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Resumo
A sndrome do Impacto do ombro (SIO) uma patologia que acomete muitos indivduos
levando limitao funcional e impossibilidade de realizar as atividades laborais devido
dor. A fisioterapia indicada como forma de tratamento para auxiliar no alvio dos sintomas
dolorosos e na reabilitao, reintegrando o indivduo ao seu trabalho e possibilitando que
realize suas atividades de vida diria (AVDS). Contudo torna-se necessrio a realizao de
estudos que possibilitem ao profissional de fisioterapia conhecimento sobre a patologia e as
formas de tratamento contribuindo assim para a recuperao da sade das pessoas
acometidas pela SIO. O objetivo geral do trabalho foi: conhecer o programa de reabilitao
fisioteraputica na SIO. Os objetivos especficos foram: identificar os fatores inerentes
leso; esclarecer as alteraes estruturais ocasionadas pela SIO; descrever as fases da
reabilitao fisioteraputica. Trata-se de uma reviso de literatura realizada em livros e
revistas eletrnicas cientficas.
1. Introduo
A estrutura da articulao do ombro caracteriza-se pela quantidade superior de eixos,
logo tem a maior amplitude de movimento (ADM) existente nas articulaes do corpo
humano, o que permite ao indivduo realizar muitos deslocamentos em diversos sentidos. Essa
liberdade de movimento desenvolveu-se custa da estabilidade. Tortora e Grabowski (2006)
afirmam que a falta de estabilidade devido a pouca profundidade da cavidade glenide em
relao cabea do mero controlada pelos ligamentos e msculos que envolvem essa
articulao, mais especificamente os msculos do manguito rotador.
A articulao do ombro primordial na realizao de atividades dirias bsicas, como
alimentao independente, asseio pessoal, atividades laborais, prticas esportivas e demais
funes, logo essa articulao exigida constantemente nas diversas AVDS. O uso excessivo
e repetitivo em atividades vigorosas e traumas constantes podem levar ao surgimento da SIO,
um dos problemas mais freqentes relacionados ao ombro, que causa dor e limitao
funcional3. Neste contexto, a fisioterapia tem papel importante no programa de reabilitao
dos pacientes que procuram atendimento devido ao comprometimento fsico associado ao
distrbio de movimento causado pela leso, a qual interfere diretamente no desempenho
durante a realizao de tarefas relevantes (KISNER E COLBY, 2009).
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Ps-graduanda em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com nfase em Terapia Manual Faculdade vila
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Orientadora: Graduado em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestrando em
Biotica e Direito em Sade.
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a) Fator extrnseco: impacto mecnico descrito por Neer. O espao subacromial parece
ser normal e surge em pessoas mais jovens que executam movimentos repetitivos
acima da cabea. O mecanismo dessa leso parece ser a compresso sobre o manguito
rotador contra o lbio glenoidal pstero-superior e a cabea do mero durante a
elevao e rotao internas foradas (DUTTON, 2010);
b) Fator intrnseco: hipovascularizao tendnea. Deve-se ao contato anormal entre a
superfcie inferior do manguito rotador e a borda glenoidal pstero-superior, causando
abraso mecnica levando irritao, inflamao e ruptura (DUTTON, 2010).
Herbert et al (2009) relata que para melhor compreenso da etiologia da SIO necessrio
conhecer as caractersticas anatmicas do espao subacromial, onde tecidos moles esto
localizados entre duas estruturas rgidas e mveis, logo, qualquer condio que altere a
relao fisiolgica desses elementos pode levar ao surgimento do impacto.
O msculo supra-espinhal especialmente, predisposto a desgaste e rompimento em
decorrncia da circundao vigorosa da articulao por causa da sua localizao entre a
cabea do mero e o acrmio da escpula, que comprime o seu tendo durante os movimentos
do ombro. Uma das causas mais comuns de perda da funo do ombro, em atletas a SIO. O
movimento excessivo, acima da cabea coloca esses atletas em risco para desenvolver essa
sndrome. O pinamento continuado do tendo do supra-espinhal faz com que ele fique
inflamado, o que causa dor. Se a condio persiste, o tendo pode degenerar prximo
insero no mero e, por fim, pode ocorrer o seu rompimento (TORTORA e GRABOWSKI,
2006).
2. Desenvolvimento
Desta feita podemos dizer que, apesar da pouca estabilidade pela sua forma ssea e de
suas fixaes passivas, os msculos supracitados mantm a estabilizao desta articulao,
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Lima et al (2007) relembra que Neer dividiu a SIO devido ao impacto primrio em trs
estgios especficos:
a) Estgio I: edema e hemorragia reversveis. Mais frequente em pessoas abaixo de 25
anos de idade, normalmente ligada prticas esportivas ou laborais. O tratamento
conservado e tem bom prognstico; as leses por esforos repetitivos so includas
nessa fase;
b) Estgio II: fibrose e tendinite do manguito rotador. Menos comum que a anterior e
costuma acometer indivduos entre 25 e 40 anos de idade. Est mais relacionada aos
esforos repetitivos, gerando inflamao de origem mecnica sobre as estruturas
subacromiais de maneira crnica e intermitente. Neste estgio as funes do ombro
podem no ser seriamente afetadas. Tem indicao de cirurgia se aps dezoito meses
de tratamento no ocorrer melhora do quadro;
c) Estgio III: leses do manguito rotador e sua ruptura, ruptura de bceps e alteraes
sseas. Ocorre com maior frequncia em indivduos acima de 40 anos de idade,
surgindo, a princpio, com leso do msculo supra-espinhal. No raio X possvel
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A SIO leso comum, que pode acometer em diferentes graus o manguito rotador,
podendo estar acompanhada de bursite subacromial/subdeltidea e leso labrum glenoidal. A
correo do movimento e controle dos fatores de risco previnem a ocorrncia dessas leses
(LIANZA, 2011).
Hall (2000) explica que os mdicos sugeriram duas teorias acerca da causa biomecnica
da maioria das disfunes que acometem o manguito rotador. A teoria do impacto sugere que
um fator gentico resulta na formao de um espao estreito entre o acrmio e a cabea do
mero, gerando a compresso estrutural. A segunda teoria sugere que o principal fator seria a
inflamao tendnea no msculo supraespinal causada pelo estiramento excessivo e repetitivo
desta unidade. Com a distenso do manguito rotador, ele estar enfraquecido, no
conseguindo realizar sua funo de estabilizador do ombro de forma eficaz. Como resposta, o
msculo deltide traciona a cabea do mero para cima durante a abduo, resultando em
impacto seguido de desgaste e lacerao do manguito rotador.
No h consenso entre os autores a respeito das causas das patologias do manguito rotador
e, apesar de ser uma patologia relativamente freqente, o diagnstico da SIO costuma ser feito
tardiamente, quando j existe anormalidade desenvolvida em toda espessura do manguito
rotador. Isso ocorre porque os sinais e sintomas clnicos so inespecficos. Raramente os
achados clnicos so suficientes para diagnosticar definitivamente a SIO, observa-se mais a
presena e o tipo de dor. No exame radiolgico observa-se proliferao subacromial do osso,
formao de esporo na face inferior do acrmio e alteraes degenerativas das tuberosidades
umerais, onde se insere o manguito rotador. O diagnstico precoce e o tratamento so
fundamentais para impedir a progresso deste distrbio e manter a funo do complexo do
ombro (GREENSPAN, 2006).
3. Reabilitao fisioteraputica
a) Crioterapia: refere-se ao uso do resfriamento local como forma de terapia por meio de
conduo provocando uma gama de respostas termorregulatrias. A maioria dos
tratamentos faz uso de gelo triturado. Essa tcnica causa efeito local de vosoconstrio
imediata dos vasos sanguneos cutneos seguida de vasodilatao mediada por frio em
algumas reas, restringe o fluxo sanguneo na pele minimizando a perda de calor. A
reduo do fluxo sanguneo profundo local e taxa de fluxo depender da rea e da
profundidade local de tecido mole. Ocorre tambm aumento da viscosidade sangunea
contribuindo para a reduo da perfuso sangunea no local. Estudos mostram que nos
tecidos profundos, a nvel microvascular em msculos estriados de hamsters, os
dimetros dos vasos atenuaram-se em at 43% em hipotermia local a 80C, causando
grande reduo do fluxo sanguneo em at 80%. Apesar da isquemia local no ocorre
morte de tecido, e a ausncia de dano tecidual obtida com o resfriamento deve-se a
uma diminuio da taxa do metabolismo celular e, provavelmente, a mudana na
sntese de prostaglandinas. Nos seres humanos espera-se a mesma resposta ao frio,
incluindo a supresso ou atenuao da dor mediante a reduo de edema e resposta
inflamatria, e pela menor liberao de irritantes que a induzem. Deve ser realizada 4
a 6 vezes no dia por 20 a 25 sob orientao (ROBERTSON et al, 2009 e SOUZA,
2001).
b) Ondas curtas pulsado: so disparos curtos de energia. Tambm conhecida como
diatermia por ondas curtas pulsadas. Nessa forma (onde h perodos onde no h
emisso de ondas curtas) o paciente recebe uma dose menor de ondas curtas e os
tecidos so submetidos a uma carga trmica mais baixa. Isso significa que a utilizao
do ondas curtas pulsado fundamentado no fato de proporcionar aos tecidos uma
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carga de energia na forma de campo eletromagntico sem que os tecidos precisem ser
submetidos a uma carga trmica, ou seja, a energia liberada apenas agita os ons,
molculas, membrana e atividade metablica das clulas. Deve ser aplicado em
associao com a placa/shielepack, modulado em frequncia de 80 Hz na fase aguda
(KITCHEN, 2003; SOUZA, 2001; KITCHEN e BAZIN, 1998).
c) Ultrassom pulsado: trata-se de um tipo de vibrao mecnica produzida eletricamente,
muitas vezes descrita como micromassagem por vibrao mecnica do tecido. O modo
pulsado organizado para emitir ultrassom em pulsos ou rajadas breves. Esse
mecanismo proporciona efeito mecnico no tecido, entretanto os efeitos trmicos
diretos estaro reduzidos. Dever ser aplicado com o mero em rotao medial para
atingir o msculo supraespinal (ROBERTSON et al, 2009 e SOUZA, 2001).
d) Eletroanalgesia: a estimulao eltrica nervosa transcutnea que uma tcnica
analgsica simples e no invasiva que causa mudana da sensibilidade dos receptores
perifricos ou das terminaes nervosas livres responsveis pela conduo de
estmulos nociceptivos, podendo bloquear a transmisso de impulsos nervosos
aferentes. Isso ocorre por meio da transmisso dos impulsos eltricos atravs das
fibras mielinizadas grandes, enquanto os estmulos nociceptivos so transmitidos pelas
fibras no mielinizadas (NELSON et al, 2003; KITCHEN, 2003 e CAILLIET, 2000).
Esta fase precede o fortalecimento muscular, pois a funo plena dos msculos
depende de seu comprimento normal. Trabalha-se a restaurao das amplitudes articulares do
complexo do ombro, que deve ser iniciado o mais precocemente possvel de acordo com a
evoluo do paciente para que se evitem o surgimento de encurtamentos musculares, retraes
e aderncias dos tecidos articulares e periarticulares. Tais complicaes comprometem
sobremaneira a artrocinemtica normal do ombro e expem essas estruturas a leses por
sobrecarga. Entretanto, em certas situaes, as amplitudes de movimento mximas devem ser
evitadas para preservar as estruturas em processo de cicatrizao. De forma geral, deve-se ter
maior cuidado nos movimentos ativos, visto que nos movimentos passivos as estruturas
contrteis permanecem relaxadas, conservando o seu comprimento e a concentrao do
estmulo deformante est sobre as estruturas no-contrteis. Avaliar as particularidades do
paciente muito importante, pois por meio dela que o fisioterapeuta determinar a melhor
conduta para no estressar precocemente estruturas envolvidas, comprometendo o tempo e a
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cintica fechada, progredindo para cadeia cintica aberta, tendo em vista a especificidade de
ao predominante do membro superior (SOUZA, 2001).
Os exerccios em cadeia cintica fechada, com as mos do paciente fixadas contra a
parede, mesa ou solo (posio de quadrpede), proporcionando ao paciente uma resistncia
isomtrica altamente graduada ou uma estabilizao rtmica, sendo necessrio observar se h
um movimento alar anormal das escpulas. Se houver este movimento, conclui-se que os
estabilizadores no esto fortes o suficiente para exercer sua funo, sendo indicada a
mudana da posio para reduzir a quantidade de peso corporal. A resistncia fadiga
estimulada aumentando-se a quantidade de tempo de sustentao contra a resistncia
alternante. O limite alcanado quando um dos msculos necessrios para manter a posio
no consegue mais promover a sustentao desejada, sendo a meta de manuteno da
estabilidade de aproximadamente 3 minutos. A evoluo do paciente demonstrar a
necessidade de se trabalhar o equilbrio na fora de todos os msculos que fazem parte do
complexo do ombro de acordo com suas determinadas amplitudes e tolerncia. Para se obter
coordenao entre os movimentos da escpula e do brao, inclui-se dinamicamente cargas
sobre o membro superior de acordo com a tolerncia de sinergia com resistncia submxima
(KISNER e COLBY, 2009).
A recuperao funcional se inicia a partir da retomada do controle postural pelo
paciente, e a normalizao dos componentes bsicos das atividades desejadas sem levar ao
surgimento dos sintomas. Ao se trabalhar com o paciente essencial instru-lo sobre como
avanar no programa aps sua alta e orient-lo quanto preveno de recidivas, como a
realizao de massagem no tendo acometido e contraes isomtricas resistidas seguidas de
ADM completa e alongamento muscular antes de iniciar o exerccio ou trabalho; realizar
pausas na atividade se esta exigir movimentos repetitivos, substituindo por atividades ou
padres de movimentos diferenciados; manter um bom alinhamento postural, adaptando o
assento ou a estao de trabalho para atenuar sobrecargas; antes de iniciar uma nova atividade
ou retornar a uma atividade para a qual no est condicionado, deve iniciar um programa de
fortalecimento e treinamento (HALL e BRODY, 2007; KISNER e COLBY, 2009).
4. Materiais e mtodos
5. Resultados e discusso
acreditam que o tratamento deve ser mais invasivo e precoce, tendo em vista a evoluo
contnua da doena, principalmente se a causa do impacto for por deformidades anatmicas
do acrmio, onde a cirurgia pode ser inevitvel (METZKER, 2010). Alm disso, h
questionamentos quanto eficcia da crioterapia em razo da vasoconstrio que pode levar a
dificuldade na cicatrizao tendinosa (ROBERTSON et al, 2009). Outros trabalhos concluem
que as leses do manguito rotador sofrem reparo de forma espontnea. O tratamento
conservador, por meio da reabilitao fisioteraputica, produz uma grande melhora no quadro
funcional (HALL e BRODY, 2010; KISNER e COLBY, 2009).
6. Concluso
Referncias
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