XIII ENCONTRO DA ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA EM

PLANEJAMENTO URBANO E REGIONAL

25 a 29 de maio de 2009
Florianópolis - Santa Catarina - Brasil

TERRITÓRIO URBANO, PODER E PRODUÇÃO DE DOENÇAS: IMPORTÂNCIA DA CATEGORIA

TERRITÓRIO PARA A GESTÃO URBANA EM SAÚDE

Rivaldo Mauro de Faria (Universidade Estadual de Campinas) - rivaldogeo@hotmail.com

Professor, Mestre e Doutorando em Geografia no Instituto de Geociências da Unicamp.
“Território Urbano, Poder e Produção de Doenças: Importância da
Categoria Território para a Gestão Urbana em Saúde”

Resumo

O presente trabalho tem como objetivo discutir a importância da análise territorial para as
práticas de controle, prevenção e promoção à saúde em áreas urbanas. Os usos do
território conformam diferentes perfis territoriais que interferem direta ou indiretamente nas
condições de saúde de um grupo social. Ao delimitar territórios com características
particulares o setor saúde passa a atuar sobre as situações de saúde, permitindo antecipar
à manifestação do agravo e, ao mesmo tempo, otimizar a alocação de recursos. Entendido
como resultado/resultante das relações sociais de poder, o território pode ser tomado como
o laboratório diagnóstico, pois permite entender os mecanismos sócio-espaciais que
explicam o agravo e fornece informações essenciais para a prática do planejamento urbano
em saúde. Portanto, o território apresenta-se como um importante instrumento, através do
qual as ações gerenciais podem se orientar, procurando adequar-se às necessidades de
saúde de diferentes grupos sociais.

Palavras-chave: Território urbano, saúde pública, gestão urbana e produção de doenças.

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Algumas considerações introdutórias

A discussão sobre a produção do território urbano tem logrado alcançar diferentes

áreas do saber. A necessidade de um olhar mais integrado sobre os problemas relacionados
ao fenômeno urbano proporcionou a aproximação e a invasão das fronteiras disciplinares,
ao mesmo tempo em que impulsionou à produção de modelos de planejamento e gestão
que permitem tratar conjuntamente processos complexos e contraditórios. Haja vista a
dificuldade de pensar simultaneamente os aspectos físicos, econômicos, políticos e culturais
e as diferentes escalas de análise territorial. É nesse sentido que a saúde pública, assim
como outros setores ligados à prestação de serviços urbanos como o transporte, educação,
moradia, etc., se viu envolvida pelas necessidades da gestão, tanto no que se refere à
vigilância e controle de doenças endêmicas e epidêmicas, quanto na alocação de
equipamentos e serviços especializados que atendam as necessidades de cada território.
O debate em torno das categorias espaço e território tem sido cada vez mais vigoroso
no setor saúde e uma grande contribuição vem sendo dada pela Geografia, em especial
pela vertente denominada Geografia Médica, tida por alguns, como em Rodenwalt (apud
PESSOA, 1972) um ramo da Epidemiologia e para outros, como em Sorre (1951), um ramo
da Geografia. A histórica aproximação entre a Geografia e a Epidemiologia mostrou a
necessidade do setor saúde pensar o “onde” o fenômeno biológico se manifesta para,
assim, produzir modelos diagnósticos que revelem o caráter variável de cada área e que
explica a proliferação ou não da enfermidade. Se, por um lado, a Geografia possibilita
entender o caráter variável da doença no espaço, como é o caso de alguns tipos de
cânceres que se manifestam em algumas regiões específicas do globo, por outro, ela
fornece informações essenciais para a construção de quadros diagnósticos que serão
orientadores das ações de curto e longo prazo pelos órgãos de saúde pública. No entanto, a
realidade se complexifica quando a saúde pública é levada a pensar não só o
comportamento fisiopatológico da doença, que naturalmente é variável, porque os fatores
causadores sejam eles bactérias, vírus, microorganismos, etc., são igualmente variáveis,
mas nos mecanismos sócio-coletivos e espaciais pelos quais a doença se manifesta. A
apropriação social do espaço conforma territórios e territorialidades propícias ou não à
produção do evento mórbido, tornando-o variável em intensidade e em gravidade em
diferentes espaços.
O presente trabalho tem como objetivo discutir a importância da análise territorial para
as práticas de controle, prevenção e promoção à saúde em áreas urbanas. Ao delimitar
territórios de usos diferenciados, com características ou perfis particulares, podem-se
adequar as ações de planejamento e gestão em saúde para que sejam condizentes com
cada recorte do território. As relações sociais de poder e a produção de doenças, a

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constituição de perfis territoriais de saúde, os usos e as funcionalidades do território e a
prática territorial do Sistema Único de Saúde (SUS), são conteúdos-chave tratados nesse
texto e, espera-se, poder contribuir para a importante reflexão sobre a gestão territorial em
saúde nas áreas urbanas.

Território urbano, poder e produção de doenças

Antes de enveredar a reflexão sobre a relação entre território urbano e produção de

doenças apresenta-se a importante tarefa de esclarecer qual o conceito de território está
sendo utilizado nesse trabalho. Uma breve investigação etimológica da palavra território
pode revelar os significados dessa expressão como “terra pertencente a” - terri (terra) e
torium (pertencente a) -, de origem latina; ou como “terreo-territor” (aterrorizar – aquele que
aterroriza) de origem grega (HAESBAERT, 2004). Trata-se de um conceito ambíguo, com
oscilações de significados e compreendido de forma diferente por áreas como a Biologia
(etologia), Ciências Políticas (Estado) e Antropologia (territorialidade) (BARCELLOS e
PEREIRA, 2006). De modo geral, e isso pode ser notado nos diversos campos do saber, o
conceito de território esteve quase sempre relacionado com as relações de poder que se
estabelecem entre os grupos sociais e destes com a natureza (RAFESTIN, 1993). Ou seja,
a sua definição se faz pela apropriação/dominação de uma área por um determinado grupo
social.
A definição de um território para implementação de ações práticas em saúde irá
depender diretamente da concepção teórica e política do pesquisador/planejador. Aliás, são
essas diferentes concepções que fizeram alimentar diferentes abordagens territoriais
(SAQUET, 2007) e cada uma permite definir territórios, não só em escalas geométricas
variadas, como também com olhares os mais variados. Assim, por exemplo, a definição do
território para aqueles que defendem uma abordagem política será comumente confundida
com os limites do Estado-Nação. Os que dão ênfase aos aspectos econômicos irão destacar
a produção o consumo e a atuação das grandes empresas. Àqueles que se preocupam com
os aspectos culturais darão maior relevância às qualidades simbólicas e ideárias e, por fim,
os que enfatizam os aspectos físicos do território terão preocupações relacionadas com a
utilização dos recursos e a questão ambiental (HAESBAERT, 2007). Como se trata de um
termo polissêmico e interdisciplinar pode ser entendido sob diferentes nuances, podendo até
mesmo ser definido como a área de atuação do crime organizado ou o território virtual
presente nas relações feitas pela internet (SOUZA, 2000).
Um trabalho recente desenvolvido por Saquet (2007) permite visualizar as diferentes
abordagens do conceito de território trabalhadas por autores italianos, franceses, ingleses e
americanos, além da síntese dos principais autores que discutem o tema no Brasil. De

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acordo com esse autor, os estudos territoriais ganharam destaque na Geografia a partir da
década de 1970 com o movimento de renovação crítica dessa ciência e a busca de novos
modelos de análise espacial. O estudo desses trabalhos permitiu a Saquet identificar quatro
tendências ou perspectivas de abordagem do território:
a) uma eminentemente econômica. Sob o materialismo histórico
dialético, na qual se entende o território a partir das relações de
produção e das forças produtivas; b) outra, pautada na dimensão
geopolítica do território; c) a terceira, dando ênfase às dinâmicas
política e cultural, simbólica-idenditária, tratando de representações
sociais centrada na fenomenologia e, d) a última, que ganha força a
partir dos anos de 1990, voltada às discussões sobre a
sustentabilidade ambiental e ao desenvolvimento local, tentando
articular, ao mesmo tempo, conhecimentos e experiências de maneira
interdisciplinar (SAQUET, 2007, p. 15).

No Brasil, destaca-se a influência de três autores ou correntes de análise territorial. A

primeira foi desenvolvida a partir dos estudos de Milton Santos, seguida, alguns anos mais
tarde, pelas contribuições dadas pelos pesquisadores Rogério Haesbaert e Marcos Saquet.
Milton Santos elabora uma argumentação de caráter eminentemente
epistemológica, pautada em processos sociais e reconhecendo a
natureza como um elemento do território; R. Haesbaert faz uma
discussão teórica e ontológica centrada na reterritorialização a partir
de fatores políticos e culturais, incorporando mais recentemente uma
preocupação mais sistemática com a natureza e, M. Saquet, efetiva
uma discussão teórico-metodológica, destacando a produção do
território sob as forças econômicas, políticas e culturais [...] (SAQUET,
2007, p. 122).

Cada uma das abordagens acima pode ser transposta para uma investigação em
saúde, assim como foi feito em obras de Barcellos e Monken (2005; 2007), Barcellos e
Pereira (2006), Rigotto e Augusto (2007), entre outros. Uma vez que os objetivos da
pesquisa foram previamente determinados deve-se fazer a escolha da abordagem territorial
que melhor comunique esses mesmos objetivos. O presente estudo pauta-se pelo conceito
de território defendido em Santos (1998b; 2006; 2008), sem querer negligenciar a relevância
de outras abordagens, a exemplo do binômio território e rede, tratado na obra de Haesbaert
(2004; 2007) e os estudos que vem sendo realizados sobre os processos de
territorialização-desterritorialização-reterritorialização (TDR).
Qual a importância do conceito de território em Milton Santos para o entendimento do
processo saúde-doença? Vale antes relembrar, ainda que abreviadamente, as palavras do
autor sobre a categoria território para, a partir daí, destacar a sua relevância para a saúde
pública. De acordo com Santos (1998b, p. 15) “[...] é o uso do território, não o território em si
mesmo, que faz dele objeto de análise social”. Para o autor o território é o quadro da vida,
sinônimo de espaço humano, espaço habitado, a arena de oposição e conflitos entre a
sociedade civil, que generaliza e o mercado globalizado que singulariza. Ganha centralidade

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na abordagem de Santos a relação solidária e conflituosa que se estabelece entre, de um
lado, a noção de espaço banal, entendido como o espaço vivido, o espaço de todos e a
noção de redes, fruto das relações globalizadas, comandadas pela lógica do mercado. O
território seria fruto de uma dialética complexa, contraditória e complementar entre o
domínio das forças centrípetas, que se realizam mediante o controle local da parcela técnica
da produção (ações horizontalizadas, homólogas e complementares) e o domínio das forças
centrífugas, que se realizam pelo controle remoto da parcela política da produção (ações
verticalizadas e hierarquizadas). Desse processo deriva uma série de mecanismos
responsáveis pela configuração do território, confere densidades e funcionalidades
diferenciadas, responde pelas incompatibilidades de velocidades (a exemplo de expressões
como “espaços de rapidez e de lentidão” ou “espaços luminosos e opacos”), explica a
seletividade e, conseqüentemente, a exclusão sócio-espacial.
A capacidade de consumo do espaço, fato que remete para a discussão da
mobilidade/imobilidade espacial, o acesso aos bens territoriais, as condições infra-
estruturais, entre outros fatores relacionados com a dinâmica territorial conformam
realidades propícias ou não à produção da enfermidade. Não só a capacidade de adoecer e
morrer difere espacialmente como também as razões que as explicam, sejam elas doenças
infecciosas, crônico degenerativas, fome ou violência, etc., variam conforme a localização
do indivíduo no espaço. Reside exatamente aí uma das maiores contribuições da Geografia
à Epidemiologia, na medida em que permite “[...] suplantar a listagem de agravos
prevalecentes e evidenciáveis, mediante notificações, para abordar e contemplar a
compreensão das vulnerabilidades e dos determinantes” (BARCELLOS e MONKEN, 2005,
p. 902). Nesse sentido, o território pode ser tomado como o “laboratório diagnóstico”, uma
vez que permite entender as causas sócio-patológicas através dos “sintomas sócio-
espaciais”. Se no âmbito da Medicina Clínica os sintomas fisiopatológicos (febre, dor de
cabeça, enjôo, etc.) permitem a elaboração de quadros diagnósticos, através dos quais são
feitas as prescrições medicamentosas, no âmbito da Geografia da Saúde os sintomas sócio-
espaciais (saneamento, ambiente, habitação, renda, acesso, etc.) permitem orientar as
ações de planejamento para evitar a produção do agravo. A utilização do território como
ferramenta para as práticas de gestão urbana em saúde é importante para otimizar as ações
de prevenção e promoção e ao mesmo tempo diminuir os impactos das práticas corretivas.
Estas últimas são tanto mais graves quanto mais onerosas, uma vez que o índice de
morbimortalidade é maior e exige o uso de equipamentos médicos, pessoal e
medicamentos.
Haverá então um comportamento relacional entre a produção do território e a produção
de doenças? O fenômeno biológico enquanto fenômeno social estaria condicionado ao
território enquanto categoria de análise sócio-espacial? Muitos estudos em Geografia da

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Saúde têm como cerne de suas preocupações a influência dos elementos físicos sobre a
produção de doenças. Obviamente, os elementos físicos da natureza têm a capacidade de
fazer produzir doenças muito distintas nas diversas regiões do globo, como é o caso das
doenças que assolam os países tropicais. Esses estudos são de grande valia já que
permitem entender a forma como se desenvolvem e circulam os hospedeiros e os vetores
no espaço. No entanto, a explicação para a produção de doenças que atingem sociedades
específicas vai muito além de uma verificação das condições físicas do ambiente. A
diminuição de grande parte das doenças infecciosas que atingem a sociedade brasileira
pode ser explicada com a melhoria das condições de vida como saneamento, habitação e
acesso aos serviços de saúde. Uma verificação do comportamento de doenças como
malária, esquistossomose e a doença de chagas, por exemplo, pode evidenciar a
diminuição dos focos nas áreas onde há melhor qualidade de vida e a permanência e o
aparecimento desses mesmos focos nas áreas de menor desenvolvimento. Nesse caso, a
relação entre as condições físicas do ambiente e a produção de doenças deixa de ter tanta
relevância diante dos aspectos relacionados com as condições sociais.
A relação entre a pobreza e a produção de doenças é quase linear, ou seja, uma está
diretamente ligada à outra. Há àqueles que chegam inclusive a classificar as chamadas
“doenças da pobreza”. Essa questão, que a princípio parece simplista no nível do
pensamento, é muitas vezes tratada de forma racionalista pelos órgãos de saúde pública e
as ações que são tomadas em relação ao planejamento são igualmente racionalistas.
Quase sempre a solução dada ao problema é encontrada nos grandes programas e
campanhas de saúde. As famosas campanhas de vacinação fizeram diminuir o número de
epidemias no país e controlar uma grande quantidade de doenças infecto-contagiosas. A
importância e o papel desempenhado por essas campanhas são inquestionáveis, porém,
podem ser entendidos como programas sociais parciais, pois seus mecanismos não
conseguem ultrapassar as ações de prevenção e controle. Controlar e prevenir a ação do
agente infeccioso pode ser uma solução temporária para um problema biológico produzido
por uma realidade social complexa. Talvez esse seja o caso da dengue no Brasil, quando as
ações se dão no sentido de controlar os focos do mosquito Aedes aepypt, mas a questão é
mais profunda e tem relação com o movimento social mais amplo.
Ao tratar da questão da produção social da doença e envolver nesse debate a pobreza
e a exclusão social, a Geografia pode ser fundamental no sentido de entender os processos
e os mecanismos que explicam a organização sócio-espacial e sua relação com a saúde.
Entender os mecanismos responsáveis pela exclusão social e pela produção da pobreza
não é uma tarefa simples, já que esses mecanismos são condicionados por uma série de
fatores de ordem política, econômica, cultural e histórica. Sobretudo nesse momento em que
as relações sociais se tornam complexas, mediante as imposições de uma sociedade de

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consumo globalizada e urbanizada, os grupos de exclusão são cada vez maiores e as
formas de exclusão cada vez mais diferenciadas. É nesse contexto que a categoria território
se coloca cada vez mais necessária para o entendimento da reprodução das relações
sociais e sua conseqüência na formação de espaços de exclusão social, redutos propícios à
disseminação de doenças infecciosas.
Tal qual evidenciado por Santos (2004), haverá uma dialética sócio-espacial, na
medida em que o espaço passa a ser condição, meio e resultado das relações sociais e,
conseqüentemente, das condições de saúde. Haverá, ao mesmo tempo, o retorno do
território (Santos, 1998b) marcado, de um lado, pela sua importância para a produção,
circulação e consumo de mercadorias, ou seja, o próprio território se torna uma mercadoria
e, por isso mesmo, fundamental para a reprodução do valor e, de outro lado, pela
reafirmação de sociedades locais pelo direto de acesso e controle desse mesmo território.
Nesse jogo de forças, nessa busca do poder, serão produzidos territórios os mais
diferenciados e assim também sociedades as mais diferenciadas.
A questão da exclusão social, da pobreza e da produção da doença faz parte desse
jogo de forças que se estabelece no território usado. Diferentes interesses se coadunam
envolvendo o papel desempenhado pelo Estado, pelas grandes empresas e pela sociedade
civil. O resultado desse processo será objeto de uma crítica feito por Santos (1998a, p. 43)
sobre a produção de espaços sem cidadãos, “[...] áreas desprovidas de serviços essenciais
à vida social e individual [...]”. Trata-se mesmo de “territórios da doença”, ou seja, territórios
com capacidade para a disseminação de determinadas enfermidades, áreas consagradas
pelas desigualdades e injustiças sócio-espaciais.

Gestão territorial da saúde em áreas urbanas: do perfil epidemiológico ao perfil

territorial da saúde

As novas abordagens do conceito de território que vem sendo trabalhados nas últimas
décadas, em especial na obra de Milton Santos, têm como característica principal o
rompimento com a tradicional visão política dessa categoria. Até recentemente o território
era definido como a área de atuação do Estado e, por isso, suas divisões compreendiam
apenas as instâncias do poder público federal, estadual e municipal. Ao entender o território
enquanto apropriação social (política, econômica e cultural) um salto qualitativo foi dado,
tanto no que se refere às escalas, quanto às funções que cada recorte territorial admite. É
nessa perspectiva que essa categoria ganha dinamicidade, alterando-se a partir do jogo
conflituoso (de poder) próprio das relações sociais.
A proposta do território como categoria e instrumento para a prática da gestão em
saúde vem se afirmando exatamente num momento em que a epidemiologia se vê envolvida
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pelo debate epistemológico em torno de conceitos ainda não totalmente resolvidos para
essa ciência, a exemplo das dubiedades biológico-social e do individual-coletivo (MELO-
FILHO, 1996). Trabalhos como o de Laurell (1983) e Breilh (1991), Almeida-Filho (1989),
entre outros, representam o esforço pela produção de instrumentos teórico-metodológicos
que permitam tratar o processo saúde-doença como processo social. A abordagem
geográfica vem contribuindo para fortalecer o debate da determinação social do fenômeno
biológico, fornecendo ferramentas, através das quais a Saúde Pública tem orientado as
práticas de gestão. No entanto, é bem verdade também que o instrumental teórico fornecido
pela Geografia, em especial o conceito de território, não é adequadamente aplicado pelos
órgãos de Saúde Pública. De acordo com Barcellos e Monken (2005) a estratégia territorial
vem sendo “utilizada de forma meramente administrativa, para a gestão física dos serviços
de saúde, negligenciando-se o potencial deste conceito para a identificação de problemas
de saúde e de propostas de intervenção”.
A visão deficiente do território, para usar uma expressão do setor saúde, pode ser
identificada de duas formas e compromete a gestão integrada dos problemas de saúde em
áreas urbanas. A primeira refere-se ao entendimento do território tido apenas como o local
de circulação de agentes patogênicos infecciosos. Não é de estranhar que a aproximação
entre a Geografia e a Epidemiologia se fez mais forte através dos chamados estudos
ecológicos, sobretudo os “Complexos Patogênicos” do geógrafo Max. Sorre e a “Teoria dos
Focos Naturais” do parasitologista Pavilovsk (CZERESNIA E RIBEIRO, 2000). A
necessidade de entender a cadeia de transmissão da doença (a clássica tríade de Leavell e
Clark: agente, hospedeiro e ambiente) levou ao entendimento do espaço como algo
meramente físico, imóvel, destituído da vida social. Trata-se de uma questão extremamente
determinística que levou, por exemplo, à conceituação das chamadas doenças tropicais,
como se houvesse uma ciência social trópica e uma ciência social temperada (SANTOS,
2003).
A segunda deficiência refere-se ao entendimento estritamente político do território, os
seus limites coincidem com as instâncias do poder federal, estadual e municipal, e na escala
intra-urbana, os zoneamentos e bairros. A atuação do Estado é sem dúvida fundamental
para o entendimento da configuração do território, sua ação pode conferir densidades e
funcionalidades diferenciadas, ordenar os usos, promover o desenvolvimento ou o atraso de
determinadas frações do território. Porém, além do aspecto político, com o aspecto político,
apresentam-se os fatores econômicos, históricos e culturais, que respondem pela produção
de territórios e territorialidades que nem sempre estão circunscritas aos limites impostos
pelo Estado-Nação. No contexto urbano, pensava-se que os planos diretores iriam resolver
o problema das necessidades e particularidades do lugar, delimitando zonas que
contemplam as características de cada subespaço. No entanto, sabe-se, com raríssimas

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exceções, que a sua implantação se fez, quase sempre, para atender protocolos e
exigências político-burocráticas. Uma de suas principais críticas “[...] é a que diz respeito à
amplitude de seus propósitos para uma realidade complexa e mutante, que é a urbana na
atualidade” (ULTRAMARI e REZENDE, 2008, p. 730). Então, orientando-se pelos
zoneamentos ou pelos tradicionais bairros, o setor saúde não consegue integrar suas ações
no sentido de atender territórios de usos e características diferenciadas. Daí as
incompatibilidades na alocação de serviços especializados que visam atender as demandas
de cada recorte urbano.
A gestão territorial em saúde deve ser acompanhada de um olhar crítico acerca dessa
categoria, sob o risco de mudar a prática sem alterar a forma e o conteúdo das ações. Cita-
se como exemplo a utilização de ferramentas cartográficas, tão em voga nos dias atuais.
Nos postos de saúde, pode-se deparar, freqüentemente, com mapas figurativos da sua área
de atuação, que pouco, ou quase nada representam para a efetiva tomada de decisões. A
utilização das ferramentas cartográficas deve ser acompanhada dos devidos cuidados,
sobretudo no que se refere à escala, que deve, antes de tudo, considerar os fenômenos que
se quer representar. Deve-se esclarecer que a atividade cartográfica como um fim em si
mesmo não dá conta da análise territorial. Uma coisa é analisar e estabelecer relações,
outra é a utilização de mapas para representar, no sentido de servir de ilustração. No
entanto, se acompanhada de concepções teóricas (e políticas) integradas, que busque
estabelecer relações no território utilizado, a atividade cartográfica se transforma numa
ferramenta, sem a qual o planejamento perderia sua capacidade de atuação.
A inserção do território na prática da gestão em saúde vem sendo preconizada em
programas de atenção primária em saúde, como o Programa Saúde da Família (PSF) e a
Atenção Primária em Saúde Ambiental (APSA). O conceito de distrito sanitário talvez seja o
que mais aproximou o setor saúde de uma prática territorial. De acordo com Villarosa (1993,
p. 11) “o distrito sanitário recebe e interpreta a demanda de saúde que provém de um
determinado território”. Trata-se de um sistema local de saúde, que busca descentralizar as
ações através da instalação de equipamentos e serviços como Unidades Básicas de Saúde,
Postos de Saúde, Unidades de Vigilância Sanitária, entre outros, e tem como finalidade
atender as necessidades de frações específicas do espaço.
“É inerente ao distrito sanitário uma dimensão territorial (MENDES, 1993, p. 13)”. No
entanto, aqui, diferente da concepção determinística e estritamente política destacadas
anteriormente, o território e tomado como uma categoria assimétrica, que resulta das
localizações diferenciadas de distintos conjuntos sociais no seu interior (MENDES, 1993). A
assimetria, ao contrário da harmonia ou do padrão, supõe entender o território sob
dimensões variáveis, produzidas pelas diferentes formas de apropriação social do espaço.
Estas conformam diferentes feições ou perfis territoriais, através dos quais a prática da

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gestão urbana em saúde pode se orientar. A idéia de perfil pode se aplicar bem aqui,
conceito que remete para o entendimento dos recortes do espaço. De acordo com Moreira
(2007, p. 80) “o recorte espacial é o princípio do conceito de território: o recorte qualificado
por seu sujeito”. O perfil ou recorte espacial pode ser entendido como resultado de ações
sociais territorializadas, é representado por diferentes feições espaciais, dotadas de
características, contorno e dimensões variáveis. No contexto urbano, é possível delimitar
territórios de usos diferenciados, com perfis ou feições as mais variadas, que interferem
direta ou indiretamente nas condições de saúde da sociedade. A prática de atenção primária
em saúde deve-se utilizar desses perfis, para adequar suas ações para que sejam
condizentes com cada realidade ou perfil territorial. O conceito de perfil territorial da saúde
pode abarcar o conceito de perfil epidemiológico, incorporando variáveis sócio-espaciais no
planejamento e na gestão. Enquanto esse último é construído a partir dos índices de
morbidade e mortalidade de um determinado grupo social, o primeiro é determinado pelas
diferentes funções e usos do território. Ou seja, enquanto o perfil epidemiológico parte do
resultado, de dados evidenciáveis a partir das fichas de notificação, o perfil territorial parte
do processo, dos fatores espaciais condicionantes das situações de saúde-doença.
A manifestação do perfil de saúde-doença, também denominado perfil epidemiológico
ou patológico, pode ser evidenciada territorialmente, como entidades determinadas. Trata-
se, nesse caso, de “analisar e apreender os aspectos espaciais e funcionais do território [...]
e elaborar, a partir daí, os critérios para criar perímetros homogêneos no seu interior”
(MEYER, 2006, p.39). Tais perímetros homogêneos se referem aos limites onde se
verificam relações sócio-espaciais particulares e, por isso também, a manifestação de perfis
biológicos particulares, que se adaptam e resultam das condições territoriais locais. A
análise dos diferentes perfis territoriais pode encontrar duas finalidades importantes para a
gestão urbana em saúde. Em primeiro lugar, uma vez que os perfis revelam os principais
condicionantes sócio-espaciais que explicam o agravo, pode ser utilizado para ordenar as
práticas de prevenção, antecipando a produção e disseminação da enfermidade, através de
campanhas, programas e instalação de equipamentos especializados. Em segundo lugar, o
perfil territorial pode ser uma ferramenta para a promoção à saúde da população, haja vista
ser esta a prática que atua sobre os determinantes sociais e não apenas sobre a cura de
doenças.
A gestão territorial procura atuar sobre o processo saúde-doença entendido como
[...] a síntese do conjunto de determinações que operam numa
sociedade concreta, produzindo, nos diferentes grupos sociais, o
aparecimento de riscos ou potencialidades característicos, por sua
vez manifestos na forma de perfis ou padrões (grifo nosso) de
doença ou saúde (BREILH e GRANDA, 1989, p. 40).

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 A manifestação de perfis ou padrões, ao contrário do que parece, é algo extremamente
dinâmico, sobretudo no contexto urbano, onde o território é cada vez menos resultado e
cada vez mais processo, entidade inacabada. Reside aí uma das maiores dificuldades para
o setor saúde na atualidade, pois da mesma forma que a sociedade hoje é marcada pela
velocidade, resultado do mundo globalizado dos fluxos e das redes, o fenômeno biológico é
marcado pela dinamicidade, uma vez que viu ampliada a sua capacidade de disseminação
e, conseqüentemente, reduzida a sua capacidade de controle. Basta observar as
preocupações dos órgãos de saúde internacionais com as doenças ditas globais, a exemplo
da AIDS.
A mudança no cenário social e geográfico se fez acompanhar de mudanças na forma
de adoecer e morrer. O processo de urbanização e a melhoria das condições de higiene fez
reduzir drasticamente as causas de morte por doenças infecciosas, ao mesmo tempo em
que tornou possível uma vida mais longa. Acreditava-se, enfim, ter dado solução às
chamadas “doenças da pobreza”. No entanto, o que se observa no início do século XXI é o
revigoramento de doenças potencialmente controladas, como a tuberculose, hepatites virais,
diarréias agudas, esquistossomose, leptospirose, etc., que encontraram naqueles espaços
urbanos de exclusão, redutos para sua reprodução. Ainda mais, as ações de controle e
prevenção são agora muito mais complexas, devido à capacidade de circulação de vírus e
bactérias em espaços de grande adensamento humano e de fluxos cada vez mais rápidos.
Por outro lado, a emergência de doenças crônico-degenerativas colocou em cheque os
tradicionais métodos da ciência epidemiológica, sobretudo os estudos da ecologia das
doenças. As formas de reprodução e disseminação dessas enfermidades são muito mais
complexas e variáveis no espaço e tempo.
Mais uma vez o território se apresenta como um veículo diagnóstico dos problemas de
saúde na coletividade, uma vez que permite entender o processo através do qual as
situações de saúde são reproduzidas. O território-processo, expressão que deriva da
abordagem de Santos (1998b, 2004), é marcado pelos diferentes usos e funcionalidades,
pode ser entendido como fruto de diferentes intencionalidades, ordena-se a partir dos
comandos técnicos da localidade e das normas da globalidade. Trata-se do quadro onde a
vida se desenvolve, é marcado atualmente pela transescalaridade e transitoriedade, sem
deixar de ser àquilo que nos pertence (princípio da palavra territorialidade). Portanto, é aí,
nesse território fragmentado e fragmentador, que o planejamento se coloca como
instrumento para a produção de espaços de saúde.

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 Os Princípios do Sistema Único de Saúde – SUS e a prática da gestão
territorial em saúde

No que segue, algumas reflexões finais são feitas sobre a importância da categoria
território para a prática da gestão pública da saúde. No âmbito da experiência brasileira as
ações em saúde, nos diversos níveis, foram unificadas em torno da política nacional do
SUS. Este “[...] é formado pelo conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestados
pelos órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta
e indireta e das fundações mantidas pelo poder público” (BRASIL, 2000, p. 5). O Sistema
Único de Saúde representa o resultado de um movimento em torno do conceito de saúde-
doença em nível nacional e internacional. Tem início com a “Conferência Internacional
Sobre Cuidados Primários de Saúde”, também conhecida como “Conferencia de Alma Ata”
de 1978 e ganha expressão com a Carta de Ottawa, escrita na “Primeira Conferência
Internacional sobre Promoção da Saúde”, realizada no Canadá em 1986. No Brasil, a VIII
Conferência Nacional de Saúde de 1986 ficou conhecida como o desdobramento desse
grande movimento e influenciou na produção do texto que foi incorporado na Constituição
de 1988 e na Lei Orgânica de Saúde de 1990, onde estão contidos os princípios
fundamentais do SUS.
Obviamente as ações unificadas do SUS, nas diversas escalas, se fazem sobre uma
base territorial, onde a vida acontece e a saúde pode ser pensada. Nesse sentido, pode se
perguntar se é possível fazer gestão em saúde sem fazer em conjunto uma gestão territorial.
A análise dos princípios constitutivos do SUS remete a discussão para a importância
da gestão territorial em saúde. Estes se dividem em dois grupos e estão distribuídos no
diagrama abaixo:

Universalidade
Equidade
Integralidade

Participação Regionalização e Descentralização

Popular Hierarquização

Fonte: Cunha e Cunha, 2001, p. 300

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 Os princípios de universalidade, equidade e integralidade são também conhecidos
como princípios doutrinários e os princípios de participação popular, regionalização e
hierarquização e descentralização são os princípios operacionais (Brasil, 2000). O quadro
abaixo apresenta um pequeno resumo de cada um desses princípios.

Princípios do Sistema Único de Saúde – SUS - Brasil

Princípios Definição

Universalidade A saúde é um direito de todos e é dever do poder público

a provisão de serviços e de ações que lhe garanta.
Integralidade A atenção em saúde deve levar em consideração as
necessidades específicas de pessoas ou grupo de
pessoas. A preocupação central é com a humanização
dos serviços prestados no âmbito do SUS.
Equidade Deve-se buscar reduzir as disparidades regionais e
sociais na atenção em saúde.
Regionalização e hierarquização Os serviços devem ser organizados em níveis crescentes
de complexidade, circunscritos a determinada área
geográfica, planejados a partir de critérios
epidemiológicos, e com definição e conhecimento da
clientela a ser atendida.
Participação popular A formação de conselhos de saúde nos níveis federal,
estadual e municipal deve favorecer a participação social
e controle social das ações do SUS.
Descentralização da saúde Redistribuir o poder e a responsabilidade entre os três
níveis do governo.

Fonte: Cunha e Cunha, 2001, p. 301-303 (adaptado).

Do ponto de vista da gestão em saúde, o conceito de território pode contribuir para a
adequação dos serviços de acordo com realidades diferenciadas, favorecer a participação
popular e determinar escalas de ação que contemplem os diferentes perfis territoriais.
Sobretudo no âmbito municipal, o diagnóstico territorial e a delimitação de territórios de usos
diferenciados podem orientar as decisões espaciais na implementação de equipamentos ou
programas de saúde. “A realidade encontrada nos diversos sistemas locais de saúde é
bastante diferenciada, o que acarreta também processos bastante diferentes para atendê-
los” (CUNHA e SANTOS, 2001, p. 270).
Os princípios operacionais ou organizativos podem também ser entendidos como
formas de colocar o SUS em prática (CUNHA e CUNHA, 2001). Ganha importância na

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análise territorial a regionalização/hierarquização e a descentralização, na medida em que
podem ser concebidos como ações geografizadas ou espacializadas. As necessidades
sociais podem ser também necessidades geográficas, localizáveis no espaço e no tempo. A
busca pela integralização, universalização e equidade da saúde através da hierarquização e
descentralização não pode prescindir do componente geográfico intrínseco em toda
dinâmica social.
É nesse sentido que o território pode se tornar um instrumento que permite orientar as
ações do SUS, sobretudo, a atenção primária em saúde. Cita-se como experiência bem
sucedida o trabalho de Unglert (1993), possivelmente um dos autores que mais diretamente
tratou a questão da territorialização em sistemas de saúde. A apropriação social do espaço
e os seus diferentes usos podem revelar as necessidades de cada grupo social, onde os
princípios de regionalização/hierarquização e descentralização devem ser trabalhados. Em
outras palavras, a gestão territorial em saúde pode ser um meio, não um fim, para as ações
integradas do SUS, alcançando aqueles espaços onde sua presença se faz mais
necessário.

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