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Psicoterapia psicanaltica e depresso de difcil tratamento Trevisan

Artigo de reviso

Psicoterapia psicanaltica e depresso de


difcil tratamento: procura de um modelo
integrador

Jlia Trevisan*

INTRODUO cincia e seu entendimento do ser humano o


que traz qualidade e riqueza a seu trabalho. A
O pensamento psiquitrico h muito vem tarefa diagnstica, por exemplo, imprescindvel
tentando compreender o ser humano e seu boa prtica, possivelmente contenha algo
sofrimento. A complexidade no entendimento muito mais complexo do que j conseguimos
da doena mental est possivelmente sistematizar. O mesmo se poderia dizer,
relacionada a quo difcil tem sido para a conseqentemente, da tarefa teraputica.
humanidade articular os conceitos de mente e Os transtornos depressivos, ainda que bem
de crebro. A cincia avana de acordo com definidos fenomenologicamente, so um
seus paradigmas, mas o ponto em comum, que exemplo do quanto um grupo de afeces pode
definitivamente nos rene, a experincia ser heterogneo. Na prtica, um caso pode
clnica. tornar-se difcil no somente em funo da
A tarefa do profissional da sade mental gravidade do episdio, mas tambm da
identificar o problema de seu paciente e tentar presena de outros fatores biolgicos,
oferecer-lhe alvio, mas isso pode se tornar psicolgicos ou mesmo sociais.
bastante difcil. Tanto na avaliao diagnstica As pesquisas relativas efetividade da
quanto na conduta teraputica, ele se v frente psicoterapia dinamicamente orientada na
a uma ampla gama de possibilidades, todas depresso, embora com vrios resultados
merecedoras de ateno e estudo. Seu positivos, so inespecficas. Seguimos nos
referencial na tomada de decises o cientfico, perguntando, para este indivduo especfico,
mas a possibilidade de pensar criticamente sua com este problema, que tipo de tratamento,
realizado por quem, em que momento e sob
quais condies leva a que extenso de
Trabalho de concluso do curso de Especializao em Psicoterapia de
Orientao Analtica, no ano de 2003. benefcio e em quanto tempo1. Enquanto nos
* Psiquiatra, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Faculdade de perguntamos, a teoria psicanaltica vem nos
Medicina, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, RS. oferecendo, desde Freud, sua contribuio.

Recebido em 27/08/2004. Revisado em 27/09/2004. Aceito em 03/11/2004. 319

R. Psiquiatr. RS, 26'(3): 319-328, set./dez. 2004


Psicoterapia psicanaltica e depresso de difcil tratamento Trevisan

O presente texto faz algumas aquilo que chamaremos a incomensurabilidade


consideraes sobre a relao entre a de suas maneiras de ver o mundo e nele praticar
psicoterapia de orientao analtica e a a cincia.
abordagem de casos de depresso difcil de Na psiquiatria, ainda falamos de correntes
tratar, revisando algumas contribuies de pensamento, encontramo-nos em uma etapa
psicanalticas ao tema e propondo que se tente pr-paradigmtica ou, ainda, para Drob 4 ,
um outro olhar, alm do biolgico, para esses multiparadigmtica. Embora isso seja
casos. Depresso de difcil tratamento pode ser desanimador, melhor do que estabelecer
toda e qualquer situao que implique uma precipitadamente uma verdade, um dogma,
resposta insatisfatria ao tratamento. Trata-se como defesa contra a incerteza4,5.
de um exerccio construdo a partir de reviso Lipowsky 2 alerta para o problema do
bibliogrfica no-sistematizada, sobre uma reducionismo na psiquiatria e afirma que nem
dada situao prtica, e a expresso um enfoque que no considere a mente nem
depresso de difcil tratamento, ainda que um que no considere o crebro pode fazer
vaga, inespecfica e no familiar s justia complexidade da doena mental2. O
classificaes vigentes, a que melhor pode ecletismo em psiquiatria uma necessidade.
represent-la, para esta autora. descrito e Entenda-se por ecletismo no aquele descrito
comentado um exemplo clnico, a partir das como uma postura pragmtica, na qual o
contribuies da literatura psicanaltica sobre terapeuta usa seja o que for que pensa ajudar o
depresso. paciente, algo ingnuo e sem crtica, mas sim
no sentido integrador, onde a pureza terica
CINCIA E PSICOTERAPIA pode ser preservada e as diferenas
respeitadas5,6. Eizirik7 sugere que se adote uma
A questo cientfica deve ser encarada em certa neutralidade em relao s teorias que
psicoterapia. Contudo, esta no uma tarefa sustentam nossa prtica, o que implica a
fcil. Alm disso, algumas consideraes admisso de um possvel valor, utilidade ou
devem ser feitas a fim de obtermos complementaridade em outra teoria ou outros
aplicabilidade clnica de nossas atuais, mas no autores. Significa tambm a presena de um
eternas, verdades cientficas. Enquanto certo senso de humor, que decorre da
psiquiatras, somos muito mais clnicos do que capacidade de reconhecer e sorrir ante as
cientistas e devemos aplicar em nosso trabalho prprias pretenses e convices e admitir seus
um enfoque humanstico, que leva em conta o limites a incluindo o alcance explicativo das
conhecimento cientfico de vrias reas, mas teorias.
vai alm disso e constitui arte2. Wallerstein8 postula que, para ser efetiva
A pesquisa em psicoterapia vem se ao mximo, cada abordagem deve combinar
tornando uma rea cientfica sria, mas alguns com o paciente para quem ela mais
obstculos j superados pelas cincias apropriada. Segundo Yager9, o enfoque ecltico
biolgicas ainda no foram superados pela rea envolve abordar cada situao clnica atravs
da psicoterapia. Ainda que o valor do relato de de mltiplas perspectivas tericas e estabelecer
caso venha sendo reafirmado 1, no mais aquela mais de acordo com o que o paciente
suficiente que se afirme de colega para colega deseja e necessita, sem abrir mo da melhor
que algum est realizando um bom trabalho informao disponvel. Para este autor, o
teraputico. Existem muitas dificuldades, entre ecletismo se torna necessrio pelas
elas o fato de que no conseguimos amostras propriedades do nosso prprio aparato
homogneas (se que so possveis), no cognitivo e perceptivo, pela forma sujeita a erros
dispomos de placebo e no dispomos sequer como ns organizamos a realidade. Ele afirma
de uma linguagem comum. que a perspectiva terica, ao mesmo tempo que
Segundo Thomas Kuhn 3 , os primeiros organiza questionamentos, observaes e a
estgios do desenvolvimento da maioria das compreenso, limita o campo de viso, e que as
cincias tm-se caracterizado pela contnua duas coisas so necessrias, porque sem um
competio entre diversas concepes de esquema para a apreciao de dados
natureza distintas, cada uma delas parcialmente ficaramos confusos. Observa que ns,
derivada e todas apenas aproximadamente psiquiatras, processamos a realidade atravs
compatveis com os ditames da observao e de nossas prprias pr-concepes, para ver
do mtodo cientfico. O que diferenciou essas coisas que correspondem nossa forma usual
vrias escolas no foi um ou outro insucesso do de apreciar o comportamento humano e a
320 mtodo todas elas eram cientficas mas doena, aqui includa a depresso9.

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AS CONTRIBUIES CIENTFICAS SOBRE A Avaliando exploratoriamente a varivel


PSICOTERAPIA DE ORIENTAO severidade, observou-se que, para pacientes
ANALTICA NO HETEROGNEO GRUPO mais severamente deprimidos, houve alguma
DAS DEPRESSES evidncia da eficcia da TIP e forte evidncia
da eficcia da IMI-MC. Ainda, em uma
A depresso, embora descrita observao sobre a aderncia ao tratamento,
fenomenologicamente de forma muito clara nas interessada no significado clnico dos achados,
classificaes atuais, apresenta-se nos mais a autora comenta que mais pacientes em TIP
variados contextos psicolgicos, biolgicos e do que em PLA-MC permaneceram em
sociais. Existem milhares de situaes nas tratamento tempo suficiente para obter
quais a depresso pode ser de difcil melhora13.
tratamento. Exemplos seriam quadros que Dentre as concluses dos autores, contudo,
preenchem critrios para depresso resistente, est a afirmao de que um julgamento final
quadros de no-resposta ao tratamento inicial, sobre a efetividade das psicoterapias em
casos onde a aderncia complicada, onde a pacientes mais deprimidos deve aguardar, e
comorbidade ou grupos sindrmicos em eixo I que talvez, se os pacientes fossem estudados
ou II atrapalham o tratamento, ou, ainda, por mais tempo, avaliando outras
situaes de risco de suicdio. Alm disso, caractersticas da amostra (por exemplo, fatores
variadas circunstncias atpicas de vida e uma como a personalidade), o resultado seria
infinidade de situaes que, em geral, tentamos diferente11. Outra observao importante que
incluir no modelo biopsicossocial de abordagem nenhuma das terapias estudadas produziu
podem tambm interferir no tratamento. efeitos consistentes nas medidas relacionadas
Em um estudo sobre pacientes com doena s suas origens tericas, indicando a pouca
mental que no apresentavam resposta aps 6 especificidade dos resultados das
meses do tratamento de rotina, dos quais 75,5% abordagens13.
tinham diagnstico de depresso, e que Scott et al. 14 , estudando depresses
seguiam utilizando os servios de sade, crnicas, referem que se trata de um grupo
Guthrie et al.10 encontraram resultados positivos muito heterogneo de pacientes, onde vrios
para a interveno psicoterpica. O estudo, fatores contribuem para a causa, mas que o
focado na relao custo/benefcio da papel dos eventos de vida como precipitantes
psicoterapia psicodinmica-interpessoal, ou mantenedores dos quadros indica a
concluiu que esta uma alternativa eficiente importncia do fator psicolgico no
para pacientes com sintomas duradouros, no- desenvolvimento da cronicidade. Scott 15 ,
psicticos, que no respondem ao tratamento revisando os tratamentos psicolgicos para
psiquitrico convencional. depresso, observou que a atitude do paciente,
O Instituto Nacional de Sade Mental dos se ele acredita no modelo em questo e na
Estados Unidos11 conduziu um amplo estudo possibilidade de melhora, influencia
sobre duas diferentes formas de tratamento da significativamente a resposta clnica. Ainda, a
depresso (Estudo Colaborativo para o aptido do terapeuta num dado modelo de
Tratamento da Depresso do NIMH). De 250 tratamento pode corresponder a mais de 30%
pacientes selecionados, 239 entraram no estudo de variabilidade nos resultados.
e foram submetidos a quatro situaes diferentes Kendler et al. 16, na busca de modelos
de tratamento: psicoterapia interpessoal (TIP); etiolgicos de depresso, sugerem quatro
psicoterapia cognitivo-comportamental (PCC); principais fatores de risco em interao:
imipramina e manejo clnico (IMI-MC); e placebo experincias traumticas, fatores genticos,
e manejo clnico (PLA-MC). A TIP era baseada temperamento e relaes interpessoais. Os
nas idias da escola interpessoal de psicanlise autores observaram que o estressor de vida
de Sullivan, nos estudos sobre o luto de Freud e recente foi, isoladamente, o fator de maior risco
na teoria do apego de Bowlby; a PCC foi para o desenvolvimento do quadro. Alm disso,
representada pelas idias de Beck12. Ao analisar os autores chamaram a ateno para a
a amostra total, sem levar em conta a gravidade multiplicidade de interaes possveis entre os
inicial da doena, no se encontrou evidncia de fatores, de efeito aditivo, como a existncia de
maior efetividade de uma das psicoterapias determinadas caractersticas que podem
sobre outra, e mesmo do tratamento padro com predispor ao estressor, alm, naturalmente, da
imipramina. Quando comparadas com placebo, m-sorte.
houve limitada evidncia de melhor desempenho Zavaschi et al.17, revisando a literatura
da TIP e nenhuma evidncia para PCC. sobre a relao entre perdas e depresso, 321

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encontraram uma associao significativa entre em ter sua competncia em cheque. Alm disso,
trauma por perda de vnculos afetivos na aquele pode ver-se aprisionado,
infncia e depresso na vida adulta. Nessa narcisisticamente, em seu desejo de conhecer
reviso, os autores observam que alguns tm e curar a todos, quando o paciente pode t-lo
atribudo a no-resposta teraputica dos escolhido como executor, e no como salvador.
pacientes deprimidos a seqelas de traumas O autor23 conclui que a melhor chance de ajudar
psicolgicos ocorridos na infncia (Kaplan & o paciente compreender e auxiliar nos
Klinetob apud Zavaschi18). Em estudo original problemas que fazem-no suicida, incluindo a
sobre o tema, Zavaschi18 no encontrou relao forma como ele usa as ameaas de morte,
positiva para perdas na infncia e depresso, porque s na psicoterapia que a natureza do
mas sim para outros eventos traumticos, envolvimento suicida se torna aparente.
embora a maioria dos estudos afirme existir Em resumo, os estudos demonstram, ainda
essa relao. que com limitaes no que diz respeito a
A ocorrncia de depresso paralelamente especificidade, que a psicoterapia um
a outros diagnsticos de eixo I ou II parece ser componente essencial da resposta teraputica
mais a regra do que a exceo19. As diferentes na depresso e que a abordagem combinada,
estruturas de personalidade e algumas por exemplo, de frmacos com psicoterapia
subsndromes, ainda que no se caracterizem uma prtica comum e positiva24, principalmente
como comorbidade, tambm influenciam a em pacientes com formas mais crnicas e
avaliao e o resultado do tratamento, podendo complexas da doena20.
tornar a abordagem difcil. Schestatsky 20 ,
estudando depresso e comorbidade, afirma CONTRIBUIES DA TEORIA
que a presena de um transtorno de PSICANALTICA PARA O ENTENDIMENTO
personalidade associado traz maior DOS ESTADOS DEPRESSIVOS
probabilidade de suicdio, diminuio da
resposta ao tratamento, menor nmero de Em Luto e melancolia , Freud25 compara a
remisses completas e menor readaptao melancolia ao luto, descrevendo uma sensao
social. Marcus21 prope que, dependendo da de dolorosa infelicidade decorrente de uma
estrutura da personalidade, a depresso ter perda objetal. Os traos mentais distintivos da
uma apresentao diversa e que, tecnicamente, melancolia so um desnimo profundamente
ela deve ser abordada levando isso em conta. penoso, a cessao de interesse pelo mundo
Grote & Frank 19 , entre outros 20,22 , externo, a perda da capacidade de amar, a
consideram crucial o papel da psicoterapia na inibio de toda e qualquer atividade e uma
abordagem de pacientes em contextos diminuio dos sentimentos de auto-estima a
psicossociais especficos e na comorbidade. ponto de encontrar expresso em auto-
Essas autoras estudaram a participao de recriminao e auto-envilecimento, culminando
determinadas circunstncias na depresso de numa expectativa delirante de punio 25 .
difcil tratamento e concluram pela necessidade Contudo, na melancolia, a perda do objeto de
de abordagem individualizada. Entre essas natureza ideal. Alm de partilhar algumas
circunstncias esto a gestao, a maternidade caractersticas com o luto, a melancolia envolve
e tambm possveis subsndromes de pnico, uma regresso para a fase oral ainda narcisista
fobia social e estresse ps-traumtico, que da libido, onde ocorre uma identificao com o
influenciam a apresentao e a resposta ao objeto perdido. No luto, o mundo que se torna
tratamento. pobre e vazio; na melancolia, o prprio ego.
Para Hendin 23, a psicoterapia tambm em relao identificao regressiva que Freud25
contribui para a abordagem do paciente com diz: A sombra do objeto recai sobre o ego. A
risco de suicdio. O autor alerta para o fato de libido livre, proveniente da catexia objetal,
que o terapeuta no deve reduzir o tratamento retirada para o ego e se volta para estabelecer
ao manejo e controle do paciente, mas tambm uma identificao do ego com o objeto. Por ser
compreender de que forma o paciente usa sua julgado como se fosse um objeto, parte do ego
morte potencial como parte de sua adaptao, se coloca contra outra, julgando-a criticamente.
evitando armadilhas contratransferenciais e As auto-recriminaes vistas clinicamente so
trabalhando psicodinamicamente. Situaes recriminaes feitas a um objeto amado que
que podem ocorrer, por exemplo, so a evitao foram deslocadas. Objeto e ego sucumbem ao
do terapeuta em estar mais prximo ao julgamento do chamado, na ocasio, agente
paciente, para tentar diminuir sua culpa frente a crtico 25 . Vale observar que, no luto, a
322 um possvel suicdio ou, ainda, a preocupao perturbao da auto-estima est ausente.

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Freud salienta tambm a ambivalncia pensar. Neles, v-se o carter narcsico do


como fator predisponente condio, onde a pensamento e o desprezo por pessoas que os
relao com o objeto se caracteriza por amor e confrontam com a realidade.
dio. A autotortura, vista clinicamente, Resumindo, quando as pessoas
explicada por meio de tendncias a sadismo e melanclicas sofrem uma decepo
dio relacionados ao objeto e que retornam ao insuportvel por parte de seu objeto de amor,
prprio eu do indivduo. Aqui existe uma elas tendem a expelir esse objeto como se fosse
correo da considerao anterior sobre o fezes, e a destru-lo. Logo aps, realizam o ato
destino da catexia objetal, ou seja, s uma de introjet-lo e devor-lo, ato que uma forma
parte da catexia objetal que se desloca para a especificamente melanclica de identificao
identificao. A outra parte, devido narcsica. Sua sede sdica de vingana
ambivalncia, encontra-se no sadismo. encontra, ento, satisfao, atormentando o
Tambm o suicdio abriga impulsos assassinos ego, atividade que, em parte, d prazer26.
contra outros. O ego s pode se matar se, Melanie Klein27 postula que o indivduo
devido ao retorno da catexia objetal, puder deprimido no estabeleceu bons objetos
tratar a si mesmo como um objeto25. internos e que no se sente seguro em seu
Segundo Abraham 26, considerando-se as mundo interno mediante a perda externa. Em
fases do desenvolvimento libidinal propostas 193427, com A contribution to the psychogenesis
por Freud, o inconsciente encara a perda de um of manic depressive states, a autora desenvolve
objeto como um processo anal, e sua introjeo o conceito de posio depressiva, definida
como um processo oral. Sobre a fase sdico- como a fase do desenvolvimento na qual o beb
anal da libido, o autor discorre sobre o reconhece um objeto inteiro e se relaciona com
componente instintivo do sadismo, mostrando ele. Aqui, observa que surgem novos
em ao duas tendncias opostas de prazer. sentimentos, de falta e de desejo pelo objeto
Uma delas destruir o objeto (ou o mundo bom que, na fantasia, foi destrudo e perdido,
externo); a outra control-lo. Ao se referir bem como a culpa decorrente disso. Em
melancolia e neurose obsessiva em um Mourning and its relation to manic depressive
mesmo captulo, Abraham prope que se states28, de 1940, menos se fala em regresso
examine a fase sdico-anal em dois estgios. oral e mais se enfoca o conceito de posio
No nvel posterior, predominam as tendncias depressiva como um evento que modifica o
conservadoras, de reter e controlar, e no nvel desenvolvimento, atravs do qual ocorrem as
mais antigo, as tendncias hostis ao objeto, de mudanas necessrias adaptao. como se
destru-lo ou perd-lo. O neurtico obsessivo a criana passasse por algo semelhante ao
regride para o nvel posterior desses dois luto, e a negociao satisfatria nesse
planos, sendo capaz de manter contato com momento, com o estabelecimento de bons
seu objeto. O melanclico, entretanto, assim objetos internos, determinar o curso futuro da
que seu ego entra em conflito com seu objeto doena mental e, particularmente, a
de amor, abandona sua relao com esse vulnerabilidade para depresso frente a futuras
objeto, colocando em ao as tendncias do perdas. A essncia do conceito de posio
nvel mais antigo. depressiva conter o incio do processo de
Abraham26 postulou a importncia da fase internalizao de bons objetos totais, algo que
oral para a melancolia. Uma fixao especial da nunca se encerra, acompanhando o indivduo
libido na fase oral foi considerada por ele como ao longo da vida28. Se a preocupao com o
um dos fatores implicados na etiologia da objeto predomina, a culpa levar tentativa de
doena. O processo de introjeo no reparao. Se o narcisismo predomina, os
melanclico, representante da incorporao mecanismos psquicos no levaro em
oral, repousa num grave conflito de sentimentos considerao o objeto e iro em busca da
ambivalentes. Outros fatores implicados na autovalorizao 29.
etiologia, segundo este autor, so a ocorrncia A viso de Edith Jacobson apud Lund30
do primeiro desapontamento com o objeto de sobre a depresso psictica salienta, entre
amor antes que os desejos edipianos sejam outras questes, que, nos humores
superados e a repetio desse desapontamento depressivos, diferencia-se a predominncia de
primrio na vida ulterior, alm de uma grave derivados de impulsos agressivos. H uma
leso ao narcisismo infantil. Sobre a fuso do self e da representao objetal dentro
psicognese da melancolia, Abraham26 lembra do ego e superego, trazendo o ataque de um
como os pacientes melanclicos so superego altamente patolgico, sdico,
inacessveis a qualquer crtica de seu modo de idealizado sobre um self fusionado e altamente 323

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desvalorizado. A capacidade para a tristeza outra. Para Marcus21, o sistema da auto-estima


est ausente, porque o objeto e sua tem um papel central na vulnerabilidade
representao esto desvalorizados e unidos depresso, e o grau em que a depresso afeta
representao desvalorizada do self. Jacobson a auto-estima depende no s da gravidade da
confirma a predominncia de conflitos orais- doena mas tambm da estrutura de
sdicos e a intensa dependncia de objetos personalidade pr-mrbida.
amados, odiados e idealizados, e prope que Mais recentemente, outros autores vm
as principais ansiedades e conflitos na tentando diferenciar dois tipos de depresso,
depresso so o medo do abandono do objeto baseando-se, em parte, nos escritos de Freud
e das conseqncias da agresso a ele sobre os processos de incorporao oral e
dirigida30. formao do superego, considerando no ser
J Brenner31 entende que existem dois tipos interessante integrar esses dois mecanismos
de desprazer, a ansiedade e o afeto depressivo, de fases to distintas do desenvolvimento
que podem decorrer de situaes como perda psquico 35 . Postula-se que exista uma
do objeto, perda do amor do objeto, castrao depresso anacltica, focada em questes
ou punio. No caso da ansiedade, a situao interpessoais como dependncia, desamparo,
apenas temida, e no afeto depressivo, um sensao de perda e abandono, e outra
evento de vida. Este autor se posiciona dizendo chamada introjetiva, derivada de um superego
que o que importa compreender a natureza da punitivo e cruel, focada em questes de
formao de compromisso e o conflito autocrtica, preocupaes com valor pessoal e
subjacente. Para ele, sofrimento ou afeto sensao de culpa e fracasso35.
depressivo no necessariamente perda do A depresso anacltica ou dependente
objeto ou agresso voltada ao ego atravs da caracterizada por sentimentos de solido e
identificao, ou sinnimo de assumir que a desamparo e pela busca de algum que venha
predominncia dos conflitos so da fase oral, preencher o vazio da me original33. Para esse
baseados em traumas pr-edpicos. Ele postula sujeito, que deseja profundamente cuidado e
que o afeto depressivo desempenha o mesmo amor, a separao ou a perda objetal traz medo,
papel na psicopatologia do que a ansiedade, apreenso e mecanismos primitivos de defesa.
sendo uma parte inevitvel da vida mental, A depresso introjetiva ou autocrtica
funcionando como gatilho de defesas e caracterizada por sentimentos de desvalia,
conflitos, podendo ou no ser consciente em inferioridade, fracasso e culpa. O indivduo se
uma dada formao de compromisso31. auto-avalia constantemente de forma cruel e
Bleichmar 29 define a essncia dos tem um medo crnico da crtica ou no-
transtornos depressivos como a sensao de aprovao alheia. exigente, competitivo,
impotncia e desesperana de realizar um busca aprovao e reconhecimento e, em geral,
desejo no qual o sujeito est intensamente consegue boas realizaes, obtendo, contudo,
fixado. Essa sensao d colorido a toda a pouca satisfao.
auto-representao, e o self se v inferior, interessante observar que a resposta ao
incapaz, fraco, impotente e ameaado. tratamento muda nos dois grupos. O grupo dos
Entre outras tentativas de sistematizar o autocrticos responde melhor s abordagens
conhecimento acerca da psicopatologia dos psicodinamicamente orientadas do que s
estados depressivos esto as consideraes intervenes breves 35. Esses indivduos tm
sobre o narcisismo patolgico. Nesse caso, um mais risco para srias tentativas de suicdio,
estado depressivo surge sempre que houver seu sentimento de culpa se satisfaz na
decepo tanto da parte do ego ideal, herdeiro enfermidade, podem negar-se o direito de
direto do narcisismo, como do ideal de ego melhora e apresentar a chamada reao
(imago parental idealizada). O indivduo se teraputica negativa33,36.
sente em um permanente estado de sobressalto
diante da possibilidade de no corresponder s VINHETA CLNICA
exigncias provindas de dentro ou de fora de si
mesmo32,33. Ana, 38 anos
Quanto auto-estima, Pedder34 lembra ser
a sensao do self de ser estimado e valorizado Ana veio encaminhada para seguimento
por seus objetos internos, sejam eles chamados ambulatorial clnico e psicoterpico h 4 meses,
de agente crtico, superego ou imago parental. aps sua terceira internao psiquitrica por
A expresso se refere a uma relao objetal tentativa de suicdio. Apresentava, na ocasio,
324 interna, a estima que uma parte do self tem por alteraes de peso e apetite, insnia,

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desesperana, desvalia, afeto lbil, humor triste disponvel. Durante este perodo, Ana se
e irritvel, sensao de estar perdida no mundo, mostrou determinada a se tratar, parecendo
s, referindo que, apesar de no estar como acreditar na proposta de atendimento, e, apesar
antes, pensando em se matar, no via outras de suas dificuldades, colaborou na organizao
perspectivas para si a no ser morrer. Dizia-se do contrato teraputico. A medicao foi
incapaz de pensar, colocando que ora sentia-se mantida, considerando que se constitua em
area, como que anestesiada, ora vinha-lhe um indicao adequada, dadas as tentativas
desespero, um sofrimento intenso que lhe prvias, focando-se este momento do
conduzia s idias de morte. De fato, parecia tratamento na questo psicodinmica.
alheia e incapaz de tomar contato com seus Em sua evoluo, comeou a trazer
sentimentos ou falar de suas circunstncias de material relativo a suas relaes interpessoais
vida. Nos ltimos anos, dizia-se incapaz de e sua histria de vida, descrevendo a me como
estar com os familiares. Falava que sua relao algum extremamente invasiva e o pai como
conjugal se desgastara, que no suportava as frio, distante e muito crtico. Tornaram-se
dificuldades no cuidado com os filhos de 4, 9 e evidentes seus sentimentos agressivos em
16 anos e que seus pais eram intrusivos e relao aos familiares, suas expectativas de
crticos. Tambm via-se incapaz de assumir ateno e cuidado, sua sensao de
seus compromissos profissionais. esgotamento e desconforto com as exigncias
Os sintomas depressivos tomaram vulto da funo materna e preocupaes de cunho
aps o nascimento de seu filho mais jovem. recriminatrio.
Vinha de um perodo de desgaste por formao
superior e doena fsica que lhe trouxe srios COMENTRIOS
problemas devido a complicaes decorrentes
do uso de corticides, quando engravidou, sem A depresso de Ana, j de curso
planejamento, j com seu casamento em conflito. prolongado, com srios prejuzos ao
Na poca, conta que pretendia, com seus filhos funcionamento familiar, social e ocupacional,
j mais crescidos, viver sua vida, ter mais apresentava melhora apenas limitada,
satisfaes em seus relacionamentos, etc. O caracterizando um quadro de difcil tratamento.
puerprio foi complicado, o beb tinha problemas A presena de fatores psicolgicos
clnicos que dificultavam a alimentao e o sono. influenciando a evoluo sugeriu a abordagem
Sentia-se sobrecarregada, incapaz de lidar com psicodinmica.
suas tarefas de me. Tentou vrios frmacos Dentre vrios fatores possivelmente
para tratamento dos sintomas depressivos e implicados no caso de Ana, alguns se tornaram
esteve hospitalizada em servios de reconhecido mais evidentes no incio do processo. Sua
valor tcnico e acadmico. Estava em uso de incapacidade de pensar, resultante de um
venlafaxina. seqestro, talvez seja uma estratgia
Sua vida familiar, ocupacional e social defensiva para abolir o funcionamento mental,
encontrava-se em total desordem, vivendo j que a realizao do desejo no pde ser
longe da famlia, de sua cidade, em licena alcanado. O desejo aqui pode ser apenas um
ocupacional. Vivia longe de casa nos ltimos 2 ideal, uma abstrao que fica no lugar do
anos, residindo com uma prima, mantendo um objeto. Seu ego, identificado com o objeto
relacionamento extraconjugal, que considerava ausente, fica pobre e vazio. Evidencia-se a
ser seu nico momento bom. Suas internaes desvalia e a impotncia diante do inalcanvel.
coincidem com esse perodo. O esposo passava Talvez uma repetio do inalcanvel desejo
viajando a trabalho, seu filho adolescente ficava de amor do pai, figura que descreve como fria
em sua casa, procurando autogerenciar-se, e e extremamente crtica.
os mais jovens estavam sob os cuidados de Seus sentimentos agressivos, sua
familiares. hostilidade, sua raiva de tudo e todos so
Inicialmente, combinamos uma avaliao marcantes e lembram por que a agresso tida
pormenorizada, que se prolongou devido por muitos autores como um componente
caracterstica catica do contexto familiar e de essencial dos quadros depressivos nesse
suporte. Foram necessrios cuidados para caso, talvez inata, talvez em resposta a uma
estabelecer recursos em casos de riscos e perda objetal, ou ambas. Suas idias de morte
combinaes para a manuteno do tratamento, representam o desejo de matar seu objeto. O
incluindo auxlio para organizar a limitao dos sadismo est a representado tanto na agresso
recursos financeiros, o que exigiu a presena ao objeto introjetado quanto no impacto que
de um familiar fora do grupo primrio, mas essas atitudes suicidas tm em seus familiares. 325

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Ana abandona suas relaes com o objeto e se ecletismo possam ser melhor demonstrados no
sente s, perdida no mundo. Na verdade , ela manejo dos casos difceis, isto , daqueles
tem expectativas de ateno e cuidado e busca que no respondem estratgia inicial de
um substituto para isso, na figura do amante. tratamento, quando a habilidade de repensar o
Recrimina-se por abandonar os filhos, mas, problema, mudar o sistema conceitual e
antes de mais nada, talvez se recrimine, encontrar novas formas de abordagem pode
questionada por seu superego, pela intensidade teoricamente aumentar a probabilidade de um
de seus sentimentos agressivos, que lhe resultado efetivo. Contudo, se falta ao psiquiatra
provocam culpa. flexibilidade para mudar sua perspectiva terica
Em sua evoluo, Ana ainda menciona os ou, ainda, conhecimento suficiente das
temas de morte, mas de forma menos alternativas, um paciente pode ser
freqente. medida que o trabalho progride, desnecessariamente tratado por um mtodo
parece menos prejudicada cognitivamente, inapropriado ou dado prematuramente como
mais capaz de realizar auto-observao, refratrio 9.
recuperando partes suas inibidas Apesar das limitaes de nossa cincia,
defensivamente, e isso parece alivi-la. Vem fica evidente que a teoria psicanaltica rica em
falando sobre a falta que sente dos filhos, contribuies ao tema, e a psicoterapia de
sobre no se sentir capaz de assumir sua vida orientao analtica pode ser extremamente til
novamente e enfrentar as cobranas dos pais na abordagem de casos de depresso de difcil
e do esposo. Est melhor, ainda que tratamento. A autora acredita que o paciente,
parcialmente, dos sintomas depressivos, antes de mais nada, o sinalizador do que faz
pensando se deve mudar suas sesses para sentido.
dias consecutivos a fim de estar mais
freqentemente com os filhos. Mantm-se com
a mesma medicao antidepressiva. Agradecimento
O encaminhamento da paciente para Ao Dr. Cludio Laks Eizirik, pelo apoio
tratamento combinado parece ter resultado de recebido.
uma viso mais abrangente de sua doena.
Ainda que mltiplas vias ainda no
compreendidas possam estar envolvidas na REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
psicopatologia da paciente, a tarefa segue
1. Kchele H, Kordy H. Sobre os resultados das
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usada de forma a ampliar e no encerrar o 26.
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Psicoterapia psicanaltica e depresso de difcil tratamento Trevisan

Palabras clave: Depresin, trastorno depresivo, Correspondncia:


psicoanlisis, terapia psicoanaltica, psicoterapia. Dra. Jlia Trevisan
Ttulo: La psicoterapia psicoanaltica y la depresin Rua Dr Dias de Carvalho, 340/402 Bairro Tristeza.
de difcil tratamiento: bsqueda por un modelo CEP 91910270 Porto Alegre RS
integrador Fone: (51) 9969.5703
E-mail: julia.t@terra.com.br

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