Ensino mdico e o perfil do profissional

de sade para o sculo XXI *

DEBATES

Marcio Jos de Almeida1

Introduo

A proximidade do final do Sculo XX faz com que se passe a viver, no dia-a-

dia, o clima de reflexes, expectativas e projees que caracterizam a
semana entre o Natal e o Ano Novo. O ttulo deste artigo e o tema do Painel
que o motivou refletem esse clima.
H uma certa mstica em torno de abordagens desse tipo e seria difcil
escrever algo sobre o perfil do profissional de sade para o prximo sculo
sem cair num certo exerccio de futurologia. Nada contra os futurlogos.
Mas prefiro um terreno mais palpvel e exercitar algumas anlises acerca
dos anos iniciais do Sculo XXI. Afinal, esses anos esto prximos e ser
durante os mesmos que as diretrizes das polticas para o ensino mdico,
para a sade e para a educao sero executadas pelos Governos
recentemente eleitos.
Alm de algumas idias apresentadas por ocasio do Painel realizado em
Botucatu, entendo ser pertinente incluir no artigo alguns contedos que
abordei em estudo recentemente concludo (Almeida, 1997) e tambm
outros elementos que constam da Contribuio para as novas diretrizes
curriculares dos cursos de graduao da rea de sade (REDE UNIDA,
1998), de cuja sistematizao participei diretamente.

*
Tema do Painel de Debate promovido, em agosto de 1997, pelas disciplinas de Pedagogia Mdica e Didtica Especial dos Cursos de
Ps-Graduao da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. As anotaes da exposio feita no painel foram complementadas com
anlises registradas na tese de doutoramento do autor, defendida em dezembro de 1997, na Faculdade de Sade Pblica da USP.
1
Vice-reitor da Universidade Estadual de Londrina. E-mail: almeida@inbrapenet.com.br

fevereiro, 1999 123

DEBATES

O ttulo do artigo interliga duas dimenses da problemtica da educao

mdica: o ensino e a prtica profissional. So duas das trs dimenses
centrais do marco terico-conceitual da educao mdica com o qual me
identifico e que orienta meu pensamento e minha ao no campo da
formao e capacitao de recursos humanos em sade. A terceira dimenso
deste marco constituda pelas relaes internacionais que existem nos
processos de produo dos servios de sade e de formao de profissionais
de sade.

O marco terico-conceitual da Educao Mdica

Entendendo o marco terico-conceitual como a apresentao da educao

mdica em suas linhas ou caractersticas mais significativas, permitindo um
certo nvel de generalidade que a torna aplicvel a distintas situaes,
imprescindvel considerar dois estudos produzidos no contexto do
movimento da educao mdica latino-americana: o de Garcia (1972) e o de
Andrade (1979).
Para Garcia (1972), a educao mdica, entendida como processo de
produo de mdicos, constitui-se de dois componentes inseparveis: o
processo de ensino e as relaes de ensino (Figura 1).

Figura 1 - Esquema do marco terico da educao mdica

Fonte: Nunes (1989)

O processo de ensino pode ser definido como o conjunto de momentos

sucessivos que envolvem atividades, meios, contedos e objetivos de ensino
pelos quais o estudante passa at transformar-se em mdico. As relaes de
ensino so as conexes ou vnculos que se estabelecem entre as pessoas

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 ENSINO MDICO E O PERFIL...

participantes do processo de produo de mdicos e so resultantes do papel

que esses indivduos desempenham no ensino mdico. Estas relaes podem
ser de dois tipos: a) as que se estabelecem entre os agentes de ensino e todo
o processo de ensino; b) as que se instituem entre
os prprios agentes de ensino. O primeiro tipo
configura o que se chama relaes tcnicas e o
segundo, relaes sociais.
Os agentes de ensino so indivduos que, ao
participar da educao mdica, ocupam
determinadas posies, variveis conforme o modo
de produo do mdico. Atualmente, o professor
universitrio o mais caracterstico dos agentes de
ensino. O estudante de medicina, embora
considerado tambm um dos agentes, na forma
dominante de produo de mdicos na Amrica
Latina est numa posio dependente que o define
mais como objeto do que como sujeito da educao mdica.
Segundo Garca (1972, p.4):

la categoria de estudiante implica una serie de concesiones con

respecto a otros grupos de la sociedad como, por ejemplo, el
eximirse de realizar un trabajo productivo. Esta disociacin entre
estudio y trabajo constituye uno de los problemas ms importantes
de la educacin actual, y su superacin, junto con cambios en las
relaciones de enseanza, llevar a profundas transformaciones en la
formacin de mdicos.

A ordem institucional da educao mdica, ou seja, a escola de medicina

com suas caractersticas internas, tais como sistema de governo, estrutura
administrativa, articulao que estabelece com o ensino mdio, emerge do
processo de produo de mdicos, isto , do processo de ensino e das
relaes que se produzem no interior do prprio processo.
A forma institucional que um determinado modo de produo de mdicos
adquire constitui a superestrutura do processo; o processo e as relaes de
ensino, sua infra-estrutura.
Com base nos resultados do estudo que realizou, Garca (1972, p.241)
registra que (...) parece confirmar la teoria que d importancia a la
estructura de las relaciones que surgen en el proceso de enseanza (...) las
relaciones en la enseanza constituyem el fundamental de todo cambio
educacional profundo. Uma vez que o modo de formar mdicos determina2
a ordem institucional, esperado que mudanas no primeiro levem a
transformaes substanciais na forma de organizao da educao mdica.

2
A palavra determinao, cujo uso j est consagrado nas Cincias Sociais, portadora de uma desvantagem, pois
leva a um raciocnio de que isto causa aquilo. Na verdade, o conceito de determinao refere-se existncia de
inter-relaes dialticas e ao estabelecimento de causalidades com base em anlises histricas.

fevereiro, 1999 125

DEBATES

Esta concepo no implica o desconhecimento da influncia que as

caractersticas da escola (a superestrutura) possam ter, ainda que de forma
limitada, sobre o processo de produo de mdicos (a infra-estrutura).
possvel que mudanas produzidas no processo de ensino possam ser
limitadas (no tempo e no espao) ou anuladas porque a estrutura interna,
acadmico-administrativa, da faculdade e/ou da universidade no permite
sua aplicao. Mas o processo de produo de mdicos no um processo
isolado, relaciona-se intimamente estrutura econmica predominante na
sociedade, na qual se desenvolve e estabelece relaes com outros processos
e, em especial, com a prtica mdica.
A prtica mdica est ligada transformao histrica do processo de
produo econmica. A estrutura econmica determina, como acontece com
todos os demais componentes da sociedade, a importncia, o lugar e a forma
da medicina na estrutura social. Semelhante determinao no corresponde
a uma causalidade simples, mas a outra, de tipo estrutural: a determinao
em ltima instncia. Esta consiste na abertura de espaos fora do alcance
do econmico, ou seja, permite uma autonomia relativa do objeto (no caso,
a prtica mdica) possibilitando a entrada em jogo de novas causas e novos
efeitos. Entre esses esto os provenientes das relaes de fora estabelecidas
entre os distintos grupos sociais e o Estado em torno de demandas relativas
problemtica da sade.
O segundo estudo a ser considerado o de Andrade (1979), para quem o
marco conceitual da educao mdica encontra-se no centro de uma
intrincada rede de relaes e resulta da interao entre os diversos
elementos que dela participam, dentre os quais se destacam, por sua
importncia: a estrutura social, econmica e da prtica mdica em cada pas;
o currculo; as relaes internas do processo de produo de mdicos, a
ideologia dominante no mbito profissional e a estrutura de poder
internacional (Figura 2).

Figura 2 Relaes externas do marco conceitual da

educao mdica em pases dependentes

Fonte: Andrade (1979)

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Alm dos estudos de Garcia e Andrade, destaco os realizados por Arouca

(1975), Donnangelo (1975) e Schraiber (1989), que contribuem com
anlises relevantes para a configurao e atualizao do marco terico da
educao mdica.
Recentemente, relacionando a situao da Residncia Mdica no Brasil
com o desenvolvimento da educao mdica, Feuerwerker (1997) afirmou
que pensar a Residncia Mdica como parte do processo de formao dos
mdicos pode ser um passo essencial para interferir, de fato, na definio
do perfil dos profissionais mdicos. Esse papel, o da formao de
especialistas, no era enfatizado, no incio da formulao do marco terico
da educao mdica, conforme se pode verificar pelo esquema apresentado
anteriormente (Figura 1), no qual s est assinalada a articulao entre
educao mdica e a educao de segundo grau (ensino mdio).
O marco conceitual da educao mdica, resumidamente abordado neste
artigo, referencial decisivo para a compreenso dos dilemas e das
propostas de mudana na educao mdica.

Dilemas e propostas de mudana

A partir da metade dos anos 80, com a democratizao da vida nacional e o

desenho poltico-jurdico de um novo sistema de sade, o ensino mdico
brasileiro comeou a sair da letargia que o acometia desde os anos 70.
Mas somente com o incio da construo poltico-organizativa do
Sistema nico de Sade (SUS), j no incio dos anos 90, que as debilidades do
ensino mdico brasileiro e o questionamento mais incisivo do perfil dos
produtos das escolas mdicas adquirem uma visibilidade social.
O revigoramento da Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM), a
articulao da Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino
Mdico (CINAEM), a crtica de setores do novo Sistema de Sade em
construo e o desenvolvimento do processo de avaliao so iniciativas que
respondem a uma crescente cobrana da sociedade. Esta manifesta sua
insatisfao frente aos mdicos formados pelas escolas, despreparados para
as novas prticas profissionais, sociais e institucionais que passam
crescentemente a ser exigidas pelas iniciativas voltadas concretizao de
um novo Modelo Assistencial no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Alm do Brasil, outros pases da Amrica Latina constituem cenrio, na
dcada de 80, de importantes acontecimentos e processos, entre os quais se
destacam: a) estudos de avaliao da proposta Integrao Docente
Assistencial, IDA, com nfase para o realizado
pela Federao Panamericana de Faculdades e
TRAJANO SARDENBERG, 1998

Escolas de Medicina, FEPAFEM/OPS/Kellogg; b)

aplicao de uma nova proposta, desenvolvida
pela OPS (Organizao Panamericana de
Sade), denominada Anlise Prospectiva das
Profisses de Sade; c) convocao, pela Unio
das Universidades da Amrica Latina, UDUAL,
de uma Conferncia Integrada de Cincias da
Sade e a realizao de debates preparatrios

fevereiro, 1999 127

DEBATES

pela Associao Latino-americana de Faculdades e Escolas de Medicina,

ALAFEM, e outras entidades, com apoio da OPS; d) convocao e realizao,
em 1988, da 1 Conferncia Mundial de Edimburgo, precedida da realizao
de estudos que a preparariam, realizados pela FEPAFEM, com apoio da
Fundao Kellogg.
Com a realizao dos eventos internacionais, verifica-se que os dilemas do
ensino mdico fazem parte das preocupaes dos organismos internacionais,
no sendo uma realidade somente brasileira. Esta abrangncia fica mais
evidente nos anos 90.
Em 1991, a coordenao do Programa para a Amrica Latina e o Caribe,
da Fundao Kellogg, comunicou e convidou instituies universitrias da
rea da sade detentoras, no mnimo, de cursos de graduao de Medicina e
de Enfermagem, a participar de Uma Nova Iniciativa na Educao dos
Profissionais de Sade: Unio com a Comunidade, referida mais comumente
pela sigla UNI.
Em 1992, a OPS difundiu, por intermdio das Associaes Nacionais de
Educao Mdica e da FEPAFEM, um documento de referncia com o ttulo
As Mudanas na Profisso Mdica e sua Influncia sobre a Educao
Mdica, especialmente elaborado para as discusses preparatrias da 2
Conferncia Mundial de Educao Mdica.
Esta realizou-se em 1993, em Edimburgo; no mesmo ano, foi realizada a
8 Reunio Bianual da Network of Community - Oriented Educational
Institutions for Health Sciences, em Sherbrook (Canad). Em Edimburgo foi
apresentada, pela Organizao Mundial de Sade, a proposta Changing
medical education and practice: an agenda for action e com a Reunio de
Sherbrook a proposta da Network passou a ter maior visibilidade no Brasil e
nos demais pases da Amrica Latina.
Em 1994, durante o Encontro Continental de Educao Mdica, promoo
conjunta da FEPAFEM e da ALAFEM, realizado em Punta del Este (Uruguai), a
OPS apresentou a proposta "Gesto de Qualidade na Educao Mdica".

TRAJANO SARDENBERG, 1998

128 Interface - Comunic, Sade, Educ 4

 ENSINO MDICO E O PERFIL...

As caractersticas fundamentais dessas propostas esto apresentadas

abaixo.

Quadro 1 Caractersticas das propostas de mudana na Educao Mdica nos anos 80

GESTO DE
UNI CHANGING NETWORK QUALIDADE

Origem Amrica Latina Europa e Europa e Amrica Latina

Amrica do Amrica do
Norte Norte

rea de
atuao Amrica Latina Mundial Mundial Amrica Latina

Antecedentes IDA, EMA, Edimburgo Alma-Ata 1978 Havana 1991,

imediatos Edimburgo 1988 Edimburgo
1988 1988

Promoo Fundao OMS Network OPS

Kellogg

Financiamento Fundao OMS e Governo da OPS

Kellogg Fundao Holanda,
Kellogg Fundao
Rockefeller,
Fundado
Kellogg
e OMS

Principais Instituies OMS, entidades Instituies OPS, ALAFEM e

atores universitrias mdicas, rgos universitrias FEPAFEM
institucionais da rea de pblicos e da rea de
sade, rgos privados de sade,
pblicos de servios de organizaes
servios de sade e comunitrias e
sade, instituies Network
organizaes universitrias da
comunitrias e rea de sade
Fundao
Kellogg

Principais Professores e Professores Professores e Professores

sujeitos sociais estudantes universitrios e estudantes universitrios e
universitrios, profissionais dos universitrios, profissionais
gestores dos servios de lderes dos servios de
servios de sade comunitrios sade
sade e lderes
comunitrios

Situao atual Implantada, Em implantao Em implantao Interrompida

com processos na fase de
em andamento concepo
e resultados
parciais/
intermedirios

Fonte: Almeida (1997)

fevereiro, 1999 129

DEBATES

Uma anlise acerca da concepo terico-metodolgica, do desenvolvimento e

dos resultados dessas propostas foram objeto de estudo especfico (Almeida,
1997). Em sntese, o estudo permitiu caracterizar a iniciativa UNI como a
mais consistente e estruturada. Apesar de conter algumas debilidades,
combinando em graus variveis elementos das outras propostas, ela tem sido
a responsvel pelos processos de mudana mais avanados.

A construo de um novo perfil profissional

Hoje, e com maior nfase nos prximos anos, portanto j no Sculo XXI, a
diversidade e a complexidade dos campos de atuao dos profissionais de
sade que decorrem do contnuo desenvolvimento cientfico-tecnolgico e
dos novos quadros demogrfico-sanitrios exigem novos delineamentos
para o mbito especfico de cada profisso. Ainda assim, os profissionais de
sade devero, nos prximos anos, estar dotados de competncias
(conhecimentos, habilidades e atitudes) que possibilitem a sua interao e
atuao multiprofissional, promovendo e executando aes integrais de
sade que beneficiem indivduos e comunidades.
Recentemente, no contexto das discusses provocadas pelo Edital 04/97,
da Secretaria de Educao Superior do Ministrio da Educao (SESU/MEC),
os projetos UNI de Salvador, Botucatu, Marlia, Braslia, Natal e Londrina,
refletindo sobre suas prticas e processos de mudana, apresentaram sua
contribuio para as novas diretrizes curriculares dos cursos da rea de
sade (REDE UNIDA, 1998), documento que apresenta um novo perfil para
o mdico a ser formado:

- estar estimulado e capacitado para a prtica da educao

permanente, especialmente para a auto-aprendizagem;
- exercer a medicina utilizando procedimentos diagnsticos e
teraputicos validados cientificamente;
- dominar as tcnicas de leitura crtica indispensveis frente
sobrecarga de informaes e da transitoriedade de conhecimentos;
- dominar os conhecimentos cientficos bsicos de natureza bio-
psico-social subjacentes prtica mdica;
- ter domnio dos conhecimentos de fisiopatologia, procedimentos
diagnsticos e teraputicos necessrios preveno, tratamento e
reabilitao das doenas de maior prevalncia epidemiolgica e
aspectos da sade ao longo do ciclo biolgico: sade individual da
criana, do adolescente, do adulto e do idoso com as peculiaridades
de cada sexo; sade da famlia e da comunidade; doenas crnico-
degenerativas; neoplasias malignas; causas externas de
morbimortalidade; doenas mentais e psicossociais; doenas
infecciosas e parasitrias; doenas nutricionais; doenas
ocupacionais; ambientais e iatrognicas;
- ter capacitao para utilizar recursos semiolgicos e teraputicos
contemporneos, hierarquizados para ateno integral sade, no
primeiro, segundo e terceiro nveis de ateno;
- utilizar procedimentos semiolgicos e teraputicos conhecendo

130 Interface - Comunic, Sade, Educ 4

 ENSINO MDICO E O PERFIL...

critrios de indicao e contra-indicao, limitaes, riscos,

confiabilidade e sua validao cientfica;
- atuar dentro do sistema hierarquizado de sade obedecendo aos
princpios tcnicos e ticos da referncia e contra-referncia;
- saber atuar em equipe multiprofissional, assumindo quando
necessrio o papel de responsvel tcnico, relacionando-se com os
demais membros em bases ticas;
- exercer a medicina com postura tica e humanstica em relao ao
paciente, famlia e comunidade, observando os aspectos sociais,
culturais, psicolgicos e econmicos relevantes do contexto,
baseados nos princpios da biotica;
- ter uma viso social do papel do mdico e disposio para engaja-
se em atividades de poltica e de planejamento em sade;
- informar e educar seus pacientes, familiares e comunidade em
relao promoo da sade, preveno, tratamento e reabilitao
das doenas, usando tcnicas adequadas de comunicao;
- conhecer as principais caractersticas do mercado de trabalho
onde dever se inserir, procurando atuar dentro dos padres locais,
buscando o seu aperfeioamento considerando a poltica de sade
vigente;
- utilizar ou administrar recursos financeiros e materiais,
observando a efetividade, visando a eqidade e a melhoria do
sistema de sade, pautada em conhecimentos validados
cientificamente.

Pelo que se acompanha do debate que vem ocorrendo nos vrios fruns
nacionais e internacionais do ensino mdico, no h divergncias de fundo
em relao ao perfil profissional necessrio para os anos iniciais do prximo
sculo. O problema central reside nas estratgias de mudana dos atuais
modelos acadmicos. Para isso fundamental compreender adequadamente
os limites e as possibilidades das inovaes e das reformas da educao
mdica frente ao perfil das prticas mdicas hegemnicas e frente s
estruturas sociais no contexto dos processos de globalizao. Tambm
implica compreender as contradies entre tecnologizao, custo da ateno
mdica e eficcia; entre disciplinas e interdisciplinaridade; entre prtica
uniprofissional e multiprofissional; entre tica profissional e biotica e assim
por diante.
A transformao das polticas pblicas de educao mdica e de sade
depende do correto entendimento das contradies e da vontade poltica das
escolas e dos educadores mdicos em superar o estgio da insatisfao e
enfrentar os desafios de construo do novo modelo de formao.

fevereiro, 1999 131

DEBATES

Ademais, decisivo reconhecer que os agudos problemas atuais do

processo de formao de mdicos so paradigmticos no campo da sade, da
educao, e fazem parte tambm de uma crise mais ampla da universidade.
Como apontou Belaciano (1998, p.2) durante o recente 36 Congresso
Brasileiro de Educao Mdica e 8 Frum Nacional de Avaliao do Ensino
Mdico,

A sobrevivncia da universidade depende de sua reinsero na

sociedade, da construo de novas relaes e de um novo papel
socialmente mais relevante e a mudana da formao do mdico
tem que se dar ancorada nessas novas necessidades (...) devemos
fazer uma articulao estratgica das Escolas com os sistemas locais
de sade. A mudana da Escola Mdica no pode ser gerada,
construda apenas com os atores internos Universidade e
tampouco a mudana da sade prescinde da ao articulada com a
Universidade (qualificao de recursos humanos, humanizao da
ateno, custos etc). A parceria estratgica para os dois e pode ser
fundamental para gerar fora poltica e at os recursos necessrios
para a implementao do processo de mudana.

Referncias bibliogrficas

ALMEIDA, M.J. Educao mdica e sade: limites e possibilidades das

propostas de mudana. So Paulo, 1997, 316p. Tese (Doutorado)
Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo.
ANDRADE, J. Marco conceptual de la educacin mdica en la America
Latina. Washington: OPS, 1979. (Desarrollo de Recursos Humanos, 28).
AROUCA, A.S.S. O dilema preventista: contribuio para a compreenso e
crtica da medicina preventiva. Campinas, 1975. 261p. Tese (Doutorado)
- Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas.
BELACIANO, M.I. Consideraes gerais a respeito do Projeto CINAEM III
FASE . Recife, 1998. (verso agosto de 1998). (Mimeogr.)
DONNANGELO, M. C. Medicina e sociedade: o mdico e seu mercado de
trabalho. So Paulo: Pioneira, 1975.
FEUERWERKER, L.C.M. Mudanas na educao mdica e residncia mdica
no Brasil. So Paulo, 1997. 229p. Dissertao (Mestrado) - Faculdade
de Sade Pblica, Universidade de So Paulo.
GARCIA, J.C. La educacin mdica en la America Latina. Washington: OPS,
1972.
NUNES, E.D., Juan Csar Garca: pensamento social em sade na Amrica
Latina. So Paulo: Cortez, 1989.
REDE UNIDA. Contribuio para as novas diretrizes curriculares dos cursos
de graduao da rea de sade. Olho Mgico, v.4, p. 11-35, 1998.
SCHRAIBER, L. B. Educao mdica e capitalismo: um estudo das relaes
educao e prtica mdica na ordem social capitalista. So Paulo: Hucitec,
1989.

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