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Pneumonia adquirida na comunidade em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
TE-5 e Suporte às Agências
Pneumonia adquirida na comunidade em crianças e adolescentes

INTRODUÇÃO

A pneumonia adquirida na comunidade em crianças é uma importante causa de


morbimortalidade no mundo, principalmente em países em desenvolvimento. A incidência estimada pela
OMS é de 156 milhões de episódios de pneumonia por ano em crianças menores de 5 anos. Em países
desenvolvidos a incidência anual estimada é de 33 por 10.000 crianças menores de 5 anos e 14,5 por
10.000 crianças menores de 16 anos. É uma das 5 principais causas de óbito em menores de 5 anos no
Brasil.(1)

Os principais fatores de risco para pneumonia são desnutrição, baixa idade e co-morbidades.
Outros fatores como baixo peso ao nascer, permanência em creches e escolas, ausência de
aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis sócio-econômicas e ambientais contribuem para a
morbimortalidade. A vacinação contra Haemophilus influenzae tipo B e Streptococcus pneumoniae
reduziu muito a incidência de pneumonias.(2, 3)

Há um grande número de microrganismos causadores de pneumonias em crianças, e sua


prevalência varia de acordo com a faixa etária (Tabela 1). O pneumococo é o agente bacteriano mais
comum, responsável por até um terço das pneumonias em menores de 2 anos de idade. Os vírus são
responsáveis isoladamente por 14 a 35% dos casos, e até 50% dos episódios em lactentes. O
Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae (antigamente chamada Chlamydia) são
microorganismos de prevalência crescente, mesmo em pré-escolares.(2-4)

OBJETIVO

 Aperfeiçoar o diagnóstico e tratamento das pneumonias adquiridas na comunidade em crianças


e adolescentes.

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 Aperfeiçoar o uso de antibióticos no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade.

APLICABILIDADE

 Crianças e adolescentes com idade inferior a 16 anos de idade, com pneumonia adquirida na
comunidade.

População excluída
 Pacientes com idade superior a 16 anos.
 Pacientes com imunodeficiência primária ou secundária ou doença pulmonar crônica.
 Pacientes com internação por mais de 48hs, nos últimos 15 dias.

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Tabela 1: Agentes etiológicos das pneumonias da infância adquiridas na comunidade(2, 3)
Faixa Etária Etiologia

Neonatal (0-28 dias) Bacilos gram negativos (enterobactérias)


Estreptococo do grupo B
Staphylococcos aureus
Lysteria monocytogenes
Vírus: CMV, VSR
1 a 3 meses Chlamydia trachomatis
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcos aureus
Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza, rinovírus
3 meses a 5 anos Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae não tipáveis, Moraxella catharralis
Staphylococcos aureus
Vírus: VSR, parainfluenza, adenovírus, influenza, rinovírus,
metapneumovírus
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
5 a 15 anos Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Staphylococcos aureus
CMV: citomegalovírus, VSR: Vírus sincicial respiratório

DIRETRIZ

Considerações para o diagnóstico


Diagnóstico clínico:

Em recém-nascidos e lactentes, os sinais e sintomas frequentemente são inespecíficos. Podem


ocorrer:

 Febre ou hipotermia.
 Sintomas respiratórios como tosse seca ou produtiva e coriza são comuns, mas podem ser
menos exuberantes.
 Inapetência, irritabilidade, letargia e gemência.
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 Taquipneia (sinal muito sensível) e/ou dispneia.(2, 3)

Deve-se ter cuidado especial na avaliação pediátrica nesta faixa etária, pois a semiologia pulmonar
pode ser pobre.

Em pré-escolares e escolares o quadro clínico é mais típico:

 Evolução inicial semelhante a resfriado ou gripe (tosse seca ou produtiva, febre e coriza). A
exacerbação dos sintomas, a manutenção da febre por período superior a 48-72 horas e a
associação de dispneia, prostração e palidez sugerem complicação bacteriana. Menos
frequentemente pode ocorrer dor ou distensão abdominal e vômitos.
 Sinais clássicos da semiologia de condensação pulmonar (que podem estar ausentes):
o submacicez à percussão.
o crepitações, diminuição de murmúrios vesiculares, “respiração soprosa”.
o broncofonia aumentada.(2,3)

Diagnóstico Radiológico:

A radiografia simples do tórax é extremamente útil ao diagnóstico, mas o padrão radiológico não
define a etiologia da pneumonia. Deve ser evitada no contexto de doenças tipicamente virais ou que
cursam com sibilância, pois induz a erros diagnósticos com frequência.

Alterações comuns ao Raio X de tórax PA e perfil são:

 Opacidades homogêneas (segmentares ou lobares) – traduzindo consolidações alveolares.


 Opacidades heterogêneas (confluência de opacidades reticulares/lineares).
 Opacidades reticulares/lineares – ou peribrônquicas.
 Opacidades com perda de volume/ desvio de estruturas (atelectasias).
 Apagamento de seios costofrênicos/cúpula diafragmática única ao Raio X de perfil (derrame
pleural).(2, 3)

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Diagnóstico laboratorial e etiológico:

O hemograma, dosagem da proteína C reativa e pró-calcitonina são marcadores inespecíficos


de processo inflamatório. Podem ser utilizados como ferramenta auxiliar, porém de valor limitado, na
diferenciação entre processo viral e bacteriano (principalmente se analisados em conjunto). Podem ter
utilidade no seguimento da resposta ao tratamento.

A pesquisa do agente etiológico é recomendada para pacientes que necessitam admissão


hospitalar. Ela pode incluir:

 Hemocultura – apesar da baixa positividade.


 Sorologias (M. pneumoniae, C. pneumoniae).
 Pesquisa de vírus respiratórios (VSR, adenovírus, influenza, parainfluenza).
 Análise do liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica, bacterioscopia, cultura.
 Técnicas de biologia molecular (PCR / RT-PCR) – identificação de vírus e bactérias.

Em situações específicas, principalmente em pacientes gravemente doentes que estão piorando


apesar da terapêutica antimicrobiana empírica, pode-se indicar:

 Lavado broncoalveolar.
 Biópsia pulmonar a céu aberto.(2, 3, 5)

Recomendações para o tratamento

Tratamento ambulatorial

Recomendações gerais de hidratação, antitérmicos e orientação dos sinais de piora/ gravidade


são indicadas para todos os pacientes.

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A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para as crianças tratadas ambulatorialmente
porque é eficaz contra a maioria dos patógenos e bem tolerada (Fluxograma 1). A dose habitual é a de
50mg/kg/dia, dividida em 3 doses diárias, para manutenção de nível sérico acima do MIC do
pneumococo por pelo menos 40-50% do intervalo entre as doses. Uma dose alternativa é a de
90mg/kg/dia, dividida em 2 doses diárias. A mesma pode ser suspensa após 3 a 5 dias da resolução
dos sintomas. Não é recomendado o controle radiológico para pacientes que evoluíram bem com o
tratamento ambulatorial.(2, 3, 6, 7) Se a criança permanecer febril após 72h de tratamento ou
apresentar piora clínica, deve ser reavaliada clínica e radiologicamente, para se afastar alguma
complicação. Na ausência de complicações, o antibiótico deve ser trocado, de acordo com a idade.
Para menores de 2 anos as opções são amoxicilina e clavulanato e cefalosporinas de 2a ou 3a geração.
Para os maiores de 2 anos, a claritromicina ou azitromicina, bem como a amoxicilina/clavulanato ou as
cefalosporinas de 2a ou 3a gerações são opções adequadas. As crianças com evidência de complicação
devem ser internadas e a escolha do antibiótico revista.(2, 3, 7)

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Fluxograma 1: Tratamento ambulatorial das pneumonias da infância (2, 3, 6, 7)

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Algumas situações requerem abordagem específica, como as apresentadas no quadro abaixo.(2, 3)

Indicações de internação/ acionamento da retaguarda

 Idade menor que 2 meses.


 Insuficiência respiratória aguda.
 Hipoxemia, saturação de oxigênio < 92%.
 Comprometimento do estado geral, toxemia, desidratação.
 Pneumonia extensa.
 Impossibilidade de ingerir medicações (vômitos).
 Falha de resposta à terapêutica ambulatorial.

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 Imunodeficiência primária ou secundária.
 Complicações.
 Derrame pleural.
 Abscesso pulmonar.
 Pneumatocele.
 Pneumotórax.(2, 3)

Tratamento hospitalar
Para tratamento intravenoso, a penicilina cristalina na dose de 200.000U/kg/dia é o antibiótico de
primeira escolha (Fluxograma 2). Como alternativas, pode-se empregar a ampicilina 200 mg/kg/dia ou a
amoxicilina/clavulanato 75 mg/kg/dia. Se a criança permanecer febril após 72h de tratamento ou
apresentar piora clínica, deve ser reavaliada clínica e radiologicamente para afastar alguma
complicação.

Na ausência de complicações, o antibiótico deve ser trocado para amoxicilina/clavulanato,


cefalosporina de 2a ou 3a geração, ponderando-se sempre a associação com macrolídeos na suspeita
de M. pneumoniae. As crianças com evidência de complicação devem receber abordagem específica.
Em lactentes abaixo de 2 meses, para tratamento inicial, recomenda-se a penicilina cristalina ou
ampicilina associada a um aminoglicosídeo (como a amicacina, gentamicina ou tobramicina) ou uma
cefalosporina de terceira geração (ceftriaxone ou cefotaxima se houver icterícia) se houver sepse ou
sinais sugestivos de acometimento associado de sistema nervoso central(2, 3)

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Fluxograma 2: Tratamento hospitalar da pneumonia na infância (2, 3, 6, 7)

Highlights

 A radiografia de tórax é extremamente útil ao diagnóstico, mas o padrão radiológico não define a
etiologia da pneumonia.

 Nenhum exame laboratorial deve ser solicitado para crianças com tratamento ambulatorial.

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 A pesquisa do agente etiológico deve ser feita para todos os pacientes que necessitem admissão
hospitalar. Ela pode incluir:

o Hemocultura – apesar da baixa positividade.

o Sorologias (M.pneumoniae, C.pneumoniae).

o Pesquisa de vírus respiratórios (VSR, adenovírus, influenza, para influenza).

o Análise do liquido pleural, se puncionado: análise bioquímica, bacterioscopia, cultura.

 A amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para as crianças tratadas ambulatorialmente. A


dose recomendada é de 50mg/kg/dia, e a duração do tratamento é de 5 a 10 dias (3 a 5 dias após
resolução dos sintomas).

 Se a criança permanecer com febre após 72hs do tratamento ou apresentar piora clínica, deve ser
revista clinica e radiologicamente, para afastar a presença de complicações.

 Para as crianças com indicação de internação, a penicilina cristalina na dose de 200.000U/kg/dia é o


antibiótico de primeira escolha. A duração total do tratamento deve ser de 7 a 10 dias, se não
houver complicações.

Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a
intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico,
frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da
decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento.

MEDIDA DE QUALIDADE

Ausência de retorno com internação nas primeiras 24hs de tratamento ambulatorial da criança com
pneumonia.

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ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO

Autores: Fábio Pereira Muchão, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira Silva Filho, Alfredo Elias Gilio.

Revisão: Fábio Pereira Muchão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. UNICEF (United Nations Children’s Fund). The state of theworld’s children 2014 in numbers. Every
child counts. Revealing disparities,advancing children’s rights. New York: UNICEF 2014.
Disponível em: www.unicef.org/brazil.
2. Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à
ventilação mecânica e Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade empediatria.
Jornal Bras Pneumo 2007; 33: Supl. 1S.
3. Harris M; Clark J; Coote N; Fletcher P; Harnden A; McKean M; Thomson A. Britis Thoracic Society
guidelines for the manegemennt of community aquired pneumonia in children: update 2011.
Thorax. 2011; 66 Suppl 2: ii1-23
4. Jain S, Finelli L, Team CES. Community-acquired pneumonia among U.S. children. N Engl J Med.
2015;372(22):2167-8.
5. Flood RG, Badik J, Aronoff SC. The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial
from nonbacterial pneumonia in children: a meta-analysis of 1230 children. Pediatr Infect Dis J.
2008;27(2):95-9.
6. Yoshioka CR, Martinez MB, Brandileone MC, Ragazzi SB, Guerra ML, Santos SR, et al. Analysis
of invasive pneumonia-causing strains of Streptococcus pneumoniae: serotypes and antimicrobial
susceptibility. J Pediatr (Rio J). 2011;87(1):70-5.
7. Cardoso MR, Nascimento-Carvalho CM, Ferrero F, Berezin EN, Ruvinsky R, Camargos PA, et al.
Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treatment failure in pneumonia. Arch Dis Child.
2008;93(3):221-5.

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DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO

Eduardo Juan Troster (22/08/2013 06:24:47 PM) - A melhor opção terapeutica inicial da pneumonia
comunitária é a penicilina e seus derivados. O pneumococo, principal agente etiológico bacteriano, é
sensível à penicilina, em nosso meio.

Eduardo Juan Troster (11/11/2014 05:49:11 PM) - Diretriz revisada e reformatada.


Eduardo Juan Troster (04/08/2017 11:03:48 PM) - Diretriz atualizada ña conduta.

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