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Resumo
Os Cuidados Paliativos adotam uma abordagem humanista e integrada para o tratamento de pacientes sem
possibilidade de cura, reduzindo os sintomas e aumentando a qualidade de vida. Para isto necessita-se de uma
equipe multiprofissional apta a compreender todas as necessidades fsicas, psicolgicas e espirituais presentes
nestes casos. Com o objetivo de delinear a funo do profissional fisioterapeuta nos Cuidados Paliativos foi
realizada uma reviso abrangente da literatura atual, conjeturada de forma crtica. Conclui-se que a fisioterapia
possui um grande nmero de mtodos de intervenes teis no tratamento paliativo de pacientes com cncer. Para
isso importante a este profissional adequar-se aos aspectos ticos e filosficos exigidos no tratamento de pacientes
terminais, como manter a comunicao com os pacientes e demais profissionais, cultivar responsavelmente a
independncia funcional e a esperana destes pacientes e lidar com o momento de bito. As principais intervenes
fisioteraputicas analisadas para os pacientes sem possibilidade de cura so os mtodos analgsicos, as intervenes
nos sintomas psico-fsicos como depresso e estresse, a atuao nas complicaes osteomioarticulares, os recursos
para a melhora da fadiga, as tcnicas para melhoria da funo pulmonar, o atendimento aos pacientes neurolgicos
e as particularidades do tratamento peditrico. Devido ao potencial benefcio da insero da fisioterapia nos
Cuidados Paliativos, necessrio difundir aos fisioterapeutas a discusso de temas relacionados humanizao,
morte e Cuidados Paliativos e a realizao de maiores investigaes para otimizar a atuao deste profissional nos
processos oncolgicos.
Palavras-chave: Assistncia Paliativa; Fisioterapia; Doente Terminal; Neoplasias.
1
Fisioterapeuta especialista em Biologia Aplicada Sade, Universidade Estadual de Londrina
Endereo para correspondncia: Fernando C. I. Marcucci - Rua Javari 116 - Vila Nova Londrina - Paran - 86025-500
Abstract
Palliative care adopts a humanistic and integrated approach for terminal patients treatment, controling the symptoms
and increasing the quality of life. In order to achieve an complete assistence, it is necessary a multiprofessional
team able to accomplish all physical, psychologic and spiritual needs of these patients. Aiming to define the
physiotherapist performance in the Palliative Care, we had done an extensive review of the present literature, and
we had analyzed it critically. We had verified that physiotherapy has many useful interventionist methods to apply
in palliative care with cancer patients. Indeed, it is important for this professional to be adapted to philosophical
and ethical aspects required for the treatment of terminal patients, keeping the communication with patients and
with others professionals, cultivating, with responsibility, the patients functional independence and hope, learning
to deal with obit moments. The main physiotherapeutic interventions analized for terminal patients were analgesic
methods, interventions on psyco-physical symptoms like depression and stress, physiotherapeutic care in
osteomyoarticular complications, tecniques to improve fatigue and pulmonary function, performance in neurologic
patients care and in the particularities of pediatrics treatment. We concluded that due to the potential benefits of
physiotherapy on Palliative Care, it is necessary to diffuse related themes as humanization, death and Palliative
Care for physiotherapist and more investigations about the thema are necessary in order to otimize the performance
of this professional in oncologic process.
Key words: Palliative Care; Physiotherapy; Terminally ill; Neoplasms.
realizao de suicdio assistido, 52% relatou o analgsicos e conseqentemente seus efeitos colaterais12.
sofrimento causado pelas dores e sintomas fsicos, mas Um estudo de Hamza et al.13 comparou o uso de
47% referiram perda de sentido na vida. Assim, o TENS (Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation) e a
sentimento de inutilidade e o desconforto de incomodar quantidade de morfina utilizada para analgesia em
os outros traz desejos negativos ao bem-estar do pacientes aps cirurgia ginecolgica (histerectomia ou
paciente8. miomectomia), e verificou que o uso de TENS diminui
Assim, necessrio promover um sistema de suporte em at 47% o uso de morfina comparado com o TENS
que ajude o paciente viver mais ativamente possvel e placebo (no ligado). Para a percepo de dor o uso de
sinta-se satisfeito em suas atividades. Manter um carter TENS diminuiu o escore da escala anloga visual (VAS),
superprotetor ao atendimento, impedindo a atividade a incidncia de nuseas e de prurido local de forma
funcional do paciente ou prolongando a hospitalizao, significativa. Dados semelhantes foram encontrados por
pode ser um fator desencadeante para complicaes Ahmed et al.14 para metstase ssea.
psicofsicas e diminui o tempo junto aos familiares e McQuay et al.15, numa ampla reviso sistemtica
amigos. A simples idia de "fazer" em vez de "ser no encontraram suporte para o uso de TENS em dor
atendido" d ao paciente a oportunidade de ser produtivo em fase aguda, porm, encontraram efeitos analgsicos
e facilita os cuidados dos profissionais envolvidos3. em dor crnica. O Instituto Nacional de Cncer apia
A reabilitao parte integrante dos Cuidados que 70% dos pacientes com dor crnica respondem ao
Paliativos porque muitos pacientes terminais so TENS, porm, aps um ano de uso este ndice pode
restringidos desnecessariamente at mesmo pelos cair para 30%11.
familiares, quando na verdade so capazes de realizar O uso da Corrente Interferencial bem estabelecido
atividades e ter independncia. A reinsero do paciente para diminuio da dor, no entanto ainda no h
em suas atividades de vida diria restaura o senso de consenso sobre qual variao da amplitude modulada
dignidade e auto-estima. A fisioterapia contribui de freqncia (AMF) mais eficaz. No foram
efetivamente na retomada de atividades da vida diria encontradas diferenas na analgesia em grupos com AMF
destes pacientes, direcionando-os a novos objetivos9. de 5, 40, 80, 120, 160, 200, 240 Hz. Talvez esta diferena
Inerente ao profissional fisioterapeuta, o Cdigo de esteja relacionada com as caractersticas individuais de
tica Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional10 tecidos da pele e msculos durante passagem da corrente,
determina as responsabilidades do fisioterapeuta sendo que variaes de lpides, gua e ons interferem
envolvido no tratamento de pacientes terminais. na gerao da Corrente Interferencial, no sendo possvel
definir o quo reprodutvel o fenmeno no interior
RECURSOS FISIOTERAPUTICOS dos tecidos16.
Os mtodos de terapia manual podem ser utilizados
A fisioterapia possui um arsenal abrangente de para complementar o alvio da dor, diminuindo a tenso
tcnicas que complementam os Cuidados Paliativos, muscular, melhorando a circulao tecidual e
tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade diminuindo a ansiedade do paciente17,18. Tambm para
de vida. Entre as principais indicaes esto: diminuio da tenso muscular gerada pela dor, o uso
de alongamentos eficaz e pode ser utilizado com relativa
Terapia para a dor facilidade e baixo custo, sempre que possvel com
O alvio da dor tem um papel de destaque nos orientao de um fisioterapeuta ou fisiatra11.
Cuidados Paliativos, buscando acima de tudo o bem- A crioterapia tem um histrico expressivo como
estar e o conforto do paciente. Existem vrios meios de tratamento de dor, com eficcia comprovada, baixo custo
aliviar a dor, muitos dos quais j comprovados, outros, e fcil aplicao. No entanto, talvez por sua simplicidade,
porm carecem de estudos aprofundados. A dor deixou de ser utilizada com rigor e seu uso ficou reduzido
constituda por componentes fsicos, mentais, sociais e a tores e contuses19. No h estudos conclusivos
espirituais, o que revela a importncia da atuao sobre a diminuio de dor oncolgica atravs de
multiprofissional11. crioterapia, mas sua aplicao pode til para dores
Dentre as intervenes fisioteraputicas para a dor msculo-esquelticas, sendo realizada por bolsas ou
a eletroterapia traz resultados rpidos, no entanto traz imerso em gua gelada 2 a 3 vezes ao dia durante 15 a
alvio varivel entre os pacientes. No contexto 20 minutos11.
teraputico atual, no possvel tratar a dor oncolgica O uso do calor no recomendvel para pacientes
somente com o uso de corrente eltrica analgsica, mas com cncer, em especial no local do tumor, pois aumenta
possvel diminuir de forma significativa o uso de a irrigao sangnea local11,18,21.
Alvio dos sintomas psicofsicos como o sleo, eretores da coluna e da cabea, em seguida
O estresse e a depresso podem ser um agente so afetados os biarticulares, como gastrocnmios e reto
agravador de uma srie de doenas, todas elas relacionadas femoral, e os menos afetados so os de contrao rpida.
de alguma forma ativao excessiva e prolongada do As mudanas ocorrem em curto perodo de tempo, e
eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Para pacientes que aps uma semana de desuso, j aparecem alteraes
enfrentam uma doena sem teraputica curativa teciduais, como aumento das cisternas do retculo
disponvel, o estresse intenso e contnuo, agravando sarcoplasmtico, desalinhamento de sarcmeros e
uma doena para a qual j no h tratamento22. diminuio dos tecidos contrteis, resultando em
Nas ocasies estressantes ocorre uma gama de fraqueza e hipotrofia. Alm das alteraes musculares,
perturbaes de comportamento ou exacerbao de ocorre aumento da fibrose em tecidos periarticulares,
problemas sociopticos como irritabilidade, fraqueza, diminuio da massa ssea, diminuio da sntese de
nervosismo, medos, ruminao de idias, exacerbao lquido sinovial, desorganizao das fibras de colgeno,
de atos falhos e obsessivos, alm de rituais compulsivos. diminuio da extensibilidade dos tecidos e aumento
A angstia comum e as exacerbaes de sensibilidade da rea de contato das fibras musculares com o colgeno
com provocaes e discusses so mais freqentes. Do do tendo, o que diminui a fora gerada26.
ponto de vista depressivo, a queda ou o aumento do Especificamente para os casos de cncer, o desuso
apetite, as alteraes de sono, a irritabilidade, a apatia, pode ser agravado tanto pela quimio ou radioterapia
o torpor afetivo e a perda de interesse e desempenhos quanto por metstases sseas, gerando osteopenia e
sexuais so comumente encontrados22. osteoporose. Osteopenia a causa mais comum de
As tcnicas de relaxamento esto bem envolvidas na escoliose em adultos aps o tratamento de cncer e gera
prtica fisioteraputica, podendo ser proveitoso o alteraes no desenvolvimento sseo da criana. Alm
trabalho conjunto com o psiclogo, psiquiatra e o disso, o risco de ocorrer uma fratura secundria ao
educador fsico. Dentre as diversas tcnicas cita-se como cncer deve ser considerado antes de qualquer
exemplo as tcnicas de terapias manuais, o watsu, o interveno teraputica27.
yoga, o relaxamento induzido, o tai-chi-chuan e Fraturas patolgicas ocorrem entre 8 a 30% em
exerccios fsicos23. pacientes com metstases, sendo o fmur o osso mais
A atividade fsica traz vigor e bem-estar a humanos, acometido28. A perda da capacidade de andar freqente
sendo que a atividade fsica moderada pode atuar na e o tratamento fisioteraputico deve comear o mais
depresso, ser benfica para o sistema imunolgico e tem cedo possvel para aumentar a funcionalidade e readaptar
sido proposta como aliviadora de estresse emocional. Por o cotidiano do paciente, como por exemplo, o treino
exemplo, indivduos fisicamente ativos tm baixa incidncia com a cadeira de rodas.
de doenas oportunistas durante perodos de alto estresse Exerccios com pesos leves ou moderados para os
e respondem melhor a testes imunolgicos experimentais. principais grupos musculares podem ser inseridos,
Em pacientes com diagnstico de depresso o sistema considerando sempre o torque gerado e o estgio que o
imune afetado o que pode influenciar no curso clnico da paciente se encontra. O retorno atividade gera um
doena j existente alm de possibilitar a ocorrncia de processo de regenerao aps um perodo de desuso.
doenas oportunistas, diminuindo assim, a qualidade de Aps uma semana, o retculo sarcoplasmtico retorna
vida destes pacientes24,25. ao normal, aumenta a sntese protica e o realinhamento
das fibras musculares. Atividades com descarga de peso
Atuao nas complicaes osteomioarticulares como caminhadas, ciclismo, etc. devem ser inseridas
Pacientes em fase terminal tm a Sndrome de tanto na fase teraputica quanto na preventiva. Estes
Desuso, pelo excesso de descanso e inatividade fsica, o exerccios tm a capacidade de aumentar o estmulo
que pode gerar ou agravar o estado da dor entre outras mecnico sobre a articulao o que aumenta a produo
complicaes. A Sndrome do Desuso composta por de lquido sinovial e aumenta a massa ssea. Os
fraqueza muscular (hipotrofia), descondicionamento exerccios de alongamento tambm devem ser inseridos
cardiovascular, respirao superficial e alteraes com o intuito de facilitar o retorno dos sarcmeros e
posturais18. fibras conjuntivas ao realinhamento funcional,
A imobilizao do sistema msculo-esqueltico gera melhorando a relao comprimento-tenso26.
alteraes em todos os tipos de tecidos envolvidos, nos
msculos, nas fibras de colgeno, na juno Reabilitao de Complicaes Linfticas
miotendinosa, ligamentos e tecido conjuntivo. Os A principal complicao linftica originada dos
primeiros msculos a serem afetados pelo longo perodo processos oncolgicos o linfedema ps-mastectomia29.
de repouso so os antigravitacionais e de contrao lenta, Estima-se que as maiores taxas de incidncia de cncer
s pacientes adaptar mais facilmente ao diagnstico da que o suprimento. Este sintoma pode ser decorrente de
patologia e tratamento, e tambm benefcios quanto alteraes no parnquima pulmonar ou reduo da trama
massa muscular41, 42. vascular com aumento do espao morto como resultado
Uma opo de treinamento fsico o exerccio de quimioterapia, de excesso de secreo,
aerbico, como caminhada, corrida, ciclismo e natao. descondicionamento fsico, etc39, 45.
Existe uma relutncia por meio de pacientes e A sensao de falta de ar limita as atividades dirias
profissionais de sade para a insero desta modalidade, do paciente como caminhar, subir escada, tomar banho,
porm estudos tm demonstrado que o treinamento alimentar e se concentrar, dentre outros. Alm dos
fsico pode ser benfico para pacientes com cncer. aspectos fisiopatolgicos da dispnia, esta tambm sofre
Courneya43 (2001) revisou sistematicamente a influncia grande influncia de componentes psicossociais, sendo
do exerccio nos sintomas relacionados ao cncer. Dos que medidas objetivas como saturao de oxignio,
ensaios clnicos revisados, os resultados que tiveram gasometria arterial, etc. nem sempre se correlacionam
melhoras significantes dentre os fatores fsicos foram com a severidade da dispnia. Os meios fisioteraputicos
capacidade funcional, fora muscular, composio para o manejo da dispnia so exerccios de controle
corporal, ndices hematolgicos, padres de sono e respiratrio, que auxiliam o paciente na sintomatologia
fadiga, diminuio de dores, nuseas e diarria. Entre e evitam a ansiedade durante um ataque dispnico;
os sintomas psicolgicos os benefcios demonstrados orientaes sobre gasto energtico, diminuindo a
foram satisfao corporal, melhora do humor demanda metablica; o relaxamento, til na diminuio
(diminuio de ansiedade, irritabilidade e depresso) e da ansiedade e dos aspectos emocionais da dispnia, e
melhora na qualidade de vida. alvio da tenso muscular gerada pelo esforo
Um programa de atividades a ser implementado a respiratrio45. Quando ocorre a queda da saturao para
realizao de uma atividade a ser escolhida pelo paciente, menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, a
que seja realizada com satisfao, pelo menos trs vezes oxigenioterapia indicada, podendo se valer de recursos
por semana por 30 minutos. Alm das atividades como ventilao no-invasiva por presso positiva
reconhecidas como exerccio (natao, ciclismo, intermitente (VNPPI), CPAP (presso positiva contnua)
caminhada, etc.), atividades funcionais tambm podem ou BiPAP (presso positiva com nveis alternados)46.
ser utilizadas, como jardinagem, trato de animais, dana Outra complicao pulmonar em pacientes acamados
ou outros hobbies, sendo importante a participao de o acmulo de secreo pulmonar devido diminuio
um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional39. da movimentao do transporte mucociliar e
As intervenes para a conservao de energia enfraquecimento da tosse39. A fisioterapia respiratria
direcionam a escolha individual sobre as atividades do atua em patologias pulmonares obstrutivas atravs de
paciente priorizando os objetivos, identificando os recursos percusses, drenagem postural e manobras respiratrias
disponveis, distribuindo tarefas para membros da famlia como tosse assistida. Outro mtodo til para a
ou cuidadores e considerarando como realizar as tarefas mobilizao de secreo pulmonar o instrumento de
dirias com menor investimento de energia. Para isso a oscilao expiratria (p.ex: Flutter), que se utilizado
fisioterapia pode ajudar os pacientes a acharem meios seqencialmente por quatro semanas h a diminuio
diferentes para realizar as atividades dirias42. da viscoelasticidade do muco47.
O posicionamento importante para o paciente
Melhora da funo pulmonar acamado. A posio sentada aumenta os volumes
Uma complicao freqente em pacientes acamados pulmonares e diminui o trabalho respiratrio dos
a atelectasia, que o fechamento parcial ou total do pacientes. A posio em prono aumenta a capacidade
alvolo com resultado de diminuio da capacidade residual funcional e a relao ventilao/perfuso,
funcional residual, da respirao superficial e diminuio enquanto que as posies laterais, aumentam a ventilao
dos movimentos ativos e mudanas de decbito. A e a mobilizao de secreo pela ajuda da gravidade.
atelectasia pode levar a hipoxemia e ao aumento de Tcnicas de vibrao e percusso auxiliam na higiene
secreo, e pode ser prevenida com mudanas de brnquica atravs da propagao de energia mecnica
decbitos, incentivo da atividade voluntria e aumento atravs da parede torcica48.
da profundidade da respirao44. Um modo de aumentar a efetividade da tosse a
A dispnia um sintoma comum, ocorrendo em 45 manobra chamada huffing, onde se orienta ao paciente
a 70% dos pacientes com cncer avanado, sendo criar uma base de suporte para os abdominais abraando
definida como uma sensao subjetiva e desconfortvel um travesseiro, solicita-se ento a realizao de trs
de falta de ar quando a demanda de oxignio maior expiraes com a boca aberta e ento, segue-se tosse39.
em criana. O uso de recursos ldicos facilita o manejo nos Cuidados Paliativos, e sua atuao corrobora com
e estimula a atividade da criana. Sempre que possvel o tratamento multiprofissional e integrado necessrio
devem ser utilizados incentivadores de fluxo, manobras para o atendimento de pacientes com cncer.
respiratrias como apoio abdominal e PET, a mudana
de decbito e atividades na posio sentada45, 46, 48.
O excesso de secreo deve ser eliminado atravs de REFERNCIAS
manobras como percusso teraputica, ginga torcica,
tique traqueal, etc48. Quando possvel, o profissional 1. World Health Organization. Paliative care [cited 2003 Nov
deve realizar a terapia aps o uso de fluidificadores e 24]. Available from: http://www.who.int
expectorantes prescritos pela equipe mdica. Em casos 2. McCoughlan MA. Necessidade de cuidados paliativos.
onde a higiene brnquica no foi satisfatria a realizao Mundo Sade. 2003;27(1):6-14.
de aspirao dever ser considerada. 3. Pessini L. A filosofia dos cuidados paliativos: uma resposta
Das manobras mais simples a at mesmo a aspirao diante da obstinao teraputica. Mundo Sade.
podem ser orientadas para a realizao em casa. O 2003;27(1):15-34.
treinamento dos pais ou familiares deve ser realizado 4. Abrahm JL. Update in palliative medicine and end-of-life
primeiramente na presena do fisioterapeuta ou outro care. Ann Rev Med. 2003;54:53-72.
profissional qualificado, at o cuidador adquirir 5. Melo AGC. Os cuidados paliativos no Brasil. Mundo
segurana e destreza. Sade. 2003;27(1):58-63.
6. Curtis JR, Wenrich MD, Carline JD, Shannon SE, Ambrozy
CONSIDERAES FINAIS DM, Ramsey PG. Patients' perspective on physician skill
in end-of-life care. Chest. 2002;122:356-62.
Os Cuidados Paliativos surgiram para suprir as 7. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA,
necessidades especficas de pacientes sem possibilidades Kudelka AP. SPIKES - a six-step protocol for delivering
teraputicas. Sua insero no atendimento de pacientes bad news: application to the patiente with cancer.
oncolgicos de extrema importncia, sendo uma Oncologist. 2000;5:302-11.
necessidade crescente nos hospitais e instituies de 8. Meier DE, Emmons CA, Wallenstein S, Quill T, Morrison
sade. Para os fisioterapeutas, primeira vista, pode RS, Cassel CK. A national survey of physician-assisted
ser difcil visualizar o campo de sua atuao, mas a partir suicide and euthanasia in the United States. N Engl J
do momento que a empatia e inter-relao ocorram, os Med. 1998;338:1193-201.
objetivos tendem a tornar-se mais claros e a terapia mais 9. Santiago-Palma J, Payne R. Palliative care and rehabilitation.
eficiente. Cancer. 2001;92 Suppl 4:1049-52.
Para desenvolver um melhor preparo profissional, 10. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
os conceitos empregados nos Cuidados Paliativos devem Cdigo de tica profissional de fisioterapia e terapia
ser difundidos entre os fisioterapeutas, e estudos de ocupacional. Resoluo no. 10, de 3 de julho de 1978
qualidade so uma necessidade urgente para estabelecer [citado em 20 nov 2003]. Disponvel em: http://
www.coffito.org.br
os recursos fisioteraputicos teis aos pacientes sem
possibilidades teraputicas de cura. 11. Instituto Nacional de Cncer; Ministrio da Sade.
Ao afrontar situaes de bito, o despreparo Cuidados paliativos oncolgicos: controle da dor. Rio de
Janeiro (Brasil): INCA; 2001.
profissional pode causar insegurana e a evaso destas
ocorrncias. Para os profissionais de sade o bito 12. International Association for Hospice and Palliative Care.
Manual of palliative care. IAHPC; 2003 [cited 2003 Nov
muitas vezes encarado como fator negativo, mas sua
26]. Available from: http://www.hospicecare.com .
discusso no deve ser evitada, e muito menos excluda
13. Hamza MA, White PF, Ahmed HE, Ghoname EA. Effect
da formao destes profissionais.
of the frequency do transcutaneous eletrical nerve
A Fisioterapia Paliativa tem como objetivo principal
stimulation on the postoperative opioid analgesic
melhora da qualidade de vida dos pacientes sem requirement and recovery profile. Anesthesiology.
possibilidades curativas, reduzindo os sintomas e 1999;91(5):1232-8.
promovendo sua independncia funcional. Para que isto 14. Ahmed HE, Craig WF, White PF, Huber P. Percutaneous
seja alcanado preciso manter um canal de electrical nerve stimulation (PENS): a complementary
comunicao aberto com o paciente, familiares e demais therapy for the management of pain secondary to bony
profissionais envolvidos. metastasis. Clin J Pain. 1998;14(4):320-3.
O fisioterapeuta detm mtodos e recursos 15. McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, Morley S, Williams
exclusivos de sua profisso que so imensamente teis AC. Systematic review of outpatient services for chronic
pain control. Health Technol Assess. 1997;1(6):i-iv, 1-135. mastectomia radical modificada. Rev Bras Ginecol Obstet.
16. Johnson MI, Tabasam G. An investigation into the analgesic 2001;23(4):205-8.
effects of different frequencies of the amplitude-modulated 35. Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical
wave of interferential current therapy on cold-induced pain practice guidelines for the care and treatment of breast
in normal subjects.Arch Phys Med Rehabil. cancer: 11. Lymphedema. CMAJ. 2001;164(2):191-9.
2003;84(9):1387-94. 36. Panobianco MS, Mamede MV. Complicaes e
17. Main CJ, Watson PJ. Psychological aspects of pain. Man intercorrncias associadas ao edema de brao nos trs
Ther. 1999;4(4):203-15. primeiros meses ps-mastectomia. Rev Latinoam
18. Pimenta CAM. Dor oncolgica: bases para avaliao e Enfermagem. 2002;10(4):544-51.
tratamento. Mundo Sade. 2003;27(1):98-110. 37. Erickson VS, Pearson, ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL.
19. Knight KL. Crioterapia no tratamento das leses esportivas. Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst.
So Paulo(SP): Manole; 2000. 2001;93(2):96-111.
20. Cailliet R. Dor: mecanismos e tratamento. Porto Alegre (RS): 38. Segers P, Belgrado JP, Leduc A, Leduc O, Verdonck P.
Artmed; 1999. Excessive pressure in multichambered cuffs used for
sequential compression therapy. Physic Ther.
21. Low J, Reed A. Eletroterapia explicada: princpios e prtica.
2002;82(10):1000-8.
3a ed. So Paulo(SP): Manole; 2001.
39. Ferrel BR, Coyle N. Textbook of palliative nursing. 1st ed.
22. Bernik V. Estresse: o assassino silencioso [citado em 23 nov
New York: Oxford University Press; 2001.
2003]. Disponvel em: http://www.epub.org.br/cm/
40. Portenoy RK, Itri LM. Cancer-related fatigue: guidelines for
23. World Health Organization. Traditional medicine strategy
evaluation and manegement. Oncologist. 1999;4:1-10.
2002-2005. Geneva: WHO; 2002.
41. Dimeo F, Rumberger BG, Keul J. Aerobic exercise as therapy
24. Miller Ge, Cohen S, Herbert TB. Pathways linking major
for cancer fatigue. Med Sci Sports Exerc. 1998;30(4):475-8.
depression and immunity in ambulatory female patients.
Psychosom Med. 1999;61:850-60. 42. Witt J, Murray-Edwards D. Living with fatigue: managing
cancer-related fatigue at home and in the workplace. Am J
25. Moraska A, Fleshner M. Voluntary physical activity prevents
Nurs. 2002;102:28-31.
stress-induced behavior depression and anti-KLH antibody
suppression. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 43. Courneya KS. Exercise interventions during cancer
2001;281:484-9. treatment: biopsychosocial outcomes. Exerc Sports Sci Rev.
26. Soderberg GL. Kinesiology: application to pathological 2001;29(2):60-4.
motion. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. 44. Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S, Feuerman M, King A,
27. Croarkin E. Osteopenia in the patiente with cancer. Phys Sriraman R, et al. Effect of combined kinetic therapy and
Ther. 1999;79(2):196-201. percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically
ill patients. Chest. 1999;115:1658-66.
28. Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and
treatment. Pain. 1997;69(1):1-18. 45. Silva YB, Silva JA. Cuidados paliativos: manejo da dispnia.
Mundo Sade. 2003;27(1):133-7.
29. Kligman L, Wong RKS, Johnston M, Laetsch NS. The
treatment of lymphedema related to breast cancer: a 46. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso
systematic review and evidence summary. Support Care Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, 1. J
Cancer. 2004;12:421-31 Pneumol. 2000;26 Suppl 1.
30. Bergmann A. Prevalncia de linfedema subsequente a 47. Grotberg JB. Respiratory fluid mechanics and transport
tratamento cirrgico para cncer de mama [dissertao]. processes. Annu Rev Biomed Eng. 2001;3:421-57.
Rio de Janeiro (RJ): Fundao Oswaldo Cruz, Escola 48. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an
Nacional de Sade Pblica; 2000. evidence-based practice. Chest. 2000;118:1801-13.
31. Almeida AM, Prado MA, Guidorizzi LLF, Rossini FP. 49. Guglielminotti J, Alzieu M, Maury E, Guidet B, Offenstadt
Mulheres com cncer de mama: um estudo de morbidade. G. Bedside detection of retained tracheobronchial secretions
Acta Oncol Bras. 2002;22(2):263-9. in patients receiving mechanical ventilation: is it time for
32. Instituto Nacional de Cncer; Ministrio da Sade. tracheal suctioning? Chest. 2000;118(4):1095-9.
Controle do cncer de mama: documento de consenso. 50. Monteiro GTR, Koifman S. Mortalidade por tumores de
Rev Bras Cancerol. 2004;50(2):77-90. crebro no Brasil, 1980-1998. Cad Sade Pblica.
33. Marie GC, Soria JB, Moliner RB, Leon LH. Incrementar la 2003;19(4):1139-51.
esperanza de vida: una possibilidad real. Rev Cubana Hig 51. Mukand JA, Blackinton DD, Crincoli MG, Lee JJ, Santos
Epidemiol. 2000;38(2):102-11. BB. Incidence of neurologic deficits and rehabilitation of
34. Freitas R Jr, Ribeiro LFJ, Taia L, Kajita D, Fernandes MV, patients with brain tumors. Am J Phys Med Rehabil.
Queiroz GS. Linfedema em pacientes submetidas 2001;80(5):346-50.
52. Cowap J, Hardy JR, A'Hern R. Outcome of malignant and treatment. Cochrane Library. 2004;(2).
spinal cord compression at a cancer center: implications for 56. Blanes L, Duarte IS, Calil JA, Ferreira LM. Avaliao clnica
palliative care services. J Pain Symptom Manage. e epidemiolgica das lceras por presso em pacientes
2000;19(4):457-64. internados no Hospital So Paulo. Rev Assoc Med Bras.
53. Guo Y, Young B, Palmer JL, Mun Y, Bruera E. Prognostic 2004;50(2):182-7.
factors for survival in metastatic spinal cord compression: a 57. Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for
retrospective study in a rehabilitation setting. Am J Phys pressure sores. Cochrane Library. 2004;(2).
Med Rehabil. 2003;82(9):665-8. 58. Lucas C, Coenen CHM, De Haan RJ. The effect of low level
54. Eisenberguer A, Zeleznik J. Pressure ulcer prevention and laser therapy (LLLT) on stage III decubitus ulcers (pressure
treatment in hospices: a qualitative analysis. J Palliat Care. sores); a prospective randomised single blind, multicentre
2003;19(1):9-14. pilot study. Lasers Med Sci. 2000;15(2):94-100.
55. Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW. 59. Watterson G, Hain RDW. Palliative care: moving forward.
Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention Curr Paediatr. 2003;13(3):221-5.