Implicaes

e
Tratamento

Dra. Sharon M. Moe - Mdica

Professora Adjunta de Medicina
Escola de Medicina da
Universidade de Indiana
Diretora de Nefrologia
Wishard Memorial Hospital
Indianapolis, Indiana
 Sumrio

Prlogo do Editor ......................................................................................................................................... 5

Pontos de destaque ........................................................................................................................................ 6
Introduo ......................................................................................................................................... 7
Hiperfosfatemia - Patognese na insuficincia renal ......................................................................................... 8
Regulao normal dos nveis sricos de clcio e fsforo ........................................................................ 8
A insuficincia renal crnica acompanhada pela regulao anormal do fsforo .......................... 10
Hiperfosfatemia - Efeitos na homeostase do clcio, do hormnio da paratireide (PTH) e da vitamina D ..10
Hiperfosfatemia e o hiperparatireoidismo secundrio ................................................................... 12
Hiperfosfatemia e sobrecarga de clcio ...................................................................................... 13
Controle inadequado do fsforo nos pacientes em dilise - Riscos e complicaes ........................................ 16
O controle inadequado do fsforo aumenta o risco de mortalidade ........................................................ 16
Metodologia .............................................................................................................................. 16
Caractersticas dos pacientes ..................................................................................................... 16
Predominncia da hiperfosfatemia na populao em dilise ......................................................... 18
Fatores associados com o aumento do risco de mortalidade relativo ........................................... 18
Aumento do risco de doena coronariana e morte cardaca ......................................................... 21
Resumo .................................................................................................................................... 22
O controle inadequado do fsforo promove a calcificao ..................................................................... 22
Calcificao cardiovascular ........................................................................................................ 23
Calcifilaxia (arteriolopatia urmica calcfica) ................................................................................ 29
Outras calcificaes de tecidos moles ........................................................................................ 30
O controle inadequado do fsforo leva ao hiperparatireoidismo secundrio e osteodistrofia renal ......... 34
Doena ssea de turnover alto ................................................................................................... 36
Doena ssea de turnover baixo ................................................................................................. 37
Osteomalacia e doena ssea adinmica .................................................................................... 38
Resumo ....................................................................................................................................... 39
Controle do fsforo - Alimentao, dilise e quelantes .................................................................................... 40
Limitaes do controle alimentar do fsforo ......................................................................................... 40
Limitaes da remoo de fsforo pela dilise ..................................................................................... 40
Limitaes dos quelantes de fsforo .................................................................................................... 41
Quelantes que contm alumnio .................................................................................................. 41
Quelantes que contm clcio ..................................................................................................... 42
Limitaes da terapia com calcitriol ..................................................................................................... 43
Desafios clnicos no controle da hiperfosfatemia ........................................................................................... 44
Controle adequado do fsforo srico ................................................................................................... 44
Nutrio e ingesto de fsforo ............................................................................................................. 44
Quais so os nveis timos de clcio? ................................................................................................. 44
Novas metas de tratamento ................................................................................................................. 46
Estudo de caso: Problemas e Compensaes do controle do fsforo .......................................................... 48
Concluses ....................................................................................................................................... 49
Referncias bibliogrficas ............................................................................................................................. 50

4
 Prlogo
do Editor

A abordagem do metabolismo sseo e mineral em pacientes com insuficincia renal mudou

radicalmente nestes ltimos 10 anos. Muitos trabalhos feitos por pesquisadores de destaque
nos deram muitas lies que modificaram a nossa abordagem sobre a osteodistrofia renal e nos
fizeram apreciar a importncia do metabolismo sseo e mineral na doena cardiovascular, que
a causa principal da morte de pacientes submetidos dilise. Talvez um ponto-chave para este
novo paradigma seja a compreenso do papel da hiperfosfatemia, no s pelo fato de causar o
hiperparatireoidismo secundrio, como por levar calcificao cardiovascular e, por fim, a um
aumento da mortalidade. Ao entender melhor a funo da glndula paratireide, ns percebemos
a importncia abrangente do fsforo e do calcitriol na regulao desta glndula,
independentemente do clcio. Agora j entendemos a necessidade de nveis adequados do
hormnio paratireide para manter o turnover normal dos ossos, assim como entendemos a
importncia do turnover sseo para manter o equilbrio de clcio e fsforo. E, finalmente, temos
outra idia sobre a patognese da calcificao vascular e percebemos que o produto clcio x
fsforo ideal muito mais baixo do que aceitvamos antes como nveis tolerveis. Est claro que
a nossa antiga abordagem de tratamento, que consistia em elevar os nveis sricos de clcio e a
ingesto de clcio a fim de suprimir o hiperparatireoidismo secundrio est obsoleta e pode de
fato contribuir para a calcificao vascular excessiva que observamos nos pacientes com
insuficincia renal.

Neste novo milnio precisamos nos voltar para uma abordagem mais fisiolgica centrada em
manter o equilbrio entre fsforo e clcio, processo esse que normalmente est sujeito a uma
regulao homeosttica rigorosa, presente no funcionamento dos rins. No muito fcil
conseguir manter um equilbrio normal nos nossos pacientes. Por outro lado, o desenvolvimento
de quelantes alternativos e de anlogos da vitamina D menos calcemiantes pode servir para
atingir um equilbrio maior entre o clcio e o fsforo. Resta demonstrar se isso vai ou no nos
levar a uma diminuio da morbidade e da mortalidade, mas existe um lampejo de esperana
que este novo paradigma de tratamento venha de fato a ser benfico para a sade e o bem-estar
dos nossos pacientes.
5
 Pontos de
Destaque

O controle inadequado do fsforo comum na insuficincia renal e est associado

com complicaes graves tais como:
Aumento do risco de mortalidade
Doena cardiovascular e morte cardaca
- Calcificao coronariana
- Distrbios da conduo e arritmias
- Calcificao valvular
- Fibrose do miocrdio
Calcificao metasttica de outros tecidos moles, inclusive pulmes, rins e articulaes
Hiperparatireoidismo secundrio e hiperplasia da glndula paratireide
Doena ssea renal

O fsforo srico elevado, o produto clcio x fsforo (Ca x P) elevado e a sobrecarga

de clcio esto associados com o aumento da incidncia da calcificao dos
tecidos moles, da calcificao cardiovascular e da doena cardiovascular em
pacientes com doena renal.
O fsforo srico elevado e o produto Ca x P elevado esto associados com aumento
da mortalidade em pacientes com doena renal.
At o momento, as abordagens para o controle do fsforo exigem a aderncia do
paciente e tiveram um sucesso apenas limitado no que se refere a proporcionar
controle do fsforo. Entre estas abordagens temos:
Restrio do fsforo na alimentao
Dilise
Terapia com quelantes de fsforo

Vantagens e desvantagens das diversas classes de quelantes de fsforo:

Quelantes de fsforo que contm alumnio: bastante eficazes, mas a reconhecida toxicidade
do alumnio restringiu severamente o seu uso
Quelantes de fsforo que contm clcio: eficazes, mas contribuem para a sobrecarga de
clcio, ajudando a aumentar a incidncia de hipercalcemia
Quelantes de fsforo isentos de clcio e de alumnio: eficazes sem apresentar toxicidade
nem sobrecarga de clcio

O problema de tratar a hiperfosfatemia:

Controlar os nveis sricos de fsforo e o produto Ca x P e ao mesmo tempo manter uma
nutrio adequada e evitar a sobrecarga de clcio.
6
 Introduo

Somente no Brasil, aproximadamente 47.000 pacientes dependem de dilise para substituir a

funo renal.1 Nveis elevados de fsforo srico >5.0 mg/dL (>1.6 mmol/L) so encontrados na
maioria dessa populao. Apesar dos esforos dos mdicos para tratar este problema por meio
de restrio alimentar, por dilise e pelo uso de agentes que se ligam com fsforo, um recente
estudo americano verificou que 39% dos pacientes em dilise tinham nveis sricos de fsforo
>6,5 mg/dL (>2,1 mmol/L). O risco de mortalidade associado com fsforo srico >6,5 mg/dL
(>2,1 mmol/L) foi 27% maior do que para os pacientes com nveis de fsforo srico entre 2,4 e
6,5 mg/dL (0,8 e 2,1 mmol/L).2 Os mecanismos exatos pelos quais a hiperfosfatemia contribui
para o excesso de mortalidade dos pacientes so desconhecidos. Um fator pode ser o
responsvel por um nvel srico elevado do fsforo e de um produto clcio x fsforo (Ca x P)
elevado no surgimento da calcificao extra-ssea, complicao que vem sendo correlacionada a
um risco cardiovascular excessivo, que inclui infarto agudo do miocrdio e parada cardaca. A
doena cardiovascular a causa da morte de 50% de todos os pacientes em dilise.2,3 A
hiperfosfatemia tambm uma causa importante do hiperparatireoidismo secundrio e do
conseqente desenvolvimento de osteodistrofia renal, outra causa de morbidade significativa
nesta populao. Sendo assim, a preveno e o tratamento da hiperfosfatemia so a meta
principal do tratamento de pacientes em dilise.

O controle dos nveis sricos de fsforo complicado pela associao intrincada entre o fsforo e
inmeros outros fatores, entre os quais o clcio, o hormnio paratireide (PTH), a vitamina D e
seus metablitos, e a alimentao. Nos pacientes com funo renal normal, estes fatores
coexistem num equilbrio delicado, de modo a manter a homeostase. No paciente em dilise, este
equilbrio delicado est comprometido, sendo necessrio planejar cuidadosamente intervenes
para controlar este aspecto do problema, sem comprometer ainda mais a homeostase.4-6

Existem estudos retrospectivos de grande porte cujos resultados indicam que na dcada passada
houve poucos progressos no sentido de controlar os nveis sricos de fsforo.2 A dilise
incapaz de remover a quantidade total de fsforo ingerido numa alimentao adequada devido ao
baixo efluxo de fsforo que vai do espao intracelular para o espao extracelular. A restrio do
fsforo alimentar diminui a ingesto das protenas vitais e no coerente com uma nutrio
adequada. Os agentes que se ligam com o fsforo so eficazes no sentido de diminuir a absoro
do fsforo intestinal, mas esto associados com problemas tais como toxicidade do alumnio,
hipercalcemia, calcificao extra-ssea e doena cardaca.4-6 Em conseqncia disso, h
necessidade de novas modalidades de tratamento capazes de controlar eficazmente o fsforo
sem as complicaes em potencial das terapias mais antigas.

7
 Hiperfosfatemia -
Patognese na
insuficincia renal

Regulao normal dos nveis sricos de clcio e fsforo

Em indivduos com rins saudveis, os nveis sricos normais de fsforo e clcio se mantm pela
interao do hormnio paratireide (PTH) com o 1,25(OH)2D3(calcitriol), que o metablito ativo
da vitamina D3. A funo bsica do PTH manter a homeostase do clcio. Esse hormnio age
diretamente nos ossos e nos rins e indiretamente no intestino, devido aos efeitos que exerce na
sntese do calcitriol, para aumentar o clcio srico (Figura 1). 7 As elevaes dos nveis sricos de
PTH aumentam a taxa de dissoluo ssea e com isso mobilizam o clcio e fsforo provenientes
dos ossos, enviando-os ao plasma. O PTH tambm aumenta a reabsoro renal do clcio e
diminui a reabsoro tubular do fsforo.7,8 Nos indivduos saudveis esse aumento dos nveis de
PTH em resposta hipocalcemia restaura efetivamente os nveis sricos de clcio e mantm os
nveis sricos de fsforo.

Figura 1. Inter-relao no metabolismo do clcio e do fsforo: resposta homeosttica normal diminuio

do clcio srico.

Observao: Os itens assinalados em verde-claro so afetados diretamente pela diminuio da funo renal.
Fonte: Dra. Sharon M. Moe

Embora a vitamina D seja em si inativa, metabolizada no organismo na sua forma ativa, o

calcitriol, que tem inmeros efeitos importantes. A funo mais importante deste composto
exercida no intestino delgado, onde regula a absoro intestinal do clcio e, em menor grau, do
fsforo.9 Alm de exercer um efeito nos nveis de clcio, o calcitriol suprime diretamente a sntese
do PTH10 e pode ser importante para o turnover sseo normal. A enzima 1- -hidroxilase transforma
8 a 25(OH)-vitamina D3 em calcitriol no rim.11 O aumento da secreo de PTH em resposta aos nveis
baixos de clcio aumenta a atividade da 1- -hidroxilase no rim, aumentando com isso os nveis
sricos de calcitriol (Figura 2). A elevao do clcio e do calcitriol sricos que resulta disso inibe
a glndula paratireide, diminuindo a secreo de PTH.

Figura 2. Regulao normal da sntese do calcitriol por clcio, fsforo e PTH.

Manter o equilbrio delicado entre os nveis de clcio e fsforo uma funo-chave dos rins. Apesar
das variaes na quantidade de fsforo ingerido, os nveis sricos de fsforo so mantidos
normalmente numa faixa estreita, tipicamente entre 2,5 e 4,5 mg/dL (0,8 a 1,5 mmol/L). Entre 1.000 e
1.800 mg (32 a 58 mmol) de fsforo so ingeridos diariamente na alimentao ocidental mdia.12,13
Dessa quantidade, cerca de 30% so excretados pelo trato gastrointestinal e 70% pelos rins.14
Os nveis sricos de clcio tambm so rigorosamente controlados numa faixa estreita, em geral entre
8,5 e 10,5 mg/dL (2,1 a 2,6 mmol/L). Normalmente a ingesto alimentar de clcio por adultos varia de
400 a 1.600 mg/dia,15 sendo a ingesto alimentar mdia de aproximadamente 575 mg/dia para as
mulheres e 825 mg/dia para os homens.16 Da ingesto alimentar total, apenas cerca de 25% a 45% so
absorvidos.17 A absoro fracionada do clcio pode aumentar com a ingesto de uma alimentao de
baixo teor de clcio ou com o uso de compostos derivados da vitamina D.18 A eliminao de clcio
depende basicamente de rins saudveis, principal via de excreo de clcio.18 O intestino excreta
quantidades menores de clcio, aproximadamente 130 mg por dia.19 Em indivduos normais, o
equilbrio de clcio varia com a idade.18 De modo geral, as crianas e os adultos jovens tm um
balano de clcio ligeiramente positivo; depois da faixa de 25 a 35 anos, quando os ossos param de
crescer, o balano de clcio tende a ficar negativo, ou ao menos neutro. Os indivduos normais so
protegidos contra uma sobrecarga de clcio graas capacidade de diminuir a absoro intestinal e
aumentar a excreo renal de clcio, em resposta ingesto excessiva. Por outro lado, quando a
funo renal diminui, os rins perdem a capacidade de se proteger da sobrecarga de clcio,
aumentando a excreo renal do mesmo.18
Um parmetro importante da homeostase mineral o produto clcio-fsforo (Ca x P), que se calcula
multiplicando as concentraes sricas de clcio e fsforo. Nos indivduos saudveis, o produto Ca x P
raramente ultrapassa 45-50 mg2/dL2 (3,6 a 4,0 mmol2/L2). O produto Ca x P um resultado importante
porque as elevaes no produto Ca x P esto associadas com um risco significativo de calcificao
extra-ssea (tecidos moles) e at com a devastadora sndrome da calcifilaxia.

Manter o delicado equilbrio entre os nveis de

clcio e fsforo uma funo importante dos rins.

9
 A insuficincia renal crnica acompanhada pela regulao anormal do fsforo
A quantidade de fsforo excretada pelos rins determinada pelo equilbrio entre dois processos
que se opem: ultrafiltrao e reabsoro. medida que a funo renal e a taxa de ultra-filtrao
entram em declnio, a regulao do fsforo mantida por uma queda compensadora da taxa de
reabsoro tubular renal do fsforo (RTR) mediada em parte pelo PTH (Figura 3).14 Essa
adaptao serve para manter normais os nveis sricos de fsforo at a taxa de filtrao
glomerular (TFG) cair abaixo de 20-25 mL/min,14,18, 20; nesse ponto, a elevao do nvel srico de
PTH no consegue aumentar mais a excreo de fsforo, estabelecendo-se ento a
hiperfosfatemia.14
Figura 3. Inter-relao ente a filtrao glomerular e a reabsoro tubular na doena renal crnica.21

RTR: reabsoro tubular renal do fsforo. TFG: taxa de filtrao glomerular

Reproduzido de The Journal of Clinical Investigation, 1968;47:1867, por licena de direitos autorais de The American Society for Clinical Investigation (Sociedade
Americana de Pesquisas Mdicas).

Hiperfosfatemia - Efeitos na homeostase do clcio, do hormnio paratireide (PTH)

e da vitamina D
A hiperfosfatemia perturba a interao metablica entre clcio, PTH e vitamina D, interao essa
que crtica para manter a homeostase (Figura 4). medida que a doena renal avana a massa
reduzida de tecido renal que est em funcionamento no tem capacidade para produzir
quantidades adequadas de calcitriol. A reteno de fsforo limita ainda mais a produo de
calcitriol pelo fato de inibir a atividade da 1- -hidroxilase, que transforma a 25(OH)-vitamina D3
em calcitriol ativo.22 Em conseqncia disso, medida que a doena renal progride, a absoro
intestinal de clcio diminui e os nveis sricos de clcio baixam. A maioria dos pacientes em
dilise precisa de suplementao de calcitriol para tratar esses efeitos e controlar os nveis
sricos de PTH. No entanto, foi demonstrado um declnio na absoro de clcio em pacientes
com taxa de filtrao glomerular <50 mL/min muito antes da perda da funo renal se tornar
avanada.23 Alm do mais, a precipitao de clcio e fsforo (na forma de fosfato) na pele e nos
tecidos moles diminui ainda mais os nveis sricos de clcio (Figura 5). Tambm possvel
conseguir um ajuste rpido dos nveis de clcio por transferncia de ons de clcio entre o soro e
um pool pequeno e prontamente intercambivel de clcio no tecido sseo. A longo prazo, esse
mecanismo de transferncia de ons pode resultar numa perda real do maior reservatrio de
clcio do organismo, pelo fato de aumentar a taxa de remodelao e o turnover dos ossos. Os
pacientes com insuficincia renal crnica tendem tambm a ter uma ingesto alimentar de clcio
mais baixa do que os indivduos saudveis. No entanto, a alimentao apenas um dos
componentes da ingesto total de clcio.
10 A hiperfosfatemia perturba a interao metablica entre clcio, PTH e
vitamina D, interao essa que crtica para manter a homeostase.
Figura 4. Sucesso de eventos na doena renal avanada

Fonte: Dra. Sharon M. Moe

11
 Figura 5. Mecanismos pelos quais a hiperfosfatemia pode diminuir os nveis sricos de clcio

Hiperfosfatemia e Hiperparatireoidismo Secundrio

Foi demonstrado que a hiperfosfatemia um dos fatores mais importantes na patognese do
hiperparatireoidismo secundrio e, em conseqncia disso, da osteodistrofia renal de alto
turnover. Esta explicao do surgimento do hiperparatireoidismo secundrio foi proposta como a
hiptese da compensao de Bricker, na qual a elevao do PTH a compensao da
excreo aumentada de fsforo por nfron residual.24 Portanto, o controle adequado do fsforo
srico crtico na preveno e no tratamento do hiperparatireoidismo secundrio.25

O controle adequado do fsforo srico

crtico na preveno e no tratamento do
hiperparatireoidismo secundrio.

Nos pacientes em dilise, a secreo do PTH estimulada de maneira persistente em resposta

reduo da funo renal e hiperfosfatemia resultante, produo diminuda de calcitriol e
hipocalcemia. Com o tempo, as glndulas paratireides ficam menos sensveis supresso da
realimentao de clcio e calcitriol, produzindo uma secreo contnua de PTH e o hiperparatireoidismo
secundrio.26 Foi demonstrado que o estmulo contnuo da secreo de PTH induz hiperplasia
irreversvel das glndulas paratireides em ratos urmicos.27 A hiperplasia glandular pode levar a um
hiperparatireoidismo secundrio refratrio e aumenta a probabilidade de indicao de
paratireoidectomia. Adotar, o quanto antes, providncias para evitar o aparecimento de hiperplasia pode
limitar a gravidade da doena e melhorar os resultados do tratamento.
Apesar de alguns estudos anteriores sugerirem que uma queda do calcitriol srico, induzida pela
hiperfosfatemia, e a consequente queda no clcio srico so o estmulo inicial para um aumento da
secreo de PTH,22 h indcios mais recentes que sugerem um mecanismo adicional. Nveis sricos
altos de fsforo promovem diretamente a secreo do PTH, independentemente de variaes do nvel
srico de clcio ou de calcitriol. Foi demonstrado que a restrio de fsforo em ces com insuficincia
renal28 e em pacientes com insuficincia renal crnica29 diminui diretamente a secreo de PTH,
independentemente de variaes do nvel srico de clcio ou de calcitriol. Alm do mais, foi
demonstrado que os nveis sricos altos de fsforo estimulam diretamente a secreo do PTH na
glndula paratireide intacta de ratos in vitro30 e estimula diretamente a hiperplasia da glndula
12 paratireide e os nveis de PTH em ratos urmicos in vivo.27
Isso sugere que o fsforo srico regula diretamente a sntese e a secreo do PTH.27,28 Os efeitos
exercidos pela diminuio da sntese de calcitriol e da hiperfosfatemia na secreo do PTH podem
estar relacionados. H indcios que sugerem que a diminuio da sntese de calcitriol pode,
portanto, ser necessria para que a hiperfosfatemia estimule o aumento da secreo do PTH ou
vice-versa.31 Sendo assim, parece que a hiperfosfatemia tem um papel ao mesmo tempo direto e
indireto no desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundrio.

a hiperfosfatemia tem um papel ao mesmo

tempo direto e indireto no surgimento do
hiperparatireoidismo secundrio.

Hiperfosfatemia e sobrecarga de clcio

A hiperfosfatemia e seu tratamento tm um papel importante na patognese de diversas
complicaes por calcificao. A sobrecarga de clcio foi associada com a calcificao
metasttica nos pacientes em dilise.5,6,18,32,33 H vrios fatores que contribuem para uma
sobrecarga de clcio nos pacientes em dilise. A terapia com vitamina D, utilizada para tratar o
hiperparatireoidismo secundrio, pode aumentar a absoro intestinal tanto do clcio como do
fsforo. Alm disso, a absoro do clcio proveniente do dialisado e a ingesto de quelantes de
fsforo que contm clcio aumentam bastante a carga de clcio. A ingesto excessiva de clcio
proveniente de quelantes de fsforo que contm clcio impressionante e muitas vezes chega a
milhares de miligramas por dia. Em muitos pacientes, a sobrecarga de clcio ainda mais
exacerbada pelo efluxo de clcio dos ossos, em resposta ao aumento do turnover sseo. Como
ser discutido no prximo captulo, esse excesso de clcio total no organismo foi associado com
a calcificao metasttica, inclusive a calcificao dos tecidos cardacos e vasculares, o que
pode at constituir ameaa vida.6,32
A sobrecarga de clcio pode no se refletir nos nveis sricos de clcio. Como os nveis
sricos de clcio so uma frao minscula do clcio total do organismo e so controlados
rigorosamente dentro de uma faixa relativamente estreita, pode haver um excesso
significativo de clcio total no organismo sem a presena de nveis altos de clcio srico.
Assim, o nvel srico de clcio no um bom indicador do clcio total do organismo.

o excesso de clcio total no organismo foi

associado com a calcificao metasttica,
inclusive calcificao dos tecidos cardacos e
vasculares, o que constitui ameaa vida.6,32

Mais consideraes sobre a carga de clcio

O rim a principal via de excreo de clcio nas pessoas saudveis, mas nos
pacientes com insuficincia renal esta via de excreo de clcio limitada.
Quando a funo renal diminui, a capacidade do rim de excretar clcio
tambm diminui. Sendo assim, os pacientes com insuficincia renal tm de
depender da excreo intestinal do clcio que, em mdia, se aproxima de 130
mg de clcio por dia.19 Por terem vias de excreo inadequadas, quase todos
os pacientes com insuficincia renal crnica apresentam um balano positivo
de clcio, devido a uma ingesto excessiva de clcio.18
Nos pacientes em hemodilise, a ingesto de clcio determinada por trs
fatores principais: contribuio de clcio proveniente de quelantes de fsforo
base de clcio, o dialisado e a alimentao.
O tratamento da hiperfosfatemia e do hiperparatireoidismo com quelantes de
fsforo base de clcio implica na ingesto de doses farmacolgicas de 13
 clcio. Um esquema de quelantes de fsforo que consiste na ingesto de 5 g/
dia de comprimidos de acetato de clcio corresponde ingesto de cerca de
1.300 mg de clcio elementar por dia ou 9.100 mg de clcio elementar por
semana.34
O dialisado fornece clcio exgeno adicional. Mesmo o uso de um dialisado
com baixo teor de clcio (1,5 mEq/L) em pacientes com mais de 35 anos de
idade d como resultado um excesso de clcio semanal, ou seja, os
pacientes no vo atingir um balano de clcio negativo ou nulo.18 Alm do
mais, os dialisados com uma concentrao de clcio abaixo de 2,08 mEq/L
esto associados com hipotenso e diminuio da contratilidade cardaca.18
Os dialisados mais comumente usados contm 2,5 mEq/L de clcio e do
como resultado um fluxo real positivo de 216 mg de clcio durante uma
sesso de dilise de 4 horas.35 Com um esquema tpico de dilise trs vezes
por semana, isso corresponde a um influxo semanal de 648 mg clcio
provenientes do dialisado.
Supondo uma ingesto diria de 5 g de comprimidos de acetato de clcio,
dilise trs vezes por semana com 2,5 mEq/L de dialisado de clcio e uma
ingesto diria de 800 mg de clcio na comida, a ingesto semanal total de
clcio elementar seria de 15.348 mg de clcio (9.100 mg de clcio
provenientes do quelante base de clcio, 648 mg clcio provenientes do
dialisado e 5.600 mg de clcio provenientes da alimentao).

Componentes da ingesto de clcio em pacientes em hemodilise

Quelante de fsforo: supe 1.300 mg de clcio elementar por dia, com base na ingesto
de 5,0 g/dia de comprimidos de acetato de clcio.34
Dialisado: supe um banho de 2,5 mEq/L dado 3 dias por semana.18
Alimentao: supe ingesto de 800 mg de clcio por dia.

De acordo com Hsu, o carbonato de clcio s pode ser usado com

segurana como agente quelante de fsforo quando se mantm um balano
negativo de clcio durante a terapia substitutiva renal. 18 Alm disso, Hsu
afirma que o calcitriol oral ou intravenoso (vitamina D) s pode ser usado
com segurana quando os balanos de clcio e fsforo so controlados.
14 A ingesto excessiva de clcio e a absoro subseqente do mesmo levam
ao desequilbrio de clcio nos pacientes com insuficincia renal crnica,
devido falta de vias normais de excreo (rins).18 A conseqncia disso
que o clcio em excesso pode transbordar e ser depositado nos rgos e
nos tecidos moles. Os nveis sricos de clcio so rigorosamente regulados,
de modo que, mesmo quando h hipercalcemia, em geral esta tem durao
curta. Para manter os nveis sricos de clcio, o clcio deslocado para fora
do plasma e enviado para outros compartimentos. Os ossos agem como
reservatrios de clcio, mas nos pacientes com insuficincia renal crnica,
tanto a doena ssea de turnover alto como a de turnover baixo inibem
efetivamente a deposio do excesso de clcio nos ossos.36 Sem nenhum
meio adequado de excreo (apenas cerca de 130 mg so excretados
diariamente para o trato gastrointestinal), o excesso de clcio elementar se
acumula nos compartimentos celulares, levando precipitao e deposio
do clcio nos rgos e tecidos moles, inclusive no corao e no sistema
vascular.18
Portanto, o clcio srico no um bom indicador do desequilbrio de clcio.
Dado o risco maior de calcificao coronria na insuficincia renal crnica,
uma avaliao da carga total de clcio pode ser um componente necessrio
preveno da calcificao.

15
 Controle inadequado do
fsforo nos pacientes
em dilise -
Riscos e complicaes
Praticamente todos os casos de insuficincia renal crnica levam hiperfosfatemia. O controle
inadequado de fsforo e clcio nestes pacientes tem um papel central no aparecimento de uma
grande variedade de enfermidades mdicas graves, entre as quais a calcificao cardiovascular,
calcificao dos tecidos moles, hiperparatireoidismo secundrio, calcifilaxia e osteodistrofia renal.
Mais significativamente, o controle inadequado do fsforo est associado com um aumento do
risco de mortalidade, particularmente morte cardaca.2,37-39

controle inadequado do fsforo est

associado com um aumento do risco de
mortalidade, particularmente morte cardaca.2,37-39

O controle inadequado do fsforo aumenta o risco de mortalidade

Um estudo recente avaliou a relao entre a hiperfosfatemia e o risco de mortalidade em duas
amostras grandes e randomizadas de pacientes que haviam recebido hemodilise durante mais
de 1 ano.2 Foram feitas anlises retrospectivas de dados coletados do USRDS (Sistema
Americano de Dados Renais), do CMAS (Estudo de Adaptao de Mistura de Casos ) e do DMMS
(Estudo de Dilise, Morbidade e Mortalidade Onda 1). Foram identificadas as variveis associadas
com nveis altos de fsforo srico e foi examinada a relao entre mortalidade e nveis altos de
fsforo, clcio e PTH e produto Ca x P alto. Os resultados desse estudo publicado por Block et al
so importantes e se encontram mais adiante.2
Metodologia
Os estudos CMAS e DMMS representam amostras randomizadas de pacientes renais crnicos em
hemodilise, nos Estados Unidos da Amrica. Os dois estudos utilizaram dados das fichas
mdicas de dilise dos pacientes. Os dados utilizados contm caractersticas dos pacientes,
informaes do histrico dos pacientes, presena ou ausncia de condies de sade
comrbidas surgidas 10 anos antes do estudo e dados de laboratrio obtidos antes do estudo.
Foram usadas as tcnicas de regresso de riscos proporcionais de Cox para estimar a relao
entre os nveis sricos de fsforo e o risco de mortalidade (expresso em nmero de dias at a
morte). As anlises principais foram ajustadas por idade no incio da doena renal de fase
terminal e por raa, sexo, tabagismo ativo, diabetes, AIDS e neoplasma. Foi determinado um risco
alto de mortalidade para o fsforo srico >6,5 mg/dL (>2,1 mmol/L); esse nvel foi lanado
como varivel categrica, com os pacientes divididos em um grupo de fsforo alto (>6,5 mg/dL)
[>2,1 mmol/L] e em um grupo de fsforo de referncia (2,4 a 6,5 mg/dL) [0,8 a 2,1 mmol/L]. As
anlises de regresso logstica determinaram os previsores de um fsforo srico alto, com ajuste
para diversas covariveis. Foram usados modelos semelhantes para determinar a contribuio do
clcio srico, do produto Ca x P e do PTH para as relaes entre o aumento da mortalidade e a
hiperfosfatemia.
Caractersticas dos pacientes
A Tabela 1 um resumo da demografia, das doenas concomitantes e dos resultados iniciais de
16
laboratrio, para a populao total do estudo (N=6407).
Tabela 1. Variveis obtidas no perodo inicial para a populao total do estudo (N=6407)2

Varivel Mdia DP ou %

DEMOGRAFIA
Idade no incio da insuficincia renal crnica (anos) 53 16
Raa (% brancos) 53%
Sexo (% de homens) 50%
Causa da insuficincia renal crnica (% de diabetes) 30%
Durao da insuficincia renal crnica na data do incio do estudo (anos) 4,5 3,7

DOENAS CONCOMITANTES (% DE SIM OU SUSPEITA)

Diabetes (histrico e/ou nefropatia) 39%
Doena coronariana (histrico)* 45%
Hipertrofia ventricular esquerda (histrico) 40%
Insuficincia cardaca congestiva (histrico) 43%
Doena vascular perifrica (histrico) 26%
Doena cerebrovascular (histrico) 13%
Doena pulmonar obstrutiva crnica (histrico) 12%
Neoplasma (histrico) 9,5%
Tabagismo (ativo) 19%
AIDS 0,3%
ndice de massa corporal (kg/m2) 24,5 5,3

RESULTADOS DE LABORATRIO
Albumina (g/dL) 3,8 0,4
Creatinina (mg/dL) 11,6 3,6
Hematcrito (%) 29,8 4,6
Fsforo (mg/dL) 6,2 2,1
Clcio (mg/dL) 9,4 1,0

DOSE DE DILISE E ADERNCIA AO TRATAMENTO

Dose aplicada (Kt/V) 1,16 0,22
Faltas dilise >1/ms 8,8%

N=2.669 para informaes do clcio. Obtidas somente do estudo DMMS.

As variveis assinaladas com negrito foram ajustadas no modelo principal; as assinaladas com itlico so variveis
adicionais ajustadas em outros modelos.
* Contm o histrico de cardiopatia isqumica, de cirurgia de revascularizao miocrdica, de angioplastia ou de
cineangiocoronariografia anormal.

Contm o histrico de doena vascular perifrica, amputao, pulsos ausentes ou claudicao.

Exclui carcinoma basocelular e carcinoma de clulas escamosas da pele.

17
 Para evitar a interferncia nos resultados por pacientes com funo renal ainda significativa,
foram excludos do estudo aqueles com menos de 12 meses de dilise. Os pacientes do estudo
DMMS que no tinham informaes sobre clcio tambm foram excludos. Foram usados
tambm os seguintes critrios de excluso: freqncia em dilise <3 vezes por semana; banho
dialisado que no era de bicarbonato; ausncia de dados em >50% das variveis da doena
comrbida; ausncia de dados de fsforo, albumina srica ou idade; e incapacidade de calcular o
nmero de dias de risco.2

Predominncia da hiperfosfatemia na populao em dilise

Do total de 6.407 pacientes, 70% tinham nveis sricos de fsforo acima do normal (>5,0 mg/dL)
[>1,6 mmol/L].2 Aproximadamente 50% de cada populao em estudo tinha um nvel srico de
fsforo >6 mg/dL (1,9 mmol/L), com no mnimo 30% de cada populao >7 mg/dL (>2,3
mmol/L) e aproximadamente 10% >9 mg/dL (>2,9 mmol/L) (Figura 6). Neste estudo, o ponto de
corte para controle inadequado do fsforo srico foi definido como fsforo srico >6,5 mg/dL
(2,1 mmol/L), que estava presente em 39% dos pacientes.2
Figura 6. Distribuio do fsforo srico nas populaes dos estudos CMAS (N=3.738) e DMMS (N=2.669). 2

Figura 1998, The National Kidney Foundation. Reproduzida sob licena do American Journal of Kidney Diseases. 1998;31:607-617.

Fatores associados com o aumento do risco de mortalidade relativo

Altos nveis de fsforo srico
Os nveis sricos de fsforo >6,5 mg/dL (2,1 mmol/L) estavam associados com um aumento
acentuado do risco de mortalidade relativo, em comparao com os pacientes com nveis na
faixa de referncia de 4,6 a 5,5 mg/dL (1,5 a 1,8 mmol/L). Para cada aumento de 1 mg/dL no
fsforo srico, houve um aumento de 6% no risco de mortalidade. Os pacientes com nveis de
fsforo srico entre 6,6 e 7,8 mg/dL (2,1 a 2,5 mmol/L) apresentaram um risco de mortalidade
18% maior, enquanto os pacientes com nveis de fsforo srico de 7,9 a 16,9 mg/dL (2,6 a 5,5
mmol/L) apresentaram um risco 39% maior (P<0,0001) (Figura 7). Alm do mais, no que se
refere aos pacientes com nveis de fsforo srico entre 2,4 e 6,5 mg/dL (0,8 a 2,1 mmol/L), o
risco de mortalidade relativo ajustado nos pacientes com fsforo srico >6,5 mg/dL foi de 1,27.
O ajuste para outros fatores, tais como doenas preexistentes, estimativas de baixa aderncia ao
tratamento, estimativas do estado nutricional e dose de dilise aplicada, no diminuiu o risco de
mortalidade nos pacientes com fsforo srico >6,5 mg/dL (2,1 mmol/L).
18 Isso coerente com os resultados relatados por Chertow et al, de um risco relativo de morte
maior para os pacientes em hemodilise com nveis de fsforo srico >9 mg/dL (2,9 mmol/L), em
comparao com pacientes com nveis de fsforo srico na faixa de referncia de 5 a
6 mg/dL (1,6 a 1,9 mmol/L).38 Esta anlise foi ajustada para idade, sexo, raa, diabetes, peso, dose
de dilise, albumina srica, pr-albumina, creatinina, BUN (nitrognio da uria sangunea) antes da
dilise, colesterol, bicarbonato, hemoglobina, ferritina, hormnio paratireide e alumnio.
Figura 7. Risco de mortalidade relativo por nvel de fsforo srico (N=6407).2

Adaptado da Figura 1998, The National Kidney Foundation. Reproduzido sob licena do American Journal of Kidney Diseases. 1998;31:607-617.

Usando anlise de regresso logstica, foram identificados os fatores de risco para nveis sricos de
fsforo aumentados >6,5 mg/dL (>2,1 mmol/L). Esses fatores so: idade mais jovem na ocasio do
incio da insuficincia renal crnica, sexo feminino, raa branca, diabetes, tabagismo ativo, creatinina
srica alta, e 1 ou mais faltas sesso de dilise por ms (Tabela 2). A dose de dilise no foi um
previsor significativo de um nvel de fsforo >6,5 mg/dL (>2,1 mmol/L).
Tabela 2. Preditores de fsforo srico >6,5 mg/dL (>2,1 mmol/L) (em comparao com 2,4 a 6,5 mg/dL
[0,8 a 2,1 mmol/L]) por anlise multivariada* (N=6.340)2

Taxa de
Varivel probabilidade* Valor de P
Idade no incio da insuficincia renal crnica (por ano de idade adicional) 0,985 0,0001
Sexo (comparao de masculino e feminino) 0,774 0,0001
Raa (comparao de negra com branca) 0,620 0,0001
Diabetes (presena da doena) 1,293 0,0001
Tabagismo (ativo) 1,453 0,0001
Neoplasma (presena) 1,078 0,43
AIDS (presena) 1,114 0,83
Locomoo independente 1,022 0,82
ndice de massa corporal (por kg/m2) 1,007 0,22
Albumina srica (por g/dL) 1,005 0,95
Creatinina srica (por mg/dL) 1,135 0,0001
Falta sesso em dilise (>1/ms) 1,406 0,0003
Dose aplicada (por 0,1 Kt/V) 0,985 0,25

* Probabilidades por modelo de regresso logstica, com ajuste para todas as variveis mostradas. Os negritos indicam
resultados significativos com correo de Bonferroni (P<0,0038).
Tabela 1998, The National Kidney Foundation. Reproduzido sob licena do American Journal of Kidney Diseases.
19
1998;31:607-617.
 Produto Ca x P e clcio elevados
Um produto Ca x P elevado um fator importante que leva ao aumento no risco de calcificao
extra-ssea e morte, enquanto o nvel de clcio srico isolado no previsor de risco. Um
produto Ca x P elevado foi associado com risco maior de mortalidade.2 Controlando pela idade no
incio da insuficincia renal crnica, e tambm por raa, sexo, diabetes, tabagismo ativo, AIDS e
neoplasma, o risco de mortalidade comeou a aumentar nos pacientes no quintil de produto Ca x
P de 53 a 60 mg2/dL2 (4,3 a 4,8 mmol2/L2) e ficou estatisticamente significativo acima de 72 mg2/
dL2 (>5,8 mmol2/L2) (Figura 8, P<0,01). O risco de morte em pacientes com um produto Ca x P
>72 mg2/dL2 (>5,8 mmol2/L2) foi 34% maior do que na faixa de referncia de 42 a 52 mg2/dL2
(3,4 a 4,2 mmol2/L2), escolhida pelos pesquisadores com base em estudos citados anteriormente
na literatura40, o que indica que esta uma faixa desejvel para um produto Ca x P na populao
em dilise.2 De fato, as recomendaes recentes indicam que o produto Ca x P nos pacientes
em dilise deve ser mantido abaixo de 55 mg2/dL2 (4,4 mmol2/L2).4

O risco de morte em pacientes com um produto

Ca x P >72 mg2/dL2 (>5,8 mmol2/L2) foi 34%
maior do que o da faixa de referncia.2

Figura 8. Inter-relao entre o produto Ca x P e o risco de mortalidade relativo.2 (N=2.669)

Adaptado da Figura 1998, The National Kidney Foundation. Reproduzido sob licena do American Journal of Kidney Diseases. 1998;31:607-617.

Concentrao do PTH srico

O risco de mortalidade relativo aumentou quando os nveis de PTH srico aumentaram. Nos
pacientes com PTH no quintil mais alto (>511 pg/mL) o risco de mortalidade relativo foi de 1,18
(Figura 9). Nos pacientes com PTH no decil mais alto (>975 pg/mL) o risco de mortalidade relativo
foi de 1,34 (P=0,09, no mostrado na figura). O aumento no risco de mortalidade relativo foi
demonstrado com PTH log maior na forma de varivel contnua, com controle para a idade no incio
da insuficincia renal crnica, raa, sexo, diabetes, tabagismo ativo, AIDS e neoplasma (P=0,03).
Esse aumento da mortalidade associado com nveis de PTH mais altos foi independente dos nveis
de fsforo e de clcio e no afeta a relao entre hiperfosfatemia e aumento do risco de
mortalidade.2 Portanto, o risco de mortalidade relativo associado com altos nveis sricos de fsforo
permaneceu o mesmo quando o PTH foi controlado no modelo.
20
Figura 9. Risco de mortalidade relativo por quintis de nvel de PTH srico (N=2.087).2

Figura 1998, The National Kidney Foundation. Reproduzido sob licena do American Journal of Kidney Diseases. 1998;31:607-617.

Aumento do risco de doena coronariana e morte cardaca

O risco de mortalidade relativo aumentou proporcionalmente

s elevaes do produto Ca x P: cada
aumento de 10 mg2/dL2 (0,8 mmol2/L2) no produto Ca x P
aumentou em 11% o risco de morte relativo.39

Usando a mesma amostra americana de pacientes em hemodilise, Levin et al examinaram as causas

especficas de morte num estudo retrospectivo.39 A anlise de todas as mortes revelou que os
pacientes com controle inadequado do fsforo (fsforo srico >6,5 mg/dL (>2,1 mmol/L)
apresentavam um risco relativo 52% maior de morrer de doena coronariana, um risco relativo 34%
maior de morrer de outra doena cardaca e um risco relativo 26% maior de morte sbita, em
comparao com os pacientes que se encontravam dentro da faixa de referncia de nveis sricos de
fsforo, ou seja, 2,4 a 6,5 mg/dL (0,8 a 2,1 mmol/L).39 O risco de mortalidade relativo aumentou
proporcionalmente com as elevaes do produto Ca x P; cada aumento de 10 mg2/dL2 (0,8 mmol2/L2)
no produto Ca x P aumentou o risco de morte relativo em 11%.39 Os autores sugerem que as elevaes
do fsforo srico e do produto Ca x P podem aumentar o risco de morte cardiovascular porque
promovem a calcificao metasttica no interior dos tecidos cardiovasculares.2,4,39
Os pacientes em dilise correm um alto risco de doena cardiovascular e morte. Em comparao com
a populao em geral, os pacientes em dilise tm de 10 a 20 vezes mais probabilidade de morrer de
causas cardiovasculares 41 e as causas cardiovasculares so responsveis por, aproximadamente,
metade das mortes entre os pacientes com insuficincia renal crnica. As leses das artrias
coronrias, tais como a calcificao, so particularmente comuns em pacientes com insuficincia
renal crnica; eles tm calcificao mais freqente, mais grave e mais rapidamente progressiva nas
coronrias e nas vlvulas cardacas do que os pacientes de mesma idade que no fazem hemodilise
e tm doena cardaca confirmada ou suspeita.42 At os pacientes jovens que possuem doena renal
crnica correm risco de calcificao coronria e vascular.5

21
 Resumo
Estes estudos demonstram que h uma relao direta entre os altos nveis do fsforo srico e do
produto Ca x P e o aumento do risco de mortalidade, mesmo depois dos ajustes pelas doenas
concomitantes.2,38,39 Os pacientes com nvel srico de fsforo >6,5 mg/dL (>2,1 mmol/L)
tiveram um risco de mortalidade 27% maior do que os pacientes com nvel de fsforo entre 2,4 e
6,5 mg/dL2 (0,8 a 2,1 mmol/L).2 Outro estudo relatou um risco de morte relativo 88% maior para
os pacientes em hemodilise com nveis sricos de fsforo >9 mg/dL (>2,9 mmol/L), em
comparao com os pacientes com nvel de fsforo na faixa de referncia de 5 a 6 mg/dL (1,6 a
1,9 mmol/L).38 Outras anlises de causas de morte especficas entre pacientes com insuficincia
renal crnica indicaram que o controle inadequado do fsforo aumentou significativamente o risco
de morte cardiovascular.39 O aparecimento de calcificao cardiovascular foi sugerido como um
mecanismo pelo qual a hiperfosfatemia e um produto Ca x P elevado podem aumentar a
mortalidade.39

o controle inadequado do fsforo aumentou significativamente

o risco relativo de morte cardiovascular.39 O aparecimento de
calcificao cardiovascular foi sugerido como um mecanismo pelo qual
a hiperfosfatemia e um produto Ca x P elevado podem aumentar a mortalidade. 39

luz da reavaliao destes estudos americanos de grande porte, recentemente Block e Port
propuseram revisar as recomendaes clnicas para o controle do fsforo (Ver o Captulo Novas
metas de tratamento).4 Para evitar calcificao urmica, morte cardaca e doena vascular,
os autores recomendaram que os nveis-alvo de fsforo sejam mantidos abaixo de 5,5 mg/dL
(1,8 mmol/L) e produto Ca x P inferior a 55 mg2/dL2 (4,4 mmol2/L2).4

O controle inadequado do fsforo promove a calcificao

A combinao de sobrecarga de clcio e

altos nveis sricos de fsforo nos
pacientes eleva o produto Ca x P.

Pode surgir calcificao extra-ssea quando os nveis elevados de clcio srico e/ou de fsforo
srico levam precipitao de cristais de fosfato e de clcio nos tecidos moles no-danificados
(denominada calcificao metasttica). A calcificao metasttica se estabelece de duas
formas: 1) como depsitos amorfos que consistem em clcio, magnsio e fsforo numa
proproo constante [(CaMg)3(PO4)2]; ou 2) na forma de depsitos de hidroxiapatita
[(Ca3(PO4)2)3Ca(OH)2] cuja composio anloga do osso. Em geral os depsitos amorfos so
encontrados nas calcificaes viscerais, enquanto a hidroxiapatita predomina nos depsitos
vasculares e periarticulares.43,44 As calcificaes extra-sseas podem ser classificadas segundo
muitos critrios diferentes, inclusive tamanho e representatividade clnica, relao com o quadro
urmico, carter biolgico e distribuio tissular.
A calcificao metasttica foi correlacionada, independentemente, com altos nveis sricos de
fsforo, produto Ca x P elevado, e PTH. O hormnio paratireide, que sintetizado e secretado
em nveis elevados no contexto do hiperparatireoidismo secundrio, mobiliza clcio, magnsio e
fosfato dos ossos, liberando esses minerais para a corrente sangunea. A combinao de uma
sobrecarga de clcio com altos nveis sricos de fsforo nos pacientes eleva o produto Ca x P.
medida que o produto Ca x P aumenta, a solubilidade do par inico excedida, o osso incapaz
de absorver esse excesso e passa a ocorrer deposio de fosfato de clcio no tecido
cardiovascular e em outros tecidos moles.4

medida que o produto Ca x P aumenta, a solubilidade

do par inico excedida, o osso incapaz de absorver esse excesso
22 e h deposio de fosfato de clcio no tecido cardiovascular e
em outros tecidos moles. 4
 Mais consideraes a respeito do papel do produto Ca x P na calcificao
Um produto Ca x P elevado foi sugerido como um dos fatores mais importantes
no aparecimento da calcificao metasttica extra-ssea nos pacientes em
dilise.43,44 At pouco tempo atrs, um produto Ca x P <70 mg2/dL2 (<5,6 mmol/L)
era considerado aceitvel nos pacientes em dilise; no entanto, este valor se
baseia mais em clculos tericos de fsico-qumica do que em dados clnicos.
Alguns estudos mostraram que um produto Ca x P >55-70 mg2/dL2 (>4,4 a 5,6
mmol2/L2) aumenta o risco de calcificao extra-ssea44-47; produtos Ca x P >72
mg2/dL2 (>5,8 mmol2/L2) foram associados com o aumento da mortalidade.2,39
Tendo em vista a propenso dos pacientes em dilise a formar calcificaes,
assim como a associao de um produto Ca x P alto com mortalidade num
estudo retrospectivo,2 os autores recomendam manter o produto Ca x P abaixo de
55 mg2/dL2 (4,4 mmol2/L2).4 Controlar o produto Ca x P por meio de restrio
alimentar do fsforo e por meio de agentes quelantes de fsforo o meio mais
comum de evitar calcificao metasttica, podendo levar a uma melhora nas
calcificaes periarticulares, cutneas e subcutneas j existentes.44

Calcificao cardiovascular
Quase 60% de todos os pacientes em dilise apresentam calcificao cardaca na autpsia.42,48-51 Foi
relatada calcificao em diversos tecidos cardacos de pacientes com doena renal, inclusive o
miocrdio, o pericrdio, o sistema de conduo, as vlvulas artica e mitral, as artrias miocrdicas
pequenas e as artrias coronrias.3,5,6,42,44,45,48-54 A calcificao pode levar a leses cardacas que
resultam em distrbios da conduo e arritmias, disfuno ventricular esquerda, estenose e/ou
insuficincia das vlvulas artica e mitral, BAV total, isquemia, insuficincia cardaca congestiva e
morte.3,5,6,42,44,45,48-54

A calcificao dos tecidos cardacos promovida

por diversos fatores... sendo talvez o
mais importante deles o produto Ca x P elevado.

A calcificao dos tecidos cardacos promovida por diversos fatores, inclusive hiperfosfatemia,
hipercalcemia, sobrecarga de clcio, nveis altos de PTH, alcalinidade tissular e, talvez o mais importante, um
produto Ca x P elevado.3,45,50,52-55 Como foi observado acima, o controle inadequado do fsforo comum
entre os pacientes em dilise, com 20% dos pacientes apresentando um produto Ca x P acima de 72 mg2/
dL2.2 O controle inadequado do fsforo aumenta significativamente o risco de morte,2,39,56 especialmente a
morte causada por doena coronariana e outras cardiopatias.2,4,39,56
Calcificao vascular e calcificao das artrias coronrias

verificou-se que mais de 76% dos pacientes em

dilise tm depsitos calcficos dentro das artrias coronrias,
o que coloca esses pacientes em alto risco
de apresentar eventos cardacos.51

A calcificao do tecido vascular uma complicao comum, mas grave, entre os pacientes em
dilise. Hoje sabemos que a calcificao vascular um fator de risco importante para os eventos
cardiovasculares57 e contribui bastante para a hipertenso sistlica, insuficincia cardaca, ruptura da
placa aterosclertica, estenose e enrijecimento arterial e artico.6,58 Numa anlise recente de 203
pacientes crnicos em hemodilise, verificou-se que >76% dos pacientes em dilise tinham depsitos
de clcio dentro das artrias coronrias, o que coloca esses pacientes em alto risco de eventos
cardacos.51 Alm do mais, a calcificao vascular pode se apresentar em at 90% dos pacientes com
insuficincia renal crnica, com doena coronariana.58 Foi relatado que o valor da calcificao da
23
artria coronria relacionado com a idade foi de 2,5 a 5 vezes maior nos pacientes em dilise.42
 Alm do mais, a calcificao das artrias coronrias tende a progredir mais rapidamente nos
pacientes urmicos.5,42 Os mecanismos moleculares responsveis pela calcificao vascular na
insuficincia renal crnica ainda no esto totalmente elucidados, mas h um acmulo cada vez
maior de indcios que indicam que se trata de um processo anlogo ao da formao do osso,
com a participao de protenas associadas com o osso e desequilbrios na homeostase do
clcio.6,58,59 Recentemente foram feitas anlises morfolgicas de leses aterosclerticas em
pacientes com insuficincia renal crnica, anlises essas que revelaram que as placas coronrias
so mais pesadamente calcificadas do que nos pacientes de controle (no-urmicos) e se
caracterizam por um aumento da espessura mdia (Figura 10).60 De fato, o alto teor de clcio das
placas aterosclerticas e da camada medial das artrias dos pacientes com insuficincia renal
pode contribuir para as taxas elevadas de morbidade e mortalidade cardiovasculares nesses
pacientes.60

o alto teor de clcio das placas aterosclerticas

dos pacientes com insuficincia renal pode contribuir
para as taxas elevadas de morbidade e
mortalidade cardiovasculares nesses pacientes.60

Figura 10. Placa de artria coronria de um paciente com insuficincia renal. Notar o espessamento da
mdia e o alto grau de calcificao. Corante de Kossa; aumento de 100X.

Micrografia cedida pelo Dr. Kerstin Amann.

24
Os depsitos de clcio formam a maior parte do peso seco das leses aterosclerticas. O alto
teor de clcio das placas coronrias permite determinar a presena e a progresso das placas por
meio de tomografia computadorizada com feixe de eltrons (Electron Beam Computed
Tomography - EBCT)-( Figura 11).5,42,51 A quantificao dos depsitos de clcio com tcnicas
como o EBCT, e a contagem resultante de clcio por meio de varreduras de EBCT foi
correlacionada com o significado clnico desses depsitos (Tabela 3).
Figura 11. Varreduras de tomografia computadorizada com feixe de eltrons - EBCT - que mostram a
calcificao extensa das artrias coronrias num paciente em dilise, o que indica doena avanada.

Imagens de EBCT cedidas pelo Dr. Paolo Raggi.

Tabela 3. Correlao entre os resultados do EBCT e o risco cardiovascular.61

CONTRIBUIO PARA O
RESULTADO EBCT CARGA NA PLACA RISCO CARDIOVASCULAR
<10 mnima baixo
11-100 definida, leve moderado
101-400 definida, moderada alto
>400 extensiva muito alto

Tabela 1999, reproduzida sob licena de Mayo Clinic Proceedings. 1999;74:243-252.

Num estudo recente, apresentado por Goodman et al, foram feitas anlises de EBCT com 39
pacientes jovens em dilise (<30 anos de idade).5 De 16 pacientes em dilise, 14 (88%)
pacientes entre 20 e 30 anos de idade apresentaram resultados positivos no EBCT, com contagem
mdia de clcio de 1.157 1.996 (valor mediano: 297) em pacientes com calcificao. Dos 60
indivduos de controle (entre 20 e 30 anos de idade), apenas 3 (5%) tiveram resultados positivos
no EBCT, com a contagem de clcio variando de 2 a 77.5 Os pacientes em dilise com
calcificao das artrias coronrias (ou seja, com resultado positivo no EBCT) apresentaram
produto Ca x P significativamente maior (mdia: 65,0 mg2/dL2 [5,2 mmol2/L2]) do que os
pacientes em dilise sem calcificao (mdia: 56,4 mg2/dL2 [4,6 mmol2/L2]) (Tabela 4).5
interessante notar que os pacientes com calcificao haviam recebido, em mdia, quase o dobro
da dose diria de clcio (na forma de quelantes de fsforo) recebida pelos pacientes sem
calcificao.5 Alm do mais, os nveis sricos de clcio no diferiram significativamente entre
pacientes com e sem calcificao. Os pesquisadores postularam que isso reflete um efluxo do excesso
de clcio ingerido, do compartimento plasmtico para o compartimento dos tecidos moles.5 25
 os pacientes com calcificao haviam recebido,
em mdia, quase o dobro da dose diria de clcio (na
forma de quelantes de fsforo)
recebida pelos pacientes sem calcificao.5

Tabela 4. Fatores associados calcificao cardaca nos pacientes jovens em dilise 5

CALCIFICAO SEM VALOR

FATOR CORONARIANA CALCIFICAO DE P

Ingesto de Clcio proveniente

de quelantes (mg/dia) 6456 4278 3325 1490 0,02
Fsforo srico (mg/dL) [mmol/L] 6,9 0,9 [2,2 03] 6,3 1,2 [2,0 0,4] 0,06
Ca x P (mg2/dL2) [mmol2/L2) 65,0 10,6 [5,2 0,9] 56,4 12,7 [4,6 1,0] 0,04
Idade (anos) 26 3 15 5 <0,001
Tempo mdio em dilise (anos) 14 5 44 <0,001

Tabela 2000, reproduzido sob licena do New England Journal of Medicine. 2000;342:1478-1483; os negritos indicam resultados significativos.

Neste estudo, nenhum paciente com calcificao se apresentou com sintomas de angina, mas quase
metade deles teve alteraes eletrocardiogrficas isqumicas ou bloqueio atrioventricular.5 Cerca de 20
meses depois foi feito um EBCT de acompanhamento em dez pacientes com calcificao; nesse
intervalo, a contagem mdia da calcificao quase dobrou e as contagens de calcificao dos pacientes
se correlacionaram positivamente com o fsforo srico e com o produto Ca x P.5 Este estudo indica a
predominncia alta e a progresso relativamente rpida da calcificao coronria nos pacientes em
dilise, e coerente com outros estudos que encontraram calcificao progressiva nos pacientes em
dilise com nveis normais de clcio srico.33,42 Alm do mais, o estudo sugere que, fora outras
possibilidades, at os adultos jovens que estavam recebendo terapia substitutiva renal e grandes doses
orais de quelantes de fsforo base de clcio podem ser portadores de doena coronariana
assintomtica, porm grave.5 H mais outros estudos recentes que correlacionaram da mesma maneira
doses altas de quelantes de fsforo que contm clcio, com a calcificao vascular e com o
endurecimento arterial e artico.5,6

Mais consideraes sobre a EBCT

A tomografia computadorizada com feixe de eltrons (Electron Beam
Computed Tomography - EBCT) uma tcnica nova e no-invasiva de
obteno de imagens que serve para quantificar os depsitos de clcio.
O EBCT consegue detectar os primeiros estgios da calcificao e
par ticularmente til para avaliar a calcificao cardaca e coronria,
pois capaz de formar imagens em alta velocidade, necessrias para
captar um quadro claro do corao que est pulsando e das respectivas
estruturas do mesmo.
O dispositivo de varredura do EBCT emprega um feixe de eltrons
rotativo que focalizado em um dos quatro anis de tungstnio que
ficam sob o paciente (ver detalhe). Cada passagem do feixe de eltrons
sobre o anel de tungstnio ativa a emisso de um leque cnico de raios-
X ; o leque atravessa o paciente. Esses raios-X so coletados por
detectores que ficam acima do paciente, dando como resultado uma
srie de imagens contguas, em cor te. As imagens podem ser obtidas
26 com rapidez extrema (cada varredura leva cerca de 100 milissegundos)
 e so sincronizadas com o ciclo cardaco.

Ilustrao cedida pelo Dr. Paolo Raggi.

O EBCT til para detectar e quantificar a calcificao das artrias

coronrias, das vlvulas cardacas e de outros tecidos moles. O EBCT oferece
uma determinao muito sensvel do teor de clcio nas placas
aterosclerticas. O grau de calcificao denominado contagem de clcio e
est intimamente correlacionado com a carga total da placa.62 Para
determinar a contagem de clcio basta multiplicar a rea de calcificao por
uma contagem de densidade ponderada e somar as contagens individuais.61
As contagens de clcio por EBCT para as artrias coronrias so capazes de
prever doena isqumica miocrdica assintomtica e o risco de futuros
efeitos colaterais cardacos,63,64 especialmente quando as contagens so
convertidas para percentis especficos por idade e sexo.51,65 Contagens de
clcio coronrio <10 indicam uma probabilidade muito baixa de doena
coronria, apesar da presena de leses aterosclerticas calcificadas.61
Contagens de clcio de 11 a 100 indicam carga aterosclertica leve na placa;
no entanto, pouco provvel que haja doena obstrutiva significativa.61
Contagens de clcio de 101 a 400 indicam carga aterosclertica moderada na
placa; correspondentemente, a probabilidade de uma doena cardiovascular
alta.61 Contagens de clcio >400 esto associadas com doena
aterosclertica extensa e avanada; os pacientes com contagens to altas
tm boas probabilidades de apresentar obstruo da artria coronria e
correm um risco grande de apresentar isquemia miocrdica.61

Calcificao valvular
Nos pacientes em dilise, produtos Ca x P baixos, da ordem de 55 mg2/dL2 (4,4 mmol2/L2), foram
correlacionados com calcificao valvular, destacando a necessidade de um acompanhamento
vigilante do clcio srico, do fsforo e do produto Ca x P e a necessidade de otimizar o
tratamento de fsforo-clcio para evitar uma sobrecarga de clcio.50
27
 Num estudo controlado feito recentemente com 92 pacientes em hemodilise, a predominncia de
calcificao valvular cardaca foi muito maior nos pacientes em dilise do que nos indivduos de
controle, de idade e sexo anlogos.50 A calcificao do anel mitral ficou evidente pela anlise
ecocardiogrfica feita em 44,5% dos pacientes em dilise, em comparao com 10% entre os
indivduos normais; 52% dos pacientes em dilise apresentaram calcificao do anel artico, em
comparao com 4,3% dos controles (Figura 12). Os nveis sricos de fsforo e clcio foram
analisados mensalmente a partir do incio da dilise, tendo sido determinados tambm a relao
entre a presena e a gravidade da calcificao valvular com os mesmos. Os pacientes em dilise
com calcificao mitral apresentaram um pico significativamente mais alto no produto Ca x P (71
19 mg2/dL2) [5,7 1,5 mmol2/L2] em algum ponto temporal no decorrer do estudo, em
comparao com os pacientes sem calcificao. Alm do mais, a presena e a gravidade da
calcificao da vlvula mitral apresentaram correlao com a mdia do produto Ca x P no
decorrer de 6 meses consecutivos em dilise. A calcificao mitral tambm apresentou
correlao com a idade, com os anos em dilise e com a durao da hipertenso antes da
dilise. A idade e a maior mdia do produto Ca x P em 6 meses consecutivos foram identificadas
como os previsores mais firmes da calcificao da vlvula mitral neste estudo.50

a presena e a gravidade da calcificao da

vlvula mitral apresentaram correlao com a
mdia do produto Ca x P no decorrer de 6 meses
consecutivos em dilise.50

Figura 12. Presena de calcificao valvular.50

Estes resultados so coerentes com anlises de EBCT anteriores que revelaram calcificao
artica em 55% dos pacientes em dilise e calcificao mitral em 59% dos pacientes em dilise.42
Alm do mais, a calcificao das vlvulas cardacas progride rapidamente nos pacientes em
dilise com calcificao j existente. As contagens de clcio da vlvula artica e da vlvula mitral
dobraram em menos de 1 ano em 49 pacientes em dilise avaliados por EBCT (Figura 13). A
deteco e o acompanhamento das calcificaes valvulares por meio de EBCT (Figura 14) pode
ser extremamente benfica para tratar pacientes com risco. Braun et al recomendam exames
anuais de EBCT de pacientes em dilise com calcificao valvular.42
28
Figura13. Progresso rpida da calcificao valvular nos pacientes em dilise: contagens de clcio das
vlvula artica e mitral por EBCT, separadas por menos de 1 ano.42

Figura 14. EBCT da calcificao da vlvula mitral num paciente em dilise.

Imagens de EBCT cedidas pelo Dr. Paolo Raggi.

Calcifilaxia (Arteriolopatia urmica calcfica)

A calcificao vascular tambm pode afetar as arterolas pequenas. A forma mais comum deste
fenmeno a calcifilaxia, tambm conhecida como arteriolopatia urmica calcfica. A mortalidade
decorrente desta doena se aproxima de 80%.66 Aparentemente a predominncia desta sndrome
est aumentando e pode ocorrer em distribuio proximal ou distal. Um estudo recente verificou
que os pacientes com arteriolopatia urmica calcfica tinham nveis altos de fsforo srico e um
produto Ca x P alto em comparao com outros pacientes em dilise (Tabela 5). A anlise
29
 histolgica revelou deposio de protenas da matriz ssea nas arterolas, sugerindo que o
mecanismo de calcificao semelhante ao da calcificao da artria coronria. De fato, os
nveis de fsforo e o produto Ca x P observados em pacientes com arteriolopatia urmica
calcfica 66 foram notavelmente semelhantes aos nveis observados na calcificao da artria
coronria em adultos jovens.5

Tabela 5. O papel do fsforo na calcifilaxia

PARMETROS CASOS COM CALCIFILAXIA (n = 10) CASOS DE CONTROLE (n = 180)

Ca (mg/dL) [mmol/L] 9,34 0,52 [2,34 0,13] 9,19 0,93 [2,30 0,23]
Fsforo (mg/dL) [mmol/L] 6,80 1,22 [2,2 0,39] 5,45 1,75* [1,76 0,57]
Produto Ca x P (mg2/dL2) [mmol2/L2] 63,4 10,9 [5,12 0,88] 50,0 16,9* [4,04 1,36]

*P < 0,05 Adaptado de Ahmed et al.66

Outras calcificaes de tecidos moles

A calcificao cardiovascular pode representar a complicao calcfica mais grave associada

com o controle inadequado do fsforo, mas a calcificao de diversos outros tecidos moles
comum entre pacientes em dilise e pode contribuir para a morbidade e mortalidade.

Calcificao pulmonar

A calcificao metasttica dos pulmes (Figura 15) foi documentada em 60% a 80% dos
pacientes em hemodilise na autpsia.48,53 Embora alguns pacientes sejam assintomticos,
muitos apresentam um comprometimento respiratrio grave que pode levar morte. A
calcificao metasttica dos pulmes est correlacionada com um fsforo srico alto e com um
produto Ca x P alto, assim como com a calcificao metasttica em outros lugares, por exemplo
a calcificao cardaca, arterial e periarticular.

A calcificao metasttica dos pulmes est

correlacionada com um fsforo srico alto e
com um produto Ca x P alto

Figura 15. Calcificao metasttica dos pulmes.

No calcificado Calcificado

30
Imagens cedidas pelo Dr. Eduardo Slatopolsky.
Calcificao renal
Num estudo de 246 bipsias renais humanas verificou-se que no incio da doena renal havia
nveis de clcio tissular elevados.67 O teor de clcio no rim estava correlacionado
significativamente com a creatinina srica e com o fsforo srico, mas no com o clcio srico.
Os pacientes com prejuzo funcional significativo (Cr >1,5 mg/dL) tinham nveis mdios de
fsforo srico e o produto Ca x P mais altos do que os pacientes com a funo renal normal.
Foram identificados depsitos de clcio nas bipsias renais (Figura 16) de pacientes com
Cr <1,5 mg/dL e com indcio de prejuzo da funo renal, o que indica que a calcificao renal
comea cedo no curso da doena renal. Em quase metade das amostras analisadas (20/42)
foram encontrados indcios histolgicos de depsitos de clcio. O teor de clcio tissular estava
correlacionado significativamente com o grau histolgico do depsito. Os autores concluram que
a gravidade da calcificao renal est intimamente relacionada com a hiperfosfatemia e com um
produto Ca x P alto.67

a gravidade da calcificao renal est intimamente

relacionada com a hiperfosfatemia e com um produto
Ca x P alto.67

H vrios modelos experimentais que sugerem que os nveis altos de fsforo srico tm um papel
na acelerao da leso renal, pois levam ao acmulo intracelular de clcio, que prejudica a funo
mitocondrial. Os resultados obtidos por Gimenez et al apiam a hiptese de que a calcificao
renal mediada por fosfato um fator importante que pode influir na taxa de progresso da
insuficincia renal.67

Figura 16. Calcificao renal. A deposio de clcio auxiliada pelo fsforo tem um papel na progresso da
insuficincia renal.67

31
 Calcificao periarticular e calcificao generalizada

A calcificao periarticular (Figuras 17 e 18), ocular e cutnea podem acompanhar a doena renal
e contribuir para a morbidade do paciente, prejudicando ainda mais a sua mobilidade e qualidade
de vida.

Figura 17. Calcificao metasttica periarticular; mo.

Uma paciente de 24 anos que fazia dilise peritoneal com fsforo srico elevado (9 mg/dL), porm com clcio srico normal, apresentou-se
com dor e inchao nas articulaes das mos ( esquerda). As radiografias ( direita) revelaram calcificaes periarticulares. Com controle
do nvel de fsforo srico da paciente, as calcificaes diminuram, mas no se resolveram completamente. Em geral as calcificaes
periarticulares so visveis radiologicamente, mas costumam ser assintomticas. No entanto, podem progredir formando depsitos
maiores,43 precipitar os ataques de artrite ou limitar a faixa de movimento das articulaes afetadas.48
Fotos feitas pela Dra. Sharon M. Moe.

Figura 18. Calcificao metasttica articular; ombro.

Imagem cedida pelo Dr. D. Sherrard.

32
Num estudo da autpsia de 56 pacientes que morreram enquanto estavam sendo submetidos
dilise crnica e de 18 pacientes com doena renal crnica que no recebiam dilise, foi
encontrada calcificao extra-ssea em 79% dos pacientes em dilise e em 44% dos pacientes
no-dialisados.48 Foi observada a presena de leso visceral grave generalizada em 36% dos
pacientes em dilise e em 11% dos pacientes no-dialisados (Tabela 6). Concluiu-se que a causa
da morte de 6 pacientes foi calcificao grave do miocrdio e do sistema de conduo cardaca.

Tabela 6. Incidncia e distribuio de calcificao visceral nos pacientes em dilise e em pacientes no-
dialisados e com doena renal crnica. 48

Pacientes em dilise (n=56)

Gravidade Localizao
Generalizada* Corao Pulmes Estmago Rins
Leve 27% 16% 14% 10% 47%
Moderada 16% 9% 13% 29% 15%
Grave 36% 34% 48% 21% 30%
Total 79% 59% 75% 60% 92%

Pacientes no-dialisados (n=18)

Gravidade Localizao
Generalizada* Corao Pulmes Estmago Rins
Leve 22% 17% 22% 14% 44%
Moderada 11% 17% 6% 0% 17%
Grave 11% 11% 17% 14% 11%
Total 44% 44% 44% 29% 72%

*Calcificao metasttica com participao de mais de uma vscera.

n=42 para amostras de estmago em pacientes em dilise; n=14 para amostras de estmago em pacientes no-
dialisados.

n=53 para amostras de rim nos pacientes em dilise.

Reproduzido sob licena do American Journal of Pathology. 1977;86:403-418.

Em resumo, a calcificao metasttica pode resultar do controle inadequado dos nveis de

fsforo, dos nveis de clcio, dos produtos Ca x P, dos nveis de PTH e da sobrecarga de clcio.
Aparentemente a calcificao do tecido cardiovascular um fator importante de aumento de risco
de eventos cardacos e de morte nos pacientes em dilise. 2,4,39 Da mesma forma, a calcificao de
outros tecidos extra-sseos contribui para a morbidade e mortalidade dos pacientes (Tabela 7).

33
 Tabela 7. Efeitos mrbidos da calcificao visceral interna

TIPO DE CALCIFICAO EFEITOS MRBIDOS

Vlvulas e artrias coronrias Bloqueio atrioventricular, infarto do miocrdio, morte sbita 6,39,51
3,68
Miocrdica Hipertenso pulmonar, hipertrofia ventricular direita e esquerda
Artrias perifricas pequenas Necrose do osso e dos tecidos moles,43 calcifilaxia66
Pulmonar Tosse, dispnia, defeitos restritivos, diminuio da difuso, hipoxia 69-72
Calcinose tumoral Septicemia (especialmente aps cirurgia)43

O controle inadequado do fsforo leva ao hiperparatireoidismo secundrio

e osteodistrofia renal

Foi demonstrado que o hiperparatireoidismo secundrio um fator importante no

desenvolvimento da calcificao extra-ssea.43 O excesso de PTH mobiliza a liberao de clcio,
magnsio e fsforo do osso, levando a um aumento desses ons no plasma, com deposio dos
mesmos nos tecidos moles (Figura 19).43 O excesso de PTH srico uma causa significativa de
morbidade na populao em dilise e foi demonstrado que afeta diretamente a funo de quase
todos os rgos corporais, porque eleva os nveis basais do clcio citoslico. 73 Entre esses
rgos e tecidos afetados esto os seguintes: rins, ossos, corao, crebro, bao, aorta, leo,
msculo esqueletal, pulmo e testculos.74

A expresso osteodistrofia renal abrange todos os tipos de doena ssea metablica

encontrados nos pacientes em dilise (Tabela 8). O osso um tecido dinmico que remodelado
continuamente. O turnover sseo regulado rigorosamente por inmeros hormnios e citocinas,
dos quais o PTH o mais importante.

Tabela 8. Classificao de osteodistrofia renal

Doena ssea de turnover alto

Ostete fibrosa cstica devida ao hiperparatireoidismo secundrio
Leso urmica mista
Doena ssea de turnover baixo
Osteomalacia (por alumnio ou no)
Doena ssea adinmica ou aplstica
Fonte: Dra. Sharon M. Moe

34
Figura 19. Efeitos da doena ssea de turnover alto e turnover baixo na calcificao metasttica.

35
 A predominncia de diferentes formas de osteodistrofia renal se alterou na dcada passada. A ostete
fibrosa era a leso predominante, mas a incidncia de doena ssea adinmica aumentou
recentemente (Tabela 9). Essas mudanas podem refletir as inmeras alteraes na populao em
dilise, no esquema de dilise e no tratamento de apoio que houve durante o perodo.75

Tabela 9. Alterao no padro da osteodistrofia renal nos pacientes em dilise

PORCENTAGEM DE PACIENTES

197276 198677 199375

HD CAPD
Ostete fibrosa cstica (OF) 22% 68% 38% 9%
OF leve 45% 0% 13% 21%
Leso urmica mista 9% 0% 11% 4%
Osteomalacia 24% 25% 2% 6%
Doena ssea adinmica 0% 7% 36% 61%

HD: hemodilise. CAPD: dilise peritoneal ambulatria contnua.

Doena ssea de turnover alto

Nas situaes em que o PTH est elevado, o turnover sseo excessivamente rpido,
substituindo o osso lamelar por osso com tecido estrutural de qualidade inferior. Alm disso,
tanto a formao do osso osteoblstico como a reabsoro do osso osteoclstico so
aceleradas, acabando por se estabelecer fibrose, patologia denominada ostete fibrosa cstica
(Figura 20). O risco de doena ssea de turnover alto aumenta com a concentrao de PTH
(Figura 21).78,79 O hiperparatireoidismo grave persistente ou devido a hiperfosfatemia,
hipocalcemia e nveis baixos de calcitriol pode levar ostete fibrosa cstica e o controle destes
fatores crtico para a sua preveno e tratamento.

Figura 20. Osteodistrofia renal.

esquerda: ostete fibrosa cstica grave numa bipsia ssea de paciente com hiperparatireoidismo secundrio grave

(PTH srico intacto de 1.600 pg/mL). Corado com corante de MacNeal. A regio preta representa osso mineralizado
(m); a regio cinza-clara osso no-mineralizado ou osteide (o). O espao medular demonstra fibrose grave. H
tambm aumento da formao de osso (seta grossa) com osteoblastos ativados. A marcao com tetraciclina (que
no aparece na figura) revelou uma taxa maior de formao de osso. direita: doena ssea adinmica numa bipsia
ssea de paciente em dilise peritoneal com hipercalcemia e PTH srico baixo. A bipsia revela s osso mineralizado
(m), com ausncia acentuada de clulas e osteide. A prova de corante de alumnio foi negativa.
Fotos cedidas pela Dra. Sharon M. Moe.

36
Figura 21. Valor preditivo positivo (VPP) da concentrao de PTH na doena ssea de turnover alto.78,79

Foi demonstrado que a terapia com calcitriol suprime efetivamente a secreo de PTH, sendo usada
comumente para tratar doena ssea de turnover alto.12 O nvel de PTH no qual se deve recomendar
uma interveno assunto de debate. Os pacientes em dilise apresentam resistncia ssea ao
PTH, sendo necessrios nveis de PTH intactos cerca de 3 a 4 vezes maiores que os limites
superiores normais para manter uma superfcie osteoblstica normal e uma taxa normal de
formao de osso (Figura 22).78-80 Portanto, quando o PTH excede esses nveis, em geral os
mdicos receitam terapia com calcitriol; no entanto, as recomendaes atuais so de um controle
mais rigoroso do PTH.2,4 Infelizmente, o tratamento do hiperparatireoidismo secundrio com calcitriol
fica limitado pelo desenvolvimento da hipercalcemia. Novos derivados da vitamina D oferecem uma
esperana de menos hipercalcemia,81,82 porm ainda faltam estudos comparativos com calcitriol.
A paratireoidectomia pode melhorar, e at curar, o hiperparatireoidismo secundrio. No entanto, a
paratireoidectomia s indicada para pacientes com hiperparatireoidismo secundrio grave, definido
como um nvel plasmtico de PTH de pelo menos 600 pg/mL refratrio terapia mdica.

Doena ssea de turnover baixo

comum observar-se doena ssea de turnover baixo na presena de nveis de PTH entre normais e
baixos. Deposita-se alumnio na frente de mineralizao, bloqueando-a. Isso leva a um acmulo de
osteide ou osso no-mineralizado e a marca registrada da osteomalacia, que constitui um defeito na
mineralizao ssea. A doena ssea adinmica (tambm denominada aplstica) caracterizada por
quantidades normais de osteide, ausncia de fibrose tissular, reduo do nmero de osteoblastos e
osteoclastos e taxas baixas de formao de osso.83
A etiologia da doena ssea adinmica desconhecida, mas entre os fatores de risco esto os
seguintes: idade, supresso excessiva de PTH, diabetes e possivelmente sobrecarga de clcio.36,75,77,84
Recentemente, Couttenye et al relataram que o uso de dialisado com alto teor de clcio estava
associado com o aparecimento de uma doena ssea adinmica.84 A Tabela 10 faz uma comparao
de certas caractersticas de doena ssea de turnover alto e de turnover baixo.

37
 Tabela 10. Caractersticas da osteodistrofia renal de turnover alto e de turnover baixo

TURNOVER ALTO TURNOVER BAIXO

PTH Aumentado Diminudo

Fosfatase alcalina Aumentada Normal

Osteocalcina Aumentada Normal

Clcio Varivel Pode ser aumentado

Fsforo Aumentado Normal ou aumentado

Teste de estmulo com DFO Normal Normal (adinmico)

Delta elevado (OM por alumnio)

Radiografias sseas Reabsoro, Normal

esclerose

Sintomas Geralmente assintomtica, Assintomtica

a menos que a doena (adinmica)

seja muito grave Sintomtica

(OM por alumnio)

DFO: deferoxamina. OM: osteomalacia.
Fonte: Dra. Sharon M. Moe

Osteomalacia e doena ssea adinmica

Na dcada passada, foi demonstrado cada vez mais que a calcificao extra-ssea surge e/ou
piora em pacientes em dilise, mesmo na ausncia de hiperparatireoidismo secundrio grave e
em pacientes com produto Ca x P reduzido.43 Portanto, em alguns pacientes em dilise, outros
fatores alm de PTH srico alto e produto Ca x P alto devem ser importantes para o aparecimento
da calcificao extra-ssea. Na imensa maioria, os pacientes submetidos dilise peritoneal ou
hemodilise esto com balano de clcio positivo.18 Na ausncia da funo renal, preciso
incorporar o excesso de clcio ao osso a fim de evitar nveis de clcio srico elevados. Se o osso
no est se remodelando ativamente (ou seja, se tem turnover baixo), como ocorre na
osteomalacia e na doena adinmica ou aplstica, o osso no consegue absorver esse clcio.36
Supostamente o clcio se deposita nos tecidos moles e na vasculatura, juntamente com o
fsforo. Infelizmente, os quelantes de fsforo que contm clcio para reduzir o nvel de fsforo
podem se somar carga de clcio. Trata-se de um ponto preocupante, pois a doena ssea de
turnover baixo aparece com freqncia cada vez maior, sendo responsvel por mais de 60% dos
casos de doena ssea em pacientes submetidos dilise peritoneal ambulatorial contnua
(CAPD) e por, aproximadamente, 40% dos casos de pacientes submetidos hemodilise.75 Essa
diferena pode ser devida diferena dos nveis de PTH observada com esses mtodos de
dilise, pois foi relatado que os nveis de PTH foram 2,5 vezes maiores nos pacientes submetidos
hemodilise do que nos submetidos dilise peritoneal.75

38
Resumo

Fsforo srico elevado e produto Ca x P alto podem contribuir para a calcificao do tecido
cardiovascular e de outros tecidos moles, para o aparecimento de hiperparatireoidismo
secundrio e para doena ssea de turnover alto. H outros fatores, tais como a sobrecarga de
clcio, os nveis de PTH altos e a alcalinidade tissular, que podem predispor os pacientes
calcificao metasttica. Os quelantes de fsforo que contm clcio, apesar de eficientes para
abaixar o fsforo srico, podem contribuir para a carga total de clcio no organismo.

39
 Controle do fsforo -
Alimentao, dilise
e quelantes

O controle clnico ideal do fsforo composto por diversos componentes importantes:

alimentao com baixo teor de fsforo, dilise adequada e terapia segura e eficaz com quelantes
de fsforo. A eficcia de cada um destes componentes depende da aderncia do paciente, que
a chave do controle do fsforo.

Limitaes do controle alimentar do fsforo

O fsforo se encontra em quase todos os alimentos. As diretrizes alimentares NKF (National

Kidney Foundation) DOQI para pacientes submetidos hemodilise de manuteno incluem a
ingesto diria de 1,2 gramas de protena por quilo de peso corporal.85,86 Por isso, difcil limitar a
ingesto de fsforo alimentar a menos de 1.000 mg por dia. Do fosfato ingerido,
aproximadamente 60% a 70% so absorvidos, de modo que cerca de 4.000 a 5.000 mg de
fsforo penetram semanalmente no fluido extracelular. Conseqentemente, difcil equilibrar as
restries de fsforo alimentar com a necessidade de uma ingesto adequada de protena. De
fato, a maioria dos pacientes bem nutridos em dilise est em balano de fsforo positivo.
Portanto, a restrio alimentar de fsforo sozinha, apesar de ser um componente importante no
controle eficaz do fsforo, no suficiente para controlar os nveis sricos de fsforo na maioria
dos pacientes em dilise.

a restrio alimentar de fsforo sozinha, apesar

de ser um componente importante no controle eficaz do
fsforo, no suficiente para controlar os nveis
sricos de fsforo na maioria dos pacientes em dilise.

Limitaes da remoo de fsforo pela dilise

A dilise tem um papel importante na remoo do excesso de fsforo do sangue do paciente,

eliminando entre 2.700 e 3.000 mg de fsforo por semana.35 No entanto, uma quantidade
significativa do fsforo total do organismo encontrada no compartimento intracelular. Portanto,
a quantidade de fsforo que pode ser removida durante a dilise limitada, colocando o paciente
tpico em dilise num balano de fsforo positivo.
H estudos cinticos que indicam que o fsforo eliminado com maior eficincia na primeira
metade da hemodilise, quando os nveis sricos so mais altos. Foi demonstrado que existe uma
correlao direta entre a remoo dialtica do fsforo e os nveis sricos de fsforo antes da
dilise87. Em parte, essa correlao explica a queda rpida do fsforo srico durante as primeiras
1 ou 2 horas de hemodilise, seguida de um plat no qual os nveis sricos de fsforo
permanecem entre 1,9 e 3,4 mg/dL (0,6 e 1,1 mmol/L) (Figura 22). A taxa de remoo de fsforo
diminui significativamente na segunda metade da hemodilise e em geral seguida de um rebote
dos nveis sricos de fsforo nas primeiras 3 ou 4 horas seguintes sesso de hemodilise88. A
diminuio da remoo de fsforo durante a segunda metade da hemodilise resultado da baixa
40
velocidade com que o fsforo eflui do espao intracelular para o espao extracelular. 8
Figura 22. Alteraes relativas no fsforo srico durante e aps a hemodilise.25

As divises do eixo horizontal no esto em escala. Os pontos temporais 0, 1, 2 e 3 correspondem a 0, 15, 120 e 225
minutos, respectivamente. Os pontos temporais p1, p2, p3 e p4 indicam 10, 30, 60 e 120 minutos, respectivamente,
aps o encerramento da sesso de hemodilise (fase de rebote). Os valores so a mdia DP.
Figura 1998 feita pela International Society of Nephrology. Reproduzida sob licena da revista Kidney International. 1998;33:1049-1058.

No momento, nenhum modo de tratamento de dilise crnico empregado comumente, seja ele
hemodilise ou dilise peritoneal, consegue eliminar efetivamente a quantidade de fsforo
absorvida de uma alimentao que contm a quantidade adequada de protenas.9 Por isso, quase
sempre preciso recorrer aos quelantes de fsforo.9

Limitaes dos quelantes de fsforo

Devido s limitaes associadas restrio de fsforo alimentar e pelo fato da maioria dos
processos dialticos no ser suficiente para controlar o fsforo srico, quase todos os pacientes
em dilise dependem de quelantes de fsforo para diminuir a absoro do fsforo alimentar e
evitar a hiperfosfatemia. Agentes frequentemente usados como quelantes de fsforo so
preparaes base de clcio, alumnio, outros metais e outras substncias. Todos os quelantes
de fsforo tm limitaes que devem ser levadas em conta na escolha da terapia mais apropriada
para cada paciente. Essas limitaes so analisadas nos prximos captulos que tratam dos tipos
mais comuns de quelantes em uso atualmente.
Todos os quelantes de fsforo tm limitaes que
devem ser levadas em conta na escolha
da terapia mais apropriada para cada paciente.

Quelantes que contm alumnio

O hidrxido de alumnio extremamente eficiente como quelante de fsforo; em conseqncia
disso, foi o primeiro quelante de fsforo usado desde a poca em que foi introduzido, em 1941,
at meados da dcada de 1980. Posteriormente, reconheceu-se que o alumnio absorvido do
trato gastrointestinal e que o acmulo de alumnio no organismo, ainda que em quantidades
pequenas, pode provocar efeitos colaterais txicos, tais como doena ssea alumnica
(osteomalacia), demncia, miopatia e anemia.9,40 Hoje sabemos que todos os pacientes em
dilise que recebem quelantes que contm alumnio correm o risco de apresentar doena ssea
alumnica e outros sintomas de intoxicao por alumnio.40 A recomendao atual que os
quelantes que contm alumnio sejam administrados somente depois de esgotados todos os
41
outros recursos de controle do fsforo.40
 Quelantes que contm clcio
Dos quelantes disponveis, os mais eficazes so os que contm carbonato de clcio e acetato de
clcio. Foi demonstrado que ambos baixam efetivamente os nveis de fsforo e ajudam a evitar o
aparecimento de hiperparatireoidismo secundrio.9 Entre outros suplementos de clcio
disponveis que foram usados como quelantes de fsforo esto o citrato de clcio, os cetocidos
e o alginato de clcio. No entanto, convm evitar o citrato de clcio, que pode aumentar a
absoro intestinal de alumnio.89 Entre os quelantes de fsforo que contm clcio, somente o
acetato de clcio aprovado pelo FDA americano para essa finalidade.
Pelo fato do intestino absorver uma quantidade significativa do clcio proveniente de quelantes de
fsforo que contm clcio, estes agentes podem levar a um excesso na carga total de clcio no
organismo, como est discutido no captulo Hiperfosfatemia e sobrecarga de clcio. Foi
sugerido que, em alguns pacientes, os quelantes de fsforo que contm clcio podem levar a
uma sobrecarga de clcio, hipercalcemia e a um produto Ca x P alto, aumentando
potencialmente o risco de calcificao metasttica, doena cardiovascular, calcifilaxia ou
morte.2,4,5,18,32,33 Estudos recentes demonstram que o uso de carbonato de clcio est associado
com a calcificao vascular, disfuno do ventrculo esquerdo e diminuio da distensibilidade
vascular, aparentemente devido a um aumento da ingesto de clcio elementar e ao aumento
subseqente da carga total de clcio no organismo, tendo em vista que a associao foi
independente dos nveis sricos de clcio e do produto Ca x P.6
Nem sempre a sobrecarga de clcio pode ser refletida em nveis sricos de clcio elevados. O
clcio srico representa apenas uma frao pequena do clcio total do organismo, e as
concentraes de clcio srico so reguladas rigorosamente numa faixa relativamente estreita. A
imensa maioria (99%) do clcio total do organismo concentrada no osso; apenas cerca de
0,025% do clcio total do organismo encontrado no plasma (Figura 23). Portanto, apenas uma
frao mnima do clcio total do organismo se encontra no soro em um dado momento. Na
realidade, os nveis sricos de clcio podem permanecer normais enquanto a carga de clcio
total do organismo aumenta significativamente, em resposta ingesto excessiva de clcio.
Portanto, o nvel de clcio srico no um bom indicador da carga total de clcio no organismo.

Figura 23. Distribuio do clcio no organismo.

42
Quando a capacidade de absoro do osso ultrapassada, o excesso de clcio pode ser
depositado nos tecidos extra-sseos, comprometendo o sistema cardiovascular e alguns rgos
vitais. H estudos recentes de tomografia computadorizada com feixe de eltrons (EBCT) que
suportam esta hiptese nos pacientes em dilise, correlacionando as contagens de clcio na
artria coronria e nas placas aterosclerticas calcificadas devido ingesto diria de clcio
proveniente de quelantes de fsforo que contm clcio.5 Verificou-se que os pacientes com
indcios de calcificao coronria revelados por EBCT ingeriam diariamente duas vezes mais clcio
proveniente de quelantes de fsforo base de clcio do que os pacientes sem calcificao.5

Os pacientes com indcios de calcificao

coronria revelados por EBCT ingeriam diariamente
duas vezes mais clcio proveniente de quelantes de fsforo
base de clcio do que os pacientes sem calcificao.5

Limitaes da terapia com calcitriol

A suplementao com calcitriol amplamente usada em associao com o controle do fsforo

para controlar o hiperparatireoidismo secundrio.90 A suplementao com calcitriol eficaz tanto
em baixar os nveis sricos de PTH como em melhorar a histologia do osso. Foi demonstrado que
o uso profiltico de calcitriol particularmente eficaz na preveno do hiperparatireoidismo
secundrio.91
Geralmente a terapia com calcitriol iniciada quando os nveis sricos de PTH ultrapassam 3 a 4
vezes os nveis normais. Foi demonstrado que a terapia (oral ou intravenosa) com calcitriol
suprime o PTH nos pacientes em dilise. Nos pacientes com elevao ligeira do PTH, doses
pequenas podem ser eficazes. No entanto, preciso usar doses maiores de calcitriol quando a
glndula paratireide se torna progressivamente mais hiperplstica e quando h regulao
descendente do receptor de vitamina D. Em muitos pacientes a hipercalcemia problemtica,
especialmente com uso concomitante de quelantes de fsforo que contm clcio. Para evitar
hipercalcemia, pode-se baixar a concentrao de clcio no dialisado. Tambm possvel
considerar o uso do anlogo no-calcmico do calcitriol, que foi recentemente introduzido e cuja
frmula 19-nor-1,25(OH)2D2 (paricalcitol) ou 1-alfa-hidroxivitamina D2 (doxercalciferol).
A supresso da secreo do PTH por calcitriol exige um controle efetivo do fsforo srico. Para
maximizar a eficcia do calcitriol, os nveis sricos de fsforo devem ser mantidos abaixo de 5,5
mg/dL (4,4 mmol/L).4 No entanto, quando se usam quelantes de fsforo que contm clcio para
manter o fsforo nessa faixa, comum aparecer um produto Ca x P elevado ou uma
hipercalcemia franca. No passado, um produto Ca x P de 70 mg2/dL2 (5,6 mmol2/L2) era
considerado limiar acima do qual era necessrio retirar o calcitriol, reduzindo com isso a
capacidade de usar terapia com vitamina D. Mais recentemente, foi recomendado manter o
produto Ca x P abaixo de 55 mg2/dL2 (4,4 mmol2/L2).4 Isso exige uma ateno cuidadosa para a
carga total de clcio no organismo e um controle simultneo dos nveis sricos de fsforo.

43
 Desafios clnicos no controle
da hiperfosfatemia

Controle adequado do fsforo srico

Controlar a absoro do fsforo alimentar em pacientes em dilise crtico no controle da

hiperfosfatemia e na preveno da cascata de eventos patognicos resultantes que levam ao
aparecimento do hiperparatireoidismo secundrio. Evitar o acmulo de fsforo uma das metas
principais para todos os pacientes em dilise,9 mas uma meta difcil de atingir porque a
estabilizao do fsforo srico est diretamente relacionada com a questo da aderncia, alm de
estar sujeita interao de vrios fatores inter-relacionados, entre os quais os nveis de clcio
srico, de PTH e de calcitriol.

Nutrio e ingesto de fsforo

A estratgia inicial na preveno e no tratamento da hiperfosfatemia o controle alimentar da

ingesto de fsforo. possvel conseguir isso limitando a ingesto de alimentos de alto teor de
fsforo (Tabela 11). A restrio alimentar de fsforo deve ter incio quando a taxa de filtrao
glomerular for <60-70 mL/min.26
Na insuficincia renal precoce, a restrio alimentar de fsforo tambm pode ser importante para
evitar o hiperparatireoidismo secundrio. Foi demonstrado que restringir o fsforo em pacientes
com insuficincia renal crnica suprime diretamente o PTH29 e eleva os nveis sricos de calcitriol,
levando a uma absoro maior do clcio intestinal e tambm supresso indireta do PTH.26

Infelizmente, em geral os alimentos com alto teor de fsforo tambm tm alto teor de protenas,
portanto limitar a ingesto de fsforo significa uma ingesto alimentar de protenas abaixo da
necessria para uma nutrio apropriada. Os requisitos de protenas podem ser maiores nos
pacientes submetidos a dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) do que nos pacientes em
hemodilise, devido ao efluxo de protenas para o dialisado.9,92 At cinqenta por cento dos
pacientes em dilise so mal nutridos e a m nutrio uma causa freqente de morbidade e
mortalidade.93 Foi demonstrado que um valor baixo de albumina srica, indicador de deficincia
de protena nas vsceras, o previsor laboratorial mais potente de mortalidade nos pacientes em
dilise.56 A ingesto reduzida de fsforo tambm aumenta o risco de balano negativo de
nitrognio. necessria uma ingesto diria de protena de 1,0 g/kg/dia para manter um balano
neutro de nitrognio.92 No entanto, ingerir essa quantidade de protena resulta na ingesto de
fsforo alimentar suficiente para causar hiperfosfatemia. Nos pacientes em dilise convm pesar
bem as vantagens associadas com restrio de ingesto de fsforo, diante do risco de m
nutrio e a ameaa de mortalidade que resulta disso.

Quais so os nveis timos de clcio?

Muitas vezes, o tratamento de pacientes em dilise exige que se mantenha o clcio srico em
44 nveis altos o suficiente para suprimir a secreo do PTH, mas no to altos a ponto de causar
ALIMENTOS COM ALTO TEOR DE FSFORO (teor
de fsforo em miligramas, entre parnteses) ALTERNATIVA SUGERIDA

1 xcara de iogurte (353 mg) 1 xcara de sorvete de frutas (19 mg)

xcara ou 70 g de frutas secas de qualquer tipo 1 xcara pipoca sem sal ou 30 g de pretzels (biscoitos
(315 mg) salgados cobertos de sal grosso) (24 mg)

1 xcara de leite (236 mg) 1 xcara de leite desnatado (132 mg)

xcara de macarro com margarina, alho e manjerico

xcara de macarro com queijo (220 mg)
(150 mg)

30 g de chocolate (200 mg) 30 g de balas de goma, balas duras ou drops (1 mg)

30 g de queijo, a maioria dos tipos (150 mg) 30 g de queijo cremoso ou queijo Neufchatel (34 mg)

xcara de cereal de farelo (143 mg) xcara flocos de milho, cereais matinais base de
arroz ou cereais matinais base de milho (19 mg)

xcara de gros secos ou ervilhas (143 mg) xcara de vagens ou de favas verdes (19 mg)

xcara de pudim de leite (142 mg) xcara de pudim de leite desnatado (110 mg)

2 colheres de sopa de creme de amendoim 2 colheres das de sopa de gelia, conserva de frutas ou
(118 mg) mel (2 mg)

1 fatia de pizza e 1 xcara de alface com molho italiano

2 fatias de pizza (246 mg)
(149 mg)

xcara de pudim (91 mg) xcara de pudim feito com leite desnatado (33 mg)

xcara de creme de trigo ou de cereais (aveia, trigo,

xcara de aveia (88 mg)
milho) (16 mg)

xcara de arroz integral (81 mg) xcara de arroz comum (12 mg)

xcara de sorvete de frutas (sem leite) (38 mg) ou 1

xcara de sorvete ou gelado com leite (70 mg)
xcara de creme de frutas gelado (19 mg)

200 ml de refrigerante base de cola 200 ml de soda limonada, guaran ou cerveja sem lcool

45
 um produto Ca x P elevado e calcificao extra-ssea. Alm do mais, importante lembrar que o
nvel de clcio srico no espelha bem a carga total de clcio do organismo. Apenas 0,025% do
clcio total do organismo est presente no plasma e os nveis sricos de clcio tendem a
permanecer regulados rigorosamente numa faixa estreita, apesar das amplas variaes do teor de
clcio de outros tecidos corporais. o teor de clcio desses outros tecidos corporais que est
relacionado com o risco de leses por calcificao e com a mortalidade subseqente.
Manter o clcio na faixa alta normal pode diminuir a capacidade de administrar calcitriol e/ou levar
a um produto Ca x P inaceitavelmente alto. Tendo em vista que provavelmente o calcitriol mais
eficaz do que o clcio na supresso do PTH, a concentrao-alvo de clcio srico deveria seguir
as recomendaes atuais de 9,2 a 9,6 mg/dL (2,3 a 2,4 mmol/L)4. Tambm importante que os
mdicos usem concentraes de clcio corrigidas pela albumina, sempre que os nveis de
albumina estiverem baixos. O risco relativo de morte foi correlacionado diretamente com o nvel
de clcio srico, aumentando em 47% quando o nvel de clcio se eleva de 9 a 9,5 mg/dL (2,3 a
2,4 mmol/L) para >11 mg/dL (>2,8 mmol/L)38. Portanto, promover a hipercalcemia no deve ser
considerado um meio aceitvel de controlar o hiperparatireoidismo secundrio38 Quando os nveis
sricos de clcio ultrapassam 10 a 11 mg/dL (2,5 a 2,8 mmol/L) com o uso de quelantes de
fsforo que contm clcio, pode ser vantajoso passar para um quelante sem clcio ou reduzir a
concentrao de clcio no dialisado. No entanto, esta segunda opo tem um efeito apenas
marginal e pode provocar efeitos colaterais nocivos.
Manter um nvel de clcio srico elevado normal sem causar uma sobrecarga de clcio total no
organismo pode ser problemtico, tendo em vistas as fontes de clcio adicionais, por exemplo:
alimentao, dilise e quelantes de fsforo que contm clcio. Os pacientes tm um influxo real
positivo de clcio durante a hemodilise com todas as solues de dialisado de clcio, com
exceo da mais baixa, somando clcio carga total no organismo 35. Os pacientes submetidos
dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) apresentam um balano positivo de clcio de
+122 mg/dia a +198 mg/dia, dependendo da quantidade de protenas na alimentao. Supondo
que a ingesto de clcio alimentar tanto pelos pacientes em hemodilise como em dilise
peritoneal seja de apenas 800 mg/dia, o balano de clcio dirio calculado para pacientes adultos
em dilise (entre 18 e 30 anos de idade) iria superar o limiar do balano mdio normal de clcio,
que de 114 mg/dia18 . Alm do mais, pode-se esperar que os pacientes em dilise absorvam
aproximadamente 20%-30% do clcio ingerido proveniente de quelantes de fsforo com
carbonato de clcio9. Esse clcio extra, combinado com o influxo de clcio proveniente do
dialisado, resulta num balano positivo de clcio e, possivelmente, em hipercalcemia.12 Uma
sobrecarga de clcio pode aumentar o risco de calcificao metasttica, inclusive calcificao
cardiovascular.5,6,9 Alm disso, o aparecimento de hipercalcemia pode limitar a capacidade de
utilizar calcitriol para tratar o hiperparatireoidismo secundrio.

Novas metas de tratamento

Com base nas abordagens de tratamento usadas comumente na dcada passada, 60% dos
pacientes em dilise tm nveis sricos de fsforo acima de 5,5 mg/dL (1,8 mmol/L) (que
habitualmente o limite superior do normal) e 40% dos pacientes em dilise tem um produto
Ca x P >60 mg2/dL2 (>4,8 mmol2/L2).2,4 Portanto, o controle inadequado do fsforo 2,4 e uma
sobrecarga de clcio total do organismo contribuem significativamente para a morbidade entre os
pacientes em dilise, basicamente devido a complicaes cardiovasculares associadas com a
calcificao.39
Agora parece que ns comeamos a aceitar o inaceitvel. O controle inadequado do fsforo
leva ao aumento de morbidade e mortalidade. Agora sabemos que os nveis do produto Ca x P
que aceitvamos antes (at 70 mg2/dL2 [5,6 mmol2/2L]) esto associados com calcificao
metasttica. O excesso da carga total de clcio no organismo, mesmo em presena de nveis
normais de clcio no soro, tambm pode contribuir para a calcificao metasttica.
46 H pouco tempo foram feitas anlises de estudos americanos de grande porte, que levaram
formulao de novos padres para melhorar o controle do fsforo srico, do clcio e do produto
Ca x P, assim como dos nveis sricos de PTH4. Block et al fizeram novas recomendaes no
sentido de manter os nveis sricos de fsforo abaixo de 5,5 mg/dL (1,8 mmol/L), o produto
Ca x P abaixo de 55 mg2/dL2 (4,4 mmol2/L2) e os nveis de PTH entre 100 e 200 pg/mL (Tabela 12).4
Agora sabemos que as medidas a tomar para evitar calcificao so crticas para um tratamento
renal ideal. Essas medidas consistem em controlar o produto Ca X P (<55 mg2/dL2) [<4,4 mmol2/
L2], manter os nveis sricos de fsforo na faixa normal (2,5 a 5,5 mg/dL) [0,8 a 1,8 mmol/L], usar
banhos de dialisado com concentraes baixas de clcio, restringir a ingesto de fsforo alimentar
e considerar a possibilidade de usar quelantes de fsforo isentos de clcio.4,38

Tabela 12. Novas metas de tratamento para pacientes em dilise4

PARMETRO META DE TRATAMENTO

Fsforo srico <5,5 mg/dL (<1,8 mmol/L)
Produto Ca X P <55 mg2/dL2 (<4,4 mmol2/L2)
PTH srico 100 - 200 pg/mL*

* A menos que haja indcio de presena de doena ssea adinmica. Observao:

Pode ser necessrio um acompanhamento mais freqente do PTH para atingir a
meta mais baixa e ao mesmo tempo minimizar o risco de doena ssea adinmica.4

47
 Estudo
de
caso

Problemas e compensaes do controle do fsforo

JS um homem de 48 anos que recebe hemodilise para tratar de uma insuficincia renal crnica
decorrente de diabetes. Ele est utilizando um quelante de fsforo base de clcio para manter os
nveis sricos de fsforo <6,0 mg/dL (>1,9 mmol/L). Alm disso, est tomando eritropoietina,
um inibidor da ECA, para tratar hipertenso e insuficincia cardaca; atorvastatina, para controlar
o colesterol; famotidina, para controlar o refluxo gastroesofgico; insulina; warfarina, para
proporcionar anticoagulao; cefalexina e clindamicina para uma infeco recente no p; e
diversos suplementos vitamnicos.
O nvel de PTH de JS aumentou para 500 pg/mL e est sendo iniciado o uso de calcitriol para
controlar o hiperparatireoidismo secundrio. No entanto, verificou-se que isso aumenta a
absoro de clcio e fsforo. JS recebeu instrues do mdico para tomar em cada refeio mais
um comprimido de clcio dos que j est usando e que contm quelante de fsforo base de
clcio. Infelizmente, o clcio srico de JS logo sobe para 11,0 mg/dL.
A esta altura, o mdico de JS pode optar por baixar o clcio reduzindo a dose do quelante de
fsforo; no entanto, isso vai deixar o fsforo subir acima do nvel atual de 6,0 mg/dL (1,9 mmol/
L), que est associado com aumento de mortalidade, e levar a um aumento do produto Ca x P, a
um risco maior de calcificao metasttica e a um aumento do PTH neste paciente. Uma
alternativa diminuir a dose de calcitriol, mas isso vai diminuir a capacidade de suprimir o PTH. O
ltimo recurso seria acrescentar um quelante de fsforo base de alumnio, a fim de diminuir o
clcio e ao mesmo tempo manter o nvel de fsforo <6,0 mg/dL (1,9 mmol/L). Outra opo para
baixar o clcio reduzir os nveis de clcio no dialisado. No entanto, isso continua a dar como
resultado um balano de clcio positivo.
Diante das opes disponveis, o mdico de JS opta por diminuir a dose de quelante de fsforo,
levando o clcio para abaixo de 11,0 mg/dL (2,8 mmol/L), porm sacrifica o controle timo de
fsforo e PTH. Aps um certo tempo poder ser feita outra tentativa de levar o PTH e/ou fsforo
para nveis timos, utilizando um derivado da vitamina D menos calcmico. No entanto,
provvel que os nveis de clcio logo comecem a aumentar devido s doses maiores de quelantes
de fsforo e retomada da terapia com vitamina D, tendo incio de novo o ciclo de
compensao. Este caso ilustra a necessidade e o valor de um quelante de fsforo isento de
clcio, que pode servir para chegar ao controle timo do fsforo sem elevar os nveis sricos de
clcio, evitando assim este ciclo de compensao.

48
 Concluses

A hiperfosfatemia uma conseqncia inevitvel da insuficincia renal crnica. Nos

pacientes em dilise a hiperfosfatemia difcil de tratar, sendo um dos fatores mais
importantes para o aparecimento do hiperparatireoidismo secundrio. Alm disso,
os nveis sricos de fsforo elevados e um produto Ca x P alto podem contribuir
para a calcificao do tecido cardaco e vascular e de outros tecidos moles, tendo
sido associados com o aumento do risco de morte nos pacientes em dilise.
Analogamente, uma sobrecarga de clcio aumenta o risco de calcificao vascular
e cardaca e de eventos cardacos subseqentes.5,6,18,39 importante lembrar que
um aumento do produto Ca x P e um excesso da carga total de clcio no organismo
podem contribuir para a calcificao metasttica, mesmo que os nveis sricos de
clcio permaneam dentro dos limites normais. Portanto, o tratamento teraputico
do fsforo nos pacientes em dilise deve ser feito sob medida, para evitar o risco
de calcificao metasttica.

Geralmente, as tentativas de tratar o fsforo por meio da alimentao e da dilise

no oferecem um controle adequado do fsforo, e a maioria dos pacientes precisa
de agentes para quelar o fsforo. No momento, o nosso entendimento das
conseqncias graves dos desequilbrios do metabolismo dos minerais e da
calcificao metasttica indica a necessidade de um controle rigoroso do fsforo e
do clcio ao tratar os pacientes com insuficincia renal. Recentemente foram feitos
estudos que levaram a recomendar que os nveis sricos de fsforo sejam
mantidos abaixo de 5,5 mg/dL (1,8 mmol/L)4,38 e que o produto Ca x P seja mantido
abaixo de 55 mg2/dL2 (4,4 mmol2/L2) em pacientes com insuficincia renal.4 Atingir
essas metas rigorosas de tratamento pode exigir um desvio das estratgias de
tratamento teraputico, mas oferece esperanas no sentido de reduzir a enorme
morbidade e mortalidade associada com a insuficincia renal.

49
 Referncias
bibliogrficas

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