os meios interno e externo de Claude Bernard, e da seleo natural
equilbrio entre os meios interno e externo de Claude Bernard, e da seleo natural
dos mais aptos de Darvin se mostraram muito pertinentes enquanto paradigmas
capazes de integrar questes como ordem, diferena e mudana.

A metfora das sociedades como um grande organismo permitiu a elaborao da

noo de patologia social e que fossem desde ento propostos mtodos prprios para
o estudo das doenas neste nvel, dando incio estatstica vital e epidemiologia.

Uma concepo positiva de sade, vinculada a condies de vida adequadas, pode

ento ser elaborada e difundida amplamente, ficando as enfermidades bem
caracterizadas como resultado da pobreza e da injustia, e sua possibilidade de
superao vinculada ao progresso social.

O desenvolvimento da teoria microbiana das doenas, apontando para a ocorrncia

de agentes externos especficos como suas, contribuiu decisivamente para a
superao dos modelos metafsicos e msticos anteriores, e, ao reconhecer a
importncia fundamental das condies dos hospedeiros nos processos infecciosos e
a relao entre falta de higiene e presena de agentes de doenas, foi de importncia
marcante na consolidao da concepo de sade como estado de equilbrio do
indivduo com seu habitat.

Ao mesmo tempo, veio possibilitar aes diretas sobre os processos sade-doena,

no nvel individual e coletivo atravs de aes especficas eficazes, que no exigiam
mudanas no modo de vida e na estrutura social.

Formas de interveno sobre mecanismos de transmisso de doenas passaram a

ser promovidas pelos agentes polticos e econmicos locais, e implementadas por um
outro tipo de profissional de sade, o sanitarista, vinculado ao Estado e atuando
atravs de aes limitadas no tempo e no espao, as campanhas sanitrias.

Em pouco tempo, as grandes epidemias deixaram de fazer parte do perfil de sade e

doena das populaes urbanas dos pases centrais 15

O modelo epidemiolgico da trade causal considerava

os agentes, o ambiente e os seres humanos como
categorias de um mesmo nvel do mundo natural, no
que se refere determinao das doenas. As aes
de sade deveriam ser capazes de identificar o elo
mais fraco da trade e atuar especificamente sobre
ele.

Nas reas rurais, e principalmente nas colnias, este modelo, que dependia das
transformao das condies de vida do conjunto da populao, com reflexos diretos
sobre a sade, no foi implementado. Aqui o controle social era exercido pelas mais
diversas formas de violncia institucionalizadas, sem encontrar resistncia organizada
por parte dos trabalhadores, e a mortalidade excessiva foi, durante algum tempo,
simplesmente contrabalanada pela importao de escravos e pela migrao de
novos colonos.

Ainda no incio deste sculo, epidemias de doenas transmissveis, principalmente a

febre amarela e a malria, produziam impacto dramtico na mortalidade nas cidades
e nos principais canteiros de obras localizados nos pases perifricos, causando
prejuzos ao comrcio e dificultando a expanso do capitalismo.

A soluo, na poca, veio atravs do incentivo pblico s pesquisa bio-mdicas,

principalmente aquelas dirigidas s doenas tropicais, e formao de equipes de
trabalho organizadas em moldes militares, capazes de intervir com disciplina e
trabalho organizadas em moldes militares, capazes de intervir com disciplina e
eficcia quando necessrio, as campanhas sanitrias.16

A interveno focal, localizada, limitada apenas ao controle de certas enfermidades

definidas como prioritrias na perspectiva dos governantes, foi a estratgia
caracterstica de atuao sobre a sade nas formaes capitalistas perifricas, na
conjuntura do capitalismo molecular competitivo.

Unidades econmicas autnomas organizavam os espaos de produo e de

reproduo da fora de trabalho de modo integrado, a partir do controle local exercido
pelo mesmo ator social, seja no engenho ou na fbrica com seu bairro operrio.

O sucesso destas campanhas sanitrias tem sido destacado, tanto por seus
resultados no controle de processos epidmicos como pelo exemplo de articulao
entre conhecimento cientfico, competncia tcnica e organizao do processo de
trabalho em sade.

Mas, na medida em que no foram efetivamente modificadas as condies de vida

dos diferentes grupos sociais, no produziam impacto sobre a sade como um todo,
ou mesmo sobre a mortalidade geral, que continuou muito alta, principalmente devido
aos nveis elevadssimos da mortalidade infantil.

As outras questes de sade, aquelas que no interferiam diretamente nas condies

de produo, foram deixadas por conta das medicinas tradicional e popular.

A ateno s demandas de cuidados de sade das pessoas era questo de natureza

particular, na medida dos recursos de cada um, ficando os servios pblicos
assistenciais voltados queles que necessitavam de internao compulsria, como
loucos, tuberculosos e leprosos, e os servios filantrpicos dirigidos aos indigentes.
De qualquer modo, as tcnicas disponveis interferiam pouco na evoluo natural das
doenas mais freqentes.

6. Capitalismo de Estado, Desenvolvimento e Polticas de Sade

Durante algum tempo foi inegvel o sucesso deste modelo de organizao social,
centrado na competio e na diviso social do trabalho, tanto no incremento da
produo econmica como na elaborao de conhecimento cientfico e no controle
daqueles problemas de sade definidos como prioritrios.
Em uma perspectiva de conjunto, entretanto, os conflitos decorrentes da luta de
classes e da luta pelo controle dos mercados resultaram, na primeira metade deste
sculo, em instabilidade social, revoltas, revolues e contra revolues e ainda duas
guerras de abrangncia mundial, que produziram mortes, mutilaes e sofrimento em
dezenas de milhes de pessoas, em uma escala indita na histria da humanidade.

Mesmo o controle conseguido sobre as doenas transmissveis foi obscurecido por

uma nova catstrofe de mbito global, a epidemia de gripe que assolou diversos
pases na segunda dcada do sculo, relacionada com a amplificao da transmisso
do vrus nos cenrios de guerra. Em poucos anos, milhes de pessoas morreram
desta doena, sem que os servios de sade mais uma vez mostrassem qualquer
eficcia.

A derrocada econmica da dcada de trinta, a sucesso de guerras e a ameaa da

revoluo socialista impuseram uma reestruturao do modelo de organizao scio-
espacial capitalista, com profundos impactos sobre as diversas dimenses da
economia e da vida, inclusive sobre o projeto de sade e os modelos assistenciais.

A crise que culminou mais de cem anos de acumulao do capitalismo molecular

competitivo resultou, na metade deste sculo, na emergncia e consolidao do
modelo capitalista monopolista e de planejamento estatal, assegurando mais cinco
dcadas de desenvolvimento econmico e social.

Os estados nacionais, alm das suas funes tradicionais de regulao das relaes
econmicas e de trabalho, manuteno da ordem e defesa da propriedade e do
territrio, passaram a desempenhar novas funes, inerentes ao modelo
desenvolvimentista.

Alm de regularem a disputa pelos mercados e assumirem a responsabilidade de

criar a infra-estrutura necessria industrializao, passaram a desempenhar de
modo ativo, atravs de polticas sociais, funes direcionadas a assegurar a
reproduo ampliada dos trabalhadores e consumidores urbanos. Essa nova funo
se processou atravs da implementao de novas estratgias de controle social, de
modo a minimizar crises, revoltas populares e epidemias.

Para isto, redirecionaram recursos para o consumo dos diferentes grupos sociais
urbanos, que de outro modo teriam sido transformados em lucros e investidos na
produo.

O confronto dos Estados Unidos com a Unio Sovitica, e a constituio de dois

blocos de pases em antagonismo, resultaram em grande incentivo pesquisa e
produo de armamentos, com impacto tambm sobre vrias outras reas
estratgicas. Ao mesmo tempo, a necessidade de consolidao dos blocos levou
formulao e financiamento de projetos de cooperao internacional em vrias reas.
Esse processo causou importante impacto sobre as condies de vida e sade, mas
tambm aumentou muito a dependncia das formaes perifricas em relao s
grandes potncias mundiais.

A seleo e difuso de sementes de cereais de produtividade muito maior, ainda que

dependentes da aplicao crescente de insumos industrializados, como adubos
qumicos, pesticidas e mecanizao, aumentou muito a produo de alimentos, nos
pases centrais e perifricos, viabilizando a transferncia macia de pessoas dos
campos para as cidades.

Esta transformao tecnolgica, conhecida como revoluo verde, tambm assegurou

a dependncia das reas rurais aos grandes centros urbanos, rompendo com sua
a dependncia das reas rurais aos grandes centros urbanos, rompendo com sua
tradicional autonomia.

A maior disponibilidade de alimentos e o controle de certas doenas transmissveis

possibilitou grande crescimento da populao mundial, sobretudo nos pases
perifricos.

No perodo do capitalismo de estado a concentrao dos investimentos em apenas

alguns poucos plos econmicos resultou em importantes desigualdades regionais.
Houve concentrao de capital, energia e trabalhadores nestes centros industriais,
induzida pelas polticas e investimentos pblicos. A outra caracterstica espacial
marcante foi a necessidade de integrao das mais diferentes unidades territoriais, de
modo a viabilizar os fluxos indispensveis de insumos, mercadorias e trabalhadores.

Com isto, grandes movimentos populacionais passaram a ocorrer, entre as regies e

das reas rurais para as metropolitanas.

Mas estes processos de urbanizao e crescimento populacional, dissociados da

industrializao, da criao em larga escala de novos empregos nas indstrias e do
movimento de organizao dos trabalhadores, no resultaram em mudanas na
estrutura social e nas condies de vida destes contingentes populacionais urbanos.
Eles passaram a depender diretamente, para sua sobrevivncia e controle social, das
polticas pblicas.

Durante muito tempo este intenso crescimento urbano foi considerado disfuncional,
um certo tipo de inchamento, patologia social do subdesenvolvimento.

Sabe-se agora que a produo ampliada, simultnea e integrada do desenvolvimento

e do subdesenvolvimento, uma caracterstica inerente do capitalismo. E este s
pode materializar-se atravs da reproduo de desigualdades sociais e espaciais, nas
vrias escalas, de pases, regies e lugares. S assim so assegurados os gradientes
que viabilizam os fluxos, garantindo o dinamismo do processo econmico 17.

Durante a segunda metade deste sculo, este crescimento das populaes urbanas
foi fundamental para consolidar um imenso contingente de novos consumidores de
produtos industrializados, inclusive de insumos de sade, motivados pelas
mensagens dos meios de comunicao de massa.

Os Estados Nacionais, atravs de suas polticas sociais, de sade, educao e

saneamento, tiveram a responsabilidade de garantir suas condies de vida em nveis
capazes de assegurar sua reproduo ampliada e controlar o risco de epidemias nas
cidades. O projeto de desenvolvimento econmico, tendo as polticas pblicas como
vetores de organizao da economia e do espao social, produziu transformaes
profundas nas condies de reproduo social, na determinao dos processos
sade-doena, nas concepes cientficas e populares sobre estes fenmenos e
ainda, nos modelos assistenciais.
7. A Transio Demogrfica e a Ideologia do Desenvolvimento

Na sade, a descoberta e sntese, em escala industrial, de antibiticos e inseticidas,

capazes de eliminar vetores de doenas, de hormnios e medicamentos realmente
eficazes para muitas doenas, veio modificar radicalmente as prticas da sade
pblica e da clnica mdica. Estas passaram cada vez mais a se caracterizar pelas
intervenes fundamentadas no conhecimento tcnico-cientfico, em detrimento das
prticas tradicionais.

A disseminao desta medicina moderna ocorreu como parte integrante de um projeto

de mundo em mudanas e de um desenvolvimento imaginado linear. Nesta ideologia
evolucionista, todas as diferentes formaes scio-espaciais seguiriam, na medida em
que fossem ocorrendo as acumulaes necessrias, a mesma trajetria, passando
pelas mesmas etapas histricas j registradas pelas naes desenvolvidas.

Um modelo importante que expressa esta concepo o da transio demogrfica,

que procura apresentar as relaes entre crescimento e estruturas das populaes e
seus diversos padres de mortalidade e natalidade, nas diferentes etapas de
desenvolvimento.

A previso feita por Maltus no sculo passado, de inevitveis crises sociais,

decorrentes da relao desfavorvel entre o contnuo crescimento das populaes e o
lento aumento da produo de alimentos, veio ser refutada, mesmo antes do
incremento da produtividade agrcola, pelas mudanas nos padres reprodutivos.

Quando se analisa grandes sries histricas de estatsticas de mortalidade e

estimativas de natalidade, disponveis para alguns pases e cidades europias desde
a metade do sculo XVIII, pode-se reconhecer, com regularidade, quatro perodos,
que se sucederam em um intervalo de duzentos anos18:

1. Um perodo inicial, onde a mortalidade era muito alta, com taxas acima de 25
por mil habitantes, e grande variao entre os anos, devido ocorrncia de
epidemias com alta letalidade. As taxas de natalidade, tambm muito altas,
nos limites do potencial reprodutivo da espcie humana, eram apenas um
pouco maiores, assegurando apenas a reposio da populao e um
pequeno crescimento. A estrutura etria mostrava uma pirmide de base
ampla, com uma proporo elevada de crianas e um nmero muito reduzido
de idosos, de mais de 60 anos. A curva de mortalidade proporcional
apresentava uma concentrao de bitos em crianas de menos de um ano e
de um a quatro anos.

2. Em uma etapa seguinte, as mortes por doenas epidmicas so controladas,

e as taxas de mortalidade passam a cair, regular e rapidamente, em
decorrncia das transformaes sociais observadas no incio do sculo
 decorrncia das transformaes sociais observadas no incio do sculo
passado. A natalidade continua alta, e at aumenta um pouco, devido ao
menor desgaste e mortalidade das mulheres no parto. A populao cresce
exponencialmente, a taxas elevadas.

3. Em seguida, a mortalidade continua a cair, mas com menor velocidade, pois

j foram controladas as causas mais vulnerveis s mudanas nas condies
ambientais. O fenmeno marcante passa a ser a queda progressiva e
continuada da natalidade, atravs da difuso de prticas anti-concepcionais
tradicionais nas famlias dos trabalhadores urbanos, a partir do aumento da
preocupao com questes como o trabalho feminino e o custo de
manuteno dos filhos. A populao continua crescendo, mas as taxas so
cada vez menores.

4. Uma quarta etapa volta a mostrar uma aproximao de natalidade e

mortalidade, e portanto um crescimento pequeno. Mas agora com taxas muito
baixas, em torno de dez por mil habitantes, peso irrelevante da mortalidade
por doenas infecciosas e uma estrutura populacional distinta, com elevado
percentual de pessoas e bitos nos grupos mais idosos.

Esta relativamente rpida e recente modificao na estrutura populacional,

acompanhando um grande aumento na expectativa de vida, de cerca de 40 anos para
mais de 70 vida, foi certamente um marco na histria da espcie humana.

importante registrar que, nos pases capitalistas centrais, ela no decorreu da

incorporao de tcnicas especficas de controle de doenas, mas fundamentalmente
das grandes transformaes estruturais observadas nas suas formas de organizao
social.

Indicadores de mortalidade, passveis de serem calculados a partir dos registros civis,

foram ento amplamente utilizados para caracterizar as diferenas de nvel de
desenvolvimento entre regies e pases, e para avaliar o impacto de polticas sociais
e transformaes econmicas. Trs se mostraram particularmente sensveis:

O coeficiente de mortalidade infantil, ou nmero de bitos de crianas de

menos de um ano de idade para cada mil nascidos vivos.

A mortalidade proporcional por doenas infecciosas e parasitrias, ou o

percentual dos bitos neste grupo de causas em relao ao total de bitos
registrados.

A mortalidade proporcional em idosos, de 50 e mais anos de idade, ou o

percentual dos bitos neste grupo de idade em relao ao total de bitos.
 percentual dos bitos neste grupo de idade em relao ao total de bitos.

A precariedade dos registros de bitos e nascimentos prejudicava muitas vezes as

comparaes, comumente s estando disponveis estatsticas confiveis para reas
urbanas.

Ao centrar a preocupao relacionada com as questes demogrficas no crescimento

absoluto da populao, deixou-se em segundo plano caractersticas que
posteriormente se mostrariam da maior relevncia.

A diminuio da natalidade, associada ao aumento da expectativa de vida resultou

tambm na reduo da populao ativamente envolvida nos processos de trabalho,
com novas implicaes sociais.

Nas formaes scio-espaciais perifricas a tendncia de queda da mortalidade s

ocorreu mais de cem anos depois do inicio da transio demogrfica na Europa, e por
fatores determinantes muito distintos. Estiveram mais relacionados difuso do
conhecimento tcnico- cientfico e aos programas de cooperao internacional.

8. Doena, Pobreza e Desigualdade

A questo da desigualdade e da persistncia da pobreza, apesar do contnuo

desenvolvimento dos meios de produo, passou a dominar o debate poltico no
campo da sade pblica, influenciando tambm a produo acadmica e levando a
proposta de aes especficas para atender os excludos.

O ciclo vicioso da doena e da pobreza foi uma metfora que presidiu as discusses
sobre sade e desenvolvimento, nas dcadas de quarenta a sessenta, colocando a
questo da produtividade individual e reatualizando a antiga polmica do sculo
passado sobre qual seria a melhor estratgia para assegurar as desejadas
transformaes na qualidade de vida.

Grupos de esquerda propunham a reduo da pobreza atravs do desenvolvimento

econmico e social, enquanto outros de direita identificavam apenas nas prticas
cientficas as possibilidades concretas de romper o ciclo vicioso, a partir do aumento
da produtividade dos trabalhadores e do sistema social como um todo, depois da
reduo das doenas.
Na perspectiva do Estado e do desenvolvimento scio-econmico, a sade passara a
ser concebida ora como meio, recurso estratgico capaz de assegurar a produtividade
do sistema, ora como subproduto, resultado da evoluo das tcnicas e das relaes
sociais. Para os trabalhadores assalariados, a idia de sade veio representar cada
vez mais a capacidade de poder trabalhar e de assegurar o atendimento de suas
necessidades bsicas e as de suas famlias.

Nas formaes sociais perifricas, como o Brasil, a aplicao das novas tcnicas de
controle de doenas, por inseticidas, medicamentos, hidratao oral e saneamento,
resultou na rpida queda da mortalidade infantil e da mortalidade por doenas
infecciosas, principalmente malria, tuberculose e mais recentemente as diarrias
infecciosas, sem que tenham ocorrido simultaneamente transformaes na
organizao social19

Programas de cooperao internacional apoiaram com recursos financeiros e

transferncia de tecnologias as aes de controle de doenas, em escala global,
como parte integrante da proposta de consolidao de blocos polticos e militares.

Campanhas verticais permanentes, institucionalizadas, com forte organizao

burocrtica, foram ento utilizadas para implementar, em reas consideradas
estratgicas, as novas prticas de sade, mesmo na ausncia de uma rede de
servios assistenciais com cobertura adequada.

A erradicao total do vrus da varola, a eliminao da febre amarela urbana das

Amricas, a interrupo da transmisso da malria e da doena de Chagas, na maior
parte das reas anteriormente endmicas, a eliminao da poliomielite e o controle da
raiva urbana e do sarampo comprovaram a efetividade destas prticas.

Como no ocorreu simultaneamente uma reduo nas taxas de natalidade, as

populaes passaram a crescer exponencialmente, at com taxas maiores que 3% ao
ano, exercendo fortes presses sobre os recursos pblicos e sobre o ambiente.

Algumas dcadas depois, a disseminao de tcnicas anti-concepcionais, tambm

atravs de campanhas verticais, com orientao tcnica e financiamento
internacional, resultou na queda progressiva da natalidade e na tendncia ao
envelhecimento da populao, novamente com reduo da proporo daqueles
economicamente ativos.

De certo modo, pode-se dizer que nestes pases teria ocorrido um tipo comprimido de
transio demogrfica, tendo se passado, em menos de cinqenta anos, o que nos
pases centrais levou mais de dois sculos para ocorrer.

Mas os determinantes e as conseqncias destes processos so muito diferentes nas

duas condies histricas, de modo que a experincia daqueles no parece ser de
muita utilidade quando se procura analisar os desdobramentos demogrficos,
culturais e sanitrios dessa interveno recente e indita nos padres de reproduo
social das classes populares dos pases perifricos.

9. Medicina Preventiva e Histria Natural das Doenas

A necessidade de preservar a sade da fora de trabalho urbana, j com algum grau

de especializao profissional, imps, nos pases industrializados, uma importante
mudana na agenda da sade pblica. Esta passou a dar nfase a ateno individual
e a aplicao de medidas de preveno de doenas, particularmente aquelas
relacionadas reproduo da populao e ao desgaste dos adultos jovens.
O modelo da histria natural das doenas, proposto por Leavell e Clark,20 serviu de
orientao tanto para os projetos de sade pblica como para a prtica mdica
durante cinco dcadas, ainda sendo amplamente utilizado.

Sua lgica central reconhecer a doena como processo dinmico, que percorre os
corpos dos indivduos. Doena que tem seus determinantes tambm no ambiente em
que estes vivem, permitindo que sejam identificados diferentes perodos na evoluo
desses processos patognicos e distintas oportunidades de intervenes mdico-
sanitrias.

Os perodos da histria natural de uma doena so:

O pr-patognico, ou de atuao dos determinantes ambientais e sociais,

anteriores ao incio das manifestaes patolgicas, dividido em inespecfico e
de induo, ou de exposio a determinantes especficos.

O patognico, quando j h alteraes de normalidade, podendo ser pr-

clnico, ou assintomtico, e clnico, ou sintomtico.

O perodo de incapacidade, temporria ou permanente, em que h

readaptao do doente s suas condies normais ou a uma nova condio
de vida, quando persistem seqelas limitantes.

O ponto de perspectiva deste modelo a da clnica mdica. Os conceitos de

normalidade e condies normais de vida so portanto, tecnicamente definidos, como
tambm o a classificao das diferentes formas de doenas.

As oportunidades de interveno passaram a ser analisadas tanto por sua eficcia,

como pela relao custo-benefcio, sendo reconhecidas as seguintes:

A promoo da sade, ou interveno sobre os determinantes sociais,

ambientais e comportamentais inespecficos.

A preveno, ou atuao sobre determinantes especficos, como situao de

imunidade ou exposio a agentes patgenos.

O tratamento, dividido em tratamento precoce, ainda no perodo

assintomtico, e tratamento das doenas j estabelecidas.

A recuperao, quando se procura superar as limitaes decorrentes das

doenas e promover a reinsero do doente na sociedade.

Considerando as relaes custo-benefcio e as limitaes da medicina preventiva em

conceber e propor transformaes estruturais nas sociedades, priorizou-se as aes
nos nveis de preveno especfica e o diagnstico e tratamento precoces.
Ao estender sua abrangncia da enfermidade estabelecida ao perodo pr-
patognico, passou-se a considerar como objeto de ateno da prtica mdica, em
sua modalidade preventiva, no mais apenas os doentes, mas o conjunto da
populao, pois, afinal, todos podem vir a adoecer e tero que morrer.

Na dimenso da sade pblica, o modelo da medicina preventiva se mostrou

poderoso instrumento de mudanas, ampliando as possibilidades de atuao dos
servios de sade, propondo a integrao da ateno mdica com as aes
preventivas, de controle ambiental e de educao para a sade.

O novo modelo transferiu a ateno da sade pblica do espao de transmisso das

doenas para os corpos das pessoas e seus locais de moradia e trabalho, com
implicaes importantes para assistncia sade e para as estratgias de controle
social.

Um outro bloco de disciplinas, constitudo pela epidemiologia, a administrao de

servios, o planejamento em sade e as cincias do comportamento, veio a
responder pelo corpo conceitual e metodolgico das cincias da sade que passou a
orientar as novas prticas.

O conceito de populao, entendido simplesmente como coletivo de indivduos

residentes em uma determinada unidade territorial, definida por critrios poltico-
administrativos, tornou-se central para as propostas de sade implementadas no
contexto do capitalismo de estado.

Alm das doenas capazes de dificultar o desenvolvimento dos processos produtivos,

passaram tambm a serem consideradas como problemas de sade aquelas com
elevada freqncia nos diversos grupos populacionais. Atravs do conceito de doena
de massa, transformava-se o doente em unidade operacional das campanhas
institucionais.

Procedimentos de screening na populao geral e em grupos de risco passaram a

constituir instrumentos importantes, tanto para o levantamento da magnitude e
monitoramento dos problemas como para seu diagnstico precoce, induzindo uma
maior demanda dos servios mdico-assistenciais.

A sfilis e a tuberculose so exemplos de doenas de massa que finalmente vieram a

ser controladas atravs de exames peridicos associados a tratamento com novos e
eficazes medicamentos.

Tambm algumas enfermidades caractersticas da infncia, como a difteria, tiveram

sua expresso muito reduzida pela oferta e demanda de vacinao nos servios
pblicos.
O monitoramento dos problemas de sade dependia do diagnstico dos casos,
notificao e consolidao sistemtica das informaes em informes estatsticos
regulares de uso restrito aos servios. A vigilncia epidemiolgica passou a ser
atividade prioritria21.

A efetividade deste modelo assistencial estava diretamente relacionado extenso de

cobertura dos servios, capacidade de programao das aes de sade e
ampliao e mobilizao da demanda individual por cuidados curativos e preventivos.

Estas condies nem sempre estiveram presentes, mesmo nos pases centrais,
fazendo com que segmentos numerosos da populao ficassem excludos dos
benefcios das novas formas de prevenir e curar doenas.

No Brasil, apenas na dcada de setenta a proposta da medicina preventiva foi

implantada, atravs da reforma do ensino mdico e da sade pblica.

Na dcada seguinte, pela primeira vez pode ser constatada a dissociao entre o
aumento da pobreza, medido a partir da queda do valor do salrio mnimo real em
So Paulo e o aumento da mortalidade infantil. Enquanto ocorria a progressiva queda
do poder aquisitivo dos trabalhadores urbanos, a mortalidade infantil continuou
diminuindo de modo importante, mostrando que j no era mais um indicador sensvel
das condies de desenvolvimento22.

Medidas de sade pblica, como o saneamento das periferias urbanas, programas

ampliados de vacinao, a disseminao da rehidratao oral e a reduo da
natalidade nos grupos de alto risco foram os determinantes desta relao
aparentemente paradoxal23.

tabela 2: evoluo da mortalidade infantil no Brasil

Nas grandes cidades, a crescente medicalizao das diferentes queixas dos grupos
populares foi outro processo estratgico promovido atravs dos servios pblicos de
sade, na medida em que ampliou imensamente o mercado por servios e produtos.
Ao mesmo tempo, se mostrou eficaz instrumento de controle social, viabilizando
sistemas de informao capazes de monitorar tendncias na populao e transformar
em demanda por servios de sade as reivindicaes populares, que de outra forma,
poderiam se expressar como revolta em relao s suas condies de vida.

Nestas circunstncias, para estes grupos sociais, a idia de sade foi sendo
associada cada vez mais ao acesso a servios mdico-assistenciais, embora estes
mostrassem baixa resolutividade em relao aos seus problemas concretos.24 Para o
Estado, ausncia de crises.

10. O Conceito de Transio Epidemiolgica e a Nova Agenda da Sade Pblica

A diminuio das taxas de mortalidade e o aumento na expectativa de vida

certamente tinham que resultar em importantes mudanas na composio das
principais causas de morte. A progressiva reduo daquelas antes denominadas
potencialmente evitveis, como as infecciosas, as atribuveis desnutrio e a
problemas relacionados ao parto, fez com que a preocupao com outras causas,
principalmente as enfermidades cardiovasculares e as neoplasias, passassem para
um primeiro plano, nos pases centrais.

A importncia crescente destas no foi simplesmente uma decorrncia da maior

durao da vida mdia, ou da diminuio relativa das demais. Naqueles pases onde
h vrias dcadas j existiam estatsticas confiveis de sade, pode ser constatado
h vrias dcadas j existiam estatsticas confiveis de sade, pode ser constatado
que, a partir dos anos quarenta, ocorreu aumento real na freqncia de mortes por
estes grupos de causas, nos vrios grupos etrios. Possivelmente, este aumento
esteve associado a comportamentos e exposio a novos produtos, relacionados ao
modo de vida nas metrpoles altamente industrializadas.

Na dcada de cinqenta um novo modelo, o da Multicausalidade das Doenas,25

passou a fundamentar uma outra proposta de pesquisas epidemiolgicas. Difundiu-se
o uso de mtodos estatsticos nas pesquisas em sade e tipos de estudos
controlados, com o propsito de identificar fatores etiolgicos relacionados s
doenas que passaram a ser problemas de sade. Alguns xitos importantes, como a
identificao da relao entre fumo e cncer de pulmo, contriburam para sua
consolidao na rea cientfica.

De certo modo, este modelo apenas estendia s doenas no transmissveis a

mesma concepo de que cada doena deveria ter fatores causais externos e
especficos, e que estes poderiam ser identificados atravs da aplicao rigorosa do
mtodo cientfico.

Apesar dos xitos iniciais, esta expectativa no se concretizou, resultando em

distanciamento entre a pesquisa epidemiolgica e as prticas assistenciais.

Retomando a perspectiva desenvolvimentista, um outro modelo denominado de

Transio Epidemiolgica foi proposto para descrever estas importantes mudanas
nos perfis de causas de morte, que acompanharam a Transio Demogrfica.

Este serviu de referncia para as importantes modificaes na agenda da sade

pblica nos pases centrais, que ocorreram nos anos oitenta, quando foram definidas
novas prioridades e propostas de ateno sade.

Esgotadas as esperanas de identificao dos agentes etiolgicos, a extenso do

modelo de preveno especfica s doenas no transmissveis foi implementado
atravs de programas centrados no diagnstico precoce e no monitoramento
individual da evoluo clnica, atravs de exames de sade peridicos, com notvel
efetividade.

Mesmo sendo reconhecida a relao de determinao entre as condies de vida nas

cidades industrializadas e o aumento destas enfermidades, a viabilidade de
transformaes estruturais na organizao social no podia ainda ser considerada. A
questo da preveno foi progressivamente direcionada para a identificao de
fatores de risco no nvel individual e para o reconhecimento e modificao de estilos
de vida particulares a eles vinculados.

Fatores de risco so apenas marcadores capazes de vincular a uma certa condio

ou caracterstica individual a probabilidade de adoecer e morrer, sem conotao de
causalidade ou eficcia preditiva quando aplicados a casos singulares. Apesar destas
limitaes, o uso do conceito se generalizou nas cincias da sade, nos servios e na
sociedade.22

O acesso s informaes de sade, a possibilidade individual de modificao de

comportamentos de risco, o monitoramento peridico de marcadores clnicos de
doenas e o acesso a servios de sade especializados, de uso intensivo de
tecnologia, passaram a ser os condicionantes da efetividade da nova proposta. A
avaliao de eficcia e custo-benefcio destes procedimentos passou a ser uma
prioridade de pesquisa, chamada de epidemiologia clnica27, que deslocou para um
segundo plano as pesquisas de base populacional.
segundo plano as pesquisas de base populacional.

Resultados positivos na avaliao das tendncias da mortalidade por doenas

cardiovasculares, diabetes e vrias formas importantes de cncer vieram contribuir
para a consolidao deste modelo. Nele, a responsabilidade em grande parte
transferida para os indivduos, na medida de suas possibilidades e interesses.

O atendimento destas demandas no seria mais relevante nem para a dinmica do

processo de produo nem para a reproduo e o controle social da populao.

Esta singularizao radical da questo da sade levou at mesmo a que se passasse

a questionar a pertinncia de propostas de sade pblica, no novo contexto social.

A emergncia da pandemia de AIDS veio recolocar o problema da relao entre o

individual e o coletivo em outros termos, alm de mostrar a vulnerabilidade das
sociedades atuais, impondo a elaborao de novos projetos de sade, nos diferentes
nveis.

O modelo capitalista de estado, centrado na industrializao, no uso intensivo de

energia e no planejamento econmico e social, j apresentava sinais de esgotamento
desde a dcada de 70. A queda continuada da produtividade da economia e a
questo ecolgica, definida pelo esgotamento dos recursos no renovveis e a
poluio, representam duas dimenses crticas da crise mais geral.

Dezenas de milhes de casos de pessoas infectadas com AIDS vieram

dramaticamente expressar as limitaes de seu projeto de sade pblica.

11. Integrao Territorial, Segmentao Social e Transio Epidemiolgica

Imperfeita

Quando se analisa a questo da transio epidemiolgica em pases como o Brasil,

freqentemente se considera que eles apresentam atualmente um padro misto, ou
ento intermedirio, decorrente de uma transio ainda no completada, ainda em
andamento28.

tabela 3: evoluo da mortalidade proporcional no Brasil

Isto parecem descrever parte importante dessa nossa realidade complexa,

justificando o que tem sido denominado de heterogeneidade estrutural29.

Certamente o modelo de modernizao conservadora aqui implantado, resultou na

permanncia de formaes espaciais e estruturas polticas e econmicas arcaicas,
configurando o que se denomina domnio conservador.

Mas a concepo linear, de que as diferenas de perfis de sade decorre apenas da

persistncia de pases, regies e lugares em estgios diferentes de um nico modelo
de desenvolvimento e transio epidemiolgica, vem sendo cada vez mais
questionada30.

O conceito de transio epidemiolgica foi elaborado apenas a partir da anlise do

comportamento das causas de mortalidade. Quando se considera tambm os padres
de morbidade, v-se que nestes pases muitas enfermidades infecciosas continuam
prevalentes,31 embora o acesso s diversas formas de ateno mdica tenha
efetivamente reduzido tanto a mortalidade como a freqncia de formas graves.

No seria mesmo esperado que o atual modelo mdico-assistencial, centrado no

atendimento de doentes, tivesse impacto sobre os processos de transmisso dos
atendimento de doentes, tivesse impacto sobre os processos de transmisso dos
parasitas.

A questo que, ainda assim, nas ltimas dcadas vrias doenas infecciosas foram
controladas, ou mesmo tiveram sua transmisso interrompida, atravs da aplicao
sistemtica de aes simples, de forma programada, quando isto passou a ser
considerado prioridade. Mas outras, ao contrrio, parecem estar fora de controle,
apresentando tanto aumento na incidncia como maior difuso espacial, em relao
sua rea anterior19.

tabela 4: casos de doenas

O importante aumento de mortalidade de adultos jovens, principalmente homens, por

causas violentas outra caracterstica do que vem sendo chamado o terceiro padro.

Para entendermos esta proposta, e suas implicaes, precisamos compreender

melhor as relaes entre o recente processo de reestruturao econmica, que vem
sendo chamado de globalizao, as novas formas de espacializao dos processos
sociais e sua relao com a produo da violncia e de certas doenas infecciosas
agora consideradas emergentes ou reemergentes.

Uma das caractersticas mais importantes do capitalismo de estado foi a integrao

territorial, atravs da construo de redes interligando todas as unidades espaciais, e
estendendo a influncia das metrpoles muito alm de seus limites e vizinhanas.

No Brasil, isto foi assegurado pela construo, com recursos pblicos, de uma
extensa malha rodoviria. Grandes desigualdades regionais, interligadas por redes
fsicas, criaram as condies adequadas para o intenso fluxo de pessoas e
mercadorias. Assim, viabilizou-se a transmisso ampliada daqueles parasitas capazes
de se adaptarem a estes circuitos.33

Um exemplo foi a intensificao da transmisso da malria na Amaznia, a partir da

metade da dcada de 70. Esta endemia, que havia sido at ento mantida sob
controle, deixou de responder s medidas dos programas tradicionais, e s regrediu
depois que os garimpos da regio foram fechando, e a mobilidade populacional
diminuiu34

A concentrao de pessoas, das mais distintas procedncias, nas regies

metropolitanas, muitas delas sem emprego fixo, e portanto com alta mobilidade,
resultou em grande aumento da taxa de contato social, e portanto do risco de
transmisso de parasitas de pessoa a pessoa. No foi por acaso que a maior
epidemia de meningite meningoccica e a maior concentrao de casos de AIDS
ocorreram em So Paulo.

Mais recentemente, outros determinantes sociais e espaciais, relacionados com as

transformaes no processo de produo vieram contribuir para a crise sanitria.

Entre muitas modificaes em curso, podemos destacar a progressiva transferncia

do eixo da produo industrial de uso intensivo de energia para processos de uso
intensivo de informao e, como conseqncia, a diminuio das vantagens
comparativas de escala que trazia a concentrao das atividades produtivas em uma
mesma regio metropolitana.

A desconcentrao territorial da produo, a informatizao acelerada, levando a uma

necessidade muito menor de postos de trabalho. Acompanham uma qualificao
muito maior dos trabalhadores, associada ao imenso desenvolvimento dos meios de
comunicao e a uma nova diviso internacional do trabalho, dirigida pelas
comunicao e a uma nova diviso internacional do trabalho, dirigida pelas
corporaes transnacionais. Condicionamentos que deram incio a transformaes
que progressivamente se propagam e influenciam todas as estruturas das
organizaes scio-espaciais35.

A distncia fsica deixou de ser relevante, e unidades produtivas dinmicas passam a

se localizar at em pontos distantes do territrio, e mesmo alm dos limites das
fronteiras tradicionais, desde que isto represente maior competitividade, configurando
uma rede integrada de unidades do circuito superior, ou tcnico-cientfico global.

O papel dos Estados nacionais no planejamento econmico e na implementao da

infra-estrutura de estradas, energia e comunicao deixa de ser fundamental, e eles
passam a serem impelidos a minimizar o custo do setor pblico, como estratgia de
assegurar o aumento crescente de produtividade, com prejuzos para as aes de
controle de doenas.

Este aumento de produtividade representa, como sempre, transferncia de recursos

que eventualmente seriam utilizados no consumo e reproduo da populao para
novos investimentos, agora mediados pela setor financeiro internacional.

Uma questo central passou a ser a manuteno e mesmo ampliao da capacidade

de consumo das imensas populaes urbanas, com desemprego e reduo dos
investimentos pblicos em polticas sociais. No entanto, sem risco de revoltas e crises
sanitrias capazes de trazer limitaes reestruturao econmica.

As estratgias tem sido a fragmentao do territrio, assegurando maior controle

social atravs de poderes polticos locais, e a segmentao social, com a emergncia
de um novo componente, o circuito inferior urbano, integrado e dinmico. Este circuito
espacial de produo, descrito ora como economia informal, ora como estratgia de
sobrevivncia popular, se caracteriza por sua produtividade e relativa autonomia. Ele
representa custos sociais mnimos para o capital e para o Estado, e ainda gera renda
que garante a reproduo, o consumo ampliado e transferncia importante de
recursos para o circuito principal.36

Embora sua importncia seja varivel entre as diversas metrpoles, o circuito

capitalista inferior urbano est presente, e aumentando, tambm nos pases centrais.

Do ponto de vista social, representa uma nova pobreza, muito distinta da pobreza
rural dos domnios conservadores, e que tem sido denominada de pobreza radical,
pois escolarizada e tem conhecimento da sua situao de desigualdade. Ela no se
v mais, numa perspectiva realista, a mudana desta condio. E sendo urbana e
estando exposta aos contrastes todo o tempo pelos meios de comunicao de massa,
irada37.

Duas caractersticas marcantes deste circuito, mais importante que o nvel da renda,
so a baixa incorporao de inovaes tcnico-cientficas e a ausncia de seguridade
social.

Uma nova segmentao da populao urbana produzida. Aqueles integrados ao

circuito principal. Os denominados vulnerveis, por sua insero no circuito inferior,
dinmico mas inseguro. E os excludos, aqueles que no conseguem mais trabalho
ou outra fonte de renda, e acabam perdendo at mesmo sua condio de
cidadania38.

O setor que mais cresce o dos vulnerveis, por suas caractersticas demogrficas e
pela dinmica dos processos econmicos. Eles no devem ser considerados uma
pela dinmica dos processos econmicos. Eles no devem ser considerados uma
classe social, pois entre eles existem trabalhadores assalariados, empresrios,
autnomos, contraventores e desempregados. Tambm no podem ser classificados
como lumpen, pois integram um circuito dinmico e produtivo da sociedade.

O problema que, quando um trabalhador deste circuito incapacitado, por doena,

acidente ou velhice, tende a ser deslocado, com sua famlia, para o grupo dos
excludos.

evidente que os nveis de desgaste, projetos de sade e perfis epidemiolgicos dos

grupos sociais que integram os diferentes segmentos so muito diferentes.

Os integrados tem expectativa de vida, problemas de sade e acesso a servios,

atravs dos planos de sade, semelhantes aqueles dos pases centrais,
independentemente do lugar onde vivem. Pode-se esperar que a forte presso pelo
aumento de produtividade e instabilidade no emprego v aumentar os problemas da
sade mediados pelo stress, mas ao tambm induzir mudanas no estilo de vida,
como meio de assegurar competitividade.

Os excludos urbanos, certamente tem altas taxas de mortalidade, mas no existem

propostas de sade especficas para este grupo social. Pode-se esperar que
tuberculose, desnutrio, alcoolismo e doenas mentais sejam problemas muito
importantes entre eles.

tabela 5: Principais agravos no Brasil

Os vulnerveis so o grupo mais complexo, onde os problemas de sade se

avolumam, impondo novos modelos assistenciais. Como no esto mais diretamente
vinculados aos setores mais dinmicos da economia, sua sade no mais um
recurso indispensvel ao desenvolvimento. Por outro lado, no tem acumulao
individual que garanta sua sobrevivncia quando no esto aptos para o trabalho.
Dependem fundamentalmente dos servios pblicos, que no foram organizados para
responder com a eficcia necessria aos seus problemas. O aumento de expectativa
de vida faz com viver com a doena venha ser um componente importante do projeto
de sade deste grupo, sendo crtico o cenrio de futuro, quando as coortes atuais em
atividade, estiverem, por idade ou incapacidade, excludas do trabalho e de renda.

A desterritorializao, a ausncia de vnculo empregatcio estvel e a ruptura da

estrutura familiar tradicional levaram a uma grande mobilidade, com maior taxa de
contato social e exposio a ambientes e situaes de risco.
Como conseqncia, criou-se condies de produo e difuso da violncia e de
certas doenas infecciosas, aquelas transmitidas por contato pessoa a pessoa, por
vetor mecnico, como seringas, e por insetos bem adaptados ao ambiente
transformado pelas atividades humanas.

Atualmente estes novos processos crticos no apresentam perspectiva de soluo,

atravs da aplicao dos recursos de sade convencionais. Alm disso, como os
circuitos e grupos convivem no mesmo espao, a segmentao social no impede
que os problemas sejam compartilhados, com certeza de forma desigual, mas
difundindo um agudo sentimento de insegurana por toda a sociedade.

12. Capitalismo Tcnico-Cientfico e uma Nova Agenda da Sade Pblica

A pandemia de AIDS e o risco de emergncia de outros parasitas, impuseram

novamente a preocupao com estratgias de controle de doenas transmissveis, na
escala supranacional, da biosfera. So processos capazes de colocar em risco no
apenas o processo integrado de produo, mas at mesmo a sobrevivncia de
populaes. Casos com grandes possibilidades de difuso atravs das novas
facilidades de transporte e em decorrncia da intensificao da circulao de pessoas
e mercadorias, na economia globalizada

Um modelo de vigilncia e interveno estratgica, de abrangncia global, vem sendo

implementado, a partir do modelo do Centro de Controle de Doenas de Atlanta, nos
EUA, de modo a assegurara notificao, o isolamento laboratorial e se necessrio, a
conteno de parasitas emergentes em qualquer parte do mundo39.

Um outro componente da dimenso estratgica do projeto de sade pblica

globalizado a induo da identificao de prioridades regionais. Assim, permite-se o
direcionamento dos recursos pblicos, de modo seletivo e atravs de critrios
tcnicos, para aquelas doenas e setores onde possam ser mais efetivos. Abandona-
se o princpio de cobertura universal e de unificao de prioridades que prevaleceu no
modelo anterior.

Isto vem sendo fortemente apoiado pelo Banco Mundial, atravs da disseminao do
modelo de carga das doenas,40 que introduz conceitos como incapacidade e anos
potenciais de vida perdidos no clculo de uma nova gerao de indicadores de sade.

No Brasil, a incorporao nas prticas de sade desta dimenso estratgica de

interesse global ainda insipiente, embora inevitvel.

O projeto de sade do Estado Brasileiro parece haver chegado a um impasse, devido

superposio de objetivos e modelos mal resolvidos, inerentes a conjunturas
passadas,41 respondendo a mltiplos interesses que no so aqueles do conjunto da
populao, nem esto relacionados com o desenvolvimento das foras produtivas. O
que bem caracterstico da nossa modernizao, pactuada com poderes regionais
conservadores.

De qualquer modo, a fragmentao territorial e o aprofundamento da segmentao

social colocam em questo a viabilidade de um projeto comum, ainda que mantendo a
concepo operacional de Sistema nico de Sade.

Trs componentes se impem:

O assistencialismo, voltado aos grupos dos excludos, tanto aqueles dos

bolses de pobreza nos domnios conservadores como, e principalmente, os
novos excludos urbanos. Como feito em muitos pases, por razes ticas e
 novos excludos urbanos. Como feito em muitos pases, por razes ticas e
morais, urgente a implantao de programas de distribuio gratuita de
alimentos e medicamentos, eliminando a dor e a fome agudas, e o controle de
doenas transmissveis.

A preservao da sade e da capacidade de trabalho daqueles integrados

nos processos dinmicos do circuito principal, atravs da difuso mais eficaz
de informaes sobre sade, induzindo mudanas nos estilos de vida,
minimizando fatores de risco bem conhecidos, e da implementao de
modelo assistencial centrado na eficcia dos procedimentos mdicos.

Para aqueles que integram o circuito inferior, o projeto de sade pblica tem
que estar centrado na implementao de programas efetivos de preveno
especfica de doenas, particularmente as no transmissveis para as quais j
se dispe h dcadas de recursos preventivos eficazes, capazes de reduzir a
incidncia e o risco de evoluo para formas graves, e para o tratamento das
enfermidades tratveis, de modo a assegurar a recuperao da sade.

Os servios pblicos de sade tem tambm que assumir sua dimenso comunitria,
j que esto na interface do circuito inferior com as polticas de Estado, podendo atuar
como instrumento de controle social ou na promoo da sade42.

Com o fim dos projetos desenvolvimentistas e das mudanas no papel do Estado, as

possibilidades de avano social e de transformaes nas condies de vida
passaram, efetivamente, para o mbito da sociedade civil. Especificamente, para o
espao do circuito inferior urbano, onde diferentes concepes de sade interagem.

A esto as condies de autonomia que possibilitam a construo de alternativa ao

modelo medicalizante imposto e que no atende s suas necessidades bsicas.

No estamos propondo o retorno s prticas alternativas, mas a clara definio

daquilo que de competncia dos servios de sade, atravs da aplicao de
tcnicas com fundamentao cientfica, e do que s pode ser elaborado e resolvido a
partir de prticas comunitrias.

Grupos de ajuda mtua, assistncia psicolgica por grupos religiosos, mutires

comunitrios para aes de saneamento e vacinao, aes comunitrias de ateno
aos idosos, incapacitados e crianas vulnerveis, grupos de apoio aos dependentes
de drogas, so exemplos de como as solues tem sido encontradas neste nvel.

Uma aproximao entre servios pblicos e prticas assistenciais comunitrias j est

ocorrendo, como exemplificam certos projetos de ateno integral s crianas e os
programas de mdicos da famlia.

A proposio de modelos com nfase na promoo da sade,43 atravs de aes

comunitrias efetivas nas transformaes das condies de vida, vem recebendo
recentemente apoio de agncias internacionais, apontando seus interesses na anlise
das possibilidades de construo de uma sade pblica no estatal, concebida a
partir da lgica da vida, e no da perspectiva da economia.

Embora o nosso Sistema nico de Sade tenha sido proposto assim, a questo do
financiamento vem ocupando quase inteiramente o espao dos debates, sem que
tenham ocorrido mudanas relevantes no modelo assistencial.

S recentemente foram definidas aes estratgicas, como a nova forma de

financiamento das aes bsicas pelos municpios, capazes de apoiar a
financiamento das aes bsicas pelos municpios, capazes de apoiar a
implementao de projetos de promoo da sade.

A municipalizao dos servios de sade criou as possibilidades de desenvolvimento

deste tipo de prticas comunitrias, na medida em que define com clareza a
competncia e a composio dos conselhos de sade, em todos os nveis, dando
condies para o debate sobre a melhor forma de utilizao dos recursos pblicos,
com participao de representantes dos diferentes atores sociais.

Esta mesma municipalizao, entretanto, na medida em que refora o poder de

deciso de polticos locais, tambm possibilita o reforo do uso clientelista dos
recursos de sade, os direcionando para prticas assistencialistas ineficazes.

Os profissionais de sade pblica, nesta interseo crtica, podem vir a ter, atuando
junto com os grupos sociais organizados, um papel relevante na composio de uma
nova proposta, de interesse do Estado e da populao, mas centrado nos problemas
concretos das pessoas, que articule o conhecimento cientfico e o saber popular, a
capacidade tcnica de prevenir e curar certas enfermidades com a competncia de
viver com aquelas que no podem ser curadas, e de dar assistncia respeitosa
morte, integrados em um s projeto de vida e sade.